MONOGRAFIA DIAGNSTICO Y TERAPUTICA DEL ASMA EN LA INFANCIA

Gmez Lpez Eos Eunice R1PM Hospital General Regional No.1 Dr. Carlos MacGregor Snchez Navarro

INTRODUCCIN El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del esta patologa radica en el carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida, al ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma est ocasionado por su inadecuado control. La trascendencia de esta patologa se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad, siendo su prevalencia entre 8 y 20%. En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los nios menores de cinco aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso.

DEFINICIN El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. La padece alrededor del 12.5% de la poblacin infantil mexicana. El asma se caracteriza por: a) Obstruccin de las vas areas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por sntomas como respiracin silbante, tos, sensacin de opresin torcica y disnea sbita. b) Inflamacin de las vas areas por clulas cebadas, eosinfilos, linfocitos T CD4, macrfagos, neutrfilos y descamacin de las clulas epiteliales. c) La respuesta exagerada de las vas areas a diversos estmulos como, aeroalergenos, ejercicio, fro, histamina/metacolina. d) El engrosamiento de la pared de la va area. Factores predisponentes Entre los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposicin a alergenos (caros en el polvo casero, animales, cucarachas, plenes y moho), irritantes

ocupacionales, humo de cigarro, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados de nimo, irritantes qumicos y medicamentos (tales como aspirina y betabloqueadores).

SIBILANCIAS RECURRENTES: FENOTIPOS Aunque la fisiopatologa del asma en la infancia est lejos de ser comprendida, parecen existir diferentes fenotipos clnicos de esta enfermedad que han sido bien caracterizados en diversas cohortes en varios pases. Un concepto anlogo a la bronquitis sibilante surgi en los aos 90 del extenso estudio de cohorte de Tucson, uno de los ms importantes hitos en el conocimiento del asma infantil. El seguimiento estableci tres fenotipos de sibilancias durante los seis primeros aos de vida: 1) sibilancias precoces transitorias (que comienzan antes de los 3 aos y remiten a los 6 aos); 2) sibilancias de comienzo tardo (no presente a los tres aos pero s a los 6 aos) y 3) sibilancias persistentes (sibilancias en los primeros tres aos que persisten a los 6 aos). Tras continuar el seguimiento de esta cohorte los investigadores pudieron redefinir sus ideas en relacin a estos fenotipos de sibilancias precoces y finalmente las conceptualizaron en: 1) sibilancias transitorias en la infancia asociadas con funcin pulmonar reducida precozmente tras nacimiento y caracterizada por episodios de sibilancias en el contexto de infecciones respiratorias vricas, con resolucin en los aos preescolares; 2) sibilancias no atpicas iniciadas en la infancia, que persisten en infancia media y con ausencia de sensibilizacin alrgica y 3) asma, asociada a funcin normal precozmente tras nacimiento, historia familiar positiva y antecedente personal de atopia. Prediccin del fenotipo asmtico Desde un punto de vista prctico, es importante intentar clasificar a un determinado nio que comienza en los primeros aos con episodios sibilancias en un determinado fenotipo, con el fin de establecer un pronstico. Los nios que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 aos y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados a continuacin, tendr una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atpica basndose en el algoritmo ndice Predictivo de Asma (IPA). 1. Criterios mayores: a) Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres. b) Diagnstico mdico de eccema atpico. 2. Criterios menores: a) Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2-3 aos).

b) Sibilancias no relacionadas con resfriados. c) Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4%. Los nios que cumplen el IPA, al llegar a los 6-13 aos, tienen un riesgo 4,3 a 9,8 veces superior (odds ratio, OR) de tener asma activo que los que presentan un ndice negativo. A la edad de 6 aos el IPA tiene un valor predictivo positivo del 47 % (probabilidad de los nios con IPA positivo de tener asma en la edad escolar) y un valor predictivo negativo del 91 % (probabilidad de que los nios con IPA negativo no tengan asma en la edad escolar).

DIAGNOSTICO El realizar pruebas de funcin pulmonar nos provee informacin adecuada sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire. La Espirometra es el mtodo de preferencia para medir la limitacin al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asma. Un aumento de > 12% en el FEV1 (o >200ml) luego de la administracin de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma. La espirometra tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnstico del asma. En los pacientes con sospecha clnica y espirometra normal, se debe realizar el estudio de variabilidad de fuerza espiratoria mnima FEM. La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnstico de asma.

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL La forma de presentacin clnica, junto con la demostracin de una obstruccin reversible al flujo areo, constituye la base sobre la que se sustenta el diagnstico de asma. La pauta a seguir depender inicialmente de 2 factores: la edad del nio, y si se trata del primer episodio o si ya present otros similares de tos, disnea y/o sibilancias. Cuando un nio menor de 3 aos de edad haya presentado 3 o ms episodios de obstruccin bronquial, o incluso cuando haya presentado slo un primer episodio pero tenga antecedentes familiares en primer grado de asma y/o atopia o personales de atopia (dermatitis atpica, etc.), y en todo nio mayor de 3 aos que presente un episodio de obstruccin bronquial, el diagnstico ms probable es el de asma bronquial y es necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte. Se debe realizar historia clnica completa, exploracin fsica, exmenes complementarios y exploracin funcional respiratoria. Historia clnica: indagar sobre los siguientes antecedentes especficos: tiempo de inicio y causa de la presente exacerbacin de asma, severidad de los sntomas, incluyendo la dificultad de realizar esfuerzos fsicos y alteracin del sueo; uso de medicamentos de control en el momento de la

consulta; frecuencia de presentacin de las crisis y hospitalizaciones previas, y antecedentes de enfermedad cardiopulmonar. Examen fsico: Disnea, opresin torax, tos, sibilancias, cianosis; Voz entrecortada por dificultad respiratoria (polipnea); Uso de los msculos accesorios de la respiracin; Diaforesis; taquicardia, dependiendo de la edad del paciente; Identificacin de complicaciones: procesos infecciosos agregados (rinitis, bronquitis y neumona), neumotrax, neumomediastino; Estado de conciencia Referirse al especialista cuando: El asma es grave, de difcil control o de tipo ocupacional El asma manifiesta una evolucin de manera atpica Hay una pobre respuesta al tratamiento Hay complicaciones del cuadro asmtico

En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este padecimiento est asociado al asma. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta enfermedad.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA ESTABLE. Se denomina asma estable cuando los sntomas se presentan mientras la enfermedad est controlada, es decir, sin una exacerbacin aguda (o crisis). Para apoyar la atencin clnica es til clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad.

TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con asma estable debe ser escalonado segn la severidad y continuo segn lo demanden los sntomas. Se recomienda el uso de aerosoles porque han demostrado ser ms efectivos y ofrecen una respuesta ms rpida con menor incidencia de efectos secundarios que los administrados por va oral. Los esteroides (inhalados) deben utilizarse sin temor desde la etapa de asma leve persistente. Son seguros cuando su uso es correcto. Este tratamiento es aplicable tanto en pacientes ancianos y adultos como en adolescentes y nios.

Los objetivos del tratamiento son: evitar la evolucin a estados de mayor severidad, disminuir visitas a urgencias y hospitalizaciones, mejorar la calidad de vida y evitar el ausentismo escolar o laboral. Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episdicos, sin embargo la inflamacin en la va area es crnica. Para muchos pacientes los medicamentos controladores se deben de utilizar de manera diaria con el fin de prevenir sntomas, mejorar la funcin pulmonar y prevenir las exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de manera aguda los sntomas como las sibilancias, opresin torcica y la tos. Para alcanzar y mantener un adecuado control del asma se requiere del desarrollo de una adecuada relacin entre el paciente y el grupo mdico o de salud tratante. Por tanto si durante el proceso de atencin se orienta y educa al paciente y a su familia sobre las caractersticas de la enfermedad y la importancia del apego al tratamiento, se tendr un mayor impacto sobre el control de la enfermedad.

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