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Sade do

idoso
Flvio Chaimowicz
Colaboradores:

Eulita Maria Barcelos Maria Dolores Soares Madureira Marco Tlio de Freitas Ribeiro

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES.

Sade do

idoso
Flvio Chaimowicz
Colaboradores:

Eulita Maria Barcelos Maria Dolores Soares Madureira Marco Tlio de Freitas Ribeiro

Belo Horizonte Nescon UFMG Editora Coopmed 2009

2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon) A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Rosilene Horta Tavares Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Produo Editorial Editora Coopmed Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo Projeto Grfico Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi Fotgrafa Ana Lcia Chagas Fotografado Elton do Carmo Toni Reviso de prova Zirlene Lemos
C434s Chaimowicz, Flvio Sade do idoso/ Flvio Chaimowicz com colaborao de: Eulita Maria Barcelos, Maria Dolores S. Madureira e Marco Tlio de Freitas Ribeiro. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, Coopmed, 2009. 172p. : il., 22x27cm. Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados estratgia da Sade da Famlia. ISBN: 978-85-7825-028-7 1. Sade do Idoso. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educao Mdica. I. Barcelos, Eulita Maria. II. Madureira, Maria Dolores S. III. Ribeiro, Marco Tlio de Freitas. IV. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina /UFMG(Nescon). V. Ttulo NLM: WA 300 CDU: 614-058.8

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Sumrio

Apresentao dos autores..................................................................................................... 4 Apresentao - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa gora................................................................................................. 5 Apresentao da Unidade Didtica II................................................................................... 6 Introduo ao mdulo. ........................................................................................................... 9 Seo 1. Envelhecimento populacional e sade dos idosos............................................ 13 Parte 1 | Transio demogrfica........................................................................................ 16 Parte 2 | Transio epidemiolgica..................................................................................... 27 Parte 3 | Mortalidade de idosos......................................................................................... 34 Parte 4 | Internaes de idosos......................................................................................... 42 Parte 5 | Sade e doena de idosos residentes na comunidade....................................... 49 Concluindo a seo 1........................................................................................................ 53 Seo 2. Abordagem dos problemas clnicos de idosos................................................... 57 Parte 1 | Iatrogenia e problemas com medicamentos....................................................... 63 Parte 2 | Incontinncia urinria. .......................................................................................... 77 Parte 3 | Quedas e fraturas................................................................................................ 91 Parte 4 | Depresso, insnia, demncias e confuso mental...........................................113 Parte 5 | Sade bucal do idoso........................................................................................ 135 Parte 6 | Violncia contra o idoso..................................................................................... 140 Parte 7 | Sndrome de imobilidade. .................................................................................. 153 Eplogo. ................................................................................................................................ 161 Referncias.......................................................................................................................... 162 Apndice A - Atividade de recapitulao sobre iatrogenia............................................. 170

Apresentao dos autores

Flvio Chaimowicz
Professor Associado do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador do Programa de Extenso Envelhecimento Saudvel da UFMG. Doutor em Medicina. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.

Colaboradores

Eulita Maria Barcelos


Enfermeira, ex-docente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Especialista em Sade Mental. Docente do Curso de Enfermagem da FUMEC. Tutora a distncia do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora.

Maria Dolres Soares Madureira


Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Docente da Escola de Enfermagem da UFMG. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da FUMEC. Tutora a distncia do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora.

Marco Tlio de Freitas Ribeiro


Professor-Assistente do Departamento de Odontologia Social e Preventiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Clnica Odontolgica pela UFMG. Especialista em Gerontologia Social. Especialista em Odontogeriatria.

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem e da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional articula aes de ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF , atua na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na cooperao com iniciativas semelhantes. Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgiesdentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias disponibilizadas tanto em DVD

mdulos e outros textos, e vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Esse Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF , o resultado do trabalho interdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades, e do Servio. Os autores so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e educao permanente em sade, como a vivncia profissional. Todo o material do sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso. A perspectiva que esse Curso de Especializao cumpra seu importante papel na qualificao dos profissionais de sade, com vistas consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de eqidade. A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas consulte: www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao da Unidade Didtica II


Tpicos especiais em ateno bsica em Sade da Famlia

A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos, entre os quais os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para integralizar completando as 150 horas cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas, ou 24 crditos , necessrio integralizao da carga horria total do CEABSF . Nesta Unidade Didtica II, o propsito possibilitar que o profissional atenda necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da estratgia de Sade da Famlia. O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana e do adolescente: aspectos bsicos, sade do adulto, sade do trabalhador, sade bucal: aspectos bsicos e sade mental. Alguns mdulos so ofertados complementando os aspectos bsicos relacionados criana e adolescente os mdulos de doenas respiratrias e agravos nutricionais; em sade bucal, os mdulos de sade bucal: ateno ao idoso e sade bucal: ateno criana e ao adolescente. Endemias e epidemias sero abordadas em mdulos que devero desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros. Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, sade ambiental e acidentes e violncia tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual importante para as relaes que se processam no espao de atuao das equipes de Sade da Famlia.

Por seu carter de instrumentos para a prtica, trs mdulos tero, alm de oferta opo de todos os alunos, o material impresso distribudo a todos os profissionais matriculados: Iniciao metodologia cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Projeto social: educao e cidadania. A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas, entre os quais se destacam urgncias, problemas dermatolgicos e ateno a pessoas com necessidades especiais, todos tratados no contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Esperamos que esta Unidade Didtica II seja trabalhada no sentido de ser compreendida como parte de um curso que representa apenas mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualificao constantes.

Introduo ao mdulo
Sade do idoso

Foto: ww.corbis.com e Peter Ilicciev Fiocruz Multimagens

Voc tem tido problemas para administrar as demandas de sade dos idosos da sua rea de abrangncia? So muitos idosos? Eles tm problemas sem soluo? Voc gostaria de chegar idade deles com a qualidade de vida que eles tm? Alguns desses idosos utilizam medicamentos demais e parecem no melhorar? Alguns usam placebos, como cinarizina ou gingko biloba? Ser que pelo menos uma das queixas desses idosos, na realidade, efeito adverso de um medicamento? Uma idosa j se acostumou com a incontinncia urinria e acha que prpria da idade? Sua equipe j se acostumou com a incontinncia urinria e nem pensa mais em resolver esses casos? H idosos que no conseguem dormir sem benzodiazepnicos? Em diversos pases do mundo e no Brasil idosos que usam benzodiazepnicos sofrem mais quedas. Isto tem ocorrido na sua rea de abrangncia? Na sua rea de abrangncia, quantos idosos sofreram queda neste ltimo ano? Algum deles fraturou o fmur? Ele voltou a andar? A queda poderia ter sido evitada? Sua equipe costuma investigar as causas das quedas que ocorreram? E tem um programa de avaliao domiciliar para evitar quedas?

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Alguns idosos da sua rea parecem ter alguma demncia? Eles ficam confusos e agitados? A filha est sobrecarregada com os cuidados, ficou deprimida e vocs desconfiam que ela maltrata o idoso? Como confirmar, se ele no fala coisa-com-coisa? H idosos acamados na sua rea de abrangncia? Eles esto desenvolvendo lceras de presso? H idosos que se tornaro acamados nos prximos dois ou trs anos? Est difcil, hein? E tantos programas e protocolos para cumprir... Sade da Criana, Sade da Mulher, Hipertenso e Diabetes... Pois bem, prepare-se. O impacto do envelhecimento populacional sobre o sistema de sade ainda nem comeou no Brasil. No exagero. A proporo de idosos vai triplicar nos prximos 40 anos. E os idosos de hoje so jovens; a maioria tem menos de 70 anos. Os idosos com mais de 85 anos - aqueles com as maiores demandas sobre sua equipe - so o grupo populacional que mais cresce no Brasil e essa tendncia vai se acentuar nos prximos anos. Mas se as famlias tm tido menos filhos, quem ir cuidar desses idosos? Ah!, o pessoal do PSF! O mdulo Sade do Idoso pretende instrumentalizar sua equipe para atuar em duas frentes diante dessa nova realidade: no mbito populacional e no mbito individual. Embora todas essas dificuldades que descrevemos paream ser questes individuais, trata-se de um fenmeno populacional: por um lado, adultos que envelhecem sem atuar nos fatores de risco para doenas crnico-degenerativas e desenvolvem suas sequelas; por outro, idosos com doenas muito comuns nessa idade, mas ainda pouco conhecidas pelos profissionais de sade. Diante de tantas demandas, para onde devemos direcionar nossos esforos, nosso tempo escasso? Preveno de osteoporose? De neoplasias? Do acidente vascular cerebral? Na primeira seo do mdulo Sade do Idoso, discutiremos essas questes. Por que e como o Brasil est envelhecendo? Haver muitos octogenrios? Ou sero mulheres octogenrias? Quais sero as principais causas de morte e de internao hospitalar? Que problemas de sade no levam ao bito ou internao, mas afetam profundamente a qualidade de vida dos idosos que vivem em casa? As modificaes da estrutura das famlias devero melhorar ou piorar a assistncia aos idosos dependentes? Ou sero os idosos que assistiro s suas famlias dependentes? A seo 1 permitir a voc identificar as demandas de sade que emergem com o novo perfil etrio da populao. Este o primeiro passo para planejar as aes da sua equipe.

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Na segunda seo, nosso enfoque se modificar radicalmente. Em vez da populao, vamos analisar os indivduos. Como cuidar daquele paciente com demncia? E daquele com insnia? Pretendemos detalhar as caractersticas e a abordagem clnica dos gigantes da geriatria , problemas muito comuns, que afetam profundamente a qualidade de vida do idoso e de suas famlias, mas so difceis de resolver. O objetivo desta seo ser realmente instrumentalizar a equipe para prevenir, resolver ou minimizar o impacto desses problemas na qualidade de vida do idoso e de suas famlias. Para essa abordagem individual, nada melhor do que acompanhar um caso clnico. Logo no incio do mdulo, voc e Mariana a ACS da Equipe Verde encontraro Dona Josefina. Ela estar com 80 anos de idade e quadro avanado de sndrome de imobilidade, complicada por confuso mental e maus-tratos. Ao longo das sete partes da segunda seo, acompanharemos a triste histria dessa idosa, desde os seus 60 anos. Os problemas foram surgindo de modo bastante parecido com o que observamos em nossa prtica cotidiana. As solues encontradas pelo Dr. Orestes eram sempre inadequadas. Mas poderiam ser melhores, como veremos. O Eplogo , no final do mdulo, como o final de um livro ou filme; resista tentao e no leia antes da hora! O mdulo Sade do Idoso contm alguns textos complementares atualizados e cuidadosamente selecionados para permitir que voc aprofunde seus conhecimentos aos poucos, na medida em que os problemas forem surgindo. Recomendamos que voc d ao menos uma espiada em cada texto complementar logo que for citado ao longo do mdulo. Quando precisar daquelas informaes, voc saber onde encontrar. Os fruns deste mdulo abordam temas inquietantes da Sade do Idoso. Tm como objetivo abrir o espao para a discusso e troca de experincias entre alunos e tutores. Sempre h uma boa ideia a compartilhar. Vale a pena participar desde o primeiro dia e sempre ler os comentrios dos colegas antes de escrever. Ento, vamos l. Dona Josefina no pode mais esperar. A qualidade de vida dessa idosa depende das suas aes.

Seo 1
Envelhecimento populacional e sade dos idosos

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As modificaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais que o Brasil vem sofrendo nas ltimas dcadas so profundamente relacionadas. Este o tema que discutiremos nesta seo 1. Por que o Brasil est envelhecendo? Quais so as projees para as prximas dcadas? Quais so as caractersticas demogrficas e de sade dessa nova populao de idosos que surgir? J h reflexos sobre o PSF? O que esperar nos prximos anos? De que modo as modificaes da estrutura das famlias se relacionam com esse processo? Nosso percurso nesta seo ser o seguinte: Na primeira parte Transio demogrfica - discutiremos a trajetria da modificao da estrutura etria da populao, do incio do sculo passado at as projees para o fim do sculo atual. Voc ver que o envelhecimento populacional uma tendncia inexorvel e ter uma noo de quo intenso e rpido ser esse processo. Voc aprofundar seus conceitos sobre idosos muito idosos, sobre o predomnio de mulheres entre os idosos e sobre as relaes familiares de apoio e dependncia. Na segunda parte Transio epidemiolgica voc conhecer as modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que acompanham a transio demogrfica. Conhecer as caractersticas das populaes que alcanaram fases avanadas desse percurso e identificar as peculiaridades da transio epidemiolgica brasileira. Em Mortalidade de idosos a terceira parte desta seo vamos gui-lo em uma anlise dos bitos no Brasil. Quais so as causas de morte, quais as diferenas entre homens e mulheres e entre os idosos mais jovens e mais velhos? Vamos aprofundar a discusso diferenciando questes de sexo e de gnero e vamos nos debruar sobre os dados relativos s neoplasias, uma importante causa evitvel de bito. A quarta parte dedicada anlise das internaes de idosos. Voc tomar conhecimento de informaes recentes sobre as taxas, custos e causas das internaes na rede do Sistema nico de Sade do Brasil, estratificadas por sexo e faixa etria. Desta forma, poderemos fazer inferncias sobre caractersticas da sade dos idosos e sobre a utilizao dos servios de sade. Na parte 5, o foco ser transferido para a caracterizao da sade e doena de idosos residentes na comunidade. Voc compreender a importncia de complementar nossa anlise da transio epidemiolgica utilizando dados oriundos de estudos de base populacional. Assim, aperfeioar seus conhecimentos sobre importantes grupos de doenas que no figuram entre as estatsticas de mortalidade e internaes hospitalares.

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Essas condies ocultas que incluem problemas como a incontinncia urinria, a depresso e a osteoartrose so causas de piora significativa da qualidade de vida entre idosos. Ao final da seo 1 voc ter uma boa noo da inter-relao entre as transies demogrfica, epidemiolgica e social. Esperamos que voc consiga descrever as principais caractersticas da transio demogrfica brasileira, seus determinantes e consequncias. Voc dever ser capaz de analisar as modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que vm ocorrendo no Brasil. Poder, ainda, comparar as informaes de estudos sobre mortalidade, internaes e a sade dos idosos residentes na comunidade com os dados da sua regio. Por fim, voc identificar, na sua rea de abrangncia, as demandas de sade tpicas de uma populao com proporo crescente de idosos. Essas sero algumas das bases para o planejamento das aes da sua equipe frente s novas demandas que vm surgindo com o envelhecimento populacional no Brasil. Mos obra!

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Parte

Transio demogrfica
O sculo XXI ser marcado por profundas transformaes da estrutura populacional em diversos pases, inclusive o Brasil. Resultado de conquistas sociais e polticas e da incorporao de novas tecnologias, o envelhecimento populacional ocupar posio de destaque entre os acontecimentos deste sculo. Nesta parte descreveremos as principais caractersticas da transio demogrfica brasileira, seus determinantes e consequncias. O aumento da proporo de idosos um fenmeno global; exceo de alguns pases africanos, todo o mundo encontra-se em algum estgio desse processo. Este aumento tambm no um fenmeno repentino ou inesperado; pelo contrrio, resulta das transformaes demogrficas ocorridas nas dcadas pregressas, motivo pelo qual, na maioria dos pases, ser um processo inexorvel. Tampouco se trata de um fenmeno isolado; invariavelmente est associado a modificaes do perfil epidemiolgico e das caractersticas sociais e econmicas das populaes. No entanto, um fenmeno to novo que as demandas de uma sociedade envelhecida s recentemente tm sido conhecidas. Transio demogrfica o termo que designa esse conjunto de modificaes do tamanho e estrutura etria da populao que frequentemente acompanham a evoluo socioeconmica de diversos pases. Caracteriza-se por uma sequncia de eventos que resultam em baixas taxas de mortalidade e fecundidade, crescimento negativo (i.e., reduo do tamanho da populao) e elevada proporo de idosos. A transio demogrfica pode ser sintetizada em trs fases distintas: 1 fase: Elevada mortalidade e fecundidade. 2 fase: Queda da mortalidade e crescimento populacional. 3 fase: Queda da fecundidade e envelhecimento populacional. Vamos analisar cada uma delas:

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1.1 | No incio do sculo passado, elevada mortalidade


Durante quase toda a sua existncia, em virtude da elevada mortalidade, a espcie humana apresentou expectativa de vida bastante baixa; no incio do sculo XX era de aproximadamente 45 anos em pases como a Frana, a Itlia e o Japo. Na estrutura etria havia ampla predominncia de crianas e adultos jovens, que raramente alcanavam os 60 anos. A mortalidade principalmente infantil sempre foi muito elevada em consequncia da fome, doenas e problemas climticos. O demgrafo norte-americano Kevin Kinsella chegou a afirmar que a sobrevivncia da espcie s foi possvel em virtude das elevadas taxas de fecundidade que compensavam a mortalidade. No Brasil, nas primeiras dcadas do sculo passado, a taxa de mortalidade era muito elevada trs de cada 100 brasileiros morriam a cada ano. Isto freava o crescimento da populao, apesar da taxa de fecundidade muito alta: seis filhos por mulher, em mdia. Grande parte desses bitos ocorria entre as crianas, principalmente por doenas transmissveis associadas pobreza e desnutrio, como o sarampo, a gastrenterite aguda, as pneumonias e a tuberculose. As principais causas de mortalidade as doenas transmissveis eram tambm as principais causas de morbidade. Este um aspecto que vale a pena ressaltar; hoje voc pode observar que as principais causas de morte acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio no correspondem necessariamente s principais causas de morbidade osteoartrose, depresso, demncias.

Glossrio
Expectativa de vida ou expectativa de vida ao nascer: o nmero de anos que se espera que algum que acabou de nascer conseguir alcanar. Taxa de fecundidade: o nmero de filhos que as mulheres tm, em mdia, ao longo de sua vida reprodutiva.

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A expectativa de vida ao nascer no ultrapassava 40 anos e menos de um quarto dos brasileiros alcanava os 60 anos. Veja na pirmide etria brasileira a predominncia de crianas e jovens com at 15 anos (reprede crianas e jovens at 15 anos (representavam 45% da populao) sentavam 45%com da populao) e a pequena proporo de idosos somente e 3%de daidosos populao (Figura 1). proporo somente 3% da populao (Figura 1).

a pequena

Figura 1 - Pirmide populacional brasileira em 1940


Fonte: IBGE

Figura 1 - Pirmide populacional brasileira em 1940

Fonte: IBGE 1.2 | 1940 a 2000: a mortalidade caiu; a

populao cresceu

1.2 1940 a 2000: a mortalidade caiu; aa populao cresceu Seus determinantes nos pases desenvolvidos logo aps Revoluo Industrial.

A queda da mortalidade que deu incio transio demogrfica iniciou-se

foram: o progresso das estratgias de produo e distribuio de alimentos, a melhoria das condies sanitrias e de habitao e os programas de sade pases desenvolvidos logo aps a Revoluo Industrial. Seus determinantes foram: o pblica e de erradicao de doenas, reduzindo-se o impacto de tuberculose e clera. queda da mortalidade, especialmente a infantil, de resultou diretamente progresso dasA estratgias de produo e distribuio alimentos, a melhoria das no aumento da expectativa de vida, haja vista que o maior obstculo para condies sanitrias e de era habitao e os programas de sade pblica e de erradicao de alcanar os 60 anos superar as doenas da infncia. Nos pases em no entanto, mortalidade comeou doenas, reduzindo-se o desenvolvimento, impacto de tuberculose ea clera. A queda da mortalidade, a declinar s aps o desenvolvimento dos antibiticos e imunizaes, na especialmente a infantil, resultou diretamente no aumento da expectativa de vida, haja segunda metade do sculo XX. Este o motivo pelo qual o epidemiologista vista que o maior obstculo para alcanar os 60 anos erademogrfica superar as brasileira. doenas da infncia. Kalache (1987) considera artificial o incio da transio

A queda da mortalidade que deu incio transio demogrfica iniciou-se nos

Nos pases em desenvolvimento, no entanto, a mortalidade comeou a declinar s aps o desenvolvimento dos antibiticos e imunizaes, na segunda metade do sculo XX. Este o motivo pelo qual o epidemiologista Kalache (1987) considera artificial o incio da transio demogrfica brasileira.

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No Brasil, o declnio da mortalidade principalmente entre as crianas iniciou-se na dcada de 40, com o advento da estreptomicina, penicilina, imunizaes e a terapia de reidratao oral. A expectativa de vida ao nascer aumentou significativamente e em 1970 j se aproximava dos 54 anos. A manuteno de elevadas taxas de fecundidade nas dcadas que se seguiram queda da mortalidade determinou o significativo crescimento da populao e rejuvenescimento da populao. Isto ocorreu porque, deixando de morrer por doenas infecciosas e parasitrias, o alto nmero de crianas nascidas aumentou a proporo de jovens no conjunto da populao. A populao brasileira saltou de 41 para 93 milhes de pessoas entre 1940 e 1970, crescendo quase 30% a cada dcada. No entanto, os jovens representavam ainda mais de 40% da populao e os idosos menos de 3%.

bom fixar este conceito: O principal fator que leva ao aumento da expectativa de vida a reduo da mortalidade infantil. Isto porque morrer nos primeiros anos de vida o maior obstculo para algum alcanar os 60 anos.

1.3 | A fecundidade caiu e a populao envelheceu


Ao longo da primeira metade do sculo XX, acompanhando o progresso socioeconmico, a fecundidade declinou gradativamente na Europa. J nos pases em desenvolvimento a queda da fecundidade ocorreu de maneira brusca e intensa a partir da dcada de 60. Entre 1965 e 1995 a taxa caiu de seis para trs filhos por mulher na maioria dos pases da sia e Amrica Latina. No Brasil, em meados da dcada de 60, como consequncia das mudanas socioculturais associadas ao crescimento da populao urbana e a disponibilidade de mtodos contraceptivos, a fecundidade comeou a declinar rapidamente. Iniciado nas reas urbanas das regies Sul e Sudeste, o processo se estendeu s demais regies brasileiras e reas rurais a partir de 1970 e aos poucos atingiu todas as classes sociais. A taxa de fecundidade caiu 60% entre 1970 e 2000, chegando a 2,2 filhos por mulher. Com isto, o peso relativo dos jovens declinou para 30% e a proporo de idosos dobrou. Os milhes de brasileiros nascidos na dcada de 40 e que escaparam da mortalidade infantil comearam a se tornar adultos. Veja na pirmide etria da regio Sudeste em 2000 a reduo da proporo de crianas, o inchao da faixa etria de 20 a 50 anos e o aumento discreto da proporo de idosos (Figura 2).

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Veja na pirmide etria da regio Sudeste em 2000 a reduo da proporo de idosos (Figura 2).

crianas, o inchao da faixa etria de 20 a 50 anos e o aumento discreto da propor

Figura 2 - Pirmide populacional da regio Sudeste em 2000


Fonte: IBGE

Figura 2 - Pirmide populacional da regio Sudeste em 2000

Um pas considerado jovem quando menos de 7% de sua populao tm 65 anos; quando 14% j alcanaram esta idade, passa a ser considerado envelhecido. A Frana era considerada um pas jovem at 1865 e somente Um pas considerado jovem quando menos de 7% em de 1980, sua populao tm aps 115 anos, tornou-se um pas envelhecido. O mesmo processo ocorreu em anos; quando 14% j alcanaram esta idade, passa a ser considerado envelhecido 85 anos na Sucia e levar 73 anos na Austrlia. A rpida queda das um taxas de fecundidade nos pases em desenvolFrana era considerada pas jovem at 1865 e somente em 1980, aps 115 an vimento, no entanto, permitir que ao longo de apenas uma gerao tornou-se um pas envelhecido. O mesmo processo ocorreu em 85 anos na Suci diversos pases deixem de ser jovens e se tornem envelhecidos. O Brasil levar 73 do anos na Austrlia. passar estgio jovem (at 7% de idosos) para o envelhecido (mais de 14% de idosos) em apenas 25 anos entre 2011 e 2036.

Fonte: IBGE

A rpida queda das taxas de fecundidade nos pases em desenvolvimento,

bom fixar este conceito: entanto, permitir que ao longo de apenas uma gerao diversos pases deixem de O principal fator que leva ao envelhecimento da populao a reduo da regio leva ao aumento da proporo de adultos e depois idosos, ou seja, uma

jovens e se tornem envelhecidos. Brasil de passar jovem (at 7% fecundidade. Isto porque a reduo da O proporo crianasdo em estgio um pas ou 2036.
Alm desse aumento proporcional, as dezenas de milhes de brasileiros nascidos entre 1940 e 1970 e que comearam a alcanar 65 anos em 2005 elevaro significativamente o nmero absoluto de idosos.

idosos) para o envelhecido (mais de 14% de idosos) em apenas 25 anos entre 201 populao envelhecida.

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No ranking mundial dos pases com os mais altos nmeros de idosos na populao, o Brasil dever passar da 16a posio em 1960 para a stima em tambm 2025. na sua biblioteca virtual o artigo de reviso sobre o tema: A sade dos Veja Entre 2000 e 2020 a proporo de idosos passar de 5 para 10%. A idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e alternativas expectativa de vida dos homens chegar aos 70 anos e a das mulheres (Chaimowicz, 2007). 76 anos. Em 2050, 38 milhes de brasileiros, ou 18% da populao, tero Box Lateral mais de 65 anos.
Para refletir:
Que tal um resumo? O envelhecimento da populao tem duas causas principais: 1) Em do declnio da mortalidade, dezenas de milhes de crianas que de filhos que virtude a maioria das mulheres tem, taxa de mortalidade infantil, proporo nasceram entre 1940 e 1970 sobreviveram, ultrapassaram a fase adulta e pessoas com menos de 15 anos e com mais de 65 anos. Em que fase da transio comearam a completar 65 anos no ano 2005; 2) A reduo nmerose de filhos iniciada por voltamarcantes de 1970 est aumentando demogrfica essa do populao encontra? H diferenas entre reas mais ricas progressivamente a proporo das outras faixas etrias: adultos e idosos.

Para saber mais...


Se puder, confira os textos da demgrafa Ana Amlia Camarano sobre este tema em http://www.ipea. gov.br/biblioteca/: entre em Biblioteca, depois acervo geral , depois autores e textos para discusso: acervo completo, e busque pelo nome dela (Camarano). Veja tambm na biblioteca virtual o artigo de reviso sobre o tema: A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e alternativas (CHAIMOWICZ, 2007).

Pense nas variveis demogrficas da populao da sua rea de abrangncia: nmero de

e mais pobres? Os idosos j representam uma demanda importante de servios de sade

Para refletir...
Pense nas variveis demogrficas da populao da sua rea de abrangncia: nmero de filhos que a maioria das mulheres tem, taxa de mortalidade infantil, proporo de pessoas com menos de 15 anos e com mais de 65 anos. Em que fase da transio demogrfica essa populao se encontra? H diferenas marcantes entre reas mais ricas e mais pobres? Os idosos j representam uma demanda importante de servios de sade na sua rea de abrangncia?

na sua rea de abrangncia? Analise a Figura 3. Ela apresenta a proporo de idosos no Brasil no Analise a Figura 3.2050. Ela apresenta a proporo de idosos em no Brasil perodo perodo entre 1940 e Identifique essa proporo cada no fase da

transio entre 1940 e demogrfica: 2050. Identifique essa proporo em cada fase da transio demogrfica: Mortalidade baixa, fecundidade alta, proporo de idosos baixa Mortalidade baixa, fecundidade alta, proporo de idosos baixa (1940-1970). (1940-1970). Mortalidade queda da fecundidade, aumento discreto do Mortalidade baixa, baixa, queda da fecundidade, aumento discreto do percentual de idosos percentual de idosos (1970-2000). (1970-2000). Mortalidade baixa, fecundidade baixa, aumento expressivo do Mortalidade baixa, fecundidade baixa, aumento expressivo do percentual de idosos percentual de idosos (2000-2050). (2000-2050).

Para refletir...
Qual a proporo de idosos hoje? Qual ser a proporo quando voc tiver 65 anos? Voc tinha noo de que o envelhecimento populacional brasileiro estava somente comeando? Voc tinha ideia de quo significativo ser o aumento da proporo de idosos?

Figura 3 - O envelhecimento populacional brasileiro

Figura 3 - O envelhecimento populacional brasileiro 13

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1.4 | Os idosos muito idosos


Outra caracterstica do envelhecimento populacional o aumento da proporo de idosos com mais de 80 anos entre os prprios idosos. Em diversos pases este o segmento populacional que cresce mais rapidamente. Esses idosos constituem uma populao bastante distinta dos idosos jovens se considerarmos a prevalncia de doenas e o grau de dependncia funcional; eles consomem recursos elevados do sistema de sade e provocam marcante impacto na dinmica familiar, social e econmica. Na Europa Ocidental, em mdia trs de cada 100 habitantes tm 80 anos ou mais (na Sucia cinco, na Dinamarca quatro). J nos pases em desenvolvimento, menos de um de cada 100 habitantes tem essa idade. Em pases como Guatemala e Indonsia, menos de um em cada 200 habitantes. Esse o grupo etrio que mais vem crescendo no Brasil. Em 1975, os idosos com 80 anos ou mais representavam 12% de todos os idosos. Em 2030 representaro 21% dos idosos, ou 2,7% dos brasileiros. Naquele ano o Brasil contar com 5,5 milhes de octogenrios. Isto ocorrer porque a mortalidade dos idosos jovens (de 60 a 74 anos) vem caindo progressivamente. As alternativas a seguir explicam a queda da mortalidade de idosos jovens no Brasil, mas uma delas falsa. Tente identific-la: (A) As condies de vida dos idosos (saneamento bsico, alimentao), embora ainda precrias, melhoraram muito nas ltimas dcadas. (B) O controle de hipertenso e diabetes durante a vida adulta reduz as complicaes (infarto do miocrdio, doenas crebro-vasculares, nefropatias) desses pacientes ao chegarem aos 65 anos. (C) O tratamento de doenas potencialmente fatais em idosos (como a pneumonia) hoje muito mais acessvel populao de baixa renda. (D) A preveno de neoplasias em homens adultos tem reduzido a morbimortalidade por neoplasias avanadas em idosos jovens. (E) A preveno de neoplasias em mulheres adultas tem reduzido a morbimortalidade por neoplasias avanadas em idosas jovens. Realmente, os programas de preveno de neoplasias em homens ainda so incipientes no Brasil, se comparados aos programas direcionados s mulheres. Como a realidade da sua rea de abrangncia? Uma das maneiras de apreciar o impacto do envelhecimento da populao de idosos analisar a prevalncia de demncias na populao. A demncia uma sndrome muito comum entre os idosos muito idosos

Realmente, os programas de preveno de neoplasias em homens ainda so incipientes no Brasil, se comparados aos programas direcionados s mulheres. Como a realidade da sua rea de abrangncia? Uma das maneiras de apreciar o impacto do envelhecimento da populao de idosos analisar a prevalncia de demncias na populao. A demncia uma sndrome muito comum entre os idosos muito idosos e sua prevalncia foi avaliada

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e um sua prevalncia avaliada em Os um estudoso realizado em Catanduva-SP . em estudo realizado foi em Catanduva-SP. resultados demonstrados na Figura 4. Os que resultados so na praticamente Figura 4. Veja a cinco proporo Veja a proporo de demonstrados idosos com demncia dobraque a cada anos. de idosos com praticamente dobra anos. No grupo No grupo com 85demncia anos ou mais, quase quatro entre cada a 10cada idososcinco tm demncia. com 85 anos ou mais, quase quatro entre cada 10 idosos tm demncia.
% de idosos com demncia
40 30 20 10 0 65-69 70-74 75-79 Grupo etrio
Figura 4 - Prevalncia de demncia em Catanduva
Fonte: Adaptado de Herrera Jr. et al. (2002)

38

17 1 3 7

80-84

85-+

4 - Prevalncia de demncia em de Catanduva Catanduva Figura um municpio tpico do interior So Paulo e se assemelha Fonte: Adaptado de Herrera Jr. et al. (2002) maioria dos municpios brasileiros. Utilizando uma tabela bem simples, como a seguinte, voc tambm poder calcular o nmero provvel de casos de demncia na sua rea. Escreva a populao de cada faixa etria 18 na linha 1 e multiplique pelo fator da linha 2 a proporo de casos de demncia naquela faixa etria. Sua equipe acompanha esses casos?

Idade Populao Fator Total

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 ou mais

x 1%

x 3%

x 7%

x 17%

x 38%

Como voc pode perceber as demandas sociais e de sade de idosos mais velhos so mais expressivas que as de idosos jovens. Esse envelhecimento da populao de idosos vem sendo percebido por sua equipe? Qual tem sido o impacto?

1.5 | A feminizao do envelhecimento


Uma tendncia crescente e generalizada no mundo a maior longevidade das mulheres. Na Amrica do Norte e Europa, em 1900, as mulheres viviam dois a trs anos mais que os homens; hoje vivem, em mdia, sete anos mais. Na Frana, elas vivem oito anos mais que os homens e no

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Glossrio
Feminizao do envelhecimento: a preponderncia progressiva de mulheres entre as populaes de idosos. Sobremortalidade: masculina a predominncia de bitos de homens em relao aos das mulheres. Expectativa de vida livre de incapacidades: o nmero de anos que se espera que algum conseguir alcanar antes de surgirem incapacidades (como hemiparesia aps acidente vascular cerebral)

Japo quase sete anos. O mesmo fenmeno observado nos pases em desenvolvimento, embora as diferenas sejam menores. Desta forma, aumenta a proporo de mulheres entre as populaes de idosos. Essa tendncia consequncia da sobremortalidade masculina em todas as faixas etrias e para a maioria das causas de morte. Possivelmente associa-se a maior exposio dos homens a fatores de risco como lcool e fumo, aos acidentes de trabalho e homicdios e ao aumento da mortalidade por cncer de pulmo e doenas cardiovasculares. Por outro lado, o sculo XX assistiu a um importante declnio na mortalidade materna perinatal e por cncer do tero; fatores hormonais so ainda determinantes de proteo cardiovascular que se estende at alguns anos aps a menopausa. A aparente vantagem das mulheres parcialmente atenuada pela maior prevalncia de demncias, depresso e dependncia funcional, entre elas, reduzindo sua expectativa de vida livre de incapacidades. Essa longevidade diferencial continua nos pases em fases avanadas da transio demogrfica, sugerindo que pases em desenvolvimento tambm seguiro essa tendncia ainda por algumas dcadas. Por esse motivo, o epidemiologista Jorge Litvak afirmou: cada vez mais os problemas socioeconmicos e de sade de idosos sero problemas de mulheres idosas . A razo de sexos ou nmero de homens para cada 100 mulheres um ndice demogrfico que retrata a proporo dos sexos em uma populao e permite quantificar, de maneira prtica, a feminizao do envelhecimento. O Quadro 1 demonstra que, como no restante do mundo, o processo de feminizao do envelhecimento tambm evidente no Brasil. Veja que em 1950 existiam aproximadamente 100 homens para cada 100 mulheres na faixa etria de 65 a 69 anos, mas em 2000 eram somente 81 e em 2020 devero ser apenas 78 homens para cada 100 mulheres.

Quadro 1 - Nmero de homens para cada 100 mulheres no Brasil


Faixa etria 1950 65 a 69 anos 75 a 79 anos 80 anos ou mais 100 No disponvel No disponvel Ano 2000 81 72 60 2020 78 66 51

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Como no resto do mundo, a razo entre os sexos ainda maior nas idades mais avanadas. Em 2000, no grupo de 80+ anos existiam somente 60 homens para cada 100 mulheres e em 2020 sero apenas 51 homens.

1.6 | Apoio e dependncia


A modificao das propores de crianas, adultos e idosos gera novos fluxos de apoio e dependncia entre as geraes. Em uma perspectiva puramente demogrfica, esse apoio medido pela razo entre o nmero de adultos e idosos: em 1950 existiam 19 adultos para cada idoso; em 2050 sero apenas trs adultos para cada idoso! Embora esta seja uma maneira prtica de estimar a oferta e demanda de auxlio entre as geraes, muitas vezes os nmeros no correspondem realidade. Se, por um lado, o cuidado aos idosos frequentemente negligenciado pelos parentes mais jovens, por outro, muitas vezes o idoso quem oferece o apoio aos parentes jovens. A demgrafa brasileira Ana Amlia Camarano discute de modo aprofundado esta questo em seu livro Idosos brasileiros: que dependncia esta . Ela demonstra que hoje grande parte dos adultos brasileiros necessita do auxlio de seus pais idosos: seja para cuidar dos netos permitindo que a filha trabalhe fora de casa, seja para residir com a famlia na casa dos avs . E cada vez mais os domiclios que tm idosos (um quarto do total em 2000) necessitam da renda proveniente do trabalho do idoso (alm dos benefcios previdencirios!) que representa 20% de sua receita. Na perspectiva de suporte pelo Estado, sabe-se que os recursos pblicos so fundamentais para a sobrevivncia dos idosos de baixa renda no Brasil. Turra e Queiroz (2005) j demonstraram que na disputa poltica por verbas, travada entre idosos e crianas (por exemplo, para o programa de merenda escolar), os primeiros se beneficiam da influncia dos idosos de renda elevada, o que garante o financiamento do sistema previdencirio. No entanto, no perodo entre 2000 e 2050, a proporo das despesas do governo alocadas para a populao com 60 anos ou mais crescer dos atuais 38 para 68%. O Quadro 2 apresenta a razo entre receitas e despesas do governo com educao, sade e seguridade. Observe que essa relao era equilibrada em 2000, mas se tornar deficitria em 2025 e representar um desafio para a gesto das contas pblicas em 2050, comprometendo o financiamento pblico das demandas dos idosos de baixa renda.

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Para refletir...
Pense nos programas do governo direcionados aos idosos e s crianas da sua rea de abrangncia. Que faixa etria tem sido priorizada?

Quadro 2 - Receitas e despesas do governo brasileiro com educao, sade e seguridade: 2000-2050
Ano Receitas/despesas 2000 0,99 2025 0,84 2050 0,57

Nessa parte discutimos os determinantes e as caractersticas do envelhecimento populacional no Brasil. Na prxima parte vamos estudar as consequncias dessas transformaes sobre a sade da populao.

27

Parte

Transio epidemiolgica
O conceito de transio epidemiolgica foi criado h mais de 30 anos pelo epidemiologista Abdel Omran e se refere modificao dos padres de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma populao e que ocorrem em conjunto com outras transformaes demogrficas e sociais. Na parte anterior, discutimos o processo de envelhecimento da populao brasileira, enfatizando aspectos como a modificao na estrutura das famlias, o aumento da proporo de octogenrios e a feminizao do envelhecimento. Nesta parte discutiremos as caractersticas da transio epidemiolgica, suas peculiaridades no Brasil e sua relao com o envelhecimento da populao. O processo engloba trs mudanas bsicas que provavelmente esto ocorrendo com a populao da sua rea de abrangncia: A substituio das doenas transmissveis por doenas no-transmissveis e causas externas entre as primeiras causas de morte; o deslocamento da carga de morbimortalidade dos mais jovens para os mais idosos; a transformao de uma situao de predomnio de mortalidade para outra em que a morbidade dominante. H uma correlao direta entre os processos de transio demogrfica e epidemiolgica. A queda inicial da mortalidade se concentra entre as doenas infecciosas e tende a beneficiar a populao mais jovem. Esses sobreviventes tornam-se adultos e passam a conviver com fatores de risco para doenas crnico-degenerativas como a hipertenso arterial e hipercolesterolemia. medida que aumenta a esperana de vida e cresce o nmero de idosos, tornam-se mais frequentes as complicaes de molstias como o infarto agudo do miocrdio.

Glossrio
Causas externas: incluem as mortes por homicdios, suicdios, acidentes de trnsito e de trabalho, entre outras. Carga de morbimortalidade: reflete o peso do conjunto de doenas e bitos sobre o sistema de sade.

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Aos poucos se modificam o perfil de sade da populao e a demanda sobre o sistema de sade. Como afirma Kalache (1987), em vez de processos agudos (como as pneumonias em crianas) que, para o sistema de sade, se resolvem rapidamente atravs da cura ou do bito , tornam-se predominantes doenas crnicas e suas complicaes, que requerem dcadas de utilizao dos servios de sade. So exemplos dessa utilizao prolongada as sequelas do acidente vascular cerebral, as complicaes das fraturas aps quedas, as limitaes causadas pela insuficincia cardaca e doena pulmonar obstrutiva crnica, as amputaes e cegueira provocadas pelo diabetes e a dependncia determinada pela doena de Alzheimer.

2.1 | No final da transio epidemiolgica...


Em 1904, o mdico Sir William Osler apelidou a pneumonia de the old mans friend. Segundo ele, idosos com doenas degenerativas, sem perspectiva de tratamento naquela poca (como fratura do colo do fmur para a qual no havia cirurgia ou a doena de Parkinson antes da descoberta da levodopa) acabavam por se beneficiar de uma pneumonia, que lhes encurtava a vida e o sofrimento. O epidemiologista Ernest Gruenberg comentava, j h 30 anos, que o advento da antibioticoterapia subverteu essa tendncia: hoje mesmo os idosos mais debilitados podem ser curados de pneumonias graves. Como resultado, a proporo de idosos debilitados sobreviventes aumentou. Essa consequncia inesperada dos progressos tecnolgicos da Medicina aumento da prevalncia e durao das demncias, cardiopatias e diabetes foi nomeada por ele como a falncia do sucesso . Nas fases tardias da transio epidemiolgica, hoje experimentadas pelos pases mais desenvolvidos, uma populao de idosos com significativa proporo de octogenrios apresenta, portanto, um quadro j embrionrio no Brasil: declnio progressivo das doenas circulatrias, respiratrias e neoplasias, mas elevada prevalncia de doenas neuropsiquitricas (como Parkinson e Alzheimer), acidentes e suas consequncias (i.e. fraturas) e osteoartrose.

2.2 | Jeitinho brasileiro


No Brasil, a transio epidemiolgica bastante evidente: as doenas infecciosas representavam 46% do total de bitos em 1930 e hoje causam menos de 5%; as doenas da gravidez, parto e puerprio e causas peri-

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natais, muito prevalentes naquela poca, representam hoje, somadas, menos de 4% do total de bitos do sexo feminino. Os bitos por causas externas (principalmente acidentes e agresses), que representavam menos de 3% do total, hoje somam 18% dos bitos de homens. Apesar disto, as mudanas no tm ocorrido exatamente de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos pases industrializados e mesmo por vizinhos latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa-Rica. Alguns aspectos caracterizam esse modelo brasileiro: No h substituio, mas superposio entre as etapas nas quais predominam as doenas transmissveis e crnico-degenerativas, agora associadas aos acidentes e mortes violentas; ocorreu drstica reduo das doenas imunoprevenveis. A incidncia de sarampo, plio, ttano, coqueluche e difteria, por exemplo, declinou de 153 mil casos em 1980 para mil casos em 2002. Mas essa tendncia no foi acompanhada pela supresso de outras doenas transmissveis. Algumas foram reintroduzidas, como dengue e clera; outras, como malria, hansenase e leishmanioses, recrudesceram; esquistossomose e hepatites B e C persistiram e outras, como a AIDS, emergiram. Isto indica uma natureza bidirecional, como se fosse uma contratransio epidemiolgica; o processo no se resolve de modo claro, em uma transio prolongada; a situao de diferentes regies se torna contrastante, criando uma polarizao epidemiolgica . Este ltimo aspecto evidente tambm em mbito regional e mesmo local. Um estudo de Paes-Souza (2002) realizado em Belo Horizonte demonstrou que grupos mais ricos da populao exibiam avanado padro de mortalidade, no qual prevaleciam doenas circulatrias e neoplasias; grupos mais pobres, por vezes residindo em bairros contguos, continuavam vulnerveis mortalidade por doenas infecciosas que se somavam aos homicdios, doenas circulatrias e respiratrias. Essa tendncia, que possivelmente tambm ocorre em sua rea de abrangncia, leva a questionar a viso clssica de Abdel Omran, de que as doenas circulatrias seriam um indicativo do desenvolvimento econmico . Aos poucos a estrutura da mortalidade no Brasil vai se tornando similar observada em populaes envelhecidas da Europa, com predominncia de mortes por doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Em 2003, esses

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Para refletir...
Sua rea de abrangncia est mais para Mato Grosso do Sul ou Maranho? Qual o significado disso?

grupos causaram 43% dos bitos de homens e 46% dos bitos de mulheres. Em vez da elevada mortalidade por doenas infecciosas agudas, o pas passou a se ver s voltas com a elevao dos gastos com internaes, tratamento e reabilitao de doenas cardiovasculares, crebro-vasculares e neoplasias. Cresceu o nmero de consultas ambulatoriais de idosos com problemas de manejo complexo como quedas, demncias, iatrogenia e mltiplas doenas crnicas concomitantes. Estes so alguns dos temas que discutiremos frente. Quando nos referimos ao Brasil , no entanto, necessria alguma cautela. Em 2003, a mortalidade por doena isqumica do corao (que pouco comum em fases iniciais da transio demogrfica) no Mato Grosso do Sul era de 68,3/100 mil habitantes, o triplo da ocorrida no Maranho (18,2/100 mil habitantes). As Figuras 5 e 6 apresentam a estrutura etria da mortalidade no Brasil, ou seja, a proporo de bitos em cada faixa etria. Esta uma forma de comparar com que idade os brasileiros morriam em 1980 e o que mudou em 2000. Permite, ainda, correlacionar as transies demogrfica e epidemiolgica. Vamos identificar agora alguns dos seus componentes: Identifique a queda da mortalidade infantil: os bitos de menores de um ano representavam quase um quarto do total em 1980 e bem menos de 10% em 2000. Veja agora a sobremortalidade masculina: em 1980 a proporo de bitos de homens de 15 a 59 anos era maior que a proporo de bitos de mulheres. Veja que em 2000 essa tendncia se acentuou. Por fim, a feminizao do envelhecimento: em 1980 j era possvel observar que os grupos etrios com 60 anos ou mais tinham mais proporo de bitos de mulheres. A tendncia se acentuou em 2000 e muito mais expressiva nas faixas etrias mais velhas (80 anos ou mais). H mais bitos de idosas simplesmente porque h mais idosas; muitos dos homens faleceram ainda adultos.

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Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 1980. Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 1980.
80+ 80+ 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 40-49 40-49 30-39 30-39 20-29 20-29 15-19 15-19 10-14 10-14 05-09 05-09 01-04 01-04 <1a <1a

(30,0) (30,0)

(20,0) (20,0)

(10,0) (10,0)

0,0 0,0
Homens Homens

% %

10,0 10,0

20,0 20,0

30,0 30,0

Mulheres Mulheres

Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980

Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980 Figura 5- Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980
Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 2000. Estrutura etria da mortalidade. Brasil, 2000.

80+ 80+ 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 40-49 40-49 30-39 30-39 20-29 20-29 15-19 15-19 10-14 10-14 05-09 05-09 01-04 01-04 <1a <1a

Para refletir...
Qual a realidade da sua rea de abrangncia no que se refere mortalidade infantil, sobremortalidade masculina e feminizao do envelhecimento?

(30,0) (30,0)

(20,0) (20,0)

(10,0) (10,0)

0,0 % 0,0 %
Homens Homens

10,0 10,0

20,0 20,0

30,0 30,0

Mulheres Mulheres

Figura 6 Figura - Estrutura etria da da mortalidade no Brasil, 2000 6 - Estrutura etria mortalidade no Brasil, 2000
Figura 6 - Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 2000

As Figuras 7 e 8 apresentam a variao nas principais causas de morte de homens e mulheres no Brasil no ltimo quarto de sculo. Elas permitem visualizar que ainda hoje continuam a ocorrer as principais modificaes associadas transio epidemiolgica.
27 27

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Figura 7 - Variao percentual das principais causas de bitos de homens, 1979-2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 7 - Variao percentual das principais causas de bitos de homens, 1979-2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 7 - Variao percentual das principais causas de bitos de homens, 1979-2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 8 - Variao percentual das principais causas de bitos de mulheres, 1979-2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

FiguraVamos 8 - Variao percentual das principais causas de bitos de mulheres, 1979-2003 identificar algumas das tendncias que discutimos:
O aumento das mortes por doenas circulatrias: entre os homens ocorreu aumento de aproximadamente 1%; entre as mulheres, 3%. O aumento das mortes por causas externas: muito mais evidente entre os homens: quase 6% no perodo.

Figura 8 - Variao percentual das principais causas de bitos de mulheres, 1979-2003

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Aumento dos bitos por neoplasias: entre 5 e 6%. Reduo dos bitos por doenas infecciosas e parasitrias: em torno de 6% para ambos os sexos. Reduo dos bitos perinatais: demonstram melhora da assistncia gestante a ao parto e contribuem para o aumento da expectativa de vida. Qual o motivo da queda de bitos por sinais, sintomas e achados anormais? Nesta parte voc estudou as transformaes do perfil de morbidade e mortalidade que caracterizam a transio epidemiolgica no Brasil. Na prxima parte vamos nos dedicar especificamente mortalidade dos idosos.

Para refletir:
Quais as tendncias da mortalidade em sua comunidade?

34

Parte

Mortalidade de idosos

Glossrio
Idade mediana dos bitos: a idade acima da qual morreram 50% das pessoas. Mortalidade proporcional por causas: o nmero de bitos ocorridos por determinada causa entre todos ocorridos em um perodo. Taxa de mortalidade especfica por causa: o nmero de bitos ocorridos por determinada causa para cada 100.000 habitantes daquele grupo etrio.

Como visto, nas ltimas dcadas ocorreram profundas modificaes na estrutura etria da mortalidade no Brasil. Nesta parte vamos detalhar essa tendncia, descrevendo e analisando as causas de bitos e diferenciando o perfil de mortalidade de idosos mais jovens e mais velhos e idosos do sexo masculino ou feminino. Desta forma, voc ser capaz de fazer inferncias sobre as condies de sade dos idosos e poder vislumbrar que tipos de programas de sade contribuiriam para melhorar esse quadro. Entre 1980 e 2000, a idade mediana dos bitos no Brasil passou de 47 para 60 anos entre os homens e de 52 para 69 anos entre as mulheres. Em outras palavras, no ano 2000 metade dos homens brasileiros faleceu aps os 60 anos e quase metade das mulheres brasileiras faleceu aps os 70 anos. Considerando ambos os sexos, a proporo de bitos com 60 anos de idade ou mais passou de 38% em 1980 para 58% em 2003. A polarizao epidemiolgica (lembra-se?) pode ser evidenciada, no entanto, pelas marcantes diferenas entre as classes de renda; 69% dos brancos do Rio de Janeiro conseguiram completar 60 anos antes de falecer, mas somente 33% dos negros e pardos de Roraima lograram esse feito.

3.1 | Mortalidade proporcional por causas


Analisar estatsticas sobre bitos permite fazer inferncias importantes sobre a situao de sade dos idosos. A anlise da mortalidade proporcional revela o peso dos bitos por determinado grupo de causas no conjunto de todos os bitos ocorridos. Permite caracterizar as demandas que incidem sobre o sistema de sade (por exemplo, se houve aumento de doenas respiratrias e reduo das circulatrias). Permite, ainda, inferir sobre os determinantes dessas mudanas e planejar estratgias para reduzir o seu impacto. Observe as figuras 9 e 10.

se houve aumento de doenas respiratrias e reduo das circulatrias). Permite, ainda, inferir sobre os determinantes dessas mudanas e planejar estratgias para reduzir o seu impacto. Observe as figuras 9 e 10.

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Figura 9 - Principais causas de bitos de homens idosos, Brasil, 2003

Figura 9 - Principais causas de bitos de homens idosos, Brasil, 2003


Veja que as principais causas de morte de mulheres idosas no Brasil Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006 em 2003 foram doenas do aparelho circulatrio seguidas pelos bitos por causas mal definidas, neoplasias, doenas respiratrias e diabetes.

Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Veja que as principais causas de morte de mulheres idosas no Brasil em 2003 foram doenas do aparelho circulatrio seguidas pelos bitos por causas mal definidas, neoplasias, doenas respiratrias e diabetes.

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Figura 10 - Principais causas de bitos de mulheres idosas, Brasil, 2003
Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Figura 10 - Principais causas de bitos de mulheres idosas, Brasil, 2003


Fonte: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2006

Voc pode observar tambm que as propores de mortes causadas pelos grupos de doenas so bastante parecidas entre homens e mulheres, embora entre os homens as

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Voc pode observar tambm que as propores de mortes causadas pelos grupos de doenas so bastante parecidas entre homens e mulheres, embora entre os homens as neoplasias ocupem o segundo lugar. Nos ltimos 25 anos a proporo de bitos por doenas circulatrias em idosos em ambos os sexos diminuiu cerca de 10% e os bitos por causas mal definidas em torno de 5%. Essas tendncias possivelmente resultam da melhoria do diagnstico e tratamento ambulatorial de doenas como a hipertenso, diabetes e insuficincia cardaca e da assistncia hospitalar de complicaes como a doena coronariana e o acidente vascular cerebral. Nos ltimos anos a assistncia ao hipertenso e diabtico da sua rea de abrangncia vem melhorando? J a proporo de bitos por doenas respiratrias cresceu 6% e por neoplasias e doenas endcrinas (principalmente o diabetes) aproximadamente 3%. Esse possivelmente o resultado da elevada prevalncia de tabagismo nesse grupo populacional, bem como do aumento da proporo de obesos. Resulta, ainda, do envelhecimento da populao de idosos e, consequentemente, mais letalidade das pneumonias.

3.2 | Taxas de mortalidade por sexo e faixa etria


A anlise da mortalidade proporcional tem uma limitao importante: um programa bem sucedido para reduo das mortes por doenas circulatrias pode levar ao aumento da proporo de mortes pelas outras causas, sem que realmente tenha ocorrido aumento real do nmero de bitos por essas causas. A anlise das taxas de mortalidade no tem essa limitao, pois retrata o nmero de bitos para cada grupo de habitantes (por exemplo, para cada 100.000 habitantes). Ele mais adequado, portanto, para comparar homens e mulheres ou diferentes faixas etrias.

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Mortalidade de homens idosos jovens e mais velhos


O Quadro 3 apresenta a taxa de mortalidade das 10 principais causas de bito de idosos jovens e mais velhos do sexo masculino.

Quadro 3 - Principais causas de bito de homens idosos por 100.000 habitantes - Brasil, 2003
60 a 64 anos D. isqumicas do corao (infarto: 79%) Doenas crebro-vasculares Sintomas, sinais e achados anormais Morte sem assistncia mdica Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia cardaca) Diabetes mellitus Doenas crnicas das vias areas inferiores Doenas do fgado (80% cirrose) Neoplasia traqueia/brnquios/pulmes Restante de neoplasias malignas 262 197 127 123 122 86 80 74 72 60 80 anos e mais Morte sem assistncia mdica Doenas crebro-vasculares D. isqumicas do corao (infarto 68%) Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia cardaca) Doenas crnicas das vias areas inferiores Sintomas, sinais e achados anormais Pneumonia Restante de doenas do aparelho respiratrio Neoplasia maligna da prstata Doenas hipertensivas 1.635 1.439 1.067 1.015 913 792 703 446 427 405

Fontes: Ministrio da Sade: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (2006) e IBGE: projees intercensitrias (2006)

Veja que, entre os idosos jovens, as mortes por doenas cardacas (infarto do miocrdio, insuficincia cardaca) e crebro-vasculares foram muito importantes. Se se somarem as mortes por causas mal definidas e sem assistncia mdica, elas equivalero cardiopatia isqumica. Outras causas importantes foram diabetes, doenas pulmonares associadas ao tabagismo (incluindo neoplasia da traqueia, brnquios e pulmes) e hepatopatia alcolica. Ao analisar a mortalidade dos idosos mais velhos, as taxas so muito mais elevadas; veja que a 10 principal causa de morte maior que a principal causa entre os mais jovens. A mortalidade sem assistncia mdica a principal causa, revelando a precariedade da ateno sade nessa faixa etria. Entre as causas definidas, as crebro-vasculares foram as principais, seguidas pelas cardacas. Causas pulmonares, associadas ou no ao tabagismo, tm mais importncia relativa, sugerindo a fragilidade desse grupo. Note-se: a neoplasia da prstata passa a figurar entre as principais causas.

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Mortalidade de mulheres idosas jovens e mais velhas


O Quadro 4 apresenta a taxa de mortalidade das 10 principais causas de bito de idosas jovens e mais velhas do sexo feminino.

Quadro 4 - Principais causas de bito de mulheres idosas por 100.000 habitantes - Brasil, 2003.
60 a 64 anos Doenas isqumicas do corao (infarto: 79%) Doenas crebro-vasculares Diabetes mellitus Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia cardaca) Morte sem assistncia mdica Sintomas, sinais e achados anormais. Restante de neoplasias malignas Doenas hipertensivas Doenas crnicas das vias areas inferiores Neoplasia maligna da mama
Fontes: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes (BRASIL, 2006) e (IBGE, 2006)

80 anos e mais 122 121 87 74 71 66 49 48 43 39 Doenas crebro-vasculares Morte sem assistncia mdica Outras doenas cardacas (principalmente insuficincia. cardaca) Doenas isqumicas do corao (infarto 65%) Sintomas, sinais e achados anormais. Pneumonia Diabetes mellitus Doenas hipertensivas Doenas crnicas das vias areas inferiores Restante de doenas do aparelho respiratrio 1.315 1.201 1.007 942 744 678 491 459 458 447

O perfil de mortalidade de idosas jovens distinto do observado entre idosos jovens em 2003, a comear pela menor importncia das mortes por causas mal definidas ou sem assistncia (metade da observada em homens). Associadas, porm, representam a principal causa do grupo. A mortalidade por doenas isqumicas do corao tambm a principal causa entre as mulheres; como as mortes por outras doenas cardacas, corresponde metade da taxa dos homens. As doenas crebro-vasculares so quase to importantes quanto as isqumicas do corao. O diabetes tem importncia relativa mais elevada: taxa semelhante observada entre os homens. As doenas associadas ao tabagismo (doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC e neoplasias respiratrias) so relevantes, embora representem, respectivamente, apenas a metade e um tero das taxas dos homens idosos jovens. Figura ainda na lista a neoplasia da mama. Entre as idosas mais velhas, as doenas crebro-vasculares so relevantes; como as causas cardacas, tm taxas prximas das dos homens da mesma idade. Mortes sem assistncia mdica, pneumonias, mortes associadas ao diabetes, doenas hipertensivas e respiratrias tambm se destacam.

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3.3 | Questes de sexo e questes de gnero


A heterogeneidade da mortalidade de homens e mulheres se deve, em parte, s questes de sexo . o caso da sobremortalidade de homens adultos e idosos jovens por complicaes da aterosclerose (como a cardiopatia isqumica e doena crebro-vascular). Voc viu anteriormente que essa vantagem feminina perdida nas faixas etrias mais avanadas. Essas diferenas so intensamente mediadas por questes hormonais, mas so tambm questes de gnero , ou seja, ligadas a comportamentos especficos que dependem de fatores socioculturais de homens e mulheres. As questes de gnero tm mltiplos determinantes, que foram discutidos em excelente reviso de Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2005). Eles afirmaram que as mortes associadas violncia, neoplasias da prstata e doenas tabgicas evidenciam significativa demanda da populao masculina no contemplada por programas de sade de amplo alcance, ao contrrio do que ocorre com crianas, mulheres e idosos. Possivelmente voc j observou a presena mais frequente de mulheres nos centros de sade. Segundo aqueles autores, antes de refletir pior estado de sade, a tendncia tem como causas questes de sexo e gnero: a adeso a programas de pr-natal (questo de sexo) ou de rastreamento de neoplasias (aos quais os homens so avessos) e a tarefa de acompanhar a esses servios os pais e filhos (questes de

gnero).

As visitas acabam representando oportunidades de diagnstico precoce de doenas como diabetes e hipertenso, em estgios assintomticos, potencializando as vantagens hormonais das mulheres.

Por outro lado, homens tm inmeras desvantagens: em virtude de trabalharem fora de casa, tm restries de horrio para comparecerem aos servios de sade e mais risco de acidentes de trabalho e de trnsito (no percurso para o trabalho), alm da prevalncia de hbitos como

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alcoolismo, drogadio e tabagismo e alto risco de envolvimento em homicdios.


Concluindo: A sobremortalidade masculina de adultos e de idosos jovens e sua consequncia a feminizao do envelhecimento resultam, portanto, das mais altas taxas de mortalidade por doenas circulatrias, outras doenas associadas ao tabagismo (neoplasias e DPOC), alcoolismo (algumas neoplasias digestivas e hepatopatia alcolica) e causas externas (mortes violentas e atropelamentos). Nas idades mais avanadas, as questes de sexo e gnero tornam-se insuficientes para amenizar o efeito avassalador dos fatores de risco cardiovasculares acumulados ao longo da vida. Como voc viu, as mulheres muito idosas passam a ostentar taxas de mortalidade por doenas crebro-vasculares, isqumicas do corao e insuficincias cardacas quase equivalentes s dos homens. O mesmo vale para as pneumonias: entre as idosas jovens a mortalidade corresponde metade da taxa dos idosos jovens, mas as taxas praticamente se igualam aps os 80 anos.

Isto sugere que fatores protetores de sexo e gnero no so suficientes para compensar os mecanismos predisponentes s pneumonias em idosos frgeis, como os distrbios da deglutio ou a desregulao do sistema imunolgico.

3.4 | Neoplasias, um captulo parte


O envelhecimento da populao geralmente associa-se ao aumento da incidncia de neoplasias, pois estas so muito mais frequentes em idosos. Como veremos a seguir, at mesmo o comportamento de neoplasias comuns a ambos os sexos reflete influncias de gnero. Entre os idosos jovens, a neoplasia do clon tem taxa de mortalidade aproximadamente semelhante entre homens e mulheres, mas as neoplasias do esfago e estmago (para as quais alcoolismo e tabagismo so fatores de risco) so trs a quatro vezes mais comuns em homens. A mortalidade por neoplasias da traqueia, brnquios e pulmes, quase exclusivamente associadas ao tabagismo, praticamente trs vezes maior em homens que em mulheres, tanto entre idosos jovens quanto mais velhos. No Brasil, o consumo de tabaco encontra-se em declnio entre os homens, mas no entre as mulheres, e j equivalente para ambos os

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sexos entre os adolescentes. Podemos, portanto, prever um novo perfil de doenas relacionadas ao tabagismo em idosos nas prximas dcadas, como j ocorre na Europa. Nos ltimos 25 anos, as taxas de mortalidade por neoplasias da traqueia, brnquios e pulmes j vm declinando acentuadamente entre os homens de 30 a 70 anos, mas aumentando nas mulheres da mesma faixa etria; mantidas as tendncias, a mortalidade de homens e mulheres por essas neoplasias se equivalero em 10 anos. Algumas das principais neoplasias, por outro lado, tm bvia associao com questes de sexo , como o caso das neoplasias da mama e prstata. A neoplasia da mama situa-se entre as 10 principais causas de morte de idosas jovens, em grande parte pelo fato de que 60% dos casos no Brasil so diagnosticados em estgios avanados. Um estudo realizado em Campo Belo-MG com todas as idosas de um bairro salientou que somente 6% haviam realizado mamografia alguma vez na vida. Outro estudo, em Ouro Preto-MG, revelou que, entre as 136 idosas de uma amostra aleatria, 51% nunca haviam realizado mamografia. A neoplasia da prstata uma das 10 principais causas de bito dos idosos mais velhos. A taxa de mortalidade no Brasil quase triplicou no perodo entre 1980 e 2000, o que, em parte, se relaciona com o envelhecimento da populao e prticas inadequadas de rastreamento. No estudo de Ouro Preto, por exemplo, 85% dos idosos no haviam realizado o toque retal nos ltimos 12 meses e 44% deles nunca haviam realizado a dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA). Leia estas trs afirmativas sobre o rastreamento de neoplasias no Brasil: 1. A maioria dos idosos no realiza periodicamente a pesquisa de sangue oculto nas fezes para rastreamento da neoplasia de clon. 2. A maioria das mulheres idosas no realiza periodicamente a mamografia. 3. A maioria dos homens idosos no realiza anualmente o toque retal e a dosagem do PSA (antgeno prosttico especfico) para rastreamento da neoplasia de prstata.
Vamos pensar... Qual a realidade da sua rea de abrangncia?

Nesta parte nos concentramos sobre as causas de morte de idosos no Brasil. Na prxima vamos complementar nossa viso sobre a transio epidemiolgica brasileira, analisando as internaes hospitalares de idosos.

42

Parte

Internaes de idosos
As internaes hospitalares, de um modo geral, refletem a frequncia das doenas de mais gravidade em uma populao. So dados teis para caracterizar a sade dos idosos porque o registro da causa e da durao das internaes compulsrio; alm disto, durante o perodo de internao mais fcil firmar o diagnstico correto da doena. Na parte anterior, discutimos detalhadamente as causas de morte de idosos no Brasil. Nesta parte faremos inferncias sobre as condies de sade e as doenas mais prevalentes entre os idosos, analisando os dados sobre internaes hospitalares. Vamos analisar inicialmente a frequncia de internaes no Brasil de acordo com a faixa etria e o custo dessas internaes. Em seguida, detalharemos as causas de internao e vamos comparar dados de homens e mulheres e de idosos jovens e mais velhos .

Glossrio
Taxa de internao: nmero de internaes da populao daquela faixa etria. Valor per capita das internaes: valor total das internaes de um grupo (ex.: homens de 50-59 anos) dividido pela populao daquela idade e sexo.

4.1 | Taxas e custos de internao


Observe a Figura 11. Ela apresenta a taxa e o valor per capita das internaes nos hospitais do SUS, por sexo e faixa etria, em 2005. As colunas indicam a taxa de internaes dos homens (cinza) e das mulheres (tracejado), desde o grupo etrio de 15-19 anos at o grupo com 80 anos de idade ou mais. As linhas correspondem ao valor per capita das internaes de homens (linha contnua) e mulheres (linha tracejada), para os mesmos grupos etrios. Na tabela esto os valores que levaram construo do grfico: as duas linhas de cima indicam o nmero de internaes por habitante de cada sexo e faixa etria em 2005; as duas de baixo indicam o valor per capita, em reais, das internaes hospitalares de cada sexo e faixa etria. Antes de analisar o grfico, verifiquemos duas tendncias muito evidentes: a diferena entre homens e mulheres e entre jovens e idosos.

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hospitalares de cada sexo e faixa etria. Antes de analisar o grfico, verifiquemos duas tendncias muito evidentes: a diferena entre homens e mulheres e entre jovens e idosos.
Taxa e valor per capita das internaes no SUS, por sexo e faixa etria - 2005

Taxa e valor per capita das internaes no SUS, por sexo e faixa etria - 2005

30,0
Internaes por habitante

200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
Valor em per capita capita Valores em R$ R$ per

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0


Homens (Tx) Mulheres (Tx) Homens (R$) Mulheres (R$)

15-19 1,8 8,3 11,4 31,2

20-29 2,9 11,6 20,2 45,5

30-39 3,5 7,1 26,2 33,3

40-49 5,1 5,8 42,3 36,2

50-59 7,8 7,0 73,1 51,2

60-69 12,0 9,5 110,9 75,7

70-79 18,8 14,9 156,8 116,1

80+ 27,8 22,5 192,7 159,7

Figura 11 - Taxa valor per per capita no SUS, por sexo e faixa etria, 20052005 Figura 11Taxa ee valor capitadas dasinternaes internaes no SUS, por sexo e faixa etria,
Fonte: Datasus (2006)

Fonte: Datasus (2006)

Como voc pde observar, as taxas de internao dos homens aumentam progressivamente com a idade. Essa taxa atinge seu valor mximo no grupo com 80 anos ou mais. Entre as mulheres, a tendncia semelhante, com aumentam Como voc pde observar, as taxas de internao dos homens exceo dos grupos etrios de 15 a 19 a 30 a 39 anos, nos quais o elevado progressivamente com a idade. Essa taxa atinge seu valor mximo no grupo com 80 nmero de internaes por causas obsttricas (partos) distorce a tendncia. anos ou mais. Entre as mulheres, a tendncia semelhante, com exceo dos grupos O valor per capita das internaes proporcional taxa de internaes, ou etrios de 15 a 19 a 30 a 39 anos, nosfor quais o elevado nmero de internaes por causas seja, tambm maior quanto maior a idade. Podemos inferir que, nos prximos anos,O o valor aumento proporo obsttricas (partos) distorce a tendncia. perda capita das de internaes idosos mais velhos na populao com 80 anos ou mais elevar os custos proporcional taxa de internaes, ou seja, tambm maior quanto maior for a idade. com assistncia hospitalar, pois o custo per capita desse grupo mais alto. Podemos inferir nos prximos anos, internaes o aumento da Aps o perodo noque, qual ocorrem muitas porproporo causas de idosos obsttricas, a taxa de internaes homens passa a seros maior que a assistncia mais velhos na populao com 80 de anos ou mais elevar custos com de mulheres. O valor per capita das internaes tambm acompanha as hospitalar, pois o custo per capita desse grupo mais alto. diferenas entre as taxas de internao de homens e mulheres.

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Para refletir...
Voc acha que essa diferena do custo das internaes seria tambm o resultado de uma condenvel prtica clnica diferenciada para os sexos?

Entre as principais causas de internao de idosos (insuficincia cardaca e pneumonia), os custos mdios dos homens tambm so superiores aos das mulheres. O custo mais baixo das internaes de mulheres idosas, quando comparadas aos homens, pode indicar mais gravidade das doenas dos homens. Isto ocorreria porque homens controlam precariamente seus fatores de risco ao longo da vida, beneficiam-se menos de atividades de preveno e procuram auxlio mdico mais tardiamente.

4.2 | Causas de internao de idosos jovens: 60 a 69 anos


A Tabela 1 apresenta as principais causas de internao de idosos jovens pelo SUS em 2005, de acordo com o sexo. Veja os valores absolutos e a proporo de internaes de cada causa, entre o total de internaes.

Tabela 1 - Principais causas de internao de idosos de 60-69 anos - SUS, 2005


Morbidade Homens N Doenas respiratrias Insuficincia cardaca Doenas isqumicas do corao Doenas crebro-vasculares Doenas hipertensivas Doenas infecciosas intestinais Diabetes mellitus Colelitase e colecistite Doenas renais Hrnia inguinal Total
Fonte: Datasus (2006)

Mulheres % N 44.163 34.627 22.444 22.033 21.292 16.728 17 .131 18.548 11.063 2.592 447 .823 % 9,9 7 ,7 5,0 4,9 4,8 3,7 3,8 4,1 2,5 0,6 100,0 N

Total % 10,3 8,0 5,8 5,4 4,0 3,0 2,9 2,7 2,5 2,3 100,0

52.507 40.282 31.723 28.241 15.828 11.367 10.451 6.849 12.334 18.744 488.061

10,8 8,3 6,5 5,8 3,2 2,3 2,1 1,4 2,5 3,8 100,0

96.670 74.909 54.168 50.274 37 .120 28.095 27 .582 25.397 23.397 21.337 935.888

Voc pode observar que as doenas respiratrias foram a principal causa de internao para ambos os sexos. Das 97 mil internaes desse grupo, quase a totalidade foi causada pela doena pulmonar obstrutiva crnica (48 mil) e pneumonias (46 mil).

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Internaes por insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica, doenas crebro-vasculares e hipertensivas tambm foram muito frequentes (216 mil). Somadas, essas doenas circulatrias correspondem a quase um quarto de todas as internaes. Embora os idosos dessa faixa etria constituam somente 5% da populao brasileira, essas internaes representaram 25% de todas as internaes por essas quatro causas no SUS. Ocorreram ainda 90 mil internaes por neoplasias, representando 10% do total (mama e colo-retal: seis mil cada; prstata: cinco mil; traqueia, brnquios e pulmo: quatro mil; colo do tero: trs mil). Vamos analisar agora as internaes dos idosos mais velhos e ento discutir os dados em conjunto.

4.3 | Causas de internao de idosos octogenrios


A Tabela 2 apresenta as principais causas de internao de octogenrios pelo SUS em 2005, de acordo com o sexo. Veja os valores absolutos e a proporo de internaes por causa, entre o total de internaes. Tente observar as principais diferenas entre as duas tabelas. Veja que, comparando com idosos mais jovens, doenas respiratrias tm mais importncia relativa entre idosos mais velhos (causam quase um quinto de todas as internaes). Somadas, as doenas circulatrias representam pouco mais de um quarto de todas as internaes. A insuficincia cardaca lidera as doenas circulatrias, seguida pelas crebrovasculares. Ao contrrio de idosos mais jovens, a isquemia do corao tem menos importncia relativa. Octogenrios constituem 1% da populao, mas representaram um quinto de todas as internaes por insuficincia cardaca e um quarto das internaes por doenas crebro-vasculares.

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Tabela 2 - Principais causas de internao de idosos de 80 anos ou mais - SUS, 2005


Morbidade Homens % Doenas respiratrias Insuficincia cardaca Doenas crebro-vasculares Doenas infecciosas intestinais Doenas hipertensivas Fraturas dos membros Doenas isqumicas do corao Outras Doenas ap. respiratrio Doenas renais Diabetes mellitus Total
Fonte: Datasus (2006)

Mulheres N 19,4 12,1 7 ,4 3,8 2,9 2,1 2,9 2,6 3,0 1,5 % 42.779 32.835 20.768 11.387 10.825 12.494 7 .844 7 .458 5.924 7 .196 264.774 % 16,2 12,4 7 ,8 4,3 4,1 4,7 3,0 2,8 2,2 2,7 100,0 N

Total % 17 ,6 12,3 7 ,6 4,1 3,6 3,6 2,9 2,7 2,6 2,2 100,0

42.073 26.274 16.068 8.294 6.382 4.633 6.313 5.725 6.606 3.324 216.897

84.852 59.109 36.837 19.681 17 .207 17 .127 14.157 13.183 12.530 10.520 481.672

100,0

As fraturas dos membros representam a quarta causa de internao entre as mulheres. A principal causa a fratura do fmur, geralmente associada s quedas de idosos com osteoporose; em 2005 foram 14 mil casos entre as mulheres. Ocorreram ainda 25 mil internaes por neoplasias (6% do total). As principais foram a da prstata (duas mil), colo-retal (1,5 mil) e mama (1,3 mil).

4.4 | Anlise das causas de internao de idosos


bastante evidente que existe sobrerepresentao de idosos em relao s causas de internao; em outras palavras, a proporo de idosos internados por uma determinada causa maior do que a proporo de idosos na populao. O esquema (Figura 12) demonstra algumas razes dessa tendncia.
Reduo da reserva fisiolgica Hbitos de vida inadequados

Maior frequncia de internaes hospitalares

Leses de rgos-alvo

Figura 12 Razes da sobreinternao de idosos em relao populao

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O processo de envelhecimento fisiolgico , independentemente das doenas, acompanha-se da reduo progressiva da reserva funcional de diversos sistemas, como a reduo do ritmo de filtrao glomerular ou da capacidade vital pulmonar. Hbitos de vida inadequados tambm contribuem para aumentar a fragilidade dos idosos: a dieta pobre em clcio e rica em sdio, por exemplo, contribui para osteoporose e aumento da presso arterial. Por fim, doenas crnico-degenerativas como o diabetes provocam leses em rgos-alvo, como o caso da doena coronariana levando insuficincia cardaca. Os efeitos das epidemias de obesidade ou tabagismo em adultos, portanto, permanecem silenciosos at que o organismo se torne incapaz de superar os agravos sade. Isto geralmente ocorre aps os 60 anos para as doenas circulatrias e neoplasias. Em conjunto, esses fatores resultam em aumento da frequncia e durao das internaes hospitalares de idosos. A elevada proporo de internaes por doenas respiratrias (principalmente por doenas crnicas das vias areas inferiores, mas tambm por pneumonia) reflete a significativa prevalncia de tabagismo nessas populaes. Voc deve ter percebido, no entanto, que as doenas respiratrias no lideram as estatsticas de bitos; isto se deve eficcia do tratamento hospitalar das infeces respiratrias. J entre os idosos mais velhos e mais frgeis a pneumonia passa a figurar entre as principais causas de bito. O mesmo no ocorre com as doenas circulatrias, de mais letalidade mesmo para idosos jovens. Esses fatos ressaltam a necessidade de sempre analisar estatsticas de mortalidade em conjunto com as de morbidade hospitalar. A importncia das internaes por insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica, doenas hipertensivas e crebro-vasculares retrata a dificuldade dos servios de sade para manter o controle ambulatorial dessas doenas e de seus fatores de risco. Isto ocorre em todo o mundo, mas, comparando com pases desenvolvidos, as complicaes ocorrem precocemente no Brasil. O alto nmero de internaes para tratamento de neoplasias tambm demonstra os obstculos enfrentados pelos programas de rastreamento. Esse nmero certamente seria reduzido se fosse mais frequente o diagnstico de leses precursoras (como o plipo adenomatoso do clon) ou das neoplasias in situ (como o do colo uterino), que so suscetveis ao tratamento ambulatorial. Por fim, as 57 mil internaes de idosas por fraturas em 2005 revelam uma epidemia oculta. Ela resulta da ausncia de programas dirigidos manuteno da massa ssea de mulheres adultas, ao diagnstico e tratamento de osteoporose entre as idosas jovens e de uma abordagem multidisciplinar capaz de prevenir as quedas entre as idosas mais velhas.

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Atividade 1
Aumento da proporo de idosos; reduo do nmero de filhos; controle
Web

(insuficiente) de doenas crnico-degenerativas; rastreamento (insuficiente) de neoplasias; aumento da demanda por internao hospitalar. Esses problemas vm ocorrendo na sua rea de abrangncia? So cada vez mais importantes? Sua equipe tem uma estratgia para minimizar o impacto epidemiolgico do envelhecimento populacional? Vamos discutir no Frum!

Nesta parte analisamos as tendncias das internaes hospitalares no contexto do envelhecimento populacional. A seguir, voc ver que esses dados ainda so insuficientes. Para caracterizar a sade e doena dos idosos, necessrio saber o que se passa dentro de suas casas...

49

Parte

Sade e doena de idosos residentes na comunidade


Como visto na parte anterior, as informaes sobre mortalidade e causas de internao de idosos oferecem uma boa viso do impacto dos problemas de sade mais graves dessa faixa etria. No entanto, grande parte das doenas e limitaes dos idosos no provoca morte nem leva internao; para conhec-las, necessrio discutir alguns estudos de base populacional realizados com idosos residentes na comunidade. Vamos analisar tambm informaes relacionadas aos vnculos sociais dessa populao. Veja a importncia de algumas doenas e condies que no causam diretamente bito e internaes hospitalares e, portanto, ficaram ocultas da nossa anlise nas partes anteriores: Doenas de grande impacto sobre a famlia: demncias. Doenas com potencial de risco muito elevado: quedas. Doenas incapacitantes para o paciente: osteoartrose. Doenas que comprometem a autoestima: depresso. Doenas que afetam a qualidade de vida: incontinncia urinria. Estgios precursores de doenas: dislipidemia (risco de infarto). Estgios assintomticos de doenas: osteoporose (risco de fraturas). No campo da gerontologia considera-se fundamental preservar no somente a sade fsica e mental dos idosos, mas tambm sua capacidade funcional. Doenas crnicas tornam-se mais importantes na medida em que comprometem a independncia do idoso, como o caso da osteoartrose, catarata ou sequelas do acidente vascular cerebral. Assim como ocorre durante uma consulta com um paciente idoso, portanto, estudos sobre a sade dos idosos devem tambm avaliar sua competncia funcional, ou seja, a capacidade para realizar sem auxlio algumas atividades instrumentais da vida diria (AIVDs) como utilizar

50

Glossrio
Estudos de base populacional: a amostra parte da populao de um bairro ou de uma cidade. Amostra aleatria: originada de sorteios padronizados, como nas pesquisas eleitorais; representam com fidelidade toda a populao.

transporte pblico, usar o telefone ou preparar uma refeio. Devem avaliar tambm a capacidade para realizar atividades bsicas da vida diria (ABVDs) como tomar banho ou passar da cama para uma cadeira. Os estudos de amostras aleatrias de base populacional permitem caracterizar de maneira confivel as condies de sade da populao geral e oferecem subsdios fundamentais para elaborar as estratgias de interveno. Nesta parte apresentaremos os resultados dos estudos de base populacional sobre a sade de idosos mais importantes realizados no Brasil. Durante a leitura dos resumos de artigos a seguir, reflita sobre sua atividade cotidiana e sobre a demanda da populao da sua rea de abrangncia. Sua populao se parece com a desses estudos? Como sua equipe pode identificar idosos com alto risco (ou vulnerabilidade de sade)? E como poder minimizar os riscos e abordar os problemas encontrados?

RAMOS, L. R. et al. Perfil do idoso em rea metropolitana na regio sudeste do Brasil: resultados de inqurito domiciliar. Revista de Sade Pblica, v. 27 , n. 2, p. 87-94, 1993. Avaliando amostra aleatria de 1.600 idosos do municpio de So Paulo, este estudo revelou que a maioria deles morava em domiclios de baixa renda e, em 30% deles, os idosos residiam com mais duas geraes da famlia. Quase 90% dos idosos sofriam de alguma das doenas indagadas pelo entrevistador: reumatismo, asma, hipertenso, m cir-

culao, diabetes, derrame, leses de pele, priso de ventre, insnia . Entre os idosos de renda mais baixa, 17% sofriam pelo menos cinco doenas e um de cada cinco deles necessitava de auxlio para realizar pelo menos quatro ABVDs ou AIVDs. Entre os idosos mais ricos, apenas um de cada 10 necessitava de tal auxlio. Em um subgrupo da mesma populao, um tero dos indivduos referiu dificuldade na conversao por problemas auditivos e dois teros apresentavam deficincia auditiva ao exame audiolgico.

Para refletir...
Na sua rea de abrangncia, que doenas provocam mais limitaes funcionais entre os idosos? Elas so mais prevalentes em idosos mais velhos? Ou mais pobres? Elas seriam potencialmente evitveis?

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DUARTE, Y. A. O.; LEBRO, M. L.; LIMA, F . D. Contribuio dos arranjos domiciliares para o suprimento de demandas assistenciais dos idosos com comprometimento funcional em So Paulo. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 17 , n. 5/6, p. 3708, 2005. Este estudo multicntrico coordenado pela Organizao Pan-americana de Sade em sete pases avaliou no Brasil 2.134 idosos residentes em So Paulo. O projeto investigou condies de vida e sade e o desempenho funcional. Um dos principais objetivos era analisar a correlao entre independncia funcional e suporte que os idosos recebiam de acordo com os arranjos domiciliares. Praticamente um quinto dos idosos necessitava de auxlio para realizar pelo menos uma ABVD, ou seja, limitaes que afetam a sobrevivncia e qualidade de vida; desse grupo, um tero era altamente dependente, necessitando de auxlio para pelo menos trs atividades. A necessidade era maior entre os mais velhos e entre as mulheres, independentemente da idade. No entanto, os homens dependentes recebiam mais auxlio do que as mulheres dependentes, refletindo a melhor qualidade do cuidado provido pelas esposas.

Praticamente um tero das mulheres idosas jovens continuava a realizar tarefas domsticas leves e um quarto continuava a realizar atividades pesadas, sugerindo que, apesar do declnio funcional associado ao envelhecimento, a sobrecarga de trabalho feminino se mantm at idades mais avanadas, quando cuidar do marido se torna uma nova tarefa. Mais de um quarto dos idosos era dependente para realizar alguma AIVD; a mais acometida era a capacidade de ir a outros lugares sozinho . O fato sugere a importncia de terceiros para a integrao social dos idosos de So Paulo. Entre os 66 tipos de arranjos domiciliares encontrados, aqueles com as maiores propores de idosos dependentes eram os trigeracionais (idosos, seu filhos e netos) e aqueles nos quais pessoas externas famlia vivem com o idoso. A baixa frequncia deste ltimo arranjo (somente 7% do total) demonstra que os laos familiares ainda so o principal recurso disponvel para manter os cuidados aos idosos, o que nem sempre ocorria em condies satisfatrias.

Para refletir...
Na sua rea de abrangncia h muitos idosos altamente dependentes? Como o arranjo familiar desses domiclios? H arranjos familiares melhores e piores para os idosos dependentes?

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CHAIMOWICZ, F .; COELHO, G. L. L. M. Expectativa de vida livre de incapacidade em Ouro Preto: Relatrio tcnico final. Braslia: CNPq, 2004. Uma amostra aleatria representativa dos idosos de Ouro Preto-MG foi submetida a uma avaliao multidimensional que contemplava diversas especificidades de uma investigao de idosos. A idade mediana dos idosos era 67 anos; trs quartos eram mulheres, um tero eram brancos, metade tinha baixa escolaridade e 60% pertenciam a classes de renda mais baixa (D e E). Praticamente todos os idosos (99%) no cumpriam adequadamente os procedimentos para rastreamento de neoplasias: 98% no haviam feito a pesquisa de sangue oculto nas fezes nos 12 meses pregressos; 44% nunca haviam realizado o exame. Entre os homens, 85% no haviam feito o exame digital da prstata nos 12 meses pregressos e 44% nunca haviam feito a dosagem do PSA. Das mulheres, 45% no haviam feito o exame clnico da mama nos 12 meses pregressos e 51% nunca haviam feito mamografia; 32% nunca haviam feito o Papanicolaou e mais 27% no o haviam feito no ano pregresso. Estavam no ca-

lendrio as imunizaes contra febre amarela (80% dos idosos), influenza (74%) e ttano (61%) e pneumonia (53%). M viso (referida por 62%) restringia alguma atividade para 33% deles; 44% relatavam dificuldade para ouvir; 69% para entender palavras; e 31% para assistir televiso, ouvir rdio ou conversar ao telefone; 79% no consultavam um dentista h mais de 12 meses; 14% se queixavam de dor, incmodo ou sangramento na boca e 20% deixaram de ingerir algum alimento por dificuldade para mastigar. As sndromes geritricas (gigantes da geriatria) eram muito prevalentes: incontinncia urinria foi relatada por 64% dos idosos; quedas foram referidas por 38% da amostra (18% provocando fraturas); 48% necessitavam de auxlio para realizar ABVDs ou AIVDs; quase um tero dos idosos apresentavam sintomas depressivos e metade dos idosos dficits de memria. O estudo revelou que embora os idosos de Ouro Preto fossem relativamente jovens, eles j apresentam elevada prevalncia de sndromes geritricas e fatores de risco para dependncia (como quedas), sugerindo que o processo de envelhecimento, nessa populao, possivelmente no seria bem sucedido para a maioria deles.

Para refletir...
A amostra se parece com a dos idosos da sua rea de abrangncia? Viso, audio e sade bucal so investigadas por sua equipe? Sua equipe costuma investigar os gigantes da geriatria? Como?

O que todos esses estudos tm demonstrado que, na medida em que a populao envelhecer, dever ocorrer aumento progressivo da proporo de idosos com sequelas de doenas crnico-degenerativas e dependncia para realizar atividades bsicas da vida diria. Cada vez mais ser necessrio o apoio institucional s famlias com idosos, mas este parece ser ainda insuficiente. O resultado da ausncia de polticas pblicas de suporte aos cuidadores de idosos foi analisado no estudo a seguir, sobre a institucionalizao (internao em asilos) em Belo Horizonte.

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CHAIMOWICZ, F .; GRECO, D. B. A dinmica da institucionalizao de idosos em Belo Horizonte. Revista de Sade Pblica, v. 33, p. 454-60, 1999. Foram avaliados 1.128 residentes de asilos, correspondendo a 93% do total de idosos institucionalizados no municpio. Menos de 1% dos idosos de Belo Horizonte residia em asilos (em pases desenvolvidos a mdia se situa entre 8 e 12% do total). Isto provavelmente era consequncia da insuficincia de vagas e excessivo rigor dos critrios de admisso. A maioria dos asilos, por exem-

plo, no aceitava idosos com demncia ou incontinncia urinria. Idosas sem dependncia e homens com menos de 65 anos de idade perfaziam significativa parcela da populao institucionalizada. A maioria dos asilos estava lotada e tinha longas filas de espera; aceitavam internar somente idosos com baixos nveis de dependncia. Os resultados retratavam as prticas anacrnicas de uma sociedade que no oferecia aos seus idosos modelos adequados de assistncia nem apoio para permanecer em seus prprios domiclios.

Concluindo a seo 1
Voc viu nesta seo que a proporo de idosos no Brasil ainda pequena e constituda, em sua maioria, por idosos jovens , com muitos filhos. A maioria desses idosos recebe aposentadoria e grande parcela possui casa prpria. Suas condies financeiras, em mdia, so melhores que a de seus filhos, permitindo o auxlio entre as geraes. No entanto, j se observa aumento expressivo da prevalncia de doenas crnicas e necessidade de auxlio para realizao de atividades cotidianas, especialmente entre os idosos mais velhos e de renda mais baixa. Voc viu tambm que os custos de internao so crescentes e a oferta de servios pblicos substitutivos aos asilos praticamente inexiste. O futuro parece sombrio, pois as extensas coortes (os grupos populacionais) de adultos de hoje so caracterizadas por elevada prevalncia de fatores de risco para neoplasias e doenas circulatrias, alto ndice de desemprego e trabalho informal e capacidade reduzida de poupar. Hoje as famlias tm menos filhos e o nmero de separaes tem aumentado, bem como a participao feminina no mercado de trabalho. Esses fatores devero reduzir a disponibilidade de cuidadores para os idosos no futuro. Nas prximas quatro dcadas, com a exploso demogrfica da terceira e quarta idades , surgir uma populao de idosos mais dependentes, com menos recursos prprios e que receber, mantidas as atuais tendncias, precrio suporte formal do governo e informal de suas famlias.

Para refletir...
Na sua rea de abrangncia, h instituies de longa permanncia? Os critrios de admisso so compatveis com as demandas da populao de idosos da regio? Como so o apoio e a fiscalizao dos rgos pblicos? Sua equipe seria capaz de montar programas de apoio aos idosos e suas famlias para evitar a institucionalizao? Como seriam?

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A proporo dos idosos mais idosos aumentar, acarretando crescimento desproporcional das demandas sociais e de sade. No futuro prximo, as medidas direcionadas manuteno e recuperao da independncia funcional tero que revolucionar os modelos de cuidado, criando um paradigma que enfatize a reabilitao do idoso e a integrao das aes pblicas com os mecanismos de suporte familiar. Nessa nova realidade, a racionalizao dos procedimentos de alta tecnologia e a nfase s modalidades (hoje) alternativas de assistncia como os centros-dia, residncias assistidas e internaes domiciliares sero estratgias para mitigar o crescimento dos custos com a sade. O envelhecimento saudvel somente se tornar uma realidade para os idosos brasileiros quando a aplicao intensiva dos mtodos j existentes de promoo, tratamento e reabilitao da sade passar a favorecer uma parcela da populao muito maior do que a que hoje deles se beneficia. Faa, portanto, bom proveito dos conhecimentos que ir adquirir neste mdulo. Utilize esse novo olhar para identificar as demandas que emergem em sua rea de abrangncia. Discuta com sua equipe os conceitos que voc assimilou e tente elaborar estratgias para minimizar o impacto do envelhecimento sobre a sade da populao que voc assiste. Na seo 2 modificaremos completamente o nosso foco. Da anlise populacional, passaremos para a anlise de cada indivduo. Vamos estudar os principais problemas de sade dos idosos brasileiros de maneira detalhada. Nosso objetivo ser instrumentalizar voc e sua equipe para prevenir, resolver ou minimizar o impacto desses problemas na qualidade de vida do idoso e de suas famlias. Dona Josefina o aguarda. Vamos l?

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Atividade 2
Em sua opinio, quais so os cinco principais problemas de sade dos idosos da sua rea de abrangncia? Preencha o quadro indicando: a) como poderiam ter sido evitados; b) qual o seu impacto sobre o sistema de sade; c) qual o seu impacto sobre a famlia; d) como poderia ser resolvidos ou minimizados.
Rotinas

Problemas

Como evitar

Impacto: sade

Impacto: famlia

Soluo?

Guarde em seu portflio. Consulte no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

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Seo 2
Abordagem dos problemas clnicos de idosos

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2.1 | Uma idosa acamada foi encontrada


A Equipe Verde estava realizando naquele ms um levantamento dos idosos que raramente compareciam Unidade de Sade de Vila Formosa 1. Mariana foi visitar uma pequena propriedade rural, 2 km aps o acampamento do MST. Era um dia muito ensolarado. Atravessando a plantao abandonada de tomates ela comeou a ouvir alguns gritos: Me leva pra casa!!!! Sua vadia!!! Me leva pra casa!!! . Ningum apareceu quando ela bateu palmas e ela decidiu investigar. A porta e as janelas da frente estavam fechadas. Ao entrar na penumbra da cozinha sentiu um cheiro forte de urina. Havia algumas panelas sujas sobre o fogo de lenha, ainda com brasas. Os gritos vinham da porta ao lado, entreaberta. Uma idosa estava deitada na cama, no escuro. Mariana se apresentou, mas nada adiantou; a idosa continuava gritando: Sua vadia!!! Me leva pra casa . Quando Mariana abriu a janela, o sol invadiu o quarto com um claro e s ento ela se deu conta: era a Dona Josefina, irreconhecvel! Mariana ainda soluava quando chegou sombra do abacateiro. L estavam Joana, Aline, Jos Antnio, Pedro Henrique e a Dra. Renata. A reunio parou e todos se calaram. Ningum nunca vira Mariana chorando. Depois de alguns minutos e um copo de gua com acar ela comeou o relato:
S quando abri a janela reconheci a Dona Josefina. Ela deve estar com uns 80 anos. Muito magra, pele e ossos, deitada em cima de uns trapos que no se pode chamar de cobertor, tudo molhado de urina, com aquele fedor! Algum amarrou a perna esquerda dela na cama e estava inchada at o meio da coxa. A perna e o brao direitos estavam dobrados, mas eu no consegui esticar, de to duros. Tentei sentar ela na cama para dar uma caneca de gua, mas ela no ficava, parece que ficava tonta e caa para o lado. Eu tentava conversar com ela, mas ela no prestava ateno, ficava agitada olhando a janela, depois a porta e gritando Sai da, menino como se tivesse algum l. Depois comeava uma histria sem p nem cabea, dizendo que sua irm ia voltar da missa e misturava com alguma coisa sobre tomates. Levantei a cabea dela e ela tomou a caneca inteira; estava com muita sede, mas engasgou demais. Engasgou muito tambm na hora que eu dei meus biscoitos. Quando fui ajeit-la na cama e tirar os panos molhados que eu vi uma escara enorme, no alto da coxa, do lado direito.

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A Equipe Verde quase no respirava. Mariana continuou o relato:


Dava para ver no fundo da escara, parecia osso; estava fedendo muito. Acho que depois que a irm dela morreu tem algum morando com ela, mas no estava l. Arrumei a Dona Josefina do melhor jeito que eu pude... (as lgrimas escorriam...) Acho que ele vai voltar l porque tinha brasa no fogo. Vocs acham que ele volta hoje?

E comeou a chorar. Joana e a Dra. Renata ficaram com os olhos cheios de lgrimas. Pedro Henrique disfarou. E voc, leitor?

Atividade 3
Faa uma lista bem completa dos problemas da Dona Josefina aos 80 anos.
Rotinas

Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

2.2 | A melhor goiabada de Curupira


Dona Josefina era famosa na regio. Sua goiabada casco mole ningum conseguia imitar. Em abril at vinha gente de fora querendo comprar uma lata, mas quase nunca tinha; o tacho enorme que ela e a irm cozinhavam era a conta das encomendas dos sete filhos: dois morando em Cardeal Cruz, dois em Novo Engenho e trs em Aramado. Todos os anos ela mandava. S no mandou h 10 anos, ano em que o seu saudoso Odorico, que plantava tomates no stio, morreu de repente. Ela ficou viva aos 50 anos e desde ento deixou de ser vista nas festas da Igreja. Aos 60 anos Dona Josefina era hipertensa, mas no fazia acompanhamento. A Unidade de Sade de Vila Formosa ainda no existia e para se consultar era necessrio chegar de madrugada ao Posto de Sade para pegar uma senha. Como ela no sentia nada, continuava usando a receita de furosemida (40 mg de manh) e verapamil (80 mg, de manh, de tarde e noite) prescrita pelo Dr. Orestes, mdico da cidade. s vezes ela sentia a cabea vazia ao levantar da cama; outras vezes desequilibrava ao andar; o Dr. Orestes j havia diagnosticado labirintite e receitou cinarizina (75 mg), que ela tomava todos os dias pela manh, apesar do preo alto do medicamento.

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Ela no escutava muito bem, principalmente quando o rdio estava ligado. Sua viso tambm no era l essas coisas; h meses ela percebia uma nvoa no olho direito. Os sete partos em casa deixaram sua lembrana: sempre que tossia ou espirrava perdia uma pequena quantidade de urina; precavida, tinha um estoque de paninhos que trocava sempre que preciso. A perda de urina era mais intensa quando ela passava mais de quatro dias sem evacuar, motivo pelo qual tomava ch de senne quatro vezes por ms. Ele provocava diarreia e desidratao, piorando a cabea vazia , mas resolvia! Ela dizia No tenho tempo para doena mas sofria de insnia. Quando os comprimidos de diazepam acabavam, era uma tortura. Passava noites em claro lembrando do amado Odorico. E cochilava de dia, sentada no sof. Por este motivo sempre dava um jeitinho de conseguir o medicamento na farmcia, mesmo sem receita. Se voc perguntasse irm dela como andava a sade da Dona Josefina, ela diria que desde a perda do marido a irm nunca mais foi a mesma. O jardim florido na frente da casa virou mato; o arroz sobrava na panela; ela reclamava da memria e dizia que iria ao Posto de Sade para pedir uma receita de vitaminas, pois estava sem energia . A irm respondia de pronto: Voc precisa de uma dentadura nova para se alimentar melhor; alis, eu nunca vi voc ir ao dentista desde que eu me mudei para c e j tem mais de 20 anos . Ela precisava de muito mais; sua prtese inferior estava solta por causa de uma crie no canino inferior que lhe servia de suporte. H tempos deixou de mastigar alimentos mais duros e queixava-se de dor e sangramento gengival. Sem tempo para doena , no se preocupava com imunizaes, rastreamento de neoplasias, atividade fsica (eu ando o dia todo), nem mesmo media a presso arterial. Na realidade, no seria assim to ruim reencontrar seu eterno Odorico.

Atividade 4
Faa uma lista bem completa dos problemas da Dona Josefina aos 60 anos.
Rotinas

Eles originaram os problemas que ela apresentava aos 80 anos? Explique. Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

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2.3 | Os gigantes da geriatria


Os problemas de sade enfrentados pela Dona Josefina aos 60 e aos 80 anos so comuns. Em realidade, so problemas tpicos de idosos que no tm acesso adequado aos cuidados com a sade. Seja aqui, seja no Japo, ao envelhecer vamos reduzindo a capacidade funcional de nossos diversos sistemas fisiolgicos como o respiratrio ou cardiovascular; acumulamos sequelas de doenas crnicodegenerativas como a hemiplegia consequente ao acidente vascular cerebral, provocado pela hipertenso arterial no controlada; e desenvolvemos doenas comuns aps os 60 anos como a osteoartrose (um processo degenerativo articular que reduz a capacidade funcional) e a osteoporose (reduo da massa ssea que predispe s fraturas). A geriatria surgiu como uma especialidade mdica na Inglaterra. L se cunhou a expresso gigantes da geriatria . Os geriatras ingleses observaram que cinco problemas de difcil soluo eram extremamente comuns entre os idosos. Sua etiologia era multifatorial e sua abordagem demandava cuidados de uma equipe interdisciplinar.

Os gigantes da geriatria: Iatrogenia. Incontinncia urinria. Instabilidade postural, quedas e fraturas. Doenas neuropsiquitricas (depresso, insnia, demncias, e delirium). Sndrome de imobilidade.

Entre os gigantes , voc deve ter encontrado alguns dos problemas da lista da Dona Josefina. Se voc pensar na maioria dos idosos jovens da sua rea de abrangncia, dever reconhecer um ou dois gigantes na histria clnica de cada um deles. Se pensar nos idosos velhos , provvel que haja trs ou mais gigantes .

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Recapitulando... Na seo 1 discutimos os motivos e caractersticas do envelhecimento da populao brasileira. O envelhecimento ser rpido: a proporo de idosos triplicar nas prximas dcadas. Ao mesmo tempo, o nmero de crianas dever decrescer e os idosos se tornaro cada vez mais velhos. A maior prevalncia de sequelas de doenas crnico-degenerativas aumentar a proporo de idosos dependentes. Por outro lado, haver menos filhos em cada famlia e muitas filhas ou noras que tradicionalmente cuidam dos idosos estaro trabalhando fora de casa. A demanda de cuidados de sade em especial dos cuidados domiciliares prestados pelo PSF aumentar exponencialmente. Na seo 2 pretendemos instrumentalizar as equipes que cuidam diretamente dos idosos para que sejam capazes de identificar seus principais riscos e problemas de sade, elaborar estratgias de promoo de sade (para essa faixa etria) e desenvolver atividades de tratamento e reabilitao. Esta a melhor estratgia para manter ou recuperar a qualidade de vida dos idosos. Alm dos gigantes , abordaremos problemas de sade bucal e a violncia contra o idoso, na forma de maus-tratos, abuso ou negligncia, que frequentemente passam despercebidos pela equipe de sade. Voc listou um deles entre os problemas da Dona Josefina?

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Parte

Iatrogenia e problemas com medicamentos

Para refletir...
Analise a foto. Imagine que um paciente organizando os medicamentos que dever tomar ao longo do dia. Voc acha que esse paciente um adulto ou um idoso? Por qu?
Fonte: www.sxc.hu

1.1 | Iatrogenia e o envelhecimento


Iatrogenia pode ser definida como o prejuzo provocado a um paciente pela omisso ou ao dos profissionais de sade, mesmo que a interveno tenha sido bem indicada e adequadamente realizada . Veja alguns exemplos de iatrogenia e repare como em alguns deles no ocorreu, necessariamente, um erro mdico:

Qual a razo de tomar tantos medicamentos? H formas de reduzir esse nmero? Que problemas podem estar envolvidos na utilizao de tantas drogas assim?

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Mialgias aps a caminhada do grupo de hipertensos Desnutrio por prescrio inadequada de dieta Hematoma aps venclise Epigastralgia causada por cido acetilsaliclico

Fratura decorrente de atividades da fisioterapia Alergia provocada pela vacina contra ttano Cistite aps passagem de sonda vesical de alvio Fibrilao ventricular por intoxicao digitlica

Para saber mais...


Leia Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados (CARVALHO-FILHO ET., et al, 1998).

H mais chance de iatrogenia em idosos por vrios motivos: eles apresentam taxas mais altas de analfabetismo (prejudicando a correta utilizao da prescrio), tm mais doenas e frequentam mais o servio de sade. Isto aumenta a chance de sofrerem intervenes diagnsticas ou teraputicas, mesmo que bem indicadas. A iatrogenia medicamentosa um importante captulo da geriatria. Idosos em geral acumulam doenas crnicas que requerem tratamento farmacolgico contnuo com nmero cada vez mais alto de medicamentos (polifarmcia). No entanto, o envelhecimento do organismo se acompanha de reduo da reserva de diversos sistemas fisiolgicos: a reduo da complacncia ventricular, do ritmo de filtrao glomerular renal, da massa ssea e do fluxo sanguneo heptico. Isso aumenta o risco e a intensidade de efeitos adversos e de diversas modificaes da farmacocintica e farmacodinmica das drogas. Por esses motivos, a prescrio em geriatria deve atender a alguns cuidados.

1.2 | Tipos de iatrogenia medicamentosa


O objetivo, agora, que voc consiga identificar os principais tipos de iatrogenia medicamentosa em idosos e pensar em alternativas de tratamento muitas delas no-farmacolgicas para discutir com sua equipe. No Anexo A h uma atividade de recapitulao que voc poder fazer com sua equipe para reforar os conceitos mais importantes. Quando os quadros dessa atividade estiverem preenchidos, serviro como um guia de referncia rpida. Vamos ver as modificaes da farmacocintica e da farmacodinmica no envelhecimento A farmacocintica envolve o percurso da droga no organismo: a absoro, distribuio, metabolismo e excreo. H diversas modificaes com o envelhecimento.

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Absoro A deficincia de vitamina B12 comum na gastrite atrfica e entre idosos que utilizam cimetidina, ranitidina, omeprazol, pantoprazol e metformina. Pode causar parestesias, depresso e alteraes cognitivas a cognio envolve linguagem, orientao temporal e espacial, memria, raciocnio, juzo, etc. Os sintomas podem ocorrer mesmo sem o desenvolvimento da anemia macroctica. Essas drogas e anticonvulsivantes como a fenitona, fenobarbital e carbamazepina podem provocar deficincia de absoro de cido flico, outra causa de anemia. Voc conhece idosos nessa situao? Voc pode firmar o diagnstico de deficincia de vitamina B12 e cido flico a partir de exames laboratoriais simples. Na impossibilidade de fazlos, o tratamento de prova vale a pena. A reposio da vitamina B12 no dever se feita por via oral pois a absoro est prejudicada e sim por via intramuscular. Um modo prtico a utilizao de Rubranova 5.000 U IM, semanalmente, durante um ms, depois mensalmente, por seis meses, e depois duas vezes por ano. O cido flico pode ser usado por via oral (1 a 2 mg ao dia). Outro problema de absoro comum entre idosos no respeitar o intervalo de duas horas entre a ingesto de sulfato ferroso e drogas com as quais ele forma complexos que impedem sua absoro, como levotiroxina, levodopa e quinolonas. Distribuio O envelhecimento provoca aumento da proporo de tecido adiposo, mesmo em idosos magros. Benzodiazepnicos como diazepam, clonazepam (Rivotril), alprazolam (Frontal, Apraz) e bromazepam (Lexotan) so lipossolveis e se difundem amplamente no tecido adiposo. Isto acarreta duas consequncias principais: a) a concentrao de equilbrio da droga ser mais elevada que a de adultos; b) sua eliminao ser mais lenta; aps a interrupo do tratamento, grande quantidade de droga estar armazenada no tecido adiposo. Estes so alguns dos motivos pelos quais os idosos tm mais efeitos colaterais de benzodiazepnicos que os adultos. O principal efeito colateral? Sedao leve, que aumenta o risco de quedas e fraturas. Como veremos a seguir, medicamentos de tarja preta so contraindicados para

Glossrio
Concentrao de equilbrio: Aquela alcanada pela droga aps ser usada durante alguns dias seguidos.

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idosos, em qualquer dose ou durao de tratamento. Este tpico to importante que ser discutido parte, em Depresso e Insnia . Ainda em relao distribuio de medicamentos, o envelhecimento se acompanha de reduo da gua corporal total e da massa muscular (sarcopenia). Isto pode provocar aumento da concentrao srica de drogas hidrossolveis, como o ltio, a cimetidina, paracetamol, a digoxina e o lcool. Em outras palavras: doses pequenas dessas substncias atingem concentraes mais elevadas que em adultos. Portanto, cuidado ao liberar o consumo de lcool para os idosos, especialmente se estiverem utilizando medicamentos sedativos. Drogas que se ligam albumina (levotiroxina, fenitona, warfarin e, novamente, digoxina) permanecem inativas enquanto ligadas. No entanto, durante doenas subagudas e crnicas, nas quais ocorre reduo da albumina srica, h aumento da frao livre (e ativa) da droga. O mesmo ocorre quando uma dessas drogas adicionada ao esquema teraputico de um idoso que j utiliza outra dessas drogas. Isto pode requerer o ajuste das doses (para baixo) nessas situaes. Reflita: quais seriam as consequncias clnicas de no ajustar para baixo as doses de levotiroxina, warfarin e digoxina em um paciente que perdeu peso? Metabolismo Com o envelhecimento, a reduo do fluxo sanguneo heptico (de at 50% aos 85 anos) e reduo da capacidade de metabolizao aumentam a meia-vida o tempo necessrio para a reduo em 50% da concentrao srica da droga de algumas drogas. A durao do efeito, portanto, vai aumentar. Por este motivo, doses mais baixas que as habituais sero suficientes para a utilizao crnica de benzodiazepnicos (proibidos para idosos!), antidepressivos tricclicos (como amitriptilina e nortriptilina), propranolol, teofilina, warfarin, paracetamol, salicilatos e fenitona. Voc tem visto idosos utilizando concomitantemente dois desses medicamentos? Excreo A reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) aumenta o tempo necessrio para a eliminao renal de algumas drogas frequentemente utilizadas por idosos. o caso dos aminoglicosdeos (que so nefrot-

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xicos e devem ser evitados em idosos), inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA), metformina (contraindicada para diabticos com reduo moderada do RFG) e novamente da digoxina. Por todos estes motivos, e pelo fato de possuir um ndice teraputico estreito, idosos praticamente nunca (!!) devero utilizar digoxina na mesma dosagem de adultos. Frequentemente metade ou um quarto do comprimido de 0,25 mg suficiente para sua ao. Para se ter uma ideia do RFG de idosos, no podemos nos basear no resultado da dosagem de creatinina; ela est falsamente baixa em pessoas com perda de massa muscular (sarcopenia). J o clearance de creatinina , um excelente indicador do RFG, calculado facilmente:
Clculo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) RFG = (140 - idade em anos) x peso em kg Creatinina srica x 72. (Para mulheres, multiplicar esse valor por 0,85)

Glossrio
ndice teraputico estreito: concentraes teraputicas muito prximas das concentraes txicas.

Para saber mais


Leia Uso de digital em idosos admitidos em unidade de geriatria de um hospital geral (CUNHA et al., 1988), disponvel na biblioteca virtual.

Valores de 30 a 60 mL/min indicam reduo moderada do RFG, requerendo ajuste de dose de diversos medicamentos. Dona Josefina, aos 78 anos, estava com 45 kg e sua creatinina era considerada normal pelo Dr. Orestes: 1,2 mg/dL. O clearance, no entanto, era de 27 ,5 mL/min. Confira. Voc desconfiava de um valor to baixo? A farmacodinmica envolve o tipo, intensidade e durao do efeito de uma droga no seu tecido-alvo. A reduo da reserva fisiolgica que acompanha o envelhecimento torna os sistemas do organismo mais sensveis aos efeitos das drogas. A insuficincia renal leve muito comum em idosos hipertensos e diabticos. Tambm comum entre aqueles com insuficincia cardaca (que provoca reduo da perfuso renal) ou em uso de diurticos (que provoca reduo do volume circulante e, portanto, da perfuso renal). Por ser assintomtica, a insuficincia renal leve a moderada s ser reconhecida se calcularmos o RFG com a frmula descrita. Drogas de nefrotoxicidade moderada, como anti-inflamatrios no-esteroides (ex. diclofenaco, ibuprofeno, nimesulide), devem ser utilizadas com cautela nesses pacientes. Seus pacientes com lombalgia por osteoartrite usam anti-inflamatrios? O miocrdio se torna mais sensvel s alteraes metablicas; mesmo quadros leves de hipopotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipxia e hipotireoidismo podem desencadear a intoxicao digitlica. Por coincidncia, pacientes usando digoxina para tratamento de insuficincia cardaca

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Glossrio
Parkinsonismo: tremor, rigidez, lentificao dos movimentos e instabilidade postural.

Para saber mais


Confira: Etiology of parkinsonism in a Brazilian movement disorders clinic(CARDOSO; CAMARGOS, SILVA JR, 1998), na biblioteca virtual.

frequentemente utilizam diurticos de ala, como a furosemida, que provocam hipopotassemia e hipomagnesemia. O crebro envelhecido tambm mais frgil. Medicamentos sedativos ou que provocam efeitos anticolinrgicos frequentemente pioram a cognio de idosos, inclusive aqueles sem demncia. Este tpico to importante que merecer destaque neste texto. Veja a parte sobre toxicidade anticolinrgica adiante e a discusso sobre medicamentos sedativos no texto sobre tratamento de depresso e insnia. E o sistema nervoso perifrico? O envelhecimento se associa disfuno de barorreceptores. Anti-hipertensivos como metildopa, nifedipina e hidralazina e drogas que interferem na regulao da presso arterial como tricclicos, nitratos, levodopa e doxazosin (para hiperplasia da prstata) podem provocar hipotenso ortosttica. A hipotenso ortosttica mais grave em idosos mal-hidratados. O problema que com o envelhecimento sentimos menos sede. Uma boa dica orientar os idosos a tomar lquidos mesmo sem sede, em quantidade suficiente para manter a urina clara. A perda de neurnios dopaminrgicos aumenta a sensibilidade de idosos a medicamentos que provocam parkinsonismo, como metoclopramida e neurolpticos (incluindo os disfarados como ansiolticos: Sulpan, Equilid e Dogmatil). Medicamentos comercializados como antivertiginosos como cinarizina (Stugeron) e flunarizina (Vertix) na realidade so anti-histamnicos. Provocando sedao leve, amenizam sintomas de ansiedade, como tonteiras . No entanto, no tm nenhuma eficcia comprovada. Mais grave: o uso prolongado (por mais de uma semana) tambm pode desencadear parkinsonismo. Se um idoso melhorou a tonteira utilizando cinarizina ou flunarizina, o diagnstico no de labirintite e sim um problema psquico (depresso ou ansiedade). Vamos decretar o fim desses medicamentos?

1.3 | Iatrogenia e prescrio


Peculiaridades da prescrio para idosos A iatrogenia medicamentosa em idosos pode ser provocada por problemas envolvendo os medicamentos em si. A seguir, discutiremos os problemas envolvidos com as drogas mais comumente utilizadas:

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Uso de medicamentos inadequados. Interaes indesejveis. Doses inadequadas e medicamentos subutilizados. Combinaes inadequadas de medicamentos. Efeitos adversos. Medicamentos que provocam toxicidade anticolinrgica.
Medicamentos inadequados Clorpropamida (Diabinese), com meia-vida muito longa, aumenta o risco de hipoglicemia, motivo pelo qual contraindicada em idosos diabticos. Nifedipina de ao curta (Adalat 10 mg) provoca hipotenso ortosttica, que desencadeia taquicardia e aumento da mortalidade cardiovascular. Metildopa (Aldomet) provoca hipotenso ortosttica, depresso, sedao, astenia, xerostomia e reduo da libido. Ticlopidina (Ticlid), comparada aos outros antiagregantes, causa neutropenia com mais frequncia que o clopidogrel e menos eficiente que a aspirina. Biperideno (Akineton) utilizado no tratamento da doena de Parkinson em adultos provoca efeitos anticolinrgicos inaceitveis em idosos.

Reflita: ser que, neste momento, um idoso da sua populao adscrita est apresentando as complicaes pelo uso de um desses medicamentos? Ao introduzir, retirar, aumentar ou reduzir a dose de uma droga, podemos modificar o efeito de outra droga. A lista de interaes extensa, mas devemos estar alertas quelas mais frequentemente envolvidas em interaes.

Interaes indesejveis: Omeprazol, corticoides, fenitona e fenobarbital aumentam o metabolismo heptico e reduzem a concentrao de warfarin, verapamil e nifedipina. Cimetidina, cetoconazol, fluoxetina, paroxetina e eritromicina inibem o metabolismo heptico de diversas drogas, aumentando sua concentrao. Amiodarona reduz a eliminao renal de digoxina e o metabolismo heptico de propranolol, lovastatina e bloqueadores de canais de clcio. Warfarin, cetoconazol, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, benzodiazepnicos, AINE, fenitona e salicilatos se ligam s protenas plasmticas e requerem ajustes se prescritas concomitantemente.

Se, por um lado, os idosos recebem doses excessivas de alguns medicamentos, por outro recebem tratamento insuficiente para problemas como constipao intestinal, dor, depresso, ansiedade, anemia e bronquite crnica tabgica. Veja outros exemplos:

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Doses inadequadas e medicamentos subutilizados Digoxina: no deve ser usada em dose diria superior a 0,125 mg. Anti-hipertensivos: podem ser eficazes em doses to baixas quanto 6,25 mg de hidroclorotiazida (uma vez ao dia) ou 2,5 mg de enalapril (duas vezes ao dia). Hidroclorotiazida e clortalidona: em doses superiores a 25 mg/dia podem desencadear hiperuricemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e hipocalemia. Nortriptilina: muitas vezes ser eficaz na dose de 10 ou 25 mg/dia. Neurolpticos: em doses dirias baixas (0,5 mg de risperidona, 2,5 mg de olanzapina e 25 mg de quetiapina) podem ser suficientes para tratar agressividade na doena de Alzheimer, embora haja controvrsias sobre a eficcia nesses casos. Antibiticos: s devem ser reduzidos em casos de insuficincia renal ou heptica. Tratamento de hipertenso e diabetes: em idosos hgidos tem as mesmas metas de adultos e deve empregar as doses necessrias para tal. Warfarin: subutilizado em idosos com fibrilao atrial (FA). Paracetamol: subutilizado em idosos com dor crnica. Aspirina em doses baixas: subutilizada em hipertensos e diabticos. Beta-bloqueador: subutilizado em idosos aps o infarto agudo do miocrdio (IAM).

Por utilizarem mltiplos medicamentos, idosos frequentemente esto expostos aos riscos de combinaes inadequadas. Esse risco ser mais alto se o paciente tem mais de um mdico ou se esteve internado recentemente e recebeu nova prescrio alta.

Combinaes inadequadas Espironolactona retm potssio e aumenta o risco de hipercalemia se associada aos IECAs ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), como Losartan. Furosemida e outros diurticos de ala utilizados no tratamento da insuficincia cardaca provocam hipocalemia e podem compensar a hipercalemia causada pelos IECAs ou BRA. Suplementao de potssio para esses pacientes quase sempre contraindicada. Se estiverem utilizando espironolactona, mais perigosa. AINE aumenta o risco de hemorragia digestiva alta em pacientes utilizando cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel ou warfarin para a preveno de doenas cardiovasculares. Verapamil ou diltiazem, digoxina, amiodarona e beta-bloqueadores podem provocar bradicardia excessiva devido depresso aditiva da conduo atrioventricular. Drogas que provocam hipotenso ortosttica tm efeito aditivo. o caso de nitratos, bloqueadores dos canais de clcio, vasodilatadores como a hidralazina e antagonistas alfa-adrenrgicos como o doxazosin (Unoprost), utilizado para tratar hiperplasia benigna da prstata. A hipotenso ser agravada se a utilizao concomitante de diurticos provocar depleo do volume intravascular.

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Efeitos adversos so mais frequentes em idosos do que em adultos. Vrios so confundidos com os sintomas de doenas comuns, como a fadiga provocada por beta-bloqueadores, que mimetiza a depresso. Outros so atpicos como a confuso mental na intoxicao digitlica. Outros ainda so pouco especficos como a instabilidade postural na sedao provocada por relaxantes musculares. A sedao e efeitos anticolinrgicos, por sua relevncia, sero discutidos separadamente.

Efeitos adversos Pacientes com DPOC e asma frequentemente tm agravamento do broncoespasmo provocado por beta-bloqueadores e salicilatos. Teofilina, salbutamol e terbutalina utilizados no tratamento da asma podem desencadear taquicardia e angina em pacientes com doena coronariana. Carbonato de clcio utilizado no tratamento da osteoporose e bloqueadores dos canais de clcio especialmente verapamil e nifedipina podem desencadear ou agravar constipao intestinal. Laxativos catrticos como senne, cscara sagrada e bisacodil podem provocar diarreia e desidratao; em longo prazo provocam destruio do plexo mioentrico, comprometendo o peristaltismo e agravando a constipao intestinal. Isto ocorre at com apresentaes aparentemente naturais e incuas , como Tamarine e Almeida Prado 46, compostos por diversas dessas substncias. O uso constante de leite de magnsia (hidrxido de magnsio) pode provocar hipermagnesemia, que provoca nuseas e fraqueza. J o uso dirio de leo mineral pode reduzir a absoro das vitaminas A, D, E e K. Amlodipina e nifedipina frequentemente provocam edema de membros inferiores. Em decorrncia do efeito inotrpico negativo, nifedipina, verapamil, diltiazem, propranolol e atenolol descompensam quadros incipientes de insuficincia cardaca. Nestes casos, sempre mais seguro optar por amlodipina ou carvedilol. IECAs podem provocar tosse, angioedema e agravar insuficincia renal. Monitore! Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) so pr-arrtmicos. Beta-bloqueadores e metildopa provocam depresso. Diurticos (especialmente a furosemida) provocam incontinncia urinria em idosas que j apresentavam dificuldade para manterem-se continentes. Sintomas extrapiramidais como tremor, rigidez e bradicinesia so complicaes frequentes do tratamento com neurolpticos tpicos de alta potncia como o haloperidol, mas tambm ocorrem aps a utilizao de placebos (ditos antivertiginosos) como cinarizina e flunarizina. AINEs podem provocar hemorragia digestiva alta e nefropatia nos idosos em tratamento de dor crnica por osteoartrite e artrite reumatide. Uma excelente alternativa a utilizao de medidas fsicas para alvio da dor, como fisioterapia e paracetamol em doses de at 4g por dia.

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A acetilcolina um importante neurotransmissor do sistema nervoso central e perifrico. O bloqueio de seus receptores ocorre como um efeito colateral (toxicidade anticolinrgica) de diversos medicamentos empregados frequentemente na geriatria:

Toxicidade anticolinrgica Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, imipramina. Antiemticos: prometazina, meclizina, dimenidrato. Anti-histamnicos: hidroxizine, clorfeniramina, difenidramina. Relaxantes musculares: ciclobenzaprima, carisoprodol, orfenadrina. Instabilidade do detrusor: oxibutinina. Antiparkinsonianos: biperideno. Broncodilatadores: brometo de ipatrpio. Antipsicticos tpicos: clorpromazina, tioridazina. Antipsicticos atpicos: clozapina, olanzapina, quetiapina. Os efeitos anticolinrgicos incluem toxicidade no sistema nervoso central como inquietude, irritabilidade, confuso, desorientao, alucinaes, tremores e sedao. No sistema nervoso perifrico pode ocorrer taquicardia, hipertenso, viso borrada, xeroftalmia, anidrose, xerostomia, ressecamento de mucosas do trato respiratrio comprometendo o clearance mucociliar, constipao e reteno vesical. As consequncias em idosos podem ser significativas: a xerostomia leva disartria, disfagia, desnutrio e problemas dentrios; constipao leva impactao fecal e fecaloma; a viso borrada e sedao podem provocar quedas; taquicardia pode causar angina; o agravamento de prostatismo e reteno urinria podem levar necessidade de sondagem vesical; a piora da cognio pode levar confuso mental. Outros medicamentos tm efeito anticolinrgico leve. o caso da cimetidina, prednisolona, teofilina, digoxina e paroxetina. Quando associados, no entanto, provocam significativa toxicidade anticolinrgica, com os efeitos relatados. Idosos de sua rea de abrangncia vm apresentando esse tipo de sintomas? Em resumo, vale a pena no prescrever medicamentos anticolinrgicos ou pelo menos tentar evitar aqueles com ao mais acentuada. Algumas dicas: Sempre que possvel, troque a amitriptilina por nortriptilina ou mesmo troque a nortriptilina por sertralina e citalopram. No tratamento da rinite do resfriado comum no utilize anti-histamnicos (presentes nos antigripais); e no tratamento da rinite alrgica prefira a terfenadina. Ao tratar a doena de Parkinson, nunca troque a levodopa por biperideno. Evite relaxantes musculares (Dorflex, Beserol, Tandrilax , Dorilax). No exagere na prescrio, nem na dose de neurolpticos.

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1.3 | Boas (e ms) prticas de prescrio para idosos


Nada como um dia aps o outro... Seja em Londres, seja na Vila Formosa, algumas regras de prescrio aumentam muito nossa chance de ter sucesso no cuidado com idosos. As especificidades do uso de antidepressivos e ansiolticos sero abordadas na parte sobre depresso.
To begin slow and go slow! Esta uma das mais famosas frases na geriatria inglesa. Para iniciar o tratamento com anti-hipertensivos, analgsicos, antidiabticos orais, levotiroxina, antidepressivos, ansiolticos e neurolpticos, tente empregar metade da dose habitual e aumente aos poucos se necessrio. Recentemente, observando que os mdicos receavam alcanar as doses necessrias para tratar corretamente doenas como hipertenso e diabetes, a frase foi complementada: To begin slow and go slow, but go!

Diante de um sintoma novo, pense em retirar um medicamento. Avalie se na realidade um efeito colateral. Por vezes, a dose de um medicamento de uso crnico no foi modificada, mas ele passou a apresentar interaes com uma droga recm-introduzida; a reduo do metabolismo ou excreo, induzida pelo novo medicamento, pode aumentar a concentrao do medicamento antigo, originando efeitos colaterais. Evite a cascata iatrognica: uma droga prescrita para tratar o efeito adverso de outra provoca um efeito adverso novo que ser tratado com uma terceira droga. Voc no iria prescrever um sedativo da tosse para um idoso que iniciou recentemente o tratamento com captopril ou enalapril, no mesmo? No use placebos nem medicamentos de eficcia no comprovada. Isto no tico e no trata os problemas do paciente. Alm do mais, ele deixar de comprar ou utilizar corretamente medicamentos adequados se preferir o placebo. Exemplos de placebos comuns na geriatria so a codergocrina (Hydergine), nimodipina (Oxygen), piracetam (Exit, Nootropil), pentoxifilina e Gingko biloba. O tratamento com doses elevadas de vitaminas e antioxidantes (medicina ortomolecular) no tem respaldo cientfico e considerado charlatanismo por muitas autoridades mdicas. Em todas as consultas, confira todas as drogas do seu paciente, pedindo-lhe que apresente todas. Isto inclui as que ele no considera drogas , como analgsicos, vitaminas, laxativos, cremes, colrios e chs. Veja: o colrio de timolol (Timoptol), um beta-bloqueador utilizado no tratamento do glaucoma, pode provocar asma; o ch de senne, natural , em longo prazo, agrava a constipao; e volta e meia voc vai se deparar com

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um idoso tratando dermatofitose com corticoide tpico, com resultados excelentes, embora temporrios . No prescreva medicamentos caros. Sempre h medicamentos genricos de grandes laboratrios confiveis que substituem medicamentos de marca. Se preferir, mande manipular: se voc no tem uma boa farmcia de manipulao em sua cidade, pode valer a pena fazer uma encomenda para trs meses em uma cidade maior. Cuidado com associaes escondidas, especialmente medicamentos comprados sem prescrio. Voc sabia que, alm do carisoprodol (!), cada comprimido de Beserol, Mioflex e Tandrilax contm uma dose completa (50 mg) de diclofenaco? No prescreva medicamentos inadequados para tratar sintomas. Edema provocado por insuficincia venosa requer elevao peridica das pernas, caminhadas e uso de meia elstica; diurticos de ala, como a furosemida, devem ser utilizados apenas em casos de reteno hdrica na insuficincia cardaca ou renal, e no para tratar insuficincia venosa ou hipertenso. Insnia, fraqueza, esquecimento, dores no corpo muitas vezes so sintomas de hbitos de vida inadequados, depresso, ansiedade e sedentarismo e no requerem tratamento com vitaminas e sedativos. Facilite a posologia. Tente reunir vrios medicamentos na tomada do desjejum, almoo e jantar. Se for manipular, rena medicamentos em uma mesma cpsula; a maioria deles compatvel. Uma cpsula com Hidroclorotiazida 25 mg + Glimepirida 1 mg + Metformina 500 mg + Enalapril 20 mg + Citalopram 20 mg reduz de cinco para um o nmero de remdios . Prefira drogas de dose nica diria (MID) em vez das que requerem duas (BID) ou trs (TID) tomadas. Veja algumas que podem ser manipuladas: atenolol (MID) x propranolol (BID); lisinopril ou losartan (MID) x captopril ou enalapril (BID); amlodipina (MID) x verapamil, nifedipina e diltiazem (BID). Mas cuidado com algumas drogas que no devem ser manipuladas na mesma cpsula com qualquer outra como omeprazol, aspirina, levotiroxina e alendronato. Tente usar uma droga para tratar dois problemas. Alguns anti-hipertensivos tm efeitos adicionais. Propranolol e atenolol so antianginosos, adequados para profilaxia de enxaqueca e tratam o tremor essencial. O carvedilol e metoprolol so imprescindveis no tratamento de insuficincia cardaca. A amlodipina um antianginoso. Os IECAs so adequados para preveno e tratamento de nefropatia diabtica, preveno secundria da AVC e IAM e tratamento de insuficincia cardaca. Na parte sobre depresso e insnia, veremos que antidepressivos tambm podem ser escolhidos por seus efeitos colaterais desejveis. Quer um exemplo? A

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nortriptilina melhora o sono noturno, abre o apetite e trata um tipo de incontinncia urinria. Sempre desconfie de no-adeso ao tratamento. Emitir uma receita no significa que o paciente ir utiliz-la corretamente, pois algumas barreiras so comuns entre idosos. Eles precisam compreender as orientaes, mas por vezes tm dficit cognitivo ou so analfabetos. Voc deve evitar que drogas que devem ser tomadas em jejum, como levotiroxina, omeprazol e alendronato de sdio, sejam ingeridas com alimentos; e deve garantir que as estatinas sejam tomadas noite! Se a durao do tratamento for explicitada corretamente, eles no interrompero o medicamento de uso crnico porque a receita acabou . Efeitos colaterais (como nuseas provocadas pela metformina) no levaro suspenso do medicamento se voc avisar que desaparecero ao longo do tratamento. Verifique se o paciente conseguir adquirir ou comprar os medicamentos prescritos, mesmo que sejam baratos. Por fim, deixe claro para ele qual a utilidade de cada droga prescrita. Ele pensar duas vezes antes de parar de usar o medicamento do corao ou o da artrose . Por fim, sempre pense se possvel suspender ou reduzir uma droga hoje.

Iatrogenia medicamentosa com idosos no PSF em Belo Horizonte Em 2003 foi realizado em Belo Horizonte um estudo que tinha por objetivo avaliar a utilizao de medicamentos por idosos de uma rea adscrita ao PSF de um Centro de Sade. A autora entrevistou uma amostra aleatria de 242 idosos indagando que medicamentos utilizavam e conferindo as receitas e embalagens. Ela observou que um quinto dessa populao utilizava regularmente medicamentos no prescritos por mdicos. Entre os que seguiam prescries, 40% no conseguiram encontrar a receita. Entre os que encontraram, um quinto no seguia a receita corretamente. Nessa populao, um tero dos idosos utilizava medicamentos inadequados e, destes, um quarto utilizava dois medicamentos inadequados. A maioria dos medicamentos inadequados (70%) era usada h mais de um ano (15% deles sem prescrio), principalmente clorfeniramina, orfenadrina, carisoprodol, bisacodil e fenilbutazona. Chamou a ateno o fato de que 85% dos medicamentos inadequados eram prescritos! Os mais frequentes eram diazepam, metildopa, fluoxetina e amitriptilina. Quase a metade dos medicamentos inadequados para idosos fazia parte da lista de medicamentos disponveis no servio de sade, entre eles amiodarona, amitriptilina, cimetidina, clonidina, clorfeniramina, diazepam, metildopa e tioridazina.

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Atividade 5
Nesta atividade, vamos avaliar se Dona Josefina sofria com problemas reRotinas

lacionados iatrogenia medicamentosa. Releia a histria dela, comeando pela segunda parte, quando que ela tinha 60 anos. Faa uma lista com os medicamentos que ela utilizava. Identifique essas drogas no texto e indique se so adequadas para idosos. Cite sinais e sintomas da Dona Josefina, aos 60 anos, que provavelmente so efeitos adversos dessas drogas. Que medicamentos ela est utilizando para tratar esses efeitos adversos? Que efeitos adversos esto sendo provocados por esses outros medicamentos? Releia agora a primeira parte da histria da Dona Josefina. Voc acha que o pssimo estado de sade no qual ela se encontra aos 80 anos tem correlao com a iatrogenia medicamentosa que voc identificou aos 60 anos? Justifique. Cite cinco sugestes para modificar o tratamento da Dona Josefina aos 60 anos. Que efeito eles poderiam ter sobre a sade dela aos 80 anos? Guarde seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

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Parte

Incontinncia urinria

Fonte: www.sxc.hu

Aos 70 anos Dona Josefina ainda era muito despachada . Ia sozinha cidade, cuidava da casa, lavava suas roupas... As roupas e os paninhos. H trs anos ela perdia pequena quantidade de urina ao tossir ou espirrar. Ao se levantar de manh com a bexiga cheia tambm escapulia um pouco. Quando tinha que ir cidade de manh, no tomava a furosemida, pois ia molhar a roupa na certa e passar vergonha. Na realidade, ela at andava recusando convites para reunies na Igreja por causa do receio de perder urina e ficar com aquele cheirinho. Ela j havia se acostumado a essas coisas da idade; algumas conhecidas dela estavam bem piores. Mas um dia a situao ficou intolervel. Sem mais nem por que, tinha uma vontade to forte de urinar que mal dava tempo de chegar ao banheiro. J estava comeando a urinar quando chegava ao vaso, mas nada! Saia uma quantidade mdia, que no justificava aquela urgncia toda.

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O jeito foi consultar o farmacutico. Sem titubear, ele decretou. Cistite! Seu problema cistite . Receitou uma caixa de Wintomylon e acertou na mosca. No segundo dia, tudo j voltara ao normal; ela nem precisou completar os sete dias.

2.1 | Defectum incurabiles est haec affectio?


A primeira classificao da incontinncia urinria foi feita por MV Goldberg em 1616. Segundo ele, era causada por problemas de enchimento ou esvaziamento vesical, mas no havia cura: Defectum incurabiles est haec affectio .

Para saber mais...


Leia Incontinncia urinria no idoso , na biblioteca virtual (REIS et al., 2003.

A incontinncia urinria (IU) definida como a eliminao involuntria de urina em qualquer quantidade e frequncia suficientes para provocar prejuzos sociais ou sade. Sua prevalncia aumenta com o envelhecimento e maior em mulheres. Um estudo com idosos de Ouro PretoMG revelou que a prevalncia de IU considerada a definio mencionada alcanava 55% dos homens e 69% das mulheres. A IU considerada um gigante da geriatria , pois pode trazer consequncias sociais, como ocorria com Dona Josefina: depresso, reduo da autoestima, afastamento de atividades sociais e mesmo do relacionamento ntimo. Provoca tambm repercusses clnicas como quedas e fraturas (em virtude da urgncia para chegar ao banheiro), infeces cutneas (principalmente candidase) e lceras de presso. Muitas vezes a IU ser a gota dgua que faltava para a famlia internar o idoso em um asilo. Desculpe o trocadilho... Apesar de tudo isto, a IU considerada um problema normal da idade por muitos pacientes; outros tm vergonha de contar e outros nem mencionam, por acreditarem que nada h a fazer. Por outro lado, alguns profissionais de sade reconhecem a IU como doena, mas no investigam sua presena, por no estarem habilitados a trat-la. Nesta parte, apresentaremos as principais causas e caractersticas da IU em idosos e as maneiras de diagnostic-la e trat-la. Nosso objetivo instrumentalizar sua equipe para identificar e tratar a maioria dos casos de IU. Ou voc ainda pensa como MV Goldberg?

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2.2 | Um dia a situao ficou intolervel


A IU pode ser subdividida em cinco tipos principais, muitas vezes associados:
Incontinncia urinria transitria. Incontinncia urinria estabelecida, que inclui: - IU funcional (muitas vezes transitria) - IU de urgncia (ou bexiga hiperativa ou instabilidade do detrusor). - IU de esforo (ou IU de estresse). - IU de transbordamento (ou IU paradoxal).

A IU transitria surge de maneira mais ou menos sbita em pacientes previamente continentes ou provoca o agravamento da IU j estabelecida, como ocorreu com Dona Josefina. A classificao clnica da IU estabelecida a mais prtica para direcionar a interveno.

2.3 | Causas de incontinncia urinria transitria


Nos casos de IU transitria, geralmente h uma causa especfica, identificvel e potencialmente reversvel, como mostra o Quadro 5.

Quadro 5 - Causas de incontinncia urinria transitria.


Constipao intestinal, fecaloma: provocam urgncia ou IU de transbordamento. Confuso mental: o paciente no compreende que quer urinar ou no acha o banheiro. Dificuldade de locomoo: fratura, AVC, Parkinson, osteoartrite, hipotenso ortosttica. Doenas sistmicas em idosos frgeis: pneumonia, fibrilao atrial aguda, etc. Infeces do trato urinrio (ITU): cistite, uretrite, vulvovaginite. Ingesto de lquidos em excesso: no final da tarde ou noite, pode provocar noctria. Medicamentos: veja um quadro especfico sobre drogas que provocam IU. Neoplasia, clculos e divertculos vesicais: provocam IU de urgncia. Poliria: diabetes descompensado, reabsoro noturna de edema, hipercalcemia. Reteno urinria: por anticolinrgicos ou prostatite (provocam IU de transbordamento).

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O tratamento da causa geralmente leva remisso da IU transitria: remoo de fecalomas e uso de supositrios; retirada do medicamento que desencadeou a IU. Se a causa no for tratada, o quadro pode persistir. A cistite em mulheres idosas frequentemente se manifesta como IU de urgncia, sem sintomas como polaciria, disria e dor suprapbica. Ou seja, a paciente com urocultura sugestiva de ITU sem sintomas tpicos de adultos, mas com IU de urgncia, dever ser tratada como um caso de cistite. Seria um erro considerar um caso de bacteriria assintomtica. Muitas vezes o surgimento da IU o primeiro indcio de uma doena clnica cujos sintomas tpicos ainda iro se manifestar, como a pneumonia, exacerbao de DPOC e arritmias. Mais adiante discutiremos o quadro de delirium, ou confuso mental aguda, que acompanha inmeras doenas de idosos mais frgeis. Nessas situaes, a IU e o delirium podem ser os primeiros indcios de uma doena por vezes grave como o IAM ou tromboembolismo pulmonar se instalando. Idosos com edema nos membros inferiores por insuficincia venosa, cardaca ou renal ou uso de bloqueadores dos canais de clcio reabsorvero o edema durante o longo perodo de decbito noite. Isto aumenta o volume urinrio e pode levar IU noturna ou no incio da manh. Mesmo na ausncia de edema, a reduo da capacidade (de armazenamento) vesical e o aumento da vasopressina e hormnio natriurtico, comuns em idosos, podem provocar noctria. Controlar o edema e a ingesto hdrica no fim da tarde e noite pode resolver a noctria. A dificuldade de chegar a tempo ao banheiro pode provocar IU. Denominada IU funcional , pode surgir subitamente aps uma fratura, AVC ou qualquer doena debilitante aguda, como uma gripe forte. A IU funcional pode se tornar IU estabelecida quando a situao que a desencadeou se tornar crnica como a osteoartrose grave, a doena de Parkinson e a hemiplegia aps um AVC. Muitas vezes, alm da dificuldade de locomoo, o tempo disponvel para chegar ao banheiro est diminudo pela presena de urgncia urinria , que ser discutida adiante. Algumas substncias podem provocar ou agravar a IU. Veja o Quadro 6.

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Quadro 6 - Substncias que podem provocar ou agravar a incontinncia urinria


lcool e cafena: poliria e urgncia urinria. Anti-inflamatrios, nifedipina, amlodipina: edema de MMII, reabsoro, noctria. Inibidores da ECA: tosse e incontinncia de esforo. Diurticos, outros anti-hipertensivos: poliria, hipotenso ortosttica. Benzodiazepnicos, antidepressivos, miorrelaxantes, anti-histamnicos: sedao. Anticolinrgicos: confuso, sedao e reteno urinria (IU por transbordamento).

O tratamento da IU funcional consiste em melhorar a mobilidade com fisioterapia para reabilitao da marcha, uso de rteses como bengalas e andadores e a otimizao do tratamento da doena de Parkinson. O percurso at o banheiro pode ser encurtado ou facilitado com mudana de quarto, reorganizao dos mveis e adaptaes ambientais como a instalao de corrimo e pisos antiderrapantes. A disponibilidade de urinol prximo da cama ou sof do idoso pode resolver o problema. O idoso que se move lentamente pode empregar estratgias que aumentem o seu tempo disponvel para chegar ao banheiro, evitando, assim, a perda de urina por episdios de urgncia. Estas sero discutidas adiante.

Para refletir...
Voc acha que vale a pena montar um lembrete com causas comuns de IU transitria para avaliar seus prximos casos? Por falar nisto, voc indaga rotineiramente aos idosos se apresentam IU? Que perguntas voc costuma fazer?

2.4 | D uma vontade to forte que se eu no correr...


Um desejo imperioso de urinar imediatamente. Esta uma das definies de urgncia urinria . Se h perda de urina, a denominao correta IU de urgncia, a causa mais comum de IU estabelecida em idosos com 75 anos ou mais. Este sintoma, que foi provocado por uma cistite em Dona Josefina, pode ocorrer sem uma causa especfica de IU transitria. O seu mecanismo a contrao involuntria e no inibida do detrusor, o msculo responsvel pelo esvaziamento da bexiga. Em pessoas hgidas, o enchimento parcial da bexiga estimula a contrao do detrusor, mas esta inibida pelo crebro at o momento adequado para a mico. O envelhecimento pode prejudicar esse controle pelo excesso de atividade do detrusor ou, por outro lado, pela inibio insu-

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Para saber mais...


Leia Bexiga hiperativa na biblioteca virtual (ARRUDA et al., 2006).

ficiente. Esta ltima forma comum em algumas doenas neurolgicas como a doena de Parkinson, algumas demncias e aps o AVC. O Quadro 7 lista algumas caractersticas muito sugestivas de IU de urgncia:

Quadro 7 - Caractersticas muito sugestivas de incontinncia urinria de urgncia


Desejo de urinar sbito, urgente e imperioso. A perda de volume moderado ou grande. Ao entrar no banheiro j h perda urinria. Comum ao abrir a porta chegando casa ou ao abrir uma torneira. Alguns pacientes conseguem evitar a perda contraindo a musculatura plvica. Pode ocorrer alguns segundos aps tossir ou espirrar (mas no imediatamente).

Como veremos adiante, o tratamento da IU de urgncia envolve a utilizao de antimuscarnicos , medicamentos que inibem a atividade do detrusor. No entanto, essas drogas estaro contraindicadas em algumas situaes.

Situaes que contraindicam a utilizao de antimuscarnicos Alguns pacientes com sintomas de urgncia apresentam dificuldade de esvaziamento vesical. A passagem de uma sonda vesical de alvio (SVA) logo aps a mico revelar o resduo ps-miccional (RPM) aumentado (maior que 100 mL). Alguns idosos debilitados tm hiperatividade do detrusor com reduo da contratilidade (HDRC). A contrao do detrusor, embora no inibida, no suficiente para esvaziar a bexiga.

Para refletir...
O que poder ocorrer se algum prescrever antimuscarnicos sem antes avaliar o resduo ps-miccional para idosos frgeis e homens com HBP?

Medicamentos que tm efeito anticolinrgico podem reduzir a contratilidade do detrusor e provocar aumento do volume residual mesmo em idosos no to debilitados. Um tero dos idosos com obstruo do fluxo urinrio por hiperplasia benigna da prstata (HBP) pode desenvolver hiperatividade do detrusor sintomtica. Mulheres com prolapso genital ou causas iatrognicas cirrgicas podem ter quadro semelhante.

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2.5 | Se eu espirrar ou tossir, sai um pouquinho


A causa mais comum de IU estabelecida em idosas com menos de 75 anos a IU de esforo. Provocada pela reduo da eficincia dos mecanismos responsveis pela reteno urinria, ocorre nas situaes de aumento da presso intra-abdominal (PIA), como espirrar, tossir, rir, levantar, correr ou se inclinar (Quadro 8). Nessas situaes, o relaxamento do assoalho plvico, resultado de multiparidade e cirurgias, provoca a deformao da uretra e mobilidade exagerada, fatores que reduzem sua eficincia como esfncter. O hipoestrogenismo ps-menopausa provoca reduo da vascularizao e atrofia da mucosa da bexiga, uretra e vagina e tambm pode causar deficincia do mecanismo esfincteriano. A IU de esforo pode ser confirmada no exame fsico ao se solicitar idosa que tussa. A perda ser mais evidente se ela estiver em ortostatismo, com a bexiga quase cheia. Mas o intervalo de alguns segundos entre a tosse e a perda sugere IU de urgncia. O exame pode identificar vaginite atrfica (epitlio fino, eritema, friabilidade e eroses), na maioria das vezes associada uretrite atrfica, que facilita a IU. Pode revelar ainda relaxamento do assoalho plvico como a presena de cistocele ou retocele.

Quadro 8 - Caractersticas muito sugestivas de IU de esforo


Comum em multparas e pacientes com relaxamento do assoalho plvico. Causada pelo aumento da presso intra-abdominal (tossir, espirrar, rir, levantar, correr, inclinar). Geralmente a perda de pequeno volume, interrompida voluntariamente. A perda ocorre mesmo se a bexiga no estiver muito distendida. Mais frequente durante o dia.

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Para saber mais...


Propedutica clnica da IU de esforo . Est na biblioteca virtual (CASTRO et al., 2009).

Para refletir...
Que tipo de IU Dona Josefina provavelmente apresentava antes de o quadro ser agravado por uma cistite?

Em homens a IU de esforo menos comum e praticamente se restringe queles submetidos prostatectomia, por HBP ou neoplasias, e radioterapia. O tratamento emprico da IU pode se basear unicamente em dados da histria clnica e exame fsico. Para confirmar a impresso clnica, voc pode solicitar ao idoso que durante dois ou trs dias registre algumas informaes em um dirio urinrio: horrio e volume da ingesto de lquidos, horrio e volume das mices, horrio, volume e situao dos episdios de incontinncia e se h urgncia. Quando necessrio, voc dever solicitar ao idoso que utilize fralda ou absorvente nesse perodo para que se possa pesar o volume de urina perdido em cada mico. Quando o quadro clnico no for claro, quando a resposta clnica no for satisfatria, quando se planeja uma cirurgia ou nos casos de IU em homens com indicao para utilizao de medicamentos, o paciente dever ser encaminhado ao urologista, que solicitar uma avaliao urodinmica. Esse exame consiste na avaliao do enchimento e esvaziamento vesical a partir das medidas das presses abdominal, vesical e uretral e do fluxo e volume de urina.

2.6 | Nem tudo est perdido


Voc provavelmente j encontrou idosos com IU por transbordamento. A obstruo da uretra na HBP ou cistocele volumosa e doenas neurolgicas que acometem o detrusor como a bexiga neurognica por neuropatia diabtica levam hiperdistenso da bexiga. Passa a ocorrer ento extravasamento constante de pequenas quantidades de urina, nem sempre percebido pelo paciente. O exame fsico demonstrar bexigoma e a passagem da SVA levar eliminao de mais de 450 mL de urina. Muitas vezes a constipao intestinal agrava o quadro e o toque retal pode revelar a existncia de fecaloma. A IU por transbordamento pode ser iatrognica, como comentamos antes. Idosos com dificuldade de esvaziamento vesical por HBP ou por reduo da contratilidade do detrusor podem se tornar incapazes de urinar se utilizarem medicamentos antimuscarnicos e mesmo outras drogas com efeito anticolinrgico.

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2.7 | Tratamento da incontinncia urinria


1 passo: diagnosticar incontinncia urinria Faa as perguntas a seguir a todos os seus pacientes idosos. Elas foram utilizadas no estudo de Ouro Preto e detectam a existncia e os tipos de IU com bastante acurcia.
O senhor (ou a senhora) costuma perder um pouco de urina na roupa? E um pouquinho, quando tosse, espirra, levanta-se ou d uma corridinha? Acontece s vezes uma vontade to forte que quase no d para chegar ao banheiro?

Muitos idosos que respondem no primeira pergunta referem a perda nas outras. Caracterize se h prejuzo social ou sade e estar feito mais um diagnstico de IU. 2 passo: definir o tipo de incontinncia urinria Indague se h sensao de urgncia precedendo a perda, se ocorre em situaes de aumento da PIA ou se no percebida pelo paciente. Verifique se recente (sugerindo causas transitrias) ou de longa data. Avalie se h padres de mico e perda urinria: qual o volume, horrio, situao e se h relao com ingesta de lquidos. No exame fsico, verifique se h perda constante ou ao tossir. Em homens com HBP e mulheres debilitadas, mea o resduo ps-miccional. Avalie se h HBP e lembre-se de que alguns pacientes com obstruo queixam-se de urgncia, mas ao exame a prstata parece pequena. H cistocele, uretrocele, retocele, impactao fecal ou vaginite atrfica? Avalie a mobilidade do paciente: seria realmente um caso de IU funcional? 3 passo: identificar e tratar causas predisponentes Avalie se h causas de IU transitria (se necessrio, solicite urocultura, clcio, glicemia, vitamina B12 e funo renal), incluindo uso de medicamentos. A mudana de alguns hbitos que podem provocar IU ser discutida adiante. Lembre-se de que o incio sbito de sintomas de urgncia levanta a suspeita de neoplasia vesical, especialmente se houver desconforto plvico e perineal ou hematria.

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4 passo: tratamento no-farmacolgico As amigas da Dona Josefina comentaram com ela dicas para evitar a perda de urina. Nas quatro horas antes de ir dormir, uma delas restringia a ingesto de lquidos e elevava as pernas para iniciar a reabsoro do edema das varizes , e assim reduziu a noctria. Outra usava meia elstica de mdia compresso at o tero superior das coxas durante o dia inteiro: colocava antes de sair da cama, retirava na hora do banho noite. Segundo ela: D muito trabalho e usar uma meia sempre nova fica caro, mas resolveu minha urinao de noite . Outra sugeriu que ela fosse ao banheiro com mais frequncia e evitasse bebidas com cafena (pelo efeito diurtico), e isto ajudou um pouco. Mas a melhor dica ela recebeu de uma auxiliar de enfermagem, parente de uma vizinha, com quem se encontrou em uma visita quando esta ltima estava adoentada: - A senhora est perdendo urina por causa da fraqueza dos msculos que sustentam a bexiga e o tero; foram os partos! H uma ginstica que refora esses msculos e resolve o problema. fcil fazer, mas demora um ou dois meses para comear a perceber o efeito. E precisa fazer o resto da vida, mas resolve mesmo . Ela se referia aos exerccios de Kegel. O ginecologista Arnold H. Kegel, nascido em 1894, desenvolveu uma tcnica to simples e eficiente que at hoje a principal estratgia para tratar IU de esforo. Ela fortalece o msculo pubococcgeo que circunda o nus, uretra e vagina e pode interromper voluntariamente a mico.

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Exerccios de Kegel orientaes para discutir com o paciente Localize o msculo pubococcgeo (MPC) tentando interromper a mico. Alm de interromper a mico, ele o msculo utilizado para evitar a eliminao de gases. Se tiver dvidas, introduza um dedo na vagina e tente contrair o msculo; se voc perceber a contrao ao redor do dedo, encontrou o msculo certo. Em seguida, na posio deitada, faa contraes do MPC enquanto apalpa o abdome, ndegas e coxas. Se voc estiver contraindo somente o MPC (o que necessrio para os exerccios) no perceber contrao desses outros grupos musculares. Uma vez por ms voc dever repetir a manobra para certificar-se de que continua exercitando a musculatura correta. Mas, ateno: o procedimento de interromper o jato urinrio dever ser usado somente para esta finalidade; se repetido muitas vezes favorece o surgimento de cistite. Continue deitada e faa 10 contraes lentas do MPC, durando trs segundos cada. Em seguida, faa 10 contraes rpidas; nestas no mantenha a contrao. Relaxe completamente aps cada contrao. Faa quatro sries (10 rpidas e 10 lentas) por dia, variando a posio (de p, sentada e deitada). Aos poucos, aumente a durao das contraes lentas e o nmero de contraes lentas e rpidas em cada srie. O Dr. Kegel props trs sries de 20 minutos por dia, cada srie com 100 contraes lentas de seis segundos. Voc poder se exercitar enquanto realiza outras atividades, como assistir TV ou cozinhar.

Reforar o MPC permitir fazer o treinamento vesical , que consiste no controle da sensao de urgncia. Ao sentir o desejo imperioso de urinar, a idosa dever contrair o MPC e se distrair alguns momentos. Assim que a contrao ceder, deve ir ao banheiro para urinar. O treino melhora essa capacidade progressivamente. Idosos com IU que necessitam de auxlio para urinar podem ser treinados a reconhecer precocemente o desejo de urinar e chamar o cuidador a tempo. O treinamento de hbito consiste em determinar horrios para urinar, de acordo com o padro revelado pelo dirio miccional. Por exemplo: ir ao banheiro (ou ser levado) a cada hora durante o dia. Ao restaurar a continncia (fralda ou absorvente permanecerem secos) o intervalo aumentado progressivamente at quatro horas. 5 passo: tratamento farmacolgico para IU estabelecida Se o tratamento no-farmacolgico falhar, poder ser associado ao tratamento farmacolgico. Vrios medicamentos podem ser manipulados. Mulheres com IU de esforo sem resposta ao tratamento clnico podem ser submetidas a diversos tipos de procedimentos cirrgicos, alguns deles at mesmo com anestesia local.

Para saber mais...


Tratamento cirrgico da IU de esforo . Est na biblioteca virtual.

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Quadro 9 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de urgncia


Oxibutinina* Oxibutinina AP Tolterodina Tolterodina AP Darifenacina Nortriptilina* 2,5-5 mg, 3 vezes ao dia 5-15 mg, 1vez ao dia 1-2 mg, 2 vezes ao dia 2-4 mg 1x dia 7 ,5-15 mg 1vez ao dia 10-100 mg, 1 vez ao dia

Antimuscarnicos inibem o detrusor. Oxibutinina provoca xerostomia proporcional dose em 40% dos pacientes (20% na forma AP). Todos provocam efeitos anticolinrgicos, menos intensos com tolterodina e darifenacina que so mais seletivos para receptores da bexiga. A oxibutinina muito utilizada, pode demorar duas semanas para o efeito mximo, mas barata e pode ser manipulada. Lembre-se: to begin slow and go slow. Antidepressivo. Pode reduzir a hiperatividade do detrusor.

* Medicamentos mais baratos. AP = ao prolongada (oxibutinina AP o Retemic UD ; tolterodina AP o Detrusitol LA).

Quadro 10 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de esforo


Estradiol tpico* 0,2 mg ao dia por 2 semanas. Depois 0,1 mg ao dia, 2 semanas. Depois 0,1 mg, 1 a 3 vezes por semana 1g intravaginal e se preciso externo, 20 dias/ms, por 4 a 6 meses. 20-40 mg 2xdia Vale a pena uma tentativa em pacientes com vaginite atrfica, que pode minimizar a IU, dispaurenia e cistites de repetio. O estradiol tpico por trs a seis meses, em doses decrescentes como no exemplo ao lado, no aumenta excessivamente o risco de hiperplasia do endomtrio, mas deve ser evitado em casos de sangramento uterino, tromboembolismo e histria de neoplasia de mama ou endomtrio. O promestriene, embora mais caro, no tem absoro sistmica e pode ser usado em logo prazo. Antidepressivo que aumenta o tnus do esfncter uretral.

Promestriene tpico Duloxetina

* Medicamento mais barato. IU incontinncia urinria.

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Quadro 11 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria em homens com hiperplasia benigna de prstata
Doxazosin 1-4 mg, 1vez ao dia Bloqueiam a musculatura lisa da bexiga e prstata, reduzindo sintomas de obstruo. Doxazosin um antihipertensivo. Ambas provocam hipotenso ortosttica (risco de quedas), fraqueza e cefaleia. A tamsulosina mais cara, mais especfica e resulta em menos efeitos adversos. Ambas podem ser manipuladas. Reduz o tamanho da prstata e sintomas de obstruo. O efeito mximo pode demorar seis meses. Pode ser manipulada.

Tamsulosina

0,4-0,8 mg, 1 vez ao dia

Finasterida*
* Medicamento mais barato.

5 mg, 1 vez ao dia

Quadro 12 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de transbordamento


Hipoatividade do detrusor Remover fatores agravantes (medicamentos, fecaloma). Tentar restaurar a funo vesical com cateterizao intermitente (SVA) 3 vezes ao dia, 1 a 2 semanas (aumentar a frequncia se o volume exceder 500 mL). Se o paciente conseguir iniciar a mico, ensine-o a fazer a compresso suprapbica durante a mico. Se preciso, mantenha a SVA indefinidamente. Evite a sonda vesical de demora, pois aumenta demasiadamente o risco de ITU. No prolapso ou HBP sem resposta clnica e na estenose uretral, encaminhar ao cirurgio.

Obstruo

SVA sonda vesical de alvio. HBP hipertrofia benigna da prstata. ITU infeco.

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Atividade 6
Nesta atividade voc dever criar duas histrias distintas. A primeira aconteceu
Rotinas

realmente e culminou na grave situao de sade da Dona Josefina aos 80 anos, quando foi encontrada por Marina. A segunda histria poderia ter acontecido e tem um final feliz. Construa as duas histrias ligando os quadros com setas, mas cuidado com os quadros invertidos! Veja quanta informao interessante! Guarde o seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

Por volta dos 67 anos, Dona Josefina comeou a perder pequena quantidade de urina ao tossir, espirrar ou ao se levantar de manh com a bexiga cheia. No usava furosemida quando tinha que sair de casa de manh e andava recusando convites para encontros sociais. Consultando-se com o Dr. Orestes, ele mencionou que era um problema da idade e gastou seu latim: Defectum incurabiles est haec affectio . Um mdico novato que substitua o Dr. Orestes nas frias trocou a furosemida por captopril, resolvendo a poliria da manh. E marcou uma avaliao ginecolgica. Uma amiga sugeriu que tomasse menos quantidade de lquido. A IU melhorou, mas houve agravamento da constipao intestinal, causada pelo verapamil.

O exame fsico revelou cistocele discreta e perda de pequeno volume logo ao tossir. Ele ensinou exerccios de Kegel e receitou estradiol tpico trs meses.

Voltou ao Dr. Orestes. Sem examin-la, no detectou a hipotenso ortosttica e desidratao, causadas pela associao de restrio hdrica e furosemida. Receitou senne para a constipao.

Evitando cafena e lcool, fazendo os exerccios, utilizando o creme e evitando excesso de lquidos a partir do fim da tarde, a IU remitiu e ela retomou a vida social. Ia Igreja diariamente a p: 40 minutos!

Aos 73 anos Dona Josefina passou a apresentar lenta e progressivamente um desejo imperioso de urinar. Ocorria principalmente quando estava chegando casa ou quando abria uma torneira. Ao entrar no banheiro, antes de conseguir chegar ao vaso, perdia grande volume de urina. A recm-chegada ACS Mariana identificou a IU de urgncia em uma visita domiciliar. Discutiu com a equipe, reforou os exerccios de Kegel e orientou sobre o treinamento vesical. Muitas vezes perdia urina a caminho do banheiro, pois ficava tonta ao se levantar da cama, onde passava grande parte do tempo. Sem examin-la, o Dr. Orestes diagnosticou labirintite e receitou cinarizina. A nova mdica, Dra. Renata, receitou oxibutinina: 2,5 mg 3x ao dia e, se preciso, dobrar a dose. Orientou sobre ingesto de lquidos e balas sem acar para combater a xerostomia. Trocou o diazepam por 10 mg de nortriptilina noite, depois passou para 25 mg e depois 50 mg. Foi o fim da incontinncia urinria e da depresso.

A droga provocou parkinsonismo: passos curtos, rigidez, lentido, marcha instvel. O uso prolongado do senne agravou a constipao, que piorou a IU. O decbito prolongado piorou a hipotenso postural. O diazepam aumentou a tonteira . Aos 76 anos, ao se levantar para urinar noite, D. Josefina caiu e fraturou o fmur.

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Parte

Quedas e fraturas

3.1 | A esperana equilibrista


Voc certamente se lembra desta msica, imortalizada na voz de Elis Regina.

O Bbado e a Equilibrista Composio: Joo Bosco e Aldir Blanc Caa a tarde feito um viaduto E um bbado trajando luto Me lembrou Carlitos... A lua Tal qual a dona do bordel Pedia a cada estrela fria Um brilho de aluguel E nuvens! L no mata-borro do cu Chupavam manchas torturadas Que sufoco! Louco! O bbado com chapu-coco Fazia irreverncias mil Pr noite do Brasil. Meu Brasil!...

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Que sonha com a volta Do irmo do Henfil. Com tanta gente que partiu Num rabo de foguete Chora! A nossa Ptria Me gentil Choram Marias E Clarisses No solo do Brasil... Mas sei, que uma dor Assim pungente No h de ser inutilmente A esperana... Dana na corda bamba De sombrinha E em cada passo Dessa linha Pode se machucar... Asas! A esperana equilibrista Sabe que o show De todo artista Tem que continuar... Os profissionais de sade que atendem idosos frequentemente tm a impresso de que alguns dos seus pacientes andam desequilibrados e que em cada passo dessa linha podem se machucar . As quedas so um captulo especial nos livros de geriatria, onde tm mais destaque que a insuficincia cardaca ou neoplasias, no sem razo. Por serem to prevalentes, causadas por mltiplos fatores associados e por vezes de difcil soluo, as quedas , como incontinncia urinria e iatrogenia, so um dos cinco gigantes da geriatria .

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3.2 | O epidemiologista Jos Saramago

Fonte: www.corbis.com

Jos Saramago, escritor portugus laureado em 1998 com o Prmio Nobel de Literatura, escreveu no livro Objecto Quase o conto Cadeira . Em uma narrativa de tirar o flego, acompanhamos ao longo de 20 pginas o instante no qual um velho ditador senta-se em uma cadeira e sofre uma queda. Veja alguns trechos:

A cadeira ainda no caiu. V-a de longe o velho que se aproxima e cada vez mais de perto a v, se que a v, que de tantos milhares de vezes que ali se sentou e no v j.

[...] quando a cadeira apenas se inclinou dois graus, posto que para dizer toda a verdade, a deslocao brusca do centro de gravidade seja irremedivel, sobretudo porque no a veio compensar um reflexo instintivo e uma fora que a ele obedecesse.

O velho v o tecto. V apenas, no tem tempo de olhar. Agita os braos e as pernas como um cgado virado de barriga para o ar...

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Cai velho, cai. Repara que neste momento tens os ps mais altos que a cabea...

E todo o corpo um retorcimento crispado, uma espcie de gato reumtico, por isso incapaz de dar no ar a ltima volta que o salvaria, com as quatro patas no cho.

Este velho no est morto. Desmaiou apenas... O corao bate, o pulso est firme, parece o velho que dorme.

O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.

vista no tem importncia. Uma ligeirssima equimose que a raiz do cabelo quase esconde, no parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j est l dentro.

Jos Saramago bem poderia ser considerado um estudioso das quedas em idosos. Sua descrio impecvel do ponto de vista epidemiolgico. As principais questes associadas ao estudo das quedas em idosos os fatores predisponentes, a avaliao clnica e suas consequncias so contempladas no texto. Nesta parte 3, o conto A Cadeira ser a linha que nos conduzir por este universo to frequente quanto ignorado deste gigante da geriatria. Nosso objetivo capacitar voc e sua equipe para reconhecerem a importncia das quedas, identificarem seus fatores de risco e elaborarem protocolos de preveno adequados aos idosos da sua populao adscrita.

3.3 | Incidncia e consequncias das quedas.


Estudos realizados em diversos pases e no Brasil demonstram que a cada ano um tero dos idosos sofre pelo menos uma queda. O Estudo SABE: Sade, Bem-estar e Envelhecimento, realizado com amostras representativas dos idosos residentes em oito capitais da Amrica Latina e Caribe, foi um destes. A Figura 13 compara essas capitais.

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Figura 13 - Prevalncia de quedas entre pessoas idosas em sete cidades latino-americanas e caribenhas e entre descendentes de mexicanos no sudoeste dos Estados Unidos

Veja que a proporo de idosos que sofrem quedas nessas capitais (em torno de um tero) bastante semelhante de So Paulo. O mesmo parece valer para municpios menores: o estudo realizado com idosos de Ouro Preto revelou proporo de 38%. Nesta semana voc teve notcia de algum idoso que caiu? Aproximadamente quantos idosos de sua populao adscrita sofreram queda nos ltimos 12 meses? Para responder, basta calcular um tero da populao de idosos. Observe ainda a proporo significativa de idosos que sofreram mais de uma queda no Estudo SABE. Hoje j se sabe (desculpe o trocadilho) que sofrer uma queda um fator de risco para sofrer outra queda. Em outras palavras...
...se voc identificar um idoso que sofreu uma queda, poder tentar evitar que ele sofra a prxima.

Seja ao assentar na cadeira, levantar da cama, tropear no corredor ou descer do nibus, a importncia das quedas reside nas suas consequncias. Aproximadamente 3 a 5% das quedas originam ferimentos graves, como leses corto-contusas, hematomas e fraturas. Embora a fratura proximal do fmur (FPF) seja a mais temida, por sua elevada letalidade, as quedas podem provocar efeitos devastadores na qualidade de vida dos idosos, mesmo que no tenham ocorrido fraturas.

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Voc tomou conhecimento de alguma consequncia das quedas ocorridas com populao adscrita? Box destaque - central

Para refletir...
Voc tomou conhecimento de alguma consequncia das quedas ocorridas com sua populao adscrita?

O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na cab
O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que quisssemos. Aqui, na neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada. cabea, neste stio onde o cabelo aparece despenteado, que foi a pancada.

Um estudo realizado em So Paulo (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA, avaliou os problemas ocorridos com levados a um servio 2004) avaliou os problemas ocorridos comidosos idosos levados a um servio de de urgncia urgncia aps sofrerem queda. Analise os resultados Figura 14 e tente sofrerem queda. Analise os resultados da Figurada 14 e tente identificar consequn identificar consequncias fsicas e psicolgicas.

Um estudo realizado em So Paulo (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA, 2

fsicas e psicolgicas.

.
Figura 14 - Consequncias de quedas em idosos encaminhados a um servio de urgncia

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Em realidade, as fraturas (64%) no so to frequentes assim. Essa proporo elevada se deve ao tipo de amostra avaliada neste estudo: idosos que sofreram queda grave o suficiente para serem levados ao hospital. Mas chama ateno o rol de problemas decorrentes desse tipo de acidente. Reveja no quadro, com mais ateno. Aps a queda, muitos idosos desenvolvem a sndrome do medo ps-queda , um intenso distrbio de marcha provocado por receio de cair, mesmo na ausncia de comprometimento objetivo da capacidade de deambular. Para andar, passam a depender de um acompanhante, ao qual se agarram firmemente enquanto trocam passos curtos, tendendo a cair. Outros idosos deixam de sair de casa e abandonam atividades que realizavam cotidianamente, passando a depender parcial ou totalmente de um cuidador. Deste modo, podem desenvolver atrofia muscular, reduo da amplitude de movimentos e dficits de marcha e equilbrio, favorecendo o surgimento de novas quedas.

vista no tem importncia. Uma ligeirssima equimose que a raiz do cabelo quase esconde, no parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j est l dentro.

Outro estudo paulista (GARCIA; LEME; GARCEZ-LEME, 2006) avaliou a evoluo de idosos submetidos cirurgia para FPF decorrente de queda. Observe no Quadro 13 a reduo da capacidade para realizar atividades bsicas da vida diria aps a fratura proximal do fmur.

Quadro 15 - Capacidade de realizar atividades bsicas antes e aps fratura do fmur.


Atividades da vida diria Banho Vestir-se Toilete Ambulao fsica Continncia urinria e fecal Alimentar-se Antes Aps Antes Aps Antes Aps Antes Aps Antes Aps Antes Aps Sim 23 14 27 16 26 16 29 17 21 10 30 23 % 70 45 82 52 82 52 88 55 64 32 91 74

Alimentar-se

Antes Aps

30 23

91 74

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Antes da fratura, 70% dos idosos conseguiam tomar banho sozinhos, somente 45% conseguiam faz-lo depois. Tambm ocorreu reduo da capacidade para realizar atividades como se vestir, fazer a higiene faz-lo pessoal, deambular, manter a continncia somente 45% conseguiam depois. Tambm ocorreu reduo da
para realizar atividades como contar se vestir, fazer a higiene pessoal, urinria e fecalcapacidade e alimentar-se. Se o idoso no puder com suporte familiar ou deambular, manter a continncia urinria e fecal Se o idoso contratar um cuidador, a queda pode ser o primeiro passo paraeaalimentar-se. institucionalizao . no puder contar com suporte familiar ou contratar um cuidador, a queda As consequncias das quedaspasso podem ser ainda mais graves. Analise a Figura 15 pode ser o primeiro para a institucionalizao . As consequncias das quedas podem ser ainda mais graves. Analise a Figura 15 Antes da fratura, 70% dos idosos conseguiam tomar banho sozinhos,

Figura 15 - Taxa de mortalidade das quedas, por sexo e faixa etria.

Para refletir...
Sua equipe sabe identificar as causas de quedas?

A taxa de mortalidade por quedas aumenta exponencialmente aps os 65 anos; aos 85 anos ela 10 vezes maior que aos 65 anos! Veja ainda 102 que, embora as mulheres sofram mais quedas que os homens, a mortalidade dos homens maior. Isto se deve ao fato de que, entre os homens, muitas vezes a queda um marcador de que algo muito errado est acontecendo: a exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica, o surgimento de uma fibrilao atrial ou mesmo um episdio de isquemia do miocrdio. O estudo paulista sobre FPF mencionado anteriormente revelou que 30% dos idosos faleceram aps um ano. Como 52% deles haviam cado no ano anterior, pelo menos metade dessas mortes teria sido evitada se uma equipe de sade tivesse identificado a primeira queda e corrigido os fatores que a causaram.

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Fonte: www.sxc.hup

As causas de quedas podem ser divididas em fatores intrnsecos e ambientais. Fatores intrnsecos so relacionados a fatores do prprio indivduo, como problemas de equilbrio ou viso. Fatores ambientais so relacionados a fatores externos, como um corredor mal iluminado e tapetes escorregadios. Muitas vezes, mesmo na presena de um fator ambiental, um fator intrnseco que, em ltima instncia, provoca a queda. Um idoso com equilbrio e viso adequados dificilmente cair ao escorregar em um tapete ou andar em um corredor escuro. O inverso tambm vale: um idoso com equilbrio e viso precrios poder no cair se deambular em ambientes seguros: tapete aderido ao piso e corredor iluminado. Isto nos leva a duas concluses importantes:
Antes de considerar um fator ambiental como causa nica da queda, investigue fatores intrnsecos. Corrigir fatores intrnsecos no elimina o risco causado por fatores ambientais.

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3.4 | Fatores intrnsecos


... quando a cadeira apenas se inclinou dois graus, [...] sobretudo, porque no a veio compensar um reflexo instintivo e uma fora que a ele obedecesse.

E todo o corpo um retorcimento crispado, uma espcie de gato reumtico, por isso incapaz de dar no ar a ltima volta que o salvaria, com as quatro patas no cho.

O velho ditador de Saramago no teve fora muscular ou reflexos suficientes para se levantar a tempo da cadeira. Veja os fatores intrnsecos de quedas mais comuns:
Hipotenso ortosttica: por medicamentos, Parkinson, desidratao. Demncias: prejudicam a avaliao do risco de cair em algumas atividades. Sedao: por medicamentos e lcool. Marcha instvel: fraqueza, parkinsonismo, doena vascular cerebral, fratura, medo de queda. Baixa acuidade visual: por distrbios de refrao, catarata e retinopatia. Osteoartrose: principalmente dos joelhos e quadril, alm de deformidades dos ps. Vertigem: a mais comum a vertigem posicional paroxstica. Labirintite rara! Doena aguda: arritmias, infeces, descompensao de diabetes e cardiopatias.

Hipotenso ortosttica (HO) ocorre em pacientes utilizando antihipertensivos, antidepressivos tricclicos (como nortriptilina e amitriptilina), trazodona, neurolpticos, levodopa, doxazosin e nitratos. A doena de Parkinson pode provocar HO significativa. A desidratao comum, pois idosos no sentem sede pode provocar HO ou agrav-la em pacientes usando as drogas citadas. Demncias nas fases leve ou moderada no comprometem a deambulao, mas prejudicam a avaliao dos riscos (por exemplo, andar em um piso escorregadio). Algumas demncias tm elevada incidncia de quedas inexplicadas e sncopes. Sedao provocada por benzodiazepnicos, anti-histamnicos, neurolpticos, alguns antidepressivos, hipnticos e mesmo por pequenas doses de lcool reduzem os reflexos necessrios para retomar o equilbrio aps escorregar ou tropear. Marcha instvel pode ser causada por fatores como mau condicionamento fsico provocando fraqueza muscular e doenas neurolgicas como

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parkinsonismo e mltiplas isquemias cerebrais que desencadeiam uma marcha com passos muito curtos. Tambm pode ser provocada por mltiplos fatores associados, como no caso de um idoso com baixa acuidade visual e osteoartrose, que no usa culos nem bengala. Doenas agudas causam 10% das quedas. Muitas vezes a queda o primeiro sinal de uma infeco ou descompensao de diabetes ou insuficincia cardaca. Vertigem posicional comum em idosos e provoca a sensao de que o ambiente est girando. desencadeada por movimentos como levantar da cama ou cadeira, mas, ao contrrio da HO, tambm ocorre quando o paciente se deita ou se vira na cama deitado. Pode durar horas ou dias e ser recorrente, mas sempre melhora em poucos segundos se o paciente permanecer quieto. Quase sempre chamada erroneamente de labirintite; esta mais rara, no associada aos movimentos, no melhora se o idoso ficar quieto e provoca nuseas e vmitos.

3.5 | Fatores ambientais


A cadeira ainda no caiu. V-a de longe o velho que se aproxima e cada vez mais de perto a v, se que a v que de tantos milhares de vezes que ali se sentou e no v j.

A existncia de fatores intrnsecos torna idosos propensos a quedas mesmo em ambientes frequentados regularmente (como a cadeira do ditador de Saramago), que aparentam ser seguros , mas, por vezes, apresentam riscos. Um idoso com catarata tem embaamento da viso e reduo da acuidade visual; ao se levantar noite para urinar, poder ocorrer queda no corredor mal iluminado com um fio de telefone solto. Outro idoso com sedao por iatrogenia no conseguir se equilibrar ao tropear na calada. A Figura 16 mostra os resultados de uma reviso de 12 estudos sobre quedas de idosos (RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002): um tero foi provocada por fatores ambientais.

A Figura 16 mostra os resultados de uma reviso de 12 estudos sobre quedas de

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idosos (RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002): um tero foi provocada por fatores ambientais.

Figura 16 - Causas de quedas de idosos: 12 grandes estudos (3.628 quedas).

Figura 16 - Causas de quedas de idosos: 12 grandes estudos (3.628 quedas).


Inmeros fatores ambientais frequentemente esto associados a quedas:

Inmeros fatores ambientais frequentemente esto associados a quedas:

Iluminao inadequada: pouca luminosidade ou luz ofuscante. Superfcies escorregadias: piso do banheiro molhado, piso encerado, tapete solto. Box destaque - central Piso irregular: tacos soltos, tapetes altos ou com dobras. Obstculos no cho: animais, brinquedos, fio de telefone e TV, roupas, calados. Mveis baixos soltos: mesinha de centro, de cabeceira. Iluminao inadequada: pouca luminosidade ou mesa luz ofuscante. Mveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem braos, cama muito baixa. Superfcies escorregadias: piso do banheiro molhado, piso encerado, tapete solto. Vaso sanitrio: muito baixo. Rampas: ngremes e sem corrimo dos dois lados. Piso irregular: Escadas: tacos soltos, tapetesaltos altos ou com dobras. com degraus ou estreitos, sem corrimo dos dois lados. Corredores e banheiro: ausncia de corrimo, pontos de apoio seguros e barras de apoio. brinquedos, fio de telefone e TV, roupas, calados. Obstculos no cho: animais,

Mveis baixos soltos: mesinha de centro, mesa de cabeceira. Um estudo realizado em Campinas-SP (JAHANA; DIOGO, 2008) avaliou 73 Para refletir... idosos internados com traumatismo provocado por queda. As autoras obserMveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem braos, cama muito Sua equipe avalia os fatores ambientais na visita domiciliar aos baixa. idosos?

varam que dois teros dos idosos caram em sua prpria casa, sendo que um tero estava andando e tropeou e 1/5 fazia limpeza da casa. Elas concluram que 61% das quedas puderam ser atribudas a fatores ambientais e que, mesmo conhecendo o ambiente, o idoso corre o risco de se acidentar .

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3.6 | Abordagem do idoso que sofreu uma queda


Mltiplos fatores, difcil soluo... Aos 76 anos, Dona Josefina no andava muito bem (desculpe o trocadilho de novo...) e ficava cambaleando pela casa. A labirintite no tinha melhorado com a cinarizina, nem com a flunarizina receitada depois pelo Dr. Orestes, nem mesmo com a Gingko biloba sugerida pela amiga. Em realidade, no era labirintite, pois no era uma vertigem rotatria de incio sbito, com durao de horas a poucos dias, associada a nuseas e vmitos . Mas o Dr. Orestes no a examinou e a consulta foi rpida demais para perceber esses detalhes . Ele tambm no tinha tempo para estudar e acabou receitando placebos, sem nem mesmo saber. Por este motivo ocorreu melhora discreta dos sintomas (efeito placebo), mas foi apenas temporria (como ocorre com os placebos). A sensao de cabea vazia, area era na realidade a sedao causada pelo diazepam e pela hipotenso ortosttica. A HO era agravada pela baixa ingesto de lquidos, sugerida pela amiga para diminuir a urgncia urinria; e ela no sentia sede mesmo. O verapamil e furosemida tambm estavam na mesma dose que utilizava aos 60 anos e que j era excessiva para ela nessa idade. Mas o Dr. Orestes, sem tempo para estudar e examinar, no identificou a HO. Senectus est morbus (velhice doena) dizia ele gastando seu latim quando Dona Josefina se queixava de seus males. Haja sade para administrar tantas vicissitudes: passava o dia deitada, desanimada, sonolenta; noite ficava lembrando do amado Odorico e contava as horas esperando o dia raiar. Bem que poderia estar junto dele... O diazepam, em realidade, j no prestava e sem ningum saber ela j tomava dois comprimidos para conseguir dormir algumas horas. O decbito prolongado piorava a HO e aos poucos provocou atrofia da musculatura das pernas e osteoporose. Quando sentia vontade de urinar j era para ontem . Tentava correr ao banheiro, mas ficava tonta ao se levantar. No caminho, as pernas no ajudavam: rigidez, bradicinesia (a lentido dos movimentos) e instabilidade postural eram as manifestaes do parkinsonismo provocado pelos antivertiginosos . Ruim mesmo era quando aumentava o senne. Depois de cinco ou seis dias sem evacuar dobrava a dose para conseguir algum resultado. O resultado era diarreia, mas pelo menos ficava aliviada por alguns dias. Desidratada o que piorava a hipotenso ao se levantar mas aliviada. Foi numa dessas noites que, ao se levantar para urinar, Dona Josefina caiu e fraturou o fmur. Como diria o Dr. Orestes: Alea jacta est (a sorte est lanada).

Para refletir...
Quais foram as causas da queda da Dona Josefina? Quais podero ser as consequncias dessa fratura? Voc concorda com a ltima frase do Dr. Orestes?

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Levanta, sacode a poeira e d a volta por cima... A boa prtica em geriatria reza que se deve evitar a primeira queda. Para isto, a equipe deve aproveitar todas as oportunidades de contato com o idoso para detectar fatores intrnsecos e ambientais que estejam colocando-o em risco. Os profissionais que visitam o domiclio devem ser treinados para utilizar um check-list conferindo os itens que representam risco. A ocorrncia de uma queda recente uma oportunidade mpar para investigar suas causas e corrigi-las para evitar a prxima queda. Alguns estudos na Inglaterra j demonstraram que o idoso que sofreu uma fratura do fmur em uma queda j havia cado, em mdia, trs ou quatro vezes antes. Analise os fatos envolvidos Seja em Londres, seja na Vila Formosa, todo contato da equipe com o idoso a oportunidade de investigar se ele sofreu uma queda. Pergunte sempre! Voc ficar surpreso ao ver como elas so frequentes e quase nunca relatadas espontaneamente pelo paciente ou pela famlia. Diante do relato de quedas, a equipe deve investigar causas. Avalie cada queda: em que dia e hora ocorreu? Em que local? Quais os fatores ambientais possivelmente envolvidos? Qual era a atividade no momento? Ocorreram sintomas antes (vertigem, sncope, sensao de cabea vazia, palpitaes, urgncia ou esforo para urinar)? Usava bengala, andador, culos? Algum presenciou a queda e confirma as informaes?

Lembre-se de que mesmo uma queda obviamente causada por tropear em uma pedra na rua pode ter envolvido um fator potencialmente tratvel, como baixa acuidade visual ou equilbrio insuficiente.

Voc observar tambm que muitas vezes o idoso sofreu quedas por causas diferentes. Uma por tropear em um brinquedo no cho e outra por sncope (uma perda sbita de conscincia, com retorno da conscincia aps um perodo breve). E o primeiro passo mesmo verificar se a queda foi provocada por uma sncope, o que modificar a investigao e conduta: convulso, arritmias e hipotenso ortosttica sero causas mais provveis. No entanto, nem sempre o idoso ser capaz de relatar ou se lembrar de que foi precedida por sensao de cabea vazia e de que ocorreu perda sbita da conscincia, com recuperao depois de alguns momentos. Se no houver uma

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testemunha que confirme a histria, mantenha a sncope como suspeita. Se a queda ocorreu recentemente, procure indcios de doenas agudas: febre, dispneia, confuso mental, incontinncia urinria e outros sintomas que possam auxiliar o diagnstico da doena de base que se manifestou inicialmente como uma queda. Excludas a sncope, doenas agudas e fatores ambientais muito evidentes, pense na associao de mltiplas causas afetando sistemas de manuteno do equilbrio: viso, cognio, propriocepo, sistema vestibular, fora muscular e flexibilidade. Sempre confira todos os medicamentos detalhadamente e avalie os que podem ter provocado sedao ou hipotenso ortosttica. Lembre-se do efeito cumulativo da toxicidade anticolinrgica e que mesmo doses baixas de anti-hipertensivos e benzodiazepnicos podem provocar efeitos adversos significativos. Exame fsico atento Tente identificar fatores intrnsecos. Em poucas situaes na Medicina o exame fsico pode ser to revelador. Verifique nos dois olhos a viso para longe (enxergar objetos no cho) e o campo visual (movimentando uma lanterna em frente aos olhos); confira se ele consegue fletir o pescoo e olhar o cho logo abaixo. Verifique se h hipotenso ortosttica (veja o box), arritmias ou insuficincia cardaca; procure leses nos ps (calos, joanetes, lceras) e aproveite para recomendar a utilizao de calados seguros (sola antiderrapante, sem salto alto e nunca sandlias e chinelos soltos). No final, faa alguns testes de desempenho.

Testes de desempenho Com o idoso assentado na cadeira, pea que se levante sem o auxlio das mos, ande trs metros, vire-se e volte a assentar na mesma cadeira, sem usar as mos. De p, com os ps juntos, avalie a estabilidade com olhos abertos e fechados. Ainda com ps juntos e olhos abertos, empurre gentilmente o esterno trs vezes. Com os olhos abertos novamente, pea a ele: para ficar de p em uma perna s (cinco segundos em cada perna); que ande em linha reta seguindo uma linha no cho; que passe por cima ou desvie de um objeto no cho; que ande enquanto voc o distrai (pea para carregar um copo de gua cheio); que suba e desa degraus; que vire o pescoo para o lado, levante a cabea para pegar um objeto alto em uma prateleira ou que se abaixe para pegar algo no cho.

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Nestes testes simples voc poder avaliar diversos sistemas e problemas envolvidos no controle e execuo da marcha: a cognio (compreender comandos e focalizar a ateno na marcha), a fora muscular dos membros inferiores (levantar e assentar na cadeira, ficar de p em uma perna e subir degraus), a viso (capacidade de identificar e desviar do objeto), o equilbrio (ficar de p com olhos fechados, seguir uma linha reta), distrbios da marcha ao andar (dor e claudicao por osteoartrose de joelhos e quadril, medo de queda, necessidade de apoiar em objetos, pernas afastadas), parkinsonismo (lentido, marcha de pequenos passos, ausncia de balano dos braos, dificuldade para se virar, hesitao para iniciar ou dificuldade para parar), tendncia retropulso (ou cair para trs, causa comum de quedas em doenas neurolgicas como o AVC e Parkinson), hipotenso ortosttica e vertigem desencadeada por movimentos. Avalie a habilidade e os riscos envolvidos em todos esses movimentos para programar a reabilitao.

Investigao de hipotenso ortosttica Deixe o paciente deitado por alguns minutos. Aproveite para fazer o exame fsico. Mea a presso arterial trs vezes em decbito, com intervalo de um minuto. Anote. Pea ao paciente para assentar e mea imediatamente. Anote. Pea para levantar e mea imediatamente e aps um e trs minutos. Anote. Ao assentar e levantar, mea a frequncia cardaca e indague se ocorreu tonteira . Considere que h HO se houver queda 20 mm da presso sistlica ou 10 mm da diastlica ao assentar ou ficar de p. Pense em HO tambm se h relato de tonteira ou cabea vazia ao assentar ou levantar. Esses sintomas ao deitar sugerem vertigem posicional. Duas dicas: a) HO sem aumento de frequncia cardaca sugere disautonomia, como ocorre no diabetes; b) por vezes a HO s aparece aps cinco minutos de p.

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Intervenes na comunidade Ao comear a investigar rotineiramente a ocorrncia de quedas, voc perceber que elas so muito comuns entre os idosos da sua populao adscrita. No entanto, conforme j comentamos, nem os idosos, nem suas famlias, nem mesmo outros profissionais de sade reconhecem as quedas como um problema de sade pblica. Uma publicao recente da Organizao Mundial de Sade (OMS) apresenta as concluses de um simpsio sobre o tema realizado no Canad em 2007 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Nesse relatrio, a OMS apresenta informaes bastante prticas e relevantes sobre a frequncia e importncia das quedas de idosos, suas causas e consequncias e as estratgias para evit-las. O texto est em sua biblioteca virtual, mas pode ser acessado na ntegra em World Health Organization, 2007 . Segundo a OMS, a principal interveno para reduzir a incidncia de quedas em uma populao estimular os idosos a adquirirem um estilo de vida ativo. Isto significa manter atividades profissionais, domsticas, voluntrias, sociais e de lazer e praticar atividade fsica regularmente. As campanhas para estimular esse estilo de vida ativa ao contrrio daquelas orientadas para prevenir quedas tm mais apelo com os idosos, que em geral no se reconhecem como pessoas debilitadas e com elevado risco de sofrer quedas . O convite feito por um profissional de sade respeitado localmente e o reforo de familiares e amigos podem ser o estmulo para iniciar ou para no abandonar essas atividades. Por outro lado, importante assegurarse de que mesmo os idosos mais debilitados reconheam a possibilidade de se exercitar, de acordo com suas possibilidades. A proposta no somente para os outros . As atividades propostas pela equipe de sade devem ser elaboradas no contexto cultural e econmico da populao adscrita, valorizando hbitos e interesses locais: dana de salo, quadrilha, Tai chi, caminhadas, etc. E devem utilizar os recursos disponveis: uma avenida adequada para caminhar, uma praa ou ginsio onde grupos de idosos possam se reunir ou mesmo o Salo Paroquial. Sesses para treino de fora muscular e equilbrio com grupos de idosos como descreveremos a seguir tm baixa complexidade, custo acessvel e forte impacto na incidncia de quedas.

Capa Global Report


Fonte: www.who.int

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A eficcia das intervenes depender no s do perfil adequado de atividades, mas do quo realistas so as metas propostas para o grupo e da continuidade da oferta de suporte e estmulo. Aos poucos os idosos devero depender cada vez menos da tutoria da equipe e passar a se exercitar de maneira independente. Intervenes individuais A avaliao realizada por sua equipe deve ter revelado causas possveis para a queda. necessrio elaborar estratgias para corrigir esses fatores e evitar novas quedas. A abordagem deve ser multifatorial e multidisciplinar; por exemplo, encaminhar o idoso para cirurgia de catarata, eliminar medicamentos sedativos, treinar fora muscular e equilbrio e promover adaptaes no domiclio. O Quadro 14, adaptado de Perracini (2009), sintetiza as principais intervenes. Voc encontrar na sua biblioteca virtual o material Portal Atividade Fsica e Equilbrio em Idosos , que tambm est disponvel na internet (http://pequi.incubadora.fapesp.br/portal) com orientaes muito prticas e acessveis para sua equipe comear a fazer com os idosos grupos de exerccios de fortalecimento muscular e equilbrio.

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Quadro 14 - Principais problemas que provocam quedas e suas solues


Problemas Fraqueza muscular Distrbios do equilbrio Distrbios de marcha Transferncia Solues Exerccios de fortalecimento muscular com aumento progressivo de resistncia. Veja o Portal Atividade Fsica e Equilbrio em Idosos . Reavaliar medicamentos. Grupos de Tai chi. Exerccios de equilbrio. Veja o Portal Atividade Fsica e Equilbrio em Idosos . Reavaliar medicamentos. Tratar parkinsonismo. Treinar uso de andador ou de bengala canadense (veja a Figura 17: Estabilidade Dinmica). Treinar as transferncias (da cama para a cadeira, da cadeira para o banheiro, assentar no vaso sanitrio e levantar). Facilitar as transferncias com adaptaes e rteses (virar na cama apoiando-se em uma corda ou barra, levantar da cama apoiando-se no andador, levantar do vaso segurando-se em uma barra de apoio). Consulta anual com oftalmologista. Insistir sobre o uso de culos, mas evitar lentes bifocais. Operar catarata precocemente. Educar o paciente sobre causas, sintomas e tratamento (veja o box Hipotenso ortosttica); reavaliar o tratamento farmacolgico; elevar 15 cm a cabeceira da cama; liberar o sal da dieta desde que sob superviso; prescrever meia elstica (tipo 7/8 ou meia cala) de mdia compresso para colocar antes de se levantar da cama pela manh e retirar logo antes do banho noite. Reduzir ou trocar drogas que provocam sedao e HO. Veja detalhes na parte sobre iatrogenia e sobre depresso e insnia. Identificar e tratar a causa; aumentar a vigilncia nesse perodo. Tornar o ambiente seguro (trancar portas de acesso rua; colocar grades no acesso escada); corrigir insnia para reduzir despertares noturnos (veja na parte sobre insnia). Corrigir de acordo com as orientaes da parte sobre IU. Reduzir ingesta hdrica noite. Veja o box Adaptaes ambientais .

M viso Hipotenso ortosttica

Drogas Confuso Demncia Urgncia urinria Ambiente

Idosos com risco de queda ao andar estaro mais seguros com a ampliao da base de apoio. Isto pode ser feito com a utilizao de bengalas, muletas e andadores, como apresenta a Figura 17 , e a partir de adaptaes no ambiente onde residem (veja o box Adaptaes ambientais).

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Bengalas devem ser utilizadas por idosos com insegurana, dficits de viso, de equilbrio ou dor para deambular. Ela ser muito til noite, quando as pistas visuais so mais escassas. O tipo cabo de guarda-chuva melhor que o T . Apoiar sempre no lado bom . Muleta canadense proporciona apoio ao antebrao e mais segurana. Pode ser usada bilateralmente para idosos com osteoartrite grave dos joelhos e quadril ou no lado bom do paciente com hemiparesia aps AVC. Tamanho adequado da bengala e muleta canadense: com o idoso de p, o cotovelo fletido 30, o brao pouco distante do tronco (5 cm de distncia entre cotovelo e tronco), mea a distncia entre a palma da mo e o cho. Andador: o modelo com quatro ponteiras de borracha o mais adequado para idosos com intenso distrbio de equilbrio. O hemiandador ideal para pacientes com hemiparesia por acidente vascular cerebral, mas deve ser utilizado somente em locais planos e regulares. Andadores com dois, trs ou quatro rodzios (rodinhas) na frente facilitaro a marcha de idosos com um pouco mais de habilidade motora. Deve-se escolher o menos restritivo (mais rodinhas), que garanta a segurana da marcha. Pacientes com problemas cognitivos muitas vezes no se adaptaro a eles. importante verificar se o idoso conseguir se virar e ultrapassar obstculos em casa com o modelo escolhido.

Adaptado de Gomes (2008)

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Adaptaes ambientais Instalar barras de apoio no banheiro (no chuveiro e perto do vaso sanitrio); instalar corrimo no corredor e escada; nas escadas, no deixe objetos soltos; avaliar todos os tapetes (deixar somente tapetes finos e aderidos ao piso); na sada do chuveiro, deixe um tapete firme, antiderrapante; retirar do caminho fios de luz e telefone; consertar tacos soltos e qualquer defeito no piso; colar tiras de adesivos antiderrapantes no piso do chuveiro e escadas; manter sempre secos o piso do banheiro, cozinha e rea de servio; melhorar a iluminao noturna (no corredor e banheiro); organizar o mobilirio (retirar do caminho os mveis muito baixos e soltos);

Recomendaes para idosos com hipotenso ortosttica No incio da manh A hipotenso ortosttica mais comum no incio da manh e no horrio de pico do efeito dos medicamentos anti-hipertensivos. Ao se levantar da cama nesse horrio ou aps uma soneca depois do almoo, o paciente deve permanecer assentado por um ou dois minutos. Ao assentar, dever cruzar e descruzar as pernas algumas vezes. Ao ficar de p dever ter um apoio firme (barra de apoio, andador seguro) e estar preparado para assentar de novo imediatamente caso surjam sintomas. Ao longo do dia Evitar abaixar e levantar-se bruscamente para apanhar objetos no cho. Evitar ficar longos perodos deitado, assentado ou de p. Tomar um litro de bebida sem cafena no perodo da manh e continuar a ingerir lquidos ao longo do dia em quantidade suficiente para manter a urina clara; se no houver contraindicaes (taquicardia, arritmias, angina), tomar quatro a cinco doses de caf ou similar com cafena at o fim da tarde; reduzir o volume do desjejum, almoo e jantar, e fazer lanches intermedirios; evitar bebidas alcolicas. Caso sinta a cabea vazia prenunciando uma sncope Assentar imediatamente (se possvel deitar no plano). Se puder, melhor colocar as pernas para cima (por exemplo, apoiadas na parede). Ao sentir-se melhor, assentar e permanecer alguns minutos assim antes de se levantar. Deitar de novo se os sintomas retornarem e pedir ajuda. Durante a noite Se despertar noite para urinar, tome os cuidados acima para levantar-se da cama. Deixe uma luz de segurana acesa durante toda a noite no percurso at o banheiro. Se preferir, utilize um urinol, assentado na cama, se precisar urinar durante a noite.

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Atividade 7
Analise novamente o texto Mltiplos fatores, difcil soluo .
Rotinas

Elabore uma lista bem completa com as causas de quedas da Dona Josefina. Se fosse sua equipe, como vocs fariam para evitar novas quedas? Escreva alguns pargrafos e guarde em seu portflio. Em seguida, entre no segundo Frum, onde discutiremos esta questo.

Fonte: www.sxc.hu

Asas! A esperana equilibrista sabe que o show de todo artista tem que continuar...

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Parte

Depresso, insnia, demncias e confuso mental


Dona Josefina sofria de depresso? Ansiedade? Insnia? Ela estava iniciando quadro demencial? Ou era s uma confuso mental aguda? Nesta parte discutiremos as principais caractersticas clnicas desses problemas e a forma de abord-los. Problemas neuropsiquitricos so muito comuns em idosos. Sua importncia reside no fato de provocarem significativo prejuzo na qualidade de vida dos pacientes e seus cuidadores, alm de imenso custo social e econmico. Por no existirem marcadores objetivos (como exames bioqumicos ou histopatolgicos), frequentemente essas condies no so diagnosticadas corretamente. Isto leva ao tratamento insuficiente ou inadequado e efeitos adversos de medicamentos muitas vezes mais graves que a prpria doena. Por serem to prevalentes e pela complexidade de seu manejo, os problemas neuropsiquitricos so considerados o quarto dos cinco gigantes da geriatria . O objetivo desta parte capacitar voc e sua equipe para reconhecerem os sinais e sintomas mais comuns dessas condies, oferecer tratamento adequado para a maioria dos pacientes e identificar aqueles que devem ser avaliados por um especialista.

4.1 | Depresso
Definio, prevalncia e importncia A depresso um transtorno mental comum. Acomete 1 a 2% dos idosos em geral, mas 10 a 12% daqueles que frequentam ambulatrios ou centros de sade. A prevalncia em instituies de longa permanncia pode ser bem maior. A depresso subsindrmica ou seja, a presena de somente alguns dos sintomas de depresso ainda mais comum e pode alcanar um quarto dos idosos no Brasil. A depresso se diferencia da tristeza por ser persistente (dura semanas, meses ou anos) e por interferir significativamente na vida social,

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Para saber mais...


Depresso em idosos: os mdicos esto investigando? . Est na biblioteca virtual.

profissional e na sade dos pacientes. Em idosos, frequentemente a depresso assume formas frustras, mais discretas. Deste modo, pode ser erroneamente confundida com sintomas de outras doenas e at mesmo considerada um aspecto habitual do envelhecimento. Idosos com depresso acabam utilizando mais os servios de sade e consomem mais medicamentos tanto os somticos quanto os psicoativos estando sujeitos a mais efeitos adversos. A depresso tambm piora o prognstico de outras doenas, por interferir na qualidade do autocuidado. Embora a resposta ao tratamento farmacolgico seja semelhante dos adultos, o risco de recada e o comprometimento fsico, funcional e social so maiores em idosos. Apesar de tudo isto, a depresso em idosos subdiagnosticada. Um estudo realizado em Pelotas-RS avaliou mais de 600 idosos e revelou que deles no foram indagados sobre sintomas de depresso em sua ltima consulta mdica. Este o ttulo do texto abaixo, publicado na Folha de So Paulo . Confira: Viver de mau humor ou na apatia no normal Folha de S. Paulo - 03/10/02 Em setembro de 2000 tudo aparentemente corria bem com a sade da dona-de-casa Silvia Alves, 68, at a fatdica noite em que ela acordou sem conseguir respirar. Correu para o mdico. Um ano antes, a aposentada Maria Helena Amorim, 62, que andava tendo falta de apetite e desnimo, sentira uma sbita e intensa dor de estmago. Tambm marcou consulta. Os dois casos, que aparentemente s tm em comum a ida ao consultrio, referem-se mesma doena: depresso. A diferena que Alves saiu do mdico com o diagnstico na mo. J Amorim, depois de fazer exames de sangue, ultra-som e at passar por uma internao, ouviu do mdico, dirigindo-se ao filho que a acompanhava: Sua me no tem nada, pode lev-la para casa . Aproximadamente 25% dos idosos tem algum sintoma de depresso, contra 15% da populao em geral, diz Clineu Almada, geriatra da Universidade Federal de So Paulo. E o pior: a doena de difcil diagnstico, especialmente se o mdico no tem familiaridade com doenas mentais ou com pacientes dessa faixa etria. O problema srio, e a perspectiva do contnuo aumento da populao idosa em todo o mundo levou a OMS a propor que se tornasse prioridade para a sade pblica encontrar formas para o paciente idoso no enfrentar a depresso.

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A dificuldade de diagnstico pode se dar por vrios motivos. O paciente mais velho no costuma chegar ao mdico e dizer que est triste, choroso, sem enxergar graa na vida, entre outros sintomas depressivos clssicos. Ele apresenta mais queixas fsicas, como fraqueza e dores generalizadas que no se resolvem alm de problemas de memria, de falta de concentrao, de vontade de comer e de libido, que se confundem com os sintomas de doena fsica, diz o psicogeriatra do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas Alberto Stoppe. Cada idoso vtima de uma mdia de trs doenas crnicas. Somemse a isso as alteraes comuns do envelhecimento, como deficincia auditiva e visual, e a depresso no ser facilmente identificada. No existem exames para depresso, e se h doena fsica associada, o diagnstico mais difcil , diz Stoppe. A outra questo est relacionada famlia. Quando ela v o idoso quieto num canto, amuado, sem vontade para fazer as coisas, costuma pensar que o comportamento natural do envelhecimento, quando no , diz Almada. O deprimido chato para caramba, no tem energia prpria, suga a dos outros e, alm disso, s vezes no traz nenhuma doena aparente que justifique esse comportamento, ento tem gente que acha que a depresso frescura, coisa de gente fraca, preguiosa , diz Maria Clia de Abreu, psicloga especializada em maturidade. O mau humor e o comportamento ranzinza do idoso deprimido tambm acabam sendo associados idade. No existe mau humor de velho, se ele vive de mau humor, est doente , diz Stoppe. Envelhecer normal, o mau humor no. O preconceito refora a depresso e isola o velho , diz a Maria Clia de Abreu. As perdas que ocorrem nessa poca da vida costumam levar ao surgimento da depresso. E pode ser a perda de qualquer coisa, o cachorro que morreu, perda de status social, mudana de casa, a perda de relacionamentos interpessoais , afirma Maria Clia de Abreu. Mas, para o psiquiatra Jerson Laks, do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, nem a perda do cnjuge nem a aposentadoria, por exemplo, so fatores preponderantes. A perda dos laos sociais que levam depresso . Se a pessoa perdeu o marido, mas tem filhos, amigos, pode superar o luto. So a solido e a incapacidade fsica, a qual leva perda de independncia, os dois principais fatores de risco para depresso e ansiedade, diz o mdico. A depresso uma doena tratvel pela medicina tanto quanto doenas cardacas ou diabetes. E, nesse caso, a participao da famlia crucial. ela quem vai supervisionar o tratamento e incentivar o uso do medica-

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Para refletir...
Identifique os sinais e sintomas de depresso mencionados no texto. Eles tm sido reconhecidos pelos profissionais de sade? Qual o papel da famlia no diagnstico e tratamento da depresso de idosos? Voc concorda com a opinio do Dr. Jerson Laks? Voc tambm tem uma av ranzinza?

mento. Principalmente porque o idoso nem sempre aceita o diagnstico. Existe um preconceito antigo com a doena, como se significasse desequilbrio mental , diz Maria do Carmo Sitta, geriatra do HC. E muitas vezes a prpria famlia que resiste.

Caractersticas clnicas e diagnstico diferencial


O diagnstico da depresso maior em adultos pode ser firmado se o paciente apresentar, quase todos os dias, na maior parte do tempo, os critrios do Quadro 15:

Quadro 15 - Diagnstico da depresso maior em adultos.


Humor depressivo e/ou perda de interesse na maioria das atividades (anedonia) por pelo menos duas semanas, associada a cinco ou mais dos sintomas: - Insnia ou sono excessivo; - aumento ou reduo do peso ou do apetite, no provocados por dieta; - sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva, injustificada; - fadiga ou sensao de perda de energia; - diminuio da capacidade de pensar ou de se concentrar; - agitao ou retardo psicomotor; - pensamentos recorrentes de morte ou suicdio.

A distimia um quadro depressivo mais leve e mais arrastado. O diagnstico firmado na presena de humor depressivo por pelo menos dois anos, associado a trs ou quatro dos sintomas do quadro (neste caso, o critrio desesperana substitui pensamentos recorrentes de morte ou suicdio). Como mencionamos, a depresso subsindrmica consiste na vigncia de alguns desses sintomas em nmero insuficiente para preencher os critrios de depresso maior ou distimia . Quando a depresso se manifesta pela primeira vez aps os 60 anos, denominada depresso de incio tardio (Quadro 16). Este o subtipo mais comum de idosos e pode apresentar caractersticas bastante diferentes das observadas em adultos.

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Quadro 16 - Depresso de incio tardio (mais comum em idosos).


Humor deprimido com menos frequncia e intensidade (ou seja, menos tristeza); Anedonia muito comum: pode ser evidente que o idoso abandonou atividades que antes costumava fazer, como ir Igreja, bordar, cuidar do jardim ou de animais e receber ou fazer visitas. Ansiedade mais frequente: impacincia injustificada com filhos e netos, irritabilidade, mau humor. O velho ranzinza , na realidade, pode estar deprimido! Sintomas melanclicos (hiporexia e perda de peso) mais frequentes; Insnia mais frequente que excesso de sono. Hipocondria: supervalorizao de sintomas fsicos, com aumento da procura por servios de sade e consumo de medicamentos. So comuns as queixas injustificadas de falta de energia, desnimo, tonteiras e dor no corpo. Retardo psicomotor mais frequente: apatia (perda da iniciativa), pobreza e lentido da fala, dificuldade para tomar decises; Queixas cognitivas frequentes: queixa de memria, na maioria das vezes provocada por dificuldade de manter a ateno focalizada na atividade que realiza.

Diante de um paciente com quadro sugestivo de depresso ou distimia, imprescindvel avaliar trs questes:
a) Pode no ser depresso, mas uma doena que provoca sintomas similares depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa doena. b) Pode ser depresso ou distimia provocada por medicamentos ou doenas potencialmente tratveis; o tratamento deve ser dirigido a essas causas. c) Pode ser depresso provocada por doenas cujo tratamento nem sempre resolve o quadro de depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa doena e tambm depresso.

Em relao ao primeiro item, lembre-se de que fadiga e perda de peso podem ser provocados por diabetes, hiper e hipotireoidismo e neoplasias. Anemia, insuficincia cardaca, hiperparatireoidismo e insnia tambm so causas comuns de fadiga em idosos. Quanto ao segundo item, benzodiazepnicos, metildopa e corticoides so alguns dos medicamentos que podem provocar depresso. Doenas que causam dor ou dispneia crnica (osteoartrite, neoplasias, DPOC, insuficincia cardaca) e aquelas que restringem a independncia (como a hemiparesia aps um AVC ou o isolamento social por hipoacusia) tambm podem desencadear depresso. Por fim, a doena de Parkinson, demncias, acidente vascular cerebral,

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Dica valiosa
Muitos pacientes se sentiro aliviados ao saber que ao contrrio dos benzodiazepnicos os antidepressivos no provocam dependncia. Um modo simples de explicar pode ser comparar a necessidade de insulina exgena do diabtico e a necessidade de restaurar os nveis cerebrais de serotonina do idoso com depresso.

infarto agudo do miocrdio e hipotireoidismo frequentemente provocam depresso, independente da existncia de outros sintomas ou limitaes.

Tratamento
Educar o paciente e a famlia um aspecto fundamental do tratamento da depresso. Depresso um diagnstico dos tempos modernos ao qual muitos idosos no esto acostumados. importante esclarecer que a doena no uma fraqueza de esprito , mas se origina da combinao de fatores hereditrios, ambientais (como a viuvez) e pessoais (modificaes na quantidade de neurotransmissores e seus receptores). E que o medicamento atuar somente neste ltimo fator. Portanto, encorajar a realizar atividades fsicas e sociais e engajar a famlia tambm poder contribuir para o tratamento. A maioria dos casos de distimia e vrios casos de depresso leve respondem bem psicoterapia isoladamente ou associada ao tratamento farmacolgico. A psicoterapia breve, com ou sem a famlia, dirigida para algumas questes objetivas, pode contribuir para encaminhar melhor alguns conflitos entre as geraes que residem no mesmo domiclio. O uso de medicamentos imprescindvel nos casos moderados. J os pacientes com clara ideao suicida (como os que j tentaram o autoextermnio ou compraram uma arma ou veneno) e aqueles com sintomas muito graves (que se recusam a alimentar ou ingerir lquido ou com sintomas psicticos) devero ser encaminhados ao geriatra ou psiquiatra.

Escolha da droga
Apesar da intensiva campanha da indstria farmacutica tentando promover seus produtos, a eficcia dos antidepressivos aproximadamente semelhante, desde que sejam utilizadas doses corretas durante o tempo adequado. Na maioria das vezes, a escolha da droga depender da possibilidade de adquiri-la, da familiaridade do mdico com a droga e dos efeitos colaterais que se deseja obter ou evitar.

No entendi! Efeitos colaterais que se deseja obter??? Isto mesmo. Muitas vezes o antidepressivo ideal aquele cujos efeitos colaterais podero trazer benefcios para o paciente. Veja o Quadro 17 .

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Quadro 17 - Efeitos colaterais desejveis de alguns antidepressivos


Droga* Mirtazapina Fluoxetina Paroxetina Nortriptilina Trazodona Bupropiona Efeitos colaterais Aumenta o sono e apetite. Reduz o sono e apetite. Sedao leve, constipao. Inibio do detrusor. Sedao acentuada. Inibe o desejo de fumar. Ideal para idosos deprimidos com... ... ansiedade, insnia e hiporexia. ... hipersonia e compulso alimentar. ... sintomas de ansiedade, diarreia. ... IU por instabilidade do detrusor. ... insnia. ... desejo de parar de fumar.

* Todas so comercializados como genricos e podem ser manipuladas. Mas cuidado com a origem!

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina


De modo geral, a opo inicial para idosos geralmente recair sobre os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), que so seguros em caso de overdose e no tm efeitos cardacos adversos. Alm disto, todos os ISRS de primeira gerao j podem ser manipulados (desde que em farmcias de confiana!) e so comercializados como genricos (escolha laboratrios confiveis!). Eles tambm so muito efetivos no tratamento da ansiedade crnica, isolada ou associada depresso, e hoje em dia substituem os benzodiazepnicos. Por outro lado, todos podem provocar hiporexia, nuseas e diarreia (mais comuns com a fluoxetina e sertralina), tremor, inquietude (mais comum com fluoxetina) e reduo da libido (mais comum com paroxetina). Ateno: os ISRS especialmente a fluoxetina podem aumentar ou reduzir a concentrao de drogas como warfarin, antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, benzodiazepnicos, ltio, antiarrtmicos e digoxina, entre outros.

Para saber mais...


Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (SOARES, 2005) est na biblioteca virtual.

Vale a pena reforar este ponto: Os ISRS so muito efetivos para o tratamento da ansiedade crnica, isolada ou associada depresso, e hoje em dia substituem os benzodiazepnicos.

Antidepressivos tricclicos
Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina) tm sido cada vez menos utilizados em idosos em funo da gravidade, intensidade e frequncia de seus efeitos colaterais. Estes incluem efeitos

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anticolinrgicos (vide o quadro na parte 1: Iatrogenia), anti-histamnicos (sedao e ganho de peso) e cardiovasculares, especialmente a hipotenso ortosttica e alteraes do ritmo e conduo cardaca. O nico tricclico ainda recomendado para idosos a nortriptilina, cujos efeitos adversos so menos intensos nas doses recomendadas para idosos. Mesmo assim, obtenha um eletrocardiograma (ECG) basal do paciente e monitore periodicamente em caso de bloqueio atrioventricular (BAV) de I grau ou bloqueio de ramo. Distrbios de conduo mais graves contraindicam o uso.

Posologia e durao do tratamento


O tratamento com antidepressivos em idosos deve ser iniciado com doses mais baixas que as habituais para adultos, mas devero ser aumentadas semanalmente at a dose eficaz (Quadro 18).

Quadro 18 - Dose e efeitos colaterais de alguns antidepressivos


Droga Referncia Dose (em mg) Inicial ISRS Citalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina Tricclicos Nortriptilina Outros Mirtazapina Bupropiona Trazodona Remeron Zyban/ Wellbutrin Donarem 15 (N) 75 bid 25 (N) 15-45 150 bid 50-200 Sedao e aumento de apetite. No afeta a libido. Risco de convulses se h histria prvia. No afeta a libido. Em doses baixas, pouco efeito antidepressivo. Forte sedao (trata insnia). Hipotenso ortosttica. Mesmos de ISRS + elevar presso arterial e frequncia cardaca. Pamelor 10 (N) 20-100 Anticolinrgicos, anti-histamnicos, hipotenso ortosttica, piora BAV. Cipramil Prozac Aropax Zoloft 10 (M) 20 (M) 10 (*) 25 (M) 20-40 20-40 20-40 50-200 Efeitos descritos no texto... + Inquietude, tremor, cefaleia. + Anticolinrgicos, reduo da libido + Nuseas, diarreia Meta Efeitos colaterais

Venlafaxina

Effexor

12,5 bid

75 bid

M: Tomar de manh aps o desjejum; N: tomar antes de dormir; BID: duas vezes ao dia. *: Paroxetina: o efeito sedativo leve pode tratar ansiedade (se tomada de manh) ou tratar insnia (se tomada noite).

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De modo geral, possvel perceber efeitos mnimos em duas semanas, efeitos moderados em quatro semanas e o efeito mximo em seis semanas. Alguns idosos, no entanto, necessitam de oito a 12 semanas para obter o efeito mximo. A maioria dos efeitos colaterais pode diminuir ou desaparecer aps o primeiro ms de tratamento.

Portanto, imprescindvel acompanhar de perto (pessoalmente ou por telefone) o paciente nesse perodo inicial, quando os efeitos adversos so intensos e os efeitos teraputicos so discretos.

Alguns pacientes mais graves podem tentar o suicdio no incio do tratamento, quando a energia comea a voltar, mas os sentimentos negativos da depresso ainda so intensos. Em outros que na realidade eram portadores de transtorno bipolar e no somente depresso o tratamento pode desencadear episdios de mania: sentimentos de alegria exagerada e excitao, pensamento eufrico com ideias de grandeza, autoconfiana excessivamente elevada, otimismo exagerado, falta de juzo crtico e da inibio social normal. Se aps seis semanas de tratamento com dose efetiva no ocorrer resposta satisfatria, uma outra droga poder ser tentada (mesmo da mesma classe). Mdicos com mais experincia frequentemente associam dois antidepressivos compatveis ou potencializam o efeito do antidepressivo com outras substncias. sempre importante buscar a remisso dos sintomas e no somente alvio parcial. Se no houver resposta nem mesmo ao tratamento com uma segunda droga, o paciente dever ser encaminhado ao geriatra ou psiquiatra. Antes, importante verificar se ele realmente estava recebendo regulamente a dose correta (de uma droga de origem confivel) e se o diagnstico realmente depresso: pode ser uma demncia, como veremos a seguir. O primeiro episdio de depresso em idosos dever ser tratado por seis a 12 meses. Um segundo episdio deve ser tratado por pelo menos dois anos ou mesmo indefinidamente, caso no haja expectativa de modificaes significativas nos fatores ambientais associados depresso (como isolamento social e doenas crnicas incapacitantes).

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O acompanhamento do paciente poder ser trimestral ou semestral. Se ele e a equipe estiverem de acordo com uma tentativa de suspenso do tratamento, esta dever ser feita gradativamente. Ao longo de dois a trs meses a dose ser reduzida e, com o acompanhamento mensal, ser possvel detectar recada.

Cada vez mais ganha corpo o conceito de que como o hipotireoidismo e a hipertenso arterial a depresso tardia em idosos uma doena de tratamento crnico. Como diria o Dr. Orestes: De re irreparabile ne doleas (o que no tem remdio, remediado est)

2 |

Insnia

Fonte: www.corbis.com

Insnia pode ser definida como a incapacidade de conciliar um sono de boa qualidade, durante um perodo adequado para restaurar as necessidades fisiolgicas do organismo . A queixa de insnia frequentemente relatada pelo idoso e pela famlia: Ele est dormindo pouco... . Idosos tm, realmente, mais motivos que os adultos para dormir menos tempo (opa!!, isto no entra na definio de insnia!!). Muitas vezes as causas so hbitos inadequados como, por exemplo, dormir durante o dia. Elevado nmero de casos, no entanto, est associado iatrogenia medicamentosa: pacientes que se tornaram dependentes de benzodiazepnicos. Volte ao texto inicial da Dona Josefina. Parece que ela sofria com alguns desses problemas, concorda? Nos trs quadros seguintes, pretendemos sugerir uma maneira prtica de avaliar a queixa de insnia, corrigir hbitos inadequados e, se preciso, instituir o tratamento farmacolgico adequado da insnia para idosos. Vamos l?

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Ele est dormindo muito pouco... O primeiro passo na abordagem do idoso com queixa de insnia caracterizar o que ele ou a famlia esto chamando de insnia. Isto comea com a anamnese do sono. Primeiro, defina qual a durao e qualidade do sono (no baseie seu diagnstico em um informante pouco confivel: um cuidador que no passa a noite com o idoso ou que deseja prescrio de sedativos para ele ou um idoso com problemas de memria). A que horas ele se deita para dormir e quanto tempo ele leva para dormir aps deitar? Acorda durante a noite? Quantas vezes? Quanto tempo ele leva para voltar a dormir? A que hora desperta definitivamente? Durante o dia, fica sonolento? Lembre-se de que, entre os idosos, seis horas de sono de boa qualidade podem ser restauradores e que sonolncia aps o almoo no patolgica. Voc observar idosos que se deitam to cedo (s 20 horas), que dormem por cinco ou seis horas e despertam descansados s duas da manh!!! Nestes casos, no h insnia , mas um hbito de dormir em horrio diferente do que comum naquela famlia ou comunidade. Entre os idosos que dormem em um horrio habitual em sua comunidade, voc observar alguns com aumento da latncia do sono (demoram a pegar no sono mesmo deitados na cama), com sono interrompido algumas vezes durante a noite ou com despertar precoce (acordam antes de um perodo razovel de sono). Estes sero casos de insnia que requerem abordagem apenas se o sono no for restaurador, ou seja, se ocorrer sonolncia diurna. Entre os idosos com sonolncia diurna, voc identificar os que adormecem e despertam em horrios razoveis, mas tm o sono muito interrompido; identifique as causas da interrupo. Voc identificar tambm os idosos que deitam cedo, dormem a noite toda, acordam tarde e mesmo assim ficam sonolentos durante o dia, o que sugere sono de m qualidade, depresso ou efeito sedativo de medicamentos.

Para refletir...
Defina a durao e qualidade do sono da D. Josefina.

No, no, ele no dorme de dia... Se voc verificou que o paciente tem um perodo de sono insuficiente ou no restaurador, o problema insnia e dever ser tratado. O prximo passo identificar hbitos de vida inadequados e corrigi-los com medida de higiene do sono:

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Cochilar durante o dia, mesmo que s um pouco. Muitos idosos sedentrios ficam assentados em um sof de olhos fechados sem dormir ... Converse! Elimine este hbito (o que no fcil) e veja o resultado. Vida sedentria reduz a necessidade de sono. O idoso poder ter um sono restaurador em poucas horas e despertar de madrugada, provocando queixas da famlia. Siesta prolongada: idosos podem ter necessidade de dormir aps o almoo; mas no deixe passar de 40 a 60 minutos. Compensar uma noite de insnia dormindo de manh at mais tarde vai atrapalhar a prxima noite, desencadeando um crculo vicioso. A regra ir dormir e despertar todos os dias no mesmo horrio, para no desregular o ciclo sono-viglia. Idosos muito sonolentos de manh se beneficiam com fototerapia matinal: ficar exposto luz solar indireta por 40 minutos. Idosos com sonolncia noturna precoce devero fazer fototerapia (com luzes brancas fluorescentes) no incio da noite. Atividades estimulantes noite (exceto o sexo) podem aumentar a latncia do sono. Alguns idosos dormiro melhor se passarem as caminhadas do fim da tarde para a manh e se desligarem a TV mais cedo. Bebidas contendo cafena (refrigerante tipo cola, ch preto e ch mate e caf) aumentam a latncia do sono e frequncia de despertares noturnos. Lutar contra a insnia na cama no traz o sono de volta. Ao despertar noite, o idoso deve sair da cama e fazer algo pouco estimulante (ler, fazer tcnicas de relaxamento). Quando o sono voltar, dever voltar para a cama. Olhar o relgio e acender luzes fortes noite atrapalha o reincio do sono. Tomar lquidos aps o fim da tarde aumenta a diurese noite. Quarto de dormir barulhento, quente, com pernilongos atrapalha o sono.

Em seguida, identifique problemas de sade que prejudicam o sono.

Identifique se a causa da insnia ansiedade ou depresso e trate. Corrija problemas como dor, ortopneia e tosse noturna. A sndrome da apneia obstrutiva do sono mais comum em obesos que roncam vigorosamente; esse paciente apresenta centenas de microdespertares durante a noite e tem sonolncia diurna mesmo tendo dormido um longo perodo durante a noite. O tratamento mais simples perder peso.

Para refletir...
Quais as recomendaes para a higiene do sono de D. Josefina?

Avalie se o idoso utiliza medicamentos que pioram a insnia. Antidepressivos como fluoxetina e venlafaxina despertam o paciente e devem ser evitados noite. Diurticos e anti-hipertensivos que aumentam a diurese devem ser evitados aps as 16 horas.

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Sem o diazepam ele no consegue dormir... Se voc corrigiu os hbitos inadequados e a insnia persiste, hora de iniciar o tratamento farmacolgico. O medicamento inadequado...
1. Tem efeito sedativo moderado ou forte: provoca confuso e quedas; 2. provoca dependncia: depois de algumas semanas de uso, o paciente ter dificuldade para reduzir e suspender as drogas; 3. provoca tolerncia: depois de algumas semanas de uso o organismo passar a reconhecer a droga, exigindo aumento de dose. 4. provoca confuso mental por efeito anticolinrgico.

Benzodiazepnicos (BZDs) como o diazepam, clonazepam (Rivotril), bromazepam (Lexotan; Somalium), alprazolam (Frontal; Apraz) e outros so contraindicados pelos trs primeiros motivos. Medicamentos hipnticos e indutores do sono como zolpidem (Stilnox; Lioram) NO so mais seguros e tambm devem ser evitados a todo custo em idosos. Tricclicos antigos como amitriptilina, clomipramina e imipramina so contraindicados pelos motivos 1 e 4, alm de aumentarem o risco de quedas por hipotenso ortosttica. Anti-histamnicos (dexclorfeniramina e similares) e relaxantes musculares como carisoprodol (Beserol, Mioflex e Tandrilax) e ciclobenzaprima (Cizax, Miosan, Mirtax) e orfenadrina (Dorflex e similares) tambm so contraindicados pelos motivos 1 e 4. Barbitricos como o fenobarbital (Gardenal, Edhanol) eram utilizados no milnio passado para insnia, mas foram abandonados em virtude da gravidade dos seus efeitos colaterais (motivos 1 e 4) e disponibilidade de agentes mais seguros e efetivos. Ento, que medicamentos devemos utilizar? Primeiro certifique-se de que suas orientaes de higiene do sono esto sendo cumpridas (o que no fcil...). Voc poder utilizar antidepressivos com efeito sedativo leve ou moderado para tratar insnia, mesmo que o paciente no esteja deprimido. Veja exemplos de medicamentos disponveis como genricos e que podem ser manipulados:

1. Paroxetina, 10 a 40 mg noite. 2. Mirtazapina, 15 mg noite. Esta dose mais sedativa que 30 mg ou 45 mg? 3. Trazodona, 25 a 100 mg noite, mas cuidado com a hipotenso ortosttica.

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Para refletir...
Qual era a prescrio do Dr. Orestes para Dona Josefina? Qual seria a sua?

Depois de institudo o tratamento, tente reduzir aos poucos os medicamentos inadequados que o paciente utiliza. A reduo de BZDs no deve ultrapassar 10-25% da dose por semana! Se voc introduzir um dos trs medicamentos do quadro, ao mesmo tempo em que reduz abruptamente o BZD, o idoso entrar em sndrome de abstinncia de BZD e atribuir ao medicamento novo o mal-estar provocado pela abstinncia.

3 | Demncias e confuso mental

Fonte: commons.wikimedia.org/wiki

Os profissionais de sade que trabalham com idosos enfrentam diariamente dois tipos de problemas relacionados s demncias: Por um lado, precisam saber se as alteraes de memria e comportamento de um idoso so esperadas para aquela idade ou se so indcio de uma demncia que comea a se manifestar. No outro extremo, so desafiados pelas mltiplas demandas de pacientes com doena de Alzheimer moderada ou avanada. Como voc observou na seo 1, a prevalncia de demncia dobra a cada cinco anos em idosos e alcana quase 20% dessa populao a partir de 80 anos. Voc se lembrar tambm de que a populao de octogenrios a que mais cresce no Brasil. Vamos juntar a esta frmula mais dois ingredientes: a reduo progressiva do nmero de filhos nas famlias e o aumento da demanda por auxlio para realizar atividades cotidianas pelos idosos com demncia. Agora voc comea a se dar conta de que do tamanho do problema que o Brasil enfrentar nas prximas dcadas. Mas h o que fazer? H como tratar a demncia? possvel minimizar seu impacto sobre o paciente e sobre o cuidador? Melhor ainda, h como evit-la? o que tentaremos discutir agora com voc.

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Esse esquecimento normal da idade? Na medida em que envelhecemos, continuamos a esquecer onde colocamos alguns objetos, nomes de algumas pessoas e alguns recados. Tambm continuamos a contar mais de uma vez um caso que nos interessou muito ou esquecer eventos dos quais no gostamos de nos lembrar. Freud explica. O envelhecimento tambm no afeta outras reas da cognio, como a linguagem, orientao espacial e capacidade de planejar e executar tarefas complexas (cozinhar, controlar o oramento). Por outro lado, na medida em que envelhecemos, passamos a executar algumas tarefas com mais lentido e demoramos um pouco mais a reagir. No entanto, esses dficits so discretos, isolados (no h outras reas da cognio afetadas) estveis ao longo do tempo e no provocam impacto na vida cotidiana do idoso. Ou seja: diante da queixa de uma famlia ou do prprio idoso de que ele est esquecido, avalie se o dficit discreto, isolado, estvel e se sua capacidade funcional est prejudicada. Estas quatro palavras destacadas fazem toda a diferena! O esquecimento est demais... Alguns idosos parecem mais esquecidos do que o habitual. Repetem a mesma pergunta vrias vezes, se esquecem de fatos ou recados que ocorreram h pouco tempo e perdem alguns compromissos importantes. Quando esses dficits so confirmados objetivamente pela sua avaliao e corroborados pela famlia, voc poder estar diante de um caso de esquecimento patolgico. Ser demncia? Se no h outras reas da cognio comprometidas e se no h repercusso funcional, o diagnstico provavelmente desse paciente ser comprometimento cognitivo leve (CCL). Este um assunto quente na neuropsiquiatria geritrica. Algumas pesquisas sugerem que o CCL pode ser, na realidade, uma fase prodrmica da demncia. Realmente, nos primeiros quatro anos aps o diagnstico, a cada ano cerca de 10-15% de idosos com CCL iro desenvolver demncia, contra apenas 1-2% dos outros idosos. Hoje se estuda a possibilidade de identificar quais idosos com CCL desenvolvero demncia (pois s 50% desenvolvem em quatro anos!). Outros estudos comeam a demonstrar que esses idosos talvez possam se beneficiar do tratamento precoce para doena de Alzheimer.

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Diante de um idoso com dficit de memria significativo, progressivo, associado a outros dficits cognitivos e impacto funcional, voc poder estar diante de um caso de demncia. A doena de Alzheimer, associada ou no a outras demncias comuns em idosos (principalmente a demncia vascular e a demncia com Corpos de Lewy), a causa de mais de 70% dos casos. Escute o paciente; ele lhe dir o diagnstico . Algumas das informaes mais relevantes para definir se o idoso tem demncia ou no viro da sua conversa com ele. Sua anlise ser mais confivel se ele no sentir que est sendo testado. Na presena de um acompanhante, indague a ele sobre sua histria familiar (onde ele cresceu; a composio da famlia) e profissional (onde trabalhou) e verifique se sua memria remota est intacta. Em seguida, indague sobre a histria mdica recente: cirurgias, consultas, internaes, medicamentos que utiliza e doenas que apresentou nos ltimos meses. Esses dados permitiro avaliar a memria recente e a orientao temporal: idosos com doena de Alzheimer tendem a esquecer fatos recentes e confundir datas, achando que eventos ocorridos h uma ou duas semanas se passaram h vrios meses, ou vice-versa. Voc pode conversar tambm sobre eventos significativos recentes como o Natal, a eleio e o aniversrio ou morte de um parente para avaliar a memria recente. Conversando posteriormente com um familiar que convive com o paciente, voc poder conferir a exatido das informaes e obter dados relevantes sobre a memria, outras reas da cognio, alteraes psicolgicas e do comportamento e a capacidade funcional. Algumas perguntas so teis na investigao e avaliao de pacientes com queixas de memria.
H quanto tempo os sintomas se iniciaram? A evoluo lenta e progressiva ou foi abrupta? H exemplos dos esquecimentos? Ele capaz de aprender novas habilidades como usar um rdio ou controle de TV? Ele tem dificuldade para encontrar palavras e abusa das expresses coisa , negcio? Tem dificuldades de orientao espacial, como ficar perdido em casa, na vizinhana ou na casa de um filho que visita esporadicamente? Vem apresentando alteraes do humor, como depresso ou ansiedade? E do comportamento, como perder a inibio, ficar aptico ou isolado? E alteraes da percepo, como alucinaes: ver ou ouvir algo que no existe? E falsas-crenas: achar que est sendo trado ou perseguido? Realiza sozinho atividades bsicas do dia-a-dia como se vestir, comer e usar o banheiro? E atividades como controlar medicamentos e dinheiro, usar o telefone e ir padaria?

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Confira cuidadosamente os medicamentos utilizados e avalie se h sedao ou toxicidade anticolinrgica (veja na Parte 1: Iatrogenia). Ele deixou de tratar doenas crnicas como diabetes ou hipotireoidismo? Lembre-se de que a descompensao de doenas crnicas em idosos pode provocar quadros de confuso mental que podem ser similares aos de algumas demncias. No exame fsico, no deixe de avaliar a viso, audio, equilbrio, marcha, aparelho cardiovascular e o sistema nervoso, especialmente sequelas de AVC e parkinsonismo. Ser mesmo demncia? Neste ponto voc j ser capaz de confirmar se h um dficit de memria significativo, progressivo, associado a outros dficits cognitivos e impacto funcional. Para confirmar que o idoso tem demncia, voc dever, ainda, afastar a possibilidade de que seja um quadro de depresso ou delirium. Depresso Embora muitos idosos tenham depresso associada demncia, a depresso pode, isoladamente, provocar dficits cognitivos. Geralmente a queixa de memria do paciente mais intensa do que o observado pela famlia ou verificado por voc na avaliao objetiva. Ao contrrio, pacientes com demncia no reconhecem ou minimizam seus dficits. Na depresso habitualmente no h outras alteraes cognitivas comuns na demncia, com alteraes da linguagem e orientao. Veja no quadro mais frente as principais diferenas entre depresso e demncia. Delirium O delirium uma causa comum de confuso mental aguda em idosos. mais frequente entre idosos no ps-operatrio, entre os hospitalizados ou aqueles com doenas agudas como pneumonia ou sndrome de abstinncia de benzodiazepnicos. Ele se caracteriza pela alterao do pensamento (fica desorganizado), da ateno (no fica focalizada), do nvel de conscincia (hiperalerta ou letrgico) e pela frequncia de alucinaes visuais. Muitos geriatras consideram o delirium um quadro de urgncia, pois sempre h uma causa que dever ser descoberta e tratada o mais rpido possvel. Os boxes a seguir enumeram causas comuns de delirium, fatores que agravam ou aumentam o risco e medidas que podem ser tomadas.

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Veja que algumas causas so realmente graves; muitas vezes o delirium pode ser sua primeira manifestao! Por outro lado, o tratamento da causa subjacente levar remisso do delirium. Alm de tratar a causa, por vezes ser necessrio utilizar doses baixas de haloperidol (0,5-1,0 mg BID).

Algumas doenas e condies que frequentemente provocam delirium Infeces: pneumonia, exacerbao de DPOC, cistite, prostatite, erisipela. Cardiovasculares: angina, infarto, fibrilao atrial aguda, descompensao de insuficincia cardaca. Crebro-vasculares: ataque isqumico transitrio, acidente vascular cerebral isqumico. Msculo-esquelticas: fraturas, luxaes, entorses, contuses (muitas passam despercebidas). Endcrinas: descompensao de diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo. Distrbios hidroeletrolticos: desidratao, hiponatremia, hipercalcemia. Medicamentos: anticolinrgicos e sedativos. Neste caso, reduza gradativamente os benzodiazepnicos (BZDs). Se a causa foi a suspenso abrupta de psicoativos, reinicie e reorganize a prescrio.

Alguns fatores que agravam ou aumentam o risco de delirium e solues Privao de sono: comum em hospitais e no CTI, mas ocorre em idosos com dor e dispneia noite. Desidratao: passa despercebida em idosos com demncia. Idosos em geral no se queixam de sede. Dficit auditivo: agrava a confuso mental. Remova o cerume e pense em aparelho auditivo. Dficit de viso: agrava a confuso mental; mantenha culos adequados disponveis. Imobilidade: especialmente por conteno no leito ou cadeira. Dficit cognitivo: se h demncia, causas banais (constipao, resfriado) podem desencadear delirium. Desorientao: mantenha uma janela aberta para que tenha noo do dia e da noite. Excesso ou falta de estimulao sensorial: se h demncia, evite confuso ou isolamento.

O delirium se diferencia da demncia por ter incio abrupto identificvel e curso flutuante, ou seja, ao longo do dia a cognio e o estado de alerta variam. O Quadro 19 compara as principais diferenas entre delirium e demncia.

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Quadro 19 Manifestaes clnicas e neuropsicolgicas da demncia, depresso e delirium


Demncia Incio Durao Quem se queixa? Nvel de conscincia Orientao Ateno Interesse na consulta Memria recente Memria remota Desajuste social Pensamento Psicomotricidade Insidioso Meses/anos Famlia/cuidadores Normal Preservada por anos Preservada Muito Muito ruim Moderada Tardio Empobrecido Normal por anos Depresso Intermedirio Semanas/meses O paciente Normal Normal Ruim Pouco Moderada Moderada Precoce Lento Hipoativo Delirium Abrupto Dias/semanas Famlia/cuidadores Flutuante Muito ruim Muito ruim Flutuante Ruim Ruim Flutuante Desorganizado Hiper/hipoativo

mesmo demncia: o que fazer agora? Firmado o diagnstico de demncia, sua equipe dever fornecer informaes e orientaes ao paciente e famlia para o tratamento nofarmacolgico da demncia. comum o paciente com demncia apresentar distrbios de comportamento como agressividade, agitao e exploses emocionais. Muitas vezes esta a maneira que ele tem de se expressar diante de uma situao difcil ou embaraosa, que ele no consegue resolver dialogando. Ele pode ter medo de tomar banho, querer vestir diariamente a mesma roupa e passar o dia inteiro andando pela casa. Pode trocar o dia pela noite, perguntar inmeras vezes sobre determinado assunto ou esconder objetos. Noutras vezes ele ter atitudes imprprias ao local onde se encontra, como querer urinar no jardim ou tirar a roupa na frente de outras pessoas. Ele pode tambm perder a noo do que razovel e quer paquerar a filha, atravessar uma avenida sem ateno ou comer um bolo inteiro. Muitas vezes ele se tornar aptico, sem iniciativa para fazer atividades e passar o dia inteiro assentado no sof ou deitado na cama. Esses sintomas psicolgicos e de comportamento nas demncias so resolvidos na maioria das vezes com modificaes do comportamento dos familiares e da rotina da casa. A utilizao de antidepressivos poder ajudar quando forem evidentes quadros de depresso ou ansiedade

Para refletir...
Avalie o quadro atentamente e em seguida retorne histria da Dona Josefina, quando foi encontrada pela Mariana. Voc acha que o estado dela sugeria demncia, delirium ou depresso? Se for delirium, quais seriam as causas? Se for delirium, quais seriam suas condutas?

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injustificados. Neurolpticos podem ser necessrios temporariamente se o comportamento colocar em risco sua sade ou de seus cuidadores. Lembre-se de usar doses mais baixas que as de adultos.
Grupos de apoio aos familiares do portador de Alzheimer A Associao Brasileira de Alzheimer (www.abraz.com.br) uma entidade que tem por objetivo auxiliar os familiares e cuidadores de pacientes com doena de Alzheimer. Na sua biblioteca virtual voc encontrar quatro textos retirados do site da Abraz, que sero teis para o tratamento no-farmacolgico do paciente com demncia: Cuidando do portador da doena de Alzheimer: em uma pgina, oferece orientaes gerais sobre como se relacionar com o paciente com Alzheimer. Por exemplo, diante de agressividade ou insistncia dele, no discutir; distrair!. Sugestes para a prtica do dia-a-dia: em trs pginas detalha sugestes para enfrentar problemas do dia-a-dia. O que fazer quando ele no quiser tomar banho ou quiser usar sempre a mesma roupa? Estresse pessoal e emocional do cuidador: em uma pgina ajuda a compreender os sentimentos de pena, culpa, raiva, embarao e solido, to frequentes entre os cuidadores. Cuidando de voc mesmo: em uma pgina, ajuda o cuidador a cuidar de sua sade fsica e emocional, frequentemente comprometida nos estgios moderados e avanados da doena.

Sua equipe pode comear a organizar encontros entre os familiares e cuidadores dos idosos portadores de demncia. Nesses encontros vocs podem esclarecer dvidas sobre a doena e fornecer orientaes para o tratamento no-farmacolgico. Aos poucos todos observaro que os familiares e cuidadores enfrentam problemas parecidos, mas encontram solues diferentes muitas delas bastante criativas para abordar distrbios de comportamento. As reunies serviro para o intercmbio dessas experincias, mas tambm para oferecer apoio psicolgico e orientaes para o autocuidado do cuidador. Ele frequentemente desenvolve depresso, ansiedade e deixa de cuidar de suas prprias necessidades de sade.

O paciente dever ser encaminhado a um geriatra ou neurologista, se possvel do Centro de Referncia para os Portadores da Doena de Alzheimer ao qual sua rea de abrangncia vinculada. Ele solicitar uma tomografia computadorizada do crebro e alguns exames laboratoriais (TSH, vitamina B12, clcio, funo renal e heptica, sorologia para sfilis) para afastar causas potencialmente tratveis de dficit cognitivo. Com a confirmao do diagnstico de demncia e definio do tipo mais provvel, decidir sobre a instituio do tratamento farmacolgico.

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No caso das demncias de Alzheimer, vascular, com Corpos de Lewy ou na doena de Parkinson, ele iniciar anticolinestersicos, associados ou no memantina (veja o Quadro 20). Esses medicamentos tm efeito discreto sobre a cognio e distrbios de comportamento e podem retardar o declnio funcional de alguns pacientes.

Quadro 20 - Medicamentos utilizados no tratamento das demncias


Droga Droga de referncia/ Apresentaes Dose (em mg) Inicial/ Mnima/ Meta Anticolinestersicos Donepezil Eranz Comp.: 5 e 10 mg Reminyl ER Comp.: 8, 16, 24 mg Exelon Cps: 1,5; 3; 4,5; 6 mg Sol. Oral: 2 mg/ml Patch: 4,6 mg (5 cm); 9,5 mg (10 cm) 2,5 mid 5 mid 10 mid 8 mid 16 mid 24 mid 1,5 bid 3,0 bid 6,0 bid 5/10cm mid + + + Alzheimer Tipo de demncia Vascular C.de Lewy Parkinson

Galantamina

Rivastigmina

Antiglutamatrgicos Memantina Ebix Cpsulas: 10 mg 5 mid 5 bid 10 bid + + -

As demncias mais comuns (Alzheimer e vascular) tm evoluo lenta e progressiva. Na medida em que outras reas do crebro comeam a ser afetadas, haver agravamento progressivo do dficit cognitivo e da capacidade funcional. Por outro lado, distrbios de comportamento como agitao e agressividade tendem a diminuir a certa altura da evoluo da doena. Aos poucos o paciente deixar de reconhecer seus familiares, no mais conseguir conversar ou compreender as palavras, deixar de se alimentar sozinho, de se vestir e mesmo de andar ou conseguir se assentar. Surgem perda de peso e dificuldades de deglutio. Aos poucos ele se tornar acamado e, se no houver cuidados adequados, poder desenvolver as

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complicaes da imobilidade prolongada, como contraturas, lceras de presso e fecaloma. Uma causa de morte comum desses pacientes a pneumonia de aspirao. Na parte 7 da seo 2 discutiremos detalhadamente as condutas diante de um paciente com sndrome de imobilidade .

Recapitulando As demncias, especialmente a doena de Alzheimer, so muito comuns em idosos octogenrios, segmento populacional que mais cresce no Brasil. A reduo progressiva do nmero de filhos nas famlias e a crescente necessidade de auxlio para realizar atividades cotidianas dos portadores de demncia ressaltam um grave desequilbrio entre a demanda e a oferta de cuidados no futuro. O diagnstico correto e precoce de uma demncia permite ao idoso e sua famlia se prepararem para a evoluo da doena. Diante da queixa de memria trazida pelo idoso ou familiar, importante verificar se a perda de memria significativa, progressiva, acompanhada de outros dficits cognitivos (como linguagem e orientao espacial) e se vem provocando reduo da capacidade funcional do idoso. Esses critrios sugerem uma demncia, mas devero ser afastadas as possibilidades de depresso e delirium. O paciente dever ser encaminhado ao Centro de Referncia para os Portadores da Doena de Alzheimer, onde o diagnstico ser confirmado e o tratamento farmacolgico iniciado. Vrias estratgias de cuidados e o uso de antidepressivos e esporadicamente neurolpticos podero ser empregados para o tratamento de depresso, ansiedade e sintomas de comportamento que colocam em risco a sade do paciente ou de seu cuidador. Ao mesmo tempo, o familiar ou cuidador dever comear a participar de reunies no Centro de Sade. Nas reunies, sero sanadas as dvidas sobre a doena, divulgadas orientaes e dicas para abordar os problemas de comportamento, comuns entre esses pacientes. Este ser tambm o espao para apoio ao cuidador, cuja sade fsica e psicolgica frequentemente encontra-se comprometida.

The old mans friend

Para refletir...
Voc acha que chegou a hora da Dona Josefina morrer? Em sua opinio, o que a equipe deveria fazer quando Mariana chegou ao abacateiro trazendo as notcias do estado em que a encontrou?

Sir William Osler (1849-1919), mdico canadense considerado por muitos o pai da medicina moderna , disse certa vez que a pneumonia era a amiga dos idosos . Isto porque, se no tratada, levava o paciente a um estado de reduo da conscincia que deslizava em paz atravs do sono oferecendo um fim digno a um perodo de considervel sofrimento .

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Parte

Sade bucal do idoso


Marco Tlio de Freitas Ribeiro

Entre tantos outros problemas, Dona Josefina sofria com suas dificuldades para mastigar alimentos, o que modificava sua dieta e prejudicava sua nutrio. Nesta parte discutiremos os principais problemas bucais de idosos como Dona Josefina: suas concepes antigas sobre sade bucal e a manuteno inadequada de prteses, incluindo o cncer bucal. Uma reviso mais detalhada sobre o tema est disponvel no mdulo especfico sobre sade bucal. Levantamentos epidemiolgicos indicam que extraes dentrias realizadas durante o curso da vida tm como consequncia o elevado percentual de edentulismo observado entre idosos (BRASIL, 1988; PINTO, 1999). A anlise dos dados do ltimo levantamento de sade bucal (BRASIL, 2003) demonstrou que a perda dos dentes acontece principalmente na arcada superior. Voc j deve ter observado que o uso de prteses totais neste arco dentrio uma condio muito comum entre idosos (Figura 18). Como h mais reteno dos elementos inferiores (especialmente dos dentes anteriores), a reabilitao com prteses parciais frequente (Figura 18).

Figura 17 - Prtese total superior.

Figura 18 a - Prtese parcial removvel vista interna


Fonte: arquivo pessoal

Figura 18 b - Prtese parcial removvel vista externa


Fonte: arquivo pessoal

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5.1 | Concepes antigas sobre sade bucal de idosos


Muitos idosos como a Dona Josefina, que associam a sade bucal a dor e custos, consideram que a extrao total dos dentes e o uso de prteses totais so a melhor opo de tratamento odontolgico. Essa concepo decorre de um efeito de coortes: fatores de proteo como a pasta dental fluoretada o principal determinante do declnio da crie dentria s foram adotados como medidas de preveno a partir da dcada de 80. Os programas de sade bucal brasileiros por muitos anos priorizaram a ateno criana em detrimento das outras faixas etrias. Assim, o tratamento dentrio para adultos e idosos geralmente ocorria e ainda ocorre em determinados servios em situaes de urgncia, resolvidas com extraes. Nesse contexto, a prtese total era considerada a soluo definitiva para os frequentes problemas dentrios. Ainda hoje muitos indivduos consideram os dentes uma fonte de problemas, pois o tratamento odontolgico muito caro e o SUS s realiza extraes dentrias. Em 2004 foi lanada a primeira poltica nacional de sade bucal: Brasil Sorridente (BRASIL, 2005). Essa poltica tem como objetivo a universalizao e integralidade da ateno odontolgica. Para atingir essas metas, foram criados Centros de Especialidades Odontolgicas para atender s demandas de sade bucal da populao em seus diferentes nveis de complexidade, independentemente da faixa etria. Esse programa se prope a oferecer prteses para aqueles que necessitarem desse tratamento. Uma vez que o acesso e custos do tratamento odontolgico so realados como um dos principais motivos das ms condies de sade bucal dos idosos, importante conscientiz-los dessa mudana na poltica de ateno odontolgica!

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5.2 | Manuteno preventiva das prteses


Prteses parciais Aps a instalao das prteses, muitos idosos julgam no ser mais necessrio realizar manuteno preventiva odontolgica. A irm de D. Josefina queixava-se de que h mais de 20 anos ela no procurava um dentista. Assim, as prteses no recebem manuteno corretiva e os elementos dentrios remanescentes, que funcionam como pilares de prteses parciais removveis (1, 8), podem desenvolver leses cariosas. importante destacar a expressiva frequncia com que fatores de risco para a crie dentria e doena periodontal podem afetar idosos: hipossalivao, diminuio da destreza manual, problemas cognitivos e mudanas dietticas causadas por perdas dentrias so os mais comuns. A crie em elementos dentrios retentores de prteses parciais ou a perda de reteno podem levar necessidade de substituio da prtese, aumentando custos e complexidade do tratamento. Prteses totais As prteses totais tambm requerem manuteno corretiva, uma vez que o rebordo alveolar, a exemplo dos outros ossos do organismo, sofre contnuo processo de formao e reabsoro. Prteses mal adaptadas podem comprometer a esttica e mastigao do idoso (NARVAI; ANTUNES, 2003). Vale lembrar que a relao entre capacidade mastigatria, dieta e condio nutricional no idoso bidirecional: perda de peso causada por problemas nutricionais pode interferir na adaptao de prteses; por outro lado, quando mal-adaptadas, as prteses podem levar a problemas nutricionais.
Os problemas bucais relacionados ao uso de prtese podem afetar diferentes domnios da qualidade de vida do idoso.

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5.3 | Complicaes da preveno insuficiente


Alm do impacto na qualidade de vida e condio nutricional, prteses mal adaptadas ou com ms condies de higiene podem levar ao desenvolvimento de alteraes da mucosa bucal. Entre estas destacam-se a hiperplasia fibrosa inflamatria (Figura 9), as lceras de presso (Figura 19) e a candidase (Figura 20). As duas primeiras esto associadas m adaptao e manuteno das prteses e a ltima principalmente m higienizao. Em virtude da importncia da higienizao das prteses na manuteno da sade dos tecidos moles da cavidade bucal, a anlise da capacidade funcional do idoso para os autocuidados bucais sempre deve ser considerada em se tratando do idoso.
Idosos reabilitados com prteses, sem capacidade para higienizao das mesmas, necessitam de dispositivos de higiene bucal (Figura 21) ou auxlio de cuidadores previamente capacitados.

Figura 19 - Hiperplasia inflamatria induzida por prtese


Fonte: arquivo pessoal

Figura 20 - lcera traumtica


Fonte: arquivo cedido por Raquel Conceio Ferreira

Figura 21 - Candidose
Fonte: arquivo cedido por Raquel Conceio Ferreira

Figura 22 - Adaptao dos dispositivos de higiene bucal

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5.4 | Cncer bucal


Considerando a elevada prevalncia de alteraes nos tecidos moles, salienta-se a necessidade de exames bucais peridicos para preveno do cncer bucal. A idade um fator de risco para o seu desenvolvimento, no s pela durao da carcinognese, mas tambm pela vulnerabilidade do idoso aos carcingenos ambientais.
O exame anual para preveno do cncer bucal indicado pelo Instituto Nacional do Cncer (2008) para indivduos de risco, especialmente os tabagistas e alcolatras.

Para refletir...
Voc avalia a sade bucal dos idosos de sua rea de abrangncia? Quantos usam prteses? Que tipos (total ou parcial)? Eles so independentes para realizar a higiene das prteses? Qual a data da ltima visita ao dentista? Eles conhecem as mudanas da poltica de sade bucal no Brasil?

A busca ativa uma estratgia importante para o rastreamento da neoplasia bucal em idosos, especialmente naqueles com desordens neuropsiquitricas (como depresso e demncia) ou distrbios da viso ou destreza manual. No Centro de Sade Vila Formosa Mariana esse tipo de avaliao poderia ser realizado pela equipe.

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Parte

Violncia contra o idoso


Eulita Maria Barcelos Maria Dolres Soares Madureira

Voc observou na histria da Dona Josefina vrios indcios de negligncia e maus-tratos. A violncia no Brasil constitui srio problema de sade pblic,a provocando impacto significativo na morbidade e mortalidade da populao idosa, embora esses registros no retratem a violncia como causa. Essa subnotificao associa-se, muitas vezes, solido, ao isolamento, tendncia dos indivduos idosos de no relatar suas adversidades e omisso das pessoas que presenciam a violncia. Deve-se tambm ao no-reconhecimento por parte de alguns profissionais de sade, muitas vezes despreparados para identificar o problema. A violncia contra o idoso um fenmeno mundial e faz parte da violncia da nossa sociedade um aspecto cultural. Apresenta razes nos contextos social, econmico e poltico. O problema geralmente est encoberto no interior da famlia e da sociedade. Atualmente, a mdia tem denunciado com frequncia maus-tratos e negligncia nos lares e instituies de longa permanncia, sob formas diversas de expresso: agresso fsica, psicolgica, abuso sexual e outras. Ela poder se tornar mais frequente na medida em que h mais idosos recebendo benefcios previdencirios em um cenrio de desemprego e pobreza de adultos. Por outro lado, ela se torna mais visvel no necessariamente mais frequente proporo que a sociedade democrtica se consolida e os direitos do cidado ficam mais claros. A violncia contra idosos apresenta-se sob mltiplas formas, cujas consequncias frequentemente confundem-se com sinais e sintomas relacionados s doenas prevalentes nessa faixa etria. Portanto, importante que a equipe de sade avalie criteriosamente sinais e sintomas

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e o comportamento apresentado pelo idoso e seu acompanhante. A capacitao dos profissionais fundamental nesse processo. O Estatuto do Idoso, Lei n 10. 741, estabelece que nenhum idoso ser objeto de qualquer tipo de negligncia, discriminao, violncia, crueldade ou opresso . Estabelece, ainda, que os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados pelos profissionais de sade a quaisquer dos rgos: autoridade policial, Ministrio Pblico, Conselho Municipal do Idoso, Conselho Estadual do Idoso e Conselho Nacional do Idoso. Com este texto, pretendemos contribuir para a sua capacitao e de sua equipe para avaliar situaes de violncia contra o idoso e estabelecer estratgias para preveno e interveno interdisciplinar nas situaes de maus-tratos. Sero abordados, portanto, os tipos e formas de violncia mais comuns contra o idoso e suas consequncias, os fatores predisponentes e de risco da violncia, situaes suspeitas de maus-tratos contra o idoso e a estratgia interdisciplinar de interveno.

Para refletir...
No seu cotidiano, como voc tem percebido essa situao? O que voc entende por violncia?

6.1 | Definio e tipos de violncia


A violncia refere-se s diferentes formas, mtodos e meios de aniquilamento de uma pessoa ou de sua coao direta ou indireta. Causa danos fsicos, mentais e morais nas relaes individuais, sociais, interpessoais e institucionais, etrias, de gnero, de grupos e de classes. A violncia contra o idoso toda situao no-acidental que ocasiona danos fsicos, psquicos, econmicos ou privao de suas necessidades bsicas. Resulta de ato ou omisso daquele que convive com o idoso (cnjuge, filho, companheiro, irmo, amigo, cuidador e outros). Compreender o significado de violncia e acidentes fundamental, pois leses que poderiam num primeiro olhar ser atribudas a acidentes so, sem dvida, frutos de violncia e negligncia.

Glossrio
Negligncia: a recusa, omisso ou fracasso por parte do responsvel pelo idoso em aportar-lhe os cuidados de que necessita.

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Os tipos mais comuns de violncia contra o idoso so apresentados no Quadro 21.

Quadro 21 - Tipos de violncia


Tipos Abandono Abuso, maus- tratos ou violncia fsica Abuso, maus- tratos ou violncia psicolgica Violncia financeira ou patrimonial Definies Ausncia ou desero dos responsveis de prestarem auxlio a uma pessoa idosa que necessite de proteo. Utilizao da fora fsica para compelir o idoso a fazer o que no deseja, podendo provocar consequncias como dor, leses, incapacidade e mesmo morte. Ao (agresses verbais ou gestuais) ou omisso que causa dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa idosa. Explorao imprpria ou ilegal dos idosos ou uso no consentido por eles de seus recursos financeiros e patrimoniais. Geralmente cometida por familiares na tentativa de forar procuraes que lhes deem acesso a seus bens patrimoniais; na venda de bens e imveis sem o seu consentimento; por meio da expulso deles do seu espao fsico e social do lar ou por seu confinamento em aposentos mnimos em residncias que por direito lhes pertencem, entre outras formas de coao. Recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios aos idosos. caracterizada como ato ou jogo sexual que visa a obter excitao ou satisfao sexual do agressor.

Negligncia Sexual

Alm dos tipos de violncia citados no Quadro 21, ocorrem tambm aquelas invisveis, como um gesto, uma palavra, um olhar agressivo. Segundo Pasinato et al. (2006), muitas vezes os maus-tratos fsicos e psicolgicos ocorrem simultaneamente aos maus-tratos financeiros ou materiais.

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6.2 | Estudos sobre violncia contra idosos no Brasil


Existem poucas pesquisas sobre a prevalncia dos diversos tipos de violncia contra idosos no Brasil. Veja algumas delas a seguir.

MINAYO, M. C. S. Violncia contra idosos: relevncia para um velho problema. Cadernos de Sade Pblica (Rio de Janeiro), v. 19, n. 3, p.783-91, 2003. Todos os tipos de violncia contra idosos podem ocorrer tambm nas instituies de longa permanncia, especialmente se no h superviso e visitas frequentes de familiares. Segundo essa autora, a tragdia da Clnica Santa Genoveva, onde faleceram 156 idosos em 2006, era, na realidade, uma tragdia anunciada . A mortalidade j era elevada nos anos anteriores, o poder pblico ausente, as visitas familiares escassas e vrios parentes temiam denunciar os maus-tratos com receio de se verem obrigados a levar de volta para casa seus familiares.

IBCCRIM. O Idoso em Risco. So Paulo: Ncleo de Estudos e Pesquisas do Instituto Brasileiro de Cincias Criminais, 2000, mimeo. Um levantamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Cincias Criminais analisou os boletins de ocorrncia da Delegacia de Proteo ao Idoso de So Paulo, referentes ao perodo de 1991 a 1998. Entre os 1.856 boletins, as queixas de maus-tratos psicolgicos eram as mais frequentes, seguidas por violncia fsica .

COSTA, P . L.; CHAVES, P .G.S. A vivncia afetiva e a violncia domstica contra os idosos. Belo Horizonte, jan. 2003, mimeo. Em Belo Horizonte esse estudo revelou que em 72% das 1.388 queixas casos a vtima era do sexo feminino e em 74% o agressor era do sexo masculino.

JATOB, M.B. et al. A repercusso do Estatuto do Idoso nas denncias de maus-tratos. In: A Terceira Idade, v. 15, ano 31, Sesc, 2004. Em Manaus foram recebidas 347 denncias em 2004, distribudas da seguinte forma: 163 por violncia emocional, 99 por negligncia, 93 por abuso financeiro, 54 por violncia fsica, 25 por abandono e dois casos de abuso sexual.

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Um estudo detalhado foi realizado no Rio de Janeiro, como se segue. Box destaque - central

Um estudo detalhado foi realizado no Rio de Janeiro, como se segue.


PASINATO, M. T.; CAMARANO, A. A.; MACHADO, L. Idosos vtimas de maus-

PASINATO, M. T .; CAMARANO, A. A.; das MACHADO, L. Idosos vtimas maus-tratos tratos domsticos: estudo exploratrio informaes levantadas nos de servios de domsticos: estudo exploratrio das informaes levantadas nos servios de denncia. Texto para Discusso 1200. Rio de Janeiro: IPEA, 2006. denncia. Texto para Discusso 1200. Rio de Janeiro: IPEA, 2006.
O estudo avaliou denncias recebidas pelo Ligue Idoso Ouvidoria do Rio de

O estudo avaliou recebidas pelo Ligue Idoso eOuvidoria Janeiro entre 2002 edenncias 2005. Veja os tipos de denncias, maus-tratos o agressores.do Rio de Janeiro entre 2002 e 2005. Veja os tipos de denncias, maus-tratos e o agressores.
Denncias de maus-tratos sofridos por idosos recebidas pelo Ligue Idoso, por

Denncias de maus-tratos sofridos por idosos recebidas pelo Ligue Idoso, por tipo. tipo.

A maioria das queixas por por abandono, violncia epsicolgica psicolgica tinha como A maioria das queixas abandono, violncia fsica fsica e tinha como vtimas as mulheres ( dos casos) com idade mdia entre 73 e 79 anos, vtimas as mulheres ( dos casos) com idade mdia entre 73 e 79 anos, aproximadamente quatro anos que os homens. anlise doagressor perfil do aproximadamente quatro anos mais mais que os homens. A anliseA do perfil do agressor revelou que em mais de metade dos casos estes eram filhos e filhas, revelou que em mais de metade dos casos estes eram filhos e filhas, mas a agresso por mas a agresso por outros familiares era frequente. A agresso pelo cnjuge e 157 outros surpreendentemente, familiares era frequente. A agresso pelo cnjuge e netos, surpreendentemente, netos, no alcanava 10% dos casos. Distribuio das denncias recebidas por abandono segundo o perfil da vtima
Distribuio das denncias recebidas por abandono segundo o perfil da vtima no alcanava 10% dos casos.

Para refletir...
Outro aspecto que a Equipe Verde identificou foi a situao de abandono da Dona Josefina. Voc considera que ela sofre algum tipo de violncia? Qual o tipo? Qual a razo? O que fazer nessa situao?
Box lateral Para refletir: Outro aspecto que a Equipe Verde identificou foi a situao de abandono da Dona Josefina. Voc considera que ela sofre algum tipo de violncia? Qual o tipo? Qual a razo? O que fazer nessa situao?

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6.3 | Fatores predisponentes e de risco


O principal fator de risco para um idoso se tornar vtima de violncia a dependncia, em suas diversas formas: dependncia para realizar atividades bsicas como se locomover, fazer higiene, usar o toalete ou se alimentar; dependncia econmica e dependncia psquica.
Voc se recorda? Na seo 1, sobre o envelhecimento populacional, discutimos que ao mesmo tempo em que o tamanho das famlias tem diminudo progressivamente, a crescente sobrevivncia de idosos jovens aumentar a proporo de idosos muito idosos . Desta forma, cada vez mais menos filhos estaro disponveis para cuidar de idosos mais dependentes.

Segundo Machado e Queiroz (2006), esse trabalho penoso dos familiares agravado pela escassez de servios intermedirios de assistncia, como centros-dia, hospitais-dia e centros de convivncia, que poderiam reduzir a sobrecarga sobre o cuidador. A omisso do Estado um fator predisponente, pois a violncia mais frequente nas famlias isoladas das redes de assistncia. H fatores que contribuem para a violncia contra o idoso, como o estresse, o uso de lcool ou outras substncias por parte do cuidador, a dinmica familiar e a dependncia do idoso. Geralmente os que maltratam so membros da famlia ou vivem com a pessoa idosa. Esta, incapaz de enfrentar o fato de ser maltratada por algum to prximo, nega ou releva o problema. O Quadro 22 enumera outros fatores.

Quadro 22 - Fatores predisponentes e de risco para violncia


Filhos dependentes dos idosos geralmente vivem na casa da vtima. Filhos que abusam de lcool e drogas. Idoso fisicamente dependente dos familiares. Famlia de vnculos frgeis, pouco comunicativa, pouco afetiva. Isolamento social do idoso, da famlia ou cuidador. Idoso que foi agressivo com a famlia e cuidador vtima de violncia no passado. Cuidador com depresso ou outros tipos de sofrimento mental. Despreparo e falta de apoio ao cuidador.

Estudos realizados em outros pases identificaram o perfil mais comum da vtima e do agressor: uma idosa de 75 anos, viva, fsica ou emocionalmente dependente, convivendo com um filho de meia-idade, financeiramente dependente da vtima, muitas vezes com problemas mentais ou dependncia de lcool ou drogas. Um estudo realizado em So Paulo (QUEIROZ et al., 2008) avaliou 40

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cuidadores de idosos cadastrados por um programa de assistncia domiciliar, aplicando a eles questionrios sobre sintomas psquicos e isolamento social. Como era esperado, as autoras observaram que quanto mais alto o nvel de dependncia do idoso, mais alto o nmero de horas necessrias para o cuidado, menos interao social dos cuidadores e mais alto seu nvel de estresse e depresso. Concluram que estes eram fatores potencialmente associados negligncia no cuidado aos idosos.

6.4 | Consequncias
A violncia contra o idoso traz reflexos que interferem no seu convvio social, familiar e institucional, comprometendo a sua qualidade de vida. As principais consequncias podem ser manifestadas desde um pequeno sinal situao mais complexa, como detalhado no Quadro 23.

Quadro 23 - Consequncias da violncia contra o idoso


Falta de confiana. Mudanas de crenas e valores. Negligncia em relao aos cuidados com o corpo. Dificuldades para se comunicar. Dificuldades para tomar decises. Perda de identidade. Depresso que se manifesta como alteraes do sono e apetite, isolamento social, irritabilidade, agressividade, sentimento de culpa, desamparo e solido. Tentativa de suicdio. Raiva contra os parentes e sociedade. Rancor de si mesmo. Dependncia de lcool, drogas, alimentos e jogos. Doenas fsicas.

importante levar em conta que existe uma convergncia entre os fatores de risco e as consequncias que muitas vezes constituem motivos de internao ou bito. imprescindvel que o profissional de sade tenha postura atentiva para situaes suspeitas de violncia contra o idoso.

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Atividade 8
O que voc faz quando h suspeitas de violncia contra um idoso de sua rea de abrangncia? Vamos discutir esta questo no Frum. Queda acidental ou espancamento?
Web

6.5 | Diagnstico da violncia contra o idoso


O idoso geralmente no relata nos servios de sade os maus-tratos ou situaes de violncia que sofreu. Muitas vezes um dficit cognitivo como a doena de Alzheimer o impede de se lembrar do que ocorreu ou de se expressar. Muitos idosos temem denunciar os maus-tratos por receio de serem institucionalizados ou de ocorrer agravamento do problema aps a denncia. Outros consideram um comportamento normal a impacincia do cuidador diante de sua grande demanda de cuidados. Por outro lado e isto importante alguns idosos com demncia acusam falsamente seus cuidadores de maus-tratos; muitas vezes ser difcil determinar a verdade. preciso prestar ateno aparncia tristonha e desconfiada da pessoa idosa e ao fato dela procurar seguidamente o servio de sade para os mesmos cuidados, com as mesmas queixas. Por outro lado, ele pode se ausentar repetidamente das consultas, no aderir ao tratamento ou buscar tardiamente por atendimento quando necessrio. H vrios sinais no exame fsico que levantam a suspeita de violncia e maus-tratos: Hematomas, equimoses, escoriaes, leses corto-contusas, luxaes, fraturas. Cicatrizes, queimaduras. Marcas de conteno nos pulsos ou tornozelos. Negligncia com o uso de culos, prtese dentria, rteses como bengala e andador. Higiene corporal descuidada, dermatofitose, dermatite amoniacal. Vestimentas incompatveis com o clima ou com as posses da famlia. lceras de presso. Desidratao, desnutrio.

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A equipe deve ainda estar atenta s explicaes improvveis de familiares para determinadas leses e traumas, divergentes daquelas oferecidas pelo idoso e ao comportamento do familiar e do cuidador: Negligncia para comparecer com o idoso s consultas e atividades agendadas; negligncia para administrar os medicamentos ou cuidados; perda frequente da receitas e pedidos de exames; desconhecimento e indiferena sobre os problemas de sade do idoso; cuidador despreparado ou com indcios de sobrecarga psquica; cuidador excessivamente ansioso durante as visitas domiciliares ou internaes; cuidador que se queixa do alto custo do tratamento e depende da renda do idoso.

Para refletir...
Na sua rea de abrangncia, h idosos vtimas de violncia? Qual o tipo? Quais os fatores de risco?

O ACS torna-se, portanto, um instrumento valioso para identificar o problema, pois no h outro grupo de profissionais que tenha tamanha facilidade para adentrar no domiclio dos idosos.

6.6 | Abordagem interdisciplinar


www.corbis.com www.corbis.com

Peter Ilicciev Fiocruz Multimagens

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Na abordagem interdisciplinar do idoso vtima de violncia, fundamental considerar que ele est inserido num mbito familiar, social e institucional. A identificao e interveno sem considerar esse panorama podero ser ineficazes. As relaes entre o idoso e seus familiares so importantes no estabelecimento de uma rede de suporte e na manuteno de uma famlia estvel. Cabe equipe de sade apurar os fatos e fornecer solues sem julgar a culpabilidade. A abordagem interdisciplinar envolve necessariamente o assistente social, sempre que possvel o psiclogo e, quando necessrio, a Delegacia do Idoso e o Conselho Tutelar. Deve estar claro para a equipe que o objetivo da interveno proteger a qualidade de vida do idoso, tentando manter seus vnculos familiares. Para tanto, pode ser fundamental instituir medidas objetivas de apoio ao cuidador ou famlia. Quer exemplos? Acompanhamento sistemtico da equipe (descreveremos a seguir) e capacitao dos cuidadores por meio de grupos operativos. Diante da suspeita de violncia e maus-tratos, a equipe deve conversar com o idoso e seu cuidador, juntos e separadamente. Pode conversar tambm com vizinhos e outros familiares de modo reservado. Deve indagar ao idoso, em carter particular, sobre a possvel violncia ou maus-tratos, utilizando algumas perguntas norteadoras, sem, contudo, deixar de observar a linguagem noverbal, como o olhar, o tom de voz, a expresso facial (Quadro 24).

Quadro 24 - Perguntas para avaliar violncia e maus-tratos


Quem o auxilia a cuidar do seu dinheiro? Voc sustenta financeiramente alguma pessoa? Algum j utilizou seu dinheiro sem o seu consentimento? Voc fica muito tempo sozinho em casa ou tem se sentido s? Quando voc passa mal, recebe ajuda de quem? Voc tem medo de alguma coisa ou de algum? Voc necessita da ajuda de outra pessoa para se alimentar ou para tomar banho? O que acontece quando voc discorda da pessoa que cuida de voc? J ocorreu alguma briga mais sria entre vocs? Algum agride voc com tapas, palavras ou safanes? Voc j foi forado a fazer alguma coisa com a qual no concordava? Voc preferiria morar em um asilo? Por qu?

Ao conversar com o cuidador, necessrio demonstrar compreenso das dificuldades que ele vem enfrentando. importante ouvir sem julgar e esclarecer que sentimentos de raiva e hostilidade contra o idoso so

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comuns nessas situaes. Se for confirmada a sobrecarga psquica, necessrio oferecer a ele apoio psicolgico. Constatada a violncia contra o idoso, hora da ao, que pode ser direcionada especificamente quela famlia ou mais ampla, envolvendo vizinhos e comunidade. Um curso para cuidadores de idosos pode facilitar o trabalho, ensinando o familiar a manejar pacientes acamados, evitar quedas e acidentes e resolver alguns casos de incontinncia urinria, confuso mental e distrbios de comportamento, comuns nas demncias. Ensinar a prevenir lceras de presso reduzir significativamente a sobrecarga do cuidador.
Nos textos anteriores desta seo 2, voc aprendeu diversas condutas adequadas diante dos gigantes da geriatria . Vrias delas podem ser repassadas aos ACS e aos cuidadores, no formato de um Curso para Cuidadores .

Na sua biblioteca virtual h trs publicaes muito teis para montar esses cursos: Cuidar melhor e evitar a violncia (2008); Guia Prtico do Cuidador (2008); e Promoo da Sade e Envelhecimento; orientaes para o desenvolvimento de aes educativas com idosos (2002). Os dois primeiros contm orientaes prticas direcionadas aos cuidadores de idosos e abordam temas relacionados ao cotidiano, como nutrio, exerccios, uso de sondas, preveno de leses. O ltimo uma cartilha que orienta os profissionais de sade para a montagem de cursos e atividades com os cuidadores e com os idosos. A participao dos cuidadores em grupos de apoio aos familiares de idosos vtimas de violncia tambm resultar em melhora das relaes familiares. Se no h um grupo desses no seu Centro de Sade, rena a equipe e pense em iniciar as reunies. Aos poucos o corpo de conhecimentos que voc adquiriu nesta seo 2 ser ampliado pela experincia relatada pelos ACS e os prprios cuidadores de idosos. A estratgia adotada por uma famlia muitas vezes ajudar a solucionar problemas enfrentados por outra famlia. Esses grupos muitas vezes funcionam como psicoteraputicos, onde cuidadores angustiados podem desabafar e receber apoio e reforo.

Lembre-se disso: a estratgia adotada por uma famlia muitas vezes ajudar a solucionar problemas enfrentados por outra famlia.

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O apoio objetivo tambm deve minimizar a sobrecarga do cuidador. A disponibilidade da equipe para o atendimento de urgncias fundamental. A presena constante do ACS em visitas domiciliares permitir detectar precocemente e encaminhar adequadamente demandas emergentes da famlia: a visita do enfermeiro para curativos, do mdico para novas doenas agudas, o acompanhamento do psiclogo ou uma entrevista com o assistente social. Este ltimo poder orientar sobre benefcios a que o idoso tem direito, aumentando a renda da famlia. A oferta de algumas facilidades para o prprio cuidador como a prioridade para realizar consultas e exames e adquirir medicamentos contribuir para a manuteno de sua sade. Nos dois manuais mencionados e nos textos da ABRAz da sua biblioteca virtual h inmeras orientaes para que ele cuide de sua prpria sade fsica e mental. Monte reunies e discuta esses temas com eles. Nas equipes compostas de outros profissionais, a assistncia do cirurgio-dentista, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudilogo ou terapeuta ocupacional pode contribuir para resolver problemas comuns como dor ou sangramento gengival, distrbios de marcha, equilbrio ou contraturas, dietas por sondas e gastrostomia, disfagia e aspirao de alimentos e reabilitao na doena de Parkinson, osteoartrose grave ou aps o AVC. A reduo da dependncia minimiza a sobrecarga do cuidador. O fisioterapeuta ou o enfermeiro so ainda os profissionais mais habilitados para fazer uma avaliao ambiental do domiclio para reduzir o risco de quedas e acidentes, como descrevemos no texto sobre Quedas e Fraturas . Em alguns casos, a institucionalizao temporria do idoso por dias ou semanas pode permitir ao cuidador um perodo de frias , para que este se recupere dos encargos excessivos. A institucionalizao definitiva uma alternativa no caso de famlias completamente desestruturadas ou cuidadores inaptos por motivos como alcoolismo ou drogadio. Equipes experientes e bem treinadas conseguiro resolver problemas mais simples relacionados com a violncia patrimonial e econmica. Em outros casos, a interveno jurdica ser necessria para reorganizar os cuidados familiares, determinando um novo tutor legal para o idoso. Em situaes mais difceis, ser necessrio acionar a Delegacia Policial, o Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa Idosa, o Centro de Referncia da Assistncia Social (CRAS) ou o Ministrio Pblico. A identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas deve ser notificada utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias

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Leitura complementar

Voc conhece o estatuto do idoso? Localize o Estatuto do Idoso no site http://www.senado.gov.br/web/relatorios/destaques/2003057RF .pdf e leia procurando identificar o papel dos profissionais de sade em relao violncia.

Para refletir...
Tente se lembrar de idosos acompanhados por sua equipe que provavelmente so vtimas ou sobre os quais h suspeita de que sejam vtimas de violncia. Quais so os fatores de risco? E as consequncias? O que sua equipe poderia fazer?

Na abordagem da violncia contra a pessoa idosa, a capacitao dos profissionais de sade fundamental. Estes devero estar preparados e vigilantes para detectar sinais de violncia e tomar as providncias cabveis. Devem priorizar as medidas preventivas, entendidas em seu sentido mais amplo, abrangendo aquelas inerentes promoo da sade e as voltadas a combater a violncia, promovendo a recuperao, reabilitao e reinsero familiar e social do idoso.

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Parte

Sndrome de imobilidade
Eulita Maria Barcelos Maria Dolres Soares Madureira

Introduo
Ao longo da seo 2 voc acompanhou a triste histria da Dona Josefina. Aos 80 anos, quando foi encontrada por Marina, ela apresentava um quadro avanado de sndrome de imobilidade. A sndrome de imobilidade advm de diversas etiologias associadas a mltiplas consequncias, o que alguns autores denominam de efeito domin: a imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos patognicos, tornando o quadro progressivamente mais complexo e de difcil manejo. A imobilidade pode ser causa e consequncia de uma srie de problemas (neurolgicos, msculos-esquelticos e outros) e predispe a inmeras complicaes que podem ser fatais, como as lceras de presso, pneumonias e embolias. quase sempre o desfecho de um longo processo de perda da independncia. Constitui uma situao clnica comum em instituies de longa permanncia para idosos, mas tambm encontrada no domicilio. Seu paradigma um idoso com autoestima diminuda, acamado, desnutrido, incontinente, muitas vezes com fecaloma, contraturas e lceras de presso. Reflete insuficiente assistncia, que poderia ter sido evitada na maioria das vezes a partir de diagnstico e interveno precoces de uma equipe interdisciplinar, envolvendo familiares e cuidadores. Nesta parte abordaremos o conceito e caractersticas da sndrome de imobilidade, seus fatores predisponentes e de risco e suas complicaes. Descreveremos, ainda, uma interveno interdisciplinar que contempla a promoo da sade, preveno de agravos e a recuperao e reabilitao do idoso com sndrome de imobilidade.

Para refletir...
Retorne ao caso da dona Josefina quando Mariana a encontrou. Ao longo desta Parte 7 , tente identificar as causas e caractersticas do quadro de sndrome de imobilidade que ela apresentava.

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7.1 | O diagnstico da Equipe Verde


A partir das informaes relatadas por Mariana, a Equipe Verde discutiu o caso e decidiu retornar casa da Dona Josefina. Mariana, Renata, Joana e Pedro Henrique desejavam avaliar seu estado de sade e planejar a interveno da equipe. Dona Josefina encontrava-se nas mesmas condies relatadas por Mariana. Permanecia sozinha, com a higiene precria, acamada, desidratada, emagrecida, com atrofia muscular generalizada, vrias equimoses e muito debilitada. Apresentava incontinncia urinria e dermatite amoniacal e a pele era descamativa. Os nveis pressricos estavam elevados: 160/120 mmHg. O membro inferior esquerdo estava edemaciado, sugerindo trombose venosa profunda; e o dimdio direito apresentava contratura em flexo. Havia lceras de presso de grau III com sinais de infeco na regio trocantrica direita e de grau II na regio maleolar direita. Com evidente dficit visual, auditivo e confuso mental, Dona Josefina mostrou-se inquieta e desconfiada, respondendo monossilabicamente abordagem. Ao final da visita, os membros da Equipe Verde foram surpreendidos com a entrada da Dona Amlia, vizinha da Dona Josefina. Ela informou que sua vizinha no tomava os remdios regularmente, pois no havia ningum para auxili-la. O sobrinho que morava com ela no parava em casa e vivia embriagado. Seus filhos moravam em outros municpios e apareciam raramente, embora tivessem boas condies financeiras. O relacionamento dela com cinco dos setes filhos era muito ruim: nas raras visitas discutiam com ela, gritavam e diziam que eram muito ocupados, que ela dava muito trabalho, era chata e j havia vivido muito . Apenas dois filhos eram carinhosos e preocupados com ela, mas no tinham condies de ficar com a me ou de prover mais assistncia. Aps a avaliao do estado de sade da Dona Josefina, a Equipe Verde constatou que ela apresentava sndrome de imobilidade, abandono e maus-tratos. Diante disso, foi discutido e elaborado um plano de interveno que contemplava suas necessidades.

Para refletir...
Voc j encontrou um idoso em situao semelhante da Dona Josefina? Qual foi sua conduta? Quais foram os resultados?

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7.2 | Conceito
Entende-se por imobilidade a incapacidade de um indivduo de se deslocar sem o auxlio de outras pessoas, com a finalidade de atender s necessidades da vida diria. A sndrome de imobilidade o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da imobilidade, por restrio a uma poltrona ou ao leito, por tempo prolongado, associada a mltiplas causas e com implicaes fsicas e psicolgicas e que pode levar ao bito. Caracteriza-se por um complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da capacidade funcional que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Alguns idosos apresentam tendncia a permanecer deitados por muito tempo quando suas dificuldades de locomoo esto aumentadas. A imobilidade pode ser temporria, no caso de fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas e infeces. E pode ser crnica, como nos casos de demncias, depresso grave, astenia, doenas cardiorrespiratrias, dor crnica, neoplasias, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha, fobia de queda e sequela de AVC.

Para refletir...
Voc j encontrou um familiar ou cuidador mantendo o idoso acamado ou sentado por longos perodos, sem estimular sua mobilizao ou sua independncia para realizar as atividades dirias? A que voc atribui essa atitude? O que faria nessa situao?

7.3 | Fatores predisponentes e de risco


Os principais fatores predisponentes e de risco para a sndrome de imobilidade envolvem a polipatogenia, aspectos econmicos, ambientais, psicolgicos e sociais. Entre esses fatores, destacam-se o repouso prolongado no leito, doenas neurolgicas que se acompanham de contraturas, limitao da marcha e do equilbrio; depresso e demncia; cardiopatias e pneumopatias crnicas, que restringem as atividades. Doenas reumticas podem provocar um quadro doloroso e deformidades, levando o idoso a permanecer no leito e desencadeando a sndrome. H ainda os idosos com estado nutricional precrio, uso excessivo de medicamentos ou problemas decorrentes de iatrogenia evidenciados por fraqueza muscular, tonteira e insegurana na locomoo. Idosos com histria de quedas tm medo de cair e tendem a permanecer no leito. Uma imobilizao inicialmente temporria pode provocar atrofia e encurtamento muscular, aumento da reabsoro ssea, rigidez articular, lceras de presso, incontinncia, dificuldade ventilatria propiciando o surgimento de infeces, constipao intestinal, fenmenos tromboemblicos e estados confusionais.

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O excesso de zelo dos familiares e cuidadores tambm pode contribuir para a imobilidade do idoso. O cuidador responsvel pelo idoso e o ACS devem identificar precocemente os fatores predisponentes e de risco para que medidas preventivas sejam institudas sob a orientao e superviso da equipe de sade. Identifique no Quadro 25 as causas mais comuns de sndrome de imobilidade na sua rea de abrangncia.

Quadro 25 - Causas comuns da sndrome de imobilidade


Sociais e ambientais Ambiente inadequado envolvendo risco de quedas. Restrio fsica. Isolamento social, condies sociais desfavorveis. Medo de queda. Depresso. Osteoartrose. Fraturas sseas (principalmente fmur e vrtebras). Doenas reumticas, como artrite reumatoide. Amputaes.

Psquicas Sistema msculo-esqueltico

Sistema cardiorrespiratrio Sistema circulatrio

Doena pulmonar obstrutiva crnica. Insuficincia cardaca congestiva. Insuficincia venosa crnica e lcera varicosa. Erisipela. Trombose venosa. Acidente vascular cerebral. Demncias. Doena de Parkinson. Neuropatia perifrica.

Sistema neurolgico

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7.4 | Complicaes
Na sndrome de imobilidade comum a constatao de vrias complicaes. So frequentes a dependncia para realizar AVDs levando institucionalizao, desintegrao familiar e social. As complicaes no ocorrem isoladamente; preciso abordar o idoso em sua integralidade e especificidade. As complicaes fsicas da sndrome de imobilidade so relacionadas no Quadro 26.

Quadro 26 - Complicaes fsicas da sndrome de imobilidade


Sistema tegumentar Dermatites, principalmente dermatite amoniacal, dermatofitoses. Atrofia da pele, escoriaes e equimoses. lcera por presso (mais comuns nas proximidades das proeminncias sseas: malolos, escpulas, calcanhares, ombros, cndilos dos joelhos, cotovelos, trocnter, orelhas, sacro e tuberosidade dos squios). Perda de massa. Perda de fora muscular. Reduo da amplitude dos movimentos. Rigidez articular. Tendncia contratura em flexo. Trombose venosa profunda (edema unilateral, eritema, dor, empastamento da panturrilha, aumento da temperatura local). Hipotenso postural. Reteno urinria e bexigoma. Infeces do trato urinrio. Incontinncia urinria. Anorexia. Constipao intestinal e formao de fecaloma. Incontinncia fecal. Diminuio da tolerncia dor. Alteraes do sono, ansiedade, agitao, irritabilidade. Delirium. Depresso.

Sistema msculo- esqueltico Sistema articular

Sistema cardiovascular

Sistema urinrio

Sistema digestivo

Sistema neuropsquico

Sistema respiratrio

Diminuio da capacidade respiratria, aumento das secrees e diminuio do reflexo de tosse. Pneumonia de aspirao e broncopneumonia.

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7.5 | Abordagem interdisciplinar


A abordagem interdisciplinar engloba aes de preveno de agravos, recuperao e reabilitao. A equipe de sade deve traar um plano de interveno que contemple a avaliao do estado de sade do idoso, identificao e priorizao das necessidades, definio das aes, seu acompanhamento e monitoramento, incluindo a participao do familiar e cuidador. A elaborao de um protocolo constitui um instrumento importante para nortear as aes da equipe de sade na ateno ao idoso com sndrome de imobilidade ou em situao de risco. Veja as sugestes dos Quadros 27 e 28.

Quadro 27 - Aes de preveno


Identificar os fatores de riscos. Orientar o idoso, famlia e cuidador na adequao do ambiente e adaptao do idoso nas atividades de vida diria, evitando acidentes domsticos. Orientar o idoso, famlia e cuidador no controle e uso correto de medicamentos. Promover atividades fsicas, estimulando a mobilidade e evitando a restrio ao leito. Estimular a independncia nas AVDs e ABVDs.

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Quadro 28 - Aes de recuperao e reabilitao


Estimular a higiene oral e corporal de acordo com o nvel de dependncia do idoso para as AVDs. Usar toalha macia, sabonete neutro e manter a privacidade do idoso. Manter a pele limpa e hidratada. Em locais sob presso (proeminncias sseas), usar loo com cidos graxos essenciais. Trocar frequentemente a fralda ou a roupa. As vestimentas devem ser confortveis. Evitar fazer frices e cisalhamento durante a mudana de posio. Os lenis devem estar esticados e limpos e os colches do tipo caixa de ovos . Evitar hematomas, equimoses e rompimento da pele durante o manuseio do idoso. Atentar para a alimentao saudvel e hidratao. Idosos com disfagia devem ser assistidos durante a alimentao para evitar engasgos, tosse e aspirao. Realizar trocas posturais constantes com intervalos de duas horas, posicionando o idoso corretamente com auxlio de almofadas. O posicionamento correto do corpo promove a respirao, circulao, conforto, alvio da dor e previne complicaes como contraturas e lceras de presso. Evitar a posio em flexo das articulaes e proteger as proeminncias sseas. Reiniciar a mobilizao precoce e, quando possvel, treino da marcha e equilbrio. Atentar para os cuidados especficos do uso de drenos, sondas e traqueostomia. Acionar o NASF e equipe de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrio. Utilizar o protocolo de tratamento de feridas e lceras de presso.

Para refletir...
Existe no seu municpio um protocolo para tratamento de feridas? Ele seria aplicvel ao caso da Dona Josefina? Se no existe um, sua equipe seria capaz de elaborar?

Na interveno da equipe imprescindvel que o profissional de sade compreenda o processo de envelhecimento para acolher o idoso e famlia com escuta qualificada , orientao, suporte e acompanhamento teraputico, envolvimento os equipamentos sociais da comunidade. O diagnstico precoce dos agravos potencialmente limitantes ou incapacitantes bem como a interveno oportuna para elaborao de um plano interdisciplinar de interveno constituem elementos relevantes no atendimento. No podemos esquecer que a avaliao e monitoramento das aes so instrumentos valiosos no plano de interveno na preveno de agravos, recuperao funcional e incluso social do idoso. A sndrome de imobilidade um momento de grande sofrimento para o idoso, famlia, cuidador e equipe de sade. Quando no for possvel reabilitar, o objetivo ser dar conforto, suporte vida e dignidade de vida e de morte.

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Atividade 9
Considerando sua reflexo sobre o tema e a situao relatada pela Equipe
Rotinas

Verde, elabore um plano de interveno interdisciplinar para Dona Josefina. Encaminhe-o para o portflio on-line.

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Eplogo

Dona Josefina abriu os olhos assustada. Quanto tempo havia se passado? Em que hospital estava? Ela no teria condies de pagar! No se lembrava de alguma vez ter dormido to bem, em um colcho to macio. Os lenis da cama e as paredes do quarto eram to brancos e limpos!

Fonte: www.corbis.com

Tentou se virar na cama e, para sua surpresa, conseguiu sem nenhuma dificuldade. Sua perna esquerda j no estava inchada. Tentou se assentar e, mais surpresa! Nenhuma dificuldade. Havia recuperado completamente a movimentao do brao e perna direitos, que estavam paralisados desde o AVC. No ficou tonta ao assentar e arriscou ficar de p. Sentiu-se muito bem! No tinha mais incontinncia urinria. As dores articulares haviam desaparecido por completo. No estava mais sonolenta com os medicamentos para dormir. Sentia-se to bem que tinha a sensao de flutuar. Foi quando viu um vulto ao longe. Ele parecia carregar... Um buqu de rosas vermelhas? O vulto se aproximou; os olhos da Dona Josefina se encheram de lgrimas. Finalmente havia reencontrado seu amado Odorico.

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Referncias

Leituras obrigatrias
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Leituras recomendadas
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Apndice A - Atividade de recapitulao sobre iatrogenia

Os dois quadros a seguir sumarizam as principais informaes prticas sobre a iatrogenia medicamentosa associada s modificaes farmacocinticas e farmacodinmicas do envelhecimento (Parte 1) e iatrogenia associada prescrio (Parte 2). Rena sua equipe. Releia em grupo o texto correspondente. Na medida em que progredir no texto, v preenchendo os espaos vazios.

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Parte 1: Iatrogenia medicamentosa associada s modificaes farmacocinticas e farmacodinmicas do envelhecimento


Medicamento Cimetidina, ranitidina, omeprazol, pantoprazol, metformina. Os mesmos acima + anticonvulsivantes. Acumulam-se lentamente no tecido adiposo de idosos e atingem concentraes muito elevadas com o uso dirio. Provocam sedao, quedas e fraturas. Ltio, cimetidina, digoxina, paracetamol, lcool. A perda de peso causa aumento da frao livre da droga e complicaes como tireotoxicose, sedao, hemorragias e intoxicao digitlica. Antidepressivos tricclicos (como amitriptilina e nortriptilina), propranolol, teofilina, warfarin, paracetamol, salicilatos, ibuprofeno e fenitona. A reduo do ritmo de filtrao glomerular aumenta o tempo necessrio para a eliminao renal, elevando a concentrao da droga. Anti-inflamatrios no esteroides (ex. diclofenaco, ibuprofeno, nimesulide). Provocam hipotenso ortosttica, aumentando o risco de quedas, principalmente em idosos mal hidratados. No devem ser utilizados como ansiolticos e provocam parkinsonismo. No tm eficcia comprovada para vertigem e provocam parkinsonismo*. Usar com menos frequncia, em doses; evitar se RFG baixo. Substituir por paracetamol 750 mg at 4x ao dia. Problemas Uso prolongado provoca deficincia de vitamina B12. Solues No usar desnecessariamente. Dosar e se preciso repor vit. B12.

Proibido em idosos. H alternativas para ansiedade e depresso.

Usar doses mais baixas que as habituais para adultos.

Usar doses mais baixas que as habituais para adultos.

*Parkinsonismo: tremor, rigidez, lentificao dos movimentos e instabilidade postural. Para saber mais confira: Etiology of parkinsonism in a Brazilian movement disorders clinic , na biblioteca virtual.

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Parte 2: Iatrogenia associada prescrio


Medicamento Problemas Solues Usar outras drogas ou insulina. Utilizar outros anti-hipertensivos. Hipotenso, depresso, sedao, astenia, xerostomia. Pior que outros antiagregantes (- eficaz, + neutropenia). Ao iniciar ou suspender, conferir se h interao com outras drogas. Digoxina. Sempre iniciar com doses baixas. Utilizar na FA, dor crnica, hipertensos, diabticos e aps IAM. Espironolactona+IECA ou BRA. AINE + antiagregante plaquetrio. Bradicardia excessiva (depresso da conduo AV). Taquicardia/angina em paciente com doena coronariana. Provoca ou agrava constipao intestinal. No associar drogas que provocam hipotenso ortosttica. Agravam constipao intestinal. Senne, cscara sagrada, bisacodil, Tamarine. Nifedipina, verapamil, diltiazem, propranolol, atenolol. Provocam incontinncia em idosas que j apresentavam dificuldade para reter a urina. Sintomas extrapiramidais (tremor, rigidez, bradicinesia) Aliviar dor com fisioterapia e paracetamol (at 4g por dia). Amitriptilina, clorfeniramina, ciclobenzaprima, orfenadrina, clorpromazina, tioridazina, biperideno, cimetidina, paroxetina.

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