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Stadi dellet evolutiva

Embrione Feto Neonato 0-60 gg dopo la fecondazione 61-280 gg dopo la fecondazione 0-28 gg dopo la nascita

pretermine < 37 settimane, posttermine > 41 settimane LBW < 2500g; VLBW < 1500 g; ELBW < 1000 g SGA <10 C; AGA 10-90 C; LGA > 90C

Lattante Et prescolare Et scolare Adolescenza

1-12 mesi 1-4 anni 5-10 anni 11-18 anni

Neonato

appropriato per let gestazionale (Appropriated for Gestational Age o AGA): neonati
con peso alla nascita compreso tra il 97 e 10 percentile.

Neonato

piccolo per let gestazionale (Small for Gestational Age o SGA): neonati
con peso alla nascita < 10 percentile.
Incidenza: 2,5% Paesi industrializzati 20% Paesi in via di sviluppo Morbilit: 5-10 volte >

Neonato con ritardo di crescita

intrauterino (Intrauterine Growth Retardation o IUGR):


velocit di crescita per processi patologici materni, fetali, placentari.

IUGR SGA

LGA

AGA

Profilo epidemiologico a Mickey Mouse dellaccrescimento neonatale

definizione
la crescita intrauterina calcolata rapportando le misure del feto (P, L, ) ai valori normali di riferimento per lEG il peso alla nascita il valore pi accessibile e attendibile, quindi il pi usato il cut-off di riferimento il 10 percentile

crescita intrauterina
fattori genetici fattori ambientali

IUGR
fenomeno molto eterogeneo
dal punto di vista clinico dal punto di vista etiopatogenetico

diagnosi prenatale di IUGR


misurazione di indici ecografici ben standardizzati
lunghezza del femore lunghezza dellomero diametro biparietale circonferenza toracica circonferenza addominale

stima ecografica di peso e lunghezza del feto

IUGR
simmetrico
riduzione globale del potenziale di crescita

asimmetrico
peso regolare accrescimento degli altri parametri antropometrici (L, CC, BMI, IP, )

IUGR simmetrico
disturbo precoce (I trimestre) ipoplasia cellulare ( n cellule) concomitante della crescita di:
testa tronco arti tutti gli organi peso lunghezza

IUGR simmetrico
anomalie cromosomiche malformazioni congenite IUGR costituzionale infezioni transplacentari
toxoplasma rosolia citomegalo herpes sifilide fumo alcool droghe farmaci

altri teratogeni

IUGR asimmetrico
disturbo tardivo (III trimestre) ipotrofia cellulare ( depositi cellulari, es. glicogeno, grasso) la crescita cerebrale e la crescita in lunghezza sono pi a lungo conservate della crescita ponderale globale circonferenza cranica proporzionalmente > circonferenza addominale la crescita di tronco e addome inferiore rispetto a quella di altri organi IP (100xPN/L3)

IUGR asimmetrico
patologie croniche materne
ipertensione collagenopatie patologie renali patologie cardiorespiratorie diabete mellito emoglobinopatie

disturbi della vascolarizzazione placentare


placenta previa perfusione uteroplacentare trasfusione gemellogemello

pre-eclampsia

etiologia IUGR
fattori estrinseci
disponibilit di nutrienti patologie croniche materne perfusione uteroplacentare teratogeni ambientali
infezioni congenite farmaci, droghe, tossine

fattori intrinseci
background genetico malformazioni congenite meccanismi genetici
aberrazioni cromosomiche mutazioni geniche

meccanismi epigenetici

Vita Intrauterina

Adattamento Neonatale
Vita Extrauterina

Adattamento Neonatale
respirazione circolazione scambi gassosi termoregolazione alimentazione

Respirazione

Respirazione

SURFACTANTE ALVEOLARE
Costituito da:
90% miscela di lipidi (fosfolipidi, lecitine) 10% proteine (stabilizzanti alveolari)

Prodotto da pneumociti di II tipo (10% delle cellule alveolari; 90% pneumociti di I tipo con funzioni di rivestimento alveolare Funzione di riduzione della tensione superficiale (contrasta il collasso alveoli a fine espirazione, riduce il lavoro inspiratorio) Deficit nel pretermine e in condizioni patologiche (asfissia, sepsi, acidosi) Quadro clinico da carenza: distress respiratorio del pretermine (malattia con membrane ialine) Prevenzione: somministrazione di cortisone nelle gravide a rischio di parto pretermine Somministrazione di surfattante artificiale (estrattivo) nei neonati con RDS

CIRCOLAZIONE FETALE

CIRCOLAZIONE POSTNATALE

Parametri vitali (APGAR 1 e 5)


Parametri 0 frequenza cardiaca sforzo respiratorio assente assente Punteggio 1 < 100/min irregolare, pianto flebile tono muscolare reattivit riflessa colorito della cute flaccido assente cianotico, pallido ridotto smorfia cianosi periferica 2 > 100/min vigoroso, pianto valido valido pianto, tosse roseo

Esame clinico in sala parto


cute pianto respirazione attivit cardiaca tono reattivit stato generale di crescita (peso, EG) perviet coane, esofago, ano traumi da parto vasi ombelicali (2 arterie, 1 vena) polsi periferici (femorali, brachiali) genitali

Esame clinico nel nido


peso , L, CC note esame in sala parto traumi da parto note dismorfiche, malformazioni obiettivit respiratoria, cardiocircolatoria e addominale genitali esame neurologico e riflessi stabilit anche (manovre di Ortolani e Barlow)

Valori normali dei principali parametri vitali del neonato


frequenza cardiaca (FC) frequenza respiratoria (FR) temperatura pressione arteriosa sistolica 120-160/min 30-60/min 36-37,5 C 60-70 mmHg

Lalimentazione del lattante


Latte materno Latti adattati Divezzamento Latti di crescita Latti speciali (0-12 mesi) (0-6 mesi) (4-6 mesi) (12-36 mesi)

Latti di proseguimento (6-12 mesi)

Vantaggi del latte materno


completezza nutrizionale sicurezza e sterilit propriet antiinfettive riduzione di incidenza di allergie ed intolleranze alimentari aumento del livello di integrazione affettiva madre-figlio (bonding = attaccamento) basso costo economico riduzione di patologie a distanza (obesit, aterosclerosi)

Caratteristiche del latte materno


Calorie = 67 Kcal /dl carboidrati = 7 g/dl (40% calorie totali)
90% lattosio (glu+gal)
assorbimento lattasi dipendente riduzione pH fecale e proliferazione di lattobacilli protettivi

10% altri oligosaccaridi di alto valore biologico


derivati dal lattosio per opera di glicosiltrasferasi della ghiandola mammaria che aggiungono fucosio, galattosio, acido sialico, N-acetilglucosamina questi oligosaccaridi resistono al pH acido gastrico ed ai sali biliari e raggiungono intatti il

Carboidrati nel latte vaccino = 4,8 g/dl Latti adattati vanno modificati con aggiunta di lattosio e/o maltodestrine (polimeri di glucosio) Sconsigliati:
glucosio libero
aumento osmolarit e fomazione di glicolipidi e glicoproteine

saccarosio (glucosio + fruttosio)


mancato effetto acidificante intestinale)

Caratteristiche del latte materno


Lipidi = 3,8 g/dl (50% calorie totali)
colesterolo 150 mg/dl (in tracce nel latte vaccino) trigliceridi come fonte principale (migliore digeribilit nel latte materno per presenza di una lipasi) acidi grassi monoinsaturi/poliinsaturi = 3:1
apporto calorico polinsaturi 4-8% calorie totali) acido linoleico (omega 6) = 3-7% calorie totali (4 volte maggiore di quello del latte vaccino) rapporto omega6 (linoleico)/ omega3 (linolenico) tra 4:1 e 10:1 (equilibrio fondamentale per evitare

Le apporto proteico = 0,8 - 1,2 g/dl Protein latte vaccino = 3,6 g/dl rapporto caseina/sieroproteine = 40/60 (30/70) e nel latte vaccino 80/20 catene caseiniche prevalenti = tipo beta latte nel latte vaccino tipo alfa (ricche di fenilalanina) matern Principali sieroproteine: lattoalbumina sintesi e trasporto lattosio o nel latte vaccino prevale betalattoglobulina (rischio APLV)
lattoferrina
lisozima lipasi
lega e trasporta ferro ione e svolge attivit antibatterica attivit antibatterica, resistente al pH acido ed agli enzimi digestivi

amilasi, lattasi fibronectina

avvia la digestione lipidica


avviano la digestione degli zuccheri opsonizzante verso i batteri agglutinazione batterica e neutralizzazione tossinica

IgA secretorie

IgA e latte materno


I neonati sono sprovvisti di IgA nelle mucose alla nascita per la sterilit dellambiente intrauterino Agiscono inducendo agglutinazione batterica e neutralizzazione tossinica, prevenendone la fissazione alla mucosa Sono presenti in forma dimerica

Non attivano il complemento, per cui non sviluppano flogosi dopo agglutinazione Sono molto pi concentrate nel colostro (1 g/dl) rispetto al latte maturo (0,1 gr/dl), ma lapporto complessivo con il latte materno sempre elevato Rispecchiano la memoria e lesperienza immunitaria della madre

complessate tra loro attraverso un frammento di giunzione (J) e successiva elaborazione citoplasmatica che le rende resistenti alle proteasi

Latti adattati
sostitutivi o integrativi del latte materno
da usare solo in sua assenza o carenza le controindicazioni allallattamento sono molto poche
infezioni HBV o HIV attiva ragadi estese o mastiti

modificati nella quota proteica


riduzione delle proteine totali a 1,5-2 g/dl modifica del rapporto sieroproteine/caseina sino a valori 40/60 con aggiunta di sieroproteine le formule per neonati pretermine hanno valori di proteine ancora pi elevati (2-3 g/dl) per le esigenze di una maggiore velocit di crescita rischio APLV legato alla beta-lattoglobulina
uso di latti con proteine idrolizzate (in genere solo sieroproteine)
lidrolisi pu essere chimica, fisica o enzimatica debole (prevenzione APLV) o spinta (terapia APLV) in casi gravi di APLV si usano latti con solo aminoacidi liberi

Minerali nel latte materno


Contenuto totale = 0,2 g/dl (basso apporto soluti)
nel latte vaccino 0,7 g/dl

Calcio = 340 mg/L, Fosforo = 140 mg/L, Rapporto Ca/P = 2,4:1


nel latte vaccino: Ca 1220 mg/L, P 960 mg/L, Ca/P = 1,3:1 il rapporto ca/p del latte materno garantisce un perfetto assorbimento intestinale
maggiore rispetto al latte vaccino che presenta concentrazioni pi alte
nel latte materno presenza di vitamina D3 idrosolubile (presente solo in tracce nel latte vaccino)

negli allattati con latte vaccino (anche adattato) rischio di ipomineralizzazione ossea e di ipovitaminosi D (se non supplementata)

Minerali nel latte materno


Contenuto totale di ferro = 0,05-0,1 mg/dl
sovrapponibile a quello del latte vaccino in valore assoluto

Lassorbimento di ferro del latte materno pari

al 50-60% del totale


nel latte vaccino a circa il 10%

La maggiore biodisponibilit del ferro nel latte


materno dovuta soprattutto alla sua configurazione bivalente che ne favorisce il

Divezzamento: definizione
Fase di passaggio da una alimentazione esclusivamente lattea ad un sistema integrato o misto che prevede lintroduzione di alimenti anche solidi

Divezzamento: epoca
Il periodo considerato pi idoneo varia tra 4 e 6 mesi Fattori che tendono a favorire una attesa:
allattamento materno prematurit diatesi atopica

Fattori che tendono a favorire un anticipo:


scarsa compliance del lattante nei confronti delle formule ritmo di crescita insoddisfacente e necessit di un maggior apporto calorico

Motivi che controindicano un inizio precoce (< 4 mese) del divezzamento


Insufficienza ed incompletezza dei movimenti di masticazione Assenza del riflesso di espulsione (difesa) Insufficiente controllo del capo e difficolt di mantenere la stazione seduta Attesa della gut closure (chiusura delle
giunzioni intercellulari che riduce la permeabilit dellintestino ed il rischio di sensibilizzazione)

Rischi di un divezzamento troppo precoce (< 4 mesi)


Allergie alimentari Iperalimentazione ( e patologie correlate)

Rischi di un divezzamento tardivo (> 6 mesi)


Riduzione della velocit di crescita Anemia carenziale

Riduzione della Deficit immunitario produzione lattea materna allattati al seno) Tra 4 e (negli 6 mesi lallattamento esclusivo (anche materno) pu

diventare inadeguato per apporto di energia totale e di micronutrienti

Divezzamento: errori nutrizionali


Apporti proteici troppo alti con eccesso di alcuni aminoacidi essenziali (valina ed isoleucina) e deficit di altri (triptofano, treonina, lisina) Basso apporto lipidico con eccesso di acidi grassi saturi rispetto agli insaturi Deficit di micronutrienti essenziali
ferro zinco iodio fluoro iposiderosi tissutale, anemia ferrocarenziale deficit imunitario, infezioni ricorrenti disfunzione tiroidea carie ed ipomineralizzazione smalto

IPOGLICEMIA NEONATALE
DEFINIZIONE.
Livello di glucosio (tra o e 3 giorni di vita)
< 35 mg/dl nel neonato a termine < 25 mg/dl nel pretermine oltre il 4 giorno < 40 mg/dl

Lomeostasi glicidica garantita nel periodo fetale dalla placenta


le riserve di glicogeno epatico e muscolare si incrementano tra 36 e 40 settimane

Alla nascita il taglio del cordone ombelicale sovverte lomeostasi


si attivano prima glicogenolisi, poi lipolisi con neoglucogenesi (per azione di ormoni controinsulari: glucagone, cortisolo, ACTH, GH, adrenalina) con lalimentazione si ha aumento della glicemia, liberazione di insulina con stimolo alla sintesi di glicogeno (fegato, muscolo, rene) e lipidi (tessuto adiposo)
Linsulina (e IGF) agisce attraverso
aumento ingresso di glucosio nelle cellule (azione polarizzante consensuale) favorisce la conversione in glicogeno e la sintesi di trigliceridi promuove incorporazione aminoacidi nelle proteine

Patogenesi dellipoglicemia neonatale


inadeguate riserve di glicogeno
prematurit, ritardo di crescita intrauterino

aumento delle richieste


ridotto intake calorico e glicidico in particolare ipotermia policitemia

iperinsulinismo
neonato da madre diabetica, nesidioblastosi, sindrome di Wiedemann-Beckwith (duplicazione 11p15)

cause endocrine
deficit ACTH, deficit glucagone, panipopituitarismo

cause iatrogene deficit enzimatici congeniti

Ipoglicemia sintomatica
pianto anomalo, tremori, convulsioni generalizzate o focali, cianosi, bradicardia, tachipnea, letargia, coma

Ipoglicemia asintomatica (assenza di segni neurologici)


encefalopatia con esiti a distanza se dura da oltre 6 ore
ritardo mentale, disturbi motori, ipercinesie, .

Diagnosi precoce
controllo alla nascita della glicemia a tutti i neonati e poi almeno una volta al d per 3 gg (o pi in caso di fattori di rischio)

Trattamento tempestivo
correzione parenterale (e.v.): 6-15 mg/Kg/min glucosio

Profilassi
inizio precoce dellalimentazione
sol. glucosata o latte materno

FISIOPATOLOGIA DELLITTERO NEONATALE Littero del neonato rappresenta uno degli eventi parafisiologici dellet
neonatale. (60% dei neonati a termine e 80% pretermine)

75% EME

25% ERITROPOIESI INEFFICACE E ALTRE PROTEINE

BILIRUBINA

ALBUMINA

COMPLESSO ALBUMINA-BILIRUBINA

CAPTATA NEL FEGATO E CONIUGATA DALLA UDPG IN FORMA IDROSOLUBILE ED ELIMINATA CON LA BILE

Alla nascita, nei primi giorni di vita il fegato non metabolizza il carico aumentato di bilirubina, con accumulo di bilirubina e ittero. Neonato itterico sano o malato?

ITTERO FISIOLOGICO

ITTERO PATOLOGICO

Insorgenza dopo 24 48 h dalla nascita. Iperbilirubinemia indiretta non oltre 13 mg/dl a termine in 3-4 giornata e 15 mg/dl pretermine in 5-8 giornata. Velocit di accumulo della bilirubina sierica <0.5 mg/dl/h. Scompare o si riduce dopo 4-5 gg a termine e dopo 7-9 gg pretermine.

Comparsa di iperbilirubinemia nelle prime 24h di vita con velocit di incremento nel siero >0.5 mg/dl/h. Supera i 13 mg/dl nel neonato a termine in 3-4 giornata e 15 mg/dl nel neonato pretermine in 5-8 giornata con persistenza di valori elevati oltre la 1 settimana di vita. Bilirubinemia diretta >1,5-2 mg/dl.

La maggior parte degli itteri neonatali dovuta ad una iperbilirubinemia di tipo indiretto, di cui si distinguono tre gruppi principali: Forme da aumentata produzione di bilirubina: MEN Rh, MEN AB0, G6PD, sferocitosi, ellissocitosi, riassorbimento di raccolte ematiche, policitemia. Forme da ridotto uptake epatico di bilirubina: s. di Gilbert Forme da ridotta coniugazione epatica: s. di Crigler-Najar, ittero da latte materno

Gli itteri neonatali da iperbilirubinemia diretta sono invece causati da:

Epatite idiopatica neonatale


Atresia delle vie biliari Asfissia perinatale

FATTORI DI RISCHIO DELLIPERBILIRUBINEMIA


Sangue tipo AB0 o incompatibilit RH Fattori di rischio materni Allattamento materno Farmaci Diabete gravidico

Trauma da parto Farmaci, Infezioni, Policitemia Fattori di rischio neonatali Insufficiente nutrizione o eccessivo calo ponderale Prematurit

TOSSICITA DELLA BILIRUBINA NEL NEONATO Linsorgenza del kernicterus si verifica quando i livelli di bilirubinemia di tipo
indiretto superano il 20 mg% nel neonato a termine e 16 mg% nel pretermine. A ci concorrono lo stato di shock, lacidosi e lanossia. Tuttavia il livello di concentrazione della bilirubina che provoca ittero nucleare imprevedibile, con variazioni tra i gruppi etnici e con la maturazione del bimbo.

Effetti sul SNC:

IMMEDIATI
Apatia Cattiva alimentazione Pianto incessante Ipotonia muscolare

SECONDARI
Irritabilit Attacchi epilettici Ipertonia Febbre Apnea

CRONICI
Ritardo mentale Paralisi spastica Sordit

Ittero neonatale protratto (> 7 gg) a bilirubina indiretta


Prematurit o EG < 38 settimane
Insufficiente maturazione enzimatica e/o recettoriale

Allattamento al seno materno


Insufficiente apporto calorico induzione eme-ossigenasi > produzione bilirubina

Ittero da latte materno (multifattoriale)


Deconiugazione intestinale acido glicuronico glicuronidasi del latte materno aumento riassorbimento intestinale bilirubina (circolo enteroepatico) Acidi grassi a catena molto lunga inibizione glicuronoconiugazione epatica Interferenza promoter enzimatico (eterozigote s. Gilbert)

Ittero neonatale protratto (> 7 gg) a bilirubina indiretta


Ipotiroidismo Cefaloematoma (da riassorbimento) Ematoma surrenale (da riassorbimento)
Asfissia perinatale, travaglio di parto prolungato ecografia addome

Incompatibilit ABO anemia tardiva Anemia emolitiche su base genetica


Deficit G6PD, altri enzimi a trasmissione AR (eterozigosi composte)

S. Crigler-Najar
I tipo risposta al PhBarb II tipo senza risposta al PhBarb

ALTERAZIONI RESPONSABILI DI IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA


Malattia emolitica del neonato (MEN Rh), causata dal passaggio intrauterino di IgG dalla madre al feto quando la madre sia stata sensibilizzata nelle gravidanze precedenti da eritrociti fetali incompatibili.

Sindrome di Crigler-Najar di tipo I, forma pi grave da deficit completo di attivit glucuronosiltrasferasica per mutazione di una delle regioni 3 del gene UGT1 a trasmissione autosomica recessiva.
Sindrome di Crigler-Najar di tipo II, ad andamento pi moderato dovuto a deficit parziale di glucuronosiltrasferasi per mutazione dellesone 1 del gene UGT1, trasmesso come carattere dominante.

Sindrome di Gilbert, alterazione benigna spesso asintomatica caratterizzata da una lieve iperbilirubinemia indiretta associata a polimorfismo del promoter del gene UGT1A1 codificante la regione substrato-specifica dellenzima glucuronosil trasferasi. La pi comune mutazione linserzione di 6 TA nel TATA box del promoter (TA6 TAA ripetizioni), interferendo con il TF IId con espressione e livelli dellenzima 30% pi bassi del normale.

ITTERO DA LATTE MATERNO


Negli ultimi trentanni si registrata unaumentata incidenza di ittero neonatale in neonati sia pretermine che a termine con alimentazione naturale. Tuttavia stato dimostrato che un ittero di qualche importanza ha unincidenza bassa (5%), non essendo correlato con lalimentazione materna.

Gli studi in questo campo hanno condotto ad individuare le cause di un eventuale ittero da allattamento, da non confondere con littero da latte materno.

Confrontati con i neonati allattati artificialmente quelli allattati al seno hanno un rischio da 3 a 6 volte maggiore di avere un ittero moderato. Ci dovuto ad uno scarso apporto nutrizionale o da minore frequenza di allattamento o da scarsa quantit di latte ingerito. La disidratazione conseguente causa ritardo nella emissione di meconio.

Littero da latte materno pi tardivo, prolungato, con livelli di bilirubina pi elevati (12-20 mg/dl). Si pu sviluppare in 1/3 circa dei neonati allattati al seno. La causa una riduzione della captazione eliminazione epatica della bilirubina (pregnandiolo lipasi o acidi grassi inibenti la glucuonil-coniugazione) e da un aumento del suo riassorbimento intestinale per la -glucuronidasi.

DIAGNOSI DI ITTERO DA LATTE MATERNO


Il bambino deve avere pi di 7 giorni, cosicch liperbilirubinemia diagnosticata in 3 4 giorno non possa generare confusioni diagnostiche.

Il bambino deve avere una crescita regolare con il latte materno, cos come deve urinare ed evacuare frequentemente. Appare sano e vivace.

Diagnosi differenziale con infezioni delle vie urinarie, emolisi, ipotiroidismo congenito.

Presenza di iperbilirubinemia indiretta, anche se tuttavia stato documentato un leggero aumento della bilirubina coniugata fino a 50-60 mol/l. La bilirubina solitamente si abbassa da sola senza alcun intervento, con una normalizzazione che va dalla 3 settimana alla fine del 3 mese.

TERAPIA DELLIPERBILIRUBINEMIA
Fototerapia

Esposizione del piccolo paziente, nudo e bendato, alla luce di lampade fluorescenti che emettono unenergia radiante, a lunghezza donda di 440-470 nm, in grado di determinare la fotodegradazione della bilirubina attraverso due reazioni: fotoossidazione fotoisomerizzazione.
Praticata quando i livelli di TSB >20 mg/dl nel pretermine o >25 mg/dl nel nato a termine. Farmaci che accelerano lescrezione della bilirubina (fenobarbital) Farmaci che alterano la produzione della bilirubina perch contenenti un eme sintetico che compete per il catabolismo delleme (mesoporfirina) Inibitori delleme ossigenasi (metallomorfine)

Exsanguinotrasfusione

Terapia farmacologica

Ittero neonatale con iperbilirubinemia anche diretta (> 20-40% del totale)

SEGNI DI ALLARME
Cute itterica con sfumatura verdinica Feci ipo/acoliche (grigiastre) Urine ipercromiche

Cause perinatali
Asfissia perinatale disfunzione canalicolare, stasi biliare Alimentazione parenterale alterazioni qualitative biliari

Ittero neonatale con iperbilirubinemia anche diretta (> 20-40% del totale) Con compromissione condizioni generali
Malattie congenite metabolismo
Galattosemia, fruttosemia, glicogenosi, tirosinemia

Senza compromissione generale


Deficit alfa-1-antitripsina fenotipo/genotipo PIZZ Fibrosi cistica test sudore analisi mutazioni Atresia vie biliari ecografia epatica chirurgia Epatiti connatali/neonatali indagini virologiche Cisti coledoco imaging chirurgia Ipoplasia duttulare intraepatica (S. Alagille) dismorfie Colestasi intraepatica benigna ricorrente biopsia Deficit sintesi acidi biliari (autosomica recessiva) analisi DNA Sindromi Rotor, Dubin-Johnson biopsia