Judeţul………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…….

TESTE DE EFORT

CNP

Data
a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul ,…………localitatea ………………
Str………………..……………Nr …………………….
Trimis de………………………………………………..
REZULTATUL
Presiunea atm .………………………………………...
Temperatura atm………………………………………..
Greutatea………………………………………………..
Înălţimea………………………………………………..
Suprafaţa corporală……………………………………..
Tipul de efort…………………….……………………..
Durata efortului…………………………………………
Debitul pompă………………………………………….
………………………………………………………….
Faţă 15..12 A6;t2
- continuare -

Repaus Efort Revenire

VO2
VCO2

Di
PR
VO2/V
Oximetrie
Cardiotatahi-
metrie
frecvenţa

TA
ERG
Pneumota-
hografie
frecvenţa
V
CONCLUZII
Lucrat de: Semnătura şi parafa medicului,
………………………………………………………….
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