Ñoño Notas 3er Parcial

ABDOMEN AGUDO
Definicin Abdomen agudo-. Signos y sntomas de dolor y sensibilidad abdominales, es un cuadro clnico que obliga a menudo el tx qx de urgencias El dx vara dependiendo de la edad y el sexo Apendicitis = jvenes Trastornos biliares, obstruccion intestinal, isquemia y el infarto intestinal adems de la diverticulitis = edad avanzada
La mayora de los dx se deben a Infeccin Isquemia Obstruccion Perforacin
Causas medicas de abdomen agudo Endocrinas y metabolicas Hematolgicas Toxinas y frmacos
Anatoma y fisiologa Dolor abdominal se clasifica en: Visceral o Suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, regin periumbilical o el hipogastrio. o Se debe a la distensin de una vscera hueca. Parietal o Dolor que corresponde a las races nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo o Es marcado y localizado.
Dolor referido-. Es aquel que se percibe en una zona alejada de la fuente del estimulo. Peritonitis Inflamacin del peritoneo ya sea por la entrada de bacterias o sustancias qumicas irritantes en la cavidad peritoneal Respuesta del peritoneo: o Aumento de flujo sanguneo o Aumento de la permeabilidad o Formacin de exudado fibrinoso Pgina 1
oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial
El intestino se paraliza local o general o Causando adherencias del intestino con el epipln Puede ser localizada o solo parte del peritoneo visceral o parietal Puede ser: o Primaria Es ms frecuente en nios Infeccin por neumococos o estreptococos Adultos Nefropata terminal = cocos gran + Ascitis = E. coli y Klebsiella o Secundaria Infeccin, isquemia, perforacin de una vscera hueca Tx Qx
Anamnesis Investigar la intensidad y gravedad del dolor; su localizacin y su irradiacin, actividades que exacerban o mitigan el dolor Sntomas asociados-. Nausea, vmitos, estreimiento, diarrea, prurito, melena, hematoquecia o hematuria Dolor referido Hombro derecho Hgado Vescula biliar Hemidiafragma derecho
Hombro izquierdo Corazn Cola del pncreas Bazo Hemidiafragma izquierdo
Escroto y testculos Urter
Exploracin fsica Comienza con la inspeccin general del paciente y continua con la inspeccin del propio abdomen
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Cuando el dolor: Irritacin peritoneal = se acenta con cualquier actividad que movilice o distienda el peritoneo (quitecillos) No irritacin peritoneal = hace que los pacientes cambien de posicin y se muevan constantemente (se mueven mucho).
Auscultacin Aporta informacin sobre el tubo digestivo y el sistema vascular Se evala la cantidad y calidad de los ruidos intestinales o Tranquilo = leo o Hiperactivo = enteritis y la isquemia intestinal Los ruidos que se escuchan en el interior del abdomen reflejan el flujo sanguneo turbulento a travs del sistema vascular o Ms frecuencia en caso de estenosis arterial y en menos casos fistulas arteriovenosas
Percusin Para valorar la distensin gaseosa del intestino, aire libre en el abdomen, ascitis o la presencia de inflamacin peritoneal Hiperrresonancia = aire libre Matidez fuera del cuadrante superior derecho = masa abdominal Perdida de matidez heptica = aire libre intaabdominal
Palpacin Intensidad y localizacin del dolor abdominal, permite confirmar la presencia de peritonitis y detectar la posible organomegalia y masas Se puede sospechar y confirmar la presencia de hernias aponeurticas Defensa muscular = signo de peritonitis
Todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que realizar tacto rectal (explorar masa, dolor plvico o sangre intraabdominal) y exploracin plvica en mujeres con dolor infraumbilical Pruebas de laboratorio Hemoglobina Recuento de leucocitos Electrolitos, nitrgeno ureico en sangre, creatinina Anlisis de orina Gonadotropina corionica humana en orina Amilasa y lipasa Bilirrubina total y directa Fosfatasa alcalina Aminotransferasa srica Concentracin srica de lactato Bsqueda de huevos y parsitos en heces Pgina 3
Cultivo y anlisis de toxinas de Clostridium difficile
Signos de exploracin abdominal Signo Signo de Aaron Signo de Bassler Descripcin Dolor en epigastrio o en el torax anterior al aplicar presin persistente en el punto de McBurney Dolor agudo que aparece al comprimir el apndice entre la pared abdominal y la cresta iliaca Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal Perdida de la sensibilidad abdominal al contraer los musculos de la pared abdominal Dolor intenso en abdomen inferior y pelvis al mover el cuello uterino Dolor intermitente en el CSD del abdomen, ictericia y fiebre Acentuacin de los ruidos respiratorios y cardiacos en toda la pared abdominal Vescula palpable y ictericia indolora Cabeza de medusa Color azulado periumbilical Dolor en hombro al inspirar Masa en pared abdominal que no atraviesa la lnea media y sigue palpable cuando se contrae el musculo recto Cambio de color del ombligo y en los costados Dolor en hombro izquierdo al comprimir el CSI del abdomen Acelera el pulso al palpar el abdomen doloroso Dolor por la inspiracin al comprimir el CSD del abdomen Flexin y rotacin externa del muslo derecho da dolor en hipogastrio Dolor al levantar y extender la pierna contra resistencia Pigmentacin amarillenta en la regin umbilical Dolor en el punto de Mcburney al comprimir el CII del abdomen Dolor al traccionar el testculo derecho Dx/anomalia Apendicitis aguda Apendicitis cronica
Signo de Blumberg Signo de Carnett Signo de Chandelier Signo de Charcot Signo de Claybrook Signo de Courvoisier Signo de Cruveilhier Signo de Cullen Signo de Danforth Signo de Fothergill
Inflamacin peritoneal Foco intraabdominal de dolor EPI coledecolitiasis Rotura de vscera abdominal Tumor periampular Hipertensin portal Hemoperitoneo hemoperitoneo Hematoma del musculo recto Pancreatitis hemorrgica aguda Hemoperitoneo(de origen esplnico) Ausente si el px finge Colecistitis aguda Absceso en pelvis o masa inflamatoria en pelvis Apendicitis con absceso retrocecal Rotura del conducto coldoco Apendicitis aguda Apendicitis aguda
Signo de Grey Turner Signo de Kehr Signo de Mannkopf Signo de Murphy Signo del obturador Signo del psoas iliaco Signo de Ransohoff Signo de Rovsing Signo de Ten-Horn
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Pruebas de imagen Radiografa simple abdominal Debe ser en: o En bipedestacin o Decbito lateral Calcificacin anormales 90% son clculos renales Calcificaciones pancreticas Calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, arterias viscerales y aterosclerosis de vasos viscerales Oclusiones intestinales y vlvulos cecales (forma de coma)
Ecografa Patologa de vescula biliar (clculos grosor de su pared y los conductos biliares intra y extrahepaticos Transvaginal y abdominal para ovario, anexos y tero Tambin sirve para evaluar la presencia de liquido intraperitoneal
Laparoscopia diagnostica Pacientes muy graves ingresados a UCI
Hallazgos asociados a trastorno Qx en caso de dolor abdominal Exploracin fsica y datos de laboratorio Presin en compartimiento abdominal > 30mmHg Reaccin de defensa involuntaria o signo de rebote Hemorragia digestiva que necesita > de 4 unidades de sangre Sepsis sistmica Signos de hipoperfusion Signos radiolgicos Dilatacin masiva intestinal Dilatacin progresiva de un asa intestinal estacionaria (asa centinela) Neumoperitoneo Extravasacin de contraste de la luz intestinal Oclusin vascular en la angiografa Estras grasa o aumento de grosor de la pared intestinal con sepsis sistmica Lavado peritoneal Dx >250 leucos/ml > 300,000 eritrocitos/ml Fuga de bilis = bilirrubina superior a la concentracin plasmtica Partculas de material (heces) Concentracin de creatinina superior a la concentracin plasmtica (fuga de orina)
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Pacientes atpicos Gestantes La apendicitis es el trastorno obsttrico que con mas frecuencia necesita tx qx o Dolor abdominal lateral derecho, anorexia y nauseas o Leucos 21000celulas/ml o Ecografa primera lnea o TC segunda linea El segundo y tercer trastorno en frecuencia son trastornos de las vas biliares y las obstrucciones intestinales Trastorno biliar o Ecografa o Mismos sntomas que una no gestante o Tx conservador = 1er y 3er trimestre o Colecistectoma laparoscopia = 2 trimestre Obstruccin intestinal o 1era causa son adherencias y luego un vlvulo como 2 o 3 periodos de riesgo de obstruccin 1. 16 a la 20 semana (tero crece y sobresale de la pelvis) 2. 32 a la 36 semana (descenso de la cabeza fetal) 3. Periodo postparto inmediato
HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA Es ms frecuente en varones Complicacin habitual en pacientes hospitalizados por otros trastornos (px quirrgicos) La mayora de los pacientes con hemorragias digestivas agudas dejan de sangrar de forma espontanea El 15% de los pacientes siguen sangrando (necesitan reanimacin, evaluacin y tx de urgencias)
Hemorragias Se clasifican segn su relacin con el ligamento de Treitz o Hemorragias digestivas altas-. Proximales al ligamento de Treitz 80% de las hemorragias agudas Ulceras ppticas y varices esofgicas son la etiologa mas frecuentes o Hemorragias digestivas bajas La mayora se origina de colon La mayora se deben a divertculos y angiodisplasias
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Hemorragias oscuras son aquellas que persisten o recidivan tras endoscopia negativa Hemorragia oculta los pacientes comienzan a presentar sntomas de anemia Aproximacin al paciente con una hemorragia digestiva aguda La reanimacin comienza con la estabilizacin hemodinmica del paciente y establecimiento de una monitorizacin de las perdidas sanguneas. Va respiratoria despejada y respira normalmente estado hemodinamico (magnitud de la hemorragia, monitorizacin y pruebas de laboratorio) anamnesis y exploracin (factores de riesgo, cx previa y farmacoterapia) localizar la hemorragia (aspiracin con SNG, endoscopia) Tx (farmacolgico, endoscpico, angiografico, Qx). Evaluacin inicial Va respiratoria despejada y respira normalmente estado hemodinamico (magnitud de la hemorragia, monitorizacin y pruebas de laboratorio) Signos de shock hemorrgico Prdida del 40% de volemia Obnubilacin Agitacin Hipotensin(sistlica <90mmHg) Extremidades fras y hmedas
Perdida de el 20-40% de la volemia FC > 100 latido/minuto Disminucin de la presin del pulso Perdida como mnimo 20 % se puede inducir el edo. de shock pidindole al paciente que deje colgando sus piernas 5 min Si la presin disminuye + de 10 mmHg o el pulso aumenta + de 20 latidos/minuto
Estatificacin del riesgo >60 aos Trastornos comorbidos o Insuficiencias orgnicas o enfermedades orgnicas asociadas Magnitud de la hemorragia o TA sistmica < 100mmHg o Transfusiones Hemorragia persistente o recurrente Comienzo de la hemorragia Necesidad de ciruga Pgina 7
Sistema clasificacin de BLEED Toma 5 criterios Reanimacin La principal causa de morbimortalidad en estos pacientes es el fallo multiorganico Compromiso respiratorio = intubacin y ventilacin Inestabilidad hemodinmica = dos lneas intravenosas de gran calibre (fosa antecubital) Inestables = 2L de solucin cristaloide (Lactato de Ringer) Muestra de sangre (BH) Sonda Foley Hematocrito aunque tarda en estabilizarse (12-24 hrs) es el parmetro indicador de la necesidad de reposicin sangunea Se intenta mantener en > 30% en ancianos y > 20% en pacientes jvenes y sanos Hemorragia persistente TA sistlica < 100mmHg Tiempo de protrombina > 1.2 veces el valor control Alteraciones mentales Proceso comorbido inestable
Anamnesis y exploracin fsica La anamnesis nos ayuda a saber el lugar y la causa de la hemorragia y condiciones medicas significativas Manifestaciones ms frecuentes de hemorragia aguda son: Hematemesis (vomito sanguinolento) o Sangrados de tubo digestivo altos Melena (heces negras, bituminosas y malolientes) o Generalmente se debe a sangrado de tubo digestivo alto o Pueden presentarse en sangrado de tubo digestivo bajo cuando el trnsito intestinal esta disminuido o Para distinguir esta de los pacientes con suplemento de hierro se realiza la prueba del Guayaco (- si hay suplementos de hierro) Hematoquecia (sangre roja y brillante procedente del recto que puede o no estar mezclada con las heces) o Por lo general se debe a sangrado del colon Pgina 8
Puede provenir del tubo digestivo alto si el sangrado es importante Los pacientes mas jvenes sangran por Ulceras ppticas Varices Divertculos de Meckel
Los pacientes mayores sangran por: Angiodisplasias Divertculos Colitis isqumica
Localizacin y Tx
hemorragia digestiva aguda
Sonda NG
Ausencia de bilis o sangre
Sangre o posos de cafe
Bilis pero no sangre hemorragia masiva
Esofagogastroduodenoscopia
hemorragia lenta
diagnostica
No diagnostica
colonoscopia
angiografia
hemorragia lenta gamagrafia con hematies marcados
hemorragia masiva angiografia o cirugia
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La EGD sebe realizarse en las primeras 24 horas incluso en pacientes estables Hemorragia digestiva masiva alta o baja se debe realizar ciruga Colonoscopia es la prueba de eleccin en caso de hemorragia digestiva baja lenta o intermitente (masiva = angiografa) Tx Farmacolgico Endoscpico Angiografico Quirrgico
Pacientes con inestabilidad hemodinmica se debe realizar en las 2 hrs posteriores al comienzo de la hemorragia Hemorragias digestivas altas agudas Representan el 80% de los sangrados Se clasifican en: No varicosas o Representan en 80% de estas hemorragias o Causa ms frecuente es la ulcera duodenal o Sigue siendo ms frecuente incluso en pacientes cirrticos Relacionadas con la hipertensin portal o Representan el 20% o La causa ms frecuente son las Varices gastroesofagicas
La prueba Dx y de Tx fundamental en estos pacientes es la EGD Causas concretas de hemorragias digestivas altas Hemorragias no varicosas Ulcera pptica Causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta Hemorragia es la principal indicacin de ciruga as como la causa mas frecuente de muerte en estos pacientes Las ulceras duodenales son mas frecuentes pero las gstricas sangran mas Hemorragias importantes cuando se daan ramas de la A. gastroduodenal o la A. gstrica izquierda Tx o Depender del aspecto endoscpico o Tx endoscpico Pgina 10
Cuando hay hemorragia activa Riesgo de que el sangrado se repita
Clasificacin de Forrest (segn los hallazgos endoscpicos) Clasificacin (grados) Riesgo de recidiva Ia Hemorragia activa y pulstil Alto Ib Hemorragia activa y no pulstil Alto IIa Vaso visible no sangrante Alto IIb Coagulo adherente Intermedio IIc Ulcera con punto negro Bajo III Lecho ulceroso limpio no sangrante Bajo Esta clasificacin representa el principal indicador de riesgo de recidiva hemorrgica Tx medico o Inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de recidiva y la necesidad de intervenir Tx endoscpico o Para controlar la hemorragia Tx quirrgico o Indicaciones de Cx Inestabilidad hemodinmica Imposibilidad de parar la hemorragia con tx endoscpico Repeticin de la hemorragia tras la estabilizacin Shock asociado a hemorragia recurrente Hemorragia lenta y continuada
ESTOMAGO Anatoma macroscpica Divisiones El estomago se forma a partir de la dilatacin del intestino anterior alrededor de la 5 semana de gestacin. Regiones del estomago Cardias Fondo Cuerpo (porcin ms grande)-. Contiene casi todas las clulas parietales Antro
Angulo de His es el que se forma en el fondo con el borde izquierdo del esfago Casi todo el estomago reside en el hipocondrio izquierdo oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 11
Vascularizacin La mayor parte de el riego sanguneo del estomago proviene del tronco celiaca Hay 4 grandes arterias Arteria gstrica izquierda* (coronaria estomaquica) Curvatura menor Arteria gstrica derecha (pilrica) Arterias gastroepiploicas izquierda Curvatura mayor Arterias gastroepiploicas derecha Las arterias frnicas inferiores y las arterias gstricas cortas del bazo (zona proximal) Venas Drenan a la vena porta Vena gstrica izquierda Vena gstrica derecha Vena gastroepiploica izquierda drena a la vena esplnica Vena gastroepiploica derecha drena a la vena mesentrica superior
Drenaje linftico Grupo gstrico superior drena la linfa de la parte superior de la curvatura menor hacia los ganglios gstricos y paracardiales izquierdos Grupo suprapilorico drena el segmento antral y la curvatura menor a los ganglios suprapancreaticos derechos Grupo pancreatoesplenico drena la linfa de la parte alta de la curvatura mayor hacia los ganglios gastroepiploicos izquierdos esplnicos Grupo gstrico inferior/subpilorico drena la linfa hacia el pedculo vascular gastroepiploico derecho
Inervacin Inervacin extrnseca Parasimptico vago Simptico plexo celiaco
A nivel de la unin gastroesofagica las ramas del nervio vago (a nivel del hiato esofgico) izquierda (anterior) y derecha (posterior). Nervio vago izquierdo da la rama heptica y se continua en la curvatura menor como Nervio vago derecho da su primera rama el nervio criminal de Grassi
Vagotoma troncular-. Se realiza encima de las ramas celiaca y heptica del vago Vagotoma selectiva-. Se realiza debajo de las ramas celiaca y heptica del vago Vagotoma supraselectiva-. Tiene lugar seccionando la pata de ganso de la zona proximal del estomago y conservando la inervacin del antro y el ploro. oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 12
+ Del 90 % de las fibras vgales son aferentes y trasportan los estmulos del tubo digestivo al cerebro. La inervacin simptica proviene de T5 a T10 y viaja por el nervio esplacnico hasta el ganglio celiaco. Fisiologa
celulas ECL celula G gastrina inhibe celulas G celula D alimento somatostatina celulas ECL Histamina celulas parietales celulas parietales
celulas G
celula parietal Vago acetilcolina celulas ECL inhibe celulas D
Enfermedad ulcerosa pptica Gastritis-. Es la inflamacin limitada a la mucosa gstrica puede ser aguda o crnica Pueden estar asociadas a la ingesta de AINES, infeccin de H. pylori, gastrinoma (las 3 causas de ulcera) H. pylori ha sido asociado a la gastritis inflamatoria del estomago Es una bacilo gram negativo espiral o helicoidal Sintetiza ureasa (enzima que descompone la urea en amoniaco y bicarbonato y crea un microambiente alcalino 3 posibles mecanismos patognicos o Toxico Pgina 13
AINES
o Induccin inmune o Aumento de la gastrina La mayora de las gastritis histolgicas se debe a una infeccin por H.pylori Se la asocia al Ca gstrico y al MALToma Induce el aumento de clulas parietales
Despus de la infeccin por H. pylori es la causa ms frecuente de enfermedad ulcerosa pptica
Acido La secrecin aumentada de HCl se asocia a ulceras gstricas (tipo2 o 3) o Comportamiento se parece al de una ulcera duodenal Gastrinomas
Las ulceras ppticas se asocian con las gastritis antrales Ulceras ppticas pueden ser: Ulcera duodenal o Son ms frecuentes o Se asocia a una infeccin por H.pylori en el 90% o Se asocia a una secrecin de acido y pepsina combinada con la infeccin por H. pylori o la ingestin de AINES o Las anomalas secretoras ms comunes son: Descenso en la secrecin de bicarbonato Aumento en la secrecin nocturna de acido Mayor carga de acido duodenal Mayor secrecin diurna de acido o Se ve un aumento del nmero medio de clulas parietales (no en la gstrica) o Es ms frecuente que sea benigna o Manifestacin clnica-. Dolor epigstrico bien localizado es el sntoma mas comn Se alivia con las comidas Intermitente Irradia a espalda es signo de penetracin pancretica Perforacin Causa una peritonitis qumica Se acompaa de fiebre, taquicardia, deshidratacin e leo Dolor extraordinario a la palpacin, rigidez y rebote positivo Neumoperitoneo o Aire debajo del diafragma en simple de abdomen Hemorragia Causa ms frecuente de muerte Pgina 14
Dalo en la A. gastroduodenal Evacuacin de heces negras Prueba del guayaco + Obstruccin Mecnica y funcional Se manifiesta con retraso en la evacuacin, anorexia, nausea y vmitos Complicacin por vomito prolongado = deshidratacin e alcalosis metablica hipocloremica e hipopotasemica o Aspirado NG o Restitucin electroltica
Ulcera gstrica o Es ms frecuente en la 3 dcada de la vida o Incidencia mxima es a los 55-65 aos casi nunca aparecen en <de 40 aos o Se asocia a la infeccin por H.pylori en el 75% o Se dan mas frecuentemente en la curvatura menor y cardias o Tipos de ulceras gstricas Tipo 1-. (60%) Son las que mas comnmente vemos en la curvatura menor No se asocian a secrecin excesiva de HCl Tipo 2 -. (15%) Se ubican en el cuerpo en combinacin de una ulcera duodenal Hipersecrecin de HCl Tipo 3-. (20%) Son prepiloricas Hipersecrecin de HCl Tipo 4-. (10%) Aparecen en la parte alta de la curvatura menor cerca de la unin gastroesofagica No hay hipersecrecin de HCl 5 % de las restantes estn en la curvatura mayor o Manifestaciones clnicas son los mismos que en la ulcera duodenal Tipo 2 y 3 la hemorragia es frecuente; aparte estos tipos pueden sufrir de obstruccin en la salida gstrica Tipo 4 hemorragia es a menudo mortal
Dx de ambas ulceras Anamnesis y exploracin Hemograma completo, qumica heptica, creatininna srica y calcio Gastrina srica (ulceras refractarias) Tele de trax en bipedestacin
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Estudio baritado del tramo alto del tubo digestivo (localizacin y grado de perforacin y magnitud de la deformacin por la fibrosis crnica) y endoscopia con fibra ptica (mtodo mas fidedigno) son fundamentales Endoscopia o Benignas-. Bordes mas lisos, regulares y redondos con una base ulcerosa plana y lisa. o Maligna-. Masa que protruye hacia la luz o muestra pliegues que rodean el crter ulceroso y de aspecto nodular, bulboso, fusionado o que se detienen antes del borde ulcerado. Prueba de H.pylori o Serologa ELISA Prueba diagnostica preferida cuando no esta indicada la endoscopia No permite evaluar la erradicacin post tx o Prueba del aliento con urea Urea marcada con carbono Mtodo de eleccin para confirmar la erradicacin o Prueba rpida de ureasa Mtodo de eleccin cuando se utiliza la endoscopia o Histologa Es el estndar de oro
Tx Medico Qx Las 4 indicaciones clsicas de Cx de las ulceras ppticas o Fracaso teraputico o Hemorragia Complicaciones o Perforacin o Obstruccin El objetivo de la ciruga es evitar la secrecin de HCl o Vagotoma-. Reduce la produccin de HCl en un 50% o Vagotoma + antrectomia (extirpacin de la porcin del estomago secretora de gastrina)-. Reduce la produccin de HCl en un 85% Exige la reconstruccin del estomago distal Billroth I = gastroduodenostomia Billroth II = gastroyeyunostomia Erradicacin de H.pylori y la neutralizacin de acido Evitar cigarrillos, caf y alcohol
Sndrome de Zollinger- Ellison oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 16
Triada clsica o Hipersecrecin de acido gstrico o Enfermedad ulcerosa pptica grave o Tumores pancreticos de clulas no beta (de los islotes) Gastrinomas Se localizan en la cabeza del pncreas, pared duodenal o ganglios linfticos regionales (casi siempre) Se estimula el crecimiento de la mucosa gstrica y la hipersecrecin de HCl Puede estar asociado al sndrome MEN 1 Hipergastrinemia (>200pg/ml) es la causante de todos los sntomas de estos pacientes Sntomas clnicos o Dolor o Ulceras o Peridida de abdominal ppticas peso o Diarrea o Esteatorrea Ulceras en la parte proximal del duodeno Dx. o Endoscopia Pliegues gstricos prominentes y signos de ulceras ppticas o Prueba de la secretina (prueba de provocacin) es la ms sensible y especfica para el diagnostico de gastrnoma Tx. o Supresin de la secrecin acida (inhibidores de la bomba de protones) o Tx medico antes de Qx cuando hay gastrinoma metastasico o irresecable o Vagotoma + antrectomia (extirpacin de la porcin del estomago secretora de gastrina)-. Reduce la produccin de HCl en un 85% Exige la reconstruccin del estomago distal Billroth I = gastroduodenostomia Billroth II = gastroyeyunostomia
Cncer gstrico Tumores malignos + del 90% son malignos Adenocarcinomas 95% Muy agresivo
Adenocarcinoma Solo se ve superado por el de pulmon como causa de muerte por cncer Decimo cncer mas frecuente Varones + frecuente Incidencia mxima en la 7 dcada de la vida Factores de riesgo Pgina 17
o o o o o o
Alimentacin (consumo reducido de grasas y protenas, carnes y pescados salados, nitratos y consumo de Cho complejos) Tabaquismo Alteraciones genticas H. pylori Anemia pernisiosa Plipos gstricos (plipo hiperplasico es el + frecuente y suele ser benigno)
Anatoma patolgica Clasifcacion de Borrmann (segn los datos endoscpicos) 5 tipos segn el aspecto macroscpico de la lesin: Tipo 1 lesiones polipoides o fungifoides (protrusin) Tipo 2 lesiones ulcerativas rodeadas de bordes elevados Tipo 3 lesiones ulcerativas con infiltracin de la pared gstrica Tipo 4 lesiones infiltrativas difusas (linitis plstica cuando afecta todo el estomago) Tipo 5 no se corresponde a ninguna de las categoras citadas
Borders lo clasifico segn el grado de diferenciacin celular y al margen de su morfologa (1 =bien diferenciado y 4 =anaplasico) Sistema lauren Intestinal = causas ambiental Difuso = causas familiares
Manifestaciones clnicas-. Asintomtico en etapas iniciales Dispepsia Pirosis Sntomas tardios Nausea Sensacin de vacio Dolor
Dolor intenso Disfagia Nauseas Vomito Plenitud Hemorragia posprandial Anorexia Signos fsicos que suelen asociarse a enfermedad avanzada o metstasis
Perdida de peso
Ganglio de virchow (adenopata supraclavicular) Ganglio de sor Maria Jose (adenopata periumbilical) Signo de repisa de Blumer (metstasis peritoneales con el tacto rectal) Tumor de krukenberg (masa ovrica palpable) Perdida de peso o desgaste Ascitis Pgina 18
Dx
dolor importante Masa palpable
Mtodo Dx de eleccin = endoscopia Ecografa endoscpica evalua la invasin parietal y analizar el estado ganglionar local Una vez diagnosticado se realiza BH,QS,PFH, estudios de coagulacin, Rx de torax (PA y lateral) y TC de abdomen TC o eco plvico en mujeres
EstadioTNM Tx Tx Qx debe ajustarse a la extensin y localizacin de la enfermedad No metstasis = reseccin radical del tumor gstrico Gastrectoma total -. En lesiones gstricas proximales Gastrectoma subtotal -. En pacientes que pueden someterse a una reseccin con margen negativo (margen recomendado 5 a 6 cm) Se recomienda linfadenectomia total en todos los tipos de la clasificacin de Borrmann Tx paliativo en enfermedad estadio 4 (objetivo es preservar el transito intestinal) T1 invade la lamina propia o submucosa T2 invade la muscular propia o la subserosa T3 penetra la serosa T4 invade estructuras adyacentes
Linfoma gstrico El estomago es el asiento mas comn de los linfomas del tubo digestivo Manifestaciones = dolor epigstrico, saciedad precoz y fatiga; anemia 6 y 7 dcada de la vida Varones Localizacin + frecuente es el antro El + comn es el linfoma difuso de linfocitos B grandes seguido por el linfoma extraganglionar de clulas marginales (MALT) Se asocia a H.pylori Dx. Endoscopia Tx. Qx radioterapia y quimioterapia
Sarcomas gastricos Derivan del componente mesenquimatoso de la pared gstrica Tumores del estroma gstrico son los tumores mesenquimatosos mas comunes del tubo digestivo Pgina 19
4 dcada de la vida Positivos a CD 34 Mas frecuentes los benignos Manifestaciones clnicas-. Hemorragias, dolor y dispepsia Dx endoscpico Tx Qx
Vlvulo gstrico Torsin en el estomago en su: o Eje longitudinal (organoaxial) ocurre en forma aguda + frecuente Defecto diafragmtico asociado o Eje vertical (mesentericoaxial) parcial y recurrente sin defecto diafragmtico asociado Manifestaciones clnicas-. Dolor abdominal repentino, distensin, vmitos y hemorragias digestivas altas Triada de Borchardt o Dolor epigstrico constante e intenso o Eructos de repeticin con emisin de muy poco vomito o Imposibilidad de introducir una sonda NG Dx. Rx simple de abdomen se confirma con estudio contrastado o endoscopia Tx o Agudo = urgencia Qx o Espontaneo sin defecto diafragmtico = gastropexia o tubo de gastrostoma
Bezoares Acumulacin de material no digerible ya sea de origen vegetal(fitobezoar) o capilar (tricobezoar), en general la mayora son pacientes psiquitricas y niegan esto. Masa voluminosa a la exploracin Dx se confirma con endoscopia o estudio contrastado Tx inicialmente y en pequeos se hace lavado con sonda; si fracasa se realiza procedimiento Qx
INTESTINO DELGADO La funcin principal del intestino delgado consiste en digerir y absorber. Es el rgano endocrino con mayor tamao del cuerpo y uno de los rganos inmunitarios + importantes. Embriologa
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Se forma en la 4 semana de gestacin Endodermo tnica epitelial del Tracto digestivo Mesodermo esplacnico origina el tejido conjuntivo muscular y todas las dems capas
Todo el intestino delgado deriva del intestino medio a excepcin del duodeno el cual lo hace del intestino anterior El conducto vitelineo se oblitera antes del nacimiento si persiste se forma el divertculo de Meckel. La herniacin intestinal inicia en la 5 semana y persiste hasta la 10 semana. Despus de rotar 270 el yeyuno proximal queda situado a la izquierda y el ciego a la derecha primero en el cuadrante superior derecho y luego en el inferior derecho. Los enterocitos abortivos representan el 95% de la poblacin celular del intestino, adems le competen las funciones de digestin y absorcin. Las criptas aparecen a la 12 semana y las clulas cuboidales a la 9 semana Anatoma Anatoma macroscpica El intestino delgado mide alrededor de 270-290cm (duodeno 20cm, yeyuno 100-110cm y el ileon de 150-160cm) Inervacin e irrigacin vascular y linftica Con excepcin de la parte proximal del duodeno proviene de la arteria mesentrica superior. Drenaje venoso = vena mesentrica superior La inervacin simptica (nervios esplacnicos y sus clulas ganglionares en un plexo alrededor de la base de la arteria mesentrica superior) y parasimptica (vago para modificar la secrecin motilidad y las fases de actividad intestinal). Red linftica = placas de peyer (porcin distal). Anatoma microscpica 4 capas de externa a interna: Serosa (peritoneo visceral) Muscular propia o Capa longitudinal externa y fina; otra interna y mas gruesa o Aqu se encuentra el plexo de Auerbach Submucosa -. Integrado por un estrato de tejido conjuntivo fibroelastico que contiene vasos sanguneos y nervios o Es el componente mas fuerte de la pared intestinal Pgina 21
o Aqu se encuentra el plexo de Meissner Mucosa -. Tiene 3 capas o Muscular de la mucosa o Lamina propia o Epitelio (las funciones principales del epitelio de las criptas son la renovacin celular, secrecin exocrina, endocrina, acuosa e inica).
Fisiologa Digestin y absorcin El intestino es el principal responsable de la absorcin de lo componentes de la alimentacin (glcidos, protenas y grasas) as como iones, vitaminas y agua. Glcidos Se absorben alrededor de 350grs de glcidos al da (50% es almidn ) La amilosa representa el 20% del almidn y la amilopectina el 80%. La glucosa representa + del 80% del producto terminal; la galactosa y la fructuosa representan el 10%. Los glcidos se absorben como monosacridos. Las vas principales de absorcin depende de tres trasportadores: SGLT-1 (trasportador de sodio y glucosa) GLUT-5(membrana apical) este no depende de Na ni de energa GLUT-2 (membrana basolateral)
Protenas La digestin del las protenas comienza en el estomago donde el HCl las desnaturaliza. En el intestino son degradadas por las proteasas pancreticas. Los aminocidos, dipeptidos y tripeptidos son trasportados al interior de los enterocitos donde estos dos ltimos son degradados a aminocidos simples y a su vez trasportados a el sistema portal. 80-90% de las protenas son digeridas y absorbidas en el yeyuno.
Grasas
El consumo diario es de 60-100g/da Los triglicridos es la grasa mas abundante. El intestino delgado prcticamente desarrolla toda la digestin. Las sales biliares forman micelos lo que facilita la absorcin de las grasas Estando ya en el espacio intracelular, la va principal de resintesis comprende la sntesis de triglicridos a partir de 2- monogliceridos y cidos grasos libres activados por la coenzima A (CoA). Pgina 22
Los quilomicrones pasan de las clulas epiteliales a los conductos quilferos, desde donde alcanzan los vasos linfticos y llegan al sistema venoso. En la sangre portal se absorben directamente los cidos grasos de cadena corta e intermedia.
Circulacin enterohepatica-. Los cidos biliares no conjugados se absorben en el yeyuno mediante difusin pasiva Los conjugados que forman micelos lo hacen en el leon por transporte activo Solo se excretan 0.5g de sales biliares al da
Agua, electrolitos y vitaminas Se absorben alrededor de 8-10L de agua al da La mayor parte es absorbida en el yeyuno Los electrolitos se absorben por transporte activo o por acoplamiento a solutos orgnicos El calcio se absorbe por transporte activo facilitado por vitamina D y PTH El hierro se absorbe en el duodeno(aunque la mayor parte es absorbida en el estomago el lugar donde ms se absorbe en el intestino delgado es el duodeno) en forma de hemo (u otro compuesto) por sistema activo La absorcin de vitamina B12 ocurre sobre todo en el leon terminal, se uni al factor intrnseco gstrico el cual la protege de la degradacin proteoltica.
Motilidad Contraccin en direccin caudal Velocidad de 1-2cm/seg En el ayuno las ondas peristlticas recorren el intestino cada 75-90min Parasimptico (vago) = estimuladora Simptica = inhibe la funcin motora
Hormonas gastrointestinales Actan de forma autocrina y paracrina Intervienen en la secrecin y motilidad pancreatobiliares e intestinales, adems de los efectos trficos sobre la mucosa intestinal y el pncreas normales y neoplasicos.
Obstruccin intestinal Etiologa Las causas se dividen en 3 categoras o Extraluminales (adherencias, hernias, carcinomas y abscesos) o Intrnseca (tumores primarios) o Intraluminales (clculos biliares, enterolitos, cuerpos extraos y bezoares) Las adherencias o buidas es la causa ms frecuente de obstruccin del intestino delgado (60%) Pgina 23
Los tumores malignos representan el 20% de las obstrucciones de intestino delgado (la mayora son tumores metastasicos los primarios pueden pero son muy raros) Hernias son la 3 causa de obstruccin de intestino delgado (10%) en general son ventrales o inguinales Enfermedad de Crohn es la 4 causa (5%)
Fisiopatologa 1 fase de la obstruccin, la motilidad intestinal y la actividad contrctil aumenta tratando de impulsar el contenido luminal (hiperperistaltismo) arriba y abajo del sitio de obstruccion. o Puede haber diarrea en esta fase (obstruccin parcial) 2 fase se fatiga y se dilata (aperistalsis) se acumula agua y electrolitos dentro de la luz y la pared (esto explica la deshidratacin y la hipovolemia) Dependiendo del sitio de obstruccin: o Proximal-. Deshidratacin+ hipocloremia+ hipopotasemia + acidosis metablica+ vmitos acentuados o Distal-. Acumulo de liquido en grandes cantidades pero con menos alteraciones electrolticas La deshidratacin puede ser acompaada de oliguria, azoemia y hemoconcentracin hipotensin y shock
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal clico (paroxstico de 4-5min) Nauseas y Vmitos (obstrucciones altas) Distensin abdominal Falta de emisin de ventosidades y heces (puede haber un antecente de diarrea)
Vomito fecaloide = obstruccin intestinal tarda y establecida Exploracin fsica Taquicardia Hipotensin Fiebre (pensar en estrangulacin) Revisar cicatrices de previas laparotomas 1 fase = borborigmos 2 fase = sin ruidos Rebote y defensa (peritonitis o estrangulacin)
Dx. Rx simple de abdomen = dilatacin de las asas del intestino delgado sin signos de distencin del colon o Bipedestacin (niveles hidroaereos) o Decbito lateral Eco puede servir en pacientes embarazadas. Pgina 24
Estudios baritados-. Antecedentes recurrentes y obstruccin mecnica de bajo grado.
Anlisis de laboratorio -. Se utilizan para medir el grado de deshidratacin (anlisis de sodio, cloro, potasio, bicarbonato y creatinina). Obstruccin Simple-. Son ms frecuentes en estas no se altera la viabilidad de la pared intestinal Estrangulacin-. Casi siempre de asa cerrada se afecta la vascularizacin que puede seguirse de un infarto o Signos clnicos de estrangulacin = taquicardia, leucocitosis, fiebre y dolor abdominal constante no espasmdico
Tx Parcial = Tx conservador Completa = Tx Qx Reposicion de lquidos o Se utiliza la solucin isotnica de Ringer con lactato o Se supervisa la diuresis con colocacin de sonda Foley o Mediciones de electrolticas sricas, Hcto y recuento leucocitario o Catter Swan- Ganz Antibiticos o Para la transolocacion bacteriana Descompresin con sonda o Aspiracin nasogastrica con Sonda de levin para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar del vomito, adems de minimizar la distencin intestinal Tx. Quirrgico o Obstruccin completa o Riesgo alto de estrangulacin o La demora puede se de 12 a 24 hrs y resulta segura. o Enteropata por radiacin Complicacin de la radioterapia en las neoplasias malignas de pelvis puede inducir una obstruccin intestinal Se trata de forma conservadora en forma aguda en la forma crnica se realiza laparotoma o Los pacientes para tx laparoscpicos Distensin abdominal leve Obstruccin proximal Obstruccin parcial Obstruccin previsiblemente por una brida simple o Obstruccin intestinal recurrente Tcnica de plicatura externa (el intestino y su mesenterio se suturan formando grandes bucles con una curvatura suave) Pgina 25
o o
Complicaciones son fistulas, dehiscencias macroscpicas, peritonitis y muerte Obstruccin postoperatoria aguda Se atribuye con leo postoperatorio leo -. distencin abdominal y lentificacion o ausencia de paso del contenido luminal, sin una obstruccin mecnica confirmada.
Enfermedad de Crohn Enfermedad inflamatoria crnica transmural del tubo digestivo Puede afectar cualquier porcin del tubo digestivo pero suele localizarse en el intestino delgado y colon Es la enfermedad quirrgica primaria mas comn del intestino delgado + frecuente en adultos jvenes de 2 y 3 dcada (bimodal tambin en la 6 dcada) Mujeres Fumadores tienen un riesgo duplicado Etiologa o Agentes infecciosos (Mycobacterium paratubercolosis) o Factores inmunolgicos (reacciones humorales y celulares dirigidas contra las clulas intestinales) o Factores genticos Anatoma patolgica o Discontinuo y segmentario o Falta de lesin rectal es caracterstica Rasgos macroscpicos o reas intestinales engrosadas, de color rosa grisceo o rojo purpura, empastadas, con zonas de exudado espeso, blanco grisceo o fibrosis de la serosa o reas salteadas de afectacin o Al avanzar la enfermedad la pared se torna mas gruesa, duro gomosa y prcticamente incompresible o Adherencias y fistulas o Mesenterio engrosado o Adenopatas o La lesin macroscpica mas precoz es la ulcera aftosa superficial de la mucosa Avanza la enfermedad la ulcera se acentua y origina inflamacin transmural completa Rasgos microscpicos o Granulomas no caseosos Manifestaciones clnicas o Dolor abdominal intermitente y clico (sntoma mas comn) o Diarrea (segundo sntomas mas comn) o Perdida de peso Manifestaciones extraintestinales o Eritema nudoso o Pioderma gangrenoso Pgina 26
o o o
Artritis y artralgias Uvetis e iritis Hepatitis
o o
Pericolangitis Estomatitis aftosa
Complicaciones o Obstruccin intestinal o Perforacin localizada con aparicin de fistulas o Predispone al Ca de intestino y de colon Dx o Estudio baritado y endoscopia(aspecto adoquinado de la mucosa) son los de eleccin Signo del cordn de cantor o TC en el dx de las complicaciones Tx o Medico y Qx ambos resultan paliativos o Tx Medico Nutricional Qx Sd del intestino corto (limitarse a resecar el segmento de intestino afectado por la complicacin)
Neoplasias malignas Los tumores ms frecuentes de intestino son metastasicos Los tumores primarios ms frecuentes son el adenocarcinoma Manifestacin clnica Dolor Adelgazamiento Obstruccin Diarrea Tenesmo Emisin de grandes cantidades de moco Lesiones estenosantes caractersticas (en servilletero) Hemorragia digestiva
Anatoma patolgica 7 dcada de la vida. Predominio masculino. La mayora se localizan en el duodeno y en la parte proximal del yeyuno. Se relacionan con enfermedad de Crohn (aparecen en edades mas tempranas y se localizan en el leon). Tumores de duodeno pueden manifestarse con ictericia y sangrado crnico.
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Tumores de yeyuno e leon dolor abdominal vago y prdida de peso; adems de obstruccin intestinal y sangrado crnico. Tumor maligno del estroma gastrointestinal o Mas frecuente en yeyuno e leon o 5 y 6 dcada de la vida o Masculino o Se originan en la capa muscular propia y suelen crecer en sentido extramural o Indicaciones de Cx + frecuentes: hemorragia y obstruccin Linfoma maligno o Casi siempre es de un linfoma generalizado o Primarios Neoplasias intestinales ms comn en nios < de 10 aos + riesgo px con celiaqua y estados inmunodeficiencia Sntomas: dolor, perdida de peso, nauseas, vomito y cambios en el ritmo intestinal Tx o Adenocarcinoma o linfoma = amplia reseccin (incluye ganglios linfticos + operacin de Whipple en caso de lesiones duodenales)
Neoplasias metastasicas Son las ms comunes Pueden venir intraabdominales de cuello uterino, ovarios, riones, estomago, colon y pncreas. El melanoma cutneo es la fuente extraabdominal mas frecuente de lesin del intestino delgado.
EL APENDICE La incidencia mxima de es entre los 10 y los 30 aos. La apendicitis aguda constituye la urgencia ms frecuente en ciruga general Embriologa y anatoma El apndice, leon y colon ascendente derivan del intestino medio primitivo Aparece por primera vez en la 8 semana Longitud de 2-20cm Se encuentra irrigada pos la arteria apendicular rama de la arteria ileocolica La base del apndice se sita en la convergencia de las tenias clicas en la cara inferior del ciego Posicin: o La ms frecuente es la retrocecal o Plvica (30%) o Retroperitoneales (7%)
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Fisiopatologia La principal causa de apendicitis aguda es una obstruccion de la luz apendicular o Puede deberse a un espesamiento fecal (fecalito o apendicolito) o Hiperplasia linfoide o Materias vegetales o semillas o Parsitos o Neoplasias La distencin luminal es la causante de la sensacin de dolor visceral que se experimenta en forma de dolor periumbilical El compromiso posterior de drenaje linftico y venoso origina la isquemia mucosa Esto puede progresar a la gangrena y a la perforacin La inflamacin del peritoneo contiguo da lugar a un lugar a un dolor localizado en el cuadrante inferior derecho La perforacin por lo general ocurre > a 48 horas y despus de esto se forma una cavidad abscedificada
Bacteriologa Dx. Anamnesis o El diagnostico precoz constituye el principal objetivo clnico o Cuadro clnico Nauseas Dolor periumbilical Anorexia o Posteriormente Vmitos Dolor en el Fiebre cuadrante inferior Leucocitosis derecho Ileo adinmico (en algunos pacientes o a veces es diarrea) Exploracion fsica o Pacientes se encuentran muy quietos en cama o Febrcula (38) o Disminucin de los ruidos intestinales o Sensibilidad focal o Reaccin de defensa muscular voluntaria o Sensibilidad en el punto de McBurney o Signo de Dunphy (+) dolor al toser o Signo de Rovsing (+) dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo Pgina 29 La flora del apndice normal es muy parecida a la del colon con gran variedad de bacterias aerobias facultativas y anaerobias E.coli, S.viridians, Bacteroides y Pseudomonas
o o o
Signo del obturador (+) dolor durante la rotacin interna de la cadera Signo del iliopsoas (+) dolor durante la extensin de la cadera derecha Realizar tacto rectal
Perforacin: el dolor abdominal se hace difuso y aumenta el espasmo de los msculos abdominales producindose rigidez; aumenta la FC y la temperatura (39)
Estudios de laboratorio o Leucocitosis (70% neutrofilos) > de 20000/ml indica complicacin como gangrena o perforacin o Anlisis de orina (descartar nefrolitiasis o pielonefritis) o Hematuria microscpica es habitual pero no la macroscpica Rx. o No estn justificadas o Solo se visualiza el apendicolito calcificado en 10-15% de los casos Enema con bario o No se llena el apndice con contraste o Hasta un 20% de los apndices normales no se llenan Ecografa o Apndice de 7mm o mas de dimetro AP, una estructura luminal no compresible, de paredes gruesas en seccin transversal (lesin en diana) o Casos avanzados liquido apendicular o Se utiliza en nios y gestantes Ecografa plvica o til para descartar la posible lesin plvica, como un absceso tuboovarico o una torsin de ovario. TC o Apndice distendido de mas de 7mm de dimetro y un engrosamiento perimetral de las paredes que puede producir la imagen de un halo o diana o Al progresar se pueden visualizar estras periapendiculares de grasa, edema, liquido peritoneal, un flemn o un absceso periapendicular o Se utiliza en pacientes ancianos Laparoscopia diagnostica o Mujeres en edad frtil cuando el eco o el TC plvicos no permiten establecer el diagnostico
Dx diferencial Puede incluir casi todas las causas de dolor abdominal Nunca ocupa 2 lugar en una persona previamente sana El dx es muy difcil en jvenes y en ancianos (en estos 2 grupos es donde es mas frecuente la perforacin) o La ecografa es el mtodo inicial en estos pacientes Pgina 30
Lactantes-. puede ocurrir signos no focales como letargo, irritabilidad y anorexia asi como fiebre, vomitos y dolor al avanzar la enfermedad Preescolar-. En este grupo debe constar de intususcepcin, divertculo de Meckel y la gastroenteritis aguda Escolar-. Gastroenteritis, linfadenitis mesentrica Adultos-. Considerar otros procesos inflamatorios regionales, como pielonefritis, la colitis y la diverticulitis. Mujeres en edad fertil-. EIP, abscesos tuboovaricos, quistes de ovarios rotos o la torsin ovrica y embarazos ectpicos (estos se distinguen por no presentar sntomas gastrointestinales) o La apendicitis es el cuadro quirrgico abdominal no obsttrico mas frecuente durante la gestacin Ancianos los sntomas son atpicos, no es frecuente la fiebre, el numero de leucocitos es normal y muchos pacientes no experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho.
Tx. Qx Apendicectomia abierta Incisin transversal (de Davis- Rockey) Incisin oblicua (de McArthur- McBurney) La infeccin de la herida Qx son las complicaciones ms frecuentes tras apendicectomia Antibiticos preoperatorios contra flora clica aerobia y anaerobia Perforada y gangrena se administran antibiticos IV postoperatorios hasta que el paciente deje de tener fiebre. o
Complicaciones Apendicitis perforada o Reanimacin hdrica o Tx con antibiticos de amplio espectro contra microorganismos aerobios y anaerobios o Nios se usa tx laparoscpico para reducir la incidencia de infecciones e ileo postoperatorio, as como el tiempo de hospitalizacin y costes asistenciales. Abscesos apendiculares o Drenaje si mide > 4-6cm o Si es pequeo solo se da antibioterapia Fistulas o Apendiculocutaneas o apendiculovesicales o Generalmente tras una apendicitis perforada
Apendicitis crnica Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho sin manifestar un proceso febril agudo Pgina 31
Apendicolitos en el TC o un aumento del dimetro apendicular en la ecografa
Apendicitis en ancianos Realizar TC Es frecuente la perforacin y los abscesos Colonoscopia para descartar neoplasia (tambin en adultos no solo en ancianos)
Un ndice de mortalidad de una apendicectomia es < del 1% Neoplasias La ms frecuente es tumor mucinoso Cuando mide < de 1 cm = apendicectomia Cuando mide 1-2cm = hemicolectomia Los tumores mucionosos que tienen un apndice distendida que contienen moco se forma el mucocele o La complicacin de la perforacin del mucocele es el seudomixoma peritoneal
COLON Y RECTO Embriologa del colon y recto Intestino primitivo o Anterior-. Hasta la 2 porcin del duodeno es irrigado por la arteria celiaca o Medio-. Entre la ampolla duodenal y la porcin distal del colon trasverso es irrigada por la arteria mesentrica superior o Posterior-. Del colon transverso al colon descendente y el recto son irrigados por la arteria mesentrica inferior. El esfnter anal externo se forma a la 10 semana El esfnter anal interno se forma a la 12 semana
Anatoma del colon, recto y suelo de la pelvis Colon y recto tienen una longitud aprox de 150cm El colon trasverso mide aprox 45cm y esta revestido totalmente de peritoneo visceral El ngulo esplnico representa un punto de mayor riesgo de dehiscencia de las anastomosis El recto es extraperitoneal El recto trasverso y sigmoides son las porciones mas mviles del colon
Irrigacin La arteria Mesentrica superior termina en la porcin distal del colon transverso y el de la arteria mesentrica inferior comienza en la regin de la flexura esplnica; la arteria marginal comunica estas 2 circulacin y crea una arcada continua en el borde mesentrico del colon. De la arteria mesentrica superior tiene 3 ramas coloicas principales para el lado derecho. oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 32
Ileocolica-. La mas constante; nutre el leo terminal, el ciego y el apndice adems de colon ascendente y flexura heptica. Clica media -. Se divide en derecha e izquierda; irrigan porcin proximal del colon transverso respectivamente.
Arteria mesentrica inferior Da la clica izquierda -. Irriga colon transverso, flexura esplnica y colon descendente
Arteria de Riolan (arteria mesentrica en meandro)-. Comunica mesentrica superior con la inferior Fisiologa El colon recicla los nutrientes y se encarga de eliminar las heces Depende de la flora clica, motilidad del colon, absorcin y secrecin de la mucosa Microbiologa o 99% anaerobios B.fragilis es el ms frecuente o Producen butirato un acido graso de cadena corta Accin sobre la morfologa y funcin intestinal influyen en la motilidad Efectos trficos sobre los colonocitos normales Frena el crecimiento de los colonocitos neoplasicos Inhibe la hiperproliferacion preneoplasica inducida por algunos promotores tumorales in vitro Falta de n- butirato explica la menor absorcin de Na y agua = diarrea Sntesis de vitamina K Principales aniones fecales n- butirato, propionato y acetato Produccin de Gas La funcin secretora del colon se manifiesta en la insuficiencia renal crnica (potasio) Ciego = actividad metablica bacteriana Colon derecho(ondas antiperistlticas) actividad fermentativa Colon izquierdo almacenamiento y deshidratacin de heces
Enfermedad divertcular Saco o bolsa anormal que sobresale sobre la pared de un rgano hueco o Verdaderos-. Todas las capas de la pared o Seudodiverticulo o falso-. Carece de parte de la pared intestinal normal (+ comunes) Diverticulosis-. Presencia de divertculo en el colon o Factores de riesgo - consumo de cereales + consumo de azcar y carne Edad o El lugar donde se forman es en el borde mesentrico de las tenias antimesentericas (donde las arteriolas penetran la capa muscular) Pgina 33
o 50% es en el sigmoides (lugar mas frecuente) o Le sigue el colon descendente con 40% o La diverticulitis es la complicacin + frecuente de la diverticulosis Diverticulitis-. Resultado de la perforacin de un divertculo del colon o Infeccin peridiverticulitis por extravasacin de material fecal extraluminal o Manifestaciones-. Dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a la regin suprapubica, ingle izquierda o espalda Fiebre, escalofros y urgencia urinaria o Dx Anamnesis y exploracin fsica meticulosa Tacto rectal para detectar abscesos plvicos 4 pruebas TC (confirmatorio), RM, US (drenaje de abscesos) y enema con contraste hidrosoluble. No complicada = colonoscopia
Vlvulo del colon Torsin sobre su propio eje parcial y completo representa el 5% de las obstrucciones de intestino grueso. El sitio + frecuente colon sigmoides 7 - 8 dcada + frecuente Ambos sexos Manifestaciones o Dolor abdominal intenso o Abdomen distencin y o Vomito timpanismo o Estreimiento Dx o Signos radiolgicos permiten el diagnostico y tx inmediato Gran dilatacin del sigma con aspecto de tubo doblado en hipocondrio derecho Nivel hidroaereo o TC giro mesentrico o Enema con bario Pico de pato Tx o Reanimacin o No Qx Introducir un tubo rectal por un proctoscopio o colonoscopio o Descompresin Qx Para pacientes con signos de necrosis
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Operacin de Hartmann -. Laparotoma con reseccin de colon sigmoideo
Vlvulo cecal o Episodios intermitentes de dolor abdominal que remiten cuando el ciego retorna a su posicin normal o Forma de coma en Rx o Dx. Rx o Tx colectomia derecha
Obstrucciones y pseudoobstrucciones de colon CA colorrectal principal causa de obstruccin de intestino grueso Causas o Intraluminal (fecalito, bario espeso, cuerpo extrao) o Intramural (CA, inflamaciones, agangliosis, isquemia, radiacin, intususcepcin y estenosis anastomotica) o Extraluminal (adherencia la ms frecuente extraluminal, hernias, tumores vecinos, abscesos, se acumula el gas = obstruccin de asa cerrada) Obstruccin total o Tx colostoma de asa Seudoobstruccion o La prueba ms til consiste en el enema con contraste hidrosoluble
Neoplasias El adenocarcinoma de colon y recto es la 3 causa de cncer en ambos sexos Factores de riesgo Espordico o Pacientes de 60-80 aos o Lesin aislada en colon Hereditario o Menores de 50 aos o Otros tumores o PAF (gen APC) o Sndrome de Lynch o CHCRSP
Secuencia adenoma carcinoma Proceso por el que aparecen la mayora de los carcinomas de colon y recto Los carcinomas invasivos de colon y recto derivan de la progresin de plipos benignos Adenomas mas voluminosos Adenomas vellosos Pgina 35
Plipos de colon y recto Masa que se proyecta a la luz del intestino por encima del epitelio Pueden ser macroscpicamente o Pedunculados Con tallo o Ssiles Planos sin tallo Microscpicamente pueden ser: o Tubulares (benigno) Son los ms frecuentes pedunculados o Vellosos (malignos) Ssiles > 2 cm es diagnostico de cncer Dx colonoscopia completa Tx extirpacin (polipectomia) Clasificacin de los plipos por su grado de invasin o 0-. In situ o carcinoma intramucoso o 1-. Invade Submucosa se limita a la cabeza del plipo o 2-. Invade el cuello del plipo o 3-. Cualquier porcin del tallo o 4-. Invade la submucosa de la pared intestinal por debajo del tallo del plipo pero por encima de la capa muscular propia Los plipos hiperplasicos son los mas frecuentes del colon o Se asocian a cncer en el aldo derecho de colon en mujeres mayores y fumadores Sd de peutz-jeghers o Autosomico dominante o Plipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiper pigmentacin de la boca, labios y dedos o Asociado a mayor riesgo de Ca en TGI o Causa frecuente de obstruccion y hemorragia o Tx. Polipectomia de todo plipo > 1.5cm Poliposis adenomatosa familiar o Gen APC o Autosomico dominante o Mltiples plipos en colon, plipos gstricos, duodenales (premalignos), periampulares o Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina o PAF +osteomas = Sd de Gardner o PAF + tumor cerebral = Sd Turcot o Tx extirpacin de toda la mucosa afectada de colon y recto Proctocolectoma reparadora + anastomosis ileo anal con reservorio Pgina 36
Ca espordico de colon Forma ms frecuente de Ca. de colon y recto Signos y sntomas DERECHO IZQUIERDO Crecimiento Fungiforme Crecimiento anular Anemia, fatiga, debilidad Cambio en hbitos evacuacin Dolor vago Obstruccin Masa 10% Disminucin en calibre heces Sangrado agudo (melena) Sangrado leve Dx o Colonoscopia o Si produce obstruccin completa el dx se realiza pos-extirpacin o Si no hay obstruccin = exploracin fsica, Rx trax, PFH, CEA Tx o Operacin de Hartmann o Ciego + colon ascendente + flexura heptica = Hemicolectoma derecha o Colon transverso = hemicolectomia derecha ampliada o Colon descendente = hemicolectoma izquierda
Clasificacin CLASIFICACION DE DUKES A B C D
Confinada a la pared intestinal Penetra pared intestinal Metstasis a ganglios linfticos Metstasis a distancia
TNM T1 submucosa T2 muscular T3 subserosa, teji paraclicos, pararectal, no peritoneales T4 organos vecinos y perfora peritoneo
Ca. Rectal Se origina en los 15 cm distales del intestino grueso Sntoma ms comn Hematoquezia; los dems sntomas son moco, tenesmos y cambios en el ritmo intestinal Realizar colonoscopia completa, y descartar tumores sincrnicos en el colon, es mejor la proctosigmosidoscopia rgida para determinar exactitud en ubicacin La profundidad de penetracin se puede estimar en un tacto rectal o Superficial = movilizan o Profundas = ancladas y fijas Pgina 37
ANO
Tx. Reseccin Qx, medico radio y quimioterapia
Trastornos del conducto anal Anatoma Se extiende 4cm desde anillo anorectal hasta la pelvis vellosa de los mrgenes anales
Revestimiento del conducto anal La lnea pectnea dentada delimita anatmicamente la mucosa craneal plegada de la mucosa anodrmica caudaliza La infeccin de las glndulas anales pude ocasionar fstulas que pueden comunicarse con la regin pectnea La mucosa arriba de la lnea pectnea= epitelio cilndrico (adenocarcinoma) La mucosa debajo de la lnea pectnea= epitelio escamoso (epidermoide)
Irrigacin Arterias Venas Hemorroidal superior vena porta Hemorroidal media hipogstrica Hemorroidal inferior pudenda La parte superior--- hemorroidal superior---- Sigmoidea La parte inferior--- hemorroidal media---- Hipogstrica ---hemorroidal inferior--- Pudenda
Evaluacin diagnostica del ano Anamnesis Sangrado (sntoma inicial frecuente) Dolor (absceso, fisura y hemorroides externas) Secrecin(moco, purulenta o fecal) Anomalas del ritmo intestinal
Exploracin fsica Decbito lateral izquierdo Un ano dilatado puede indicar incontinencia y posiblemente prolapso Tacto rectal (masa, induracin o estenosis, as como medir el tono en reposo y fuerza de presin retentiva del esfnter anal) Pgina 38
Proctosigmoidoscopia una vez terminada la exploracin
Trastornos anales benignos comunes Hemorroides Causas Herencia Aumento de la presin intraabdominal Posicin Tipo de trabajo Embarazo Estreimiento o diarrea Solo el 50% de los pacientes que se quejan de hemorroides tienen hemorroides Se clasifican en: Hemorroides internas -. Arriba de la lnea pectnea o Clasificacin de las hemorroides internas
Grado 1er 2 3er 4
Sntomas y signos Tx Sangrado Modificaciones alimentarias Prolapso con reduccin espontanea y sangrado Ligadura con banda elstica Prolapso con reduccin digital Hemorroidectomia Qx Prolapso irreducible con estrangulacin Hemorroidectomia Qx urgente o Sangrado rojo brillante indoloro y prolapso con la defecacin o No duelen y sangran Hemorroides externas-. Debajo de la lnea pectnea o Tapizadas de tejido anodermico o Manifestaciones Inflamacin Dolor intenso solo si se trombosan (coloracin violcea) Duelen y no sangran
Dx Tx Conservador o Higiene o Evitar de la prensa exagerada o Alimentacin Hemorroidectomia o Complicaciones: fecaloma, infecciones, retencin urinaria y sangrado arterial Pgina 39 Tacto rectal Anoscopia es la exploracin definitiva; casi siempre junto con una proctosigmoidoscopia Posicin de sims
Fisura anal Ulcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, comisura posterior en la lnea media 90% son posteriores Factores desencadenantes: o Alimentacin inadecuada o Parto o Cx anal previa o Abuso de laxantes Manifestaciones clnicas: o Dolor y sangrado a la defecacin o Estreimiento previo Dx o Tacto rectal o Exploracin proctoscopica Tx o Medico Fisuras agudas de 3-6 semanas Baos de asiento Salvado Sustancias formadoras de bolo Hidrocortisona y lidocana propia Fisuras crnicas > 6 semanas Todo lo de las aguas + nitroglicerina y dinitrato de isosorbida o Esfinterotoimia qumica reversible o Qx Pacientes crnicos que no responden al tx conservador Tcnica intervencin de Lord (esfinterectomia interna lateral parcial)
Absceso anorrectal La infeccin se origina generalmente en el plano interesfinteriano casi siempre en una de las glndulas anales. Manifestaciones clnicas: o Interesfinteriano-. Se limita al lugar de origen Asintomtico o causar dolor pulstil e intenso o Perianal-. Propagacin vertical descendente de la infeccin interesfinteriana hacia el borde anal. Tumefaccin dolorosa Puede confundirse con una hemorroide externa trombosada o Isquiorrectal-. Propagacin en un plano horizontal hacia la fosa isquiorrectal Suelen referir dolor y fiebre antes que se detecte la tumefaccin Ultima instancia aparece una masa evidente, roja y fluctuante Tx o Deben drenarse en cuanto se diagnostiquen o Interesfinteriano divide el esfnter interno Pgina 40
o Perianal-. Incisin horizontal o Isquiorrectal-. Incisin cruciforme Complicacin mas frecuente de los abscesos = fistulas o Interesfinteriano La ms comn o Transesfinteriano o Supraesfinteriano o Extraesfinteriano Regla de Goodshall-. Relacin habitual entre los orificios fistulosos primario y secundario o Posteriores-. curvos o Anteriores -. Rectos Tx fistulotomia, legrado o cauterizacin del trayecto y cicatrizacin por intencin secundaria
Enfermedad pilonidal Las infecciones pilonidales y los senos pilonidales crnicos suceden en la lnea media de la piel sacrococcigea de los varones. Es frecuente en varones con hirsutismo Absceso en la lnea media a unos 5 cm del ano Manifestaciones clnicas o Dolor, tumefaccin, drenaje purulento y recurrencia Dx examen anal Tx o Fase aguda Absceso = drenaje Afeitar el vello semanalmente o Qx Plastia de Linberg (reconstruccin con colgajo plstico)
Neoplasias Tumores del borde anal (lnea dentada para abajo) CA de clulas escamosas CA de clulas basales Enfermedad Bowen Enfermedad de Paget
Carcinoma epidermoide De la lnea dentada para abajo Varones Manifestaciones-. Hemorragia, prurito, dolor o tenesmo Localizacin determinada por sntomas locales Tx extirpacin local amplia Pgina 41
Linfadenectomia en caso de metstasis regionales
Enfermedad de Bowen Carcinoma epidermoide in situ del ano Intraepidermico Se asocia a candiloma anal Manifestaciones -. Prurito, ardor y hemorragia
Enfermedad de Paget Porcin intraepidermica de glndulas apocrinas 60-70 aos Mujeres Manifestaciones clnicas-. Prurito anal intenso rebelde Tx extirpacin local
Cncer del conducto anal Carcinoma Epidermoide Adenocarcinoma Melanoma
Carcinoma epidermoide Masa acompaada de sangrado, prurito parte de ellos son superficiales o in situ 50% mide < de 3 cm Tumores localizados en tejido epitelial o subepitelial, extirpacin local y en estados avanzados es reseccin abdominoperineal
Melanoma Sitio ms comn de melanoma despus de pies y ojos 5-6 dcada Masa, dolor y sangrado Amelanotico a menudo La reseccin abdominoperineal = lesiones avanzadas
Adenocarcinoma Localizacin extramucosa Puede ser una prolongacin de un tumor rectal distal Dolor, tumefaccin perianales, abscesos o fistulas Tx reseccin
HIGADO
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Anatoma macroscpica Descripcin general y topografa El hgado pesa 1200-1600gr El hgado mantiene su posicin por su cabalgamiento sobre la VCI Esta revestido de peritoneo, salvo la fosa cstica, el hilio heptico y dos zonas cuneiformes de la cara posterior a ambos lados de la VCI; las duplicaciones peritoneales sobre la superficie heptica se denomina ligamentos Desarrollo normal y embriologa El hgado se forma a partir de la 3ra semana de gestacin Las clulas hematopoyticas, las cel. de kupffer y el tej conjuntivo provienen de mesodermo El hgado primitivo desempea una funcin capital en la circulacin fetal A la 10ma semana el hgado ocupa el 10% del peso corporal del cuerpo A la 12va semana de gestacin se forma la bilis en las clulas hepticas y se desarrolla simultneamente a la vescula biliar y el coldoco que drena la bilis al intestino anterior Anatoma funcional El lugar para la divisin del hgado en lbulo derecho e izquierdo es de la vescula biliar hasta el lado izquierdo de la VCI Lbulo derecho o Segmento anterior y posterior Lbulo izquierdo o Segmento medial (lbulo cuadrado) y segmento lateral
Clasificacin de Couinaud Son 8 segmentos Segmentos Lbulo caudado= segmento 1 Lbulo izquierdo = segmento 2,3,4 Lbulo derecho = segmento 5, 6 ,7,8
Irrigacin Arteria heptica da 25% de la irrigacin Proviene del tronco celiaco Pgina 43
La izquierda segmentos 1,2 y 3 o La rama arteria heptica media irriga al segmento 4 La derecha segmentos 5, 6,7, 8 o Pasa por el triangulo de calot y da la arteria cstica
Vena porta Da el 75% del flujo sanguneo heptico VMS + vena esplnica = vena porta Se divide en ramas derecha e izquierda en el hilio heptico Comunicaciones entre sistema venoso portal y sistema venoso general (colaterales porto sistmica) o Venas submucosas del parte proximal de estomago y distal del esfago (varices esofgicas) o Venas umbilicales y de la pared abdominal (cabeza de medusa) o Plexo hemorroidal superior (hemorroides grandes) o Retroperitoneales Anatoma de la vena porta es constante
Venas hepticas Ppal drenaje del hgado Son 3 o La derecha, media e izquierda (la media y la izquierda se fusionan dentro del hgado) o La media drena el segmento 4 o La izquierda drena los segmentos 2, 3
Hepatocito 60% de la masa celular y 80% de la masa citoplasmtica del hgado Las funciones esenciales: o Captacin, almacenamiento y liberacin de nutrientes o Sntesis de protenas plasmticas o Formacin de cidos grasos a partir de glucosa y lpidos o Produccin y secrecin de bilis o Descomposicin y desintoxicacin Metabolismo de frmacos y toxinas Xenobioticos-. Sustancias qumicas a lo largo de la vida, lo que representa un problema para la desintoxicacin y eliminacin de sustancias qumicas potencialmente nocivas
Hiperesplenismo-. Trombocitopenia, anemia y leucopenia (complicaciones de la hipertensin portal)
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Neoplasias Los tumores metastasicos son la neoplasia mas frecuente de higado Benignas Adenoma heptico Proliferacin benigna bastante rara de los hepatocitos en el contexto de un hgado normal Mujeres jvenes de 20-40 aos Uso crnico de anticonceptivos VO Adenomatosis = presencia de 10 o mas adenomas o No se asocian a anticonceptivos VO o No tienen predominio femenino o No conservan la anatoma normal del hgado o Frecuentes hemorragias y necrosis Sntomas: o Dolor epigstrico o Hemorragia intratumoral o Sntomas de compresin local Riesgos de los adenomas = rotura y transformacin maligna Dx. o TC -. Masa heterognea bien circunscrita o RM-. Masa delimitada que contiene grasa o hemorragia Tx o Ciruga urgente -. Pacientes con hemorragia o Estabilizados y reanimados realizar laparotoma y extirpar la masa
Hemangiomas Tumor benigno ms frecuente del hgado Mujeres Edad 45 aos pequeos capilares-. carecen de importancia clnica (<5cm) Grandes hemangiomas cavernosos son los que precisan de Tx (>5cm) o Se asocia a hiperplasia nodular focal o Se considera una malformacin vascular congnita La sintomatologa se debe por masas compresivas Dx. o PFH, marcadores tumorales, Rx simple o No biopsia Tx o Indicaciones para la reseccion-. Rotura, el cambio de tamao y la aparicin del Sd de Kasabach-Merrit (trombocitopenia y coagulopatia) o Tcnica consiste en Enucleacin con control del flujo de entrada Pgina 45
Neoplasias malignas solidas primarias Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma Neoplasia maligna primaria ms comn del hgado Factores predisponentes: VHB, VHC, varones, cirrosis, tabaquismo y alcohol Manifestaciones clnicas o Varones de 50-60 aos o Dolor en hipocondrio derecho o Adelgazamiento o Masa palpable o Obstruccin de las venas hepticas (Sd Budd-Chiari) o Ictericia obstructiva o Hemobilia o Fiebre de origen desconocido Patrones de crecimiento o Colgante o Compresivo Dx o US-. Cribado y deteccin precoz o TC y RM-. Dx definitivo y planificacin teraputica o Marcadores tumorales-. AFP (>20ng/ml) o Biopsia con aguja percutnea = Tx conservador o Rx de trax obligatoria Tx o Reseccin heptica (hepatectomia parcial y hepatectomia completa con trasplante) Child C no reseccin Cirrosis B y HTP no reseccin Metstasis = pulmones hueso y peritoneo No se usa el TNM Se usa la clasificacin de CLIP o Estadio de Child o Morfologa tumoral o AFP o Trombosis venosa portal
Neoplasias qusticas Cistoadenoma o cistoadenenocarcinoma heptico Gran masa qustica, una superficie globulosa externa, protrusin de numerosos quistes o cavidades Liquido mucinoso Mujeres mayores de 40 aos Manifestaciones clnicas Pgina 46
o o o o Dx
Dolor abdominal Anorexia Nausea Distencin
o US-. Estructura qustica pared, tabicaciones y cavidades llenas de liquido o TC con contraste Dx diferencial = hidatidosis Tx-. Enucleacin
Tumores metastasicos Es la neoplasia maligna heptica ms comn Cncer de colon y recto o Tx hepatectomia o Manifestaciones Dolor Adelgazamiento Ascitis Masa palpable Ictericia o CEA Dx TC (intravenoso fase venoso portal) Complicaciones o Hemorragia o Abscesos o Fugas biliares o Cardiorespiratorias Contraindicaciones-. La nica es la imposibilidad de resecar todas las lesiones Tx Qx
SISTEMA BILIAR Anatoma Vas biliares extrahepaticas Conduto heptico izquierdo y derecho + cstico = coldoco + conducto pancretico (Wirshprung) Conducto heptico izquierdo drenan los segmentos 2,3 y 4 Conducto heptico derecho o Posterior 6 y 7 o Anterior 5 y 8
Conducto heptico accesorio = conducto de Luschka drena hacia la fosa vesicular Coldoco se divide en 3 segmentos o Supraduodenal o Retroduodenal o Intrpancreatico Pgina 47
Anatoma vascular Extrahepatica o Distales Gastroduodenal Retroduodenal Pancreatoduodenal o Proximal Heptica derecha Cstica Las extrahepaticas son vulnerables a la isquemia La vesicula biliar esta irrigada por la cstica Triangulo de Calot-. Formado por el conducto cstico, conducto heptico comn y el borde inferior del hgado o Contiene la arteria heptica, cstica y el ganglio linftico del cstico (de calot)
Fisiologa CCK principal regulador de la funcin vesicular.
Consideraciones generales acerca de la fisiopatologa de las vas biliares Sntomas Obstruccin o Extramural o Intramural o Intraluminal Infecciones biliares o Susceptibilidad del husped o Estasis o Inoculo en cantidades suficientes Ictericia o Concentracin serica de bilirrubina >2.5mg/dl o Esclerotica 1er lugar o Divide en: Medica-. Aumento de la sntesis descenso en el transporte o en la conjugacin Causas anemias hemolticas y hemolisis Qx-. Interrupcin en el transporte Colestasis heptica y hiperbilirrubinemia conjugada Fiebre Nauseas Vmitos Dolor abdominal Pgina 48
Litiasis biliar y la inflamacin son la causa mas frecuente Clico biliar -. Dolor constante que aumenta de intensidad y puede irradiarse a la espalda regin interescapular o el hombro derecho Ingestin de grasas o El dolor de la colecistitis aguda se exacerba con la palpacin tipo somatico da fiebre y leucocitosis Inflamacin transmural Signo de Murphy positivo Dolor abdominal en el CSD+ ictericia + fiebre =triada de Charcot Triada de Charcot + enfermedad mental + hipotensin arterial = pentada de Reynolds
o o
Pruebas de laboratorio El clico biliar sin alteracin en la pared biliar o sin obstruccin del coldoco no altera las pruebas de laboratorio lesin hepatocelular da lugar a un aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta) la hiperbilirrubinemia conjugada o directa se debe a un defecto en la excrecin de bilirrubina= colestasis intrahepatica o obstruccin biliar extra heptica obstruccin biliar = aumento de fosfatasa alcalina es patognomico colecistitis = aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y amino tranferasas = colangitis colangitis o colecistitis aguda---- hay leucocitosis (neutrofilia)
Estudios Rx simple o Solo se observa el 20% de las litiasis US o Mtodo de eleccin Colecistografa oral o Defectos de llenado de la vesicula TC Colangigrafia o Mtodo ms exacto y sensible o Define anatoma de vas biliares o CEPRE y CTP mtodos Dx y Tx Gammagrafa Laparoscopia
Bacteriologa Los ms frecuentes cuando hay litiasis son E coli y klebsiella
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Trastornos fisiolgicos benignos Clculos biliares Jvenes Factores de riesgo o Femeninas o Comidas grasas o Obesidad o Enf chron o Gestacin Incapacidad para determinar determinados solutos biliares en estado solubles Clasificacin de los clculos biliares o Colesterol (son los mas frecuentes) Formacin de 3 fases Sobresaturacin del colesterol Nucleacion de los cristales Crecimiento de los calculos o Pigmentos Negros Son pequeos y alquitranados y se asocian a trastornos hemolticos Se localizan mas en la vesicula biliar Marrones Blandos y de textura terrosa y se localizan en los conductos biliares Contienen mas colesterol y palmitato de calcio Barrillo biliar mezcla de cristales de colesterol, granulos de bilurribinato de calcio y una matriz de gel de mucina o Estados de ayuno prolongado o Nutricin paraenteral
Colecistitis litiasica crnica Inflamacin continuada con episodios recurrentes de colico biliar o dolor con obstruccion del conducto cstico Manifestaciones clnicas o Sntoma principal es el dolor o Nausea y vomitos Exploracin fsica y PFH normales Dx o US Barrillo + ataques recurrentes = colecistectoma Colesterolosis -. Acumulacin de colesterol de los macrfagos en la mucosa vesicular (vesicula en frambuesa) Tx o Colecistectoma laparoscpica programada Pgina 50
Colecistitis litiasica aguda Se debe al 90-95% a clculos Es un proceso inflamatorio en el que la pared de la vesicula aumenta de espesor y adquiere color rojizo debido a la hemorragia subserosa Isquemia y necrosis = colecisitis gangrenosa absceso y empiema en el interior de la vesicula Colecisitis enfisematosa = gas en la luz y las paredes vesiculares Manifestaciones clnicas o Sntoma mas frecuente es el dolor en el cuadrante superior derecho o Fiebre, nausea y vomitos o Signo de Murphy (+) o Leucocitosis o Aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y la amilasa serica o Sd de Mirizzi-. Calculo infundibular que obstruye mecnicamente el conduto biliar Dx o US Aumento de >4mm la pared, liquido pericolcistico, distensin de la vesicula, clculos impactados y signo de Murphy ecogrfico Tx o Liquidos IV, antibiticos, analgsicos o Colecistectoma Laparoscpica de eleccin Abierta Pacientes mayores de edad, masculinos, obesidad y aumento de pared > 4mm
Coledocolitiasis Clculos en el conducto coldoco Pueden ser: o Primarios Asociados a estasis biliar, infecciones. o Secundarios Se forman inicialmente en la vescula y migran a travs de el conducto cstico Son marrones Drenaje biliar entrico o Retenidos 2 aos posteriores a colecistectomia o Recurrentes + de 2 aos posteriores a colecistectoma Manifestaciones clnicas o Clicos biliares o Acolia o Ictericia o Coluria Pgina 51
o Dx o o Tx o Neoplasias
Bilirrubina > 3mg/dl Fiebre y escalofros US conducto dilatado > 8mm de dimetro CPRE Dx y terapeutico CPRE y CTP
Aminotransferasas y fosfatasa alcalina elevadas
Cncer de vesicula Personas mayores (> de 65 aos) Tx medico 5 neoplasia digestiva + frecuente en mujeres Inflamacin crnica Factores de riesgo o Litiasis biliar o Vesicula en porcelana 90% adenocarcinomas Manifestaciones clnicas o Dolor en CSD del abdomen o Perdida de peso o Ictericia o Masa abdominal Dx o US Masa heterogenea que ocupa la luz vesicular y una pared irregular o TC Tx o Qx Colecistectoma Colecistectoma ampliada o La mayora es tx paliativo
Colangiocarcinoma El 80% es en la bifurcacin del conducto heptico Pacientes con colangitis esclerosante primaria suelen ser extrahepaticos Entre 50 70 aos de edad Varones Factores de riesgo Pgina 52
o o o
Hepatolitiasis VHB y C Gentica Sd de Lynch II Papilomatosis biliar
o o o o
Anastomosis bilioenterica previa es un factor de riesgo Post esfinteroplastia transduodenal Nitrosaminas Dioxina
Clasificacin de Bismuth o Tipo 1 = conducto heptico comn o Tipo 2 = bifurcacin sin alcanzar los conductos intrahepaticos o Tipo 3 = hasta los conductos intrahepaticos derecho (a) e izquierdo (b) o Tipo 4 = afecta los conductos intrahepaticos bilaterales Clasificacin y estadificacion o Intrahepaticos Tx es el mismo que el CHC o Perihiliares Los mas frecuentes Tx reseccin del conducto biliar o Distales Sntomas similares a neoplasias malignas periamplulares Clasificacin TNM o IA = se limitan al conducto biliar o IB = invaden tejidos periductales o IIA = localmente avanzados sin metstasis o IIB = metstasis ganglios regionales o III = avanzados e irresecables o IV = metstasis distales Manifestaciones clnicas o Perihiliares o distales Ictericia sntoma inicial o Intrahepatico No ictericia hasta fases avanzadas o Otros sntomas son fiebre, prurito, dolor abdominal leve, cansancio, anorexia y perdida de peso Dx o Bilirrubina > 10mg/dl o Aumento de fosfatasa alcalina o CA19-9 aumentado o TC o US o Confirmar = colangiografia Tx o Atrofia lobular heptica y extensin ductal heptica = hepatectomia o Irresecables tx paliativo o Tx Qx Distal Pgina 53
Tcnica de Whipple Intrahepatico Reseccin heptica Perihiliar Reseccin de los conductos biliares
PARED TORACICA Y PLEURA Deformidades de la pared torcica Deformidades por depresin (torax en embudo, pectus excavatum) Deformidad mas frecuente de la pared torcica Varones Crecimiento desequilibrado o excesivo de los cartlagos costales de los cartlagos costales inferiores que da lugar a depresin esternal Mas profunda del lado derecho Se asocia a otras malformaciones musculoesqueleticas Manifestaciones clnicas o La mayora son asintomticos o Disminucin de la reserva respiratoria o Dolor en cartlagos conel ejercicio Dx o Rx torax y TC Tx o Indicaciones de Cx Aspectos cosmticos Factores psicolgicos Presencia de insuficiencia respiratoria o cardiovascular o Reparacionentre los 2-8 aos o Primero Osteotoma esternal o Segundo refuerzo esternal o Tercera tcnica o Cuarta tcnica (molde de Silastic) o 5 tcnica apoyo esternal posterointerno
Deformidades de protrusin (torax en quilla) Protrusin anterior del esternn y de los cartlagos costales Varones Familiar Tres tipos de defectos: o Protrusin condrogladiolar(variante mas frecuente) o Depresin lateral de las costillas a uno a los 2 lados del esternn Se asocia al Sd de Poland Pgina 54
o Torax de paloma de buchona-. Prominencia superior o condromanubrial Sntomas o Disnea de esfuerzo o Arritmias cardiacas Tx o Qx Complicaciones Neumotrax, infeccin de la herida o dehiscencia
Sd de Poland-. Ausencia del musculo pectoral mayor, ausencia o hipoplasia del musculo pectoral menor, ausencia de los cartlagos costales, hipoplasia de mama y tejido subcutneo adems de malformaciones en mano Tx colgajo de musculo dorsal ancho con injertos autologos costales
Tumores de la pared toracica Oseos Benignos Displasia osea benigna 30 % de los benignos 3-4 dcada Ambos sexos Lesin ltica en la cara posterior de la costilla (burbuja de jabon o vidrio deslustrado en Rx simple) Tx reseccin Se originan en el hueso, cartlago o las partes blandas de la pared torcica o Oseos 85% costillas Las neopasias metastasicas de las costillas son el tumor mas frecuente de la pared toracica Manifestaciones clnicas o Abultamiento asintomtico hasta masa dolorosa o ulceras Dx TC o Rx Tx reseccin Qx es el tx de eleccin
Condromas 2 y 3 dcada En la unin costocondral anterior Ambos sexos Dx lesin ltica con bordes escleroticos en RX Tx reseccin Pgina 55
Osteocondroma Masa que se origina en la cabeza de la costilla Crecen hacia adentro = asintomticos crecen hacia afuera = sintomticos(masa indolora) Varones jvenes Dx Rx de torax = masa osea pedunculada recubierta pos cartlago Tx reseccin
Malignos Condrosarcomas Tumor maligno mas frecuente de la pared torcica (20% de los tumores oseos) 3 y 4 dcada Se asocia a trauma torcico Dx masa tumoral mal definida que destruye el hueso cortical Afecta con frecuencia las uniones costocondrales anteriores Tx reseccin con mrgenes amplios
Osteosarcoma adolescentes y adultos jvenes crecimiento rpido dx Rx de torax ( pelos de puntas) Rx de pulmon, hgado y hueso
Sarcoma de Ewing Varones jvenes Masa con dolor intermitente Dx Rx de torax(cascara de cebolla) Tx multimodal
Plasmocitoma solitario De clulas plasmticas Es = al mieloma multiple (plasmocitoma de multiplas localizaciones) Desarrolla en 10 aos mieloma multiple Dolor sin masa en varones mayores Dx Rx de torax o Aspecto difuso en sacabocados o Confirma Protena de Bence Jones y aspirado de medula osea Tx radioterapia
Partes blandas oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 56
Metstasis Hematogenas son las mas frecuentes Extensin directa = mama y pulmon Recurrencia post reseccin = reseccin + radio + quimio
Reconstruccin = lesiones > de 5 cm Infecciones de la pared torcica Frecuencia con las intervenciones Tx desde antibiticos hasta reseccin y desbridamiento Post esternotomia media
Sd del desfiladero torcico Compresin de los vasos subclavios y nervios del plexo braquial a la entrada del torax o Oseas o Musculares o Traumaticas o Bandas fibrosas Mujeres de mediana edad Localizaciones de compresin o Triangulo interescaleno (arteria y nervio) o Espacio costoclavicular (vena) o Area subcoracoidea (arteria, vena y nervios) Dx o Manifestaciones neurogenas o Sd de Paget-Schroetter Trombosis inducida por el esfuerzo de la vena axilar o subclavia secundaria a ejercicio o actividad poco habitual o Maniobras clnicas Prueba de Adson (escaleno) Prueba de Halsted(costoclavicular) Prueba de Wright (hiperabduccion) Prueba de Roos o Rx torax y columna cervical Tx o Inicial conservador o Qx indicaciones Fracaso Progresin de los sntomas sensitivos y conservadores Velocidad de conduccin prolongada Signos de oclusin arterial Pgina 57
Traumatismos de la pared torcica Costillas Fx son las lesiones mas frecuentes de la pared torcica despus de los traumatismos cerrados Dolor a la inspiracin y sensibilidad localizada Dx Rx Fx de: o T1-T5 trauma severo o T11-12 lesiones intraabdominales asociadas o T6-10 analgesicos Torax inestable o Movimientos paradjicos La contusion pulmonar es la lesin asociada mas frecuente
Esternn Dolor localizado grave Dx Rx lateral de torax Tx qx Mucha probabilidad de lesin subyacente
Clavicula y escapula Pleura Derrames pleurales Dx obliteracin de los angulos costofrenicos en la Rx de torax en bipedestacin Puede ser o Trasudados o Exudados Protenas > .5 LDH > .6 Benignos o Trasudados o Tx drenaje por toracocentesis si no esta infectado o Tx de la enfermedad subyacente Malignos o Neoplasias causa mas frecuente o Exudatvos o 2 causa de derrames exudativos o Neoplasias de mama y pulmon es lo mas frecuente Pgina 58 Tx conservador
o Empiema
Tx toracocentesis recurre repetirla o Cx
Infeccin pigena o supurativo del espacio pleural Son el tipo mas frecuente de el derrame pleural exudativo 3 categorias o Aguda o Transicin o fibrinopurulenta > de 48 hrs Aumento de leucocitos o Turbio Atrapamiento pulmonar Causas o Contaminacin o Heridas o Diseminacin hematogena o Mediastino Rotura esofgica Dx Rx de torax o TC derrame complicado Tx toracocentesis o Fracasa = toracotoma de tubo
Quilotorax Presencia de linfa en la cavidad pleural Elevada concentracin de de grasas y predominio linfocitico Turbio + frecuente en el lado izquierdo Sntomas -. Disnea, dolor torcico y astenia Tx toracostomia de tubo + restriccin de grasas y reposicion de electrolitos y nutrientes
Neumotrax Aire en el interior del espacio pleural Puede ser o Espontaneo(no causao o vesiculas subpleurales) o Secundario(enfermedad pulmonar suyacente) o yatrogenicos o Hipertensivo -. Tx descompresivo inmediato 2 espacio intercostal Desviacin del mediastino al lado sano Sntomas dolor torcico, disnea Pgina 59
Dx se confirma con Rx torax Tx o Pequeo (<20%) o Mediano (20-40%) o Grande (>40%) o Se debe reabsorber 1 %/dia o Se prefiere el 4,5y 6 en la lnea axilar anterior
MEDIASTINO Anatoma Limites o Arriba = desfiladero toracico o Abajo = diafragma o Delante = esternon o Atrs = columna vertebral o A los lados = pleura parietal
Estructuras del mediastino Anterosuperios Timo Ganglios linfticos Tejido adiposo Nervio frnicos y vago Conducto torcico Traquea Medio (visceral) Bronquios Corazn Ganglios linfticos Pericardio Aorta ascendente y trasversal Neoplasias primarias Afectan a personas de todas las edades Son mas frecuentes en personas jvenes La mayora se dx por casualidad en una Rx torcica Frecuencia o Las ms frecuentes son los tumores neurogenos (23%) o Los 2 ms frecuentes son los timomas (21%) Localizacin Pgina 60 Ganglios linfaticos Cadena simpatica Vasos braquicefalicos Vena cava Arterias y venas pulmonares principales Posterior Esfago Aorta descendente Vena cigos y hemiacigos
La mas frecuente es la anterosuperior (54%) 4T Timoma Teratoma Bocio tiroideo Linfoma terrible o 2 posterior (26%) La mayora son quistes Quiste del intestino anterior Quistes broncogenicos Quiste pericardicos Tumor = linfoma o 3 medio (20%) Tumores neurogenos Nios = mas probable que sea benigno Adultos = mas probable que sea maligno Tumores neurogenos o Nios Gangliomas, ganglioneuroblastomas y neuroblastomas o Adultos Neurilemomas y neurofibromas
Caractersticas clnicas Estn dados por los efectos mecanicos de invasin o compresin, secrecin o inmunologa Dx proporcional en base a la localizacin, edad, sintomatologa y trastornos asociados Sntomas mas frecuentes o Dolor torcico o Tos o Fiebre o disnea Sndromes asociados a la produccin de hormonas o anticuerpos o Hipertensin o Hipercalcemia o Hipoglucemia o Tirotoxicosis o Diarrea o Ginecomastia
Dx Histologa es el dx definitivo Rx tele de torax y lateral TC con contraste Resecabilidad = TC y RM Ecocardiografia Varones en 2 -5 dcada = medicin de AFP y beta- HCG (tumor no seminomatoso)
Tumores neurogenos oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 61
La mayora son malignos en nios y benignos en adultos Tx o Benignos reseccin de toracoscopica o Malignas toracotoma
Neuroblastoma Localizacin mas frecuente es en el retroperitoneo Muy invasora Metstasis a ganglios linfticos regionales, hueso, encfalo, hgado y pulmon Diarrea profusa y sndrome opsoclonos-polimioclonos y sd de feocromocitoma Estadificacion (ganglioneuroblastoma y neuroblastoma) o I = no invasor circunscrito o IIA = invasin local son extensin mas alla de la lnea media o IIB = invasin local son extensin mas alla de la lnea media ganglios ipsolaterales + o III = mas alla de la lnea media afectacin ganglionar son ganglios linfticos contralaterales + o IV = tumor con metstasis o IVS = metstasis limitada a hgado piel y medula osea I = reseccin Qx II = reseccin + radioterapia III y IV = Cx, radioterapia y quimioterapia
Ganglioneuroblastoma Formado por clulas ganglionares maduras e inmaduras
Ganglioneuroma Benigno Origina en la cadena simpatica por clulas ganglionares y fibras nerviosas Edad temprana es el tumor neurogeno mas frecuente en la infancia Encapsulado Reseccin da curacin
Neurilemoma, neurofibroma y neurosarcoma Neurilemoma o Tumor neurogeno mas comn o Proviene de las clulas de schwann del perineuro o Benignas o Encapsuladas Neurofibroma o Mal encapsulado o Clulas fusiformes por proliferacin de todos los elementos del nervio perifrico Neurosarcomas Pgina 62
o o o
Degeneracin maligna de los dos anteriores o bien de novo Crecimiento rpido Adultos
Paraganglioma (feocromocitoma) Hipertensin mantenida Metabolitos de las catecolaminas son dx Localizacin TC y gammagrafa
Timoma Neoplasia mas frecuente del mediastino anterosuperior 3 y 5 dcada Son neoplasias epiteliales de combinacin de clulas epiteliales y linfocitos maduros Sntomas o Efectos de masa, dolor torcico, disnea, hemoptisis, tos y Sd de VCS o Sntomas sistmicos por mecanismos inmunolgicos Sndrome mas frecuente es la miastenia gravis Estadificacion o I = encapslado reseccin completa o II = invasin capsular radioterapia o III = invade local radioterapia o IVa = diseminacin intratoracica o IVb = diseminacin extratoracica Dx o TC o RM o Rx simple = Masa pequea bien circunscrita o masa voluminosa y lobulada Tx o Reseccin Qx Estereotoma media o Plasmaferesis (en 72 hrs)
PULMON Anatomia El desarrollo del S respiratorio comienza a los 21-28 das de gestacin Se completa a las 16 semanas 80% del pulmn es aire, 10% sangre y 10% tejidos slidos Neumocitos tipo 1 o 40% de las clulas o 90% del recubrimiento Neumocitos tipo 2 o Producen el surfactante Pgina 63
El aporte sanguneo de los bronquios proviene de las arterias bronquiales que se originan en la aorta torcica superior o el cayado artico
Pruebas de funcin pulmonar Antes de intervenir a un paciente se evalua su funcin respiratoria Espirometria-. Permite evaluar los volmenes pulmonares y las propiedades mecanicas del pulmon: o Elasticidad o Retraccin o Distensibilidad o Esta mas la medicin del eje cardiorespiratorio es el estudio mas adecuado para la evaluacin de la reserva fisiolgica del paciente Aumento de PCO2 > riesgo Qx Volumen espratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o Es el valor predictivo mas habitual y mas importante de la reserva pulmonar postoperatoria > a .8L > 60% = toleran la lobulectomia <60% = otra prueba > 45% =otros estudios < 45% = prueba de fincion de O2 < 30% = no se puede operar Cociente entre FEV1/CVF o Bajo = enfermedad obstructiva o Normal en la enfermedad restrictiva Ventilacin voluntaria mxima (VVM) Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Incisiones torcicas o o o o o o Toracotoma posterolateral La mas usada Toracotoma axilar Toracotoma anterior o anterolateral Esternotomia media Esternotomia trasversa o de clamshell
Riesgo perioperatorio Tabaquismo (dejar de fumar minimo 4-8 semanas) Malas condiciones generales Edad avanzada Asma Obesidad
Ateracion en la funcin pulmonar EPOC Deshabitacion de tabaco Broncodilatadores Pgina 64
Antibiticos Esteroides (riesgo de deshicencia) Inspirmetro incentivo ( evitar atelectasias post operatorias) Lesiones congnitas
Profilaxis contra trombosis venosa Manejo del dolor
Enfermedad de la membrana hialina (Sd. De dificultad respiratoria del lactante) Frecuente en lactantes prematuros (24-28 semanas de gestacin) y lactantes de madres diabticas Sistema surfactante inmaduro Pulmon de aspecto de color purpura intenso Rx de torax = vidrio deslustrado por edema intersticial Tx O2 y ventilador neumotrax
Agenesia unilaterl + frecuente el pulmon izquierdo Varones Rx de torax
Hipoplasia de los pulmones Interferencia del desarrollo del sistema alveolar durante 2 meses de gestacin Hernia de Bochdalek es la causa mas frecuente de hipoplasia
Cncer de pulmn Es la causa ms frecuente de muerte por cncer 50-70 aos Factores de riesgo o Tabaquismo es el ms importante o Asbesto, arsnico, cromo, niquel, etc etc Es ms frecuente del lado derecho + frecuente en los lbulos superiores Cambios histolgicos o Proliferacin de clulas basales ncleos atpicos estratificacin metaplasia epidermoide CA in situ CA invasor
Adenocarcinoma Tipo ms comn (45%) Se origina de las clulas productoras de moco del epitelio bronquial Perifrico Metstasis a SNC CA bronquiloalveolar Pgina 65
o o o o
El de mejor pronostico Manifestacin-. Ndulo solitaria, mltiples ndulos o como infiltrados parenquimatosos difusos. Dx confirmatorio requiere reseccin Tx parecido al de adenocarcinoma Multifocal contraindicada la reseccin
Carcinoma epidermoide 30% Localizacin central Tiende a expandirse contra el bronquio, dando compresin extrnseca Necrosis central y cavitacin
Carcinoma indiferenciado No caracterstica diferente con el adeno ni el epidermoide Perifricos Metstasis tempranas
Carcinoma microcitico (carcinoma de clulas en grano de avena) 20% de todos los canceres de pulmon 80% centrales Metstasis muy agresivas o Ganglios, medula y cerebro Se origina de clulas de la cresta neural embriolgica Linfadenopatias mediastinicas voluminosas as como tumores hiliares y centrales de gran tamao Micro = granos de avena Se clasifica en: o Limitado -. En un hemitorax ipsilateral o Extenso-. Metstasis evidente
La mayora de los CA de pulmn no se trata con ciruga Metstasis del cncer de pulmon Estadio IV del TNM Glndulas suprarrenales El CA de pulmon es la 2 causa + frecuente de metstasis osea detrs del CA de mama
Deteccin del CA de pulmon Sntomas locales como: o Hemoptisis o Cambio en la expectoracin
o o
Disnea Obstruccin Pgina 66
o Tos (75%) Rx de torax TC de torax y abdomen( que incluya las suprarrenales) Examen citolgico del esputo Broncoscopia de fibra ptica Aspiracin de la masa con aguja fina
Estadificacion 0 = carcinoma in situ IA = tumores de 3 cm o menos, sin metstasis (T1N0M0) IB = (T2N0M0) IIA = T1 + metstasis limitadas a linfticos intrapulmonares e hiliares (T1N1M0) IIB =T2N1M0 o T3N0M0 (hasta este estadio son operables) IIIA IIIB IV
Nodulo pulmonar solitario Masa asintomtica ubicada en el parnquima pulmonar que mide menos de 3 cm y que esta circunscrita > 3cm = masa pulmonar A los 50 aos 50% de los ndulos albergan neoplasia maligna Dx o Definitivo = reseccin y planificar tx o Excepciones: No se ha modificado en 2 aos 2 nicos constantes Patrn de calcificacin benigno Masa es claramente producida x un proceso inflamatorio Paciente con riesgo Qx prohibitivo o Biopsia positiva reseccin Tx o Reseccin en cua cuando es + o Linfadenectomia mediastinica (cncer)
Tx del cncer de pulmon Estadios I = lobulectomia + diseccion de ganglios mediastinales IB-IIB = quimioterapia adyuvante tras la reseccin IIIA,IIIB y IV = no se recomienda CX se realiza control de tumor local, paliacin de los sntomas, mejora en la calidad de vida (tx multimodal)
Pgina 67
Enfisema Dilatacin y destruccin de los espacios areos terminales Cavidades o Vesculas -. Espacio areo subpleural separado del pulmn por una cubierta pleural delgada con nicamente pequeas comunicaciones alveolares o Bullas -. Mas grande y con cierto grado de destruccin del parnquima subyacente Tipos de enfisema: o Centrolobulillar Afecta los bronquiolos respiratorios Alveolos distales son normales Lbulos superiores Fumadores o Panacinar Afecta la unidad distal del pulmn Afecta alveolos Afecta bronquiolos respiratorios Lbulos inferiores Deficiencia de alfa-1 antitripsina Enfisema bulloso o Congnito o Asociado a EPOC Sntomas con disnea progresiva = reseccin de la bulla Sepsis pulmonar y la fuga area persistente son las complicaciones graves no mortales mas frecuentes (post Qx) o Tx preoperatorio del pulmn para prevenirlas Quistes-. Espacios areos congnitos tapizados por epitelio Neumatoceles-. Son espacios areos postinflamatorios adquiridos con recubrimiento epitelial (post neumona estafiloccica en nios) Cx est indicada cuando existe una bulla bastante grande (1/3 o la mitad del hemitorax) Dx o TC o gammagrafa Tx o Es fundamentalmente medico o Tx Qx Ciruga de reduccin de volumen pulmonar
VASCULOPATIAS ANEURISMATICAS Aneurisma-. Dilatacin localizada, permanente e irreversible de un vaso sanguneo con un dimetro > 50% de su dimetro normal Ectasia-. Dilatacin <50% de su dimetro normal Dimetro de la aorta y las arterias depende o Edad Pgina 68
o Sexo o Tamao corporal o Otros Frecuencia o Aorta Abdominal el lugar mas frecuente Torcica o Iliaca o Popltea o Femoral
Clasificacin estructura o Verdaderos (tres capas) o Falsos o seudoaneurismas (no las tres capas) Forma o Sacular -. Abarcan solo una parte del dimetro Mas propensos a la rotura o Fusiforme(+ frecuentes) forman una dilatacin asimtrica abarcan todo el dimetro Etiologa o Degenerativos son los mas frecuentes (AAA) Causados por Cambios aterosclerticos o Congnitos Asociados a arteritis y trastornos de tejido conjuntivo o Infecciosos Micoticos son mas frecuentes (dan falsos aneurismas) Aneurisma disecante-. Disecciones con dilatacin aneurismtica de la luz falsa Postestenoticos de una arteria Desconocido -. Arteritis de takayasa El tamao = dimetro AP y lateral (factor de riesgo de rotura)+ longitud Arteriomegalia-. Dilatacin difusa sin formacin de un aneurisma definido
Patogenia Se asocian a arteriosclerosis Multifactorial: Disminucin de la elastina , colgena y aumento de enzimas proteolticas como las metaloproteasas de la matriz. Ley de laplace = presin del vaso por el radio
Aneurisma de la aorta abdominal Aorta infrarrenal lugar mas frecuente Clasificacin Pgina 69
o I = infrarrenales o II = yuxtarrenales o III = pararrenales o IV = suprarrenales Son + frecuentes en hombres Factores de riesgo o Sexo o Edad o Raza (blanca) o Tabaquismo Factor de riesgo de rotura de un aneurisma
o o
HTA Antecedentes familiares
Bajo Medio Alto Factor de riesgo < 5 cm 5-6 cm >6cm Diametro <.3cm ao .3-.6cm/ao >.6cm ao Expansion Leve Moderado Grave Tabaquismo,EPOC 1 Varios Antecedente familiar 0 Controlada No controlada Hipertension arterial No Fusiforme Sacular Muy exentrico Forma Varon mujer Sexo Manifestaciones o masa abdominal pulsatil o durante el examen radiolgico o suelen deberse a rotura , trombosis o la embolia o dolor vago y crnico en el abdomen o la espalda o triada de rotura libre -. Dolor repentino en el costado o el abdomen medio, shock y masa abdominal dolor Izquierdo Se irradia a la ingle o el muslo o Roto contenido El dolor sin choque puede hacer pensar en: Angina de pecho, Ulcera pptica perforada, Pancreatitis aguda, Colecistitis, Diverticulitis , Trombosis mesentrica y Litiasis en vias urinarias o Shock y distensin abdominal o Fistulas aortocavas o aortoiliacas en caos de roturas (edema, ICC, etc) Rotura es la complicacin mas frecuente Dx o US Mtodo de cribado de eleccin o TAC Transversal o con reconstruccion tridimensional-. Es el mas exacto Tx o Medico de seguimiento o Qx 5.5 o ms de dimetro (mujeres desde 5cm) Aneurismas que se expanden 1cm/ao Sintomticos oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 70
Aneurismas perifricos El poplteo es el mas frecuente, o Bilateral en 50 a 70% o Ms frecuente en hombres. El ms comn del la extremidad superior es el de la subclavia El ms comn visceral es el esplnico o Mujeres
ARTERIOPATICA OCLUSIVA PERIFRICA Principal causa global de muerte
Aterosclerosis Proceso inflamatorio crnico que afecta las arterias elsticas y musculares Lesiones mas tempranas (estrias grasas) se pueden detectar en la infancia en individuos suceptibles Factores de riesgo (muy establecidos) o Hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo y DM o Tabaquismo Toxicidad de metabolitos y el estrs oxidativo (nicotina y CO) Factores de riesgo (relativos) o Edad avanzada, masculinos, hipertrigliceridemia, hiperhomocisteinemia, sedentarismo y gentica Componentes de la placa aterosclertica o Cel musculares lisas o Tejido conectivo o Lpidos (distintivo) o Clulas inflamatorias (macrfagos) Calcificacin y ulceracin se producen en placas avanzadas Suelen localizarse en la bifurcacin de las arterias Principales arterias afectadas o Aorta abdominal infrarrenal o Arterias coronarias o Arterias iliofemorales o Bifurcacin carotidea o Poplteas Extremadamente raras en miembro superior Respuesta a la lesin principal teora patognica
Evaluacin hemodinmica no invasivo ndice tobillo/braquial = 1-1.2 o Claudicacin = .5 -.7 o Isquemia critica = <.4 Pgina 71
Ecografa Doppler o Duplex = evaluacin longitudinal no invasora de todo el rbol circulatorio excepto la aorta torcica Oximetra transcutanea-. o Perfusin tisular Arteriografa o Anatoma
Tx
Encaminado a reducir la progresin de las lesiones aumentar su regresin y prevenir los Tx medico o criterios de valoracin mrbidos y de deformacin de las lesin o Tx factores de riesgo o Antiagregantes plaquetarios = aspirina 325 mg/da es lo mas aceptado Qx o Anastomosis arteriales o Endarterectomia Qx Reestenosis o Angioplastia percutnea y prtesis vascular Tx trombolitico o Fibrinoliticos -. Favorecen la conversin la conversin del plasminogeno en plasmina o La plasmina lisa el coagulo de fibrina o Urocinasa y t-PA o Catter guiado x angiografa
Enfermedad tromboembolica aguda Tejidos ante la isquemia o Cerebro tolera isquemia 4 8 minutos. o Corazn 17 20 minutos. o Extremidad inferior 5-6 hr. o Piel y hueso muy resistentes. o El nervio es muy sensible. o El musculo esqueltico recibe el 71% del flujo sanguneo en reposo. Etiologa de los mbolos o El 80 % de los mbolos tienen origen cardiognico (fibrilacin auricular) o No cardiogenicos = enfermedad aneurismtica o Idiopticos Primer sntoma de un IAM silente Cuadro clnico o Embolizacion de arteria- arteria Dedos de los pies dolorosos Coloracin azulada con gangrena cutnea Pgina 72
Dolor muscular Sd de los dedos de los pies azules o Manifestaciones clnicas y evaluacin Clsicas 5P o Dolor (pain)-. Queja mas frecuente Intenso y subito o Palidez o Ausencia de pulso o Parestesias o Paralisis La localizacin mas frecuente de las embolias o Femoral 40% o Iliaca 15% o Aortica o Cerebral mbolos en silla de montar -. Localizados en la bifurcacin de la aorta Trombosis o Aguda -. Vasos afectados por aterosclerosis preexistente o El vaso de la extremidad inferior que ms se afecta es la femoral o Los estados de hipercoagulabilidad que ms frecuentemente se asocian son: Dficit de antitrombina III Anticoagulante lupico Dficit de protena C o Manifestaciones ausencia de dolor, debilidad, paralisis, rigidez = signos de isquemia grave = amputacin. Dx. o Anlisis Tx o Embolo Se debe anticoagular a los pacientes que tienen una oclusin arterial aguda con un bolo de heparina IV 5000 10,000 U.I. y despus 1000 U.I./hora. Prevenir trombosis Despus el abordaje de la arteria femoral comn superficial o popltea con catter de Fogarty Arteriotomia simple = oclusin por embolo o Trombotica Arteriografa Intervencin de derivacin quirrgica
Sd. Compartimental, lesin por reperfusin que se manifiesta como edema intracelular e intersticial La zona ms afectada la extermidad inferior es la pantorrilla o Compartimiento anterior es el espacio ms afectado Pgina 73
Acorchamiento del espacio interdigital del dedo gordo, es uno de los primeros hallazgos de dao neurolgico La extremidad que se revascularizan despus de >4 hr tienen mayor riesgo de presentarlo Una presin intercompartimental >30mmHg = Fasciotoma
Enfermedad oclusiva cronica de las extremidades inferiores Manifestaciones clnicas y evolucin natural Claudicacin arterial o Dolor muscular isqumico reproducible que se debe a una liberacin inadecuada de oxigeno durante el ejercicio Dolor en reposo = isquemia critica ms avanzada Cambios trficos (prdida de masa muscular, adelgazamiento de la piel, engrosamiento de las uas, perdida de pelo en la extremidad afectada distal) Ulceras en beso o Ulceraciones por el rozamiento de los dedos del pie
Evaluacin Pruebas no invasoras o ITB + doppler = estudio estndar o Angiografa
Tratamiento medico Aumento ejercicio Perdida de peso Modificar los factores de riesgo
Tratamiento quirrgico Angioplastia transluminal percutnea Derivacin aorto femoral Derivacin extra anatmica Injerto venoso invertido Debridacin femoro-femoral
Isquemia visceral crnica Enfermedad oclusiva reno vascular Si la oclusin sobrepasa el 60% de dimetro se produce un aumento en la secrecin de renina hipertensin La causa mas frecuente es la ateroesclerosis La IRC pro disminucin de la perfusin es una manifestacin tardia Pgina 74
Mas frecuente en varones La displasia fibromuscular es el 2do ms frecuente
Diagnostico Manifestaciones clnicas o Edad peditrica con hipertensin o Mujer entre 25 y 50 aos o Pruebas fisiolgicas o Pruebas anatmicas Us Resonancia magnetica Arteriografa es la herramienta diagnostica ms precisa
Tratamiento Tratamiento medico estudio dx angioplastia renal transluminal percutnea
Isquemia mesentrica La oclusin de la AMS generalmente es de origen cardiogenico o Enfermedad embolica = oclusin aguda o Trombosis = oclusin crnica Manifestaciones clncas de la oclusin aguda o Dolor o Distensin abdominal o Sangre en heces o Leucocitosis o Acidosis metablica o Angina intestinal Dx o Rx simple de abdomen = asas intestinales llenos de liquido y con signos de edema en la pared intestinal Tx o Qx
ENFERMEDADES VENOSAS Anatomia 2 sistemas o Superficial o Profundo Superficial o Safenavenas Mayor Pgina 75
Menor
Profundo o Plantares tibiales posteriores o Dorsales --< tibiales anteriores Perforantes conectan el sistema venoso superficial y profundo
Insuficiencia venosa primaria Patologa venosa mas frecuente 3 categorias o Teleangiectasias Intradrmicas muy pequeas o Venas reticulares Venas subcutneas dilatadas que desembocan en las tributarias de las principales axiales o truncales o Venas varicosas Las de mayor calibre Son diferentes en cuanto a su calibre El final comn son venas dialatadas, tortuosas y alargadas Defectos en la fuerza y caractersticas de la pared venosa dan su patogenia Dos fuentes de hipertensin venosa factor mas importante en la fisiopatogenia o Gravitacional (estatica) o Bomba musculovenosa (dinmica) Factores de riesgo o Edad > 50 aos o Hormonas femeninas o Herencia o Fuerzas hidrostticas de la gravedad o Fuerzas hidrodinmicas de la contraccin muscular Sntomas o Pesadez o Quemazn o Molestias o Prurito o Cansancio o Dermatitis o Dolor sordo (no en decbito ni por la maana) o Sd post flebitico -. Venectasias + pigmentacin + ulceracin Insuficiencia venosa crnica o Agregados de plaquetas y monocitos, en una piel con lipodermoesclerosis y sus ulceraciones curadas y abiertas o Tx operacin de Linton o Se realiza eco doppler para detectar el reflujo Exploracin fsica Evaluacio clnica o Prueba de Perthes Pgina 76
Oclusin venosa profunda Prueba de Trendelenburg Reflujo axial o Doppler porttil Confirma la sospecha de reflujo safeno o Flebografa Clasificacin de la gravedad clnica o C = clnica o E = etiologa o A = anatoma o P = fisiopatologa Tx o No Qx Medias elsticas Elevar la extremidad Ulceras = cuidado de la herida 9 semanas en promedio o Ablacin venosa: escleroterapia Vasos < de 1 mm Si su causa es incompetencia de la vena safena o tributarias se debe tx qx o Tx Qx Venas varicosas e insuficiencia venosa superficial Varicocidades > de 4 mm de dimetro Flebectoma ambulatoria Deanudacion o
Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior Triada clsica para la patogenia (virchow) o Estasis o Lesin endotelial o Estado de hipercoagulabilidad La secuela mas temida de esta enfermedad = embolia pulmonar Manifestaciones cuando afecta el sistema venoso iliofemoral produce tumefaccin masiva de la pierna con edema, fvea, dolor y palidez = flegmasa alba dolens o Extremidad de color azul y dolorosa = flegmasa cerlea dolens Dx o Signo de Homman + (dolor en la pantorrilla con la flexion dorsal del pie) o Flebografa mtodo mas exacto para confirmar la presencia y localizacin de TVP o Pletismografia de impedancia o US Doppler -. Prueba de eleccin Tx Pgina 77
Profilaxis Intervencin Qx mayor, inmovilidad prolongada (>3 dias ) Pueden ser Mecanicos o caminar Farmacolgicos o Heparina (HBPM) Tx Toda trombosis que afecte el sistema femoropopliteo con anticoagulacion completa Trombolisis Paciente con flegmasa Qx trombectomia venosa Qx
SISTEMA LINFATICOS Embriologia y anatoma Aparece por primera vez a la 6 semana 8 semana se forma la cisterna del quilo Cuando uno de los sacos linfticos yugulares no desarrolla conexiones y drenaje se producen quistes linfticos focales = linfangiomas cavernosos = higromas qusticos Cuando el tejido linftico no se conectan con los canales eferentes se produce aparicin de formaciones linfticas qusticas ( linfangiomas capilares simple)
Funcion y estructura 3 elementos o Capilares o Vasos colectores o Ganglios linfticos 3 funciones o Absorcin de liquido intersticial de retorno a la circulacin o Inmunolgica (primera lnea del sistema inmunitario o Transporte de las grasas absorbidas en el intestino
Fisiopatologa y estadificacion Linfedema-. Incapacidad del sistema linftico de acomodarse a las protenas y al liquido que entra en el compartimiento intersticial 3 etapas del linfedema: o 1era etapa-. Alteracin en el drenaje linftico y acumulacin de protenas en el intersticio Edema blando con fvea o 2 etapa-. Se exacerba mas por la acumulacin de fibroblastos, adipocitos y macrfagos en los tejidos afectados; respuesta inflamatoria local Pgina 78
Edema tisular es mas pronunciado, no deja fvea y tiene consistencia esponjosa 3ra etapa -. Respuesta inflamatoria local y episodios infecciosos recurrentes Roturas cutneas subclinicas mnimas Fibrosis = elefantiasis linfostatica
Dx diferencial 2 y 3 etapa o Edema duro y firme o Patrn en tronco de rbol o Dorso del pie en joroba de bfalo o Dedos del pie gruesos y cuadrados Linfedema avanzado o Liquenificacion o Piel de naranja o Hiperqueratosis o Episodios de celulitis y linfangitis recurrentes No responde a la elevacin del pie Edema bilateral = IC e IR Lipedema (gorditas) acumulacin excesiva de grasa subcutnea o No fvea Patologa venosa causa mas frecuente de edema unilateral
Clasificacin Primario o No hay etiologa conocida o Nombre o Edad o caracteristicas linfedema congnito o enfermedad < de 1 ao Hereda como rasgo dominante de Milroy Linfedema precoz o enfermedad de 1-35 aos el ms frecuente Meige Linfedema tardio >35 aos o Secundario o La enfermedad o trastorno trastorno conocido o La causa ms frecuente filariasis (Wuchereria Bancrofti)
Pruebas diagnosticas RM y TC en linfedema secundario La linfogammagrafa es la prueba de eleccin en los pacientes en los que se sospecha linfedema de etiologa desconocida.
Tx. oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 79
Tx medico o Elevacin de la extremidad o Dispositivo de compresin de alta calidad o Fisioterapia descongestiva o Bomba de compresin. Tx farmacolgico o Benzopironas Tx Qx o 5% o Reconstructora o Reseccin
Quilotorax Un derrame pleural de contenido linftico. El tratamiento consiste en una sonda de toracostoma, dieta y/o nutricin parenteral. Recurrencia pleurodesis
Quiloperitoneo La causa mas frecuente de ascitis quilosa son malformaciones linfticas congnitas = nios Ganglios linfticos abdominales = adulto Tx paracentesis + dieta baja TG
Tumores del sistema linftico Tx Qx
CIRUGIA UROLOGICA NEFROLITIASIS 80% de las nefrolitiasis estn formadas de clculos de Ca Fundamentalmente de oxalato de Ca Menos frecuente por fosfato de Ca Otros o Acido rico o Estruvita (fosfato amnico magnsico) o Cistina
La localizacin mas frecuente es en la unin ureterovesical Factores de riesgo Volumen urinario bajo Hipercalciuria Pgina 80
o Baja ingesta de Ca Hiperocaluria Antecedente de litiasis renal previa Hiperuricosuria Hiperoxalauria Dieta o Baja en lquidos Acidosis tubular renal tipo I o Tipo de lquidos o Exceso de cloruro de sodio o Exceso de protenas Sntomas suelen producirse cuando los clculos renales pasan al urter El sntoma mas frecuente es el dolor Sordo y apenas intenso a intenso con necesidad de analgsicos Exacerbacin relacionada con el desplazamiento del calculo por el urter y el espasmo ureteral asociado Localizacin depende de el sitio de obstruccin Dolor referido = clico renal suele arrancar desde el flanco y se irradia a la porcin alta de la cara anterior del abdomen o hacia la zona inguinal
Dependiendo de la localizacin del calculo es la sintomatologa Uretero proximal (pelvis renal) o Dolor en la regin lumbar y flanco Uretero Medio (vasos iliacos) o Dolor caudal y anterior hacia el abdomen medio y bajo Uretero distal (unin vesicoureteral) o Dolor en genitales externos, ingle, suprapubico y en la punta del pene (muy asociado a litiasis vesical), poliaquiuria, tenesmo vesical, disuria y urgencia
Generalmente estos pacientes presentan hematuria microscpica Dx. Tx. Conservador con analgsicos e hidratacin Muchas veces depende de la localizacin y el tamao Si son de acido rico se alcaliniza la orina Litotricia extracorprea por ondas de choque = <2cm Litotricia percutnea = >2cm Ureteroscopia para clculos renales y ureterales Clnico Confirma mediante Rx simple de abdomen, pielografia IV, ecografa y TC sin contraste
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA + frecuente en varones ancianos Pgina 81
Manifestaciones clnicas son sntomas del aparato urinario bajo o Poliaquiuria o Tenesmo vesical o Nicturia o Chorro urinario dbil o Dificultad para iniciar la miccin Dx diferencial o Estenosis uretral o Clculos vesicales o Contractura del cuello vesical o Infecciones urinarias y o Ca de prstata prostatitis o Ca vesical o Vejiga neurogena Exploracin fisical o Tacto rectal se valora tamao, consistencia, modularidad, simetra de la prstata Anlisis de orina Determinacin del PSA Uroflujometria y evaluacin del residuo posmiccional -. Para determinar la gravedad de la obstruccion de la salida vesical Cistomanometria y cistouretroscopia Puntuacin de la AUA para comparar los sntomas pre tx y post tx Tx General se utiliza el tx medico o Componente dinmico (acta sobre el musculo liso) Bloqueadores- alfa Terasozina Tamsulosina Doxazosina o Componente fijo(sobre el estimulo hormonal de la dihidrotestosterona) Inhibidores de la 5 alfa reductasa Finasteria Qx o Reseccin transuretral de prstata Es contrastada Recomendada cuando los sntomas de obstruccion de salida vesical e irritativos, moderados e intensos Indicaciones absolutas Retencin urinaria aguda Infecciones recurrentes Hematuria recurrente Azoemia Complicacin = Sd de la RTU (hiponatremia dilucional) Es debida ala glicina Sntomas como confusin mental, nauseas, vomitos, hipertensin, bradicardia y alteraciones visuales (cuando las Cx de Na = 125mEq/dl) o Prostatectomia abierta Pgina 82
Cuando la prstata pesa mas de 100g Abordaje retropubico y suprapubico Predispone a cncer de prstata
CANCER DE PROSTATA Es la neoplasia maligna ms frecuente en el hombre Presentacin clnica similar a la HPB Dx o Tacto rectal o Concentracin srica de PSA > de 4ng/ml Lmites normales de PSA 40-49 = 0-2.5ng/ml 50-59 = 0-3.5ng/ml 60-69 = 0-4.5ng/ml 70-79 = 0-6.5ng/ml o La biopsia de prstata es la prueba de referencia para el dx del Ca de prstata Biopsia transrectal Tx o Cx, radioterapia y observacin (vigilancia expectante) o Considerar: Edo general Grado histolgico (puntuacin de Gleason) Cifra de PSA srico Proporcin de tejido tumoral en la muestra de biopsia Estadio clnico Estimacin del resultado previsible con la teraputica Efectos secundarios del tx o Tx Qx Prostatectomia radical retropubica
Pgina 83

Ñoño Notas 3er Parcial

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ABDOMEN AGUDO

La mayora de los dx se deben a Infeccin Isquemia Obstruccion Perforacin

Causas medicas de abdomen agudo Endocrinas y metabolicas Hematolgicas Toxinas y frmacos

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Hombro izquierdo Corazn Cola del pncreas Bazo Hemidiafragma izquierdo

Escroto y testculos Urter

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Cultivo y anlisis de toxinas de Clostridium difficile

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Laparoscopia diagnostica Pacientes muy graves ingresados a UCI

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Los pacientes mayores sangran por: Angiodisplasias Divertculos Colitis isqumica

hemorragia digestiva aguda

Ausencia de bilis o sangre

Sangre o posos de cafe

Bilis pero no sangre hemorragia masiva

hemorragia lenta gamagrafia con hematies marcados

hemorragia masiva angiografia o cirugia

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Cuando hay hemorragia activa Riesgo de que el sangrado se repita

Inervacin Inervacin extrnseca Parasimptico vago Simptico plexo celiaco

celula parietal Vago acetilcolina celulas ECL inhibe celulas D

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Despus de la infeccin por H. pylori es la causa ms frecuente de enfermedad ulcerosa pptica

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Sndrome de Zollinger- Ellison oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial Pgina 16

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

dolor importante Masa palpable

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

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Estudios baritados-. Antecedentes recurrentes y obstruccin mecnica de bajo grado.

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Artritis y artralgias Uvetis e iritis Hepatitis

Pericolangitis Estomatitis aftosa

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

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oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Apendicolitos en el TC o un aumento del dimetro apendicular en la ecografa

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oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Operacin de Hartmann -. Laparotoma con reseccin de colon sigmoideo

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Clasificacin CLASIFICACION DE DUKES A B C D

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Tx. Reseccin Qx, medico radio y quimioterapia

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Proctosigmoidoscopia una vez terminada la exploracin

Grado 1er 2 3er 4

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial