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RICHIESTA DI CONCESSIONE TEMPORANEA SPETTACOLO VIAGGIANTE

(GIOSTRE FIGURE GONFIABILI) DA CONSEGNARE (ORIGINALE E UNA COPIA) A: Settore Commercio, SUAP e Attivit Produttive - Servizio Pubblico Spettacolo Ufficio Licenze di Spettacolo Via Larga, 12 3^ Piano - ST. 377 aperto al pubblico dal luned al venerd dalle ore 8,30 alle ore 12,00 Oppure: Protocollo Generale Via Larga, 12 piano terra (Lun.-Ven. 8,30 15,30 sabato: 8,45 12,00 Al sig. Sindaco del Comune di Milano Settore Commercio, SUAP e Attivit Produttive Uff. Licenze di Spettacolo st. 377 marca da bollo da 14,62Euro

Il sottoscritto________________________________________________________________ (cognome) (nome) DICHIARA Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla Legge (art. 21 Legge 241 del 7.08.1990 e art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000) in caso di false dichiarazioni: DI ESSERE Nato il_________________ Comune_____________________________ Provincia_________ Residente: Comune________________________________________ Frazione__________________________ Via/Piazza___________________________________________________ N._______________ Cap._________________ Tel.:_____________________________ Fax.___________________ Eventuale recapito postale a cui si chiede di inviare le comunicazioni se diverso dal luogo di residenza: Comune___________________________ Frazione_____________________ Cap._________ Via/Piazza___________________________________________________ N._______________ ( ) Cittadino Italiano In possesso della Licenza di Spettacolo Viaggiante/Circense n._____________ rilasciata dal Comune di __________________________________ in data _____________________________ Con le seguenti rappresentanze:

Ed inoltre

DICHIARA sotto la propria responsabilit personale che le copie dei documenti allegati e sottoelencati sono conformi alloriginale - collaudo annuale - Assicurazione - Carta dIdendit e/o Patente - Planimetria dellarea richiesta - Altro (es. licenza annuale) ____________________________________________________ Di essere a conoscenza che: linsieme delle informazioni sotto fornite costituisce avviso dellavvio del procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 della Legge 241/90 e successive modifiche: Il responsabile del procedimento la Dott.ssa Ernesta L. Caglio Funzionario del Servizio Pubblico Spettacolo Ufficio Licenze Spettacolo Laccoglimento o il rigetto della domanda completa comunicato allinteressato entro 60 (sessanta) giorni dalla data di presentazione della domanda stessa attestata dal protocollo del Comune salvo interruzioni su area pubblica e 30 (trenta) giorni su area privata salvo interruzioni Avverso il silenzio dellAmministrazione ammesso ricorso a norma dellart. 21 bis della legge 6.12.1971, n. 1034 al Tribunale Amministrativo Regionale fintanto che perdura linadempimento e comunque non oltre un anno dalla scadenza del termine. DI AVERE Il seguente Codice Fiscale/P.IVA___________________________________________________ CHIEDE In qualit di (1)______________________per conto della Societ_________________________ Tel.: __________________________ Fax__________________________________ Il rilascio dellautorizzazione ad installare con le seguenti attrazioni: DENOMINAZIONE ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ inserite nella Licenza retroindicata (1) Titolare dellImpresa individuale, ovvero in caso dio societ: Amministratore Unico, Presidente del
Consiglio di Amministrazione, socio Accomandatario ecc.

DIMENSIONI mq. ________________ mq. ________________ mq.________________ mq.________________

SUPERFICIE mq._________ mq._________ mq._________ mq._________

Nellarea sita in via/Piazza________________________________________________________ () area comunale ()area comunale destinata a parco/giardino/area a verde () area privata Qualora vi fosse la permanenza di automezzi il sottoscritto si munir, prima del posizionamento degli stessi dellautorizzazione specifica da parte del competente Settore Per il seguente periodo: dal_________/________/__________/ giorno mese anno Montaggio delle strutture dal _____/______/______/ giorno mese anno Smontaggio delle strutture dal ______/______/______/ giorno mese anno ALLEGATI: PLANIMETRIA: SI al _______/________/_______/ giorno mese anno al _______/_______/_______/ giorno mese anno al _______/______/________/ giorno mese anno NO

MQ. OCCUPATI ________________________ Si evidenzia che nel caso in cui larea venga delimitata occorre indicare i mquadrati dellintera area interclusa (N.B. Nella planimetria devono essere indicati il posizionamento delle attrazioni, automezzi ogni quantaltro) ALTRE COMUNICAZIONI UTILI

Allega fotocopia del documento di identit C.I. n._____________________________ rilasciata dal Comune di _____________________________________in data ________________________ valida fino al ___________________ Altro (precisare tipo di documento ed estremi): _________________________________________ ed in corso di validit Milano, ____________________ ____________________________________ (firma del dichiarante)

DOVRANNO, INOLTRE ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: 1)- Planimetria quotata dellarea con indicato il posizionamento dei manufatti redatta da Tecnico abilitato; 2)- disegni e/o fotografie dei manufatti; 3)- se trattasi di area soggetta a vincolo della Soprintendenza per i Beni Ambientali e architettonici (es.: parco Sempione, Giardini Pubblici di Porta Venezia, Giardini della Guastalla, Parco delle Basiliche, Parco di Villa Litta) qualora siano presenti dei manufatti dovr essere allegato il rendering e le fotografie del sito; 4) copia del documento di identit valido; 5)- nel caso di documenti gi consegnati dovr essere indicata la richiesta a cui sono allegati i documenti e che non ci sono state variazioni 6) copia del collaudo annuale valido per lanno in corso 7) copia dellassicurazione per responsabilit civile nei confronti di terzi AVVERTENZE a) il modulo dovr essere compilato in ogni sua parte; b) le generalit devono essere complete. In caso di pi nomi gli stessi dovranno essere tutti indicati; c) la firma deve essere per esteso e leggibile; d) dovranno essere indicate la larghezza, la lunghezza e laltezza di ogni manufatto; e) la mancanza di dati, elementi e allegati, la mancata sottoscrizione e la firma non leggibile comporter larchiviazione della richiesta; f) qualora gli spazi non siano sufficienti dovranno essere allegate apposite dichiarazioni sottoscritte dal richiedente. Dovr essere fornita una completa e dettagliata descrizione delliniziativa; g) lautorizzazione della Soprintendenza viene richiesta dal Settore Parchi e Giardini, in tal caso la documentazione dovr essere in triplice copia

Informativa ai sensi dellart. 13 D.Lgs 196/2003; i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimenti per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo