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idoso
Flvio Chaimowicz
Colaboradores:
Eulita Maria Barcelos Maria Dolores Soares Madureira Marco Tlio de Freitas Ribeiro
Sade do
idoso
Flvio Chaimowicz
Colaboradores:
Eulita Maria Barcelos Maria Dolores Soares Madureira Marco Tlio de Freitas Ribeiro
2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon) A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Rosilene Horta Tavares Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra
Produo Editorial Editora Coopmed Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo Projeto Grfico Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi Fotgrafa Ana Lcia Chagas Fotografado Elton do Carmo Toni Reviso de prova Zirlene Lemos
C434s Chaimowicz, Flvio Sade do idoso/ Flvio Chaimowicz com colaborao de: Eulita Maria Barcelos, Maria Dolores S. Madureira e Marco Tlio de Freitas Ribeiro. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, Coopmed, 2009. 172p. : il., 22x27cm. Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados estratgia da Sade da Famlia. ISBN: 978-85-7825-028-7 1. Sade do Idoso. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educao Mdica. I. Barcelos, Eulita Maria. II. Madureira, Maria Dolores S. III. Ribeiro, Marco Tlio de Freitas. IV. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina /UFMG(Nescon). V. Ttulo NLM: WA 300 CDU: 614-058.8
Sumrio
Apresentao dos autores..................................................................................................... 4 Apresentao - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa gora................................................................................................. 5 Apresentao da Unidade Didtica II................................................................................... 6 Introduo ao mdulo. ........................................................................................................... 9 Seo 1. Envelhecimento populacional e sade dos idosos............................................ 13 Parte 1 | Transio demogrfica........................................................................................ 16 Parte 2 | Transio epidemiolgica..................................................................................... 27 Parte 3 | Mortalidade de idosos......................................................................................... 34 Parte 4 | Internaes de idosos......................................................................................... 42 Parte 5 | Sade e doena de idosos residentes na comunidade....................................... 49 Concluindo a seo 1........................................................................................................ 53 Seo 2. Abordagem dos problemas clnicos de idosos................................................... 57 Parte 1 | Iatrogenia e problemas com medicamentos....................................................... 63 Parte 2 | Incontinncia urinria. .......................................................................................... 77 Parte 3 | Quedas e fraturas................................................................................................ 91 Parte 4 | Depresso, insnia, demncias e confuso mental...........................................113 Parte 5 | Sade bucal do idoso........................................................................................ 135 Parte 6 | Violncia contra o idoso..................................................................................... 140 Parte 7 | Sndrome de imobilidade. .................................................................................. 153 Eplogo. ................................................................................................................................ 161 Referncias.......................................................................................................................... 162 Apndice A - Atividade de recapitulao sobre iatrogenia............................................. 170
Flvio Chaimowicz
Professor Associado do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador do Programa de Extenso Envelhecimento Saudvel da UFMG. Doutor em Medicina. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.
Colaboradores
Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia Programa gora
O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem e da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional articula aes de ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF , atua na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na cooperao com iniciativas semelhantes. Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgiesdentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias disponibilizadas tanto em DVD
mdulos e outros textos, e vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Esse Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF , o resultado do trabalho interdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades, e do Servio. Os autores so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e educao permanente em sade, como a vivncia profissional. Todo o material do sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso. A perspectiva que esse Curso de Especializao cumpra seu importante papel na qualificao dos profissionais de sade, com vistas consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de eqidade. A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas consulte: www.nescon.medicina.ufmg/agora
A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos, entre os quais os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para integralizar completando as 150 horas cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas, ou 24 crditos , necessrio integralizao da carga horria total do CEABSF . Nesta Unidade Didtica II, o propsito possibilitar que o profissional atenda necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da estratgia de Sade da Famlia. O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana e do adolescente: aspectos bsicos, sade do adulto, sade do trabalhador, sade bucal: aspectos bsicos e sade mental. Alguns mdulos so ofertados complementando os aspectos bsicos relacionados criana e adolescente os mdulos de doenas respiratrias e agravos nutricionais; em sade bucal, os mdulos de sade bucal: ateno ao idoso e sade bucal: ateno criana e ao adolescente. Endemias e epidemias sero abordadas em mdulos que devero desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros. Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, sade ambiental e acidentes e violncia tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual importante para as relaes que se processam no espao de atuao das equipes de Sade da Famlia.
Por seu carter de instrumentos para a prtica, trs mdulos tero, alm de oferta opo de todos os alunos, o material impresso distribudo a todos os profissionais matriculados: Iniciao metodologia cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Projeto social: educao e cidadania. A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas, entre os quais se destacam urgncias, problemas dermatolgicos e ateno a pessoas com necessidades especiais, todos tratados no contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Esperamos que esta Unidade Didtica II seja trabalhada no sentido de ser compreendida como parte de um curso que representa apenas mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualificao constantes.
Introduo ao mdulo
Sade do idoso
Voc tem tido problemas para administrar as demandas de sade dos idosos da sua rea de abrangncia? So muitos idosos? Eles tm problemas sem soluo? Voc gostaria de chegar idade deles com a qualidade de vida que eles tm? Alguns desses idosos utilizam medicamentos demais e parecem no melhorar? Alguns usam placebos, como cinarizina ou gingko biloba? Ser que pelo menos uma das queixas desses idosos, na realidade, efeito adverso de um medicamento? Uma idosa j se acostumou com a incontinncia urinria e acha que prpria da idade? Sua equipe j se acostumou com a incontinncia urinria e nem pensa mais em resolver esses casos? H idosos que no conseguem dormir sem benzodiazepnicos? Em diversos pases do mundo e no Brasil idosos que usam benzodiazepnicos sofrem mais quedas. Isto tem ocorrido na sua rea de abrangncia? Na sua rea de abrangncia, quantos idosos sofreram queda neste ltimo ano? Algum deles fraturou o fmur? Ele voltou a andar? A queda poderia ter sido evitada? Sua equipe costuma investigar as causas das quedas que ocorreram? E tem um programa de avaliao domiciliar para evitar quedas?
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Alguns idosos da sua rea parecem ter alguma demncia? Eles ficam confusos e agitados? A filha est sobrecarregada com os cuidados, ficou deprimida e vocs desconfiam que ela maltrata o idoso? Como confirmar, se ele no fala coisa-com-coisa? H idosos acamados na sua rea de abrangncia? Eles esto desenvolvendo lceras de presso? H idosos que se tornaro acamados nos prximos dois ou trs anos? Est difcil, hein? E tantos programas e protocolos para cumprir... Sade da Criana, Sade da Mulher, Hipertenso e Diabetes... Pois bem, prepare-se. O impacto do envelhecimento populacional sobre o sistema de sade ainda nem comeou no Brasil. No exagero. A proporo de idosos vai triplicar nos prximos 40 anos. E os idosos de hoje so jovens; a maioria tem menos de 70 anos. Os idosos com mais de 85 anos - aqueles com as maiores demandas sobre sua equipe - so o grupo populacional que mais cresce no Brasil e essa tendncia vai se acentuar nos prximos anos. Mas se as famlias tm tido menos filhos, quem ir cuidar desses idosos? Ah!, o pessoal do PSF! O mdulo Sade do Idoso pretende instrumentalizar sua equipe para atuar em duas frentes diante dessa nova realidade: no mbito populacional e no mbito individual. Embora todas essas dificuldades que descrevemos paream ser questes individuais, trata-se de um fenmeno populacional: por um lado, adultos que envelhecem sem atuar nos fatores de risco para doenas crnico-degenerativas e desenvolvem suas sequelas; por outro, idosos com doenas muito comuns nessa idade, mas ainda pouco conhecidas pelos profissionais de sade. Diante de tantas demandas, para onde devemos direcionar nossos esforos, nosso tempo escasso? Preveno de osteoporose? De neoplasias? Do acidente vascular cerebral? Na primeira seo do mdulo Sade do Idoso, discutiremos essas questes. Por que e como o Brasil est envelhecendo? Haver muitos octogenrios? Ou sero mulheres octogenrias? Quais sero as principais causas de morte e de internao hospitalar? Que problemas de sade no levam ao bito ou internao, mas afetam profundamente a qualidade de vida dos idosos que vivem em casa? As modificaes da estrutura das famlias devero melhorar ou piorar a assistncia aos idosos dependentes? Ou sero os idosos que assistiro s suas famlias dependentes? A seo 1 permitir a voc identificar as demandas de sade que emergem com o novo perfil etrio da populao. Este o primeiro passo para planejar as aes da sua equipe.
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Na segunda seo, nosso enfoque se modificar radicalmente. Em vez da populao, vamos analisar os indivduos. Como cuidar daquele paciente com demncia? E daquele com insnia? Pretendemos detalhar as caractersticas e a abordagem clnica dos gigantes da geriatria , problemas muito comuns, que afetam profundamente a qualidade de vida do idoso e de suas famlias, mas so difceis de resolver. O objetivo desta seo ser realmente instrumentalizar a equipe para prevenir, resolver ou minimizar o impacto desses problemas na qualidade de vida do idoso e de suas famlias. Para essa abordagem individual, nada melhor do que acompanhar um caso clnico. Logo no incio do mdulo, voc e Mariana a ACS da Equipe Verde encontraro Dona Josefina. Ela estar com 80 anos de idade e quadro avanado de sndrome de imobilidade, complicada por confuso mental e maus-tratos. Ao longo das sete partes da segunda seo, acompanharemos a triste histria dessa idosa, desde os seus 60 anos. Os problemas foram surgindo de modo bastante parecido com o que observamos em nossa prtica cotidiana. As solues encontradas pelo Dr. Orestes eram sempre inadequadas. Mas poderiam ser melhores, como veremos. O Eplogo , no final do mdulo, como o final de um livro ou filme; resista tentao e no leia antes da hora! O mdulo Sade do Idoso contm alguns textos complementares atualizados e cuidadosamente selecionados para permitir que voc aprofunde seus conhecimentos aos poucos, na medida em que os problemas forem surgindo. Recomendamos que voc d ao menos uma espiada em cada texto complementar logo que for citado ao longo do mdulo. Quando precisar daquelas informaes, voc saber onde encontrar. Os fruns deste mdulo abordam temas inquietantes da Sade do Idoso. Tm como objetivo abrir o espao para a discusso e troca de experincias entre alunos e tutores. Sempre h uma boa ideia a compartilhar. Vale a pena participar desde o primeiro dia e sempre ler os comentrios dos colegas antes de escrever. Ento, vamos l. Dona Josefina no pode mais esperar. A qualidade de vida dessa idosa depende das suas aes.
Seo 1
Envelhecimento populacional e sade dos idosos
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As modificaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais que o Brasil vem sofrendo nas ltimas dcadas so profundamente relacionadas. Este o tema que discutiremos nesta seo 1. Por que o Brasil est envelhecendo? Quais so as projees para as prximas dcadas? Quais so as caractersticas demogrficas e de sade dessa nova populao de idosos que surgir? J h reflexos sobre o PSF? O que esperar nos prximos anos? De que modo as modificaes da estrutura das famlias se relacionam com esse processo? Nosso percurso nesta seo ser o seguinte: Na primeira parte Transio demogrfica - discutiremos a trajetria da modificao da estrutura etria da populao, do incio do sculo passado at as projees para o fim do sculo atual. Voc ver que o envelhecimento populacional uma tendncia inexorvel e ter uma noo de quo intenso e rpido ser esse processo. Voc aprofundar seus conceitos sobre idosos muito idosos, sobre o predomnio de mulheres entre os idosos e sobre as relaes familiares de apoio e dependncia. Na segunda parte Transio epidemiolgica voc conhecer as modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que acompanham a transio demogrfica. Conhecer as caractersticas das populaes que alcanaram fases avanadas desse percurso e identificar as peculiaridades da transio epidemiolgica brasileira. Em Mortalidade de idosos a terceira parte desta seo vamos gui-lo em uma anlise dos bitos no Brasil. Quais so as causas de morte, quais as diferenas entre homens e mulheres e entre os idosos mais jovens e mais velhos? Vamos aprofundar a discusso diferenciando questes de sexo e de gnero e vamos nos debruar sobre os dados relativos s neoplasias, uma importante causa evitvel de bito. A quarta parte dedicada anlise das internaes de idosos. Voc tomar conhecimento de informaes recentes sobre as taxas, custos e causas das internaes na rede do Sistema nico de Sade do Brasil, estratificadas por sexo e faixa etria. Desta forma, poderemos fazer inferncias sobre caractersticas da sade dos idosos e sobre a utilizao dos servios de sade. Na parte 5, o foco ser transferido para a caracterizao da sade e doena de idosos residentes na comunidade. Voc compreender a importncia de complementar nossa anlise da transio epidemiolgica utilizando dados oriundos de estudos de base populacional. Assim, aperfeioar seus conhecimentos sobre importantes grupos de doenas que no figuram entre as estatsticas de mortalidade e internaes hospitalares.
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Essas condies ocultas que incluem problemas como a incontinncia urinria, a depresso e a osteoartrose so causas de piora significativa da qualidade de vida entre idosos. Ao final da seo 1 voc ter uma boa noo da inter-relao entre as transies demogrfica, epidemiolgica e social. Esperamos que voc consiga descrever as principais caractersticas da transio demogrfica brasileira, seus determinantes e consequncias. Voc dever ser capaz de analisar as modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que vm ocorrendo no Brasil. Poder, ainda, comparar as informaes de estudos sobre mortalidade, internaes e a sade dos idosos residentes na comunidade com os dados da sua regio. Por fim, voc identificar, na sua rea de abrangncia, as demandas de sade tpicas de uma populao com proporo crescente de idosos. Essas sero algumas das bases para o planejamento das aes da sua equipe frente s novas demandas que vm surgindo com o envelhecimento populacional no Brasil. Mos obra!
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Parte
Transio demogrfica
O sculo XXI ser marcado por profundas transformaes da estrutura populacional em diversos pases, inclusive o Brasil. Resultado de conquistas sociais e polticas e da incorporao de novas tecnologias, o envelhecimento populacional ocupar posio de destaque entre os acontecimentos deste sculo. Nesta parte descreveremos as principais caractersticas da transio demogrfica brasileira, seus determinantes e consequncias. O aumento da proporo de idosos um fenmeno global; exceo de alguns pases africanos, todo o mundo encontra-se em algum estgio desse processo. Este aumento tambm no um fenmeno repentino ou inesperado; pelo contrrio, resulta das transformaes demogrficas ocorridas nas dcadas pregressas, motivo pelo qual, na maioria dos pases, ser um processo inexorvel. Tampouco se trata de um fenmeno isolado; invariavelmente est associado a modificaes do perfil epidemiolgico e das caractersticas sociais e econmicas das populaes. No entanto, um fenmeno to novo que as demandas de uma sociedade envelhecida s recentemente tm sido conhecidas. Transio demogrfica o termo que designa esse conjunto de modificaes do tamanho e estrutura etria da populao que frequentemente acompanham a evoluo socioeconmica de diversos pases. Caracteriza-se por uma sequncia de eventos que resultam em baixas taxas de mortalidade e fecundidade, crescimento negativo (i.e., reduo do tamanho da populao) e elevada proporo de idosos. A transio demogrfica pode ser sintetizada em trs fases distintas: 1 fase: Elevada mortalidade e fecundidade. 2 fase: Queda da mortalidade e crescimento populacional. 3 fase: Queda da fecundidade e envelhecimento populacional. Vamos analisar cada uma delas:
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Glossrio
Expectativa de vida ou expectativa de vida ao nascer: o nmero de anos que se espera que algum que acabou de nascer conseguir alcanar. Taxa de fecundidade: o nmero de filhos que as mulheres tm, em mdia, ao longo de sua vida reprodutiva.
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A expectativa de vida ao nascer no ultrapassava 40 anos e menos de um quarto dos brasileiros alcanava os 60 anos. Veja na pirmide etria brasileira a predominncia de crianas e jovens com at 15 anos (reprede crianas e jovens at 15 anos (representavam 45% da populao) sentavam 45%com da populao) e a pequena proporo de idosos somente e 3%de daidosos populao (Figura 1). proporo somente 3% da populao (Figura 1).
a pequena
populao cresceu
1.2 1940 a 2000: a mortalidade caiu; aa populao cresceu Seus determinantes nos pases desenvolvidos logo aps Revoluo Industrial.
foram: o progresso das estratgias de produo e distribuio de alimentos, a melhoria das condies sanitrias e de habitao e os programas de sade pases desenvolvidos logo aps a Revoluo Industrial. Seus determinantes foram: o pblica e de erradicao de doenas, reduzindo-se o impacto de tuberculose e clera. queda da mortalidade, especialmente a infantil, de resultou diretamente progresso dasA estratgias de produo e distribuio alimentos, a melhoria das no aumento da expectativa de vida, haja vista que o maior obstculo para condies sanitrias e de era habitao e os programas de sade pblica e de erradicao de alcanar os 60 anos superar as doenas da infncia. Nos pases em no entanto, mortalidade comeou doenas, reduzindo-se o desenvolvimento, impacto de tuberculose ea clera. A queda da mortalidade, a declinar s aps o desenvolvimento dos antibiticos e imunizaes, na especialmente a infantil, resultou diretamente no aumento da expectativa de vida, haja segunda metade do sculo XX. Este o motivo pelo qual o epidemiologista vista que o maior obstculo para alcanar os 60 anos erademogrfica superar as brasileira. doenas da infncia. Kalache (1987) considera artificial o incio da transio
Nos pases em desenvolvimento, no entanto, a mortalidade comeou a declinar s aps o desenvolvimento dos antibiticos e imunizaes, na segunda metade do sculo XX. Este o motivo pelo qual o epidemiologista Kalache (1987) considera artificial o incio da transio demogrfica brasileira.
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No Brasil, o declnio da mortalidade principalmente entre as crianas iniciou-se na dcada de 40, com o advento da estreptomicina, penicilina, imunizaes e a terapia de reidratao oral. A expectativa de vida ao nascer aumentou significativamente e em 1970 j se aproximava dos 54 anos. A manuteno de elevadas taxas de fecundidade nas dcadas que se seguiram queda da mortalidade determinou o significativo crescimento da populao e rejuvenescimento da populao. Isto ocorreu porque, deixando de morrer por doenas infecciosas e parasitrias, o alto nmero de crianas nascidas aumentou a proporo de jovens no conjunto da populao. A populao brasileira saltou de 41 para 93 milhes de pessoas entre 1940 e 1970, crescendo quase 30% a cada dcada. No entanto, os jovens representavam ainda mais de 40% da populao e os idosos menos de 3%.
bom fixar este conceito: O principal fator que leva ao aumento da expectativa de vida a reduo da mortalidade infantil. Isto porque morrer nos primeiros anos de vida o maior obstculo para algum alcanar os 60 anos.
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Veja na pirmide etria da regio Sudeste em 2000 a reduo da proporo de idosos (Figura 2).
Um pas considerado jovem quando menos de 7% de sua populao tm 65 anos; quando 14% j alcanaram esta idade, passa a ser considerado envelhecido. A Frana era considerada um pas jovem at 1865 e somente Um pas considerado jovem quando menos de 7% em de 1980, sua populao tm aps 115 anos, tornou-se um pas envelhecido. O mesmo processo ocorreu em anos; quando 14% j alcanaram esta idade, passa a ser considerado envelhecido 85 anos na Sucia e levar 73 anos na Austrlia. A rpida queda das um taxas de fecundidade nos pases em desenvolFrana era considerada pas jovem at 1865 e somente em 1980, aps 115 an vimento, no entanto, permitir que ao longo de apenas uma gerao tornou-se um pas envelhecido. O mesmo processo ocorreu em 85 anos na Suci diversos pases deixem de ser jovens e se tornem envelhecidos. O Brasil levar 73 do anos na Austrlia. passar estgio jovem (at 7% de idosos) para o envelhecido (mais de 14% de idosos) em apenas 25 anos entre 2011 e 2036.
Fonte: IBGE
bom fixar este conceito: entanto, permitir que ao longo de apenas uma gerao diversos pases deixem de O principal fator que leva ao envelhecimento da populao a reduo da regio leva ao aumento da proporo de adultos e depois idosos, ou seja, uma
jovens e se tornem envelhecidos. Brasil de passar jovem (at 7% fecundidade. Isto porque a reduo da O proporo crianasdo em estgio um pas ou 2036.
Alm desse aumento proporcional, as dezenas de milhes de brasileiros nascidos entre 1940 e 1970 e que comearam a alcanar 65 anos em 2005 elevaro significativamente o nmero absoluto de idosos.
idosos) para o envelhecido (mais de 14% de idosos) em apenas 25 anos entre 201 populao envelhecida.
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No ranking mundial dos pases com os mais altos nmeros de idosos na populao, o Brasil dever passar da 16a posio em 1960 para a stima em tambm 2025. na sua biblioteca virtual o artigo de reviso sobre o tema: A sade dos Veja Entre 2000 e 2020 a proporo de idosos passar de 5 para 10%. A idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e alternativas expectativa de vida dos homens chegar aos 70 anos e a das mulheres (Chaimowicz, 2007). 76 anos. Em 2050, 38 milhes de brasileiros, ou 18% da populao, tero Box Lateral mais de 65 anos.
Para refletir:
Que tal um resumo? O envelhecimento da populao tem duas causas principais: 1) Em do declnio da mortalidade, dezenas de milhes de crianas que de filhos que virtude a maioria das mulheres tem, taxa de mortalidade infantil, proporo nasceram entre 1940 e 1970 sobreviveram, ultrapassaram a fase adulta e pessoas com menos de 15 anos e com mais de 65 anos. Em que fase da transio comearam a completar 65 anos no ano 2005; 2) A reduo nmerose de filhos iniciada por voltamarcantes de 1970 est aumentando demogrfica essa do populao encontra? H diferenas entre reas mais ricas progressivamente a proporo das outras faixas etrias: adultos e idosos.
Para refletir...
Pense nas variveis demogrficas da populao da sua rea de abrangncia: nmero de filhos que a maioria das mulheres tem, taxa de mortalidade infantil, proporo de pessoas com menos de 15 anos e com mais de 65 anos. Em que fase da transio demogrfica essa populao se encontra? H diferenas marcantes entre reas mais ricas e mais pobres? Os idosos j representam uma demanda importante de servios de sade na sua rea de abrangncia?
na sua rea de abrangncia? Analise a Figura 3. Ela apresenta a proporo de idosos no Brasil no Analise a Figura 3.2050. Ela apresenta a proporo de idosos em no Brasil perodo perodo entre 1940 e Identifique essa proporo cada no fase da
transio entre 1940 e demogrfica: 2050. Identifique essa proporo em cada fase da transio demogrfica: Mortalidade baixa, fecundidade alta, proporo de idosos baixa Mortalidade baixa, fecundidade alta, proporo de idosos baixa (1940-1970). (1940-1970). Mortalidade queda da fecundidade, aumento discreto do Mortalidade baixa, baixa, queda da fecundidade, aumento discreto do percentual de idosos percentual de idosos (1970-2000). (1970-2000). Mortalidade baixa, fecundidade baixa, aumento expressivo do Mortalidade baixa, fecundidade baixa, aumento expressivo do percentual de idosos percentual de idosos (2000-2050). (2000-2050).
Para refletir...
Qual a proporo de idosos hoje? Qual ser a proporo quando voc tiver 65 anos? Voc tinha noo de que o envelhecimento populacional brasileiro estava somente comeando? Voc tinha ideia de quo significativo ser o aumento da proporo de idosos?
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Realmente, os programas de preveno de neoplasias em homens ainda so incipientes no Brasil, se comparados aos programas direcionados s mulheres. Como a realidade da sua rea de abrangncia? Uma das maneiras de apreciar o impacto do envelhecimento da populao de idosos analisar a prevalncia de demncias na populao. A demncia uma sndrome muito comum entre os idosos muito idosos e sua prevalncia foi avaliada
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e um sua prevalncia avaliada em Os um estudoso realizado em Catanduva-SP . em estudo realizado foi em Catanduva-SP. resultados demonstrados na Figura 4. Os que resultados so na praticamente Figura 4. Veja a cinco proporo Veja a proporo de demonstrados idosos com demncia dobraque a cada anos. de idosos com praticamente dobra anos. No grupo No grupo com 85demncia anos ou mais, quase quatro entre cada a 10cada idososcinco tm demncia. com 85 anos ou mais, quase quatro entre cada 10 idosos tm demncia.
% de idosos com demncia
40 30 20 10 0 65-69 70-74 75-79 Grupo etrio
Figura 4 - Prevalncia de demncia em Catanduva
Fonte: Adaptado de Herrera Jr. et al. (2002)
38
17 1 3 7
80-84
85-+
4 - Prevalncia de demncia em de Catanduva Catanduva Figura um municpio tpico do interior So Paulo e se assemelha Fonte: Adaptado de Herrera Jr. et al. (2002) maioria dos municpios brasileiros. Utilizando uma tabela bem simples, como a seguinte, voc tambm poder calcular o nmero provvel de casos de demncia na sua rea. Escreva a populao de cada faixa etria 18 na linha 1 e multiplique pelo fator da linha 2 a proporo de casos de demncia naquela faixa etria. Sua equipe acompanha esses casos?
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
85 ou mais
x 1%
x 3%
x 7%
x 17%
x 38%
Como voc pode perceber as demandas sociais e de sade de idosos mais velhos so mais expressivas que as de idosos jovens. Esse envelhecimento da populao de idosos vem sendo percebido por sua equipe? Qual tem sido o impacto?
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Glossrio
Feminizao do envelhecimento: a preponderncia progressiva de mulheres entre as populaes de idosos. Sobremortalidade: masculina a predominncia de bitos de homens em relao aos das mulheres. Expectativa de vida livre de incapacidades: o nmero de anos que se espera que algum conseguir alcanar antes de surgirem incapacidades (como hemiparesia aps acidente vascular cerebral)
Japo quase sete anos. O mesmo fenmeno observado nos pases em desenvolvimento, embora as diferenas sejam menores. Desta forma, aumenta a proporo de mulheres entre as populaes de idosos. Essa tendncia consequncia da sobremortalidade masculina em todas as faixas etrias e para a maioria das causas de morte. Possivelmente associa-se a maior exposio dos homens a fatores de risco como lcool e fumo, aos acidentes de trabalho e homicdios e ao aumento da mortalidade por cncer de pulmo e doenas cardiovasculares. Por outro lado, o sculo XX assistiu a um importante declnio na mortalidade materna perinatal e por cncer do tero; fatores hormonais so ainda determinantes de proteo cardiovascular que se estende at alguns anos aps a menopausa. A aparente vantagem das mulheres parcialmente atenuada pela maior prevalncia de demncias, depresso e dependncia funcional, entre elas, reduzindo sua expectativa de vida livre de incapacidades. Essa longevidade diferencial continua nos pases em fases avanadas da transio demogrfica, sugerindo que pases em desenvolvimento tambm seguiro essa tendncia ainda por algumas dcadas. Por esse motivo, o epidemiologista Jorge Litvak afirmou: cada vez mais os problemas socioeconmicos e de sade de idosos sero problemas de mulheres idosas . A razo de sexos ou nmero de homens para cada 100 mulheres um ndice demogrfico que retrata a proporo dos sexos em uma populao e permite quantificar, de maneira prtica, a feminizao do envelhecimento. O Quadro 1 demonstra que, como no restante do mundo, o processo de feminizao do envelhecimento tambm evidente no Brasil. Veja que em 1950 existiam aproximadamente 100 homens para cada 100 mulheres na faixa etria de 65 a 69 anos, mas em 2000 eram somente 81 e em 2020 devero ser apenas 78 homens para cada 100 mulheres.
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Como no resto do mundo, a razo entre os sexos ainda maior nas idades mais avanadas. Em 2000, no grupo de 80+ anos existiam somente 60 homens para cada 100 mulheres e em 2020 sero apenas 51 homens.
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Para refletir...
Pense nos programas do governo direcionados aos idosos e s crianas da sua rea de abrangncia. Que faixa etria tem sido priorizada?
Quadro 2 - Receitas e despesas do governo brasileiro com educao, sade e seguridade: 2000-2050
Ano Receitas/despesas 2000 0,99 2025 0,84 2050 0,57
Nessa parte discutimos os determinantes e as caractersticas do envelhecimento populacional no Brasil. Na prxima parte vamos estudar as consequncias dessas transformaes sobre a sade da populao.
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Parte
Transio epidemiolgica
O conceito de transio epidemiolgica foi criado h mais de 30 anos pelo epidemiologista Abdel Omran e se refere modificao dos padres de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma populao e que ocorrem em conjunto com outras transformaes demogrficas e sociais. Na parte anterior, discutimos o processo de envelhecimento da populao brasileira, enfatizando aspectos como a modificao na estrutura das famlias, o aumento da proporo de octogenrios e a feminizao do envelhecimento. Nesta parte discutiremos as caractersticas da transio epidemiolgica, suas peculiaridades no Brasil e sua relao com o envelhecimento da populao. O processo engloba trs mudanas bsicas que provavelmente esto ocorrendo com a populao da sua rea de abrangncia: A substituio das doenas transmissveis por doenas no-transmissveis e causas externas entre as primeiras causas de morte; o deslocamento da carga de morbimortalidade dos mais jovens para os mais idosos; a transformao de uma situao de predomnio de mortalidade para outra em que a morbidade dominante. H uma correlao direta entre os processos de transio demogrfica e epidemiolgica. A queda inicial da mortalidade se concentra entre as doenas infecciosas e tende a beneficiar a populao mais jovem. Esses sobreviventes tornam-se adultos e passam a conviver com fatores de risco para doenas crnico-degenerativas como a hipertenso arterial e hipercolesterolemia. medida que aumenta a esperana de vida e cresce o nmero de idosos, tornam-se mais frequentes as complicaes de molstias como o infarto agudo do miocrdio.
Glossrio
Causas externas: incluem as mortes por homicdios, suicdios, acidentes de trnsito e de trabalho, entre outras. Carga de morbimortalidade: reflete o peso do conjunto de doenas e bitos sobre o sistema de sade.
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Aos poucos se modificam o perfil de sade da populao e a demanda sobre o sistema de sade. Como afirma Kalache (1987), em vez de processos agudos (como as pneumonias em crianas) que, para o sistema de sade, se resolvem rapidamente atravs da cura ou do bito , tornam-se predominantes doenas crnicas e suas complicaes, que requerem dcadas de utilizao dos servios de sade. So exemplos dessa utilizao prolongada as sequelas do acidente vascular cerebral, as complicaes das fraturas aps quedas, as limitaes causadas pela insuficincia cardaca e doena pulmonar obstrutiva crnica, as amputaes e cegueira provocadas pelo diabetes e a dependncia determinada pela doena de Alzheimer.
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natais, muito prevalentes naquela poca, representam hoje, somadas, menos de 4% do total de bitos do sexo feminino. Os bitos por causas externas (principalmente acidentes e agresses), que representavam menos de 3% do total, hoje somam 18% dos bitos de homens. Apesar disto, as mudanas no tm ocorrido exatamente de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos pases industrializados e mesmo por vizinhos latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa-Rica. Alguns aspectos caracterizam esse modelo brasileiro: No h substituio, mas superposio entre as etapas nas quais predominam as doenas transmissveis e crnico-degenerativas, agora associadas aos acidentes e mortes violentas; ocorreu drstica reduo das doenas imunoprevenveis. A incidncia de sarampo, plio, ttano, coqueluche e difteria, por exemplo, declinou de 153 mil casos em 1980 para mil casos em 2002. Mas essa tendncia no foi acompanhada pela supresso de outras doenas transmissveis. Algumas foram reintroduzidas, como dengue e clera; outras, como malria, hansenase e leishmanioses, recrudesceram; esquistossomose e hepatites B e C persistiram e outras, como a AIDS, emergiram. Isto indica uma natureza bidirecional, como se fosse uma contratransio epidemiolgica; o processo no se resolve de modo claro, em uma transio prolongada; a situao de diferentes regies se torna contrastante, criando uma polarizao epidemiolgica . Este ltimo aspecto evidente tambm em mbito regional e mesmo local. Um estudo de Paes-Souza (2002) realizado em Belo Horizonte demonstrou que grupos mais ricos da populao exibiam avanado padro de mortalidade, no qual prevaleciam doenas circulatrias e neoplasias; grupos mais pobres, por vezes residindo em bairros contguos, continuavam vulnerveis mortalidade por doenas infecciosas que se somavam aos homicdios, doenas circulatrias e respiratrias. Essa tendncia, que possivelmente tambm ocorre em sua rea de abrangncia, leva a questionar a viso clssica de Abdel Omran, de que as doenas circulatrias seriam um indicativo do desenvolvimento econmico . Aos poucos a estrutura da mortalidade no Brasil vai se tornando similar observada em populaes envelhecidas da Europa, com predominncia de mortes por doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Em 2003, esses
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Para refletir...
Sua rea de abrangncia est mais para Mato Grosso do Sul ou Maranho? Qual o significado disso?
grupos causaram 43% dos bitos de homens e 46% dos bitos de mulheres. Em vez da elevada mortalidade por doenas infecciosas agudas, o pas passou a se ver s voltas com a elevao dos gastos com internaes, tratamento e reabilitao de doenas cardiovasculares, crebro-vasculares e neoplasias. Cresceu o nmero de consultas ambulatoriais de idosos com problemas de manejo complexo como quedas, demncias, iatrogenia e mltiplas doenas crnicas concomitantes. Estes so alguns dos temas que discutiremos frente. Quando nos referimos ao Brasil , no entanto, necessria alguma cautela. Em 2003, a mortalidade por doena isqumica do corao (que pouco comum em fases iniciais da transio demogrfica) no Mato Grosso do Sul era de 68,3/100 mil habitantes, o triplo da ocorrida no Maranho (18,2/100 mil habitantes). As Figuras 5 e 6 apresentam a estrutura etria da mortalidade no Brasil, ou seja, a proporo de bitos em cada faixa etria. Esta uma forma de comparar com que idade os brasileiros morriam em 1980 e o que mudou em 2000. Permite, ainda, correlacionar as transies demogrfica e epidemiolgica. Vamos identificar agora alguns dos seus componentes: Identifique a queda da mortalidade infantil: os bitos de menores de um ano representavam quase um quarto do total em 1980 e bem menos de 10% em 2000. Veja agora a sobremortalidade masculina: em 1980 a proporo de bitos de homens de 15 a 59 anos era maior que a proporo de bitos de mulheres. Veja que em 2000 essa tendncia se acentuou. Por fim, a feminizao do envelhecimento: em 1980 j era possvel observar que os grupos etrios com 60 anos ou mais tinham mais proporo de bitos de mulheres. A tendncia se acentuou em 2000 e muito mais expressiva nas faixas etrias mais velhas (80 anos ou mais). H mais bitos de idosas simplesmente porque h mais idosas; muitos dos homens faleceram ainda adultos.
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Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 1980. Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 1980.
80+ 80+ 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 40-49 40-49 30-39 30-39 20-29 20-29 15-19 15-19 10-14 10-14 05-09 05-09 01-04 01-04 <1a <1a
(30,0) (30,0)
(20,0) (20,0)
(10,0) (10,0)
0,0 0,0
Homens Homens
% %
10,0 10,0
20,0 20,0
30,0 30,0
Mulheres Mulheres
Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980 Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980
Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 2000. Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 2000.
80+ 80+ 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 40-49 40-49 30-39 30-39 20-29 20-29 15-19 15-19 10-14 10-14 05-09 05-09 01-04 01-04 <1a <1a
Para refletir...
Qual a realidade da sua rea de abrangncia no que se refere mortalidade infantil, sobremortalidade masculina e feminizao do envelhecimento?
(30,0) (30,0)
(20,0) (20,0)
(10,0) (10,0)
0,0 % 0,0 %
Homens Homens
10,0 10,0
20,0 20,0
30,0 30,0
Mulheres Mulheres
Figura 6 Figura - Estrutura etria da da mortalidade no Brasil, 2000 6 - Estrutura etria mortalidade no Brasil, 2000
Figura 6 - Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 2000
As Figuras 7 e 8 apresentam a variao nas principais causas de morte de homens e mulheres no Brasil no ltimo quarto de sculo. Elas permitem visualizar que ainda hoje continuam a ocorrer as principais modificaes associadas transio epidemiolgica.
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FiguraVamos 8 - Variao percentual das principais causas de bitos de mulheres, 1979-2003 identificar algumas das tendncias que discutimos:
O aumento das mortes por doenas circulatrias: entre os homens ocorreu aumento de aproximadamente 1%; entre as mulheres, 3%. O aumento das mortes por causas externas: muito mais evidente entre os homens: quase 6% no perodo.
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Aumento dos bitos por neoplasias: entre 5 e 6%. Reduo dos bitos por doenas infecciosas e parasitrias: em torno de 6% para ambos os sexos. Reduo dos bitos perinatais: demonstram melhora da assistncia gestante a ao parto e contribuem para o aumento da expectativa de vida. Qual o motivo da queda de bitos por sinais, sintomas e achados anormais? Nesta parte voc estudou as transformaes do perfil de morbidade e mortalidade que caracterizam a transio epidemiolgica no Brasil. Na prxima parte vamos nos dedicar especificamente mortalidade dos idosos.
Para refletir:
Quais as tendncias da mortalidade em sua comunidade?
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Parte
Mortalidade de idosos
Glossrio
Idade mediana dos bitos: a idade acima da qual morreram 50% das pessoas. Mortalidade proporcional por causas: o nmero de bitos ocorridos por determinada causa entre todos ocorridos em um perodo. Taxa de mortalidade especfica por causa: o nmero de bitos ocorridos por determinada causa para cada 100.000 habitantes daquele grupo etrio.
Como visto, nas ltimas dcadas ocorreram profundas modificaes na estrutura etria da mortalidade no Brasil. Nesta parte vamos detalhar essa tendncia, descrevendo e analisando as causas de bitos e diferenciando o perfil de mortalidade de idosos mais jovens e mais velhos e idosos do sexo masculino ou feminino. Desta forma, voc ser capaz de fazer inferncias sobre as condies de sade dos idosos e poder vislumbrar que tipos de programas de sade contribuiriam para melhorar esse quadro. Entre 1980 e 2000, a idade mediana dos bitos no Brasil passou de 47 para 60 anos entre os homens e de 52 para 69 anos entre as mulheres. Em outras palavras, no ano 2000 metade dos homens brasileiros faleceu aps os 60 anos e quase metade das mulheres brasileiras faleceu aps os 70 anos. Considerando ambos os sexos, a proporo de bitos com 60 anos de idade ou mais passou de 38% em 1980 para 58% em 2003. A polarizao epidemiolgica (lembra-se?) pode ser evidenciada, no entanto, pelas marcantes diferenas entre as classes de renda; 69% dos brancos do Rio de Janeiro conseguiram completar 60 anos antes de falecer, mas somente 33% dos negros e pardos de Roraima lograram esse feito.
se houve aumento de doenas respiratrias e reduo das circulatrias). Permite, ainda, inferir sobre os determinantes dessas mudanas e planejar estratgias para reduzir o seu impacto. Observe as figuras 9 e 10.
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Veja que as principais causas de morte de mulheres idosas no Brasil em 2003 foram doenas do aparelho circulatrio seguidas pelos bitos por causas mal definidas, neoplasias, doenas respiratrias e diabetes.
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Figura 10 - Principais causas de bitos de mulheres idosas, Brasil, 2003
Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006
Voc pode observar tambm que as propores de mortes causadas pelos grupos de doenas so bastante parecidas entre homens e mulheres, embora entre os homens as
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Voc pode observar tambm que as propores de mortes causadas pelos grupos de doenas so bastante parecidas entre homens e mulheres, embora entre os homens as neoplasias ocupem o segundo lugar. Nos ltimos 25 anos a proporo de bitos por doenas circulatrias em idosos em ambos os sexos diminuiu cerca de 10% e os bitos por causas mal definidas em torno de 5%. Essas tendncias possivelmente resultam da melhoria do diagnstico e tratamento ambulatorial de doenas como a hipertenso, diabetes e insuficincia cardaca e da assistncia hospitalar de complicaes como a doena coronariana e o acidente vascular cerebral. Nos ltimos anos a assistncia ao hipertenso e diabtico da sua rea de abrangncia vem melhorando? J a proporo de bitos por doenas respiratrias cresceu 6% e por neoplasias e doenas endcrinas (principalmente o diabetes) aproximadamente 3%. Esse possivelmente o resultado da elevada prevalncia de tabagismo nesse grupo populacional, bem como do aumento da proporo de obesos. Resulta, ainda, do envelhecimento da populao de idosos e, consequentemente, mais letalidade das pneumonias.
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Quadro 3 - Principais causas de bito de homens idosos por 100.000 habitantes - Brasil, 2003
60 a 64 anos D. isqumicas do corao (infarto: 79%) Doenas crebro-vasculares Sintomas, sinais e achados anormais Morte sem assistncia mdica Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia cardaca) Diabetes mellitus Doenas crnicas das vias areas inferiores Doenas do fgado (80% cirrose) Neoplasia traqueia/brnquios/pulmes Restante de neoplasias malignas 262 197 127 123 122 86 80 74 72 60 80 anos e mais Morte sem assistncia mdica Doenas crebro-vasculares D. isqumicas do corao (infarto 68%) Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia cardaca) Doenas crnicas das vias areas inferiores Sintomas, sinais e achados anormais Pneumonia Restante de doenas do aparelho respiratrio Neoplasia maligna da prstata Doenas hipertensivas 1.635 1.439 1.067 1.015 913 792 703 446 427 405
Fontes: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (2006) e IBGE: projees intercensitrias (2006)
Veja que, entre os idosos jovens, as mortes por doenas cardacas (infarto do miocrdio, insuficincia cardaca) e crebro-vasculares foram muito importantes. Se se somarem as mortes por causas mal definidas e sem assistncia mdica, elas equivalero cardiopatia isqumica. Outras causas importantes foram diabetes, doenas pulmonares associadas ao tabagismo (incluindo neoplasia da traqueia, brnquios e pulmes) e hepatopatia alcolica. Ao analisar a mortalidade dos idosos mais velhos, as taxas so muito mais elevadas; veja que a 10 principal causa de morte maior que a principal causa entre os mais jovens. A mortalidade sem assistncia mdica a principal causa, revelando a precariedade da ateno sade nessa faixa etria. Entre as causas definidas, as crebro-vasculares foram as principais, seguidas pelas cardacas. Causas pulmonares, associadas ou no ao tabagismo, tm mais importncia relativa, sugerindo a fragilidade desse grupo. Note-se: a neoplasia da prstata passa a figurar entre as principais causas.
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Quadro 4 - Principais causas de bito de mulheres idosas por 100.000 habitantes - Brasil, 2003.
60 a 64 anos Doenas isqumicas do corao (infarto: 79%) Doenas crebro-vasculares Diabetes mellitus Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia cardaca) Morte sem assistncia mdica Sintomas, sinais e achados anormais. Restante de neoplasias malignas Doenas hipertensivas Doenas crnicas das vias areas inferiores Neoplasia maligna da mama
Fontes: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes (BRASIL, 2006) e (IBGE, 2006)
80 anos e mais 122 121 87 74 71 66 49 48 43 39 Doenas crebro-vasculares Morte sem assistncia mdica Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia. cardaca) Doenas isqumicas do corao (infarto 65%) Sintomas, sinais e achados anormais. Pneumonia Diabetes mellitus Doenas hipertensivas Doenas crnicas das vias areas inferiores Restante de doenas do aparelho respiratrio 1.315 1.201 1.007 942 744 678 491 459 458 447
O perfil de mortalidade de idosas jovens distinto do observado entre idosos jovens em 2003, a comear pela menor importncia das mortes por causas mal definidas ou sem assistncia (metade da observada em homens). Associadas, porm, representam a principal causa do grupo. A mortalidade por doenas isqumicas do corao tambm a principal causa entre as mulheres; como as mortes por outras doenas cardacas, corresponde metade da taxa dos homens. As doenas crebro-vasculares so quase to importantes quanto as isqumicas do corao. O diabetes tem importncia relativa mais elevada: taxa semelhante observada entre os homens. As doenas associadas ao tabagismo (doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC e neoplasias respiratrias) so relevantes, embora representem, respectivamente, apenas a metade e um tero das taxas dos homens idosos jovens. Figura ainda na lista a neoplasia da mama. Entre as idosas mais velhas, as doenas crebro-vasculares so relevantes; como as causas cardacas, tm taxas prximas das dos homens da mesma idade. Mortes sem assistncia mdica, pneumonias, mortes associadas ao diabetes, doenas hipertensivas e respiratrias tambm se destacam.
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gnero).
As visitas acabam representando oportunidades de diagnstico precoce de doenas como diabetes e hipertenso, em estgios assintomticos, potencializando as vantagens hormonais das mulheres.
Por outro lado, homens tm inmeras desvantagens: em virtude de trabalharem fora de casa, tm restries de horrio para comparecerem aos servios de sade e mais risco de acidentes de trabalho e de trnsito (no percurso para o trabalho), alm da prevalncia de hbitos como
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Isto sugere que fatores protetores de sexo e gnero no so suficientes para compensar os mecanismos predisponentes s pneumonias em idosos frgeis, como os distrbios da deglutio ou a desregulao do sistema imunolgico.
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sexos entre os adolescentes. Podemos, portanto, prever um novo perfil de doenas relacionadas ao tabagismo em idosos nas prximas dcadas, como j ocorre na Europa. Nos ltimos 25 anos, as taxas de mortalidade por neoplasias da traqueia, brnquios e pulmes j vm declinando acentuadamente entre os homens de 30 a 70 anos, mas aumentando nas mulheres da mesma faixa etria; mantidas as tendncias, a mortalidade de homens e mulheres por essas neoplasias se equivalero em 10 anos. Algumas das principais neoplasias, por outro lado, tm bvia associao com questes de sexo , como o caso das neoplasias da mama e prstata. A neoplasia da mama situa-se entre as 10 principais causas de morte de idosas jovens, em grande parte pelo fato de que 60% dos casos no Brasil so diagnosticados em estgios avanados. Um estudo realizado em Campo Belo-MG com todas as idosas de um bairro salientou que somente 6% haviam realizado mamografia alguma vez na vida. Outro estudo, em Ouro Preto-MG, revelou que, entre as 136 idosas de uma amostra aleatria, 51% nunca haviam realizado mamografia. A neoplasia da prstata uma das 10 principais causas de bito dos idosos mais velhos. A taxa de mortalidade no Brasil quase triplicou no perodo entre 1980 e 2000, o que, em parte, se relaciona com o envelhecimento da populao e prticas inadequadas de rastreamento. No estudo de Ouro Preto, por exemplo, 85% dos idosos no haviam realizado o toque retal nos ltimos 12 meses e 44% deles nunca haviam realizado a dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA). Leia estas trs afirmativas sobre o rastreamento de neoplasias no Brasil: 1. A maioria dos idosos no realiza periodicamente a pesquisa de sangue oculto nas fezes para rastreamento da neoplasia de clon. 2. A maioria das mulheres idosas no realiza periodicamente a mamografia. 3. A maioria dos homens idosos no realiza anualmente o toque retal e a dosagem do PSA (antgeno prosttico especfico) para rastreamento da neoplasia de prstata.
Vamos pensar... Qual a realidade da sua rea de abrangncia?
Nesta parte nos concentramos sobre as causas de morte de idosos no Brasil. Na prxima vamos complementar nossa viso sobre a transio epidemiolgica brasileira, analisando as internaes hospitalares de idosos.
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Parte
Internaes de idosos
As internaes hospitalares, de um modo geral, refletem a frequncia das doenas de mais gravidade em uma populao. So dados teis para caracterizar a sade dos idosos porque o registro da causa e da durao das internaes compulsrio; alm disto, durante o perodo de internao mais fcil firmar o diagnstico correto da doena. Na parte anterior, discutimos detalhadamente as causas de morte de idosos no Brasil. Nesta parte faremos inferncias sobre as condies de sade e as doenas mais prevalentes entre os idosos, analisando os dados sobre internaes hospitalares. Vamos analisar inicialmente a frequncia de internaes no Brasil de acordo com a faixa etria e o custo dessas internaes. Em seguida, detalharemos as causas de internao e vamos comparar dados de homens e mulheres e de idosos jovens e mais velhos .
Glossrio
Taxa de internao: nmero de internaes da populao daquela faixa etria. Valor per capita das internaes: valor total das internaes de um grupo (ex.: homens de 50-59 anos) dividido pela populao daquela idade e sexo.
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hospitalares de cada sexo e faixa etria. Antes de analisar o grfico, verifiquemos duas tendncias muito evidentes: a diferena entre homens e mulheres e entre jovens e idosos.
Taxa e valor per capita das internaes no SUS, por sexo e faixa etria - 2005
Taxa e valor per capita das internaes no SUS, por sexo e faixa etria - 2005
30,0
Internaes por habitante
200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
Valor em per capita capita Valores em R$ R$ per
Figura 11 - Taxa valor per per capita no SUS, por sexo e faixa etria, 20052005 Figura 11Taxa ee valor capitadas dasinternaes internaes no SUS, por sexo e faixa etria,
Fonte: Datasus (2006)
Como voc pde observar, as taxas de internao dos homens aumentam progressivamente com a idade. Essa taxa atinge seu valor mximo no grupo com 80 anos ou mais. Entre as mulheres, a tendncia semelhante, com aumentam Como voc pde observar, as taxas de internao dos homens exceo dos grupos etrios de 15 a 19 a 30 a 39 anos, nos quais o elevado progressivamente com a idade. Essa taxa atinge seu valor mximo no grupo com 80 nmero de internaes por causas obsttricas (partos) distorce a tendncia. anos ou mais. Entre as mulheres, a tendncia semelhante, com exceo dos grupos O valor per capita das internaes proporcional taxa de internaes, ou etrios de 15 a 19 a 30 a 39 anos, nosfor quais o elevado nmero de internaes por causas seja, tambm maior quanto maior a idade. Podemos inferir que, nos prximos anos,O o valor aumento proporo obsttricas (partos) distorce a tendncia. perda capita das de internaes idosos mais velhos na populao com 80 anos ou mais elevar os custos proporcional taxa de internaes, ou seja, tambm maior quanto maior for a idade. com assistncia hospitalar, pois o custo per capita desse grupo mais alto. Podemos inferir nos prximos anos, internaes o aumento da Aps o perodo noque, qual ocorrem muitas porproporo causas de idosos obsttricas, a taxa de internaes homens passa a seros maior que a assistncia mais velhos na populao com 80 de anos ou mais elevar custos com de mulheres. O valor per capita das internaes tambm acompanha as hospitalar, pois o custo per capita desse grupo mais alto. diferenas entre as taxas de internao de homens e mulheres.
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Para refletir...
Voc acha que essa diferena do custo das internaes seria tambm o resultado de uma condenvel prtica clnica diferenciada para os sexos?
Entre as principais causas de internao de idosos (insuficincia cardaca e pneumonia), os custos mdios dos homens tambm so superiores aos das mulheres. O custo mais baixo das internaes de mulheres idosas, quando comparadas aos homens, pode indicar mais gravidade das doenas dos homens. Isto ocorreria porque homens controlam precariamente seus fatores de risco ao longo da vida, beneficiam-se menos de atividades de preveno e procuram auxlio mdico mais tardiamente.
Mulheres % N 44.163 34.627 22.444 22.033 21.292 16.728 17 .131 18.548 11.063 2.592 447 .823 % 9,9 7 ,7 5,0 4,9 4,8 3,7 3,8 4,1 2,5 0,6 100,0 N
Total % 10,3 8,0 5,8 5,4 4,0 3,0 2,9 2,7 2,5 2,3 100,0
52.507 40.282 31.723 28.241 15.828 11.367 10.451 6.849 12.334 18.744 488.061
10,8 8,3 6,5 5,8 3,2 2,3 2,1 1,4 2,5 3,8 100,0
96.670 74.909 54.168 50.274 37 .120 28.095 27 .582 25.397 23.397 21.337 935.888
Voc pode observar que as doenas respiratrias foram a principal causa de internao para ambos os sexos. Das 97 mil internaes desse grupo, quase a totalidade foi causada pela doena pulmonar obstrutiva crnica (48 mil) e pneumonias (46 mil).
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Internaes por insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica, doenas crebro-vasculares e hipertensivas tambm foram muito frequentes (216 mil). Somadas, essas doenas circulatrias correspondem a quase um quarto de todas as internaes. Embora os idosos dessa faixa etria constituam somente 5% da populao brasileira, essas internaes representaram 25% de todas as internaes por essas quatro causas no SUS. Ocorreram ainda 90 mil internaes por neoplasias, representando 10% do total (mama e colo-retal: seis mil cada; prstata: cinco mil; traqueia, brnquios e pulmo: quatro mil; colo do tero: trs mil). Vamos analisar agora as internaes dos idosos mais velhos e ento discutir os dados em conjunto.
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Mulheres N 19,4 12,1 7 ,4 3,8 2,9 2,1 2,9 2,6 3,0 1,5 % 42.779 32.835 20.768 11.387 10.825 12.494 7 .844 7 .458 5.924 7 .196 264.774 % 16,2 12,4 7 ,8 4,3 4,1 4,7 3,0 2,8 2,2 2,7 100,0 N
Total % 17 ,6 12,3 7 ,6 4,1 3,6 3,6 2,9 2,7 2,6 2,2 100,0
42.073 26.274 16.068 8.294 6.382 4.633 6.313 5.725 6.606 3.324 216.897
84.852 59.109 36.837 19.681 17 .207 17 .127 14.157 13.183 12.530 10.520 481.672
100,0
As fraturas dos membros representam a quarta causa de internao entre as mulheres. A principal causa a fratura do fmur, geralmente associada s quedas de idosos com osteoporose; em 2005 foram 14 mil casos entre as mulheres. Ocorreram ainda 25 mil internaes por neoplasias (6% do total). As principais foram a da prstata (duas mil), colo-retal (1,5 mil) e mama (1,3 mil).
Leses de rgos-alvo
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O processo de envelhecimento fisiolgico , independentemente das doenas, acompanha-se da reduo progressiva da reserva funcional de diversos sistemas, como a reduo do ritmo de filtrao glomerular ou da capacidade vital pulmonar. Hbitos de vida inadequados tambm contribuem para aumentar a fragilidade dos idosos: a dieta pobre em clcio e rica em sdio, por exemplo, contribui para osteoporose e aumento da presso arterial. Por fim, doenas crnico-degenerativas como o diabetes provocam leses em rgos-alvo, como o caso da doena coronariana levando insuficincia cardaca. Os efeitos das epidemias de obesidade ou tabagismo em adultos, portanto, permanecem silenciosos at que o organismo se torne incapaz de superar os agravos sade. Isto geralmente ocorre aps os 60 anos para as doenas circulatrias e neoplasias. Em conjunto, esses fatores resultam em aumento da frequncia e durao das internaes hospitalares de idosos. A elevada proporo de internaes por doenas respiratrias (principalmente por doenas crnicas das vias areas inferiores, mas tambm por pneumonia) reflete a significativa prevalncia de tabagismo nessas populaes. Voc deve ter percebido, no entanto, que as doenas respiratrias no lideram as estatsticas de bitos; isto se deve eficcia do tratamento hospitalar das infeces respiratrias. J entre os idosos mais velhos e mais frgeis a pneumonia passa a figurar entre as principais causas de bito. O mesmo no ocorre com as doenas circulatrias, de mais letalidade mesmo para idosos jovens. Esses fatos ressaltam a necessidade de sempre analisar estatsticas de mortalidade em conjunto com as de morbidade hospitalar. A importncia das internaes por insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica, doenas hipertensivas e crebro-vasculares retrata a dificuldade dos servios de sade para manter o controle ambulatorial dessas doenas e de seus fatores de risco. Isto ocorre em todo o mundo, mas, comparando com pases desenvolvidos, as complicaes ocorrem precocemente no Brasil. O alto nmero de internaes para tratamento de neoplasias tambm demonstra os obstculos enfrentados pelos programas de rastreamento. Esse nmero certamente seria reduzido se fosse mais frequente o diagnstico de leses precursoras (como o plipo adenomatoso do clon) ou das neoplasias in situ (como o do colo uterino), que so suscetveis ao tratamento ambulatorial. Por fim, as 57 mil internaes de idosas por fraturas em 2005 revelam uma epidemia oculta. Ela resulta da ausncia de programas dirigidos manuteno da massa ssea de mulheres adultas, ao diagnstico e tratamento de osteoporose entre as idosas jovens e de uma abordagem multidisciplinar capaz de prevenir as quedas entre as idosas mais velhas.
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Atividade 1
Aumento da proporo de idosos; reduo do nmero de filhos; controle
Web
(insuficiente) de doenas crnico-degenerativas; rastreamento (insuficiente) de neoplasias; aumento da demanda por internao hospitalar. Esses problemas vm ocorrendo na sua rea de abrangncia? So cada vez mais importantes? Sua equipe tem uma estratgia para minimizar o impacto epidemiolgico do envelhecimento populacional? Vamos discutir no Frum!
Nesta parte analisamos as tendncias das internaes hospitalares no contexto do envelhecimento populacional. A seguir, voc ver que esses dados ainda so insuficientes. Para caracterizar a sade e doena dos idosos, necessrio saber o que se passa dentro de suas casas...
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Parte
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Glossrio
Estudos de base populacional: a amostra parte da populao de um bairro ou de uma cidade. Amostra aleatria: originada de sorteios padronizados, como nas pesquisas eleitorais; representam com fidelidade toda a populao.
transporte pblico, usar o telefone ou preparar uma refeio. Devem avaliar tambm a capacidade para realizar atividades bsicas da vida diria (ABVDs) como tomar banho ou passar da cama para uma cadeira. Os estudos de amostras aleatrias de base populacional permitem caracterizar de maneira confivel as condies de sade da populao geral e oferecem subsdios fundamentais para elaborar as estratgias de interveno. Nesta parte apresentaremos os resultados dos estudos de base populacional sobre a sade de idosos mais importantes realizados no Brasil. Durante a leitura dos resumos de artigos a seguir, reflita sobre sua atividade cotidiana e sobre a demanda da populao da sua rea de abrangncia. Sua populao se parece com a desses estudos? Como sua equipe pode identificar idosos com alto risco (ou vulnerabilidade de sade)? E como poder minimizar os riscos e abordar os problemas encontrados?
RAMOS, L. R. et al. Perfil do idoso em rea metropolitana na regio sudeste do Brasil: resultados de inqurito domiciliar. Revista de Sade Pblica, v. 27 , n. 2, p. 87-94, 1993. Avaliando amostra aleatria de 1.600 idosos do municpio de So Paulo, este estudo revelou que a maioria deles morava em domiclios de baixa renda e, em 30% deles, os idosos residiam com mais duas geraes da famlia. Quase 90% dos idosos sofriam de alguma das doenas indagadas pelo entrevistador: reumatismo, asma, hipertenso, m cir-
culao, diabetes, derrame, leses de pele, priso de ventre, insnia . Entre os idosos de renda mais baixa, 17% sofriam pelo menos cinco doenas e um de cada cinco deles necessitava de auxlio para realizar pelo menos quatro ABVDs ou AIVDs. Entre os idosos mais ricos, apenas um de cada 10 necessitava de tal auxlio. Em um subgrupo da mesma populao, um tero dos indivduos referiu dificuldade na conversao por problemas auditivos e dois teros apresentavam deficincia auditiva ao exame audiolgico.
Para refletir...
Na sua rea de abrangncia, que doenas provocam mais limitaes funcionais entre os idosos? Elas so mais prevalentes em idosos mais velhos? Ou mais pobres? Elas seriam potencialmente evitveis?
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DUARTE, Y. A. O.; LEBRO, M. L.; LIMA, F . D. Contribuio dos arranjos domiciliares para o suprimento de demandas assistenciais dos idosos com comprometimento funcional em So Paulo. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 17 , n. 5/6, p. 3708, 2005. Este estudo multicntrico coordenado pela Organizao Pan-americana de Sade em sete pases avaliou no Brasil 2.134 idosos residentes em So Paulo. O projeto investigou condies de vida e sade e o desempenho funcional. Um dos principais objetivos era analisar a correlao entre independncia funcional e suporte que os idosos recebiam de acordo com os arranjos domiciliares. Praticamente um quinto dos idosos necessitava de auxlio para realizar pelo menos uma ABVD, ou seja, limitaes que afetam a sobrevivncia e qualidade de vida; desse grupo, um tero era altamente dependente, necessitando de auxlio para pelo menos trs atividades. A necessidade era maior entre os mais velhos e entre as mulheres, independentemente da idade. No entanto, os homens dependentes recebiam mais auxlio do que as mulheres dependentes, refletindo a melhor qualidade do cuidado provido pelas esposas.
Praticamente um tero das mulheres idosas jovens continuava a realizar tarefas domsticas leves e um quarto continuava a realizar atividades pesadas, sugerindo que, apesar do declnio funcional associado ao envelhecimento, a sobrecarga de trabalho feminino se mantm at idades mais avanadas, quando cuidar do marido se torna uma nova tarefa. Mais de um quarto dos idosos era dependente para realizar alguma AIVD; a mais acometida era a capacidade de ir a outros lugares sozinho . O fato sugere a importncia de terceiros para a integrao social dos idosos de So Paulo. Entre os 66 tipos de arranjos domiciliares encontrados, aqueles com as maiores propores de idosos dependentes eram os trigeracionais (idosos, seu filhos e netos) e aqueles nos quais pessoas externas famlia vivem com o idoso. A baixa frequncia deste ltimo arranjo (somente 7% do total) demonstra que os laos familiares ainda so o principal recurso disponvel para manter os cuidados aos idosos, o que nem sempre ocorria em condies satisfatrias.
Para refletir...
Na sua rea de abrangncia h muitos idosos altamente dependentes? Como o arranjo familiar desses domiclios? H arranjos familiares melhores e piores para os idosos dependentes?
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CHAIMOWICZ, F .; COELHO, G. L. L. M. Expectativa de vida livre de incapacidade em Ouro Preto: Relatrio tcnico final. Braslia: CNPq, 2004. Uma amostra aleatria representativa dos idosos de Ouro Preto-MG foi submetida a uma avaliao multidimensional que contemplava diversas especificidades de uma investigao de idosos. A idade mediana dos idosos era 67 anos; trs quartos eram mulheres, um tero eram brancos, metade tinha baixa escolaridade e 60% pertenciam a classes de renda mais baixa (D e E). Praticamente todos os idosos (99%) no cumpriam adequadamente os procedimentos para rastreamento de neoplasias: 98% no haviam feito a pesquisa de sangue oculto nas fezes nos 12 meses pregressos; 44% nunca haviam realizado o exame. Entre os homens, 85% no haviam feito o exame digital da prstata nos 12 meses pregressos e 44% nunca haviam feito a dosagem do PSA. Das mulheres, 45% no haviam feito o exame clnico da mama nos 12 meses pregressos e 51% nunca haviam feito mamografia; 32% nunca haviam feito o Papanicolaou e mais 27% no o haviam feito no ano pregresso. Estavam no ca-
lendrio as imunizaes contra febre amarela (80% dos idosos), influenza (74%) e ttano (61%) e pneumonia (53%). M viso (referida por 62%) restringia alguma atividade para 33% deles; 44% relatavam dificuldade para ouvir; 69% para entender palavras; e 31% para assistir televiso, ouvir rdio ou conversar ao telefone; 79% no consultavam um dentista h mais de 12 meses; 14% se queixavam de dor, incmodo ou sangramento na boca e 20% deixaram de ingerir algum alimento por dificuldade para mastigar. As sndromes geritricas (gigantes da geriatria) eram muito prevalentes: incontinncia urinria foi relatada por 64% dos idosos; quedas foram referidas por 38% da amostra (18% provocando fraturas); 48% necessitavam de auxlio para realizar ABVDs ou AIVDs; quase um tero dos idosos apresentavam sintomas depressivos e metade dos idosos dficits de memria. O estudo revelou que embora os idosos de Ouro Preto fossem relativamente jovens, eles j apresentam elevada prevalncia de sndromes geritricas e fatores de risco para dependncia (como quedas), sugerindo que o processo de envelhecimento, nessa populao, possivelmente no seria bem sucedido para a maioria deles.
Para refletir...
A amostra se parece com a dos idosos da sua rea de abrangncia? Viso, audio e sade bucal so investigadas por sua equipe? Sua equipe costuma investigar os gigantes da geriatria? Como?
O que todos esses estudos tm demonstrado que, na medida em que a populao envelhecer, dever ocorrer aumento progressivo da proporo de idosos com sequelas de doenas crnico-degenerativas e dependncia para realizar atividades bsicas da vida diria. Cada vez mais ser necessrio o apoio institucional s famlias com idosos, mas este parece ser ainda insuficiente. O resultado da ausncia de polticas pblicas de suporte aos cuidadores de idosos foi analisado no estudo a seguir, sobre a institucionalizao (internao em asilos) em Belo Horizonte.
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CHAIMOWICZ, F .; GRECO, D. B. A dinmica da institucionalizao de idosos em Belo Horizonte. Revista de Sade Pblica, v. 33, p. 454-60, 1999. Foram avaliados 1.128 residentes de asilos, correspondendo a 93% do total de idosos institucionalizados no municpio. Menos de 1% dos idosos de Belo Horizonte residia em asilos (em pases desenvolvidos a mdia se situa entre 8 e 12% do total). Isto provavelmente era consequncia da insuficincia de vagas e excessivo rigor dos critrios de admisso. A maioria dos asilos, por exem-
plo, no aceitava idosos com demncia ou incontinncia urinria. Idosas sem dependncia e homens com menos de 65 anos de idade perfaziam significativa parcela da populao institucionalizada. A maioria dos asilos estava lotada e tinha longas filas de espera; aceitavam internar somente idosos com baixos nveis de dependncia. Os resultados retratavam as prticas anacrnicas de uma sociedade que no oferecia aos seus idosos modelos adequados de assistncia nem apoio para permanecer em seus prprios domiclios.
Concluindo a seo 1
Voc viu nesta seo que a proporo de idosos no Brasil ainda pequena e constituda, em sua maioria, por idosos jovens , com muitos filhos. A maioria desses idosos recebe aposentadoria e grande parcela possui casa prpria. Suas condies financeiras, em mdia, so melhores que a de seus filhos, permitindo o auxlio entre as geraes. No entanto, j se observa aumento expressivo da prevalncia de doenas crnicas e necessidade de auxlio para realizao de atividades cotidianas, especialmente entre os idosos mais velhos e de renda mais baixa. Voc viu tambm que os custos de internao so crescentes e a oferta de servios pblicos substitutivos aos asilos praticamente inexiste. O futuro parece sombrio, pois as extensas coortes (os grupos populacionais) de adultos de hoje so caracterizadas por elevada prevalncia de fatores de risco para neoplasias e doenas circulatrias, alto ndice de desemprego e trabalho informal e capacidade reduzida de poupar. Hoje as famlias tm menos filhos e o nmero de separaes tem aumentado, bem como a participao feminina no mercado de trabalho. Esses fatores devero reduzir a disponibilidade de cuidadores para os idosos no futuro. Nas prximas quatro dcadas, com a exploso demogrfica da terceira e quarta idades , surgir uma populao de idosos mais dependentes, com menos recursos prprios e que receber, mantidas as atuais tendncias, precrio suporte formal do governo e informal de suas famlias.
Para refletir...
Na sua rea de abrangncia, h instituies de longa permanncia? Os critrios de admisso so compatveis com as demandas da populao de idosos da regio? Como so o apoio e a fiscalizao dos rgos pblicos? Sua equipe seria capaz de montar programas de apoio aos idosos e suas famlias para evitar a institucionalizao? Como seriam?
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A proporo dos idosos mais idosos aumentar, acarretando crescimento desproporcional das demandas sociais e de sade. No futuro prximo, as medidas direcionadas manuteno e recuperao da independncia funcional tero que revolucionar os modelos de cuidado, criando um paradigma que enfatize a reabilitao do idoso e a integrao das aes pblicas com os mecanismos de suporte familiar. Nessa nova realidade, a racionalizao dos procedimentos de alta tecnologia e a nfase s modalidades (hoje) alternativas de assistncia como os centros-dia, residncias assistidas e internaes domiciliares sero estratgias para mitigar o crescimento dos custos com a sade. O envelhecimento saudvel somente se tornar uma realidade para os idosos brasileiros quando a aplicao intensiva dos mtodos j existentes de promoo, tratamento e reabilitao da sade passar a favorecer uma parcela da populao muito maior do que a que hoje deles se beneficia. Faa, portanto, bom proveito dos conhecimentos que ir adquirir neste mdulo. Utilize esse novo olhar para identificar as demandas que emergem em sua rea de abrangncia. Discuta com sua equipe os conceitos que voc assimilou e tente elaborar estratgias para minimizar o impacto do envelhecimento sobre a sade da populao que voc assiste. Na seo 2 modificaremos completamente o nosso foco. Da anlise populacional, passaremos para a anlise de cada indivduo. Vamos estudar os principais problemas de sade dos idosos brasileiros de maneira detalhada. Nosso objetivo ser instrumentalizar voc e sua equipe para prevenir, resolver ou minimizar o impacto desses problemas na qualidade de vida do idoso e de suas famlias. Dona Josefina o aguarda. Vamos l?
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Atividade 2
Em sua opinio, quais so os cinco principais problemas de sade dos idosos da sua rea de abrangncia? Preencha o quadro indicando: a) como poderiam ter sido evitados; b) qual o seu impacto sobre o sistema de sade; c) qual o seu impacto sobre a famlia; d) como poderia ser resolvidos ou minimizados.
Rotinas
Problemas
Como evitar
Impacto: sade
Impacto: famlia
Soluo?
Guarde em seu portflio. Consulte no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.
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Seo 2
Abordagem dos problemas clnicos de idosos
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E comeou a chorar. Joana e a Dra. Renata ficaram com os olhos cheios de lgrimas. Pedro Henrique disfarou. E voc, leitor?
Atividade 3
Faa uma lista bem completa dos problemas da Dona Josefina aos 80 anos.
Rotinas
Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.
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Ela no escutava muito bem, principalmente quando o rdio estava ligado. Sua viso tambm no era l essas coisas; h meses ela percebia uma nvoa no olho direito. Os sete partos em casa deixaram sua lembrana: sempre que tossia ou espirrava perdia uma pequena quantidade de urina; precavida, tinha um estoque de paninhos que trocava sempre que preciso. A perda de urina era mais intensa quando ela passava mais de quatro dias sem evacuar, motivo pelo qual tomava ch de senne quatro vezes por ms. Ele provocava diarreia e desidratao, piorando a cabea vazia , mas resolvia! Ela dizia No tenho tempo para doena mas sofria de insnia. Quando os comprimidos de diazepam acabavam, era uma tortura. Passava noites em claro lembrando do amado Odorico. E cochilava de dia, sentada no sof. Por este motivo sempre dava um jeitinho de conseguir o medicamento na farmcia, mesmo sem receita. Se voc perguntasse irm dela como andava a sade da Dona Josefina, ela diria que desde a perda do marido a irm nunca mais foi a mesma. O jardim florido na frente da casa virou mato; o arroz sobrava na panela; ela reclamava da memria e dizia que iria ao Posto de Sade para pedir uma receita de vitaminas, pois estava sem energia . A irm respondia de pronto: Voc precisa de uma dentadura nova para se alimentar melhor; alis, eu nunca vi voc ir ao dentista desde que eu me mudei para c e j tem mais de 20 anos . Ela precisava de muito mais; sua prtese inferior estava solta por causa de uma crie no canino inferior que lhe servia de suporte. H tempos deixou de mastigar alimentos mais duros e queixava-se de dor e sangramento gengival. Sem tempo para doena , no se preocupava com imunizaes, rastreamento de neoplasias, atividade fsica (eu ando o dia todo), nem mesmo media a presso arterial. Na realidade, no seria assim to ruim reencontrar seu eterno Odorico.
Atividade 4
Faa uma lista bem completa dos problemas da Dona Josefina aos 60 anos.
Rotinas
Eles originaram os problemas que ela apresentava aos 80 anos? Explique. Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.
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Os gigantes da geriatria: Iatrogenia. Incontinncia urinria. Instabilidade postural, quedas e fraturas. Doenas neuropsiquitricas (depresso, insnia, demncias, e delirium). Sndrome de imobilidade.
Entre os gigantes , voc deve ter encontrado alguns dos problemas da lista da Dona Josefina. Se voc pensar na maioria dos idosos jovens da sua rea de abrangncia, dever reconhecer um ou dois gigantes na histria clnica de cada um deles. Se pensar nos idosos velhos , provvel que haja trs ou mais gigantes .
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Recapitulando... Na seo 1 discutimos os motivos e caractersticas do envelhecimento da populao brasileira. O envelhecimento ser rpido: a proporo de idosos triplicar nas prximas dcadas. Ao mesmo tempo, o nmero de crianas dever decrescer e os idosos se tornaro cada vez mais velhos. A maior prevalncia de sequelas de doenas crnico-degenerativas aumentar a proporo de idosos dependentes. Por outro lado, haver menos filhos em cada famlia e muitas filhas ou noras que tradicionalmente cuidam dos idosos estaro trabalhando fora de casa. A demanda de cuidados de sade em especial dos cuidados domiciliares prestados pelo PSF aumentar exponencialmente. Na seo 2 pretendemos instrumentalizar as equipes que cuidam diretamente dos idosos para que sejam capazes de identificar seus principais riscos e problemas de sade, elaborar estratgias de promoo de sade (para essa faixa etria) e desenvolver atividades de tratamento e reabilitao. Esta a melhor estratgia para manter ou recuperar a qualidade de vida dos idosos. Alm dos gigantes , abordaremos problemas de sade bucal e a violncia contra o idoso, na forma de maus-tratos, abuso ou negligncia, que frequentemente passam despercebidos pela equipe de sade. Voc listou um deles entre os problemas da Dona Josefina?
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Parte
Para refletir...
Analise a foto. Imagine que um paciente organizando os medicamentos que dever tomar ao longo do dia. Voc acha que esse paciente um adulto ou um idoso? Por qu?
Fonte: www.sxc.hu
Qual a razo de tomar tantos medicamentos? H formas de reduzir esse nmero? Que problemas podem estar envolvidos na utilizao de tantas drogas assim?
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Mialgias aps a caminhada do grupo de hipertensos Desnutrio por prescrio inadequada de dieta Hematoma aps venclise Epigastralgia causada por cido acetilsaliclico
Fratura decorrente de atividades da fisioterapia Alergia provocada pela vacina contra ttano Cistite aps passagem de sonda vesical de alvio Fibrilao ventricular por intoxicao digitlica
H mais chance de iatrogenia em idosos por vrios motivos: eles apresentam taxas mais altas de analfabetismo (prejudicando a correta utilizao da prescrio), tm mais doenas e frequentam mais o servio de sade. Isto aumenta a chance de sofrerem intervenes diagnsticas ou teraputicas, mesmo que bem indicadas. A iatrogenia medicamentosa um importante captulo da geriatria. Idosos em geral acumulam doenas crnicas que requerem tratamento farmacolgico contnuo com nmero cada vez mais alto de medicamentos (polifarmcia). No entanto, o envelhecimento do organismo se acompanha de reduo da reserva de diversos sistemas fisiolgicos: a reduo da complacncia ventricular, do ritmo de filtrao glomerular renal, da massa ssea e do fluxo sanguneo heptico. Isso aumenta o risco e a intensidade de efeitos adversos e de diversas modificaes da farmacocintica e farmacodinmica das drogas. Por esses motivos, a prescrio em geriatria deve atender a alguns cuidados.
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Absoro A deficincia de vitamina B12 comum na gastrite atrfica e entre idosos que utilizam cimetidina, ranitidina, omeprazol, pantoprazol e metformina. Pode causar parestesias, depresso e alteraes cognitivas a cognio envolve linguagem, orientao temporal e espacial, memria, raciocnio, juzo, etc. Os sintomas podem ocorrer mesmo sem o desenvolvimento da anemia macroctica. Essas drogas e anticonvulsivantes como a fenitona, fenobarbital e carbamazepina podem provocar deficincia de absoro de cido flico, outra causa de anemia. Voc conhece idosos nessa situao? Voc pode firmar o diagnstico de deficincia de vitamina B12 e cido flico a partir de exames laboratoriais simples. Na impossibilidade de fazlos, o tratamento de prova vale a pena. A reposio da vitamina B12 no dever se feita por via oral pois a absoro est prejudicada e sim por via intramuscular. Um modo prtico a utilizao de Rubranova 5.000 U IM, semanalmente, durante um ms, depois mensalmente, por seis meses, e depois duas vezes por ano. O cido flico pode ser usado por via oral (1 a 2 mg ao dia). Outro problema de absoro comum entre idosos no respeitar o intervalo de duas horas entre a ingesto de sulfato ferroso e drogas com as quais ele forma complexos que impedem sua absoro, como levotiroxina, levodopa e quinolonas. Distribuio O envelhecimento provoca aumento da proporo de tecido adiposo, mesmo em idosos magros. Benzodiazepnicos como diazepam, clonazepam (Rivotril), alprazolam (Frontal, Apraz) e bromazepam (Lexotan) so lipossolveis e se difundem amplamente no tecido adiposo. Isto acarreta duas consequncias principais: a) a concentrao de equilbrio da droga ser mais elevada que a de adultos; b) sua eliminao ser mais lenta; aps a interrupo do tratamento, grande quantidade de droga estar armazenada no tecido adiposo. Estes so alguns dos motivos pelos quais os idosos tm mais efeitos colaterais de benzodiazepnicos que os adultos. O principal efeito colateral? Sedao leve, que aumenta o risco de quedas e fraturas. Como veremos a seguir, medicamentos de tarja preta so contraindicados para
Glossrio
Concentrao de equilbrio: Aquela alcanada pela droga aps ser usada durante alguns dias seguidos.
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idosos, em qualquer dose ou durao de tratamento. Este tpico to importante que ser discutido parte, em Depresso e Insnia . Ainda em relao distribuio de medicamentos, o envelhecimento se acompanha de reduo da gua corporal total e da massa muscular (sarcopenia). Isto pode provocar aumento da concentrao srica de drogas hidrossolveis, como o ltio, a cimetidina, paracetamol, a digoxina e o lcool. Em outras palavras: doses pequenas dessas substncias atingem concentraes mais elevadas que em adultos. Portanto, cuidado ao liberar o consumo de lcool para os idosos, especialmente se estiverem utilizando medicamentos sedativos. Drogas que se ligam albumina (levotiroxina, fenitona, warfarin e, novamente, digoxina) permanecem inativas enquanto ligadas. No entanto, durante doenas subagudas e crnicas, nas quais ocorre reduo da albumina srica, h aumento da frao livre (e ativa) da droga. O mesmo ocorre quando uma dessas drogas adicionada ao esquema teraputico de um idoso que j utiliza outra dessas drogas. Isto pode requerer o ajuste das doses (para baixo) nessas situaes. Reflita: quais seriam as consequncias clnicas de no ajustar para baixo as doses de levotiroxina, warfarin e digoxina em um paciente que perdeu peso? Metabolismo Com o envelhecimento, a reduo do fluxo sanguneo heptico (de at 50% aos 85 anos) e reduo da capacidade de metabolizao aumentam a meia-vida o tempo necessrio para a reduo em 50% da concentrao srica da droga de algumas drogas. A durao do efeito, portanto, vai aumentar. Por este motivo, doses mais baixas que as habituais sero suficientes para a utilizao crnica de benzodiazepnicos (proibidos para idosos!), antidepressivos tricclicos (como amitriptilina e nortriptilina), propranolol, teofilina, warfarin, paracetamol, salicilatos e fenitona. Voc tem visto idosos utilizando concomitantemente dois desses medicamentos? Excreo A reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) aumenta o tempo necessrio para a eliminao renal de algumas drogas frequentemente utilizadas por idosos. o caso dos aminoglicosdeos (que so nefrot-
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xicos e devem ser evitados em idosos), inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA), metformina (contraindicada para diabticos com reduo moderada do RFG) e novamente da digoxina. Por todos estes motivos, e pelo fato de possuir um ndice teraputico estreito, idosos praticamente nunca (!!) devero utilizar digoxina na mesma dosagem de adultos. Frequentemente metade ou um quarto do comprimido de 0,25 mg suficiente para sua ao. Para se ter uma ideia do RFG de idosos, no podemos nos basear no resultado da dosagem de creatinina; ela est falsamente baixa em pessoas com perda de massa muscular (sarcopenia). J o clearance de creatinina , um excelente indicador do RFG, calculado facilmente:
Clculo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) RFG = (140 - idade em anos) x peso em kg Creatinina srica x 72. (Para mulheres, multiplicar esse valor por 0,85)
Glossrio
ndice teraputico estreito: concentraes teraputicas muito prximas das concentraes txicas.
Valores de 30 a 60 mL/min indicam reduo moderada do RFG, requerendo ajuste de dose de diversos medicamentos. Dona Josefina, aos 78 anos, estava com 45 kg e sua creatinina era considerada normal pelo Dr. Orestes: 1,2 mg/dL. O clearance, no entanto, era de 27 ,5 mL/min. Confira. Voc desconfiava de um valor to baixo? A farmacodinmica envolve o tipo, intensidade e durao do efeito de uma droga no seu tecido-alvo. A reduo da reserva fisiolgica que acompanha o envelhecimento torna os sistemas do organismo mais sensveis aos efeitos das drogas. A insuficincia renal leve muito comum em idosos hipertensos e diabticos. Tambm comum entre aqueles com insuficincia cardaca (que provoca reduo da perfuso renal) ou em uso de diurticos (que provoca reduo do volume circulante e, portanto, da perfuso renal). Por ser assintomtica, a insuficincia renal leve a moderada s ser reconhecida se calcularmos o RFG com a frmula descrita. Drogas de nefrotoxicidade moderada, como anti-inflamatrios no-esteroides (ex. diclofenaco, ibuprofeno, nimesulide), devem ser utilizadas com cautela nesses pacientes. Seus pacientes com lombalgia por osteoartrite usam anti-inflamatrios? O miocrdio se torna mais sensvel s alteraes metablicas; mesmo quadros leves de hipopotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipxia e hipotireoidismo podem desencadear a intoxicao digitlica. Por coincidncia, pacientes usando digoxina para tratamento de insuficincia cardaca
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Glossrio
Parkinsonismo: tremor, rigidez, lentificao dos movimentos e instabilidade postural.
frequentemente utilizam diurticos de ala, como a furosemida, que provocam hipopotassemia e hipomagnesemia. O crebro envelhecido tambm mais frgil. Medicamentos sedativos ou que provocam efeitos anticolinrgicos frequentemente pioram a cognio de idosos, inclusive aqueles sem demncia. Este tpico to importante que merecer destaque neste texto. Veja a parte sobre toxicidade anticolinrgica adiante e a discusso sobre medicamentos sedativos no texto sobre tratamento de depresso e insnia. E o sistema nervoso perifrico? O envelhecimento se associa disfuno de barorreceptores. Anti-hipertensivos como metildopa, nifedipina e hidralazina e drogas que interferem na regulao da presso arterial como tricclicos, nitratos, levodopa e doxazosin (para hiperplasia da prstata) podem provocar hipotenso ortosttica. A hipotenso ortosttica mais grave em idosos mal-hidratados. O problema que com o envelhecimento sentimos menos sede. Uma boa dica orientar os idosos a tomar lquidos mesmo sem sede, em quantidade suficiente para manter a urina clara. A perda de neurnios dopaminrgicos aumenta a sensibilidade de idosos a medicamentos que provocam parkinsonismo, como metoclopramida e neurolpticos (incluindo os disfarados como ansiolticos: Sulpan, Equilid e Dogmatil). Medicamentos comercializados como antivertiginosos como cinarizina (Stugeron) e flunarizina (Vertix) na realidade so anti-histamnicos. Provocando sedao leve, amenizam sintomas de ansiedade, como tonteiras . No entanto, no tm nenhuma eficcia comprovada. Mais grave: o uso prolongado (por mais de uma semana) tambm pode desencadear parkinsonismo. Se um idoso melhorou a tonteira utilizando cinarizina ou flunarizina, o diagnstico no de labirintite e sim um problema psquico (depresso ou ansiedade). Vamos decretar o fim desses medicamentos?
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Uso de medicamentos inadequados. Interaes indesejveis. Doses inadequadas e medicamentos subutilizados. Combinaes inadequadas de medicamentos. Efeitos adversos. Medicamentos que provocam toxicidade anticolinrgica.
Medicamentos inadequados Clorpropamida (Diabinese), com meia-vida muito longa, aumenta o risco de hipoglicemia, motivo pelo qual contraindicada em idosos diabticos. Nifedipina de ao curta (Adalat 10 mg) provoca hipotenso ortosttica, que desencadeia taquicardia e aumento da mortalidade cardiovascular. Metildopa (Aldomet) provoca hipotenso ortosttica, depresso, sedao, astenia, xerostomia e reduo da libido. Ticlopidina (Ticlid), comparada aos outros antiagregantes, causa neutropenia com mais frequncia que o clopidogrel e menos eficiente que a aspirina. Biperideno (Akineton) utilizado no tratamento da doena de Parkinson em adultos provoca efeitos anticolinrgicos inaceitveis em idosos.
Reflita: ser que, neste momento, um idoso da sua populao adscrita est apresentando as complicaes pelo uso de um desses medicamentos? Ao introduzir, retirar, aumentar ou reduzir a dose de uma droga, podemos modificar o efeito de outra droga. A lista de interaes extensa, mas devemos estar alertas quelas mais frequentemente envolvidas em interaes.
Interaes indesejveis: Omeprazol, corticoides, fenitona e fenobarbital aumentam o metabolismo heptico e reduzem a concentrao de warfarin, verapamil e nifedipina. Cimetidina, cetoconazol, fluoxetina, paroxetina e eritromicina inibem o metabolismo heptico de diversas drogas, aumentando sua concentrao. Amiodarona reduz a eliminao renal de digoxina e o metabolismo heptico de propranolol, lovastatina e bloqueadores de canais de clcio. Warfarin, cetoconazol, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, benzodiazepnicos, AINE, fenitona e salicilatos se ligam s protenas plasmticas e requerem ajustes se prescritas concomitantemente.
Se, por um lado, os idosos recebem doses excessivas de alguns medicamentos, por outro recebem tratamento insuficiente para problemas como constipao intestinal, dor, depresso, ansiedade, anemia e bronquite crnica tabgica. Veja outros exemplos:
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Doses inadequadas e medicamentos subutilizados Digoxina: no deve ser usada em dose diria superior a 0,125 mg. Anti-hipertensivos: podem ser eficazes em doses to baixas quanto 6,25 mg de hidroclorotiazida (uma vez ao dia) ou 2,5 mg de enalapril (duas vezes ao dia). Hidroclorotiazida e clortalidona: em doses superiores a 25 mg/dia podem desencadear hiperuricemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e hipocalemia. Nortriptilina: muitas vezes ser eficaz na dose de 10 ou 25 mg/dia. Neurolpticos: em doses dirias baixas (0,5 mg de risperidona, 2,5 mg de olanzapina e 25 mg de quetiapina) podem ser suficientes para tratar agressividade na doena de Alzheimer, embora haja controvrsias sobre a eficcia nesses casos. Antibiticos: s devem ser reduzidos em casos de insuficincia renal ou heptica. Tratamento de hipertenso e diabetes: em idosos hgidos tem as mesmas metas de adultos e deve empregar as doses necessrias para tal. Warfarin: subutilizado em idosos com fibrilao atrial (FA). Paracetamol: subutilizado em idosos com dor crnica. Aspirina em doses baixas: subutilizada em hipertensos e diabticos. Beta-bloqueador: subutilizado em idosos aps o infarto agudo do miocrdio (IAM).
Por utilizarem mltiplos medicamentos, idosos frequentemente esto expostos aos riscos de combinaes inadequadas. Esse risco ser mais alto se o paciente tem mais de um mdico ou se esteve internado recentemente e recebeu nova prescrio alta.
Combinaes inadequadas Espironolactona retm potssio e aumenta o risco de hipercalemia se associada aos IECAs ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), como Losartan. Furosemida e outros diurticos de ala utilizados no tratamento da insuficincia cardaca provocam hipocalemia e podem compensar a hipercalemia causada pelos IECAs ou BRA. Suplementao de potssio para esses pacientes quase sempre contraindicada. Se estiverem utilizando espironolactona, mais perigosa. AINE aumenta o risco de hemorragia digestiva alta em pacientes utilizando cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel ou warfarin para a preveno de doenas cardiovasculares. Verapamil ou diltiazem, digoxina, amiodarona e beta-bloqueadores podem provocar bradicardia excessiva devido depresso aditiva da conduo atrioventricular. Drogas que provocam hipotenso ortosttica tm efeito aditivo. o caso de nitratos, bloqueadores dos canais de clcio, vasodilatadores como a hidralazina e antagonistas alfa-adrenrgicos como o doxazosin (Unoprost), utilizado para tratar hiperplasia benigna da prstata. A hipotenso ser agravada se a utilizao concomitante de diurticos provocar depleo do volume intravascular.
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Efeitos adversos so mais frequentes em idosos do que em adultos. Vrios so confundidos com os sintomas de doenas comuns, como a fadiga provocada por beta-bloqueadores, que mimetiza a depresso. Outros so atpicos como a confuso mental na intoxicao digitlica. Outros ainda so pouco especficos como a instabilidade postural na sedao provocada por relaxantes musculares. A sedao e efeitos anticolinrgicos, por sua relevncia, sero discutidos separadamente.
Efeitos adversos Pacientes com DPOC e asma frequentemente tm agravamento do broncoespasmo provocado por beta-bloqueadores e salicilatos. Teofilina, salbutamol e terbutalina utilizados no tratamento da asma podem desencadear taquicardia e angina em pacientes com doena coronariana. Carbonato de clcio utilizado no tratamento da osteoporose e bloqueadores dos canais de clcio especialmente verapamil e nifedipina podem desencadear ou agravar constipao intestinal. Laxativos catrticos como senne, cscara sagrada e bisacodil podem provocar diarreia e desidratao; em longo prazo provocam destruio do plexo mioentrico, comprometendo o peristaltismo e agravando a constipao intestinal. Isto ocorre at com apresentaes aparentemente naturais e incuas , como Tamarine e Almeida Prado 46, compostos por diversas dessas substncias. O uso constante de leite de magnsia (hidrxido de magnsio) pode provocar hipermagnesemia, que provoca nuseas e fraqueza. J o uso dirio de leo mineral pode reduzir a absoro das vitaminas A, D, E e K. Amlodipina e nifedipina frequentemente provocam edema de membros inferiores. Em decorrncia do efeito inotrpico negativo, nifedipina, verapamil, diltiazem, propranolol e atenolol descompensam quadros incipientes de insuficincia cardaca. Nestes casos, sempre mais seguro optar por amlodipina ou carvedilol. IECAs podem provocar tosse, angioedema e agravar insuficincia renal. Monitore! Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) so pr-arrtmicos. Beta-bloqueadores e metildopa provocam depresso. Diurticos (especialmente a furosemida) provocam incontinncia urinria em idosas que j apresentavam dificuldade para manterem-se continentes. Sintomas extrapiramidais como tremor, rigidez e bradicinesia so complicaes frequentes do tratamento com neurolpticos tpicos de alta potncia como o haloperidol, mas tambm ocorrem aps a utilizao de placebos (ditos antivertiginosos) como cinarizina e flunarizina. AINEs podem provocar hemorragia digestiva alta e nefropatia nos idosos em tratamento de dor crnica por osteoartrite e artrite reumatide. Uma excelente alternativa a utilizao de medidas fsicas para alvio da dor, como fisioterapia e paracetamol em doses de at 4g por dia.
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A acetilcolina um importante neurotransmissor do sistema nervoso central e perifrico. O bloqueio de seus receptores ocorre como um efeito colateral (toxicidade anticolinrgica) de diversos medicamentos empregados frequentemente na geriatria:
Toxicidade anticolinrgica Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, imipramina. Antiemticos: prometazina, meclizina, dimenidrato. Anti-histamnicos: hidroxizine, clorfeniramina, difenidramina. Relaxantes musculares: ciclobenzaprima, carisoprodol, orfenadrina. Instabilidade do detrusor: oxibutinina. Antiparkinsonianos: biperideno. Broncodilatadores: brometo de ipatrpio. Antipsicticos tpicos: clorpromazina, tioridazina. Antipsicticos atpicos: clozapina, olanzapina, quetiapina. Os efeitos anticolinrgicos incluem toxicidade no sistema nervoso central como inquietude, irritabilidade, confuso, desorientao, alucinaes, tremores e sedao. No sistema nervoso perifrico pode ocorrer taquicardia, hipertenso, viso borrada, xeroftalmia, anidrose, xerostomia, ressecamento de mucosas do trato respiratrio comprometendo o clearance mucociliar, constipao e reteno vesical. As consequncias em idosos podem ser significativas: a xerostomia leva disartria, disfagia, desnutrio e problemas dentrios; constipao leva impactao fecal e fecaloma; a viso borrada e sedao podem provocar quedas; taquicardia pode causar angina; o agravamento de prostatismo e reteno urinria podem levar necessidade de sondagem vesical; a piora da cognio pode levar confuso mental. Outros medicamentos tm efeito anticolinrgico leve. o caso da cimetidina, prednisolona, teofilina, digoxina e paroxetina. Quando associados, no entanto, provocam significativa toxicidade anticolinrgica, com os efeitos relatados. Idosos de sua rea de abrangncia vm apresentando esse tipo de sintomas? Em resumo, vale a pena no prescrever medicamentos anticolinrgicos ou pelo menos tentar evitar aqueles com ao mais acentuada. Algumas dicas: Sempre que possvel, troque a amitriptilina por nortriptilina ou mesmo troque a nortriptilina por sertralina e citalopram. No tratamento da rinite do resfriado comum no utilize anti-histamnicos (presentes nos antigripais); e no tratamento da rinite alrgica prefira a terfenadina. Ao tratar a doena de Parkinson, nunca troque a levodopa por biperideno. Evite relaxantes musculares (Dorflex, Beserol, Tandrilax , Dorilax). No exagere na prescrio, nem na dose de neurolpticos.
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Diante de um sintoma novo, pense em retirar um medicamento. Avalie se na realidade um efeito colateral. Por vezes, a dose de um medicamento de uso crnico no foi modificada, mas ele passou a apresentar interaes com uma droga recm-introduzida; a reduo do metabolismo ou excreo, induzida pelo novo medicamento, pode aumentar a concentrao do medicamento antigo, originando efeitos colaterais. Evite a cascata iatrognica: uma droga prescrita para tratar o efeito adverso de outra provoca um efeito adverso novo que ser tratado com uma terceira droga. Voc no iria prescrever um sedativo da tosse para um idoso que iniciou recentemente o tratamento com captopril ou enalapril, no mesmo? No use placebos nem medicamentos de eficcia no comprovada. Isto no tico e no trata os problemas do paciente. Alm do mais, ele deixar de comprar ou utilizar corretamente medicamentos adequados se preferir o placebo. Exemplos de placebos comuns na geriatria so a codergocrina (Hydergine), nimodipina (Oxygen), piracetam (Exit, Nootropil), pentoxifilina e Gingko biloba. O tratamento com doses elevadas de vitaminas e antioxidantes (medicina ortomolecular) no tem respaldo cientfico e considerado charlatanismo por muitas autoridades mdicas. Em todas as consultas, confira todas as drogas do seu paciente, pedindo-lhe que apresente todas. Isto inclui as que ele no considera drogas , como analgsicos, vitaminas, laxativos, cremes, colrios e chs. Veja: o colrio de timolol (Timoptol), um beta-bloqueador utilizado no tratamento do glaucoma, pode provocar asma; o ch de senne, natural , em longo prazo, agrava a constipao; e volta e meia voc vai se deparar com
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um idoso tratando dermatofitose com corticoide tpico, com resultados excelentes, embora temporrios . No prescreva medicamentos caros. Sempre h medicamentos genricos de grandes laboratrios confiveis que substituem medicamentos de marca. Se preferir, mande manipular: se voc no tem uma boa farmcia de manipulao em sua cidade, pode valer a pena fazer uma encomenda para trs meses em uma cidade maior. Cuidado com associaes escondidas, especialmente medicamentos comprados sem prescrio. Voc sabia que, alm do carisoprodol (!), cada comprimido de Beserol, Mioflex e Tandrilax contm uma dose completa (50 mg) de diclofenaco? No prescreva medicamentos inadequados para tratar sintomas. Edema provocado por insuficincia venosa requer elevao peridica das pernas, caminhadas e uso de meia elstica; diurticos de ala, como a furosemida, devem ser utilizados apenas em casos de reteno hdrica na insuficincia cardaca ou renal, e no para tratar insuficincia venosa ou hipertenso. Insnia, fraqueza, esquecimento, dores no corpo muitas vezes so sintomas de hbitos de vida inadequados, depresso, ansiedade e sedentarismo e no requerem tratamento com vitaminas e sedativos. Facilite a posologia. Tente reunir vrios medicamentos na tomada do desjejum, almoo e jantar. Se for manipular, rena medicamentos em uma mesma cpsula; a maioria deles compatvel. Uma cpsula com Hidroclorotiazida 25 mg + Glimepirida 1 mg + Metformina 500 mg + Enalapril 20 mg + Citalopram 20 mg reduz de cinco para um o nmero de remdios . Prefira drogas de dose nica diria (MID) em vez das que requerem duas (BID) ou trs (TID) tomadas. Veja algumas que podem ser manipuladas: atenolol (MID) x propranolol (BID); lisinopril ou losartan (MID) x captopril ou enalapril (BID); amlodipina (MID) x verapamil, nifedipina e diltiazem (BID). Mas cuidado com algumas drogas que no devem ser manipuladas na mesma cpsula com qualquer outra como omeprazol, aspirina, levotiroxina e alendronato. Tente usar uma droga para tratar dois problemas. Alguns anti-hipertensivos tm efeitos adicionais. Propranolol e atenolol so antianginosos, adequados para profilaxia de enxaqueca e tratam o tremor essencial. O carvedilol e metoprolol so imprescindveis no tratamento de insuficincia cardaca. A amlodipina um antianginoso. Os IECAs so adequados para preveno e tratamento de nefropatia diabtica, preveno secundria da AVC e IAM e tratamento de insuficincia cardaca. Na parte sobre depresso e insnia, veremos que antidepressivos tambm podem ser escolhidos por seus efeitos colaterais desejveis. Quer um exemplo? A
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nortriptilina melhora o sono noturno, abre o apetite e trata um tipo de incontinncia urinria. Sempre desconfie de no-adeso ao tratamento. Emitir uma receita no significa que o paciente ir utiliz-la corretamente, pois algumas barreiras so comuns entre idosos. Eles precisam compreender as orientaes, mas por vezes tm dficit cognitivo ou so analfabetos. Voc deve evitar que drogas que devem ser tomadas em jejum, como levotiroxina, omeprazol e alendronato de sdio, sejam ingeridas com alimentos; e deve garantir que as estatinas sejam tomadas noite! Se a durao do tratamento for explicitada corretamente, eles no interrompero o medicamento de uso crnico porque a receita acabou . Efeitos colaterais (como nuseas provocadas pela metformina) no levaro suspenso do medicamento se voc avisar que desaparecero ao longo do tratamento. Verifique se o paciente conseguir adquirir ou comprar os medicamentos prescritos, mesmo que sejam baratos. Por fim, deixe claro para ele qual a utilidade de cada droga prescrita. Ele pensar duas vezes antes de parar de usar o medicamento do corao ou o da artrose . Por fim, sempre pense se possvel suspender ou reduzir uma droga hoje.
Iatrogenia medicamentosa com idosos no PSF em Belo Horizonte Em 2003 foi realizado em Belo Horizonte um estudo que tinha por objetivo avaliar a utilizao de medicamentos por idosos de uma rea adscrita ao PSF de um Centro de Sade. A autora entrevistou uma amostra aleatria de 242 idosos indagando que medicamentos utilizavam e conferindo as receitas e embalagens. Ela observou que um quinto dessa populao utilizava regularmente medicamentos no prescritos por mdicos. Entre os que seguiam prescries, 40% no conseguiram encontrar a receita. Entre os que encontraram, um quinto no seguia a receita corretamente. Nessa populao, um tero dos idosos utilizava medicamentos inadequados e, destes, um quarto utilizava dois medicamentos inadequados. A maioria dos medicamentos inadequados (70%) era usada h mais de um ano (15% deles sem prescrio), principalmente clorfeniramina, orfenadrina, carisoprodol, bisacodil e fenilbutazona. Chamou a ateno o fato de que 85% dos medicamentos inadequados eram prescritos! Os mais frequentes eram diazepam, metildopa, fluoxetina e amitriptilina. Quase a metade dos medicamentos inadequados para idosos fazia parte da lista de medicamentos disponveis no servio de sade, entre eles amiodarona, amitriptilina, cimetidina, clonidina, clorfeniramina, diazepam, metildopa e tioridazina.
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Atividade 5
Nesta atividade, vamos avaliar se Dona Josefina sofria com problemas reRotinas
lacionados iatrogenia medicamentosa. Releia a histria dela, comeando pela segunda parte, quando que ela tinha 60 anos. Faa uma lista com os medicamentos que ela utilizava. Identifique essas drogas no texto e indique se so adequadas para idosos. Cite sinais e sintomas da Dona Josefina, aos 60 anos, que provavelmente so efeitos adversos dessas drogas. Que medicamentos ela est utilizando para tratar esses efeitos adversos? Que efeitos adversos esto sendo provocados por esses outros medicamentos? Releia agora a primeira parte da histria da Dona Josefina. Voc acha que o pssimo estado de sade no qual ela se encontra aos 80 anos tem correlao com a iatrogenia medicamentosa que voc identificou aos 60 anos? Justifique. Cite cinco sugestes para modificar o tratamento da Dona Josefina aos 60 anos. Que efeito eles poderiam ter sobre a sade dela aos 80 anos? Guarde seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.
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Parte
Incontinncia urinria
Fonte: www.sxc.hu
Aos 70 anos Dona Josefina ainda era muito despachada . Ia sozinha cidade, cuidava da casa, lavava suas roupas... As roupas e os paninhos. H trs anos ela perdia pequena quantidade de urina ao tossir ou espirrar. Ao se levantar de manh com a bexiga cheia tambm escapulia um pouco. Quando tinha que ir cidade de manh, no tomava a furosemida, pois ia molhar a roupa na certa e passar vergonha. Na realidade, ela at andava recusando convites para reunies na Igreja por causa do receio de perder urina e ficar com aquele cheirinho. Ela j havia se acostumado a essas coisas da idade; algumas conhecidas dela estavam bem piores. Mas um dia a situao ficou intolervel. Sem mais nem por que, tinha uma vontade to forte de urinar que mal dava tempo de chegar ao banheiro. J estava comeando a urinar quando chegava ao vaso, mas nada! Saia uma quantidade mdia, que no justificava aquela urgncia toda.
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O jeito foi consultar o farmacutico. Sem titubear, ele decretou. Cistite! Seu problema cistite . Receitou uma caixa de Wintomylon e acertou na mosca. No segundo dia, tudo j voltara ao normal; ela nem precisou completar os sete dias.
A incontinncia urinria (IU) definida como a eliminao involuntria de urina em qualquer quantidade e frequncia suficientes para provocar prejuzos sociais ou sade. Sua prevalncia aumenta com o envelhecimento e maior em mulheres. Um estudo com idosos de Ouro PretoMG revelou que a prevalncia de IU considerada a definio mencionada alcanava 55% dos homens e 69% das mulheres. A IU considerada um gigante da geriatria , pois pode trazer consequncias sociais, como ocorria com Dona Josefina: depresso, reduo da autoestima, afastamento de atividades sociais e mesmo do relacionamento ntimo. Provoca tambm repercusses clnicas como quedas e fraturas (em virtude da urgncia para chegar ao banheiro), infeces cutneas (principalmente candidase) e lceras de presso. Muitas vezes a IU ser a gota dgua que faltava para a famlia internar o idoso em um asilo. Desculpe o trocadilho... Apesar de tudo isto, a IU considerada um problema normal da idade por muitos pacientes; outros tm vergonha de contar e outros nem mencionam, por acreditarem que nada h a fazer. Por outro lado, alguns profissionais de sade reconhecem a IU como doena, mas no investigam sua presena, por no estarem habilitados a trat-la. Nesta parte, apresentaremos as principais causas e caractersticas da IU em idosos e as maneiras de diagnostic-la e trat-la. Nosso objetivo instrumentalizar sua equipe para identificar e tratar a maioria dos casos de IU. Ou voc ainda pensa como MV Goldberg?
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A IU transitria surge de maneira mais ou menos sbita em pacientes previamente continentes ou provoca o agravamento da IU j estabelecida, como ocorreu com Dona Josefina. A classificao clnica da IU estabelecida a mais prtica para direcionar a interveno.
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O tratamento da causa geralmente leva remisso da IU transitria: remoo de fecalomas e uso de supositrios; retirada do medicamento que desencadeou a IU. Se a causa no for tratada, o quadro pode persistir. A cistite em mulheres idosas frequentemente se manifesta como IU de urgncia, sem sintomas como polaciria, disria e dor suprapbica. Ou seja, a paciente com urocultura sugestiva de ITU sem sintomas tpicos de adultos, mas com IU de urgncia, dever ser tratada como um caso de cistite. Seria um erro considerar um caso de bacteriria assintomtica. Muitas vezes o surgimento da IU o primeiro indcio de uma doena clnica cujos sintomas tpicos ainda iro se manifestar, como a pneumonia, exacerbao de DPOC e arritmias. Mais adiante discutiremos o quadro de delirium, ou confuso mental aguda, que acompanha inmeras doenas de idosos mais frgeis. Nessas situaes, a IU e o delirium podem ser os primeiros indcios de uma doena por vezes grave como o IAM ou tromboembolismo pulmonar se instalando. Idosos com edema nos membros inferiores por insuficincia venosa, cardaca ou renal ou uso de bloqueadores dos canais de clcio reabsorvero o edema durante o longo perodo de decbito noite. Isto aumenta o volume urinrio e pode levar IU noturna ou no incio da manh. Mesmo na ausncia de edema, a reduo da capacidade (de armazenamento) vesical e o aumento da vasopressina e hormnio natriurtico, comuns em idosos, podem provocar noctria. Controlar o edema e a ingesto hdrica no fim da tarde e noite pode resolver a noctria. A dificuldade de chegar a tempo ao banheiro pode provocar IU. Denominada IU funcional , pode surgir subitamente aps uma fratura, AVC ou qualquer doena debilitante aguda, como uma gripe forte. A IU funcional pode se tornar IU estabelecida quando a situao que a desencadeou se tornar crnica como a osteoartrose grave, a doena de Parkinson e a hemiplegia aps um AVC. Muitas vezes, alm da dificuldade de locomoo, o tempo disponvel para chegar ao banheiro est diminudo pela presena de urgncia urinria , que ser discutida adiante. Algumas substncias podem provocar ou agravar a IU. Veja o Quadro 6.
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O tratamento da IU funcional consiste em melhorar a mobilidade com fisioterapia para reabilitao da marcha, uso de rteses como bengalas e andadores e a otimizao do tratamento da doena de Parkinson. O percurso at o banheiro pode ser encurtado ou facilitado com mudana de quarto, reorganizao dos mveis e adaptaes ambientais como a instalao de corrimo e pisos antiderrapantes. A disponibilidade de urinol prximo da cama ou sof do idoso pode resolver o problema. O idoso que se move lentamente pode empregar estratgias que aumentem o seu tempo disponvel para chegar ao banheiro, evitando, assim, a perda de urina por episdios de urgncia. Estas sero discutidas adiante.
Para refletir...
Voc acha que vale a pena montar um lembrete com causas comuns de IU transitria para avaliar seus prximos casos? Por falar nisto, voc indaga rotineiramente aos idosos se apresentam IU? Que perguntas voc costuma fazer?
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ficiente. Esta ltima forma comum em algumas doenas neurolgicas como a doena de Parkinson, algumas demncias e aps o AVC. O Quadro 7 lista algumas caractersticas muito sugestivas de IU de urgncia:
Como veremos adiante, o tratamento da IU de urgncia envolve a utilizao de antimuscarnicos , medicamentos que inibem a atividade do detrusor. No entanto, essas drogas estaro contraindicadas em algumas situaes.
Situaes que contraindicam a utilizao de antimuscarnicos Alguns pacientes com sintomas de urgncia apresentam dificuldade de esvaziamento vesical. A passagem de uma sonda vesical de alvio (SVA) logo aps a mico revelar o resduo ps-miccional (RPM) aumentado (maior que 100 mL). Alguns idosos debilitados tm hiperatividade do detrusor com reduo da contratilidade (HDRC). A contrao do detrusor, embora no inibida, no suficiente para esvaziar a bexiga.
Para refletir...
O que poder ocorrer se algum prescrever antimuscarnicos sem antes avaliar o resduo ps-miccional para idosos frgeis e homens com HBP?
Medicamentos que tm efeito anticolinrgico podem reduzir a contratilidade do detrusor e provocar aumento do volume residual mesmo em idosos no to debilitados. Um tero dos idosos com obstruo do fluxo urinrio por hiperplasia benigna da prstata (HBP) pode desenvolver hiperatividade do detrusor sintomtica. Mulheres com prolapso genital ou causas iatrognicas cirrgicas podem ter quadro semelhante.
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Para refletir...
Que tipo de IU Dona Josefina provavelmente apresentava antes de o quadro ser agravado por uma cistite?
Em homens a IU de esforo menos comum e praticamente se restringe queles submetidos prostatectomia, por HBP ou neoplasias, e radioterapia. O tratamento emprico da IU pode se basear unicamente em dados da histria clnica e exame fsico. Para confirmar a impresso clnica, voc pode solicitar ao idoso que durante dois ou trs dias registre algumas informaes em um dirio urinrio: horrio e volume da ingesto de lquidos, horrio e volume das mices, horrio, volume e situao dos episdios de incontinncia e se h urgncia. Quando necessrio, voc dever solicitar ao idoso que utilize fralda ou absorvente nesse perodo para que se possa pesar o volume de urina perdido em cada mico. Quando o quadro clnico no for claro, quando a resposta clnica no for satisfatria, quando se planeja uma cirurgia ou nos casos de IU em homens com indicao para utilizao de medicamentos, o paciente dever ser encaminhado ao urologista, que solicitar uma avaliao urodinmica. Esse exame consiste na avaliao do enchimento e esvaziamento vesical a partir das medidas das presses abdominal, vesical e uretral e do fluxo e volume de urina.
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Muitos idosos que respondem no primeira pergunta referem a perda nas outras. Caracterize se h prejuzo social ou sade e estar feito mais um diagnstico de IU. 2 passo: definir o tipo de incontinncia urinria Indague se h sensao de urgncia precedendo a perda, se ocorre em situaes de aumento da PIA ou se no percebida pelo paciente. Verifique se recente (sugerindo causas transitrias) ou de longa data. Avalie se h padres de mico e perda urinria: qual o volume, horrio, situao e se h relao com ingesta de lquidos. No exame fsico, verifique se h perda constante ou ao tossir. Em homens com HBP e mulheres debilitadas, mea o resduo ps-miccional. Avalie se h HBP e lembre-se de que alguns pacientes com obstruo queixam-se de urgncia, mas ao exame a prstata parece pequena. H cistocele, uretrocele, retocele, impactao fecal ou vaginite atrfica? Avalie a mobilidade do paciente: seria realmente um caso de IU funcional? 3 passo: identificar e tratar causas predisponentes Avalie se h causas de IU transitria (se necessrio, solicite urocultura, clcio, glicemia, vitamina B12 e funo renal), incluindo uso de medicamentos. A mudana de alguns hbitos que podem provocar IU ser discutida adiante. Lembre-se de que o incio sbito de sintomas de urgncia levanta a suspeita de neoplasia vesical, especialmente se houver desconforto plvico e perineal ou hematria.
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4 passo: tratamento no-farmacolgico As amigas da Dona Josefina comentaram com ela dicas para evitar a perda de urina. Nas quatro horas antes de ir dormir, uma delas restringia a ingesto de lquidos e elevava as pernas para iniciar a reabsoro do edema das varizes , e assim reduziu a noctria. Outra usava meia elstica de mdia compresso at o tero superior das coxas durante o dia inteiro: colocava antes de sair da cama, retirava na hora do banho noite. Segundo ela: D muito trabalho e usar uma meia sempre nova fica caro, mas resolveu minha urinao de noite . Outra sugeriu que ela fosse ao banheiro com mais frequncia e evitasse bebidas com cafena (pelo efeito diurtico), e isto ajudou um pouco. Mas a melhor dica ela recebeu de uma auxiliar de enfermagem, parente de uma vizinha, com quem se encontrou em uma visita quando esta ltima estava adoentada: - A senhora est perdendo urina por causa da fraqueza dos msculos que sustentam a bexiga e o tero; foram os partos! H uma ginstica que refora esses msculos e resolve o problema. fcil fazer, mas demora um ou dois meses para comear a perceber o efeito. E precisa fazer o resto da vida, mas resolve mesmo . Ela se referia aos exerccios de Kegel. O ginecologista Arnold H. Kegel, nascido em 1894, desenvolveu uma tcnica to simples e eficiente que at hoje a principal estratgia para tratar IU de esforo. Ela fortalece o msculo pubococcgeo que circunda o nus, uretra e vagina e pode interromper voluntariamente a mico.
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Exerccios de Kegel orientaes para discutir com o paciente Localize o msculo pubococcgeo (MPC) tentando interromper a mico. Alm de interromper a mico, ele o msculo utilizado para evitar a eliminao de gases. Se tiver dvidas, introduza um dedo na vagina e tente contrair o msculo; se voc perceber a contrao ao redor do dedo, encontrou o msculo certo. Em seguida, na posio deitada, faa contraes do MPC enquanto apalpa o abdome, ndegas e coxas. Se voc estiver contraindo somente o MPC (o que necessrio para os exerccios) no perceber contrao desses outros grupos musculares. Uma vez por ms voc dever repetir a manobra para certificar-se de que continua exercitando a musculatura correta. Mas, ateno: o procedimento de interromper o jato urinrio dever ser usado somente para esta finalidade; se repetido muitas vezes favorece o surgimento de cistite. Continue deitada e faa 10 contraes lentas do MPC, durando trs segundos cada. Em seguida, faa 10 contraes rpidas; nestas no mantenha a contrao. Relaxe completamente aps cada contrao. Faa quatro sries (10 rpidas e 10 lentas) por dia, variando a posio (de p, sentada e deitada). Aos poucos, aumente a durao das contraes lentas e o nmero de contraes lentas e rpidas em cada srie. O Dr. Kegel props trs sries de 20 minutos por dia, cada srie com 100 contraes lentas de seis segundos. Voc poder se exercitar enquanto realiza outras atividades, como assistir TV ou cozinhar.
Reforar o MPC permitir fazer o treinamento vesical , que consiste no controle da sensao de urgncia. Ao sentir o desejo imperioso de urinar, a idosa dever contrair o MPC e se distrair alguns momentos. Assim que a contrao ceder, deve ir ao banheiro para urinar. O treino melhora essa capacidade progressivamente. Idosos com IU que necessitam de auxlio para urinar podem ser treinados a reconhecer precocemente o desejo de urinar e chamar o cuidador a tempo. O treinamento de hbito consiste em determinar horrios para urinar, de acordo com o padro revelado pelo dirio miccional. Por exemplo: ir ao banheiro (ou ser levado) a cada hora durante o dia. Ao restaurar a continncia (fralda ou absorvente permanecerem secos) o intervalo aumentado progressivamente at quatro horas. 5 passo: tratamento farmacolgico para IU estabelecida Se o tratamento no-farmacolgico falhar, poder ser associado ao tratamento farmacolgico. Vrios medicamentos podem ser manipulados. Mulheres com IU de esforo sem resposta ao tratamento clnico podem ser submetidas a diversos tipos de procedimentos cirrgicos, alguns deles at mesmo com anestesia local.
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Antimuscarnicos inibem o detrusor. Oxibutinina provoca xerostomia proporcional dose em 40% dos pacientes (20% na forma AP). Todos provocam efeitos anticolinrgicos, menos intensos com tolterodina e darifenacina que so mais seletivos para receptores da bexiga. A oxibutinina muito utilizada, pode demorar duas semanas para o efeito mximo, mas barata e pode ser manipulada. Lembre-se: to begin slow and go slow. Antidepressivo. Pode reduzir a hiperatividade do detrusor.
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Quadro 11 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria em homens com hiperplasia benigna de prstata
Doxazosin 1-4 mg, 1vez ao dia Bloqueiam a musculatura lisa da bexiga e prstata, reduzindo sintomas de obstruo. Doxazosin um antihipertensivo. Ambas provocam hipotenso ortosttica (risco de quedas), fraqueza e cefaleia. A tamsulosina mais cara, mais especfica e resulta em menos efeitos adversos. Ambas podem ser manipuladas. Reduz o tamanho da prstata e sintomas de obstruo. O efeito mximo pode demorar seis meses. Pode ser manipulada.
Tamsulosina
Finasterida*
* Medicamento mais barato.
Obstruo
SVA sonda vesical de alvio. HBP hipertrofia benigna da prstata. ITU infeco.
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Atividade 6
Nesta atividade voc dever criar duas histrias distintas. A primeira aconteceu
Rotinas
realmente e culminou na grave situao de sade da Dona Josefina aos 80 anos, quando foi encontrada por Marina. A segunda histria poderia ter acontecido e tem um final feliz. Construa as duas histrias ligando os quadros com setas, mas cuidado com os quadros invertidos! Veja quanta informao interessante! Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.
Por volta dos 67 anos, Dona Josefina comeou a perder pequena quantidade de urina ao tossir, espirrar ou ao se levantar de manh com a bexiga cheia. No usava furosemida quando tinha que sair de casa de manh e andava recusando convites para encontros sociais. Consultando-se com o Dr. Orestes, ele mencionou que era um problema da idade e gastou seu latim: Defectum incurabiles est haec affectio . Um mdico novato que substitua o Dr. Orestes nas frias trocou a furosemida por captopril, resolvendo a poliria da manh. E marcou uma avaliao ginecolgica. Uma amiga sugeriu que tomasse menos quantidade de lquido. A IU melhorou, mas houve agravamento da constipao intestinal, causada pelo verapamil.
O exame fsico revelou cistocele discreta e perda de pequeno volume logo ao tossir. Ele ensinou exerccios de Kegel e receitou estradiol tpico trs meses.
Voltou ao Dr. Orestes. Sem examin-la, no detectou a hipotenso ortosttica e desidratao, causadas pela associao de restrio hdrica e furosemida. Receitou senne para a constipao.
Evitando cafena e lcool, fazendo os exerccios, utilizando o creme e evitando excesso de lquidos a partir do fim da tarde, a IU remitiu e ela retomou a vida social. Ia Igreja diariamente a p: 40 minutos!
Aos 73 anos Dona Josefina passou a apresentar lenta e progressivamente um desejo imperioso de urinar. Ocorria principalmente quando estava chegando casa ou quando abria uma torneira. Ao entrar no banheiro, antes de conseguir chegar ao vaso, perdia grande volume de urina. A recm-chegada ACS Mariana identificou a IU de urgncia em uma visita domiciliar. Discutiu com a equipe, reforou os exerccios de Kegel e orientou sobre o treinamento vesical. Muitas vezes perdia urina a caminho do banheiro, pois ficava tonta ao se levantar da cama, onde passava grande parte do tempo. Sem examin-la, o Dr. Orestes diagnosticou labirintite e receitou cinarizina. A nova mdica, Dra. Renata, receitou oxibutinina: 2,5 mg 3x ao dia e, se preciso, dobrar a dose. Orientou sobre ingesto de lquidos e balas sem acar para combater a xerostomia. Trocou o diazepam por 10 mg de nortriptilina noite, depois passou para 25 mg e depois 50 mg. Foi o fim da incontinncia urinria e da depresso.
A droga provocou parkinsonismo: passos curtos, rigidez, lentido, marcha instvel. O uso prolongado do senne agravou a constipao, que piorou a IU. O decbito prolongado piorou a hipotenso postural. O diazepam aumentou a tonteira . Aos 76 anos, ao se levantar para urinar noite, D. Josefina caiu e fraturou o fmur.
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Parte
Quedas e fraturas
O Bbado e a Equilibrista Composio: Joo Bosco e Aldir Blanc Caa a tarde feito um viaduto E um bbado trajando luto Me lembrou Carlitos... A lua Tal qual a dona do bordel Pedia a cada estrela fria Um brilho de aluguel E nuvens! L no mata-borro do cu Chupavam manchas torturadas Que sufoco! Louco! O bbado com chapu-coco Fazia irreverncias mil Pr noite do Brasil. Meu Brasil!...
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Que sonha com a volta Do irmo do Henfil. Com tanta gente que partiu Num rabo de foguete Chora! A nossa Ptria Me gentil Choram Marias E Clarisses No solo do Brasil... Mas sei, que uma dor Assim pungente No h de ser inutilmente A esperana... Dana na corda bamba De sombrinha E em cada passo Dessa linha Pode se machucar... Asas! A esperana equilibrista Sabe que o show De todo artista Tem que continuar... Os profissionais de sade que atendem idosos frequentemente tm a impresso de que alguns dos seus pacientes andam desequilibrados e que em cada passo dessa linha podem se machucar . As quedas so um captulo especial nos livros de geriatria, onde tm mais destaque que a insuficincia cardaca ou neoplasias, no sem razo. Por serem to prevalentes, causadas por mltiplos fatores associados e por vezes de difcil soluo, as quedas , como incontinncia urinria e iatrogenia, so um dos cinco gigantes da geriatria .
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Fonte: www.corbis.com
Jos Saramago, escritor portugus laureado em 1998 com o Prmio Nobel de Literatura, escreveu no livro Objecto Quase o conto Cadeira . Em uma narrativa de tirar o flego, acompanhamos ao longo de 20 pginas o instante no qual um velho ditador senta-se em uma cadeira e sofre uma queda. Veja alguns trechos:
A cadeira ainda no caiu. V-a de longe o velho que se aproxima e cada vez mais de perto a v, se que a v, que de tantos milhares de vezes que ali se sentou e no v j.
[...] quando a cadeira apenas se inclinou dois graus, posto que para dizer toda a verdade, a deslocao brusca do centro de gravidade seja irremedivel, sobretudo porque no a veio compensar um reflexo instintivo e uma fora que a ele obedecesse.
O velho v o tecto. V apenas, no tem tempo de olhar. Agita os braos e as pernas como um cgado virado de barriga para o ar...
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Cai velho, cai. Repara que neste momento tens os ps mais altos que a cabea...
E todo o corpo um retorcimento crispado, uma espcie de gato reumtico, por isso incapaz de dar no ar a ltima volta que o salvaria, com as quatro patas no cho.
Este velho no est morto. Desmaiou apenas... O corao bate, o pulso est firme, parece o velho que dorme.
O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.
vista no tem importncia. Uma ligeirssima equimose que a raiz do cabelo quase esconde, no parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j est l dentro.
Jos Saramago bem poderia ser considerado um estudioso das quedas em idosos. Sua descrio impecvel do ponto de vista epidemiolgico. As principais questes associadas ao estudo das quedas em idosos os fatores predisponentes, a avaliao clnica e suas consequncias so contempladas no texto. Nesta parte 3, o conto A Cadeira ser a linha que nos conduzir por este universo to frequente quanto ignorado deste gigante da geriatria. Nosso objetivo capacitar voc e sua equipe para reconhecerem a importncia das quedas, identificarem seus fatores de risco e elaborarem protocolos de preveno adequados aos idosos da sua populao adscrita.
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Figura 13 - Prevalncia de quedas entre pessoas idosas em sete cidades latino-americanas e caribenhas e entre descendentes de mexicanos no sudoeste dos Estados Unidos
Veja que a proporo de idosos que sofrem quedas nessas capitais (em torno de um tero) bastante semelhante de So Paulo. O mesmo parece valer para municpios menores: o estudo realizado com idosos de Ouro Preto revelou proporo de 38%. Nesta semana voc teve notcia de algum idoso que caiu? Aproximadamente quantos idosos de sua populao adscrita sofreram queda nos ltimos 12 meses? Para responder, basta calcular um tero da populao de idosos. Observe ainda a proporo significativa de idosos que sofreram mais de uma queda no Estudo SABE. Hoje j se sabe (desculpe o trocadilho) que sofrer uma queda um fator de risco para sofrer outra queda. Em outras palavras...
...se voc identificar um idoso que sofreu uma queda, poder tentar evitar que ele sofra a prxima.
Seja ao assentar na cadeira, levantar da cama, tropear no corredor ou descer do nibus, a importncia das quedas reside nas suas consequncias. Aproximadamente 3 a 5% das quedas originam ferimentos graves, como leses corto-contusas, hematomas e fraturas. Embora a fratura proximal do fmur (FPF) seja a mais temida, por sua elevada letalidade, as quedas podem provocar efeitos devastadores na qualidade de vida dos idosos, mesmo que no tenham ocorrido fraturas.
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Voc tomou conhecimento de alguma consequncia das quedas ocorridas com populao adscrita? Box destaque - central
Para refletir...
Voc tomou conhecimento de alguma consequncia das quedas ocorridas com sua populao adscrita?
O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na cab
O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada. cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.
Um estudo realizado em So Paulo (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA, avaliou os problemas ocorridos com levados a um servio 2004) avaliou os problemas ocorridos comidosos idosos levados a um servio de de urgncia urgncia aps sofrerem queda. Analise os resultados Figura 14 e tente sofrerem queda. Analise os resultados da Figurada 14 e tente identificar consequn identificar consequncias fsicas e psicolgicas.
fsicas e psicolgicas.
.
Figura 14 - Consequncias de quedas em idosos encaminhados a um servio de urgncia
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Em realidade, as fraturas (64%) no so to frequentes assim. Essa proporo elevada se deve ao tipo de amostra avaliada neste estudo: idosos que sofreram queda grave o suficiente para serem levados ao hospital. Mas chama ateno o rol de problemas decorrentes desse tipo de acidente. Reveja no quadro, com mais ateno. Aps a queda, muitos idosos desenvolvem a sndrome do medo ps-queda , um intenso distrbio de marcha provocado por receio de cair, mesmo na ausncia de comprometimento objetivo da capacidade de deambular. Para andar, passam a depender de um acompanhante, ao qual se agarram firmemente enquanto trocam passos curtos, tendendo a cair. Outros idosos deixam de sair de casa e abandonam atividades que realizavam cotidianamente, passando a depender parcial ou totalmente de um cuidador. Deste modo, podem desenvolver atrofia muscular, reduo da amplitude de movimentos e dficits de marcha e equilbrio, favorecendo o surgimento de novas quedas.
vista no tem importncia. Uma ligeirssima equimose que a raiz do cabelo quase esconde, no parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j est l dentro.
Outro estudo paulista (GARCIA; LEME; GARCEZ-LEME, 2006) avaliou a evoluo de idosos submetidos cirurgia para FPF decorrente de queda. Observe no Quadro 13 a reduo da capacidade para realizar atividades bsicas da vida diria aps a fratura proximal do fmur.
Alimentar-se
Antes Aps
30 23
91 74
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Antes da fratura, 70% dos idosos conseguiam tomar banho sozinhos, somente 45% conseguiam faz-lo depois. Tambm ocorreu reduo da capacidade para realizar atividades como se vestir, fazer a higiene faz-lo pessoal, deambular, manter a continncia somente 45% conseguiam depois. Tambm ocorreu reduo da
para realizar atividades como contar se vestir, fazer a higiene pessoal, urinria e fecalcapacidade e alimentar-se. Se o idoso no puder com suporte familiar ou deambular, manter a continncia urinria e fecal Se o idoso contratar um cuidador, a queda pode ser o primeiro passo paraeaalimentar-se. institucionalizao . no puder contar com suporte familiar ou contratar um cuidador, a queda As consequncias das quedaspasso podem ser ainda mais graves. Analise a Figura 15 pode ser o primeiro para a institucionalizao . As consequncias das quedas podem ser ainda mais graves. Analise a Figura 15 Antes da fratura, 70% dos idosos conseguiam tomar banho sozinhos,
Para refletir...
Sua equipe sabe identificar as causas de quedas?
A taxa de mortalidade por quedas aumenta exponencialmente aps os 65 anos; aos 85 anos ela 10 vezes maior que aos 65 anos! Veja ainda 102 que, embora as mulheres sofram mais quedas que os homens, a mortalidade dos homens maior. Isto se deve ao fato de que, entre os homens, muitas vezes a queda um marcador de que algo muito errado est acontecendo: a exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica, o surgimento de uma fibrilao atrial ou mesmo um episdio de isquemia do miocrdio. O estudo paulista sobre FPF mencionado anteriormente revelou que 30% dos idosos faleceram aps um ano. Como 52% deles haviam cado no ano anterior, pelo menos metade dessas mortes teria sido evitada se uma equipe de sade tivesse identificado a primeira queda e corrigido os fatores que a causaram.
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Fonte: www.sxc.hup
As causas de quedas podem ser divididas em fatores intrnsecos e ambientais. Fatores intrnsecos so relacionados a fatores do prprio indivduo, como problemas de equilbrio ou viso. Fatores ambientais so relacionados a fatores externos, como um corredor mal iluminado e tapetes escorregadios. Muitas vezes, mesmo na presena de um fator ambiental, um fator intrnseco que, em ltima instncia, provoca a queda. Um idoso com equilbrio e viso adequados dificilmente cair ao escorregar em um tapete ou andar em um corredor escuro. O inverso tambm vale: um idoso com equilbrio e viso precrios poder no cair se deambular em ambientes seguros: tapete aderido ao piso e corredor iluminado. Isto nos leva a duas concluses importantes:
Antes de considerar um fator ambiental como causa nica da queda, investigue fatores intrnsecos. Corrigir fatores intrnsecos no elimina o risco causado por fatores ambientais.
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E todo o corpo um retorcimento crispado, uma espcie de gato reumtico, por isso incapaz de dar no ar a ltima volta que o salvaria, com as quatro patas no cho.
O velho ditador de Saramago no teve fora muscular ou reflexos suficientes para se levantar a tempo da cadeira. Veja os fatores intrnsecos de quedas mais comuns:
Hipotenso ortosttica: por medicamentos, Parkinson, desidratao. Demncias: prejudicam a avaliao do risco de cair em algumas atividades. Sedao: por medicamentos e lcool. Marcha instvel: fraqueza, parkinsonismo, doena vascular cerebral, fratura, medo de queda. Baixa acuidade visual: por distrbios de refrao, catarata e retinopatia. Osteoartrose: principalmente dos joelhos e quadril, alm de deformidades dos ps. Vertigem: a mais comum a vertigem posicional paroxstica. Labirintite rara! Doena aguda: arritmias, infeces, descompensao de diabetes e cardiopatias.
Hipotenso ortosttica (HO) ocorre em pacientes utilizando antihipertensivos, antidepressivos tricclicos (como nortriptilina e amitriptilina), trazodona, neurolpticos, levodopa, doxazosin e nitratos. A doena de Parkinson pode provocar HO significativa. A desidratao comum, pois idosos no sentem sede pode provocar HO ou agrav-la em pacientes usando as drogas citadas. Demncias nas fases leve ou moderada no comprometem a deambulao, mas prejudicam a avaliao dos riscos (por exemplo, andar em um piso escorregadio). Algumas demncias tm elevada incidncia de quedas inexplicadas e sncopes. Sedao provocada por benzodiazepnicos, anti-histamnicos, neurolpticos, alguns antidepressivos, hipnticos e mesmo por pequenas doses de lcool reduzem os reflexos necessrios para retomar o equilbrio aps escorregar ou tropear. Marcha instvel pode ser causada por fatores como mau condicionamento fsico provocando fraqueza muscular e doenas neurolgicas como
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parkinsonismo e mltiplas isquemias cerebrais que desencadeiam uma marcha com passos muito curtos. Tambm pode ser provocada por mltiplos fatores associados, como no caso de um idoso com baixa acuidade visual e osteoartrose, que no usa culos nem bengala. Doenas agudas causam 10% das quedas. Muitas vezes a queda o primeiro sinal de uma infeco ou descompensao de diabetes ou insuficincia cardaca. Vertigem posicional comum em idosos e provoca a sensao de que o ambiente est girando. desencadeada por movimentos como levantar da cama ou cadeira, mas, ao contrrio da HO, tambm ocorre quando o paciente se deita ou se vira na cama deitado. Pode durar horas ou dias e ser recorrente, mas sempre melhora em poucos segundos se o paciente permanecer quieto. Quase sempre chamada erroneamente de labirintite; esta mais rara, no associada aos movimentos, no melhora se o idoso ficar quieto e provoca nuseas e vmitos.
A existncia de fatores intrnsecos torna idosos propensos a quedas mesmo em ambientes frequentados regularmente (como a cadeira do ditador de Saramago), que aparentam ser seguros , mas, por vezes, apresentam riscos. Um idoso com catarata tem embaamento da viso e reduo da acuidade visual; ao se levantar noite para urinar, poder ocorrer queda no corredor mal iluminado com um fio de telefone solto. Outro idoso com sedao por iatrogenia no conseguir se equilibrar ao tropear na calada. A Figura 16 mostra os resultados de uma reviso de 12 estudos sobre quedas de idosos (RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002): um tero foi provocada por fatores ambientais.
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idosos (RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002): um tero foi provocada por fatores ambientais.
Iluminao inadequada: pouca luminosidade ou luz ofuscante. Superfcies escorregadias: piso do banheiro molhado, piso encerado, tapete solto. Box destaque - central Piso irregular: tacos soltos, tapetes altos ou com dobras. Obstculos no cho: animais, brinquedos, fio de telefone e TV, roupas, calados. Mveis baixos soltos: mesinha de centro, de cabeceira. Iluminao inadequada: pouca luminosidade ou mesa luz ofuscante. Mveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem braos, cama muito baixa. Superfcies escorregadias: piso do banheiro molhado, piso encerado, tapete solto. Vaso sanitrio: muito baixo. Rampas: ngremes e sem corrimo dos dois lados. Piso irregular: Escadas: tacos soltos, tapetesaltos altos ou com dobras. com degraus ou estreitos, sem corrimo dos dois lados. Corredores e banheiro: ausncia de corrimo, pontos de apoio seguros e barras de apoio. brinquedos, fio de telefone e TV, roupas, calados. Obstculos no cho: animais,
Mveis baixos soltos: mesinha de centro, mesa de cabeceira. Um estudo realizado em Campinas-SP (JAHANA; DIOGO, 2008) avaliou 73 Para refletir... idosos internados com traumatismo provocado por queda. As autoras obserMveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem braos, cama muito Sua equipe avalia os fatores ambientais na visita domiciliar aos baixa. idosos?
varam que dois teros dos idosos caram em sua prpria casa, sendo que um tero estava andando e tropeou e 1/5 fazia limpeza da casa. Elas concluram que 61% das quedas puderam ser atribudas a fatores ambientais e que, mesmo conhecendo o ambiente, o idoso corre o risco de se acidentar .
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Para refletir...
Quais foram as causas da queda da Dona Josefina? Quais podero ser as consequncias dessa fratura? Voc concorda com a ltima frase do Dr. Orestes?
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Levanta, sacode a poeira e d a volta por cima... A boa prtica em geriatria reza que se deve evitar a primeira queda. Para isto, a equipe deve aproveitar todas as oportunidades de contato com o idoso para detectar fatores intrnsecos e ambientais que estejam colocando-o em risco. Os profissionais que visitam o domiclio devem ser treinados para utilizar um check-list conferindo os itens que representam risco. A ocorrncia de uma queda recente uma oportunidade mpar para investigar suas causas e corrigi-las para evitar a prxima queda. Alguns estudos na Inglaterra j demonstraram que o idoso que sofreu uma fratura do fmur em uma queda j havia cado, em mdia, trs ou quatro vezes antes. Analise os fatos envolvidos Seja em Londres, seja na Vila Formosa, todo contato da equipe com o idoso a oportunidade de investigar se ele sofreu uma queda. Pergunte sempre! Voc ficar surpreso ao ver como elas so frequentes e quase nunca relatadas espontaneamente pelo paciente ou pela famlia. Diante do relato de quedas, a equipe deve investigar causas. Avalie cada queda: em que dia e hora ocorreu? Em que local? Quais os fatores ambientais possivelmente envolvidos? Qual era a atividade no momento? Ocorreram sintomas antes (vertigem, sncope, sensao de cabea vazia, palpitaes, urgncia ou esforo para urinar)? Usava bengala, andador, culos? Algum presenciou a queda e confirma as informaes?
Lembre-se de que mesmo uma queda obviamente causada por tropear em uma pedra na rua pode ter envolvido um fator potencialmente tratvel, como baixa acuidade visual ou equilbrio insuficiente.
Voc observar tambm que muitas vezes o idoso sofreu quedas por causas diferentes. Uma por tropear em um brinquedo no cho e outra por sncope (uma perda sbita de conscincia, com retorno da conscincia aps um perodo breve). E o primeiro passo mesmo verificar se a queda foi provocada por uma sncope, o que modificar a investigao e conduta: convulso, arritmias e hipotenso ortosttica sero causas mais provveis. No entanto, nem sempre o idoso ser capaz de relatar ou se lembrar de que foi precedida por sensao de cabea vazia e de que ocorreu perda sbita da conscincia, com recuperao depois de alguns momentos. Se no houver uma
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testemunha que confirme a histria, mantenha a sncope como suspeita. Se a queda ocorreu recentemente, procure indcios de doenas agudas: febre, dispneia, confuso mental, incontinncia urinria e outros sintomas que possam auxiliar o diagnstico da doena de base que se manifestou inicialmente como uma queda. Excludas a sncope, doenas agudas e fatores ambientais muito evidentes, pense na associao de mltiplas causas afetando sistemas de manuteno do equilbrio: viso, cognio, propriocepo, sistema vestibular, fora muscular e flexibilidade. Sempre confira todos os medicamentos detalhadamente e avalie os que podem ter provocado sedao ou hipotenso ortosttica. Lembre-se do efeito cumulativo da toxicidade anticolinrgica e que mesmo doses baixas de anti-hipertensivos e benzodiazepnicos podem provocar efeitos adversos significativos. Exame fsico atento Tente identificar fatores intrnsecos. Em poucas situaes na Medicina o exame fsico pode ser to revelador. Verifique nos dois olhos a viso para longe (enxergar objetos no cho) e o campo visual (movimentando uma lanterna em frente aos olhos); confira se ele consegue fletir o pescoo e olhar o cho logo abaixo. Verifique se h hipotenso ortosttica (veja o box), arritmias ou insuficincia cardaca; procure leses nos ps (calos, joanetes, lceras) e aproveite para recomendar a utilizao de calados seguros (sola antiderrapante, sem salto alto e nunca sandlias e chinelos soltos). No final, faa alguns testes de desempenho.
Testes de desempenho Com o idoso assentado na cadeira, pea que se levante sem o auxlio das mos, ande trs metros, vire-se e volte a assentar na mesma cadeira, sem usar as mos. De p, com os ps juntos, avalie a estabilidade com olhos abertos e fechados. Ainda com ps juntos e olhos abertos, empurre gentilmente o esterno trs vezes. Com os olhos abertos novamente, pea a ele: para ficar de p em uma perna s (cinco segundos em cada perna); que ande em linha reta seguindo uma linha no cho; que passe por cima ou desvie de um objeto no cho; que ande enquanto voc o distrai (pea para carregar um copo de gua cheio); que suba e desa degraus; que vire o pescoo para o lado, levante a cabea para pegar um objeto alto em uma prateleira ou que se abaixe para pegar algo no cho.
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Nestes testes simples voc poder avaliar diversos sistemas e problemas envolvidos no controle e execuo da marcha: a cognio (compreender comandos e focalizar a ateno na marcha), a fora muscular dos membros inferiores (levantar e assentar na cadeira, ficar de p em uma perna e subir degraus), a viso (capacidade de identificar e desviar do objeto), o equilbrio (ficar de p com olhos fechados, seguir uma linha reta), distrbios da marcha ao andar (dor e claudicao por osteoartrose de joelhos e quadril, medo de queda, necessidade de apoiar em objetos, pernas afastadas), parkinsonismo (lentido, marcha de pequenos passos, ausncia de balano dos braos, dificuldade para se virar, hesitao para iniciar ou dificuldade para parar), tendncia retropulso (ou cair para trs, causa comum de quedas em doenas neurolgicas como o AVC e Parkinson), hipotenso ortosttica e vertigem desencadeada por movimentos. Avalie a habilidade e os riscos envolvidos em todos esses movimentos para programar a reabilitao.
Investigao de hipotenso ortosttica Deixe o paciente deitado por alguns minutos. Aproveite para fazer o exame fsico. Mea a presso arterial trs vezes em decbito, com intervalo de um minuto. Anote. Pea ao paciente para assentar e mea imediatamente. Anote. Pea para levantar e mea imediatamente e aps um e trs minutos. Anote. Ao assentar e levantar, mea a frequncia cardaca e indague se ocorreu tonteira . Considere que h HO se houver queda 20 mm da presso sistlica ou 10 mm da diastlica ao assentar ou ficar de p. Pense em HO tambm se h relato de tonteira ou cabea vazia ao assentar ou levantar. Esses sintomas ao deitar sugerem vertigem posicional. Duas dicas: a) HO sem aumento de frequncia cardaca sugere disautonomia, como ocorre no diabetes; b) por vezes a HO s aparece aps cinco minutos de p.
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Intervenes na comunidade Ao comear a investigar rotineiramente a ocorrncia de quedas, voc perceber que elas so muito comuns entre os idosos da sua populao adscrita. No entanto, conforme j comentamos, nem os idosos, nem suas famlias, nem mesmo outros profissionais de sade reconhecem as quedas como um problema de sade pblica. Uma publicao recente da Organizao Mundial de Sade (OMS) apresenta as concluses de um simpsio sobre o tema realizado no Canad em 2007 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Nesse relatrio, a OMS apresenta informaes bastante prticas e relevantes sobre a frequncia e importncia das quedas de idosos, suas causas e consequncias e as estratgias para evit-las. O texto est em sua biblioteca virtual, mas pode ser acessado na ntegra em World Health Organization, 2007 . Segundo a OMS, a principal interveno para reduzir a incidncia de quedas em uma populao estimular os idosos a adquirirem um estilo de vida ativo. Isto significa manter atividades profissionais, domsticas, voluntrias, sociais e de lazer e praticar atividade fsica regularmente. As campanhas para estimular esse estilo de vida ativa ao contrrio daquelas orientadas para prevenir quedas tm mais apelo com os idosos, que em geral no se reconhecem como pessoas debilitadas e com elevado risco de sofrer quedas . O convite feito por um profissional de sade respeitado localmente e o reforo de familiares e amigos podem ser o estmulo para iniciar ou para no abandonar essas atividades. Por outro lado, importante assegurarse de que mesmo os idosos mais debilitados reconheam a possibilidade de se exercitar, de acordo com suas possibilidades. A proposta no somente para os outros . As atividades propostas pela equipe de sade devem ser elaboradas no contexto cultural e econmico da populao adscrita, valorizando hbitos e interesses locais: dana de salo, quadrilha, Tai chi, caminhadas, etc. E devem utilizar os recursos disponveis: uma avenida adequada para caminhar, uma praa ou ginsio onde grupos de idosos possam se reunir ou mesmo o Salo Paroquial. Sesses para treino de fora muscular e equilbrio com grupos de idosos como descreveremos a seguir tm baixa complexidade, custo acessvel e forte impacto na incidncia de quedas.
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A eficcia das intervenes depender no s do perfil adequado de atividades, mas do quo realistas so as metas propostas para o grupo e da continuidade da oferta de suporte e estmulo. Aos poucos os idosos devero depender cada vez menos da tutoria da equipe e passar a se exercitar de maneira independente. Intervenes individuais A avaliao realizada por sua equipe deve ter revelado causas possveis para a queda. necessrio elaborar estratgias para corrigir esses fatores e evitar novas quedas. A abordagem deve ser multifatorial e multidisciplinar; por exemplo, encaminhar o idoso para cirurgia de catarata, eliminar medicamentos sedativos, treinar fora muscular e equilbrio e promover adaptaes no domiclio. O Quadro 14, adaptado de Perracini (2009), sintetiza as principais intervenes. Voc encontrar na sua biblioteca virtual o material Portal Atividade Fsica e Equilbrio em Idosos , que tambm est disponvel na internet (http://pequi.incubadora.fapesp.br/portal) com orientaes muito prticas e acessveis para sua equipe comear a fazer com os idosos grupos de exerccios de fortalecimento muscular e equilbrio.
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Idosos com risco de queda ao andar estaro mais seguros com a ampliao da base de apoio. Isto pode ser feito com a utilizao de bengalas, muletas e andadores, como apresenta a Figura 17 , e a partir de adaptaes no ambiente onde residem (veja o box Adaptaes ambientais).
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Bengalas devem ser utilizadas por idosos com insegurana, dficits de viso, de equilbrio ou dor para deambular. Ela ser muito til noite, quando as pistas visuais so mais escassas. O tipo cabo de guarda-chuva melhor que o T . Apoiar sempre no lado bom . Muleta canadense proporciona apoio ao antebrao e mais segurana. Pode ser usada bilateralmente para idosos com osteoartrite grave dos joelhos e quadril ou no lado bom do paciente com hemiparesia aps AVC. Tamanho adequado da bengala e muleta canadense: com o idoso de p, o cotovelo fletido 30, o brao pouco distante do tronco (5 cm de distncia entre cotovelo e tronco), mea a distncia entre a palma da mo e o cho. Andador: o modelo com quatro ponteiras de borracha o mais adequado para idosos com intenso distrbio de equilbrio. O hemiandador ideal para pacientes com hemiparesia por acidente vascular cerebral, mas deve ser utilizado somente em locais planos e regulares. Andadores com dois, trs ou quatro rodzios (rodinhas) na frente facilitaro a marcha de idosos com um pouco mais de habilidade motora. Deve-se escolher o menos restritivo (mais rodinhas), que garanta a segurana da marcha. Pacientes com problemas cognitivos muitas vezes no se adaptaro a eles. importante verificar se o idoso conseguir se virar e ultrapassar obstculos em casa com o modelo escolhido.
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Adaptaes ambientais Instalar barras de apoio no banheiro (no chuveiro e perto do vaso sanitrio); instalar corrimo no corredor e escada; nas escadas, no deixe objetos soltos; avaliar todos os tapetes (deixar somente tapetes finos e aderidos ao piso); na sada do chuveiro, deixe um tapete firme, antiderrapante; retirar do caminho fios de luz e telefone; consertar tacos soltos e qualquer defeito no piso; colar tiras de adesivos antiderrapantes no piso do chuveiro e escadas; manter sempre secos o piso do banheiro, cozinha e rea de servio; melhorar a iluminao noturna (no corredor e banheiro); organizar o mobilirio (retirar do caminho os mveis muito baixos e soltos);
Recomendaes para idosos com hipotenso ortosttica No incio da manh A hipotenso ortosttica mais comum no incio da manh e no horrio de pico do efeito dos medicamentos anti-hipertensivos. Ao se levantar da cama nesse horrio ou aps uma soneca depois do almoo, o paciente deve permanecer assentado por um ou dois minutos. Ao assentar, dever cruzar e descruzar as pernas algumas vezes. Ao ficar de p dever ter um apoio firme (barra de apoio, andador seguro) e estar preparado para assentar de novo imediatamente caso surjam sintomas. Ao longo do dia Evitar abaixar e levantar-se bruscamente para apanhar objetos no cho. Evitar ficar longos perodos deitado, assentado ou de p. Tomar um litro de bebida sem cafena no perodo da manh e continuar a ingerir lquidos ao longo do dia em quantidade suficiente para manter a urina clara; se no houver contraindicaes (taquicardia, arritmias, angina), tomar quatro a cinco doses de caf ou similar com cafena at o fim da tarde; reduzir o volume do desjejum, almoo e jantar, e fazer lanches intermedirios; evitar bebidas alcolicas. Caso sinta a cabea vazia prenunciando uma sncope Assentar imediatamente (se possvel deitar no plano). Se puder, melhor colocar as pernas para cima (por exemplo, apoiadas na parede). Ao sentir-se melhor, assentar e permanecer alguns minutos assim antes de se levantar. Deitar de novo se os sintomas retornarem e pedir ajuda. Durante a noite Se despertar noite para urinar, tome os cuidados acima para levantar-se da cama. Deixe uma luz de segurana acesa durante toda a noite no percurso at o banheiro. Se preferir, utilize um urinol, assentado na cama, se precisar urinar durante a noite.
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Atividade 7
Analise novamente o texto Mltiplos fatores, difcil soluo .
Rotinas
Elabore uma lista bem completa com as causas de quedas da Dona Josefina. Se fosse sua equipe, como vocs fariam para evitar novas quedas? Escreva alguns pargrafos e guarde em seu portflio. Em seguida, entre no segundo Frum, onde discutiremos esta questo.
Fonte: www.sxc.hu
Asas! A esperana equilibrista sabe que o show de todo artista tem que continuar...
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Parte
4.1 | Depresso
Definio, prevalncia e importncia A depresso um transtorno mental comum. Acomete 1 a 2% dos idosos em geral, mas 10 a 12% daqueles que frequentam ambulatrios ou centros de sade. A prevalncia em instituies de longa permanncia pode ser bem maior. A depresso subsindrmica ou seja, a presena de somente alguns dos sintomas de depresso ainda mais comum e pode alcanar um quarto dos idosos no Brasil. A depresso se diferencia da tristeza por ser persistente (dura semanas, meses ou anos) e por interferir significativamente na vida social,
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profissional e na sade dos pacientes. Em idosos, frequentemente a depresso assume formas frustras, mais discretas. Deste modo, pode ser erroneamente confundida com sintomas de outras doenas e at mesmo considerada um aspecto habitual do envelhecimento. Idosos com depresso acabam utilizando mais os servios de sade e consomem mais medicamentos tanto os somticos quanto os psicoativos estando sujeitos a mais efeitos adversos. A depresso tambm piora o prognstico de outras doenas, por interferir na qualidade do autocuidado. Embora a resposta ao tratamento farmacolgico seja semelhante dos adultos, o risco de recada e o comprometimento fsico, funcional e social so maiores em idosos. Apesar de tudo isto, a depresso em idosos subdiagnosticada. Um estudo realizado em Pelotas-RS avaliou mais de 600 idosos e revelou que deles no foram indagados sobre sintomas de depresso em sua ltima consulta mdica. Este o ttulo do texto abaixo, publicado na Folha de So Paulo . Confira: Viver de mau humor ou na apatia no normal Folha de S. Paulo - 03/10/02 Em setembro de 2000 tudo aparentemente corria bem com a sade da dona-de-casa Silvia Alves, 68, at a fatdica noite em que ela acordou sem conseguir respirar. Correu para o mdico. Um ano antes, a aposentada Maria Helena Amorim, 62, que andava tendo falta de apetite e desnimo, sentira uma sbita e intensa dor de estmago. Tambm marcou consulta. Os dois casos, que aparentemente s tm em comum a ida ao consultrio, referem-se mesma doena: depresso. A diferena que Alves saiu do mdico com o diagnstico na mo. J Amorim, depois de fazer exames de sangue, ultra-som e at passar por uma internao, ouviu do mdico, dirigindo-se ao filho que a acompanhava: Sua me no tem nada, pode lev-la para casa . Aproximadamente 25% dos idosos tem algum sintoma de depresso, contra 15% da populao em geral, diz Clineu Almada, geriatra da Universidade Federal de So Paulo. E o pior: a doena de difcil diagnstico, especialmente se o mdico no tem familiaridade com doenas mentais ou com pacientes dessa faixa etria. O problema srio, e a perspectiva do contnuo aumento da populao idosa em todo o mundo levou a OMS a propor que se tornasse prioridade para a sade pblica encontrar formas para o paciente idoso no enfrentar a depresso.
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A dificuldade de diagnstico pode se dar por vrios motivos. O paciente mais velho no costuma chegar ao mdico e dizer que est triste, choroso, sem enxergar graa na vida, entre outros sintomas depressivos clssicos. Ele apresenta mais queixas fsicas, como fraqueza e dores generalizadas que no se resolvem alm de problemas de memria, de falta de concentrao, de vontade de comer e de libido, que se confundem com os sintomas de doena fsica, diz o psicogeriatra do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas Alberto Stoppe. Cada idoso vtima de uma mdia de trs doenas crnicas. Somemse a isso as alteraes comuns do envelhecimento, como deficincia auditiva e visual, e a depresso no ser facilmente identificada. No existem exames para depresso, e se h doena fsica associada, o diagnstico mais difcil , diz Stoppe. A outra questo est relacionada famlia. Quando ela v o idoso quieto num canto, amuado, sem vontade para fazer as coisas, costuma pensar que o comportamento natural do envelhecimento, quando no , diz Almada. O deprimido chato para caramba, no tem energia prpria, suga a dos outros e, alm disso, s vezes no traz nenhuma doena aparente que justifique esse comportamento, ento tem gente que acha que a depresso frescura, coisa de gente fraca, preguiosa , diz Maria Clia de Abreu, psicloga especializada em maturidade. O mau humor e o comportamento ranzinza do idoso deprimido tambm acabam sendo associados idade. No existe mau humor de velho, se ele vive de mau humor, est doente , diz Stoppe. Envelhecer normal, o mau humor no. O preconceito refora a depresso e isola o velho , diz a Maria Clia de Abreu. As perdas que ocorrem nessa poca da vida costumam levar ao surgimento da depresso. E pode ser a perda de qualquer coisa, o cachorro que morreu, perda de status social, mudana de casa, a perda de relacionamentos interpessoais , afirma Maria Clia de Abreu. Mas, para o psiquiatra Jerson Laks, do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, nem a perda do cnjuge nem a aposentadoria, por exemplo, so fatores preponderantes. A perda dos laos sociais que levam depresso . Se a pessoa perdeu o marido, mas tem filhos, amigos, pode superar o luto. So a solido e a incapacidade fsica, a qual leva perda de independncia, os dois principais fatores de risco para depresso e ansiedade, diz o mdico. A depresso uma doena tratvel pela medicina tanto quanto doenas cardacas ou diabetes. E, nesse caso, a participao da famlia crucial. ela quem vai supervisionar o tratamento e incentivar o uso do medica-
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Para refletir...
Identifique os sinais e sintomas de depresso mencionados no texto. Eles tm sido reconhecidos pelos profissionais de sade? Qual o papel da famlia no diagnstico e tratamento da depresso de idosos? Voc concorda com a opinio do Dr. Jerson Laks? Voc tambm tem uma av ranzinza?
mento. Principalmente porque o idoso nem sempre aceita o diagnstico. Existe um preconceito antigo com a doena, como se significasse desequilbrio mental , diz Maria do Carmo Sitta, geriatra do HC. E muitas vezes a prpria famlia que resiste.
A distimia um quadro depressivo mais leve e mais arrastado. O diagnstico firmado na presena de humor depressivo por pelo menos dois anos, associado a trs ou quatro dos sintomas do quadro (neste caso, o critrio desesperana substitui pensamentos recorrentes de morte ou suicdio). Como mencionamos, a depresso subsindrmica consiste na vigncia de alguns desses sintomas em nmero insuficiente para preencher os critrios de depresso maior ou distimia . Quando a depresso se manifesta pela primeira vez aps os 60 anos, denominada depresso de incio tardio (Quadro 16). Este o subtipo mais comum de idosos e pode apresentar caractersticas bastante diferentes das observadas em adultos.
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Diante de um paciente com quadro sugestivo de depresso ou distimia, imprescindvel avaliar trs questes:
a) Pode no ser depresso, mas uma doena que provoca sintomas similares depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa doena. b) Pode ser depresso ou distimia provocada por medicamentos ou doenas potencialmente tratveis; o tratamento deve ser dirigido a essas causas. c) Pode ser depresso provocada por doenas cujo tratamento nem sempre resolve o quadro de depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa doena e tambm depresso.
Em relao ao primeiro item, lembre-se de que fadiga e perda de peso podem ser provocados por diabetes, hiper e hipotireoidismo e neoplasias. Anemia, insuficincia cardaca, hiperparatireoidismo e insnia tambm so causas comuns de fadiga em idosos. Quanto ao segundo item, benzodiazepnicos, metildopa e corticoides so alguns dos medicamentos que podem provocar depresso. Doenas que causam dor ou dispneia crnica (osteoartrite, neoplasias, DPOC, insuficincia cardaca) e aquelas que restringem a independncia (como a hemiparesia aps um AVC ou o isolamento social por hipoacusia) tambm podem desencadear depresso. Por fim, a doena de Parkinson, demncias, acidente vascular cerebral,
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Dica valiosa
Muitos pacientes se sentiro aliviados ao saber que ao contrrio dos benzodiazepnicos os antidepressivos no provocam dependncia. Um modo simples de explicar pode ser comparar a necessidade de insulina exgena do diabtico e a necessidade de restaurar os nveis cerebrais de serotonina do idoso com depresso.
infarto agudo do miocrdio e hipotireoidismo frequentemente provocam depresso, independente da existncia de outros sintomas ou limitaes.
Tratamento
Educar o paciente e a famlia um aspecto fundamental do tratamento da depresso. Depresso um diagnstico dos tempos modernos ao qual muitos idosos no esto acostumados. importante esclarecer que a doena no uma fraqueza de esprito , mas se origina da combinao de fatores hereditrios, ambientais (como a viuvez) e pessoais (modificaes na quantidade de neurotransmissores e seus receptores). E que o medicamento atuar somente neste ltimo fator. Portanto, encorajar a realizar atividades fsicas e sociais e engajar a famlia tambm poder contribuir para o tratamento. A maioria dos casos de distimia e vrios casos de depresso leve respondem bem psicoterapia isoladamente ou associada ao tratamento farmacolgico. A psicoterapia breve, com ou sem a famlia, dirigida para algumas questes objetivas, pode contribuir para encaminhar melhor alguns conflitos entre as geraes que residem no mesmo domiclio. O uso de medicamentos imprescindvel nos casos moderados. J os pacientes com clara ideao suicida (como os que j tentaram o autoextermnio ou compraram uma arma ou veneno) e aqueles com sintomas muito graves (que se recusam a alimentar ou ingerir lquido ou com sintomas psicticos) devero ser encaminhados ao geriatra ou psiquiatra.
Escolha da droga
Apesar da intensiva campanha da indstria farmacutica tentando promover seus produtos, a eficcia dos antidepressivos aproximadamente semelhante, desde que sejam utilizadas doses corretas durante o tempo adequado. Na maioria das vezes, a escolha da droga depender da possibilidade de adquiri-la, da familiaridade do mdico com a droga e dos efeitos colaterais que se deseja obter ou evitar.
No entendi! Efeitos colaterais que se deseja obter??? Isto mesmo. Muitas vezes o antidepressivo ideal aquele cujos efeitos colaterais podero trazer benefcios para o paciente. Veja o Quadro 17 .
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* Todas so comercializados como genricos e podem ser manipuladas. Mas cuidado com a origem!
Vale a pena reforar este ponto: Os ISRS so muito efetivos para o tratamento da ansiedade crnica, isolada ou associada depresso, e hoje em dia substituem os benzodiazepnicos.
Antidepressivos tricclicos
Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina) tm sido cada vez menos utilizados em idosos em funo da gravidade, intensidade e frequncia de seus efeitos colaterais. Estes incluem efeitos
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anticolinrgicos (vide o quadro na parte 1: Iatrogenia), anti-histamnicos (sedao e ganho de peso) e cardiovasculares, especialmente a hipotenso ortosttica e alteraes do ritmo e conduo cardaca. O nico tricclico ainda recomendado para idosos a nortriptilina, cujos efeitos adversos so menos intensos nas doses recomendadas para idosos. Mesmo assim, obtenha um eletrocardiograma (ECG) basal do paciente e monitore periodicamente em caso de bloqueio atrioventricular (BAV) de I grau ou bloqueio de ramo. Distrbios de conduo mais graves contraindicam o uso.
Venlafaxina
Effexor
12,5 bid
75 bid
M: Tomar de manh aps o desjejum; N: tomar antes de dormir; BID: duas vezes ao dia. *: Paroxetina: o efeito sedativo leve pode tratar ansiedade (se tomada de manh) ou tratar insnia (se tomada noite).
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De modo geral, possvel perceber efeitos mnimos em duas semanas, efeitos moderados em quatro semanas e o efeito mximo em seis semanas. Alguns idosos, no entanto, necessitam de oito a 12 semanas para obter o efeito mximo. A maioria dos efeitos colaterais pode diminuir ou desaparecer aps o primeiro ms de tratamento.
Portanto, imprescindvel acompanhar de perto (pessoalmente ou por telefone) o paciente nesse perodo inicial, quando os efeitos adversos so intensos e os efeitos teraputicos so discretos.
Alguns pacientes mais graves podem tentar o suicdio no incio do tratamento, quando a energia comea a voltar, mas os sentimentos negativos da depresso ainda so intensos. Em outros que na realidade eram portadores de transtorno bipolar e no somente depresso o tratamento pode desencadear episdios de mania: sentimentos de alegria exagerada e excitao, pensamento eufrico com ideias de grandeza, autoconfiana excessivamente elevada, otimismo exagerado, falta de juzo crtico e da inibio social normal. Se aps seis semanas de tratamento com dose efetiva no ocorrer resposta satisfatria, uma outra droga poder ser tentada (mesmo da mesma classe). Mdicos com mais experincia frequentemente associam dois antidepressivos compatveis ou potencializam o efeito do antidepressivo com outras substncias. sempre importante buscar a remisso dos sintomas e no somente alvio parcial. Se no houver resposta nem mesmo ao tratamento com uma segunda droga, o paciente dever ser encaminhado ao geriatra ou psiquiatra. Antes, importante verificar se ele realmente estava recebendo regulamente a dose correta (de uma droga de origem confivel) e se o diagnstico realmente depresso: pode ser uma demncia, como veremos a seguir. O primeiro episdio de depresso em idosos dever ser tratado por seis a 12 meses. Um segundo episdio deve ser tratado por pelo menos dois anos ou mesmo indefinidamente, caso no haja expectativa de modificaes significativas nos fatores ambientais associados depresso (como isolamento social e doenas crnicas incapacitantes).
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O acompanhamento do paciente poder ser trimestral ou semestral. Se ele e a equipe estiverem de acordo com uma tentativa de suspenso do tratamento, esta dever ser feita gradativamente. Ao longo de dois a trs meses a dose ser reduzida e, com o acompanhamento mensal, ser possvel detectar recada.
Cada vez mais ganha corpo o conceito de que como o hipotireoidismo e a hipertenso arterial a depresso tardia em idosos uma doena de tratamento crnico. Como diria o Dr. Orestes: De re irreparabile ne doleas (o que no tem remdio, remediado est)
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Insnia
Fonte: www.corbis.com
Insnia pode ser definida como a incapacidade de conciliar um sono de boa qualidade, durante um perodo adequado para restaurar as necessidades fisiolgicas do organismo . A queixa de insnia frequentemente relatada pelo idoso e pela famlia: Ele est dormindo pouco... . Idosos tm, realmente, mais motivos que os adultos para dormir menos tempo (opa!!, isto no entra na definio de insnia!!). Muitas vezes as causas so hbitos inadequados como, por exemplo, dormir durante o dia. Elevado nmero de casos, no entanto, est associado iatrogenia medicamentosa: pacientes que se tornaram dependentes de benzodiazepnicos. Volte ao texto inicial da Dona Josefina. Parece que ela sofria com alguns desses problemas, concorda? Nos trs quadros seguintes, pretendemos sugerir uma maneira prtica de avaliar a queixa de insnia, corrigir hbitos inadequados e, se preciso, instituir o tratamento farmacolgico adequado da insnia para idosos. Vamos l?
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Ele est dormindo muito pouco... O primeiro passo na abordagem do idoso com queixa de insnia caracterizar o que ele ou a famlia esto chamando de insnia. Isto comea com a anamnese do sono. Primeiro, defina qual a durao e qualidade do sono (no baseie seu diagnstico em um informante pouco confivel: um cuidador que no passa a noite com o idoso ou que deseja prescrio de sedativos para ele ou um idoso com problemas de memria). A que horas ele se deita para dormir e quanto tempo ele leva para dormir aps deitar? Acorda durante a noite? Quantas vezes? Quanto tempo ele leva para voltar a dormir? A que hora desperta definitivamente? Durante o dia, fica sonolento? Lembre-se de que, entre os idosos, seis horas de sono de boa qualidade podem ser restauradores e que sonolncia aps o almoo no patolgica. Voc observar idosos que se deitam to cedo (s 20 horas), que dormem por cinco ou seis horas e despertam descansados s duas da manh!!! Nestes casos, no h insnia , mas um hbito de dormir em horrio diferente do que comum naquela famlia ou comunidade. Entre os idosos que dormem em um horrio habitual em sua comunidade, voc observar alguns com aumento da latncia do sono (demoram a pegar no sono mesmo deitados na cama), com sono interrompido algumas vezes durante a noite ou com despertar precoce (acordam antes de um perodo razovel de sono). Estes sero casos de insnia que requerem abordagem apenas se o sono no for restaurador, ou seja, se ocorrer sonolncia diurna. Entre os idosos com sonolncia diurna, voc identificar os que adormecem e despertam em horrios razoveis, mas tm o sono muito interrompido; identifique as causas da interrupo. Voc identificar tambm os idosos que deitam cedo, dormem a noite toda, acordam tarde e mesmo assim ficam sonolentos durante o dia, o que sugere sono de m qualidade, depresso ou efeito sedativo de medicamentos.
Para refletir...
Defina a durao e qualidade do sono da D. Josefina.
No, no, ele no dorme de dia... Se voc verificou que o paciente tem um perodo de sono insuficiente ou no restaurador, o problema insnia e dever ser tratado. O prximo passo identificar hbitos de vida inadequados e corrigi-los com medida de higiene do sono:
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Cochilar durante o dia, mesmo que s um pouco. Muitos idosos sedentrios ficam assentados em um sof de olhos fechados sem dormir ... Converse! Elimine este hbito (o que no fcil) e veja o resultado. Vida sedentria reduz a necessidade de sono. O idoso poder ter um sono restaurador em poucas horas e despertar de madrugada, provocando queixas da famlia. Siesta prolongada: idosos podem ter necessidade de dormir aps o almoo; mas no deixe passar de 40 a 60 minutos. Compensar uma noite de insnia dormindo de manh at mais tarde vai atrapalhar a prxima noite, desencadeando um crculo vicioso. A regra ir dormir e despertar todos os dias no mesmo horrio, para no desregular o ciclo sono-viglia. Idosos muito sonolentos de manh se beneficiam com fototerapia matinal: ficar exposto luz solar indireta por 40 minutos. Idosos com sonolncia noturna precoce devero fazer fototerapia (com luzes brancas fluorescentes) no incio da noite. Atividades estimulantes noite (exceto o sexo) podem aumentar a latncia do sono. Alguns idosos dormiro melhor se passarem as caminhadas do fim da tarde para a manh e se desligarem a TV mais cedo. Bebidas contendo cafena (refrigerante tipo cola, ch preto e ch mate e caf) aumentam a latncia do sono e frequncia de despertares noturnos. Lutar contra a insnia na cama no traz o sono de volta. Ao despertar noite, o idoso deve sair da cama e fazer algo pouco estimulante (ler, fazer tcnicas de relaxamento). Quando o sono voltar, dever voltar para a cama. Olhar o relgio e acender luzes fortes noite atrapalha o reincio do sono. Tomar lquidos aps o fim da tarde aumenta a diurese noite. Quarto de dormir barulhento, quente, com pernilongos atrapalha o sono.
Identifique se a causa da insnia ansiedade ou depresso e trate. Corrija problemas como dor, ortopneia e tosse noturna. A sndrome da apneia obstrutiva do sono mais comum em obesos que roncam vigorosamente; esse paciente apresenta centenas de microdespertares durante a noite e tem sonolncia diurna mesmo tendo dormido um longo perodo durante a noite. O tratamento mais simples perder peso.
Para refletir...
Quais as recomendaes para a higiene do sono de D. Josefina?
Avalie se o idoso utiliza medicamentos que pioram a insnia. Antidepressivos como fluoxetina e venlafaxina despertam o paciente e devem ser evitados noite. Diurticos e anti-hipertensivos que aumentam a diurese devem ser evitados aps as 16 horas.
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Sem o diazepam ele no consegue dormir... Se voc corrigiu os hbitos inadequados e a insnia persiste, hora de iniciar o tratamento farmacolgico. O medicamento inadequado...
1. Tem efeito sedativo moderado ou forte: provoca confuso e quedas; 2. provoca dependncia: depois de algumas semanas de uso, o paciente ter dificuldade para reduzir e suspender as drogas; 3. provoca tolerncia: depois de algumas semanas de uso o organismo passar a reconhecer a droga, exigindo aumento de dose. 4. provoca confuso mental por efeito anticolinrgico.
Benzodiazepnicos (BZDs) como o diazepam, clonazepam (Rivotril), bromazepam (Lexotan; Somalium), alprazolam (Frontal; Apraz) e outros so contraindicados pelos trs primeiros motivos. Medicamentos hipnticos e indutores do sono como zolpidem (Stilnox; Lioram) NO so mais seguros e tambm devem ser evitados a todo custo em idosos. Tricclicos antigos como amitriptilina, clomipramina e imipramina so contraindicados pelos motivos 1 e 4, alm de aumentarem o risco de quedas por hipotenso ortosttica. Anti-histamnicos (dexclorfeniramina e similares) e relaxantes musculares como carisoprodol (Beserol, Mioflex e Tandrilax) e ciclobenzaprima (Cizax, Miosan, Mirtax) e orfenadrina (Dorflex e similares) tambm so contraindicados pelos motivos 1 e 4. Barbitricos como o fenobarbital (Gardenal, Edhanol) eram utilizados no milnio passado para insnia, mas foram abandonados em virtude da gravidade dos seus efeitos colaterais (motivos 1 e 4) e disponibilidade de agentes mais seguros e efetivos. Ento, que medicamentos devemos utilizar? Primeiro certifique-se de que suas orientaes de higiene do sono esto sendo cumpridas (o que no fcil...). Voc poder utilizar antidepressivos com efeito sedativo leve ou moderado para tratar insnia, mesmo que o paciente no esteja deprimido. Veja exemplos de medicamentos disponveis como genricos e que podem ser manipulados:
1. Paroxetina, 10 a 40 mg noite. 2. Mirtazapina, 15 mg noite. Esta dose mais sedativa que 30 mg ou 45 mg? 3. Trazodona, 25 a 100 mg noite, mas cuidado com a hipotenso ortosttica.
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Para refletir...
Qual era a prescrio do Dr. Orestes para Dona Josefina? Qual seria a sua?
Depois de institudo o tratamento, tente reduzir aos poucos os medicamentos inadequados que o paciente utiliza. A reduo de BZDs no deve ultrapassar 10-25% da dose por semana! Se voc introduzir um dos trs medicamentos do quadro, ao mesmo tempo em que reduz abruptamente o BZD, o idoso entrar em sndrome de abstinncia de BZD e atribuir ao medicamento novo o mal-estar provocado pela abstinncia.
Fonte: commons.wikimedia.org/wiki
Os profissionais de sade que trabalham com idosos enfrentam diariamente dois tipos de problemas relacionados s demncias: Por um lado, precisam saber se as alteraes de memria e comportamento de um idoso so esperadas para aquela idade ou se so indcio de uma demncia que comea a se manifestar. No outro extremo, so desafiados pelas mltiplas demandas de pacientes com doena de Alzheimer moderada ou avanada. Como voc observou na seo 1, a prevalncia de demncia dobra a cada cinco anos em idosos e alcana quase 20% dessa populao a partir de 80 anos. Voc se lembrar tambm de que a populao de octogenrios a que mais cresce no Brasil. Vamos juntar a esta frmula mais dois ingredientes: a reduo progressiva do nmero de filhos nas famlias e o aumento da demanda por auxlio para realizar atividades cotidianas pelos idosos com demncia. Agora voc comea a se dar conta de que do tamanho do problema que o Brasil enfrentar nas prximas dcadas. Mas h o que fazer? H como tratar a demncia? possvel minimizar seu impacto sobre o paciente e sobre o cuidador? Melhor ainda, h como evit-la? o que tentaremos discutir agora com voc.
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Esse esquecimento normal da idade? Na medida em que envelhecemos, continuamos a esquecer onde colocamos alguns objetos, nomes de algumas pessoas e alguns recados. Tambm continuamos a contar mais de uma vez um caso que nos interessou muito ou esquecer eventos dos quais no gostamos de nos lembrar. Freud explica. O envelhecimento tambm no afeta outras reas da cognio, como a linguagem, orientao espacial e capacidade de planejar e executar tarefas complexas (cozinhar, controlar o oramento). Por outro lado, na medida em que envelhecemos, passamos a executar algumas tarefas com mais lentido e demoramos um pouco mais a reagir. No entanto, esses dficits so discretos, isolados (no h outras reas da cognio afetadas) estveis ao longo do tempo e no provocam impacto na vida cotidiana do idoso. Ou seja: diante da queixa de uma famlia ou do prprio idoso de que ele est esquecido, avalie se o dficit discreto, isolado, estvel e se sua capacidade funcional est prejudicada. Estas quatro palavras destacadas fazem toda a diferena! O esquecimento est demais... Alguns idosos parecem mais esquecidos do que o habitual. Repetem a mesma pergunta vrias vezes, se esquecem de fatos ou recados que ocorreram h pouco tempo e perdem alguns compromissos importantes. Quando esses dficits so confirmados objetivamente pela sua avaliao e corroborados pela famlia, voc poder estar diante de um caso de esquecimento patolgico. Ser demncia? Se no h outras reas da cognio comprometidas e se no h repercusso funcional, o diagnstico provavelmente desse paciente ser comprometimento cognitivo leve (CCL). Este um assunto quente na neuropsiquiatria geritrica. Algumas pesquisas sugerem que o CCL pode ser, na realidade, uma fase prodrmica da demncia. Realmente, nos primeiros quatro anos aps o diagnstico, a cada ano cerca de 10-15% de idosos com CCL iro desenvolver demncia, contra apenas 1-2% dos outros idosos. Hoje se estuda a possibilidade de identificar quais idosos com CCL desenvolvero demncia (pois s 50% desenvolvem em quatro anos!). Outros estudos comeam a demonstrar que esses idosos talvez possam se beneficiar do tratamento precoce para doena de Alzheimer.
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Diante de um idoso com dficit de memria significativo, progressivo, associado a outros dficits cognitivos e impacto funcional, voc poder estar diante de um caso de demncia. A doena de Alzheimer, associada ou no a outras demncias comuns em idosos (principalmente a demncia vascular e a demncia com Corpos de Lewy), a causa de mais de 70% dos casos. Escute o paciente; ele lhe dir o diagnstico . Algumas das informaes mais relevantes para definir se o idoso tem demncia ou no viro da sua conversa com ele. Sua anlise ser mais confivel se ele no sentir que est sendo testado. Na presena de um acompanhante, indague a ele sobre sua histria familiar (onde ele cresceu; a composio da famlia) e profissional (onde trabalhou) e verifique se sua memria remota est intacta. Em seguida, indague sobre a histria mdica recente: cirurgias, consultas, internaes, medicamentos que utiliza e doenas que apresentou nos ltimos meses. Esses dados permitiro avaliar a memria recente e a orientao temporal: idosos com doena de Alzheimer tendem a esquecer fatos recentes e confundir datas, achando que eventos ocorridos h uma ou duas semanas se passaram h vrios meses, ou vice-versa. Voc pode conversar tambm sobre eventos significativos recentes como o Natal, a eleio e o aniversrio ou morte de um parente para avaliar a memria recente. Conversando posteriormente com um familiar que convive com o paciente, voc poder conferir a exatido das informaes e obter dados relevantes sobre a memria, outras reas da cognio, alteraes psicolgicas e do comportamento e a capacidade funcional. Algumas perguntas so teis na investigao e avaliao de pacientes com queixas de memria.
H quanto tempo os sintomas se iniciaram? A evoluo lenta e progressiva ou foi abrupta? H exemplos dos esquecimentos? Ele capaz de aprender novas habilidades como usar um rdio ou controle de TV? Ele tem dificuldade para encontrar palavras e abusa das expresses coisa , negcio? Tem dificuldades de orientao espacial, como ficar perdido em casa, na vizinhana ou na casa de um filho que visita esporadicamente? Vem apresentando alteraes do humor, como depresso ou ansiedade? E do comportamento, como perder a inibio, ficar aptico ou isolado? E alteraes da percepo, como alucinaes: ver ou ouvir algo que no existe? E falsas-crenas: achar que est sendo trado ou perseguido? Realiza sozinho atividades bsicas do dia-a-dia como se vestir, comer e usar o banheiro? E atividades como controlar medicamentos e dinheiro, usar o telefone e ir padaria?
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Confira cuidadosamente os medicamentos utilizados e avalie se h sedao ou toxicidade anticolinrgica (veja na Parte 1: Iatrogenia). Ele deixou de tratar doenas crnicas como diabetes ou hipotireoidismo? Lembre-se de que a descompensao de doenas crnicas em idosos pode provocar quadros de confuso mental que podem ser similares aos de algumas demncias. No exame fsico, no deixe de avaliar a viso, audio, equilbrio, marcha, aparelho cardiovascular e o sistema nervoso, especialmente sequelas de AVC e parkinsonismo. Ser mesmo demncia? Neste ponto voc j ser capaz de confirmar se h um dficit de memria significativo, progressivo, associado a outros dficits cognitivos e impacto funcional. Para confirmar que o idoso tem demncia, voc dever, ainda, afastar a possibilidade de que seja um quadro de depresso ou delirium. Depresso Embora muitos idosos tenham depresso associada demncia, a depresso pode, isoladamente, provocar dficits cognitivos. Geralmente a queixa de memria do paciente mais intensa do que o observado pela famlia ou verificado por voc na avaliao objetiva. Ao contrrio, pacientes com demncia no reconhecem ou minimizam seus dficits. Na depresso habitualmente no h outras alteraes cognitivas comuns na demncia, com alteraes da linguagem e orientao. Veja no quadro mais frente as principais diferenas entre depresso e demncia. Delirium O delirium uma causa comum de confuso mental aguda em idosos. mais frequente entre idosos no ps-operatrio, entre os hospitalizados ou aqueles com doenas agudas como pneumonia ou sndrome de abstinncia de benzodiazepnicos. Ele se caracteriza pela alterao do pensamento (fica desorganizado), da ateno (no fica focalizada), do nvel de conscincia (hiperalerta ou letrgico) e pela frequncia de alucinaes visuais. Muitos geriatras consideram o delirium um quadro de urgncia, pois sempre h uma causa que dever ser descoberta e tratada o mais rpido possvel. Os boxes a seguir enumeram causas comuns de delirium, fatores que agravam ou aumentam o risco e medidas que podem ser tomadas.
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Veja que algumas causas so realmente graves; muitas vezes o delirium pode ser sua primeira manifestao! Por outro lado, o tratamento da causa subjacente levar remisso do delirium. Alm de tratar a causa, por vezes ser necessrio utilizar doses baixas de haloperidol (0,5-1,0 mg BID).
Algumas doenas e condies que frequentemente provocam delirium Infeces: pneumonia, exacerbao de DPOC, cistite, prostatite, erisipela. Cardiovasculares: angina, infarto, fibrilao atrial aguda, descompensao de insuficincia cardaca. Crebro-vasculares: ataque isqumico transitrio, acidente vascular cerebral isqumico. Msculo-esquelticas: fraturas, luxaes, entorses, contuses (muitas passam despercebidas). Endcrinas: descompensao de diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo. Distrbios hidroeletrolticos: desidratao, hiponatremia, hipercalcemia. Medicamentos: anticolinrgicos e sedativos. Neste caso, reduza gradativamente os benzodiazepnicos (BZDs). Se a causa foi a suspenso abrupta de psicoativos, reinicie e reorganize a prescrio.
Alguns fatores que agravam ou aumentam o risco de delirium e solues Privao de sono: comum em hospitais e no CTI, mas ocorre em idosos com dor e dispneia noite. Desidratao: passa despercebida em idosos com demncia. Idosos em geral no se queixam de sede. Dficit auditivo: agrava a confuso mental. Remova o cerume e pense em aparelho auditivo. Dficit de viso: agrava a confuso mental; mantenha culos adequados disponveis. Imobilidade: especialmente por conteno no leito ou cadeira. Dficit cognitivo: se h demncia, causas banais (constipao, resfriado) podem desencadear delirium. Desorientao: mantenha uma janela aberta para que tenha noo do dia e da noite. Excesso ou falta de estimulao sensorial: se h demncia, evite confuso ou isolamento.
O delirium se diferencia da demncia por ter incio abrupto identificvel e curso flutuante, ou seja, ao longo do dia a cognio e o estado de alerta variam. O Quadro 19 compara as principais diferenas entre delirium e demncia.
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mesmo demncia: o que fazer agora? Firmado o diagnstico de demncia, sua equipe dever fornecer informaes e orientaes ao paciente e famlia para o tratamento nofarmacolgico da demncia. comum o paciente com demncia apresentar distrbios de comportamento como agressividade, agitao e exploses emocionais. Muitas vezes esta a maneira que ele tem de se expressar diante de uma situao difcil ou embaraosa, que ele no consegue resolver dialogando. Ele pode ter medo de tomar banho, querer vestir diariamente a mesma roupa e passar o dia inteiro andando pela casa. Pode trocar o dia pela noite, perguntar inmeras vezes sobre determinado assunto ou esconder objetos. Noutras vezes ele ter atitudes imprprias ao local onde se encontra, como querer urinar no jardim ou tirar a roupa na frente de outras pessoas. Ele pode tambm perder a noo do que razovel e quer paquerar a filha, atravessar uma avenida sem ateno ou comer um bolo inteiro. Muitas vezes ele se tornar aptico, sem iniciativa para fazer atividades e passar o dia inteiro assentado no sof ou deitado na cama. Esses sintomas psicolgicos e de comportamento nas demncias so resolvidos na maioria das vezes com modificaes do comportamento dos familiares e da rotina da casa. A utilizao de antidepressivos poder ajudar quando forem evidentes quadros de depresso ou ansiedade
Para refletir...
Avalie o quadro atentamente e em seguida retorne histria da Dona Josefina, quando foi encontrada pela Mariana. Voc acha que o estado dela sugeria demncia, delirium ou depresso? Se for delirium, quais seriam as causas? Se for delirium, quais seriam suas condutas?
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injustificados. Neurolpticos podem ser necessrios temporariamente se o comportamento colocar em risco sua sade ou de seus cuidadores. Lembre-se de usar doses mais baixas que as de adultos.
Grupos de apoio aos familiares do portador de Alzheimer A Associao Brasileira de Alzheimer (www.abraz.com.br) uma entidade que tem por objetivo auxiliar os familiares e cuidadores de pacientes com doena de Alzheimer. Na sua biblioteca virtual voc encontrar quatro textos retirados do site da Abraz, que sero teis para o tratamento no-farmacolgico do paciente com demncia: Cuidando do portador da doena de Alzheimer: em uma pgina, oferece orientaes gerais sobre como se relacionar com o paciente com Alzheimer. Por exemplo, diante de agressividade ou insistncia dele, no discutir; distrair!. Sugestes para a prtica do dia-a-dia: em trs pginas detalha sugestes para enfrentar problemas do dia-a-dia. O que fazer quando ele no quiser tomar banho ou quiser usar sempre a mesma roupa? Estresse pessoal e emocional do cuidador: em uma pgina ajuda a compreender os sentimentos de pena, culpa, raiva, embarao e solido, to frequentes entre os cuidadores. Cuidando de voc mesmo: em uma pgina, ajuda o cuidador a cuidar de sua sade fsica e emocional, frequentemente comprometida nos estgios moderados e avanados da doena.
Sua equipe pode comear a organizar encontros entre os familiares e cuidadores dos idosos portadores de demncia. Nesses encontros vocs podem esclarecer dvidas sobre a doena e fornecer orientaes para o tratamento no-farmacolgico. Aos poucos todos observaro que os familiares e cuidadores enfrentam problemas parecidos, mas encontram solues diferentes muitas delas bastante criativas para abordar distrbios de comportamento. As reunies serviro para o intercmbio dessas experincias, mas tambm para oferecer apoio psicolgico e orientaes para o autocuidado do cuidador. Ele frequentemente desenvolve depresso, ansiedade e deixa de cuidar de suas prprias necessidades de sade.
O paciente dever ser encaminhado a um geriatra ou neurologista, se possvel do Centro de Referncia para os Portadores da Doena de Alzheimer ao qual sua rea de abrangncia vinculada. Ele solicitar uma tomografia computadorizada do crebro e alguns exames laboratoriais (TSH, vitamina B12, clcio, funo renal e heptica, sorologia para sfilis) para afastar causas potencialmente tratveis de dficit cognitivo. Com a confirmao do diagnstico de demncia e definio do tipo mais provvel, decidir sobre a instituio do tratamento farmacolgico.
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No caso das demncias de Alzheimer, vascular, com Corpos de Lewy ou na doena de Parkinson, ele iniciar anticolinestersicos, associados ou no memantina (veja o Quadro 20). Esses medicamentos tm efeito discreto sobre a cognio e distrbios de comportamento e podem retardar o declnio funcional de alguns pacientes.
Galantamina
Rivastigmina
As demncias mais comuns (Alzheimer e vascular) tm evoluo lenta e progressiva. Na medida em que outras reas do crebro comeam a ser afetadas, haver agravamento progressivo do dficit cognitivo e da capacidade funcional. Por outro lado, distrbios de comportamento como agitao e agressividade tendem a diminuir a certa altura da evoluo da doena. Aos poucos o paciente deixar de reconhecer seus familiares, no mais conseguir conversar ou compreender as palavras, deixar de se alimentar sozinho, de se vestir e mesmo de andar ou conseguir se assentar. Surgem perda de peso e dificuldades de deglutio. Aos poucos ele se tornar acamado e, se no houver cuidados adequados, poder desenvolver as
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complicaes da imobilidade prolongada, como contraturas, lceras de presso e fecaloma. Uma causa de morte comum desses pacientes a pneumonia de aspirao. Na parte 7 da seo 2 discutiremos detalhadamente as condutas diante de um paciente com sndrome de imobilidade .
Recapitulando As demncias, especialmente a doena de Alzheimer, so muito comuns em idosos octogenrios, segmento populacional que mais cresce no Brasil. A reduo progressiva do nmero de filhos nas famlias e a crescente necessidade de auxlio para realizar atividades cotidianas dos portadores de demncia ressaltam um grave desequilbrio entre a demanda e a oferta de cuidados no futuro. O diagnstico correto e precoce de uma demncia permite ao idoso e sua famlia se prepararem para a evoluo da doena. Diante da queixa de memria trazida pelo idoso ou familiar, importante verificar se a perda de memria significativa, progressiva, acompanhada de outros dficits cognitivos (como linguagem e orientao espacial) e se vem provocando reduo da capacidade funcional do idoso. Esses critrios sugerem uma demncia, mas devero ser afastadas as possibilidades de depresso e delirium. O paciente dever ser encaminhado ao Centro de Referncia para os Portadores da Doena de Alzheimer, onde o diagnstico ser confirmado e o tratamento farmacolgico iniciado. Vrias estratgias de cuidados e o uso de antidepressivos e esporadicamente neurolpticos podero ser empregados para o tratamento de depresso, ansiedade e sintomas de comportamento que colocam em risco a sade do paciente ou de seu cuidador. Ao mesmo tempo, o familiar ou cuidador dever comear a participar de reunies no Centro de Sade. Nas reunies, sero sanadas as dvidas sobre a doena, divulgadas orientaes e dicas para abordar os problemas de comportamento, comuns entre esses pacientes. Este ser tambm o espao para apoio ao cuidador, cuja sade fsica e psicolgica frequentemente encontra-se comprometida.
Para refletir...
Voc acha que chegou a hora da Dona Josefina morrer? Em sua opinio, o que a equipe deveria fazer quando Mariana chegou ao abacateiro trazendo as notcias do estado em que a encontrou?
Sir William Osler (1849-1919), mdico canadense considerado por muitos o pai da medicina moderna , disse certa vez que a pneumonia era a amiga dos idosos . Isto porque, se no tratada, levava o paciente a um estado de reduo da conscincia que deslizava em paz atravs do sono oferecendo um fim digno a um perodo de considervel sofrimento .
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Parte
Entre tantos outros problemas, Dona Josefina sofria com suas dificuldades para mastigar alimentos, o que modificava sua dieta e prejudicava sua nutrio. Nesta parte discutiremos os principais problemas bucais de idosos como Dona Josefina: suas concepes antigas sobre sade bucal e a manuteno inadequada de prteses, incluindo o cncer bucal. Uma reviso mais detalhada sobre o tema est disponvel no mdulo especfico sobre sade bucal. Levantamentos epidemiolgicos indicam que extraes dentrias realizadas durante o curso da vida tm como consequncia o elevado percentual de edentulismo observado entre idosos (BRASIL, 1988; PINTO, 1999). A anlise dos dados do ltimo levantamento de sade bucal (BRASIL, 2003) demonstrou que a perda dos dentes acontece principalmente na arcada superior. Voc j deve ter observado que o uso de prteses totais neste arco dentrio uma condio muito comum entre idosos (Figura 18). Como h mais reteno dos elementos inferiores (especialmente dos dentes anteriores), a reabilitao com prteses parciais frequente (Figura 18).
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Figura 21 - Candidose
Fonte: arquivo cedido por Raquel Conceio Ferreira
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Para refletir...
Voc avalia a sade bucal dos idosos de sua rea de abrangncia? Quantos usam prteses? Que tipos (total ou parcial)? Eles so independentes para realizar a higiene das prteses? Qual a data da ltima visita ao dentista? Eles conhecem as mudanas da poltica de sade bucal no Brasil?
A busca ativa uma estratgia importante para o rastreamento da neoplasia bucal em idosos, especialmente naqueles com desordens neuropsiquitricas (como depresso e demncia) ou distrbios da viso ou destreza manual. No Centro de Sade Vila Formosa Mariana esse tipo de avaliao poderia ser realizado pela equipe.
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Parte
Voc observou na histria da Dona Josefina vrios indcios de negligncia e maus-tratos. A violncia no Brasil constitui srio problema de sade pblic,a provocando impacto significativo na morbidade e mortalidade da populao idosa, embora esses registros no retratem a violncia como causa. Essa subnotificao associa-se, muitas vezes, solido, ao isolamento, tendncia dos indivduos idosos de no relatar suas adversidades e omisso das pessoas que presenciam a violncia. Deve-se tambm ao no-reconhecimento por parte de alguns profissionais de sade, muitas vezes despreparados para identificar o problema. A violncia contra o idoso um fenmeno mundial e faz parte da violncia da nossa sociedade um aspecto cultural. Apresenta razes nos contextos social, econmico e poltico. O problema geralmente est encoberto no interior da famlia e da sociedade. Atualmente, a mdia tem denunciado com frequncia maus-tratos e negligncia nos lares e instituies de longa permanncia, sob formas diversas de expresso: agresso fsica, psicolgica, abuso sexual e outras. Ela poder se tornar mais frequente na medida em que h mais idosos recebendo benefcios previdencirios em um cenrio de desemprego e pobreza de adultos. Por outro lado, ela se torna mais visvel no necessariamente mais frequente proporo que a sociedade democrtica se consolida e os direitos do cidado ficam mais claros. A violncia contra idosos apresenta-se sob mltiplas formas, cujas consequncias frequentemente confundem-se com sinais e sintomas relacionados s doenas prevalentes nessa faixa etria. Portanto, importante que a equipe de sade avalie criteriosamente sinais e sintomas
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e o comportamento apresentado pelo idoso e seu acompanhante. A capacitao dos profissionais fundamental nesse processo. O Estatuto do Idoso, Lei n 10. 741, estabelece que nenhum idoso ser objeto de qualquer tipo de negligncia, discriminao, violncia, crueldade ou opresso . Estabelece, ainda, que os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados pelos profissionais de sade a quaisquer dos rgos: autoridade policial, Ministrio Pblico, Conselho Municipal do Idoso, Conselho Estadual do Idoso e Conselho Nacional do Idoso. Com este texto, pretendemos contribuir para a sua capacitao e de sua equipe para avaliar situaes de violncia contra o idoso e estabelecer estratgias para preveno e interveno interdisciplinar nas situaes de maus-tratos. Sero abordados, portanto, os tipos e formas de violncia mais comuns contra o idoso e suas consequncias, os fatores predisponentes e de risco da violncia, situaes suspeitas de maus-tratos contra o idoso e a estratgia interdisciplinar de interveno.
Para refletir...
No seu cotidiano, como voc tem percebido essa situao? O que voc entende por violncia?
Glossrio
Negligncia: a recusa, omisso ou fracasso por parte do responsvel pelo idoso em aportar-lhe os cuidados de que necessita.
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Negligncia Sexual
Alm dos tipos de violncia citados no Quadro 21, ocorrem tambm aquelas invisveis, como um gesto, uma palavra, um olhar agressivo. Segundo Pasinato et al. (2006), muitas vezes os maus-tratos fsicos e psicolgicos ocorrem simultaneamente aos maus-tratos financeiros ou materiais.
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MINAYO, M. C. S. Violncia contra idosos: relevncia para um velho problema. Cadernos de Sade Pblica (Rio de Janeiro), v. 19, n. 3, p.783-91, 2003. Todos os tipos de violncia contra idosos podem ocorrer tambm nas instituies de longa permanncia, especialmente se no h superviso e visitas frequentes de familiares. Segundo essa autora, a tragdia da Clnica Santa Genoveva, onde faleceram 156 idosos em 2006, era, na realidade, uma tragdia anunciada . A mortalidade j era elevada nos anos anteriores, o poder pblico ausente, as visitas familiares escassas e vrios parentes temiam denunciar os maus-tratos com receio de se verem obrigados a levar de volta para casa seus familiares.
IBCCRIM. O Idoso em Risco. So Paulo: Ncleo de Estudos e Pesquisas do Instituto Brasileiro de Cincias Criminais, 2000, mimeo. Um levantamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Cincias Criminais analisou os boletins de ocorrncia da Delegacia de Proteo ao Idoso de So Paulo, referentes ao perodo de 1991 a 1998. Entre os 1.856 boletins, as queixas de maus-tratos psicolgicos eram as mais frequentes, seguidas por violncia fsica .
COSTA, P . L.; CHAVES, P .G.S. A vivncia afetiva e a violncia domstica contra os idosos. Belo Horizonte, jan. 2003, mimeo. Em Belo Horizonte esse estudo revelou que em 72% das 1.388 queixas casos a vtima era do sexo feminino e em 74% o agressor era do sexo masculino.
JATOB, M.B. et al. A repercusso do Estatuto do Idoso nas denncias de maus-tratos. In: A Terceira Idade, v. 15, ano 31, Sesc, 2004. Em Manaus foram recebidas 347 denncias em 2004, distribudas da seguinte forma: 163 por violncia emocional, 99 por negligncia, 93 por abuso financeiro, 54 por violncia fsica, 25 por abandono e dois casos de abuso sexual.
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Um estudo detalhado foi realizado no Rio de Janeiro, como se segue. Box destaque - central
PASINATO, M. T .; CAMARANO, A. A.; das MACHADO, L. Idosos vtimas maus-tratos tratos domsticos: estudo exploratrio informaes levantadas nos de servios de domsticos: estudo exploratrio das informaes levantadas nos servios de denncia. Texto para Discusso 1200. Rio de Janeiro: IPEA, 2006. denncia. Texto para Discusso 1200. Rio de Janeiro: IPEA, 2006.
O estudo avaliou denncias recebidas pelo Ligue Idoso Ouvidoria do Rio de
O estudo avaliou recebidas pelo Ligue Idoso eOuvidoria Janeiro entre 2002 edenncias 2005. Veja os tipos de denncias, maus-tratos o agressores.do Rio de Janeiro entre 2002 e 2005. Veja os tipos de denncias, maus-tratos e o agressores.
Denncias de maus-tratos sofridos por idosos recebidas pelo Ligue Idoso, por
Denncias de maus-tratos sofridos por idosos recebidas pelo Ligue Idoso, por tipo. tipo.
A maioria das queixas por por abandono, violncia epsicolgica psicolgica tinha como A maioria das queixas abandono, violncia fsica fsica e tinha como vtimas as mulheres ( dos casos) com idade mdia entre 73 e 79 anos, vtimas as mulheres ( dos casos) com idade mdia entre 73 e 79 anos, aproximadamente quatro anos que os homens. anlise doagressor perfil do aproximadamente quatro anos mais mais que os homens. A anliseA do perfil do agressor revelou que em mais de metade dos casos estes eram filhos e filhas, revelou que em mais de metade dos casos estes eram filhos e filhas, mas a agresso por mas a agresso por outros familiares era frequente. A agresso pelo cnjuge e 157 outros surpreendentemente, familiares era frequente. A agresso pelo cnjuge e netos, surpreendentemente, netos, no alcanava 10% dos casos. Distribuio das denncias recebidas por abandono segundo o perfil da vtima
Distribuio das denncias recebidas por abandono segundo o perfil da vtima no alcanava 10% dos casos.
Para refletir...
Outro aspecto que a Equipe Verde identificou foi a situao de abandono da Dona Josefina. Voc considera que ela sofre algum tipo de violncia? Qual o tipo? Qual a razo? O que fazer nessa situao?
Box lateral Para refletir: Outro aspecto que a Equipe Verde identificou foi a situao de abandono da Dona Josefina. Voc considera que ela sofre algum tipo de violncia? Qual o tipo? Qual a razo? O que fazer nessa situao?
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Segundo Machado e Queiroz (2006), esse trabalho penoso dos familiares agravado pela escassez de servios intermedirios de assistncia, como centros-dia, hospitais-dia e centros de convivncia, que poderiam reduzir a sobrecarga sobre o cuidador. A omisso do Estado um fator predisponente, pois a violncia mais frequente nas famlias isoladas das redes de assistncia. H fatores que contribuem para a violncia contra o idoso, como o estresse, o uso de lcool ou outras substncias por parte do cuidador, a dinmica familiar e a dependncia do idoso. Geralmente os que maltratam so membros da famlia ou vivem com a pessoa idosa. Esta, incapaz de enfrentar o fato de ser maltratada por algum to prximo, nega ou releva o problema. O Quadro 22 enumera outros fatores.
Estudos realizados em outros pases identificaram o perfil mais comum da vtima e do agressor: uma idosa de 75 anos, viva, fsica ou emocionalmente dependente, convivendo com um filho de meia-idade, financeiramente dependente da vtima, muitas vezes com problemas mentais ou dependncia de lcool ou drogas. Um estudo realizado em So Paulo (QUEIROZ et al., 2008) avaliou 40
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cuidadores de idosos cadastrados por um programa de assistncia domiciliar, aplicando a eles questionrios sobre sintomas psquicos e isolamento social. Como era esperado, as autoras observaram que quanto mais alto o nvel de dependncia do idoso, mais alto o nmero de horas necessrias para o cuidado, menos interao social dos cuidadores e mais alto seu nvel de estresse e depresso. Concluram que estes eram fatores potencialmente associados negligncia no cuidado aos idosos.
6.4 | Consequncias
A violncia contra o idoso traz reflexos que interferem no seu convvio social, familiar e institucional, comprometendo a sua qualidade de vida. As principais consequncias podem ser manifestadas desde um pequeno sinal situao mais complexa, como detalhado no Quadro 23.
importante levar em conta que existe uma convergncia entre os fatores de risco e as consequncias que muitas vezes constituem motivos de internao ou bito. imprescindvel que o profissional de sade tenha postura atentiva para situaes suspeitas de violncia contra o idoso.
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Atividade 8
O que voc faz quando h suspeitas de violncia contra um idoso de sua rea de abrangncia? Vamos discutir esta questo no Frum. Queda acidental ou espancamento?
Web
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A equipe deve ainda estar atenta s explicaes improvveis de familiares para determinadas leses e traumas, divergentes daquelas oferecidas pelo idoso e ao comportamento do familiar e do cuidador: Negligncia para comparecer com o idoso s consultas e atividades agendadas; negligncia para administrar os medicamentos ou cuidados; perda frequente da receitas e pedidos de exames; desconhecimento e indiferena sobre os problemas de sade do idoso; cuidador despreparado ou com indcios de sobrecarga psquica; cuidador excessivamente ansioso durante as visitas domiciliares ou internaes; cuidador que se queixa do alto custo do tratamento e depende da renda do idoso.
Para refletir...
Na sua rea de abrangncia, h idosos vtimas de violncia? Qual o tipo? Quais os fatores de risco?
O ACS torna-se, portanto, um instrumento valioso para identificar o problema, pois no h outro grupo de profissionais que tenha tamanha facilidade para adentrar no domiclio dos idosos.
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Na abordagem interdisciplinar do idoso vtima de violncia, fundamental considerar que ele est inserido num mbito familiar, social e institucional. A identificao e interveno sem considerar esse panorama podero ser ineficazes. As relaes entre o idoso e seus familiares so importantes no estabelecimento de uma rede de suporte e na manuteno de uma famlia estvel. Cabe equipe de sade apurar os fatos e fornecer solues sem julgar a culpabilidade. A abordagem interdisciplinar envolve necessariamente o assistente social, sempre que possvel o psiclogo e, quando necessrio, a Delegacia do Idoso e o Conselho Tutelar. Deve estar claro para a equipe que o objetivo da interveno proteger a qualidade de vida do idoso, tentando manter seus vnculos familiares. Para tanto, pode ser fundamental instituir medidas objetivas de apoio ao cuidador ou famlia. Quer exemplos? Acompanhamento sistemtico da equipe (descreveremos a seguir) e capacitao dos cuidadores por meio de grupos operativos. Diante da suspeita de violncia e maus-tratos, a equipe deve conversar com o idoso e seu cuidador, juntos e separadamente. Pode conversar tambm com vizinhos e outros familiares de modo reservado. Deve indagar ao idoso, em carter particular, sobre a possvel violncia ou maus-tratos, utilizando algumas perguntas norteadoras, sem, contudo, deixar de observar a linguagem noverbal, como o olhar, o tom de voz, a expresso facial (Quadro 24).
Ao conversar com o cuidador, necessrio demonstrar compreenso das dificuldades que ele vem enfrentando. importante ouvir sem julgar e esclarecer que sentimentos de raiva e hostilidade contra o idoso so
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comuns nessas situaes. Se for confirmada a sobrecarga psquica, necessrio oferecer a ele apoio psicolgico. Constatada a violncia contra o idoso, hora da ao, que pode ser direcionada especificamente quela famlia ou mais ampla, envolvendo vizinhos e comunidade. Um curso para cuidadores de idosos pode facilitar o trabalho, ensinando o familiar a manejar pacientes acamados, evitar quedas e acidentes e resolver alguns casos de incontinncia urinria, confuso mental e distrbios de comportamento, comuns nas demncias. Ensinar a prevenir lceras de presso reduzir significativamente a sobrecarga do cuidador.
Nos textos anteriores desta seo 2, voc aprendeu diversas condutas adequadas diante dos gigantes da geriatria . Vrias delas podem ser repassadas aos ACS e aos cuidadores, no formato de um Curso para Cuidadores .
Na sua biblioteca virtual h trs publicaes muito teis para montar esses cursos: Cuidar melhor e evitar a violncia (2008); Guia Prtico do Cuidador (2008); e Promoo da Sade e Envelhecimento; orientaes para o desenvolvimento de aes educativas com idosos (2002). Os dois primeiros contm orientaes prticas direcionadas aos cuidadores de idosos e abordam temas relacionados ao cotidiano, como nutrio, exerccios, uso de sondas, preveno de leses. O ltimo uma cartilha que orienta os profissionais de sade para a montagem de cursos e atividades com os cuidadores e com os idosos. A participao dos cuidadores em grupos de apoio aos familiares de idosos vtimas de violncia tambm resultar em melhora das relaes familiares. Se no h um grupo desses no seu Centro de Sade, rena a equipe e pense em iniciar as reunies. Aos poucos o corpo de conhecimentos que voc adquiriu nesta seo 2 ser ampliado pela experincia relatada pelos ACS e os prprios cuidadores de idosos. A estratgia adotada por uma famlia muitas vezes ajudar a solucionar problemas enfrentados por outra famlia. Esses grupos muitas vezes funcionam como psicoteraputicos, onde cuidadores angustiados podem desabafar e receber apoio e reforo.
Lembre-se disso: a estratgia adotada por uma famlia muitas vezes ajudar a solucionar problemas enfrentados por outra famlia.
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O apoio objetivo tambm deve minimizar a sobrecarga do cuidador. A disponibilidade da equipe para o atendimento de urgncias fundamental. A presena constante do ACS em visitas domiciliares permitir detectar precocemente e encaminhar adequadamente demandas emergentes da famlia: a visita do enfermeiro para curativos, do mdico para novas doenas agudas, o acompanhamento do psiclogo ou uma entrevista com o assistente social. Este ltimo poder orientar sobre benefcios a que o idoso tem direito, aumentando a renda da famlia. A oferta de algumas facilidades para o prprio cuidador como a prioridade para realizar consultas e exames e adquirir medicamentos contribuir para a manuteno de sua sade. Nos dois manuais mencionados e nos textos da ABRAz da sua biblioteca virtual h inmeras orientaes para que ele cuide de sua prpria sade fsica e mental. Monte reunies e discuta esses temas com eles. Nas equipes compostas de outros profissionais, a assistncia do cirurgio-dentista, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudilogo ou terapeuta ocupacional pode contribuir para resolver problemas comuns como dor ou sangramento gengival, distrbios de marcha, equilbrio ou contraturas, dietas por sondas e gastrostomia, disfagia e aspirao de alimentos e reabilitao na doena de Parkinson, osteoartrose grave ou aps o AVC. A reduo da dependncia minimiza a sobrecarga do cuidador. O fisioterapeuta ou o enfermeiro so ainda os profissionais mais habilitados para fazer uma avaliao ambiental do domiclio para reduzir o risco de quedas e acidentes, como descrevemos no texto sobre Quedas e Fraturas . Em alguns casos, a institucionalizao temporria do idoso por dias ou semanas pode permitir ao cuidador um perodo de frias , para que este se recupere dos encargos excessivos. A institucionalizao definitiva uma alternativa no caso de famlias completamente desestruturadas ou cuidadores inaptos por motivos como alcoolismo ou drogadio. Equipes experientes e bem treinadas conseguiro resolver problemas mais simples relacionados com a violncia patrimonial e econmica. Em outros casos, a interveno jurdica ser necessria para reorganizar os cuidados familiares, determinando um novo tutor legal para o idoso. Em situaes mais difceis, ser necessrio acionar a Delegacia Policial, o Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa Idosa, o Centro de Referncia da Assistncia Social (CRAS) ou o Ministrio Pblico. A identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas deve ser notificada utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias
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Leitura complementar
Voc conhece o estatuto do idoso? Localize o Estatuto do Idoso no site http://www.senado.gov.br/web/relatorios/destaques/2003057RF .pdf e leia procurando identificar o papel dos profissionais de sade em relao violncia.
Para refletir...
Tente se lembrar de idosos acompanhados por sua equipe que provavelmente so vtimas ou sobre os quais h suspeita de que sejam vtimas de violncia. Quais so os fatores de risco? E as consequncias? O que sua equipe poderia fazer?
Na abordagem da violncia contra a pessoa idosa, a capacitao dos profissionais de sade fundamental. Estes devero estar preparados e vigilantes para detectar sinais de violncia e tomar as providncias cabveis. Devem priorizar as medidas preventivas, entendidas em seu sentido mais amplo, abrangendo aquelas inerentes promoo da sade e as voltadas a combater a violncia, promovendo a recuperao, reabilitao e reinsero familiar e social do idoso.
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Parte
Sndrome de imobilidade
Eulita Maria Barcelos Maria Dolres Soares Madureira
Introduo
Ao longo da seo 2 voc acompanhou a triste histria da Dona Josefina. Aos 80 anos, quando foi encontrada por Marina, ela apresentava um quadro avanado de sndrome de imobilidade. A sndrome de imobilidade advm de diversas etiologias associadas a mltiplas consequncias, o que alguns autores denominam de efeito domin: a imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos patognicos, tornando o quadro progressivamente mais complexo e de difcil manejo. A imobilidade pode ser causa e consequncia de uma srie de problemas (neurolgicos, msculos-esquelticos e outros) e predispe a inmeras complicaes que podem ser fatais, como as lceras de presso, pneumonias e embolias. quase sempre o desfecho de um longo processo de perda da independncia. Constitui uma situao clnica comum em instituies de longa permanncia para idosos, mas tambm encontrada no domicilio. Seu paradigma um idoso com autoestima diminuda, acamado, desnutrido, incontinente, muitas vezes com fecaloma, contraturas e lceras de presso. Reflete insuficiente assistncia, que poderia ter sido evitada na maioria das vezes a partir de diagnstico e interveno precoces de uma equipe interdisciplinar, envolvendo familiares e cuidadores. Nesta parte abordaremos o conceito e caractersticas da sndrome de imobilidade, seus fatores predisponentes e de risco e suas complicaes. Descreveremos, ainda, uma interveno interdisciplinar que contempla a promoo da sade, preveno de agravos e a recuperao e reabilitao do idoso com sndrome de imobilidade.
Para refletir...
Retorne ao caso da dona Josefina quando Mariana a encontrou. Ao longo desta Parte 7 , tente identificar as causas e caractersticas do quadro de sndrome de imobilidade que ela apresentava.
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Para refletir...
Voc j encontrou um idoso em situao semelhante da Dona Josefina? Qual foi sua conduta? Quais foram os resultados?
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7.2 | Conceito
Entende-se por imobilidade a incapacidade de um indivduo de se deslocar sem o auxlio de outras pessoas, com a finalidade de atender s necessidades da vida diria. A sndrome de imobilidade o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da imobilidade, por restrio a uma poltrona ou ao leito, por tempo prolongado, associada a mltiplas causas e com implicaes fsicas e psicolgicas e que pode levar ao bito. Caracteriza-se por um complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da capacidade funcional que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Alguns idosos apresentam tendncia a permanecer deitados por muito tempo quando suas dificuldades de locomoo esto aumentadas. A imobilidade pode ser temporria, no caso de fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas e infeces. E pode ser crnica, como nos casos de demncias, depresso grave, astenia, doenas cardiorrespiratrias, dor crnica, neoplasias, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha, fobia de queda e sequela de AVC.
Para refletir...
Voc j encontrou um familiar ou cuidador mantendo o idoso acamado ou sentado por longos perodos, sem estimular sua mobilizao ou sua independncia para realizar as atividades dirias? A que voc atribui essa atitude? O que faria nessa situao?
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O excesso de zelo dos familiares e cuidadores tambm pode contribuir para a imobilidade do idoso. O cuidador responsvel pelo idoso e o ACS devem identificar precocemente os fatores predisponentes e de risco para que medidas preventivas sejam institudas sob a orientao e superviso da equipe de sade. Identifique no Quadro 25 as causas mais comuns de sndrome de imobilidade na sua rea de abrangncia.
Doena pulmonar obstrutiva crnica. Insuficincia cardaca congestiva. Insuficincia venosa crnica e lcera varicosa. Erisipela. Trombose venosa. Acidente vascular cerebral. Demncias. Doena de Parkinson. Neuropatia perifrica.
Sistema neurolgico
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7.4 | Complicaes
Na sndrome de imobilidade comum a constatao de vrias complicaes. So frequentes a dependncia para realizar AVDs levando institucionalizao, desintegrao familiar e social. As complicaes no ocorrem isoladamente; preciso abordar o idoso em sua integralidade e especificidade. As complicaes fsicas da sndrome de imobilidade so relacionadas no Quadro 26.
Sistema cardiovascular
Sistema urinrio
Sistema digestivo
Sistema neuropsquico
Sistema respiratrio
Diminuio da capacidade respiratria, aumento das secrees e diminuio do reflexo de tosse. Pneumonia de aspirao e broncopneumonia.
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Para refletir...
Existe no seu municpio um protocolo para tratamento de feridas? Ele seria aplicvel ao caso da Dona Josefina? Se no existe um, sua equipe seria capaz de elaborar?
Na interveno da equipe imprescindvel que o profissional de sade compreenda o processo de envelhecimento para acolher o idoso e famlia com escuta qualificada , orientao, suporte e acompanhamento teraputico, envolvimento os equipamentos sociais da comunidade. O diagnstico precoce dos agravos potencialmente limitantes ou incapacitantes bem como a interveno oportuna para elaborao de um plano interdisciplinar de interveno constituem elementos relevantes no atendimento. No podemos esquecer que a avaliao e monitoramento das aes so instrumentos valiosos no plano de interveno na preveno de agravos, recuperao funcional e incluso social do idoso. A sndrome de imobilidade um momento de grande sofrimento para o idoso, famlia, cuidador e equipe de sade. Quando no for possvel reabilitar, o objetivo ser dar conforto, suporte vida e dignidade de vida e de morte.
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Atividade 9
Considerando sua reflexo sobre o tema e a situao relatada pela Equipe
Rotinas
Verde, elabore um plano de interveno interdisciplinar para Dona Josefina. Encaminhe-o para o portflio on-line.
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Eplogo
Dona Josefina abriu os olhos assustada. Quanto tempo havia se passado? Em que hospital estava? Ela no teria condies de pagar! No se lembrava de alguma vez ter dormido to bem, em um colcho to macio. Os lenis da cama e as paredes do quarto eram to brancos e limpos!
Fonte: www.corbis.com
Tentou se virar na cama e, para sua surpresa, conseguiu sem nenhuma dificuldade. Sua perna esquerda j no estava inchada. Tentou se assentar e, mais surpresa! Nenhuma dificuldade. Havia recuperado completamente a movimentao do brao e perna direitos, que estavam paralisados desde o AVC. No ficou tonta ao assentar e arriscou ficar de p. Sentiu-se muito bem! No tinha mais incontinncia urinria. As dores articulares haviam desaparecido por completo. No estava mais sonolenta com os medicamentos para dormir. Sentia-se to bem que tinha a sensao de flutuar. Foi quando viu um vulto ao longe. Ele parecia carregar... Um buqu de rosas vermelhas? O vulto se aproximou; os olhos da Dona Josefina se encheram de lgrimas. Finalmente havia reencontrado seu amado Odorico.
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Referncias
Leituras obrigatrias
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Leituras recomendadas
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Os dois quadros a seguir sumarizam as principais informaes prticas sobre a iatrogenia medicamentosa associada s modificaes farmacocinticas e farmacodinmicas do envelhecimento (Parte 1) e iatrogenia associada prescrio (Parte 2). Rena sua equipe. Releia em grupo o texto correspondente. Na medida em que progredir no texto, v preenchendo os espaos vazios.
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*Parkinsonismo: tremor, rigidez, lentificao dos movimentos e instabilidade postural. Para saber mais confira: Etiology of parkinsonism in a Brazilian movement disorders clinic , na biblioteca virtual.
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Apoio Apoio
Realizao Realizao
UFMG