RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

MEDICO GINECO _ OBSTETRA HNERM ZITHNEY BAZN FIGUEROA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

INTRODUCCION
La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es un problema de salud pblica. Tiene importancia clnica y epidemiolgica a nivel mundial debido al alto riesgo de morvi - mortalidad materno perinatal. La incidencia global es del 10% de todos los embarazos a nivel mundial siendo: 80% de gestaciones a termino y 20% de gestaciones pretrmino. Es responsable del 30% - 40% de partos prematuros a nivel mundial. En el Per se reporta que la incidencia es del 04 14% de los embarazos prematuros. Afortunadamente en los ltimos aos se han desarrollado nuevas estrategias para disminuir la incidencia de morbilidad asociada a RPM pretrmino, en los que podemos resaltar el uso de profilaxis antibitica en prevencin de infecciones maternas y perinatales

DEFINICION
La ruptura prematura de membranas fetales (RPM) se define como la solucin de continuidad espontnea de la membranas corioamiticas, desde las 22 semanas de gestacin (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto.

DEFINICIONES
RUPTURA DE MEMBRANAS PRETRMINO: Es la que ocurre entre las 22 y 37 semanas de gestacin. Responsable del 30% de partos pretrmino y esta asociado al mayor riesgo de morbimortalidad materno perinatal

RUTURA DE MEMBRANAS A TRMINO:Es aquella que ocurre a partir de las 37 semanas de gestacin
RUTURA PRECOZ DE MEMBRANAS: ruptura que va seguida del inicio del trabajo de parto en las siguientes 2 horas.

PRM ALTO Cuando la ruptura se produce por encima del segmento inferior se asocia a prdidas pequeas y las membranas pueden soldarse espontneamente. . RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS: cuando el periodo de latencia es mayor de 24 horas CORIOAMNIONITIS. Infeccin de las membranas placentaria y del lquido amnitico

clasificacin lgica y racional utilizada

Ruptura prematura de membranas fetales pretrmino previable (menos de 23 semanas en pases desarrollados), Ruptura prematura de membranas fetales pretrmino lejos del trmino (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestacin) Ruptura prematura de membranas fetales pretrmino cerca al trmino (aproximadamente 32-36 semanas de gestacin)

EVIDENCIA
La evidencia actual sugiere que la RPM es un proceso multifactorial que puede ser afectado por: Factores bioqumicos, Factores fisiolgicos , Factores patolgicos y Factores ambientales

FACTORES
Distintos factores han sido asociados con la ruptura prematura de membranas, siendo, hasta ahora, la infeccin intraamnitica la nica causa reconocida de prematurez y de posible causa de ruptura prematura de membranas
Participacin de enzimas como metaloproteinasas matriciales, colagenasas, gelatinasas, proteasas y fosfolipasas. Sistema hidrgeno peroxidasa - Debilitamiento tensil cerca del crvix

ROTURA I

LATENCIA
Latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y el trmino del embarazo. El periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronstico y el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no del trmino del embarazo.

Periodo de latencia
El periodo de latencia, se relaciona con la edad gestacional siendo mayor en los embarazos pretrmino (ms de 48 hrs, en el 50% de los casos ), que en los embarazos a trmino (menos de 24 hrs, en el 90% de los caso)

ESTRUCTURA DE LA MEMBFRANAS

ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS

AMNIOS Epitelio Membrana basal Capa compacta Capa fibroblstica CAPA INTERMEDIA (esponjosa) CORION Capa reticular Membrana basal Trofoblasto

FISIOPATOLOGIA DEL RPM

El mecanismo propuesto es: La ruptura prematura de membranas es debido a un desequilibrio entre factores de degradacin (COLAGENASA) y sntesis de la matriz extracelular (COLAGENO)

COLAGENO
El colgeno: es un componente importante de la matriz extracelular de las membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios.

COLAGENASA
La colagenasa: es una enzima ltica que se encuentra en altas concentraciones en la placenta humana a trmino; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto a trmino

Integridad de la membranas
Baja concentracion de la metaloproteinasas de la matriz (MMP)y Altas concentraciones de los inhibidores tisulres de la metaloproteinasas de la matriz (TMMP)

Integridad de las membranas

La integridad de la membranas durante el embarazo permanecen sin alteraciones debido a una baja concentracin de la metaloproteinasas de la matriz (MMP) , y la alta concentracin de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriz (TIMP)

ETIOPATOGENIA DE LA RPM MULTIFACTORIAL

1.-Estrs fsico de las membranas 2.- Procesos biolgicos normales alterados: - Remodelacin de la matriz extracelular - Muerte celular programada (apoptosis ) 3.-Hormonal. 4.-Factores exgenos infeccin, deficiencias nutricionales, tabaquismo

CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Infecciones vaginales Infecciones de trasmicin sexual Infecciones urinarias Bacteriuria asintomtica Pacientes fumadoras Incompetencia cervical Embarazos mltiples Enfermedades del tejido conectivo y alteraciones nutricionales

Etiologa probable de RPM

COMPLICACIONES NEONATALES
La ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas esta asociado con complicaciones neonatales de prematuridad como son : Sndrome de distrs respiratorio Hemorragia intraventricular Infeccin neonatal Enterocolitis necrotizante, Disfuncin neurolgica y neuromuscular Sepsis neonatal

COMPLICACIONES DE RPM
INFECCIN INTRAUTERINA - Producida por los grmenes del tracto genital femenino la neisseria gonorrhoeae, la vaginosis bacteriana , estreptococus del grupo B y la Chlamydia trachomatis

ROTURA

Relacin de la edad gestacional con la RPM en las complicacones neonatales

Las complicaciones neonatales en relacin a la ruptura prematura de membranas es una relacin indirecta con la edad gestacional. A mayor edad gestacional menores son las complicaciones y a menor edad gestacional mayores son las complicaciones

OTTRAS COMPLICACIONES
Prolapso de cordn DPP

Compresin de cordn y presentar dips.

 La morbilidad neonatal se relaciona indirectamente con la edad gestacional. Las complicaciones infecciosas est en relacin con la infeccin intrauterina

Mortalidad neonatal por edad gestacional

En el grupo de infantes de 24 26 semanas se incrementa la mortalidad por extrema prematuridad Este grupo de neonatos estn asociados con incompleta maduracin alveolar e hipoplasia pulmonar

COMPLICACIONES NEONATALES Porcentaje complicaciones 26 semanas 30 semanas

Sindrome de dificultad respiratoria Ductus Arterioso persistente Hemorragia Intraventricular (grado 2-3) Enterocolitis Necrotizante Sepsis Muerte Neonatal 92.6 48.1 29.6 11.1 33.3 45.5 54.7 22.6 1.9 15.1 11.3 9.4

34 semanas

13.5 1.7 0 3.1 3.5 1.3

COMPLICACIONES MATERNAS
COSIDERADAS COMO CAUSA DE MUERTE MATERNA Endometritis y La corioamniotitis una incidencia de 0.5 1% en la poblacin general. Alcanzndo hasta en 10 30% en RPM pretrmino

PREVENCION
Entre las medidas de prevencin ms importantes destacan: Vitamina C en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precos de membranas Control prenatal adecuado Diagnosticar y tratar con antibiticos la bacteriuria asintomtica Diagnosticar y tratar la Infeccin Urinaria Sintomtica Tratar la vaginosis bacteriana Erradicar el hbito de fumar durante la gestacin

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA RPM

Primero : Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopa antes del tacto vaginal. Segundo: Demostracin de prdida de lquido amnitico por el cuello uterino, espontneo con maniobra de Valsalva Tercero: Prueba de Helecho (Ferm Test): patrn de cristalizacin del lquido amnitico observado al microscopio en forma de helecho, al secarse en una lmina portaobjeto. Cuarto: prueba con papel de Nitracina ; viraje de color amarillo a azul, al ponerse en contacto con el lquido amnitico alcalino, en fondo de saco vaginal. Quinto: Disminucin del lquido por ecografa, mediante la determinacin de ILA (ndice del lquido amnitico). ILA normal de 5 a 20 cm segn Phelan.

Causas de falsos positivos y falsos negativos en el test de nitracina

FALSOS POSITIVOS Prdida de orina Semen Moco cervical Contaminacin con sangre Algunos antispticos Vaginitis especialmente trichomonas
FALSOS NEGATIVOS RPM sin prdida de lquido Mnima cantidad de lquido amnitico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Flujo vaginal: Vaginosis o vaginitis candidisica Incontinencia urinaria Eliminacin del tapn mucoso Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual

Diagnostico diferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Leucorrea

FRECUENCIA

CARACTERISTICAS

Frecuente

Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.

Incontinencia urinaria

Frecuente

Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multparas (por relajacin perineal y rectocistocele). Descartar ITU.
Flujo mucoso a veces algo sanguinolento

Eliminacin tapn Frecuente mucoso

Rotura de quiste vaginal

Hidrorrea decidual

Infrecuente

Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequea en paredes vaginales (raro).
Primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminacin de este ltimo.

Infrecuene

Rotura de bolsa amniocorial

Infrecuente

EVALUACION Y MANEJO
Pacientes con sospecha de RPM son hospitalizadas para su evaluacin y futuro manejo. Factores a considerar en el manejo de pacientes con RPM son: Edad gestacional Tiempo de la rotura Presencia de contracciones uterinas Presencia de corioamnionitis Oligohidramnios El grado de maduracin pulmonar

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL

GESTACION MAYOR DE 34 SEMANAS

Objetivo no prolongar el periodo de latencia Empezar antibiticos si RPM es mayor de 12 horas Evaluacin del bienestar fetal NST con estimulacin Vibro Acstico (EVA). Ecografa PBE (perfil biofsoco ecogrfico). Prueba estresate Induccin del trabajo de parto si tiene condiciones para parto vaginal Tratamiento alternativo: cesrea.

Gestacin entre 32 y 34 semanas

La sobre vida fetal excede al 90 95% si el parto se produce antes de la infeccin; si se presenta corioamninitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces. Iniciar antibiticos apenas sea diagnosticada la ruptura, siguiendo el esquema planteado para RPM mayor de 34 semanas hasta el momento del parto y despus de este de acuerdo a la evolucin clnica. Iniciar corticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal. Trabajo de parto espontneo no debe recibir toclisis. Si no inicia el trabajo de parto espontneo esperar 24-48 hrs de iniciada la corticoterapia Parto vaginal: Presentacin de vrtice, trabajo de parto espontneo, progresin adecuada del trabajo de parto y FC.F. normal Cesrea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.

Tratamiento especfico de RPM

Iniciar antibiticos si RPM es mayor de 12 horas con Estearato de Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas. Tratamiento alternativo Ampicilina 2 gra. EV cada 6 horas , seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + eritromicina 250 mg cada 6 horas

GESTACION ENTRE 28 31 SEMANAS

Cultivo de lquido amnitico directo o por amniocentesis efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA. Iniciar antibiticos segn esquema por 10 das luego en el intraparto se reiniciar y se prologar hasta poor 7 das de acuerdo a la va de culminacin del embarazo. Iniciar corticoides Interrumpir el embarazo si existe infeccin (corioamnionitis clnica o sospecha de la misma Conducta expectante si no existe evidencia de infeccin Toclisis : solo se usar frente a una amenaza de parto pretrmino o irritabilidad uterina al inicio, para ganar tiempo de obtener el beneficio de los corticoides

GESTACIN MENOR DE 28 SEMANAS

Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas Existe alto riesgo de infeccin materna Se debe individualizar el manejo Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su beb. No se debe intentar detener el parto Efectuar monitoreo electrnico fetal o clnico intermitentemente intraparto Iniciar antibiticos

CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

Existencia o sospecha de infeccin Oligoamnios persistente Amenaza de parto pretrmino posterior a la induccin de madurez pulmonar fetal Sufrimiento fetal Ponderado fetal mayor de 1500gramos

CORIOAMNINITIS Criterios de infeccin

Criterios Clnicos 1. Actividad uterina que no responde al tratamiento mdico 2. Taquicardia fetal 3. Fiebre mayor o igual a 38C 4. Taquicardia materna mayor de 90 lat por min. 5. Hipersensibilidad uterina 6. Liquido amnitico ftido 7. Ruptura de membranas prolongado

Criterios de Laboratorio PCR positivo Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda Test de lquido amnitico Gram positivo, cultivo positivo, leucocitos mayor de 20/mm3, glucosa menor de 15mg/dl

 Pruebas biofsicas TNST con estimulo vibro acstico no reactivo Ausencia o disminucin de movimientos fetales. Oligoamnios Perfil biofsico ecogrfico

TRATAMIENTO DE CORIOAMIONITIS Ampicilina 02 gramos EV cada 6 horas Gentamicina 3-5 mg/Kg/dia repartido en tres dosis o una sola dosis EV diario + Clindamicina 600 Mg EV cada 6 horas por 7 a 14 das de acuerdo a la evolucion.
Tratamiento Alternativo Ceftriazona 2 gramos EV cada 12 horas+ Amikaciona 10-15 mg/Kg/dia repartido en dos dosis o una sola dosis diarias de 7-14 dias de acuerdo a la evolucion del cuadro