NIOSH-A46P31-T Rev 6

INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARA NATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (243042-U) BORANG PERMOHONAN KURSUS COURSE APPLICATION FORM TEL : 03 - 8911 3800
TAJUK KURSUS COURSE TITLE

FAX : 03 - 8926 3900

URL : www.niosh.com.my
TARIKH KURSUS COURSE DATE

A. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANTS INFORMATION

NAME

NAMA

NAMA DI ATAS KAD

HOLDER NAME

UMUR
AGE

MYKAD/ PASPORT
MYKAD/ PASSPORT

TARIKH LAHIR
DATE of BIRTH

JANTINA
GENDER

PEREMPUAN
FEMALE

LELAKI
MALE

ALAMAT SURATMENYURAT
MAILING ADDRESS

BANDAR
CITY

POSKOD
POSTCODE

NEGERI
STATE

KELAYAKAN TERTINGGI
HIGHEST QUALIFICATION

SPM/ MCE IJAZAH SARJANA MUDA

BACHELORS DEGREE

SPMV IJAZAH SARJANA

MASTERS DEGREE

DIPLOMA DOKTOR FALSAFAH (PhD)

DOCTOR of PHILOSOPHY (PhD)

LAIN-LAIN, NYATAKAN
OTHERS, PLEASE SPECIFY FIELD OF STUDY

BIDANG PENGAJIAN JAWATAN SEMASA

CURRENT POSITION

NO. TELEFON
TELEPHONE NO.

NO. FAKSIMILI
FACSIMILE NO. E-MAIL

NO. TEL. BIMBIT

HANDPHONE NO.

E-MEL RELATION
HUBUNGAN

IMMEDIATE FAMILY
WARIS TERDEKAT

EMERGENCY CONTACT NO.

NO UNTUK DIHUBUNGI

B. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSORS INFORMATION

PENAJA SPONSOR NAMA
NAME

TAJAAN SENDIRI
SELF-SPONSORED

TAJAAN SYARIKAT
COMPANY SPONSORED

ALAMAT SURATMENYURAT
MAILING ADDRESS

BANDAR
CITY

POSKOD
POSTCODE

NEGERI
STATE

PEGAWAI BERTUGAS
PERSON IN-CHARGE

JAWATAN

DESIGNATION

NO. TELEFON
TELEPHONE NO.

JENIS INDUSTRI (PILIH SALAH SATU)

TYPE OF INDUSTRY (TICK ONE)

PEMBUATAN PEMBINAAN
CONSTRUCTION

MANUFACTURING

PERLOMBONGAN & KUARI

MINING & QUARRYING

HOTEL & RESTORAN

HOTEL & RESTAURANT

PEMBORONG & PERUNCITAN

WHOLESALE & RETAIL TRADE

PENGANGKUTAN, GUDANG & KOMUNIKASI

TRANSPORTATION, WAREHOUSE & COMMUNICATION

PERKHIDMATAN AWAM & PENGUATKUASAAN

PUBLIC SERVICE & AUTHORITY

PERTANIAN, PERHUTANAN & PERIKANAN

AGRICULTURE, FORESTRY & AQUACULTURE

KEWANGAN, INSURAN, HARTANAH & PERKHIDMATAN PERNIAGAAN

FINANCE, INSURANCE, REAL ESTATES & BUSINESS SERVICE

UTILITI (ELEKTRIK, GAS, AIR & PERKHIDMATAN PENJAGAAN KEBERSIHAN)

UTILITIES (ELECTRICITY, GAS, WATER & SANITARY SERVICE)

LAIN-LAIN : NYATAKAN
OTHERS : SPECIFY

COP RASMI SYARIKAT

COMPANY OFFICAL STAMP

TANDATANGAN
SIGNATURE

TARIKH
DATE

C. MAKLUMAT KEAHLIAN MEMBERSHIP INFORMATION

KEAHLIAN NIOSH
NIOSH MEMBERSHIP

YA

YES

TIDAK
NO

JIKA YA
IF YES

PERSEORANGAN
INDIVIDUAL

KORPORAT
CORPORATE

NO. KEAHLIAN
MEMBERSHIP NO.

TARIKH KEAHLIAN
DATE OF MEMBERSHIP

D. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATION

HARGA KURSUS
COURSE FEE

M TUNAI
CASH

0 DRAF BANK
BANK DRAFT

KAEDAH PEMBAYARAN
PAYMENT METHOD

KIRIMAN WANG
MONEY ORDER

PESANAN KERAJAAN (LO)

LOCAL ORDER (LO)

KAD KREDIT
CREDIT CARD

BAYARAN SECARA ONLINE (MAYBANK2U)

ONLINE PAYMENT (MAYBANK2U)

CEK

CHEQUE

NO. CEK

CHEQUE NO.

TANDATANGAN PEMOHON

TARIKH
DATE

APPLICANTS SIGNATURE

D. PENTING IMPORTANT
1. Sila pastikan cek dibayar atas nama NIOSH. No. akaun NIOSH : 5122 6840 2410 (Maybank, Cawangan Bandar Baru Bangi). Please ensure that cheque is payable to NIOSH . NIOSH account no : 5122 6840 2410 (Maybank, Bandar Baru Bangi Branch). 2. Jangan hantarkan wang tunai menerusi pos. Do not send cash through mail. 3. NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkap. NIOSH has the right to reject incomplete application.

SILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP KEPADA :

PLEASE SEND COMPLETE APPLICATION FORM TO :

Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor) Tel Faks E-mel : 03 - 8911 3815/ 3819 (HETD) : 03 - 8926 3900 (HETD) : training@niosh.com.my

Pejabat Wilayah Utara (P.Pinang) Tel Faks E-mel : 04 - 380 1200 : 04 - 397 3977 : penang@niosh.com.my

Pejabat Wilayah Pantai Timur (Kemaman) Tel Faks E-mel : 09 - 859 9961/ 62 : 09 - 859 9960 : terengganu@niosh.com.my

Pejabat Wilayah Selatan Tel Faks E-mel : 07 - 599 1200 (Johor) : 06 - 232 6855/ 66 (Melaka) : 07 - 599 0200 (Johor) : 06 - 232 6805 (Melaka) : johor@niosh.com.my : melaka@niosh.com.my

Pejabat Wilayah Sarawak Tel Faks E-mel : 086 - 311 500/ 330 600 (Bintulu) : 082 - 256 500/ 241 800 (Kuching) : 085 - 406 085/ 071 (Miri) : 086 - 315 501 (Bintulu) : 082 - 253 020 (Kuching) : 085 - 406 086 (Miri) : sarawak@niosh.com.my

Pejabat Wilayah Sabah Tel Faks E-mel : 088 - 264 252 (Kota Kinabalu) : 087 - 423 254/ 408 778 (Labuan) : 088 - 263 252 (Kota Kinabalu) :087 - 423 255 (Labuan) : sabah@niosh.com.my