INSTITUCIN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO UO

AREA N

CODIGO LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

NUMERO DE

FICHA

FAMILIAR

1
PROVINCIA CANTN PARROQUIA SECTOR MANZANA

INFORMACIN GEO REFERENCIADA

LATITUD LONGITUD ALTITUD

# DE FAMILIA

DIRECCIN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)

BARRIO

NUMERO DE CASA

COMUNIDAD

GRUPO CULTURAL

NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA

NUMERO DE TELFONO

FECHA DE LLENADO

NUMERO DE CARPETA

NUMERAR CADA AO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO SEXO OCUPACIN H M
SIN BAS BACH SUP ESP

ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA

ESCOLARIDAD
ESQUEMA COMPLETO DE VACUNAS SI NO

SALUD BUCAL
SI NO

RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD

NUMERO DE HISTORIA CLNICA

NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA

65 AOS Y MAS

20 - 64 AOS

10 - 19 AOS

5 - 9 AOS

1 - 4 AOS

MENOR 1 AO

TOTALES
DOSIS DE VACUNACIN dT PRIMERA SEGUNDA REFUERZO ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS ANTECEDENTES PATOLGICOS OBSTTRICOS GESTAS PARTOS ABORTOS CESREAS

GRUPO

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION

FECHA PROBABLE DEL PARTO

SEMANAS DE GESTACIN

3 MORTALIDAD FAMILIAR
NOMBRE PARENTESCO EDAD AL FALLECER CAUSA

EMBARAZADAS

REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS LTIMOS 5 AOS

RESPONSABLE DEL LLENADO

NOMBRE Y APELLIDO CDIGO FIRMA

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)

5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO

FECHAS DE CALIFICACION

4= RIESGO ALTO

A
RIESGOS BIOLGICOS

1 2 3 4 5 6 7 8

PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA PERSONAS CON MALNUTRICIN (SOBREPESO

O DESNUTRICIN)

PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO

EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

CONSUMO DE AGUA INSEGURA MALA ELIMINACIN DE BASURA Y EXCRETAS MALA ELIMINACIN DE DESECHOS LIQUIDOS IMPACTO ECOLGICO POR

RIESGOS SANITARIOS

10 INDUSTRIAS

11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

C
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS

12 POBREZA 13 DEL JEFE DE FAMILIA 14 MADRE

DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR 16 DROGADICCION

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /

17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA 18 HACINAMIENTO

TOTAL TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO TOTAL

NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE SEGN EL RANGO TOTAL) CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

1 - 14 = RIESGO BAJO

15 - 34= RIESGO MEDIO

35 - 72= RIESGO ALTO

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)

FICHA FAMILIAR - RIESGOS

EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR

RIESGO
FECHA DE ANALISIS NUMERO

ACTIVIDADES PROGRAMADAS
COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD FECHA DE EVALUACION

EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS

SI
CUMPL E

NO
CUMPL E

PARCI AL

CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

RESPONSAB LE

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION

7 FAMILIOGRAMA
IN
HOMBRE
MUJER

SEALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

INFARTO HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES CNCER EPILEPSIA TUBERCULOSIS ASMA TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGO DEPENDENCIA DISCAPACIDAD MIGRANTE EMBARAZO FALLECIDO

HT
DI

ABORTO

MATRIMONIO O UNION LEGITIMA

EP TB

SEPARACIN

AS
UNION CONSANGUNEA

TA AL

DIVORCIO

DD DC
HIJOS ADOPTADOS

MG EM

HIJOS BIOLOGICOS

INFORMANTE

UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN NORTE

HIJOS

PADRES

CA

ABUELOS

SIMBOLOGIA

ABREVIATURAS

9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
FECHA DE INFORME

TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION

CAUSANTE DE LA CONTAMINACION

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION