SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA BAHAGIAN PERKHIDMATAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

ARAHAN Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU Sila gunakan "HURUF BESAR" Sila tandakan pada yang bertanda * UNTUK KEGUNAAN SPP Rujukan fail / / Tarikh terima perakuan Jawatan Kuiri Ada A A / A A / Tarikh Surat Kuiri
A A A A A A A A A A A A A A A

SPP/K/002

1 2 3

Tiada
A A A A

A PERINGATAN
A A S C V B G H J K L A A A

UNTUK KEGUNAAN SPP

1 2

Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan. Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan: a Jadual Ketiga (P.U(A) 176) - Borang Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan; b Jadual Kelima (P.U(A) 176) - Borang Opsyen KWSP; c Salinan sijil Kursus Induksi atau sijil Peperiksaan Perkhidmatan; d Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini; e Borang PDP atas permohonan pegawai, senarai tugas dan sumbangan pegawai di sekolah (sekiranya Ketua Jabatan gagal kemukakan perakuan PDP apabila pegawai telah layak)

Semakan dokumen : a b c d e
Ada Ada Ada Ada Ada Tiada Tiada Tiada Tiada Tiada

B MAKLUMAT PEMOHON 1 No. Kad Pengenalan Baru 2 No. Kad Pengenalan Lama (jika ada)
-

UNTUK KEGUNAAN SPP

Nama

Tarikh Lahir

No. Telefon bimbit

Jantina
L P

Emel

Nama Jabatan

Alamat

10. 11. Bandar

Poskod 12. No. Telefon Pejabat

13. Negeri

13. No. Faks Pejabat

C.
1.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN Tarikh lantikan pertama

UNTUK KEGUNAAN SPP Opsyen Pilihan (Jadual kelima) Skim Pencen Skim KWSP Tarikh PDP yang ditetapkan
/ /

2. Jawatan sekarang

3. Gred jawatan sekarang Tarikh kelulusan Pengerusi / Timbalan Pengerusi 4. Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang Bil. KSJ 5. Tarikh Kursus Induksi No. Calon
hingga

Muka surat 6. Tarikh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan (bagi Anggota Kumpulan Sokongan sahaja) / / Bahagian l / / Bahagian ll / / Bahagian lll PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar Disediakan oleh : Lampiran

D.

UNTUK KEGUNAAN SPP

Tandatangan Nama : Tarikh : E. Cop Rasmi :

Nama : Tarikh :

PENGESAHAN KETUA JABATAN Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar dan teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.

Disemak oleh :

Nama : Tarikh :

Tandatangan Disahkan oleh : Nama : Jawatan : Jabatan : Tarikh : Cop Rasmi : Nama : Tarikh :