GUIA DE ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES

MSP - Medicina e Segurana do Trabalho LTDA. CNPJ: 08,232,721/0001-39 - Rua Coronel Timteo, 184 Centro Ibiraci MG Fones: Silvio Csar (16) 3721- 3535, (16) 9235-5818 Franca SP / Paulo Srgio (35) 3544-1155, (35) 9991-0474 Ibiraci MG. Site: www.msptrabalho.com.br / e-mail: msptrablho@hotmail.com

Nome do empregado Nmero do RG ou da Carteira de Trabalho Setor (departamento ou seo) onde trabalha ou ir trabalhar

Telefone para contato Funo atual ou pretendida

EXAME MDICO Carimbo ou n do CNPJ (obrigatrio) Peridico Admissional Demissional EXAME (S) COMPLEMENTAR (ES) Audiometria Ureia Creatina TGO RX Trax PA Acido prico Colinesterase Gama GT Mudana funo Retorno trabalho Port. de deficincia

Hemograma Completo

Glicemia

2,5 Hexanodiona

TGP

Espirometria

Ac.Trans-Mucico

Metil - etil cetona

Acido Mandlico

Nome da pessoa que autorizou os exames* Para evitar problemas trabalhistas, aconselhamos que ao preencher esta guia seja consultado o PCMSO para verificar a necessidade de exames complementares, como audiometria, raio X, laboratrio etc. Tais exames, sempre que necessrios, devero ser mencionados nos quadros acima. Data de encaminhamento: Condies de pagamento: boleto bancrio com vencimento a dez dias fora o ms em que o exame foi realizado. reservado o direito de no atender cliente com dbito vencido. Uso interno Semetra: _____________________________________________ Nome e assinatura do responsvel pelo encaminhamento*