HDS

Definiie: HDS reprezint exteriorizarea (pierderea) de snge la nivelul tubului digestiv, avnd origine n leziunea acestuia de la nivelul superior pn la unghiul lui Treitz.Se exteriorizeaz sub form de melen i/sau hematemez. HD mijlocie de la nivelul tubul digestiv inferior (unghiul lui Treitz valva ileocecal); sunt cunoscute i sub denumirea de enteroragii.Se exteriorizeaz cel mai frecvent sub form de hematochizie. HD inferioar sngerare de la nivelul colonului (valva ileocecal anus).Se exteriorizeaz sub form de emisii de snge nedigerat. Hemoragii oculte hemoragii n cantiti mici care nu se evideniaz macroscopic, sunt doar microscopice.Ele pot proveni din tot tubul digestiv. Epidemiologie: o 150/100000 de locuitori (multe nu sunt diagnosticate deoarece se produc la domiciliu) o 2/3 apar la persoane peste 60 de ani o din HDS sunt de la nivel gastric sau duodenal, dintre care sunt date de aspirin sau alte AINS. o 4% din HDS sunt de cauz variceal dintre care sunt fatale Etiopatogenia HDS: A. HDS de cauz digestiv 1) Tubul digestiv: (a) Esofagul : o varice esofagiene rupte o esofagit peptic de reflux o hernie gastric transhiatal o varice esofagiene solitare o cancerul esofagian o tumori benigne esofagiene o sd. Mallory Weiss (b) Stomacul o Ulcer o Gastrite erozive o Cancer gastric o Alte tumori maligne gastrice (limfom gastric) o Polipi i polipoze gastice o Stomac operat o Angiodisplazie rar (c) Duoden o Ulcer duodenal o Duodenite acute o Tumori duodenale

2) Glande anexe: (a) Ficatul o Hipertensiunea portal o Hemofilia (de cauz hepatic sau vezicular) (b) Pancresul o Sd.Zollinger Ellison o Cancerul de pancreas o Pancreatite acute i cronice B. HDS de cauz extradigestiv: Sindroame hemoragipare: o Coagulopatii congenitale o Coagulopatii dobndite anticoagulante, trombolitice, AINS, inhibitorii glicoproteici IIa IIIb o Trombocitopenii (trombopatii de alt cauz de dect cele medicamentoase) o Hemofillia o Hemopatii maligne o Purpure vasculare Fiziopatologia HDS: Pacientul pierde volum efectiv circulant i mas hematic. Evoluia manifestrilor bolii depinde de rapiditatea acestor fenomene i de starea anterioar a pacientului. Pierderea de volum circulant efectiv hipovolemie scderea volumului sangvin circulator scderea vitezei sngelui n mica circulaie creterea vscozitii sngelui care la nivelul capilarelor duce la dezoxigenare exagerat a eritrocitelor, care devin mai rigide i pot produce obstrucie CID fibrinoliz secundar cu coagulopatie de consum oc. Pierderea de mas hematic sd.anemic (anemie posthemoragic) Clinica: Depinde de gradul hemoragiei (cantitatea de snge pierdut), de rapiditatea hemoragiei (1500 ml pirdui rapid poate fi fatal), de valoarea Hb nainte de hemoragie. Modalitatea de exteriorizare depinde de localizarea sursei de sngerare, cantitatea de snge pierdut. 1. Hematemez o Exteriorizarea HDS care se produce prin vrstur cu snge (dac e o cantitate de snge > 200 ml n stomac iritaie declanarea reflexului de vom) o Aspectul tipic este de za de cafea (dac nu este o cantitate mare de snge) 2. Melena: o Scaun negru lucios ca pcura,mai moale cu miros neptor o Tranzit accelerat o Necesit un tranzit al sngelui de 8 ore Hematochizia: o Apare cnd tranzitul este foarte accelerat sau este o cantitate mare de snge (1000ml)

3.

o Snge parial digerat n scaun. Evaluarea clinic a volumui de snge pierdut tabloul clinic al anemiei poate da informaii Examen fizic general o Paloarea cutaneo-mucoas o Transpiraii reci o Vertij o Tahicardie n diferite grade o hTA; hTA ortostatic Anamneza pentru boala de baz o consum cronic de medicamente ce pot determina HDS: corticosteroidiene, AINS, anticoagulante o istoric de ulcer duodenal, ulcer gastric, ciroz hepatic Examen fizic o subicter, stelue vasculare o purpur (trombopatii) o echimoze (sd.hemoragipare) o hepatosplenomegalie (ciroz, hemopatii maligne) o palparea tumorii gastrice o epigastru sensibil Diagnostic paraclinic: A. Diagnosticul leziunii hemoragice 1. se face prin EDS o Arat dac sngerarea este activ sau s-a oprit, dac leziunea are risc de resngerare. o Indicaiile de EDS: - n urgen la pacinii n stare de oc: la 2 ore dup ce s-a echilibrat volemic i hemodinamic. - La 12 ore de la debut dac pacientul are factori de risc asociai: vrsta peste 60 de ani, diagnostic cert de ulcser n antecedente, pacieni cu risc chirurgical (peste 70 de ani, valoare mic a Hb), hematemeze repetate cu hTA, antecedente de HDS de cauz neprecizat. - n restul situaiilor se poate face la 24 de ore. - n 15% din cazuri EDS nu stabilete sursa de sngerare. Examen radiologic. o Pentru leziuni cu potenial de risc hemoragic o Ulcer gastric, ulcer duodenal, ulcer esofagian, varice esofagiene grad III-IV 3. Arteriografia selectiv o De elecie pentru hemoragia de cauz neprecizat o Util n caz de: angiodisplazii, tumori intestin subire, diverticul Meckel. o Permite adm. de vasopresin intraarterial i eventual embolizare. B. Diagnosticul de anemie posthemoragic: o Diagnostic clinic i paraclinic de anemie (Hb, Hct, leucocitoz).Se det. obligatoriu grupul de snge i Rh. o Retenie azotat prin scderea debitului renal. 3

2.

o o o o o o

o Stabilirea gravitii sngerrii prin indicele de oc Criteriile Smith-Weill: 1. Hemoragii uoare: o <1250 ml de snge 25% din volumul circulant o tahicardie 100b/min o TA > 90mmHg o Indice de oc (puls/TAs) < 1 o Presiunea venoas central normal o Diurez normal 2. Hemoragii medii. <1350ml de snge 35%di volumul circulant tahicardie de repaus 120b/min TAs 70mmHg Indice de oc 1-1,5 Presiunea venoas central ncepe s scad Diureza ncepe s scad 3. Hemoragii severe (ocul hemoragic) o Pirdere volemic important (50%) 2500ml o TAs < 60 mmHg o Puls rapid, accelerat >120b/min o Oligurie o Presiunea venoas central sczut mult o Indice de oc >1,5 Se mai determin coagulograma complet, numr de trombocite Diagnosticul pozitiv de HDS Evidenierea modului n care s-a exteriorizat sngerarea pacientul vars, TR care arat scaunul melanic. Diagnosticul diferenial o Epistaxis masiv nghiit o Hemoptizii nghiite / exteriorizate prin tuse o Scaun modificat la culoare (preparate cu Fe, bismut, spanac) o Aspiratul gastric cu bil i hematemez ca zaul de cafea Evoluia HDS o 70% se vindec spontan o resngerarea apare mai frecvent pe varicele esofagiene o 70% din sngerrile pe varice esofagiene au risc de resngerare Complicaii o anemie posthemoragic acut

o coagulopatie de consum (oc hemoragic cu CID) o hemodinamice produse prin hipoperfuzia organelor, dac are i patologie asociat poate apare IMA, ischemie cerebral, ischemie renal (IRA prin necroz tubular) o com hepatic la pacienii cu ciroz o complicaii ale EDS la pacienii instabili hemodinamic Tratamentul o spitalizare ntr-un centru ce are servicii de ATI, EDS, chirurgie digestiv o imobilizare o linie venoas periferic / cateter venos central (hemoragii medii i severe) o aspiraie gastric o oxigenoterapie o clism la pac.cu ciroz pt evacuarea sustratului amoniogenezei o repaus digestiv, eventual lichide reci pe sond / ca atare o evaluarea volumului intravascular monitorizare permanent a funciilor vitale.Dac apare creterea brutal a frecvenei cardiace sau scderea TA semn de sngerare activ o dac are AV normal i TA normal se caut dac are hTA ortostatic (scderea TAs cu >10mmHg sau creterea AV cu > 15b/min). hTA ortostatic pierdere 10-15%; hTA i n clinostatism pierdere >20%. o Recoltarea probelor biologice: hemograma, TT, aPTT, numr de trombocite, grup, crossmatching pt 2-3 uniti de snge, funcie renal i hepatic (probe obligatorii pt evaluarea riscului operator, utile pt dg.diferenial) Resuscitarea iniial: o Restabilirea volemiei intravasculare.Se urmresc TA, pvc, diureza.Branul 17-18Gsau cateter venos central.Se adm. ser fiziologic (sol. hidrosalin izotonic steril) sau Ringer lactat (1000-1500ml), apoi Dextran 40,70 (menin lichidele n spaiul intravascular) sau sol.de albumin 5% (atenie la cirotici, renali). o Snge sau substituieni : - Dup ser fiziologic/Ringer sau n paralel - Pacient n oc hemoragic snge grup 0- Nu se ncepe niciodat cu snge determin hemoconcentraie - Se d mas eritrocitar pn la Hct 25%; la renali i pulmonarii cronici 35% - La hipotensivi se adm substane vasopresoare Dup restabilirea volemiei se adm dopamin (vasodilatator mezenteric, renal), dobutamin (este inotrop pozitiv dar nu are efectele dopaminei) Corectarea coagulopatiei: o Se oprete anticoagulantul o Plasm proaspt congelat 2-3 unit. o Sulfat de protamin (n caz de exces de heparin) 1mmg/100U de heparin o Vitamina K (supradozaj de antivitamina K, cirotici) o Mas trombocitar atunci cnd trombocitele sunt sub 50000 IOT indicaii: o Pt a proteja cile respiratorii 5

o Encefalopatie hepatic com o oc i sngerare masiv o Ruptur de varice esofagiene

Tratament specific: 1. HDS din ulcer o Doze mari de inhitori H+ omeprazol40mg p.o.*2/zi / losec iv o Tratament endoscopic n primele 24 de ore la pac.stabil hemodinamic i reechilibrai volemic o Tratament chirurgical la cei cu sngerare intraabdominal, la cei cu sngerare recurent o Angioterapie la pac cu risc chirurgical mare; embolizarea arterei care sngereaz n craterululceros o Factori de risc pt morbiditate i mortalitate la pac cu HDS - Vrsta peste 60 de ani - Mai mult de o suferin comorbid - Pierderi de snge ce necesit mai mult de 5 unit de substituie - ocul la prezentare - Hematemez rou deschis cu hTA - Coagulopatie documentat - Ulcer cu diametru mai mare de 2 cm - Hemoragie care reapare dup 72 de ore Tratament endoscopic n HDS Hemoragii nonvariceale leziuni ulcerative hemoragice sau leziuni difuze Electrocauterizare/electotermocoagulare laser coagular ecu laser cu argon / injectare de sol hemostatice (alcool absolut 95-98o/ sol clorurosodic hiperton 20-30%) Colagen la locul hemoragiei sau cianoacrilat o Tratament chirurgical ulcer duodenal Prim episod de HDS la pac sub 45 de ani tratament medical Rpim episod de HDS la pac peste 45 de ani i sngerarea nu s-a oprit n 24 de ore tratament chirurgical Al II lea episod de HDS la pac sub 45 de ani tratament medical sau se ateapt 24 de ore i apoi tratament chirurgical Al II lea episod de HDS la pac peste 45 de ani reechilibrare volemic i operaie (rezacie) 2. HDS din varicele esofagiene o Internare oblig.ATI o IOT la cei cu varice esofagiene pt a proteja cile aeriene 6

o Adm medicaiei iv imediat: Octeotrid (bolus 50-100mg, apoi piv 2550g/or) sau Vasopresin (0,3 U/min iv, se crete cu 0,3U la fiecare 30 min pn cnd se face hemostaz sau apar reacii adverse; max se adm 0,9U/min).Reaciile adverse ale vasopresinei sunt: ischemie miocardic, IMA, aritmii ventriculare, stop cardiac, ischemie mezenteric, infarcte mezenterice, necroz cutanat ischemic.Dac apare durere de tip anginos/durere toracic/durere abdomminal/aritmie ventricular se oprete tratamentul.Se poate folosi Nitroglicerina iv n paralel (pt a scdea reciile adverse) se ncepe cu 10 g/min i se crete doza astfel nct TAs >100mmHg; doza max este de 400 g/min. o Tratamentul varicelor: - Ligatura endoscopic sau bandarea (banding) este de elecie, are o rat sczut de resngerare, tratamentul hemoargiei active, complicaii rare (ulceraii superficiale, disfagie, disconfort toracic tranzitoriu) - Scleroterapia endoscopic a varicelor esofagiene complicaii (ulceraii, stricturi, perforaie mediastinal, efuziune pleural, SDRA, sepsis); recurena resngerrilor dup scleroterapie este mare dar rspunde bine la o nou scleroterapie. Pac poate face febr n primele 2 zile, dac febra este de mai mult de 2 zile se caut o surs de bacteriemie. Substanele folosite sunt: substane adm perivariceal (alcool absolut 98% / toxisclerol 1%-3% mai mult de 15ml poate fi inotrop negativ) / moruat de Na 5%. Se fac 4-5 edine de scleroterapie - TIPS ( unt transjugular intrahepatic portosistemic) stent ntre venele hepatice i vena port pt decomprimarea pres potale cnd sngerarea nu rspinde la bandare sau scleroterapie. Reacii adverse: encefalopatie hepatic dar care se poate corecta cu medicamente. Complicaii: stenoza n stent (se verific cu Doppler) - untul chirurgical porto-cav sau spleno-renal distal la pac care au nc funcie hepatic convenabil, n lipsa de rspuns la tratamentul medical i/sau endoscopic i la pac care nu pot fi urmrii dup amplasarea unui stent. - Hemostaz cu sond cu balon rol limitat n tratarea hemoragiilor variceale, are rolul temporizrii pn la gsirea unei sol optime, se aplic dup ce s-a adm Octeotrid. Exemple: sonda Blackmore, sonda Linton.Aceste sonde implic montarea unei sonde nazo-gastrice cu aspirare continu, confirmarea poziiei balonului prin radiografie, iar n cazul apariiei complicaiilor (ulceraii ale mucoasei), necroz, presiune crescut n balon sau tracionare se desumfl balonul respectnd protocolul. 3. Sngerrile din varicle gastrice o Tratament medical cu Octeotrid o Bandare i scleroterapie mai puin eficiente o TIPS recomandate precoce mai ales dac exist HT portal. o Tamponad cu balon cu sond Linton Profilaxia sngerrilor din varice esofagiene sau gastrice: - blocante (propranolol, nadolol)

- Asocierea cu nitrii e benefic - Transplant hepatic variant de tratament 4. Angiodisplazia o Poate fi n orice zon a tubului digestiv o Poate detemina sngerare ocult sau manifest o Factori predispozani pt resngerare sunt telangectazia ereditar RenduOsler i IR o Tratament endoscopic: termocoagulare / laser terapie.Cnd nu are rezultate se poate adm Vasopresin intraarterial n zona de sngerare. o Embolizarea prin angiografie o Rezecie chirurgical dac nu exist alt soluie. 5. Ulcerul de stress o Apare la pac internai n ATI ventilai mai mult de 24 de ore, la cei cu coagulopatie de consum, cu sepsis, cu arsuri ntinse, cu tumori ale SNC o Trebuie fcut tratament profilactic al apariiei ulcerului de stress i al sngerrii inhibitori pomp de protoni, inhibitori de H2, sucralfat. 6. Sd. Mallorz-Weiss o Sngerare la nivelul jonciunii gastro-esofagiene la pac cu istoric de vrsturi repetate o Sngerarea se oprete frecvent spontan o Se face profilaxia aciditii gastrice 1-2 sptmni.