ENDOMETRIOSIS

Dr. Jorge Ponce M. Dpto. Gneco Obstetricia Hospital Nacional Dos de Mayo

ENDOMETRIOSIS
DEFINICIN. PATOGNESIS. FACTORES ASOCIADOS. VAS DE DISEMINACIN. TIPOS DE ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTO MDICO.
OBJETIVOS. FRMACOS UTILIZADOS.

RECURRENCIA.

ENDOMETRIOSIS
DEFINICIN: Presencia de tejido endometrial (glndulas endometriales y estroma), por fuera de la musculatura y cavidad uterina. Sitios ms frecuentes vsceras plvicas y peritoneo.

CONCEPTOS GENERALES
Para que se presente la endometriosis, los implantes de tejido endometrial deben contener glndulas y estroma con capacidad de crecer, infiltrar o diseminarse a los tejidos adyacentes y desencadenar en ellos inflamacin, fibrosis y formacin de adherencias.

ENDOMETRIOSIS
PREVALENCIA: * 20 - 90 % mujeres con dolor plvico e infertilidad. * 3 - 43 % mujeres sintomticas ( con dolor plvico ) sometidas a salpingoligadura. * 4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 aos se hospitalizan al ao por endometriosis.

ENDOMETRIOSIS
Se estiman 200 millones de enfermas con endometriosis en el mundo. 3 causa de hospitalizacin ms frecuente en ginecologa. INCIDENCIA REAL DIFICIL PRECISAR
diagnosticada por laparoscopa. experiencia del cirujano. lesiones atpicas. normalmente no existe biopsia.

EPIDEMIOLOGIA
La endometriosis es una de la enfermedades ginecolgicas ms frecuentes, que afecta 10% a 15% de las mujeres en edad reproductiva (15 - 44 aos). > prevalencia en asiticas, luego en caucsicas, < en negras. > incidencia en grupos socioeconmicoa altos o cuando se posterga fertilidad.

PATOGNESIS
Teoras se agrupan en dos: A .- Desarrollo in situ de metaplasia. B .- Desarrollo como consecuencia de la diseminacin endometrial.

METAPLASIA CELMICA
Novak: Plantea desarrollo de metaplasia in situ en la serosa. Origen comn del ovario, conductos de Mller y peritoneo, se forman del epitelio celmico.

TEORA DE IMPLANTACIN
Sampson : El efluente menstrual contiene clulas endometriales viables, que pueden ser transplantadas a sitios ectpicos. Mestruacin retrgrada : Fisiolgica hasta en 90% de mujeres en edad frtil.

PATOGENESIS
Ninguna de las teoras puede explicar aparicin del tejido endometrial a nivel umbilical, pleural, pulmonar y mucho menos nasal. Alteraciones en inmunidad humoral y celular: causa o consecuencia?

FACTORES ASOCIADOS
Anatmico. Gentico. Hormonal. Inmunolgico. Peritoneal.

FACTOR ANATMICO
OBSTRUCCIN AL TRACTO DE SALIDA - Sinequia uterina o cervical. - Mioma. - Malformacin uterina. - Retroversin uterina marcada. - Otros ( DIU, plipos endometriales ).

FACTOR GENTICO
* Parientes de primer grado 34 veces ms afectados que mujeres controles. 75% de gemelas monocigticas afectadas (estudio noruego en 515 mujeres) cuando la hermana tiene endometriosis. * 2% de familiares femeninos en 2 grado vs. 0.7% de poblacin general.

FACTOR HORMONAL
q Enfermedad estrgeno dependiente (vida frtil). q Menstruacin prolongada >7 das, se asocia a flujo retrgrado. ciclos regulares, espontneos y prolongados. q Embarazo tiene efecto protector (involutivo). q Interrupcin artificial de ciclos puede provocar regresin.

FACTOR INMUNOLGICO
q Sistema inmune normal contempla mecanismos de limpieza - remocin de material extrao que alcance la cavidad peritoneal (endometrio, bacterias, etc). q Mujeres con endometriosis exhiben
Respuesta humoral incrementada. Actividad disminuida de inmunidad celular.

FACTOR PERITONEAL
Ante respuesta humoral : Ig G y Complemento : mayor estimulacin. Presencia factor de crecimiento epidrmico y de transformacin derivado de macrfagos. Activacin de macrfagos que no suprimen proliferacin celular endometrial en la cavidad peritoneal.

MECANISMOS PROTECTORES
Trompa de lumen pequeo (0.4 mm en itsmo). Colagenasas en lquido peritoneal. Macrfagos. Epitelio del piso plvico intacto. Embarazos.

VAS DE DISEMINACIN
Transtubaria. Linftica. Vascular hematgena. Transplante (episiotoma -cesrea).

TIPOS DE ENDOMETRIOSIS
I. PERITONEAL (implantacin-inflamacin
adherencias-cicatrizacin). Lesiones negras despigmentadas. Lesiones rojas. Lesiones despigmentadas y atpicas.

TIPOS DE ENDOMETRIOSIS
II. OVRICA Mitad de pacientes afectadas tienen compromiso ovrico. Lesiones superficiales. Quistes achocolatados.

TIPOS DE ENDOMETRIOSIS
Adherencias plvicas Mayor asociacin en endometriosis profunda. III. FONDO DE SACO DE DOUGLAS (TABIQUE RECTO VAGINAL) Lesiones infiltrantes y profundas que obliteran el fondo de saco posterior.

LOCALIZACIN ANATMICA
Lig. Uterosacro D. Lig. Uterosacro I. Lig. Ancho Der. Lig. Ancho Izq. Ovario Derecho Fondo Saco ant. Fondo Saco post. Ovario Izquierdo 15,4 20,9 21,4 25,3 31 34 34 44 %

Cedip Internet

CUADRO CLINICO
Pobre correlacin entre severidad de la enfermedad y sintomaloga. Dolor. Infertilidad. Metrorragia.
Sangrado intermenstrual. Dispareunia. Urgencia urinaria. Sangrado rectal.

POSIBLES MECANISMOS DE INFERTILIDAD

ENDOMETRIOSIS EXTENSA 1 Adherencias tubo-ovricas. 1 Adherencias periovricas y obstruccin de trompas. 1 Reserva ovrica disminuda por destruccin tisular (primaria o iatrognica).

DIAGNOSTICO - LAPAROSCOPIA
Practicar laparoscopia diagnstica ante la sospecha de endometriosis. 1. Dolor plvico mayor de seis meses de duracin. 2. Infertilidad. 3. Engrosamiento y nodularidad de los ligamentos terosacros 4. Obliteracin del fondo de saco. 5. Dolor a la palpacin anexial y masa anexial. 6. Malformaciones congnitas del aparato genital. La laparoscopia es actualmente la prueba de oro para el diagnstico de endometriosis.

TRATAMIENTO
- No existen estrategias de prevencin - Progresa la enfermedad en dos terceras partes de las pacientes al ao del diagnstico. - No es posible pronosticar el progreso de la enfermedad. - Dirigido a eliminar las lesiones endometrisicas y tratar secuelas.

TRATAMIENTO

- QUIRURGICO - MEDICO

Tratamiento Quirrgico
Objetivos: 1.- Resecar o coagular todas las lesiones endometrisicas visibles y adherencias acompaantes. 2.- Restaurar la anatoma normal.

Tratamiento Quirrgico
Tcnica Quirrgica: - Laparoscpica: Disminuye: - costos - morbilidad - adherencias - Laparotoma: Reservada para etapas avanzadas de la enfermedad y cuando no sea necesario conservar la fecundidad.

Tratamiento Quirrgico
Laparoscopa: La reseccin y/o ablacin, se puede realizarse mediante: - coagulacin bipolar - lser de CO2 - lser de : potasio titanio fosfato argn

Tratamiento Quirrgico
Tipos de Ciruga: 1.- Conservadora. 2.- Definitiva: -Intratable dolor plvico. - Masas anexiales. - Mltiples cirugas conservadoras previas. -Se realiza : HT o HT ms SOB.

Tratamiento Quirrgico
Comparacin de tratamientos HT Recurrencia de sntomas 62% Ciruga Adicional HT + SOB 10%

31%

4%

Tratamiento Quirrgico de las Lesiones Mnimas

Comparacin entre tipos de Ciruga: - Laparoscopa diagnstica: 17.7% de embarazos. - Laparoscopa quirrgica: 30.7% de embarazos. Estudio realizado en 341 pacientes infrtiles entre los 20 y 39 aos de edad.

Tratamiento Quirrgico de las Lesiones Mnimas.

Estudio prospectivo,randomizado,report: -Pacientes con reseccim o ablacin: 29% de embarazos. - Pacientes que no recibieron tratamiento quirrgico: 23% de embarazo.

Resultado tratamiento Quirrgico

Dolor: - Laparoscopa diagnstica, alivia el dolor al 50% de las pacientes. - En enfermedad leve a moderada en un 74% desaparece este sntoma. - Menos eficaz en enfermedad mnima.

Resultado Tratamiento Quirrgico

Infertilidad: - En enfermedad moderada 60% de embarazos. - En enfermedad grave 35% de embarazo. - Mejores resultados son 6 a 12 meses, posterior a la ciruga.

TRATAMIENTO MDICO
Bases de la Terapia: Dependencia hormonal de los implantes endometrisicos. Al disminuir la actividad de la enfermedad, decrecen otros sntomas, especialmente el DOLOR.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Aliviar el dolor. Prevenir la infertilidad. Tratar la infertilidad. Evitar las recurrencias. Manejo de urgencias.

TRATAMIENTO MDICO
I- ANTICONCEPTIVOS ORALES A.M.P. comp 5-10 mg II- PROGESTGENOS Depo-provera amp 150 mg Ladogal cap 200 mg III- DANAZOL IV- GNRH-a Leuprolide (Lupron Depot) amp 3,75 mg
EE 20 g

Leuprolide (Lupron Depot) amp 3,75 mg Triptorelina (Decapeptyl) amp 3,75 mg Nafarelina Buserelina

V- GESTRINONA

TRATAMIENTO MDICO
I - ANTICONCEPTIVOS ORALES : Usados principalmente luego de la ablacin quirrgica (dcada 70s). Objetivo: prevenir la progresin y las recurrencias. Ejercen prevencin
al disminuir el volumen del sangrado el flujo retrgrado. Producen decidualizacin de los implantes peritoneales. y

TRATAMIENTO MDICO
I - ANTICONCEPTIVOS ORALES : Posologa :
Se utilizan ACO combinados 1 comp. da v.o., continuado por 6 - 12 meses.
Ocasionalmente se agregan Estrgenos Conjugados 1,25 mg/da; o Estradiol 2 mg/da por 1 semana si ocurre sangrado genital.

TRATAMIENTO MDICO
II - PROGESTGENOS : Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable. Produce decidualizacin y atrofia endometrial. Posologa:
A.M.P. 30 mg/da v.o. - 150 mg/da i.m. (tan efectivo como las dosis ms altas y como el Danazol).

TRATAMIENTO MDICO
II - PROGESTGENOS : Efectos Adversos : de peso, retencin hdrica, metrorragia, depresin. Es til en mejorar la sintomatologa de la endometriosis, pero no es efectiva en el tratamiento de la infertilidad.

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-()-etinil
testosterona).

Primera droga aprobada por la F.D.A. Uso basado en la induccin de un estado de hipoestrogenismo mantenido. Se metaboliza en aprox. 60 derivados distintos con efectos mltiples. Efectos generales :
de estrgenos y de andrgenos.

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-()-etinil
testosterona).

Suprime las gonadotropinas hipofisiarias en forma leve (FSH - LH) disminuyen el alza de FSH y LH. Inhibicin de enzimas esteroidognicas (cuerpo lteo). Afinidad por los R de andrgenos (desplazan la testosterona y SHBG).

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-()-etinil
testosterona).

Efectos adversos (80%) : bochornos, acn, de la lbido, de peso, nuseas, vmitos, retencin hdrica, fatiga, hipertricosis, atrofia vaginal, disfona (permanente) y labilidad emocional extrema.

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-()-etinil
testosterona).

Se metaboliza a nivel heptico, por lo que puede causar dao hepatocelular. La retencin hdrica puede determinar HTA, falla cardaca congestiva y dao renal. Aumenta el colesterol total, col HDL y col LDL.

TRATAMIENTO MDICO
III - DANAZOL : Efectos beneficiosos
Produce disminucin de la progresin de la enfermedad. En el 90% de los casos mejora el DOLOR. Su mayor xito se obtiene en implantes peritoneales < 1 cm, y pequeas lesiones ovricas.

Posologa
200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/da.

GnRH-a

APLICACIONES CLINICAS
-

Ginecologa: Endometriosis Ablacin o reseccin endometrial Miomatosis uterina Hiperandrogenismo ovrico Reproduccin asistida Sndrome premenstrual Pubertad precoz Metrorragia disfuncional

TRATAMIENTO MDICO
IV - Agonistas GnRH : Anlogo sinttico de la hormona original, con algunas sustituciones que lo hacen ms estable. Se administra va i.m., s.c. y endonasal. Su principal accin es crear una pseudomenopausia.
2 sem. administrado se encuentran niveles de estrgenos similares a la ooforectoma.

TRATAMIENTO MDICO
AGONISTAS GnRH

TRATAMIENTO MDICO
IV - Agonistas GnRH : Producen un estado de Ooforectoma mdica. Resultados obtenidos comparables a terapia completa con Danazol, sin sus efectos adversos.
Promueve supresin ms que cura de la enfermedad.

RESPUESTA ENDOMETRIAL
La mayora de las pacientes caen en amenorrea. 12 - 30 % presentan flujo hemtico escaso ( goteo ). 1 - 2 % presentan metrorragia moderada a severa. Flujo menstrual reaparece a los 69 a 84 das de la suspensin de los anlogos.

METABOLISMO OSEO
La prdida de hueso entre los 23 y 44 aos es de 0,5 % anual. En la menopausia, la prdida es 5 % anual. La prdida con anlogos es de 1 % mensual, en pacientes tratadas por 6 meses. No se asocia a riesgo de fractura. Efecto reversible, sin embargo, hay publicaciones contrarias

TRATAMIENTO MDICO
IV - Agonistas GnRH : Se utiliza por perodos continuados no mayores de 6 meses (6 - 8% hueso trabecular). Osteopenia reversible en forma parcial al ao de suspensin de la terapia, y total a los 2 aos.

TRATAMIENTO MDICO
IV - Agonistas GnRH : Prevencin de Prdida sea y Sintomatologa Hipoestrognica :
Administrar 19-nortestosterona + progestina v.o. Estrgenos Conjugados 0,625 mg/da + A.M.P. 2,5 mg/da v.o. Tibolona 2,5 mg/da + Alendronato 10 mg/da v.o. Tibolona 2,5 mg / da.

TRATAMIENTO MDICO
V - GESTRINONA (19 - nortestosterona derivado)
secrecin de FSH y LH. Produce atrofia endometrial y de las mitosis glandulares Requiere administracin slo bisemanal. Usada hasta la fecha en forma experimental ha sido tan efectiva como el Danazol en el control del algia pelviana. Es inefectiva en el control de la infertilidad asociada.

RECURRENCIA
La historia natural de la enfermedad es su tendencia RECURRIR
Terapia mdica : 5 - 20 % por ao.

40 % a 5 aos.
Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mnima.

74 % enf. severa.
Recurrencia Global : 56 % a 7 aos.

RECURRENCIA
El alivio del dolor, la tasa de embarazos y la recurrencia, son similares con todos los tipos de terapia mdica. Recurrencia post terapia quirrgica (Lpx conservadora) : 10 % 1er ao. 20 % 5 ao.

CONCLUSIONES
La primera eleccin en tratamiento actual de endometriosis es Quirrgica. La terapia mdica habitualmente se utiliza posterior a la Lpx Quirrgica. Las terapias mdicas tienen un fin eminentemente paliativo del algia pelviana.

CONCLUSIONES
La terapia a elegir depender de la paciente, la patologa concomitante asociada y los objetivos que se desea obtener.
Miomatosis Uterina. Dolor plvico crnico. Infertilidad.