Associazione ventunesimodonna Corsico MI

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Info: ventunesimodonna@gmail.com

MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ASSOCIAZIONE

TESSERAMENTO 2013 TESSERA n. Il tesseramento ha validit per tutto l'anno solare, con scadenza il 31 dicembre.
Nome ________________________ Cognome : ___________________________________ C F. _______________________________________

Data di Nascita _____________________

Indirizzo : ________________________________________________________________________ CAP __________________ CITTA '_____________________________________________ email ________________________________________

Cellulare / Telefono

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Chiede di far parte dell'Associazione ventunesimodonna, in qualit di socia ordinaria

socia sostenitrice

a tale scopo dichiara di: condividere finalit e scopi dello Statuto ; accettare i diritti ed i doveri delle socie; versare la quota associativa annuale

socia ordinaria
Data _____________________________

10

socia sostenitrice
Firma:

Trattamento dei dati personali I dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento e la gestione delle attivit legate agli scopi della associazione. Ai sensi del d.l. n. 196 del 30 giugno 2003, ha il diritto di accedere ai propri dati chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Preso atto dell'informativa di cui sopra, autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati nei limiti di cui sopra Firma:

Autorizzazione alluso delle immagini e del ritratto Potranno essere realizzati dei filmati o riprese delle immagini fotografiche ove potr essere presente la mia immagine singolarmente, ovvero insieme ad altre frequentatrici o altri frequentatori delle varie attivit dellAssociazione. Autorizzo l'uso delle immagini nel rispetto della finalit divulgativa delle attivit dell'associazione Firma