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Calcificacin pulpar y endodoncia: estado actual, diagnstico y posibilidades de tratamiento

Pulp calcification and Endodontics: An approach to diagnosis and treatment possibilities
Resumen La calcificacin progresiva de la pulpa se produce como reaccin a diferentes estmulos externos o como consecuencia de un traumatismo no demasiado severo. En los casos de traumatismos, se la detecta radiogrficamente un tiempo despus de ocurrido el accidente. Desde el punto de vista clnico, la corona dentaria puede adoptar una coloracin amarillenta a oscura, y en las radiografas de control a distancia se puede observar que progresivamente se van perdiendo la luz del espacio de la cmara pulpar y la lnea del conducto radicular. El cuadro histolgico demuestra la aposicin de diferentes proporciones de tejido calcificado, la mayor parte de las veces coexistente con un tejido fibroso sano, con progresivo aumento del colgeno, y muy pocas veces invadido por infiltrado inflamatorio. La opinin de los diferentes investigadores con respecto a la conducta teraputica ms apropiada a seguir en los casos de calcificacin pulpar se encuentra an en discusin. A causa del bajo porcentaje de lesiones perirradiculares observadas como consecuencia de estas alteraciones, la mayora de los investigadores y especialistas no indican el tratamiento endodntico, por lo menos hasta que estas lesiones se manifiesten. Esta conducta requiere sin embargo el control clnico y radiogrfico peridico de los pacientes, a veces durante varios aos, para decidir la realizacin del tratamiento endodntico no bien se observe la reduccin del espacio del conducto radicular. ZMENER, OSVALDO

Profesor Titular de Patologa, Carrera de Especializacin en Endodoncia, Facultad de Ciencias Mdicas, Escuela de Odontologa, USAL/AOA, Argentina.

PALABRAS CLAVE: calcificacin pulpar, degeneracin clcica, traumatismos.

Summary Progressive calcification of the dental pulp is seen commonly as a pulpal response to different types of external stimulus especially during deep carious development or after traumatic injuries. In cases of traumatism, these pathologic changes are not detected in the radiographs for about 1 to 2 years after the accident. The histologic picture of a pulp calcification is characterized by deposition of hard tissue within the pulp chamber and/or the root canal space, in most cases accompanied by a dark yellow discoloration of the clinical crown. In general, the histologic features revealed deposition of calcified structures coexisting with sound fibrous tissue along with the occasional presence of a minor inflammatory cell infiltrate. Opinions among different practitioners strongly differs as to whether to initiate the endodontic therapy in these clinical cases upon early detection of pulp calcification or to observe them until pulpal necrosis or radiographic signs of periradicular pathosis are detected. It should be advisable to manage cases with progressive pulp calcification through periodic clinical and radiographic observation.

KEY WORDS: calcification, pulp canal obliteration, pulp disease, trauma.

Introduccin La calcificacin pulpar (CP), tambin llamada metamorfosis calcificante o degeneracin clcica,1 es un proceso que suele ocurrir con bastante frecuencia, y se caracteriza por la aposicin de tejido calcificado dentro del espacio de la cmara pulpar y conductos radiculares, lo que produce en los casos ms graves su obliteracin total.2,3 Este tipo de alteracin se presenta con frecuencia en piezas dentarias que han recibido traumatismos o presentan procesos de caries profundas (Fig. 1). Cuando se produce a consecuencia de un traumatismo, la CP suele detectarse radiogrficamente recin despus de uno o dos aos de ocurrido el accidente 4,5 y su incidencia se incrementa a medida que aumenta la edad de los pacientes.6,7 La etiologa, el diagnstico y la indicacin de tratamiento para este tipo de alteracin han sido ampliamente discutiRAOA / VOL. 97 / N 3 / 209-215

dos desde hace ya varias dcadas 6-8 aunque, sin embargo, an no se ha llegado a un acuerdo comn entre los diferentes investigadores. Calcificacin pulpar como consecuencia de traumatismos En 1967, Holcomb y Gregory6 realizaron durante 4 aos un estudio radiogrfico de piezas dentarias que haban recibido traumatismos en 881 individuos y observaron CP en 41 dientes pertenecientes a 34 pacientes, con una incidencia del 3,86%. Las piezas dentarias desarrollaron lesiones perirradiculares como consecuencia de esta alteracin en un porcentaje relativamente bajo (3 dientes de 41 = 7,31%). Los autores consideran que en el caso de deteccin radiogrfica de una lesin perirradicular se debe realizar el tratamiento endodntico o implementar un tratamiento quirrgico.
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Fecha de recepcin: abril 2009 Fecha de aceptacin y versin final: mayo 2009

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Fig. 1. A: Radiografa de un segundo molar inferior que presenta un proceso de caries extenso y conducto nico de aspecto infundibuliforme. A nivel del tercio medio se observa una imagen radiopaca compatible con la de una aposicin clcica de gran tamao (flecha). B: En 2006, los incisivos central y lateral superiores fueron tratados por procesos de caries profundas. Dieciocho meses despus recibieron un traumatismo frontal con subluxacin del incisivo lateral. Durante el control clnico y radiogrfico realizado 12 meses despus del accidente, ambas piezas dentarias respondieron positivamente, aunque con cierta dificultad, a las pruebas de vitalidad. La radiografa revela imgenes compatibles con calcificaciones extensas en la cmara pulpar y el tercio coronario del conducto radicular en ambas piezas dentarias.

Andreasen (1970)4 sugiere que este tipo de alteracin es consecuencia de una aposicin incontrolada de dentina como respuesta al traumatismo, especialmente en casos de concusin, subluxacin o luxacin, por lo que no indica el tratamiento endodntico como procedimiento inmediato. Algunos aos ms tarde, Andreasen et al. (1987)9 analizaron durante 5 aos la evolucin de 637 incisivos permanentes que sufrieron luxacin, y observaron que en 96 de ellos (15%) se desarroll una CP con persistencia de pulpa vital mientras que slo 7 (1%) presentaron necrosis. Por su parte, Jacobsen y Kerekes (1977)10 realizaron durante un perodo de aproximadamente 16 aos un seguimiento de 122 dientes traumatizados que presentaban signos radiogrficos de CP. Los resultados demostraron un 36% de calcificacin parcial y un 64% de calcificacin de la totalidad del conducto radicular. Slo el 13% de las piezas dentarias traumatizadas presentaron necrosis a lo largo del perodo estudiado. Estos porcentajes tienden a confirmar los resultados de Andreasen (1970)4 y de Holcomb y Gregory (1967),6 y permitieron a los autores sugerir que el tratamiento endodntico debera posponerse hasta que se detecte la presencia de una lesin perirradicular. En 1981, Rock y Grundy11 observaron que, sobre un total de 517 dientes que haban sufrido luxacin o subluxacin, slo el 16% de ellos desarrollaron un proceso de calcificacin de la cmara pulpar. Asimismo, los autores detectaron que el mayor
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nmero de casos de CP se produca en pacientes jvenes, mientras que en adultos hubo un mayor porcentaje de reabsorcin radicular. Los autores recomiendan realizar el tratamiento endodntico no bien se detecte en las radiografas de control a distancia que el espacio pulpar comienza a reducirse. En 1996, Robertson et al.3 analizaron durante un perodo comprendido entre 7 y 22 aos la evolucin de 82 incisivos permanentes traumatizados. En los controles a distancia se observ la presencia de lesiones periapicales en 7 piezas dentarias (8,53%). Los autores comprobaron clnica y radiogrficamente que el 84% de los casos haba evolucionado sin presentar CP o procesos patolgicos perirradiculares. Estos resultados confirman que la hiptesis del desarrollo de CP como hecho consumado luego del traumatismo no puede ser aceptada como regla, lo cual no justificara la indicacin del tratamiento endodntico inmediato como procedimiento de rutina. Desde el punto de vista histopatolgico, la mayora de las investigaciones han demostrado que, en los casos de concusiones a repeticin, subluxacin o luxacin dentaria, la aposicin de tejido calcificado no siempre coexiste con una reaccin inflamatoria.8,12,13 En la mayora de los casos, la calcificacin progresiva en forma de ndulos o agujas o el estrechamiento de la luz del conducto radicular por aposicin de tejido calcificado sobre las paredes dentinarias suele convivir con un tejido pulpar fibroso denso, sin inflamacin (Fig. 2).

Fig. 2. A: Corte histolgico de una pulpa extrada durante el tratamiento endodntico de una pieza dentaria que estuvo expuesta a traumatismos a repeticin. Se observan numerosas calcificaciones en forma de ndulos (flecha) (hematoxilina y eosina; X 40). B: Mayor aumento de A. Se observa un ndulo pulpar rodeado por tejido fibroso denso sin clulas inflamatorias (hematoxilina y eosina; X 400). (Tomado de Zmener O. Luxacin dentaria. En: Basrani E. Endodoncia y traumatologa. 1994).30 RAOA / VOL. 97 / N 3 / 209-215

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Lundberg y Cvek (1980)14 analizaron histolgicamente las pulpas de 20 incisivos superiores permanentes en los que el tratamiento endodntico fue realizado a causa de una calcificacin progresiva consecutiva a traumatismos en los conductos radiculares. Los autores observaron un incremento en la formacin de tejido colgeno con reduccin del nmero de clulas y la presencia de tejido calcificado conteniendo inclusiones celulares. De los 20 casos estudiados, slo en 1 (5%) se observ un infiltrado inflamatorio moderado. En base a estos resultados, los autores sugirieron que en casos de CP no sera necesario realizar el tratamiento endodntico en forma inmediata. Por el contrario, Fisher (1974)13 considera que debe realizarse el tratamiento endodntico en forma preventiva ya que la atrofia celular, muy comn en estos casos, decrece la capacidad de reparacin de la pulpa y promueve que sta sea ms susceptible a las infecciones. Calcificacin pulpar como consecuencia de caries u otros estmulos La CP puede iniciarse por medio de la aposicin de dentina reparativa (tambin llamada terciaria) que comienza en el rea perifrica de la pulpa por accin de los odontoblastos y como reaccin a procesos de caries, no necesariamente siempre demasiado profundas.15 En 1985, Langeland 15 realiz un minucioso estudio clnico, radiogrfico e histolgico por medio de microscopa ptica y electrnica de transmisin de ms de 2.000 piezas dentarias afectadas por caries en pacientes jvenes y adultos, y observ un incremento importante en la aposicin de tejido calcificado (estas calcificaciones fueron consideradas por el autor como distrficas), en el seno o en las paredes de la cmara pulpar y/o conductos radiculares. Observ tambin que estas calcificaciones pueden llegar a ser tan extensas que muchas veces obliteran la casi totalidad de la cmara pulpar o de los conductos radiculares, y sugiri que en estos casos la capacidad de reaccin del tejido pulpar frente a la injuria se encuentra reducida. En los casos de caries profundas y de avance rpido, el intento protectivo de la aposicin de dentina reaccional o terciaria, muchas veces desmedido, no resulta del todo efectivo, ya que las bacterias suelen llegar sin demasiada dificultad a la pulpa a travs de esta zona. Cuando el tratamiento endodntico se hace necesario, la presencia de extensas reas calcificadas puede dificultar seriamente el acceso a travs de la cmara pulpar y del conducto radicular.15 El autor considera que si bien en casos de traumatismos la CP puede ser aceptada como una reaccin que ocurre inicialmente sobre un tejido vital, en casos de caries profundas, y cuando la pulpa se encuentra
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Fig. 3. Se observa la formacin de dentina reparativa (B) como reaccin a la preparacin de una cavidad teraputica (A) e insercin de un pin TMS roscado (hematoxilina y eosina; X 40). (Tomado de Zmener O. Luxacin dentaria. En: Basrani E. Endodoncia y traumatologa. 1994).30

inflamada en forma irreversible,16 la precipitacin de sales clcicas que se incrementa como consecuencia de estas alteraciones debe ser considerada como una entidad netamente patolgica.15 En ese sentido, Plackova y Vahl17 demostraron que bajo condiciones patolgicas el tejido pulpar sufre cambios degenerativos juntamente con la precipitacin de sales clcicas a lo largo de las fibras colgenas, o en el seno de reas de tejido necrtico. La aposicin de dentina reparativa sobre las paredes de la cavidad pulpar y a expensas de los odontoblastos puede producirse tambin como reaccin defensiva frente a otros tipos de estmulos externos. Zmener y Domnguez (1979)18 realizaron un estudio histolgico de la respuesta de la pulpa de 18 piezas dentarias humanas sanas, que deban ser extradas por razones ortodncicas, a la preparacin de cavidades teraputicas con posterior insercin en dentina profunda de retenciones adicionales roscadas TMS (Whaledent Inc., USA). Los autores comprobaron que en el 65% de los casos se depositaba dentina reparativa en el rea que se enfrentaba con la cavidad, la mayora de las veces revelando atrofia de los odontoblastos de la zona afectada (Fig. 3). Esto se produjo en un perodo relativamente corto (25-45 das) y el esISSN 0004-4881 JUNIO / JULIO 2009 211

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Fig. 4. Corte histolgico transversal del tercio coronario de un conducto radicular humano donde se observa la aposicin de una importante cantidad de osteodentina (flecha gruesa) y la presencia de ndulos calcificados en el seno del tejido pulpar (flechas delgadas) (hematoxilina y eosina; X 40).

pesor de la aposicin dentinaria fue mayor en los casos donde la insercin del pin roscado se encontraba ms cercana a la pulpa. En algunos casos, se pudo observar que la aposicin de tejido calcificado se produca sobre la pared dentinaria de la porcin ms coronaria del conducto radicular, lo que disminua su espacio, o bien en el seno de la pulpa (Fig. 4) generalmente en reas adyacentes a los vasos sanguneos (Fig. 5). Se ha sugerido que estas calcificaciones son generadas por clulas indiferenciadas perivasculares como una respuesta defensiva frente a una injuria determinada.15,19 En cualquiera de las situaciones descriptas, ya sea en casos de traumatismos o de caries, las calcificaciones suelen desarrollarse en la cmara pulpar en forma de ndulos, adoptando con frecuencia una posicin libre, adherida o incluida dentro de la dentina, mientras que en la pulpa radicular lo hacen frecuentemente en forma de agujas (Fig. 6). Cuando existen calcificaciones de gran tamao, la visin radiogrfica tiende a ser interpretada como una cmara pulpar o un conducto radicular que se ha calcificado totalmente. Sin embargo, tal como lo inform Fisher (1974),13 suele persistir un espacio (muchas veces no visible en la radiografa) que contiene tejido pulpar vital, la mayora de las veces con degeneracin fibrosa o fibrohialina densa. Diagnstico y tratamiento Independientemente de los controles peridicos necesarios en los casos de traumatismos, el diagnstico clnico y radiogrfico de la CP suele ser en la mayora de los casos circunstancial, generalmente durante un examen radiogrfico de rutina. Esto se debe a que, en ausencia de complicaciones agudas, la CP es asintomtica. En 1980, Zmener y Domnguez (datos no publicados) utilizaron procedimientos morfomtricos para realizar ex vivo un anlisis radiogrfico e histolgico comparativo de la incidencia de CP en una muestra de 37 piezas dentarias que fueron extradas por diferentes razones en un servicio hospitalario. Las reas ocupadas por las aposiciones clcicas detectadas en las radiografas tomadas en diferentes planos fueron significativamente menores (p < 0,05) que las observadas en los cortes histolgicos semiseriados. Esta diferencia se explica fundamentalmente porque las estructuras calcificadas de pequeo tamao (se observaron calcificaciones de menos de 200 m de tamao en un 70% de los casos) no son fcilmente detectadas en la radiografa, especialmente en la situacin clnica, donde la superposicin de planos puede dificultar an mas su visualizacin. El estudio histolgico revel adems la presencia de necrosis parcial o total de la pulpa en 8 (21,62%) y 2 (5,40%) casos respectivaRAOA / VOL. 97 / N 3 / 209-215

Fig. 5. Corte histolgico de una pulpa dental donde se observan calcificaciones en forma de ndulos adyacentes a vasos sanguneos (hematoxilina y eosina; X 100).

Fig. 6. A: Radiografa de un segundo molar inferior con caries profunda y exposicin pulpar. Se pueden observar imgenes compatibles con calcificaciones en la pulpa coronaria y en el conducto distal. B: Corte histolgico de la pulpa radicular extrada del conducto distal del molar de la figura A que confirma la presencia de numerosas calcificaciones en forma de agujas (hematoxilina y eosina; X 40). 212 JUNIO / JULIO 2009 ISSN 0004-4881

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mente. Por el contrario, en la situacin clnica, y ante la imposibilidad de disponer del diagnstico histolgico, la presuncin de una necrosis pulpar como consecuencia de una CP progresiva slo puede basarse en la observacin radiogrfica cuando sta revela un ensanchamiento desmedido del espacio del ligamento periodontal o la presencia de una lesin perirradicular.6 La decoloracin de la corona clnica como signo patognomnico no es confiable, como tampoco es confiable el uso del test pulpar elctrico. Este tipo de prueba slo revela la conductividad de las fibras nerviosas pulpares, no el estado del sistema circulatorio.9,15 En casos de CP suele no haber diferencias en el umbral de sensibilidad pulpar en dientes con o sin CP, por lo que el test pulpar elctrico puede dar una lectura negativa tanto en casos de CP con persistencia de una pulpa vital como en casos de necrosis.9,15 Resulta evidente, por lo tanto, que en la mayora de estos casos el diagnstico y la indicacin del tratamiento resultan problemticos. Cuando est indicado, el tratamiento endodntico de los dientes con CP suele ser dificultoso. La mayora de los dientes en los que radiogrficamente no se detecta el espacio del conducto radicular suelen presentar un conducto muy estrecho y de difcil localizacin,6,8,10,13 especialmente cuando la cmara pulpar se encuentra totalmente invadida por tejido calcificado. A pesar de esas circunstancias, un conocimiento amplio de la anatoma dentaria y sus posibles desviaciones, la observacin minuciosa de las radiografas preoperatorias e intraoperatorias tomadas desde diferentes ngulos, el uso de coadyuvantes qumicos adecuados y un trabajo paciente suelen permitir muchas veces la localizacin del conducto radicular y su posterior tratamiento.6 Los resultados del tratamiento endodntico en piezas dentarias que estn sufriendo una CP progresiva concomitante con una necrosis pulpar, aun cuando se observe la presencia de lesiones perirradiculares, son muy alentadores. En 1982, Cvek et al.19 realizaron durante 4 aos un control clnico y radiogrfico de 54 incisivos a los que se les realiz el tratamiento endodntico preventivo al detectarse la presencia de necrosis pulpar y disminucin progresiva de la luz del conducto radicular como consecuencia de traumatismos. Los resultados demostraron un 80% de tratamientos catalogados como exitosos. Consideraciones finales El estudio de los factores etiolgicos que regulan los procesos de CP y la composicin y/o caractersticas de las estructuras calcificadas requiere de un anlisis especfico y exhaustivo que se encuentra fuera de los objetivos de este trabajo. En ese sentido, una serie de investigaRAOA / VOL. 97 / N 3 / 209-215

ciones desarrolladas durante el perodo comprendido entre 1973 y 1984 aportan una informacin amplia y clara y constituyen una importante bibliografa de referencia.20-26 Independientemente de la aposicin fisiolgica de tejido calcificado que se produce en forma paulatina a lo largo de la vida de un individuo como mecanismo de defensa contra los estmulos externos de baja intensidad (aproximadamente 0,8 m cada 24 horas),27 esta calcificacin se incrementa en forma patolgica y puede llegar hasta la obliteracin total del conducto radicular cuando la pulpa debe defenderse frente a estmulos de mayor intensidad.2,9,10,13,28,29 Los dientes que han sufrido un traumatismo suelen desarrollar un proceso de CP en un promedio que vara entre el 4% y el 24%, con una incidencia de necrosis pulpar de entre el 1% y el 16%.6,9,10 De acuerdo con la bibliografa consultada, la presencia de infiltrado inflamatorio en la mayora de los casos de CP a consecuencia de traumatismos es prcticamente insignificante, razn por la que un gran nmero de investigadores no indican realizar el tratamiento endodntico hasta tanto no se compruebe clnicamente que la pieza dentaria se encuentra sintomtica o se observe la presencia de lesiones perirradiculares en las radiografas de control. Aun cuando los porcentajes de necrosis o lesiones perirradiculares detectadas a distancia son reducidos,6,9,10 en nuestra experiencia personal 30 y en concordancia con otros investigadores 11,13,14,19 preferimos realizar el tratamiento endodntico en forma preventiva, especialmente cuando los controles radiogrficos a distancia revelan claramente que el espacio de la cmara pulpar y/o del conducto radicular comienza a reducirse. En ese sentido, el porcentaje de xitos informado es de aproximadamente un 80%.19,31 La indicacin del tratamiento endodntico en estos casos obedece a varias razones: en principio debe entenderse que el proceso de obliteracin del espacio pulpar (ya sea cmara o conducto) indica siempre algn tipo de alteracin de la pulpa, aun cuando estas alteraciones estn constituidas solamente por un aumento de la trama colgena y una reduccin del nmero de clulas pulpares normales.30 La reduccin paulatina del espacio del conducto radicular lleva casi siempre a la produccin de alteraciones irreversibles, especialmente por la importante reduccin del aporte neurovascular.32 Aunque el desarrollo de este proceso lleve varios aos, si el tratamiento endodntico se pospone hasta que se haga imprescindible, se ver sumamente obstaculizado por un acceso dificultoso30 (Fig. 7). En los casos en los que el conducto radicular ya es inaccesible y no puede ser tratado por va ortgrada, ser necesario recurrir al tratamiento quiISSN 0004-4881 JUNIO / JULIO 2009 213

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Debemos recalcar la importancia de utilizar materiales de obturacin retrgrada que posean baja solubilidad,40 que provean de un buen sellado marginal 41-47 aun en reas donde no es posible obtener un campo totalmente libre de sangre u otros contaminantes,45 y al mismo tiempo inducir y estimular el proceso reparativo de los tejidos perirradiculares.48-50 Finalmente, y tal como ha sido mencionado, los casos con CP progresiva deben ser cuidadosamente controlados en forma peridica y, en ese sentido, una gran proporcin de los pacientes suele no concurrir por diferentes razones a las citas de control, cuando no perderse definitivamente. El hecho de que los pacientes no respondan a las citas de control constituye un factor que interfiere con la evaluacin y posibilidad de tratamiento a distancia. En esos casos, no es posible prever o especular acerca del resultado final del proceso, especialmente del pronstico y/o las condiciones de permanencia de la pieza dentaria afectada en la arcada dentaria. Bibliografa
Fig. 7. A: Radiografa de un incisivo central superior derecho que sufri una concusin frontal. B: El control radiogrfico de 12 meses revela una reduccin del espacio de la cmara pulpar y del conducto radicular. C y D: Dos controles semestrales posteriores y consecutivos revelan una reduccin rpida y progresiva del espacio del conducto radicular. E: Un control de 36 meses pos traumatismo revela la presencia de una lesin periapical y el espacio de la pulpa radicular muy disminuido (Tomado de Zmener O. Luxacin dentaria. En: Basrani E. Endodoncia y traumatologa. 1994).30
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rrgico perirradicular.33,34 Esto requiere de algunas consideraciones importantes. La simple reseccin del pice y la remocin quirrgica del proceso patolgico perirradicular no aportan una solucin definitiva, ya que generalmente suelen permanecer restos pulpares necrticos incluidos dentro de las precipitaciones clcicas, que, al estar en contacto con los tejidos perirradiculares, favorecen la persistencia de una reaccin inflamatoria crnica.31 En estos casos resulta conveniente intentar la instrumentacin y obturacin de la mayor parte posible del conducto radicular por va retrgrada.35-39 A causa de la complejidad de estas maniobras, y ante la dificultad para obtener un sellado hermtico de la interfase material de obturacin-pared dentinaria, se hace necesario obtener un sellado marginal adecuado en la obturacin de la cavidad retrgrada preparada en el extremo radicular para evitar que las toxinas que suelen persistir en el conducto puedan migrar hacia los tejidos perirradiculares.
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Direccin del autor Julin lvarez 2335, 3 D (1425) Ciudad Autnoma de Buenos Aires, e-mail: osvaldo@zmener.com.ar

RAOA / VOL. 97 / N 3 / 209-215

ISSN 0004-4881

JUNIO / JULIO 2009

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