Hipfise

Vinicius Cmara

Introduo

O hipotlamo pode ser considerado o centro coordenador do sistema endcrino;

Est localizado na base do crnio, abaixo do 3 ventrculo e acima do quiasma ptico/hipfise;

Produzem pequenos hormnios peptdicos conhecidos como hormnios liberadores hipotalmicos;

A haste hipofisria liga a eminncia mediana a glndula hipfise; A hipfise est localizada na sela trcica, abaixo do quiasma ptico, e est dividida em lobos anterior e posterior, anatmica e funcionalmente distintos;

Hipfise

Hipfise

Introduo
Neuro-hipfise ou Hipfise Posterior
Origina-se do ectoderma neural, a partir do assoalho do prosencfalo; Consiste em terminaes nervosas e axnios derivados de neurnios hipotalmicos localizados nos ncleos supra-pticos e paraventriculares; So responsveis pela sntese e liberao de 2 importantes hormnios: - ADH (Hormnios Antidiurtico ou Arginina Vasopressina);
Secreo Inapropriada de ADH (SIADH); Diabetes insipidus central.

- Ocitocina.

Introduo
Adeno-hipfise ou Hipfise Anterior
Deriva da Bolsa de Rathke, que se origina do epitlio da cavidade oral; Contm clulas especializadas na sntese e liberao de hormnios peptdicos; So reguladas pelos hormnios peptdicos de liberao hipotalmicos, que atingem a adenohipfise atravs do sistema porta hipofisrio. Desta forma, conseguem alcanar suas clulas alvo rapidamente e em altas concentraes; Garante a liberao pulstil dos hormnios hipofisrios.

Hipfise

Hipfise

Hipopituitarismo

uma sndrome clnica caracterizada por diminuio na secreo de um ou mais hormnios produzidos pela hipfise;
Quando h comprometimentos de todos os tipos celulares, d-se o nome de pan-hipopituitarismo;

Pode resultar de doenas hipofisrias primrias ou hipotalmicas, j que a maioria das clulas adenohipofisrios secretoras de hormnios dependem de fatores liberadores provenientes do hipotlamo;
Leses da haste hipofisria tambm comprometem a liberao dos hormnios adenohipofisrios.

Hipopituitarismo
Principais Causas de Hipopituitarismo Causas Hipotalmicas Craniofaringioma Sarcoidose/Histiocitose X/Granuloma Eosinoflico Glioma/Meningioma/Cordoma/Disgerminoma Doena Metasttica Radioterapia Trauma Gentica Causas Hipofisrias Adenoma hipofisrio Apoplexia hipofisria/ Sndrome de Sheehan Sndrome da Sela Vazia Hipofisite Linfoctica Amiloidose/Hemocromatose Cirurgia Radioterapia Gentica

Hipopituitarismo

A causa mais comum de pan-hipopituitarismo o adenoma hipofisrio;

O hipopituitarismo decorrente da compresso da haste hipofisria e/ou dos vasos portais bem como das prprias clulas hipofisrias; O hipopituitarismo pode ser consequncia do prprio tratamento dos adenomas hipofisrios, seja resseco cirrgica ou radioterapia;
Classificao dos Adenomas Hipofisrios Morfolgica Funcional Microadenomas Macroadenomas Secretores Dimetro inferior a 10 mm Dimetro superior a 10 mm Prolactinoma (PRL) Doena de Cushing (ACTH) Gonadotrofinomas (LH, FSH) Tireotrofinomas (TSH) Mistos Clinicamente No Funcionante Sem imunoexpresso hormonal (null cell) Com expresso mono ou pluri-hormonal

Hipopituitarismo
Manifestaes Clnicas - Variam de acordo com a causa do hipopituitarismo, idade de aparecimento ou se envolve deficincias isoladas ou mltiplas em diversas combinaes; - Assemelham-se as manifestaes clnicas das doenas primrias das glndulas perifricas, com raras particularidades; - O hipopituitarismo , em geral, de evoluo lenta e obedece usualmente a seguinte sequncia:
Deficincia de GH; Deficincia Hipogonadotrfica; Deficincia Tireotrfica; Deficincia Corticotrfica.

Adenoma Hipofisrio
O diagnstico clnico baseado nas manifestaes prprias da hipersecreo hormonal, quando existentes, das deficincias hormonais e dos sintomas decorrentes do efeito compressivo do tumor;
Para avaliao inicial do hipopituitarismo, a dosagem basal dos hormnios hipofisrios pode ser suficiente para sua confirmao;
Investigao Laboratorial Inicial Setor Hipofisrio Setor Corticotrfico Setor Gonadotrfico Setor Tireotrfico Setor Somatotrfico Setor Lactotrfico Dosagem Laboratorial Cortisol Homens: LH, FSH, Testosterona Mulheres: LH, FSH, Estradiol TSH, T4 Livre IGF-1 Prolactina GH randmico no tem valor diagnstico Observaes Colher entre 7-9h da manh

Adenoma Hipofisrio
A suspeita clnica deve ser complementada por exames de imagem, sendo a ressonncia nuclear magntica o mtodo mais indicado, tanto para a visualizao de pequenas leses como para avaliar a relao dos macroadenomas com estruturas vizinhas a sela trcica, principalmente o seio cavernoso e o quiasma ptico;
Radiografia de crnio - Delineamento de estruturas sseas da regio selar; - Visualizao de calcificaes (Diagnstico diferencial com craniofaringioma)

Tomografia Computadorizada de Sela Trcica;

- Na presena de contra-indicaes a realizao de RNM; - Demonstra a presena de calcificaes; - Definio pr-operatria da anatomia ssea da sela.

Hipopituitarismo
Sintomas sinais/relacionados ao efeito de massa: - Cefalia; - Alteraes de campos visuais; - Paresia de nervos cranianos; - Hipopituitarismo; - Hiperprolactinemia; - Hidrocefalia; - Convulso.

Hipopituitarismo
Campimetria Visual de Confrontao
- Posicione-se na frente do paciente, de preferncia sentado, com os olhos na mesma direo dos dele; - Enquanto o paciente oclui o olho esquerdo, ns fechamos o nosso olho direito e vice-versa; - Apresentamos os dedos nos diferentes quadrantes e a meia distncia entre os nossos olhos e os dele.

Hipopituitarismo
O tratamento do hipopituitarismo, de qualquer etiologia tem como objetivo:
- Tratamento especfico da doena de base; - Reposio do(s) hormnio (s) que o paciente apresentar deficincia. Os principais dficits hormonais que precisam ser corrigidos so a insuficincia adrenal, hipotireoidismo e hipogonadismo; Na presena de deficincia combinada de TSH e ACTH, deve-se iniciar primeiramente a reposio de glicocorticides pelo risco de precipitar crise adrenal.

Hipopituitarismo
Reposio de Hormnios Tireoidianos Levotiroxina: - 1-2 g/Kg/dia, Via Oral, em Jejum.

Doses ajustadas de acordo com monitorizao a cada 6-8 semanas;

Manter T4 Livre normal ( mdia normal); O TSH no pode ser utilizado como parmetro de adequao teraputica no hipotireoidismo central.

Hipopituitarismo
Deficincia Adrenocorticotrfica Hidrocortisona, apesar de ser o hormnio glicocorticide fisiologicamente mais importante, sua utilizao ambulatorial problemtica devido meia-vida curta;

A meia-vida mais longa de alguns glicocorticides sintticos (Prednisona e Dexametasona) os torna uma opo teraputica bastante utilizada;
No h necessidade de repor setor mineralocorticide.
Equivalncia dos Glicocorticides para Administrao Sistmica Glicocorticide Hidrocortisona Cortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Dexametasona Dose Equivalente 20 mg 25 mg 5 mg 4 mg 4 mg 0,75 mg

Hiperprolactinemia

O hipotlamo o principal regulador da sntese e secreo da PRL hipofisria;

Diferindo de outros hormnios adenohipofisrios, a regulao da prolactina predominantemente inibitria, atravs da dopamina; O hormnio liberador da tireoitropina (TRH) tem importante efeito na secreo de PRL; A hiperprolactinemia o principal distrbio do eixo hipotalmico-hipofisrio encontrado na prtica endcrina; Pode decorrer de causas fisiolgicas, farmacolgicas e patolgicas;

Hiperprolactinemia
Causas

Hiperprolactinemia
Manifestaes Clnicas

Manifestaes Clnicas da Hiperprolactinemia Galatorria Ginecomastia Relacionadas ao Hipogonadismo Hipogonadotrfico Amenorria Irregularidade Menstrual Infertilidade (secundria aos Ciclos Menstruais Anovulatrios/Oligospermia) Diminuio da Libido

Disfuno Ertil
Osteopenia/Osteoporose

Hiperprolactinemia
Diagnstico Laboratorial
Baseia-se na dosagem srica basal de PRL; Na hiperprolactinemia medicamentosa, a PRL geralmente menor que 100 ng/mL; A hiperprolactinemia por desconexo raramente excede 150 ng/mL; Nos prolactinomas, existe uma correlao entre o nvel de PRL e o tamanho tumoral; Os microprolactinomas cursam com nveis sricos entre 50 e 300 ng/mL e os macroprolactinomas entre 200 e 30.000 ng/mL; Nveis muito elevado de PRL, geralmente acima de 2.000 ng/mL, podem falsear o resultado, subestimando o valor da PRL (Efeito gancho);

Prolactinoma

So tumores hipofisrios produtores de prolactina;

Essencialmente benignos; Correspondem a cerca de 30-50% dos tumores hipofisrios; Constituem a principal causa patolgica de hiperprolactinemia; Mais frequente em mulheres (20:1) , acometendo principalmente pacientes entre 20 e 50 anos de idade; No homem, os tumores so maiores (90% so macroadenomas), aparentemente mais invasivos e de crescimento mais rpido do que os tumores no sexo feminino; Obs: Leses hipotalmicas e outros tumores hipofisrios, como os adenomas no secretores, tambm podem estar associados hiperprolactinemia (Pseudoprolactinomas).

Prolactinoma
Tratamento
Visa reverter as manifestaes clnicas dependentes da hiperprolactinemia (normalizao da PRL) e os quadros neurolgico/visual provocados pelo efeito de massa tumoral (reduo tumoral);

Tratamento medicamentoso
- Agonistas Dopaminrgicos (Padro ouro)

Agonistas Dopaminrgicos Derivados do Ergot Bromocriptina Cabergolina Pergolida Lisurida No Derivados do Ergot Quinagolida

Prolactinoma
Tratamento
Agonistas Dopaminrgicos - Os efeitos adversos mais comuns: nusea, vmitos e hipotenso postural; - Outros: Fadiga, cefalia, ongesto nasal, dor abdominal, constipao, depresso; - Doena cardaca valvar? Tratamento Cirrgico - Apenas indicada em situaes especiais; Radioterapia - Macroprolactinomas invasivos, resistentes aos agonistas dopaminrgicos e incurveis pela cirurgia.

Acromegalia

Consequncia da produo excessiva de do hormnio do crescimento (GH) e do fator tecidual de GH-dependente, IGF-1 (insulin-like growth factor 1)
Doena rara: - Incidncia anual: 3 casos/1.000.000; - Prevalncia: 40-60 casos/1.000.000.

Manisfestaes variam de acordo com a idade de aparecimento: - Gigantismo (antes do fechamento das epfises dos ossos longos); - Acromegalia.

= mais comum entre a terceira e quinta dcadas de vida;

Acromegalia
Compromete a qualidade de vida dos indivduos afetados e est relacionada ao aumento, de 2-3 vezes, na mortalidade, principalmente por doenas cardiovasculares.
Etiologia da Acromegalia Hipersecreo de GH Origem hipofisria (98%) Adenoma de clulas somatotrficas Carcinoma de clulas somatotrficas Secreo Ectpica de GH Tumor de Ilhotas Pancreticas, Linfoma No-Hodgkin Hipersecreo de GHRH Eutpica (<1%) Ectpica (1%) Tumores carcinides, Tumores de Ilhotas Pancreticas, Carcinoma Pulmonar de Pequenas Clulas, Carcinoma Medular de Tireide, Feocromocitoma

Acromegalia
Manifestaes Clnicas da Acromegalia
Alteraes Craniofaciais Pele e Fneros

Espessamento do Couro Cabeludo

Protuso Frontal Acentuao dos Malares Aumento do Nariz, Orelhas e Lbios Sulcos Nasolabiais Proeminentes Macroglossia Prognatismo Diastema Extremidades Aumento das mos/Dedos em Salsicha Sndrome do Tnel do Carpo Aumento dos Ps Osteoarticular Artralgia

Espessamento da Pele
Hiperidrose Aumento da Oleosidade Hipertricose Acantose Nigricans Papilomas Cutneos (Skin Tags) Respiratrio Apnia Obstrutiva do Sono Visceromegalias Polipose Colnica Cardiovascuclares Hipertenso Arterial Hipertrofia Ventricular Esquerda Insuficincia Cardaca

Disfuno da ATM
Limitao de Movimentos/Crepitaes Miopatia Proximal

Metablicas
Resistncia Insulina/Diabetes Mellitus Hipertrigliceridemia

Acromegalia

Maurice Tillet

Acromegalia

Acromegalia
Diagnstico A confirmao da suspeita clnica feita pelos nveis elevados de GH e de IGF-1.

Acromegalia
Diagnstico
O TOTG servir para diagnsticar intolerncia glicose ou diabetes mellitus, comorbidades comuns em acromeglicos; Dosagem de PRL; - Co-produo hormonal pelo adenoma; - Compresso de haste hipofisria. Avaliao das demais funes hipofisrias para diagnstico de hipopituitarismo. - Indicada para todos os casos de adenomas hipofisrios. Diagnstico por Imagem Ressonncia magntica - 80% so macroadenomas no momento do diagnstico.

Acromegalia
Tratamento
Objetivos - Normalizao do GH e do IGF-1, com reduo da mortalidade da acromegalia e controle das complicaes, especialmente cardiovasculares, respiratrias e metablicas; - Resseco ou controle da massa tumoral, com preservao do restante da funo adenohipofisria; - Preveno de recidivas. As modalidades de tratamento para acromegalia so: - Cirurgia; - Radioterapia;

- Tratamento medicamentoso.

Acromegalia
Cirurgia

A cirurgia transesfenoidal o tratamento primrio de escolha;

Sucesso depende da experincia do neurocirurgio, do tamanho e grau de invaso tumoral;

Acromegalia
Cirurgia

Recomendaes para a realizao da cirurgia:

Avaliao da eficcia da cirurgia:

Acromegalia
Tratamento Medicamentoso
Anlogos da Somatostatina (mais usados);
- Octreotide/Lanreotide;

Agonistas Dopaminrgicos; Antagonistas do Receptor de GH.

- Pegvisomant

Radioterapia

Indicado para tumores invasivos, no curados pela cirurgia e sem possibilidade, ou sem bom resultado, com tratamento clnico;
Desvantagens: - Tempo prolongado para atingir os objetivos de tratamento;

- Alta incidncia de hipopituitarismo.

Acromegalia
Tratamento Medicamentoso

Acromegalia
Complicaes
Cardiovasculares (50% das mortes em acromeglicos)
- Hipertenso arterial; - Hipertrofia ventricular esquerda;

- Disfuno diastlica;
- Doena aterosclertica.

Respiratrias
- Apnia do sono.

Metablicas; - Intolerncia a glicose/DM;

- Dislipidemia.

Neoplsicas; - Adenocarcinoma de clon (controverso).