UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA: I. ANAMNESIS Tipo de anamnesis Confiabilidad 1. FILIACIN Nombre y Apellidos Edad Sexo Ocupacin Estado Civil Grado de instruccin Religin Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Lugar de Residencia Lugar de Procedencia Fecha de Ingreso Modo de Ingreso Fecha de Historia Clinica Persona Responsable Domicilio/telefono 2. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad Forma de Inicio Curso Signos y Sintomas Relato Cronolgico _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Factores que agravan Factores que alivian Tratamiento recibido Causa aparente 3. FUNCIONES BIOLGICAS Apetito Sed Miccin Deposicin

Sueo Cambio ponderal 4. ANTECEDENTES A. Personales Fisiologicos Prenatales Natales Desarrollo psicomotor Inmunizaciones Menarqua Rgimen catamenial Ultima regla FUR Metodo anticonceptivo G: PARA 1 R.S Numero de parejas Fecha de crecimiento de vello B. Generales Vivienda (servicios Bsicos) Alimentacin Vestido Crianza de animales Viajes Hbitos Nocivos Historia Ocupacional- Esfuerzo fsico Actividades recreativas C. Patolgicos Infancia (fecha, diagnstico, Tto recibido) Adolescencia Adultez Alergias Transfuciones Cirugias previas Traumatismos Hospitalizaciones D. Familiares Paternos Maternos Hermanos Hijos 5. REVISIN ANAMNESICA (RESUMEN)

II. EXAMEN FISICO 1. FUNCIONES VITALES Presin Arterial Palpatoria Presin Arterial Auscultatoria Frecencia Cardiaca Pulso Frecuencia Respiratoria Temperatura Peso Talla IMC 2. EXAMEN FISICO GENERAL Aspecto General (facies, actitud, hidratacin, nutricin, Piel y Faneras Otras Caracteristicas Tejido Celular Subcutaneo Aparato Locomotor Linfaticos 3. EXAMEN FISICO REGIONAL Crneo Cara Ojos CABEZA Oidos Nariz Boca

Inspeccin CUELLO Palpacin Percusin Auscultacin Inspeccin Palpacin Percusin TORX Auscultacin Inspeccin Palpacin Percusin CARDIOVASCULAR Auscultacin

Inspeccin

Palpacin ABDOMEN Percusin

Auscultacin

Inspeccin

GENITOURINARIO

Palpacin

Percusin

EXTREMIDADES Estado Mental

Conciencia

SISTEMA NERVIOSO

Pares Craneales

Exploracin Motora Reflejos Sensibilidad Coordinacin Marcha III. RESUMEN y

IV.

IMPRESIN DIAGNOSTICA Sindromica Nosologica Etiolgica

V.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Nosologica Etiologica

VI.

PLAN DIAGNOSTICO Laboratorio Imgenes Interconsultas Anatoma Patolgica

VII.

PLAN DE TRATAMIENTO Sintomtico Etiolgico

VIII.

EPICRISIS

IX.

COMENTARIO