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1.

FIŞĂ DE DECLARARE A CAZULUI DE BOALĂ PROFESIONALĂ BP Nr…………………


CNP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Nr. matricol……………………………………..……………2.
13 14
3. Judeţul………………………………………………………………………………………………………...……3.
15 16 17 18
4.Localitatea……………………………………………………………………………………...……….4.
19 20 21
5.Unitatea sanitară…………………………………………………………………………….…………...….5.

6.Numele şi prenumele………………………………………………………………………………………
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

72
7.Data naşterii : ……………………………….. 8.Sexul……………………..…………………..8.
a a a a l l z z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nr. matricol
13 14 15 16 17
9.Întreprinderea (instituţia)…………………...localiatatea…….………………...…9.

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
18 19 20
10.Ramura de producţie…………….……………………………………………………………………….10.
21 22 23
11.Forul tutelar…………………………………………………………………………………………...…11.
(Minist. organ central, primăria)
24 25 26
12.Secţia, atelierul……………………………………………………………………………………...…...12.
27 28 29
13.Ocupaţia actuală………………………………………………………………………………………….13.
30 31 32
14.Ocupaţia care a generat boala……………………………………………………………………………14.
33 34 35
15.Vechimea în ocupaţia care a generat boala………………………………………………………………15.
Data depistării…………………………………………………..
Diagnostic prezumtiv……………………………………………
Unitatea care a confirmat diagnosticul clinic…………………..
35 36 37 38 39 40
16.Diagnostic precizat (şi codificarea radiologică)…………………………..…………….……16.
…………………………………………………………………………………….
41 42 43 44
17.Data confirmării ……………………………………………………..…17.
a a a a l l z z
45 46 47 48
18.Agentul cauzal (circumstanţe)………………………………………………………… …..……18.
…………………………………………………………………………………..
19.Măsuri indicate pentru bolnav (concediu medical spitaliyare, recomandări program redus, control periodic, schimbarea locului
de muncă, pensionare etc.)…………………………………………………………………………………………………..
49 50
………………………………………………………………………………...…………………………………….19.
51
20.Bolnavul a decedat (da, nu)……………………………………………………………………… ……………..……20.
Cercetarea s-a făcut prin procesul verbal nr…………………………. Semnătura şi parafa medicului de medicina muncii,
Data completării

a a a a l l z z 22.31 ; A4 ; t2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
M S S 3 1
21.Ruta profesională *) Nr. matricol

Durata expunerii Concentraţia Concentraţie


Nr Întreprinderea Secţie Anul, luna medie în medie
crt (localitatea) Ocupaţia Atelier pulberi SIO
de la până la

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

*) Se completează numai pentru silicoză. Verso