Eliziane Andreia Batschke Sell

I. IDENTIFICACION
Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________Edad:

____________________________
Domicilio: _________________________________________________________
Telfono: __________________________________________________________
Con quien Vive: _____________________________________________________
Motivo de la consulta: ________________________________________________
Nombre de la informante :
____________________________________________
Fecha de la entrevista
:
____________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre: ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesin o actividad: ____________________________________________
Lugar de trabajo
: ____________________________________________
Direccin : ____________________________________________
Telfono: ____________________________________________
Nombre del Padre: ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
Nivel de estudios
:
____________________________________________
Profesin o actividad
:
____________________________________________
Lugar de trabajo
:
____________________________________________
Direccin Telfono
:
____________________________________________
Telfono
:
____________________________________________
Antecedentes grupo familiar
Nombre

Edad

Parentesco

Actividad

III ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:
Casa o
departamento
Zona Urbana
Zona Rural
Propia
Arrendada
Allegado
Servicios Bsicos:
Agua potable
Alcantarillado
Telfono
Luz

IV ANTECEDENTES MORBIDOS
Presencia: Alcoholismo Drogadiccin Enfermedades psiquiatritas autismo
Deficiencia Mental Epilepsia - Diabetes Trastornos Metablicos Sordera
Ceguera. (Consignar parentesco)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO
Embarazo deseado
:(
) si
(
) no
Induccin de aborto
: :(
) si
(
) no
Duracin del periodo de embarazo: _____________________________________
Control medico
: :(
) si
(
) no ________________________
Sntomas de aborto
: :(
) si
(
) no
Rubola materna
: :(
) si
(
) no _
Alimentacin
:
____________________________________________
Problemas emocionales : :(
) si
(
) no
Incompatibilidad RH
: :(
) si
(
) no
Ingesta de frmacos
: :(
) si
(
) no
Irradiacin
: :(
) si
(
) no ________________
Otros
:
____________________________________________
VI. ANTECEDENTES DEL PARTO
Lugar
:
____________________________________________
Espontneo
:
____________________________________________
Cesrea
:
____________________________________________
Posicin
:
____________________________________________
Anestesia (tipo)
:
____________________________________________
Complicaciones en parto :
____________________________________________
Asfixia
:
____________________________________________

Uso de frceps
:
____________________________________________
Duracin del parto
:
____________________________________________
Rompimiento de la membrana : _____________________________________
VII ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIEN NACIDO
Peso
Talla
Llanto espontneo
Incubadora
Ictericia
Complicaciones
(anomalas congnitas,
actividad motora, reflejo
de succin, otros)
VIII. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)
Control ceflico
Sedentacin
Marcha
Control de esfnteres
Diurno (anal/vesical)
Nocturno (anal/vesical)
Balbuceo
Primeras palabras
Frases
Alimentacin
Higiene
Vestuario
IX. ANTECENDENTES MORBIDOS DEL ALUMNO
Enfermedades infecto
contagiosas
Epilepsia
Dficit auditivo
Dficit visual
Aparato locomotor
Neurolgicas
Tratamientos/medicamentos
Otros

X. ANTECEDENTES ESCOLARES
Escolaridad (permanencia, lugar).
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Reaccin frente a las exigencias escolares.
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__________________________________________________________________
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Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros).
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XI. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS
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Profesional