UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE MEDICINA CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

MONITORIZAO DO PACIENTE CRTICO

ANNIE CAROLINE MAGALHAES SANTOS CAMILA DE PAULA E SILVA FERNANDO HENRIQUE PROENA DERZE GIANINE COSTA DINIZ JOYCE SAMMARA SANTOS MAYARA DE ARAUJO BRAZ THIAGO DE ASSIS SARTORI VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

CUIAB 2011

ANNIE CAROLINE MAGALHAES SANTOS CAMILA DE PAULA E SILVA FERNANDO HENRIQUE PROENA DERZE GIANINE COSTA DINIZ JOYCE SAMMARA SANTOS MAYARA DE ARAUJO BRAZ THIAGO DE ASSIS SARTORI VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

MONITORIZAO DO PACIENTE CRTICO

Trabalho apresentado para avaliao da disciplina de Sade do Adulto II, do curso de Medicina integral, da UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO. ORIENTADOR: Prof. Pedro Luis Reis Crotti

CUIAB 2011

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1: ondas de despolarizao e repolarizao de um ECG ..........................................................14 Figura 2 Dinamap - mtodo oscilomtrco ..........................................................................................21 Figura 3 mtodo pletismogrfico .......................................................................................................22 Figura 4 cateter de Swan-Ganz ..........................................................................................................24 Figura 5: oximetria de Pulso..............................................................................................................27 Figura 6: Tonometria Gstrica ...........................................................................................................29 Figura 7: Ventilador artificial do tipo Savina .....................................................................................35 Figura 8: Curvas de fluxo ..................................................................................................................35 Figura 9: Curvas de presso das vias areas .......................................................................................36 Figura 10: Curva de volume ..............................................................................................................37 Figura 11: relao entre volume e concentrao urinrios ..................................................................41 Figura 12: Disposio dos eletrodos no escalpo segundo o Sistema Internacional 10-20 ....................47 Figura 13: pontos de referncia para posicionamento dos eletrodos ...................................................48 Figura 14: Tipos de ondas cerebrais ..................................................................................................51 Figura 15: Curva de Langfitt que expressa a relao entre presso e volume ......................................54

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: ndice Biespectral e estado do paciente ..............................................................................50

LISTA DE SIGLAS AINE Antiinflamatrio no-esteroidal ATP Adenosina Trifosfato AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico BIS ndice Biespectral CMV Ventilao Controlada CO2 Dixido de Carbono D I Derivao I D II Derivao II ECA Enzima conversora de angiotensinognio ECG Eletrocardiograma ECGI Escala de Coma de Glasgow EEG Eletroencefalograma FC Frequncia Cardaca IRA Insuficincia Renal Aguda LCR Lquido Cefalorraquidiano MEC Monitorizao Eletroenceflica contnua NIRS Espectroscopia quase infravermelha NTA Necrose Tubular aguda OPS Polarizao Ortogonal Espectral PA Presso Arterial PAM Presso Arterial Mdia Paw Presso na Via erea PCO2 Presso Parcial de CO2 PEEP Presso ao Final da Expirao PFI ndice de Perfuso Perifrica PIC Presso Intracraniana PPC Presso de Perfuso Cerebral PtiO2 Presso parcial de oxignio nos tecidos PslCO2 Presso parcial de CO2 tecidual sublingual PVC Presso Venosa Central RMN Ressonncia Magntica Nuclear RFG Ritmo de Filtrao Glomerular SA N Sino Atrial ShvO2 Saturao Venosa de Oxignio Heptica SI 10-20 Sistema Internacional 10-20

SjvO2 Saturao Venosa de Oxignio Jugular SV Sonda Vesical SvO2 Saturao Venosa Mista de Oxignio TC Tomografia Computadorizada TCE Traumatismo Crnio-enceflico TSV Taquicardia Supraventricular TV Taquicardia Ventricular UTI Unidade de Terapia Intensiva VAC Volume de Ar Corrente VFC Volume de Frequncia Cardaca Vt Volume Tidial

RESUMO:

O trabalho a seguir vem para esclarecer alguns cuidados com pacientes em estado crtico. Para manuteno da vida importante monitorar a funo hemodinmica ou cardiovascular, funo respiratria, funo renal e metablica alm da funo neurolgica. Com um bom monitoramento os pacientes so assistidos sem que haja risco de morte para eles e diminuindo o tempo de cura.

Palavras chave: Hemodinmica, Respiratrio, Renal e metablico, Neurolgico

ABSTRACT:

The following sheet comes to clarify some care with patients in critical state. To maintaining life is important to monitor the hemodynamic or cardiovascular function, respiratory function, metabolic and renal function besides the neurologic function. With a good monitoring the patients are assisted without death risk to them and diminish the cure time.

Keywords: Hemodynamic, Respiratory, Metabolic and Renal, Neurologic

Contedo
1. 2. INTRODUO ............................................................................................................................11 MONITORIZAO HEMODINMICA OU CARDIOVASCULAR .......................................................12 2.1 MONITORIZAO ELTRICA CARDIOVASCULAR DO PACIENTE CRTICO ..............................12 Eletrofisiologia do corao ......................................................................................12 Monitorizao eltrica cardiovascular ....................................................................13 Monitorizao eletrocardiogrfica .........................................................................14

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2

MONITORIZAO DA PRESSO ARTERIAL ..........................................................................20 Monitorizao no invasiva .......................................................................................20 Monitorizao invasiva..............................................................................................22

2.2.1 2.2.2 2.3 3.

MONITORIZAO DA PERFUSO TECIDUAL .......................................................................24

MONITORIZAO DA RESPIRAO ............................................................................................31 3.1 3.2 3.3 3.4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA .................................................................................................31 MONITORIZAO CNICA DO PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA ...............................32 MONITORIZAO DAS TROCAS GASOSAS ..........................................................................33 MONITORIZAO DA FUNO RESPIRATRIA DURANTE A VENTILAO MECNCIA .........34

4. 4.1

MONITORIZAO RENAL METABLICA .....................................................................................39 MONITORIZAO DA PERFUSO RENAL ................................................................................39 Volume de diurese ........................................................................................................39

4.1.1 4.2

FUNO GLOMERULAR .........................................................................................................42 Dosagem de ureia e creatina e clearence de creatinina .................................................42

4.2.1 4.4

FUNO TUBULAR.................................................................................................................43 Necrose Tubular Aguda (NTA) .......................................................................................43 Insuficincia renal pr-renal ..........................................................................................44

4.4.1 4.4.2 5.

MONITORIZAO NEUROLGICA ..............................................................................................46 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS ..................................................................................47 EQUIPE E TCNICA PARA MONITORIZAO CONTNUA ......................................................49 NDICE BIESPECTRAL (BIS) ..................................................................................................49 ONDAS CEREBRAIS.............................................................................................................50 TIPOS DE ONDAS ...............................................................................................................51 ORIGEM DAS ONDAS CEREBRAIS........................................................................................52 PRESSO INTRACRANIANA (PIC) ........................................................................................53 PRESSO DE PERFUSO CEREBRAL (PPC) ...........................................................................55

5.9 5.10 5.11 6. 7.

MONITORIZAO DA PIC ...................................................................................................55 ANLISE DOS DADOS .....................................................................................................57 ONDAS DE LUNDEBERG..................................................................................................57

CONCLUSO ..............................................................................................................................59 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: .................................................................................................60

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1. INTRODUO

A resposta do corpo ao estresse grave complexa e integrada e sua finalidade bsica restaurao da homeostase. Na maioria dos casos, a resposta harmnica e ordenada, conduzindo o paciente a cura. No entanto, quando a resposta excessiva ou deficiente, pode ocorrer um desequilbrio profundo da homeostase, com bloqueio metablico de vrios rgos levando o paciente a morte. Para evitar tal fato e controlar a resposta do paciente o mdico intensivista deve monitorar o paciente crtico com cuidado. Atualmente o uso de monitoramento dos pacientes crticos normatizado pelo protocolo de monitoramento do paciente crtico que preconiza 4 reas de monitoramento: monitorizao Hemodinmica, Respiratria, Renal e metablica e Neurolgica. Atravs dessas reas possvel prever aes para manuteno da vida de um paciente em estado crtico e utilizar de intervenes reais para que o paciente mantenha-se vivo. A monitorizao de funes vitais uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes crticos na UTI. Hoje possvel detectar e analisar uma grande variedade de sinais fisiolgicos atravs de diferentes tcnicas, invasivas e no invasivas. O intensivista deve ser capaz de selecionar e executar o mtodo de monitorizao mais apropriado de acordo com as necessidades individuais do paciente, considerando a relao risco-benefcio da tcnica.

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2. MONITORIZAO HEMODINMICA OU CARDIOVASCULAR

2.1 CRTICO

MONITORIZAO ELTRICA CARDIOVASCULAR DO PACIENTE

2.1.1

Eletrofisiologia do corao

A contrao do miocrdio resulta de uma alterao na voltagem, atravs da membrana celular (despolarizao), que leva ao surgimento do potencial de ao. Esse impulso eltrico inicia-se no nodo sinoatrial (SA) composto por um conjunto de clulas marca-passo. Essas se despolarizam espontaneamente, ocasionando onda de contrao que passa cruzando o trio. um sistema condutor e excitatrio do corao que controla as contraes, e, portanto, gera o impulso rtmico normal (GUYTON, 2006, p. 116). Aps a contrao, o impulso retardado no nodo atrioventricular. A partir da, as fibras de His-Purkinge promovem rpida conduo do impulso eltrico atravs das cmaras cardacas. A despolarizao da membrana celular miocrdica ocasiona grande elevao na concentrao de clcio no interior da clula, que por sua vez causa contrao atravs da ligao temporria entre actina e miosina (NETO, 2004, p. 37).

O conjunto de eventos que ocorre entre o incio de um batimento e o outro so denominados ciclo cardaco. O ciclo cardaco consiste no perodo de relaxamento, chamado distole, durante o qual o corao se enche de sangue, seguido pela contrao, chamada sstole (GUYTON, 2006, p. 106). Alteraes no ritmo cardaco normal pode levar a irregularidade dos mesmos. Portanto, durante uma exame, o ritmo cardaco pode ser classificado como regular e irregular (GUYTON, 2006, p. 117). A frequncia cardaca determinada pelo ndice de velocidade de despolarizao espontnea no nodo AS, podendo ser modificada pelo sistema nervoso autnomo. O nervo

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vago atua nos receptores muscarnicos reduzindo a frequncia cardaca, j as fibras simpticocardacas estimulam os receptores beta-adrenrgicos, elevando-a (NETO, 2004. p. 38). A faixa de normalidade da frequncia cardaca varia de 60 a 100 batimentos por minuto (GUYTON, 2006, p. 120). Compreender a relevncia do processo de excitao contrao rtmica do corao essencial para entender a necessidade de monitorizao de um paciente em estado crtico. Pois podem ocorrer eventos que alterem tanto o ritmo quanto a frequncia cardaca.

2.1.2

Monitorizao eltrica cardiovascular

Monitorizar significa prevenir, avisar, avaliar, agir. Visa medio frequente e repetida das variveis fisiolgicas. A monitorizao hemodinmica, por sua vez, til para o diagnstico precoce, teraputica e at mesmo prognstica. A finalidade reconhecer e avaliar possveis problemas, em tempo hbil, com o objetivo de estabelecer terapia adequada imediata (CINTRA, 2005, p. 107). A monitorizao de funes vitais uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes crticos na UTI. Assim, a monitorizao da atividade eltrica cardaca essencial (DIAS, 2006, p. 63). As variveis e mtodos recomendados como componentes da Monitorizao Hemodinmica Bsica so: frequncia cardaca, diurese, eletrocardiograma (ECG) contnuo, oximetria, presso arterial mdia (PAM) no invasiva, frequncia respiratria, temperatura, presso venosa central (PVC) e PAM invasiva (DIAS, 2006, pg.64).

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2.1.3

Monitorizao eletrocardiogrfica

Quando o impulso cardaco passa atravs do corao, uma corrente eltrica tambm se propaga para os tecidos adjacentes que o circundam e para a superfcie corporal. Assim, se forem colocados eletrodos em lados opostos do corao, ser possvel registrar os potencias eltricos gerados por essa corrente. Esse registro conhecido com eletrocardiograma (ECG) (GUYTON, 2006, p. 123). O ECG normal composto por ondas de despolarizao e ondas de repolarizao. Constitudo pela onda P, produzida pelos potenciais eltricos gerados quando os trios de despolarizam, antes de a contrao atrial iniciar. O complexo QRS produzido pelos potencias gerados quando os ventrculos se despolarizam, antes de sua contrao. J a onda T, produzida pelos potencias gerados, enquanto os ventrculos se restabelecem do perodo de despolarizao, onda de repolarizao (GUYTON, 2006, p. 123). Segue abaixo na figura 1 as ondas de polarizao e repolarizao de um ECG:

Figura 1: ondas de despolarizao e repolarizao de um ECG1

O valor dessa monitorizao est relacionada no s na deteco de distrbios de conduo e arritmias, muitas vezes limitantes a vida, como na deteco de isquemia, atravs da anlise do segmento ST e da prpria mensurao da variabilidade da frequncia cardaca, que pode ser utilizada como marcador prognstico em pacientes com sepse (NETO, 2004, p. 48).
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Disponvel em www.vetsimples.blogspot.com. Acessado dia 19/08/20011 s 23h15min.

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A monitorizao eletrocardiogrfica indicada para todos os pacientes que estejam internados em setor de terapia intensiva ou mesmo em unidades de emergncia. Com o objetivo de detectar de forma precoce, um evento cardiovascular primrio ou secundrio a uma doena subjacente, facilitando a instituio de medidas teraputicas que venham diminuir a morbidade e mortalidade (NETO, 2004, p. 48). E mesmo com uma monitorizao contnua, cerca de 75% dos episdios de arritmias e eventos isqumicos podem passar despercebidos pelos mdicos intensivistas. Isto ocorre pois, a maioria desses eventos so assintomticos ou pouco referendados pelos pacientes, e os mesmos no terem uma histria prvia de dor isqumica ou arritmias potencialmente patolgicas. E esses episdios isqumicos podem levar a alteraes apenas na frequncia cardaca, sem alteraes significativas nas outras variveis hemodinmicas (NETO, 2004, p. 48). Um dos princpios mais importantes da monitorizao eletrocardiogrfica a busca pelo sinal eletrocardiogrfico perfeito. E para isso so necessrias algumas medidas como: preparo da pele, incluindo remoo de pelos e limpeza local com lcool e deve se realizada um pequena abraso, removendo substancias que impeam ou diminuam a adesividade dos eletrodos; os eletrodos devem ter mxima adesividade e provocar o mnimo desconforto, sem interferncia eltrica, impedncia pele-eletrodo ou polarizao; uso de um mesmo tipo de eletrodo; avaliar e notificar alteraes posturais (NETO, 2004, p. 48). Deve haver uma padronizao para o posicionamento das derivaes no sentido de melhorar a sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade. Algumas formas de monitorizar podem ser citadas como: Monitorizao Standard: uma das mais utilizadas e consiste em

colocar o eletrodo referente ao brao direito em regio infraclavicular direita, brao esquerdo na infraclavicular esquerda e perna esquerda no flanco esquerdo, acima da crista ilaca (NETO, 2004, p. 48). Mason e Likar: consiste no ECG de 12 derivaes modificado, onde os

quatro eletrodos dos membros so colocados no terceiro e stimo espao intercostal na linha hemiclavicular direita e esquerda para registrar derivaes perifricas uni e bipolares modificadas, semelhante as da eletrocardiografia de esforo e as derivaes precordiais so colocadas nas posies padronizadas (NETO, 2004, pg. 48).

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Prince Henry: consiste em fixar o eletrodo referente ao brao direito no

manbrio esternal, brao esquerdo no apndice xifoide e perna esquerda na posio V5. Essa tcnica proporciona uma maior sensibilidade na deteco de isquemia comparada derivao II de Standard. J a derivao I, como derivao vertical do manbrio regio xifoesternal, mostrou uma maximizao da amplitude da onda P. Isso se reflete com maior frequncia no diagnstico de arritmias, quando comparado monitorizao padro (NETO, 2004, pg. 49).

A recomendao da American Heart Association que os monitores sejam capazes de mostrar e analisar, pelo menos duas, mas preferencialmente trs ou mais derivaes. O uso de derivaes adicionais facilita o reconhecimento da onda P, mudanas do eixo eltrico, distino entre batimentos ectpicos ventriculares e supraventriculares, definio do deslocamento do segmento ST e deteco de artefatos (NETO, 2004, p. 49). Este sistema deve incluir as derivaes V1 ou V2, no eixo anteroposterior, a derivao V5, no eixo direito-esquerdo e a derivao aVF, no eixo nfero-superior. Uma derivao unipolar posterior ou anterior direita, poderia ser prudente para anlise mais completa do padro eletrocardiogrfico. Porm, devido ao maior custo, a monitorizao de mltiplas derivaes ainda no regra nas UTI (NETO, 2004, p. 49). A derivao selecionada deve ser capaz de detectar com acurcia as arritmias ventriculares e os deslocamentos do segmento ST. Deve haver uma padronizao que permita comparaes atravs do tempo, entre os pacientes e entre as unidades. O ECG de 12 derivaes da admisso pode ser usado para comparao com os traados subsequentes obtidos na UTI, se a localizao das derivaes for idntica, a calibrao padronizada e a posio do paciente similar no momento da obteno dos traados (NETO, 2004, p. 50). A monitorizao do segmento ST importante, pois proporciona ao intensivista a identificao do paciente que se encontra sobre risco, devido presena de isquemia silenciosa. A monitorizao continua possvel devido a um microprocessador programvel que pode adquirir e analisar o segmento ST das 12 derivaes a cada 20 segundos. O traado inicial serve como modelo e alteraes subsequentes no segmento ST disparam um alarme, ento o ECG registrado para anlise. A isquemia definida como uma depresso do segmento ST de 1mm, durando pelo menos 60 segundos (NETO, 2004, p. 50).

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Em um tpico episdio de isquemia h geralmente correlao de alterao do segmento ST e de taquicardia. Observa-se um incio e recuperao gradual do deslocamento do segmento ST e da taquicardia.Mudanas de posio tambm podem causar elevao do segmento ST, mas no esta associada a mudanas de presso arterial, frequncia cardaca ou respiratria (NETO, 2004, p. 50). Devem ser monitorados os pacientes com sndrome coronariana aguda, como angina instvel e infarto, aps intervenes hemodinmicas e imediatamente aps cirurgias cardacas ou no (NETO, 2004, p. 51). A deteco de arritmias possvel com a maioria das derivaes eletrocardiogrficas. Acreditava-se que a derivao DII (brao direito negativo, perna esquerda positiva) fosse melhor para a realizao deste diagnstico por evidenciar melhor a onda P, til na caracterizao das arritmias supraventriculares. Entretanto, uma derivao esofgica, se disponvel melhor. Outra opo montagem dos eletrodos do tipo Prince Henry e selecionar a derivao DI (NETO, 2004, p. 51). A taquicardia sinusal muito comum em pacientes de UTI e quase sempre corresponde uma resposta fisiolgica doena de base ou a algumas medicaes. Para seu diagnstico pode ser necessrio um ECG de 12 derivaes, principalmente quando associada a bloqueios de ramo ou retardos inespecficos de conduo intraventricular. Para o diagnostico de bloqueios de ramo e diferenciao de batimentos ectpicos ventriculares direitos e esquerdas, V1 a melhor opo (NETO, 2004, p. 52). A taquicardia supraventricular (TSV) pode ocorrer em resposta ao estado hiperadrenrgico encontrada em pacientes graves, ou secundrios a uma srie de fatores precipitantes. Quando associado a um alargamento de QRS ou conduo aberrante, o diagnostico diferencial com taquicardia ventricular (TV) torna-se um dilema para os intensivistas, implica em importantes diferenas teraputicas e prognsticas. Um sistema alternativo ao ECG de 12 derivaes, sos os sistemas de dois canais utilizando derivaes bipolares simulando V1 e V6 (NETO, 2004, p. 52). O uso de derivaes adicionais facilita o reconhecimento da onda P, o desvio do eixo, a diferenciao entre os batimentos ectpicos ventriculares ou supraventriculares, o ritmo, deslocamentos do segmento ST e deteco de artefatos (NETO, 2004, p. 52).

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A forma e o padro da onda P devem ser observados especificamente procurando flutter ou fibrilao atrial. Uma vez caracterizado o ritmo atrial, a atividade ventricular (complexo QRS) deve ser examinada. Se este for estreito provvel que a despolarizao ventricular ocorra em resposta conduo do n atrioventricular sequencial normal. J um complexo QRS largo (>0,12s) sugere origem ventricular ectpica ou conduo supraventricular aberrante (MARINI,1999, p.56). Deve ser avaliada a regularidade e a frequncia de QRS.O padro de batimentos agrupados pode indicar alguma arritmia. Se cada onda P no for acompanhado por um complexo QRS, indicativo de um bloqueio atrioventricular, de uma taquicardia ventricular e de flutter ou fibrilao atrial (MARINI,1999, p.56). As bradiarritmias podem ser divididas em dois grandes grupos: disfuno do n sinusal e os bloqueios atrioventriculares. So comuns, causas iatrognicas, associadas ao uso de medicamentos que afetam o sistema de conduo. Ao se observar uma diminuio da frequncia cardaca ao monitor, deve se realizar um ECG de 12 derivaes para correto diagnstico (NETO, 2004, p. 52). A mais grave das arritmias a fibrilao ventricular, se esta no for interrompida ser fatal. Decorre de impulsos eltricos frenticos na musculatura ventricular. H perda da contrao coordenada do miocrdio ventricular. Pode levar a perodos indeterminados de contrao parcial, diminuindo ou mesmo interrompendo o bombeamento. As principais causas so: choque eltrico sbito do corao, isquemia do miocrdio em um sistema especializado ou ambos (GUYTON, 2006, p. 135). A forma e o padro da onda P devem ser observados especificamente procurando flutter ou fibrilao atrial. Uma vez caracterizado o ritmo atrial, a atividade ventricular (complexo QRS) deve ser examinada. Se este for estreito provvel que a despolarizao ventricular ocorra em resposta conduo do n atrioventricular sequencial normal. J um complexo QRS largo (>0,12s) sugere origem ventricular ectpica ou conduo supraventricular aberrante (MARINI,1999, p.56). Deve ser avaliada a regularidade e a frequncia de QRS. O padro de batimentos agrupados pode indicar alguma arritmia. Se cada onda P no for acompanhado por um complexo QRS, indicativo de um bloqueio atrioventricular, de uma taquicardia ventricular e de flutter ou fibrilao atrial (MARINI,1999, p.56).

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Durante o ritmo sinusal, a frequncia cardaca fisiolgica sustentvel mxima pode ser estimada como (FCmx.= 220 idade). As frequncias cardacas que ultrapassam esse valor podem reduzir o dbito cardaco e a perfuso miocrdica, mesmo em pessoas normais e saudveis (MARINI, 1999, p. 45). Na UTI, a hipoxemia, o tnus vagal aumentado, e o bloqueio de conduo de grau elevado causado por doenas intrnsecas ou agentes farmacolgicos so trs mecanismoschave que causam bradicardia acentuada. O corao com contratilidade e complacncia normais pode se adaptar s diminuies fisiolgicas ou patolgicas da frequncia cardaca atravs do mecanismo de Starling (MARINI, 1999, p. 45). No entanto, pacientes com contratilidade cardaca diminuda ou uma complacncia efetiva reduzida, podem apresentar diminuies acentuadas da presso arterial e do dbito cardaco, quando a frequncia crdica cai abaixo do limite inferior (<60 batimentos/minuto) (MARINI, 1999, p. 45). A anlise da variabilidade da frequncia cardaca uma tcnica que avalia a variao da frequncia cardaca, batimento a batimento. Acredita-se que uma substancial variabilidade de batimento a batimento cardaco possa refletir uma saudvel relao entre os vrios corpos oscilatrios corporais como o n sinusal e o centro respiratrio (NETO, 2004, pg. 52). A avaliao da variabilidade da frequncia cardaca (VFC) baixa ou descendente reflete um grau de severidade maior da enfermidade, o que funciona como um preditor de subsequente deteriorao e mortalidade (NETO, 2004, p. 52). A anlise de VFC pode fornecer ao mdico intensivista, um meio no invasivo de identificar pacientes com um comprometimento sistmico precoce e que venham a ter um maior risco de deteriorao clinica. Particularmente, importante na avaliao de pacientes admitidos em UTI/emergncia com sepse. Ainda tem o potencial considervel de avaliar o papel das flutuaes do sistema nervoso autnomo em indivduos saudveis normais e nos pacientes com patologias cardiovasculares ou no (NETO, 2004, p.52). importante que seja analisado alm da VFC, seu ritmo, forma de onda de pulso e as caractersticas do prprio vaso. uma varivel cardiorrespiratria inespecfica. A anlise da forma da onda de pulso permite determinar se existe estenose de vlvula mitral, por pulso reduzido ou fraco, ou insuficincia artica, por elevao abrupta da onda de pulso, seguida de

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queda sbita. O pulso ideal para essa verificao a palpao da artria cartida (CINTRA, 2005, p. 108). importante tambm a anlise do intervalo QT do ECG, representa a ativao e repolarizao ventricular, pois uma repolarizao prolongada est associada taquicardia ventricular e morte sbita cardaca. A sua durao varia inversamente a frequncia cardaca, uma vez medida deve ser aplicada uma frmula matemtica para corrigi-la (QTc). O QTc para homens de 390ms e para mulheres de 410ms (NETO, 2004, p. 53). Muitos fatores interferem a variabilidade das medidas do intervalo QT. Uma delas a inconstncia das medidas intra e inter observador, no h padronizao para a analise desse intervalo. Outra a escolha da derivao, no ECG de 12 derivaes (NETO, 2004, p. 53). Os monitores do futuro deveriam incorporar a anlise do segmento ST nas doze derivaes, alm da anlise de arritmias. Deveriam permitir aquisio de dados de todas as 12 derivaes por pelo menos 24 horas para permitir diagnstico acurado e documentao da isquemia transitria e eventos rtmicos (NETO, 2004, p. 53).

2.2

MONITORIZAO DA PRESSO ARTERIAL

2.2.1

Monitorizao no invasiva

Monitorizar significa prevenir, avisar, avaliar e agir. Ou seja, a monitorizao visa realizar a medio frequente e repetida das variveis fisiolgicas. Nesse sentido, as tcnicas de monitorizaro hemodinmicas no invasivas tm aumentado nas unidades de terapia intensiva, com o intuito de diminuir as complicaes associadas s tcnicas invasivas. Alm de no serem invasivas elas possuem como vantagem a facilidade do manuseio, a reprodutividade dos resultados e uma melhor relao custo-benefcio. A presso arterial reflete a situao geral da circulao, porm necessita de dados diagnsticos especficos. Ela est associada ao volume de sangue que ejetado a cada

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contrao do ventrculo esquerdo, ou seja, o dbito cardaco, e tambm est relacionada com a resistncia vascular perifrica. A presso arterial sistlica a presso correspondente ao final da sstole, determinada pelo volume sistlico esquerdo e pela velocidade de ejeo do sangue. J a presso diastlica corresponde ao relaxamento do ventrculo, sendo influenciada pela resistncia perifrica e pela frequncia cardaca. A presso arterial mdia (PAM) corresponde a um tero da presso sistlica mais duas vezes a presso diastlica, sendo usada frequentemente no clculo de variveis hemodinmicas. A presso arterial pode ser medida por alguns mtodos no invasivos, todos eles tendo como base o princpio do fluxo pulstil. Desse modo, o mtodo de aferio clssico determina a presso arterial com o esfigmomanmetro e o estetoscpio. No entanto, h outros mtodos como o oscilomtrico atravs do aparelho Dinamap. Utilizam-se tambm feixes ultrassnicos em direo parede da artria braquial e o mtodo pletismogrfico, que atravs de um sensor no dedo indicador afere os valores pressricos a partir de alteraes de luz. Apesar da comodidade e da segurana oferecida pelos mtodos no invasivos, alguns problemas clnicos j foram detectados, tais como neuropatia ulnar e venostasia (CINTRA, 2005). A seguir as figuras 2 e 3 mostram os aparelhos supracitados.

Figura 2 Dinamap - mtodo oscilomtrco2

Disponvel em: http://www.dixiemed.com/dproducts.php?cat=1 acesso: 22/08/11

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Figura 3 mtodo pletismogrfico3

2.2.2

Monitorizao invasiva

A descoberta da Heparina em 1917, a utilizao dos transdutores eletrnicos em 1974, a revoluo eletrnica em meados dos anos 60 e o estudo de Swan e Ganz, em 1970, demonstrando a possibilidade de obteno das presses da artria pulmonar e capilar pulmonar beira do leito, atravs de do uso do cateter balo-fluxo dirigido, permitiram as primeiras medidas das presses intravasculares com maior segurana, acuidade e sofisticao (CINTRA, 2005). Nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), a monitorizao hemodinmica de pacientes graves, principalmente portadores de infarto agudo do miocrdio complicado, tornou-se parte da rotina clnica, sendo to importante quanto monitorizao com eletrocardiograma. Embora a insuficincia ventricular esquerda possa ser detectada a beira do leito pela presena de dispnia, ritmo de galope, abafamento da primeira bulha e sinais de congesto pulmonar, a sua quantificao bastante difcil. Desse modo, o desenvolvimento de tcnicas e materiais para a monitorizao qualitativa e quantitativa realmente necessrio, sendo atualmente possvel graas aos cateteres de Swan-Ganz (POHL, 2009).

Disponvel em: http://www.quirumed.com/pt/Catalogo/articulo/51373 acesso: 22/08/11

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O advento do cateter de Swan-Ganz tornou possvel a cateterizao da artria pulmonar e com isso a mensurao, a beira do leito, da presso do enchimento do ventrculo esquerdo e do direito e do dbito cardaco. Isso foi um avano considervel, j que essas medies eram feitas apenas em laboratrios de hemodinmica. dirigido, ou seja, evolui com o fluxo sanguneo (POHL, 2009). muito importante, no entanto, que haja condies satisfatrias inerentes ao procedimento para a eficcia do mtodo, tais como: profissionais treinados, aparelhos e materiais da melhor qualidade possvel, nmero suficiente de profissionais e facilidade de acesso ao laboratrio de anlises clinicas. O cateter introduzido atravs da bainha na veia jugular interna direita, evoluindo para a veia cava direita e desta para o trio direito, seguindo para ao ventrculo direito, atravs da vlvula tricspide. Depois, evolui para a artria pulmonar at se alojar em um ramo distal (YAKO, 2000). O uso do cateter indicado para pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio com complicao, insuficincia cardaca congestiva que no responde ao tratamento convencional, doena valvar, ps-operatrio de cirurgia cardaca de alto risco, trans cirrgico com funo cardiovascular instvel. H vrios tipos de cateter de Swan-Ganz, o mais simples o de quatro vias, sendo a primeira via para o balonete, ficando posicionada ao nvel da veia cava superior, utilizada para medir a presso do trio direito e por onde injetado o lquido para obter o dbito cardaco por termo diluio. A segunda via fica posicionada ao nvel da artria pulmonar, medindo a presso nessa artria. Existe uma terceira via na qual fica um sensor que mede a temperatura sangunea e obtm o dbito cardaco e uma quarta via usada para inflar e desinsuflar o balonete (YAKO, 2000). A figura 4 mostra um catater de Swan-Ganz. Esses cateteres so constitudos de Teflon, esto disponveis em diversas apresentaes e do tipo fluxo

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Figura 4 cateter de Swan-Ganz4

Devido ao percurso do cateter nas cavidades cardacas, podero ocorrer arritmias, da a necessidade da presena de um desfibrilador. Tambm h registro de vrios casos de infarto pulmonar devido a persistncia do balo insuflado por muito tempo em ramificao arterial pulmonar, bem como a ocorrncia de perfurao pulmonar (POHL, 2009). Embora tenham surgido muitos artigos na literatura mdica recente, questionando a validade do uso do cateter de Swan-Ganz, nota-se que na prtica clnica diria ele tem um papel fundamental na avaliao e monitorizao do paciente grave, permitindo um ajuste fino da reposio volmica e titulao das doses de aminas vasoativas. A deciso sobre o seu uso deve ser precoce assim que o paciente comear a apresentar instabilidade hemodinmica, mantendo-se oligrico ou anrico, mesmo com o uso abundante de solues coloides e cristaloides, alm do incio das aminas vasoativas, sem o sucesso esperado, tanto na recuperao da diurese, quanto dos nveis pressricos (PEREIRA, 1998).

2.3

MONITORIZAO DA PERFUSO TECIDUAL

Disponvel em: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/cateter.htm acesso: 22/08/11

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A oferta de oxignio para as clulas essencial para o homem, visto que sua falta est relacionada falncia das funes celulares, dos rgos e do organismo como um todo. Desta forma a perfuso tecidual e a oferta adequada de oxignio as clulas primordial, e resultado de um complexo arranjo entre o sistema cardiovascular e respiratrio (MONACHINI). Quando h inadequada oxigenao tecidual e os nveis de oxignio so to baixos que a respirao mitocondrial no pode se mantida, esta condio denominada disxia. A disxia tecidual e a falta de oxignio so os maiores fatores determinantes do surgimento e propagao da falncia de mltiplos rgos em pacientes crticos (MONACHINI). Portanto, a monitorizao da perfuso sistmica parte essencial da avaliao hemodinmica de todo paciente crtico e est sempre indicada, ressaltando que a complexidade e as tcnicas utilizadas para tal monitorizao que sero individualizadas de acordo com o caso clnico, levando-se em conta o risco-benefcio e tambm o fato de que nenhuma forma de avaliar a perfuso tecidual 100% sensvel ou especfica (NETO, 2006). Todavia, de grande valor a monitorizao, uma vez que as manifestaes relacionadas aos distrbios da perfuso tecidual so sinais precoces de alteraes hemodinmicas, por ocorrem antes de outras manifestaes hemodinmicas (hipotenso arterial, diminuio da PVC, etc.) e normalizarem-se posteriormente (NETO, 2006). A medida da oxigenao e perfuso tecidual no to direta como as medidas da funo cardaca e respiratria, por exemplo, e no contexto da terapia intensiva baseada em sinais clnicos, marcadores bioqumicos de disxia regional e tcnicas de monitorizao para a avaliao da oxigenao tecidual e da microcirculao em nvel orgnico (NETO, 2004). Do mesmo modo que a prtica mdica, em geral, a abordagem inicial do paciente crtico atravs da avaliao clnica. E os sintomas de hipotenso, taquicardia, oligria, sensrio deprimido e extremidades midas e frias, so os que caracterizam a perfuso tecidual inadequada (NETO, 2004). Uma vez que o reflexo barorreceptor varia o tnus arterial e a frequncia cardaca a fim de deixar a presso sangunea constante, a presso arterial (PA) e a frequncia cardaca (FC) no podem ento ser tomadas como indicadores confiveis de perfuso tecidual. Todavia, alguns achados apontam que a presso arterial mdia (PAM) deve ser mantida a mais de 60 mmHg, que seria o limite para o controle autorregulatrio de fluxo sanguneo para o corao, rins e crebro ser interrompido, representando o fluxo sanguneo orgnico dependente de presso (NETO, 2004). Outros sinais clnicos confiveis de baixa perfuso so: pele fria; plida; pegajosa e aumento no tempo de enchimento capilar. Estes so considerados os sinais mais precoces para

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estimar a perda de volume sanguneo e o choque hipovolmico, como em uma situao de falncia circulatria, com hipovolemia e baixo dbito cardaco, que resulta em elevada vasoconstrio para redistribuio do fluxo sanguneo, com perfuso bastante diminuda para a pele (NETO, 2004). No mesmo raciocnio acima, temos que a vasoconstrio da pele reduz a perda e calor e aumenta a diferena entre a temperatura central e a temperatura da pele. Essa diferena constitui-se como um parmetro que vem sendo utilizado para diagnosticar e tratar pacientes com anormalidades do fluxo sanguneo global. Com as devidas ressalvas, no caso de pacientes com doena arterial perifrica, estados de hipotermia e choque com vasodilatao (NETO, 2004). Um parmetro indireto o dbito urinrio, sendo que uma queda acentuada da perfuso renal associada com oligria (dbito urinrio < 0,5 ml/Kg/h). Ressaltando que parmetro indireto, pois o dbito urinrio diminudo pode ser tanto consequente a volume sanguneo diminudo, como a baixa perfuso renal, como tambm a falncia renal aguda (NETO, 2004). Alm da avaliao clnica, existe uma srie de tcnicas de monitorizao, dentre elas destaca-se: a) Oximetria de Pulso: uma tcnica comumente usada em quase todos pacientes vtimas de trauma e crticos, considerada uma medida no invasiva da perfuso perifrica. O seu princpio a diferena na absoro de luz com diferentes comprimentos de onda pela hemoglobina oxigenada, assim o ndice de perfuso perifrica (PFI) calculado como a relao entre o componente pulstil (arterial) e o no pulstil (outros tecidos). Deste modo a perfuso perifrica alterada percebida pela variao do componente pulstil, pois o componente no pulstil no muda. O limiar de PFI para detectar hipoperfuso perifrica de 1,4 (NETO, 2004). A figura 5 mostra como usado o oxmetro de pulso.

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Figura 5: oximetria de Pulso5

b) Lactato e excesso de base: em uma situao de hipxia celular, ocorre metabolismo anaerbio e este resulta em acidose metablica. Esta acidose pode ser quantificada por anlise direta do sangue arterial verificando o excesso de base e a concentrao de lactato srico (NETO, 2004). Os nveis de lactato srico so frequentemente utilizados para avaliar hipxia tecidual, uma vez que o lactato formado tendo como base o piruvato e a utilizao do piruvato ir depender da presena de oxignio, na baixa oferta tecidual de oxignio o piruvato desviado para aumento da produo de lactato, resultando em aumento dos nveis sanguneos de lactato. Contudo, existem situaes em que no h hipxia tecidual e h o aumento da produo de lactato, como os pacientes em sepse e em tratamento com catecolaminas, situaes de fluxo sanguneo diminudo para rins e fgado, que poderia influenciar o clareamento do lactato, essas condies clnicas limitam a interpretao do lactato sanguneo, orientando a busca de outros parmetros de oxigenao tecidual (NETO, 2004).

Coloca-se no dedo do paciente um sensor constitudo por dois LEDs emissores, sendo um de luz vermelha (650 nm) e outro infravermelho (IR), e do lado oposto um 2 sensor, conforme mostrado. Tambm existe a possibilidade de se aplicar o sensor nos lobos das orelhas, mas essa no uma prtica muito comum. Disponvel em: http://www.sabereletronica.com.br/secoes/leitura/1207

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c) Saturao venosa de oxignio: a saturao venosa mista de oxignio (SvO 2) depende da oferta e do consumo de oxignio, logo ela estima a oxigenao global. A princpio esta tcnica poderia ser utilizada regionalmente para cada rgo de interesse, mas na prtica s se utiliza para rgos como fgado e crebro (NETO, 2004). A saturao venosa de oxignio heptica (ShvO 2) um bom mtodo para medir a funo heptica em tempo real. Atravs de um cateter fluxo dirigido de fibra ptica inserido na veia heptica possvel avaliaras intervenes teraputicas e prevenir isquemia heptica durante transplante heptico e cirurgia cardaca. E no ambiente da UTI utilizado para estimar a oferta de oxignio regio esplncnica (NETO, 2004). A saturao venosa de oxignio jugular (SjvO2) oferece avaliao indireta da oxigenao cerebral, aplicada em pacientes com trama cerebral para procedimentos neurocirrgicos e para cirurgia cardiovascular. A SjvO 2 medida por um cateter inserido na veia jugular interna, analisando intermitentemente os gases sanguneos ou com um cateter de fibra ptica. De modo que, se a demanda do crebro por oxignio grande, ele extrai maior quantidade de O2, o que resulta numa saturao de oxignio diminuda no bulbo jugular, mas caso a oferta de oxignio que tamanha (maior que a demanda), a saturao jugular no bulbo elevada. Estudos referem a SjvO2 < 50% como presena de metabolismo cerebral anaerbio, direcionando para aumento da oferta ou diminuio da demanda cerebral por O 2 (NETO, 2004). d) Gradientes da presso parcial de CO2: estudos experimentais tem mostrado que medidas do gradiente de presso parcial de CO2 (PCO2) podem refletir a perfuso tecidual. Pode ser feito em sangue venoso misto, em leitos venosos locais u outros tecidos, porm na prtica aplicado para pulmes, tecido subcutneo, lngua e trato gastrintestinal (NETO, 2004). A tonometria gstrica pouco invasiva e pode avaliar a adequao do fluxo sanguneo na mucosa intestinal para o metabolismo. Consiste em um tubo nasogstrico com um canal adicional conectado a um balo selado, este balo repousa no lmen do estmago e inflado com salina ou ar. Logo, a PCO2 dentro do balo deve se equilibrar com a presso nas clulas da mucosa. Assim, o gradiente regional de PCO2 reflete o balano entre a produo do CO2 e seu clareamento, naquela regio. Lembrando que o CO 2 pode ser produto aerbico, no relacionado a hipxia tecidual e pode ser produto do tamponamento intracelular de excesso de ons hidrognio pelo bicarbonato, j agora numa situao de hipxia tecidual (NETO, 2004). A figura 6 mostra esquematicamente a tonometria gstrica.

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Figura 6: Tonometria Gstrica6

Associaes da diminuio do fluxo sanguneo durante choque eltrico tambm pode ser observada atravs da PCO2 tecidual sublingual (PslCO2), medida atravs de um eletrodo de CO2 posicionado entre a lngua e a mucosa sublingual. Estudos apontaram alteraes mais significativas na PslCO2 do que na tonometria gstrica em situaes de choque hemorrgico ou sptico induzidos (NETO, 2004). e) Tenso tecidual de oxignio: a presso parcial de oxignio nos tecidos (PtiO 2), rgos e fluidos corporais pode ser medida direta e continuamente atravs de eletrodos metlicos poligrficos especiais de oxignio. A quantificao da PtiO 2 traduz a disponibilidade de oxignio em nvel celular e tem sido utilizada com sucesso no ambiente de terapia intensiva e durante cirurgias neurolgicas e abdominais. Mas o mtodo apresenta suas limitaes quanto pequena profundidade de penetrao e a sensibilidade do eletrodo ao oxignio que carreado pelo sangue, mesmo que os tecidos ao redor estejam hipxicos (NETO, 2004). f) Espectroscopia quase infravermelha (NIRS): uma tcnica no invasiva para a monitorizao contnua da oxigenao tecidual a beira do leito. Semelhante a oximetria de pulo, NIRS tambm utiliza o princpio da transmisso e absoro da luz para medir as concentraes de hemoglobina oxigenada e hemoglobina reduzida no tecido. Mas diferentemente da oximetria, NIRS tem uma maior
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O tonmetro deve ser ligado antes de ser conectado sonda. Uma vez ligado, o aparelho calibra-se automaticamente, no exigindo nenhuma interveno para isto. O aparecimento do nmero zero no monitor o sinal de que a calibrao j foi efetuada, podendo ento a sonda ser conectada ao aparelho. Aps cerca de 60 segundos feita a primeira medida da presso parcial de CO2 da mucosa gstrica PrCO2.. Disponvel em: http://departamentos.cardiol.br/clinica/educacao/hemodinamicas_tonometria.asp

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penetrao tecidual que possibilita avaliar a oxigenao em todos os compartimentos vasculares (arterial, venoso e capilar). Tem vrias aplicaes, como no estudo do metabolismo muscular, diagnstico de desordens vasculares, bem como tem sido utilizado para avaliar a oxigenao inadequada devida a oferta insuficiente em pacientes com falncia cardaca e doena vascular perifrica (NETO, 2004). A fim de avaliar a perfuso regional e o consumo de oxignio, na terapia intensiva NIRS utilizada para medir o fluxo sanguneo muscular em pacientes crticos spticos e no spticos (NETO, 2004). g) Estudo da microcirculao: as tcnicas para avaliar a microcirculao so o laser dopppler, microscopia do leito ungueal e polarizao ortogonal espectral (OPS) (NETO,2004). OPS uma tcnica no invasiva que produz imagens da microcirculao, consiste em iluminar a rea de estudo com uma fonte de luz polarizada que refletida pelos tecidos e absorvida pela hemoglobina, o que permite conhecer a proporo e o fluxo de pequenos vasos (< 20 m); filtros especficos eliminam a luz refletida pela superfcie dos tecidos e produzem uma imagem de alto contraste atravs da luz refletida da microcirculao. Desta forma, as hemcias aparecem escuras e os glbulos brancos e plaquetas so visveis, algumas vezes, como corpos refringentes. A parede dos vasos no visualizada. OPS particularmente til para estudar tecidos que possuem uma fina camada epitelial como as superfcies mucosas (NETO, 2006). Foi introduzido na clnica para identificar patologias da microcirculao durante cirurgias e agora vem sendo usada na terapia intensiva para analisar as propriedades da microcirculao sublingual em pacientes spticos, porm h a necessidade de mais estudos para poder assegurar a representatividade da circulao sublingual em relao aos demais leitos microcirculatrios, como os dos rgos mais vitais (NETO, 2004).

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3. MONITORIZAO DA RESPIRAO

3.1

FISIOLOGIA RESPIRATRIA

A respirao tem como objetivo principal fornecer oxignio e retirar gs carbnico, o primeiro sendo necessrio para fornecimento de energia e o segundo o produto final da utilizao do oxignio. Para que se ocorra o fluxo gasoso nos pulmes o trax tem que variar sua presso, sendo necessria a utilizao de msculos para vari-la (AULER JR, 1992). O principal msculo responsvel pela respirao o diafragma, durante a respirao tranquila normal apenas o movimento do diafragma suficiente para manter a inspirao e expirao. Contudo durante a respirao vigorosa o diafragma no capaz de produzir os movimentos respiratrios rapidamente, logo outros msculos so utilizados para manter a respirao. Os principais msculos que auxiliam na inspirao so os intercostais externos, esternocleidomastideos, serrteis anteriores e escalenos. Durante a expirao os principais msculos acessrios so o reto abdominal e os intercostais internos (GUYTON, 2006, p.471). O controle da respirao complexo, sendo que ela pode ser voluntria, controlada pelo crtex cerebral, ou involuntria, controlada por centros respiratrios. A respirao involuntria regulada por quimiorreceptores de localizao central e perifrica, os centrais, localizados na medula espinhal, respondem concentrao de hidrognio inico no lquido cefaloespinhal. Os quimiorreceptores perifricos, localizados nos corpos carotdeos e articos, respondem s quedas de oxignio e s elevaes de gs carbnico (AULER JR, 1992). Ao se analisar o processo respiratrio preciso estabelecer algumas definies quanto aos volumes e capacidades pulmonares. Os quatro volumes pulmonares so: 1- volume corrente volume de ar inspirado ou expirado em uma respirao normal, mdia de 500 mililitros. 2- volume residual inspiratrio volume que pode ser inspirado alm do volume de corrente, mdia de 3000 mililitros. 3- volume de reserva expiratrio o mximo volume extra de ar que pode ser expirado numa expirao forada aps o final de uma expirao de corrente normal, mdia de 1100 mililitros. 4- volume residual expiratrio volume de ar que permanece nos pulmes aps a expirao mais forada, mdia de 1200 mililitros. A partir das

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definies dos diferentes volumes podemos definir tambm o volume minuto, que a multiplicao do volume corrente pela frequncia respiratria (movimentos

respiratrios/minuto) (GUYTON, 2006, p.475). As capacidades pulmonares so: 1- capacidade inspiratria a quantidade de ar que uma pessoa pode respirar, igual ao volume corrente mais o volume de reserva inspiratrio. 2- capacidade residual funcional a quantidade de ar que permanece nos pulmes no final de uma respirao normal, igual ao volume de reserva expiratrio mais o volume residual. 3- capacidade vital - a quantidade mxima de ar que uma pessoa pode expelir dos pulmes aps uma inspirao e uma expirao mxima, igual ao volume residual mais o volume de reserva expiratrio. 4- capacidade pulmonar total o volume mximo que os pulmes podem ser expandidos com maior esforo, igual capacidade vital mais o volume residual (GUYTON, 2006, p.475). Por fim resta conceituar complacncia e resistncia, que so aspectos que se opem expanso pulmonar. Resistncia constitui-se na reao contrria ao fluxo areo atravs das vias areas ocasionado principalmente nas grandes passagens areas, com contribuio da resistncia tecidual. A complacncia ser refere capacidade de distenso, tanto do pulmo quanto da parede torcica. Quanto menor a complacncia maior ser o esforo para se inflar o alvolo (AULER JR, 1992).

3.2 MONITORIZAO MECNICA

CNICA

DO

PACIENTE

SOB

VENTILAO

O exame clnico de um paciente crtico deve ser realizado do mesmo modo que no paciente no crtico, atentando-se para as dificuldades no manuseio e para as particularidades associadas ao suporte respiratrio. A avaliao do paciente deve ser global, uma vez que a ventilao mecnica tem repercusses sistmicas que podem causar distrbios em outros rgos (AULER JR, 1992). Alguns aspectos importantes devem ser avaliados no paciente com ventilao mecnica, so eles: febre, sinais vitais, avaliao das mucosas, sudorese, cianose, dispnia,

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exame da boca, secreo traqueal, exame do aparelho respiratrio, nvel de hidratao, diurese, perfuso perifrica e parmetros respiratrios (AULER JR, 1992). A posio que o paciente assume no leito pode ter influencia direta na perfuso gasosa, sendo que a elevao a cabeceira melhora a perfuso e especialmente importante durante a nutrio enteral. Na ventilao controlada, devido a no contrao do diafragma, ocorre maior perfuso na regio dependente e maior ventilao no pulmo que est para cima (AULER JR, 1992). Ao se analisar a frequncia respiratria costuma-se observar alguns pontos, como uma elevao na frequncia, maior que 35 inspiraes por minuto, que indica uma diminuio do volume de corrente e aumento da ventilao do espao morto fisiolgico. Outro ponto que deve ser observado o padro respiratrio, que pode ser estvel ou instvel, no ltimo indicado manter a ventilao mecnica (AULER JR, 1992).

3.3

MONITORIZAO DAS TROCAS GASOSAS

O processo de troca gasosa a funo primordial dos pulmes, monitorar essas trocas imprescindvel em pacientes crticos. A monitorizao pode ser feita por mtodos invasivos ou por mtodos no invasivos. A melhor maneira de se analisar a saturao de oxignio atravs do cooxmetro, contudo existe a necessidade de amostragem sangunea contnua, tornando-o no praticvel (AULER JR, 1992). A oximetria de pulso um mtodo no invasivo mais utilizado na clnica, devido sua facilidade de manejo e boa acurcia. Existem, porm, situaes em que interferem na leitura adequada da oximetria de pulso, so elas: pacientes com pele escurecida, mau posicionamento do probe, hipotenso, hipoperfuso, hipotermia, unhas esmaltadas, carboxihemoglobinemia, arritmias cardacas e luz ambiente intensa. A medio da saturao arterial de oxignio obtida por meio da deteco das mudanas na absoro das luzes vermelha e infravermelha pelos aparelhos (KNOBELL, 2006).

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Outros dois mtodos no invasivos de medida das trocas gasosas so a monitorizao transcutnea e a capnografia. O primeiro se baseia na deteco do oxignio que se difunde at a pele atravs de um eletrodo aquecido, utilizado mais em neonatos (AULER JR, 1992). A capnografia mensura a quantidade de gs carbnico exalado por meio de tcnicas de absoro de luz infravermelha e espectrometria de massa. A luz quando passa atravs do gs perde parte de sua energia, o sistema faz comparaes para poder calcular o nvel de gs carbnico expelido. Dentre as variaes observadas em um capnograma trs so importantes de serem relatadas: 1- diminuio da altura do capnograma, indicativo de aumento do espao morto. 2- aumento da altura do capnograma, indicativo de aumento no metabolismo. 3quando a linha de base do capnograma no retorna a zero, suspeitar de reinalao de gs carbnico (AULER JR, 1992). Por fim a monitorizao invasiva pode ser feita por meio da passagem de sangue atravs de fibra ptica com substncias quimioindicativas. Esse mtodo permite avaliar o pH e as presses parciais de oxignio e gs carbnico no sangue com acurcia muito boa (AULER JR, 1992).

3.4 MONITORIZAO DA FUNO RESPIRATRIA DURANTE A VENTILAO MECNCIA

A avaliao da mecnica pulmonar tornou-se mais fcil devido ao registro das curvas ventilatrias em tempo real. Atualmente essa tecnologia est incorporada nos ventiladores, no havendo mais necessidade de um equipamento prprio para este fim. Na prtica clnica, o objetivo realizar medidas usando-se os recursos do ventilador, que permitem concluses importantes acerca da mecnica ventilatria (AULER JR, 1992). A figura 7 mostra um ventilador artificial Savina

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Figura 7: Ventilador artificial do tipo Savina7

As condies ideais para realizar medidas de monitorizao incluem: Paralisia do paciente, usar modo CMV (Ventilao controlada, no qual a respirao disparada pela mquina e o paciente no realiza nenhum trabalho respiratrio), usar fluxo constante e quadrado durante as medidas, alm disso, deve haver pausa inspiratria suficientemente longa para registro mais adequado da presso de plat. (AULER JR, 1992) A presso na via area (Paw), nessas condies, resultado das foras aplicadas pelo ventilador mecnico no sistema respiratrio e registrada a curva da Paw, muitas vezes tambm indicada em alguns respiradores como Pcirc. Sendo que manobras para se decompor a Paw, podem ser realizadas permitindo a visualizao da Presso alveolar e do Pico de presso inspiratria (AULER JR, 1992). As curvas so mostradas a seguir na figura 8.

Figura 8: Curvas de fluxo8

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Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000800003

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Tambm pode ser feita as medies dos fluxos inspiratrios e expiratrios, atravs da curva de fluxo, que possuem uma particularidade: no mesmo grfico registram-se os dois fluxos, e, para facilitar a visualizao e interpretao, foi convencionado que valores de fluxo positivo so sempre de fluxo inspiratrio enquanto que os valores de fluxo negativo so de fluxo expiratrio (AULER JR, 1992). A figura 9 exemplifica as curvas de fluxos usadas para medio.

Figura 9: Curvas de presso das vias areas9

Essas medidas do sinal de fluxo de gs permitem o registro da mudana de volume no sistema respiratrio, necessitando da presena de um espirmetro. O registro do volume corrente pode ser encontrado no ventilador mecnico com a sigla Vt (tidial volume) ou ainda VAC (volume de ar corrente) (AULER JR, 1992). A figura 10 mostra a curva de volume.

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Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132007000800002&script=sci_arttext Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132007000800002&script=sci_arttext

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Figura 10: Curva de volume10

A partir desses parmetros de presso, volume e fluxo mensurveis, podem ser realizadas atravs de diversas manobras o clculo dos valores da Complacncia pulmonar, Resistncia das vias areas, Constante de tempo, PEEP (Presso ao final da expirao) intrnseca, Trabalho respiratrio e obteno da PEEP adequada. Esses valores so essenciais para que os intensivistas possam detectar mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos de complicaes, alm de poder avaliar diretamente os modos ventilatrios utilizados. Permitindo intervenes simultneas conforme as modificaes percebidas por esse dispositivo. Diversas complicaes podem surgir caso o paciente seja mantido sob ventilao mecnica por tempo prolongado e por esse motivo o foco do intensivista deve estar tambm em encontrar o momento mais apropriado para a suspenso do suporte do respirador (desmame) e a seguir, para a retirada do tubo endotraqueal. Para que esse momento seja encontrado necessrio que seja implementada a busca ativa do paciente, que consiste na avaliao constante do paciente, realizando os seguintes questionamentos: A causa bsica que levou o paciente necessidade de ventilao mecnica est resolvida ou significativamente melhorada? Os parmetros da condio da funo respiratria esto apropriados? (AULER JR, 1992). Vale relembrar que os parmetros de monitorizao respiratria mais comuns incluem: Frequncia respiratria, presso arterial, pulsao, saturao de pulso da oxiemoglobina e anlise gasimtrica. Enfim, se as duas respostas forem afirmativas, iniciar a realizao de teste de respirao espontnea, que visa informar se o paciente tolerar uma situao de respirao espontnea, praticamente sem suporte algum. Todos esses cuidados so essenciais para o

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Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132007000800002&script=sci_arttext

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acerto do momento ideal da retirada do suporte ventilador e da retirada da prtese e tero influncia decisiva na sobrevida do paciente. (AULER JR, 1992)

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4. MONITORIZAO RENAL METABLICA

O sistema urinrio desempenha papel essencial para homeostasia corporal. Atravs da filtrao, da reabsoro e da secreo forma-se a urina, excreta-se resduos, eletrlitos, gua e regula-se a presso arterial. , portanto, necessria a monitorizao continua desse sistema principalmente no paciente critico, pois assim pode-se prevenir a insuficincia aguda do parnquima renal; detectar algumas doenas sistmicas (hemlise, cetoacidose, rabdomilise); alm de ter um espelho do volume e da composio do fluido extracelular e da adequao da perfuso, garantindo uma osmolaridade celular compatvel com a manuteno do metabolismo (DAVID, 2003). Esta monitorizao visa evitar tambm o decrscimo sbito no volume urinrio e reteno, entre outros, de dejetos nitrogenados, provocando azotemia e consequente envolvimento clnico manifesto por uremia que so caractersticos do declnio sbito no ritmo da filtrao glomerular. Contudo diferentemente de outros sistemas a monitorizao da funo renal ainda rudimentar provavelmente em decorrncia da falta de pesquisas apropriadas que tivessem desenvolvido sistemas efetivos de manuteno (CASTIGLIA, 1992).

4.1

MONITORIZAO DA PERFUSO RENAL

4.1.1

Volume de diurese

O volume de diurese ou dbito urinrio uma estimativa indireta do fluxo sanguneo renal normal visto que na presena de oligria (dbito urinrio menor que 0,5 0,6 ml/kg/h em caso de estresse agudo e 0,2 ml/kg/h em situaes crnicas) assegura que o Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) esta reduzido, embora que quando normal no assegure que o RFG tambm o esteja. (BITTENCOURT, 2011)

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Podemos calcular o RFG pela seguinte equao: RFG = Kf . (PCG Pt CG) Onde: Kf = coeficiente de filtrao glomerular (produto da permeabilidade da membrana glomerular pela rea de superfcie); PCG = Presso capilar glomerular Pt = Presso Tubular CG = Presso onctica do Plasma (maior fora de oposio a Filtrao)

Ao avaliarmos o dbito urinrio devemos considerar ainda sua dependncia da ingesta de gua, de sua produo pelo organismo e de quanta urina se perde por mecanismos extrarrenais. Alm claro do auxilio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, do sistema nervoso simptico, do peptdeo natriurtico atrial e da vasopressina que por sua vez so controlados por vrios sensores e receptores que respondem ao volume e composio do liquido extracelular (JUNIOR et al. 1999). Os grandes responsveis pela osmolaridade da urina so a ureia e os eletrlitos que junto com os outros solutos vo determinar a quantidade mnima de urina, concentrada, ser necessria para excret-los. Deve-se salientar que pacientes idosos, e aqueles em jejum, tm carga osmolar menor e espera-se, portanto, dbito urinrio menor, da mesma forma pacientes com catabolismo intenso, ou que fazem grande ingesta de protenas, devem manter um fluxo urinrio mais elevado para que o balano osmolar permanea normal (JUNIOR et al. 1999). A figura 11 exemplifica a osmolaridade da urina e o limiar at a Insuficincia Renal.

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Figura 11: relao entre volume e concentrao urinrios11

Para um controle mais rgido da diurese principalmente em pacientes crticos que comumente se encontram inconsciente indica-se a introduo de sonda vesical (SV) na uretra at a bexiga, tal sonda conectada a uma bolsa coletora que fica ao lado do leito em locais baixos. O estabelecimento da manuteno do sistema renal-excretor deve ser colaborado pela medida de infuso adequada de lquidos ao paciente e a SV estar na dependncia do nvel de conscincia e necessidade do controle urinrio rgido para hidratao (CASTIGLIA, 1992). Vale ressaltar que s vezes, o dbito urinrio no constitui ndice confivel, havendo necessidade de saber a excreo do soluto, e para isso se usa a medida da concentrao urinria que dar informaes sobre a proporo de soluto existente para gua, ajuda na avaliao do estado de hidratao do paciente, bem como da capacidade funcional renal. Pode se avaliar a concentrao urinria por meio de trs mtodos: densidade especifica osmolaridade e o ndice de refrao, sendo o ultimo por meio do refratmetro o mtodo mais comumente utilizado. (BITTENCOURT, 2011)

11

Adaptado de Bevan DR Monitoring in Anesthesia. Can Anaesth J. 1984;31;395-406

42

4.2

FUNO GLOMERULAR

4.2.1

Dosagem de ureia e creatina e clearence de creatinina

A dosagem de ureia e cretina no sangue est intimamente associada com o ritmo de filtrao glomerular de maneira indireta. Devido a produo e liberao constante das clulas musculares de creatinina esta se torna mais confivel como ndice de filtrao glomerular do que a ureia pois, sofre tambm pouca modificao por atividade fsica ou balano proteico (JUNIOR et al, 1999). Dos mtodos laboratoriais o que chega mais prximo de expressar o RFG na verdade no o clearence de creatinina, mas sim o de insulina, porm como tal substncia deve ser infundida no paciente para realizao do clearence tal tcnica no costuma ser muita utilizada. A no-acurcia da creatinina se deve ao fato de que no homem alm da filtrao e secreo tubular de creatinina, existem substncias plasmticas que interferem em sua dosagem (CASTIGLIA, 1992). O tempo de coleta da urina de 24 horas para reduzir o erro de quantidades residuais na bexiga, retardando durante este perodo qualquer possibilidade de disponibilidade de informaes para tomada de decises clinicas (CASTIGLIA, 1992). Sua frmula se da por: Ccr = Ucr . V Pcr

Onde: Ccr = "clearance" de creatina (ml/min) Vcr = concentrao urinria de creatinina (mg/100 ml) Pcr = concentrao plasmtica de creatinina (mg/100 ml) V = fluxo urinrio (ml/min)

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Uma outra medida de prtica bem mais rotineira e que pode dar uma estimativa do clearence de creatinina o uso do valor de creatinina plasmtica em correlao de 0,83 entre o valor real e o clearence como na seguinte frmula: Clearence = (140 idade) x peso
-1

(kg)

estimado de creatinina

72 x Creatina Plasmtica (mg. 100ml

Para mulheres o resultado deve ser multiplicado por 0,85 (CASTIGLIA, 1992).

4.4

FUNO TUBULAR

4.4.1

Necrose Tubular Aguda (NTA)

Uma das principais causas de insuficincia renal aguda a necrose tubular aguda (NTA) que envolve danos nas clulas tubulares dos rins, seja por isquemia (choque, hemlise intravascular, micronecrose) ou toxicidade (como bicloreto de mercrio por ex.), em todas as situaes ocorre oligria e a urina torna-se escura (cor de coca cola), devido ao aumento dos nveis de ureia e creatinina o paciente necessita de dilise e caso sobreviva a este quadro a regenerao das clulas e com retorno da funo tubular se d em uma semana (BITTENCOURT, 2011). Reao transfuso de sangue, leso ou trauma que danifica os msculos, grandes cirurgias recentes, choque em geral principalmente o sptico, leso renal causada por diabetes e grave hipotenso por mais de 30 minutos constituem os principais riscos para NTA (BITTENCOURT, 2011). Quando a hipoperfuso renal persiste de maneira tal que a restaurao da perfuso renal no gera melhorias na filtrao glomerular, e isto varia dependendo de cada caso clinico. Temos ento um quadro clssico onde a NTA um continuum da Insuficincia Renal Aguda (IRA) pr renal (BITTENCOURT, 2011).

44

O resultado dessa isquemia uma reduo na produo de Adenosina Trifosfato (ATP) nas mitocndrias renais, gerando assim um dficit de energia que prejudica inclusive a manuteno da concentrao ideal da clula via canais de troca de eletrlitos, em particular o clcio extracelular que aumentado predispe as clulas a leso e disfuno. Atribui-se tambm ao sdio e cloro extracelular, alm do potssio, magnsio e fosfato intracelular aumentados a causa desses distrbios eletrolticos (BITTENCOURT, 2011). A formao de radicais livres de oxignio tambm contribui para as agresses celulares presentes nessa patologia, fazendo com que as clulas tubulares se inchem e tornemse necrticas, com posterior desprendimento e obstruo da luz tubular, permitindo tambm o extravasamento retrgrado do liquido tubular devido a funo alterada da membrana basal, o que contribui tambm para uma reduo da RFG (JUNIOR, 1999). Pode se destacar ainda um contribuinte final para a fisiopatologia da NTA que a profunda vasoconstrio renal, reduzindo o fluxo sanguneo local em at 50% (CASTIGLIA, 1992).

4.4.2

Insuficincia renal pr-renal

A Insuficincia renal pr-renal uma alterao que ocorre antes do rim levando a insuficincia funcional ou leso orgnica. A fisiopatologia deste quadro consiste em uma resposta renal a perfuso inadequada, que resulta na liberao de enzima renina a partir das clulas justaglomerulares nas paredes das arterolas aferentes, ativando a cascata de reao da renina-angiotensina-aldosterona provocando vasoconstrio sistmica profunda e reteno de sdio e gua (DAVID, 2003). Fatores como hipovolemia, insuficincia renal basal, doena heptica, insuficincia cardaca, e doenas das artrias renais so predisponentes a Insuficincia renal pr-renal induzida por Antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs) e inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) (JUNIOR, 1999). Existe um padro previsvel de alteraes na composio e volume urinrio relacionados a perca da capacidade autorreguladora renal existente da insuficincia Renal pr-

45

renal. Como a RFG cai a quantidade de lquido tubular reduzida e este viaja atravs do tbulo de maneira mais lenta, aumentando a reabsoro de gua e sdio. Fato vlido tambm para reabsoro de solutos do interstcio da medula ocasionando tonicidade medular, que aumenta ainda mais a reteno hdrica.(CASTIGLIA, 1992) Como consequncia desses eventos temos ento um volume de diurese reduzido para menos de 400 ml/dia (17 ml/hora), a densidade urinria especfica mostra-se aumentada e a concentrao urinria de sdio baixa (usualmente < 5 mEq/L) (BITTENCOURT, 2011). A relevncia do diagnstico consiste em obter uma teraputica apropriada e especfica por reposio volmica, melhoria do dbito cardaco, correo de arritmias ou uma combinao dessas condutas, refletindo em volume de diurese e concentrao de sdio urinrio aumentados e densidade urinria especfica diminuda caractersticos da melhora da perfuso renal. (BITTENCOURT, 2011) Existem procedimentos que devem ser adotado para limitar a leso renal de maneira profiltica: manuteno da volemia de acordo com a PVC (considerar uso de furosemida), controlar o balano de sal e gua, limitar o aporte de Potssio, corrigir acidose metablica, otimizar o aporte calrico e proteico de acordo com o grau de acometimento metablico. Em casos de uremia, hipercalemia refratria, hipervolemia e acidose metablica refratria est indicada a dilise, contudo isto depender do perfil hemodinmico do paciente, do tipo e gravidade de insuficincia renal e dos equipamentos disponveis no momento. De maneira geral a dilise no indicada para IRA de curta durao. (JUNIOR, 1999)

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5. MONITORIZAO NEUROLGICA

Em muitos casos, a monitorizao oferecida ao paciente crtico em UTI, com avaliao funcional da atividade cerebral, baseia-se exclusivamente em dados clnicos. Com o advento das tcnicas de neuroimagem, neurodiagnstico e neurofisiologia, muito se tem contribudo com a investigao e cuidado com os pacientes gravemente enfermos (DIAS, 2004). Dentre os diversos recursos (tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica entre outros), a eletroencefalografia o exame mais utilizado na avaliao da funo cerebral. O eletroencefalograma de rotina um elemento diagnstico de baixo custo. Entretanto, nos ltimos anos, a aplicao na monitorizaro eletroenceflica contnua (MEC), trouxe novas perspectivas em pacientes graves na UTI, mostrando ser til em condies sistmicas que afetam o sistema nervoso central direta ou indiretamente, como desordens metablicas, txicas, degenerativas, inflamatrias e ps-traumticas, avaliando e fornecendo informaes sobre diferentes reas corticais simultaneamente (PALADINO, 2000). Os achados eletroenceflicos so valiosos na avaliao da etiologia e do prognstico de paciente em coma. Permite, ainda, identificar eventos neurolgicos adversos, possibilitando uma rpida interveno e reduo dos danos neurolgicos secundrios (PALADINO, 2000). Tal fato, extremamente importante, uma vez que, em pacientes crticos, ocorrem alteraes funcionais e estruturais antes destas alteraes serem identificadas no exame neurolgico. Assim, quando se observa uma modificao no exame clnico, j ocorreram leses cerebrais irreversveis. Desse modo, o objetivo primrio da MEC identificar essas alteraes precocemente. Alm de ser sensvel na deteco de hipxia (DIAS, 2004).

47

5.1

POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS

Os

eletrodos

precisam

ser

posicionados

no

escalpo

segundo

normas

internacionalmente aceitas, para que a MEC, fornea dados bem localizados sobre as alteraes cerebrais. No Sistema Internacional 10-20 (SI 10-20), de 1958 de Hebert Jasper utilizado atualmente, cada eletrodo designado por uma letra maiscula seguida por um nmero. A letra indica a regio cerebral correspondente (Fp = frontopolar, F = frontal, T= temporal, C = central, P = parietal, O = occipital). Os eletrodos da linha mdia, alm da letra maiscula que representa a topografia, possuem a letra z. Os nmeros pares localizam-se direita e os mpares esquerda (DIAS, 2004). A figura 12 mostra esquematicamente como so colocados os eletrodos no escalpo.

Figura 12: Disposio dos eletrodos no escalpo segundo o Sistema Internacional 10-2012

Para posicionar os eletrodos no escalpo preciso identificar quatro pontos de referncia: nsio (anterior) acima da insero nasal superior, nio (posterior) sobre a protuberncia occipital, pr-auriculares (dois laterais) depresso da raiz do zigoma frente do trgus (DIAS, 2004).
12

Disponvel em: http://www.tdtonline.org/viewtopic.php?t=193. Acessado 24/08/2011 s 18:30

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A figura 13 mostra os pontos supracitados.

Figura 13: pontos de referncia para posicionamento dos eletrodos13

Em alguns pacientes em UTI, muitas vezes os eletrodos no podero ser distribudos no escalpo rigorosamente de acordo com o SI 10-20. No entanto, fundamental que os eletrodos sejam dispostos de forma simtrica, para que se faa uma anlise topogrfica comparativa das possveis alteraes no EEG. Essas modificaes na posio dos eletrodos devem ser anotadas, para evitar erros de interpretao. Como a MEC pode durar vrios dias, muitos artefatos de eletrodo podem ser originados, provocados por vrios motivos como: manipulao e transporte do paciente para outros ambientes para realizao de exames, edemas do couro cabeludo do paciente (podem diminuir amplitude do registro), atividades rotineiras como aspiraes nasais e orais, que podem provocar alteraes nos registros, sem, contudo, possuir conotao patolgica. (DIAS, 2004)

13

Disponvel em: http://www.jove.com/details.php?id=2744&language=Portuguese. Acessado 24/08/2011 s

19:00.

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5.2

EQUIPE E TCNICA PARA MONITORIZAO CONTNUA

Com os avanos tecnolgicos, a tcnica envolvida na MEC est cada vez mais simplificada. Basicamente utiliza-se um equipamento de Eletroencefalogrma (EEG) digital conectado a um computador. Uma equipe ideal para a realizao de MEC pode ser composta por um enfermeiro com treinamento para suporte de pacientes crticos, um tcnico em EEG, um mdico eletroencefalografista e um neurointensivista. Toda equipe deve ser treinada periodicamente e evitar realizar outras atividades enquanto monitoram o paciente crtico. (DIAS, 2004)

5.3

NDICE BIESPECTRAL (BIS)

Esse ndice, derivado da monitorizaro contnua EEG, utilizado inicialmente para uso em anestesia, indicando o nvel de sedao do paciente, foi introduzido em UTI. Em UTI, utilizado para principalmente na monitorizaro do coma barbitrico, informando que j se atingiu o estgio de supresso (geralmente BIS em torno de 30). (KNOBEL, 2006) A tabela 1 mostra como feito o calculo do BIS.

50

Tabela 1: ndice Biespectral e estado do paciente 14

O BIS, alm de monitorar as ondas, quantifica o nvel de sincronizao delas mediante anlise matemtica, comparando o resultado do seu registro atual com os depositados no software do equipamento, lanando um valor numrico. Observa que quanto menor o valor do BIS, maior o valor da sedao. (PALADINO, 2000)

5.4

ONDAS CEREBRAIS

No crebro existe uma atividade eltrica contnua, cuja intensidade e padres so determinados pelos nveis de excitao das diferentes partes do sistema nervoso central resultantes do sono, viglia ou doenas cerebrais. As ondas cerebrais so registradas por meio de ondulaes nos potenciais eltricos, e sua medio chamada de eletroencefalograma (EEG) (GUYTON, 2006, p.741). Na superfcie do couro cabeludo as intensidades das ondas cerebrais variam de 0 a 200 microvolts, e a frequncia varia uma vez a cada poucos segundos at 50 ou mais por segundo. J o carter das ondas depende do grau de atividade nas respectivas partes do crtex cerebral, alterando-se significamente entre os estados de viglia, sono e coma (GUYTON, 2006, p.741).

14

Disponvel em: http://www.anestesiologia.com.br/artigos.php?itm=58. Acessado 24/08/2011 s 19:00

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5.5

TIPOS DE ONDAS

Na grande maioria do tempo, as ondas cerebrais so irregulares. Em alguns momentos, podem ocorrer padres especficos, alguns dos quais caracterizam anormalidades neurolgicas. Em pessoas em estado de sade normal, a maioria das ondas no EEG pode ser classificada em ondas alfa, beta, teta e delta. A figura 14 exemplifica os tipos de ondas cerebrais.

Figura 14: Tipos de ondas cerebrais15

a) Ondas alfa: so ondas rtmicas, encontradas nos EEGs da maioria dos adultos normais quando estes esto acordados, e num estado de calma e atividade cerebral em repouso. Durante o sono desaparecem. Possuem voltagem de 50 microvolts e frequncia entre 8 e 13 ciclos por segundo. Ocorrem de forma mais intensa da regio occipital, mas podem ser medidas nas regies frontal e parietal do crnio (GUYTON, 2006, p.742). Caso a ateno de uma pessoa acordada direcionada para algum tipo de atividade mental especfica, ocorre substituio das ondas alfa por ondas beta assincrnicas.

15

Fonte: GUYTON, A.C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

52

b) Ondas beta: ondas que podem apresentar alta frequncia (14-80 ciclos/seg.), sendo registradas principalmente nas regies parietal e frontal durante a ativao especfica destas regies do crebro (GUYTON, 2006, p.742). c) Ondas teta: normalmente ocorrem em crianas. No entanto, aparecem em adultos durante o estresse emocional, como em desapontamentos e frustraes. Ocorrem, ainda, em muitos distrbios cerebrais, como em estados cerebrais degenerativos. Apresentam frequncia de 4 e 7 ciclos/seg. (GUYTON, 2006, p.742). d) Ondas delta: correspondem a todas as ondas com frequncia menores que 3,5 ciclos/seg., e normalmente possuem voltagens duas a quatro vezes maiores do que grande parte dos outros tipos de ondas cerebrais. Aparecem durante o sono profundo, na infncia, e na doena cerebral orgnica grave (GUYTON, 2006, pg.742). Uma caracterstica importante das ondas deltas, que estas podem ocorrer estritamente no crtex independente das regies mais inferiores do encfalo.

5.6

ORIGEM DAS ONDAS CEREBRAIS

Para que as ondas cerebrais sejam originadas necessrio que milhares ou milhes de neurnios ou fibras nervosas disparem sincronicamente, gerando potenciais capazes de serem registrados. Assim, a intensidade das ondas cerebrais registradas externamente determinada principalmente pelo nmero de neurnios e fibras nervosas que disparam de forma sincrnica, e no pelo nvel total de atividade eltrica no crebro (GUYTON, 2006, p.742). O conhecimento dessas ondas e de suas caractersticas importante, uma vez que alteraes nestas, podem preceder ou indicar manifestaes neurolgicas. A anlise e o monitoramento dessas ondas so realizados pela eletroencelografia (EEG).

53

5.7

PRESSO INTRACRANIANA (PIC)

O crnio, no adulto, possui um compartimento rgido preenchido com trs componentes, sendo eles o tecido cerebral (80%), sangue (10-12%) e lquor (8-10%). Seu volume total de 1600ml. A Doutrina de Monroe-Kellie, diz que todos os trs componentes esto em um estado de equilbrio dinmico. Caso o volume de um dos compartimentos aumente, um ou os dois outros compartimentos iro diminuir ou a presso intracraniana ir aumentar. Dentro dos ventrculos, a presso intracraniana normalmente tida como 15 mmHg. Porm no crnio todo a presso intracraniana (PIC) pode variar de 5-15 mmHg (MORAES, 2005). Caso ocorra um aumento do volume, algum sangue ou lquor dever escapar de dentro do crnio para compensar o aumento da presso. Normalmente a resposta inicial uma reduo do volume de lquor no crebro para o saco espinhal. Assim regulando a PIC. Se ainda o processo patolgico persistir e ainda aumentar mais o volume, o sangue venoso dos seios e eventualmente mais o lquor podem ser forados a deixar o crnio. Quando esses mecanismos de compensao so exauridos, qualquer aumento de volume ir resultar no aumento a PIC. Essa relao entre as variaes de volume e presso intracraniana so representadas pela Curva de Langfitt. Ela indica que um pequeno aumento de volume ir ocorrer tambm um pequeno aumento da presso ocorre at certo ponto, devido aos mecanismos de compensao. A partir deste ponto, pequenos aumentos de volume, acarretam em grandes aumentos da PIC (AZEVEDO, 2009). A figura 15 mostra a Curva de Langfitt.

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Figura 15: Curva de Langfitt que expressa a relao entre presso e volume16

vlido ressaltar que essa curva clssica representa as alteraes de presso quando o nico compartimento dentro do crnio que varia o lquor. Na prtica, quando h aumento de volume cerebral, a curva menos ngreme. Aumentos de volumes cerebral localizados podem levar a herniaes cerebrais internas ou externas, acarretar tores do tronco cerebral e leso cerebral irreversvel. Quando h essas herniaes, a Curva de Langifitt se torna menos abrupta tambm. A complacncia intracraniana muito importante para a manuteno da PIC. Pois tambm que ir regular a presso intracraniana, quando h um aumento de volume. Quando essa complacncia diminuda, qualquer pequeno aumento de volume, seja cerebral, sanguneo ou do lquor, h um aumento alto de presso intracraniana. A complacncia tambm afeta a elastncia ou a distensibilidade da parede dos ventrculos. Quando a complacncia diminui a distensibilidade do ventrculo diminui, tornando-o mais rgido. Consequentemente haver um aumento maior da presso para um aumento de volume (MORAES, 2005). O volume de sangue contido dentro dos seios venosos reduzido a um mnimo com parte do processo compensatrio, como j dito antes. Porm, se o fluxo livre de sangue venoso for impedido, mesmo que por algumas razes corriqueiras como tosse, aumento da presso intratorcica, veias jugulares obstrudas, este aumento no volume de sangue venoso num crebro criticamente inchado, ir levar um rpido aumento da PIC.

16

Disponvel em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABqCQAB/2-fisiologia-metabolismo-cerebral. Acesso em 26 de agosto de 2011 as 20:00

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5.8

PRESSO DE PERFUSO CEREBRAL (PPC)

A presso de perfuso cerebral (PPC) definida como a diferena entre a presso arterial mdia (PAM) e a presso venosa jugular (PVJ). Esta ltima difcil de ser medida, e sofre influencia da PIC, geralmente substituda pela PIC na avaliao da PPC. A PAM tida como uma estimativa da cabea de presso que perfunde o crebro. (AZEVEDO, 2009) A PPC normal cerca de 80 mmHg, e quando reduzida abaixo de 50 mmHg, aparecem sinais evidentes de isquemia e atividade eltrica reduzida

5.9

MONITORIZAO DA PIC

A monitorizao contnua da PIC foi adotada de forma disseminada e diferentes mtodos foram propostos. E quase todos requer uma trepanao no crnio para passagem de um cateter ou fibra que transmite a PIC a um equipamento ou sensor externo. Os casos de ausncias de trepanao seriam aqueles onde se monitorizou a fossa posterior aps puno cisternal e colocao de sensor eletrnico. (LIONTAKIS, 2005) A monitorizao da PIC est indicada em qualquer evento que mostrar sua instabilidade, levando o paciente a um risco de vida ou de maior morbidade e ainda, sempre que houver a suspeita de que ela possa estar aumentada. muito importante que se possam fazer dois passos para que a monitorizao da PIC ocorra: como suspeitar e como medir. A suspeita deve-se ter a partir da histria clnica, exames neurolgicos (neuro Check), fundoscopia, raios-X simples, TC e RNM. A indicao deve ser precisa. A monitorizao da PIC requer mtodos invasivos que no so isentos de riscos e complicaes. utilizada principalmente em pacientes com TCE grave, edema cerebral psoperatrio ou AVCH. Porm qualquer acontecimento que h aumento da PIC deve ser monitorado. A monitorizao ainda indicada aos pacientes com leso cerebral focal ou

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difusa, em fase aguda, sem indicao cirrgica imediata, quando preencher os critrios: Escala de Como de Glasgow (ECGI) < 9, aps manobras de ressuscitao; queda de 2 pontos no intervalo de 3 horas nos exames seriados de ECGI; necessidade de sedao por outro problema clinico que impossibilite o acompanhamento do nvel de conscincia (MORAES, 2005). O segundo passo, de como se medir, refere escolha do mtodo, ou seja pela monitorizao com cateter intraparenquimatoso, subdural, subaracnoideo ou intraventricular e que estar na dependncia das condies clinicas do paciente, tamanho do ventrculo lateral e etiologia da doena neurolgica. Contudo deve-se sempre ponderar como primeira opo a instalao do cateter ventricular, pois tem a vantagem de drenar o LCR, facilitando no controle da PIC e maior acurcia das medidas. As diferenas consistem no: a) Local do posicionamento da ponta distal do cateter ou fibra: ventrculo lateral, parnquima cerebral, espao subdural e subaracnoideo. b) Tipo de sensor: mecnico, eletrnico (chip) ou sensor de membrana externo (domus) c) Meio de transmisso (material contido no cateter ou fibra): gua, fibra ptica, fibra metlica. d) Leitor externo: equipamento especfico ou monitor de presso invasiva com sensor de membrana associado a coluna de gua. A anlise dos diferentes mtodos como sempre discute aspectos de vantagens e desvantagens que na maioria das vezes varia muito entre os servios (MORAES, 2005). Os mtodos de monitorizao da PIC podem ser feito por: cateter (intraventricular, subaracnide, subdural e epidural); parafusos ou cpsulas (Richmond, Philadelphia, Leeds, Philips); sensores de fibras pticas e eletrnicos (Camino, Ladd, Codman)

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5.10 ANLISE DOS DADOS

A PIC normal em adultos varia de 0 a 10 mmHg. Em crianas de 5 a 10 mmHg. Admita-se que PIC maior que 20 mmHg deve ser tratada. A Hipertenso intracraniana (HIC) considerada moderada at 40 mmHg e considerada severa a partir de 41 mmHg. Os limites adequados para manuteno da PIC devem ser determinados pela anlise de diferentes condies, tais como: causa e localizao da leso neurolgica, idade, doenas associadas, tempo de evoluo, condio clinica entre outros. (MORAES, 2005)

5.11 ONDAS DE LUNDEBERG

Durante a monitorizao da PIC, encontram-se trs tipos de ondas A, B e C que foram descritas por Lundberg. A anlise da morfologia das ondas to importante quanto a monitorizao do valor da PIC. Variaes de forma podem indicar falncia nos mecanismos de compensao e antecipar elevaes na PIC. Lundberg, atravs dos registros grficos da PIC a uma velocidade de 50mm/h, descreveu as caractersticas de cada onda. (AZEVEDO, 2009) As formas das ondas so avaliadas de duas formas distintas: (1) Anlise do registro gravado de forma contnua em papel; (2) Anlise de cada pulso arterial demonstrado na tela do aparelho. A onda A (onda de plat), representada por um aumento progressivo da PIC at alcanar nveis de 50 a 100 mmHg, que mantm um plat de 2-15 minutos seguida de uma queda abrupta para nveis ligeiramente maiores que a PIC inicial. Com o tempo ocorre aumento na frequncia, durao e amplitude das ondas. Indicam diminuio da complacncia e esto associadas a um prognstico ruim. A onda A, ainda distinguvel em 4 fases: (1) Fase de tendncia, ocorre reduo na PPC para nveis de 70 mmHg, causando vasodilatao e aumento da PIC; (2) Fase de plat,

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caracteriza-se pelo aumento do fluxo sanguneo cerebral ainda em consequncia da vasodilatao que mantm os elevados nveis da PIC; (3) Fase da resposta isqumica, a PIC elevada reduz a PPC, ocorre queda no fluxo sanguneo cerebral que atinge nveis isqumicos com consequente resposta adrenrgica (Cushing) e aumento significativo da PAM; (4) Fase de resoluo, estabelecido o retorno dos nveis da PPC e consequente vasoconstrio, h diminuio do fluxo sanguneo cerebral com reduo nos valores de PIC. A onda B, representa o aumento abrupto da PIC at 50 mmHg com frequncia de 1 a 2 minutos. So as ondas mais frequentes observadas e podem variar com a respirao. Tambm indicam a diminuio da complacncia. A onda C, reflexo da onda arterial e Traube-Haring, sendo tambm conhecida com onda de Mayer e pode ser considerada normal. Contudo, pode tambm ser causada por aumento da transmisso do pulso arterial intracraniano por diminuio da complacncia, sendo observada com o valor absoluto da PIC, dentro dos limites da normalidade. No entanto, hoje h aparelhos que permitem uma monitorizao mais fidedigna com curvas grficas mais precisas. Isto possibilitou o estudo do formato de ondas a uma velocidade de 25 mm/s. foram descritas tambm 3 ondas principais em um ciclo de pulso, chamadas de P1, P2 e P3. (MORAES, 2005) A onda P1, ou onda de pulso, representa a transmisso e dissipao da onda de pulso para o interior do crnio e tem maior amplitude em relao as outras em condies normais de complacncia. As ondas P2 e P3 representam a propagao e reverberao da onda de pulso e esto relacionadas a elastncia cerebral, tm amplitude menor que a primeira. Quando h PIC elevada h uma complacncia cerebral diminuda, e h uma densidade cerebral maior, portanto as ondas se propagam mais rapidamente, aproximando-se da amplitude da onda de pulso, que graficamente se traduz pela equivalncia ou superioridade do tamanho da onda P2 em relao a P1. (AZEVEDO, 2009) A monitorizao da PIC de grande importncia, uma vez que o diagnstico da falncia dos mecanismos tampo do controle da PIC est prximo, mesmo quando os valores absolutos estejam dentro dos limites da normalidade, fato este que vem corroborar com nossas observaes pessoais, que tm mostrado que a curva de Langfitt pode ter deslocamento no sentido horizontal. (AZEVEDO, 2009)

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6. CONCLUSO

Aps a abordagem das 4 grandes reas de monitorizao do paciente crtico, observamos que a vigilncia constante na UTI ou no servio de emergncia do paciente crtico de extrema valia para sobrevida do mesmo. A monitorizao hemodinmica permite observar a eletrofisiologia, presso arterial e perfuso perifrica de um paciente crtico permitindo uma abordagem teraputica mais eficaz para corrigir futuros problemas. A monitorizao respiratria permite observar a funo respiratria alterada do paciente crtico e corrigi-la com o uso de ventiladores. A monitorizao respiratria tambm nos d dados da oxigenao tecidual e se necessrio corrigi-la. A monitorizao renal metablica permite observarmos componentes da urina que podem estar em excesso na corrente sangunea. Esses componentes em excesso so txicos ao organismo sendo assim necessria correo para homeostasia. A monitorizao renal tambm nos permite observar a Presso Arterial atravs dos nveis de angiotensina e volume excretado. A monitorizao neurolgica importante para observar grau de conscincia do paciente, alm de identificar coma e funo neurofisiolgica alterada. identificado tambm a presso intracraniana que se aumentada pode gerar coma e morte ao paciente crtico. Todos os procedimentos adotados pelo mdico intensivista deve visar a homeostasia do paciente crtico levando em considerao o que foi exposto neste trabalho.

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7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. AULER JR,., J.O.C.; CARVALHO, M.J. Monitorizao respiratria. Rev. Bras. Anest. Vol. 42. N 1. Jan./Fev. 1992. Disponvel em:< http://www.reanimacao.com.br/biblioteca/a_20090704_01.pdf>

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