(E-Book PTBR) Fisioterapia 2007

Brasil Ano 8 - no 1
Janeiro / Fevereiro de 2007

ISSN 1518-9740
Sndrome patelofemoral
Taping patelar e fisioterapia Desempenho e capacidade funcional aps reabilitao
Fisioterapia
Gravidez
Dor lombar e idade gestacional
Cardiorrespiratrio
Dor e funo pulmonar aps revascularizao miocrdica Fisioterapia aps cirurgia com circulao extracorprea
Ensino
Estgios curriculares em fisioterapia
www.atlanticaeditora.com.br
Brasil Ano 8 - no 2
Maro / Abril de 2007

ISSN 1518-9740
Traumato
Luxao anterior do ombro Leso obsttrica de plexo braquial
Fisioterapia
Postura
Densidade de colches
Neuro
Treinamento aerbico dos membros em paraplegia Treienamento da marcha na diplegia espstica
Laserterapia
Laser vs. medicamento antiinflamatrio
Brasil Ano 8 - no 3
Maio / Junho de 2007

ISSN 1518-9740
Biomecnica
Lordose lombar e marcha em esteira inclinada
Fisioterapia
Ombro
Cinesioterapia do ombro aps cirurgia do cncer da mama Avaliao do estado funcional do ombro
Eletromiografia
Ativao muscular sobre a prancha de equilbrio
Neuro funcional
Treinamento da marcha na diplegia espstica Acesso de crianas com paralisia cerebral fisioterapia Paraplegia e treinamento da musculatura respiratria
Mulher
Exerccios de fortalecimento do assoalho plvico
Brasil Ano 8 - no 4
Julho/Agosto de 2007
ISSN 1518-9740
Cncer da mama
Patologia do ombro no pr-operatrio
Fisioterapia
Esporte
Atitudes escoliticas em atletas de jud Leses em atletas de montaria em touros
Gravidez
Incontinncia no ps-parto
Cardiorrespiratrio
Avaliao respiratria na espondilite anquilosante
Brasil Ano 8 - no 5
Setembro/Outubro de 2007
ISSN 1518-9740
Cardiorrespiratrio
Percusso manual e parmetros cardacos Avaliao pulmonar aps cirurgia cardaca Insuficincia mitral
Fisioterapia
Vertigem
Fisioterapia e disfuno vestibular
Laserterapia
Laser e estimulao da osteognese Laser e inflamao granulomatosa
Prostata
Incontinncia urinria aps prostatectomia radical
Traumato
Sndrome da dor fmoro-patelar
Brasil Ano 8 - no 6
Novembro / Dezembro de 2007

ISSN 1518-9740
Tecnologias
Iontoforese na fisioterapia Iontoforese e eletrodos mveis Ondas de choque na fascite plantar
Fisioterapia
Trabalho
Escala de estressores em linhas de produo
Dana
Hiperlordose e posio dos ps
Neurologia
Doena de Parkinson e desempenho cognitivo-motor Reabilitao e mirror visual feedback
Queimaduras
Reabilitao e queimaduras torcicas
(vol.8, n1 janeiro/fevereiro 2007 - 1~80)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL
A voz do povo a voz de Deus.......ser?, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................... 3
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliao isocintica da performance funcional dos msculos quadrceps femoral e isquiotibiais de jogadores prossionais de futebol, Jos Renato Sousa Bulhes, Adriano Prado Simo, Karina Nogueira Zambone Pinto, Marcelo Tavella Navega, Stela Mrcia Gonalves Mattiello Rosa ............................................................................................................................................ 4 Anlise da eccia do taping patelar associado a um programa de tratamento sioteraputico em indivduos do sexo feminino com disfuno patelofemoral, Rafael Aleixo Favarini, Lygia Paccini Lustosa ................................................................................................................................... 9 Avaliao da dor e da funo pulmonar em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica, Camila Pereira Leguisamo, Moana Franken de Freitas, Natlia Fialho Maciel, Paulo Donato ................................................................................................... 14 Avaliao da progresso no desempenho e capacidade funcional em indivduos em reabilitao devido sndrome patelo femoral, Claudius de Melo Csar, Fabiana Cunha Alves, Leonardo Tadeu Napoleo Gonslves, Juliana Ocarino, Paula Lanna .......................................................... 19 Anlise da conabilidade do teste de Lasgue e do teste de Slump para vericao da tenso neural, Priscilla Hellen Martinez Blanco, Rafael Augustus de Souza Moraes, Ligia Maria Facci ..................................................................................................................... 25 Freqncia de dor lombar em grvidas e relao com a idade gestacional, Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar, Joo Santos Pereira, Marco Antonio Guimares da Silva ...................................................... 31 Mtodo teraputico-pedaggico no tratamento da dor lombar, Tiene Deccache, Marco Antnio Guimares da Silva..................................................................................................................... 36
REVISES
Amamentao e respirao bucal: abordagem sioteraputica e odontolgica, Fernanda Vargas Ferreira, Fabiana Vargas Ferreira, Zuleica Tabarelli .................................................................... 41 Reabilitao vestibular, Daniella Regina Porto Buzatti, Cntia Albertin, Silvana Teixeira Carmona, Anna Eliza Almeida Lima de Oliveira, Cludia Byrro, Lus Roberto..................................................... 47 O papel da sioterapia respiratria precoce na evoluo de pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea, Clarissa Blattner, Eduardo Keller Saadi...................................... 53 Estgios curriculares em sioterapia, Lzaro Juliano Teixeira, Maria Amlia de Campos de Oliveira ........................................................................................................................................... 57 Terapia de restrio e induo do movimento em pacientes ps-AVC, Wilma Costa Souza, Adriana B. Conforto, Charles Andr ............................................................................................................. 64
ESTUDO DE CASO
Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular sobre o stiness do membro hipertnico, Luciane Aparecida Pascucci Sande, Cyntia Rogean de Jesus Alves, IsmaeI Fatarelli, Rafael Ferraz Marques, Andria Regina Hernandez, Priscila Zimbardi de Almeida ........................................................................ 69
NORMAS DE PUBLICAO ..........................................................................................................................................74 EVENTOS ..........................................................................................................................................................................76
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Karina de Lima Dias Bauru, SP e Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Rio de Janeiro Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade
Fisioterapia Brasil
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Editorial A voz do povo a voz de Deus.......ser?
Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.

marco@atlanticaedu.com.br
Antes que se faa alguma interpretao ou leitura equivocada de minha opinio sobre a armao de Popper (Karl Raimund Popper, 1920-1996) que, com a retirada da indagao, acaba por ser o ttulo do presente editorial, quero confessar que, apesar de tudo, ainda sou um democrata confesso. A expresso apesar de tudo aqui usada para expressar a desiluso com um sistema que acabou abrigando em seu seio lideres como um Jrg Haider, na ustria , um Jean Marie Le Pen, na Frana, e a penca de populistas que parecem orescer como nunca na Amrica Latina. Todos de um modo ou de outro eleitos democraticamente e dirigentes da sociedade contempornea. Mas qual poderia ser a diferena entre os regimes e a sociedade do passado e a democracia supostamente sedimentada no presente. Haveria semelhanas entre ambas? A concepo de sociedade na antiga Grcia encontrava na Repblica (Plato) a sua melhor denio e admitia o mito do destino que condenava essas sociedades a seguir por um caminho previamente traado pelo visionrio de planto. Plato acaba sendo o paladino desse tipo de sociedade ao defender, em seu modelo de Estado, um governo totalitrio. A sociedade que defendia era utpica, esteticista e perfeccionista, identicada com um ideal social abstrato, no levando em conta a natureza do homem e a realidade material do mundo. Para Plato, somente o iluminado pelas idias poderia dirigir a sociedade para a sua perfeio. Ao povo, no iluminado pela idia, a Repblica, segundo palavras de Plato, dever ensin-lo a no sonhar nunca, a no atuar com independncia e a tornar-se incapaz de faz-lo. Esse tipo de sociedade foi denominada por Popper de sociedade fechada e foi defendida na contemporaneidade por Hegel e Marx. A concepo marxista da sociedade, dirigida exclusivamente pela economia, em permanente luta
de classe, era formada por uma infra-estrutura material e superestrutura poltica e cultural, no deixando margem a nenhuma outra interpretao e a qualquer critica externa. Ou se estava com o Marxismo ou se estava contra ele. Para Popper a sociedade Marxista era utpica, messinica e mal dirigida por umas profecias que prometiam uma igualdade perfeita. Tal qual a sociedade Platnica, a sociedade Marxista negava a liberdade aos que no pertenciam ao grupo de profetas iluminados. A massa deveria seguir docilmente a seus lideres. As doutrinas defensoras deste tipo de sociedade pretendiam que a historia fosse dirigida por idias ou metas nais e acabariam, segundo Popper, provocando um anquilosamento social. A soluo para o problema, ainda segundo Popper, seriam a liberdade de todo mundo para opinar e contradizer os lderes polticos. Ao que tudo indica, o Marxismo no mais o fantasma que apavora a atual e globalizada (?) economia e a Repblica parece no ser a bblia da maioria dos dirigentes, at porque alguns deles teriam diculdade em l-la. O limiar de pobreza, expresso em seus limites mximos em alguns paises da frica e em quase todos os paises da Amrica Latina, e a ingnua credulidade das grandes massas, presentes nessas regies e em paises da Europa e Amrica do Norte, podem estar contribuindo para o surgimento dos populismos abertos ou velados, manejados pelos tiranetes de planto, travestidos como democratas ou como republicanos. O resultado para tudo isso: a violao das mais elementares normas da humanidade. Lamentavelmente essa a realidade do sculo XXI. E uma lstima ter que constatar que o real e o ideal no andam de mos dadas. O nosso ideal submetido a fatalidade modicvel da histria, acabou por adaptar-se a uma ditatorial e demaggica democracia. Plato nunca esteve to atual!!
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil
Artigo original Avaliao isocintica da performance funcional dos msculos quadrceps femoral e isquiotibiais de jogadores prossionais de futebol
Isocinetic evaluation of the functional performance of quadriceps and ischiotibial muscles in professional soccer players
Jos Renato Sousa Bulhes*, Adriano Prado Simo*, Karina Nogueira Zambone Pinto*, Marcelo Tavella Navega, D.Sc.**, Stela Mrcia Gonalves Mattiello Rosa, D.Sc.** *Universidade Federal de So Carlos, **Curso de Graduao de Fisioterapia da UFSCar
Resumo
O objetivo deste trabalho foi analisar o pico de torque concntrico e excntrico e a relao isquioitibiais/quadrceps, em jogadores prossionais de futebol, ao nal do campeonato paulista da 2 diviso. Oito jogadores foram avaliados em um aparelho isocintico Biodex System II. Entre os jogadores avaliados no encontramos diferenas signicativas entre os membros dominantes e no dominantes, prevalecendo um maior valor de pico de torque para o msculo quadrceps femoral do que os squios-tibiais de acordo com nossa expectativa.
Palavras-chave: quadrceps, isquiotibiais, avaliao isocintica.
Abstract
The aim of this study was to analyze eccentric and concentric peak torque and the relation between ischiotibial/quadriceps, in professional soccer players, at the end of the second division of Paulista championship. Eight players were evaluated using a Biodex System II isokinetic. We did not nd signicant dierence between the dominant and the non-dominant limbs, a higher torque peak of the femoral quadriceps muscle prevailed on ischiotitibial according to our expectative.
Key-words: quadriceps, ischiotibial, isocinetic evaluation.
Introduo
O futebol considerado o esporte mais popular do mundo. Acompanhando esta alta taxa de popularidade existe um alto ndice de leses, sendo que a maioria ocorre principalmente nos membros inferiores, de 69 a 88% dos casos [1]. O joelho, com 26%, obtm a maior porcentagem e os msculos da coxa tem 11% das leses em jogadores de futebol [2]. Coisier et al. [3] especicam os squiotibiais como a musculatura com maior incidncia de distenses musculares em atletas e uma alta porcentagem de re-ocorrncias tambm est presente, sendo problemtico no s para o atleta, mas para os treinadores e o departamento mdico. Vrios so os fatores que podem levar a leses como fraqueza muscular, for-
talecimento no balanceado, exibilidade diminuda, fadiga e aquecimento inadequado. Segundo Weineck [4] a fora em acelerao (concntrica) pode ser vericada em saltos e nalizaes, j as frenagens (fora excntrica) tm como exemplos tpicos as paradas bruscas, as mudanas de direes e a fase inicial das corridas e dos saltos. Devido a grande solicitao desses msculos torna-se alta a probabilidade de leses, que poderiam ser prevenidas com a realizao de aquecimento adequado antes dos jogos de futebol, assim como por meio de um programa de exerccios dirios, incluindo alongamento e fortalecimento muscular [5]. Pela sua ao antigravitacional, o msculo quadrceps femoral cerca de trs vezes mais forte que os isquiotibiais [6,7], sendo assim, o torque mximo do quadrceps femoral
Recebido em 20 de dezembro de 2004; aceito em 9 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Jos Renato Sousa Bulhes, QRSW 01 Bloco B15 apto. 302, Sudoeste, 70675-135 Brasilia DF, E-mail: jrsb1@ zipmail.com.br
maior que o torque mximo dos isquiotibiais. Segundo Smith et al. [8] a diferena de torque entre estes grupos musculares pode estar relacionada com a rea de seco transversal, sendo que os extensores geralmente apresentam o dobro da rea de seco transversal dos msculos exores do joelho, alm do que o quadrceps femoral tem um brao de fora mais longo, quando comparado com os msculos isquiotibiais. Em estudo realizado por Cometti et al. [9], entre jogadores de futebol da Frana da primeira e segunda diviso e amadores, foi constatada diferena signicativa de fora excntrica na musculatura exora do joelho, quando comparados com jogadores da primeira diviso com amadores, nas diferentes velocidades angulares. Segundo os autores, este aumento da fora dos isquiotibiais pode ser devido ao mecanismo de controle articular que ele exerce, limitando a amplitude de movimento do joelho durante um chute ou agindo na desacelerao quando o indivduo est correndo. Alm da capacidade funcional isolada de cada msculo, a relao quadrceps femoral e squiotibiais, segundo Ladeira e Mage [10], pode predispor o jogador de futebol a maiores ou menores nmeros de distenses musculares. Em estudo realizado com jogadores amadores canadenses, antes do incio de um campeonato de futebol, estes autores identicaram que os atletas com alta proporo da razo entre os exores e extensores do joelho, obtidas na avaliao pr-campeonato, sofreram mais distenses musculares nos membros inferiores do que seus companheiros com baixa proporo. Soderman et al. [11] vericou em seu estudo com atletas de futebol que 05 sofreram leses no ligamento cruzado anterior e esses atletas possuam uma razo concntrica diminuda entre os msculos squios-tibiais e quadrceps femoral, quando comparado ao membro contralateral. Orchard et al. [12] encontraram em atletas leses dos squios-tibiais naqueles que possuam uma musculatura fraca comparada com a contralateral de acordo com a razo existente entre squios-tibias e quadrceps-femoral. Citam que aps uma leso nos squios-tibiais importante se recuperar, atravs de um trabalho em um equipamento isocintico, a proporo agonista/antagonista de uma maneira equilibrada, reduzindo a incidncia de nova leso. Portanto, alguns autores [1,7,8] citam a importncia de se realizar um fortalecimento de forma adequada e equilibrada, ao invs de se preconizar o fortalecimento de um grupo muscular ignorando o treinamento de outros. Alm disso, tambm preciso considerar o papel principal do membro inferior na prtica esportiva, analisando se o mesmo utilizado com a nalidade bsica de apoio ou para a realizao do chute, o que poderia determinar o valor de torque gerado assim como os valores de relao isquiotibiais/ quadrceps, dependendo da respectiva ao destes msculos. Com este intuito, Holtmann e Hettinger [13] realizaram um estudo com jogadores de futebol no qual foram encontradas diferenas signicativas de fora entre o quadrceps direito e esquerdo, sendo que a perna preferida de apoio desenvolveu maior valor de fora esttica, o que foi justicado pelos autores
pelo fato de a mesma ter a funo de garantir a estabilidade do corpo. Em outro estudo, Rahnama et al. [14] citam a importncia do fortalecimento que vise no somente um aumento de fora, mas de resistncia a fadiga. Foram submetidos a um protocolo de futebol trinta jogadores, que passaram por avaliaes isocinticas antes do programa, no intervalo e ao nal do protocolo e vericaram uma diminuio progressiva da fora muscular atravs do pico de torque do msculo quadrceps e squios-tibiais. Devido importncia de uma adequada relao funcional entre os msculos quadrceps femoral e isquiotibiais do mesmo membro inferior e entre os membros contralaterais para a realizao da prtica do futebol e preveno das leses que podem acompanh-la, justica-se a realizao deste trabalho.
Material e mtodos Sujeitos

Participaram deste estudo oito atletas do sexo masculino, com idade mdia de 21,1 3,4 anos que praticam prossionalmente a modalidade desportiva futebol pelo Grmio Esportivo Socarlense, disputando o campeonato paulista da segunda diviso. Foram excludos da pesquisa os voluntrios que apresentaram leses do sistema msculo esquelticas, identicadas por avaliao funcional sioteraputica. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comit de tica local e todos os atletas foram instrudos sobre o objetivo da pesquisa e a forma de realizao dos procedimentos, assinando um termo de consentimento.
Procedimento experimental
Para a coleta do pico de torque concntrico e excntrico foi utilizado um dinammetro isocintico da marca Biodex System II (Verso Software 4.5) localizado no Ambulatrio de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos. Inicialmente o aparelho foi calibrado conforme as orientaes do fabricante. Aps essa etapa, efetuou-se o aquecimento dos membros inferiores dos atletas, em uma bicicleta ergomtrica estacionria, durante cinco minutos com carga mnima, cando o atleta apto a realizar a avaliao isocintica concntrica e excntrica de exo e extenso de ambos os joelhos. Para a avaliao isocintica utilizou-se a metodologia proposta por Cometti et al., [9]. Com o jogador sentado, alinhamos visualmente o cndilo lateral do joelho do atleta (escolhido aleatoriamente) com o eixo do dinammetro isocintico. O atleta foi estabilizado por um cinto plvico, dois cintos torcicos em cruz e um cinto no tero distal da coxa, para evitar ao mximo as compensaes e permitir movimentao livre do joelho a ser testado. Antes de iniciar o teste, foi realizada uma familiarizao com o equipamento consistindo de 3 at 5 contraes concntricas submximas (~50%) e uma contrao concntrica mxima. O arco de movimento foi
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Figura 2 - Mdias e desvios padro do pico de torque, na velocidade de 120/seg.
de 90 de exo at extenso total. Para a realizao do teste concntrico, os jogadores realizaram trs contraes mximas concntricas nas velocidades de 60, 120 e 300/segundo, com um perodo de descanso de 2 a 3 minutos entre as sries. O mesmo procedimento foi feito para o outro membro. Finalizado os testes concntricos com ambos membros, foi dado um intervalo de 5 minutos e iniciada a avaliao excntrica. O paciente manteve-se posicionado no equipamento da mesma forma que a anterior. O joelho a ser testado foi o joelho contralateral ao que foi testado por ltimo na contrao concntrica, devido ao maior tempo de descanso para uma melhor recuperao. Para o teste excntrico repetiu-se todo o protocolo adotado para o teste concntrico, porm houve alterao somente nas velocidades angulares, utilizando-se somente duas velocidades a de 60 e 120/segundo. Finalizado os testes, obteve-se o relatrio do prprio equipamento indicando a razo entre os exores e extensores do joelho nas modalidades concntrica e excntrica e os valores de pico de torque.
Conc= concntrico, excen= excntrico, ND= membro no dominante, Dom= membro dominante.
Os valores de pico de torque na contrao concntrica na velocidade de 300/seg., tambm no apresentaram diferena signicativa entre os membros, representados na gura 3.
Figura 3 - Mdias e desvios padro do Pico de Torque, na velocidade de 300/seg.
Analise estatstica
Os dados foram analisados estatisticamente atravs de tcnicas descritivas. Para comparar os valores de pico de torque e a relao isquiotibiais/quadrceps, entre os membros inferiores dominante e no dominantes, foi utilizado o Teste t de Student. Para as concluses das anlises estatsticas foi utilizado o nvel de signicncia de 5% ( p 0,05).
Resultados
Os resultados do Pico de Torque, obtidos nas avaliaes isocinticas concntrica e excntrica, para os membros inferiores dominante e no dominante nas velocidades de 60 e 120/seg., como mostram as Figuras 1 e 2, respectivamente, no apresentaram diferena signicativa entre os valores mdios de pico de torque, tanto para contrao concntrica, como para excntrica.
Figura 1 - Mdias e desvios padro do Pico de Torque (Nm), na velocidade de 60/seg.
ND= membro no dominante, Dom= membro dominante.
Quando foi comparada a relao isquiotibiais/quadrceps, o teste aplicado tambm no identicou diferena entre os membros, como mostra a Tabela I.
Tabela I - Mdias e desvios padro da relao Isquiotibiais/Quadrceps para Pico de Torque isocintico, nas velocidades de 60, 120 e 300/s.
Membro no dominante Concntrico 60/s Excntrico 60/s Concntrico 120/s Excntrico 120/s Concntrico 300/s 51,955,03 54,2012,18 56,687,77 68,2520,26 73,585,69 Membro dominante 50,886,00 53,656,65 57,588,83 57,326,97 72,517,82 Teste t-Student NS NS NS NS NS
Valores expressos em porcentagem. NS = no significativo (p > 0,05).
conc= concntrico, excen= excntrico, ND= membro no dominante, dom= membro dominante
Discusso
Em jogadores de futebol prossional local parece no existir diferena da capacidade funcional entre os msculos quadrceps femoral e isquiotibiais. Os jogadores tm a preocupao de ganhar os diferentes campeonatos almejando disputar as divises mais importantes. Para o cumprimento desta meta, estes atletas so submetidos a vrios tipos de treinamentos e sobrecargas musculares, que poderiam resultar em alteraes funcionais principalmente da musculatura exo-extensora dos membros inferiores, de acordo com a especicidade de treinamento e da atividade desenvolvida pelo membro durante a prtica do futebol. Para a avaliao funcional destes msculos, uma das variveis do nosso estudo foi o valor do pico de torque desenvolvido pelos exores e extensores do joelho do membro inferior utilizado para o chute e o membro de apoio, aqui denominados, dominante e no dominante, respectivamente. No encontramos diferena estatisticamente signicativa entre o valor do PT do membro inferior dominante ou no dominante - independente da velocidade (60,180 e 300/seg) e do tipo de contrao do teste (concntrica e excntrica), tanto para exo quanto extenso do joelho. Apesar destes achados, Holtmann e Hettinger [13] encontraram diferenas signicativas de fora entre o quadrceps do membro de apoio e o de chute em jogadores de futebol, com maior fora esttica desenvolvida pelo membro de apoio. No nosso trabalho s foram realizadas avaliaes isocinticas, no fez parte de nossa metodologia a avaliao isomtrica, de tal forma, no possvel discutir os resultados deste trabalho. No entanto, nossos resultados so corroborados pelos obtidos por Magalhes et al. [1], que tambm no encontraram predomnio do torque gerado pelos msculos exores e extensores de acordo com a funo desencadeada pelo membro inferior em campo, realando o carter bilateral do treino e atuao desta modalidade. Em relao ao comportamento do pico de torque excntrico, segundo Westing et al. [15], o msculo quadrceps femoral no altera o seu pico de torque excntrico com a variao de velocidade, sendo ele sempre maior que o pico de torque concntrico. Ainda segundo o autor supracitado, essa diferena entre o torque produzido nos dois tipos de contrao aumenta com a elevao da velocidade angular de teste. Nossos resultados corroboram os achados descritos acima, uma vez que analisando o pico de torque gerado nos dois tipos de contrao avaliados, pudemos observar uma tendncia de aproximao dos valores concntrico e excntrico do mesmo membro inferior na velocidade de 60/seg, tanto para quadrceps quanto para isquiotibiais, e uma tendncia de aumento do PT excntrico em relao ao concntrico na velocidade de 120/seg, tambm para os dois grupamentos musculares. Alm disso, observamos tambm a manuteno dos valores
do pico de torque excntrico com o aumento da velocidade de teste, como referido pelos autores acima. De acordo com Dvir [16], estes resultados seriam justicados pelo fato de apesar de o valor de PT diminuir para os dois tipos de contrao com o aumento da velocidade de teste, a contrao concntrica seria mais velocidade dependente, ou seja, o valor de pico de torque concntrico apresentaria queda mais visvel com o aumento da velocidade, resultando no aumento proporcional do valor do pico de torque gerado na contrao excntrica. A mdia de idade dos atletas em nosso trabalho foi de 21,1 anos 3,4 anos, porm Gur et al. [17] demonstram a importncia de se considerar a varivel idade. Em seus trabalhos dividiram 25 jogadores de futebol em adultos (> 21 anos) e jovens ( 21 anos) e encontrou valores de pico de torque concntrico maiores no membro dominante em atletas adultos comparando aos jovens. Quanto aos resultados obtidos sobre a relao funcional isquiotibiais/quadrceps femoral, no foi encontrada diferena estatisticamente signicativa entre o membro dominante e no dominante em nenhuma das velocidades de teste, no entanto, houve um aumento progressivo do valor de torque gerado pelo grupamento exor do joelho em relao ao extensor com o aumento da velocidade angular. Dvir [16] conrma estes achados, considerando esta variao da proporo I/Q uma varivel dependente da velocidade angular, com valores menores para velocidade baixas e acrscimo dos valores com o aumento da velocidade de teste. Rochongar [18], props recentemente uma concepo funcional (excntrico exor/concntrico extensor) como um mtodo preventivo para leses musculares e do ligamento cruzado anterior. Poderamos tambm considerar a inuncia da especicidade do treinamento dos msculos exores e extensores do joelho nesta atividade esportiva. No entanto, para isso seria preciso avaliar as atividades especcas para a funo de cada jogador na equipe, o que no seria possvel analisarmos neste trabalho, uma vez que foram avaliados voluntrios com diferentes funes em campo.
Concluso
Baseado nos resultados obtidos neste estudo, pudemos concluir que a capacidade funcional do joelho de jogadores de futebol apresentaram torques semelhantes aos encontrados em outros estudos. Entretanto, mais estudos so necessrios buscando informaes quanto ao desempenho especicamente de jogadores de futebol, considerando divises diferentes, posio em campo, idade e outras variveis, para que desse modo, sioterapeutas e preparadores fsicos possam melhorar programas de preveno e tratamentos das leses decorrentes desse esporte.

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Artigo original Anlise da eccia do taping patelar associado a um programa de tratamento sioteraputico em indivduos do sexo feminino com disfuno patelofemoral
Evaluation of patellar taping efcacy associated to physical therapy in women with patellofemoral dysfunction
Rafael Aleixo Favarini, Ft.*, Lygia Paccini Lustosa, M.Sc.* *Unicentro Newton Paiva, Belo Horizonte MG
Resumo
A sndrome dolorosa patelofemoral descrita como uma disfuno multifatorial, de difcil tratamento. No programa de reabilitao so propostas vrias teraputicas que visam o fortalecimento do mecanismo extensor do joelho no intuito de promover melhor a estabilidade para a articulao. Um dos recursos utilizados o taping de McConnell associado ao programa de exerccios. O objetivo do estudo foi vericar a eccia do uso do taping patelar de McConnell na diminuio da dor e na melhora do desempenho funcional, em um programa de tratamento, de indivduos do sexo feminino, com diagnstico de SDPF. Participaram do estudo cinco indivduos, do sexo feminino, com idade mdia de 21,5 anos ( 2,57). Todas as voluntrias foram avaliadas pelo mesmo examinador antes, aps a 9. sesso de tratamento e aps a 18. sesso. A avaliao constou de testes de exibilidade, testes especcos para diagnstico de SDPF, Escala Visual Analgica de Dor para quanticar o nvel de dor e aplicao da Escala de Karlsson para quanticar o desempenho funcional. Trs voluntrias realizaram tratamento atravs de alongamentos especcos e exerccios de reforo muscular em cadeia cintica aberta (Grupo I). Duas voluntrias realizaram os mesmos exerccios, mas com a colocao do taping patelar segundo McConnell, antes da realizao dos exerccios de reforo muscular (Grupo II). Os resultados no demonstraram diferena signicativa entre os grupos, quanto a melhora da dor e do desempenho funcional aps a 9. sesso (p = 0,34, p = 0,08, respectivamente). Tambm no houve diferena signicativa entre os grupos aps a 18. (p > 0,18). No possvel armar, atravs dos resultados obtidos, que o uso do taping patelar associado ao programa de exerccios para o tratamento da SDPF, seja mais ecaz na melhora da dor e no desempenho funcional, que o uso somente do programa de exerccios.
Palavras-chave: taping patelar, disfuno patelofemoral, dor, desempenho funcional.
Abstract
Patellofemoral painful syndrome (PPS) is described as a hard to treat multifatorial dysfunction. Various conservative therapeutic approaches are proposed to manage such syndrome with the intention to strengthen the knee extensor mechanism to promote better joint stability. One of the rehabilitation resources is the McConnell taping technique associated to physical therapy. The goal of this study was to verify the ecacy of patellar taping in reducing pain and improving functional performance associated to a treatment program in female patients diagnosed with PPS. Five female subjects, average age of 21,5 ( 2,57) years, participated in the study. The same examiner, before and after the 9th and 18th treatment session, evaluated them. Evaluation was comprised of exibility tests, specic tests to diagnose PPS, pain analogue visual scale to quantify the intensity of pain and Karlsson scale to quantify functional performance. Three volunteers were submitted to specic stretching and strengthening muscle exercises in open kinetic chain (group 1). Two volunteers performed the same exercises done by the group 1 plus patellar taping technique described by McConnell, before performing the strengthening exercises (group 2). Results showed no signicant dierence between groups concerning pain relief and functional performance after the 9th session (p = 0,34, p = 0,08, respectively). Also, there was no signicant statistical dierence between both groups after the 18th session (p > 0,18). It is not possible to arm, through the present results, whether the patellar taping technique associated to physical therapy to treat PPS shows more ecacies to reduce pain and functional performance than exercises alone.
Key-words: taping patellar, patellofemoral disfunction, pain, functional outcomes.
Recebido 6 de dezembro de 2005; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Lygia Paccini Lustosa, Rua Alvares de Azevedo, 122, Bairro Colgio Batista, 31110-290 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 9983-1854, E-mail: lpaccini@horizontes.net
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Introduo
O termo sndrome dolorosa patelofemoral (SDPF) dene uma queixa comum de dor anterior ou retropatelar no joelho [1,2]. Essa disfuno est geralmente associada com o exerccio e piora com atividades que aumentam as foras compressivas do joelho como o permanecer por longos perodos na posio sentada, o subir e descer escadas e o agachar [1-10]. Tem maior incidncia em adolescentes do sexo feminino e em indivduos ativos [1], com idade entre 10 e 35 anos [3,7,8,11,12]. A SDPF discutida como uma afeco multifatorial com causas diversas, mas talvez a mais comum seja a sndrome de deslocamento lateral [13]. Alguns dos fatores que podem desencadear o deslocamento lateral da patela incluem as anormalidades sseas, a tenso do retinculo lateral e da banda iliotibial [4], a tenso do msculo isquiosural e/ou do msculo gastrocnmio, o tendo patelar alongado, a patela alta, o mau alinhamento da tbia [2,14,15], o geno valgo, o aumento do ngulo Q, a anteverso femoral, o joelho recurvatum, a pronao excessiva do p e os traumas [2,4,13-15]. O tratamento sioteraputico para a dor na articulao patelofemoral direcionado principalmente para a reabilitao do msculo quadrceps e especicamente, o msculo vasto medial oblquo (VMO), que denido como o estabilizador dinmico medial da patela [16,17]. Esse tratamento inclui geralmente o fortalecimento do msculo quadrceps favorecendo a ativao do msculo VMO, o alongamento do msculo isquiosural, do gastrocnmio, do tensor da fscia e da banda iliotibial, o treinamento da estabilidade articular, a aplicao do taping patelar ou o uso do bracing, a indicao de rteses para correo da pronao excessiva da subtalar e as modicaes das atividades de vida diria [2,3,5,11-14,1721]. Para a realizao dos exerccios de fortalecimento Laprade et al. [7] e Fonseca et al. [22] avaliaram uma srie de exerccios utilizados na prtica clnica em cadeia cintica aberta e em cadeia cintica fechada, com o objetivo de demonstrar a sua eccia atravs da anlise da ativao muscular. Esses autores sugeriram que exerccios envolvendo a extenso do joelho associado rotao da tbia poderiam ser utilizados por apresentar uma melhor relao entre o msculo VMO e o msculo vasto lateral [7,22]. McConnell [14] introduziu a tcnica do taping patelar em seu programa de tratamento em meados dos anos 80, com o objetivo de melhorar o posicionamento da patela, diminuindo a dor e favorecendo o fortalecimento do msculo quadrceps. A autora preconiza que a correo da patela e o seu melhor posicionamento favorecem a funo do msculo quadrceps. O objetivo do estudo foi vericar a eccia do uso do taping patelar de McConnell na diminuio da dor e na melhora do desempenho funcional, em um programa de tratamento, de indivduos do sexo feminino com diagnstico de SDPF.
Material e mtodos
Foram convidados a participar do estudo indivduos do sexo feminino, com idade variando entre 15 e 35 anos, que apresentavam caractersticas de SDPF. Os critrios de excluso para o estudo foram histria pregressa de cirurgia de joelho, instabilidade patelar, leso meniscal, leso ligamentar e fraturas prvias dos membros inferiores. As voluntrias foram recrutadas atravs de cartazes axados em uma instituio de ensino particular e assinaram um termo de livre consentimento e esclarecido, concordando em participar do estudo. A mesma avaliao foi repetida aps a realizao da nona sesso e ao nal do tratamento (18. sesso), pelo mesmo examinador que no teve conhecimento em momento algum, do grupo de tratamento das participantes. Aps a avaliao inicial, as voluntrias foram sorteadas para o incio do tratamento para Grupo I ou Grupo II. O Grupo I realizou exerccios de alongamento especcos conforme a avaliao e exerccios para reforo do msculo quadrceps em cadeia cintica aberta. O Grupo II realizou os mesmos exerccios que o Grupo I, mas associado ao uso do taping patelar, conforme a tcnica descrita por McConnell [14], colocado pelo mesmo examinador, antes do incio dos exerccios de reforo muscular. Esse examinador acompanhou todo o tratamento, mas no participou das avaliaes. Dessa forma, foram avaliadas 13 mulheres, com idade variando entre 15 e 25 anos (21,5 2,57anos). Dessas voluntrias, quatro no iniciaram o tratamento. Das nove participantes que deram incio ao tratamento, uma abandonou o tratamento aps a primeira sesso, duas abandonaram o tratamento aps a segunda sesso e uma aps a quarta sesso. Todas elas alegaram motivos pessoais e diculdade quanto ao horrio e deslocamento para o local de tratamento. Apenas cinco participantes deram continuidade ao estudo, concluindo o tratamento. O Grupo I constou ento de trs voluntrias e o Grupo II de duas voluntrias. A avaliao sioteraputica constou da aplicao da escala de Karlsson [23], especca para a articulao patelofemoral. Essa escala foi preenchida pela prpria participante, tendo recebido apenas a informao que os sinais e sintomas referiam-se a ltima semana antes da aplicao da mesma. Todas as voluntrias foram orientadas a manter o mesmo nvel de atividade fsica durante a realizao do tratamento, sem dar incio a nenhuma atividade nova, para que no houvesse possveis alteraes em relao ao quadro clnico e do desempenho funcional. Para quanticar o nvel de dor utilizou-se a Escala Visual Analgica de Dor [2]. Os testes para pesquisa da exibilidade muscular foram o teste de Ober para o encurtamento do msculo tensor da fscia lata [24], o teste de Ely para o encurtamento do msculo reto femoral [24], o teste de Thomas modicado para avaliar a presena de encurtamento do msculo iliopsoas [24], o teste para encurtamento de adutores [25] e o teste para encurtamento dos isquiosurais [25]. Finalmente, foram realizados testes especiais
11 Figura 3 - Contrao isomtrica em cadeia cintica aberta com o membro inferior em posio neutral.
para a disfuno patelofemoral: teste de McConnell, sinal de Zohler e sinal de Frund [24]. Essa mesma avaliao foi repetida pelo mesmo examinador, que no teve conhecimento dos grupos de tratamento, aps a voluntria realizar a 9a sesso e aps a 18a sesso de tratamento. Durante o tratamento, tanto as participantes do grupo I quanto as do grupo II realizaram os mesmos exerccios de reforo muscular para os msculos extensores do joelho. Esses exerccios seguiram a descrio de Fonseca et al. [22] para a extenso do joelho em cadeia cintica aberta mantendo a rotao externa de quadril (Figura 1). Foram realizados ainda, os exerccios para a extenso do joelho em cadeia cintica aberta direcionando o movimento para a rotao interna da tbia e exerccio para a extenso de joelho em posio neutra de acordo com a descrio de Laprade et al. (Figura 2 e 3) [7]. O tratamento foi realizado trs vezes por semana, durante o perodo de seis semanas (total de 18 sesses). Nas voluntrias do grupo II foi colocado o taping patelar (Figura 4) antes do incio dos exerccios de reforo muscular citados acima.
Figura 1 - Contrao isomtrica em cadeia cintica aberta mantendo a rotao externa do quadril.
Figura 4 - Tcnica de colocao do taping patelar segundo McConnell.
Anlise estatstica
Figura 2 - Contrao isomtrica em cadeia cintica aberta saindo da rotao externa e direcionando para a rotao interna do quadril.
A anlise estatstica foi realizada atravs do programa estatstico SPSS 11.0. Para a comparao entre os grupos, quanto ao nvel de dor e desempenho funcional, aps a nona sesso e aps a dcima oitava sesso foi utilizando o teste no-paramtrico de Wilcoxon. O nvel de signicncia foi estabelecido em = 0,05.
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Resultados
Apesar de haver melhora em todos os parmetros analisados, os resultados no demonstraram diferena signicativa quando comparado os grupos I e II, quanto ao nvel funcional p = 0,08 e quanto a melhora do nvel da dor p = 0,34, aps a nona sesso de tratamento. Da mesma forma quando comparados os grupos aps a 18a. sesso, tambm no houve diferena signicativa na melhora da funcionalidade e na melhora da dor (p > 0,18).
livres da dor aps 8 sesses de tratamento utilizando o taping patelar e exerccios. Apesar da ausncia de diferena signicativa entre os grupos estudados, pde-se observar uma melhora dos sintomas e da funo aps o tratamento. Essa observao sugere que o tratamento apresenta resultados satisfatrios, mas que novos estudos devero ser realizados, para vericar o real papel do taping patelar no tratamento da SDPF.
Concluso
Apesar da melhora observada nos grupos estudados, os resultados encontrados neste estudo no permitem armar que a utilizao do taping patelar associado a um programa de fortalecimento muscular, para o tratamento da SDPF, seja mais ecaz do que apenas o programa de exerccios, na diminuio da dor e na melhora do desempenho funcional.
Discusso
O presente estudo teve como objetivo vericar a eccia da utilizao do taping patelar associado a um programa de exerccios no tratamento de indivduos com SDFP, quanto melhora da dor e do desempenho funcional. No entanto, os resultados no demonstraram diferena signicativa entre os grupos estudados, o que no permite armar que o taping patelar aumente a eccia do tratamento da SDFP. O tratamento das disfunes patelofemorais baseia-se no fortalecimento do msculo VMO, no intuito de estabelecer uma maior estabilidade articular [14,26]. Acredita-se que esse fortalecimento muscular possa promover uma maior medializao da patela, levando ao seu melhor alinhamento durante a extenso do joelho [14]. No entanto, existem controvrsias quanto ao melhor exerccio e a melhor ativao desse grupo muscular [26]. O taping patelar proposto por McConell teve como objetivo no s a melhora da dor, mas tambm uma maior possibilidade do posicionamento adequado da patela. Bockrath et al. [17], utilizando o taping patelar durante o tratamento da SDFP, demonstraram que houve signicativa reduo no nvel da dor, comprovando sua eccia no resultado do tratamento. Ao contrrio, Kowall et al. [12] tambm comparando grupos que utilizaram o taping com aqueles que no utilizaram, demonstraram que no houve diferena signicativa entre os grupos estudados, o que corrobora com os resultados encontrados neste estudo. No presente estudo, uma das limitaes que pode ter interferido nos resultados foi o nmero reduzido de participantes envolvidos, tornando a amostra muito pequena. Com relao ao tempo de tratamento, foi estabelecido o perodo de 6 semanas baseado no estudo de Crossley et al. [2] que demonstrou ser necessrias 6 semanas de tratamento para o alvio da dor utilizando o taping patelar associado a um programa de exerccios. No entanto, o perodo ideal de tratamento tambm apresenta controvrsias, visto existirem evidncias que 4 semanas podem ser sucientes para a melhora da dor e retorno completo funcionalidade, como armam Wittingham et al. [27]. Os resultados observados no presente estudo demonstraram melhora nos dois grupos principalmente entre a 1. e 9. sesso de tratamento. Esses resultados foram semelhantes ao do estudo de McConnell [14] que encontrou que 92% dos pacientes tratados, caram
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Artigo original Avaliao da dor e da funo pulmonar em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica
Pain evaluation and pulmonary function in patients submitted to surgery of coronary artery bypass grafting
Camila Pereira Leguisamo, M.Sc.*, Moana Franken de Freitas**, Natlia Fialho Maciel**, Paulo Donato*** *Universidade de Passo Fundo (UPF), **Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF), ***Hospital So Vicente de Paulo, Passo Fundo RS
Resumo
A CRM constitui um procedimento que pode ser realizado em pacientes portadores de cardiopatia isqumica. O trauma cirrgico reete-se diretamente na funo pulmonar desses pacientes. O estudo foi quase experimental analtico, com o objetivo de avaliar e comparar a percepo da dor torcica em repouso, bem como mensurar e comparar a funo pulmonar. Participaram neste estudo 25 pacientes submetidos a CRM eletiva. Os resultados mostraram altos escores na percepo de dor no primeiro dia de ps-operatrio, os quais se reduziram no quarto dia de ps-operatrio. Os valores mdios dos volumes pulmonares do primeiro para o quarto dia de ps-operatrio aumentaram, porm no retornaram aos valores do pr-operatrio. Analisando a dor e a funo pulmonar, foi vericado que no houve relao entre as mesmas. Vericou-se que a CRM altera a funo pulmonar e provoca dor torcica em repouso, contudo esta no inuenciou nos dados espiromtricos.
Palavras-chave: CRM, dor, espirometria.
Abstract
The Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) constitutes a procedure that can be done in patients with ischemic cardiopathy. The surgery trauma has a direct eect in the pulmonary function of the patient. The research was almost an analytic and experimental study with the general objective of assessing and comparing the perception of thorax pain at rest and also measuring and comparing the pulmonary function. In this study, there were 25 patients who were submitted to elective CABG. The results showed high scores in the perception of the thoracic pain at rest on the 1st postoperative day considering that they decreased on the 4th postoperative day. The medium pulmonary volume marks increased from the 1st to the 4th postoperative day, however, they did not return to the preoperative ones. When the pain and pulmonary function were analyzed we could notice there was no relation between them. On this study we could check that the CABG alters the pulmonary function and provokes the thoracic pain at rest, however, this pain did not inuence the spirometric data.
Key-words: CABG, pain, spirometry.
Introduo
A cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM), descrita por Favaloro no nal da dcada de 60, tornou-se um procedimento cirrgico freqentemente realizado em muitos hospitais, sendo altamente efetivo para o tratamento da doena
arterial coronariana, com denida melhora da sobrevida em grupos selecionados [1]. A hospitalizao e a passagem por procedimento cirrgico trazem mudanas sensitivas ao ser humano, dentre elas a dor. De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor, esta denida como uma experincia desagradvel de
Recebido em 19 de dezembro de 2005; aceito em 14 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Camila Pereira Leguisamo, Rua Capito Eleutrio, 69/304, Centro, Passo Fundo RS, Tel: (54) 33146473/99769840, E-mail: camila@upf.br
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carter sensorial emocional associada a leso tecidual real ou potencial. Assim, em ps-operatrio de CRM, torna-se importante a avaliao da dor torcica em repouso, que pode ser mensurvel atravs da escala numrica visual [2]. Outra anlise importante na avaliao de pacientes hospitalizados e que faro CRM a da funo pulmonar, vista atravs de ndices espiromtricos, uma vez que no psoperatrio h reduo dos volumes pulmonares, em razo da disfuno diafragmtica, da ausncia de respiraes profundas, dor, alteraes pulmonares e mecnicas [3]. Avaliar a percepo da dor torcica em repouso e a funo pulmonar foi o objetivo geral da presente pesquisa. Os objetivos especcos compreenderam: avaliar e comparar a percepo da dor torcica em repouso atravs da escala numrica visual, bem como mensurar e comparar a funo pulmonar atravs de ndices espiromtricos de volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forada (CVF), alm de vericar se h relao entre as mesmas no pr-operatrio, no primeiro e no quarto dia ps-operatrio em pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica. Assim, o sioterapeuta, como integrante de uma equipe multidisciplinar, pode avaliar a dor torcica em repouso e a funo pulmonar nesses pacientes, para identicar alteraes sensitivas e funcionais a m de proporcionar melhores condies para esses pacientes no perodo de internao hospitalar.
da avaliao da percepo da dor torcica em repouso, pela Escala numrica visual, que varia de 1 a 10 pontos, sendo 1 indicativo de dor mnima e 10, de dor mxima (o valor 0 indica ausncia de dor) [2], e, seqencialmente os dados da funo pulmonar, atravs da espirometria simples, conforme o I Consenso Brasileiro de Espirometria [4]. Foi utilizada a Anova para medidas repetidas a m de comparar as variveis nos trs momentos distintos. O teste de comparaes mltiplas Post Hoc Sche foi empregado na identicao das diferenas especcas, quando os valores de F encontrado mostraram-se superiores ao critrio de signicncia estatstica estabelecido em p < 0,05 [5]. A m de analisar a relao entre a dor torcica em repouso e a funo pulmonar, utilizou-se a correlao de anlise multifatorial, dividindo-se as variveis nas seguintes classes: CVF em cinco classes de 0,51 a 3,00 em um intervalo de 0,49; VEF1 em quatro classes de 0,31 a 2,70 num intervalo de 0,59 e a dor em quatro classes de 0 a 10 num intervalo de 2,5 [6].
Resultados e discusso
Fizeram parte deste estudo 25 pacientes, sendo 17 homens (68%) e 8 mulheres (32%), apresentando uma mdia de idade de 60 2,82 anos. Todos apresentaram diagnstico clnico de cardiopatia isqumica e realizaram sioterapia respiratria e motora, conforme rotina hospitalar. A mdia de percepo da dor no pr-operatrio foi de 0,48 0,87 e, no primeiro dia ps-operatrio, foi de 4,12 2,64, valores que se modicaram no quarto dia ps-operatrio para 2,48 2,20 (Tabela I). A anlise desses resultados pode mostrar diferena signicativa (p = 0,000000) entre todos os grupos (Tabela II).
Tabela I - Valores mdios e desvio-padro referentes DOR de pacientes submetidos a CRM.
Variveis DORPR DOR1 DOR4 N 25 25 25 Mdia 0,48 4,12 2,48 DP 0,87 2,64 2,20 F 28,12 p 0,000000
Materiais e mtodos
A pesquisa caracterizou-se por um estudo quase experimental analtico, atravs do qual se avaliou a dor torcica em repouso e a funo pulmonar no pr-operatrio, no primeiro e quarto dias de ps-operatrio, em 25 pacientes submetidos cirurgia eletiva de revascularizao miocrdica com anastomose mamria e/ou ponte de safena, internados na CTI cardiolgica ou em leitos hospitalares do Hospital So Vicente de Paulo (HSVP) na cidade de Passo Fundo RS, no perodo de maio a julho de 2005. O projeto de pesquisa do presente estudo foi encaminhado e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do HSVP. Aps, foi encaminhado ao Comit de tica da Universidade de Passo Fundo, na cidade de Passo Fundo, RS, pelo qual obteve aprovao. Posteriormente, foi lido, entregue e assinado pelos pacientes, individualmente, um termo de consentimento livre e esclarecido elucidando de forma clara e objetiva os procedimentos, riscos e benefcios da pesquisa para sua autorizao de participao na mesma. A amostra teve como critrio de excluso pacientes que se negaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido ou que exerceram seu direito de desistir, a qualquer momento, de sua participao. Foram preenchidas chas de avaliao contendo dados de identicao pessoal, diagnstico clnico dos pacientes e posteriormente os dados obtidos, primeiramente, atravs
Tabela II - Post Hoc Sche para DOR.

1 (0,48) ______ ______ ______ 2 (4,12) 0,000000 ______ ______ 3 (2,48) 0,000712 0,006066 ______
DOR1PR (1) DOR1 (2) DOR4 (3)
A vericao da administrao analgsica foi realizada por meio de dados do pronturio dirio dos pacientes e no interferiu na rotina das avaliaes. Nenhum paciente estava sob efeito analgsico no perodo pr-operatrio, ao passo que, no primeiro e quarto dia de ps-operatrio, 22 (88%) e 13 (52%), respectivamente, haviam utilizado algum tipo de medicamento analgsico antes das avaliaes (Fig. 1 e 2).
16 Figura 1- Controle analgsico no primeiro dia ps-operatrio.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Tabela IV - Post Hoc Sche para CVF.
1 (3,08) ______ ______ ______ 2 (1,26) 0,000000 ______ ______ 3 (1,61) 0,000000 0,043459 ______
CVFPR (1) CVF1 (2) CVF4 (3)
Figura 2 - Controle analgsico no quarto dia ps-operatrio.
A Tabela V mostra que o valor mdio de VEF1 obtido no pr-operatrio foi de 2,16 + 0,81 l/min; no primeiro dia ps-operatrio, a mdia foi de 0,88 + 0,35 l/min e, no quarto dia ps-operatrio, de 1,16 + 0,45 l/min. Com esses dados, pode-se observar diferena signicativa (p = 0,00000) entre o pr e o primeiro dia ps-operatrio e entre o pr e o quarto dia ps-operatrio, porm entre o primeiro e o quarto dia psoperatrio no houve diferena signicativa (p = 0,075691), observada na Tabela VI.
Tabela V - Valores mdios e desvio-padro referentes VEF1 de pacientes submetidos a CRM.
Variveis VEF1PR VEF11 VEF14 n 25 25 25 Mdia 2,16 0,88 1,16 DP 0,81 0,35 0,45 F 63,34 p 0,00000
Em estudo semelhante, analisou-se a percepo de dor em pacientes submetidos cirurgia cardaca, observando que, mesmo sob o efeito de analgsicos, os pacientes indicavam altos escores nas escalas de dor no perodo ps-operatrio [7]. Esse achado tambm foi comprovado no presente estudo, pois estar ou no sob efeito analgsico no inuenciou na percepo da dor torcica em repouso. No quarto dia de ps-operatrio pde-se vericar uma menor mdia da percepo da dor em relao ao primeiro dia de ps-operatrio, o que pode ser relacionado ao fato de j ter ocorrido a retirada dos drenos. H reduo dos escores da percepo da dor nesses pacientes aps a retirada dos drenos [8]. Na espirometria o valor mdio da CVF foi de 3,08 + 0,80 l/min no perodo pr-operatrio; no primeiro dia psoperatrio a mdia foi de 1,26 + 0,43 l/min e, no quarto dia ps-operatrio, foi de 1,61 + 0,54 l/min. (Tabela III). Com a anlise dos dados identicados (Tabela IV) observou-se diferena signicativa (p = 0,000000) entre o pr-operatrio e o primeiro dia ps-operatrio, entre o pr-operatrio e o quarto dia ps-operatrio e entre o primeiro e quarto dia ps-operatrio.
Tabela III - Valores mdios e desvio-padro referentes CVF de pacientes submetidos a CRM.
Variveis CVFPR CVF1 CVF4 N 25 25 25 Mdia 3,08 1,26 1,61 DP 0,80 0,43 0,54 F 101,68 p 0,000000
Tabela VI - Post Hoc Sche para VEF1.

1 (2,16) ______ ______ ______ 2 (0,88) 0,000000 ______ ______ 3 (1,16) 0,000000 0,075691 ______
VEF1PR (1) VEF11 (2) VEF14 (3)
O principal achado que responde ao objetivo de avaliar a funo pulmonar foi a reduo dos ndices espiromtricos do pr-operatrio para o ps-operatrio. Essa reduo dos volumes pulmonares pode ser explicada pelo fato de os pacientes estudados serem cardiopatas e apresentarem no properatrio uma diminuio do uxo sangneo para os tecidos e, conseqentemente, uma reduo da oferta de oxignio para a musculatura respiratria, podendo acarretar prejuzo funo pulmonar, pois, anal, essa condio est presente nos pacientes desde o pr-operatrio at aps o procedimento cirrgico [3]. Apesar de ocorrerem danos inevitveis na funo pulmonar no ps-operatrio, muitas vezes esses no oferecem signicncia clnica [9]. O sistema de correlaes da anlise multifatorial mostrou neste estudo que a dor no esteve relacionada tanto funo pulmonar quanto ao uso analgsico em nenhum dos momentos analisados. Os valores de CVF e VEF1 diminuram no primeiro dia ps-operatrio, independentemente do tipo de analgsico utilizado [10]. Nos pacientes do presente estudo, percebeu-se que estar ou no sob efeito analgsico no inuenciou os dados de volumes pulmonares e na percepo da dor torcica em repouso (Fig.3).
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Figura 3 - Distribuio das variveis de dor, volumes pulmonares e analgsicos.
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A pesquisa mostrou que 19 pacientes utilizaram a veia safena associada artria mamria interna (Fig. 5). A estabilidade do esterno afetada tanto nos pacientes que utilizaram somente a veia safena como nos que a utilizaram e a artria mamria interna, porm nestes ltimos o aporte sanguneo para os msculos intercostais pode estar reduzido. Esses fatores podem ter favorecido para a reduo da mecnica pulmonar observada no presente estudo e, por conseqncia, a reduo da funo pulmonar quando comparados os valores dos volumes pulmonares do pr-operatrio aos valores obtidos no perodo ps-operatrio [13,14].
Concluso
Com a presente pesquisa, vericou-se que a CRM provoca dor torcica em repouso e altera a funo pulmonar. Os volumes pulmonares diminuram do perodo pr-operatrio para o primeiro dia de ps-operatrio, com aumento dos ndices de CVF e VEF1 no quarto dia de ps-operatrio, sem retornar aos valores iniciais. Fatores como a presena de drenos e tipo de enxerto utilizado podem ter inuenciado nos dados obtidos. O estudo vericou que as variveis de dor torcica em repouso e volumes pulmonares no estiveram relacionadas, mesmo quando analisadas com o uso de analgsicos. H carncia na literatura consultada de estudos que tragam essa relao, pois, observou-se que as variveis so estudadas de forma isolada ou relacionadas a procedimentos que envolvem a CRM. Assim, fazem-se necessrios estudos que analisem essas relaes, at mesmo correlacionando-as, por exemplo, a fatores de riscos e variveis transoperatrias, bem como ao tipo de dreno e enxerto utilizados, j que estes so fundamentais para a realizao desse procedimento cirrgico. Dessa forma, torna-se de suma importncia que o sioterapeuta, bem como os demais prossionais da rea da sade, continue a buscar, atravs de estudos, melhores condies para pacientes tanto no perodo pr-operatrio quanto durante o ps-operatrio.
Aps a CRM, trs pacientes (12%) utilizaram dreno pleural bilateral, seis pacientes (24%), dreno mediastinal e 16 pacientes (64%) zeram uso tanto de dreno pleural quanto mediastinal (Fig.4). Pequenas efuses na pleura inuenciam na reduo dos volumes pulmonares e o posicionamento dos drenos pode ter inuenciado nos resultados referentes funo pulmonar e na percepo da dor [11]. O grupo dos pacientes que realizou a CRM somente com veia safena utilizou somente dreno mediastinal e obteve melhores ndices de CVF e VEF1 em relao ao grupo que realizou o mesmo procedimento cirrgico, porm com o enxerto da artria mamria interna. A literatura mostra que a percepo de dor relatada pelos pacientes menor naqueles que utilizam somente veia safena [12].
Figura 4 - Utilizao de drenos.
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Figura 5 - Utilizao da artria mamria interna e/ou veia safena.
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Artigo original Avaliao da progresso no desempenho e capacidade funcional em indivduos em reabilitao devido sndrome patelofemoral
Improvement evaluation in functional performance and capacity in individual rehabilitation due to patellofemoral syndrome
Claudius de Melo Csar, Fabiana Cunha Alves, Leonardo Tadeu Napoleo Gonslves, Juliana Ocarino, M.Sc.*, Paula Lanna, M. Sc.* * Professoras do Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH)
Resumo
De acordo com a Classicao Internacional de Funcionalidade (CIF), o estado funcional de um paciente pode ser classicado em dois componentes distintos: capacidade e desempenho funcional. O objetivo deste estudo foi avaliar a progresso no desempenho, na capacidade funcional e no nvel de dor de indivduos em processo de reabilitao devido a Sndrome Patelo Femoral (SPF). Participaram do estudo, nove indivduos de ambos os sexos, com diagnstico clnico de SPF. Como instrumentos foram utilizados a Escala de Avaliao de Kujala (EAK), a Escala Anloga Visual (EAV) e o Teste de Oscilao e o Teste do Degrau. Os participantes foram avaliados na primeira semana de tratamento, 20 e 40 dias aps a primeira avaliao. Para anlise estatstica foram utilizados o teste de Friedman, uma ANOVA com um nvel de medida repetida e contrastes pr-planejados. Foi observado um aumento signicativo do escore da EAK (p = 0,0001) e do nmero de repeties realizadas no teste de oscilao (p = 0,0001) e no teste do degrau (p = 0,0001), quando comparadas as 3 avaliaes. Em relao intensidade da dor foi observada uma diminuio do nvel de dor apenas quando comparadas as avaliaes 1 e 2. Os resultados do presente estudo demonstraram que pacientes com SPF aps o tratamento sioterpico, tiveram uma melhora signicativa nos 3 nveis de classicao do CIF, avaliados atravs da capacidade, do desempenho funcional e do nvel de dor.
Palavras-chave: funo, sndrome patelofemoral, reabilitao.
Abstract
According to the International Classication of Functioning (ICF), a disease or pathology may have impact on three dierent levels denominated body function and structure, activities and participation. The ICF classies patients functional status in two distinct components: capacity and performance. The objective of this study was to evaluate increasing on performance, capacity and pain in individuals treated due to a patellofemoral syndrome (PFS). Nine individuals with PFS from both sex participated of this study. Kujala Scoring Questionnaire (KSQ) was used to evaluate the functional performance. The level pain of the subjects was evaluated by visual analogue scale (VAS). The step down and balance tests were used to evaluate the functional capacity. The rst evaluation was done in rst week of treatment. The participants had been evaluated again 20 and 40 days after the rst one. To statistical analysis was used the analyses of variance with one level of repeated measure and Friedman test. In addition was used pre planed contrasts. According to obtained results, it was observed a signicant increase in the KSQ score (p = 0.0001) and repetition number realized in the balance (p = 0.0001) and step test (p = 0.0001) after treatment. In addition, was observed a signicant decrease in the pain level when compared the evaluations 1 and 2. The results of the present study demonstrated that patients with PFS after physiotherapy treatment obtained a signicant improvement in the pain and in functional capacity and performance.
Key-words: function, knee pain, patellofemoral syndrome, rehabilitation.
Recebido em 5 de junho de 2006; aceito em 20 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Juliana de Melo Ocarino, Av. Dr Joo Augusto da Fonseca e Silva, 995, Eldorado, 32341-100 Contagem MG, Tel: 031-33560853 / 9741-8509, E-mail: julianaocarino@terra.com.br
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Introduo
O processo de reabilitao denido como um conjunto de servios integrados que tem como objetivo, prevenir, avaliar, identicar a ocorrncia de decincias e incapacidades, minimizando-as e revertendo-as [1-4]. Enquanto a medicina visa o controle e a preveno da patologia e seus sintomas, a sioterapia concentra seus esforos nas conseqncias funcionais que uma doena traz. Como uma mesma doena pode ter impacto funcional diferente na vida de cada indivduo, importante se desenvolver intervenes individualizadas para cada paciente [2,4]. Dado isso, importante que haja um modelo terico que enfatize o contedo funcional, explicando todo processo vivenciado por um indivduo desde a instalao da doena at suas conseqncias funcionais [2,4]. A OMS desenvolveu um modelo terico deste tipo, denominado Classicao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade (CIF), que busca classicar as conseqncias funcionais de uma doena ou patologia. Este modelo viabiliza a caracterizao de um perl funcional individualizado dos pacientes, guiando o processo de avaliao e interveno sioteraputica [4]. De acordo com a CIF, uma doena ou patologia pode resultar disfunes em trs nveis [4]. O primeiro nvel denominado estrutura e funo do corpo tem como objetivo identicar anormalidades dos sistemas orgnicos. O segundo nvel descreve a diculdade na realizao de tarefas e atividades sendo denominado atividade. O terceiro nvel caracteriza a diculdade de um indivduo participar socialmente e culturalmente, ou seja, o envolvimento de um indivduo numa situao de vida real e denominado participao [5]. Nestes dois ltimos nveis, existem dois itens que os qualicam: a capacidade e o desempenho [4]. A capacidade descreve a aptido de um indivduo para executar uma tarefa ou uma ao, tendo como objetivo avaliar o nvel mximo de funo que a pessoa pode atingir. No entanto, necessrio ter um ambiente padronizado para excluir qualquer interferncia de ambientes diferentes. O desempenho descreve aquilo que o indivduo faz no seu ambiente de vida diria, incluindo o contexto social. Portanto, a capacidade e o desempenho qualicam a atividade e participao em um ambiente padronizado e real de vida diria, respectivamente, proporcionando uma informao importante para o prossional da sade atuar no ambiente do individuo e melhorar seu desempenho. importante que os prossionais da equipe de reabilitao, incluindo o sioterapeuta, conhea os trs nveis de funo, especicadas pelo modelo j citado, para que as teraputicas relacionadas visem, mudanas nestes trs nveis e no sejam baseadas apenas em informaes sobre a patologia [2,4]. A Sndrome Patelo Femoral (SPF) uma patologia ou entidade clnica comum usada para descrever uma variedade de condies patolgicas associadas com a articulao entre a superfcie patelar e o cndilo femoral [5-8]. comum encontrar na grande maioria dos portadores com a SPF dores
difusas no joelho, creptao, subluxao, rigidez na articulao do joelho, edema, alterao distrca da pele e decrscimo no nvel de atividades [6,7,9-11]. Apesar da siopatologia da SPF ser ainda desconhecida, ela pode ser causada por uma variedade de fatores incluindo a fraqueza do quadrceps, insucincia do vasto medial oblquo (VMO) associado tenso do msculo vasto lateral (VL), aumento do ngulo Q, tenso do retinculo lateral, mau alinhamento patelar e alteraes biomecnicas nas extremidades inferiores [1,2,7,9,11-18]. Portanto, indivduos acometidos pela SPF podem apresentar disfunes. Essas possveis causas da SPF esto relacionadas com o nvel de estrutura e funo do corpo. Alm das disfunes anteriores, indivduos com SPF tambm apresentam restries no nvel de atividade tais como sentar e car ajoelhado por tempo prolongado, subir e descer escadas, agachar, correr, atividades que requerem exo repetitivas do joelho [5,7,10,19-21]. No nvel de participao os indivduos podem apresentar restries que afetam seu papel social na comunidade, interferindo em suas atividades dirias e esportes [1]. Portanto, os estudos encontrados na literatura demonstram claramente o impacto funcional da SPF. Como os sioterapeutas centram suas aes na resoluo das disfunes resultantes de uma patologia, estes prossionais parecem ter um papel fundamental no tratamento de indivduos apresentando a SPF [22]. As aes do sioterapeuta so centradas no tratamento das disfunes no nvel da estrutura e funo do corpo [23-26]. No entanto, espera-se que as intervenes resultem em modicaes tambm em outros nveis. Apesar disto, poucos estudos documentam as progresses funcionais no nvel de atividade de indivduos com SPF submetidos a tratamento sioteraputico. Dessa forma, foi objetivo do presente estudo, avaliar a progresso no desempenho e na capacidade funcional, alm da melhora da dor de indivduos em processo de reabilitao que apresentam a SPF.
Materiais e mtodos Amostra

Nove voluntrios com diagnstico clnico de Sndrome Patelo Femoral (SPF) participaram do estudo. Os participantes foram 4 homens e 5 mulheres com mdia de idade de 29,43 (DP = 12,29) que estavam iniciando o tratamento no Centro Universitrio Uni-BH e PUC-Betim. Aqueles indivduos que j se encontravam em tratamento sioterpico e/ou aqueles que foram submetidos a procedimentos cirrgicos para SPF no foram includos no estudo. O perl de atendimento sioteraputico da Clnica Escola do UNIBH e PUC Betim baseado na losoa do modelo da OMS CIF. O tratamento foi individualizado e visou intervir nas disfunes especcas encontradas nos pacientes durante a avaliao, no sendo baseado em protocolos determinados apenas por informaes a respeito da patologia. Alm disso,
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o tratamento buscou o aumento da capacidade dos pacientes para lidar com as demandas especcas de suas atividades. Esta pesquisa foi aprovada pelo comit de tica em Pesquisa do UNI-BH.
Instrumentao
Para avaliar o desempenho funcional dos indivduos com SPF, foi utilizada a Escala Funcional de Kujala (EFK). Esta escala constituda de 13 perguntas de mltipla escolha relacionadas a atividades de vida diria (AVDs) e a diculdade em realiz-las. A EFK foi escolhida por ter suas propriedades psicomtricas documentadas. Alm de ter sido validada para pacientes com SPF, possui alta responsividade e conabilidade (ICC de 0,81) [20]. Para quanticar a dor do paciente foi utilizada a Escala Anloga Visual (EAV), numerada de 0 a 10 sendo, 0 nenhuma dor e 10 dor mxima [27].
pante posicionou as pontas dos ps na marca inicial, oscilou uma das pernas e em seguida apoiou o calcanhar frente o mais distante possvel sem desequilibrar. Esta atividade foi realizada continuamente durante 30 segundos e o nmero de repeties foi quanticado. Cada repetio foi considerada vlida para a contagem, somente quando o participante conseguia atingir, a marca de 80% ou ultrapassasse a mesma. Ambos os testes foram realizados com as duas pernas, sendo a primeira avaliao realizada na perna no acometida ou na perna menos acometida. A ordem de realizao dos testes de capacidade foi randomizada. A primeira sesso de testes foi realizada no mximo 1 semana aps o incio do tratamento dos voluntrios (avaliao 1). Os mesmos foram reavaliados 20 dias (avaliao 2) e 40 dias (avaliao 3) aps a primeira avaliao.
Anlise estatstica
Uma anlise de varincia (ANOVA) com um nvel de medida repetida foi utilizada para vericar diferenas nas mdias das variveis dependentes: EFK, testes do degrau e oscilao nas trs avaliaes. Contrastes pr- planejados foram utilizados para vericar os pares entre os quais as diferenas forma signicativas. Teste no paramtrico de Friedman com contraste foi utilizado para analisar os resultados obtidos na EAV de dor. Foi estabelecido um nvel de signicncia de 0,05 para todas as anlises.
Procedimento
Inicialmente todos os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram um termo de consentimento concordando com sua participao no mesmo. Em seguida foi indagado ao voluntrio o quanto de dor ele sentiu na ltima semana, sendo quanticada atravs da EAV. Aps a avaliao da dor, foi aplicada a EFK, sendo que os participantes responderam aos aplicadores qual opo dentre as oferecidas melhor representava sua realidade. O escore da EFK foi calculado fazendo-se a soma dos pontos referentes s respostas dadas pelos participantes em cada questo. Aps a avaliao do desempenho funcional e da dor, a capacidade funcional foi avaliada atravs de dois testes especcos descritos na literatura [7]. O primeiro teste, denominado Teste do Degrau uma avaliao unilateral, realizada a partir de uma plataforma de 17cm de altura. Para a realizao deste teste, o voluntrio permanecia com os dois ps na plataforma, e em seguida dava um passo frente com uma das pernas, encostando a ponta dos dedos no cho e imediatamente retornava a mesma para o degrau, estendendo a perna de apoio. Este movimento repetiu-se continuamente durante 30 segundos, e foi registrado para anlise o nmero de repeties que o participante conseguiu realizar. O segundo teste denominado Teste de oscilao. Para a sua realizao, primeiramente foi solicitado ao participante para oscilar sua perna acometida (ou mais acometida) e apoiar o seu calcanhar frente, alcanando a maior distncia possvel, sem perder o equilbrio. A distncia entre a ponta do p de apoio e o calcneo da perna foi ento mensurada. Este procedimento foi realizado trs vezes e a maior medida foi registrada. Em seguida, calculou-se o valor referente a 80% da distncia mxima alcanada e esta distncia foi marcada com ta crepe no cho. Para a realizao do teste, o partici-
Resultados Escala funcional Kujala

A ANOVA demonstrou que houve um aumento signicativo no escore obtido na EFK aps o tratamento (F = 31,249; p = 0,0001). Os contrastes pr-planejados demonstraram diferenas signicativas entre todas as avaliaes: 1X2 (p = 0,0001), 1X3 (p = 0,0001) e 2X3 (p = 0,0203).
Figura 1 - Mdias e desvios padro dos escores obtidos no questionrio de Kujala nas avaliaes 1, 2 e 3.
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Teste do degrau
Para o teste do degrau, a ANOVA demonstrou um aumento signicativo no nmero de repeties realizadas pelos participantes (F = 42,385; p = 0,0001). Os contrastes pr planejados tambm demonstraram diferenas signicativas entre todas as avaliaes: 1x2 (p = 0,0001), 1x3 (p = 0,0001) e 2x3 (p = 0,0007).
Figura 2 - Mdias e desvios padro do nmero de repeties obtidos no Teste do Degrau nas avaliaes 1, 2 e 3.
Discusso
Visto que o processo de reabilitao um conjunto de servios integrados que previne, avalia, identica a ocorrncia de decincias e incapacidades objetivando minimiz-las e revert-las, a sioterapia necessitou de um modelo terico que enfatizasse o contedo funcional, que difere do modelo mdico. O modelo denominado CIF [4], desenvolvido pela OMS satisfaz esta necessidade. Neste modelo esto classicados trs nveis nos quais uma doena ou patologia pode ter impacto: Estrutura e Funo do Corpo, Atividades e Participao. Como todas as patologias ou doenas, a SPF leva o indivduo alterao nestes trs nveis propostos na CIF comprometendo assim o nvel de funcionalidade do indivduo. Normalmente, a ao da sioterapia se concentra no nvel de estrutura e funo do corpo da CIF, buscando tambm alterao nos outros dois nveis. Entretanto, atualmente poucos estudos documentaram os resultados desta atuao no nvel de atividade e participao. Assim, este estudo tem como objetivo somar conhecimento a respeito de resultados obtidos com o tratamento sioterpico ao avaliar a progresso da capacidade e desempenho funcional de pacientes com dor femoro patelar. De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, foi observada uma melhora signicativa no desempenho funcional desses pacientes, detectado atravs da EFK. O escore obtido neste questionrio aumentou signicativamente ao comparar as avaliaes iniciais, aps 20 dias e aps 40 dias de tratamento. Estes resultados esto em concordncia com outros estudos que demonstraram uma melhora no desempenho funcional de pacientes com SPF aps tratamento sioterpico utilizando diferentes tipos de questionrio [23-26]. Witvrouw et al. [26] e Callaghan et al. [24] observaram uma melhora signicativa no escore da avaliao de Kujala aps o tratamento. Estes achados demonstram uma melhora no que o indivduo faz no seu ambiente de vida diria, incluindo o contexto social, proporcionando uma informao importante para o prossional da sade atuar no ambiente do individuo para melhorar seu desempenho funcional. Os nmeros de repeties realizados nos testes do Degrau e Oscilao aumentaram signicativamente aps o tratamento de forma progressiva. Dessa forma, alm da melhora no desempenho funcional foi observado um ganho signicativo tambm na capacidade funcional desses pacientes. Ou seja, aps o tratamento sioterpico, o estado funcional do indivduo seja no ambiente padronizado ou habitual apresentou uma melhora signicativa. Em relao avaliao de intensidade de dor, classicada pela CIF como estando no nvel de estrutura e funo do corpo, foi observada uma melhora signicativa da dor aps o tratamento. A diminuio na pontuao da EAV foi signicativa quando comparadas apenas as avaliaes iniciais (avaliao 1) e no vigsimo dia (avaliao 2). A pontuao obtida na avaliao 2 e 3 no diferiram estatisticamente. Este
Teste de oscilao
A ANOVA demonstrou um aumento signicativo no nmero de oscilaes realizadas pelos participantes F = 36,514; p = 0,0001). Nos contrastes pr planejados foi detectada diferena signicativa em todas as comparaes: 1x2 (p = 0,0002), 1x3 (p = 0,0001) e 2x3 (p = 0,0022).
Figura 3 - Mdias e desvios padro do nmero de oscilaes obtidos no Teste de Oscilao nas avaliaes 1, 2 e 3.
Avaliao da dor
O teste de Friedman demonstrou diferena signicativa na variao do nvel de dor entre as 3 fases (p = 0,007). O contraste demonstrou diferenas signicativa de melhora somente entre avaliao 1x2 (p = 0,0007) e 1x3 (p = 0,001), sendo 2x3 no signicativa (p = 0,1123). Isto demonstra que o grande ganho no quadro lgico dos pacientes acontece nas duas primeiras semanas de tratamento.
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resultado demonstra que o grande ganho no quadro lgico dos pacientes aconteceu nas duas primeiras semanas de tratamento, ocorrendo a partir da vigsima semana de tratamento uma possvel estabilizao desse quadro lgico. Outros estudos demonstraram uma evoluo positiva em relao a dor aps tratamento sioterpico [22-25,27-29]. Witvrouw et al. [26] tambm perceberam que a melhora do quando lgico foi melhor em sua comparao da primeira com a segunda avaliao (intervalo de 5 semanas) se comparando a segunda e terceira avaliaes (5 semanas para 3 meses) em que a melhora da dor parece ter se estabilizado. Estes achados corroboram os resultados do presente estudo que demonstram a melhora signicativa da dor aps o tratamento sioterpico.
Figura 4 - Medianas dos escores obtidos na EAV nas avaliaes 1, 2 e 3.
alm de incrementar o corpo de conhecimento cientco j existente sobre os benefcios do tratamento sioterpico para pacientes com SPF.
Concluso
O presente estudo demonstrou que indivduos em tratamento sioterpico devido a SPF apresentaram, alm da melhora da dor, uma melhora signicativa no escore da AFK e no nmero de repeties no teste de oscilao e do degrau. Estes resultados indicam que aps o tratamento houve uma progresso funcional nos parmetros de capacidade e desempenho classicados pela CIF. importante que os prossionais da equipe de reabilitao, incluindo o sioterapeuta, conhea os trs nveis de funo, especicados pelo modelo da CIF, para que as teraputicas relacionadas visem mudanas nesses nveis e vivenciem desde a instalao da doena at suas conseqncias funcionais.
Agradecimentos
Agradecemos ao Centro Universitrio de Belo Horizonte, especialmente a Coordenadora Professora Lvia Lazzarotto pelo constante incentivo a produo do conhecimento cientco.
Referncias
Os testes do Degrau e Oscilao utilizados no presente estudo com o objetivo de avaliar a capacidade funcional foram validados na literatura para pacientes com SPF [7]. A escala de Kujala [8] embora tenha sido validada apenas no pas de origem, possui perguntas e opes de respostas extremamente objetivas e no sujeitas interpretaes culturais. Dessa forma, todos os testes e instrumentao utilizados neste estudo foram adequados para se detectar possveis modicaes na capacidade e desempenho funcional de pacientes submetidos a tratamento para SPF. A melhora do estado funcional de pacientes um dos principais objetivos da sioterapia. Os resultados do presente estudo demonstraram que, aps o tratamento sioterpico, pacientes com SPF apresentaram uma melhora signicativa no apenas da dor, mas tambm do seu desempenho e capacidade funcional. Esta melhora pode ser evidenciada mesmo aps 20 dias de tratamento para ambos os parmetros, uma vez que houve uma diferena signicativa entre as avaliaes 1 e 2. Alm disso, o presente estudo possibilitou avaliar distintamente os dois parmetros que qualicam o estado funcional de pacientes de acordo com a CIF. O estado funcional avaliado no ambiente do indivduo (desempenho) ou em um ambiente padronizado (capacidade) sofreu mudanas positivas aps o tratamento sioterpico. Dessa forma, este estudo permitiu incorporar e difundir a nomenclatura e classicao propostas pelo modelo de funcionalidade da OMS
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Artigo original Anlise da conabilidade do teste de Lasgue e do teste de Slump para vericao da tenso neural
Analysis of the reliability of the Lasgue test and slump test for verication of the neural tension
Priscilla Hellen Martinez Blanco, Ft.*, Rafael Augustus de Souza Moraes, Ft.*, Ligia Maria Facci, M.Sc.** *Fisioterapeutas, **Centro Universitrio de Maring (CESUMAR)
Resumo
Alguns testes especcos, como o teste Lasgue e o teste Slump, tm sido elaborados para vericar a presena de tenso neural e, desta forma, direcionar a melhor alternativa de tratamento das sndromes compressivas da coluna lombar. Quarenta pacientes com queixas msculo-esquelticas de diferentes diagnsticos clnicos foram selecionados no setor de ortopedia e reumatologia da clnica de sioterapia do Cesumar. Aps a incluso, dois avaliadores aplicaram os testes de tenso neural Lasgue e Slump, para vericar a conabilidade dos mesmos na determinao do diagnstico de pacientes com queixa de dor lombar. Os resultados obtidos demonstraram respostas positivas dos testes em pacientes com queixa de dor lombar e, na maioria dos pacientes com ausncia de tal queixa, foram negativos. A mdia da angulao obtida na aplicao foi de 42,46 (graus) no teste de Lasgue e de 45,70 (graus) no teste de Slump. No foi vericada diferena signicativa entre os resultados obtidos pelos examinadores em ambos os testes. Os resultados deste estudo conrmaram a conabilidade dos testes de Lasgue e Slump no diagnstico de comprometimento neural.
Palavras-chave: Lasgue, slump, lombalgia, diagnstico.
Abstract
Some specied exams, as the Lasgue and Slump tests, have been created to check the presence of the neural tension and in this way, to conduct the best attempts of treatment from some compression syndromes of the low back column. Forty patients with some skeleton-muscles claims, from dierent medical diagnoses, were selected in the orthopedic and rheumatologic sections of the physical therapy oce located at Cesumar. After the inclusion, two observers applied both tests of the neural tension, to check if they are really reliable in the diagnoses determination of the patients with some back pain complaints. The nal results obtained showed positive answers from the exams in those patients and among the major part of them without it were negative. The average in this point of view marks were from 42,46 in the Lasgue test and 45,70 in the Slump one. It was not nd any signicant dierences among the obtained results by the examiners from both exams. The nal results from these studies conrmed the reliability of these mentioned tests into the diagnoses of the neural commitments.
Key-words: Lasgue, slump, low back pain, diagnoses.
Introduo
Complexas e de mbito multidisciplinar, as sndromes dolorosas lombares persistem como um desao contnuo e intrigante, necessitando de ateno constante e de uma ampla abordagem teraputica. Desta forma, podem ser consideradas um problema de sade pblica, afetando grande parte da populao mundial [1,2]. Hoje, entre 60% e 90% da populao est acometida ou se queixar de dor na coluna lombar em algum momento da vida [3].
As afeces da coluna lombar podem ocorrer em decorrncia de leses ligamentares, do disco intervertebral, dos nervos perifricos, das articulaes, dos forames de conjugao e, mais comumente, de alteraes mecnicas ou siolgicas [4]. Esta gama de informaes, na maioria das vezes, diculta o diagnstico clnico e sioteraputico adequado [5]. Independente da causa, as sndromes dolorosas lombares provocam distrbios funcionais que geralmente se tornam crnicos [2], sendo, portanto, responsveis por impacto fsico,
Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 20 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288, 87015-250 Maring PR, Tel: (44) 30276360, E-mail: facci@wnet. com.br
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emocional, social e econmico e, alm disso, est entre as causas mais freqentes de ausncia ocupacional [3]. Diante da grande incidncia de tais afeces e da variedade dos fatores que as causam, uma boa avaliao clnica torna-se essencial [6], tanto no esclarecimento do diagnstico como na delimitao da melhor alternativa para tratamento. Nos ltimos anos, sioterapeutas tm buscado novas formas de avaliao voltando a sua ateno para a mobilizao do sistema nervoso. O sistema nervoso, que um tecido contnuo, ou seja, apresenta conexo com os msculos e articulaes que compem o corpo humano [7-9], tem sido relacionado s leses da coluna vertebral. A justicativa para tal relao baseada no fato de que h demonstraes de que a tenso neural maior onde os nervos se ramicam ou entram no msculo [10] e, assim, qualquer alterao ao seu nvel poder ser transmitida a todos os outros sistemas corporais [9]. Alguns testes especcos tm sido elaborados para vericar a presena de tenso neural [5] e, desta forma, criar uma forma de tratamento mais especco para as sndromes compressivas da coluna lombar [11]. Os testes de tenso neural, como o Slump e o Lasgue, so os procedimentos mais atuais e familiares de uma avaliao neuro-ortopdica, sendo realizados da forma mais simplicada possvel para facilitar sua aplicao, que tambm pode ser realizada com intuito teraputico, como para auxiliar na execuo de pesquisas [7,9,12]. Alguns estudos realizados buscam validar os resultados obtidos com os testes de Lasgue e Slump, quando estes so aplicados em uma avaliao ortopdica [7,13]. O teste de Lasgue o mais conhecido e utilizado na prtica clnica [14-17], sendo freqentemente relacionado ao nervo citico [18-20]. Alguns autores [21] relatam que o nervo citico o maior nervo do corpo humano em dimetro, constitudo pela continuao do plexo sacral e formado pelas razes ventrais de L4 a S3.. Este se encontra envolvido na maioria das afeces lombares [22]. Vrios pesquisadores relatam que o teste de Lasgue se encontra positivo na presena de compresso das razes nervosas de L4/L5/S1, na presena de alteraes discais, em processos compressivos do nervo citico, ou na presena de qualquer tipo de comprometimento lombar [23-26]. Para Hoppenfeld [27] o alcance que a perna pode adquirir durante o teste de Lasgue, na ausncia de dor, pode variar. De uma forma geral, o ngulo compreendido entre a perna e a mesa de exame deve ser de 80. Se o teste for positivo por presena de tenso neural, a dor ser reportada por toda a perna acompanhando o trajeto do nervo citico. Para Kapandji [20], entretanto, em angulaes acima de 60 de exo de quadril a dor j est relacionada tenso dos msculos squiotibiais. Alguns trabalhos tm discutido a angulao obtida durante a elevao do membro inferior na realizao do teste de Lasgue [28,20]. Volpom [29] refere que esse teste s especco
para o nervo citico at os 40 de exo de quadril. Oliver e Middleditch [30] discordam, ressaltando que acima de 70 no h movimento adicional da raiz nervosa, podendo-se, ento, apresentar-se positivo. Para Buckup [31] o teste de Lasgue s deve ser considerado como um sinal verdadeiro se a dor reportada atingir a perna de maneira fulminante acompanhando o trajeto da raz nervosa afetada. Devill et al. [32,33] mencionaram estudos que buscam apurar a conabilidade do diagnstico obtido atravs da aplicao do teste de Lasgue em pacientes portadores de hrnia discal e dor lombar. H, porm, importncia em se determinar a extensibilidade, a exibilidade e a atividade muscular durante a aplicao do teste de Lasgue, pois estes fatores podem inuenciar nas respostas obtidas [34]. Hoogen et al. [14] mostraram que a reproduo do sinal de Lasgue na prtica geral ortopdica pode parecer baixa, porm sua reproduo ocorre em maior incidncia em pacientes com queixa de dores lombares ou comprometimento discal. O teste de Slump um mtodo sensvel que estira a dura-mater, a medula, as razes nervosas e o nervo citico at sua terminao distal [30]. Neste, executada exo cervical associada elevao da perna para tensionar as razes da coluna lombar [35]. Isto ocorre porque o neuroeixo e as meninges se alongam e se movem anteriormente ao canal vertebral durante o movimento de exo. Desta forma, este teste considerado poderoso e seguro por envolver muitas estruturas [9]. Para Johnson e Chiarello [36] e Salgado [37], este teste considerado o teste neural mais usado na avaliao da tenso neural. O teste de Slump, em um estudo anterior, demonstrou ser 100% efetivo no diagnstico de dor lombar [38]. J Jensen [6] arma que ele pode agravar a dor reproduzida no teste de Lasgue, j que ele causa uma tenso a nvel neuromenngeo. Sendo assim, este considerado por Butler [9] um teste poderoso, pois envolve alm do nervo citico outras estruturas que podem estar envolvidas nas disfunes lombares. Bracht [5] comparou os resultados obtidos com a aplicao dos testes Slump e Lasgue em indivduos com dor lombar, tendo vericado que o primeiro foi mais efetivo em relao determinao do diagnstico clnico e sioteraputico. importante salientar que, durante a aplicao dos testes citados, necessria cautela por parte do terapeuta. Isto se justica pelo fato do sistema neural ser nico, envolvendo vrias estruturas corporais. Deste modo, o estado geral do paciente, assim como a presena de encurtamentos musculares, principalmente dos grupos envolvidos na execuo dos testes, pode interferir na aplicao e nos resultados obtidos [9]. Para obter-se, de forma convel, resultados de positividade do teste de Lasgue, este deve ser aplicado de forma precisa [39]. Goeken [34] relata que novas pesquisas buscam analisar as possibilidades de diagnstico, especialmente no que se diz respeito ao comportamento muscular durante a execuo do teste de Lasgue.
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Devill et al. [32] relatam que a exatido diagnstica do teste de Lasgue limitada pelo seu baixo poder de especicidade. J Guel et al. [40] relatam que tanto o teste de Lasgue quanto o teste de Lasgue sensibilizado, ou seja, com a adio da dorsiexo de tornozelo, apresentam alto poder de conabilidade. Bracht [5], entretanto, conseguiu em seu estudo raticar a armativa de que o teste Slump mais efetivo do que o teste de Lasgue e que este, aplicado isoladamente traz pouca contribuio para o diagnstico das disfunes lombares. O objetivo deste estudo foi vericar a conabilidade dos resultados obtidos com a aplicao dos testes de tenso neural de Lasgue e Slump, assim como comparar os resultados obtidos entre os mesmos.
Materiais e mtodos
O estudo foi realizado no setor de ortopedia e reumatologia da clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR). Para a execuo deste, foi utilizada uma maca recoberta por lenol e dois gonimetros da marca CARCI. Foram avaliados 40 pacientes, ambos sexos, com idade superior a 18 anos, encaminhados para tratamento sioteraputico ao referido local, com ou sem queixa de dor em regio lombar associada irradiao para o membro inferior. Aps o esclarecimento da metodologia do estudo, aqueles indivduos que se prontificaram a participar do estudo assinaram um termo de consentimento por escrito. Foram excludos os pacientes que apresentaram grande limitao de amplitude de movimentos em membros inferiores decorrente de seqela traumtica, aqueles que apresentaram fatores de precauo para aplicao dos testes de tenso neural, como leso medular, diabetes, imunodepresso, esclerose mltipla, tonturas, vertigens e distrbios circulatrios [9], alm dos que no consentiram em participar do estudo. Aps a incluso, os pacientes foram submetidos aos procedimentos de avaliao. Dois avaliadores, previamente treinados, aplicaram os testes de tenso neural para membros inferior e tronco Lasgue e Slump. Cada examinador aplicou os testes na ausncia do outro, no havendo, desta forma, inuncia nos resultados obtidos. Alm disso, os examinadores no tiveram contato com o diagnstico clnico especco de cada um dos pacientes previamente execuo dos testes para, deste modo, no serem induzidos s respostas habitualmente relacionadas s leses msculoesquelticas. Alm disso, os pacientes foram orientados a no mencionarem quais eram as suas queixas e seu diagnstico clnico especco. O primeiro procedimento aplicado foi o Teste de Lasgue (Elevao da perna reticada - SLR) seguindo o protocolo proposto por Kapandji [20]. Os pacientes foram posicionados em decbito dorsal na maca, tendo o membro inferior elevado passivamente um de cada vez apoiando em calcanhar,
mantendo o joelho em extenso e dorsiexionado em seguida o tornozelo, visando assim o estiramento do nervo Citico e reproduo dos sintomas. Em indivduos normais essa manobra no dolorosa, s aparecendo dor na parte posterior da coxa e no nal da elevao, devido tenso dos msculos isquiotibiais e no por tenso do nervo citico. Trata-se do verdadeiro sinal de Lasgue, quando os sintomas aparecem abaixo dos 60, onde o nervo citico atinge sua tenso mxima. Por isso, h importncia de se medir o ngulo mximo encontrado durante a elevao do membro inferior, para que, assim, possa obter-se uma indicao quanto gravidade do comprometimento da raiz nervosa [31]. Em seguida, foi aplicado o teste de Slump (Teste de Inclinao anterior), seguindo o protocolo descrito por Butler [9]. Os pacientes foram posicionados sentados no leito de exame, com as coxas sustentadas totalmente, joelhos juntos, sem apoio dos ps, mos entrelaadas atrs das costas e a coluna cervical em posio neutra. O examinador, posicionado lateralmente e aproximado ao paciente, orientava que este realizasse exo da coluna, a seguir da coluna cervical, aproximando o mento no trax. A seguir, o paciente deveria estender o joelho ativamente, associando dorsiexo do tornozelo. A resposta foi considerada positiva quando o paciente referiu sintomas de tenso neural, ou seja, quadro lgico em regio posterior de tronco e/ou em membro inferior, com extrema diculdade de estender o joelho. Nos casos onde ocorria ausncia de dor faltando 30 graus para a extenso do membro inferior, foi considerada uma resposta negativa, comumente justicada por encurtamento muscular [5]. O teste foi executado em ambos os membros inferiores. Aps a coleta desses dados, estes foram analisados estatisticamente, sendo os resultados encontrados pela aplicao do Teste de Lasgue e Slump confrontados posteriormente entre si e entre os examinadores. Usou-se o Qui-quadrado para determinar o ndice de signicncia entre os testes, em que p < 0,05 foi considerado signicante e o clculo do ndice de Kappa, utilizando o programa SPSS verso 9, para observar o grau de concordncia entre os examinadores, tendo para tal que os resultados menores 0,40 refere-se a um grau de concordncia baixo ou ruim, valor entre 0,40 a 0,75 refere-se a um grau de concordncia razovel e valores maiores que 0,75 refere-se a um grau de concordncia excelente.
Resultados
Foram avaliados quarenta pacientes com queixas msculo - esquelticas nos setores de ortopedia e hidroterapia da clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (Cesumar). Destes, 23 (57,5%) eram do sexo feminino e 17 (42,5%) do sexo masculino, com faixa etria mdia de 49,07, variando entre 19 a 81 anos. Entre os pacientes avaliados, 20 (50%) apresentavam queixa de dor na coluna lombar, caracterizando o grupo 1 (um)
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(Fig. 1) e 20 (50%) queixavam-se de dor em outros segmentos corporais formando, assim, o grupo 2 (dois) (Fig. 2).
Figura 1 - Diagnsticos clnicos dos pacientes envolvidos no estudo pertencentes ao grupo 1.
O ndice de Kappa demonstrou que os procedimentos analisados neste estudo apresentaram concordncia excelente, no havendo diferena signicativa entre os resultados obtidos pelos examinadores (Tabela I).
Tabela I - Anlise da concordncia entre os examinadores obtida atravs do ndice de Kappa.
Testes Lasgue Slump MID 1 MIE 1 MID 1 MIE 1 MID 2 0,90 _______ 0,84 _______ MIE 2 _______ 0,91 _______ 0,85
Legenda: MID 1: Membro inferior direito, examinador um; MIE 1: Membro inferior esquerdo, examinador um; MID 2: Membro inferior direito, examinador dois; MIE 2: Membro inferior esquerdo, examinador dois.
Figura 2 - Queixas clnicas dos pacientes envolvidos no estudo pertencentes ao grupo 2.
Em apenas um dos pacientes (2,5%) do grupo 1 e um dos pacientes (2,5%) do grupo 2 houve discordncia nos resultados obtidos entre os avaliadores na aplicao do Teste de Lasgue. Em relao aos resultados obtidos pelos examinadores na aplicao do teste de Slump, apenas um (2,5%) dos pacientes, com queixa de dor lombar, apresentou divergncia entre o resultado obtido pelos examinadores em relao ao membro inferior direito. Quando comparados os resultados obtidos na avaliao do membro inferior esquerdo, houve trs pacientes (7,5%) e um paciente (2,5%) de divergncia entre os examinadores nas avaliaes dos indivduos com e sem diagnstico lombar, respectivamente. Os respectivos diagnsticos clnicos dos pacientes, que apresentaram positividade nos testes aplicados durante este estudo foram: osteoartrose lombar, lombociatalgia, lombalgia, hrnia discal L4/L5/S1 e fratura do 5 metatarso. As patologias dos pacientes que no referiram nenhum sintoma durante a execuo dos testes foram: escoliose lombar, osteoartrose, ps operatrio de artrodese L1, pacientes com alterao no ombro, punho, mo, e joelho. A angulao mdia na determinao de positividade nos testes, em ambos os avaliadores, foi de 42,46, variando de 15 a 72, para o Teste de Lasgue e 45,70, variando de 13 a 68, para o Teste de Slump.
Com relao aos resultados obtidos nos testes, onze pacientes (27,5%) tiveram respostas positivas em ambos os procedimentos de avaliao, e dentre os indivduos que tiveram respostas negativas, nove pacientes (22,5%) apresentavam queixa de dor lombar e dezenove pacientes (47,5%) outros diagnsticos ortopdicos. A respeito dos pacientes que apresentavam queixas na coluna lombar, onze pacientes (55%) tiveram respostas positivas e nove pacientes (45%), mesmo havendo a presena de comprometimento neste segmento, apresentaram negatividade nos testes. Dezenove, ou seja, (95%) dos pacientes com outros diagnsticos ortopdicos ou queixas em diferentes segmentos apresentaram respostas negativas nos testes.
Discusso
A aplicao dos testes de tenso neural contribui tanto para o diagnstico como tambm no tratamento dos pacientes acometidos por afeces da coluna lombar [11]. Santos [12] demonstrou que existe grande efetividade das tcnicas de mobilizao neural, em diversos tipos de leses ortopdicas, no somente a nvel lombar. Quando se aplica uma tenso sobre um nervo, a presso intraneural aumenta a medida que a rea seccional diminui. Durante a realizao do teste de Slump, portanto, o neuroeixo e as meninges e, em parte, o trato citico, so deslocados e ten-
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sionados durante o movimento de exo cervical, principalmente quando se associa o SLR (elevao da perna reticada). J durante a execuo do teste de Lasgue, as razes nervosas lombosacras so tensionadas no sentido crnio-caudal e, quando se adiciona a dorsiexo de tornozelo, ocorre uma tenso ainda maior [4]. A maioria dos pacientes avaliados sem queixa de dor lombar, ou seja, 95% deles, tiveram respostas dos testes negativas. Estes achados concordaram com os de Guel [40], que relatou que a posio da medula varia com os movimentos da coluna vertebral, e em exo a medula tensionada para cima, no apresentando problema em acompanhar os movimentos siolgicos da coluna vertebral. Por isso, em indivduos sem estes comprometimentos, os testes neurais iro apresentar-se negativos. Como as estruturas neurais se movem dentro do canal vertebral, acompanhando o movimento dos segmentos vertebrais, a seqncia da aplicao dos componentes do teste de Slump tenciona as estruturas neurais [35]. Ladeira [7] realizou um estudo no qual os testes de Lasgue e Slump se apresentaram positivos com a adio da exo cervical. Este arma que tais testes so bem aceitos pela sua validade e conabilidade na avaliao do progresso clnico dos pacientes, armativas conrmadas por Casarrubios et al. [13]. Vrios estudos realizados previamente demonstraram que a manobra de Lasgue possui alto ndice de positividade em pacientes com acometimento de L4/S1 e L5/S1 [1,31,24]. Em uma pesquisa realizada com 133 pacientes diagnosticados com hrnia discal L4/L5 e L5/S1 foi encontrado o teste de Lasgue como o sinal mais freqente [17]. Da mesma forma, Morn et al. [15] realizaram outro estudo em 562 pacientes com hrnia discal e tambm encontraram o teste como um sinal freqente, ou seja, positivo em 509 (90,6%) dos pacientes. Segundo Buckup [31] o sinal de Lasgue ser positivo, em geral, na compresso das razes nervosas L5 e S1. Kermani [26] acrescenta que este se encontra positivo tanto na protuso com na extruso discal. Para Calliet [39], se o indivduo referir dor no membro inferior, com ou sem a presena de lombalgia, esta pode ser considerada discognica. Em um de seus estudos, Knoplick [25] vericou que o teste de Lasgue foi positivo em 97,6% dos pacientes submetidos cirurgia de hrnia discal. Outro estudo realizado com 43 pacientes com suspeita de radiculopatia lombar vericou que o teste de Lasgue estava positivo em 74,4% dos indivduos [24]. Atravs dos resultados obtidos neste trabalho, pode-se observar que os testes de Lasgue e Slump geralmente se encontram positivos na presena de compresso das razes nervosas de L4/L5 e S1, nos quadros de lombalgia, lombociatalgia e processos degenerativos da coluna lombar. Segundo Hoogen et al. [14], respostas negativas tambm foram encontradas na aplicao do teste de Lasgue em 96% dos pacientes com lombalgia e em 91% dos pacientes com comprometimento plvico e alteraes na coluna vertebral, como escoliose. Da mesma forma, foi vericado, neste estudo, resultados negativos nas avaliaes de pacientes
que apresentavam alteraes na coluna lombar, tais como escoliose. Kermani [26] descreve que a positividade do teste de Lasgue est relacionada, de forma signicativa, com o tipo de herniao. Neste caso, este se mostra mais efetivo em pacientes com extruso discal. Para Antnio [2] o teste de Lasgue muito til no diagnstico de processos compressivos do nervo citico. Alm disso, Volpon [29] menciona que o teste de Lasgue deve ser aplicado primeiramente do lado assintomtico ou menos assintomtico do indivduo, e depois no lado comprometido. Estes achados no puderam ser confrontados com os deste estudo, pois a metodologia aplicada diferiu. No caso da sndrome do piriforme, o teste de Lasgue, que ir produzir um tensionamento do nervo perifrico na rea da leso, apresentar-se- positivo. Com relao ao teste de Slump, este tensiona a dura-mater mais proximal da rea da leso e, desta forma, ser negativo [22]. Da mesma forma dos dados anteriores, estas armativas no puderam ser confrontadas a este estudo, pois no houve a participao de pacientes comprometidos pela sndrome do piriforme. Com relao aos pacientes com comprometimento do nervo citico e irradiao para membros inferiores, houve positividade nas respostas dos testes, mostrando que eles podem ser utilizados com grande efetividade no diagnstico de comprometimento do nervo citico. H grande divergncia e falta de padronizao de estudos anteriores com relao angulao tomada como referncia para serem consideradas respostas positivas. Kapandji [20] descreve como verdadeiro sinal de Lasgue aquele no qual os sintomas aparecem abaixo de 60 de exo de quadril pois, nesta posio, o nervo citico j atingiu sua tenso mxima. Da mesma forma, Moreira e Carvalho [23] armam que, na presena de qualquer afeco lombar, a elevao entre 30 a 70 desencadear dor. Cipriano [28] tambm classica como positivo o teste que apresenta sintomas entre 35 a 70, quando nervo citico se tensiona sobre o disco intervertebral. Oliver e Middleditch [30] enfatizam que acima de 70 no h movimento adicional da raiz nervosa. A mdia da angulao obtida na aplicao do teste de Lasgue neste estudo foi de 42,46, concordando com os autores citados anteriores. As respostas deste estudo, porm, discordaram de Volpon [29], que relata que esse teste s especco para o nervo citico at 40 de exo de quadril. A mdia da angulao obtida no teste de Slump nesta pesquisa foi de 45,70 em ambos os examinadores, concordando com Bracht [5], que refere que a ausncia de dor faltando 30 para a extenso do membro inferior pode estar relacionada ao encurtamento muscular. Bracht [5] comparou os resultados obtidos da aplicao dos testes Slump e Lasgue em indivduos com dor lombar, tendo vericado que o primeiro foi mais efetivo na determinao do diagnstico clnico e sioteraputico. Este trabalho, porm, no conrma os achados do estudo citado anteriormente, pois no vericou diferena signicativa entre os resultados obtidos pelos testes analisados.
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Concluso
Aps a realizao deste trabalho, foi possvel concluir que os testes de tenso neural so de extrema importncia em uma avaliao neuro-ortopdica, por serem capazes de auxiliar o sioterapeuta, assim como o clnico, na determinao do diagnstico de tenso nervosa. No foi constada diferena signicativa entre os testes analisados neste estudo, demostrando-se que ambos so conveis no diagnstico de comprometimento neural. A pequena discordncia existente entre os resultados, provavelmente, deve-se ao treinamento prvio e padronizao realizada pelos avaliadores.
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Artigo original Freqncia de dor lombar em grvidas e relao com a idade gestacional
Frequency of low back pain in pregnant and relation with pregnancy period
Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar*, Joo Santos Pereira**, Marco Antonio Guimares da Silva*** *Mestranda do Programa Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana (PROCIMH) Universidade Castelo Branco - RJ, **Mdico, Prof. titular do PROCIMH da UCB RJ, ***Doctor Med Sci, Professor adjunto da UFRRJ
Resumo
A lombalgia uma queixa comum entre as gestantes. Apesar de comum a lombalgia deve ser tratada e no encarada como conseqncia normal da gestao, pois um problema que gera uma grande repercusso sade da mulher no perodo gravdicopuerperal. Nesse estudo se objetivou avaliar a relao da dor lombar com a Idade Gestacional (IG). A maioria das entrevistadas referiram dor lombar em algum perodo, porm poucas zeram tratamento. Participaram deste estudo 163 gestantes, partir do 2 trimestre de gravidez, com idade entre 18 e 36 anos. Os dados foram coletados atravs de um questionrio fechado adaptado do Quebec Back Pain Dasability Scale, onde se percebeu alta freqncia de lombalgia na amostra (I = 79,14%). O Teste Qui-quadrado no mostrou existir relao entre a freqncia da dor e a Idade Gestacional (2 0,05;3 = 0,379; p > 0,05). Os resultados revelaram um nmero signicativo de mulheres apresentando dor lombar na gestao, independente da IG. A lombalgia gera desconforto gestante, afetando sua qualidade de vida, por isso se faz necessrio ampla discusso multiprossional sobre lombalgia no perodo gravdico-puerperal.
Palavras-chave: lombalgia, gestantes, idade gestacional.
Abstract
Low back pain is a common and frequent claim during pregnancy period. The majority of the interviewed pregnant referred low back pain in some of their pregnancy period, but few of them look for medical assistance or treatment. 163 pregnant women, 18 to 36 years old, were included in this study, from their second trimestre of pregnancy. Data were collected through a closed questionnaire adapted from the Quebec Back Pain Dasability Scale, and it was possible to notice the high frequency of low back pain in this sample (I = 79,14%). The 2 test noticed that do not exit any relation between the frequency of pain and the pregnancy period. (2 0,05;3 = 0,379; p > 0,05). The results show a signicant number of women with low back pain during their pregnancy period, independently of pregnancy period. Low back pain is very uncomfortable during pregnancy period, aect the quality of life. It is necessary a large discussion multiprofessional about the low back pain during the pregnancy period.
Key-words: low back pain, pregnant, pregnancy period.
Introduo
A lombalgia um problema comum relatado entre as gestantes. O desconforto devido dor lombar considerado um fator inerente gravidez, sendo por vezes previsvel pelos prossionais de sade, que, em conseqncia disso, valorizam
pouco a situao deixando de orientar a mulher quanto a um tratamento que atenue suas queixas lgicas. A incidncia da dor lombar durante a gravidez de aproximadamente 50%, iniciando-se comumente aps a sexta semana de gestao, podendo durar at seis semanas aps o parto [1]. Anlise qualitativa de publicaes cientcas
Recebido 16 de outubro de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar, Estrada do Mendanha, 2795 Campo Grande 23092-000 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 9621-5989 / 7896-8619, E-mail: draguedessio@ig.com.br.
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nacionais e internacionais indexadas realizada no perodo de 1999 a 2005 revelou que cerca de 50% das gestantes queixam-se de lombalgia [2]. A intensidade e a persistncia da dor suciente para muitas vezes modicar o estilo de vida da gestante, apresentando-se em um tero destas com caractersticas de muito grave [3]. Estudo com gestantes jovens entre o 1 e 3 trimestres na cidade de Goinia revelou ndice de dor lombar em 76,6% das participantes, evidenciando a idade gestacional como fator de risco para o desenvolvimento da lombalgia. Entretanto, a maioria das gestantes (65,4%) no recebeu informaes com relao a preveno da dor lombar [4]. Mais de um tero das mulheres grvidas refere dor lombar localizada na regio lombossacra ou a dorsolombar, provavelmente pela tentativa de buscar o equilbrio na mudana do centro de gravidade, compensando as curvaturas da coluna vertebral [5]. A desconstruo da lgica que analisa atualmente a lombalgia como sendo uma caracterstica normal da gestao, poder contribuir para a conscientizao dos prossionais de sade e possibilitar nova viso sobre a sintomatologia da mulher gestante [6]. Dentro desse contexto, percebe-se a importncia de um estudo que se refere a um desconforto to importante e que acomete uma grande maioria de mulheres grvidas levando at mesmo a incapacidade. Sabe-se que a maior diculdade para que se adotem medidas preventivas ainda no perodo gestacional justamente o fato dos prossionais de sade considerarem a lombalgia como uma queixa comum da gravidez e acreditarem que com o m da mesma ndaro estes desconfortos, o que nem sempre verdade. Apesar da dor lombar, em muitos casos, ser pouco signicativa durante a gravidez, pode-se tornar freqente aps o parto. Isto pode decorrer dos efeitos da relaxina sobre a estabilidade da coluna lombar [3,7]. Diante destes fatos objetivou-se, atravs deste estudo, vericar a freqncia da lombalgia na gravidez a partir do segundo trimestre e relacion-la com a idade gestacional.
Grupo A (GA) IG variando entre 16 e 20 semanas: 41 gestantes Grupo B (GB) IG variando entre 21 e 24 semanas: 35 gestantes Grupo C (GC) IG variando entre 25 e 28 semanas: 33 gestantes Grupo D (GD) IG variando entre 29 e 32 semanas: 32 gestantes Grupo E (GE) IG variando entre 33 semanas ou mais: 22 gestantes A IG de 16 semanas foi escolhida por ser o perodo em que as gestantes encontram-se em remodelagem postural, o que na maioria das vezes leva a queixas lgicas. Como mtodo para avaliao da dor lombar aplicou-se o questionrio de Quebec Back Pain Disability Scale devidamente validado e adaptado. O mesmo era aplicado pela manh, sempre no mesmo horrio, em local adequado, onde cada gestante era entrevistava em mdia por 10 minutos, sempre ignorando as outras partes do corpo e concentrando suas respostas apenas nas alteraes da regio lombar.
Apesar do primeiro episdio de dor lombar ocorrer em qualquer etapa da gravidez, na maioria das mulheres encontra-se entre dcima sexta e vigsima oitava semanas devido ao aumento do peso que requer uma reorganizao na mecnica corporal da gestante [8]. Na amostra estudada, observou-se alto ndice (I) de lombalgia, tanto nos grupos de interesse como no total da amostra (I = 79,14%), porm atravs do teste Qui-quadrado no se evidenciou diferena estatisticamente signicativa entre os grupos (2 0,05; 4 = 0,218; p > 0,05), como se pode observar na Grco 1 e Tabela I.
Grco 1 - ndice de dor lombar em gestantes na Zona Oeste do Rio de Janeiro.
Materiais e mtodos
Participaram do estudo 194 gestantes, moradoras da Zona Oeste do Municpio do Rio de Janeiro, voluntrias, com idade entre 18 e 36 anos, includas aps obedecer ao critrio de incluso com Idade Gestacional (IG) a partir das 16 semanas e os de excluso com antecedentes de traumatismo ou patologias envolvendo a regio lombar. Aps seleo a amostra passou a ser constituda por 163 gestantes com idade mdia gestacional de 26,64 6,03 semanas. O estudo obedeceu a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, sendo iniciado aps assinatura do termo de livre consentimento esclarecido pelas participantes. Os dados foram tabulados de acordo com os grupos de interesse, conforme descrito:
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Tabela I - Distribuio dos grupos em relao dor lombar (n= 163).
Grupos GA GB GC GD GE TOTAL Dor lombar Sim No 33 8 26 9 28 5 28 4 14 8 129 34 Total 41 35 33 32 22 163 I 80,49% 74,29% 84,85% 87,50% 63,64% 79,14%
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No Grco 3 e Tabela III pode-se observar os resultados obtidos pela anlise da escala de percepo de intensidade da dor lombar no seu pior momento ou de maior intensidade. Embora a relao entre a intensidade da dor lombar em seu pior momento e a idade gestacional no seja estatisticamente signicativa atravs do teste Qui-quadrado (2 0,05; 8 = 0,090; p > 0,05), observa-se, neste estudo, que a presena da dor ocorre durante todo perodo gestacional com diferentes intensidades de acometimento.
Grco 3 - Intensidade da dor lombar em seu pior momento.
No Grco 1 percebe-se alto ndice de lombalgia na amostra em geral (I = 79,14%), bem como em ambos os grupos de interesse, entretanto, ao se realizar a anlise atravs do Teste Qui-quadrado no se evidenciou diferena estatisticamente signicativa entre os grupos (2 0,05; 4 = 0,218; p > 0,05). Embora alguns estudos relacionem a dor lombar com a IG, os dados obtidos revelaram em um nmero signicativo de mulheres entrevistadas dor lombar durante a gestao, independente da idade gestacional. Assim, os resultados encontrados esto de acordo com as pesquisas que armam que apesar das regies mais acometidas serem a articulao sacroilaca, a coluna lombar e a regio cervicotorcica, a freqncia da dor no aumenta com a idade gestacional [4,5]. Em relao periodicidade da dor, se diria, semanal ou mensal, observou-se que a partir do GB (IG variando entre 21 a 24 semanas) a maioria das gestantes referia dor diariamente, conforme apresentado no Grco 2 e Tabela II, apesar de estatisticamente atravs do Teste Qui-quadrado no se evidenciar relao entre a freqncia da dor e a IG (2 0,05; = 0,379; p > 0,05). J as gestantes pertencentes ao Grupo 3 GC (IG variando entre 25 e 28 semanas) apresentavam maior freqncia de lombalgia, pois referiam dor diariamente ou semanalmente.
Grco 2 Freqncia da dor lombar.
A questo Intensidade da Dor Lombar revela como era percebida a dor em seu pior momento. Analisando-se as respostas, percebe-se que as gestantes com o decorrer da gravidez aprendem a conviver com a dor lombar, uma vez que a grande maioria referia a mesma como moderada (GA 51,52% - GB 46,15% - GC 78,57% - GD 60,71% - GE 35,71%). Estes resultados esto de acordo com autores que observaram no decorrer da gravidez uma habituao a esse tipo de dor, sendo as queixas rotuladas como normais durante a gestao e, portanto por no apresentarem ameaa relevante ao desenvolvimento da gravidez, consideradas como parte de um processo siolgico[6]. Durante as atividades dirias ou repouso no se observaram qualquer alterao no grau de comprometimento da dor, j que no ocorreu uma tendncia positiva ou negativa com o passar das semanas. A freqncia relativa de manifestao da dor lombar pela gestante, em suas atividades dirias ou em repouso apresentadas pelos grupos de interesse, est demonstrado no Grco 4.
Grco 4 Manifestao da dor lombar em atividade e em repouso.
A lombalgia um fator marcante na vida de quase todas as gestantes, visto seu alto ndice e os prejuzos ocasionados. Comumente as orientaes das consultas de pr-natal no trazem resultados signicativos para sua diminuio, necessitando, na maioria das vezes, de orientaes mais especcas para reduzir a dor lombar em sua freqncia e intensidade [9].
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Grco 6 - Procura por atendimento mdico.
Observou-se nesta pesquisa, que a dor lombar pode se manifestar independente da gestante estar ou no em movimento, porm se percebe que no GE, onde a IG est entre 33 semanas ou mais, esta situao mais freqente, j que 14 gestantes referiram dor lombar tanto em repouso quanto em atividade. Outro fato relevante foi que em mdia 18,96% das gestantes haviam se afastado do trabalho devido lombalgia. Entretanto, quando se realizou a anlise estatstica por grupos, estes no evidenciaram diferenas signicativas (2 0,05; 8 = 0,032; p > 0,05). O mesmo se observou em relao ao afastamento de outras atividades (em mdia 11,55% da amostra, sendo 2 0,05; 8 = 0,713 com p > 0,05), conforme apresentado no Grco 5.
Grco 5 - Afastamento do trabalho ou outras atividades em funo da dor lombar.
Ao compararmos o percentual de mulheres que sentiram dor lombar no perodo gestacional (79,14%), com as que procuraram atendimento mdico (26,02%), observa-se que a dor deve ser tolervel ou aceitvel pelas gestantes, como caracterstica normal da gravidez. Embora haja relatos de que a lombalgia no incio do sculo XX era um dos problemas mais negligenciados na gestao [14], parece que tal fato ainda se repete nos dias atuais, sob a fundamentao de que a lombalgia apenas um desconforto inerente ao perodo gestacional [15].
Concluso
Encontrou-se no presente estudo alto ndice de lombalgia, independente da idade gestacional, sendo a freqncia da dor diria nas gestantes entre 21 e 32 semanas e semanalmente apenas no grupo entre 16 e 20 semanas. Apesar de 20,86% da amostra no referir dor lombar durante a gestao, das que apresentaram dor lombar em algum perodo de sua gestao, poucas procuraram atendimento mdico ou zeram algum tipo tratamento, o que nos leva a crer que ocorre uma habituao da dor. De acordo com os resultados, a lombalgia freqente na gestao independente da idade gestacional. Apesar de comum, deve ser tratada e no simplesmente encarada como conseqncia normal da gravidez, pois gera grande repercusso sade da mulher no perodo gravdico-puerperal. Assim, deve-se incentivar a promoo de sade da mulher gestante a m de melhorar a qualidade de vida num perodo to sublime que estar grvida, visto que a lombalgia interfere intensamente na vida das gestantes.
A lombalgia uma das principais queixas no trabalho. Embora representem 40% das queixas da populao trabalhadora, somente cerca de 20% das mulheres desenvolvem distrbios na coluna vertebral de ordem ocupacional. Isto, talvez se deva ao fato de haver menos envolvimento fsico desta populao nas atividades prossionais [10]. No presente estudo, uma percentagem signicativa de gestantes referiu a dor lombar como um fator limitante para a realizao das suas tarefas domsticas dirias. Considerando que a maioria das entrevistadas eram donas de casa, isto nos demonstra uma conseqncia extremamente relevante. A dor lombar pode ser to intensa que poder incapacitar a gestante tanto para as atividades domsticas como para as atividades extradomsticas [11]. Os resultados encontrados esto de acordo com a literatura consultada, pois a lombalgia na gestao, nos ltimos dez anos, tem merecido maior ateno, sendo uma importante causa de afastamento do trabalho [6]. Observa-se alta prevalncia de disfunes da coluna vertebral como produtoras de incapacidade funcional [12]. Cerca de 30% das mulheres solicita licena sade durante a gestao, podendo a mesma se estender at o parto [13] devido freqncia, a intensidade e o grau de incapacidade que a dor lombar ocasiona na gestante [10]. Neste estudo, apenas 26,02% das gestantes havia procurado atendimento mdico em funo de dor recorrente (Grco 6).
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Artigo original Mtodo teraputico-pedaggico no tratamento da dor lombar
Method of therapeutic pedagogical assistance for treatment of low back pain

Tiene Deccache, Ft.*, Marco Antnio Guimares da Silva, Med. Dr. Sci.** *Fisioterapia na Faculdade de Medicina da Universidade de Buenos Aires, **Professor associado da UFRRJ
Resumo
O objetivo deste estudo foi conrmar a eccia do mtodo de atendimento teraputico-pedaggico (AT-P) no tratamento da dor lombar. No mtodo AT-P, o sioterapeuta convidado a estabelecer com seu cliente uma relao educador-educando. A metodologia adotada se apia nos princpios biomecnicos da coordenao motora das sioterapeutas Bziers e Piret, nos conceitos educativos do mtodo de alfabet izao Paulo Freire e nas Escolas da Coluna. Os grupos estudados foram selecionados aleatoriamente, a partir de 300 bombeiros militares do Estado do Rio de Janeiro. Para estabelecer uma anlise comparativa utilizou-se o teste t de Student e o teste Qui-Quadrado, com signicncia estatstica de p < 0,05. Os resultados apresentaram uma melhora altamente signicativa no perl lgico do grupo experimental em relao ao grupo controle para os valores mdios dos escores totais (p = 0,00009 < 0,05) e para o grau de benefcio relativo obtido pelos pacientes, observados a partir da avaliao do padro de morbidade da dor lombar (p = 0,000433 < 0,05), e ainda, para os dados referentes escala analgica visual que avaliou a intensidade da dor percebida pelo cliente (p = 0,0058 < 0,05).
Palavras-chave: dor lombar, cinesioterapia, educao, autonomia e co-responsabilizao.
Abstract
This study aims at conrming the method of therapeutic pedagogical assistance (AT-P) eciency for treating low back pain. In AT-P method, the physiotherapist is invited to build an educator-educatee relationship with his/her patient. The methodology adopted is based on Motor Coordination biomechanical principles created by physiotherapists Bziers and Piret, on the educational concepts of Paulo Freires method of literacy and on the Schools of Vertebral Column. The groups under assessment were selected randomly, from 300 military remen working in the State of Rio de Janeiro. In order to perform a comparative analysis, Students t-test and chi-square test (statistical signicance of p < 0.05) were used. The outcomes showed a highly signicant improvement in the personal pain prole of the experimental group, when compared to the control group, for average values of total scores (p = 0.00009 < 0.05) and for the relative benet degree reached by the patients, observed from the back pain morbidity standard (p = 0.000433 < 0.05), and yet for data referring to the visual analogic scale, which has assessed the intensity of pain felt by the patient (p = 0.0058 < 0.05).
Key-words: low back pain, cinesiotherapy, education, autonomy and co-responsabilization.
Introduo
Embora a dor lombar afete cerca de 80% da populao, apenas de 5% a 10%, aproximadamente, evoluem para um quadro crnico. Porm, nos EUA, esta pequena minoria responsvel por cerca de 80% dos gastos com despesas mdicas [1-3].
Os comprometimentos socioeconmicos gerados pelo alto ndice de reincidncia e cronicidade do sintoma estimularam pesquisas e o desenvolvimento tecnolgico nesta rea. No entanto, o surgimento, nos anos 70 e 80, de exames de RX, Ressonncia Magntica e Tomograa Computadorizada alm do aumento signicativo do nmero de cirurgias de coluna no foram sucientes para evitar a progresso desenfreada do
Recebido em 6 de dezembro de 2006; aceito em 12 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Marco Antnio Guimares da Silva, E-mail: marco@atlanticaedu.com.br
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sintoma [4]. Nesta mesma poca, com propostas contrrias s abordagens intervencionistas, surgiam as Escolas da Coluna trazendo o foco para o reequilbrio funcional da coluna lombar e para a educao do indivduo como recursos de preveno da dor lombar. Os objetivos dos programas educativos se identicam com a armativa de Broadhust [5] e Van Wijmen [6] de que, dentre todos os pacientes com leses vertebrais mecnicas diagnosticadas, cerca de 70% podem aprender satisfatoriamente como mitigar a DL presente e o que mais importante como prevenir futuros problemas. E, ainda, que o paciente com lombalgia inespecca pode ser orientado a se auto-socorrer com o uso de recursos facilmente implementados. Com o atual aporte cientco, j no se questiona mais a importncia da cinesioterapia como o principal recurso teraputico no resgate da nutrio do disco vertebral e da cartilagem, na elasticidade mioligamentar, na organizao brilar do tecido cicatricial e na coordenao das unidades motoras [7]. Alm disso, como armam as sioterapeutas Bziers e Piret [8], a complexidade do mecanismo de organizao da motricidade permite perceber, no apenas elementos separados (msculos e sua inervao, ossos, articulaes), mas a sua sntese, o todo, a auto-imagem global. As autoras corroboram o valor do processo educativo quando concluem que o equilbrio biomecnico entre forma e funo corporal depende da conscincia e do comprometimento do indivduo para que ele possa interferir diretamente na transformao de sua realidade e do mundo. O mtodo AT-P integra os princpios mecnicos globais da coordenao motora das sioterapeutas Bziers e Piret e a abordagem pedaggica do mtodo de alfabetizao Paulo Freire [9,10], com objetivo de encorajar o indivduo a assumir o papel de principal agente do processo de cura. A proposta desta pesquisa comprovar que a abordagem apresentada pelo mtodo de atendimento teraputico-pedaggico ecaz no tratamento da dor lombar.
cada componente considerava a intensidade de sua dor, nos ltimos sete dias. O quadro de avaliao do padro de morbidade lgica, validado por Lassale B. e Garon P. em 1990, permitiu identicar o perl da dor lombar. O referido avaliou sete itens: dor irradiada em repouso; dor irradiada no trabalho; dor em repouso; dor durante o trabalho; dor incmoda noite; necessidade de ateno mdica / uso de medicamento; e interferncia da dor na rotina do trabalho. A partir dos pontos em cada item foi possvel denir o escore total e o benefcio obtido por cada componente na avaliao nal. O tratamento com o mtodo AT-P foi aplicado no quartel do 3GBM, local de trabalho dos bombeiros includos no GExp, com duas sesses semanais de 90 minutos por, aproximadamente 2 meses. Ao longo desse perodo, o grupo GCtrl, sediado no quartel do Destacamento Charitas do 3 GBM, foi monitorado semanalmente quanto ocorrncia e intensidade mxima da DL percebida nos ltimos sete dias, com referncia no Quadro Ilustrado de Identicao da Dor que apresentava as opes: sem dor, dor leve, dor moderada e dor severa. Os testes comparativos dos referidos grupos foram realizados no incio do tratamento (pr-teste) e aps o perodo de monitoramento de seis meses (ps-teste). Destaca-se, contudo, que para manter o cuidado com a conabilidade da pesquisa e impedir a manipulao dos dados, cada grupo investigado foi avaliado e acompanhado por uma equipe de monitores diferente.
O mtodo de atendimento teraputico-pedaggico

A estrutura pedaggica do mtodo AT-P foi desenvolvida para que o paciente se descubra autnomo e capaz de transformar o quadro de desconforto e limitao. Para isso, cada etapa do tratamento estimula uma relao dialgica entre o terapeuta, o cliente e o universo que envolve o sintoma, seus hbitos, limites e potencialidades de cuidado e preveno. Objetivos do mtodo AT-P: Despertar e fortalecer a conscincia da multicausalidade da DL; Acrescentar e reforar os recursos individuais de autocuidado - no medicamentosos; Possibilitar a troca de saberes e poderes entre os pacientes atravs do trabalho de grupo; Evitar a instalao de um quadro de descondicionamento (perda de exibilidade, tnus, fora muscular e coordenao motora); Aumentar e renar o repertrio gestual do indivduo; Construir uma conscincia crtica individual e coletiva sobre a realidade da DL. Didaticamente, sua estrutura metodolgica se distribui em quatro etapas fundamentais: 1) Investigao de base: Momento destinado a fazer um levantamento criterioso sobre o universo da DL dos compo-
Material e mtodo
No presente estudo, utilizou-se de um questionrio autoaplicvel para a denio do coorte lomblgico. A partir de uma amostra de 300 bombeiros do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, os sujeitos foram selecionados randomicamente e distribudos entre o grupo experimental (GExp) (n = 22) e o grupo controle (GCtrl) (n = 26). Os componentes eram do sexo masculino, com idade variando entre 24 e 55 anos e com sintoma de dor lombar inespecca. Todos os participantes foram informados sobre as condies do estudo e conrmaram sua participao ao assinarem um termo de consentimento. Atravs da marcao feita pelo prprio sujeito ao longo da base de uma escala analgica visual, foi possvel denir como
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Tabela I - Distribuies de freqncias, numa anlise intergrupos (ps-teste) referente Escala Analgica Visual
Intensidade da dor Nula Leve Moderada Severa Total Anlise intergrupos Ps-teste Experimental 8 (36,4%) 9 (40,9%) 5 (22,7%) 0 (0,0%) 22 (100,0%) Controle 1(3,8%) 8 (30,8%) 14 (53,8%) 3 (11,5%) 26 (100,0%) Total 9 (18,8%) 17 (35,4%) 19 (39,6%) 3 (6,3%) 48 (100,0%)
nentes e estabelecer o perl lgico, funcional e cognitivo do grupo. 2) Elaborao do repertrio teraputico-pedaggico: Denio das metas do tratamento e de eleio dos recursos teraputicos e pedaggicos adequados ao tratamento e construo do conhecimento do grupo estudado. 3) Aplicao do repertrio teraputico-pedaggico. Momento em que as situaes teraputicas desaadoras permitem a revelao da realidade corporal do paciente, usada no desenvolvimento de sua autonomia e sua co-responsabilizao diante da dor. Nesta etapa, o terapeuta afasta qualquer possibilidade de tornar a realizao dos exerccios um adestramento corporal, todo movimento deve ser vivido de forma criativa e reexiva. A partir dos exerccios, manobras e debates, os pacientes so conscientizados da relao entre a melhora do quadro e o fortalecimento dos sentimentos de conana. Ao nal de cada sesso, os clientes so estimulados a escolherem um exerccio diferente para vivenciar em casa e trazer na sesso seguinte as dvidas e as limitaes que encontrou para realiz-lo. 4) Elaborao do Programa Individual de Preveno da Dor Lombar (PIP): Momento caracterizado pela participao ativa do paciente na formulao do PIP. Utilizando-se de fotograas e um quadro ilustrado com as manobras e exerccios realizados no tratamento, os componentes avaliam e selecionam os recursos que vo compor o seu Programa Individual Domiciliar de Preveno. A vivncia consciente dos movimentos de grande importncia para esta etapa do tratamento, na qual o indivduo conrma sua autonomia.
Sig.p = 0,0058 < 0,05
Tabela II - Distribuies de Freqncias, intragrupos (Pr X Ps) referente Escala Analgica Visual.
Intensidade da dor Anlise intragrupo EAV Experimental * Pr Ps 0 (0,0%) 8 (36,4%) 3 (13,6%) 9 (40,9%) 5 (22,7%) 0 (0,0%) 22 -100,00% Controle ** Pr Ps 0 (0,0%) 1 (3,8%) 5 (19,2%) 8 (30,8%) 14 (53,8%) 7 (26,9%) 26 (100,0%) 14 (53,8%) 3 (11,5%) 26 -100,00%
Nula Leve
Moderada 13 (59,1%) Severa 6 (27,3%) Total 22 (100,0%)

*Sig.p = 0,00013<0,05
**Sig.p=0,3487 > 0,05
Resultados
Na anlise dos dados foram aplicados os testes t de Student e Qui-quadrado no sentido de comparar as distribuies de freqncias observadas nos cruzamentos Inter e Intragrupos e entre os extratos temporais pr e ps-teste, estabelecendo-se o Nvel de signicncia de p < 0,05. A homogeneidade da amostra no estrato temporal prteste foi demonstrada em todos os aspectos testados, a partir da aceitao da hiptese nula. Os resultados observados em uma anlise intergrupos feita atravs da escala analgica visual, indica diferenas signicativas (p = 0,0058 << 0,05) entre as Distribuies de Freqncias dos Grupos no estrato temporal Ps-teste. Os dados da anlise intragrupo denotam que os componentes do GExp (sig.p = 0,00013 << 0,05), contrrio ao comportamento do GCtrl (sig. p = 0,3487 > 0,05), alteraram positivamente a classicao do nvel de intensidade da sua dor. (Tabelas I e II). O resultado da anlise intergrupos, tomado aps aplicao do tratamento indica que existem diferenas signicativas entre os valores mdios dos escores totais do padro de morbidade da dor lombar dos GCtrl e GExp, sendo o GCtrl (13,65 4,00) signicativamente menor (p = 0,00009 < 0,05) que o GExp (18,50 0,71).
Para a maioria dos parmetros denidores do escore total de avaliao do padro de morbidade da dor, no estrato temporal ps-teste, observam-se diferenas signicativas (p < 0,05) entre as distribuies de freqncias dos GExp e GCtrl.. Este resultado demonstra a signicncia da interferncia do tratamento. Combinando-se as classicaes dos benefcios obtidos, observa-se uma clara inverso no comportamento das distribuies de freqncias da avaliao do padro de morbidade da dor lombar. Isto , o GExp apresentando 72,7% de Excelente ou Bom e o GCtrl com uma freqncia acumulada igual a 27,3% (sig.p = 0,000433 < 0,05).
Grco 1 - Distribuies de freqncias dos benefcios combinados dos grupos experimental e controle.
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Na abordagem intra-grupo, o resultado para os escores totais demonstram que o GCtrl no alterou o seu perl lgico entre os valores mdios dos estratos temporais Pr e Ps-teste. (p = 0,0889 > 0,05), enquanto no GExp, a diferena entre
os valores mdios dos dois estratos temporais demonstra que houve uma melhora expressiva (p = 0,0002 < 0,05) no quadro da dor desses pacientes (Tabela III).
Tabela III - Valores mdios (desvio padro) e anlise comparativa, Intra e Intergrupos (Exp X Ctrl), das Distribuies de Freqncias dos escores da Avaliao do Padro de Morbidade da Dor Lombar Pr-teste e Ps-teste, a signicncia p calculada a partir do teste Qui-quadrado.
*Dor Lombar Experimental Pr IR 3,5 (1,1) IT 2,5 (0,9) DR 1,6 (1,1) DT 0,7 (0,6) DN 2,0 (1,1) MD 1,6 (0,6) RT 2,2 (0,7) ET 14,1 (4,2) Controle Sig.p / dif 0,753 0,617 0,0026 0,0015 0,0059 0,0156 0,0466 0,0002 Intergrupos Sig.p / dif 0,3386 0,2956 0,0609 0,911 0,9916 0,0601 0,4942 0,0889
Ps 3,6 (0,9) 2,8 (0,5) 2,5 (0,8) 1,5 (0,6) 2,9 (0,4) 2,0 (0,0) 2,6 (0,5) 17,9 (2,6)
Pr 3 (1,4) 2,3 (1,1) 1,4 (1,1) 0,7 (0,7) 1,9 (1,0) 1,3 (0,8) 1,8 (0,7) 12,3 (4,2)
Ps 3,1 (1,1) 2,3 (1,0) 2,0 (0,7) 0,7 (0,7) 2,0 (1,0) 1,6 (0,5) 1,9 (0,7) 13,7 (4,0)
Pr 0,4811 0,1622 0,2107 0,6994 0,9336 0,1931 0,1695 0,1422
Ps 0,1545 0,1003 0,0372 0,0021 0,003 0,0011 0,0069 0,0001
* Parmetros definidores do Escore Total > IR= Dor irradiada; IT= Dor irradiada no trabalho e/ou atividade fsica; DR= Dor em repouso; DT= Dor localizada no trabalho e/ou atividade fsica; DN= Dor noturna; Necessidade de medicamento; RT= Rotina no trabalho; ET= Escore Total *Sig.p = 0,0058 < 0,05
Discusso
O Mtodo AT-P tem como principal objetivo, gerar um reequilbrio de foras e tenses corporais atravs da reeducao do movimento e do desenvolvimento consciente da capacidade de autocuidado e preveno. Desta forma, destaca-se que a opo de utilizar uma amostra composta por esses militares representou um grande desao, pois so prossionais que sobrecarregam seus sistemas msculo-esquelticos com repetidas agresses fsicas e emocionais. Corroborando esta armativa, retomam-se os resultados encontrados por Nuwayhid et al. [11] j citados anteriormente, que revelam uma signicncia estatstica de alto risco para o desencadeamento e agravamento da lombalgia na rotina dos bombeiros, tais como: operar mangueira carregada com gua (Odds Ratio = 3,26), subir escadas (OR = 3,18), quebrar e cortar estruturas (OR = 6,47), procurar pontos de fogo durante incndios (OR = 4,32) e levantar objetos com peso igual ou acima de 18 kg (OR = 3,07). A proposta de obter a reabilitao global da mecnica vertebral como o principal caminho para o alvio da dor lombar est associada estabilidade do tronco e da coordenao funcional dos seus movimentos. Seguindo essa perspectiva, Tawk [12] postula que a tendncia de similaridade da funo dos lados direito e esquerdo do tronco a melhor indicao para o alvio da DL. O autor identica que a variao do movimento assimtrico durante a rotao menor em pacientes saudveis do que em um grupo de pessoas com lombalgia crnica, o que refora a importncia de organizar os movimentos simtricos (enrolamento e endireitamento) e assimtricos (tores) do tronco [8,13].
Ressalta-se, que a participao efetiva do indivduo na denio dos exerccios e manobras contidos no seu prprio Programa Individual de Preveno (PIP) um aspecto de grande relevncia na metodologia AT-P, pois no se encontrou no acervo bibliogrco pesquisado qualquer outro trabalho que apresentasse essa caracterstica. No AT-P esta renovao dos conceitos de autonomia e co-responsabilizao se faz atravs da utilizao de instrumentos de auto-anlise da dor, ilustraes, objetos anatmicos, registros fotogrcos, debates e dinmicas em grupo. As dinmicas tornam o processo consciente e desaador, o que facilita o estmulo curiosidade crtica e ao comprometimento de autogerenciamento medida que avana o processo teraputico. Ressalta-se que no nal do tratamento, momento de elaborao do Programa Individual de Preveno (PIP), a construo da autonomia ganha muita fora, j que as normas estabelecidas para escolha e aplicao dos exerccios, manobras e posturas de tratamento domiciliar so criadas pelo prprio cliente garantindo, ele mesmo, a personalizao de seu cuidado domiciliar. A importncia desta abordagem encontra apoio na armativa de Frost et al. [14] e Cherkin et al. [15] de que o uso desse recurso na manuteno dos efeitos do tratamento e da preveno de futuros episdios no apresenta eccia no alvio da DL quando aplicados sem o cuidado de envolver o paciente no processo teraputico. Observou-se uma diferena altamente signicativa para os dados referentes escala analgica visual (p = 0,0058 < 0,05) e para os graus de benefcios relativos, observados a partir do escore total da avaliao do padro de morbidade da dor lombar (p = 0,000433 < 0,05). Isto comprova o valor
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indiscutvel do AT-P na melhora do perl lomblgico do GExp em relao ao GCtrl, conrmando, assim, a hiptese alternativa da presente pesquisa. A anlise estatstica para o parmetro DL no trabalho mostrou diferenas bastante signicativas na comparao intergrupos (p = 0,0021). Isto , houve um aumento de 9% para 55% a proporo de pacientes do GExp que armaram no sentir DL em suas atividades prossionais. Da mesma forma, comprovou-se a eccia do tratamento nas limitaes provocadas pela DL na rotina do trabalho (p = 0,0069). Contrrio a esta evoluo, o GCtrl manteve as mesmas caractersticas apresentadas no estrato temporal pr-teste. Observou-se ainda, que 100% dos bombeiros do GExp, que inicialmente adotavam medicamentos para DL, deixaram de recorrer a este mtodo analgsico nos momentos de dor. Tendo em vista os resultados da estatstica inferencial (p = 0,0011), constata-se que os exerccios associados aos recursos pedaggicos atuam, de forma positiva, na melhora da qualidade de vida do paciente e na mudana do desfavorvel cenrio econmico que envolve as etapas de diagnstico e tratamento da DL, j citado por diversos autores [1,2,3,15-18].
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Concluso
De acordo com as anlises estatsticas, conclumos que o resgate da autonomia do indivduo diante do seu processo de cura o principal estmulo para que ele inicie uma transformao real dos hbitos, condutas, espaos e relaes que desencadeiam ou agravam o sintoma. Alm disso, fundamental lanar mo de uma estratgia educativa que se comprometa com a construo de uma nova relao entre o indivduo, a dor e os recursos de preveno. Com base nos resultados, altamente positivos, obtidos com o mtodo AT-P, sugerimos que os prossionais de sade assumam a sua responsabilidade de educadores diante do uso indiscriminado de medicamentos. Isso porque, so incontveis as campanhas que incentivam cada vez mais o consumo de produtos farmacuticos, sem levar em conta as conseqncias geradas pelos riscos de toxicidade, de efeitos colaterais produzidos por esta teraputica e, sobretudo, pelo alto custo que representa para o indivduo e para o Estado.
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Reviso Amamentao e respirao bucal: abordagem sioteraputica e odontolgica
Breastfeeding and mouth breathing: physiotherapeutic and odontological approach
Fernanda Vargas Ferreira, Ft.*, Fabiana Vargas Ferreira**, Zuleica Tabarelli, M.Sc. ** *Departamento de Fisioterapia UFSM,**Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), *** Prof. UFMS
Resumo
A correlao entre a morfologia crnio-facial e o padro respiratrio de grande interesse pela importncia prtica para ortodontistas, sioterapeutas, fonoaudilogos, pediatras e otorrinolaringologistas j que o hbito da respirao bucal pode acarretar modicaes neuromusculares, esquelticas, dentrias e funcionais. A partir desta reviso, pode-se aferir a complexidade de alteraes do paciente com a sndrome do respirador bucal no que se refere multiplicidade de reas envolvidas no diagnstico e tratamento. Diante disso, enfatizase a necessidade de uma atuao multidisciplinar e interdisciplinar, a m de que as condutas teraputicas sejam precoces e efetivas visando normalizao das inadequaes funcionais.
Palavras-chave: respirao bucal, sioterapia, odontologia.
Abstract
The relationship between the cranium and the face structures and the respiratory pattern is of great practical interest for orthodontists, orthopaedists, physical therapists, phonoaudiologists, paediatrists and otorrinolaringologists since respiration by mouth can get functional alterations on neuromuscular and skeletal systems, bad tooth implantation and other abnormalities. By means of this revision on literature it can be seen the complexity of alterations in patients that show mouth breathing according to the great number of areas involved in diagnosis and treatment. For these reasons it is emphasized the necessity of a whole treatment looking to all dysfunctional aspects with therapies sooner applied and of eectiveness looking for normalization of dysfunctional problems.
Key-words: mouth breathing, physical therapy, odontology.
Introduo
O sistema estomatogntico uma regio antomo-funcional que engloba estruturas da cabea, face e pescoo e que compreende estruturas sseas, dentrias, musculares, glandulares, nervosas e articulares envolvidas com as funes da cavidade oral. Destas funes destacam-se a mastigao, a deglutio e a fonoarticulao, atividades realizadas com a atuao do sistema neuromuscular. O correto desempenho dessas funes de grande importncia para a estimulao e manuteno do equilbrio durante e aps o desenvolvimento crnio-facial, pois esses so mecanismos naturais de controle do crescimento. Qualquer alterao ocasionar anomalias estruturais das bases sseas [1].
A respirao normal realizada por via nasal e com selamento de lbios e esses aspectos tm importncia fundamental no estabelecimento da forma dos arcos dentrios e dos contatos oclusais funcionais [2]. No entanto, muitas vezes a inspirao realizada pela boca. A respirao bucal, como chamada a inalao de ar atravs da cavidade oral pode ser denida como uma respirao executada em detrimento das vias normais, o que representa um fator etiolgico potencial no desenvolvimento de injrias morfo-funcionais em todo o organismo [3]. Apesar da respirao bucal ser considerada um desvio funcional, pode, s vezes, ser usada como uma respirao substitutiva (nos processos em que h obstculo temporrio respirao nasal, como nos processos gripais) ou comple-
Recebido em 1 de julho de 2005; aceito em 10 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Fernanda Vargas Ferreira, Rua Visconde de Pelotas, 517, 97010-440 Santa Maria RS, E-mail: anandafvf@ibest.com. br
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mentar (nos processos em que h necessidade de maior aporte de oxignio, como no exerccio fsico) utilizada para garantir um uxo de ar adequado aos pulmes [4,5]. Quando ela rotineira que produz alteraes nas estruturas do sistema estomatogntico. Segundo Rickets [6] a respirao bucal ou sndrome obstrutiva respiratria nada mais do que uma alterao do padro respiratrio siolgico nasal, visto que o nariz o rgo apropriado para as funes de aquecer, ltrar e umidicar o ar inspirado e estimular o desenvolvimento crnio-facial. Para Lino [7] a respirao oral um hbito deletrio por ser altamente comprometedora na denio de forma e contornos dos arcos dentrios, bem como de todo processo nasomaxilar. Alm do aspecto respiratrio, a criana que desde o nascimento teve aleitamento natural apresenta um crescimento harmonioso da face, porque a atividade muscular estmulo para o crescimento dos ossos da face [8-11]. Lusvarghi [4] concluiu que a amamentao materna, alm de contribuir para o crescimento da mandbula e para o posicionamento lingual adequados, tambm proporciona coordenao para as foras musculares atuantes. Tambm Schinestsck [12] sugere que para o desenvolvimento e crescimento harmoniosos do sistema estomatogntico so fundamentais os estmulos oriundos da amamentao materna, da respirao nasal e da mastigao adequada dos alimentos. Atravs desse trabalho muscular, h a movimentao da mandbula para frente e para trs em sincronia com a deglutio, sendo que a respirao, durante a suco ou mastigao, realizada somente pelo nariz. Esse autor concluiu que a amamentao proporciona uma estimulao ao crescimento da mandbula, prevenindo assim as diasto-ocluses (Classes II de Angle). Para Haddad, Pastor & Montana, Lusvarghi e Paiva et al. [4,5,13,14], o aleitamento materno, alm de estimular o crescimento nteroposterior da mandbula, refora o circuito neurosiolgico da respirao nasal, pois excita as terminaes neurais das fossas nasais, promovendo o desenvolvimento adequado entre o neuro-crneo e o vscero-crneo do recm-nascido, um melhor relacionamento entre os rodetes gengivais e o desenvolvimento de padro de respirao nasal e deglutio normais, ambos com vedao labial e postura adequada da cabea, e ao desenvolvimento equilibrado de msculos, mandbula e articulaes temporomandibulares. Sies & Carvalho [15] vericaram que, durante o aleitamento natural, a criana recebe vrios estmulos como os ttil-cinestsicos, trmicos, olfativos, visuais, auditivos e motores. Esses estmulos interferiro no desenvolvimento dos aspectos siolgicos de funes como suco, mastigao, deglutio e respirao. Eles consideram a respirao nasal como sendo fundamental e imprescindvel para a manuteno da organizao dos sistemas steo-dentrio e muscular. Caso ocorram alteraes nas funes supracitadas, podero se estabelecer alteraes de todo o equilbrio bucofacial, produzindo seqelas e sintomas muitas vezes irreversveis.
Segundo Carvalho e Costa et al. [16,17], a amamentao natural previne disfunes crneo-mandibulares, diculdades na fonao, hipotonia e/ou hipodesenvolvimento muscular, respirao bucal, vrios tipos de m-ocluso, deglutio atpica, patologias do sistema respiratrio, hbitos orais deletrios, sendo, portanto, justicvel lev-la em considerao quanto promoo da sade integral do indivduo. Para uma corrente de pesquisadores, a amamentao com leite de vaca aumenta a gravidade e a freqncia dos quadros alrgicos, contribuindo para a mudana do padro respiratrio do recm-nascido, o qual totalmente nasal [4]. Dessas consideraes, conclui-se que a amamentao natural importante visto que estimula a respirao nasal, propicia trabalho muscular mais eciente fazendo com que os msculos envolvidos no processo se tornem melhor preparados para a mastigao, estimula adequado crescimento e desenvolvimento do sistema mastigatrio, das estruturas sseas e articulares adjacentes, favorecendo o crescimento ntero-posterior da mandbula e fazendo com que a mesma saia de uma posio de disto-ocluso para uma posio siolgica de neutro-ocluso. Essa posio induzir a um correto relacionamento dos dentes nos arcos dentrios antagonistas [18,13,19,20]. O objetivo dos autores foi, atravs de reviso de literatura, vericar a atuao do sioterapeuta e do odontlogo na correo da Sndrome do Respirador Bucal.
Causas da respirao bucal

De acordo com Silva et al. [21] a respirao bucal surge na presena de qualquer obstculo no sistema respiratrio especialmente na regio nasal e/ou farngea. Nessas condies, o indivduo se utiliza da boca para compensar o volume de ar necessrio para a realizao das necessidades vitais do organismo. Esse indivduo passa a apresentar manifestaes clnicas em diversos sistemas, produzindo sinais e sintomas nem sempre relacionados diretamente respirao bucal como o caso das alteraes na morfologia craniofacial e das alteraes na funo vegetativa. Fatores obstrutivos, muitas vezes associados a problemas alrgicos, e alteraes neuromusculares, em especial aquelas relacionadas com a reduo do tnus, podem predispor a criana a apresentar um quadro de respirao bucal. Ferreira [22] e Milanezi et al. [23] apontam como fatores etiolgicos que poderiam representar um obstculo para o uxo areo nasal a existncia de plipos, cistos, tumores, rinites, rinolitos, neoplasmas, desvios de septo, colapso da asa nasal, hiperplasia de tonsilas palatinas e farngeas no trajeto do uxo de ar. Para Valera et al. [24], a hipertroa de adenides e as tonsilas palatinas so a 2 causa mais freqente de obstruo respiratria e conseqentemente, respirao bucal em crianas. Marchesan & Krakauer e Nobre et al. [25,26] concordam e complementam as causas da respirao oral. Problemas orgnicos como obstruo nasal por problemas j aponta-
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dos ou por infeces repetitivas das vias areas superiores como laringites, rinite alrgica, sinusites e a existncia de m formaes congnitas, bem como hipotonia de musculatura elevadora de mandbula como conseqncia de uma rotina de alimentao pastosa, podem produzir uma viciosa respirao bucal. Esses problemas induzem abertura de boca com lngua mal posicionada e postura corporal viciosa, o que tambm contribuiria para produzir respirao oral. Para Nobre et al. [26] dentre os vrios fatores etiolgicos da respirao bucal, esto os hbitos bucais nocivos como suco do dedo, chupeta ou mamadeira por tempo prolongado. Segundo Paiva et al. [5] e Lusvarghi [4], a respirao bucal de carter obstrutivo mais observada em crianas dolicoceflicas do que as braquiceflicas, pois as primeiras so mais predispostas a apresentarem alteraes no padro de desenvolvimento e crescimento craniofacial devido a esse hbito.
Bio-alteraes no respirador bucal
Alteraes craniofaciais, dentrias e fonoarticulatrias

Agurto et al. [27] armam que a respirao bucal no s produz alteraes no sistema estomatogntico como tambm em outros sistemas do organismo, considerando-se que a sndrome produz uma grande quantidade de manifestaes em outros sistemas e deformaes na criana em crescimento, por isso a consideram o mais danoso dos hbitos bucais. Moreira [28] cita aspectos que permitem a identicao do respirador bucal crnico: corrimento nasal, irritao peribucal ou nasal, lngua em morango, gengivites, engasgos freqentes durante a alimentao e alteraes fonoarticulatrias. Dentre as seqelas da respirao bucal, tem-se a atresia maxilar, com conseqente apresentao de palato ogival e mordida cruzada posterior, lbios hipotnicos, distalizao da mandbula, vestbuloverso exagerada dos dentes ntero-superiores, incompetncia labial quando em repouso, aumento do tero inferior da face, sorriso mostrando gengivas, narinas estreitas e inclinadas para cima, acompanhadas de ngulo nasolabial aberto [22,29]. O aprofundamento do palato nos respiradores bucais ocorre, segundo Guardo [30], pela ausncia do vedamento bucal anterior e posterior da cavidade oral. Isso impede a formao da presso negativa, que se constitui numa fora siolgica que estimula o abaulamento do palato em crescimento. Com a ausncia desta fora, o palato no desce, tornando-se mais profundo. Outra possvel explicao para o aprofundamento do palato, segundo Breuer [31], que a lngua, colocada atrs e abaixo, no piso da boca, no se contrape s foras laterais exercidas sobre os maxilares superiores pelos msculos bucinadores. Desta forma, ela no exerce a sua funo modeladora durante a fala, mastigao e deglutio pela contnua postura de boca aberta.
O paciente respirador bucal pode apresentar boca entreaberta ou falta de selamento labial, expresso facial vaga, hipotonicidade do lbio superior, hipertonicidade do lbio inferior, incisivos superiores protrudos ou vestibularizados, lbio superior curto, lbio inferior proeminente e interposto entre os dentes anteriores, molares em neutro ou em distocluso, narinas pequenas ou pouco desenvolvidas, plpebras superiores inchadas, cefalia matinal, cansao noturno, halitose, sono leve e presso nos ouvidos [32]. Ferraz [33] cita o respirador bucal com uma estrutura facial alterada, alongada (faces adenides), estreitamento da arcada superior, do palato e das narinas pelo desuso, gengiva hipertrca, olfato prejudicado, lbios e lngua com posturas anormais, hiperplasia dos tecidos linfides ao redor da Trompa de Eustquio, podendo obstruir contribuindo para a perda auditiva e a m oxigenao do crebro. Marchesan & Krakauer [24] apontam ainda a hipotonia e a hipofuno dos msculos elevadores da mandbula, hipotonia de bochechas, lbios rachados e com alterao de cor, gengivas hipertroadas com alterao de cor e freqentes sangramentos, anteriorizao da lngua ou elevao do dorso para regular o uxo de ar e propriocepo bucal bastante alterada. A respirao bucal ocasionar, alm das alteraes faciais e das arcadas dentrias, uma irritao nos tecidos gengivais. Isso vai ser ocasionado pelo contato do ar frio e seco sobre as gengivas provocando um ressecamento. O processo constante de umedecimento e secura representa um processo irritativo para a gengiva [34,5]. Outra conseqncia da respirao bucal consiste na grande viscosidade da saliva, devido ao excesso de mucina e ao ressecamento da mucosa bucal, pela entrada constante de ar pela boca, o que propicia o desenvolvimento de gengivites e de leses de crie [35,34]. Lascalla [36] arma que os pacientes respiradores bucais apresentam uma microbiota potencialmente mais patognica, pois as protees locais encontram-se diminudas com o afastamento dos lbios e exposio gengival, com a ao de lavagem da saliva e com o conseqente aumento do atrito entre as mucosas labiais e gengivais. Ferreira et al. [20] cita que a maioria dos respiradores bucais so portadores de m-ocluso do tipo Classe II esqueltica de Angle, com predominncia de face mdia, palato ogival e as alteraes da face se do principalmente durante a fase de crescimento. Para Lusvarghi [4] o bruxismo mais freqente em respiradores bucais e pacientes com problemas alrgicos. Celia et al. [37] citam outras alteraes em pacientes respiradores bucais: deformidade torcica, acidez da musculatura abdominal, olheiras e olhar cansado. Ombros etidos para frente, comprimindo o trax, diminuio da audio, assimetria facial, sinusites freqentes, aumento das amgdalas e adenides, alterao do sono, baba noturna, menor rendimento fsico, agitao e ansiedade, mastigao ineciente, a deglutio atpica com alterao da fala.
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Alteraes posturais
Arago [35] enfatizou a relao entre respirao bucal e postura. Ele relatou que a respirao uma funo muito importante do sistema estomatogntico e que o crebro recebe 70% do ar inspirado. O autor refere que a perda do selamento labial acarreta problemas no s na respirao, que se torna bucal, mas tambm em todo o sistema estomatogntico, resultando na diminuio do espao oro-naso-farngeo. A ausncia da presso subatmosfrica na deglutio com lbios abertos cria uma expresso distendida. Os msculos mastigatrios pressionam a maxila para baixo e levam a lngua para o soalho da boca. Deste modo, a criana leva o pescoo para frente, reticando o espao oro-naso-farngeo, para ser possvel respirar pela boca, alterando a funo muscular e modicando a atitude do corpo. Saboya [38] arma que a postura mandibular atua diretamente sobre a postura de cabea devido ao mecanismo muscular e articular, tendo, ento, compensaes em todo o corpo, pois a postura de cabea relaciona-se com a cintura escapular e tambm com a cintura plvica, proporcionando o reequilbrio entre os seguimentos corporais, a m de vencer a gravidade a que o corpo est submetido. O desequilbrio postural da lngua e mandbula, como conseqncia da respirao oral, est associado desarmonia no padro de cabea e pescoo, que conseqentemente causar prejuzos para o eixo corporal. Marchesan & Krakauer [24] citam algumas alteraes posturais em pacientes respiradores bucais, tais como: deformidades torcicas, msculos abdominais distendidos ou cidos, posio inadequada da cabea em relao ao pescoo provocando mudanas posturais na tentativa de compensar o mau posicionamento, ombros posicionados para frente comprimindo o trax. Carvalho e Farah & Tanaka [39,40] referem que com todo o comprometimento muscular, a criana que respira pela boca o faz de forma mais rpida e mais curta, criando uma decincia de oxigenao. Neste processo, a ao do diafragma pequena, levando-o ao relaxamento. O mesmo acontece com a musculatura abdominal, que associada ingesto de ar, contribui para a protuso do abdmen. Os joelhos tambm se adaptaro, apresentando-se em semiexo, genu vago e os ps apresentaro diminuio do arco plantar, pois com toda esta desorganizao corporal, o centro de gravidade car mais anteriorizado, o apoio dos ps car mais frontal para manter o equilbrio, desviando o hlux e alterando assim, a marcha.
iniciar com a conscientizao do problema e suas possveis conseqncias. Tanto no respirador bucal vicioso quanto nos respiradores bucais ps-cirurgias de nariz emprega-se a mentoneira sem compresso favorecendo o vedamento labial. Schwartz et al. [41] consideram importante um controle de placa efetivo, cobertura da gengiva com uma substncia semelhante saliva para reduzir o efeito de ressecamento, assim como a confeco de uma moldeira que cubra a gengiva e evite que o ar alcane os tecidos. Para Lusvarghi [4] a principal contribuio do ortodontista no tratamento est mais diretamente relacionada expanso da arcada superior. Com isso, h a promoo do aumento da cavidade nasal, aumento da permeabilidade nasal, principalmente nos pacientes com alto grau de diculdade respiratria. A expanso da arcada superior pode ser realizada por meio de aparelhos removveis ou xos, sendo os ltimos mais ecazes para melhorar efetivamente o padro respiratrio nasal. Martins et al. [42] citam a Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) como uma tcnica que se prope a corrigir disfunes do sistema estomatogntico com aparelhos relativamente simples de construir, onde o movimento dentrio no apropriado, mas sim o restabelecimento do desvio funcional. Conforme Lusvarghi [4] um dos elementos bsicos de diagnstico do ortodontista a telerradiograca da face em norma lateral. Atravs dela, o especialista estuda as caractersticas de crescimento dentoesqueletais, constata se a maxila que est projetada ou a mandbula que est retrada, mede as dimenses da nasofaringe e da orofaringe e avalia a postura ao analisar a posio das sete primeiras vrtebras da coluna cervical.
Tratamento sioteraputico
O trabalho cinesioterpic com reforo e alongamento da musculatura responsvel pelo vedamento labial um complemento do trabalho realizado pelo ortodontista. A reeducao respiratria serve para o estabelecimento da mudana no hbito respiratrio bucal para nasal e do padro muscular respiratrio adequado, ou seja, diafragmtico, o qual vai trazer benefcios ao paciente [43]. Para Costa [44], o tratamento sioteraputico consiste na sioterapia respiratria, atravs da cinesioterapia respiratria e pela reeducao funcional respiratria, pois fornecem ao paciente suporte muscular respiratrio e melhora da mobilidade traco-abdominal a m de prevenir complicaes respiratrias reincidentes, sobretudo pneumonias e outras complicaes pulmonares ou torcicas. Ribeiro e Soares [45] sugerem que a proposta de tratamento deva ser globalizada, considerando as alteraes posturais e respiratrias. Para isso, citam a terapia manual com alongamentos da musculatura acessria da respirao (escalenos e esternocleidomastideo), alongamento de msculos peitorais e grande dorsal para corrigir a elevao das costelas e protuso de ombros, fortalecimento abdominal para favorecer o
Tratamento
Tratamento odontolgico
Segundo Ferreira e Paiva et al. [22,5] o tratamento da respirao bucal ser mais efetivo quanto mais precoce a interveno. Seixas et al. [32] referem que o tratamento deve
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Concluso
Diante da reviso empregada, pode-se aferir que a sndrome do respirador bucal complexa, de etiologia multifatorial, a qual requer o envolvimento de diversos prossionais como o odontlogo e o sioterapeuta. A respirao bucal sendo um hbito deletrio gera inmeras alteraes craniofaciais, dentrias e posturais. Sendo assim, no contexto multifatorial e multiprossional, conclui-se que h necessidade de uma atuao conjunta visando correo das alteraes bem como conscientizao.
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Reviso Reabilitao vestibular

Vestibular rehabilitation
Daniella Regina Porto Buzatti*, Cntia Albertin**, Silvana Teixeira Carmona***, Anna Eliza Almeida Lima de Oliveira***, Cludia Byrro, M.Sc.****, Lus Roberto, D.Sc.**** *Clnicas Aurus, Belo Horizonte, **Famuc, Contagem, ***Autnomas, ****Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
Resumo
A Reabilitao Vestibular (RV) tem se tornado amplamente utilizada no tratamento de pacientes com tontura, desequilbrio e instabilidade na marcha. sabido que o sistema vestibular (SV) faz parte de um processamento acurado das informaes sensoriais sobre os movimentos ceflicos e posturais; cumprindo muitas funes potenciais no controle postural; atua nos indivduos quando estes esto de p ou se locomovendo e tambm quando as informaes somatossensitivas no esto disponveis. Assim, o reconhecimento destes fatores mltiplos contribui para o resultado de uma resposta postural e ajudam os sioterapeutas a determinar a abordagem e a eccia de sua estratgia de interveno para o treinamento e a restaurao da funo postural.
Palavras-chave: reabilitao, tontura, sistema vestibular, instabilidade, equilbrio.
Abstract
The vestibular rehabilitation has become popular to treat patients with dizziness, disequilibrium and gait instability. It is well known that the vestibular system is part of an accurate processing which has sensory information about the brain movements and the postural movements. The vestibular system accomplishes a lot of tasks in the postural control and act in the individuals when they are standing up or walking, it also acts when the somatosensitive information is not available. Thus, the recognition of those multiple factors contributes for the results of postural responses and helps the physical therapist to determine the approach and the eectiveness of the treatment to restore the postural function.
Key-words: rehabilitation, dizziness, vestibular system, instability, equilibrium.
Introduo
Nas ltimas dcadas, um crescente nmero de pacientes com disfunes vestibulares tem incentivado mdicos e prossionais da reabilitao, principalmente sioterapeutas, a direcionarem seus estudos para o entendimento do sistema vestibular (SV). O SV pode ser comprometido por processos infecciosos, inamatrios, vasculares e/ou traumticos e que, de uma maneira geral, traduzem-se em sinais e sintomas como instabilidade postural, nistagmo, vertigem e tontura. As atividades exercidas no dia-a-dia parecem ser simples, porm, para pacientes que sofrem de disfunes vestibulares, tarefas simples como levantar-se da cama ou ir ao banheiro podem tornar-se extremamente complexas. Dependendo da
intensidade, durao e prevalncia da sintomatologia, pode ocorrer uma total restrio quanto s atividades da vida diria (AVDs), acarretando em comprometimentos nas atividades prossionais e sociais destes pacientes [1]. A reabilitao vestibular (RV) um procedimento teraputico, siolgico e ecaz, cujo objetivo restaurar o equilbrio do paciente, atravs dos mecanismos de compensao, substituio, habituao e adaptao. Nesse aspecto, seu uso tem melhorado a qualidade de vida dos doentes de forma surpreendente, estimulando a vida saudvel e orientando o paciente a conhecer e de certa forma, controlar seus sintomas. Desta maneira, o objetivo deste trabalho realizar uma reviso bibliogrca para melhorar a compreenso dos princpios neurosiolgicos e as aplicaes teraputicas da RV.
Recebido em 30 de setembro de 2005; aceito em 20 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Daniella Regina Porto Buzatti, Rua Cure dArs, 1016 Gutierrez 30430-080 Belo Horizonte MG, Tel: (31)33711055, E-mail: danibuzatti@yahoo.com.br
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O sistema vestibular
O SV pode ser considerado a bssola humana, uma vez que responde a duas questes bsicas da vida: qual caminho seguir e onde estou indo. Isto porque este rgo sensorial nos fornece informaes sobre a posio e o movimento da cabea, auxiliando-nos a manter o equilbrio, a coordenar os ajustes da postura corporal e inuenciando no modo como percebemos o espao [2]. Em geral, o funcionamento do SV s percebido quando sua funo interrompida e resulta em sensaes desagradveis como vertigem, nuseas e uma sensao de desequilbrio acompanhada ou no de movimentos incontrolveis dos olhos (nistagmo). O SV situa-se prximo ao rgo auditivo (cclea) e, na verdade, compartilha com ele um sistema de canais cheios de lquido; o labirinto membranoso e o labirinto sseo [3]. Tanto os rgos sensoriais da audio quanto os do equilbrio (canais semicirculares e rgos otolticos) so sensveis ao mesmo tipo de estmulo: o estmulo mecnico. Os mecanorreceptores desses rgos so as clulas ciliadas, presentes na cclea, nos rgos otolticos (sculo e utrculo) e nos canais semicirculares. O labirinto vestibular inclui dois tipos de estruturas com funes distintas: os rgos otolticos e os canais semicirculares, que sero abordados a seguir. A resposta do SV central transmitida aos msculos extraoculares e medula para preparar dois reexos importantes, o reexo vestbulo-ocular (RVO) e o reexo vestbulo-espinhal (RVE) [4]. O RVO tem a funo de produzir movimentos oculares iguais e opostos aos movimentos ceflicos, para estabilizar a imagem visual, ou seja, ele o reexo que estabiliza a imagem na retina. O RVE, por sua vez, controla e ajusta o tnus muscular do tronco e dos membros diante das diferentes situaes em que o corpo pode se encontrar no espao. O cerebelo controla a xao ocular diminuindo a intensidade dos movimentos oculares com os olhos abertos. Ele modula o processo de interao dos ncleos vestibulares que tambm recebem aferncias de outras partes do sistema nervoso (SN) [5]. A via vestibulovagal, que liga os ncleos vestibulares ao nervo vago, por sua vez, responsvel pelas manifestaes neurovegetativas como nuseas, vmitos, sudorese, palidez e taquicardia, que podem se associar vertigem e outras tonturas de origem vestibular. A integrao das informaes vestibulares, visuais e somatossensoriais processada nos ncleos vestibulares do tronco enceflico e, por meio de atos reexos, as vias vestibuloculares e vestibuloespinhais intervm, propiciando respostas motoras que permitem manter a estabilizao do olhar e a postura adequada para o perfeito equilbrio corporal no meio ambiente [6]. A RV, atravs de protocolos de exerccios oculares, ceflicos e de controle postural, buscando minimizar os dcits oriundos do SV, recruta o RVO e RVE atravs dos mecanismos de neuroplasticidade: compensao, adaptao, substituio e habituao.
O papel do sistema vestibular no controle postural

O SV realiza diferentes funes no controle postural para manter o equilbrio e o alinhamento do corpo sobre uma superfcie instvel. Para manter a postura estvel e permanecer ereto com os diversos segmentos corporais alinhados, so necessrios vrios ajustes que objetivam a sustentao da cabea e do corpo tanto contra a gravidade quanto contra outras foras externas. Alm disso, participam na manuteno do centro de massa corporal dentro dos limites da base de sustentao no solo e a estabilizao de determinados segmentos do corpo, enquanto outros se encontram em movimento. Estes ajustes so obtidos principalmente por meio de mecanismos antecipatrios, que prevem distrbios do equilbrio corporal e produzem respostas pr-programadas; e de mecanismos compensatrios, desencadeados pelas informaes sensoriais que acompanham a respectiva perda do equilbrio [7-9]. As funes mais importantes do SV no controle postural so: Sensao e percepo do movimento: O SV apresenta dois sensores de movimentos: os canais semicirculares e os orgos otolticos. Os canais semicirculares detectam os movimentos rotacionais da cabea; sendo que os canais verticais detectam movimentos no plano sagital e frontal (como o movimento ceflico que representa o sim e a inclinao lateral da cabea), e os canais horizontais detectam movimentos no plano horizontal (como o movimento ceflico que representa o no). Os rgos otolticos detectam a acelerao linear, tanto vertical quanto horizontal, e tambm fornecem informaes sobre a direo da gravidade, que muda sistematicamente medida que a cabea inclinada. O sculo detecta a acelerao linear vertical da cabea, como o movimento ceflico produzido durante a exo dos joelhos ao agachar. O utrculo identica a acelerao linear horizontal, como o movimento ceflico produzido quando o indivduo anda para frente. Enquanto os canais semicirculares so mais sensveis a movimentos ceflicos rpidos, como os que ocorrem no choque de calcanhar durante a marcha ou ao tropear, os rgos otolticos, por sua vez, sinalizam inclinaes em relao gravidade, sendo mais sensveis a movimentos lentos e suaves. Orientao da cabea e do corpo em relao vertical: O SV sinaliza a direo da gravidade, exercendo uma funo importante, mas no exclusiva, no alinhamento da cabea e do tronco. As informaes visuais e proprioceptivas tambm contribuem para o alinhamento corporal [10]. O indivduo que tem acometimento unilateral do SV desvia a cabea e o corpo para o lado acometido, posicionamento este que permanece somente na fase aguda da leso, e normaliza - se dentro de seis meses a um ano. Em casos de hipofuno vestibular bilateral, o indivduo projeta a cabea para frente.
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As informaes vestibulares so ainda mais importantes para a orientao do corpo quando o ambiente no permite que se tenham estmulos visuais ou proprioceptivos adequados (situaes de maior conito sensorial) [9]. Controle da posio do centro de massa corporal: Respostas eferentes do SV contribuem para as posies estticas do corpo e dos movimentos posturais dinmicos, que ajudam a controlar o centro de massa corporal dentro dos seus limites de estabilidade [10]. O movimento do centro de massa corporal feito por duas estratgias: a estratgia do tornozelo, que normalmente utilizada quando o indivduo est de p, em superfcie de apoio rme e plana; e a estratgia do quadril, usada sobre as superfcies estreitas de apoio, exveis ou inclinadas. Pacientes com perdas vestibulares podem contribuir para uma representao corporal interna incorreta dos limites da estabilidade: eles se comportam como se pequenos distrbios na postura os empurrassem para alm dos limites de estabilidade, ou como se fossem muito maiores, reagindo com movimentos exagerados, podendo lev-los a quedas. Estabilizao da cabea durante os movimentos posturais: Apesar de ocorrer um certo movimento ceflico no espao durante a maioria das tarefas locomotoras, a posio da cabea em relao gravidade constante, independente dos movimentos amplos do corpo que podem ocorrer durante tarefas como pular e correr. O controle da posio ceflica desencadeado por mecanismos vestibulares, que atravs de uma estratgia de controle com antecipao, realiza a ativao dos msculos do pescoo prevenindo as inclinaes exageradas da cabea em relao gravidade que poderiam ocorrer durante os movimentos amplos do tronco [10].
Exame fsico: fundamental, deve constar das seguintes etapas: exame otorrinolaringolgico, pesquisa de pares cranianos, pesquisa de nistagmo espontneo e semi espontneo, avaliao da postura geral do paciente, avaliao do equilbrio esttico e dinmico e avaliao da marcha; Avaliao auditiva: pode incluir de acordo com a necessidade e indicao de cada caso clnico os seguintes: audiometria vocal e tonal limiar, imitaciometria, otoemisses acsticas, eletrococleograa, audiometria de tronco cerebral, potenciais auditivos de mdia latncia e potenciais cognitivos; Avaliao vestibular: pode incluir os seguintes testes: teste calrico com gua ou com ar, auto-rotao ceflica, nistagmo ps-rotatrio, nistagmo de posicionamento e equilbrio esttico dinmico.
Desenvolvimento Reabilitao vestibular

O tratamento de indivduos com disfuno vestibular atravs de uma srie de exerccios foi primeiramente utilizado por Terence Cawthorne, um mdico otorrinolaringologista e Cooksey, um sioterapeuta, na Inglaterra (1944). Os exerccios tinham como estratgia bsica a movimentao da cabea nas posies que provocam tontura, quando observou-se que, estes movimentos eram importantes na recuperao da funo [6]. Em 1977, Sterkers, considerando os exerccios de Cawthorne e Cooksey, introduziu outros tipos de exerccios, os quais denominou de reeducao vestibular. Enquanto isso, Norr (1979) sugeriu a habituao vestibular como uma teraputica importante e em determinados casos, o tratamento de escolha [12]. Nos ltimos dez anos, o estudo da RV tornou-se obrigatrio em todos os centros de otoneurologia, apresentando-se como um tratamento ecaz para grande parte dos pacientes com tontura e/ou vertigem. Esta eccia, deve-se ao fato de que a RV apresenta como objetivo principal de tratamento a maximizao dos eventos, am de que a funo do equilbrio seja restaurada e/ou o sistema de equilbrio se aproxime ao mximo da normalidade [13]. Para que o objetivo da RV seja atingindo, a mesma se baseia em quatro pontos fundamentais: Interao vestbulo-visual durante a movimentao da cabea [13,14]; Estabilizao visual durante a movimentao ceflica, aumentando a tolerncia aos movimentos de cabea [13,15]; Diminuio da sensibilidade individual durante a movimentao ceflica [13]; Estabilizao postural dinmica e esttica nas situaes de conito sensorial [13,6].
Patologias do sistema vestibular

As vestibulopatias, com ou sem acometimento do sistema auditivo, so muito freqentes. As principais so: Neurinoma e outros tumores do VIII nervo (Schwannoma vestibular), Doena de Mnire, Vertigem postural paroxstica benigna (VPPB), Labirintopatias, Trauma labirntico (TCE, por exemplo), Sndromes cervicais, entre outros, que apresentam em comum o principal quadro clnico: Vertigem e outras tonturas, hipoacusia, zumbido, distrbios de equilbrio, manifestaes neurovegetativas, ansiedade, depresso e medo [11]. Muitas patologias citadas acima restringem-se apenas rea de atuao mdica, pois seus tratamentos baseiam-se somente em medicamentos e/ou cirurgia. Dessa forma, antes do incio da RV, para que sejam afastadas possveis causas no indicadas para esse tipo de tratamento (ex: tumores), necessrio que seja realizado uma avaliao mdica detalhada constituda de: Anamnese: os dados de identicao de cada paciente podem ser muito valiosos para a suspeita diagnstica;
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Ainda, para que seja realizado o tratamento, a RV utilizase de quatro tcnicas da neuroplasticidade; adaptao, compensao, habituao e substituio [16]. O processo de adaptao (capacidade que o SNC confere ao paciente portador de disfunes vestibulares persistentes de recuperar a sua orientao espacial e seu equilbrio corporal) constitudo de habituao e compensao, no qual o primeiro baseado na estimulao vestibular repetitiva, realizada em intervalos regulares, expondo o paciente a posies e movimentos em que a tontura aparece. O mecanismo de recuperao funcional do equilbrio corporal aps uma leso vestibular denominado de compensao, o qual pode ser facilitado pela tcnica de substituio, que nada mais do que substituir a informao vestibular que est inadequada pelo sistema visual ou pelo sistema proprioceptivo, sendo, porm muito limitada por no poder ser utilizada em todas as circunstncias. Apesar de ecazes, estes princpios, dependem de uma srie de fatores: a idade, em que o processo ocorre com mais facilidade em indivduos jovens; a motivao, que induz uma participao ativa do paciente; determinados medicamentos, que facilitam ou retardam o processo de compensao; e a estabilidade emocional, que faz com que os indivduos compensem mais facilmente [7]. O programa sioterpico, utilizando-se dos princpios da neuroplasticidade, identica o tpico movimento que produz os sintomas, e ento providencia um lista de exerccios que reproduzam este mesmo movimento com o intuito de ocasionar uma reduo ou at mesmo remisso da sintomatologia [10]. Atualmente, os protocolos de exerccios da RV propostos so baseados nos trabalhos de Cawthorne e Cooksey, citados anteriormente. Um dos mais utilizados o da Associazione Otologi Ospedalieri Italiane (AOOI), elaborado no congresso da Sociedade Italiana de Otorrinolaringologia realizado em Bolonha, em 1983 (Quadro1). A AOOI sugere que os exerccios sejam realizados inicialmente na clnica sob superviso do especialista e, a seguir, repetidos em casa, duas vezes ao dia [17,18]. Quanto a durao das sesses, o protocolo bsico contendo 17 exerccios, preconiza de 20 a 30 minutos, tempo que pode variar dependendo da seqncia de exerccios utilizada e dos nmeros de repeties. Devido a grande variabilidade de casos, cabe ao especialista adequarse e escolher a melhor maneira de reabilitar o seu paciente. O tempo de tratamento normalmente pode variar entre 60 a 90 dias [17,18]. Aps o tratamento, um controle poder tambm ser necessrio. Com base ainda no protocolo da AOOI, Cesarani e Alpini, em seus estudos, apontam como sendo este o melhor e o mais efetivo tratamento para os distrbios de equilbrio [17]. Nos trabalhos de Herdman, so citados exerccios para desenvolver a adaptao vestibular que visam aumentar o ganho do RVO e a tolerncia aos movimentos da cabea. O estmulo ideal para facilitar a adaptao do RVO oferecer retina uma imagem mvel durante os movimentos da cabea,
Quadro 1 - Protocolo bsico de exerccios sugeridos pela AOOI, para reabilitar os pacientes vtimas de disfunes vestibulares.
Passe da posio sentada para a posio supino; Passe da posio supina para o decbito lateral direito; Passe da posio supina para o decbito lateral esquerdo; Na posio sentada, gire a cabea para a direita; Na posio sentada, gire a cabea para a esquerda; Na posio sentada, flexione a cabea; Na posio sentada, estenda a cabea; Em supino, gire somente a cabea para a direita; Em supino, gire somente a cabea para a esquerda; Na posio sentada, olhe para cima, para trs e para a direita; Na posio sentada, olhe para cima, para trs e para a esquerda; Em ortostatismo, junte as mos com os braos estendidos acima da cabea e olhe para eles; Em ortostatismo, flexione o tronco anteriormente; Sentada em uma cadeira rotatria, gire todo o corpo no sentido horrio; Sentada em uma cadeira rotatria, gire todo o corpo no sentido anti - horrio; Enquanto gire todo o corpo na cadeira rotatria nos sentidos horrio e anti - horrio, mantenha os olhos fixos em um nico ponto; Aps girar todo o corpo na cadeira rotatria nos sentidos horrio e anti horrio mantenha os olhos fixos em um nico ponto.
atravs de duas estratgias: na primeira, pede-se ao paciente que gire a cabea 45 de um lado para o outro, mantendo o olhar focalizado em palavras escritas em um carto xado a sua frente e na segunda, pede-se para movimentar o carto e a cabea em direes opostas e manter as palavras escritas em foco. Os exerccios para desenvolver a estabilizao esttica e dinmica tambm foram propostos por Herdman e tendem a estimular o SV, a viso e a propriocepo, auxiliando no desenvolvimento da autoconana para que os indivduos possam voltar a realizar as AVDs [19]. Segundo Caovilla [20], a estimulao do RVO horizontal e vertical pode ser realizada em pacientes com alteraes dos parmetros destes reexos, atravs de exerccios em que o paciente movimenta a cabea no plano horizontal, como se estivesse expressando um no, focalizando um alvo xo. Esses movimentos devem ser progressivamente mais rpidos at atingir o seu mximo. Quando no conseguir aumentar mais a velocidade, o paciente pra os movimentos e, depois de cerca de dez segundos, reinicia o procedimento, que deve ser repetido 10 vezes. A seguir, realizada outra srie de exerccios com as caractersticas mantidas, porm com a estimulao no plano vertical, como se o paciente estivesse expressando um sim.
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Norr, em um de seus estudos, selecionou 60 pacientes vertiginosos com base em suas histrias pregressas, nos exames audiolgicos e na eletronistagmograa (ENG), e os submeteu a um programa de tratamento com base na habituao vestibular, composto de 19 tipos de exerccios que evidenciavam a vertigem. Observou a intensidade e a durao dos sintomas e a presena ou no de nistagmo. De acordo com os resultados obtidos, Norr concluiu que a habituao vestibular comprovadamente um tratamento ecaz para vertigem [12]. Apoiando-se na teoria de que a RV o melhor tratamento para os principais sintomas das disfunes vestibulares, Horak em seu trabalho, submeteu 25 indivduos diagnosticados com disfunes vestibulares, a trs tipos de tratamentos: a RV propriamente dita (baseada nos exerccios dos protocolos citados anteriormente), a administrao somente de medicamentos e a associao de outros tipos de tratamentos que no incluam a RV. Aps seis semanas de tratamento, Horak comprovou atravs de exames como a posturograa, que somente o grupo que foi submetido a RV obteve resultados signicativos no tratamento da tontura e do desequilbrio, quando comparado aos outros grupos [21]. Em um outro estudo, Horak sugere um tratamento para as disfunes vestibulares atravs dos mecanismos que visam restabelecer o controle postural, entre eles: o sistema msculo esqueltico, os componentes da coordenao motora e a orientao postural [22]. Todos estes estudos relatam que aps a RV, os pacientes retornam s suas atividades sociais com conseqentes melhoras na qualidade de vida. A partir dos exerccios elaborados por Cawthorne e Cooksey, Herdman, Caovilla, Cesarani e Alpini desenvolveram seus estudos, tendo como base comum as tcnicas da neuroplasticidade. Apesar de terem o mesmo conceito fundamental, cada autor defende uma tcnica diferente: Herdmam, por exemplo, prope a RV por meio da adaptao [19]; enquanto que Norr defende a habituao vestibular, armando ser esta a tcnica mais ecaz no tratamento das disfunes vestibulares [12]. Horak, por sua vez, defende um outro tipo de interveno, feita somente atravs dos fatores que inuenciam o controle postural [21]. Quanto execuo dos exerccios, alguns autores armam que os exerccios supervisionados resultam em uma melhor remisso dos sintomas (85%) quando comparados aos exerccios realizados em casa (64%) [23,20,24-26]. Em relao eccia do tratamento, o fator idade apresenta grande controvrsia. Algumas pesquisas relatam que a idade no interfere signicativamente no resultado nal da reabilitao [27,20,24] outras porm, armam que as respostas ao tratamento so mais lentas nos pacientes com idade superior a 60 anos e em pacientes com alguma alterao do SNC [25,28]. Observa-se que, ao compararmos os diversos estudos com tcnicas e princpios diferentes, na maioria deles o ndice de resultados satisfatrios foi de 80-85% [20,29,14]. Quanto aos 15-20% que no obtiveram os resultados es-
perados, importante ressaltar que os fatores psicolgicos (motivao do paciente para a RV) so fundamentais para o sucesso do tratamento, pois fato que alguns pacientes se apoiam nos sintomas para conseguir a ateno dos familiares. Outros desistem do tratamento ou se mostram incapazes de realizar tais exerccios [17].
Concluso
De acordo com esta reviso bibliogrca, observa-se que a neuroplasticidade apresenta-se como o princpio fundamental no tratamento das disfunes vestibulares, evidenciando a capacidade do SNC de alterar sua estrutura a m de receber novos estmulos, recuperando a rea lesada. Desta forma, as reas ntegras do crebro assumem as funes das reas lesadas, propiciando ao indivduo a integridade de suas funes. Tendo em vista as tcnicas de neuroplasticidade, a RV prope um protocolo de exerccios que atravs da interao dos sistemas visual, vestibular, proprioceptivo e cerebelar, visam a restaurao do equilbrio. Assim sendo, torna-se evidente a importncia de uma abordagem global no tratamento de indivduos que apresentam alteraes no controle postural, sejam estas por distrbios vestibulares ou por dcits neurolgicos. Alm do signicativo papel da abordagem global, os prossionais da sade, principalmente os sioterapeutas, precisam aprimorar seus conhecimentos a respeito da neurosiologia do SV para que os resultados no tratamento das desordens sejam ainda melhores. Apesar de ainda ser pouco o domnio dos sioterapeutas acerca do SV, eminente o valor de sua atuao e abordagem no processo de reabilitao, no qual um plano de tratamento bem elaborado primordial recuperao do paciente e reintegrao do mesmo a vida social.
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Reviso O papel da sioterapia respiratria precoce na evoluo de pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea
The role of early respiratory physical therapy in evolution of patients after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass
Clarissa Blattner*, Eduardo Keller Saadi** *Ft, Hospital So Lucas PUCRS, **Cirurgio cardiovascular, UFRGS / Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Resumo
O presente artigo compreende uma reviso da literatura do manejo sioterpico respiratrio em pacientes submetidos cirurgia cardaca. A anlise dos fatores de risco que predispe s complicaes cirrgicas de grande importncia. A atuao do sioterapeuta em pacientes submetidos a cirurgias cardacas, principalmente as de revascularizao do miocrdio, permite a remoo do acmulo de secrees brnquicas, reinsuao de reas atelectasiadas e incremento das trocas gasosas, possivelmente melhorando a evoluo e minimizando o aparecimento de complicaes ps-operatrias. Tendo em vista a escassez de dados no que diz respeito a benefcios e eccia da sioterapia e, alm disso, ao manejo sioteraputico de pacientes ainda em ventilao mecnica, esta reviso busca analisar a evoluo de pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva, no que diz respeito a tempo de extubao e desenvolvimento de complicaes, a m de discutir sobre a atuao do sioterapeuta de forma cada vez mais precoce. Como as complicaes respiratrias representam importante mortalidade e morbidade no ps-operatrio de cirurgia cardaca, todo o esforo deve ser empreendido no sentido de reduzi-las.
Palavras-chave: sioterapia, cirurgia cardaca.
Abstract
The present study is a literature review about respiratory physical theray in patients who underwent cardiac surgery. The analysis of risk factors predisposing to surgical complications is very important. The physical therapist role in management of patients submitted to cardiac surgery, mainly cardiopulmonary bypass, allows to remove bronchial secretions, to re-expand atelectatic areas, and enhance gas exchange, possibly improving evolution and minimizing postoperative complications. This review purposes to assess the evolution of patients submitted to elective cardiac surgery, regarding to extubation time and complications, aiming to discuss the physical therapist actuation in increasingly early stages. Several techniques are available to management of these patients, mainly related to therapeutic application of PEEP. As respiratory complications results in great mortality and morbidity to post-operative of cardiac surgery, all eorts must be employed to reduce them.
Key-words: physical therapy, cardiac surgery.
Recebido em 15 de junho de 2006; aceito em 20 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Clarissa Blattner, Av. Protsio Alves, 7157, Bloco 02 Apto 602, Alto Petrpolis, Porto Alegre RS, Tel: (51) 3334 0746, E-mail: cblattner@terra.com.br
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Introduo
As doenas cardiovasculares representam a principal causa de morte no mundo ocidental. Apesar dos avanos nas tcnicas de interveno percutnea e no tratamento clnico da cardiopatia isqumica a cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM) ainda , nos dias de hoje, uma das cirurgias mais frequentemente realizadas. Nos pacientes que necessitam algum procedimento cirrgico, est previsto que a incidncia de doena cardiovascular na populao com mais de 65 anos aumentar de 25% a 35% nos prximos 30 anos [1]. So realizadas 25 milhes de cirurgias no cardacas anualmente nos Estados Unidos; destas, 3 milhes so realizadas em pacientes com risco de doena arterial coronria, 50.000 pacientes sofrem infarto do miocrdio peri-operatrio, e destes, 20.000 so fatais [2]. O objetivo desta reviso o de enfatizar a busca constante pela interveno precoce na preveno de complicaes relacionadas ao procedimento. A CRM est associada a efeitos pulmonares adversos caracterizados por uma reao inamatria que leva a edema intersticial e aumento do risco de infeco devido ao comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro [3]. A composio e produo de surfactante podem ser alteradas pela hipotermia, isquemia do epitlio alveolar, propriedades txicas da soluo cardioplgica, e elevada concentrao de oxignio inspirado [4]. So comuns pequenos derrames pleurais e estes contribuem para a reduo de volume pulmonar. Ocasionalmente a perda de volume decorrente de disfuno diafragmtica decorrente de uma leso no nervo frnico induzida pelo frio [5]. Em um estudo com 16 pacientes, Locke et al. [6] demonstraram uma expanso reduzida e descoordenada da caixa torcica aps a esternotomia, e sugeriram que esta contribui para o defeito ventilatrio restritivo. Aps a cirurgia comum um perodo de ventilao por presso positiva intermitente (IPPV) e esta predispe a um colapso pulmonar descendente e infeco pulmonar iatrognica. No perodo ps-operatrio inicial a atelectasia por absoro pode ser acelerada pelas elevadas concentraes de oxignio inspirado administradas aos pacientes no momento em que os volumes pulmonares esto severamente reduzidos [7]. Geralmente os pacientes permanecem no leito nas primeiras 36 a 48 horas aps a cirurgia o que contribui para a reduo da Capacidade Residual Funcional (CRF) [8]. A funo pulmonar e oxigenao esto comprometidas em 20-90% dos pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea (CEC) [9]. Isto provavelmente resulta de uma resposta inamatria sistmica de grau varivel, sobrecarga hdrica e formao de atelectasias [10]. Foi demonstrado que as manobras de recrutamento pulmonar melhoram a oxigenao pela reabertura das regies pulmonares colapsadas [11], mas nestes pacientes ainda no foi esclarecido se a presso expiatria positiva nal (PEEP) necessria para manter a melhor oxigenao e volume pulmonar. Aps as manobras de recrutamento pulmonar nos pacientes com
condio cardiopulmonar saudvel com colapso pulmonar associado anestesia, os pulmes permanecem expandidos sem o uso de PEEP, caso a frao inspirada de oxignio (FiO2) seja baixa. Contudo, se foi utilizada uma FiO2 elevada, necessrio o uso de PEEP [12]. Pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca so, geralmente, extubados to logo cesse o efeito anestsico, tendo a modalidade ventilatria pouco impacto na deciso da extubao [13]. Tipicamente, a CRF reduzida em torno de 40% e a tenso de oxignio arterial (PaO2) de apenas 7,5 kPa nas 48 horas aps a cirurgia cardaca. Estas alteraes so acompanhadas por uma queda de 60% na capacidade vital (CV) a qual ainda maior quando a artria mamria utilizada como enxerto [8]. Embora os volumes pulmonares e tenso de oxignio gradualmente sejam recuperados, eles permanecem signicativamente abaixo dos valores pr-operatrios no momento da alta hospitalar e por algum tempo aps [5].
Desenvolvimento
Visto que os volumes pulmonares e PaO2 so mais severamente reduzidos aps a cirurgia cardaca do que aps cirurgias de abdmen superior, pode-se esperar que a incidncia de complicaes respiratrias seja maior [8]. A extenso na qual possvel prevenir estas anomalias siopatolgicas e o desenvolvimento subseqente de atelectasias e infeco tem sido base de muitas pesquisas e a premissa bsica por trs da ao da sioterapia em pacientes que foram submetidos cirurgia abdominal ou cardaca. A maior parte dos estudos que avaliam o uso de medidas prolticas na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias apresentam resultados confusos. Existem muitos problemas inerentes na comparao destes estudos devido a grande variabilidade nas modalidades de tratamento, diversidade de grupos de pacientes e medidas de resultado. No h um padro ouro ao qual os tratamentos possam ser comparados ou concordncia sobre os critrios de diagnstico a serem utilizados para avaliao das complicaes pulmonares [14]. Uma variedade de tcnicas sioterpicas respiratrias tem sido usada em pacientes ventilados mecanicamente. O objetivo da sioterapia em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) maximizar o desempenho musculoesqueltica e oxigenao, manter ou melhorar a funo cardiopulmonar e prevenir complicaes incrementando o clearance mucociliar e expanso alveolar [15,16]. A terapia expiratria manual passiva (TEMP) mais conhecida no Japo como squeezing (compresso leve). No entanto, o paciente submetido a cirurgias torcicas e/ou cardacas tem incises anteriores ou laterais alm de fraturas e instabilidades sseas, de costelas e esterno, o que limita o uso dessas tcnicas nessa fase inicial [17]. Na maioria dos estudos, os adjuntos mecnicos, principalmente EI (inspirometria de incentivo) ou IPPB (respira-
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o com presso positiva intermitente), tm sido comparados com exerccios respiratrios [18]. Com exceo do estudo de Oulton et al. [19] no foram observadas diferenas entre os grupos de tratamento. Stock et al.[20] compararam exerccios respiratrios, EI, e uso de CPAP (presso positiva contnua em vias areas) aplicado por mscara facial em 38 pacientes submetidos a cirurgia cardaca ou substituio de vlvula. Embora o CPAP tenha falhado em acelerar a recuperao dos volumes pulmonares e PaO2, estes autores sugeriram que o CPAP pode ser prefervel comparado a EI ou respirao profunda, pois este aplicado independente do esforo do paciente. Vraciu e Vraciu [21] relataram uma menor incidncia de complicaes respiratrias em pacientes de alto risco (histria recente de tabagismo, CFV < 80% do previsto normal, VEF1/CVF < 75% ou acima de 60 anos de idade), quando foram adicionados exerccios respiratrios supervisionados duas vezes ao dia na rotina de enfermagem, consistindo de EI a cada duas horas e exerccios respiratrios e tosse a cada hora. Em outro estudo [22], em 2000, no qual utilizaram o CPAP como recurso teraputico durante e aps o procedimento cirrgico, em 14 pacientes, destaca-se a eccia da PEEP, tendo em vista que, 18h aps a cirurgia todos os pacientes ventilados em CPAP foram extubados e transferidos a uma unidade de tratamento intermediria. Neste mesmo estudo, alguns pacientes do grupo controle, que no utilizaram o CPAP, desenvolveram sndrome de disfuno multiorgnica aps a operao, necessitaram cuidados de terapia intensiva e permaneceram em ventilao mecnica por mais seis dias antes de serem extubados. Embora o uso de tcnicas de sioterapia respiratria no tratamento de pacientes submetidos cirurgia cardaca seja amplo, existem poucas avaliaes cientcas detalhadas. Em um estudo, realizado por Akdur et al. [23], foram avaliados 269 pacientes a m de avaliar o teste de funo pulmonar pr e ps-operatrio e comparar os efeitos do longo perodo de intubao. Todos os pacientes submetidos a esse estudo realizaram um programa de reabilitao cardiopulmonar, incluindo exerccios pulmonares diafragmticos, educao de tosse, tcnicas de drenagem postural e exerccios de mobilizao geral durante sua internao, iniciando no primeiro dia de extubao. A hiperinsuao manual (bagging) pode ser usada como uma tcnica de ventilar um paciente ou durante a sioterapia. Ao ventilar manualmente os volumes correntes normais so distribudos de forma geral, enquanto que, como mtodo sioterpico, respiraes mais longas ou alternncia entre hiperinsuaes rpidas e mais lentas sero necessrias. O bagging pode ser oferecido usando tanto um circuito de bolsa de gua quanto um amb. Em casos de pacientes dependentes de PEEP ou, que se beneciariam com os efeitos da PEEP, uma vlvula de PEEP deve ser instalada no amb a m de manter a presso expiratria nal positiva durante o procedimento [24].
A hiperventilao manual como tcnica sioteraputica bem mais difundida nas unidades de terapia intensiva, sendo primeiramente descrita em 1968 [25]. Seu principal objetivo auxiliar na remoo do acmulo de secreo brnquica e na reinsuao de reas pulmonares atelectasiadas de pacientes ventilados articialmente [25,26]. O aumento da complacncia pulmonar, a melhora das reas atelectasiadas e o incremento das trocas gasosas tem sido relatados [27]. Suh-Mwa et al. [28] analisaram diversos fatores como aspecto da secreo, capacidade do sistema respiratrio e relao PaO2/FiO2, em dois grupos, nos quais um recebia tcnicas de hiperinsuao manual trs vezes ao dia, durante 5 dias, e o grupo controle recebia o tratamento convencional, usando tambm ventilao mecnica, porm sem tcnicas de hiperinsuo adicionais. Segundo esse estudo, houve melhora signicativa no que diz respeito a sinais radiogrcos (melhora das atelectasias) e incremento da relao PaO2/FiO2. Em 1999, Denehy [29] ressaltou que na prtica clnica, os sioterapeutas observam grande eccia no uso da hiperinsuao manual, com e sem o artifcio adicional da PEEP, para a remoo de secreo brnquica e conseqente melhora do uxo areo e melhora das atelectasias.
Concluso
Tendo em vista a escassez de dados no que diz respeito a benefcios e eccia da sioterapia e, alm disso, ao manejo sioteraputico de pacientes ainda em ventilao mecnica, esta reviso buscou analisar de maneira crtica a literatura no que diz respeito atuao do sioterapeuta de forma cada vez mais precoce no paciente crtico. Associado a isto, como as complicaes respiratrias representam importante mortalidade e morbidade no ps-operatrio de cirurgia cardaca, todo o esforo deve ser empreendido no sentido de reduzi-las. Ressalta-se a importncia de uma equipe multiprossional estar envolvida no manejo de pacientes submetidos cirurgia cardaca.
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Reviso Estgios curriculares em sioterapia

Curricular traineeship in physical therapy
Lzaro Juliano Teixeira, Ft.*, Maria Amlia de Campos de Oliveira, D.Sc.** *Prefeitura Municipal de Balnerio Cambori , **Escola de Enfermagem da USP
Resumo
Introduo: O Programa Nacional de Reorientao da Formao Prossional em Sade (PRO-SAUDE), do Ministrio da Sade, preconiza que a formao de novos prossionais de sade deve ser feita em parceria com os servios. Objetivo: Revisar a base legal para estgios em sioterapia. Materiais e mtodos: Foi realizada uma reviso da literatura sobre a legislao relativa a estgios em sioterapia, buscando identicar a correlao entre a legislao federal sobre estgios, a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), as Diretrizes Curriculares para Cursos de Graduao em Fisioterapia e as resolues do Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO). Resultados: A LDB assegura a autonomia das instituies de ensino para a proposio de estgios. As Diretrizes Curriculares de Fisioterapia mencionam que estgios podem ser desenvolvidos desde o incio do curso, porm sempre sob a responsabilidade de docente sioterapeuta. As atividades complementares no obrigatoriamente dependem de superviso docente direta. O COFITTO determina que estgios em servios s podem ser realizados a partir do 6 perodo da graduao ou sob superviso direta de docentes. Concluso: As resolues do COFFITO no esto em consonncia com a LDB e com o PRO-SAUDE e podem constituir obstculo ao estabelecimento das parcerias to necessrias formao de prossionais de sade para o SUS.
Palavras-chave: sioterapia (especialidade), educao superior, bolsas e estgios.
Abstract
Introduction: The Brazilian Health Ministrys National Program for the Professional Formation in Health (PRO-SAUDE) recommends that health professionals education should be made in association with the health services. Objective: Reviewing the legal basis concerning professional physiotherapeutic training. Material and methods: A literature review was accomplished about the relative legislation on physioterapeutic training, to identify the correlation between the federal legislation related to the interships in health elds, Guidelines and Basis to National Education (LDB), the Curricular Guideline to Physiotherapy Undergraduated Courses and the resolutions of the Federal Council of Physiotherapy (COFFITO). Results: The LDB guarantees the autonomy of the universities to dene the intership. According to Curricular Guidelines of Physical therapy, the students can have periods of training in health services since the beginning the course with the supervision of a professor. Extracurricular activities do not depend on direct supervision of a professor. The COFFITO has decided that the direct supervision of a professor is mandatory up to the 6th semester of undergraduated studies. Conclusion: The COFFITO resolutions are not in agreement with the LDB and the PRO-SAUDE and can represent an obstacle to the partnerships between the schools of physical therapy and the health services.
Key-words: physical therapy (specialty), education, higher, fellowship and interships.
Introduo
A formao de prossionais de sade deve estar voltada para o trabalho que o futuro prossional ir realizar e a referncia para a formao deve ser o prprio trabalho, aqui entendido como categoria sociolgica, ao humana, dotada de intencionalidade, que transforma a natureza de acordo com as necessidades. Essa intencionalidade circunscrita
pelos processos de trabalho, que podem variar de acordo com o momento histrico e cultural do sistema de sade. Ribeiro et al. [1] traam um paralelo entre o processo de trabalho vigente e o que preconizado pelas diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). No caso da maioria dos pro ssionais liberais, o trabalho em sade feito por uma sistemtica compartimentalizada de cuidados, fundamentada na especializao, na qual cada segmento
Recebido em 26 de novembro de 2006; aceito em 4 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Lzaro Juliano Teixeira, Rua Ana Garcia Pereira, 167, 88340-000 Cambori SC, Tel: (47)3365-2930, E-mail: lazarojt@terra.com.br
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prossional trabalha com problemas especcos e com alta delimitao. Atualmente prope-se a ruptura desse modelo queixaconduta por meio de processos de trabalho que envolvam toda equipe de sade na tomada de deciso, gerenciamento e planejamento do processo de produo do cuidado em sade, com aes e atividades reetidas e organizadas para intervenes mais efetivas [1-4]. Para estar em consonncia com o sistema de sade vigente no pas, o campo prossional deve adotar os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Segundo a Constituio Federal [5], artigo 200, inciso III, ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade. Essa formao passa pela necessidade de compromissos compartilhados entre os setores de sade e da educao, visando ateno integral sade individual e coletiva [3]. Sugere-se, ento, que a formao de novos prossionais deve ser feita em parceria com os servios, especialmente os servios pblicos de sade ligados ao SUS, pois ser nesses locais que os futuros prossionais exercero seu ofcio. Espera-se, assim, que estudantes tenham oportunidades de presenciar e vivenciar o cotidiano dos servios, percebendo aspectos relevantes da realidade e criando perspectivas para melhor-la ou aperfeio-la, dentro de suas possibilidades. Esta parceira de trabalho e de vivncias pode ocorrer por meio de visitas, estgios ou projetos de extenso [2]. No caso da Fisioterapia, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) faz uma leitura peculiar
dos estgios. Na inteno de proteger o mercado e usurios, regulamentou as atividades e as relaes de parcerias entre alunos das instituies de ensino e os servios de sade em favor da defesa do mercado de trabalho dos prossionais j formados, interferindo, todavia, na autonomia das instituies de ensino. Alm deste panorama conituoso, o problema cresce ao ser constatado que 50% dos coordenadores de cursos de Fisioterapia de Santa Catarina admitem desconhecer a legislao relativa aos estgios obrigatrios e 60% admitem desconhecer a legislao referente aos estgios no obrigatrios. Tais dados foram obtidos por meio do levantamento feito por Guimares et al [6] e coordenado pelo CREFITO-10 (Conselho Regional de Fisioterapia da 10 Regio) em Santa Catarina que analisou questionrios de 10 dos 13 cursos de Fisioterapia deste estado. Alm disso, segundo os mesmos autores, 20% dos cursos no tm um setor de estgio na instituio. Este estudo teve como objetivos fazer uma reviso da base legal para os estgios em Fisioterapia e explorar as contradies que h entre os diferentes documentos na atualidade e as intenes propostas pelo Programa Nacional de Reorientao da Formao Prossional em Sade [7]. A legislao para estgios em fisioterapia A legislao para estgios em Fisioterapia no Brasil teve incio com a legislao federal de estgios, que data de 1977. Desde ento evoluiu em vrios aspectos at a atualidade, conforme Figura 1.
Figura 1 - Linha do tempo representando as principais leis, decretos e resolues sobre estgio em Fisioterapia em Santa Catarina.
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A primeira lei a tratar do assunto, a Lei n 6.494, de 07 de dezembro de 1977 [8], assevera que: qualquer instituio pblica ou privada pode aceitar para estgios alunos regularmente matriculados [...] (Art. 1), em unidades que tenham condies de proporcionar experincia prtica na linha de formao [...] ( 1) e que propiciem a complementao do ensino e da aprendizagem a serem planejados, executados, acompanhados e avaliados em conformidade com os currculos, programas e calendrios escolares, a m de se constiturem em instrumentos de integrao ( 2). So consideradas atividades curriculares todas aquelas desenvolvidas pelo estudante enquanto estiver vinculado universidade e que contribuem para o seu processo formativo. A presena do estagirio nos servios deve ser autorizada por termo de compromisso, com intervenincia obrigatria da instituio de ensino. Apenas os estgios realizados sob a forma de ao comunitria esto isentos dessa exigncia. A Lei deixa claro que: o estgio no cria vnculo empregatcio de qualquer natureza e o estagirio poder receber bolsa, ou outra forma de contraprestao que venha a ser acordada, [...] devendo o estudante, em qualquer hiptese, estar segurado contra acidentes pessoais [8]. A jornada de atividade em estgio a ser cumprida pelo estudante dever compatibilizar-se com o seu horrio escolar e com o horrio da parte em que venha a ocorrer o estgio, no devendo interferir, ento, no desempenho e aproveitamento das atividades curriculares. Os perodos de frias escolares devem ser acordados entre as partes, sempre com intervenincia da instituio de ensino. A lei cita a possibilidade de intermediao das parcerias por agentes de integrao, com funo de intermediar a relao entre a instituio de ensino e pessoas jurdicas pblicas e privadas, cadastrando estudantes e campos de estgio, identicando oportunidades e bolsas para o pagamento destes estgios. O Decreto n 87.497, de 18 de agosto de 1982 [9], regulamentou a Lei n 6.494 e, em seu artigo segundo, deniu estgio curricular como atividades de aprendizagem social, prossional e cultural, proporcionadas ao estudante pela participao em situaes reais de vida e trabalho de seu meio. Podem ser realizadas na comunidade em geral ou junto a pessoas jurdicas de direito pblico ou privado . Essas atividades so de responsabilidade e coordenao da instituio de ensino, que deve estabelecer convnio com a instituio concedente do estgio mediante instrumento jurdico, periodicamente reexaminado, [rmado] entre a instituio de ensino e pessoas jurdicas de direito pblico e privado, onde estaro acordadas todas as condies de realizao do estgio. O Decreto n 2.080, de 26 de novembro de 1996 [10], apenas incluiu a necessidade da entidade concedente do estgio providenciar seguro de acidentes pessoais. Na maior parte das vezes, essa uma obrigao da instituio de ensino. A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB) [11] disciplinou a educao escolar, que se desenvolve
predominantemente por meio do ensino, em instituies prprias. Arma que a educao escolar dever vincular-se ao mundo do trabalho e prtica social. Ao listar os princpios da educao no Brasil, enfatiza o pluralismo de idias e de concepes pedaggicas ; a coexistncia de instituies pblicas e privadas de ensino; a valorizao da experincia extra-escolar e a vinculao entre a educao escolar, o trabalho e as prticas sociais. A LDB tambm faz meno interao entre a escola e sociedade, ou seja, considera que os estabelecimentos de ensino tero a incumbncia de se articular com as famlias e a comunidade, criando processos de integrao da sociedade com a escola (Artigo 12, inciso VI). Arma ainda que no exerccio de sua autonomia, so asseguradas s universidades estabelecer planos, programas e projetos de pesquisa cientca, produo artstica e atividades de extenso (Artigo 53, inciso III). Quanto ao estgio, a LDB assegura a autonomia das instituies de ensino, estabelecendo que os sistemas de ensino estabelecero as normas para realizao dos estgios dos alunos regularmente matriculados no ensino mdio ou superior em sua jurisdio (Artigo 81). Alm disso, rearma que os estgios no estabelecem vnculo empregatcio, podendo o estagirio receber bolsa de estgio, estar segurado contra acidentes e ter a cobertura previdenciria prevista na legislao especca (Art. 81, pargrafo nico). Na rea da sade, que rene prosses que demandam vivncias prticas do cotidiano, observao e entendimento dos processos de trabalho, alm de treino de habilidades manuais e procedimentos, os estgios curriculares so ferramentas fundamentais para a formao integral do prossional. As diretrizes curriculares para os cursos de graduao em sade fazem meno aos estgios como parte da formao dos prossionais das diferentes reas. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Fisioterapia, estabelecidas na Resoluo n 4 do CNE/CES [12], identicam entre as habilidades e competncias gerais do sioterapeuta, a necessidade de aprender a aprender, ter responsabilidade e compromisso com a educao permanente, com o treinamento de futuros prossionais, tudo de acordo com o sistema de sade vigente no pas, ou seja, o Sistema nico de Sade (SUS). Mencionam ainda que as Instituies de Ensino Superior devem criar mecanismos de aproveitamento de conhecimentos adquiridos pelo estudante por meio de estudos e prticas independentes presenciais ou distncia, a saber: monitorias, estgios, programas de iniciao cientca etc. As atividades prticas que antecedem o estgio curricular podem ser desenvolvidas desde o incio do curso, com complexidade crescente, e devem ser realizadas na prpria instituio de ensino superior (IES) ou em instituies conveniadas, sob a responsabilidade de docente sioterapeuta (Art. 13, inciso II). O governo do estado de Santa Catarina, por sua vez, tambm aprovou legislao especca para regulamentar os estgios curriculares em instituies pblicas estaduais atravs da Lei n 10.864/98-SC de 29 de julho de 1998 [13], dos decretos n 387 de 23 de julho de 1999 [14] e n 1.323, de
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23 de dezembro de 2003 [15] e da Instruo normativa n 13/2003 [16]. Os estgios curriculares em instituies pblicas desse Estado podem fazer parte do programa de governo denominado A primeira chance a partir do qual estudantes carentes podem receber bolsa [13,14]. A Lei 10.864 [13] arma que facultado aos rgos e s entidades da administrao pblica estadual direta e indireta conceder estgio a aluno matriculado em curso regular de ensino (Art. 1), condicionada existncia, no rgo ou na entidade, de estrutura que assegure ao estagirio experincia prtica em sua rea de formao, sob superviso e orientao de prossional habilitado (Art. 1, Pargrafo nico). Alm de prever a possibilidade de remunerao de estagirios, essa lei no distingue o estgio curricular obrigatrio do no obrigatrio quanto necessidade de bolsa. Isso signica que mesmo alunos em estgio curricular obrigatrio de cursos da sade realizados em servios pblicos estaduais podem receber a bolsa pelo estgio. Somente o Decreto n 387/99-SC de 1999 [14] estabelece a diferenciao entre estgio curricular obrigatrio e no obrigatrio e mesmo assim no exclui nenhum dos dois da bolsa: I - Obrigatrio, que se constitui em elemento essencial diplomao do aluno, em conformidade com os currculos, programas e calendrios escolares; II - No obrigatrio, que se constitui em atividade complementar formao acadmico-prossional do aluno, realizado por sua livre escolha. Historicamente, o estgio de estudantes nos servios de Fisioterapia foi visto por muitos como o emprego de mode-obra barata, cando o aprendizado em segundo plano. Em 1992, o Conselho Federal de Fisioterapia, por meio da Resoluo n 139 [17], regulamentou que a responsabilidade tcnica pelas atividades prossionais s pode ser exercida por prossional registrado no referido Conselho e que os estgios curriculares nos servios s podem ser realizados a partir do 6 perodo da graduao, com uma relao mxima de um preceptor para trs acadmicos, diferentemente de outros cursos na rea da sade. Em seu artigo 7, a Resoluo bastante clara quanto aos estgios curriculares: Art. 7. atribuio do prossional responsvel tcnico observar que os estgios curriculares, sempre que oferecidos, o sejam de acordo com a Lei n. 6.494/77, seguindo os seguintes critrios: I - S poder ser realizado com a intervenincia obrigatria da Instituio de Ensino Superior. II - S poder ocorrer a partir do 6. perodo da graduao, por ser parte do ciclo de matrias prossionalizantes, consoante com a Resoluo CFE n. 04/83. III. S poder alcanar uma relao mxima de 1 (um) preceptor para 3 (trs) acadmicos. IV - A preceptoria de estgio curricular, nos campos assistenciais da Fisioterapia e/ou da Terapia Ocupacional, s poder ser exercida, com exclusividade, por prossional Fisioterapeuta
e/ou Terapeuta Ocupacional, conforme a rea em que o mesmo ocorra. No ano seguinte, atravs de outra resoluo [18] o mesmo Conselho Federal determinou que o nmero mximo de acadmicos por preceptor nos estgios obrigatrios promovidos diretamente pela Instituio de Ensino Superior seria de seis acadmicos para cada supervisor e no mais trs acadmicos. As atividades prticas e de estgio so de responsabilidade e coordenao da instituio de ensino e cabe a ela a deciso sobre a matria. A prpria Resoluo n 139[17], no seu Artigo 7, inciso I, tambm arma que o estgio s pode ser realizado com a intervenincia obrigatria da Instituio de Ensino Superior. Para promover a aproximao entre a formao de graduao no pas e as necessidades da Ateno Bsica, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e em conjunto com Ministrio da Educao, mais especicamente a Secretaria de Educao Superior (SESu) e o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira (INEP), lanou recentemente o Programa Nacional de Reorientao da Formao Prossional em Sade Pr-Sade [7]. O programa destina-se prioritariamente a reorientao da formao dos cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, mas no exclusivo para estes. Uma de suas principais recomendaes que a interao ativa do aluno com a populao e prossionais de sade dever ocorrer desde o incio do processo de formao, proporcionando ao estudante trabalhar sobre problemas reais, assumindo responsabilidades crescentes como agente prestador de cuidados compatveis com seu grau de autonomia[7]. O semestre de realizao do estgio curricular obrigatrio previsto na grade curricular em praticamente todos os cursos de bacharelado em Fisioterapia, embora com durao varivel. Em geral, em Santa Catarina ocorre nas ltimas fases do curso: tem incio no 4 semestre em apenas 10% dos cursos; a maioria inicia no 6 ou 7 semestre (70%). H cursos que iniciam seus estgios obrigatrios apenas no nal do curso, ou seja, na 8 fase (10%) ou na 9 fase (10%) [6] . Percebese que, na maioria dos cursos, o estudo do contedo terico antecede a atuao nos cenrios de prtica, diferentemente do que preconiza o Ministrio da Sade e da Educao [7]. Percebe-se a diferena entre a situao atual de legislao para estgios na Fisioterapia e o modelo recomendado pelos Ministrios da Sade e da Educao, que faz parte de um conjunto de iniciativas voltadas promoo de mudanas na formao de trabalhadores da sade no pas.
Tipos de estgio
A legislao especca permite constatar que todo estgio atividade curricular, quer seja obrigatrio e no obrigatrio. Deve propiciar aprendizagem, ser planejado de acordo com o calendrio escolar da instituio, executado, acompanhado por supervisor e avaliado em conformidade com os currcu-
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los, programas, alm das diretrizes nacionais e institucionais previstas em seus Projetos Pedaggicos. O estgio obrigatrio uma atividade do currculo do curso a ser cumprida para a integralizao curricular. Dever ser regulamentado no mbito do projeto pedaggico de cada curso de graduao, obedecidos os dispositivos legais e as normativas institucionais. importante salientar que o estgio curricular distingue-se das atividades prticas realizadas em campo, com superviso docente direta. Estas atividades prticas em campo caracterizam aula prtica, que, ao invs de ser realizada em laboratrio ou clnica escola, realizada em um servio de sade ou na comunidade. J o estgio no obrigatrio constitui atividade de interesse do estudante, de sua livre escolha, com a intervenincia e o acompanhamento da Universidade, desde que contempladas atividades inerentes sua rea de formao. A durao mxima dos estgios no obrigatrios na mesma unidade concedente e/ou rea de trabalho varivel, de acordo com as instituies, mas, de um modo geral, a durao de no mnimo um semestre e no mximo dois anos. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Fisioterapia mencionam que as atividades prticas que antecedem o estgio curricular podem ser desenvolvidas desde o incio do curso, porm sempre sob a responsabilidade de docente sioterapeuta (Art. 13, inciso II) [12]. H instituies de ensino que adotam o termo Atividades Complementares para designar estgios no obrigatrios feitos pelos alunos em locais previamente cadastrados pela instituio em convnios especcos [19]. Em vrias IES, as atividades no obrigatrias, como estgios voluntrios, participao em eventos, monitorias, entre outras, contam carga horria como atividades curriculares. De acordo com a legislao do COFFITO e as Diretrizes Curriculares, no entanto, essas atividades s podero ocorrer sem a presena do professor da instituio se forem realizadas aps o 6 perodo do curso, com superviso direta de um prossional de sioterapia, denominado responsvel tcnico. Se este tipo de estgio for proposto antes disso, o aluno s poder faz-lo acompanhado do professor.
Desafios para o desenvolvimento de estgio nos servios

O estgio possibilita ao estudante enfrentar situaes reais, permite a vivncia prtica e oportuniza ao aluno expressar e desenvolver seu potencial cientco, humanstico e tico. Se, por um lado, o estgio curricular precisa da intervenincia da instituio de ensino, necessita tambm do envolvimento do servio. Em geral, nas prosses da sade, a superviso do estgio nos servios realizada pelo pessoal do prprio servio. Na Fisioterapia, entretanto, a superviso de estgios curriculares e atividades prticas s pode ser feita por professor da instituio de ensino, conforme as Resolues do COFFITO de n 139 [17] e 153 [18] e as Diretrizes Curriculares
[12]. O estgio no obrigatrio, realizado sob superviso do prossional do servio, s poder ocorrer se o estudante j estiver cursado ou estar no 6 semestre do curso. As Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de sioterapia [12] defendem a realizao de atividades prticas nos semestres iniciais do curso desde que com presena do docente. Entretanto, as chamadas atividades complementares, previstas na LDB, so todas as atividades relativas ao ensino, pesquisa e extenso que complementam a formao prossional, podendo incluir atividades de monitoria, cursos complementares formao, participao em pesquisas, publicaes, programas de extenso e estgios no obrigatrios realizados desde o incio do curso. De acordo com a LDB, as atividades complementares no dependem obrigatoriamente de superviso direta docente. Como o estgio uma atividade de ensino, trata-se de uma interferncia do Conselho prossional na rea de ensino. Essa ingerncia do Conselho prossional no deixa de ser um forte fator regulador da atividade prossional, pois a prtica da sioterapia por prossional no habilitado caracteriza prtica ilegal da prosso, situao a que est exposto o estudante se o estgio no for muito bem conduzido, bem como sua nalidade bsica de aprendizagem adequadamente observada. De fato, em muitos servios, a presena de estagirios vinha sendo usada com a inteno de barateamento da mo-de-obra. Prestadores de servios, na maioria privados que prestam assistncia a usurios do SUS, admitiam alunos para estgio no obrigatrio acima da relao preceptor/aluno sugerida pelo Conselho, submetendo-os a uma grande demanda de pacientes sob responsabilidade e superviso de um nico prossional do servio. Dessa forma, conseguiam aumentar o nmero de atendimentos sem elevao proporcional de custos, pois se abstinham de contratar prossionais formados, tendo como justicativa o baixo valor dos honorrios dos servios prestados. O foco no aprendizado e nas vivncias do aluno no servio cava em segundo plano, pois a preocupao de prestador no era essa. Apesar da legislao que ampara os estgios prever a necessria relao com a rea de formao prossional do aluno e a prevalncia do aspecto formativo sobre o produtivo, o estgio no obrigatrio tem sido, em muitos casos, utilizado como instrumento de fraude nas relaes trabalhistas [20,21]. Na tentativa de coibir essa prtica, o COFFITO acabou por interferir atravs das resolues citadas acima, de n 139 [17] e 153 [18], tendo em vista o tnue limite entre o estgio e a prtica prossional, como expressou o presidente do Conselho Regional de Fisioterapia (CREFITO 10), em comunicao pessoal. A Associao Brasileira do Ensino em Fisioterapia (ABENFISIO), aps o VIII Encontro Nacional de Coordenadores de Fisioterapia, realizado em 01 de junho de 2006, em Joo Pessoa, Paraba, props a reviso da normatizao pertinente aos estgios em sioterapia [22]. A ABENFISIO deniu estgio obrigatrio como aquele inserido no Projeto Poltico Pedaggico do Curso e que deve ter no mnimo 20% da
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carga horria total deste, oferecido pela IES em locais prprios ou conveniados, realizado sob superviso docente, ou seja, de professor contratado pela IES ou de sioterapeuta fora do horrio de expediente no servio, se for tambm contratado do servio [22]. Na teoria, essa medida impede que prossionais sioterapeutas que integram equipes de Programas de Sade da Famlia atuem como supervisores de estgios obrigatrios em Fisioterapia, j que o horrio de funcionamento desses servios, em tese, de oito horas dirias, ou seja, em regime integral. Este impedimento no ocorreria em caso de estgios no obrigatrios. Quanto aos estgios no obrigatrios, a ABENFISIO considera apenas que deve ser desenvolvido fora dos 20% da carga horria destinada aos estgios obrigatrios citada acima.
teraputica, faz-se necessrio debater, revisar e repensar a legislao prossional relacionada aos estgios curriculares em sioterapia.
Referncias
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Concluses
A prtica do novo modelo de sade por parte dos cursos de sioterapia sofre a interferncia de legislao prossional que, por mais que assuma a autonomia e necessidade de interveno da instituio de ensino, delimita formas de execuo dos estgios, como o semestre mnimo que o aluno pode acompanhar servios ou programas de sade sem o acompanhamento direto de professor da instituio e o nmero mnimo de alunos a serem recebidos nos servios. As IES tm autonomia para propor seus planos polticos pedaggicos e denir seus estgios curriculares. Diferentemente das aulas prticas realizadas em campo, com superviso direta do professor, os estgios curriculares no necessitam da superviso direta do professor em outras prosses. Se um dos objetivos do estgio curricular realizar uma transio da vida acadmica para o mundo do trabalho, no parece necessria, nem sequer desejvel, a superviso direta do professor. A superviso direta pode e deve ser realizada pela equipe multiprossional que atua no servio, da a necessidade de parcerias entre IES e servios, na forma de convnios. As resolues do COFFITO no levam em conta a atual legislao federal para os estgios e preciso reetir com clareza se isso no um impedimento para o estabelecimento das parcerias to necessrias formao de prossionais de sade para o SUS. Na legislao relativa ao ensino (LDB, Diretrizes curriculares) e nas recomendaes dos Ministrios da Sade e da Educao, verica-se o incentivo para que o contato do aluno com prticas prossionais seja gradual e ocorra desde os semestres iniciais do curso. O acompanhamento pelos alunos das visitas domiciliares realizadas pela equipe de sade, atividade que poderia ocorrer desde o incio do Curso sem necessariamente o acompanhamento do docente, por exemplo, atualmente no podem ser implementadas, se observadas pelo prisma das resolues do COFFITO. Assim, para viabilizar a implementao das mudanas preconizadas pelo SUS na rea do ensino da prtica sio-

14. Santa Catarina. Decreto n. 387, de 23 de julho de 1999. Regulamenta o programa de estgio para estudante de estabelecimento de ensino superior, mdio e de educao prossional, previsto na Lei n 10.864, de 29 de julho de 1998, alterada pela Lei n 11.120 de 28 de junho de 1999, e d outras providncias. Dirio Ocial do Estado, Florianpolis, 23 jul. 1999. 15. Santa Catarina. Decreto n 1.323, de 23 de dezembro de 2003. Altera o art 5, do Decreto n 387, de 23 de julho de 1999, que regulamenta o programa de estgio para estudante de estabelecimento de ensino superior, mdio e de educao prossional, previsto na Lei n 10.864, de 29 de julho de 1998, alterada pela Lei n 11.120 de 28 de junho de 1999. Dirio Ocial de Estado, Florianpolis, 23 dez. 2003. 16. Santa Catarina. Instruo normativa SEA/DIRH n. 013/2003, de 23 de dezembro de 2003. Estabelece normas e procedimentos para a operacionalizao do programa de estgio A primeira chance, para estudantes de estabelecimentos de ensino superior, mdio e de educao prossional com base na Lei n 10.864 de 29 de julho de 1998, alterada pela Lei n 11.120 de 28 de julho de 1999 e 11.467 de 06 de julho de 2000, c/c o Decreto n 387 de 23 de julho de 1999. Dirio Ocial do Estado, Florianpolis, 7 jan. 2004. 17. Conselho Federal de Fisioterapia Ocupacional (COFFITO). Resoluo n 139 de 28 de Novembro de 1992. Dispe sobre
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as atribuies do Exerccio da Responsabilidade Tcnica nos campos assistenciais da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio. Braslia, 26 nov. 1992. Seo 1, p. 16389-90. 18. Conselho Federal de Fisioterapia Ocupacional (COFFITO). Resoluo n. 153 de 30 de novembro de 1993. Inclui Inciso V, no Art. 7., da Resoluo COFFITO-139, de 18.11.1992 (D.O.U. de 26.11.92), xando a relao mxima de preceptor/acadmico, quando o estgio curricular for promovido diretamente por Instituio de Ensino Superior. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 28 dez. 1993. Seo 1, p. 20925. 19. Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI). Conselho Universitrio. Resoluo n. 097/2003. Aprova o regulamento geral dos estgios curriculares na UNIVALI. Itaja, SC; 2003. 20. Associao Catarinense das Fundaes Educacionais (ACAFE). Grupo de Trabalho sobre Estgios [online]. Florianpolis; 2006. [citado 2006 mai 13]. Disponvel em: http://www.reitoria.ufsc. br/estagio/documentos110.html. 21. Universidade Federal de Santa Catarina. Convocaes do Ministrio Pblico do Trabalho [online]. [citado 2006 mai 13]. Disponvel em: http://www.reitoria.ufsc.br/estagio/documentos/Convoca%E7%F5es%20MPT-016.04.03.doc. 22. Associao Brasileira do Ensino em Fisioterapia (ABENFISIO). Relatrio do 8 Encontro Nacional de Coordenadores de Fisioterapia. Joo Pessoa; 2006.
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Reviso Terapia de restrio e induo do movimento em pacientes ps-AVC

Wilma Costa Souza, M.Sc.*, Adriana B. Conforto, D.Sc.**, Charles Andr, D.Sc.** *Professora da Universidade Gama Filho, **Assistente da Diviso de Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, ***Professor Adjunto de Neurologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Constraint-induced movement therapy in hemiplegic stroke patients
Resumo
Objetivo: Aps o acidente vascular cerebral (AVC), a recuperao da funo motora do membro superior partico no , em geral, adequada. A terapia de restrio e induo do movimento (TRIM) tem sido considerada como capaz de promover melhora da quantidade de uso da extremidade superior gravemente afetada. O objetivo deste estudo foi rever criticamente estudos sobre a TRIM. Mtodos: Foram revisados artigos indexados nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo publicados de 1990 a 2005, em ingls e portugus. Foram pesquisados os seguintes unitermos: acidente vascular cerebral, hemiplegia, terapia de restrio de movimento, sioterapia e membro superior. Resultados: De modo geral, as pesquisas demonstram que a TRIM produz melhora na funo motora em um perodo de duas semanas; que o efeito do tratamento permanece estvel por vrios meses aps o trmino da terapia; e que este efeito transferido para o dia a dia do paciente. Entretanto, a maioria dos estudos mostrou falha metodolgica, tais como ausncia de randomizao. Concluso: A TRIM pode contribuir para a recuperao funcional do membro superior aps AVC em pacientes que preencham critrios de incluso para esta modalidade de tratamento. As diculdades apontadas em relao terapia dizem respeito intensidade do tratamento, aderncia e segurana do paciente. So necessrios estudos mais aprofundados sobre a eccia da TRIM.
Palavras-chave: acidente vascular cerebral, hemiplegia, terapia de restrio do movimento, membro superior.
Abstract
Objective: The recovery of motor function of the hemiparetic arm after a stroke is often inadequate. Constraint-induced movement therapy (CIMT) has been shown to produce improvements in actual amount of use of a severely aected upper extremity. The aim of this study was to critically review the literature on CIMT. Method: Systematic review of articles published in Pubmed, Lilacs and Scielo from 1990 to 2005 in Portuguese and English. Keywords: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraint-induced movement therapy, upper extremity and physical therapy. Results: In general, studies show that CIMT produce better functional outcomes after a two-week treatment period and that these gains remain stable for several weeks after the end of the therapy. CIMT is able to increase the amount of use of the upper limb in daily life. However, most studies exhibited methodological aws such as lack of randomization. Conclusions: CIMT may contribute to improve upper limb function in patients who fulll inclusion criteria for this therapeutic approach. Treatment intensity, adherence, and patient safety may constitute limitations for its wide utilization. Further studies about the eectiveness of TRM are deeply needed.
Key-words: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraintinduced movement, upper extremity.
Recebido em 13 de novembro de 2006; aceito em 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Wilma Costa Souza, Travessa dos Tamoios, 8/402, 22230-050 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)255 2413, E-mail: wcsrechtman@uol.com.br
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Introduo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) condio com alta incidncia e mortalidade. Alm disso, deixa seus sobreviventes, muitas vezes, com decincias fsicas, cognitivas ou alteraes de natureza psicolgica. O aumento do nmero de idosos e o surgimento de novas opes teraputicas na fase aguda indicam que haver, nas prximas dcadas, um nmero crescente de sobreviventes com diferentes tipos e graus de incapacidade [1]. No Brasil, ainda que com taxas declinantes, a doena cerebrovascular constitui a primeira causa de mortalidade [2]. Em uma reviso sistemtica de artigos sobre a incidncia e a prevalncia do AVC na Amrica do Sul, as taxas de prevalncia variaram de 1,74 a 6,51 por 1000, com uma taxa de incidncia anual de 0,35 a 1,83 por 1000 habitantes [3]. A incidncia na populao americana maior em homens do que em mulheres e duas vezes mais alta em pessoas negras do que em brancas [4]. O AVC provoca incapacidades funcionais de grau variado. Por exemplo, diversos estudos apontam a doena como a maior causa de incapacidade neurolgica na Amrica do Norte. Aproximadamente quatro milhes de americanos lidam com decincias e incapacidades decorrentes do AVC. Desses, 31% requerem assistncia, 20% necessitam de ajuda para caminhar e 16% esto em instituies para pacientes crnicos [4]. As evidncias apontam que sioterapia efetiva aps o AVC; e que quanto maior a intensidade do tratamento, melhores os resultados [5]. Entretanto, alguns autores acrescentam que a modalidade de terapia pode inuenciar os resultados [6,7]. Aparentemente, a partir de resultados de estudos em curso, estratgias de interveno voltadas para tarefas especcas, treinamento, fortalecimento muscular e estmulos ao aprendizado motor oferecem interessantes possibilidades [8]. Os avanos tericos na rea da neurocincia, especialmente no que diz respeito neuroplasticidade, novos modelos de controle motor e teorias de aprendizagem tm contribudo para o desenvolvimento de novas tcnicas de tratamento [8]. O objetivo desta reviso apresentar, a partir de uma perspectiva histrica, alguns mtodos de tratamento para pacientes vtimas de AVC e apontar os fundamentos tericos de uma tcnica mais recente e conhecida como Terapia de Restrio e Induo do Movimento. Esta reviso baseou-se em artigos indexados nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo produzidos no perodo de 1990 a 2005, publicados nos idiomas ingls e portugus. Foram pesquisadas referncias relevantes atravs dos termos: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraint induced movement therapy, physiotherapy and upper extremity e suas tradues correspondentes, em combinaes variadas. Foram consultadas tambm as listas de referncias dos artigos considerados relevantes a m de incluir novos artigos.
Resultados Desenvolvimento das principais abordagens fisioteraputicas

Durante a primeira metade do sculo XX, havia pouca especializao em sioterapia neurolgica, e uma abordagem similar era usada na maioria dos pacientes com diversas condies incapacitantes [9]. A principal abordagem consistia de reeducao muscular centrada em msculos individuais. Os testes musculares eram usados para identicar os msculos enfraquecidos e os pacientes aprendiam exerccios especcos para fortalec-los [8]. Outra abordagem freqentemente usada era a da compensao. Neste caso, os pacientes hemiplgicos eram estimulados a usar o lado no afetado para compensar a paralisia do lado afetado. A prescrio indiscriminada de rteses, como muletas e aparelhos ortopdicos, fazia parte do arsenal teraputico. Ao longo do tempo, observou-se que o uso preferencial do dimdio no afetado nas atividades funcionais contribua para o desenvolvimento de atroa e deformidades dos membros superiores e inferiores afetados [9]. Os resultados das abordagens descritas eram decepcionantes. Na metade do sculo XX, sioterapeutas e outros prossionais comearam a desenvolver novas abordagens para o tratamento dos problemas neurolgicos. A qualidade no desempenho do movimento tornou-se um importante objetivo observando-se ento, uma mudana considervel em relao ao perodo anterior [10]. Tcnicas baseadas na teoria do neurodesenvolvimento (Bobath) defendiam que os padres anormais de movimento deveriam ser inibidos e os padres normais, facilitados. A repetio destes padres normais automaticamente seria transferida para as tarefas funcionais [11]. J as tcnicas de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (Kabat) tinham como idia subjacente a de que seria possvel alterar ou facilitar padres motores especcos atravs de estmulos sensoriais, especialmente por via motora proprioceptiva. Esta estimulao sensorial produziria efeitos permanentes no sistema nervoso [12]. A eccia das tcnicas de facilitao de padres normais (Bobath) como a utilizao de estmulos sensoriais (Kabat) para favorecer o desempenho de atividades funcionais tem sido questionada por diversos autores. Por um lado, as bases cientcas destas abordagens so frgeis 13,14 e, por outro lado, elas carecem de pesquisas rigorosas sobre sua efetividade clnica [9,15]. A facilitao de padres de movimento parece no garantir sua utilizao nas atividades da vida diria. Estes mtodos enfatizam padres motores, fornecendo estimulao sensorial apropriada e reforando respostas corretas [8]. Os novos modelos de controle motor e as teorias de aprendizagem enfatizam o treinamento fsico intensivo atravs da prtica de tarefas [16]. Recentemente, as bases
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cientcas do treinamento fsico intensivo aps AVC foram revistas [17]. O mapeamento do crtex motor de macacos mostrou diferenas individuais na topograa dos mapas corticais, e permitiu a formulao da hiptese de que a variabilidade individual reetiria as experincias de cada animal at o momento em que o mapa cortical foi produzido [18]. Animais que foram submetidos leso cortical tiveram as reas motoras relativa aos dgitos e patas mapeadas no crtex. Aps treinamento intensivo, vericou-se um aumento das reas de representao cortical, com conseqente ganho funcional, concluindo-se que mudanas na representao podem ser no s prevenidas, mas tambm revertidas quando se enfatiza o treinamento motor [19]. Os resultados de estudos controlados sugerem que o incio precoce e a intensidade do tratamento em humanos so fatores importantes na recuperao funcional [20]. Em uma metanlise que incluiu vinte estudos, quatorze mostraram efeito estatisticamente signicativo a favor do grupo com maior intensidade de tratamento, enquanto em seis estudos a sioterapia adicional no resultou em eccia superior. Os estudos selecionados envolveram 2686 pacientes. A maioria (dezessete) investigou o efeito da intensidade dentro dos primeiros seis meses aps o AVC [21].
Desenvolvimento da terapia de restrio e induo do movimento (TRIM)

No nal dos anos 1970 e incio dos anos 1980, Edward Taub realizou rizotomia dorsal em primatas, retirando a sensao somtica da extremidade superior. Aps este procedimento, o animal imediatamente parou de usar sua extremidade deaferenciada. A restaurao do uso foi induzida pela imobilizao do membro intacto por vrios dias enquanto o membro afetado era treinado [22]. O resultado aps treinamento foi de utilizao permanente, persistindo pelo resto da vida do animal. Evidncias experimentais indicaram que a perda da funo motora aps deaferentao foi o resultado de um comportamento aprendido chamado por Edward Taub de no uso aprendido [23]. Os experimentos com animais o motivaram a formular a terapia de restrio do movimento (TRIM) em humanos [22]. O no uso aprendido se desenvolve durante o estgio inicial que se segue ao AVC, quando o movimento funcional difcil e o paciente realiza compensaes com o membro no afetado. O uso desta estratgia compensatria diculta ou impede a recuperao do membro partico [19]. Apesar dos pacientes freqentemente serem capazes de usar sua extremidade afetada com qualidade de movimento razovel, a maioria mostra o no uso completo ou relativo do membro partico. Sugeriu-se que a tcnica de preveno do no uso aprendido em macacos, aps a deaferentao, pudesse ser utilizada como abordagem para aumentar o uso do membro afetado em pacientes aps o AVC. Diversos ex-
perimentos que restringiram o uso do membro no afetado em humanos e submeteram o membro afetado a treinamento intensivo surgiram dessa idia [24]. A TRIM tem como eixo central induzir o paciente a usar o membro partico por vrias horas por dia em dias consecutivos. A restrio do uso da extremidade no afetada essencial, sendo indicado para tal o uso de tipia ou luva que impea os movimentos. Alm disso, o paciente submetido a treinamento intensivo de movimentos funcionais. Esta prtica macia de tarefas motoras tem por objetivo promover a reorganizao cortical uso-dependente [25]. O mapeamento cortical antes e depois da aplicao da TRIM em pacientes ps AVC foi realizado atravs de estimulao magntica transcraniana [25], e atravs de ressonncia magntica funcional [26]. Em ambos os estudos houve reorganizao cortical aps o treinamento. A transferncia da aprendizagem do ambiente da reabilitao para o mundo exterior um ponto importante para tornar a reabilitao motora funcionalmente ecaz e economicamente eciente. A transferncia do desempenho aprimorado de uma ao no ocorre sem o treinamento especco desta mesma ao [8]. O treinamento de tarefas especcas capaz de produzir a modulao nos mapas corticais em reas que esto sendo usadas; por exemplo, a realizao de um movimento repetido do polegar por curto tempo, 15 a 30 minutos, capaz de promover o rearranjo motor cortical [27]. As atividades repetidas, orientadas para a tarefa, que demandam ateno e recompensa tm o potencial de facilitar aprendizagem motora e neuroplasticidade, tanto na rea lesada quanto em reas no afetadas [22]. Os estudos iniciais com a TRIM consistiram em uso forado da extremidade partica em no mnimo 90% do tempo em que o paciente se mantinha acordado. O uso forado foi induzido pela conteno do membro superior no afetado por quatorze dias e treinamento a partir de prtica massiva do membro superior afetado por cerca de seis horas dirias. No treinamento motor eram usados utenslios de uso domstico como pratos, garfos, copos entre outros e jogos infantis ou para adultos como, por exemplo, domin e cartas [28]. O treinamento motor enfatizava o shaping, um mtodo comumente usado em condicionamento operante. Neste caso o objetivo comportamental, ou seja, o movimento seria alcanado em pequenos passos onde se colocavam diculdades crescentes e progressivas. Os pacientes eram recompensados com a aprovao entusistica durante a atividade e jamais punidos caso falhassem [23]. Inicialmente, foram includos pacientes com mais de um ano de seqela de AVC e que pudessem realizar no mnimo 20 de exo dorsal do punho e 10 de exo dos dedos [28]. Um dos primeiros estudos de Taub [29] consistiu na aplicao da TRIM em quatro pacientes de acordo com o protocolo descrito anteriormente. O grupo controle foi informado de que poderia usar muito mais o membro partico do que na verdade fazia e foi estimulado a realizar exerccios passivos
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no ambulatrio e em domiclio. Ao nal, o grupo submetido ao uso forado mostrou ganho funcional com a utilizao dos movimentos aprendidos durante as atividades dirias, tendo mantido esses ganhos at o ltimo teste, realizado dois anos depois. O grupo controle no apresentou qualquer mudana em relao ao uso funcional no mesmo perodo. A TRIM foi comparada a diversas abordagens sioteraputicas, tais como treinamento bimanual [22]; treinamento bimanual com nfase em tcnicas baseadas na teoria do neurodesenvolvimento [30]; sioterapia tradicional com nfase em tcnicas de facilitao neuromuscular [28,27,31]; e sioterapia convencional [19]. Em todos os casos, a TRIM mostrou-se mais ecaz. De modo geral, as pesquisas demonstram que a TRIM produz melhora na funo motora em um perodo de duas semanas; que o efeito do tratamento permanece estvel por vrios meses aps o trmino da terapia; e que este transferido para o dia a dia do paciente. A terapia um dos poucos mtodos que demonstrou eccia em experimentos controlados e cujos efeitos teraputicos se transferem para a vida real. Estudos mais recentes passaram a incluir com sucesso, pacientes que realizavam pelo menos 10 de exo dorsal, 10 de abduo do polegar e 10 de extenso de no mnimo dois dedos [24]. Porm, cerca de 20 a 25% dos pacientes hemiparticos crnicos preenchem estes critrios de incluso, o que impede a aplicao generalizada da TRIM. Apesar do grande interesse na reabilitao ps AVC, so poucas as pesquisas clnicas randomizadas e controladas sobre o assunto [31]. Recentemente foi concluda, nos Estados Unidos, a primeira pesquisa multicntrica e prospectiva sobre o efeito da TRIM em pacientes ps AVC [32]. O estudo classicou os pacientes como muito ou pouco funcionais de acordo com a avaliao prvia dos movimentos de punho e dedos. Os resultados apontaram melhora no desempenho de tarefas funcionais naqueles pacientes classicados como pouco funcionais antes da aplicao da TRIM. Participaram da pesquisa pacientes com 3 a 9 meses aps o AVC. No se observou melhora signicativa nos pacientes classicados como muito funcionais. Tais resultados apontam para a especicidade do efeito do tratamento, de forma que, aparentemente, apenas os pacientes com baixo desempenho motor ps-AVC apresentariam ganho funcional importante (Wolf SL: Oral Presentation, International Stroke Meeting, Kissimmee, Fl., Feb 18, 2006). As diculdades apontadas em relao aplicao da terapia dizem respeito intensidade do tratamento, aderncia e a segurana do paciente. Na prtica clnica preciso ressaltar o alto custo do tratamento j que o paciente deve permanecer no ambulatrio por vrias horas diariamente [33]. A TRIM tem sido descrita pelos sioterapeutas como de difcil implementao clnica. Sessenta e oito porcento dos pacientes contatados para participarem de um programa de TRIM referiram desconforto devido restrio de uso da mo no afetada e a quantidade de tempo devotado ao tratamento [34].
A TRIM pode desencadear frustrao e ansiedade na medida que exige considervel esforo dos pacientes, confrontando-os diretamente com suas diculdades. Em um estudo que envolveu 12 pacientes, todos, em algum momento, mostraram tristeza e frustrao com suas limitaes [35].
Concluso
Nos ltimos anos, a partir das referncias na literatura, h uma maior preocupao com o desenvolvimento de estratgias de reabilitao com o objetivo de limitar as incapacidades relacionadas ao AVC. A reabilitao procura potencializar a recuperao, diminuindo-se a sobrecarga dos familiares e da sociedade. Considerando-se as inmeras tcnicas de reabilitao existentes, torna-se necessrio test-las quanto a sua eccia e efetividade [1]. A investigao de protocolos que enfatizem a prtica em domiclio diminuindo-se o tempo de permanncia em ambulatrio essencial para viabilizar a aplicao da TRIM na prtica clnica. Outra possibilidade seria desenvolver protocolos que pudessem ser aplicados ao longo de vrias semanas, em dias alternados, diminuindo-se da mesma forma, o tempo dirio de restrio de uso do membro no afetado. So necessrios estudos controlados que comprovem a eccia desses protocolos. Encontra-se em curso na Universidade Federal do Rio de Janeiro, pesquisa clnica, randmica e controlada, desenvolvida pelos autores desta reviso. O estudo realizado com 20 pacientes e tem o objetivo de comparar dois protocolos de TRIM, sendo que um deles envolve treinamento parcialmente domiciliar. No caso do treinamento domiciliar, este realizado com ajuda de um cuidador previamente capacitado e os exerccios so realizados ao longo de dez sesses que se realizam em dias alternados. O objetivo principal do referido estudo desenvolver um protocolo mais adequado realidade de pases em desenvolvimento atravs da diminuio do custo operacional.
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Estudo de caso Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular sobre o stiffness do membro hipertnico
Effect of electrical stimulation on stiffness of spastic limb
Luciane Aparecida Pascucci Sande, D.Sc.*, Cyntia Rogean de Jesus Alves, M.Sc.*, IsmaeI Fatarelli, D.Sc.**, Rafael Ferraz Marques, Ft.***, Andria Regina Hernandez, Ft.***, Priscila Zimbardi de Almeida, Ft*** *Professoras da Unaerp, **Unicamp, ****Fisioterapeutas, Unaerp
Resumo
O presente estudo analisou o stiness dos membros inferiores de um hemipartico mediante aplicao de estimulao eltrica. Foi avaliado um indivduo hemipartico de 39 anos e sexo masculino. A Escala de Ashworth Modicada (EAM) pontuou clinicamente a hipertonia e o aparelho isocintico Cybex Norm mensurou os torques dos membros inferiores. Utilizou-se um protocolo de 30 minutos de estimulao com um Endophasys R ajustado no limiar sensorial, freqncia modulada de 2500Hz e freqncia de pulso de 20Hz. A avaliao foi realizada antes e imediatamente aps o protocolo. A EAM pontuou 3 tanto antes como aps a interveno. O teste isocintico detectou reduo do stiness aps uso da corrente com destaque para os torques extensores na velocidade de 90o/s (p < 0,005). Estes resultados se assemelham queles obtidos em outros estudos, embora apresentem discrepncias nas metodologias. A estimulao eltrica parece ser um potente adjuvante na reeducao de indivduos com alteraes no controle motor.
Palavras-chave: rigidez, espasticidade, hipertonia, estimulao eltrica transcutnea, acidente vascular cerebral.
Abstract
The study aimed to analyse stiness of hemiparetic lower limb after electrical stimulation. Subjects: A hemiparetic with 39 years old, male was evaluated. It was used Modied Ashworth Scale (MAS) and exor and extensor torques were measured by isokinetic apparatus Cybex. A 30 minutes electrical stimulation protocol was applied with the Endophasys -R apparatus. It was applied a current at sensory threshold, carry frequency 2500 Hz and stimulation frequency of 20 Hz. Evaluation procedures were made before and immediately after electrical stimulation.. Both MAS pointed 3 before and after stimulation. Isokinetics tests detected signicant reduction in resistance after intervention, with prominence for extensor torques obtained in the higher velocity (90o./s) (p < 0,005) These dada have similarities with other studies, although it presented discrepancies concerning methodologies. The results reinforce that electrical stimulation intervention is a potential adjuvant in reeducation for individuals with motor control alterations.
Key-words: stiffness; spasticity, transcutaneous electrical stimulation, stroke.
Introduo
Um dos vrios sinais de leso do motoneurnio superior a espasticidade. Por este termo subentende-se o aumento da resistncia mobilizao passiva rpida associado a hiperreexia [1,2]. Tal resistncia, tambm conhecida como stiness, pode ser medida em Newton/metros ou Libras/ ps, e ser denida como a curva da relao comprimento tenso. Sendo assim, h uma relao curvilinear entre comprimento muscular e tenso, ou seja, o stiness de um msculo alongado passivamente aumenta em funo de seu comprimento [3]. Considerando um movimento articular, a resistncia
muscular movimentao passiva em seres humanos pode ser caracterizada como a relao torque-ngulo. Os pacientes com espasticidade apresentam msculos com maior sitness, interferindo no uso funcional do segmento afetado e facilitando a instalao de deformidades musculoesquelticas. Portanto, de interesse da reabilitao que a espasticidade seja controlada. Para tanto, vrias propostas de tratamento tm sido aventadas ao longo dos anos, embora atualmente se reconhea que a espasticidade no o nico fator limitante da funcionalidade. A paresia e perda da capacidade de fracionar movimentos determinam grande parte das decincias motoras de indivduos com leso de motoneurnio superior [4-6].
Recebido em 10 de maio de 2006; aceito em 12 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Cyntia Rogean de J. Alves, Rua Aldo Focosi, 205/01, Presidente Mdici 14091-310 Ribeiro Preto SP, E-mail: cyntiarogean@bol.com.br
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Foram creditados tanto estimulao neuromuscular (NMS), estimulao eltrica funcional (Fes) como tambm a estimulao eltrica transcutnea (Tens), efeitos facilitadores dos processos de recuperao da leso de motoneurnio superior devido a condies aguda ou subagudas [7]. Tais efeitos correlacionavam-se com manuteno ou aumento do estado trco dos msculos e com modicaes no controle da postura, locomoo e movimentos nos. Um estudo recente de Loureno et al. [8] obteve aumento na funo da mo (escala Minnessota de destreza manual) e na fora isomtrica dos extensores do punho e dedos de hemiparticos tratados com 2 sesses semanais de FES, por no mnimo 6 meses. Chen et al. [9] estudaram o efeito da estimulao eltrica transcutnea sobre os tendes de msculos espsticos. Participaram do estudo 24 indivduos hemiparticos que foram divididos em 2 grupos, um controle e outro experimental. Esse ltimo foi submetido a 1 ms de estimulao eltrica diria, por 20 minutos, 6 dias por semana. O grupo controle utilizava o mesmo aparelho, porm com 0 de intensidade. Medidas clnicas (Escala de Ashworth Modicada - EAM e teste de 10m de caminhada) e eletrosiolgicas (medida do reexo H, sua latncia e curva de recuperao) foram obtidas antes e aps 1 ms de estimulao. Os achados sugerem que o protocolo foi efetivo na reduo da hipertonia, inclusive aumentando a velocidade de marcha do grupo experimental. Gritsenko e Prochazka [10] tambm obtiveram resultados positivos utilizando a modalidade FES para a funo de membros superiores em 6 hemiplgicos. A melhora obtida foi conrmada por anlise cinemtica. Um efeito inibidor da espasticidade obtido com variados mtodos de aplicao tambm citado na literatura. Seib et al.[11] e Potisk et al. [12] descrevem a aplicao de estimulao eltrica cutnea sobre msculos espsticos de pacientes com trauma raquimedular ou leso enceflica e relataram reduo temporria da espasticidade. Burridge e McLellan [13] investigaram o efeito do estimulador de para p cado sobre a espasticidade e concluram que o paciente se beneciava mais do uso de tal aparato quando os elementos neurais tinham maior interferncia sobre a musculatura da panturrilha. Hipotetizaram que o resultado foi devido a inibio recproca induzida eletricamente ao se estimular os dorsiexores. Alere [14] tambm relatou diminuio da hipertonia muscular e melhora da coordenao da atividade agonista-antagonista, conrmados por eletromiograa (EMG) aps estimulao eltrica medular. Armutlu et al. [15] utilizaram eletroestimulao para reduzir a espasticidade em 10 portadores de esclerose mltipla. O tratamento era dirio e durou 4 semanas. Os resultados apontaram uma reduo da hipertonia, conrmada em EMG e na escala de Ashworth, porm tal reduo no modicou signicativamente o desempenho dos pacientes na marcha. Wang, Chan e Tsai [16,17] utilizaram um protocolo de estimulao transcutnea aplicado ao nvel de T12-L1 em 10 pacientes acometidos por acidente vascular cerebral e verica-
ram reduo da espasticidade extensora do tornozelo e joelho. Os achados eletromiogrcos foram altamente correlacionados pontuao da escala de Ashworth modicada. Outros relatos da literatura no corroboram com os achados dos estudos anteriormente citados. Dimitriijevic et al. [18] relatam aumento da espasticidade decorrentes da estimulao eltrica em lesados medulares. Uma publicao de Sonde et al. [19] testou a chamada estimulao eltrica transcutnea (Tens) com o intuito de reduzir a espasticidade. No entanto, nenhuma diferena na espasticidade foi relatada. Portanto, a eletroestimulao como recurso teraputico para a reduo da espasticidade ainda permanece controverso. Caracterizada pelo aumento da chamada stiness originria de componentes neurais e musculoesquelticos, a espasticidade pode ser mensurada com variadas metodologias e graus de complexidade descritos na literatura [20-26]. A escala de Ashworth modicada [20] gradua a espasticidade de 0 a 5 e amplamente utilizada, embora constitua uma medida clnica e subjetiva. Outras medidas utilizadas em laboratrio tambm so citadas na literatura tais como o teste do pndulo [21], testes eletrosiolgicos e testes de reexos [20,22,23-25] e as medidas isocinticas [26]. A relevncia de tais mensuraes est na necessidade de se investigar a real contribuio da espasticidade para os dcits na motricidade voluntria, bem como elaborar intervenes ecazes. Portanto, o objetivo do presente estudo foi vericar a eccia da estimulao eltrica neuromuscular na reduo da espasticidade atravs da medida isocintica do stiness no membro espstico de um sujeito hemipartico.
Materiais e mtodos
Foi selecionado para o estudo um indivduo do sexo masculino, 39 anos, vtima de AVC h 4 anos e paciente de uma clnica-escola de sioterapia da cidade de Ribeiro Preto/SP. Apresentava hemiparesia com espasticidade de leve a moderada (pontuao 3 na escala de Ashworth) e estava bastante adaptado em suas atividades de vida diria. Porm, uma de suas queixas referia-se a rigidez (espasticidade extensora) predominante em membro inferior esquerdo ao realizar a marcha. O paciente foi submetido a duas avaliaes subseqentes com a escala de Ashworth e em um dinammetro isocintico computadorizado (Cybex Norm) para mensurao da stiness nos membros inferiores. O membro no-afetado (MID) foi utilizado como controle. Algumas medidas antropomtricas (peso = 96 Kg, comprimento de cndilo femoral lateral at malolo lateral E = 46cm, D = 46,2 cm) tambm foram feitas para auxiliar no clculo dos torques. Para o tratamento foi utilizada uma corrente com freqncia carreadora de 2500 Hz, freqncia de estimulao de 20 Hz e intensidade ajustada para produzir uma estimulao sensorial [16]. O equipamento utilizado para a estimulao eltrica foi um aparelho Endophasys R.
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A avaliao inicial, constou da coleta dos dados antropomtricos, a aplicao da escala de Ashworth e o teste no dinammetro isocintico. A resistncia ao movimento passivo (modo CPM) de exo/extenso do joelho foi determinada nas velocidades angulares com incrementos de 1, 10, 30 e 90 /s. Foram realizadas apenas 3 repeties em cada velocidade de teste, uma vez que um nmero maior delas poderia induzir a um relaxamento da musculatura espstica [27]. Os torques exores e extensores (Ftls) registrados nos joelhos em cada velocidade angular foram calculados. A seguir, o paciente recebeu a estimulao eltrica, de acordo com os parmetros adaptados do estudo de Wang, Tsai e Chan [16], sobre a regio paravertebral, no nvel de T12 e L1 bilateralmente. A localizao dos eletrodos justica-se pela distribuio das razes relacionadas musculatura espstica. Foram utilizados dois eletrodos de superfcie separados 5 cm, por um perodo de 45 minutos. Em seguida, o paciente foi reavaliado, utilizando a escala de Ashworth e o dinammetro isocintico. A pontuao da escala de Ashworth e os torques registrados, medida indireta do stiness nas variaes angulares em cada velocidade foram comparados entre os membros e nas condies pr e ps- interveno.
A aplicao do teste T pareado comparou os valores do teste isocintico, considerando as diferenas entre os membros inferiores direito/ esquerdo e entre as situaes pr e ps-interveno. Nota-se que em todas as situaes de teste (pr e psestimulao eltrica), os torques do membro hipertnico (esquerdo), e portanto o stiness, superam aqueles obtidos no membro sadio. A Tabela I contm os valores da mdia e desviopadro dos torques aferidos antes da interveno (estimulao eltrica). Observa-se que os torques atingem valores maiores no membro inferior afetado (E), sendo tal diferena estatisticamente signicativa (p < 0,005). Este dado apenas conrma, mesmo que de forma indireta, que o sttifness do membro hipertnico maior que do membro sadio.
Tabela I - Torques do membro inferior afetado (E) e sadio (D) antes da estimulao eltrica.
Membro afetado (E) Torque extensor Torque Velocidades Mdia Desvio Mdia padro 1o. -8.11 0.22 6.48 10. -7.78 0.01 6.86 30. -7.49 0.01 6.34 90. -7.33 0,08 6.00 Membro sadio (D) 1o. -6.27 0.65 2.85 10. -4.62 0.22 3.01 30. -0.44 0.87 2.49 90. -0.44 0.19 3.61 flexor Desvio padro 0.02 0.01 0.01 0.03 1.17 0.39 0.19 0.62
Resultados
A pontuao da escala de Ashworth antes e aps a estimulao eltrica no sofreu variaes [3], sugerindo manuteno da hipertonia no segmento afetado. Os resultados das variaes angulares dos joelhos na velocidade de 30o e 90o so exemplicados na Figura 1, considerando o torque exor e o extensor antes e aps a aplicao da corrente.
Figura I - Grco dos Torques (Ft/lbs) extensor e exor do membro inferior esquerdo (afetado) e membro inferior direito (sadio) em funo do ngulo articular do joelho, nas condies sem corrente (linha pontilhada) e com corrente (linha contnua), obtidos nas velocidades 30 e 90o. /s.
Nos torques obtidos aps a estimulao eltrica (Tabela II), observou-se decrscimo nos valores do membro afetado, sendo este estatisticamente diferente daqueles obtidos na situao prvia interveno (p < 0,005). Vale ressaltar que a reduo dos torques tambm ocorreu no membro inferior sadio, embora com menor intensidade. Nota-se de modo geral que o torque e, portanto o stiness maior no membro hipertnico comparando com o membro sadio. Alm disto, ntido que a corrente exerceu um efeito positivo no sentido de reduzir o stiness todas as velocidades. O efeito maior desta reduo pode ser visto na velocidade de 90/s, torque exor.
Tabela II - Torques do membro inferior afetado (E) e sadio (D) aps a estimulao eltrica.
Membro afetado (E) Torque extensor Velocidades Mdia Desvio padro 1o. -6.64 0.11 10. -6.34 0.038 30. -6.14 0.083 90. -6.08 0.043 Membro sadio 1o. -4.44 10. -1.52 0.24 30. -1.22 0.59 90. -3.92 0.23 Torque flexor Mdia Desvio padro 4.86 0.03 5.26 0.02 4.74 0.06 4.41 0.05 1.23 0.42 0.29 2.13 0.07 0.21 0.02 0.46
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Outro dado obtido refere-se s velocidades testadas e sua correlao com os torques gerados (Tabela III). Quanto ao torque extensor, houve uma alta correlao entre este e a velocidade do membro afetado (MIE) pr-estimulao, ocorrendo um aumento diretamente proporcional. Merece destaque o fato desta correlao no ser detectada na avaliao ps-interveno, dado sugestivo da mudana na resistncia oferecida pela musculatura extensora do joelho antes da eletroestimulao. J o torque exor no membro inferior esquerdo manteve uma alta correlao com a velocidade tanto na situao pr quanto na ps-interveno. Como hipotetizado anteriormente, este resultado sugere que no houve alterao considervel no stiness exor, uma vez que esta musculatura no apresentava considervel hipertonia. Tal correlao negativa, pois o torque exor gerado pelos antagonistas aos msculos espsticos.
Tabela III - Valores de r (correlao) para os torques extensor e exor, pr e ps eletroestimulao dos membros inferiores sadio (MID) e afetado (MIE).
Torques extensor flexor r Pr-estimulao MID MIE 0.25 0.76 0.40 -0.85 r Ps-estimulao MID MIE -0.004 -0.11 0.72 -0.83
Discusso
Este estudo de caso reproduziu os achados da literatura acerca das alteraes previstas na avaliao isocintica de um segmento espstico. Alm disso, notou-se que a estimulao eltrica na regio traco-lombar foi efetiva na reduo temporria da espasticidade e, portanto do stiness nos msculos da coxa. Vale ressaltar que tal reduo foi detectada mesmo se tratando de apenas uma sesso de eletroestimulao. Hipotetiza-se que um efeito ampliado poderia ocorrer caso o protocolo de eletroestimulao fosse extenso. O protocolo de Wang, Tsai e Chan [17], no qual nosso estudo se baseou, alcanou reduo da hipertonia em 9 dos 10 sujeitos estudados utilizando 5 sesses. O fato de no ter existido mudana nos resultados da escala de Ashworth no signica que a hipertonia no tenha reduzido, mas que uma medida clnica e subjetiva pode no detectar alteraes mais sutis [28]. Soma-se a isto a condio de paresia do paciente avaliado, fato este que nos possibilita cogitar a interferncia da contrao voluntria e diculdades em relaxar no momento de avaliao clnica. Devido ao carter do estudo, relevante considerar uma melhor movimentao ativa do joelho relatada pelo paciente logo aps a eletroestimulao, embora este seja um dado subjetivo. J o resultado obtido no dinammetro isocintico constitui uma medida mais objetiva dos efeitos do protocolo aplicado. O uso da estimulao eltrica na reduo da espasticidade ainda um assunto controverso, pois no se conhece o mecanismo preciso de sua ao. Os efeitos so difceis de
determinar e os parmetros de estimulao variam consideravelmente de um estudo para outro. Num estudo recente, van der Salm et al. [29] testaram intervenes envolvendo eletroestimulao do dermtomo do trceps sural, do agonista e antagonista ao msculo espstico e a situao placebo. Os resultados sugerem que a estimulao do antagonista ao espstico foi mais ecaz para reduzir a hipertonia. Porm, j na dcada de 80, alguns autores relataram diminuio do que eles denominam de tnus em pacientes hemiparticos e atualmente o tema tem sido objeto de estudo novamente. Wang, Tsai e Chan [17] exploraram os efeitos da estimulao de mdia freqncia, com eletrodos de superfcie sobre a regio tracolombar de hemiparticos espsticos. Estes autores encontraram uma reduo considervel do torque isocintico passivo (modo CPM) aps cinco sesses de tratamento, alm de observarem uma correlao positiva entre estes torques e os resultados da escala de Ashworth. No entanto, o torque do movimento ativo permaneceu inalterado. Para entender este achado, poderiam ser considerados os dados de Tate e Damiano [30] que ressaltam as diferenas encontradas nos torques isotnicos e isomtricos de portadores de espasticidade, alertando que nesta populao as relaes torque-atividade eletromiogrca no so lineares. No presente estudo de caso, no entanto, os torques isotnicos no foram mensurados, no permitindo ento qualquer confronto com a literatura. O presente estudo, utilizando metodologia similar de Wang, Tsai e Chan [17], buscou inserir outras variveis: 1) velocidades de teste isocintico menores (1 e 10/s) tambm foram utilizadas; 2) o membro inferior sadio tambm foi estudado; 3) tanto o torque exor quanto o extensor foram medidos e,4) foram considerados os efeitos imediatos da corrente. O uso de velocidades de teste menores foi til para conrmar sua incapacidade de detectar a hipertonia. Incluir o membro sadio na avaliao parece ser uma alternativa interessante para comparao. Os resultados dos torques isocinticos se aproximam aos achados de Wang, Tsai e Chan [17], embora os valores da escala de Ashworth no mostraram alterao.
Concluso
Sugestes para futuros trabalhos nesta vertente incluem a replicao do estudo com uma amostra considervel, a incluso de medidas funcionais, sejam para a marcha ou alcance/preenso, medidas estas no aplicadas neste estudo de caso por se tratar de um paciente j adaptado. Efeitos a longo prazo do protocolo proposto ainda permanecem inexplorados e tambm constituem uma lacuna a ser preenchida. De modo diferente de outras intervenes, como a eletroestimulao percutnea, o bloqueio nervoso ou o uso de drogas anti-espsticas, no existem relatos de que o procedimento utilizado no presente estudo tenha gerado efeitos deletrios. Apesar de suas potencialidades, tal recurso tem sido pouco utilizado na prtica clnica.
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Referncias
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(vol.8, n2 maro/abril 2007 - 81~152)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL
Sob a tutela do Grande Irmo, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................................. 83
ARTIGOS ORIGINAIS
Anlise eletromiogrca da inuncia do recrutamento muscular do bular longo no arco longitudinal comparando o biofeedback e a eletroestimulao neuromuscular, Santiago Cattin Munho, Fabio Navarro Cyrillo, Camila Torriani ................................................................................................. 84 Efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a atividade eletrogrca do msculo gastrocnmio de ratos Wistar submetidos leso do nervo citico, Alexandre Ademar Hoeller, Edison Sanfelice Andr ....................................................................................................................... 89 Anlise da excreo urinria de hidroxiprolina e do nvel de dor em sujeitos com lombalgia aps alongamento na hidrocinesioterapia, Michelle Guiot Mesquita, Lenita Caetano, Carlos Soares Pernambuco, Elirez B. Silva, Estlio Henrique Martin Dantas ....................................................... 99 Compresso manual torcica em pacientes com insucincia respiratria aguda, Bruna de Souza Sixel, Daniela Aires Lemes, Karina Alvitos Pereira, Fernando Silva Guimares ................................................... 103 Impacto da fadiga nas atividades de vida diria de paciente portador de esclerose mltipla, Belmira da Silva Cunha, Simone da Silva Soares, Nilce Helena do Nascimento ........................................................................... 107 Protocolo de reabilitao em pacientes no ps-operatrio de luxao traumtica anterior do ombro, Andria Basta, Heloisa Anhaia de A. Botelho, Marcus Vinicius Grecco, Rodrigo J. Dini .................................................................................................................................... 112 Efeitos da terapia combinada comparados aos da corrente interferencial e ao ultra-som no tratamento da cervicalgia crnica, Cinthia Paris Rodrigues, Ligia Maria Facci .................................................................................................................................. 120 Alteraes posturais induzidas por colches de diferentes densidades, Angelo Piva Biagini, Mrio Antnio Barana, Roberto Sergio Tavares Canto, Hugo Machado Sanchez, Graciana Lucia Grespan, Arley Andrade Teymeny ............................................................................... 126 Estudo comparativo da atividade antiinamatria da laserterapia e do meloxicam, Paulo Csar Tostes Campos Jnior, Marcus Vincius de Mello Pinto, Jos Maria, Rbia Mara Gomes da Silva, Karla de Lima Garonci, Thiago Coelho .......................................................................................... 132
RELATOS DE CASO
O direito dos pacientes em consentir participar de pesquisas sioteraputicas, Altair Argentino Pereira Jnior, Walter Celso de Lima ................................................................................................................. 136 Um ano de evoluo da escoliose com RPG, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Claudia de Marco Valsechi, Maria Rita Masselli, Claudia Regina Sgobbi de Faria, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira....................................................................................................................................... 140 Tratamento sioteraputico de um paciente com leso obsttrica de plexo braquial, Letcia Amaro da Silveira Dornelles ............................................................................................................................................. 143
NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................148 EVENTOS.........................................................................................................................................................................150
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007
Fisioterapia Brasil
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Editorial Sob a tutela do Grande Irmo

marco@atlanticaedu.com.br No momento inicial do curso de Recuperao funcional baseada em evidncias, que ainda ministro em cursos de psgraduao, tenho o hbito de fazer uma aparente digresso: remeto-me ao passado e lembro do lme o Mgico de Oz, para falar sobre a importncia da pergunta na pesquisa. Esclareo: no lme, ao dar-se conta de que deveria encontrar a cidade encantada, a pequena Dorothy pergunta a Glenda (bruxinha boa) por onde deveria comear para encontrar a tal cidade. A resposta de Glenda: todo bom comeo sempre uma boa pergunta. Analogia parte, a idia mostrar que uma boa pesquisa tem que ser sempre precedida de uma boa pergunta. Um exemplo que dou no curso j um clssico: ser que existe relao entre um programa X de televiso e o aumento do grau de violncia em crianas? Ato contnuo, antes de, no curso, trabalhar esse exemplo (para descontrao), lano uma outra pergunta: Ser que o programa Grande Irmo, que a rede Globo insiste em denominar de Big Brother, contribui para aumentar o grau de idiotizao e alienao de uma populao? No contexto da aula, uso os exemplos a m de, didaticamente, ilustrar a importncia que uma boa pergunta representa para a uma boa pesquisa. Aproveitando o fato de que, nos ltimos dias, passei diante do Hospital Egas Moniz, em Lisboa, - cujo nome me remete lobotomia e, derivativamente, para alienao imposta - estabeleo o elo que precisava para dar o rumo, sem perder o prumo, para este editorial. Tento, portanto, reetir, e espero tambm induzir desde logo o leitor reexo, sobre o porqu de os resultados do IBOPE para o Grande Irmo conseguirem alcanar to incrveis nveis de audincia. Satisfazer curiosidade descobrindo o que faz o vizinho ao lado sempre foi um divertido passatempo de pessoas que viviam em comunidades menores. O habitar em um grande centro, em edifcios de apartamentos que impem um certo isolamento, terminaria por se constituir em uma barreira natural que acabaria por matar o hbito da curiosidade sobre alheia. Mas parece que as idias sobre as nossas privacidades andaram mudando e muito. Anal, de onde surgiu a idia de alimentar toda uma populao, ou parte dela, com a matria prima bisbilhotice? Em 1991, o projeto Biosfera II, precursor dos reality show, retratava a experincia de um grupo de cientistas, com transmisso pela TV, que se isolaram em uma casa sobrevivendo apenas ao que l existia. O surgimento da internet e das webcams otimizou a transmisso e permitiu que, em qualquer parte do mundo, o internauta tivesse acesso, com permisso consentida, s imagens transmitidas desde a intimidade da casa do transmissor. A experincia pioneira com a webcam deve ser creditada Jennifer Ringley. O cinema tambm oferece a sua contribuio para o tema em questo e o lme O show de Truman faz na telona uma releitura de George Orwell. De Volta ao Grande Irmo da aldeia global, e desde j pedindo desculpas pelas heresias sociolgicas que venha a cometer, tomo a ousadia de usar Weber para citar dois aspectos relacionados a esse agelo que vem tomando o nosso cotidiano, j to sobrecarregado de desgraas, e que devem ser considerados para as futuras reexes. O primeiro desses aspectos refere-se ao poder, entendendo-se aqui o poder como as oportunidades que a aldeia global utiliza para impor sua vontade sobre a vontade dos globalizados, servindo-se magnicamente do fascnio que a mdia exerce sobre os lobotomizados. O pblico alvo, aqui caracterizado como pacientes metafricos da tcnica de Egas Moniz, aguarda ansiosa e diariamente o desenrolar de mais um captulo muito bem editado mas que igualmente prima pelo grotesco O outro aspecto seria a troca entre a aldeia global e o globalizado, que aponta para todo um complexo sistema de forma de pagamento: voc me oferece a oportunidade de compartilhar de uma medocre rotina do dia-a-dia de um grupo de pessoas travestidas de pseudo-atores e, em contrapartida, eu assisto s mediocridades ali transmitidas e, sobretudo, dou a minha contribuio nanceira, telefonando para o programa e enchendo as burras do cofre da fonte transmissora. Estamos a ocupar um lugar de destaque como pas cujos habitantes quando lem no sabem interpretar e sequer entender o que leram. Sei que, de alguma forma, poderamos direcionar a qualidade tcnica e operacional de nossos veculos televisivos, que so concesses pblicas, para, seno resolver, ao menos minimizar tal problema descrito. Sei tambm que a soluo est muito longe dos programas de reality show. C ao meu modo, tenho oferecido a minha contribuio, omitindo propositalmente as indicaes das citaes que ocasionalmente utilizo em meus editoriais e, principalmente, escrevendo, para esta revista, textos que fogem regra do esperado como editorial de uma revista de sioterapia. Desse modo, obrigo as meninas e os gajos (inuncia lusitana tambm proposital) a pesquisarem sobre os autores e a verem as coisas com um olhar um pouco diferente daquele que fomos acostumados na rea da sioterapia. Assim, espero, como dizia Foucault, que o olho no permanea nas coisas e se eleve at as visibilidades. Que tal mudarmos a proposta da sociedade do futuro, preconizada no livro 1984, to atual em 2007, para uma sociedade que possa fazer aquilo que pensa e que foi fruto da sua reexo, e no daquilo que nos imposto, quase sempre como o resultado de um reexo condicionado?
*Professor Associado da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil
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Artigo original Anlise eletromiogrca da inuncia do recrutamento muscular do bular longo no arco longitudinal comparando o biofeedback e a eletroestimulao neuromuscular
Electromyographic analysis of inuence of the muscular recruitment of the long bular in the longitudinal arch comparing the biofeedback and the electrical neuromuscular stimulation
Santiago Cattin Munho, Ft.* Fabio Navarro Cyrillo**, Camila Torriani** *Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas - UniFMU **Professor da UniFMU
Resumo
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo vericar a inuncia do msculo bular longo no arco longitudinal, e identicar qual dos dois recursos mais ecaz para o recrutamento muscular: o biofeedback ou a eletroestimulao neuromuscular. Mtodos: Seis indivduos foram selecionados e submetidos a uma avaliao dos arcos plantares no plantgrafo. Para a avaliao da atividade muscular do bular longo foi utilizada a eletromiograa de superfcie. Alm destas avaliaes, foi realizada a medida da distncia do primeiro metatarso e do arco plantar at o solo. De forma randomizada, os indivduos foram divididos em dois grupos: um grupo fez o recrutamento atravs do biofeedback eletromiogrco e o outro realizou a eletroestimulao neuromuscular. Aps 10 sesses, foi realizada uma reavaliao no plantgrafo, no eletromigrafo e das distncias do primeiro metatarso e do arco plantar at o solo. Resultados: apesar de os dados no terem signicncia estatstica, os resultados sugerem que o biofeedback mais efetivo no recrutamento do bular longo que a EENM e que este msculo inuencia no aumento do arco plantar. Concluso: os resultados observados sugerem que para a amostra estudada, o msculo bular longo tem ao na elevao do arco plantar e que o tratamento com biofeedback eletromiogrco teraputico foi mais efetivo comparado com a EENM.
Palavras-chave: eletromiograa, arco plantar, tratamento, postura.
Abstract
Objective: The objective of this work is to verify the inuence of the long bular muscle in the longitudinal arch and to identify which method, either neuromuscular electrical stimulation (NMES) or biofeedback therapy, is more eective for the muscle recruitment. Methods: Six subjects were selected and submitted to a plantar arch assessment in the plantigraphyc. To evaluate long bular muscle activity, it was used the surface electromyography. The distance of the rst metatarsal and the plantar arch until the ground was also evaluated. The individuals were divided into two randomized groups: one made the recruitment with electromyography biofeedback and the other with NMES. At the end of 10 sessions, it was performed another evaluation in the plantigraphyc, with the electromyography and the distances of rst metatarsal and the plantar arch until the ground were taken. Results: Despite the samples did not have statistical importance, the results suggest that the biofeedback is more eective in the recruitment of long bular muscle than neuromuscular electric stimulation and also that muscle has inuence in the plantar arc increase. Conclusion: The results suggest that, for the samples studied, the long bular muscle elevates the plantar arch and the treatment with electromyography biofeedback is more eective recruiting this muscle than the neuromuscular electric stimulation.
Key-words: electromyography, plantar arch, treatment, posture.
Recebido em 16 de agosto de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Santiago Cattin Munhos, Rua Benjamin de Oliveira, 450/36 Brs, 03006-020 So Paulo SP, Tel: (11) 3326-2744, E-mail: ftsantiagocm@hotmail.com
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Introduo
O p uma estrutura consideravelmente pequena, quando comparada com o quadril, porm, bem mais complexa. Composto por 26 ossos e inmeros ligamentos dispostos no compartimento medial, lateral, anterior e posterior, destacam-se o talo bular e o deltide, que ligam o p fbula e a tbia e limitam os movimentos de inverso e everso, respectivamente [1,2]. As articulaes do p envolvem os ossos tarsais, metatarsais e as falanges. As articulaes intertrsicas mais importantes so a articulao transversa do tarso (articulaes calcaneocubidea e taloclacaneonavicular) e a articulao talocalcnea (subtalar). Alm disto, 12 msculos intrnsecos e outros 11 agem sobre o p [3,4]. O plano de movimento do tornozelo sagital, possibilitando os movimentos simples de exo plantar e exo dorsal [5,2]. A articulao que permite os movimentos de everso e inverso a calcneotalar, com medida passiva entre 4 e 5 graus, em indivduos jovens para a everso, sendo que o excesso desse movimento pode deixar o p valgo [1,3,4]. Os arcos plantares so formados pelos ossos do tarso e metatarsos, no qual 2 deles, os arcos longitudinal medial e lateral, estendem-se desde o calcneo at os metatarsos e os ossos do tarso. O arco transverso formado pelas bases dos metatarsos. O p plano ou p valgo caracterizado pelo desabamento do arco plantar [6,5]. Esse desabamento pode ocasionar alteraes importantes, pois a descarga de peso no p se altera e muda os eixos das articulaes, ocasionando desequilbrios articulares e musculares em todo o membro inferior, o que pode gerar compensaes no joelho e posteriormente no quadril [7]. O biofeedback pode ser denido como uma retroalimentao de informaes. O Biofeedback eletromiogrco utiliza um equipamento para revelar ou informar ao usurio, de forma visual e/ou auditiva os eventos siolgicos que ocorrem, durante a contrao muscular, possibilitando o controle e modicao destes eventos [8,9] A atividade muscular, dados goniomtricos, eletrocardiograma, temperatura drmica, freqncia cardaca so exemplos de eventos siolgicos que podem ser monitorados e usados terapeuticamente [10]. O biofeedback pode ser usado para o paciente estimular e recrutar um maior nmero de bras de um msculo, ou para relaxar um msculo hiperativo [10-12]. O biofeedback mais comumente usado para o tratamento de incontinncia urinaria, porm, no h muitos trabalhos com o uso do recurso no tratamento de problemas posturais como escoliose, p plano ou cavo [11]. O objetivo deste trabalho foi vericar se o msculo bular longo apresenta inuncia no arco longitudinal do p, identicando qual recurso entre o biofeedback eletromiogrco e a corrente eltrica possibilitam melhor recrutamento do msculo. A literatura descreve que o desabamento do p pode trazer conseqncias agravantes para todo o membro inferior, e
por este motivo de suma importncia saber quais msculos podem ser recrutados para conter o desabamento deste arco e aumentar sua curvatura. Alguns laboratrios de marcha utilizam o bular longo para trabalho com arcos desabados.
Materiais e mtodos
Este trabalho foi realizado no laboratrio de biofeedback da clnica de sioterapia do FMU. Seis indivduos foram selecionados segundo os critrios de excluso (no poderiam apresentar histria de fratura no p e nem apresentar frouxido ligamentar). Os sujeitos foram submetidos a uma avaliao postural em simetgrafo e avaliao dos arcos plantares no plantgrafo. Para avaliao da atividade muscular do bular longo, foi utilizada a eletromiograa de superfcie com o aparelho da marca Miotec modelo Miotool 400 de 4 canais. Foi feita assepsia da regio e colocao do eletrodo, segundo Seniam, que era circular, pr-geldado, de Ag/ClAg da marca Meditrac. Alm desta avaliao, foi realizada a medida da distncia do primeiro metatarso e do arco plantar at o solo. Os indivduos foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos: um fez o recrutamento por meio de biofeedback eletromiogrco, com sries de dez repeties, dez segundos de contrao e dez segundos de repouso; e o outro grupo realizou a eletroestimulao neuromuscular com o aparelho da marca Quark, com freqncia de 80Hz, em um perodo de sustentao de dez segundos e repouso de dez segundos, em uma serie de dez repeties. Os dois grupos realizaram o recrutamento por cinco semanas, duas vezes por semana, com os mesmo parmetros, totalizando um total de dez sesses cada. Ao trmino das dez sesses foi realizada uma reavaliao nos mesmos parmetros anteriores.
Resultados
Foi utilizada uma tcnica no paramtrica de medidas repetidas para dados ordinais. Esta abordagem permite que sejam realizadas as duas comparaes citadas anteriormente. Foram vericadas tambm a existncia de interao nos resultados, ou seja, comportamentos diferenciados em funo de uma outra varivel. Desta forma, a interao pode indicar que os grupos apresentam comportamentos diferenciados de acordo com o momento observado, e pode tambm indicar que h diferenas entre os tempos para determinado(s) grupo(s), porm para outro(s) no h. Para todas as comparaes, foram consideradas haver diferenas quando o resultado do teste apresentou nvel descritivo abaixo de 0,05 (p-valor < 0,05), ou seja, o nvel de signicncia adotado foi de 5%. Por se tratar de variveis quantitativas, nas descritivas foram utilizadas mdias e medianas, para resumir as informaes, e desvios-padro, mnimo e mximo para indicar a variabilidade dos dados.
86 Tabela I - Descritivas para as mdias dos grupos.

Grupo Biofeedback 44,3 40,9 22,7 23,4 68,5 58,5 59,0 1,1 57,2 59,3
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela III - Descritivas para os valores mximos nos Grupos (segundo modo).
EENM 49,8 49,4 1,1 49,0 51,1 50,0 51,7 3,3 46,2 52,0 Grupo Biofeedback EENM Mdia Mediana Valor mximo Desvio Padro inicial Mnimo Mximo Mdia Mediana Valor mximo final Desvio Padro Mnimo Mximo
Efeito de interao: p-valor =1,000
Mdia inicial
Mdia final
Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo
Efeito de interao: p-valor = 0,337 Diferenas entre os momentos (incio e reavaliao): p-valor = 0,150 Diferenas entre os grupos: p-valor = 0,273
158,2 141,0 109,2 58,6 275,0 173,0 222,0 130,2 25,5 271,6
195,3 187,0 62,9 137,0 262,0 192,7 198,0 74,1 116,0 264,0
Diferenas entre os momentos (incio e reavaliao): p-valor = 0,655 Diferenas entre os grupos: p-valor = 1,000
Por meio dos resultados acima foi possvel notar que no houve diferenas entre os momentos (p > 0,05), nem entre os grupos (p > 0,05), porm h fortes evidncias de que as diferenas no tenham sido encontradas devido ao baixo tamanho de amostra. Observando as estatsticas descritivas, observou-se que para o grupo que utilizou o Biofeedback os valores substancialmente aumentaram mais quando comparados com a estimulao neuromuscular.
Tabela II - Descritivas para os valores mximos nos Grupos (primeiro modo).
Grupo Biofeedback 158,2 141,0 109,2 58,6 275,0 156,2 221,0 113,2 25,5 222,0 EENM 195,3 187,0 62,9 137,0 262,0 192,7 198,0 74,1 116,0 264,0
Pelas descritivas, notou-se que para o grupo que utilizou o Biofeedback, em geral, os valores mximos foram maiores do que o grupo EENM em qualquer um dos momentos. H indicaes tambm que para o grupo Biofeedback, em mdia, os valores mximos foram maiores na reavaliao do que no incio.
Tabela IV - Descritivas para os desvios padres dos grupos.
Grupo Biofeedback 33,8 37,5 21,0 11,1 52,7 57,9 58,0 8,1 49,8 66,0 EENM 48,4 49,1 1,2 47,1 49,1 46,5 52,0 17,6 26,9 60,7
Desvio Padro - inicial
Valor mximo inicial
Valor mximo final
Desvio Padro - final
Observando as estatsticas descritivas, foi possvel observar que o grupo que utilizou o Biofeedback apresentou valores mximos maiores do que o grupo EENM em qualquer um dos momentos.
Para a comparao das diferenas das medidas arco solo, tambm devido ao baixo tamanho de amostra, foi utilizado o teste no paramtrico de Mann-Whitney. No foi possvel observar diferenas signicativas (p > 0,05), porm vericou-se fortes evidncias de que o grupo com Biofeedback apresentou maior aumento do incio para o nal do estudo, e alm disto os valores encontrados para o grupo que usou EENM, as diferenas foram bastante baixas.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela V - Mdias de incio e reavaliao encontradas entre os grupos.
Grupo Biofeedback 14,23 16,30 22,77 -9,50 35,90 EENM 0,13 2,30 4,37 -4,90 3,00
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Mdia inicial
Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo
p-valor = 0,513
Tabela VI - Da distncia da cabea do 1 metatarso e do arco at o solo.

Grupo Biofeedback Antes Indivduo 1 Indivduo 2 Indivduo 3 Mdia 0,4cm 0,4cm 0,3cm 0,36cm 1,6cm 1,3cm 1,8cm 1,56cm Depois 0,6cm 0,5cm 0,4cm 0,5cm 1,8cm 1,4cm 2,0cm 1,73cm
Tabela VII - Da distncia da cabea do 1 metatarso e do arco at o solo.

Grupo EENM Antes Indivduo 1 Indivduo 2 Indivduo 3 Mdia 0,3cm 0,7cm 0,4cm 0,46cm 1,3cm 2,0cm 1,6cm 1,66cm Depois 0,4cm 0,6cm 0,4cm 0,46cm 1,3cm 2,0cm 1,7cm 1,7cm
Discusso
A partir dos resultados observados, o estudo sugere que o msculo bular longo parece auxiliar no aumento do arco longitudinal, mesmo sabendo que ele no o principal msculo responsvel por esta atividade [13]. Kapandji [13] descreve que existem quatro msculos responsveis pelo aumento do arco plantar, o tibial posterior que o principal auxiliado pelo bular longo, exor do hlux e adutor do hlux e que estes msculos so os responsveis pela sustentao prolongada do arco plantar. J Bienfait [14] segue uma linha de raciocnio contraria, dizendo que o arco plantar sustentado pela aponeurose plantar e seus ligamentos e que os msculos apenas amortecem as presses impostas ao arco. Ambos concordam que o msculo tibial posterior um msculo que age diretamente na elevao do arco plantar, contudo Bienfait acredita que somente os msculos quadrado plantar, exor curto dos dedos e exor curto do hlux auxiliam o tibial posterior. Seguindo Kapandji, este trabalho mostrou que mesmo o bular longo, no sendo o principal msculo a elevar o arco plantar, um msculo atuante neste fundamento [13]. O msculo tibial posterior no pde ser recrutado, neste trabalho, por ser um msculo profundo e de difcil captao de atividade pela eletromiograa de superfcie.
Alguns trabalhos como os de Basmanjian, Colborne e Intiso [15-17] mostram que a utilizao do biofeedback teraputico no msculo bular longo efetivo para pacientes que apresentam o p cado decorrente de leses neurolgicas. Apesar do nmero de indivduos no ter sido suciente para vericar-se signicncia estatstica, pode-se observar que, em todo momento, o biofeedback teraputico mostrou-se mais efetivo no recrutamento muscular quando comparado EENM, tanto para aumento da atividade muscular quanto para o aumento do arco plantar. Considerando a mdia de cada grupo, o grupo que realizou o trabalho com biofeedback antes do tratamento tinha a distncia de 0,36cm da cabea do primeiro metatarso ao solo e 1,56cm do meio do arco plantar ao solo, aps o trabalho de recrutamento muscular essa distncia passou a ser em mdia de 0,5cm na primeira medida e 1,73cm na segunda. Enquanto o grupo que fez o recrutamento com EENM, antes do tratamento apresentava em mdia uma distncia de 0,46cm da cabea do primeiro metatarso ao solo e 1,66cm do meio do arco plantar ao solo, e aps o trabalho de recrutamento manteve-se a mdia de 0,46cm na primeira medida e 1,7cm na segunda medida. Tambm observou-se um aumento na distncia ente o 1metatarso ao solo, sendo que a medida na mdia, antes do tratamento com Biofeedback, era de 0,36cm e aps passou a ser de 0,5cm, um ganho de 0,14cm. E a medida mdia do grupo que se tratou com EENM, inicialmente, era de 0,43cm passando a ser de 0,5cm aps tratamento, havendo um ganho de 0,07cm. Esse ganho pode ser notado quando foi feita uma nova avaliao no plantgrafo, mostrando que a parte medial do p no tocava tanto o solo quanto na 1 avaliao. Seria importante fazer uma nova media, seis meses aps esse tratamento, para vericar se o aumento do arco foi denitivo ou se apenas temporrio, podendo, assim, armar se a musculatura auxilia ou no na sustentao do arco plantar como acredita Kapanji.
Concluso
Embora o nmero de amostras no tenha sido suciente para validao estatstica, os resultados observados sugerem que, para a amostra estudada, o msculo bular longo possui ao na elevao do arco plantar e que o tratamento com biofeedback eletromiogrco teraputico pode ser mais efetivo no recrutamento muscular do que a EENM. Vale lembrar que a continuao deste trabalho com um nmero maior de indivduos e com um tempo mais prolongado de recrutamento se mostra importante para a conrmao da hiptese levantada.
Referncias
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Artigo original Efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a atividade eletrogrca do msculo gastrocnmio de ratos Wistar submetidos leso do nervo citico
The effects of low-power HeNe laser on the eletrographic activity of the gastrocnemius muscle in Wistar rats submitted to sciatic nerve injury
Alexandre Ademar Hoeller*, Edison Sanfelice Andr, D.Sc.**
*Ft, Curso de Fisioterapia da Universidade Regional de Blumenau - Bolsista PIBIC/CNPq: 2004/2005, Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental - LFNE, **Ft, Departamento de Fisioterapia da Universidade Regional de Blumenau, Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental - LFNE
Resumo
O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a regenerao nervosa perifrica em ratos Wistar, submetidos leso por esmagamento do nervo citico, utilizando como instrumento de investigao a eletromiograa (EMG) do msculo gastrocnmio. Foram utilizados 8 ratos, divididos em um grupo controle (no irradiado pelo laser) e um grupo irradiado diariamente, durante 28 dias. Os registros do EMG foram efetuados no perodo pr-operatrio, e no 1o, 7o, 14o, 21o, e 28o dia ps-operatrio. As aplicaes dirias de laser (28 dias consecutivos) foram iniciadas no 1o dia ps-operatrio, atravs da tcnica pontual com uma dose de 9 J/cm2. Como resultado, observou-se que as mdias espectrais das potncias das freqncias do EMG do grupo irradiado mostraram-se menores se comparadas ao grupo controle, alm de apresentar maior organizao e homogeneidade dos potenciais musculares analisados, indicando maior capacidade de regenerao nervosa perifrica. Resultados signicantes tambm foram observados na comparao das potncias, segmentadas por bandas de freqncia, entre o perodo pr-leso e os dias ps-leso do grupo controle e do grupo irradiado, quando o animal encontrava-se andando. Os resultados obtidos sugerem que o laser de baixa intensidade favoreceu o processo de regenerao nervosa perifrica, comprovando que, juntamente aos dados histolgicos e funcionais da marcha obtidos previamente, o laser de baixa intensidade capaz de acelerar o processo de regenerao do nervo citico aps axoniotmese em ratos Wistar.
Palavras-chave: sistema nervoso perifrico, eletromiograa, laser de baixa intensidade, regenerao nervosa perifrica, nervo citico.
Abstract
The aim of the present study was to evaluate the process of peripheral nerve regeneration in rats submitted to a crush lesion of the sciatic nerve under the eects of the low-power laser (HeNe), using the gastrocnemius electromyography as an instrument of investigation. Eight male Wistar rats were used, divided in two groups: a group control (not irradiated with laser) and a group irradiated everyday with the laser HeNe, during 28 days. The EMG acquisitions were made in the pre-operative period, in the rst postoperative day after the crush injury, and in the 7th, 14th, 21st and 28th day after surgery. The daily laser applications were initiated on rst postoperative day, using the punctual technique (5 points), with a dose of 9 J/cm2. Was observed that the averages of the power spectrum of the laser group was lower in relation to the control group, presenting organized and homogeneity muscle potentials, indicating an important capacity of peripheral nerve regeneration. Signicant results was observed too in the comparison of potentials segmented for frequency bands, between the pre-crush period and in the postoperative days after crush injury, on the control and laser group, while the animal was walking. These results suggest that the low-power laser favored the sciatic regenerative process, proving that, together with previous histological and functional data, the low-power laser is able to accelerate the sciatic nerve regeneration after axonotmesis in Wistar rats.
Key-words: Peripheral nervous system, electromyography, lowlevel laser, nerve regeneration, sciatic nerve.
Recebido 21 outubro 2005; aceito 15 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Edison Sanfelice Andr, Universidade Regional de Blumenau FURB, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Fisioterapia, Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental LFNE, Rua Antnio da Veiga, 140, 89010-971 Blumenau SC, Tel: (47) 3321-0287, E-mail: sanfelice@furb.br, homepage: http://home.furb.br/sanfelice
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Introduo
Freqentemente o homem exposto a situaes traumticas ou patolgicas que ocasionam leses no sistema nervoso perifrico. H anos cientistas do mundo inteiro buscam ampliar o entendimento sobre o processo de regenerao nervosa, tentando encontrar, atravs de diversos recursos teraputicos, a forma ideal para que um nervo lesionado possa voltar a apresentar sua total funcionalidade [1]. Aps a leso nervosa perifrica, a capacidade de regenerao e do retorno funcional das conexes dos vrios axnios dependente do local, do tipo de leso e da distncia para transpor a leso e alcanar seus alvos [2]. Pelo fato dos neurnios perifricos terem axnios longos e corpos celulares pequenos, a maioria das leses do sistema nervoso perifrico envolve danos axonais. A transeco de um axnio, ou agudamente por uma inciso ou mais lentamente por compresso, chamada de axotomia e suas conseqncias deletrias so inmeras [3]. Segundo Stoll e Muller [4], aps a leso por esmagamento, ocorre degenerao walleriana dos segmentos distais dos axnios, que envolve a remoo de debris axonais e mielnicos. O esmagamento do nervo rompe o axnio, mas a membrana basal da clula de Schwann que cerca a bra nervosa ca intacta, fornecendo as pistas para guiar os axnios em regenerao. Aps o estabelecimento do contato com a periferia, as clulas de Schwann iniciam a mielinizao das bras em regenerao e a reinervao nalizada. Existem vrias diferenas na estrutura da bra nervosa remielinizada se comparada aos axnios intactos, e uma completa remielinizao essencial para a completa restaurao das funes do sistema nervoso perifrico [5]. O nervo citico de ratos comumente utilizado como modelo de estudos sobre a regenerao nervosa perifrica por ser um tronco nervoso com comprimento e espao adequado para a manipulao cirrgica e a introduo de enxertos ou outro material. O nervo citico divide-se acima da fossa popltea em trs ramicaes: ramo tibial, ramo bular e ramo sural. Cada ramicao conduz diferentes propores de axnios motores, sensoriais e autonmicos para os msculos, receptores da pele e vasos sanguneos ou glndulas, localizados em territrios especcos da pata posterior do roedor [2,6], permitindo estudos neurosiolgicos em diferentes nveis. Mtodos que visem aumentar ou a acelerar a regenerao nervosa so necessrios, sendo que a degenerao inevitvel nas varias leses nervosas perifricas [7]. Nesse contexto, inmeras pesquisas foram realizadas com intuito de analisar os efeitos da laserterapia de baixa intensidade sobre o sistema nervoso perifrico de animais, obtendo uma srie robusta de resultados favorveis (para reviso recente, vide: [8]). Numa srie elegante de experimentos, Rochkind et al. [9] demonstraram que aplicaes transcutneas de laser HeNe favoreciam a regenerao axonal e preveniam o desaparecimento dos pericrios de neurnios motores no corno anterior da medula espinhal e de neurnios sensoriais no gnglio da raiz dorsal.
Os meios de mensurao da regenerao nervosa so vastos, podendo-se citar alm de ndices funcionais [10] e estudos histomorfomtricos [11], a eletromiograa (EMG). Este mtodo envolve a deteco, a amplicao e a apresentao das utuaes eltricas correspondentes atividade muscular. Esses sinais so diminutos, mas se amplicados, podem ser visualizados em um osciloscpio ou tela de computador, ouvidos por intermdio de um alto-falante ou, ainda, registrados em grcos [12]. Em sentido restrito, o termo eletromiograa envolve tanto o registro dos potenciais de ao de bras musculares sob as condies do movimento voluntrio quanto observao de potenciais de ao espontneos, caso estes estejam presentes, registrando as bras musculares em repouso [13]. Pelo fato de as agresses aos nervos provocarem diferentes comprometimentos na interao nervo-msculo, a eletromiograa torna-se um mtodo importante para anlise da regenerao nervosa perifrica. Comumente, no perodo ps-leso, ao exame eletromiogrco, observa-se que a amplitude do potencial evocado ca diminuda, e isso se deve ao fato de os axnios perderem sua capacidade de conduzir potenciais funcionais atravs da zona lesionada. Por outro lado, se a membrana de um msculo est instvel devido a uma desnervao, suas bras se tornam hipersensveis acetilcolina, e sobrevm a brilao e o aumento da amplitude dos potenciais musculares por atividade espontnea. Se o msculo for reinervado, so registrados potenciais musculares de amplitude maior que a normal, devido aos axnios inervarem um nmero maior do que o normal de bras musculares. Com o passar do tempo, esses potenciais tendem a ser renados e somente a atividade resultante da interao nervo-msculo pode ser captada pelo EMG [14]. Estudos anteriores do nosso laboratrio [15] e de outras fontes mostraram que aplicaes de laser de baixa intensidade podem ocupar uma importante posio na lista de recursos teraputicos empregados na regenerao nervosa perifrica. Apesar disso, esses estudos se ocuparam, principalmente, em avaliar aspectos morfolgicos e comportamentais de tal condio e no os eletrosiolgicos. Assim, tendo como base os registros eletromiogrcos do msculo gastrocnmio, buscou-se avaliar as repercusses do laser HeNe na regenerao do citico esmagado mecanicamente ao longo de 28 dias de experimentao.
Material e mtodos
Foram utilizados 8 ratos adultos (300 g) machos da linhagem Wistar fornecidos pelo Biotrio Central da Universidade Regional de Blumenau. Os animais foram alojados no biotrio setorial do Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental (LFNE), sendo acondicionados em gaiolas individuais, em temperatura ambiente controlada (~22o C), com ciclo claro-escuro de 12h (07h00-19h00 claro sob luz articial) e recebendo gua e rao ad libitum. Aps duas semanas de
91 Figura 1 - Alguns passos da cirurgia de implante do sistema de EMG no msculo gastrocnmio do rato. A) Liberao de fscias da regio da coxa e dorso do animal. B) Insero de uma agulha no msculo gastrocnmio utilizada para transpassar o eletrodo de EMG no ventre lateral, e posteriormente medial, do msculo do rato. C) Final da cirurgia, xao do conector ceflico atravs de sutura e adio de acrlico autopolimerizante. D) Situao de registro com o animal conectado ao sistema de aquisio.
ambientao, os animais foram aleatoriamente divididos em dois grupos distintos: Grupo HeNe (n = 4) submetido leso nervosa perifrica seguida de irradiao diria, durante 28 dias, de laser HeNe; Grupo Controle (n = 4) submetido leso nervosa por esmagamento e no irradiado com laser HeNe. Os dois grupos sofreram, tambm, a implantao crnica de eletrodos bipolares no msculo gastrocnmio direito para a coleta dos potenciais eletromiogrcos. Durante os procedimentos cirrgicos todos os animais receberam uma dose de 0,3 ml/100g de cloridrato de cetamina em associao a uma dose xa de 0,1 ml de xilazina via intraperitoneal. Todos os procedimentos aqui descritos foram realizados mediante aprovao do Comit de tica na Experimentao com Animais da Universidade Regional de Blumenau (CEEA-FURB) sob o nmero 014/04.
Implantao dos eletrodos

Aps a constatao da profundidade desejada de anestesia (ausncia de reexos de retirada da pata frente ao pinamento das pregas interdigitais) executou-se a tricotomia do escalpo e de todo o membro posterior direito. Aps, executaram-se duas incises nas mesmas regies, permitindo a exposio da calota craniana e do msculo gastrocnmio. Na seqncia, foram implantados eletrodos bipolares confeccionados com o isolado de liga de nquel-cromo (0,06 mm de dimetro) nos ventres do msculo gastrocnmio. Os eletrodos foram soldados em uma das extremidades de um o exvel que percorria subcutaneamente o dorso do animal at o limite da inciso da pele do crnio onde, por sua vez, era soldado a um conector. Para que os eletrodos pudessem ser implantados no gastrocnmio, foi utilizada uma agulha hipodrmica que, depois de inserida no ventre, servia como guia de passagem para o eletrodo. Aps a xao dos eletrodos no msculo, procederam-se trs trepanaes nas quais foram xados trs microparafusos que serviram de ncora para o conector eltrico. Depois de posicionados, os microparafusos e o conector foram colados com acrlico autopolimerizante de uso odontolgico, permitindo a xao denitiva do conector ao crnio do animal. Ao nal desses procedimentos, os animais receberam aplicao tpica de antiogstico e antibitico nos dois campos cirrgicos, e foram mantidos em ambiente aquecido at a recuperao completa da anestesia.
Aplicaes de laser
Vinte e quatro horas aps a leso do citico, os animais do grupo HeNe foram irradiados diariamente com o laser HeNe (632,8 nm, vermelho visvel, emisso contnua, 3mW de potncia nominal, marca KLD, srie LHN 879) com uma dose de 9 J/cm2 com tcnica pontual de 5 pontos longitudinais de acordo com o trajeto do nervo, de proximal para distal, durante 28 dias consecutivos. O grupo controle foi submetido aos mesmos procedimentos de irradiao, mas com o aparelho desligado.
Registro do EMG
Tanto no perodo pr-estrangulamento quanto nos dias 1, 7, 14, 21 e 28 aps o estrangulamento do citico, os animais foram acondicionados em uma gaiola metlica e conectados, por meio de um cabo exvel, a um sistema digital de aquisio e anlise de sinais biolgicos (MP-100/WSW, Biopac, Inc.). Esse sistema foi congurado para obter um ganho de sinal de 1000x, com ltro Butterworth de 2a ordem para atenuar a interferncia provocada pela freqncia da rede comercial (60 Hz), e taxa de amostragem de 200 Hz. Ento, durante um perodo de 20 minutos, registrou-se o EMG acompanhado de anotaes dos comportamentos do animal dentro da gaiola. Ao nal dos experimentos, todos os traados eletromiogrcos foram submetidos averiguao minuciosa para a separao de trechos de 20 segundos referentes aos comportamentos de mxima e de mnima atividade comportamental, que deveriam ser submetidos transformada rpida
Leso do citico
Dois dias aps a implantao dos eletrodos, foram coletados 20 minutos contnuos de EMG contendo diferentes estados comportamentais, incluindo momentos de relaxamento (animal imvel e em viglia relaxada) e de deambulao dentro da gaiola de registro. Depois da coleta, os animais foram anestesiados e o nervo citico direito foi estrangulado por 30 segundos com o auxlio de uma pina hemosttica (para detalhes dessa cirurgia, vide [15]).
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de Fourier, e demodulao complexa para a obteno da freqncia e da amplitude instantneas. Aps esse processo, os dados da anlise espectral (Fourier) foram segregados em bandas de potncia de 10 em 10 Hz, desde zero at 50 Hz. Os dados dessas bandas de freqncia, ento, foram inseridos em planilha eletrnica para anlise estatstica.
Anlise estatstica
Visando comparar as possveis diferenas existentes entre as bandas de freqncias do EMG dos dois grupos experimentais, utilizou-se a anlise de varincia (ANOVA de uma via). Alm disso, comparaes intra-grupo entre os dias psestrangulamento e o momento pr-leso foram realizadas de maneira pareada, atravs do teste t de Sudent. Como nvel de signicncia optou-se por p < 0,05.
Resultados
Apesar de terem sido feitos registros em diferentes dias, sero apresentados, apenas, os resultados referentes ao 21 e ao 28 dia, pois foram nesses em que encontramos diferenas marcantes.
Figura 2 - Registro eletromiogrco coletado antes da leso do citico. A) Trecho de 20 segundos contendo atividade muscular intensa e diminuta (destaques). B) Segmento de 2 segundos destacado do trecho A, caracterizado por ser um perodo onde animal est caminhando. C) Segmento de 2 segundos destacado retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.
A Figura 2 caracteriza-se por apresentar um sinal eletromiogrco tpico de um animal sadio, demonstrando amplitudes e freqncias compatveis com a integridade do binmio nervo-msculo. Na Figura 2A observam-se, num trecho de 20 segundos, os potenciais de ativao relacionados ao caminhar do animal, seguidos de potenciais em repouso. Em 2B nota-se uma atividade eltrica intensa, com ondas monofsicas, trifsicas e polifsicas de grande amplitude, positivas e negativas. Em 2C o sinal caracteriza-se por apresentar uma atividade eltrica diminuda, sendo que as ondas apresentam amplitudes visivelmente menores. Na anlise espectral (2D e 2E) observa-se uma homogeneidade das amplitudes das espculas nas freqncias de 0 a 50 Hz, nos perodos de atividade e repouso, salientando o fato de que no perodo em atividade destaca-se um pico de maior potncia (~3,2 x 10-7 V2/Hz) na freqncia de 25 Hz, enquanto no perodo em repouso, as amplitudes so menores, com picos de ~3,6x10-9V2/Hz nas freqncias aproximadas de 5 a 10 Hz e picos homogneos nas freqncias de 10 a 30 Hz.. Em ambos os espectros de freqncia (2D e 2E) observam-se diminuies das espculas entre as freqncias de 40 a 50 Hz. Em 2F Observam-se amplitudes de at 15 V compatveis com alta atividade muscular durante a deambulao.
Figura 3 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo controle, no 21o dia aps a leso do nervo citico. A) Trecho pr-selecionado com 20 segundos de um registro de EMG com durao de 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se caminhando. C) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.
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Na Figura 3, so expostas as caractersticas eletromiogrcas de um animal com leso nervosa perifrica aps 21 dias, referentes ao grupo no irradiado pelo laser HeNe. possvel constatar um posicionamento diferente da atividade mioeltrica, notando que os potenciais musculares encontram-se alterados em relao Figura 2. Em 3A o traado composto de um sinal heterogneo, com variao das amplitudes inclusive no perodo em repouso. Em 3B observa-se maior atividade eletromiogrca, com a presena de espculas bifsicas agudas. Em 3C o trecho apresenta uma atividade eltrica diminuda em relao ao trecho de ativao, apesar de encontra-se aumentada em relao ao registro de repouso do perodo pr-leso de animais do mesmo grupo (Figura 2). Em 3D observa-se uma homogeneidade maior dos picos de freqncia em relao ao grco 3E, sendo que as maiores espculas permanecem no valor aproximado de 0,6 x 10-7V2/Hz, indicando maior organizao das unidades motoras no perodo de ativao da bra muscular. Em 3E observa-se grande variao dos picos de freqncia indicando desorganizao dos potenciais de ao pelas unidades motoras no perodo em que o animal encontra-se em repouso. Em 3F observam-se amplitudes de at 9 V nos momentos de intensa atividade muscular.
Figura 4 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo controle, no 28o dia aps a leso do nervo citico. A) Trecho pr-selecionado com 20 segundos de um registro de EMG com durao 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em atividade. C) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.
Na Figura 4 so apresentados os sinais eletromiogrcos caractersticos produzidos aps 28 dias da leso do citico do grupo no irradiado pelo laser. Torna-se ntida a desorganizao do sinal, com potenciais emitidos espontaneamente, distribudos ao longo do traado, apresentando amplitudes de magnitudes variadas, positivas e negativas. Em 4B observa-se uma maior atividade do traado, com a presena de espculas monofsicas agudas. Em 4C o traado apresenta uma atividade eltrica diminuda em relao ao trecho de ativao, apesar de encontra-se aumentada em relao ao registro de repouso do perodo prleso de animais do mesmo grupo. Em 4D observa-se uma maior homogeneidade dos picos de freqncia em relao ao grco 4E, indicando uma maior organizao das unidades motoras no perodo de ativao da bra muscular. Nota-se a semelhana entre as Figuras 4D e 4E, caracterizadas por apresentarem freqncias semelhantes. Em 4E observa-se grande variao dos picos de freqncia indicando desorganizao dos potenciais de ao pelas unidades motoras. Ressalta-se a presena de potenciais de amplitude considervel mesmo com o animal permanecendo em um perodo de repouso. Em 4F observam-se grandes amplitudes de at 7 V e uma desorganizao no restante do sinal mantendo uma amplitude mdia de 2 V.
Figura 5 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo irradiado pelo laser HeNe, no 21o dia aps a leso do nervo citico. A) Trecho pr-selecionado com 20 segundos de um registro de EMG com 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em atividade. C) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.
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possvel observar diferenas ntidas na Figura 5, correspondente aos sinais eletromiogrcos obtidos 21 dias aps a leso nervosa de um animal do grupo irradiado pelo laser HeNe. Os sinais registrados encontram-se desorganizados em relao Figura 2 porm, observa-se maior homogeneidade dos potenciais em relao s Figuras 3 e 4. Observa-se, tambm, que as amplitudes encontram-se mais homogneas, limitadas ao perodo em que o animal estava andando. No perodo em repouso ca clara a maior organizao dos potenciais, que se apresentam diminutos. Em 5B observa-se maior atividade deste traado, com a presena de espculas monofsicas mais agudas. Em 5C o sinal apresenta uma atividade eltrica diminuda em relao ao trecho de ativao, encontrando-se aumentada em relao ao registro de repouso do perodo pr-leso de animais do mesmo grupo. Em 5D observa-se homogeneidade dos picos de freqncia, havendo destaque para a freqncia de aproximadamente 20 Hz. As demais freqncias participam menos na composio do EMG, indicando melhor organizao dos potenciais musculares, dando indcios de regenerao nervosa. Em 5E observa-se homogeneidade semelhante ao trecho 5D, porm com picos de freqncias menores, mantendo amplitudes de aproximadamente 0,3 x 10-8 mV nas freqncias de 0 a 50 Hz. Em F observa-se a maior amplitude de todo o trecho registrado, apontando para 10 V.
Figura 6 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo irradiado por laser HeNe, no 28o dia aps a leso do citico. A) Trecho de 20 segundos pr-selecionado de um registro de EMG de 20 minutos. B) segmento de 2 segundos do trecho A, caracterizado por ser um perodo onde animal est caminhando. C) segmento de 2 segundos do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.
Na Figura 6 so expostos os sinais obtidos aps 28 dias da leso do nervo citico do grupo irradiado pelo laser HeNe. De maneira geral observa-se maior organizao do traado em relao aos sinais correspondentes do grupo no irradiado pelo laser HeNe (Figura 4). possvel observar que os sinais da Figura 6 no se assemelham aos sinais obtidos no animal sadio, registrado anteriormente leso nervosa (Figura 2), indicando que a regenerao completa do nervo lesionado ocorre em um perodo maior que 28 dias. Mesmo assim, os dados obtidos no grupo submetido laserterapia de baixa intensidade encontraram-se, signicantemente diferentes em relao ao grupo no irradiado, denotando maior semelhana dos potenciais musculares captados antes da leso do citico. Em 6B observa-se atividade eltrica intensa, com ondas monofsicas, trifsicas e polifsicas de grande amplitude compatvel com alta atividade comportamental. Em 6C o sinal se caracteriza por uma atividade eltrica marcadamente diminuda, compatvel com inatividade comportamental. Em 6D observam-se picos de freqncia heterogneos, distintos, com amplitudes variando entre 10 e 20 mV. Observam-se maiores potncias nas maiores freqncias, 25, 30 e 45 Hz. Em 6E observa-se distribuio mais homognea dos picos de freqncia enquanto o animal encontrava-se em repouso. Em 6F observa-se uma amplitude de aproximadamente 20 V referente somatria das espculas mais pronunciadas da Figura 6A (referente ao mximo de atividade comportamental daquele perodo). Na Tabela I apresenta-se a comparao das potncias, segmentadas por bandas de freqncia, entre os perodos pr- e ps-leso do grupo controle, durante a deambulao. Esta tabela deixa claro que, independentemente da banda de freqncia, a situao da mdia das potncias do perodo pr-leso, em relao ao 1o dia aps leso do citico, apresenta-se sempre superior, evidenciando presena marcante de potenciais que denunciam atividade eletromiogrca espontnea e espria. Concomitantemente, na comparao entre os perodos pr-leso e o 7o dia aps a leso, nota-se uma similaridade das mdias de potncias. Nos demais perodos, em todas as bandas de freqncia, foi observado que as mdias de potncias encontravam-se menores no perodo pr-leso em relao aos dias 14o, 21o e 28o aps leso, denotando estatisticamente que aps a leso nervosa, no foi vericada regenerao do nervo citico dos animais do grupo controle, tendo em vista que as mdias de potncia do 28o dia, em todas as bandas de freqncia, encontraram-se superiores s potncias do perodo pr-leso. Da mesma forma, realizaram-se comparaes das mdias das potncias das freqncias no grupo irradiado com laser HeNe (Tabela II). A partir dos dados expostos, nota-se que nos dias 14 e 21 aps a leso as mdias das potncias encontraram-se superiores ao perodo ps-leso assemelhando-se ao grupo controle. Por outro lado, quando comparados, os dias pr-leso com o 28o dia aps leso apresentam semelhana entre as mdias das potncias, excetuando a banda de 0 a 10
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela I - Comparaes intra-grupo (pr- versus ps-leso) do grupo controle, realizadas pelo teste t de Student referentes s bandas de potncias das freqncias detectadas pela transformada rpida de Fourier da atividade eletromiogrca ao longo de 28 dias de experimentao. (*) Diferenas estatisticamente signicantes, p < 0,001.
Banda (Hz) Dia 1 7 0 ~ 10 14 21 28 1 7 10 ~ 20 14 21 28 1 7 20 ~ 30 14 21 28 1 7 30 ~ 40 14 21 28 1 7 40 ~ 50 14 21 28 Situao Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Teste t t = 7,48* t = -0,55 t = -8,97* t = -4,87* t = -3,28* t = 5,87* t = -1,36 t = -8,77* t = -5,37* t = -4,72* t = 5,69* t = -0,59 t = -8,26* t = -8,31* t = -3,72* t = 5,28* t = -1,00 t = -6,05* t = -8,47* t = -3,22* t = 5,41* t = 0,25 t = -5,10* t = -8,82* t = -2,35*
95 Tabela II - Comparaes intra-grupo (pr- versus ps-leso) do grupo irradiado com laser HeNe, realizadas pelo teste t de Student referentes s bandas de potncias das freqncias detectadas pela transformada rpida de Fourier da atividade eletromiogrca ao longo de 28 dias de experimentao. (*) Diferenas estatisticamente signicantes, p < 0,001.
Banda (Hz) Dia 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 Situao Pr- = Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- < Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- < Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Teste t t = -0,20 t = -1,27 t = -6,86* t = -7,83* t = -3,69* t = -0,31 t = 0,78 t = -8,97* t = -6,74* t = -1,20 t = 0,18 t = -2,83* t = -7,13* t = -9,49* t = -0,92 t = -1,66 t = -0,78 t = -7,79* t = -5,35* t = -0,90 t = -0,20 t = -2,76* t = -7,03* t = -8,82* t = 1,16
0 ~ 10
10 ~ 20
20 ~ 30
30 ~ 40
40 ~ 50
Tabela III - Valores da ANOVA referentes s mdias das potncias das freqncias obtidas em diferentes dias, pela transformada rpida de Fourier, durante estados de repouso dos animais. A coluna Situao foi obtida atravs do teste (post-hoc) das diferenas mximas signicantes de Tukey.
Banda (Hz) 0 ~ 10 10 ~ 20 Dia 21 28 7 21 28 7 21 28 21 28 21 28 Situao Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser ANOVA [F(1, 478) = 39,5, p < 0,0001] [F(1,478) = 34,6, p < 0,0001] [F(1,478) = 9,34, p < 0,002] [F(1,478) = 53,8, p < 0,0001] [F(1,478) = 29,1, p < 0,001] [F(1,478) = 6,75, p < 0,009] [F(1,478) = 96,8, p < 0,0001] [F(1,478) = 23,8, p < 0,0001] [F(1,478) = 97,5, p < 0,0001] [F(1,478) = 22,1, p < 0,0001] [F(1,478) = 102,9, p < 0,0001] [F(1,478) = 10,1, p < 0,001]
20 ~ 30 30 ~ 40 40 ~ 50
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Hz. Os dados obtidos no 28o dia aps a leso apontam para a ocorrncia de regenerao nervosa perifrica no grupo de animais irradiados com laser HeNe, tendo em vista que as mdias de potncias apresentaram-se semelhantes entre os perodos pr-leso e o 28o dia aps a leso. Foi realizada, tambm, a comparao das mdias das potncias do espectro de freqncia de 0 a 50 Hz, entre os grupos controle e o grupo irradiado com laser HeNe. De acordo com os dados expostos na Tabela III, nota-se a superioridade das mdias das potncias das freqncias do grupo controle em relao ao grupo irradiado com laser HeNe. Essas diferenas evidenciam que o grupo submetido laserterapia de baixa intensidade apresentou melhor recuperao, pois a expresso da atividade eletromiogrca no grupo irradiado no revela potenciais esprios. Apesar de a Tabela III no mostrar, nos demais dias no foi possvel observar diferenas estatisticamente signicantes entre os grupos estudados, apontando para o fato de ambos apresentarem o mesmo nvel de comprometimento funcional nesses dias.
Discusso
Apesar dos grandes avanos nas tcnicas de cirurgia reconstrutora de nervos lesionados ocorridos nos ltimos anos, no existe, at ento, meios que assegurem um retorno funcional plausvel aps tal interveno. Em face desse desao, desde a dcada de 1970 tem se tentado desenvolver alternativas teraputicas que visam a potencializar a recuperao funcional e a melhora clnica de indivduos portadores de seqelas decorrentes de leses nervosas perifricas. Dentre essas alternativas destaca-se o emprego da laserterapia de baixa intensidade, e a comprovao da eccia de tais alternativas se d atravs de estudos morfolgicos, funcionais, comportamentais e eletrosiolgicos. Pelo exposto at ento, acredita-se que a irradiao de laser HeNe capaz de promover regenerao acelerada do nervo citico de ratos Wistar e, guardadas as devidas propores, a sua indicao tambm pode servir condio humana. Os registros apresentados nas Figuras 2, 3, 4, 5 e 6 corroboram os dados de Ferreira [16], ressaltando que o msculo ntegro no apresenta atividade eltrica no repouso, exceto os chamados potenciais de placa, que so gerados na placa mioneural e que so siolgicos. Quando ocorre uma leso nervosa perifrica, de magnitude tal que haja comprometimento axonal (axoniotmese e neurotmese), h o aparecimento de potenciais de brilao e ondas positivas. Estes potenciais representam a descarga espontnea de bras musculares desnervadas em funo de uma instabilidade da membrana celular muscular e indicam desnervao. O surgimento dos potenciais de brilao e de ondas positivas ocorre em torno de 2 a 5 semanas aps a leso, dependendo da distncia entre o msculo examinado e a leso. Quanto mais prximo estiverem, mais rapidamente aparecero estes potenciais, uma vez que o tamanho do coto axonal que sofre degenerao menor.
Aps a desnervao, pode ocorrer um processo de reinervao, uma vez que se trate de uma leso parcial (axoniotmese), por um processo de brotamento colateral de axnios de neurnios sobreviventes. Este processo de reinervao se manifesta eletromiogracamente sob a forma de potenciais polifsicos, que so um reexo do aumento de disperso temporal das bras musculares que constituem o potencial de ao de unidade motora, que descarregam assincronicamente em funo de uma maior variao da localizao anatmica das placas mioneurais de cada uma delas, e da lenticao na conduo nervosa dos colaterais nervosos imaturos [16]. Conforme Finsterer [17], na anlise do espectro de potncia ocorre a decomposio das ondas senoidais de diferentes fases, freqncias e amplitudes, realizada atravs da transformada rpida de Fourier (FFT). A maior banda de freqncia do espectro de potncia resultante da durao dos potenciais da unidade motora (PUM). Para Ferreira [16], altas freqncias reetem um curto tempo de subida e curta durao dos PUMs, e ondas polifsicas. Baixas freqncias reetem longa durao dos potencias da unidade motora com um longo tempo de subida. Durante a tentativa de contrao muscular mxima, em funo de uma diminuio no nmero de unidades motoras e conseqentemente de bras musculares, h reduo no nmero de potenciais de ao de unidades motoras recrutadas, tornando o traado rarefeito. Normalmente, em uma contrao muscular de esforo mximo, so recrutadas tantas unidades motoras que no possvel individualiza-las, caracterizando o chamado padro interferencial. O simples recrutamento de alguns potenciais de ao de unidade motora sinal de que, ao menos, existe continuidade parcial do nervo atravs da leso e, portanto, melhor prognstico. De acordo com Navarro [18] e Gramsberger, IjkemaPaarsen e Meek [19], a perda de continuidade entre um nervo e um msculo esqueltico pode ser imediatamente identicada pela eletromiograa. A presena de potenciais de brilao em um msculo relaxado pode ser um sinal de desnervao, entretanto normalmente eles no aparecem antes de trs semanas depois do surgimento da leso. As neuropatias perifricas caracterizam-se pela reduo da atividade das unidades motoras at o ponto de perder o padro de interferncia, inclusive durante esforo mximo. Os potenciais de ao so, geralmente, polifsicos devido provavelmente s alteraes na velocidade de conduo dos ramos que inervam as bras da unidade motora. As amplitudes e duraes so normais ou ligeiramente inferiores. Os potenciais polifsicos precedem a recuperao das bras musculares desnervadas e so vistos durante a regenerao nervosa. J os potenciais da unidade motora agrupados podem ser vistos em leses psisqumicas da poro do neurnio motor inferior e geralmente aparecem aps regenerao nervosa. Os primeiros sinais de desnervao ativa ocorrem aps aproximadamente 14 dias de injria, com presena de ondas agudas positivas e brilaes. Os potenciais de desnervao surgem primeiramente nos
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msculos mais prximos da leso e posteriormente nos msculos mais distais. Esses potenciais podem persistir nos msculos parcialmente desnervados por tempo indenido. J em leses completas, onde o msculo totalmente desnervado e atrco, os potenciais de desnervao desaparecem em aproximadamente 1 ano. Aps duas semanas de leso, os potenciais de desnervao (ondas agudas positivas e brilaes) comeam a surgir na axoniotmese e na neurotmese. Teoricamente, quando a leso for puramente neuroprxica, no h potenciais de desnervao no EMG. Entretanto, na prtica, mesmo em leses predominantemente neuroprxicas, algum grau de degenerao axonal secundria ocorre e potenciais de desnervao podem ser registrados [20]. Buerger et al. [15] estudaram o processo de regenerao nervosa perifrica de ratos submetidos ao laser de baixa intensidade, atravs do diodo laser GaAlInP (658 nm) numa dose de 6 J/cm2, por meio de anlises histopatolgicas, e observaram que as estruturas estudadas (msculos e nervo citico) apresentavam sinais claros de recuperao morfolgica no grupo irradiado. Silva [21], utilizando o mesmo protocolo acima, realizou a avaliao funcional da marcha de ratos empregando o IFC (ndice Funcional do Citico). Nesse estudo o autor observou que os animais que receberam irradiaes dirias de laser apresentavam melhores resultados, sob o ponto de vista funcional, que aqueles que receberam laser em dias intercalados ou aqueles que no foram irradiados. Esses resultados apontam para a necessidade de uma rotina de irradiao imediata e contnua, pois o grupo irradiado intercaladamente por 21 dias no apresentou os mesmos resultados favorveis. Camargo et al. [22] realizaram um estudo comparativo entre o laser de AsGa (904 nm) com uma dose de 4 J/cm2 e HeNe com uma dose de 9 J/cm2 atravs da tcnica pontual e de varredura sobre o nervo citico de ratos lesionados por esmagamento, efetuando para isso a anlise funcional da marcha dos animais atravs do IFC. Nesse estudo observaram que os animais irradiados com laser HeNe apresentaram evidente recuperao da marcha quando comparado aos animais controle ou irradiados com laser AsGa. Rochkind e Ouaknine [23] propem a hiptese de que a radiao laser absorvida por sensibilizadores endgenos como as porrinas, ou por fotorreceptores que so componentes da cadeia respiratria, como as avinas, citocromos e enzimas mitocondriais (citocromo-oxidase). A estimulao laser aumenta a liberao de Ca2+ pela mitocndria para o citoplasma juntamente ao aumento da produo de ATP na mitocndria. Em clulas eucariticas, o laser promove a proliferao celular, sendo que nos neurnios ocorre o mesmo efeito, potencializando o crescimento do nervo. Alm disso, a mobilizao de Ca2+ nos terminais axnicos gera liberao exocittica de acetilcolina, neurotransmissor responsvel pela transmisso sinptica dos potenciais de ao de uma clula nervosa ao msculo, explicando os potenciais eletro-
miogrcos encontrados seletivamente aps o 21 dia de experimentao aqui descritos. Adicionalmente, a mobilizao estimulada de Ca2+ no cone de crescimento axonal promove a ativao de cinases intracelulares que atingindo o pericrio, por transporte axonal retrgrado, promovem a transcrio de RNA mensageiro que sintetizam protenas do citoesqueleto e que, por sua vez, promovem a expanso dos lopdios do cone em direo aos seus alvos originais, culminando em reinervao muscular [4,24,25].
Concluso
Sustentados nos resultados obtidos possvel inferir que o laser de baixa intensidade HeNe capaz de favorecer o processo de regenerao nervosa perifrica aps a leso por axoniotmese. Nossos dados esto em consonncia com os de outros autores que apontam para a possibilidade do emprego dessa tcnica, tambm, em indivduos humanos. Essa armao se apia nas fortes evidncias que indicam que modelos animais e seres humanos compartilham profundas semelhanas estruturais e funcionais no que tange o sistema nervoso perifrico.
Agradecimentos
Pr-reitoria de pesquisa e ps-graduao da FURB pelo apoio logstico e nanceiro dado ao projeto. Ao departamento de Fisioterapia da FURB pelo empenho e incentivo aos projetos de pesquisa conduzidos sob a sua tutela. Ao CNPq pela bolsa de iniciao cientca do ento acadmico Alexandre Ademar Hoeller.
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Artigo original Anlise da excreo urinria de hidroxiprolina e do nvel de dor em sujeitos com lombalgia aps alongamento na hidrocinesioterapia
Urinary excretion of hydroxyproline analysis and pain in subjects with low back pain after stretching in hydrotherapy
Michelle Guiot Mesquita, M.Sc.*, Lenita Caetano, Ft**, Carlos Soares Pernambuco, M. Sc.***, Elirez B. Silva, D.Sc.****, Estlio H.M. Dantas, D.Sc.***** *Universidade Castelo Branco, **Universidade Castelo Branco,***Universidade Estcio de S, ****Universidade Gama Filho, *****Universidade Castelo Branco
Resumo
O objetivo deste estudo foi mensurar os nveis de excreo de Hidroxiprolina (HP) e da lombalgia, atravs de um programa de hidrocinesioterapia, enfatizando o alongamento em gua aquecida a 34C. Participaram do estudo 8 policiais militares do Estado do Rio de Janeiro, do sexo masculino, entre 25 e 45 anos; todos com sintomatologia de lombalgia de causa idioptica e com encaminhamento mdico hidrocinesioterapia. O estudo realizou-se no Centro de Fisiatria e Reabilitao da Polcia Militar do Rio de Janeiro. A piscina onde foi realizada a interveno media 12 x 6 m, 1,20 de profundidade, com a gua a 34C. A interveno consistiu de dez sesses de hidrocinesioterapia, duas vezes por semana. Durante cada sesso de 50 minutos, foram realizados os seguintes exerccios: 5 minutos de aquecimento caminhada; 40 minutos de exerccios especcos bicicleta em suspenso com utuador na regio axilar; e 5 minutos de alongamento de paravertebrais, bceps femural, glteo mdio e mximo, tensor da fascia lata, quadrado lombar e trceps sural. A dor lombar foi mensurada atravs da escala CR-10 de Borg, antes e aps as dez sesses do tratamento, e o nvel de HP atravs do protocolo HPROLI 2h. Os resultados demonstraram que os nveis de HP, antes e depois do tratamento, foram iguais a 53,3 22,6 e 31,6 11,3 mg/d, respectivamente. O teste t de Student apresentou valor para t igual a 3,93, para p = 0,008 demonstrando haver diferena signicativa entre HP antes e aps a hidrocinesioterapia. Os nveis de dor mensurados, antes e depois do tratamento, foram iguais a 5 2 e 2 1, respectivamente. O teste de Wilcoxon apresentou valor para Z igual a 2,20, para p = 0,03 demonstrando haver diferena signicativa entre estes nveis antes e aps a hidrocinesioterapia. Conclui-se que o mtodo de alongamento utilizado na hidrocinesioterapia, em pacientes com lombalgia, promoveu reduo dos nveis de HP e dor lombar.
Palavras-chave: lombalgia, hidroxiprolina, hidrocinesioterapia, alongamento, exionamento.
Abstract
The aim of this study was to measure excretion levels of hidroxyproline (HP) in subjects with low back pain through a hydrotherapy program, emphasizing the stretching in warm water 34C. The subjects of the study were 8 military policemen of the state of Rio de Janeiro, between 25 and 45 years old, all of them with idiopathic low back pain and recommendation to practice hydrotherapy. The intervention was in the Physical Medicine and Rehabilitation Center of Military Policy of Rio de Janeiro. The swimming pool measured 12 x 6 m, with 1,20 of depth and water temperature of 34C. The intervention consisted of ten sessions of hydrotherapy, twice a week. The exercise program, with 50 minutes each session, was as follows: 5 minutes of walking, 40 minutes of specic exercises oat suspension bicycle in the axillar area and 5 minutes of stretching of paravertebral, biceps femuralis, gluteus maximus and medius, tensor faciae latae muscle, lumbar quadrate and triceps surae. The low back pain was measured by Borg scale CR-10 before the 1st session of the intervention and after the last one, as well as HP level using HPROLI 2h protocol. The results showed that HP levels before and after treatment was 53.3 22.6 and 31.6 11.3 mg/d, respectively. The t Student test showed t 3.93, and for p = 0.008 showing a signicant dierence between HP levels before and after hydrotherapy. The low back pain before and after treatment was 5 2 and 2 1, respectively. The Wilconxon test showed Z 2,20 and for p = 0,03 and with signicant dierence between these levels before and after hydrotherapy. One concludes that the stretching method used by hydrotherapy in patients with low back pain promoted reduction in HP levels and low back pain.
Key-words: low back pain, hydroxyproline, hydrotherapy, stretching.
Recebido 1 de novembro de 2005; aceito 15 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Michelle Guiot Mesquita, Estr. Boina 1133/ 104 Taquara, Rio de Janeiro RJ, Tel: 93332290, E-mail: michelle. guiot@globo.com
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Introduo
A lombalgia conceituada como dor na coluna lombar apresentando a prevalncia de 18% nas sociedades industrializadas. A lombalgia tem um custo de aproximadamente 15 a 50 bilhes de dlares por ano nos Estados Unidos [1]. As pesquisas tm mostrado, de forma coerente, o processo de cicatrizao nos tecidos aps uma leso. Porm, o fator mais agravante de uma leso na coluna vertebral a proximidade de estruturas importantes como medula espinhal e razes nervosas. Sabe-se que, aps microtraumas repetitivos, os tecidos reagem com inamao, dor constante e a limitao na mobilidade devido ao edema nos tecidos e proteo muscular reexa. O mecanismo de dor muscular se d pelo aumento da atividade dos nociceptores dos ventres musculares. A localizao desses terminais nervosos livres a parede das arterolas e tecido conjuntivo do msculo [2]. Visto a abundncia de colgeno contidas nas estruturas envolvidas nas leses lombossacras e sua possvel relao com a lombalgia, questiona-se que uma leso de tecido conjuntivo, em pacientes com lombalgia, pode ser mensurada atravs dos nveis de HP na urina, e ainda defende-se que o decrscimo destes nveis se d em funo do decrscimo da dor. A identicao dos nveis de colgeno relacionados aos componentes bioqumicos de uma estrutura determinante na regenerao de leses pelo aumento de sua bioatividade molecular [3]. A hidroxiprolina (HP) um aminocido fundamental presente no colgeno [4]. Ela, por sua vez, um constituinte da matriz ssea e no provm de fontes dietticas, mas da hidroxilao da prolina, durante os estgios iniciais da biossntese do colgeno, entrando no metabolismo durante sua decomposio [5]. Nesta decomposio, formam-se peptdeos contendo hidroxiprolina, que em grande parte no sofrem a hidrlise e so eliminados na urina [6]. A cartilagem composta de bras de colgeno dos tipos II, IX, X e XI e deformada toda vez que h compresso mecnica sobre ela. Com a insistncia dessa fora mecnica, poder ocorrer a degenerao da bra do colgeno tornando irregular a matriz da cartilagem [2]. A gerao de fora elevada, durante a contrao muscular excntrica, pode afetar o metabolismo do colgeno e at as estruturas musculares e tendneas de tecido conjuntivo [7]. A ressntese aumentada de colgeno pode representar uma resposta adaptativa ao msculo e uma excreo aumentada de hidroxiprolina, hidroxilisina e piridinolina na urina, podendo indicar a quebra do colgeno com resultado de uma ressntese aumentada. O autor em questo investigou o efeito de uma srie de 50 exerccios excntricos voluntrios no quadrceps, em relao aos ndices indiretos de leso musculoesquelticas e marcas bioqumicas de catabolismo do colgeno na urina, com a hiptese que ambos, tecido conjuntivo e musculoesqueltico foram usados por exerccios excntricos. A excreo
de hidroxiprolina e hidroxilisina na urina aumentou aps o exerccio, chegando ao pice no segundo dia, sugerindo um aumento da leso no tecido conjuntivo, possivelmente ligado resposta inamatria local. Um aumento na excreo urinria da hidroxiprolina indica dano nos tecidos conjuntivos acrescentando que h uma correlao signicativa entre o dia em que os nveis se encontram mais altos com os nveis de dor mais intensa relatados pelos indivduos [4]. Visto a abundncia de colgeno contidas nas estruturas envolvidas nas leses lombossacra e sua possvel relao com a lombalgia, questiona-se a direta correlao com as queixas de dor dos pacientes com esse diagnstico. Dentro de um programa de tratamento sioteraputico, alm das preocupaes em diminuir o quadro lgico e de se reabilitar as seqelas oriundas das diversas patologias, no se deve esquecer da necessidade de recuperar a exibilidade dos tecidos envolvidos nas leses [8]. No tratamento da dor necessrio recuperar a exibilidade dos tecidos, pois os nervos sensoriais que esto no interior dos tecidos moles cam, muitas vezes, decientes aps uma leso ou tenso prolongada [2]. A exibilidade a qualidade fsica responsvel pela execuo voluntria de um movimento de amplitude articular mxima, por uma articulao ou conjunto de articulaes, dentro dos limites morfolgicos, sem o risco de provocar leso [9]. O mesmo autor arma que o treino de exibilidade melhora o desempenho fsico e possibilita a diminuio do risco de leso msculoesqueltica. O uso de exerccios de alongamento para aumentar a exibilidade baseado na idia de que podem diminuir a incidncia, a intensidade ou a durao da leso musculotendinosa e articular [10]. Contudo, essa armao no deve ser interpretada como se a exibilidade articular mxima fosse prevenir a leso. possvel vericar os nveis de HP na excreo urinria atravs de exames laboratoriais e, assim, uma vez considerados como marcador bioqumico da formao e reabsoro dos ossos, o aumento dos seus nveis na urina indica catabolismo de colgeno do aparelho locomotor. Nveis mais baixos de HP ps-exerccios caracterizam um menor grau de microleso sobre o citado aparelho. Assim, possvel inferir que o menor catabolismo do colgeno no meio lquido pode indicar o mtodo mais seguro de realizar o alongamento [11]. O objetivo deste estudo foi mensurar os nveis de excreo de HP e dor em sujeitos com lombalgia submetidos a um programa de hidrocinesioterapia, enfatizando o alongamento em gua aquecida a 34C.
Material e mtodos
Participaram do estudo 8 policiais militares, do Estado do Rio de Janeiro, do sexo masculino, entre 25 a 45 anos, todos
101 Tabela I - Analise descritiva dos resultados.

X /sd md e % CV% p-valor HPpr 53,322,6 44 8,5 X 42,41 0,05 HPps 31,611,3 33 4,3 -38,81 35,83 0,01 BORG pr 4,72 5 0,8 X 43,52 0,03 BORG ps 1,40,8 2 0,3 -59,73 54,93 0,01 HP = hidroxiprolina - mg/dia; BORG = Escala CR10; x = mdia; md = mediana; sd = desvio padro; = erro padro; % = variao percentual; CV = Coeficiente de Variao; p-valor obtido pelo teste de K-S = Kolmogorov-Smirnov
com sintomatologia de lombalgia de causa idioptica e com encaminhamento mdico hidrocinesioterapia. O estudo realizou-se no Centro de Fisiatria e Reabilitao da Polcia Militar do Rio de Janeiro. A piscina onde foi realizada a interveno media 12 x 6 m, 1,20 de profundidade. Durante toda a interveno, manteve-se a gua a 34C temperatura considerada dentro dos padres teraputicos. A interveno consistiu de dez sesses de hidrocinesioterapia em intervalos de duas sesses a cada semana. Os exerccios estabelecidos para a interveno foram realizados durante 50 minutos. Cada sesso consistia de 5 minutos de aquecimento caminhada, 40 minutos de exerccios especcos bicicleta em suspenso com utuador na regio axilar e os exerccios de alongamento de paravertebrais, bceps femural, glteo mdio e mximo, tensor da fascia lata, quadrado lombar e trceps sural. Ao nal de cada sesso, realiza-se 5 minutos de relaxamento com manobras clssicas do mtodo Watsu. As vericaes dos nveis de HP, na excreo urinria, tiveram como base os valores laboratoriais normais em adultos, maiores de 21, a taxa de 15-43 mg/d, 114-330 mol/d [12] e de 07-21 mg de HP/g de creatinina atravs do mtodo HPROLI 2h. Foram realizados um pr e um ps-teste para vericao dos nveis de HP. Tambm foi utilizado para vericao dos nveis de dor a Escala CR10 de Borg [13] antes e aps a hidrocinesioterapia. Foi utilizado o teste t pareado para vericar a ocorrncia de diferenas signicativas na hidroxiprolina e teste de Wilcoxon para a dor. O nvel de signicncia adotado foi de 0,05. Os testes utilizados pertenciam ao programa Statistica 6.0, da StatSoft, 1981-2004.
Na Tabela II observa-se reduo do valor mdio dos nveis de dor dos sujeitos participantes da pesquisa aferidos pela escala de dor CR10. A variao percentual tambm apresentou reduo mdia signicativa (p < 0,05) de ~x = -59,7.
Tabela II - Anlise inferencial.
Correlao de Pearson HP/B 0,45 Teste t Student K-S Wilcoxon 3,9 1,9 105,0 0,01 0,02 Z = -4,514
Covarincia % HP= 179,586 % Borg = 1088,399 HP/B = Hidroxiprolina e Borg; K-S = Kolmogorov Smirnov; z tabelado = 3,79 ; t tabelado = 1,895
Resultados
A hidroxiprolina antes e depois do tratamento foi igual a 53,3 22,6 e 31,6 11,3 mg/d, respectivamente. O teste t de student apresentou valor para t igual a 3,93, para p igual a 0,008, demonstrando haver diferena signicativa (p < 0,05) entre HP antes e aps a hidrocinesioterapia. Os nveis de dor lombar antes e depois do tratamento foram iguais a 5 2 e 2 1, respectivamente. O teste de Wilcoxon apresentou valor para Z igual a 2,20, para p = 0,03, demonstrando haver diferena signicativa (p < 0,05) entre a dor antes e aps a hidrocinesioterapia. Nota-se, na Tabela I, a reduo dos valores mdios dos nveis sricos de hidroxiprolina dos indivduos participantes do estudo, demonstrando que a inferncia proposta promoveu alteraes signicativas (p < 0,05). Como o coeciente de variao das amostras observado neste estudo ultrapassou 25%, nas duas variveis, adotou-se a mediana como medida de tendncia central. Observa-se, no mesmo quadro, que a variao percentual apresentou o valor x = -38,81. O valor negativo denota a reduo dos valores mdios de HP.
Observa-se, na tabela acima, que a distribuio dos valores encontrados, segundo o teste de normalidade KolmogorovSmirnov, seguem uma distribuio normal. O teste t de Student demonstrou no haver diferena signicativa (p < 0,05) entre as variveis testadas. Apesar disto, estes valores demonstraram haver correlao positiva entre as mesmas variveis. Esta relao se fortalece ao observamos a covarincia positiva das variveis, ou seja, havendo uma reduo dos nveis de HP haver tambm uma reduo dos nveis de dor segundo a escala CR 10 (Figura 1). O teste de Wilcoxon, ao comparar os efeitos da inferncia dos mtodos, demonstrou que as amostras so semelhantes, no havendo diferena signicativa (p < 0,05).
Figura 1 - Nvel de excreo de HP antes e aps o tratamento hidrocinesioteraputico.
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Discusso
Esta investigao constatou a ocorrncia de diminuio signicativa nos nveis de excreo urinria de HP nos sujeitos submetidos ao alongamento no meio aqutico. Foi observada, tambm, a diminuio signicativa da dor lombar comprovada pelo decrscimo da dor dos ndices de 5 para 2 na escala CR-10 de Borg. Tais dados rearmam estudos que sugerem que submeter a coluna vertebral por meio de imerso juntamente com o estmulo sensitivo pelo uxo ao longo do corpo e a temperatura da gua pode contribuir para a reduo da dor [14]. O sofrimento muscular est intimamente relacionado com o dano nos tecidos conjuntivos associados ao msculo; ou seja, as fscias do tecido conjuntivo: o endomsio, o perimsio e o epimsio [15]. De acordo com o mesmo autor, estas investigaes revelam, atravs de sua pesquisa, uma signicativa correlao positiva entre a excreo urinria de hidroxiprolina (HP) e a incidncia subjetiva de sofrimento muscular e a irritao ou dano do tecido conjuntivo. Uma anlise feita em outro estudo demonstra um aumento signicativo (para p< 0,05) no exionamento em solo dos nveis basais de HP, podendo armar que as atividades de treino em solo contribuem para a elevao dos riscos de ocorrncia de microleses, uma vez que os nveis de HP na excreo urinria se apresentaram mais elevados se comparados ao exionamento na gua [11]. Cabe ressaltar que o efeito das referidas microleses est diretamente ligado aos danos do tecido conjuntivo sintetizado nas clulas, resultante da elevada concentrao de hidroxiprolina. A hidroterapia tem uma teraputica abrangente que utiliza os exerccios aquticos na reabilitao de diversas patologias [16]. Essa teraputica promove os resultados de relaxamento muscular, alvio da dor, reduo do espasmo muscular, reduo da fora gravitacional, aumento da amplitude de movimento, melhora da circulao perifrica, e dentre outros, a melhora da moral e da autoconana. Apesar de haver um consenso na literatura, no que diz respeito ao benefcio de atividades aquticas, com o objetivo de tonicar ou reforar os oblquos musculares prprios das estabilidades dorsolombares e lombares, no se pode esquecer de que um dos maiores benefcios da hidrocinesioterapia proporcionar a diminuio da presso intra-articular e da tenso dos msculos antigravitacionais. O alongamento na gua aquecida pode ser usado na fase de reabilitao de uma leso e na presena de tenso e rigidez muscular, sendo recomendado como um meio de contribuir na supresso do encurtamento muscular. Acredita-se que isto se deve a reduo das foras gravitacionais que aumenta a mobilidade para muitos pacientes com leso e dor lombar [17].
Concluso
Pelos resultados obtidos, foi possvel vericar que o mtodo de alongamento utilizado na hidrocinesioterapia, em pacientes com lombalgia, promoveu reduo dos nveis de HP e de dor lombar, sugerindo a presena de leso de tecido conjuntivo atravs da anlise dos nveis da HP na excreo urinria. Recomenda-se o desenvolvimento de estudos que relacionem a concentrao de HP e a percepo subjetiva de dor lombar de diversas etiologias, assim como o aumento do grupo experimental, utilizao de outros mtodos que desenvolvam a exibilidade, tais como exionamento dinmico, esttico e a facilitao neuroproprioceptiva (FNP), visando constataes mais relevantes no contexto populacional.
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Artigo original Compresso manual torcica em pacientes com insucincia respiratria aguda
Manual chest compression in patients with acute respiratory failure

Bruna de Souza Sixel, Ft.*, Daniela Aires Lemes, Ft.*, Karina Alvitos Pereira, Ft.*, Fernando Silva Guimares** *Ps-Graduao em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFRJ,**Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia da UFRJ
Resumo
A compresso unilateral do trax um recurso manual de Fisioterapia Respiratria conhecido como direcionamento de uxo. Este procedimento realizado em unidades de tratamento intensivo para promover a expanso do hemitrax contra lateral. O objetivo deste estudo foi caracterizar o padro ventilatrio antes, durante e aps esta modalidade de interveno. Foram avaliados 14 pacientes entubados ou traqueostomizados, sob ventilao com presso de suporte apresentando drive ventilatrio preservado e PaO2/FiO2 > 300. A manobra consistiu em compresso manual de 70 mmHg aplicada parede torcica inferior direita por 2,5 minutos. Durante a manobra, observou-se alterao no padro ventilatrio caracterizada pelo aumento de freqncia respiratria (p < 0,05), reduo do volume corrente (p < 0,05) e manuteno do volume minuto (p > 0,08). Aps o perodo compressivo, as variveis retornaram aos valores iniciais. Conclumos que a aplicao de carga elstica unilateral, em pacientes sob ventilao com presso de suporte, promove reduo do volume corrente e aumento da freqncia respiratria. Estas adaptaes ventilatrias sugerem que no ocorre expanso compensatria do hemitrax contra-lateral, durante a aplicao da manobra de direcionamento de uxo, em pacientes ventilando espontaneamente.
Palavras-chave: cuidados intensivos, respirao articial, terapia respiratria, tcnicas de sioterapia.
Abstract
The unilateral chest compression is a manual respiratory physiotherapy technique known as airow directioning. This technique is usually carried out in the intensive care unit to induce expansion of the contralateral hemithorax. This study aims to characterize the ventilatory pattern before, during and after this intervention. Fourteen intubated or tracheostomized patients were evaluated. All patients received pressure support ventilation with preserved ventilatory drive and PaO2/FiO2 > 300. The maneuver consisted of manual compression of 70 mmHg applied to right lower rib cage during 2 minutes and 30 seconds. During treatment, ventilatory pattern modications was observed due to an increase in respiratory rate (p < 0.05), a decrease of tidal volume (p < 0.05) and maintenance of minute ventilation (p > 0.08). After compression period, these variables returned to previous values. One concluded that unilateral elastic load application, in patients with pressure support ventilation in patients promotes reduction on tidal volume and increase in respiratory rate. These ventilatory adaptations suggest that compensatory expansion of the contralateral hemithorax, during the airow directioning, in spontaneously breathing patients, does not happen.
Key-words: intensive care, articial respiration, respiratory therapy, physical therapy techniques.
Introduo
A compresso manual torcica unilateral, tambm conhecida como direcionamento de uxo (DF), um recurso da Fisioterapia Respiratria utilizado em pacientes pouco ou no cooperativos, especialmente em Unidades de Tratamento Intensivo. Esta interveno descrita como de cunho reexpansivo e utilizada em situaes em que se evidenciam reas hipoventiladas [1,2]. Acredita-se que a compresso do hemitrax melhor ventilado auxiliar na elevao do gradil costal do hemit-
rax hipoventilado, aumentando, assim, o uxo de ar nessa regio e conseqentemente sua ventilao [1]. Regenga [3] cita a tcnica para pacientes em ps-operatrio de cirurgias cardacas. Assim como outras formas de manipulao do trax, o DF amplamente difundido na prtica clnica, embora seus efeitos sobre a mecnica respiratria e sobre o padro ventilatrio no sejam conhecidos. Desde a dcada de 50, diversos autores vm caracterizando os efeitos siolgicos gerados pela restrio total do trax, espe-
Recebido 10 de fevereiro de 2006; aceito em 10 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Fernando Guimares, Av. Brigadeiro Trompowski, s/n, Faculdade de Medicina, Curso de Fisioterapia, Cidade Universitria, Ilha do Fundo 21941-902 Rio de Janeiro RJ, E-mail: fguima@huc.ufrj.br
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cialmente para o estudo dos reexos de pulmo e parede torcica e suas compensaes ventilatrias. Caro et al. [4] demonstraram que a restrio total do trax de adultos jovens normais e despertos reduz os volumes pulmonares, piora a relao pressovolume do pulmo e altera o padro ventilatrio, aumentando a freqncia respiratria e reduzindo o volume corrente. Essas alteraes se mantm aps a retirada da restrio at que seja realizada uma inspirao profunda. Estudos posteriores [5-9] corroboraram os achados de Caro et al. [4] e extrapolaram os resultados para indivduos anestesiados. O objetivo deste estudo foi caracterizar o padro ventilatrio antes, durante e aps a compresso torcica unilateral (DF) em pacientes com via area articial e submetidos ventilao mecnica.
Materiais e mtodos
Foram avaliados quatorze pacientes (10 homens e 4 mulheres), internados no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Municipal Souza Aguiar (Tabela I). Foram includos, no estudo, pacientes com via area articial (tubo orotraqueal ou traqueostomia), ventilados mecanicamente e com estmulo neuro-muscular ventilatrio preservado. Foram excludos pacientes com instabilidade hemodinmica, presena de trauma de trax, drenos torcicos ou abdominais e relao PaO2/FiO2 < 300. Dos quatorze pacientes selecionados, 8 apresentavam quadro de insucincia respiratria por pneumonia, 4 em ps-operatrio de neurocirurgia, 1 por traumatismo crnio enceflico no cirrgico e 1 por cetoacidose diabtica. Inicialmente, todos os pacientes foram posicionados em decbito dorsal, com a cabeceira elevada a trinta (30) graus. Em seguida, realizou-se a aspirao traqueal e o ajuste dos parmetros ventilatrios com presso de suporte que correspondesse a um volume corrente de 8 ml/kg. A PEEP e a frao inspirada de oxignio foram mantidas.
Tabela I - Caracterizao da amostra.
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sexo M M M F F F M M F M M M M M Idade 35 68 63 62 76 55 19 70 58 58 34 61 73 79 VAA TOT TQT TOT TOT TOT TQT TOT TOT TQT TOT TOT TOT TOT TQT PS 19 19 8 9 18 20 10 14 16 18 10 10 18 10
A anlise do padro ventilatrio foi realizada atravs das medidas de volume minuto (VM), freqncia respiratria (FR) e volume corrente (VC). O VC foi obtido atravs do quociente entre VM e FR. Foi utilizado um ventilmetro de Wright acoplado a vlvula expiratria do ventilador mecnico para obteno do VM. As medidas foram realizadas em trs tempos: antes do inicio da interveno (M1), durante a interveno (M2) e aps esta (M3). Para execuo de M1, aguardou-se 3 minutos para estabilizao do padro ventilatrio aps o ajuste dos novos parmetros. M2 ocorreu durante a compresso, porm aps um minuto e trinta segundos do seu incio. Por m, M3 foi realizada aps um minuto e trinta segundos do trmino da manobra (Figura 1). O tempo de realizao de cada medida foi de 1 minuto. A manobra consistiu na compresso manual aplicada parede torcica inferior direita durante 2 minutos e 30 segundos. A compresso foi ajustada para produzir uma presso de 70 mmHg, medida atravs de um manguito de 15 cm X 25 cm, interposto entre a mo do terapeuta e o trax do paciente, e conectado a um manmetro analgico para leitura de presso.
Figura 1 - Caracterizao temporal.
VAA: via area artificial; M1 = medida pr-compresso; M2 = medida durante a compresso unilateral do trax; M3 = medida aps a compresso.
A anlise dos resultados foi realizada de forma descritiva, utilizando-se mdia, desvio padro e percentual de diferena. Como teste de hiptese foi utilizada a anlise de varincia de medidas repetidas, considerando-se p < 0,05, e intervalo de conana de 0,95. Para realizao dos clculos estatsticos foi utilizado o programa SigmaStat 3.1.
Resultados
Os resultados encontrados esto demonstrados na Tabela II e Figura 2. Durante a compresso torcica (M2), houve aumento da FR de 29,6% (p < 0,05), reduo do VC em 19% (p < 0,05) e manuteno do VM quando comparado M1. Aps a supresso da manobra as variveis retornaram aos seus valores iniciais. Os intervalos de conana obtidos pelas diferenas encontradas entre antes e durante a compresso (M1-M2), durante e aps a compresso (M2-M3) e antes e aps (M1-M3) esto representados na Tabela III. Observa-se que os intervalos de conana rearmam a signicncia estatstica obtida pelo teste de hiptese.
M: sexo masculino; F: feminino; TOT: tubo orotraqueal; TQT: traqueostomia; PS: presso de suporte
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela II - Variveis ventilomtricas antes, durante e aps compresso unilateral do trax.
Variveis M1 Mdia ( DP) 8,86 (2,03) VM (l) FR (ipm) VC (l)
17,86 (4,69)
105
M2 Mdia ( DP)
9,37 (2,46) 23,14 (5,89)*
M3 Mdia ( DP)
8,96 (1,83) 18,07 (4,12)** 502 (62,36)**
504,10 (67,61) 407,98 (68,71)*
M1 = medida pr-compresso; M2 = medida durante a compresso unilateral do trax; M3 = medida aps a compresso; VM: volume minuto; FR: freqncia respiratria; VC: volume corrente. * = valores significativamente diferentes com relao a M1, ** = valores significativamente diferentes com relao a M2.
Figura 2 - Freqncia respiratria e volume corrente antes, durante e aps manobra compressiva.
Mdia desvio padro M1= antes, M2=durante e M3=aps
Tabela III - Intervalo de conana entre as diferenas das variveis ventilomtricas nos diferentes tempos.
Variveis VM FR VC
corrente (mL) M1-M2: antes durante; M2-M3: durante aps; M1-M3: antes - aps
M1 M2
-0,7 ; 1,09 2,9 ; 7,6 -136,4 ; -55,9
M2 M3
-1,08 ; 0,3 -7,5 ; -2,7 56,7 ; 131,2
M1 M3
-0,3 ; 0,5 -0,9 ; 1,3 -23,4 ; 19,0
VM: volume minuto (L) ; FR: freqncia respiratria (ipm); VC: volume
Discusso
A reduo do VC, com ventilao minuto mantida atravs do aumento da FR observada em nosso estudo, assemelha-se aos resultados encontrados por diversos autores que avaliaram os efeitos ventilatrios da restrio total do trax [4,5,8,9]. Considerando-se que o objetivo desta interveno sioteraputica direcionar o uxo de ar para um dos pulmes a
m de expandi-lo [1-3], a restrio unilateral do trax parece no ter sido capaz de alcanar este objetivo. Como a presso de suporte foi a mesma para todo o protocolo, esperar-se-ia que, durante a interveno, o VC no se alterasse signicativamente. Da mesma forma, aps o trmino da manobra compressiva, poderia haver aumento do VC para a mesma presso de suporte, caso o efeito reexpansivo da interveno resultasse em melhora da mecnica respiratria. Como este estudo no foi aplicado a pacientes, comprovadamente, apresentando colapso pulmonar, esta hiptese deve ser melhor avaliada em estudos subseqentes. Em estudos em que a mecnica respiratria foi analisada, durante a restrio total do trax, a alterao na curva presso x volume do pulmo caracterizou piora da complacncia pulmonar [4-,8,10). Os autores atriburam este resultado ao aumento do recolhimento elstico gerado pela imposio de presso sobre o trax. Considerando que a manobra de direcionamento de uxo, tambm, promove sobrecarga elstica e que a magnitude das alteraes ventilomtricas de nosso estudo foi semelhante a dos autores que avaliaram a restrio total do trax, estes achados sobre a mecnica respiratria, talvez possam ser extrapolados para nossa interveno, sendo possvel, assim, suspeitarmos de um potencial efeito deletrio da manobra, s que de forma localizada. Uma vez que, nos estudos de compresso total do trax , a complacncia psrestrio s foi normalizada aps respirao profunda [4,6], caso o direcionamento de uxo venha a ser utilizado, talvez seja recomendvel algum procedimento para aumento da presso transpulmonar, aps a manobra, objetivando a reverso do possvel colapso homolateral. Nesta situao, a manobra de direcionamento de uxo deveria apresentar um efeito expansivo, superior s tcnicas convencionais, para justicar sua utilizao, uma vez que um procedimento reconhecidamente expansivo deveria ser utilizado para desfazer seus possveis efeitos deletrios no hemitrax contra-lateral regio que se deseja expandir. Outro possvel agravante condio geral do paciente diz respeito ao possvel aprisionamento de ar causado pela tcnica, visto que respiraes com baixo VC e FR elevada podem induzir esta condio [11,12]. O aumento da FR, em resposta a sobrecarga elstica imposta ao trax, ocorre por resposta reexa [13] e tem por objetivos manter o oxignio e gs carbnico arteriais em nveis adequados, bem como atenuar o aumento de trabalho respiratrio [14]. Esse aumento da FR caracteriza a habilidade do sistema respiratrio em manter uma ventilao adequada mesmo com imposio de cargas elsticas [15]. Em indivduos com comprometimento da funo respiratria, ventilando espontaneamente (com ou sem suporte ventilatrio), a sobrecarga de trabalho elstico pode ser mais um agravante para a condio geral do paciente. Com a restrio ventilatria do hemitrax que sofre a compresso, as trocas gasosas dependero, principalmente, da integridade funcional do pulmo contra-lateral. Considerando-se que este o pulmo que se deseja tratar (doente), pode haver risco de aumento da de-
106
manda ventilatria e/ou hipoxemia arterial, dependendo do grau de comprometimento pulmonar de cada paciente. Acreditamos que, em nosso estudo, a manuteno do VM, em todos os momentos, s foi possvel pelo fato de nossa amostra ser composta de indivduos com estmulo neuromuscular ventilatrio preservado. Talvez, em indivduos com depresso ventilatria e/ou distrbios do controle da ventilao, as adaptaes do padro ventilatrio no ocorram ou se apresentem de forma diferente [7]. Os resultados deste estudo no se aplicam a pacientes em ventilao com volume controlado, visto que a interveno foi aplicada durante a ventilao com presso de suporte. Provavelmente, em modos de ventilao com volume controlado, as adaptaes ventilatrias se dariam de forma diferente devido ao VC pr-determinado. Nesta situao, pela maior impedncia respiratria no hemitrax homolateral compresso, maior frao do volume corrente ser direcionada para o hemitrax contra lateral, porm, dependente de um aumento na presso de admisso proporcional carga elstica imposta pela manobra. Em vista deste efeito, pode-se considerar o simples aumento do VC estipulado no ventilador mecnico para promover a expanso, evitando-se desta forma o risco de colapso proporcionado pela compresso do hemitrax homolateral. Estudos adicionais so necessrios para avaliar especicamente a variao de volume corrente no hemitrax contralateral durante a compresso, as repercusses deste tipo de interveno nas trocas gasosas e na mecnica respiratria, bem como o efeito do DF em indivduos apresentando atelectasia contra-lateral compresso do trax.
Referncias
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Concluso
A compresso manual torcica unilateral promove alterao do padro ventilatrio em pacientes com via area articial e ventilando espontaneamente. A reduo do volume corrente e o aumento da freqncia respiratria decorrentes da manobra sugerem que a imposio de carga elstica promove adaptaes ventilatrias no compatveis com a expanso do hemitrax contra-lateral, alm de gerar sobrecarga ventilatria. Por nosso estudo caracterizar apenas o padro ventilatrio, so necessrios novos estudos avaliando especialmente os efeitos deste procedimento sobre a mecnica respiratria e trocas gasosas.
107
Artigo original Impacto da fadiga nas atividades de vida diria de paciente portador de esclerose mltipla
Belmira da Silva Cunha, M.Sc.*, Simone da Silva Soares, Ft., Nilce Helena do Nascimento, M.Sc.*** *Fisioterapeuta, Universidade de Mogi das Cruzes, **Especialista, Terapia Manual pela Universidade de Mogi das Cruzes, Especialista em Neurofuncional pela Universidade Gama Filho, ***Engenharia Biomdica pela Universidade de Mogi das Cruzes, Docente e Coordenadora de Estgio do Curso de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes
Impact of fatigue on daily activities in patient with multiple sclerosis
Resumo
Objetivo: Avaliar o impacto da fadiga nas atividades da vida diria (AVD) dos portadores de esclerose mltipla (EM) e propor um programa de conservao de energia com o intuito de diminuir o impacto da fadiga na execuo das mesmas. Material e mtodos: A pesquisa foi realizada com cinco pacientes do sexo feminino, com idade mdia de 39,2 anos. Foram simuladas atividades para cada paciente, levando-se em conta as seguintes variveis: freqncia cardaca (FC), presso arterial (PA), tempo em minutos e escala de Borg para cansao. Aps avaliao, foram orientados a realizar um programa de conservao de energia, durante quarenta dias, para posterior reavaliao. Resultados: Aps anlise dos dados, observou-se resultado signicativo na diminuio da FC nas atividades propostas. A PA no se alterou em nenhuma das atividades. Concluso: Para este grupo que utilizou o mtodo de avaliao proposto neste trabalho, houve melhora do impacto da fadiga nas AVD para duas pacientes.
Palavras-chave: esclerose mltipla, fadiga, atividades cotidianas.
Abstract
Objetive: To evaluate the impact of fatigue on daily activities of people with multiple sclerosis and to propose a program of energy restriction to reduce the impact of fatigue on daily activities. Material and methods: The subjects of the research were ve women with an average 39.2 years old. Activities were simulated for each patient, considering the following variables: heart rate, arterial blood pressure, time and Borgs scale for fatigue. After evaluation, the patients were recommended to follow a program of energy restriction for forty days, for later revaluation. Results: After data analysis, signicant result was observed in heart rate reduction in the proposed activities. The arterial blood pressure did not change in any activities. Conclusion: For this group and using the method of evaluation proposed in this work, there was improvement of impact of fatigue on daily activities for two patients.
Key-words: multiple sclerosis, fatigue, daily activities.
Introduo
A esclerose mltipla (EM) caracterizada como uma doena inamatria e degenerativa com etiologia presumidamente autoimune [1]. caracterizada como uma das principais causas de incapacidade neurolgica, em adultos jovens e de meia idade, e pode variar de um simples dcit neurolgico ou, em sua forma mais grave, ao bito em poucas semanas ou meses [2]. Clinicamente, a EM manifesta uma variedade
de sintomas, sendo que a fadiga o mais comum, relatada por 70-90 % dos pacientes [3,4]. A denio de fadiga pode ser feita de vrias maneiras, permitindo interpretaes diferentes. Para os siologistas, considerada como uma diculdade em manter a contrao muscular, podendo ser objetivamente analisada e quanticada, no entanto, essa denio considera apenas a fadiga muscular, tornando-se muito limitada na prtica clnica [5]. Por outro lado, os pacientes de EM referem fadiga como
Recebido em 1 de abril de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Belmira da Silva Cunha, Rua Biotnico, 1680, Vila Urups 08615-000 Suzano SP, Tel: (11) 4742-2469
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sendo um sintoma ou queixa subjetiva de cansao fsico e/ou mental profundos, com perda de energia e exausto, porm, pouco conhecido sobre seus mecanismos siopatolgicos [6-8]. Estudos recentes sugerem que os fatores imunes e neuroendcrinos sejam os causadores principais do surgimento da fadiga, que pode ser transitria ou persistente, muitas vezes apresentando-se de forma severa, e quando persistente, sendo incapacitante e prejudicando, na maioria das vezes, os pacientes em sua performance prossional e social e levando, assim, a um maior impacto na qualidade de vida diria [912].Visando-se esse relevante sintoma da EM, objetivou-se, principalmente neste estudo, analisar o impacto da fadiga sobre as atividades de vida diria e elaborar um programa de conservao de energia com o intuito de diminuir este impacto na execuo das mesmas, objetivando a melhora da qualidade de vida.
Materiais e mtodos
Foi elaborada uma cha de avaliao neurolgica para evidenciar dados pessoais e questes relacionadas patologia. Utilizou-se, tambm, o questionrio Escala de Impacto de Fadiga Modicada MFIS [13], a Escala de Borg Modicada [14] para avaliao das medidas de sensao de cansao, cronmetro, estetoscpio da marca Rappaport, esgmomanmetro da marca Sankey e um informativo com o programa de conservao de energia. Sujeitos: a pesquisa foi realizada com cinco pacientes do sexo feminino, com mdia de idade de 39,2 anos, portadoras de esclerose mltipla. Procedimento: Aps a coleta dos dados pessoais e sobre a patologia, foi realizada a avaliao das atividades de vida diria (AVD). Foram colhidas primeiramente as variveis de freqncia cardaca (FC), presso arterial (PA) e mostrada a paciente a Escala de Borg para que indicasse se havia alguma sensao de cansao em repouso. Aps serem tomadas as
Tabela I - Paciente 1.
Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos* Descalar sapatos* Andar no plano por 5 minutos* Subir e descer escada* Peso 5kg*
Pr > Ps (p = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008) * paciente no realiza a atividade
medidas em repouso, foram solicitadas as simulaes das seguintes atividades: escovar os dentes, lavar o rosto, pentear os cabelos, tirar a camisa, vestir a camisa, calar e descalar sapatos, andar no plano por 5 minutos, subir e descer escada de 3 degraus por 5 vezes e andar com peso de 5 kg nos membros superiores. No incio de cada atividade, foi disparado o cronmetro e desligado ao nal da atividade. Ao nal de cada atividade, foram colhidos os seguintes dados: FC mais alta, tempo total para a realizao da atividade e Borg para cansao. Aps a simulao de todas as atividades, foi aplicado o questionrio de impacto de fadiga modicado. Aps a aplicao das avaliaes, foi proposto as pacientes um programa de conservao de energia para que estes o realizassem, em seu domiclio, durante 40 dias, e, aps este perodo, serem reavaliados segundo os mesmos critrios anteriores. O programa de conservao de energia era composto por orientaes simples para a realizao das atividades em casa, como, por exemplo, controlar o ritmo respiratrio; eliminar atividades desnecessrias; incluir perodos de repouso entre as atividades; apoiar os cotovelos para a realizao de atividades como se barbear e escovar os dentes; evitar curvar-se e levantar objetos, ao invs disso, puxar, empurrar e afastar; utilizar caladeiras para colocar os sapatos e tomar banho sentado. As orientaes foram explicadas detalhadamente a todos os pacientes. Aps os 40 dias de treinamento, os pacientes retornaram e foram reavaliados. Os dados coletados na reavaliao foram enviados para anlise estatstica e foram utilizados os testes Correlao de Spearman (com nvel de signicncia 0,05) e ANOVA (com nvel de signicncia Rc = 0, 55).
Resultados
Tabelas com a distribuio dos dados pr e ps-conservao de energia dos pacientes I, II, III, IV e V.
FC(bpm) Pr 72 68 68 80 70
Ps 80 80 80 80 80
PA(mmHg) Pr 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70
Ps 110/80 110/80 110/80 110/80 110/80
Tempo(min) Pr 46,68 38,39 1,16 0,20 0,36
Ps 28,38 11,47 3,94 36,28 19,22
Borg Pr 0,5 0,5 1 1 1
Ps 0 0 0 0 0
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela II - Paciente 2.

Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos Descalar sapatos Andar no plano por 5 minutos Subir e descer escada Peso 5 kg
Pr > Ps (P = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4
109
FC(bpm) Pr Ps 74 74 74 74 74 4 74 75 75 75 75 73 73 73 73 73 4 73 73 73 75 75
PA(mmHg) Pr Ps 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70
Tempo(min) Pr Ps 1,25 0,55 0,20 0,13 0,32 0,44 0,12 5,00 0,21 2,19 1,06 0,44 0,20 0,17 0,13 0,28 0,14 5,00 0,26 1,22
Borg Pr 2 2 2 2 24 2 3 3 3 4
Ps 2 2 2 2 24 2 3 3 3 4
Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
Tabela III - Paciente 3.

Pr > Ps (P = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4
FC(bpm) Pr Ps 62 64 64 64 64 4 65 65 64 64 68 72 72 73 73 73 4 70 70 66 72 70
PA(mmHg) Pr Ps 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 130/80 130/70 130/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70
Tempo(min) Pr Ps 2,50 0,30 0,09 0,05 0,08 0,46 0,23 5,00 0,42 5,00 0,34 0,26 0,10 0,09 0,07 0,32 0,10 5,00 0,41 5,00
Borg Pr 0 0 0 0 04 1 0 2 1 2
Ps 0 0 0 0 04 0 0 0,5 0,5 0,5
Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
Aps anlise dos dados pr e ps-conservao de energia, como descrito nas Tabelas I, II, III, IV e V, foi possvel observar signicncia na varivel (FC) para as atividades de vestir e tirar a camisa para todos os pacientes; na atividade de calar e descalar sapatos para os pacientes 2, 3, 4 e 5 e, na atividade de subir e descer escada para os pacientes 2, 3 e 4. Quanto a varivel (PA), no houve alterao signicativa em nenhuma das atividades para nenhum paciente. Na varivel Tempo, observou-se signicncia nas atividades de escovar os dentes para todos os pacientes e na atividade de caminhar carregando uma carga de 5kg nas mos para os
pacientes 2, 3 e 4. Observou-se signicncia da varivel Borg para a atividade de pentear os cabelos e vestir a camisa, para todos os pacientes e na atividade de subir e descer escada para os pacientes 2, 3 e 4. Na atividade de lavar o rosto no houve alterao em nenhuma varivel para nenhum dos pacientes. Em relao atividade de andar no plano por 5 minutos, no se observou signicncia em nenhuma varivel. Quanto avaliao da escala de impacto da fadiga modicada (MFIS), observou-se resultado signicativo para duas pacientes, comparando-se o perodo pr com o ps-conservao de energia, como mostra a Tabela VI.
110 Tabela IV - Paciente 4.

Pr > Ps (p= 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4
FC(bpm) Pr Ps 92 90 101 91 90 4 90 90 88 92 102 82 82 85 85 85 4 85 85 88 88 100
PA(mmHg) Pr Ps 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 110/80 110/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80
Tempo(min) Pr Ps 1,47 1,00 0,41 0,13 0,27 0,11 0,07 5,00 0,24 2,21 1,15 1,03 0,39 0,16 0,08 0,21 0,06 5,00 0,48 2,22
Borg Pr 0 0 0 0 04 0 0 0,5 0,5 3
Ps 0 0 0 0 04 0 0 0,5 0,5 4
Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
Tabela V - Paciente 5.
Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos Descalar sapatos Andar no plano por 5 minutos* Subir e descer escada* Peso 5kg*
Pr > Ps (p = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008) * paciente no realiza a atividade
FC(bpm) Pr Ps 66 66 66 66 65 68 68 62 62 62 63 62 62 62
PA(mmHg) Pr 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70
Ps 90/70 90/70 90/70 90/70 90/70 90/70 90/70
Tempo(min) Pr Ps 1,41 1,08 0,40 0,32 1,19 2,01 0,18 0,54 0,22 0,26 0,09 0,40 0,30 0,21
Borg Pr 1 1 1 2 2 4 0
Ps 3 2 2 2 2 1 0
Tabela VI - Avaliao da escala de impacto da fadiga modicada (MFIS), pr e ps-conservao de energia.

Nmero 1 2 3 4 5
*Rc=0,55
Discusso
Na EM, a fadiga um sintoma freqente e geralmente incapacitante, com freqncia observada antecedendo ou acompanhando o surto da doena, prejudicando a qualidade de vida dos pacientes [9,12]. Assim, de suma importncia a orientao sobre conservao de energia, pois h uma necessidade de priorizar as atividades mais importantes sabendo como execut-las da melhor maneira, ou seja, com menor gasto energtico. No estudo realizado, as variveis que sofreram alteraes ps-conservao de energia foram (FC), Borg para cansao e
MFIS 0,39 0,46 0,43 0,55* 0,69*
111
tempo de realizao das atividades sendo que, a mais signicativa foi a (FC), pois se alterou na maior parte das atividades que obtiveram resultados signicantes (tirar a camisa, vestir a camisa, calar sapatos, descalar sapatos e, subir e descer escadas). Um aumento de (FC) ocorre devido elevao da temperatura corprea, chegando s vezes ao dobro do normal [15]. Presumivelmente, estes efeitos resultam do fato do calor aumentar a permeabilidade inica da membrana celular, resultando em acelerao do processo de auto-excitao. A fora contrtil do corao , por vezes, aumentada temporariamente devido elevao moderada da temperatura, porm a sustentao da hipertermia exaure os sistemas metablicos do corao causando fraqueza e assim aparecem os sinais de fadiga. Demonstrou-se com este estudo que, aps a execuo do programa de conservao de energia, houve uma diminuio da (FC), sugerindo menor gasto energtico na realizao das atividades e, conseqentemente, diminuindo a fadiga.
Referncias
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Concluso
Observou-se, neste estudo, que houve uma reduo das variveis: freqncia cardaca, Borg para cansao e tempo de realizao das atividades, sugerindo um menor gasto energtico na realizao das atividades aps treinamento do programa de conservao de energia. Segundo o relato das pacientes, houve uma melhora global nas atividades de vida diria, pois com a conservao de energia conseguiram ter mais facilidade na execuo de suas tarefas, tendo assim mais disposio para novas atividades. Portanto, concluiu-se que para este grupo analisado e utilizando-se do mtodo de avaliao proposto neste estudo, houve melhora do impacto da fadiga nas atividades de vida diria de duas pacientes.
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Artigo original Protocolo de reabilitao em pacientes no psoperatrio de luxao traumtica anterior do ombro
Protocol of rehabilitation in patients in the postoperative of anterior traumatic luxation of shoulder

Andria Basta, Ft.*, Heloisa Anhaia de A. Botelho, Ft.**, Marcus Vinicius Grecco, Ft.**, Rodrigo J. Dini** *Supervisora de reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, **Fisioterapeutas e Especialistas da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
Resumo
A luxao traumtica anterior do ombro uma afeco muito comum na prtica ortopdica, despertando grande interesse nos prossionais da sade. O objetivo deste trabalho foi elaborar um protocolo de reabilitao para pacientes com luxaes traumticas anteriores de ombro, que foram submetidos a procedimentos cirrgicos. As tcnicas cirrgicas usadas foram: capsuloplastia de Neer, reparao de Bankart e colocao de enxerto sseo (tcnicas por via aberta). Duas tcnicas artroscpicas, tambm, foram usadas: Bankart e retensionamento capsular. Participaram da aplicao do protocolo 16 pacientes (16 ombros), que foram encaminhados pelo grupo de ombro e cotovelo da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP). Foram reavaliados 14 pacientes (14 ombros) atravs da mensurao da amplitude de movimento, segundo a Academia Americana dos Cirurgies Ortopedistas (AAOS), e fora muscular, alm da aplicao da tabela da University of Califrnia, Los Angeles (UCLA). A aplicao de um protocolo de reabilitao imediato, para pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos mostrou-se ecaz, uma vez que, 11 (78,5%) pacientes obtiveram resultados satisfatrios e apenas trs (21,4%) apresentaram ndices insatisfatrios.
Palavras-chave: reabilitao, ombro, luxao, trauma.
Abstract
The traumatic anterior luxation elbow is a very common aection in orthopedics and interesting for health professional. The present work proposes a rehabilitation protocol for patients with traumatic anterior elbow luxation, who were submitted to surgical procedures. The techniques used were: Neer capsuplasty, Bankart reparation and bone grafting (open techniques). Two arthroscopy techniques were also used: Bankart repair and retension capsular. Participated sixteen patients (elbows) addressed by the Elbow Group of Santa Casa de Misericrdia of So Paulo. In fourteen of them were measured the movement amplitudes, according to Orthopedic American Academy, and muscular strength, with application of University of California, Los Angeles table. The application of an immediate rehabilitation protocol for patients submitted to surgical procedures was ecient, because eleven (78,5%) of the patients obtained a satisfactory result.
Key-words: rehabilitation, shoulder, luxation, trauma.
Introduo O ombro responsvel pela execuo da maior parte da movimentao e posicionamento do membro superior no espao. Graas as suas caractersticas anatmicas e funcionais, o ser humano consegue realizar tarefas que, do ponto de vista biomecnico e de integrao neuromotora, so muito complexas [1,2]. Em virtude de sua anatomia e biomecnica,
uma das articulaes mais instveis e, freqentemente, luxadas no corpo, respondendo por aproximadamente 50% de todas as luxaes [1-3]. A maioria dos autores concorda que existe um continuum entre luxao e instabilidade. Em outras palavras, pensava-se que a luxao se devia, exclusivamente, a uma ruptura traumtica em que ocorria a desinsero do labrum da reborda da glenide, e que a instabilidade se devia cpsula hipermvel.
Recebido em 15 de julho de 2006; aceito em 15 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Marcus Vinicius Grecco, Rua Ribeiro de Barros, 81/31 Vila Pompia 05027-020 So Paulo SP, E-mail: mvgrecco@ ig.com.br
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Sabe-se, hoje, que ambas podem coexistir no mesmo ombro [4]. Segundo Fiorentini apud Lech [4], luxao recidivante do ombro aquela que, depois de uma luxao provocada por um traumatismo mais ou menos violento, se produz com freqncia e facilidade na ocorrncia de traumatismos mnimos ou, tambm, durante a execuo dos movimentos usuais do brao. Ela ocorre em torno de 80% dos casos de luxao traumtica primria e caracteriza-se por novas luxaes determinadas por traumatismos de menor intensidade [4]. A luxao recidivante do ombro , na grande maioria das vezes, anterior ou ntero-inferior. Trata-se de uma leso bastante comum nos consultrios ortopdicos e, por acometer jovens, muitas vezes atletas, pode ser bastante incapacitante [5]. Como conseqncia da luxao da cabea do mero em relao cavidade glenide, pode ocorrer a desinsero do lbio glenoidal, conhecida como leso de Bankart, e leso na regio pstero-lateral da cabea do mero, conhecida como leso de Hill-Sachs [6]. A correo cirrgica est indicada nos casos de luxao anterior do ombro, pois os pacientes com este problema, geralmente, so incapazes de participar de atividades com movimentos acima da cabea, cada luxao inige certo dano superfcie articular e o tratamento conservador no efetivo em prevenir a instabilidade contnua [9,10]. Pardini e Freitas [7] sugerem que, aps uma cirurgia do ombro, a reabilitao costumava ser iniciada tardiamente, aps a cicatrizao dos tecidos, o que resultava em atroa signicativa da musculatura do ombro e em uma compensao da musculatura escapular durante a elevao do brao. justamente com o intuito de iniciar uma reabilitao mais precoce e minimizar os efeitos malcos causados pela imobilizao prolongada ps-operatria, que este trabalho se propem.
Luxao traumtica anterior do ombro

O ombro normal pode tornar-se instvel como resultado de trauma. Embora, o ombro possa ser luxado por traumatismo direto, tal como um golpe dirigido ao mero proximal, uma fora indireta constitui a causa mais comum de entorse, subluxao ou luxao de ombro. A combinao de foras de abduo, extenso e rotao lateral aplicadas ao brao podem resultar em uma luxao anterior [8]. Nevasier et al., citado por Lech, relatam o mecanismo de leso envolvendo foras indiretas aplicadas no membro superior com o ombro na posio de rotao lateral combinada com abduo ou hiperextenso [4]. Segundo Lech [4], a luxao traumtica anterior causada por fora violenta (impacto direto, queda, etc.) sobre a articulao escapuloumeral, sem leso prvia, ocorrendo, geralmente, ruptura e desinsero do labrum (lbio), dos ligamentos glenoumerais e da cpsula, originando a leso de Bankart. O paciente no possui sintomas prvios no ombro e a leso
bem denida, atravs de um trauma importante; possuindo edema e dor com possvel leso nervosa; precisa de ajuda para reduzir e a leso quase sempre unidirecional [4]. As luxaes anteriores compreendem cerca de 85% dos casos e podem ser de vrios tipos (subcoracide, subglenide, subclavicular e intratorcica) [4]. As leses anatmicas mais comumente associadas luxao do ombro so: a Bankart (desinsero da poro anterior da cpsula articular anterior do labrum); a Hill Sacks (fratura compressiva da regio pstero-lateral da cabea umeral, provocada pelo impacto desta contra a borda inferior da glenide); a Slap Lesion (leso anterior e posterior da regio superior do lbio da glenide e do tendo da cabea longa do bceps braquial), as fraturas, leses do manguito rotador e as vasculonervosas (leso nervo axilar e artria axilar) [5,11,4]. O diagnstico clnico, a anamnese e o exame fsico so fundamentais, a classicao de extrema importncia para planejar o tratamento. importante determinar a etiologia (traumtica ou atraumtica), a direo (anterior, posterior, ou multidirecional), facilidade ou no de reduo, recorrncia, tipo e durao da imobilizao utilizada durante a luxao inicial, sinais e sintomas de leses nervosas, alm de outras caractersticas da instabilidade. Alm da histria, que geralmente tpica, h manobras (teste de apreenso, sinal de gaveta, sinal de sulco e o teste de recolocao) no exame fsico que conrmam o diagnstico. Os exames radiolgicos complementam o diagnstico e ajudam a identicar leses associadas, importantes no planejamento do tratamento. Quando so necessrias mais informaes sobre o complexo cpsulo-ligamentar, pode-se indicar a artro-ressonncia magntica [1,7,4]. Os mdicos ortopedistas da ISCMSP tendo o diagnstico preciso, submetiam os pacientes participantes deste trabalho tcnicas cirrgicas por via aberta, como: capsuloplastia de Neer, reparo de Bankart e enxertia ssea.Usaram tambm duas tcnicas artroscpicas: retensionamento capsular e reparo de Bankart (menos agressivo que a via aberta) [5,12,11,13].
Materiais e mtodos
No perodo compreendido entre maro de 2002 a dezembro de 2003, foram atendidos no setor de sioterapia do membro superior, no centro de reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP), 16 pacientes (16 ombros), de ambos os sexos, submetidos a procedimento cirrgico de capsuloplastia, via aberta ou artroscpica, podendo ter associado reparao da leso de Bankart e colocao de enxerto sseo, os quais foram encaminhados pelo grupo de ombro e cotovelo desta mesma instituio. Foram excludos, deste trabalho, os pacientes que realizaram o procedimento cirrgico em outra instituio e os que apresentavam quadros de epilepsia, leso associada do manguito rotador e grandes alteraes degenerativas articulares.
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Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliao (Anexo I), na qual foi colhida a identicao do paciente, data da cirurgia, tipo de cirurgia, dominncia, lado acometido, histria da leso e exame fsico (inspeo, palpao e sensibilidade). Os itens de amplitude de movimento (ADM), fora muscular (FM) e ritmo escapulotorcico foram mensurados, a partir da 12 semana de ps-operatrio, com o objetivo de preservar o membro operado. Para mensurar os graus de amplitude articular usamos o gonimetro, cujo mtodo descrito pela Academia dos Cirurgies Ortopedistas (AAOS), em que so medidos os ngulos de movimentos em relao elevao ativa e rotao lateral ativa com cotovelo a 90 de exo junto ao tronco. A rotao medial foi mensurada de acordo com o nvel vertebral (nmero da vrtebra) alcanado pelo polegar do lado acometido. A mensurao da fora muscular da elevao, rotao lateral e medial foi realizada manualmente pelo terapeuta e baseou-se na escala de fora muscular (0 a 5). Ambas as medidas foram realizadas bilateralmente. O protocolo de reabilitao (Anexo II) teve incio no primeiro dia de ps-operatrio, com atendimento ao paciente na enfermaria, onde foi realizado analgesia, posicionamento no leito e orientaes quanto imobilizao (velpeu). As fases seguintes do protocolo foram divididas em trs e os atendimentos passaram a ser ambulatoriais, duas vezes por semana, com sesses de 45 minutos. importante ressaltar que, os pacientes submetidos a procedimento cirrgico via artroscpica apresentam algumas diferenas no protocolo de reabilitao. Por ser uma cirurgia menos agressiva estes podem iniciar o trabalho de ganho de fora muscular com 12 semanas de ps-operatrio, enquanto os pacientes submetidos a via aberta s o fazem com 16 semanas. Ao trmino do tratamento, os pacientes foram reavaliados, e foi mensurada a amplitude de movimento e fora muscular nal dos movimentos de elevao, rotao lateral e rotao medial. A anlise dos resultados foi feita atravs da escala denida pela University of Califrnia, Los Angeles (UCLA), (Anexo III). Nesta escala, a mxima pontuao de 35; so considerados excelentes os casos com 34 ou 35 pontos, bons os com pontuao entre 28 e 33, regulares entre 21 e 27 e ruins com 20 pontos ou menos.
pacientes (71,42%). O membro superior dominante era o direito em 13 pacientes (92,85%), e o esquerdo em apenas um paciente (7,15%).
Com relao ao tipo de procedimento cirrgico, trs pacientes (21,42%) realizaram artroscopia e 11 pacientes (78,57%) realizaram cirurgia via aberta, sendo que, dos que realizaram a via aberta, quatro colocaram enxerto sseo (33,3%).
Resultados
Foram tratados, no setor de sioterapia do membro superior 16 pacientes (16 ombros) com tempo de tratamento variando de 3 a 9 meses (mdia de 4,8 meses). Dois pacientes (dois ombros) foram excludos do trabalho, pois um no retornou aos atendimentos e o segundo evoluiu com capsulite adesiva, abandonando o tratamento. Destes, um era do sexo feminino (7,15%) e 13 do sexo masculino (92,85%), com idades variando de 14 a 57 anos de idade (mdia de 35,7 anos). O lado esquerdo estava envolvido em quatro pacientes (28,57%), e o direito em 10
A mensurao da amplitude de movimento ativa foi realizada, inicialmente, na primeira sesso e reavaliada ao m do tratamento, e tiveram como mdia inicial 116,6 de elevao (90a 160); 22,8 de rotao lateral (0a 45) e T12 de rotao medial (sacro aT7). Ao nal do tratamento, as mdias obtidas para estas mesmas amplitudes foram: 153 de elevao (110a 180); 45,2 de rotao lateral (5a 65) e T7 de rotao medial (sacro a T5).
Amplitudes Elevao Rot. Lat. Rot. Medial Inicial 116,6 22,8 T 12 Final 153 45,2 T7

Fora Musc. Elevao Rot. Lat. Rot. Medial Inicial 3 3,2 3,6 Final 4,2 4,4 4,6
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As mdias de fora muscular, no incio do tratamento, foram grau 3 (3 a 4) para elevao; 3,2 (3 a 4) para a rotao lateral e 3,6 (3 a 4) para a rotao medial. Ao nal do tratamento, as mdia obtidas foram: grau 4,2 (4 a 5) para elevao; 4,4 (4 a 5) para a rotao lateral e 4,6 (4 a 5) para rotao medial. Como j foi dito, todos os pacientes foram reavaliados pela tabela da UCLA, e a mdia encontrada foi de 29,8 pontos (19 a 34), obtendo-se, assim, dois resultados excelentes (14,28%), nove bons (64,28%), dois regulares (14,28%) e um ruim (7,14%). Portanto, 11 pacientes obtiveram resultados satisfatrios (78,57%) e trs insatisfatrios (21,42%). O protocolo de reabilitao, quando iniciado no psoperatrio imediato, ecaz. A comprovao vem do teste de wilcoxon (nonparametric statistics for the behavioral siences), no qual o p-valor = 0,001.Este resultado foi obtido dos 14 pacientes que tinham no inicio da avaliao UCLA <= 20(ruim), e na reavaliao tivemos: 2 pacientes com resultado excelente; 9 com bom resultado; 2 com resultado regular e 1 sem melhora(citado exaustivamente acima).
Discusso
A luxao traumtica anterior do ombro acomete, preferencialmente, pessoas de sexo masculino e adultos jovens, que tem atividade fsica e esportiva bastante intensa [5]. Este dado coincide com os nossos resultados, uma vez que, 13 pacientes (92,85%) eram do sexo masculino e a mdia de idade variou de 14 a 57, com uma mdia de 35,7 anos de idade. Com relao ao procedimento cirrgico, observamos que 11 pacientes (78,57%), realizaram a cirurgia por via aberta e apenas trs (21,42&%), realizaram artroscopia.
Este dado no coincide com a literatura, pois sabemos que a artroscopia um procedimento menos agressivo e vem, a cada dia, ganhando espao nas cirurgias de ombro. Porm, como este trabalho foi realizado em uma instituio lantrpica, o baixo nmero de cirurgias artroscpicas se deve, na maioria das vezes, falta de material apropriado para a realizao deste procedimento. Jorgensen apud Hayes [14] relata no existir muitas diferenas entre as tcnicas (aberta e artroscopia), porm ressalta que na cirurgia por via aberta, o paciente est mais propenso a apresentar uma limitao da rotao lateral no ps-operatrio, o que no acontece com os pacientes submetidos ao procedimento por via artroscpica [14]. Infelizmente, no podemos concordar com esta informao, uma vez que temos apenas trs pacientes submetidos a procedimento via artroscpica, que um nmero muito pequeno dentro da nossa amostra. O mesmo podemos dizer dos pacientes submetidos a procedimento cirrgico por via aberta, com colocao de enxerto sseo, que, neste caso, estariam mais propensos a evoluir com dcit da rotao lateral. Porm, no temos nmero suciente de pacientes, na nossa amostra, para comprovar essa armao. Nicoletti et al, citado por Lech, consideram a capsuloplastia de Neer e a tcnica de Bankart ecazes na recuperao funcional, em pacientes submetidos a estas tcnicas, sendo um procedimento adequado para o tratamento da instabilidade glenoumeral recidivante [4]. Concordamos com esta armao, j que, aps a aplicao do protocolo, os resultados obtidos mostraram uma melhora signicativa no ganho de amplitude de movimento e de fora muscular inicial e nal e obtivemos um ndice de 78,57% de resultados satisfatrios aps a reavaliao. Acreditamos que o protocolo de reabilitao, quando iniciado, no ps-operatrio imediato, em pacientes com luxao traumtica anterior do ombro, submetidos a procedimentos cirrgicos, aqui citados, ecaz e tem grande ndice de satisfao. Embora muito se fale de luxao traumtica anterior do ombro, que uma patologia muito comum em nosso meio, e do seu tratamento cirrgico, com vrias tcnicas descritas, pouco sabemos sobre a reabilitao no ps-operatrio desta patologia, uma vez que quase no existem trabalhos sobre este assunto. Podemos dizer que a reabilitao essencial no ps-cirrgico desta patologia, pois por acometer adultos jovens, estes necessitam do mximo de funo no membro acometido, para que possam exercer as mais diversas atividades com este. Vale a pena salientar que, para se obter sucesso na reabilitao destes pacientes, essencial que se crie vnculos com a equipe mdica, j que, a luxao traumtica anterior do ombro pode apresentar grande nmero de leses associadas e, para a plena recuperao do paciente essencial sabermos todas as leses que foram reparadas durante o procedimento cirrgico.
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5. Checchia SL, Doneux PS et al. Tratamento cirrgico da luxao recidivante anterior do ombro pela tcnica da capsuloplastia associada com a reparao da leso de Bankart. Rev Bras Ortop 1993;28(9). 6. Rowe C et al. Diagnosis and treatment of traumatic anterior instability of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1993;291:75-84. 7. Pardini AG, Freitas PP.Tratamento sioteraputico do membro superior. In: Herbert S et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e prticas. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.1160-82. 8. Rockwood CA et al. Glenoumeral instability. 2a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 483-543 9. Neer CS et al. Causes of failure in repairs for recurrent shoulder dislocation. In: Neer C S II shoulder reconstruction. Philadelphia:WB Saunders; 1990. p. 279. 10. Neer CS et al. Inferior capsular shift for inferior and multidirecional instability of the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1980;62(6):897-908. 11. Doneux P et al. Tratamento da luxao recidivante anterior do ombro: uso de enxerto sseo na decincia da glenide. Rev Bras Ortop 1997;32(9). 12. Carrera E F, Amatuzzi MM. Reparao de Bankart por via artroscpica. Rev Bras Ortop 1995;30(10):779-82. 13. Sandoval FA et al. Reconstruo cirrgica da leso de Bankart. Rev Bras Ortop 1998;33(9):719-23. 14. Hayes K et al. Shoulder instability: management and rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(10).
Concluso
Conclumos que: uma patologia que acomete principalmente adultos jovens; a reabilitao no ps-operatrio essencial para um retorno mais rpido as atividades de vida diria; aps a aplicao do protocolo observamos aumento da amplitude de movimento e fora muscular no membro acometido; 13 pacientes se consideram satisfeitos com o tratamento.
Referncias
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Anexo I Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Avaliao no ps-operatrio de luxao traumtica anterior do ombro Data da avaliao:____/____/____ Fisioterapeuta: _________________ Nome:____________________________________________________________________ Reg:_______________ Tel:_______________ Data de Nascimento:____/___/____ Idade:______ Sexo: Feminino Masculino Data da cirurgia ___/___/___ Tcnica Cirrgica: Via aberta Artroscopia Leso Bankart Enxerto Dominncia: destro canhoto dominante no dominante Local da leso: Histria da leso: __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Inspeo: Edema: local generalizado Postura: normal antlgica Musculatura: hipotrofia hipertrofia _________________ _________________ _________________ _________________ Palpao: Dor: acrmio art. acromioclavicular processo coracide art. esternoclavicular espinha escapular cabea do mero clavcula tendes _________________________ msculos ______________________________

Sensibilidade: Ttil: normal alterada (esponja) Trmica: normal alterada (gelo) Dolorosa: normal alterada (digito presso) OBS: (Avaliar a partir da 12 semana, os tipos de dor e o grau de mobilidade e fora). Dor: Dinmica Esttica Noturna Diurna
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Grau de mobilidade e Fora: DE ADM: Elevao ___/____ FM: D - 0 1 2 3 4 5 E-012345 Ritmo escapuloumeral: normal
DE Rotao lateral ____/_____ 012345 012345 alterado Anexo II Reavaliao
DE Rotao medial ____/____ 012345 012345
Tempo de tratamento: incio:____/_____/______ trmino: ____/____/_____ normal alterada Funcionalidade: Grau de mobilidade e fora: Sensibilidade: Ttil: normal alterada (esponja) Trmica: normal alterada (gelo) Dolorosa: normal alterada (digito presso) UCLA: Pontos Dor Funo A.D.M F.M Satisfao Total Anexo III Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Protocolo de reabilitao no ps de luxao traumtica anterior do ombro 1 Fase (0 4 Semanas): Analgesia Gelo, TENS Eletrotermoterapia U.S (Ultra-som pulstil) Reparao tecidual Cinesioterapia Exerccios pendulares (sem cargas) Movimentao passiva em rotao lateral neutra Mobilizao cervical (flexo, extenso, circunduco e inclinao lateral Alongamento (musculatura cervical) Trao cervical e escapula em DD Massagem clssica, relaxamento do ombro e cervical escapular. Massagem cicatricial, ventosa (via aberta). Manual de orientao Posicionamento Exerccios Cuidados
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2 Fase (4 a 12 Semanas via aberta): Cinesioterapia Elevao passiva e ativa do ombro Movimentao passiva em rotao completa (limite de dor) Mobilizao cervical (flexo, extenso, circunduco e inclinao lateral Alongamento (musculatura cervical) Trao cervical e escapula. Massagem cicatricial, ventosa (via aberta). Aumento ADM Propriocepo (sem impacto) Mobilizao ativa (basto, bola) 3 Fase ( 12 semanas at alta ) (Fortalecimento 12 semanas via artroscpica / 16 semanas via aberta ) Cinesioterapia Fortalecimento (Srie de Neer) Propriocepo (disco, bola) Alongamento (livres) Movimentos de atividades dirias Coordenao (bate bola, arremesso) Pliometria (basto, cama elstica) Anexo IV Escala de avaliao da dor no ombro Universidade da California de Los Angeles Dor Presente o tempo todo e insuportvel; medicao potente frequente Presente o tempo todo, mas suportvel; medicao potente ocasional Nenhuma ou pouca dor em repouso, pior nas atividades; AINH frequente Presente apenas em atividades pesadas ou especficas; AINH ocasional Dor ocasional e leve Nenhuma dor Funo Incapaz de usar o membro Realiza somente algumas atividades leves Capaz de fazer leves trabalhos domsticos e a maioria das AVDs Realiza maioria das AVDs, dirigir, pentear-se, vestir-se e colocar o suti Pequenas restries, capaz de realizar trabalhos acima do nvel do ombro Realiza as atividades normalmente ADM (elevao ativa) 150 ou mais De 120 a 140 De 90 a 120 De 45 a 90 De 30 a 45 Menos de 30 05 04 03 02 01 0 01 02 04 06 08 10
01 02 04 06 08 10

Fora muscular (elevao: teste manual) Grau 05 Normal Grau 04 Bom Grau 03 Regular Grau 02 Ruim Grau 01 - Contrao Muscular Grau 0 Sem Contrao Muscular Satisfao do paciente Satisfeito Melhor Insatisfeito Pior 05 0 05 04 03 02 01 0
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Total: ______ pontos (Pontuao Mxima = 35 pontos) 34 / 35 Excelente 28 / 33 Bom 21 / 27 Regular 20 ou menos Ruim
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Artigo original Efeitos da terapia combinada comparados aos da corrente interferencial e ao ultra-som no tratamento da cervicalgia crnica
Effects of the combined therapy compared of the current interferential and the ultrasound in neck pain chronic treatment
Cinthia Paris Rodrigues, Ft.*, Ligia Maria Facci, M.Sc.* *Centro Universitrio de Maring
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados obtidos com a aplicao da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e Ultra-som) em indivduos com cervicalgia crnica com a utilizao dos mesmos recursos separadamente. Dezesseis pacientes, sendo 14 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, foram avaliados por um examinador independente, atravs de uma cha pr-elaborada que continha mapeamento de pontos gatilhos, escala anloga visual da dor (EVA) e uma escala de capacidade funcional. Aps a seleo e a incluso, os pacientes foram randomizados em dois grupos: grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) e grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) com 8 pacientes cada, sendo submetidos, ento, a 10 sesses consecutivas de tratamento. Foram encontrados benefcios estatisticamente signicativos em ambos os grupos, sendo, porm, maiores no grupo 1, quando comparados com o grupo 2. Desta forma, no presente estudo, vericou-se a eccia teraputica do uso da Terapia Combinada na diminuio do quadro doloroso, assim como a desativao dos pontos gatilhos e melhora na capacidade funcional.
Palavras-chaves: eletroterapia, cervicalgia, pontos gatilhos, sioterapia.
Abstract
The objective of this study was to compare the results obtained with the application of the Combined Therapy (Current Interferential and Ultrasound) in individuals with chronic neck pain with the use of the same resources separately. Sixteen patients, being 14 of the feminine gender and 2 of the masculine gender, were evaluated by an independent examiner, through a pre-elaborated record that localized the trigger points, visual analogue pain intensity scale (EVA) and functional capacity. After the selection and the inclusion, the patients were randomized in two groups: group 1 (Combined Therapy and pompages) and group 2 (Current Interferential, ultrasound and pompages) with 8 patients each, where they underwent 10 consecutive sessions of treatment. Were found signicant benets statistically in both groups, being, however, larger in the group 1, when compared with group 2. In this way, in the present study, the therapeutic eectiveness of the use of the Combined Therapy was veried in the decrease of the painful picture, as well as the turning o the trigger points and improvement in the functional capacity.
Key-words: electrotherapy, neck pain, trigger points, physiotherapy.
Introduo
A cervicalgia, queixa de dor na regio do pescoo, extremamente comum na populao em geral, principalmente devido grande mobilidade da coluna cervical [1,2]. Esta pode estar relacionada a diferentes mecanismos e ao comprometimento de vrias estruturas, tais como discos intervertebrais, ligamentos, msculos, facetas e razes nervosas [3].
H grande diculdade em obter dados is da prevalncia das cervicalgias, pois esta se enquadra em um grupo de afeces com aparncia clnica multifatorial [4]. Sua prevalncia na populao, em geral, cerca de 29% nos homens e 40% nas mulheres, mas estes ndices podem ser ainda maiores quando se relacionam a indivduos cujas atividades exercidas no trabalho so distintas [5].
Recebido em 31 de julho de 2006; aceito em 14 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288, 87015-250 Maring PR, Tel: (44)30276360, E-mail: facci@wnet.com.br
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Atualmente, as queixas cervicais apresentam uma clara relao com as alteraes msculo-esquelticas e com fatores ocupacionais. Existem evidncias de que as cervicalgias esto relacionadas com posturas xas e prolongadas, curvatura exagerada do tronco, exo cervical acentuada durante as atividades e ergonomia inadequada [6]. Apesar de afetar grande proporo da populao [2] acarretando importante impacto socioeconmico quando comparadas com as dores lombares, as queixas lgicas na regio cervical so pouco estudadas [7-9] e menos freqentes [5]. H um grande nmero de causas para o aparecimento de dor cervical, variando desde tumores, traumas, infeces at desordens inamatrias e congnitas. A principal incidncia de osteoartrose cervical, relacionada grande mobilidade do pescoo e ao processo de degenerao, principalmente aps os 35 anos de idade. Na maioria dos casos, nenhuma doena sistmica pde ser descoberta como causa subjacente das reclamaes, sendo ento a afeco denominada cervicalgia pura [1]. importante ressaltar que h grande relao entre estas queixas principalmente em pacientes sem diagnstico denido, com situaes de estresse, e tambm de dores originrias do ombro [9]. O quadro clnico da cervicalgia envolve cefalias, tonturas, distrbios visuais e presena de pontos gatilhos (PGs), estes associados ao espasmo muscular, dor referida e envolvimento dos tecidos moles [1,10]. Os pontos gatilhos freqentemente situam-se nos msculos suboccipital, esternocleidomastideo, escaleno, msculos da cintura escapular que so o trapzio superior, trapzio inferior, elevadores da escpula e rombides [10,11]. Dentre as alternativas de tratamento para a dor cervical, podem ser mencionadas eletroterapia, calor supercial e profundo, terapia manual, cinesioterapia ou a combinao destes recursos [12-16]. A Corrente Interferencial refere-se aplicao transcutnea de correntes eltricas alternadas de mdia freqncia, possuindo amplitude modulada em baixa freqncia, com finalidades teraputicas [17,18]. Ela estimula msculos voluntrios, reduzindo a resistncia da pele, permitindo o tratamento de tecidos profundos, promovendo aumento do uxo sanguneo perifrico e reduo da dor [14,15,19,20]. O Ultra-som teraputico possui vibraes mecnicas que geram efeitos siolgicos trmicos e no trmicos que, por sua vez, desencadeiam alvio de dor, reduo de rigidez articular e aumento do uxo sanguneo [14,21]. A Terapia Combinada (TC) tambm um mtodo sugerido para o tratamento e desativao dos pontos gatilhos presentes nas cervicalgias, envolvendo a aplicao de duas modalidades eletroteraputicas ao mesmo tempo, sendo comum a associao do Ultra-som com uma corrente eltrica, principalmente a Corrente Interferencial. Sugere-se que, alm dos efeitos bencos da localizao dos pontos gatilhos
e do tratamento dos mesmos, economiza-se tempo com a aplicao concomitante dos equipamentos. H tambm possibilidade de haver efeito amplicador de uma terapia sobre a outra, o que promove analgesia localizada nas reas dolorosas, reduo da tenso muscular e aumento do uxo micro-circulatrio, podendo aumentar o limiar de dor e apresentar maior efetividade. No h, porm, nmero suciente de estudos que comprovem os resultados de tal instrumento teraputico [13,14]. Almeida et al. [14] compararam os efeitos da Terapia Combinada com um grupo controle em 17 pacientes com bromialgia, tendo encontrado efeitos signicativos na reduo do quadro doloroso e na melhora do sono. Van der Heijden et al. [22], entretanto, no vericaram diferena nos resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada ou no ao Ultra-som e ao exerccio no tratamento das leses de tecidos moles em sndromes dolorosas do ombro. Apesar da aparente eccia de sua utilizao na prtica clnica, poucos estudos que tenham investigado a efetividade da Terapia Combinada em pacientes com queixa de dor cervical tm sido realizados [13,14,21]. Kroeling et al. [16] realizaram uma reviso sistemtica para investigar se a eletroterapia, associada ou no a outro recurso teraputico, promove alvio da dor, melhora da funo, e satisfao aos pacientes com distrbios na coluna cervical. Estes autores incluram 11 publicaes em seu trabalho, envolvendo 525 pacientes. A anlise deste estudo, porm, foi limitada pela baixa qualidade dos estudos, no conseguindo, desta forma, encontrar evidncias da efetividade da eletroterapia nos pacientes com dor cervical. A terapia manual tambm um recurso utilizado nas pessoas que apresentam queixas de dor cervical. Dentre as vrias opes desta modalidade, destacam-se as pompages cervicais, que tm como nalidade liberar bloqueios articulares, relaxar a musculatura e mobilizar fscias [12,23,24]. O objetivo deste estudo foi comparar os resultados obtidos com a aplicao da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e Ultra-som) com a utilizao dos mesmos recursos usados separadamente em indivduos com cervicalgia crnica e, desta forma, vericar qual destas alternativas teraputicas seria a mais ecaz.
Materiais e mtodos
O estudo foi realizado no setor de ortopedia da clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), utilizando-se dois aparelhos: a Corrente Interferencial e o Ultra-som, ambos com entrada para Terapia Combinada. Foram selecionados pacientes, na faixa etria de 18 a 80 anos, dos dois sexos, que se encontravam na la de espera para atendimento da clnica, com queixa de dor na regio cervical, h mais de 3 meses, ou com ou sem algia na cintura escapular, independente do diagnstico clnico.
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Os critrios de excluso foram: histria prvia de trauma na rea, sinais e sintomas de bromialgia, pacientes que apresentavam dcits neurolgicos que acometessem membros superiores, aqueles que estavam recebendo outro tratamento e os que no consentiram em participar da pesquisa. Aps a seleo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido para a participao no estudo, todos os pacientes foram includos e avaliados por um examinador independente, que no sabia a qual grupo os mesmos seriam designados, atravs de uma cha pr-elaborada. Esta continha mapeamento de pontos gatilhos, escala anloga visual da dor (EVA) e uma escala de capacidade funcional para portadores de cervicalgia [25,26]. Seguindo o protocolo de avaliao de Radhakrishna e Burnham [27], as reas de possveis localizaes de pontos gatilhos a serem investigadas foram: os msculos trapzio superior, trapzio inferior, elevador da escpula e rombides, tendo como limites bordas da stima vrtebra cervical, poro lateral de acrmio, e os ngulos superiores da escpula, bilateralmente. Aps a avaliao inicial, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) e grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages). A diviso foi aleatria, ou seja, os pacientes foram randomizados em blocos, atravs de nmeros gerados por computador. Aps a gerao dos nmeros, estes foram colocados em envelopes selados para, desta forma, impedir que o avaliador escolhesse o grupo para o qual o paciente seria designado. Nos dois grupos a Corrente Interferencial foi calibrada com freqncia de 4000 Hz, amplitude modulada de freqncia em 50 Hz, variao da freqncia em 25 Hz, tempo de 20 minutos, com a colocao de um eletrodo contra-lateral na espinha da escapula no grupo 1 e de forma bipolar entre os msculos trapzio superior e inferior bilateral no grupo 2. O Ultra-som foi aplicado da forma pulsado, com cabeote de 3 Mhz, freqncia de 100 Hz, 20%, tempo de 5 minutos nos msculos trapzio superior, trapzio inferior, elevador da escpula e rombides. Para o tratamento com a Terapia Combinada os aparelhos foram calibrados da mesma forma, sendo, porm, interligados por um cabo, utilizando o tempo total de 10 minutos. Nos dois grupos de tratamento, os pacientes receberam 20 minutos de pompages, executadas nos msculos esternocleidomastideo, escaleno, trapzio superior, trapzio inferior e elevadores da escpula, por 2 sries de 1 mim cada grupo, totalizando 4 minutos bilateral. Aps a execuo do protocolo de tratamento, os pacientes foram reavaliados pelo mesmo examinador e os dados do estudo foram encaminhados anlise estatstica. Foi utilizado o teste t para dados pareados pelo programa estatstico SPSS, sendo considerados signicantes os valores de p menores que 0,005 (p > 0,005).
Resultados
Foram selecionadas, para o presente estudo, 28 chas de pacientes que se encontravam na la de atendimentos da clnica de sioterapia do Cesumar com queixa de cervicalgia crnica. Dentre estes, 4 no quiseram receber tratamento por motivos pessoais, 5 no foram localizados por telefone e 3 desistiram depois do incio do protocolo. Dezesseis pacientes foram includos no estudo, sendo 14 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com faixa etria mdia de 41,5 anos, variando de 18 a 74 anos. Oito dos selecionados foram designados ao grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) e 8 ao grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultrasom e pompages), tendo os diagnsticos clnicos variados (Tabela I).
Tabela I - Caractersticas dos pacientes envolvidos no estudo. Legenda: Grupo 1 (Terapia Combinada e pompages); Grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages).
Idade (anos, mdia) Sexo (mdia) Fem Masc Grupo 1 45,3 87,5 % 12,5% 62,5% Cervicalgia no especfica* 12,5% Artrose cervical 12,5% Hrnia discal 12,5% Sndrome Miofascial Grupo 2 37,6 87,5% 12,5% 62,5% Cervicalgia no especfica* 37,5% Cervicobraquialgia no especfica*
Diagnsticos clnicos
*Pacientes encaminhados com queixa de dor cervical crnica, sem diagnstico clnico definido.
Observando os valores obtidos na pontuao da escala funcional para cervical do grupo 1 (p = 0,000) e do grupo 2 (p = 0,012) (Figura 1), verificou-se melhora estatisticamente significativa na maioria dos pacientes, tendo o grupo 1 apresentado maiores alteraes. importante salientar que os pacientes includos no grupo 1 estavam mais limitados neste aspecto ao incio do estudo. Apenas um paciente do grupo 2 teve piora de 18 pontos no mesmo instrumento. Com relao alterao da dor, avaliada pela escala anloga visual da dor (EVA), apesar do quadro doloroso ao nal do tratamento em ambos os grupos ter sido semelhante, o grupo 1 apresentava mdia dolorosa maior ao inicio do estudo (Figura 2). Desta forma, a reduo mdia da dor no grupo 1 foi de 3,7 cm (p = 0,01) e de 2,3 cm (p = 0,052) no grupo 2, sendo estatisticamente signicativa apenas no grupo 1.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Figura 1 - Avaliao da mdia da capacidade funcional dos pacientes com cervicalgia dos grupos 1 (Terapia combinada e pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes e aps o tratamento.
123 Figura 3 - Variao do nmero de pontos gatilhos (PGs) dos pacientes com cervicalgia de dos grupos 1 (Terapia Combinada e pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes e aps o tratamento.
Destaca-se que o grupo 1 apresentou uma evoluo mais rpida quando comparado ao grupo 2 no aspecto dor. Este fato justicado por, em mdia, o quadro doloroso ter reduzido bruscamente na terceira sesso no grupo 1, enquanto no grupo 2 apenas na stima sesso.
Figura 2 - Avaliao da mdia da escala anloga visual da dor (EVA) dos pacientes com cervicalgia dos grupos 1 (Terapia Combinada e pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes e aps o tratamento.
Foram observados benefcios estatisticamente signicativos em ambos os grupos, e em todos os desfechos investigados (Tabelas 2 e 3). Comparando-se os resultados do grupo 1 com os do grupo 2, apesar dos pacientes que receberam Terapia Combinada terem apresentado maiores benefcios, no houve diferena estatisticamente signicante nos aspectos dor (p = 0,749), na escala funcional (p = 0,489) e na reduo do nmero de pontos gatilhos (p = 0,227).
Discusso
Os estudos que investigaram os feitos da Terapia Combinada, citados previamente, no podem ser diretamente comparados com este trabalho pela falta de padronizao do tipo de doena estudada, pela amostra de pacientes no ser semelhante e tambm por apresentarem objetivos diferentes. Desta forma, no foram encontrados estudos que tenham comparado a utilizao da Terapia Combinada com a aplicao do Ultra-som e da Corrente Interferencial em indivduos com cervicalgia crnica, o que diculta o confronto dos resultados deste estudo com os de trabalhos anteriores. Vrios estudos antecederam este na tentativa de se encontrar evidncias que justicassem a utilizao da eletroterapia no tratamento da dor cervical. De acordo com Kroeling et al. [16], que realizaram uma reviso sistemtica para conrmar a efetividade destes recursos, ainda no h evidncia que suporte a aplicao de vrios recursos eletroterpicos no tratamento da cervicalgia. Discordando destes autores, na presente pesquisa foi possvel conrmar a efetividade da Corrente Interferencial e do Ultra-som, separados ou em terapia combinada, no tratamento da dor cervical. Almeida et al. [14] compararam os efeitos da TC com um grupo controle em 17 pacientes com bromialgia, tendo en-
Em ambos os grupos a reduo do nmero de pontos gatilhos foi estatisticamente significante, apresentando o grupo 2 (p = 0,008) uma mdia menor que o grupo 1 (p = 0,001) ao final do tratamento. importante destacar que o grupo 2, no incio do estudo, apresentava mdia menor de pontos quando comparado ao grupo 1 (Figura 3) .
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Tabela II - Mdia dos resultados obtidos no grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) aps o tratamento.
Mdia de dor EVA (cm) Pontuao na escala funcional Nmero de pontos gatilhos Mdia 3,7375 36,9625 2,8750 Desvio Padro (+/-) 2,0908 15,3459 1,4577 Erro Padro da Mdia 0,7392 5,4256 0,5154 Intervalo de confiana 1,9896 5,4854 24,1330 49,7920 1,6563 4,0937
p 0,001 0,000 0,001
Tabela III - Mdia dos resultados obtidos no grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) aps o tratamento.
Mdia de dor EVA (cm) Nmero de pontos na escala funcional Nmero de pontos gatilhos Mdia 2,2625 19,7500 2,3750 Desvio Padro (+/-) 2,7443 16,6455 1,8468 Erro Padro da Mdia 0,9703 5,8851 0,6529 Intervalo de confiana -0,0318 4,5568 5,8340 33,6660 0,8310 3,9190 p 0,052 0,012 0,008
contrado efeitos signicativos na reduo do quadro doloroso e na melhora do sono. Os autores utilizaram mulheres com mais de 50 anos, com dor e distrbios do sono, de durao maior que seis meses. Foram utilizados como procedimentos de avaliao a escala de dor e o mapa dos pontos gatilhos no corpo, atravs de presso digital de forma bilateral. O tratamento consistiu na aplicao de 12 sesses de sioterapia dentro de um perodo de 4 semanas. Os pacientes que foram submetidos ao grupo de Terapia Combinada utilizaram Ultrasom pulsado (1 MHz; 2.5 w/cm2) e Corrente Interferencial em cada ponto. No estudo citado acima a aplicao da Terapia Combinada demonstrou relevante melhora no grupo 1 em todas as variveis analisadas, achados condizentes com os resultados deste estudo. Van der Heijden et al. [22] avaliaram eccia da eletroterapia com a Corrente Interferencial bipolar e o Ultra-som pulsado nas desordens dos tecidos moles no ombro, porm, esta associao entre os aparelhos no eram de forma combinada. O estudo foi randomizado, um grupo recebeu: 1) Corrente Interferencial e o Ultra-som pulsado; 2) Corrente Interferencial e placebo do Ultra-som; 3) placebo da Corrente Interferencial mais o Ultra-som ativo; 4) placebo da Corrente Interferencial e placebo do Ultra-som; 5) nenhum auxlio. Os mesmos realizaram 12 sesses de terapia com exerccio em seis semanas. Os autores, no entanto, no vericaram diferena nos resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada ou no ao Ultra-som e ao exerccio no tratamento das leses de tecidos moles em sndromes dolorosas do ombro. Concordando com os estudos realizados por Van der Heijden et al. [22], no foi possvel vericar, diferena estatisticamente signicativa nos resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada ou no ao Ultra-som no tratamento da cervicalgia crnica nesta pesquisa, como comprovado por meio dos dados. Low e Reed [13] sugerem que no h necessidade de se aplicar diferentes tcnicas teraputicas ao mesmo tempo para comprovar a efetividade da eletroterapia, sendo encontrados os efeitos teraputicos nas mesmas propores das terapias individuais. Mas, estes relatos divergem do presente estudo, o qual demonstrou maiores benefcios clnicos aos pacientes cujo tratamento contou com a aplicao das modalidades
concomitantes (grupo 1), tornando a terapia eciente, em termos de tempo despendido pelo terapeuta e pelo paciente e propondo um efeito amplicador de uma terapia sobre a outra, tornando a combinao mais efetiva do que cada terapia sozinha.
Concluso
Atravs dos achados deste estudo, foi possvel vericar que os efeitos da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e Ultra-som ao mesmo tempo) foram mais expressivos quando comparados utilizao dos recursos que a compe de forma separada. Apesar desta pesquisa no ter calculado uma amostra com grande nmero de pacientes, encontrou-se evidncias signicativas quanto aos benefcios dos recursos averiguados. Neste estudo, a Terapia Combinada foi mais efetiva nos pacientes com cervicalgia crnica em relao aos vrios aspectos investigados, alm de diminuir o tempo de tratamento. Sobre este ltimo aspecto salienta-se que os benefcios foram tanto para o sioterapeuta como para o paciente. importante ressaltar, porm, que este estudo utilizou dois aparelhos ao mesmo tempo, o que na prtica clnica, pode atrasar os atendimentos dos pacientes, e no justicar essa opo. O mercado oferece, entretanto, alguns modelos de aparelhos, no nacionais, de Terapia Combinada. Diante das vantagens teraputicas da utilizao da Terapia Combinada em comparao aos mesmos recursos utilizados separadamente, sugere-se que, na prtica clnica, tal alternativa seja a melhor escolha para pacientes com cervicalgia crnica.
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Artigo original Alteraes posturais induzidas por colches de diferentes densidades
Postural alterations induced by mattresses of different density

Angelo Piva Biagini, D.Sc.*, Mrio Antnio Barana, D.Sc.*, Roberto Sergio Tavares Canto, D.Sc.**, Hugo Machado Sanchez, M.Sc.***, Graciana Lucia Grespan, M.Sc.***, Arley Andrade Teymeny**** *Fisioterapeuta, Docente do Centro Universitrio do Tringulo - UNITRI, **Mdico, Docente do Centro Universitrio do Tringulo - UNITRI, ***Fisioterapeuta, Centro Universitrio do Tringulo - UNITRI, ****Fisioterapeuta, Ps-graduao em Fisioterapia do Centro - Universitrio do Tringulo - UNITRI
Resumo
O estudo procurou correlacionar as curvaturas da coluna vertebral nas posies deitada, em colches de vrias densidades, com a posio ortosttica. Este estudo teve como objetivo vericar as alteraes posturais da coluna vertebral, induzidas pelo uso de trs colches de diferentes densidades. Foram avaliadas 29 voluntrias, nos decbitos ventral e lateral direito, bem como na posio ortosttica, atravs da avaliao das imagens analisadas pela biofotogrametria computadorizada. Quando comparadas as angulaes da coluna vertebral na posio ortosttica com os decbitos no colcho popular, vericou-se que houve diferena estatisticamente signicante no aumento das curvaturas da coluna. Porm, quando comparou-se a posio ortosttica com os decbitos nos colches de densidades 28 e 33 kg/m3, no foram encontradas diferenas signicantes. O que permiti-nos inferir que nos colches de densidade 28 e 33 kg/m3 houve uma maior aproximao dos valores angulares postura ortosttica apresentada pelas voluntrias. Conclui-se, tambm, que houve diferena estatstica dos valores angulares da coluna vertebral entre os colches de densidade 28 e 33 kg/m3 quando comparados com o colcho popular, tendo como parmetro a posio ortosttica.
Palavras-chave: colcho, coluna vertebral, densidade, postura.
Abstract
The project tries to make a correlation between the curves of the vertebral column in a lying position, on mattresses of various densities, and the orthostatic position. The goal of this study is to verify the possible posture alterations of the vertebral column with three mattresses of dierent densities. Through evaluation of image analysis by means of computerized biophotogrammetry, twenty-nine volunteers were evaluated on the ventral the right side decubitus and in the orthostatic position. When compared the arching of the vertebral column in the orthostatic position with the decubitus in a popular mattress, a signicant statistical dierence was veried, in the increase of the curvatures of the column. However, when the orthostatic position was compared to the decubitus in mattresses with densities of 28 and 33 kg/m3, no signicant dierence was found. It can be suggested that the volunteer showed a closer orthostatic posture on mattresses with densities of 28 and 33 kg/m3. One can conclude that one nds a statistical dierence between mattresses with densities of 28 and 33 kg/m3 when compared with popular mattress, having the orthostatic position as the parameter.
Key-words: mattresses, vertebral column, density, posture.
Introduo
A principal nalidade do colcho auxiliar o posicionamento do corpo, durante o repouso e o sono, para que ele possa proporcionar um maior relaxamento possvel. A posio ideal de repouso de uma articulao aquela cujas foras que agem sobre a mesma estejam diminudas nas superfcies articulares, sendo as menores possveis; isto , h diminuio
do peso do segmento, da fora da gravidade e da contrao muscular. O colcho ideal, do ponto de vista ortopdico, seria aquele que possibilitasse, ao maior nmero de articulaes do corpo, o maior repouso possvel [1]. A m de se evitar desarranjos musculoesquelticos na coluna vertebral, faz-se necessrio uma perfeita adequao do binmio colcho/corpo, e no apenas do colcho [2]. A maioria das pessoas despende muito tempo deitadas ou dor-
Recebido em 30 de agosto de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: ngelo Piva Biagini - UNITRI - Centro Universitrio do Tringulo, Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Gvea 38411-106, Uberlndia MG, E-mail: piva@unitri.edu.br
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mindo, motivo pelo qual estas variveis necessitem de uma maior ateno tanto pelos fabricantes de colches quanto pelos pesquisadores [3]. Quando o colcho tem uma densidade muito elevada, o peso do corpo ca preferencialmente distribudo sobre as eminncias sseas, acarretando desconforto e dor nessas superfcies, com conseqente contratura muscular. Se o colcho tiver baixa densidade, deforma-se excessivamente e no proporciona uma estabilidade suciente ao corpo em repouso, sobrecarregando estabilizadores articulares como ligamentos e msculos [1]. Dentre os fundamentos biomecnicos que regem a concepo de um colcho, destaca-se a presso localizada e o apoio, a m de garantir uma perfeita distribuio dos segmentos corporais. Quando isto no ocorre, percebe-se uma maior atividade dos msculos estabilizadores [4]. Sob o aspecto mecnico, defeitos em alinhamento e mobilidade criam diferentes tipos de problemas: compresso indevida sobre superfcies articulares e tenso indevida sobre os ossos, ligamentos e msculos. A compresso indevida nas articulaes pode resultar em um desgaste da superfcie articular, enquanto a trao indevida pode resultar em aumento no crescimento sseo no ponto de insero [5]. A biofotogrametria computadorizada um entre tantos recursos validados de avaliao da coluna vertebral, que apresenta duas grandes vantagens na efetividade de sua aplicao clnica: o baixo custo do sistema de imagens e fotointerpretao e a preciso e reprodutibilidade dos resultados, alm de apresentar-se como mtodo convel e ecaz [6,7]. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar as alteraes posturais da coluna vertebral, nos decbitos lateral e ventral, em colches de diferentes densidades (28 e 33 kg/m2) e em colches populares.
Materiais e mtodos
A pesquisa seguiu o padro de um estudo observacional, transversal. Todas as participantes deste estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e obtiveram informaes necessrias sobre a metodologia a ser utilizada. Convm ressaltar que todas as participantes da pesquisa foram voluntrias, sendo o estudo autorizado pelo Comit de tica do Centro Universitrio do Tringulo (UNITRI). Assim, participaram do estudo 29 voluntrias, com idade entre 18 e 30 anos, e idade mdia de 22 anos (+/- 3,17), peso entre 51 kg e 80 kg e mdia de 57,44 kg ( 7,40), altura superior a 1,50 m e mdia 1,67m ( 0,05), e IMC mdio 20,60 kg/m2 ( 2,30), alunas do Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI). Foram excludas voluntrias com presena de deformidades e dores musculoesquelticas, no momento de coleta de dados ou at um ms antes, obesas e voluntrias que estives-
sem em perodo gestacional, ou aquelas que apresentassem alteraes siolgicas que pudessem interferir no aparelho musculoesqueltico. Utilizou-se na coleta de dados uma cmera fotogrca digital, demarcadores adesivos de superfcie, ta dupla face, antropmetro, rolo de posicionamento, balana aferida, trip a nvel e a prumo, um computador com gravador de CD, um colcho popular, dois colches da marca Castor nas densidades 28 e 33 kg/m3, respectivamente, e um travesseiro de apoio adequado. Para aquisio das imagens das posturas em decbito ventral, lateral direito e ortostatismo, utilizou-se uma cmera fotogrca digital sobre trip, posicionado em um plano paralelo ao lado da voluntria a uma distncia de 1,52 m e uma altura de 0,90 cm. Para aquisio das imagens em ortostatismo, foi registrada uma fotograa do plano perl direito, adotada como referncia padro de alinhamento da coluna vertebral. Para o decbito ventral, registrou-se a fotograa do dorso, sendo esta adotada como referncia para o decbito lateral direito, onde os pontos anatmicos demarcados para a anlise das imagens foram; C7, T3, T6, T12, S2 e o ponto mais alto da regio gltea. Foram registradas fotos nos decbitos ventral e lateral direito. Para registro da imagem no decbito ventral, orientou-se a permanncia dos membros em abduo do ombro aproximadamente a 130 e 90 de exo de cotovelo, com a cabea em rotao, voltada para o lado oposto da mquina fotogrca. Para o decbito lateral direito, fez-se uso de um travesseiro que posicionou a cabea alinhada com o tronco e entre os membros superiores. O membro inferior que estava em contato com o colcho (membro inferior direito) permaneceu em extenso, enquanto o outro (membro inferior esquerdo) manteve-se em semi-exo de quadril, apoiado sobre um rolo posicionador.
Figura 1 Figura 2
Fotografia da voluntria em posio ortosttica vista de perfil e vista dorsal, no momento da captao da imagem pela mquina fotogrfica.
128 Figura 3 Figura 4
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela I - Dados de mensurao feitas para as variveis em estudo nos decbitos e nas posies ortostticas aps o tratamento matemtico adotado (mdia, mediana, desvio padro e coeciente de variao).
Variveis Ortosttico vista perfil DV POP DV 28 DV 33 Ostosttico vista dorsal DLD POP DLD 28 DLD 33
Fonte: Dados da pesquisa.
Fotografia da voluntria em decbito ventral e decbito lateral, no momento da captao da imagem pela mquina fotogrfica. A coleta teve incio com o colcho popular (POP), seguido do colcho com espuma de densidade 28 kg/m3 (D28), e do colcho com espuma de densidade 33 kg/m3 (D33). Em cada colcho foi fotografada inicialmente a voluntria em decbito ventral e, posteriormente, em decbito lateral direito. A mesma permaneceu deitada por 1 minuto, para que se acomodasse superfcie de apoio. A cada mudana de decbito os marcadores adesivos foram remarcados nos respectivos pontos anatmicos da coluna vertebral: C7, T3, T6, T12, S2 e o ponto mais alto da regio gltea.
MA 189,92 169,91 174,42 174,98 179,76 193,17 189,10 189,42
MD 190,27 169,77 175,09 175,18 179,94 192,94 190,01 188,85
DP 5,60 3,75 2,58 3,13 2,45 3,75 3,62 3,62
CV% 2,95 2 19 1,48 1,79 1,39 1,94 1,91 1,91
Em seguida, as imagens foram gravadas em CD e obtidos os fotogramas referentes para anlise angular fotogramtrica. Os pontos demarcados foram ligados por duas retas que se cruzaram formando um determinado ngulo, o qual foi quanticado pelo programa ALCimagem 2.1. A primeira anlise estatstica foi vericao da normalidade, ou no, da distribuio dos dados atravs do teste de Kolmogorov-Smirnov, ( = 0,05), em seguida, foi realizado o teste de Jones (1969) vericando a assimetria e curtose. Posteriormente, utilizou-se a ANOVA, seguida pelo teste de TUKEY, para vericar-se possveis diferenas entre as alteraes posturais, proporcionadas pelo uso dos colches POP, D28, D33 e as posturas ortostticas, perl e ventral, estabelecendo-se signicncia de p < 0,05.
Nas Tabelas II e III, observa-se os resultados da estatstica inferencial, a partir do teste Tukey, para todas as variveis analisadas. As signicncias estatsticas (P) foram alocadas, no quadro, nos cruzamentos das variveis comparadas. Como vericado na Tabela 2, obteve-se diferena estatstica para o decbito ventral entre a posio ortosttica vista perl e os colches DVPOP DV28 e DV33; entre os colches DVPOP , , DV28 e DV33. Na tabela 3, demonstra-se os resultados nos cruzamentos realizados para o decbito lateral, observando-se diferena estatstica semelhante observada para o decbito ventral, ou seja, entre a posio ortosttica vista dorsal e os colches DV POP , DV28 e DV33; entre os colches DV POP DV28 e DV33. ,
Tabela II - Quadro de signicncia estatstica (P) encontradas em meio s comparaes efetuadas atravs do teste Tukey no decbito ventral com suas variveis.
Variveis Ortosttico vista perfil DV POP DV 28 DV 33 Ortosttico vista dorsal x x x x DV POP DV28 DV33
P<0.001* P<0.001* P<0.001* x x x P<0.001* P<0.001* x P>0.05 x x
Resultados
Foram realizadas avaliaes em 34 voluntrias. Destas, cinco foram excludas por apresentarem posturas inadequadas, observadas aps a realizao da fotograa, que comprometeria a anlise fotogramtrica e conseqentemente os resultados. Pode-se observar na tabela I, atravs do coeciente de variao que todas as variveis em estudo apresentam-se homogneas. Consideraram-se homogneas as amostras que tiveram um coeciente de variao menos que 10%. Pode-se ainda vericar que, em relao mdia, a varivel decbito ventral colcho D28 (DV28), decbito ventral colcho D33 (DV33), decbito lateral direito D33 (DLD33) foram as que mais se aproximaram da mdia da varivel Ortosttica.
Fonte: Dados da pesquisa. Nota: O asterisco representa a diferena estatisticamente significante encontrada (*p < 0,05).
Tabela III - Quadro de signicncia estatstica (P) encontradas em meio s comparaes efetuadas atravs do teste Tukey no decbito lateral direito com suas variveis.
Ortosttico DLD POP DLD 28 DLD 33 vista dorsal Ortosttico x P< P < 0,001* P <0,001* vista dorsal 0,001* DLD POP x x P < P <0,001* 0.001* DLD 28 x x x P .0.05 DLD 33 x x x x
Fonte: Dados da pesquisa Nota: O asterisco representa a diferena estatisticamente significante encontrada (*p < 0,05).
Variveis
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Discusso
Este estudo visou analisar as alteraes das curvaturas da coluna vertebral, induzidas por colches de diferentes densidades, objetivando colaborar com a preveno de doenas do sistema musculoesqueltico. Muito se estudou sobre presso de interface, especialmente sistemas de alvio de presso, com a inteno de evitar lceras de decbito em condies patolgicas [2,8-13]. Porm, h poucos estudos sobre caractersticas de superfcies de apoio relacionados manuteno da sade, em indivduos normais [14]. Devido falta de referncias que abordam assuntos como diferentes densidades de colches, posturas em diversos decbitos, e seus efeitos sobre a manuteno da sade corporal, tornou-se importante realizao deste estudo, visto que a populao, de uma forma geral, passa, boa parte do seu dia, em decbitos, os quais, muitas vezes inapropriados, comprometem o bem estar da biomecnica normal do organismo. As caractersticas biomecnicas do colcho tm inuncia sobre a postura deitada e, conseqentemente, sobre o conforto. Isto traz repercusses para o sono e sade. No h dados cientcos sobre a avaliao objetiva da postura deitada. Sabe-se que um colcho adequado deveria manter o corpo em uma posio de equilbrio durante o sono, embora no se descreva adequadamente que posio seja esta. Porm, o meio cientco carece de um mtodo quantitativo de avaliao da postura deitada [14]. Evidentemente que um colcho adequado e confortvel auxiliar na obteno de um sono profundo e tranqilo. O colcho inadequado tem sido implicado como fator causador ou agravante de diversas patologias [15]. Somente 10% dos colches de espuma comercializados receberam o selo do INER (Instituto Nacional de Estudo do Repouso), o qual garante um mnimo de seriedade na utilizao. H uma quantidade relativamente grande de colches populares, muito usados pela populao de mais baixa renda, fabricados por empresas descompromissadas com critrios de promoo da sade. Colches ortopdicos correspondem a um ncleo em forma de caixa de madeira, coberto com uma na camada de espuma de baixa densidade. Faz parte de uma forma de pensar que quanto mais rme a superfcie de apoio, melhor o corpo estar sustentado. pertinente quando comparado a este trabalho, pois os colches de densidades 28 e 33 so os que obtiveram melhor alinhamento da coluna vertebral [14]. Todos os colches pressupostamente teraputicos tm algo em comum, apresentam-se anatomicamente inadequados, bem como desconfortavelmente inexveis. Entretanto, seguramente, os colches de densidade 28 e 33 mantm uma postura em decbito mais siolgica que os colches populares conforme comprovado neste estudo [2]. Saad e Schwartsmann & David corroboram que tanto valores muito elevados de presso (deitar-se sobre o cho
duro) quanto valores muito baixos (deitar-se em uma rede) seriam indesejveis. Um bom sistema de apoio deve respeitar o ponto de equilbrio no qual haveria baixa presso com bom alinhamento [1,14]. Atualmente, as pessoas tm como parmetro para compra de colches a tabela peso-altura, desenvolvida pelo INER (Instituto Nacional de Estudo do Repouso). Embora este estudo tenha sido realizado com uma populao insuciente do parecer de vista estatstico, para determinar se esta tabela dedigna, observou-se coerncia com os resultados obtidos. Krouskop et al. observaram que a eccia relativa de cada superfcie de apoio foi independente da compleio corporal [16]. Assim, a relao entre o peso e a estatura, expressa pelo IMC, tem potencial duvidoso para inuenciar a gerao de presses de interface. Conseqentemente, duvidoso se uma determinada amostra deva ser estraticada pelo IMC para estudo da postura deitada; talvez alguma outra diviso em tipos fsicos pudesse ser aplicada. Na anlise das propriedades mecnicas dos colches de espuma, a densidade e a dureza esto como aliadas, pois somente uma delas no suciente para qualicar o material. As espumas de alta densidade normalmente tm maior resistncia fadiga mecnica mantendo as propriedades fsicas por mais tempo [17]. Apesar da comparao entre os colches de densidade 28 e 33 no apresentarem signicncia, acredita-se que a densidade 33 possivelmente proporcionar uma manuteno, por tempo maior, da densidade inicial. Indiscutivelmente, o colcho popular apresenta grande deformao como demonstrado no trabalho. notrio que para se obter um colcho ideal, o mesmo deveria ser adaptado ao bitipo da pessoa, no qual o nico parmetro hoje utilizado a tabela peso-altura, desenvolvida pelo INER (Instituto Nacional de Estudo do Repouso) [14]. Porm, existem autores que questionam este parmetro e acreditam que, talvez, alguma outra diviso em tipos fsicos pudesse ser aplicada [16]. Devido diculdade da possibilidade de se fabricar um colcho para cada pessoa individualmente, pelo menos a densidade deveria se enquadrar ao peso e a altura da tabela j citada do INER [14]. Embora no tenha sido realizada uma anlise das presses sobre as diferentes partes do corpo, que uma tecnologia complexa e pouco acessvel, acredita-se que o estudo fotogramtrico realizado serviu de parmetros para que colches de maior densidade distribuam melhor as presses, pois, indiscutivelmente, deformam menos. Para a Polyurethane Foam Association a densidade afeta, signicativamente, a durabilidade da espuma, em termos de perda de altura e mudana da rmeza. No colcho popular, a pelve, certamente, tende a car em uma posio rebaixada, o que alterar muito mais as presses nos diferentes pontos anatmicos do organismo [18]. Na fabricao de colches, so de extrema importncia as trs propriedades da espuma: apoio, conforto e durabilidade, desta forma, os colches de densidade 28 e 33 que mantiveram
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o melhor alinhamento da coluna vertebral tm muito mais chance de obedecer s trs propriedades das espumas. Segundo a Polyurethane Foam Association, quanto maior a densidade menor a perda potencial com o tempo das propriedades da espuma [18,19]. S possvel manter uma boa postura se tivermos um bom conhecimento do corpo, associado a estmulos sensoriais e modelos posturais adequados. A obteno de um colcho com adequada densidade ao bitipo, seguramente, prevenir futuras complicaes da coluna vertebral e, certamente, preservar o bem estar de cada indivduo [20]. Como em todos os testes, preciso haver uma padronizao ao avaliar o alinhamento postural. O alinhamento esqueltico ideal usado como padro na postura ortosttica envolve uma quantidade mnima de esforo e sobrecarga, e conduz a ecincia mxima do corpo indivduo [21]. Pela ausncia da descrio de padres para avaliao da postura deitada, optou-se por fazer uma analogia com algo j bastante conhecido, que a postura ortosttica [14]. Como as diferentes densidades foram comparadas por uma nica postura ortosttica para todas voluntrias, concorda-se que o parmetro de comparao vlido. A postura ortosttica foi o marco inicial com o qual tudo foi comparado. A avaliao necessita, por vezes, de instrumentos validados, que tenham a capacidade de reprodutibilidade e dedignidade. A sade relacionada cincia encontra-se em um estado emergente, necessitando de instrumentos prprios que possam avaliar com conabilidade e praticidade. A incorporao das anlises computadorizadas aos registros tornou-se fundamental para o desenvolvimento e validao da tcnica na avaliao sistemtica de posturas estticas e dinmicas. A biofotogrametria, quando comparada aos outros recursos, diferencia-se por ser um mtodo simples que detecta pequenas alteraes posturais. Alm disso, de possuir ampla aplicabilidade [6,7,22-24]. Uma contribuio importante deste trabalho foi detectar alteraes posturais signicativas na comparao da posio ortosttica dos diferentes decbitos em colches de diferentes densidades. Nos decbitos no colcho popular, os resultados foram signicantes quando comparados com a posio ortosttica e as posies de decbito em colches de densidade 28 e 33. Embora no se possa armar que essas alteraes posturais iro se traduzir em desconforto, distrbio do sono e doenas, torna-se bastante provvel que isto possa acontecer.
cantes entre as alteraes das curvaturas da coluna vertebral oriundas no uso do colcho popular aos colches de densidade 28 e 33 nos decbitos lateral e ventral, e que no houve diferenas estatisticamente signicantes entre as alteraes das curvaturas da coluna vertebral oriundas no uso dos colches entre as densidades 28 e 33 nos decbitos lateral e ventral.
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Concluso
Baseado nos resultados encontrados no presente estudo, conclui-se que houve diferenas estatisticamente signicantes das curvaturas da coluna vertebral, entre a posio ortosttica vista dorsal e perl, quando comparado ao colcho popular, ao colcho de densidade 28 e ao colcho de densidade 33. Vericou-se, ainda, diferenas estatisticamente signi-

18. Polyurethane Foam Association: Flexible polyurethane foam in mattress construction. In Touch - Information on Flexible Polyurethane Foam 1995;5(1):1-5. 19. Polyurethane Foam Association: Flexible polyurethane foam: a primer. In Touch - Information on Flexible Polyurethane Foam 1991;1(1):1-4. 20. Braccialli LM, Vilarta R. Postura corporal: Reexes tericas. In: Junior JRV & Azato M FK. Alteraes posturais decorrentes da discrepncia dos membros inferiores. Fisioter Bras 2003;4(3):173-80. 21. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos: provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995.
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Artigo original Estudo comparativo da atividade antiinamatria da laserterapia e do meloxicam
Comparative study of antiinammatory activity of laser therapy and meloxicam
Paulo Csar Tostes Campos Jnior, M. Sc.*, Marcus Vincius de Mello Pinto, D. Sc.**, Jos Maria, D. Sc.***, Rbia Mara Gomes da Silva****, Karla de Lima Garonci****, Thiago Coelho***** *Professor Titular de Farmacologia e Pesquisador do Laboratrio de Dor, Inamao e Laserterapia - LABIINFLA do Centro Universitrio de Caratinga, **Professor do Mestrado em Cincias da Reabilitao e Pesquisador do Laboratrio de Dor , Inamao e Laserterapia - LABIINFLA do Centro Universitrio de Caratinga, ***Professor de Biotica do Mestrado em Cincias da Reabilitao e Pesquisador Centro Universitrio de Caratinga - UNEC-MG, ****Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Caratinga, Professor do Curso de Qumica do Centro Universitrio de Caratinga
Resumo
Este estudo experimental visa comparar os efeitos do meloxicam e da laserterapia sobre a inibio da permeabilidade vascular, induzida por histamina, na regio dorsal dos animais. Foram utilizados 25 ratos wistar divididos em 5 grupos, contendo 5 animais cada e classicados da seguinte maneira: 1) grupo controle (soluo siolgica, i.p.); 2) Meloxicam 10 mg/kg, i.p.; 3) laser 30J/50mW; 4) laser 60J/50mW e 5) laser 120J/150mW. As aplicaes do laser foram, em modo de varredura, distribudas em quatro pontos no dorso dos animais. Estes foram tratados 20 minutos antes da injeo do corante por via i.v. Dez minutos aps a ltima injeo do mesmo, o mediador foi aplicado por via intradrmica no dorso dos ratos. A quantidade de corante extravasado foi mensurada por medida espectrofotomtrica, utilizando comprimento de onda de 620 nm. Os resultados foram submetidos aos testes T de student e ANOVA com p < 0,05. A inibio do processo inamatrio pelo meloxicam e Laser 30J apresentou valor percentual semelhante.
Palavras-chave: laserterapia, meloxicam, permeabilidade vascular, histamina.
Abstract
This experimental study aims to compare meloxicams eects and laserterapy on the inhibition of the vasculary permeable, induced by histamine, in the dorsal region of the animals. The sample was composed by 25 mice wistar divided into 5 groups, contained 5 animals and classied as following: 1) control group (physiologic solution, intraperitoneal); 2) meloxicam 10 mg/kg, intraperitoneal; 3) laser 30J/50mW; 4) laser 60J/50mW and 5) laser 120J/150mW. The application of the laser was distributed in four points in the back of the animals. They were treated 20 minutes before the injection of intravenous ink. Ten minutes after the last injection, the mediator was applied by intradermic in the back of the mice. The quantity of overowed ink was measured by spectrophotometry using wavelength of 620 nm. The results were submitted to Student T test and ANOVA with p < 0.05. The inhibition of the inammatory process by meloxicam and laser 30J presented similar percentile value.
Key-words: laser therapy, meloxicam, vascular permeability, histamine.
Introduo
O processo inamatrio consiste em um mecanismo siopatolgico bsico sendo desencadeado em resposta a diversas doenas, apresentando-se como um conjunto de reaes locais do organismo, que ocasionam a sada de lquidos e clulas do sangue para o interstcio [1].
O agente inamatrio atua nos tecidos induzindo a liberao de mediadores que, ao agirem nos receptores existentes nas clulas da microcirculao e nos leuccitos, produzem aumento da permeabilidade vascular e exsudao do plasma e de clulas sanguneas para o interstcio [1-3]. Mesmo a inamao, sendo um mecanismo de defesa, poder causar danos ao organismo [2,4-7].
Recebido em 17 de outubro de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Marcus Vincius de Mello Pinto, E-mail: orofacial@funec.br
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Basicamente, a inamao atua sobre as membranas celulares, levando os leuccitos a liberarem enzimas lisossomais. Em seguida, a liberao do cido araquidnico ocorre a partir de compostos percussores e a sntese de vrios eicosanides estimulada, entre eles as prostaglandinas, mediadores que desempenham um papel importante no processo inamatrio. A interferncia em sua sntese determina uma reduo signicativa nas alteraes provocadas pela inamao, por isso o mecanismo de ao de muitos antiinamatrios no hormonais via inibio da sntese de prostaglandinas, e seus efeitos constituem atividades analgsicas, antipirticas e antiinamatrias [8-12]. Vrias fosfolipases podem contribuir para liberao de cido araquidnico em vrios tipos de clulas. Uma vez liberado, uma parte do araquidonato metabolizada rapidamente em produtos oxigenados por vrios sistemas enzimticos distintos, incluindo ciclooxigenase ou uma das vrias lipoxigenases ou o citocromo [2,13-15]. As duas principais vias de metabolismo do cido araquidnico ocorrem a partir das lipoxigenases e ciclooxigenases. As lipoxigenases levam formao do HPETE (cido hidroperoxieicosatetraenicos), HETE (cido graxo hidroxi) e dos leucotrienos, a via da cicloxigenase leva aos endoperxidos cclicos (PGG prostaglandina G e PGH prostaglandina H) e os produtos metablicos subseqentes. A COX-1 (ciclooxigenase-1) constitutivamente expressa. A COX-2 (ciclooxigenase-2) induzida por citocinas, fatores de crescimento e pela endotoxina, um efeito bloqueado pelos glicocorticides [13-15]. A COX-1 responsvel pela sntese de prostaglandinas, essenciais para a manuteno das funes gstricas e renais, enquanto a COX-2 encontra-se basicamente nas clulas inamatrias [5,13]. A no seletividade pela COX-2 responsvel pelos efeitos adversos de alguns AINES [16]. Assim, os frmacos seletivos da COX-2 tero ao antiinamatria, sem produzir agresses ao organismo, como reduo da funo renal ou formao de ulceraes gstricas [15]. O meloxicam classicado como um AINE inibidor seletivo da COX2, diminuindo, assim, os efeitos iatrognicos sobre a mucosa gstrica, acentuando um efeito proltico [16]. Alm disso, obteve-se resposta positiva em relao ao seu efeito antiexudativo em edema de pata traseira de rato induzido por carragenina [17,13]. Estudos recentes demonstram grande diferena do processo inamatrio entre os animais tratados com laser, quando comparados com os animais no tratados. Freqentemente, a laserterapia utilizada a de baixa freqncia, pois no apresenta possibilidade de provocar aquecimento detectvel nos tecidos irradiados [1,12]. A estimulao com laser tem seus efeitos dependentes do comprimento de onda, dose e intensidade da luz utilizada na irradiao, sendo que o comprimento de onda apresenta grande inuncia na interao laser-tecido [18].
O sucesso do tratamento com laser deve-se s respostas induzidas nos tecidos como: reduo do edema e do processo inamatrio, aumento da fagocitose e da sntese de colgeno, aumento da microcirculao local e do sistema linftico, os quais tm sido demonstrados em estudos in vitro e in vivo [2,4,19]. Muitos trabalhos tm sido realizados para tentar entender melhor os efeitos teraputicos da laserterapia, mas apesar de tantas investigaes realizadas e do freqente e importante uso clnico desta teraputica, a aceitao da mesma e os resultados obtidos so controversos [1,18,11,12]. Uma das principais atuaes da laserterapia no processo inamatrio constitui na reorganizao celular e nos vasos sanguneos, modulando a neovascularizao, tendo como conseqncia diminuio da perda funcional, incremento da oxigenao tecidual e aumento da microcirculao regional [12]. Os AINES apresentam alto risco de leses gastroduodenais e renais como efeito adverso, o que pode desencadear um aumento da morbidade e da mortalidade dos pacientes que estaro sob efeito desta classe de medicamentos [1,17]. Os efeitos siolgicos da laserterapia, para reduo de edema descritos em estudos, apresentam-se como uma alternativa teraputica [1]. Portanto, o estudo da potncia antiinamatria da laserterapia, se comparada terapia medicamentosa convencional, torna-se necessrio, sendo que poder levar a adoo de novas condutas teraputicas. O objetivo do presente estudo foi comparar a potncia da atividade antiinamatria da laserterapia perante o meloxicam, em um modelo experimental de permeabilidade vascular induzido por histamina.
Materiais e mtodos
Neste experimento foram utilizados ratos Wistar, machos, pesando aproximadamente 180g a 310g, com idade de 2 meses, provenientes do biotrio central do UNEC Centro Universitrio de Caratinga. Os animais caram 24 horas, antes do experimento, com gua ad libium, sendo divididos em 5 grupos de cinco animais cada, classicados da seguinte maneira: Grupo 1: grupo controle (soluo siolgica, i.p.) Grupo 2: meloxicam 10 mg/kg, i.p. Grupo 3: laser 30J/50mW Grupo 4: laser 60J/50mW Grupo 5: laser 120J/150mW Os animais foram anestesiados por inalao de ter etlico e, em seguida, tricotomizados na regio dorsal, sendo a mesma realizada uma semana antes da induo do processo inamatrio. Os laseres utilizados foram dento ex diodo visvel (632,8 nm), em uma densidade de 30J/cm2 com potncia do feixe de 50mW, e diodo invisvel (904 nm), em uma densidade de energia 60J/cm2 e 120J/cm2 com potncia de feixe de 50 mW e 150 mW, respectivamente. As aplicaes foram em varredura,
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distribudas em 4 pontos na regio dorsal dos animais, sendo que cada aplicao teve a durao de 31segundos. Para avaliao da ao antiinamatria dos grupos sobre o processo inamatrio, utilizou-se o modelo de permeabilidade vascular, usando como agente pr-inamatrio injees intradrmica de histamina (50 g/animal). Este mtodo baseia-se na determinao espectrofotomtrica da quantidade de corante extravasado para o espao intersticial, por ao da histamina. Os animais subdivididos em seus respectivos grupos foram tratados 20 minutos antes da injeo intravenosa do corante azul de Evans (25 mg/kg). Dez minutos aps a administrao do corante, o mediador histamina foi aplicado por via intradrmica no dorso dos animais em um volume de 0,1 ml distribudo entre quatro pontos. Vinte minutos aps a ltima injeo do mediador, os animais foram sacricados por deslocamento cervical. Para extrao do corante, as peles destes foram retiradas e as reas prximas aos locais de aplicao das injees do mediador foram removidas, com auxlio de um punch de 5 mm de dimetro. Essas amostras foram fragmentadas e colocadas em tubos contendo 3ml de formamida e mantidas a 37C durante 24 horas. Aps este perodo, o material foi ltrado e submetido dosagem espectrofotomtrica. A quantidade de Azul de Evans foi mensurada espectrofotometricamente, utilizando o comprimento de onda de 620 nm, e as concentraes do corante foram determinadas a partir da densidade ptica (DO), multiplicada por um fator calculado a partir da curva padro. Para a analise estatstica foi utilizado o teste T de student e ANOVA, com nvel de signicncia de 5% (p < 0,05) [10].
de 22,79% (p > 0,05) e 17,48% (p > 0,05) respectivamente, quando comparado com o grupo controle. O grupo irradiado com laser de 120J no apresentou valores signicativos para inibio da inamao quando comparado com grupo controle.
Discusso
Uma das grandes diculdades em estabelecer informaes a respeito da laserterapia nos diversos sistemas e tecidos biolgicos deve-se a grande diversidade de parmetros estabelecidos para tratamento encontrados na literatura, embora a maioria dos autores corrobore que os efeitos da radiao laser so dependentes da dose, intensidade da luz e do comprimento de onda utilizados [1,18]. Torna-se difcil comparar os nossos resultados com os encontrados na literatura, pela metodologia no ser a mesma, pois a grande maioria das pesquisas analisou os efeitos da laserterapia de baixa potncia. Vrias so as teorias propostas para descrever o mecanismo de ao do laser. At o momento, a teoria fotoqumica descrita no estudo de Ferreira [20] a base para discutir-se a grande maioria das pesquisas sobre o mecanismo de ao envolvendo este assunto. Esta teoria baseia-se nos efeitos de radiao laser sobre a cadeia respiratria, na qual ocorre a acelerao da produo de ATP fornecendo energia para a clula, e desta forma, permitindo a modulao da resposta inamatria [1,6]. Lange et al. [21] vericaram atravs da anlise histolgica realizada, aps induo de queimadura de 3 grau em ratos Wistar tratados com laserterapia, que o processo de edema e o nmero de neutrlos diminuiu, e ainda, observaram o aparecimento de linfcitos e macrfagos numerosos. O estudo de Albertini et al.[1] sugere que a ao do laser de baixa potncia, na inibio da evoluo do edema, possa incidir sobre a via hipse - hipotlomo - adrenal. Nos resultados apresentados, a laserterapia no produziu efeito antiinamatrio em animais adrenalectomizados. As glndulas adrenais so responsveis pela liberao de glicocorticides, hormnios com reconhecida ao antiinamatria [2] . No presente estudo, o grupo tratado com laser na dose de 30J/50W apresentou inibio da evoluo do processo inamatrio induzido por histamina quando comparado com o grupo controle, o que conrmado pelo estudo de Honmura et al. [4], no qual foram utilizados 31, 8J, sendo realizada aplicao antes e aps a induo do edema. Na gura 1 est demonstrada que o grupo tratado com meloxicam apresentou maior efetividade na inibio da evoluo do edema do que os grupos tratados com a laserterapia. Albertini [1] utilizando laser As-Ga-Al (650nm), operando com 2,5 J/cm2 aplicados na primeira, segunda e terceira hora aps a induo do edema, observou que houve inibio da inamao, em relao ao grupo no-tratado da ordem de 47,7%. Ferreira [20] sugere que altas dosagens de laser promovem efeito antiinamatrio atravs da inibio das atividades
Resultados
A gura 1 exibe o resultado da ao antiinamatria da laserterapia e do meloxicam diante do modelo experimental de permeabilidade vascular induzida por histamina.
Figura 1 - Grco de permeabilidade vascular induzida por histamina.
No grupo tratado com a substncia teste meloxicam, os resultados demonstram que houve inibio de aproximadamente 28,22% (p > 0,05) do processo inamatrio em relao ao grupo controle. Os grupos tratados com laser 30J e 60J apresentaram inibio do processo inamatrio, aproximadamente, na ordem
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enzimticas. Neste experimento, observou-se que os grupos tratados com laser de 30J e 60J obtiveram alteraes inamatrias mais discretas que o grupo controle, conrmando o estudo de Pugliese et al [6]. Carvalho et al. [22] sugerem que a radiao laser, quando aplicada at 3 horas aps a leso, diminui o exsudato inamatrio, inuenciando na permeabilidade vascular. O presente estudo no teve por objetivo avaliar a reduo do processo inamatrio, mas, sim, buscar informaes a respeito da inibio da inamao aguda em um modelo de permeabilidade vascular induzida por histamina. Vicensi e Carvalho [12] comprovaram em seu experimento que a laserterapia reorganizou o processo inamatrio, tanto em clulas como em vasos sanguneos. Segundo Matera, Tatarunas e Oliveira [5], o raio laser pode penetrar no tecido humano cerca de 0,5 a 2,5 cm, sendo que os comprimentos de onda maiores atingem maior profundidade. O laser diodo tem maior penetrao do que o laser de Hlio Nenio. Ainda nesse estudo, foi comprovado que o uso do laser diodo invisvel com comprimento de onda 904nm, potncia 27mW e densidade de energia 4J/cm2, exerce ao antiinamatria e analgsica sobre os tecidos, como sugerido por Honmura et al. [4]. Apesar do laser diodo 904nm, utilizado no presente estudo, apresentar maior penetrao nos tecidos, ele no foi o mais efetivo para inibio do processo inamatrio induzido por histamina, o que pode ser visualizado atravs dos experimentos realizados. Os resultados obtidos concluram que, para a uncia de 120 J/cm2, os animais irradiados no apresentaram diferenas signicantes em relao ao grupo controle. Uma das justicativas encontradas corrobora com as armaes de Torres e Brito [11], pois indicam que a utilizao de uncias baixas ou extremamente altas pode ter causado o efeito indesejado no achado experimental.
Referncias
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Concluso
Conclumos que: a laserterapia est indicada para processo inamatrio agudo; a dosagem de 30 J apresentou-se mais efetiva na inibio da evoluo do edema do que os outros grupos submetidos a laserterapia; e a inibio do processo inamatrio pelo meloxicam e laserterapia com dosagem de 30 J apresentaram valor percentual semelhante. Sugerimos que novos experimentos sejam realizados comparando os efeitos da laserterapia de alta e baixa potncia utilizando outros modelos para induo de edema.
Agradecimentos
Prof.D.Sc. Marina Moura, Rafael Neides Vieira, Sidiney Marcos Rodrigues, a empresa Dentoex, pelo apoio total a esta pesquisa, ao Centro Universitrio de Caratinga MG
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Relato de caso O direito dos pacientes em consentir participar de pesquisas sioteraputicas
The patients rights to consent for participation in physical therapies researches

Altair Argentino Pereira Jnior, M. Sc.*, Walter Celso de Lima, D. Sc.**
*Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC),**Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)
Resumo
A biotica consiste no esforo de estabelecer um dilogo entre a tica e a vida. Os direitos humanos e a biotica andam inevitavelmente juntos. Qualquer interveno sobre os seres humanos deve subordinar-se a preceitos ticos. A necessidade de realizar pesquisas cienticas em seres humanos permanente. Porm, preciso que estas estejam sempre em observncia aos princpios bioticos e aos direitos do paciente. Para que estas investigaes cientcas sejam realizadas, o sujeito pesquisado deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido. Desta forma, tanto o pesquisador como a instituio que realiza o experimento evitam futuros problemas morais ou legais. Principalmente, respeita-se o direito dos pacientes e salvaguarda os pesquisadores.
Palavras-chave: direitos do paciente, pesquisa cientica, consentimento.
Abstract
Bioethic is applied to establish dialogue between ethics and life. The human rights and bioethic inevitably go hand-in-hand. Any intervention on human beings should be subordinate to ethical principles. It is important to carry out scientic researchers on human beings permanently. Nevertheless, it is necessary that this research be always in accordance with bioethical principles and patients rights. In order to carry out such scientic researches, the patient is asked to sign the informed consent. Thus, either the researcher or the institution avoids future moral and legal problems. It ensures, mainly, patients rights and researchers safeguard.
Key-words: patients rights, scientic research, consent.
Introduo
A necessidade da pesquisa est fundamentada na expectativa de que o conhecimento e os avanos, gerados por ela, possam gerar o bem estar da humanidade. Nos dias atuais, muito grande o nmero de pesquisas cientcas que so elaboradas anualmente. As exigncias das universidades fazem com que os acadmicos elaborem monograas para concluso do curso, ocasionando, s vezes, falhas nos aspectos bioticos e no respeito aos direitos dos participantes da pesquisa. interessante salientar que a produo cientca em sioterapia tem sido muito grande devido expanso e crescimento da prosso. Deve-se, no entanto, observar a forma que estas pesquisas tm sido realizadas e a importncia do
consentimento e do direito dos pacientes que contribuem para o desenvolvimento destas.
Biotica e os direitos humanos

O valor da vida humana e as transformaes da humanidade foram os fatos que levaram o mdico oncologista americano Van Rensselaer Potter a denir a palavra biotica em 1970 [1]. Partindo da origem etimolgica do vocbulo, biotica consiste no esforo de estabelecer um dilogo entre a tica e a vida [1]. A denio de biotica e a sua estruturao como disciplina situa-se na interseco de diversas cincias tecnolgicas (nomeadamente a medicina e a biologia, com todas as suas especializaes), de cincias humanas (como a sociologia,
Recebido em 9 de dezembro de 2004; aceito em 12 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Altair Argentino Pereira Jnior, Rua 700, n 285, Vrzea, 88220-000 Itapema SC, Tel: (47) 363-7068, E-mail: altjunior@terra.com.br
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psicologia, cincia poltica,...) e de diversas outras disciplinas que no se localizam no campo das cincias, como o direito, a losoa e a teologia. Situa-se assim em um ambiente multidisciplinar, abordando o estudo sistemtico de diferentes dimenses tico-morais (viso moral, decises, regras de conduta, polticas, entre outras), utilizando uma diversidade de metodologias ticas, para um determinado problema [2,3]. Desde os primrdios da medicina, a relao terapeutapaciente era primordiosa e solene. Atualmente, na gesto da medicina cientica, a elaborao das pesquisas cienticas em sade, volta a ocupar lugar de destaque [4]. A biotica engloba a tica mdica, porm, no se limita a ela. A tica mdica, em seu sentido tradicional, trata dos problemas relacionados com valores surgidos da relao entre o mdico e o paciente. A biotica compreende os problemas relacionados com valores que surgem em todas as prosses da sade e vida bem como nas cincias humanas, sociais, nas tecnologias e engenharias que se relacionam com o ser humano. Aplica-se a investigao biomdica e do comportamento, independente de inurem ou no na tica mdica. Aborda uma ampla gama de questes sociais relacionadas sade e vai alm da vida e da sade humana, pois compreende questes relativas vida dos animais e vegetais, concerne as experimentaes com animais e as demandas ambientais conitivas, alm dos relacionamentos dos sujeitos da pesquisa com as cincias humanas e sociais [3]. Os direitos humanos e a biotica andam necessariamente juntos. Qualquer interveno sobre a pessoa humana, suas caractersticas fundamentais, sua vida, integridade fsica e sade mental deve subordinar-se a preceitos ticos [5]. A necessidade da realizao de pesquisas em seres humanos permanente. Porm, faz-se necessrio que as pesquisas estejam sempre em observncia com o respeito aos princpios da justia, benecncia, no malecncia e autonomia. O princpio da justia exige eqidade na distribuio de bens e benefcios em qualquer setor da cincia. O princpio da benecncia assegura o bem estar das pessoas, evitando danos e que seus interesses sejam atendidos. O princpio da no malecncia assegura que sejam minorados ou evitados danos fsicos aos pacientes. O princpio da autonomia requer do prossional o respeito vontade, crena e valores morais do paciente, reconhecendo o domnio do paciente sobre sua prpria vida, e o respeito a sua intimidade.
Pesquisas cientficas e fisioterapia

As experimentaes humanas ocorrem em muitas reas de conhecimento: na educao, sioterapia, terapia ocupacional, a educao fsica, a sociologia, antropologia e assim por diante. Porm, sempre que se pensa em experimentao humana, o foco se concentra na rea mdica [6]. A relao terapeuta-paciente por excelncia uma relao humana cuja prioridade a promoo da sade. um mo-
mento que tem como caracterstica essencial aplicao de recursos, tcnicas, conhecimentos e habilidades pelo terapeuta como provedor de sade em favor do seu semelhante [4]. Esta relao terapeuta-paciente remonta a pocas muito anteriores medicina como se conhece nos dias atuais. uma relao de interdependncia desigual, pois o terapeuta possui o conhecimento do tratamento, tendo, assim, aparentemente, um maior poder frente ao paciente. Quando procura o tratamento, o paciente, geralmente, se encontra fragilizado devido sua doena [7]. A pesquisa cientica em seu curso pode encontrar como material disponvel o ser humano, seja este doente ou saudvel. Com o passar dos anos e a realizao das pesquisas, os pesquisadores observaram e as pessoas exigiram, que os estudos cientcos deveriam ser conduzidos de tal forma que no levasse em conta somente o avano cientico, mas tambm protegessem os direitos e o bem estar das pessoas [3]. A pesquisa em sade deve ter como m ltimo o estabelecimento de procedimentos, mtodos e produtos para a preveno de doenas, recuperao ou reabilitao da sade, de cunho diagnstico e/ou teraputico. A pesquisa deve-se mover eticamente pelo princpio da benecncia, objetivando cuidar da sade, aumentar o bem estar do paciente, fazer o bem. Deve-se acatar o princpio tico hipocrtico de no causar danos, da no malecncia. Quanto ao princpio da justia, eqidade, necessrio possibilitar a todas as pessoas de forma igual, que se tornem participantes da pesquisa e benecirios dos resultados destas. O conhecimento dos direitos do paciente, ou seja, do seu direito e dos seus dependentes essencial para se obter melhor relao terapeuta-paciente, e a realizao de pesquisas cienticas [8]. Qualquer ao humana que tenha algum reexo sobre as pessoas e seu ambiente deve implicar o reconhecimento de valores e uma observao de como estes podero ser afetados. O primeiro desses valores a prpria pessoa, com as peculiariedades que lhe so inerentes sua natureza, inclusive s necessidades materiais, psquicas e espirituais. Ignorar essa valorizao ao praticar atos que produzam algum efeito sobre a pessoa humana, seja diferentemente sobre ela ou atravs de modicaes sobre o meio em que a pessoa existe, reduzir a pessoa condio de coisa, retirando a sua dignidade [5]. Os seres humanos dependem uns dos outros para sobrevivncia, e a percepo deste fato faz da vida um valor nas sociedades. Na convivncia necessria com outros seres humanos, cada pessoa condicionada a este valor e pelo dever de respeit-lo [5]. A reexo da biotica, em relao s pesquisas com seres humanos, garantir os direitos dos pacientes e o respeito a sua dignidade humana, um valor fundamental que referenciado no princpio de Kant, de que cada indivduo deve sempre ser tratado como um m em si mesmo e no como um meio para satisfazer terceiros, da cincia ou cientistas ou dos interesses industriais.
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A defesa do princpio da autonomia da pessoa humana caracteriza que todo indivduo participante de pesquisa deva ser devidamente esclarecido, para que possa manifestar seu consentimento ou recusa a submeter-se pesquisa. Respeitar a autonomia do indivduo reconhecer seu direito de tomar decises baseadas em idias, capacidades e valores prprios, tanto na prtica clnica como nas experimentaes. O princpio da autonomia requer que o participante da pesquisa deva ser livre para permanecer ou retirar-se da pesquisa a qualquer momento. Entre os direitos do pacientes estabelecidos pela portaria do Ministrio da Sade n 1286 de 26/10/93 art. 8 n74 de 04/05/94 destaca-se: O paciente tem direito a ser esclarecido se o tratamento ou o diagnstico experimental ou faz parte de pesquisa, e se os benefcios a serem obtidos so proporcionais aos riscos e se existe probabilidade de alterao das condies de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua patologia. O paciente tem direito de consentir ou recusar a ser submetido experimentao ou pesquisas. No caso de impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por seus familiares ou responsveis. O paciente tem direito a consentir ou recusar procedimentos, diagnsticos ou teraputicas a serem nele realizados. Deve consentir de forma livre, voluntria, esclarecida com adequada informao. Quando ocorrerem alteraes signicativas no estado de sade inicial ou da causa pela qual o consentimento foi dado, este dever ser renovado. O paciente tem direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por deciso livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanes morais ou legais.
O consentimento livre e esclarecido

As normas ticas que regem as pesquisas em seres humanos foram desenvolvidas e implantadas, tendo como preocupao o seu contexto e sua inuencia global dentro da sociedade. Envolvem elementos como a necessidade da pesquisa e os imperativos morais, que precisam ser analisados em cada projeto pelas comisses de tica para elaborao das pesquisas [6]. Para as atividades de pesquisa em sade, o pesquisador somente pode acessar o pronturio do paciente aps ter elaborado um projeto e o mesmo ter sido aprovado por um comit de tica em pesquisa. As informaes fornecidas pelos pacientes, assim como resultado de exames e procedimentos realizados com nalidades diagnstica ou teraputica so de propriedade dos pacientes sendo necessrio o seu consentimento para utilizao deste em pesquisa, sempre visando preservar a privacidade do paciente [9]. A experimentao em seres humanos s pode ser realizada mediante consentimento. o consentimento que transforma o que seria simples uso da pessoa em participao consciente dessa pessoa em um empreendimento cientico. No entan-
to, deixa-se claro que a assinatura do paciente no signica, necessariamente, que o paciente consentiu em participar do experimento. Isso porque muitos pesquisadores usam, ou j usaram, uma linguagem incompreensvel para o leigo, ou ainda os participantes da pesquisa aceitam assinar o consentimento por conar no pesquisador, mas estes no sabem ao certo o que realmente est acontecendo [10,11]. O termo de consentimento deve ser livre e esclarecido. um documento legal, assinado pelo paciente que protege tanto o pesquisador como a instituio que realiza o experimento assim como os pacientes. Este documento deve fazer parte do protocolo e ser redigido de forma simples, linguagem clara e exata. importante ressaltar que a palavra consentimento implica a idia tomada por livre e espontnea vontade da pessoa em participar da pesquisa, mas nem sempre o conhecimento dos fatos. Todo participante de pesquisa tem direito explicao. Anal, se o paciente assinar um formulrio sem receber informao adequada sobre a situao experimental e no tiver capacidade de decidir, cmodo acreditar que houve consentimento, mas na verdade o participante foi usado como cobaia, tratado como objeto [10]. No Brasil, os aspectos ticos envolvidos em atividades de pesquisa em seres humanos esto regulamentados atravs da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade de outubro de 1996. Estas diretrizes foram detalhadas para pesquisas que envolvam seres humanos, envolvendo novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos atravs de uma outra resoluo (251/97), de agosto de 1997. Novas resolues esto sendo elaboradas para tratar de outras reas temticas especiais, como gentica clnica. O objetivo maior da avaliao tica de projetos de pesquisa garantir trs princpios bsicos: a benecncia, no malecncia e autonomia. Porm, no tico um protocolo de pesquisa que cumpra os princpios bioticos, mas no contenha o termo de consentimento por escrito do paciente livre esclarecido. Sempre que houver capacidade de deciso, esta deve ser privilegiada, pois tem relao com a pessoa humana na sua totalidade, sua razo, emoes, mesmo que seu estado jurdico aponte outra direo. No caso dos incapazes de consentir algum tomar as decises em seu lugar [12].
Relato de caso
Mulher de 60 anos realizou reabilitao uroginecolgica em uma clnica de sioterapia. Durante seu tratamento, foram usadas tcnicas sioteraputicas para fortalecimento do perneo, entre estas a eletroestimulao transvaginal do perneo. Somente aps as sesses de tratamento, a paciente foi avisada que estava sendo includa em uma pesquisa cientca. A paciente relata que no queria participar da pesquisa e posteriormente processou o servio de sioterapia por invaso de privacidade e por este realizar uma pesquisa sem esclarec-la.
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Observa-se, nesta conduta, que a paciente deve consentir antes de participar do tratamento e da pesquisa, pois se deve respeitar a autonomia da paciente. Para isso, necessrio que a paciente assine um termo de consentimento livre e esclarecido. O sioterapeuta precisa conversar com a paciente, antes de aplicar a tcnica, para esclarec-la de todos os procedimentos que sero adotados em seu tratamento. O principio da autonomia diz que um indivduo autnomo age livremente de acordo com um plano prprio, de forma anloga que um governo independente administra seu territrio e estabelece suas polticas. Uma pessoa com autonomia diminuda , pelo menos em algum aspecto, controlada por outros ou incapaz de deliberar ou agir com base em seus desejos e planos [13,14]. Neste caso, uma paciente de 60 anos, quando portadora de alguma neuropatia degenerativa, pode ter a autonomia reduzida. Observa-se descuido do pesquisador em incluir a paciente na pesquisa sem prvio esclarecimento, desrespeitando o principio da benecncia, que assegura o bem estar das pessoas, evitando danos, fsicos ou psicolgicos, e seus interesses atendidos. O pesquisador no questionou a paciente se era de seu interesse a participao na pesquisa.
Referncias
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Concluso
Em qualquer pesquisa cientca realizada, que envolva seres humanos, deve-se considerar a autonomia do participante. Todo indivduo autnomo age de forma livre. Este deve ser respeitado, e pode decidir sobre sua prpria vida. Toda interveno para ser realizada necessita do consentimento prvio do paciente ou do seu representante legal. O paciente tem o direito ao sigilo e a privacidade, necessita ser esclarecido se o seu tratamento est sendo includo em pesquisas, e quais sero os benefcios e os riscos proporcionados. Respeitar o paciente essencial para que no se perca o objetivo primordial da relao medico paciente, que a promoo da sade e o bem estar dos indivduos. Para que isto ocorra, necessrio o conhecimento e o respeito aos princpios bioticos.
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Relato de caso Um ano de evoluo da escoliose com RPG

A year of evolution of scoliosis with RPG
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, D. Sc.*, Claudia de Marco Valsechi**, Maria Rita Masselli, D. Sc.*, Claudia Regina Sgobbi de Faria, D. Sc.*, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, M. Sc.* *Fisioterapeuta, Professora da Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP), ** Faculdade de Cincias e Tecnologia - Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP)
Resumo
O presente estudo foi desenvolvido com uma adolescente com escoliose lombar idioptica. A paciente foi submetida a tratamentos sioteraputicos semanais, 1 sesso por semana, para correo e/ou manuteno da curva escolitica, atravs da Reeducao Postural Global (RPG), no decorrer de um ano. Foram realizadas duas avaliaes clnicas e quatro radiolgicas. No exame clnico foram determinados o peso, a altura e o padro postural. No exame radiolgico, o grau de Risser, a discrepncia entre os membros inferiores, o grau de inclinao lateral e a vrtebra mais rodada foram analisados. Durante o tratamento sioteraputico, foram realizadas correes posturais nas diferentes posturas da RPG a m de minimizar as retraes musculares assimtricas. Observou-se diminuio da rotao da vrtebra mais rodada e estabilizao do grau de inclinao lateral. Conclui-se, portanto, que o tratamento com RPG no foi suciente para reduzir a angulao de uma escoliose evolutiva, porm, estabilizou a curvatura.
Palavras-chave: escoliose, reeducao postural global.
Abstract
The present study was developed with a female adolescent with idiopathic scoliosis. The patient was allocated to a weekly sessions of physical therapy treatment, once weekly, for correction and/or maintenance of the scoliotic curve, using Global Posture Reeducation (GPR) method for a year. Two clinical and four radiological evaluations were carried out. On clinical examination, weight, height and pattern postural were determined and, on the radiological examination, Risser grades, discrepancy in the lower limbs, lateral inclination degree and the more rounded vertebra were analyzed. During physical therapy treatment, postural corrections were monitored in dierent postures of GPR in order to minimize the asymmetrical muscular retractions. It was observed a reduction on the more rounded vertebra rotation and stabilization of lateral inclination degree. One concludes that RPG treatment was not enough to reduce the angulations of an evolutionary scoliosis, but, the curvature was stabilized.
Key-words: scoliosis, global posture reeducation.
Introduo
A escoliose, inicialmente denida como sendo um simples desvio lateral da coluna vertebral [1,2], tem na verdade uma conotao muito mais complexa. Devido ao maior entendimento da natureza tridimensional dessa patologia, passou a ser denida como uma deformidade nos trs planos, sendo o desvio lateral no plano frontal, a rotao vertebral no plano axial e a lordose no plano sagital [3]. As deformidades vertebrais na escoliose esto intimamente relacionadas com a sua patognese, que permanece desconhecida, especialmente a escoliose idioptica, que representa mais de 80% de todas as escolioses. Segundo Stokes et al. [3], a
deformidade na escoliose idioptica do adolescente envolve o tronco em geral, as costelas, os rgos internos e a aparncia da superfcie da coluna. O risco evolutivo da escoliose idioptica do adolescente est diretamente relacionado ao perodo de crescimento [4], com grau de inclinao lateral da curva escolitica e com a rotao axial da vrtebra pice da curva [5]. H, ainda, uma maior prevalncia no sexo feminino em relao ao masculino de 3,6:1 [6]. A literatura aponta vrios mtodos e recursos sioteraputicos que tm sido utilizados no tratamento da escoliose: mtodos Schroth, exerccios fsicos, estimulao eltrica dos msculos, colete associado a exerccios ou isolado, reorgani-
Recebido em 03 de novembro de 2005; aceito em 10 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente, Departamento de Fisioterapia, Rua Roberto Simonsen, 305, 19060-900 Presidente Prudente SP, E-mail: cristina@prudente.unesp.br
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zao tnica e fsica da postura, osteopatia, iso-stretching, reeducao postural global (RPG), dentre outros [7]. A preocupao com o elevado ndice de escoliose idioptica entre os adolescentes direcionou o presente trabalho, tendo como nalidade analisar a evoluo de uma adolescente portadora de escoliose lombar idioptica e submetida, ao longo de um ano, a sesses semanais de Reeducao Postural Global RPG.
Material e mtodo
O presente estudo acompanhou uma adolescente com diagnstico prvio de escoliose lombar idioptica, com 13 anos de idade e primeira menarca h 10 meses. Aps assinar o termo de consentimento para participao em pesquisa cientca, a paciente foi submetida a um exame clnico e radiolgico, em posio ortosttica. No exame clnico foram determinados o peso, a altura e o padro postural. No exame radiolgico foi determinado o grau de Risser, atravs da medida de ossicao da crista ilaca, e a discrepncia entre os membros inferiores, atravs de escanometria, e, nas radiograas panormicas (ntero-posteriores), foi determinado o grau de inclinao lateral, pelo mtodo de Cobb [8], e a vrtebra mais rodada, no pice da curva, pelo mtodo de Raimondi [9]. Para mensurao do ngulo de inclinao lateral, foi determinada a vrtebra limite superior e a vrtebra limite inferior da curvatura escolitica, sendo, respectivamente, a dcima segunda vrtebra torcica (T12) e a quarta vrtebra lombar (L4). A segunda vrtebra lombar (L2) apresentou maior rotao axial, do incio ao nal da pesquisa.
Tabela II - Anlises radiolgicas da angulao e rotao vertebral.
Radiografia I 23/02/04 16 26 Radiografia II 07/05/04 12 20
A paciente foi submetida a uma sesso semanal de Reeducao Postural Global (RPG) por um ano. No decorrer do tratamento, foram realizadas correes posturais, em diferentes posturas da RPG, a m de minimizar as retraes musculares assimtricas [10]. Em todas as sesses, posturas em decbito foram associadas a posturas em carga, utilizando-se calos de compensao, quando necessrio. Os exames clnicos e radiolgicos foram repetidos no nal do tratamento. Foram realizadas mais duas radiograas panormicas ntero-posteriores, durante o tratamento, para acompanhar a evoluo da escoliose, sendo realizadas as medidas de inclinao lateral e de rotao vertebral nestas. Em seguida, os dados clnicos e radiolgicos foram distribudos em tabelas e analisados.
Resultados
Nas avaliaes iniciais, por meio do exame radiolgico, o Risser foi classicado em grau II e a escanometria acusou um centmetro de encurtamento no membro inferior direito. Na avaliao nal essa diferena de um centmetro foi mantida. Os dados coletados nas avaliaes clnicas foram apresentados na Tabela I. Os valores de inclinao lateral e de rotao vertebral obtidos na anlise radiolgica, representados em graus, esto mostrados na Tabela II.
Tabela I - Idade, peso e altura inicial e nal.
Inicial Final Idade 13 anos 14 anos Peso 52kg 54kg Altura 1,65m 1,68m
Rotao vertebral L2 ngulo de Cobb T12L4
Radiografia III 23/09/04 13 25
Radiografia IV 15/02/05 10 25
L2 e L4 2 e 4 vrtebras lombares; T12 12 vrtebra torcica.
Discusso
Os valores do Risser grau II e da escanometria, acusando um centmetro de encurtamento no membro inferior direito, somados aos graus de inclinao lateral (26) e de rotao vertebral (16), observados na primeira avaliao, eram indicativos de uma escoliose em fase evolutiva. Segundo Ferreira e Deno [3], um importante fator na deformidade da escoliose idioptica a rotao axial vertebral que acompanha o desvio lateral vertebral. A presena de rotao axial combinada com a inclinao lateral pode contribuir para o desenvolvimento das curvas escoliticas exageradas. A estabilidade da coluna garantida por componentes intrnsecos, como os discos vertebrais e ligamentos, e por
um componente extrnseco, formado pela xao muscular, principalmente de msculos antigravitacionais [11]. Por ser a escoliose, muitas vezes, xada por retraes assimtricas dos msculos espinhais, a reduo dessas retraes, por meio da RPG, pode proporcionar melhora do padro postural. Portanto, a m de se evitar ou minimizar a progresso da curva escolitica, a paciente foi submetida a sesses semanais de RPG, durante um ano. Nessas sesses, era associada uma postura em decbito a uma em carga, j que, segundo Souchard e Ollier [10], as posturas em decbito permitem melhor modelagem manual do terapeuta e as posturas em carga permitem maior participao do paciente e confrontam as correes morfolgicas ao equilbrio axial e ponderal.
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A evoluo da curva foi acompanhada por meio da anlise dos valores de inclinao lateral e de rotao vertebral, em quatro momentos distintos. Jeries et al. [12] comentam que a avaliao radiolgica importante no controle da escoliose de trs maneiras: conrma sua presena, auxilia na determinao da etiologia e exibilidade da deformidade e quantica o grau inicial da curvatura do tronco e qualquer alterao subseqente a uma terapia. As mensuraes radiolgicas foram realizadas sempre pela mesma pessoa e os parmetros adotados foram os mesmos nas quatro avaliaes. Gunzburg et al. [13] relatam que a habilidade para mensurar a rotao vertebral acuradamente na radiograa em ntero-posterior clinicamente importante, pois uma tcnica de baixo custo, requer pouca radiao e, se interpretada corretamente, segura. No primeiro trimestre do tratamento sioteraputico, observamos uma evidente diminuio tanto do grau de inclinao lateral, sendo este de 26 para 20, quanto do grau de rotao da vrtebra mais rodada, de 16 para 12. Aps esse perodo, observamos aumento no grau de inclinao lateral, de 20 para 25, mantendo-se neste nvel at o nal do tratamento. Considerando-se que a paciente obteve um crescimento em 3 cm, de 1,65m para 1,68m, era de se esperar, segundo Thometz et al. [14], uma evoluo da curvatura que, provavelmente, foi minimizada com a diminuio inicial da curva escolitica. Molina e Camargo [15] realizaram tcnicas de alongamento muscular em posturas de contrao muscular isotnica excntrica, uma vez por semana, por 10 a 24 sesses em nove adolescentes com escoliose. Os autores observaram reduo da curva escolitica, medida pelo mtodo de Cobb, em todos os casos. Assim, comparando-se a primeira com a ltima avaliao, podemos observar que, aps um perodo de um ano, com tratamento sioteraputico semanal, no observamos melhora no grau de inclinao lateral, embora caiba ressaltar que esta tambm no piorou, o que seria esperado em uma escoliose evolutiva, porm a rotao axial vertebral se mostrou diminuda, de 16 a 10. Essa diminuio na rotao vertebral pode ser um indicativo de melhora, inuenciando diretamente na estabilizao da curva escolitica, pois segundo Souchard e Ollier [10], o desvio lateral vertebral precedido de uma rotao axial vertebral nas escolioses idiopticas do adolescente. A escoliose, por ser uma complexa deformidade tridimensional da coluna vertebral [3], estabilizar a angulao pode ser considerado positivo [10].
Concluses
O tratamento da escoliose com tcnicas adequadas, como a RPG, pode proporcionar ao paciente, alm de melhora no padro postural minimizando as retraes assimtricas dos msculos espinhais, diminuio na rotao da vrtebra do pice da curva escolitica, podendo minimizar a evoluo da escoliose.
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Relato de caso Tratamento sioteraputico de um paciente com leso obsttrica de plexo braquial
Letcia Amaro da Silveira Dornelles, Ft Universidade do Vale do Itaja, Campus Biguau, Santa Catarina
Physical therapy in patient with obstetric lesion of the brachial plexus
Resumo
O objetivo deste estudo foi demonstrar o caso clnico de um paciente com paralisia de Erb em membro superior esquerdo (MSE), decorrente de leso obsttrica do plexo braquial. Demonstra-se o caso de um paciente de 1 ano e 8 meses, acompanhado durante seis atendimentos onde se vericou o efeito das condutas aplicadas. O paciente apresentava hipotonia em MSE, diminuio da amplitude de movimento (ADM) ativa de exo e abduo de ombro esquerdo, ausncia de supinao ativa de antebrao e extenso de ombro esquerdo. As condutas foram apresentadas de forma ldica, para que a criana participasse ativamente do tratamento. Aps o trmino das sesses pode-se observar que houve aceitao das condutas pelo paciente, que passou a colaborar mais nas atividades solicitadas. Ocorreu, tambm, o incremento no uso do MSE, nas AVD, bem como, durante as sesses de sioterapia.
Palavras-chave: leso de plexo braquial, sioterapia, condutas ldicas.
Abstract
The objective of the present study is to report the case of a patient with Erb paralysis in the left arm, due to an injury to the brachial plexus caused by an obstetric lesion. The patient was 1 year and 8 months old and was observed during six therapy sessions, where were observed the eects of the treatment. The patient showed symptoms like: hypotenia in the left arm; reduction in active amplitude of movements in the left shoulder in exion and abduction; absence of active supination in the forearm and extension in the left shoulder. In order to make easier for the patient to have an active participation, the treatment was presented in a ludic form. After the end of the sessions, was observed that the procedure was accepted by the patient who collaborated with the activities. There was an increase of movements in the left arm in daily activities and during the sessions of physiotherapy.
Key-words: injury to the brachial plexus, physiotherapy, ludic treatment.
Introduo
O plexo braquial um conjunto de razes nervosas formado pela unio das razes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco mdio [1]. A leso do plexo braquial a leso de nervo perifrico mais comum em partos vaginais. Foi descrita pela primeira vez em 1764, mas somente em 1861 Duchenne introduziu o termo paralisia obsttrica. Posteriormente, Erb relacionou o plexo braquial como o stio anatmico da leso [2]. As leses do plexo braquial tm graves repercusses sobre a vida familiar, prossional e a qualidade de vida do indivduo
que apresenta este distrbio. O plexo braquial o local de concentrao das razes nervosas que partem da medula para inervar os msculos e a pele do brao. H cinco razes nervosas envolvidas no plexo, as quais saem da cavidade torcica inferiormente clavcula, atravs da axila [3,4]. A incidncia de leso do plexo braquial de cerca de 0,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos [2]. Outros autores estimam que os danos ao plexo braquial ocorram em aproximadamente 0,25% de todos os partos [5]. Os principais fatores de risco para que ocorra leso obsttrica de plexo braquial so apresentao plvica, distcia de ombro, oligodramnia, recm nascido grande para idade gestacional, parto prolongado, baixa estatura materna, crnio volumoso [1,2].
Recebido 16 de maro de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Letcia Amaro da Silveira Dornelles, Rua Ja Guedes da Fonseca, 292/ap. 303-Bloco B,Coqueiros 88080-080 Florianpolis SC, Tel: (48) 9121-4350, E-mail: ledornelles@hotmail.com
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O plexo braquial pode sofrer leso durante um parto difcil quando se aplica trao ou forte exo lateral sobre a cabea durante o desprendimento do ombro, quando o ombro do beb, no momento do parto, forado em abduo ou exo excessiva, por anomalias como costela cervical ou vrtebra torcica ou ainda durante um parto plvico, no estgio em que a cabea ainda esta retida, e uma forte exo lateral aplicada ao tronco e coluna cervical [6-10]. A leso nervosa causada por estiramento dos nervos que compem o plexo braquial. Esta leso provocada por trao, onde as razes nervosas e nervos perifricos podem ser lesados por um estiramento severo, produzindo uma lacerao parcial ou completa, que resultar numa leso traumtica [7-9]. Observa-se logo aps o nascimento, que o beb apresenta postura assimtrica: o brao afetado cido ao seu lado ao invs de apresentar uma postura normal do recm nascido, na qual predomina a exo. A fraqueza ou distrbio dos msculos leva a substituio por msculos intactos, o que resulta em desempenho motor de carter compensatrio, em contratura de tecidos moles e no possvel desuso do membro afetado [9]. So classicadas trs formas de paralisia por leso obsttrica de plexo braquial, de acordo com o nvel de leso. A Paralisia de Erb o tipo mais comum onde so afetados os troncos superiores (C5 e C6) resultando em paralisia do ombro e parte superior do brao. A Paralisia de Klumpe atinge os troncos inferiores do plexo braquial (C8-T1) causando paralisia dos msculos do antebrao e da mo. J a Paralisia Braquial Completa causa perda da sensibilidade e paralisia completa de todo o membro superior [6,11]. Neste estudo, ser abordada somente a primeira forma de paralisia, j que o tipo de leso apresentada pelo paciente a ser abordado. Na Paralisia de Erb, o membro superior do paciente encontra-se em rotao interna, pronao, com abduo ativa impossvel, o cotovelo pode estar etido levemente ou em extenso completa, o peitoral maior est presente e proporciona a anteriorizao do membro superior, no existem sinais vasomotores e a criana reage a estmulos dolorosos no antebrao e na mo, o punho apresenta-se em extenso dorsal tendendo a palma da mo a car para cima. A postura adotada conhecida como paralisia do garom pedindo gorjeta, a qual ocorre por fraqueza de deltide, exores do cotovelo e braquiorradial, alm de fraqueza na rotao externa, na extenso e na abduo do ombro, na supinao do antebrao e na extenso do cotovelo. Esta a forma mais comum de paralisia braquial e caracteriza-se por ausncia do reexo de Moro e tnico do pescoo no lado da leso, ausncia de reexo biciptal, preservao da preenso palmar, ombro cado, brao em aduo, imvel, rodado internamente no ombro e com pronao ao nvel de cotovelo [4,5,8,12]. Pode ocorrer paralisia ou paresia do elevador da escpula, rombide, deltide, serrtil anterior, supra e infra-espinhoso, bceps braquial, braquial, braquiorradial, supinador do antebrao e extensores do punho, dedos e polegar. As contraturas
podem surgir devido a desequilbrios musculares [10]. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam comprometimento do diafragma ipsilateral leso [12]. O acompanhamento sioteraputico imprescindvel para o desenvolvimento da funo adequada do membro afetado. Os primeiros objetivos da sioterapia consistem em criar as melhores condies possveis para a recuperao da capacidade funcional, em proporcionar as condies ambientais necessrias para os msculos poderem reassumir sua funo, controlar dor e edema, manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afetado, manter atividade e fora dos msculos no lesados realizar estimulao sensorial no membro afetado, treinar transies de sentado para a postura de gatas at a postura ortosttica, treinar o controle motor mediante exerccios que os incentivem a alcanar, agarrar e manipular objetos [8,9,11]. Ser apresentado neste estudo o caso clnico de um paciente com Paralisia de Erb devido leso obsttrica do plexo braquial atendido no setor de pediatria do Centro Catarinense de Reabilitao, na cidade de Florianpolis, Santa Catarina.
Materiais e mtodos
O paciente G.R.A., sexo masculino, etnia branca, um ano e oito meses, nascido no dia 23 de novembro de 2003, apresenta leso de plexo braquial esquerda. Realiza atendimento sioteraputico desde os trs meses de idade at um ano, quando o tratamento foi interrompido devido criana se negar a realizar as atividades da sioterapia e reiniciou o acompanhamento com um ano e quatro meses. Com esta idade foi realizada nova avaliao sioteraputica. A me do paciente relatou ter tido trabalho de parto bastante prolongado e que o beb sofreu leso do plexo braquial durante o parto. No exame fsico foram vericados: Inspeo geral: evidenciou que o membro superior esquerdo (MSE) apresentava-se em rotao medial e aduo de ombro, semi-exo de cotovelo e pronao do antebrao;
Figura 1- Postura do paciente (observar posio do membro superior esquerdo).
Fonte: Dados da autora
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Palpao: apresentou ponto de contratura em cabea longa do bceps braquial esquerdo; Atividades motoras: apresentava alteraes no desempenho de algumas atividades motoras como ao rolar para o lado esquerdo mantinha o MSE sob o tronco, em prono mantinha o MSE semi-etido em cotovelo, em gatas depositava maior descarga de peso em membro superior direito (MSD) do que em MSE, engatinhava com apoio em MSE porm sem sustentao de peso neste membro; Tnus/trosmo: apresentou hipotonia palpao e mobilizao em todo MSE, no apresentou alteraes no trosmo; Observaes gerais: o paciente no realiza supinao de antebrao e extenso do ombro ativamente, quando observado em suas atividades de brincadeira evidencia-se sub-uso do MSE;
Figura 2 - Adaptao postural do paciente para alcanar objetos acima da linha do ombro.
mos, empurrar carrinhos de brinquedo com o MSE sentado e engatinhando, encaixar argolas de plstico em suporte cnico utilizando MSE, entre outras.
Figura 3 - Exemplo de conduta adotada com o paciente.
Figura 4- Exemplo de conduta adotada com o paciente.
Goniometria: no foi possvel realizar a goniometria devido falta de colaborao e resistncia do paciente ao exame. Aps a coleta de dados, realizada atravs da avaliao, foi estabelecido o diagnstico sioteraputico de hipotonia em MSE, diminuio da amplitude de movimento (ADM) ativa de exo e abduo de ombro esquerdo, ausncia de supinao ativa de antebrao e extenso de ombro esquerdo. Depois de denido o diagnstico sioteraputico, foram traados os seguintes objetivos: evitar encurtamentos e aderncias, estimular ADM ativa, maximizar fora muscular, adequar tnus, estimular o uso do MSE nas atividades de vida diria (AVDs). Com os objetivos do tratamento identicados, foram realizadas as seguintes condutas de alongamento ativo de MSE, atividades ldicas para estimular o uso do MSE, exerccios ativos de MSD auxiliando a elevao do MSE, descarga de peso em MSE. As atividades foram realizadas de forma ldica, para que a criana participasse ativamente do tratamento atravs de brincadeiras como lanar bolas para o alto, empurrar para frente e para trs bolas de maior dimetro, escalar o espelho com a ajuda das mos, alcanar brinquedos acima da linha da cabea, empurrar carrinhos de boneca utilizando as duas
Figura 5- Exemplo de conduta adotada com o paciente.
146 Figura 6 - Exemplo de conduta adotada com o paciente.
As condutas expostas foram aplicadas por seis atendimentos ao paciente, no perodo de 29 de julho a 16 de agosto de 2005, com durao de 30 minutos cada sesso, totalizando 180 minutos de atendimento.
Os principais objetivos da sioterapia no tratamento de seqelas de leso de plexo braquial consistem em criar as melhores condies possveis para a recuperao da capacidade funcional, em proporcionar as condies ambientais necessrias para os msculos poderem reassumir sua funo, manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afetado, realizar estimulao sensorial no membro afetado, treinar transies de sentado para a postura de gatas at a postura ortosttica, treinar o controle motor mediante exerccios que os incentivem a alcanar, agarrar e manipular objetos [8,9]. Outro fator importante ao tratamento desta modalidade de pacientes evitar que ocorra desuso de uma articulao a m de evitar que a cpsula, ligamentos e a membrana sinovial quem progressivamente mais atroados. Aderncias e ligaes cruzadas anormais provocam a formao de contraturas e diminuem o movimento da articulao (podendo ser representada por brose). A cartilagem tambm afetada j que depende de lquido sinovial, podendo haver diminuio da sua nutrio e destruio gradual da cartilagem. A brose ou contratura indica perda articular por encurtamento de tecido conjuntivo e msculos [13]. Por estes fatores imprescindvel que estas crianas sejam estimuladas o mais precocemente possvel a m de evitar seqelas por desuso do membro afetado. O treinamento motor visa especicamente os atos importantes em relao idade da criana, merecendo nfase especial, os atos de estender o brao para tocar e nalmente apanhar e manusear objetos diferentes. Os atos da criana precisam ser acompanhados mediante orientao manual,
usando feedback verbal para conseguir que a criana ative os msculos certos para o ato que dela se exige. importante enfatizar o treinamento dos msculos abdutores, exores e rotadores externos do ombro; os supinadores do antebrao; os extensores do carpo e o abdutor do polegar. Com uma criana mais velha, podem-se realizar brincadeiras, com nalidade de melhorar a percepo sensitiva em relao ao membro afetado. Deste modo, oportuniza-se melhores condies para realizao de suas atividades de vida diria juntamente com um desenvolvimento motor mais adequado e compatvel com a sua idade [9,14]. Condutas que visem estimular a descarga de peso no membro afetado, restrio do uso do brao no lesado durante as sesses, atividades que estimulem a sensibilidade, atividades que se enquadrem no desenvolvimento neuropsicomotor prprio da idade do paciente parecem ser as mais adequadas [10]. Ao se rever o histrico de pacientes que sofrem leso de plexo braquial observa-se o papel fundamental da sioterapia na estimulao do membro lesado e na tentativa de evitar a instalao de deformidades. Sabe-se que a goniometria poderia fornecer dados mais precisos do aumento da amplitude de movimento do MSE, porm foram realizadas diversas tentativas onde o paciente se negou a aceitar o exame mesmo com a presena da me. Porm, no desenvolvimento deste estudo pode-se observar que o houve aceitao satisfatria das condutas pelo paciente, j que este passou a colaborar mais nas atividades solicitadas e vericou-se um maior uso do MSE nas AVDs (segundo informaes fornecidas pela me) e durante as sesses de sioterapia.
Concluso
Atravs do atendimento dispensado a este paciente, podese observar que, as tcnicas que so dirigidas ao tratamento de determinada patologia/dct no se enquadram a todos os pacientes que as apresentam. As condutas dirigidas pacientes peditricos devem ser aplicadas conforme a colaborao do paciente e de forma a entret-lo para que coopere com o andamento do tratamento. Independente dos resultados obtidos com este paciente, um tratamento bem sucedido necessita de escolha correta das condutas para o caso especco do paciente e que estas sejam aplicadas em uma fase de recuperao aps a leso que permita que as condutas possam ter os resultados esperados. O atendimento fisioteraputico baseado na conduta empregada de grande importncia e validade na preveno e/ou minimizao de possveis alteraes decorrentes da leso de plexo braquial.
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(vol.8, n3 maio/junho 2007 - 153~224)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL
Uma msica, uma co e a ao, Marco Antonio Guimares da Silva ................................................................................... 155
ARTIGOS ORIGINAIS
Anlise qualitativa histo-diferenciada do processo de reparo da pele de Rattus Norvgicus tratados por ultra-som teraputico pulsado de 3.0 Mhz, Glauco Alexandre Gaban, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Walker Andr Chagas, Lcia Helena Orono da Silva, Leonardo Davi Pistarino Pinto, Sandoval Lages da S. Sobrinho, Isabel da Cunha Barbosa Leite, Ubirajara Peanha Alves, Odir de Souza Carmo .......................................................................... 157 Pers dos nveis de estresse e pressricos de adultos hipertensos do Hospital PAM Bangu RJ, Alessandro Carielo de Albuquerque, Carlos Soares Pernambuco, Daniel Teixeira Belloni, Franz Knis, Slvia Bacelar, Estlio Henrique Martin Dantas ........................................................................................................................... 162 Cinesioterapia na amplitude articular do ombro no ps-cirrgico do cncer de mama, Silvia Helena da Silva, Jos Maria Pereira de Godoy, Geovana C. Rinco, Lucelene Paschoal ....................................................... 168 Campos eltricos produzidos por equipamentos de diatermia de microondas, Silvio Rainho Teixeira, Marcus Cezar Recco Gonsalles, Maria Rita Masselli, Iracimara de Anchieta Messias.................................................................... 173 Prevalncia de dor em atletas da Seleo Brasileira de Voleibol Paraolmpico e sua relao com o deslocamento em quadra e fundamentos do voleibol, Ana Carolina dAvila de Assumpo, Adriana Ribeiro de Macedo, Ana Paula de Arajo Alves .............................................................................................................. 178 O acesso de crianas com paralisia cerebral sioterapia, Cristiane Mattos de Oliveira, Alexandra Prufer de Q. C. Arajo ............................................................................................................................................... 183 Anlise biomecnica da lordose lombar durante a marcha em esteira inclinada, Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Ricardo Arida ................................................................................................................... 188 Ativao eletromiogrca em exerccios sobre a prancha de equilbrio, Pmella Lago da Cunha, Thatia Regina Bonm ................................................................................................................................................................. 192
REVISO
Anlise crtica dos exerccios de fortalecimento do assoalho plvico na gravidez, Cristine Homsi Jorge Ferreira, Geraldo Duarte, Ana Carolina Rodarti Pitanguy.......................................................................... 198 Os instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro, Rodrigo da Silva Assis Coelho ................................................. 202
RELATOS DE CASO
Tratamento sioteraputico ps tenorraa do tendo calcneo, Deise Elisabete de Souza, Melissa Sayuri Hoshino, Anderson Ricardo Frz, Gladson Ricardo Flor Bertolini........................................................................ 210 A inuncia do treinamento da marcha com suporte parcial de peso corporal na diplegia espstica, Nadiesca Taisa Filippin, Carla Fabiane Murazo, Manoela Rigotti, Elenita Costa Beber Bonamigo ............................................... 214 Efeitos do treinamento aerbico com o cicloergmetro sobre a performance da musculatura respiratria na paraplegia por traumatismo raquimedular, Antonio Vinicius Soares, Marcos Antnio dos Anjos, Helton Eckerman da Silva, Aline M. Busatto, Anglica A.A. Bloemer, Mariana R. Furtado, Michelle B. Machado, Nilceia Marcelino, Sheron R. Borges ....................................................................... 218
NORMAS DE PUBLICAO ......................................................................................................................................223 EVENTOS .......................................................................................................................................................................224
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Karina de Lima Dias Bauru, SP e Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Rio de Janeiro Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Fisioterapia Brasil
Ilustrao da capa: Msculos do crnio e do rosto, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Uma msica, uma co e a ao

H um tema losco - iniciado por Rousseau e muito discutido pelos lsofos dos sculos XIX e XX - que pergunta se a cultura inimiga da vida. A questo acaba parando no pensamento do pai da psicanlise, o qual retoma a interessante oposio entre a biologia e a cultura. Para Freud, o homem aspira felicidade, obviamente buscando o prazer e fugindo da dor. Na tentativa de fugir dessa dor e alcanar a almejada felicidade, esse homem lana mos de zilhares de estratgias. Isso explica o sucesso e a fortuna de alguns escritores especializados em confortar e iludir, sem preocupao com o rigor ou a criao literria, as pobres almas humanas vidas pela tal felicidade. Tal fato igualmente justica o espao tomado pelas propostas religiosas e evanglicas, que, de forma semelhante aos tais escritores oportunistas de planto, faturam como nunca nos nossos e em outros distantes rinces. O refgio em um mecanismo psicolgico de sublimao dos instintos parece encobrir momentaneamente o problema. Procurando reetir sobre a infelicidade humana, o mesmo Freud dene, em um primeiro momento, trs fontes para as suas causas: o poder da natureza; a decadncia de nosso prprio corpo e insucincia de nossos mtodos para regular as relaes humanas na famlia, no estado e na sociedade. Mas o psicanalista acaba por observar que a principal causa da nossa infelicidade e dor no so os fatores naturais nem os fatores externos, e sim aqueles que dependem do tipo de sociedade e cultura que ns mesmos construmos. E a, seguindo a teoria freudiana, vamos chegar represso dos instintos (e tal e coisa), considerados foras antagnicas ao homem, o qual, muitas vezes, biologicamente, deseja a desordem; enquanto os valores que estabelecemos na nossa cultura impedem essa mesma desordem. Os instintos de agresso e autodestruio, carros chefes da desordem, podem decidir a destruio dos valores culturais institudos. Podem decidir ou j decidiram, caso levemos a srio o que os jornais estampam em seus noticirios, cujas reportagens so a expresso de uma sociopatia capaz de fazer inveja sociedade das almas inquilinas das trevas. Ideologias, credos, classe e funes sociais encontram, nas noticias desses
jornais, foras sucientes para estraticar a sociedade em que vivemos em ruim, numa viso muito otimista, ou muito ruim, numa visada mais realista Enquanto esperamos o m do m, ao que tudo indica ingnua e resignadamente, e esquecemos, momentaneamente, as profecias apocalpticas desse editor, podemos lanar mo dos seguintes meios atenuadores: Primeiro: ouvir a musica Vilarejo, cuja letra e refro transcrevo em parte abaixo, e imaginar-se transportado para o paraso: H um vilarejo ali Onde areja um vento bom Na varanda, quem descansa V o horizonte deitar no cho Pra acalmar o corao L o mundo tem razo Terra de heris, lares de me Paraiso se mudou para l Por cima das casas, cal Frutos em qualquer quintal Peitos fartos, lhos fortes Sonho semeando o mundo real Toda gente cabe l Palestina, Shangri-l ...L o tempo espera L primavera Portas e janelas cam sempre abertas pra sorte entrar E em todas as mesas: po, ores enfeitando Os caminhos, os vestidos, os destinos E essa cano tem um verdadeiro amor Para quando voc for... Marisa Monte, Pedro Baby, Carlinhos Brown e Arnaldo Antunes.
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Segundo: ngir-se turista em sua prpria cidade. A gente acaba descobrindo que, quando somos turistas, em qualquer cidade do mundo, fora do Brasil claro, no nos preocupamos com eleies de polticos corruptos, com mas seja de onde for, com imundcies e sujeiras de bairro,apesar de sabermos que, tambm l, esses problemas existem, em escala innitamente menor. No nos esqueamos, inclusive, do direito de ir e vir, no ar ou na terra, sem correr risco de vida, o que, por aqui, parece que se tornou um luxo. Talvez possamos acrescentar ainda uma opo: indignarmo-nos e agir, seja participando de passeatas, seja organizando
abaixo assinados e, principalmente, votando com muito cuidado na prxima eleio (sem esquecer de rezar para que aparea algum digno de receber os nossos votos, j que, na poltica esse espcime parece estar em extino). Espero que a primeira das sugestes nos mostre que, pelo menos no plano imaginrio, o lugar pode existir; que a segunda sugesto sirva apenas, no plano da meditao, para nos dar a iseno e o equilbrio necessrios a sbias decises; mas que a ltima das sugestes possa se incorporar no cotidiano do nosso agir.
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Artigo original Anlise qualitativa histo-diferenciada do processo de reparo da pele de Rattus Norvgicus tratados por ultrasom teraputico pulsado de 3.0 Mhz
Histo-differentiated qualitative analysis of healing process of skin in Rattus Norvegicus treated with 3.0 MHz pulsed therapeutic ultrasound
Glauco Alexandre Gaban, Ft.*, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.**,Walker Andr Chagas, D.Sc.***, Lcia Helena Orono da Silva, M.Sc.****, Leonardo Davi Pistarino Pinto, Ft.*****, Sandoval Lages da S. Sobrinho******, Isabel da Cunha Barbosa Leite, M.Sc.*******, Ubirajara Peanha Alves********,Odir de Souza Carmo, M.Sc.******** *Prof. de Histologia da UNIG e Cinesioterapia da UNIG e FESO (Terespolis), **Prof Titular de Termoterapia e Cinesioterapia da UGF, ***Prof. Titular da rea de Histologia e Embriologia da UGF, ****Prof Assistente da rea de Histologia e Embriologia da UGF, *****Prof. de Cinesioterapia da FESO, ******Prof. Titular de Tcnica Cirrgica e Cirurgia Experimental da UGF, *******Prof e responsvel tcnica do Biotrio da UGF, ********Diretor administrativo do Centro de Pesquisas Biomdicas Gonzaga da Gama Filho, *********Prof. Diretor do Curso de Fisioterapia da UGF
Resumo
A acelerao do reparo tecidual pode propiciar a preveno de inmeras complicaes associadas perda de sua continuidade. Estudos utilizando o ultra-som (US) teraputico tm demonstrado seu efeito benco sobre a regenerao de tecidos e, para a anlise de seus efeitos sobre a concentrao dos diferentes tipos celulares e componentes da matriz extracelular, durante o processo de reparo cutneo, foi realizado um estudo histo-diferenciado, utilizando-se tcnicas de colorao especiais na pele de 20 Rattus Norvgicus 5 dias aps terem sido submetidos inciso cutnea experimental. Os animais foram divididos em 5 grupos, sendo um grupo controle e quatro grupos sonados com diferentes intensidades, tendo como resultados menor quantidade de PMN (polimorfonuclerares) e ausncia de mastcitos granulosos no local da inciso nos animais sonados, quantidades de colgeno similares em todos os grupos embora mantendo, no grupo sonado, um padro de organizao cicatricial mais prximo do normal. O sistema elstico no apresentou recuperao levando-se a concluir que o US acelera o processo de reparo da pele de ratos, inuencia no padro de organizao das bras colgenas, sem, contudo parecer atuar na recuperao do sistema elstico na fase do reparo analisada.
Palavras-chave: cicatrizao de feridas, colgeno, terapia por ultrasom, colorao.
Abstract
The acceleration of the tissue repair can prevent a lot of complications associated to the loss of its continuity. Studies using therapeutic ultrasound (US) have demonstrated benecial eect in the tissue regeneration. With the objective of analyzing its eects on the concentration of dierent cellular types and the extracellular matrix component during cutaneous repair process, a histo-dierentiated study was carried out, using special stain techniques in the skin of 20 Rattus Norvegicus, 5 days after cutaneous incision. The animals were divided in 5 groups, a group control and four groups treated with dierent intensities of US. Were observed a decreasing of polymorphonuclear cells and absence of granular mast cell at the place of incision in animals treated with US, similar quantities of collagen in all the groups although maintaining, in the group treated with US, a closer to normal organization pattern. The elastic system did not present recovery. Was concluded that US accelerates the repair process in mices skin, inuences the pattern organization of collagen bers, without acting in the recuperation of elastic system in the analyzed phase repair.
Key-words: wound healing, collagen, ultrasonic therapy, stain.
Recebido em 15 de abril de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Av. Oliveira Botelho, 504 Alto 25960-001 Terespolis RJ, Tel: 26423545, glrosa@terenet.com.br
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Introduo
A habilidade do organismo em reparar leses um dos pr-requisitos da integridade fsica. A acelerao do processo de cicatrizao tecidual permite diminuir o tempo de permanncia do paciente no leito, minimizando uma srie de complicaes como infeces hospitalares, assim como permite seu retorno mais rpido s atividades laborativas. Nas ltimas dcadas, pesquisas tm sido realizadas visando desenvolver equipamentos e tambm metodologias que auxiliem os processos naturais de reparo de forma a obter um melhor e mais ecaz resultado no tratamento de sistemas biolgicos [1]. Vrios estudos, utilizando o ultra-som (US) teraputico, tm demonstrado seu efeito benco sobre a regenerao de tecidos [2-4] e sntese das protenas [5]. Contudo, a literatura sobre esses efeitos ainda incompleta e muito conitante [6]. Este trabalho tem por objetivo, atravs de um estudo histo-diferenciado, analisar, qualitativamente, os efeitos do US teraputico de 3.0 MHz pulsado em intensidades diferentes sobre a concentrao dos diferentes tipos celulares e componentes da matriz extracelular da pele de ratos em processo de cicatrizao.
Material e mtodos
A amostra constou de 20 Rattus Norvegicus (variedades Wistar) adulto-jovens, machos no consangneos e com cerca de 200g. Estes foram mantidos em caixas apropriadas, 1 animal por caixa, em biotrio com ciclo de luz / escuro de 12/12 horas e cerca de 24 a 28 C, recebendo rao balanceada (Purina). A manipulao e procedimentos com os animais obedeceram aos princpios do Comit de tica para o uso de animais em pesquisa da Universidade Gama Filho (UGF). Os animais sofreram anestesia gasosa por inalao de ter etlico seguido por tricotomia em regio lateral de membro plvico. O ato cirrgico consistiu de inciso cutnea cortante e transversal, com 2cm de extenso seguida por raa com o de mononaylon 5.0 com pontos eqidistantes. As patas tratadas receberam ultra-som de 3.0MHz nas propores apresentadas no quadro I.
Quadro I - Detalhamento quanto composio e caractersticas dos animais em estudo.
Taxa de Repe- Tempo tio 0.3 w/cm 10% 2 min 1.0 w/cm 20% 2 min 1.0 w/cm 10% 4 min 1.0 w/cm 10% 2 min Sofreram as mesmas aplicaes, porm com o aparelho desligado. Intensidade
de irradiao de 0,8 cm com 100Hz de freqncia de pulso snico, sendo calibrado em balana de preciso acstica UPM. A tcnica de aplicao foi realizada de forma direta, com gel para acoplamento estril, hipoalergnico e quimicamente inerte fabricado por Pointer Qumica Industrial Ltda. Os movimentos do transdutor foram realizados longitudinal leso com velocidade 1cm/seg, de acordo com a indicao de Byl et al. [7]. Os fragmentos da pele do animal foram obtidos sob anestesia gasosa por inalao de ter etlico atravs de inciso elptica em torno da ferida cirrgica, com margem de segurana de 0,5 cm e exciso interessando o segmento de pele compreendendo a cicatriz. O material sofreu o tratamento padro para anlise histolgica, sendo xado com formol a 10%, lavado em lcool e includo em parana, segundo Bancroft & Stevens [8]. A clivagem foi realizada perpendicularmente ferida, com cerca de 2 mm de espessura, cortes em micrtomo rotativo, tipo Minot com 5m de espessura, corados com srie de 5 cortes por lmina, pelos Mtodos Dominici, para evidenciar mastcitos, neutrlos e eosinlos; Picro Sirius Red para observar bras colgenas; Tnzer Unna Orcena para evidenciar bras elsticas e Perls para evidenciar macrfago com hemossiderina [8]. A anlise foi feita em microscpio ptico Binocular Leitz Ortholux e os parmetros observados foram: presena de polimorfonucleares (PMN), de mastcitos e de macrfagos, broplasia, grau de densidade e de organizao do colgeno e neoformao de bras elsticas.
Resultados Mastcito
No grupo controle e no grupo 01, os mastcitos revelaram-se com menor volume a nvel drmico e mais volumoso a nvel hipodrmico, sendo que, na hipoderme a congesto vascular estava presente com mastcitos mais constantes, comparados aos demais grupos (Figura 1). Nos demais grupos sonados, o mtodo revelou ausncia de mastcitos granulados na rea cicatricial, porm, esta ausncia foi melhor observada no grupo 04 (Figura 2).
Figura 1 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo controle corado pela Tcnica. de Dominici.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo controle
Observa-se mastcitos () drmicos (D), ao lado do processo cicatricial da inciso (), menores e em menor quantidade do que os mastcitos () hipodrmicos (H), estes, prximos de vasos sangneos congestos (VS). 40X.
O ultra-som utilizado foi o Sonacel Expert de 3.0 MHz, da Bioset Indstria de Tecnologia Eletrnica Ltda, com rea efetiva
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 2 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corado pela tcnica de Dominici.
159 Figura 5 Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corada pela Tcnica. de Tanzer-Unna.
Verifica-se a epiderme hipertrfica no local da inciso () e na regio drmica fibrose cicatricial intensa (D) e ausncia de mastcitos junto da inciso () e presena de apenas uma clula mastocitaria () na regio hipodrmica (H). 40X Macrfagos V-se fragmentos de fibras elsticas pr-existentes positivos () esparsos na cicatriz incisional. 400X
No grupo controle, no qual houve uma congesto perifrica mais intensa e um maior extravasamento hemorrgico, os macrfagos, em atividade fagocitria apresentaram-se em maior quantidade. Os grupos sonados revelaram a presena de macrfagos com hemossiderina (Figura 3).
Figura 3 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corado pela Tcnica de Perls.
Colgeno
A broplasia foi relativamente igual em todos os animais em estudo e o picro srius permitiu observar poucos colgenos novos, no local da leso, em todos os animais em estudo em contraste com o colgeno drmico j existente. O padro de organizao colgena, contudo, mostrou-se mais prximo do normal apenas nos animais dos grupos 2, 3 e, principalmente, nos do grupo 4. Em um animal do grupo 04 inclusive, evidenciou-se bras colgenas antigas a nvel drmico ligadas as poucas bras colgenas subepidermicas imaturas com tumefao nas reas de fuso (Figura 6).
Figura 6 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corada pela Tcnica de Picro Sirius.
Observa-se macrfagos positivos para hemossiderina (). 400X
V-se a epiderme (E), uma rea subepidermica (*) regenerativa predominando fibroblasto com poucas fibras colgenas imaturas, confrontando-se com derma (D) preservado em cuja interface sofreram tumefao (). 100X
Fibras elsticas
A inciso rompeu as bras elsticas e o processo cicatricial no evidenciou broplasia elastognica (Figura 4), o que se observou no local so fragmentos de bras pr-existentes (Figura 5).
Figura 4 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 01 corada pela Tcnica de Taenzer-Unna.
Polimorfonucleares
Apresentou-se em maior quantidade no grupo controle e no grupo 01, prximo da rea cicatricial e nos exsudatos formados nas fendas incisionais.
Discusso
Observa-se que a trama elstica () drmica (D) desfaz-se na rea cicatricial da inciso () Local da inciso (). Regio hipodrmica (H).
No processo de reparo, a fase inamatria marcada pela inltrao de neutrlos, moncitos e clulas T. Cada tipo de clula parece ter papel importante nesse processo. Neutrlos limpam os debris e micrbios de ferida; macrfagos so importantes na fagocitose de clulas apoptticas e so
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fonte de fatores de crescimento para estimular a proliferao e a regenerao da leso tecidual, segundo Leibovic e Ross, citados por Egozi et al. [9]. O papel das clulas T no est totalmente claro, mas parece ser capaz de regular as fases tardias do reparo [10,11]. Evidncias sugerem que os mastcitos, encontrados no tecido conectivo, com mais freqncia na pele e prximos a vasos sangneos e linfticos [9,12-14], tm papel chave no reparo de feridas, inuenciando o recrutamento de neutrlos na fase inamatria. No trabalho de Egozi et al. [9] foi observada uma diminuio no recrutamento dos neutrlos nos animais com decincia de mastcitos no primeiro e terceiro dias ps-leso. Com respeito ativao funcional, o mastcito da pele, o qual est estrategicamente localizado entre vasos e nervos, estimulado diretamente por sinais imunolgicos (citocinas IgE e fraes complemento) e por estmulos de origem nervosa, segundo autores citados por Noli e Miolo [15]. As clulas endoteliais em torno da leso, uma vez ativadas pela inamao, liberam substncias qumicas que aumentam a migrao, proliferao e diferenciao de mastcitos, como observado por Metcalfe et al. e Baghestanian et al., citados por Noli e Miolo [15]. Os mastcitos, ento, desgranulam e diminuem drasticamente em nmero, em poucas horas aps a leso, tendo seus nveis normalizados cerca de 48 horas [16-18]. Montenegro e Franco [19] descreveram que quando os mastcitos so estimulados, os grnulos aumentam de volume e fundem-se na parede da membrana celular abrindo-se para o interstcio. Os resultados do nosso trabalho no evidenciaram mastcitos granulosos, prximo e no interior da inciso, na maioria dos animais que compem os grupos sonados; o mesmo no ocorrendo com o grupo controle e com o grupo 1 cujos mastcitos, a nvel hipodrmico, apresentaram-se inclusive mais volumosos que a nvel drmico. A hipoderme dos animais desses grupos apresentou-se com maior congesto do que a nvel drmico. A presena de mastcitos mais volumosos nessa regio congestionada evidencia o estgio ainda inicial da fase inamatria do processo de reparo tecidual. As coloraes especiais utilizadas tambm revelaram maior quantidade de polimorfonucleares (PMN) no grupo controle e no grupo 1, comparando-os aos animais dos grupos tratados com US por cinco dias na inciso cutnea, o que ratica a armativa anterior j que os mastcitos quando estimulados proporcionam aumento no nmero de neutrlos. A menor quantidade de PMN associado ausncia de mastcitos granulosos no local da inciso dos animais sonados, com doses mais elevadas, parece, ento, indicar uma acelerao da fase inicial do processo de reparo tecidual concordando com os resultados dos trabalhos de Young e Dyson [20-22]. Com relao a quantidade de macrfagos, Young e Dyson [20] observaram maior quantidade destas clulas no grupo
controle comparado com o grupo sonado. Nossos resultados tambm demonstraram uma quantidade maior destas clulas fagocitrias no grupo controle, e pela tcnica histolgica utilizada, tambm, pudemos perceber maior extravasamento hemorrgico e atividade inamatria nos animais do grupo controle e grupo 1. Os resultados deste trabalho no detectaram grandes diferenas com relao broplasia colagnica entre os grupos sonados e controle o que est de acordo com Kaurfman [23] e Loch et al. [24]. A colorao com Picro Sirius permitiu-nos observar presena de poucos colgenos novos no local da reparao da inciso em todos os animais em estudo. Trabalhos como os de Egozi et al. [9] ressaltam que o contedo de colgeno tem seus nveis aumentados gradativamente, durante o processo de reparo, atingindo seu pico mximo em 10 a 14 dias ps-leso. O tempo do trabalho de cinco dias pode no ter sido suciente para promover a colagenizao mxima. Embora a broplasia no tenha demonstrado grandes diferenas, o padro organizacional colagnico mostrou-se mais prximo do normal nos grupos sonados, principalmente no grupo 04 comparados ao grupo controle. Byl et al. [25] observaram o mesmo resultado nos grupos sonados com 0,5 w/cm e 1,5 w/cm tratados por trs dias, no sendo, contudo as diferenas estaticamente signicativas. Para Dyson [26] e Webster [4] o US tambm pareceu atuar no padro de deposio do colgeno, assumindo a pele sonada, uma arquitetura tridimensional semelhante a no lesionada. Com relao s bras elsticas, os resultados deste trabalho, obtidos atravs do mtodo de Orcena, no revelaram neoformao, no local da inciso, nos animais estudados no perodo observado. provvel que o perodo de 5 dias tenha sido insuciente para estimular a atividade elastognica, j que nenhum animal do estudo apresentou neoformao de bras elsticas. Por isso, torna-se precoce armar que o US no tem inuncia na produo das mesmas durante todo o processo cicatricial.
Concluso
O US parece realmente acelerar o processo de reparo evidenciado por um menor nmero de mastcitos granulosos, de PMN e de macrfagos na maioria dos animais do grupo sonado. O perodo de 5 dias no se mostrou suciente para alterar o contedo de novas bras elsticas no grupo de animais em estudo, parecendo, desta forma, no ter o US ao sobre esse processo, durante o perodo em estudo, embora outros trabalhos tenham que ser desenvolvidos para melhor explorao deste efeito. Embora no havendo atividade broblastica colagnica intensa, o US parece inuenciar no padro organizacional do colgeno tornando a pele com uma aparncia mais prxima da normal.
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Artigo original Pers dos nveis de estresse e pressricos de adultos hipertensos do Hospital PAM Bangu RJ
Proles of stress and pressure levels in hypertensive adults of Hospital CSM Bangu RJ
Alessandro Carielo de Albuquerque*, Carlos Soares Pernambuco*, Daniel Teixeira Belloni*, Franz Knis*, Slvia Bacelar**, Estlio Henrique Martin Dantas*** *Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana/PROCIMH/UCB-RJ, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH, **Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH, Professora do Programa de Ps-Graduao Strictu Sensu da UnigranRio RJ, Professor Titular do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana da UCB-RJ, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH/UFRN, Universidade do Grande Rio - UNIGRANRIO
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar o perl dos nveis de estresse e pressricos de adultos hipertensos. Participaram deste estudo 23 voluntrios hipertensos, sedentrios de ambos os sexos, com idade mdia de 52,12 ( 5,52 anos). Foram identicados os seguintes dados com seus respectivos protocolos: presso arterial e nvel de atividade fsica. Foi avaliada, tambm, a fase do estresse em que se encontra cada um desses indivduos. Utilizou-se a estatstica descritiva (shapiro wilk) para apresentar a idade e presso arterial. Para as respostas do questionrio de estresse, foi aplicado o teste Qui-quadrado com nvel de signicncia de p < 0,05. Os resultados mostram que nas duas extremidades de classicao dos nveis de estresse, a fase de exausto e a no existncia de estresse apresentam oito indivduos (35%) e um indivduo (4%), respectivamente. Dos oito indivduos que se encontraram na fase de exausto, cinco deles foram classicados como hipertensos graves e os demais deste subgrupo no apresentaram nenhuma prevalncia. O nico indivduo que no apresentou estresse foi o que mais se aproximou da normalidade da presso arterial. Conclumos que o sedentarismo, hipertenso arterial e estresse, esto intimamente correlacionados.
Palavras-chave: hipertenso arterial, estresse, sedentrismo.
Abstract
The aim of this study was to analyze the prole of stress and blood pressure levels of adults with hypertension. The study was composed by twenty-tree volunteer subjects with hypertension, sedentary of both genders, average age 52.12 ( 5.52 years). Data were identied with the following protocols: blood pressure and level of physical activity. Also, stress stage was analyzed to know in which stage each subject was. It was used a descriptive statistical (Shapiro Wilk) to show age and blood pressure. Chi-quadrate test with signicance level of p < 0.05 was applied to report on the stress questionnaire. The results showed that in the two extremities of the stress levels classication, eight subjects (35%) reached exhaustion stage and one subject (4%) showed non existence of stress. Five of eight subjects in the exhaustion stage were diagnosed severe hypertension while the others had no prevalence. Only one subject showed no stress and blood pressure was quite normal. One concludes that stress, blood pressure and sedentariness were intimately connected.
Key-words: blood pressure, stress, sedentary.
Recebido em 20 de maio de 2006; aceito em 15 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Alessandro Carielo de Albuquerque, Rua Arlete C. Ayres Wanderley, n 336, 95291430 Sulacap RJ, Tel: (21) 95291430, E-mail: anatomy.carielo@ig.com.br
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Introduo
A hipertenso arterial uma doena polignica que resulta de anormalidades dos mecanismos de controle da presso arterial [1]. A presso arterial o produto do dbito cardaco pela resistncia vascular perifrica, e a elevao anormal de um ou ambos causa a hipertenso arterial, que o maior risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares [2]. A hipertenso arterial denida como presso sangunea sistlica maior que 140 mmHg e presso diastlica maior que 90 mmHg [3]. Porm j se classica com mais rigor os indivduos hipertensos (antes no considerados hipertensos), sendo aqueles que possuem presso sistlica entre 120 a 139 mmHg e uma presso diastlica entre 80 a 89 mmHg, sendo ento classicados como: indivduos com presso normal elevada [4]. Cerca de 14 milhes de brasileiros so hipertensos, sendo 15% desse total adultos, em idade economicamente ativa, aumentando consideravelmente os custos sociais por invalidez e absentesmo ao trabalho [5]. Vinte e nove por cento das aposentadorias por doenas so concedidas por diagnstico de doenas do sistema circulatrio e 18,1% tm como causa da aposentadoria o diagnstico de hipertenso arterial [6]. A classicao atual da presso arterial substitui os termos leve, moderada e severa por estgios que variam de 1 a 3 (tabela I).
Tabela I Classicao da presso arterial conforme os nveis pressricos.
Classficao tima Normal Normal-elevada Hipertenso Arterial Estgio I (leve) Estgio II (moderada) Estgio III (grave) Hipertenso sistlica
Fonte: Brando et al. [11].
adrenocorticotrco. Este ltimo estimula as glndulas suprarenais. De um lado a medula da supra-renal produz adrenalina e noradrenalina, enquanto o crtex libera aldosterona e cortizona. Esses hormnios na corrente sangunea aumentam a freqncia cardaca e a presso arterial [9]. O objetivo deste trabalho foi analisar os pers das fases de estresse e dos nveis pressricos sistlicos e diastlicos de adultos hipertensos e sedentrios, de ambos os sexos, pacientes do Posto de Atendimento Mdico (PAM-Bang R J), procurando pela correlao existente destes fatores.
Material e mtodos
Determinou-se o universo pela consulta de todos os pronturios ativos da citada unidade de sade (n = 93) extraindo-se deste total os que apresentavam diagnstico de hipertenso arterial e sedentarismo, totalizando 23 indivduos. A prevalncia deste estudo foi de 11% dos indivduos [10]. Tanto os critrios de incluso como os de excluso foram identicados atravs de anamnese inicial, utilizando os protocolos dos seguintes dados: presso arterial [11,12] e nvel de atividade fsica [13]. Para os critrios de incluso, foram considerados os indivduos adultos com idade mdia 52,12 ( 5,52 anos), portadores de hipertenso arterial, de ambos os sexos, sedentrios, controlados por drogas e voluntrios, assinando o termo de participao consentida. Para os critrios de excluso, foram considerados os indivduos que participavam de algum programa regular de atividade fsica e no estavam fazendo uso regular de medicamentos. Esta pesquisa de cunho descritivo, em que os mtodos de pesquisa so baseados em estudos de status, amplamente utilizados em educao, os quais procuram obter informaes acerca de condies existentes, com respeito a variveis ou condies, em uma determinada situao [14]. O presente estudo atende s normas para a realizao de pesquisas com seres humanos, conforme a orientao do Conselho Nacional de Sade, respeitando-se as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos, vigentes a partir de 10 de outubro de 1996, Resoluo n 251, e aprovadas no Comit de tica em Pesquisa da UCB/ RJ. Todos os indivduos foram submetidos a dois procedimentos, ou seja, foi analisada a fase do estresse em que se encontravam [15] e a aferida as presses arteriais. Essa aferio foi realizada pelo mtodo indireto utilizando um aparelho esgmomanmetro aneride da marca Tycos (USA) e um estetoscpio da marca Littemann Quality (Alemanha). O questionrio que avaliou a fase do estresse (Inventrio de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp) foi composto por uma srie de perguntas divididas em trs questes subdivididas da seguinte maneira: 1A e 1B, 2A e 2B e 3A e 3B [15]. O tratamento estatstico foi composto por anlise descritiva, objetivando obter o perl do conjunto de dados, atravs
Sistlica < 120 < 130 130 139 140 159 160 179 > 180 > 140
Diastlica < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 > 110 < 90
Diversos fatores esto ligados etiologia da hipertenso arterial: obesidade, idade, tabagismo, diabetes, trabalho, fatores socioculturais e estresse [4]. O termo estresse tem sido usado para denir situaes que causam uma mudana siolgica e psicolgica nos seres humanos [8]. Um certo nvel de stress normal para ajudar o indivduo a enfrentar os desaos da vida; porm nveis elevados de stress causam inmeras reaes desagradveis ao homem, levando a quebra da homeostase do organismo [4]. O mecanismo pelo qual o stress pode desencadear a hipertenso arterial explicado da seguinte maneira: o stress estimula centros cerebrais que libera o hormnio corticotrona, que, por sua vez, estimula a hipse a produzir o hormnio
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Grco 1 - Fase do Stress.
de medidas de localizao (Mdia), disperso (Desvio-padro s, Coeciente de variao CV) e anlise inferencial atravs do teste de Shapiro-Wilk. Em seguida, foi realizada a estatstica inferencial por meio do Teste Qui-Quadrado, a m de vericar se a freqncia de um determinado acontecimento observado se desvia signicativamente ou no da freqncia esperada. O estudo admitiu o nvel de signicncia de p < 0,05.
Resultados
Na Tabela II esto expostos os resultados das anlises descritiva dos dados da amostra.
Tabela II - Resultados da anlise descritiva da amostra. Varix/s Md CV z
veis Idade PAS 52,125,52 53 153,2120,32 148 1,15 10,58 4,23 13,26
pvalor 0,85 0,00 0,92 0,08
PAD 91,9114,13 90 2,94 15,37 0,92 0,10 X = mdia; S = desvio padro; Md = mediana; = erro padro da mdia; CV = coeficiente de variao; Z = Teste Shapiro-Wilk; P < 0,05.
Nessa tabela, observa-se que as variveis idade, PAS e PAD apresentaram baixa disperso (CV < 25%), tendo a mdia como melhor medida de tendncia central. A varivel: idade no seguiu a distribuio Normal (p < 0,05). Com relao classicao da fase do estresse que os indivduos se encontravam, os valores esto expostos no grco 1.
Observa-se, neste grco, que 35% (n = 8) encontraram-se na fase de exausto e o menor quantitativo 4% (n = 1) no obteve estresse. Na Tabela III esto expostos os resultados relativos aos sintomas que os indivduos experimentaram nas ltimas 24 horas, referentes s questes 1 A e 1 B, respectivamente. Observa-se na questo 1A que os itens que apresentaram resultados signicativos (p < 0,05) foram: hipertenso arterial sbita e passageira, boca seca, insnia, hiperventilao e mudana de apetite. J na questo 1B foram: vontade sbita de iniciar novos projetos e entusiasmo sbito. Na Tabela IV esto expostos os resultados relativos aos sintomas que os indivduos experimentaram na ltima semana, referentes s questes 2 A e 2 B, respectivamente. Observase na questo 2A que os itens que apresentaram resultados signicativos (p < 0,05) foram: problemas com a memria, hipertenso arterial, mal estar generalizado, sensao de desgaste fsico e cansao constante. J na questo 2B foi: dvida quanto a si prprio. Na Tabela V esto expostos os resultados relativos aos sintomas que os indivduos experimentaram no ltimo ms,
Tabela III - Resultados da anlise da questo 1 A e B.

Itens Mos e ps frios N no estmago Tenso muscular Diarria passageira Taquicardia Hipertenso arterial Boca seca Aumento da sudorese Ranger dos dentes Insnia Hiperventilao Mudana de apetite Aumento de motivao Vontade de iniciar projetos Entusiasmo sbito Md 1A 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1B 1,00 1,00 2,00 9 6 20 39,10 26,10 87,00 1,08 5,26 12,56 0,29 0,02 0,00 23 11 9 10 15 5 2 16 9 6 20 5 100 47,80 39,10 43,50 65,20 21,70 8,70 69,60 39,10 26,10 87,00 21,07 0,04 1,08 0,39 2,13 7,34 15,69 3,52 1,08 5,26 12,56 7,34 0,83 0,29 0,53 0,14 0,00 0,00 0,06 0,29 0,02 0,00 0,00 Fr Fr% Q p-valor
Md = mediana; Fr = freqncia absoluta; Fr % = freqncia percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p < 0,05.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela IV - Resultados da anlise da questo 2 A e B.
Itens Problemas com a memria Formigamento das extremidades Mudana de apetite Hipertenso arterial Aparecimento de lceras Mal estar generalizado Sensao de desgaste fsico Problemas dermatolgicos Cansao constante Tontura / sensao de flutuar Sensibilidade emotiva Pensar em um s assunto Diminuio da libido Dvida de si Irritabilidade Md 2A 2,00 2,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 2,00 2B 2,00 1,00 2,00 2,00 2,00 12 9 19 19 13 52,20 39,10 82,60 82,60 56,50 0,04 1,08 9,78 9,78 0,39 0,83 0,29 0,00 0,00 0,53 17 16 9 22 8 2 18 16 1 12 73,90 61,60 39,10 95,70 34,80 8,70 78,30 69,60 4,30 52,20 5,26 3,52 1,08 19,17 2,13 15,69 7,34 3,52 19,17 0,04 0,02 0,06 0,29 0,00 0,14 0,00 0,00 0,06 0,00 0,83 Fr Fr% Q p-valor
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Md = mediana; Fr = freqncia absoluta; Fr % = freqncia percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p<0,05.
Tabela V - Resultados da anlise da questo 3 A e B.

Itens Diarria freqente Dificuldades sexuais Insnia Nusea Tiques Hipertenso arterial Problemas dermatolgicos Mudana de apetite Excesso de gases Tontura freqente lcera Enfarte Impossibilidade de Trabalhar Pesadelos Sensao de Incompetncia Vontade de fugir de tudo Apatia, depresso Cansao excessivo Pensar em um s assunto Irritabilidade Angstia/Ansiedade Hipersensibilidade emotiva Perda do senso de humor Md 3A 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 1,00 3B 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 2,00 3 11 9 18 16 18 20 15 17 11 12 13,00 47,80 39,10 78,30 69,60 78,30 87,00 65,20 73,90 47,80 52,20 12,56 0,04 1,08 7,34 3,52 7,34 12,56 2,13 5,26 0,04 0,04 0,00 0,83 0,29 0,00 0,06 0,00 0,00 0,14 0,02 0,83 0,83 5 9 20 15 7 18 5 4 17 14 0 0 21,70 39,10 87,00 65,20 30,40 78,30 21,70 17,40 73,90 60,90 100 100 7,34 1,08 12,56 2,13 3,52 7,34 7,34 9,78 5,26 1,08 0,00 0,29 0,00 0,14 0,06 0,00 0,00 0,00 0,02 0,29 Fr Fr% Q p-valor
Md = mediana; Fr = freqncia absoluta; Fr % = freqncia percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p<0,05.
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referentes s questes 3 A e 3 B, respectivamente. Observase na questo 2A que os itens que apresentaram resultados signicativos (p < 0,05) foram: diarria freqente, insnia, hipertenso arterial, problemas dermatolgicos, mudana de apetite e excesso de gases. J na questo 3B foram: impossibilidade de trabalhar, vontade de fugir de tudo, cansao excessivo, pensar constantemente em um s assunto e angstia/ansiedade diria. No grco 2 esto expostas as classicaes da presso arterial. Neste 35% dos indivduos foram classicados como hipertensos estgio I e 22% como estgio III.
Grco 2 - Classicao da PA.
Os efeitos da tenso do organismo diferem em cada pessoa, a uma mesma situao; da mesma forma, o corpo reage de uma maneira caracterstica em cada indivduo. H pessoas, por exemplo, que tm dores de cabea quando se acham tensas, enquanto outras sofrem de pertubaes gstricas ou intestinais, presso alta, asma [17]. Esses dados esto de acordo com nosso estudo, j que alguns indivduos responderam que tinham mal estar, n no estmago, nusea, hipertenso arterial continuada e hiperventilao. O sedentarismo tambm tem uma relao direta com o aumento da presso arterial, visto que, h algum tempo, vem sendo mencionado, por diversos estudos, como um importante fator de risco para as doenas cardiovasculares [18]. Um estilo de vida sedentrio fortemente associado ao aumento da mortalidade, doenas coronrias e maior risco de hipertenso arterial [19]. Na populao estudada, todos os indivduos eram sedentrios, o que tambm contribui para o aumento da presso arterial, raticando os dados da literatura.
Concluso Discusso
Nos dados coletados, verica-se que os resultados esto de acordo com os dados da literatura que relata que a fase mais avanada do estresse, chamada de fase de exausto, a fase patolgica e mais negativa do estresse [15]. Nesta fase ocorre um desequilbrio interior muito grande e a pessoa entra em depresso podendo ocorrer doenas graves, como: hipertenso arterial, psorase e vitiligo. As outras fases so: fase do alerta (fase positiva do estresse); fase de resistncia (fase do alerta prolongado, em que o organismo entra em ao para impedir o desgaste total de energia) e fase de quase exausto (quando a tenso excede o limite do gerencivel, havendo muita ansiedade e efeito negativo sobre o sistema imunolgico) [15]. Esses dados, tambm, esto de acordo com pesquisadores da Universidade de Michigan, que submeteram 2300 homens da Finlndia a diversos fatores estressantes, medindo a presso arterial antes e depois. Em 72% dos indivduos a presso arterial aumentou signicativamente, aumentando o risco de desenvolver um derrame [8]. Outro estudo relata que o estresse pode ser causado por diversos fatores, tais como: tenso fsica, tenso emocional, ansiedade, medo, aio e depresso, cujas respostas podem ter um efeito devastador no corpo, inclusive o cardiovascular, predispondo o indivduo a hipertenso arterial, aterosclerose, arritmias e isquemia do miocrdio [16]. Em nosso estudo, os indivduos tambm responderam que possuam: tenso muscular, sensao de desgaste fsico, cansao excessivo, angstia/ansiedade diria, vontade de fugir de tudo, apatia, pensamento em um s assunto, boca seca e impossibilidade de trabalhar. Considera-se que os resultados do estudo em questo respondam ao problema apresentado, que identicar os pers pressricos e a fase de estresse de adultos hipertensos e sedentrios do gnero masculino e feminino dos pacientes do Posto de Atendimento Mdico (PAM Bang RJ). Conclumos que o sedentarismo, a hipertenso arterial e o estresse esto intimamente correlacionados e dentre os dados mais signicativos que foram respondidos no questionrio aplicado, destacam-se: hipertenso arterial, boca seca, insnia, hiperventilao, mudana de apetite, problemas com a memria, mal estar generalizado, sensao de desgaste fsico, cansao constante, diminuio da libido, dvida de si mesmo, insnia, problemas dermatolgicos, vontade de fugir de tudo, pensamento em um s assunto e angstia/ansiedade diria. Diante do exposto, recomenda-se a investigao dos sintomas mais encontrados no questionrio aplicado e interveno imediata dos indivduos: sedentrios, hipertensos e estressados, cujo tratamento pode ser de forma medicamentosa e no-medicamentosa [20]. O tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial tem por objetivo bsico, diminuir a morbidade e mortalidade cardiovascular por meio de modicaes do estilo de vida que favoream a reduo da presso arterial [21]. Alm desses benefcios, as modicaes no estilo de vida, tambm, podem reduzir a quantidade de medicamentos ingeridos, amenizando, assim, seus efeitos colaterais [22].
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Artigo original Cinesioterapia na amplitude articular do ombro no ps-cirrgico do cncer de mama
Kinesitherapy and shoulder amplitude improvement after breast cancer surgery
Silvia Helena da Silva*, Jos Maria Pereira de Godoy**, Geovana C. Rinco***, Lucelene Paschoal*** *Aluna do Curso de Mestrado da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto e docente do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva, **Livre docente dos cursos de Graduao e Ps-Graduao da FAMERP e pesquisador CNPq, ***Acadmicas do curso de Fisioterapia IMES, Catanduva
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar a eccia dos exerccios teraputicos na aquisio de amplitude articular do ombro pstratamento cirrgico do cncer de mama. Participaram da pesquisa 12 mulheres submetidas a mastectomia (sete) e quadrantectomia (cinco). A goniometria foi utilizada para avaliao de amplitude articular do ombro, antes e aps a execuo do programa de exerccios. A cinesioterapia foi realizada por doze semanas, em sesses de quarenta e cinco minutos, duas vezes por semana. Para anlise dos resultados foi utilizada porcentagem e mdia. primeira avaliao, todas as pacientes apresentaram limitao articular do ombro na exo e quase todas na abduo. Aps o programa de exerccios, os valores da amplitude aumentaram em 9,6% na exo do membro comprometido e 12,5% no mesmo movimento no lado sadio e, 15,4% na abduo do membro comprometido e 11,1% no contralateral (p < 0,01). Houve aumento dos valores de ADM para os movimentos de ambos membros. A cinesioterapia especca mostrou-se ecaz para aumentar amplitude articular do ombro no ps-cirrgico do cncer de mama.
Palavras-chave: sioterapia, cncer de mama, amplitude articular, ombro.
Abstract
The objective of this study was to evaluate the ecacy of therapeutic exercises to restore the extent of movement of shoulder after breast cancer surgery. Seven women submitted to mastectomy and ve submitted to quadrantectomy were enrolled in the study. Goniometry was utilized to evaluate the amplitude of movement of the shoulder joint before and after the exercise program. Kinesitherapy was performed for sessions of 45 minutes, 2 times per week over 12 weeks. Percentages and means were used to analyze the results. In the rst evaluation, all the patients presented limitations in shoulder exion movements and almost all in abduction movements. After the exercise program, the extent of movement increased by 9.6% for exion of the aected limb and 12.5% for the contralateral limb. For abduction movements the improvement was 15.4% for the aected limb and 11.1% for the contralateral arm (p < 0.01). There was improvement in the extent of movements of both arms. Kinesitherapy proved to be ecacious to improve shoulder joint movements after breast cancer surgery.
Key-words: physiotherapy, breast cancer, articular extent, shoulder.
Recebido em 05 de junho de 2006; aceito em 15 de abril de 2007. Endereo para correspondncia: Jos Maria Pereira de Godoy, Rua Floriano Peixoto, 2950, 15020-010 So Jos do Rio Preto SP, E-mail: godoyjmp@ riopreto.com.br
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Introduo
O cncer de mama um dos mais prevalentes em mulheres. Como tratamento, a remoo cirrgica considerada eciente, principalmente se acompanhada de terapias auxiliares, como radio, quimio e hormonioterapias. Alm do prprio tumor na glndula mamria, os linfonodos axilares tambm so removidos, tanto para a realizao do diagnstico, como para o controle local. No entanto, sua retirada pode ocasionar conseqncias como limitao de movimento do ombro, seroma, linfedema e desconforto [1,2]. A morbidade do membro superior, com impacto negativo na qualidade de vida das pacientes, pode estar presente nesses casos [3]. Em estudo envolvendo 17 mulheres com trs meses de perodo ps-cirrgico do cncer de mama, 64,7% apresentaram limitao de movimento do ombro [4]. Pesquisa retrospectiva em 55 pacientes submetidas mastectomia radical modicada ou conservadora, com resseco dos linfonodos axilares e mdia de 2,7 anos ps-cirurgia, observou prevalncia de 9% - 16% na limitao de Amplitude de Movimento (ADM) do ombro [5]. Por outro lado, o interesse nos exerccios fsicos como interveno em pacientes com cncer est sendo destacado. As intervenes incluem exerccios aerbicos e de resistncia e indicam efeitos siolgicos e psicolgicos promissores. Exerccios teraputicos podem ser ecientes na recuperao da cirurgia de mama, possibilitando a aquisio de movimentos e de funes livres de sintomas, a preveno da disfuno, o aumento da fora, a resistncia fadiga e maiores mobilidade, exibilidade, relaxamento, coordenao e habilidade dos membros superiores [6]. O objetivo deste estudo foi avaliar a eccia de exerccios teraputicos na aquisio de amplitude articular do ombro ps-tratamento cirrgico do cncer de mama.
Para a avaliao de amplitude articular do ombro, foi utilizada a goniometria [7], antes e aps a execuo do programa de exerccios. A cinesioterapia foi realizada em sesses de 45 minutos, duas vezes por semana, durante 12 semanas. Para anlise dos resultados foi utilizada porcentagem, mdia e teste t pareado, considerando erro alfa de 5%.
Resultados
A mdia de idade das pacientes foi de 55,6 anos, enquanto a mdia do perodo ps-cirrgico foi de 3,3 anos. Todas as pacientes foram submetidas quimioterapia, das quais oito (67%) pacientes foram submetidas tambm radioterapia. Conforme indicado na Tabela I, primeira avaliao, todas as pacientes apresentaram limitao articular na exo do ombro comprometido, cujo valor mdio foi de 138,30. Aps o programa de exerccios, esta mdia alcanou 151,7 15,0 graus, mostrando melhora (p < 0,01) de 9,6% no movimento de exo do membro acometido.
Tabela I - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de exo no membro comprometido de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b
Materiais e mtodos
Participaram da pesquisa 12 mulheres, submetidas tanto mastectomia (sete) quanto quadrantectomia (cinco), escolhidas de forma aleatria e encaminhadas ao setor de Fisioterapia aplicada Ginecologia e Obstetrcia da Clnica Escola IMES Catanduva, no perodo de julho a outubro de 2005. O critrio de incluso foi queixa de limitao articular do ombro homolateral cirurgia. Os critrios de excluso foram a presena de infeco no local da cirurgia ou de doena ativa e a amplitude de movimentos normais. As pacientes foram submetidas cinesioterapia, composta pelo seguinte programa de exerccios: alongamento global, com nfase na cintura escapular; exerccios ativos livres do ombro nos movimentos de exo, extenso, abduo e rotao interna e externa, com e sem auxlio de bastes, sempre associados respirao; ao nal, relaxamento induzido.
ADM antes, o 140 160 110 140 110 145 140 130 145 140 160 140 138,3 15,0a
ADM aps, o 150 180 120 150 110 160 145 160 165 145 165 170 151,7 19,3b
Evoluo, o 10 20 10 10 0 15 5 30 20 5 5 30 13,3 9,4
Evoluo, % 7,1 12,5 9,1 7,1 0,0 10,3 3,6 23,1 13,8 3,6 3,1 21,4 9,6 6,9
Mdias seguidas de letras diferentes indicam diferena estatstica (p
< 0,01) pelo teste T pareado.
Da mesma forma, todas as pacientes apresentaram limitao na exo do membro contralateral e abduo no membro homolateral, cujos valores mdios, ao incio da pesquisa, foram de 155,8 9,5 e 133,9 19,6 graus, respectivamente (Tabelas II e III). Ambos os movimentos apresentaram melhora (p < 0,01) com as sesses de cinesioterapia.
170 Tabela II - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de exo no membro so de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela IV - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de abduo no membro so de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia.
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b
ADM antes, o 160 160 160 150 140 150 160 140 170 150 170 160 155,8 9,5 a
ADM aps, o 170 180 170 150 160 170 180 170 170 155 170 180 168,8 9,2 b
Evoluo, o 10 20 10 0 20 20 20 30 0 5 0 20 12,9 9,7
Evoluo, % 6,3 12,5 6,3 0,0 14,3 13,3 12,5 21,4 0,0 3,3 0,0 12,5 8,5 6,6
ADM antes, o 170 160 180 150 130 130 160 130 170 170 180 158 157,3 17,8 a
ADM aps, o 180 180 180 150 180 155 170 170 170 180 180 180 172,9 10,1 b
Evoluo, o 10 20 0 0 50 25 10 40 0 10 0 22 15,6 15,8
Evoluo, % 5,9 12,5 0,0 0,0 38,5 19,2 6,3 30,8 0,0 5,9 0,0 13,9 11,1 12,2
Mdias seguidas de letras diferentes indicam diferena estatstica (P
Tabela III - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de abduo no membro comprometido de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia.
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b
Discusso
O presente estudo mostra que houve aumento da amplitude de movimento de exo e abduo, tanto do membro homolateral como do contralateral cirurgia aps a abordagem sioteraputica especca, apesar de ser encontrado na literatura a importncia do incio precoce da sioterapia em mulheres mastectomizadas, para prevenir as complicaes como o linfedema, a limitao da amplitude de movimento, a funo e a dor no membro homolateral aps cirurgia [810]. Incapacidades como linfedema, dor no ombro e cervicalgia [11] so comuns e podem aparecer logo aps a cirurgia. Estudos tambm indicam altos ndices de morbidade [12] e piora da qualidade de vida [13], aps a mastectomia. A morbidade do ombro apresentou-se relacionada ao tipo de abordagem cirrgica axilar, com piora na linfadenectomia axilar em relao bipsia do linfonodo sentinela, aps trs anos do tratamento cirrgico [14,15]. A radioterapia ps-operatria pode induzir brose subcutnea e inuenciar a funo do ombro homolateral a cirurgia, principalmente na mobilidade ativa. Houve indicadores de morbidade do membro superior homolateral cirurgia nas mulheres participantes [16,17]. No houve estraticao do tipo de cirurgia no presente estudo, porm destaca-se a melhora signicativa na ADM, independente da abordagem cirrgica. Em nossa avaliao inicial foi constatada limitao nas amplitudes de ambos os movimentos, tanto dos membros contralaterais como homolaterais, que se apresentavam abaixo do normal (menor de 1800). A ADM dos membros acometidos apresentou-se
ADM antes, o 130 160 110 130 110 122 137 110 130 170 160 138 133,9 19,6 a
ADM aps, o 140 180 110 150 140 150 150 160 165 170 165 158 153,2 17,3 b
Evoluo, o 10 20 0 20 30 28 13 50 35 0 5 20 19,3 14,3
Evoluo, % 7,7 12,5 0,0 15,4 27,3 23,0 9,5 45,5 26,9 0,0 3,1 14,5 15,4 12,8
De acordo com a Tabela IV, ao incio do tratamento sioterpico, apenas duas pacientes apresentavam movimento normal de abduo do membro contraletaral, cujo valor mdio foi de 157,3 17,8 graus. Conforme os demais movimentos, foi observado melhora na movimentao do membro com a cinesioterapia (p < 0,01), com aumento de 11,1% no ngulo de movimento, sendo que sete mulheres apresentaram, ao nal, o valor de movimentao considerado normal.
171
menor que a dos membros sadios, sugerindo que a cirurgia fator agravante para a reduo da ADM. Entretanto, h estudo indicando que outros fatores, como a idade avanada em mulheres, parecem ser determinantes de diminuio de amplitude do movimento [18]. Estudo em fase de publicao mostra que a idade contribui para alterao dos movimentos, mesmo no membro no envolvido com a cirurgia. Apesar de haver inuncia do tipo de cirurgia e da submisso radioterapia, os resultados da sioterapia na funo do ombro de 139 pacientes no ps-cirrgico foram positivos, tanto nas cirurgias radicais quanto conservadoras. Estas mulheres submeteram-se a um programa de exerccios de 12 sesses de 60 minutos/ 2 vezes por semana [14]. A reabilitao de mulheres no ps-cirrgico por meio de um programa de danas, durante treze semanas, proporcionou melhora na ADM de 102,00 15,8 para 116,70 16,9 [19]. A prtica dos exerccios foi efetiva para a melhora da mobilidade do ombro, assim como no presente trabalho, mesmo tendo como partida um comprometimento inicial da mobilidade inferior ao descrito no estudo acima. Em outro estudo, envolvendo 12 mulheres ps-cncer de mama, avaliou-se um programa de exerccios, durante 12 semanas, simultaneamente ao tratamento de quimioterapia / radioterapia, constatando-se melhora na funo fsica, reduo na fadiga e aumento na qualidade de vida das pacientes. Estes autores sugerem que um programa de exerccios estruturado em grupo, durante os tratamentos adjuvantes, seguro, bem tolerado e efetivo para prover tanto benefcios fsicos quanto psicolgicos [20]. As consideraes acima justicam a necessidade do prossional qualicado para a avaliao e execuo do programa de acordo com as caractersticas encontradas nos grupos de pacientes. No presente estudo, as mulheres j haviam concludo os tratamentos adjuvantes e apresentavam seqelas de ADM, sendo efetivo o acompanhamento sioteraputico. Desta forma, evidencia-se a importncia da sioterapia para o ganho de movimento e como instrumento de reforo das orientaes necessrias nas atividades de vida diria, mesmo no ps-operatrio tardio. Em estudo com oito semanas de exerccios, foi constatado melhora na fora fsica, sade e vitalidade [13]. A qualidade de vida em mulheres no ps-tratamento de cncer de mama foi conrmada em estudo de programa de exerccios progressivos de 8 semanas [5]. O presente estudo no avaliou a qualidade de vida, mas evidenciou melhoras clnicas na mobilidade do membro constituindo em ganho facilitador para as atividades de vida diria e laboral. Estes dados reforam a necessidade de programa de exerccios para melhorar a amplitude articular tanto do membro afetado como do contralateral para potencializar a qualidade do movimento do ombro mesmo no ps-operatrio tardio (mdia de 3,3 anos). Em estudo de reviso foi constatado o aumento do interesse nos exerccios fsicos como interveno em pacientes
com cncer. As intervenes incluem exerccios aerbicos e de resistncia. Os estudos indicam efeitos siolgicos e psicolgicos promissores [21]. No foram constatados efeitos adversos como o linfedema em mulheres que participaram de grupos de exerccios. Houve melhora da fadiga e qualidade de vida. As participantes relataram aprovao, com benefcios nas orientaes e a oportunidade de experimentar diferentes exerccios [22]. Os exerccios realizados em nosso estudo caracterizaram-se por movimentos livres e sem resistncia, visando o ganho da ADM e melhora de coordenao. Apesar de a movimentao restrita a 90 graus ser a de eleio para pacientes com at 15 dias de ps-cirrgico [23], o uso da movimentao livre no diferiu da restrita, em estudo que avaliou a eccia de um protocolo de exerccios fsicos na recuperao do movimento do ombro em mulheres mastectomizadas com esvaziamento axilar [24]. Portanto, o protocolo teraputico utilizado no presente trabalho no foi agressivo s mulheres.
Concluso
A atribuio de programa de exerccios especcos a mulheres submetidas ao tratamento cirrgico do cncer de mama melhora a amplitude articular do ombro.
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Artigo original Campos eltricos produzidos por equipamentos de diatermia de microondas

Silvio Rainho Teixeira, D.Sc.*, Marcus Cezar Recco Gonsalles, Ft.**, Maria Rita Masselli, D.Sc.***, Iracimara de Anchieta Messias, D.Sc.**** *Professor Assistente do Departamento de Fsica, Qumica e Biologia da UNESP/FCT, **UNESP/FCT, ***Professor Assistente (UNICAMP/FOP) do Departamento de Fisioterapia na rea de Ortopedia e Traumatologia da UNESP/FCT,****Professor Assistente do Departamento de Planejamento da UNESP/FCT
Electric elds produced by microwave diathermy equipments
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar os nveis de radiao eletromagntica produzidos por equipamentos de diatermia por microondas, presentes no ambiente de trabalho do sioterapeuta, e vericar se esses valores so compatveis com os recomendados pelos organismos nacionais e internacionais. Foram medidos os campos eltricos (E) produzidos por trs equipamentos de diatermia por microondas na cidade de Presidente Prudente SP. Foi usado um equipamento marca Wandel & Goltermann, modelo EMR 200, sonda isotrpica Tipo 8 (de 100 kHz a 3 GHz), para medidas de campo eltrico. Prximo dos aplicadores, de dois dos equipamentos avaliados, os valores medidos esto acima do valor limite (137 V/m) recomendado. Para aplicaes no ombro, foram medidos valores de at 650 V/m prximo aos olhos do paciente. Os resultados indicam que existe risco de exposio doses altas de radiao eletromagntica para os pacientes e para os sioterapeutas que operam equipamentos de diatermia.
Palavras-chave: microondas, radiao no-ionizante, radiao eletromagntica, diatermia.
Abstract
The objective of this study was to evaluate the levels of nonionizing radiation, produced by microwave diathermy equipments, in the physiotherapists workplaces and check if these values are compatible with the ones adopted by national and international organizations. The electric elds (E) were evaluated around three microwave diathermy equipments in Presidente Prudente SP. To measure the electric elds it was used a Wandel & Goltermann equipment (EMR 200) with an isotropic probe type 8 (of 100 kHz to 3 GHz). The results show that the electric eld is higher than the recommended limit value (137 V/m) near the applicators, to two equipments. During application of microwave on a patients shoulder, values were measured up to 650 V/m near the patients eyes. The results indicate that there is risk of overexposure to electromagnetic radiation for patients and physiotherapists who work with diathermy equipments.
Key-words: microwave, non-ionizing radiation, electromagnetic radiation, diathermy.
Introduo
A aplicao mdica das radiaes eletromagnticas, tais como ondas curtas, laser e microondas com ns teraputicos no tratamento de dor e inamaes nos tecidos do corpo humano, amplamente difundida. Na rea de sade existe, hoje, uma innidade de equipamentos que usam radiao eletromagntica, ionizante e no-ionizante, tanto para diagnstico mdico como para ns teraputicos [1]. De modo
geral, as correntes eletromagnticas de alta freqncia so usadas na sioterapia para a obteno dos efeitos caractersticos de toda a terapia atravs do calor (diatermia), tais como: efeito analgsico, antiinamatrio, antiespasmdico e hiperemiante [2-4]. O estudo dos efeitos biolgicos da energia de radiofreqncia uma rea cientca madura com mais de cinqenta anos de histria e com uma literatura extensa de dados, mas de qualidade desigual [5]. Os efeitos biolgicos conhecidos,
Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 10 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Silvio Rainho Teixeira, Universidade Estadual Paulista - UNESP, Faculdade de Cincias e Tecnologia - FCT, Departamento de Fsica, Qumica e Biologia, Rua Roberto Simonsen 305, 19060-900 Presidente Prudente SP, Tel: (18)229-5355, E-mail: rainho@ prudente.unesp.br
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bencos ou danosos, so de natureza trmica. Alguns destes efeitos, como por exemplo, formao de catarata, j foi conrmado. Entretanto, apesar de existirem muitos trabalhos sobre efeitos carcinognicos ou teratognicos, os resultados so especulativos e no conrmados [2,5]. Existem muitos trabalhos armando que a exposio radiao pode afetar estruturas ou sistemas, tais como: neurolgico, neuroendcrino, hematolgico, imunolgico e cardiovascular. Alm destes efeitos, tambm pode alterar as lentes oculares, populaes de clulas ou sistemas, estruturas sub-celulares, afetar a gestao e o desenvolvimento embrionrio. Certos rgos ou sistemas orgnicos so descritos por serem afetados pelas radiaes, atravs de distrbios funcionais, pelas alteraes estruturais, ou ambas. Existem milhares de trabalhos cientcos sobre efeitos biolgicos associados com exposio energia eletromagntica. Entretanto, a qualidade destes estudos no uniforme, variando de pobres ou incompletos a excelentes. Os trabalhos de Michaelson [6] e Adair & Petersen [5], apresentam avaliaes crticas sobre os dados e a literatura disponvel nesta rea. Limites de exposio a campos eletromagnticos tem sido, at o momento, objeto de crticas e controvrsias. Estes limites foram desenvolvidos e utilizados durante anos e, somente na dcada passada, foram modicados extensivamente, reetindo um conhecimento crescente dos efeitos biolgicos associados com a exposio energia eletromagntica, assim como avanos na dosimetria, superando falhas bvias nas ltimas normas de exposio [7]. Baseado nos dados da literatura, um comit internacional (International Comission on Non-Ionizing Radiation Protection ICNIRP) estabeleceu orientaes, em 1985, para limitar a exposio a campos eletromagnticos, que forneam proteo contra efeitos conhecidos, danosos sade [8]. No Brasil, somente em julho de 2002, a Agncia Nacional de Telecomunicao (ANATEL), atravs da resoluo n 303, estabeleceu limites para a exposio humana a campos eltricos, magnticos e eletromagnticos, na faixa de radiofreqncia entre 9 kHz a 300 GHz. Este regulamento foi baseado no trabalho desenvolvido pela Comisso Internacional de Proteo radiao no-ionizante [8]. Os limites referem-se tanto para exposio ocupacional quanto para a exposio populao em geral [9]. Na cidade onde esta pesquisa foi desenvolvida existem duas faculdades de Fisioterapia, clnicas e ambulatrios que utilizam equipamentos de diatermia. Muitos dos prossionais que atuam nessas clnicas desconhecem a existncia de normas que regulem os valores admissveis de exposio aos campos eletromagnticos gerados pelos equipamentos de diatermia, bem como recomendaes dirigidas no sentido de diminuir a exposio do operador. Em trabalho anterior, sobre ondas curtas [10], foi observado que, prximo das placas dos aplicadores e dos cabos de alimentao, a densidade de potncia apresenta as maiores intensidades, decaindo exponencialmente com a distncia. Foram medidos em alguns equipamentos valores de at 87 V/ m, prximo aos olhos do paciente e de at 250 V/m, prximo
aos cabos e aos aplicadores. Considerando o valor limite [8,9] de 61 V/m, foi mostrado que o operador est sujeito a altos ndices de exposio no local de trabalho. A diatermia por microondas menos comum em clnicas de sioterapia do que a por ondas curtas, embora ela desempenhe um importante papel em sioterapia e medicina esportiva [3]. Apesar de ser uma tcnica usada desde h muito tempo [11], a quantidade de equipamentos em uso ainda pequena no Brasil. Este trabalho tem por objetivos divulgar e destacar a importncia do controle de exposio radiao eletromagntica para os prossionais da rea de sioterapia; medir a intensidade dos campos eltricos prximos aos equipamentos de microondas; e comparar os valores obtidos com os valores limites recomendados.
Materiais e mtodos
Todas as medidas de campos eletromagnticos foram feitas com os equipamentos de diatermia operando nas potncias usuais de tratamento. Para as medidas de intensidade de campo eltrico produzidos por equipamentos de diatermia de microondas foi utilizado um equipamento para medidas isotrpicas de campos eltricos marca Wandel Goltermann, modelo EMR 200, com sonda tipo 8 para freqncias de 100 kHz a 3 GHz. Foi utilizado o modo Average para se obter a mdia dos valores, a partir do modo instantneo, em intervalos de tempo prdeterminados (90, 120, 180, 240 e 360 segundos). As medidas foram feitas nos nicos trs equipamentos de microondas em funcionamento na cidade, dois de fabricao nacional, de mesma marca e modelo, e um equipamento importado. Os pontos (ou locais) medidos foram escolhidos de forma a descrever a variao da intensidade do campo eltrico com o aumento da distncia ao centro da antena de microondas. Essas distncias foram de 20, 40, 60, 80, 120 e 200 cm. Para cada posio da sonda, ou seja, em cada distncia diferente, aferies em diversas intensidades de trabalho foram realizadas. Para os aparelhos nacionais, as intensidades escolhidas foram de 40, 60 e 80% da potncia de pico e, para o importado de 60, 100, 140 e 180 Watts. Segundo o manual de operaes do equipamento nacional, a potncia de pico de 480 Watts e a potncia mdia de 120 Watts. Na realizao destas medidas foi utilizada uma garrafa plstica (PET/2 litros), preenchida com soluo salina, com o objetivo de simular o tecido humano nos aspectos de condutividade, absoro e reexo da radiao. Esse procedimento foi adotado tendo em vista o longo tempo de tomada de medidas o que poderia expor um voluntrio a altas doses de microondas. Foram realizadas, tambm, medidas prximas da cabea e dos olhos de um voluntrio em trs situaes diferentes: durante simulao de tratamento no ombro, no quadril e na coluna lombar. Essas medidas foram realizadas com o equipa-
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mento de diatermia importado trabalhando em intensidades de 60 e 100 Watts.
Resultados
As medidas de campo eltrico foram realizadas em distncias prximas antena de radiao de microondas, nas distncias pr-estabelecidas. Os resultados dos valores referentes intensidade de campo eltrico em funo da distncia ao aplicador esto expressos nas Figuras 1, 2 e 3. A Tabela I mostra os resultados referentes intensidade de campo eltrico, prximo cabea do paciente, durante simulaes de aplicaes de microondas no ombro, no quadril e na coluna lombar.
Discusso
Os resultados deste trabalho concordam com a observao feita por Martin et al.[12] que, se o sioterapeuta permanecer afastado pelo menos um metro dos eletrodos do aparelho de ondas curtas e da antena do aparelho de microondas, h pouco risco dele receber nveis que excedam os limites de referncia estabelecidos pelos rgos internacionais. Deve ser destacado que, embora o risco de exposio dos olhos do sioterapeuta seja pequeno, deve-se tomar cuidado para garantir que os olhos do paciente no quem muito prximos dos pontos onde os nveis de radiao eletromagntica sejam mais elevados. Foi observado que a intensidade do campo eltrico do equipamento importado foi bem maior quando comparado aos outros equipamentos e, que os dois equipamentos nacionais, da mesma marca e modelo, apresentam valores de intensidade de campo eltrico muito diferentes para as mesmas condies de medida (distncia e intensidade). As diferenas de intensidades entre o equipamento importado e os nacionais no devem ser levadas em conta, tendo em vista que as potncias de trabalho so diferentes. Como pode ser observado, nas Figuras 1, 2 e 3, todas as intensidades de campo eltrico apresentam um decaimento com o inverso do quadrado da distncia ao aplicador. Este decaimento est de acordo com as caractersticas de propagao retilnea da radiao eletromagntica. Segundo a lei ptica do inverso do quadrado da distncia, a intensidade da radiao incidente sobre uma rea unitria do corpo inversamente proporcional ao quadrado da distncia entre a fonte de energia e a superfcie, desde que a fonte de energia seja puntiforme [13]. A conseqncia que pequenas mudanas na distncia causaro grandes alteraes na intensidade [1], o que bom para a segurana do sioterapeuta. Nas Figuras 2 e 3, para os dois equipamentos nacionais, as medidas de intensidade de campo eltrico apresentam uma descontinuidade para as distncias entre 40 e 60 cm. Nestes dois locais, em que essa descontinuidade foi encontrada, os divs tm estrutura de tubo metlico e, para as distncias citadas, a sonda estava prxima lateral dos divs. Esse
aumento de radiao pode estar associado propriedade de reexo da radiao quando atinge uma superfcie metlica como descrito por Low & Reed [1]. Como as microondas so fortemente reetidas pelas superfcies metlicas, pode ter concentrado o campo de microondas na regio do detector. Portanto, convm reforar a recomendao de no usar divs metlicos para aplicao de diatermia. Considerando o valor limite 137 V/m, observa-se que, para o equipamento importado (Figura 1) e um dos equipamentos nacionais (Figura 2), a rea de risco se estende at aproximadamente 50 cm do emissor de microondas. Como observado nas Figuras 2 e 3, os dois equipamentos nacionais produzem campos eltricos de intensidades muito diferentes, para a mesma potncia de trabalho. Alm disso, no so observadas diferenas nas intensidades dos campos eltricos medidos, quando a potncia de trabalho do equipamento mudada. Estas observaes mostram que importante e necessrio fazer revises e calibraes peridicas nestes equipamentos. No equipamento que apresentou menor intensidade de campo eltrico (Figura 3), o valor limite no atingido mesmo na menor distncia medida (20 cm).
Figura 1 - Decaimento da intensidade do campo eltrico (em V/m) em funo do aumento da distncia (em cm) entre o aplicador de microondas e o ponto de medida, do equipamento importado.
Figura 2 - Decaimento da intensidade do campo eltrico (em V/m) em funo do aumento da distncia (em cm) entre o aplicador de microondas e o ponto de medida, do equipamento nacional.
176 Figura 3 - Decaimento da intensidade do campo eltrico (em V/m) em funo do aumento da distncia (em cm) entre o aplicador de microondas e o ponto de medida, do segundo equipamento nacional.
sugesto para futuros trabalhos seria a avaliao da ecincia de blindagens, para toda a cabea do paciente, usando um tubo (capacete) montado com o mesmo material (tela) da janela dos fornos de microondas domstico.
Tabela I - Valores de campos eltricos medidos prximos cabea do paciente durante diferentes aplicaes.
Locais de tratamento Ombro 60 Watts Potncia do Equipamento E (V/m) 140,8 (acima da cabea) 228,6 (10 cm frente dos olhos) 649,6 (abaixo da cabea) 147,3 (10 cm frente dos olhos) 274,0 (10 cm frente dos olhos) S (W/m2) Regio de campo prximo (distncia ao aplicador < 3). 57,6 199,1
Quadril
60 Watts 100 Watts
Na Tabela I mostrado que, para todas as aplicaes de microondas (coluna lombar, quadril e ombro) as intensidades do campo eltrico, prximos da cabea do paciente, superior ou muito superior (650 V/m) ao limite estabelecido de 137 V/m, para exposio ocupacional. Para o pblico em geral, neste caso o paciente, os valores encontrados em todas as medidas podem chegar a ser dez vezes maior que o valor limite estabelecido (61 V/m). Como foi relatado por Adair e Petersen [5], a exposio radiao pode afetar sistemas ou estruturas diferentes, alm de poder alterar as lentes oculares, divises celulares e afetar a gestao e o desenvolvimento embrionrio. Pode-se observar nesses resultados que a radiao prxima aos olhos do paciente de fundamental importncia, pois em razo de sua estrutura, o olho absorve seletivamente as microondas e no capaz de dissipar calor facilmente, podendo, desse modo, car excessivamente aquecido. Muitos autores vm estudando o aparecimento e possvel formao de cataratas aps exposio dos olhos a altas doses de radiao de microondas [1]. Alm disso, em decorrncia da forma da rbita e da refrao do feixe de microondas, a radiao pode ser concentrada no interior dos olhos, lesionando o cristalino [13]. Embora a literatura mencione que vrias formas de proteo, inclusive para os olhos, tm sido estudadas [1,3], no existe material de proteo disponvel comercialmente. Ainda existe controvrsia sobre o uso de alguns tipos de proteo para os olhos, como culos refratrios a microondas. No captulo sobre radiao eletromagntica do livro de Low & Reed [1], os autores citam o uso de dois tipos de culos: com malha de metal que reete praticamente toda a radiao de microondas ou lentes com um lme no de metal depositado sobre o vidro, que tambm reete a radiao. Estes culos no podem ser confundidos com aqueles usados para ultravioleta ou laser. Como o objetivo destes estudos minimizar a exposio radiao, no caso de tratamentos em que a radiao possa atingir os olhos, o sioterapeuta deve procurar posicionar a antena de microondas e o paciente de modo a minimizar a incidncia de microondas sobre os olhos do paciente. Uma
Coluna lombar
mento de onda
V/m =volts por metro; W/m2 = watts por metro quadrado; = compri-
Em aplicaes de diatermia de microondas realizadas prximas ao quadril ou da regio abdominal dos pacientes, ateno especial deve ser dada, principalmente, em pessoas do sexo masculino. Apesar de aumentos pequenos de temperatura poderem interferir com a espermatognese, em mamferos h pouca evidncia que o aquecimento leve tenha qualquer efeito prejudicial. Portanto, a irradiao direta dos testculos deve ser evitada, tomando-se o cuidado de impedir que grande quantidade de radiao reetida ou dispersa atinjam a regio, tendo em vista que ela apresenta uma m dissipao de calor [1]. Embora o tempo de exposio do paciente a estes campos eltricos seja muito curto, em geral 20 minutos, os valores encontrados so muito superiores aos valores limites estabelecidos para os pacientes. Portanto, um efeito cumulativo deve ser levado em considerao, pois no h um limite estabelecido para o nmero mximo de aplicaes que o paciente pode receber. Como os equipamentos de diatermia so diferentes, no sendo possvel manter a mesma sintonia e potncia para todos eles, os resultados no permitem comparaes entre marcas e modelos de equipamentos. Como o objetivo deste trabalho vericar se existe radiao eletromagntica que possa colocar em risco a sade dos prossionais da rea de sioterapia e dos pacientes que recebem tratamento de diatermia, essas diferenas nas condies de medida no prejudicam os resultados da pesquisa.
Concluses
Os valores encontrados para campos eltricos, prximos a equipamentos de diatermia, mostram que existem regies
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3. International Labor Organization (ILO). Occupational hazards from non-ionising electromagnetic radiation: occupational safety and health series, n. 53. Geneva: ILO; 1985. 4. World Health Organization (WHO). Electromagnetic elds (300 Hz to 300 GHz): environmental health criteria 137. Geneva: WHO; 1993. 5. Adair ER, Petersen RC. Biological eects of radio-frequency: Microwaves radiation. IEEE Trans Microwave Theory Tech 2002;60:953-61. 6. Michaelson SM. Biological eects of radiofrequency radiation: concepts and criteria. Health Phys 1991;61(1):3-14. 7. Petersen RC. Radiofrequency/ microwave protection guides. Health Phys 2001; 61(1): 59-67. 8. International Comission on Non-ionizing Radiation Protection (ICNIRP). Guidelines for limiting exposure to time-varying electric, magnetic and electromagnetic elds (up to 300 GHz). Health Phys 1998;74:494-522. 9. Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL). Resoluo n. 303 de 02 de julho de 2002, Braslia, DF. 10. Teixeira SR, Messias IA, Pea AFV, Masselli MR, Converso MER. Campos eletromagnticos produzidos por equipamentos de ondas curtas usados em sioterapia: Uma avaliao em Presidente Prudente SP. Rev Bras Fisioter 2001; 5:35-40. 11. Stuchly MA, Repacholi MH, Lecuyer DW, Mann RD. Exposure to the operator and patient during short wave diathermy treatments. Health Phys 1982;3:341-66. 12. Martin CJ, McCallum HM, Strelley S, Heaton B. Electromagnetic elds from therapeutic diathermy equipment: A review of hazards and precautions. Physiotherapy 1991;77:3-7. 13. McMeeken J, Stillman B. Eletroterapia de Clayton. 10a ed. So Paulo: Manole; 1998. p. 174-90.
onde o operador est sujeito a doses elevadas de radiao eletromagntica, colocando em risco sua sade, de acordo com os limites estabelecidos para proteo contra radiao. Portanto, destacamos a importncia de orientar os prossionais de sioterapia dos riscos a que eles (e os pacientes) esto sujeitos e dos possveis danos sade que podero surgir futuramente, devido exposio radiao eletromagntica. Embora os pacientes recebam o tratamento durante um tempo curto, as doses recebidas por eles esto muito acima dos limites estabelecidos. Portanto, importante posicionar adequadamente o paciente e a antena de microondas para proteger, principalmente, os olhos do paciente. Os resultados mostram a necessidade de aferio e calibrao peridica dos equipamentos de microondas.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Laboratrio de Dosimetria (USP/SP) pelo emprstimo do equipamento de medida, aos ambulatrios de sioterapia da UNOESTE e UNESP pela colaborao na obteno dos dados e FAPESP pela bolsa de iniciao cientca (03/01534) concedida para Marcus C. R. Gonsalles.
Referncias
1. Low L, Reed A. Eletroterapia explicada: princpios e prtica. So Paulo: Manole; 2001. 2. Goats GC. Microwave diathermy. Br J Sports Med 1990;24:21218.
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Artigo original Prevalncia de dor em atletas da Seleo Brasileira de Voleibol Paraolmpico e sua relao com o deslocamento em quadra e fundamentos do voleibol
Pain prevalence in athletes of the Paralympic Volleyball Brazilian Team and its relationship with volleyball basis and displacement in court
Ana Carolina dAvila de Assumpo, Ft.*, Adriana Ribeiro de Macedo, M.Sc.**, Ana Paula de Arajo Alves, Ft.*** *Anatomia humana e biomecnica (UCB / RJ), **Professora Assistente IBMR e SUAM, Engenharia Biomdica (COPPE/UFRJ), ***Especialista em Biomecnica do Movimento (PESTALLOZI), Professora assistente do IBMR
Resumo
Existe atualmente um importante conhecimento da biomecnica e dos mecanismos de leso em vrios esportes tradicionais. Tal conhecimento favorece o direcionamento de condutas preventivas, incluindo a orientao da tcnica e a preparao fsica dos atletas. Os esportes criados ou adaptados para decientes fsicos apresentam suas peculiaridades. Todavia, no voleibol paraolmpico, poucos estudam a inuncia dessas peculiaridades nos mecanismos de leso. O deslocamento em quadra uma das diferenas entre o voleibol tradicional e o paraolmpico. Sabe-se que o esporte contribui para a qualidade de vida dos portadores de decincia fsica. Entretanto, as leses decorrentes da prtica esportiva devem ser prevenidas e tratadas precocemente para que no limitem a capacidade funcional dessa populao. O presente trabalho analisa a inuncia do deslocamento em quadra no quadro lgico em atletas da Seleo Brasileira feminina de voleibol paraolmpico. Os resultados apontam para o deslocamento como um dos fatores desencadeadores do quadro lgico das atletas.
Palavras-chave: voleibol sentado, deslocamento, overuse, pushup.
Abstract
There is an important knowledge of biomechanics and injury mechanisms in traditional sports. Such knowledge permits to address preventive conducts, including technique orientation and physical training. The sports created or adapted for physical disabilities have peculiarities. Though, there are few studies about the relationship between those peculiarities and injuries on paralympic volleyball. The displacement in court is one of the dierences between traditional and paralympic volleyball. It is known that sports contribute for handicaps life style. However, more studies are necessary to avoid capability functional limitation of the handicap players. The present work analyzes the inuence of the court displacement in pain episodes in athletes of the female Brazilian volleyball paralympic team. The results indicate the displacement as one of the unleash factors of the athletes pain episodes.
Key-words: sitting volleyball, court displacement, overuse, pushup.
Introduo
A prtica esportiva possui um importante papel na vida de pessoas portadoras de decincia. Ludwig Guttmann, responsvel pelo surgimento do paradesporto, ao cri-lo, objetivava introduzir o esporte como recurso integrante do processo de reabilitao dessa populao [1,2]. Alm dos benefcios fsicos inerentes atividade praticada, o esporte favorece a integrao social e atua na melhoria da qualidade de vida e no bem estar dessa populao. Os decientes praticantes alcanam maior independncia e funcionalidade nas atividades dirias e os atletas, em particular, so vistos em seu meio como smbolo de ecincia e beleza [2-5].
Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 12 de abril de 2007. Endereo para correspondncia: Ana Carolina dAvila de Assumpo, Bvd. 28 de Setembro, 163/404, Vila Isabel, 20551-030 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2568-8621, E-mail: anacarolassumpcao@gmail.com
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Os esportes tradicionais para serem praticados por decientes precisam ser adaptados s limitaes destes indivduos. Por outro lado, algumas modalidades esportivas so criadas para uma determinada populao, como o goalball, criada especialmente para cegos [1,6]. O voleibol um exemplo de esporte tradicional praticado por portadores de decincia. As adaptaes para a prtica ocorreram na dcada de 50 na Holanda. Houve grande aceitao por parte dos decientes e o esporte se difundiu rapidamente. O vlei adaptado pode ser conduzido com os jogadores em p ou sentados, de acordo com a decincia. Porm, nos jogos paraolmpicos de Sydney em 2000, o vlei em p deixou de integrar o programa dos jogos. O vlei paraolmpico ou vlei sentado praticado em 21 pases e hoje considerado um dos mais agradveis e competitivos das paraolmpiadas [5,7]. As regras do voleibol sentado so determinadas pela Federao Internacional de Voleibol e pela Organizao Mundial de Voleibol para o Deciente. Dentre as principais diferenas em relao ao voleibol tradicional esto a menor dimenso da quadra e a menor altura da rede (cerca de um metro). Adicionalmente, os praticantes devem jogar sentados [5,7], por conseqncia, movimentam-se em quadra com o auxlio dos membros superiores. Esses so apoiados no solo e o tronco erguido para que os jogadores se desloquem de encontro bola. sabido que vrias leses de tecidos moles ocorrem em praticantes do vlei tradicional em decorrncia da repetio excessiva do gestual esportivo na execuo de seus principais fundamentos [8]. Cohen e Abdalla [9] armam que as leses sofridas por portadores de decincia podem ser as mesmas dos atletas da modalidade tradicional, com algumas peculiaridades. O conhecimento dos movimentos realizados pelos praticantes do vlei e dos mecanismos de leso possibilita reduzir o acometimento das estruturas osteomioarticulares [10]. Brinner e Benjamin [11] acrescentam que a familiarizao com as leses mais comuns pode facilitar o diagnstico, o tratamento e a reabilitao dos praticantes, alm de possibilitar a preveno. A colocao dos autores pode ser extensiva aos praticantes do vlei paraolmpico. O gestual esportivo dos fundamentos do vlei tradicional amplamente estudado e conhecido. Sabe-se que h maior acometimento dos membros superiores (46,13%) e que o ombro a regio mais afetada (29,8%) devido s suas caractersticas anatmicas e ao gestual esportivo, que solicita a elevao repetida do membro superior acima de 90 em quase todos os fundamentos [8]. No voleibol sentado, os jogadores alm de realizarem os fundamentos com os membros superiores tambm o utilizam para o deslocamento em quadra, e esse deslocamento realizado de forma repetitiva, tanto durante os treinamentos quanto durante os jogos e competies. O presente trabalho tem por objetivo estudar a prevalncia de leso entre atletas de vlei paraolmpico e analisar a inuncia do deslocamento em quadra no quadro lgico das atletas.
Materiais e mtodos
Foi realizado o acompanhamento de uma etapa dos treinos da Seleo Brasileira Feminina de Voleibol Paraolmpico, durante o perodo de preparao das atletas para o Campeonato Mundial da Holanda, em Junho de 2006. A seleo, nesta poca, era composta por 14 atletas e dessas, 12 participaram da pesquisa. Foram includas no estudo todas as atletas da seleo sem a presena de comprometimento neurolgico e cuja decincia fsica fosse exclusivamente em membros inferiores. A idade mdia das atletas de 31 ( 11,8) anos e estas praticam voleibol sentado a 12 ( 9,4) meses. Todas as etapas de desenvolvimento deste trabalho foram explicadas s atletas, que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi aprovada pela comisso tcnica da Seleo Brasileira de Vlei Paraolmpico. Posteriormente, os movimentos realizados pelas atletas, durante o deslocamento em quadra, foram observados e registrados por uma mquina fotogrca digital (Nikon Coolpix 3100, EUA). As atletas tambm responderam a um questionrio contendo informaes referentes identicao da atleta, ao tipo de decincia, prtica esportiva, regies com quadro lgico e s caractersticas da dor em tronco e membros superiores (tipo, localizao, incidncia, durao, movimento desencadeador, entre outros), conforme protocolo adotado por [12].
Anlise do deslocamento das jogadoras em quadra

A regra do voleibol sentado estabelece que o jogador, ao interagir com a bola deve estar com a plvis em contato com o solo, exceto em algumas ocasies especiais [5]. Entretanto, as atletas apiam os membros superiores no solo e elevam o corpo para irem de encontro bola ou para se movimentarem em quadra. Estes movimentos responsveis pelo deslocamento em quadra so repetidos durante todo o treino ou jogo. A velocidade, a intensidade, a potncia, a direo e o sentido do deslocamento esto diretamente relacionados s necessidades da partida. A anlise do deslocamento em quadra foi baseada na observao dos movimentos articulares e correlao desses movimentos com os grupos musculares envolvidos, conforme sugerido por Rasch [13]. Foi observado apenas o incio do movimento de deslocamento, momento no qual ocorre o apoio dos membros superiores no solo e a elevao do tronco, retirando a plvis do cho, conforme as posies da Figura 1. Considera-se que esta seja a fase de maior acelerao do movimento de deslocamento. No h na literatura a descrio cinesiolgica do deslocamento em quadra no voleibol sentado. Todavia, este movimento anlogo ao push-up, denido por [14] como o movimento de empurrar-se para cima com apoio das mos (Figura 2). Esse movimento muito utilizado por indivduos com leso medular ou amputados para elevar o tronco na cadeira de rodas ou fazer transferncias quando sentados [15,16].
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 2 - Push up com apoio nas rodas da cadeira de rodas.
Durante a fase inicial do push up, ocorre o apoio das mos e o cotovelo encontra-se em ligeira exo. A partir de ento realizado um complexo de movimentos contra-resistncia em cadeia cintica fechada, envolvendo depresso, retrao e rotao medial das escpulas, aduo da glenoumeral, extenso de cotovelos e a conseqente transferncia do peso corporal para os membros superiores [15,16]. Envolvem o trabalho positivo dos msculos trceps braquial, peitoral maior, grande dorsal, redondo maior, deltide posterior, peitoral menor, rombides e trapzio inferior [15,16]. Entretanto, quando esse movimento parte do solo, como no caso do deslocamento em quadra, atuam, principalmente, os msculos trceps braquial, peitoral maior e grande dorsal [15].
Figura 1 - Posio de espera do voleibol paraolmpico, vista lateral (A) e posterior (B). Esta posio sentada com as mos apoiadas mantida enquanto o atleta observa o jogo e decide para onde deve se deslocar. Fase inicial do deslocamento em quadra vista lateral (C) e posterior (D). Nesta etapa, a atleta, mantendo as mos apoiadas, eleva o tronco e transfere o peso corporal para os membros superiores, elevando a plvis.
Partindo do princpio de que a ao muscular e o suporte do peso corporal pelos membros superiores, durante o deslocamento em quadra, adicionam carga sobre as estruturas da regio, razovel entender que este movimento tambm possa ser causador de leses osteomioarticulares, devido a diversos fatores associados ao treinamento e pratica desportiva. Assim, as questes levantadas no questionrio objetivaram a anlise da relao entre a dor e o movimento do deslocamento em quadra. Os resultados obtidos so apresentados a seguir.
Resultados
Foi constatado que todas as atletas apresentaram alguma queixa de dor em membro superior e/ou tronco. A incidncia de regies lgicas relatadas est apresentada na Figura 3. A maior parte das atletas relataram dor leve (58%). Vinte e cinco por cento relataram dor moderada e 17% relataram quadro lgico intenso. Todas as atletas relataram que as dores surgem ou se acentuam durante a temporada de treinos e jogos, quando o treinamento intensicado, e so desencadeadas ou potencializadas pelo deslocamento em quadra e/ou por algum fundamento do vlei. O fator desencadeador foi relatado pelas atletas antes do treino. Foi solicitado que essas atentassem para a situao causadora da dor no decorrer do treino. Aps o treino, cada atleta relatou novamente o mecanismo desencadeador. O relato das atletas pr e ps-treino est sumarizado na Figura 4. Nenhuma atleta participava de programas de condicionamento fsico regular. Fora da temporada de competies, estas treinam isoladamente em seus respectivos clubes, em mdia duas vezes por semana, cerca de trs horas por dia. A Seleo Brasileira se rene em etapas pr-programadas, com intervalos de trs meses, nas quais treinam quatro dias seguidos com dois treinos por dia.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 3 - Incidncia de dor em atletas da Seleo Brasileira de Voleibol Paraolmpico.
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Figura 4 - Situaes desencadeadoras da dor. Relato pr (A) e pstreino (B).
Os fundamentos do voleibol so amplamente estudados por estarem relacionados a mecanismos de leso neste esporte. O ombro a regio mais acometida devido solicitao excessiva de movimentos dos membros superiores acima da cabea. No voleibol sentado podemos adicionar a sobrecarga gerada pelo deslocamento em quadra. O nmero de leses em membros superiores, principalmente ombros, pode ser maior em atletas que apresentam diminuio da capacidade funcional em outras partes do corpo, pois h interao com cargas mais elevadas no apenas durante a prtica esportiva, como tambm nas atividades de vida diria como locomoo ou transferncias [9]. Este estudo contou com a participao de 86% das atletas da seleo brasileira de voleibol paraolmpico. Cinqenta por cento das atletas referiram dor na regio do ombro. No relato pr-treino, mais da metade das atletas consideraram o deslocamento em quadra como o principal fator desencadeador das dores durante o treino. Um quarto delas responsabilizava os fundamentos do voleibol pela instalao do quadro lgico e 8% atriburam dor tanto o deslocamento em quadra quanto a execuo dos fundamentos. Aps o treino, subiu para 25% o nmero de atletas que relataram dor em ambas as situaes, deslocamento em quadra e fundamentos. O relato de dor ocasionada apenas pelo deslocamento em quadra diminuiu, e o relato de dor decorrente exclusivamente da execuo dos fundamentos do vlei aumentou. O relato pr-treino demonstra que a associao entre o deslocamento e a dor alta. Entretanto, atravs do aumento do relato de dor em ambos os movimentos na fase ps-treino, observa-se que este fator importante como desencadeador do quadro lgico, mas no o nico responsvel. Entretanto, observa-se que a importncia do deslocamento enquanto desencadeador do processo lgico permanece.
Discusso
Uma leso osteomioarticular pode acontecer quando as cargas em interao com as estruturas corporais ultrapassam o limite de tolerncia tecidual, seja em magnitude, em freqncia ou em durao. Fatores como a direo, ponto de aplicao, constncia ou variabilidade da carga e a integridade dos tecidos tambm inuenciam na resistncia das estruturas s foras atuantes sobre elas [17,15]. No mbito dos esportes, as leses por uso excessivo correspondem a aproximadamente 50% das leses esportivas e acometem principalmente partes moles [9,17-20]. Scott [20] arma que os danos causados por atividades repetitivas cam sintomticos quando so sucientes para causar decincia orgnica e dor. As leses esportivas acometem atletas portadores ou no de decincia fsica, e a prevalncia de leses em ambos os casos semelhante [9], apesar de variar com a modalidade esportiva praticada e com o tipo de decincia apresentado pelo praticante.
Concluso
sabido que a prtica esportiva melhora a qualidade de vida dos portadores de decincia. A dor apresenta-se como um fator limitante dessa funcionalidade, e est presente nas modalidades paradesportivas. Pouca ateno dada na literatura cientca aos portadores de decincia fsica [21]. Um maior conhecimento dos mecanismos de leso no vlei adaptado torna-se necessrio para melhoria e direcionamento da preparao fsica das atletas, de trabalhos de preveno e tratamento das leses e para aquisio dos benefcios provenientes da prtica esportiva com menor risco de perda funcional. O presente trabalho aponta para problemas outros que no os fundamentos do vlei na etiologia da dor nas praticantes. O conhecimento da biomecnica dos fundamentos e os mecanismos de leso no voleibol tradicional so bastante explorados [8,11,10,22]. Todavia, maiores estudos sobre a biomecnica do deslocamento em quadra e dos mecanismos de leso no voleibol paraolmpico tornam-se necessrios.
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Agradecimentos
Associao Brasileira de Voleibol Paraolmpico (ABVP) e o Tcnico da Seleo Feminina, Alaxandre Medeiros, s atletas de Voleibol Sentado, que possibilitaram a realizao deste trabalho, e a sioterapeuta Ana Lcia Lessa Valente pela importante colaborao cientca.
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Artigo original O acesso de crianas com paralisia cerebral sioterapia

Cristiane Mattos de Oliveira, M.Sc.*, Alexandra Prufer de Q. C. Arajo** *Fisioterapeuta, Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira, UFRJ, **Neuropediatra, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Access of children with cerebral palsy to physical therapy
Resumo
Objetivo: Estudar a idade de acesso reabilitao (sioterapia motora) e discutir possveis fatores relacionados a esta acessibilidade. Mtodo: Estudo retrospectivo transversal de srie de casos composto por uma amostra de convenincia de 38 crianas, de 2 a 5 anos de idade, com diagnstico de Disfuno Neuromotora (DNM), em acompanhamento no Setor de Neurologia de um Hospital Universitrio no perodo de 2000 a 2002. Resultados: Apenas 6 crianas iniciaram a sioterapia motora at os 6 meses de vida (17,6%), apesar da maioria (92,1%) apresentar registro de fatores perinatais de risco em pronturio. O acesso reabilitao foi mais precoce nos casos de acometimento mais difuso (razo de prevalncia de 1,35 (0,23 < RP < 8,10)). Concluso: O acesso reabilitao de pacientes com DNM ocorre tardiamente. Dentre outros fatores, diculdades no reconhecimento dos sinais precoces da DNM e diculdades no acesso aos centros de reabilitao podem estar relacionados demora do incio da terapia.
Palavras-chave: acesso aos servios de sade, sioterapia, paralisia cerebral, centros de reabilitao.
Abstract
Objective: To study the age of access to rehabilitation (physical therapy) and discuss the possible factors related to this accessibility. Methods: Retrospective sectional case series, of a convenience sample of 38 children, aged 2 to 5 years, diagnosed as cerebral palsy and followed at the neurology section of a University Hospital from 2000 to 2002. Results: Only 6 children began physical therapy before the age of 6 months of life (17.6 %), although the majority had registered perinatal risk factors (92.1 %). Access to therapy was earlier in children with more diuse involvement (prevalence ratio of 1,35 (0.23 < RP < 8.10)). Conclusion: Late access to rehabilitation occurs in children with cerebral palsy. Among other factors, diculties in recognition of the early signs of cerebral palsy and access diculties to rehabilitation centers maybe related to the delay at the beginning of the therapy.
Key-words: health services accessibility, physical therapy, cerebral palsy, rehabilitation centers.
Introduo
Paralisia Cerebral (PC), Disfuno Neuromotora (DNM) ou ainda Encefalopatia Crnica no Progressiva da Infncia so termos que denem um distrbio neurosensoriopsicomotor secundrio a uma leso no progressiva em um crebro imaturo [1]. O distrbio sensoriopsicomotor se expressa por alteraes no movimento, na postura e na coordenao motora, que interferem com o desenvolvimento normal. Estudos em diferentes estados americanos apontam para cifras de 1 a 2,5 por 1000 nascidos vivos [2-4]. Desta forma, uma decincia motora, que se expressa por demora em alcanar um marco motor, costuma ser o sintoma inicial que conduz a suspeita deste diagnstico, conrmado se no houver evidncias de piora progressiva. So crianas que necessitam de suporte mdico, educacional, social e de reabilitao, particularmente de sioterapia [5-6].
Recebido em 8 de julho de 2006; aceito 15 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Cristiane Mattos de Oliveira, Praia das Pitangueiras, 435/107, Ilha do Governador, 21930-360 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2467-8626, E-mail:crismattos@bridge.com.br
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No existe cura da DNM, porm, existe a possibilidade de melhora dependendo da intensidade e local da leso e dos cuidados que o indivduo receba ao longo da vida. As funes no acometidas podem ser estimuladas e aquelas alteradas, abordadas a m de evitar danos secundrios. O prognstico nem sempre fcil de estabelecer, pois o crebro da criana desenvolve-se de acordo com o seu potencial, este diminudo em funo do dano, mas tambm em funo do estmulo que recebe. Estudos indicam que o tratamento precoce melhora o prognstico da DNM pela preveno de contraturas e por facilitar a adaptao da vida familiar [7]. Vale ressaltar a importncia de programas de acompanhamento de bebs de alto risco para a deteco precoce de distrbios do desenvolvimento [8]. Somente aps serem reconhecidas que estas crianas sero encaminhadas s terapias necessrias. A idade mdia do diagnstico, em pases como a Sucia e o Japo, gira em torno de 1 ano [7-9]. No Brasil, ignora-se a quantidade de crianas com DNM. Pode-se presumir uma prevalncia elevada dado ao precrio acesso aos cuidados gestacionais e a assistncia perinatal [10]. Se tomarmos como base a taxa de 1:1000, e o nmero de nascidos vivos no estado do Rio de Janeiro, no ano de 2001, teramos cerca de 200 crianas, que nascidas naquele ano, desenvolveriam DNM em nosso estado [11]. Este estudo tem como objetivo estudar a idade de acesso reabilitao (sioterapia motora) e discutir possveis fatores relacionados a esta acessibilidade. Acreditamos que, embora multifatorial, a idade de acesso reabilitao encontra-se em parte associado ao atraso no reconhecimento deste distrbio.
Material e mtodo
O estudo foi retrospectivo transversal de srie de casos e composto por uma amostra de convenincia de 38 crianas, de 2 a 5 anos de idade, com diagnstico de Disfuno Neuromotora, em acompanhamento no Setor de Neurologia do IPPMG no perodo de 2000 a 2002. Trata-se de parte de uma tese de Mestrado do curso de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Todos os responsveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi analisado pelo Comit de tica em Pesquisa do IPPMG e aprovado em 22 de julho de 2003. Foram convidadas para participar deste estudo 122 crianas atravs de cartas ou no momento da consulta mdica com o seu neuropediatra. Tivemos uma perda de 72 crianas que no compareceram ao nosso agendamento e 12 excluses. Dentre as excluses, 7 no apresentaram diagnstico de DNM, 3 no apresentaram o carto da maternidade e 2 pela no autorizao dos responsveis em participar. Desta forma, nossa amostra de convenincia foi composta de 38 crianas.
Foram excludas da nossa amostra todas as crianas que apresentaram manifestaes clnicas semelhantes a DNM, porm atribudas outra etiologia pelo mdico responsvel por seu acompanhamento, bem como crianas que no apresentaram o carto da maternidade ou em cujo pronturio no constaram informaes sobre a gestao, o parto e o perodo neonatal. Todas as crianas da nossa amostra passaram obrigatoriamente por pelo menos 3 consultas com o neuropediatra para que fosse comprovado o diagnstico de DNM e, desta forma, descartado o diagnstico de uma doena progressiva. Alm disso, neste trabalho consideramos a leso ps-natal apenas at 30 dias aps o nascimento. As crianas foram submetidas a uma avaliao realizada por uma sioterapeuta, as informaes de seus pronturios e do carto da criana, bem como outras obtidas por entrevista com seus responsveis, foram anotadas na ocasio da avaliao. Classicamos as crianas de acordo com as partes do corpo envolvidas, como: quadriplegia, aquelas com acometimento dos quatro membros do corpo; diplegia, quando o envolvimento predominava nos membros inferiores; hemiplegia, se a criana apresentasse paresia em um hemicorpo. A classificao foi tambm baseada no distrbio do movimento [11-12]: espstica se apresentasse aumento do tnus muscular, resistncia movimentao passiva e reexos profundos exaltados; discintica se dominada por manifestaes extra-piramidais, como a distonia ou atetose; atxica, quando presente a hipotonia, tremores de ao, dismetria e fala disrtrica. Algumas crianas apresentaram caractersticas de mais de uma das formas citadas e foram classicadas como mistas. A idade do diagnstico bem como a idade de incio da sioterapia motora foi vericada no pronturio quando relatada e quando no, estas informaes foram colhidas com os responsveis. Procurou-se limitar possveis vieses de informao, limitando-se a faixa etria dos includos e desta forma limitando o vis de memria relacionado a fatos passados. Baseou-se sempre que possvel em dados documentais, como pronturios e carto da criana e s utilizando-se os dados de entrevista quando inexistentes os dados em outras fontes. Os dados coletados foram armazenados no programa Epi-Info verso 6.04 e foram vericadas as freqncias e distribuio. Para uma analise exploratria dividiu-se o grupo de acordo com o acomentimento (difuso ou localizado) e vericou-se a razo de prevalncia para o acesso a reabilitao antes ou aps 1 ano de idade.
Resultados
Foram avaliadas 38 crianas com DNM. Predominou o acometimento misto com 14 casos (36,8%), seguido da quadriplegia com 13 casos (34,2%), diplegia e ataxia com 3 casos ambos (7,9%), hemiplegia em 2 casos (5,3%), mono-
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plegia em 1 caso (2,6%) e 2 casos no classicveis (5,3%). Estes ltimos no apresentavam comprometimento motor evidente por ocasio da avaliao, tendo, no entanto, no passado, registro deste envolvimento em pronturio. Dentre as formas mistas, a principal combinao foi da quadriplegia com a atetose em 10 casos, e 2 casos apresentavam diplegia com ataxia. A idade de acesso reabilitao em relao idade do diagnstico est apresentada na Figura 1. Apenas 6 crianas iniciaram a sioterapia motora at os 6 meses de vida (17,6%), e 4 crianas nunca haviam feito sioterapia motora. Metade da amostra iniciou esta terapia aps 1 ano e um quarto apenas aps 2 anos.
Figura 1 - Distribuio da amostra pela idade do diagnstico relacionada idade de acesso sioterapia motora. IPPMG/UFRJ, 2005.
mais difuso (grupo A) ter acesso a sioterapia antes de 1 ano foi 1,35 vezes maior que um caso com acometimento mais restrito (grupo B).
Tabela II - Distribuio da amostra pelo tipo de DNM relacionada idade de acesso sioterapia. IPPMG/UFRJ, 2005.
Tipo de DNM Grupo A Grupo B Total
Legenda: Grupo A: Quadriplegia e casos mistos. Grupo B: Monoplegia, hemiplegia, diplegia, ataxia e no classificvel.
Acesso fisioterapia Antes de 1 ano Aps 1 ano 13 12 4 5 17 17
Total 25 9 34
Da amostra estudada, 35 crianas (92,1%) apresentaram registro de fatores de risco relatados em pronturio. Entre estes fatores de risco relatados, os mais comuns foram sofrimento fetal, ictercia neonatal, hipertenso gestacional, infeco neonatal e bolsa rota com perda de lquido amnitico.
Discusso
Os resultados observados neste estudo descritivo com amostra de convenincia indicam que o acesso reabilitao de pacientes com DNM ocorre tardiamente. Apesar de apresentarem um distrbio determinado no perodo perinatal, metade das crianas desta amostra s iniciou a sioterapia aps a idade de 1 ano. O acesso uma das etapas integrantes do uxo de eventos na utilizao de servios de sade, centrado na entrada a este sistema [13]. As crianas com distrbios do desenvolvimento dependem de servios de reabilitao em suas terapias, sendo fundamental para as que apresentam DNM a sioterapia motora. Um inqurito por telefone no Canad mostrou que apenas 36 % das crianas que haviam sido encaminhadas sioterapia motora ainda no freqentavam este servio 6 meses aps o contato mdico que indicou tal terapia [6]. A simples suspeita diagnstica, nestes casos, decorrente do atraso do desenvolvimento motor, poderia suscitar o encaminhamento sioterapia motora. Apenas 3 casos da presente amostra haviam iniciado a sioterapia antes do diagnstico denitivo, o que indica que, na minoria dos casos, o pediatra, ao suspeitar de algo anormal, encaminhou o paciente tanto para investigao complementar com o especialista como orientou para um tratamento inicial. Estes 3 casos foram diagnosticados pelo neuropediatra como mostra a Figura 2.
Legenda: m = ms; a = ano
Das 17 crianas que iniciaram a sioterapia motora aps 1 ano de vida, 9 tinham sido diagnosticadas como DNM at 1 ano e 8 crianas aps 1 ano de vida. A distribuio da classicao da DNM diagnosticados antes e depois de 1 ano de idade est apresentada na tabela I.
Tabela I Distribuio dos tipos de DNM diagnosticados antes e aps 1 ano de idade. IPPMG/UFRJ, 2005.
Casos Antes de 1 ano 9 3 1 1 9 2 2 27
Diagnstico Quadriplegia Diplegia Hemiplegia Monoplegia Misto Ataxia No classificvel TOTAL
Aps 1 ano 3 0 1 0 5 1 0 10
Obs: 1 caso sem informaes sobre a poca do diagnstico.
Quando relacionamos a idade de acesso reabilitao com o grau de acometimento da DNM, encontramos uma razo de prevalncia de 1,35 (0,23 < RP < 8,10) (Tabela II). Ou seja, a chance de um caso de DNM com acometimento
186 Figura 2 - Distribuio da amostra relacionando o intervalo de tempo entre o diagnstico e o incio da sioterapia bem como o prossional responsvel pelo diagnstico. IPPMG/UFRJ, 2005.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela III - Distribuio da amostra quanto orientao do pediatra de rotina. IPPMG/UFRJ, 2005.
Grupos 1 2 Orientao pelo pediatra de rotina Neurologia Neurologia Ortopedia Neurologia e Fisioterapia Centro de reabilitao Observao Neurologia Neurologia e Ortopedia Nenhuma recomendao Neurologia Neurologia e Fisioterapia Fisioterapia Ortopedia Terapia ocupacional Nenhuma recomendao Neurologia Terapia ocupacional No informado Casos 3 5 1 1 1 1 12 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 38
Legenda: Grupo 1: Iniciou a fisioterapia antes da confirmao do diagnstico. Grupo 2: Iniciou a fisioterapia aps a confirmao do diagnstico, com latncia < 6 meses. Grupo 3: Iniciou a fisioterapia aps a confirmao do diagnstico, com latncia > 6 meses. Grupo 4: O inicio da fisioterapia bem como a confirmao do diagnstico ocorreu tardiamente, aps os 2 anos de idade. Grupo 5: Nunca fez fisioterapia. Obs: Em um caso do grupo 5 no obtivemos as informaes pertinentes figura acima.
Alguns fatores podem estar retardando o acesso reabilitao destes pacientes. Levantaremos aqui algumas hipteses. possvel que algumas crianas no sigam um acompanhamento rotineiro com os pediatras; no presente estudo, este aspecto no foi avaliado. Outras, acompanhadas de forma adequada pelos pediatras podem estar sendo encaminhadas para outros especialistas e no para a sioterapia motora. possvel que essas crianas infelizmente no estejam sendo reconhecidas pelos seus pediatras como necessitadas de reabilitao. De acordo com os dados obtidos pelos responsveis mostrados na Tabela III, apenas 3 crianas foram orientadas a sioterapia motora pelo pediatra. Outras crianas foram encaminhadas ortopedia e a terapia ocupacional. Ademais, 3 crianas no receberam nenhuma recomendao pelo seu pediatra e um responsvel foi orientado apenas a observar a evoluo de seu lho. O pediatra pode ter diculdade para fazer este diagnstico. Cerca de 84% da nossa amostra (31 crianas) foi diagnosticada pelo neuropediatra e apenas cerca de 16% (6 crianas) pelo pediatra (Figura 2). Na nossa amostra, 71% (27 casos) foram encaminhados ao neuropediatra pelo pediatra de rotina para investigao de diagnstico (Tabela III). Se diante da deteco de uma anormalidade do desenvolvimento, o atraso motor, o paciente depende de outro especialista para estabelecer no s o diagnstico denitivo, mas tambm para obter o encaminhamento a sioterapia, o incio desta terapia ser mais tardio.
Total
Diculdades no acesso ao sistema de sade, referentes aos recursos disponveis, materiais e humanos, que resultam na oferta de vagas podem justicar certa latncia no ingresso reabilitao. Tal suposio poderia ser uma explicao para a observao de 4 pacientes desta amostra, com diagnstico estabelecido, nunca haverem feito sioterapia. A idade de diagnstico da DNM em 71 % dos casos, no presente estudo, foi antes de 1 ano. Este dado est de acordo com o observado em outros estudos de outros pases. Na Sucia a idade mdia do diagnstico de DNM de 12,4 meses [7] e no Japo so diagnosticadas por volta de 1 ano 42% dos hemiplgicos, 39% dos diplgicos e 33% dos atxicos [9]. Apenas as crianas quadriplgicas e as atetides alcanam o diagnstico mais precocemente [9]. Este dado tambm foi vericado no presente estudo como mostrado na Tabela I. Cabe ressaltar a importncia do acompanhamento do desenvolvimento de bebs de risco desde o perodo neonatal. Avaliao peridica para crianas de risco uma estratgia efetiva para o diagnstico e incio do tratamento precoce [14]. Todos os pacientes com fatores de risco ou sinais neurolgicos anormais deveriam ter o desenvolvimento motor acompanhado de perto [13-15]. As recomendaes recentemente publicadas acerca da avaliao diagnstica deste distrbio enfatizam ser este um diagnstico eminentemente clnico [5]. Se este seguimento se iniciar logo no perodo neonatal em
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crianas de risco, no s o diagnstico e o encaminhamento tendero a ser mais rpidos, mas ser formado um vnculo maior da famlia com os prossionais da sade, que favorecer a adeso as terapias propostas [15]. Sabe-se que o incio precoce da reabilitao traz benefcios para a criana ajudando na socializao, adaptao familiar, e ajuda a criana a alcanar o seu potencial mximo de desenvolvimento [16]. Vimos em nossa amostra que 4 crianas (10,5%) nunca zeram sioterapia e em outras 13 crianas (33,8%) houve abandono. Os motivos relacionados por estes responsveis foram os mais variados: falta de vaga nos centros de reabilitao procurados, falta de disponibilidade do responsvel em levar a criana para a sioterapia, distncia da residncia, e at mesmo contra-indicao por parte de alguns prossionais da rea da sade. Tais motivos justicam em parte a diculdade no acesso, mas tambm na manuteno de um tratamento ideal, ou seja, para a utilizao de servios de sade. Condies scio-econmicas precrias, o analfabetismo, famlias numerosas, freqentes mudanas de residncia e a no avaliao em centros especializados podem privar a criana de um cuidado apropriado [13]. Estes so possveis fatores determinantes da utilizao dos servios de sade.
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Concluso
Este estudo permite a formulao de hipteses, por tratarse de estudo descritivo, baseado em amostra de convenincia de um Hospital Universitrio. Porm no deve suscitar generalizaes. No podemos comparar nosso estudo com outros feitos em nosso pas ou no exterior pela forma diferente que a coleta de dados foi feita ou por se tratarem de amostras selecionadas com base em outros critrios. Se nossa amostra fosse oriunda de uma populao aleatria e no de um hospital universitrio, talvez o quadro apresentado fosse diferente. Pois, talvez tenham comparecido apenas para o nosso estudo quelas crianas mais graves, sendo as mais leves julgadas pelos responsveis como curadas ou no necessitadas de acompanhamento. As barreiras de acesso reabilitao merecem estudos futuros que analisem as hipteses aqui apontadas, garantindo ento um acesso e utilizao mais adequada destes servios de sade. O efetivo uso continuado dos servios poder contribuir para adequada reduo dos efeitos das doenas crnicas, particularmente daquelas que repercutem no desenvolvimento.
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Artigo original Anlise biomecnica da lordose lombar durante a marcha em esteira inclinada
Biomechanical analysis of lumbar lordosis during walk on inclined treadmill

Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Ft.*, Ricardo Arida, D.Sc.**
*Professor do Centro Universitrio So Camilo, **Professor do Departamento de Fisiologia UNIFESP
Resumo
Objetivo: Analisar se a prtica da caminhada em esteira eltrica inclinvel altera a curvatura lordtica do sujeito. Material e mtodo: Foi realizada uma seleo aleatria de dez indivduos atletas de futebol prossional. A caminhada se iniciou com 0,0% de inclinao, com aumento de 2% at o limite do aparelho de 14% de inclinao. A avaliao foi realizada atravs de trs marcas colocadas na regio lombar (L1, L3, L5) e fotografada durante a inclinao da esteira. Essa avaliao foi realizada por um sujeito no participante do estudo (avaliador-cego). Resultados: Observou-se trs padres diferentes entre os participantes da amostra. Uma anlise de agrupamentos deu embasamento para que os indivduos fossem classicados em trs categorias: Grupo 1 (indivduos 7, 8 e 9), Grupo 2 (indivduos 2, 3, 5 e 6) e Grupo 3 (indivduos 1, 4 e 10). Entretanto, nenhuma variao de angulao quanto inclinao foi considervel. Concluso: No observamos em nosso estudo correlao estatstica quanto ao aumento da curvatura lombar com a inclinao da esteira. A analise de grupos de indivduos com diferentes caractersticas, precisam ser estudados no intuito de compreender detalhadamente o fenmeno estudado.
Palavras-chave: postura lombar, esteira eltrica e inclinao.
Abstract
Objective: To analyze whether walking on inclined treadmill modies the subject lordosis lumbar bending. Material and method: Ten professional soccer players were selected. The walking started at 0,0% of inclination, with 2% increase until 14% of inclination. The evaluation was carried through three marks placed in the lumbar region (L1, L3, L5) and photographed during the inclination of the treadmill. This evaluation was carried out through by a appraiser-blind subject. Results: Three dierent patterns among the participants were observed. An analysis of groupings gave basement so that the individuals were classied in three categories: Group 1 (individuals 7, 8 and 9), Group 2 (individuals 2, 3, 5 and 6) and Group 3 (individuals 1, 4 and 10). No signicant variation of angulations concerning the inclination was observed. Conclusions: We did not observe in our study statistic correlation to the increasing of the lumbar bending with the treadmill inclination. The analysis of groups of individuals with dierent characteristics is necessary to better understand this phenomenon.
Key-words: lumbar posture, inclined treadmill.
Introduo
A atividade fsica e o exerccio fsico tem sido reconhecidos como fatores que desempenham um papel essencial no aprimoramento da sade. O papel da atividade fsica visa minimizar os custos com a sade e promover o bem estar social e cultural, na preveno e cura de doenas [1]. Inmeras variveis siolgicas, comportamentais e psicossociais esto relacionadas com atividade fsica. As razes
comuns de no se exercitar incluem falta de tempo, segurana pessoal, ambiente familiar ou social [2]. Muitos tipos de atividade fsica podem fornecer um estmulo adequado para a melhora do condicionamento fsico, dependendo da intensidade e durao do exerccio fsico. Ao escolher o tipo de treinamento apropriado, o participante deve estar familiarizado com as diversas atividades disponveis. No entanto, uma determinada atividade variar em intensidade de acordo com a carga empregada.
Recebido 31 de julho de 2006; aceito 15 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Rua Teodoro de Beaurepaire, 197/72, Torre Blue Ipiranga, 04279-030 So Paulo SP, E-mail: alexandrem@scamilo.edu.br
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Ultimamente, a atividade fsica vem crescendo em seus adeptos, muitas vezes orientada por um prossional da rea da sade e, outras vezes por vontade prpria. Com esse crescimento, as industrias fabricantes dos equipamentos voltados ao ramo da atividade fsica, tambm pensando na otimizao do tempo das pessoas que os utilizam, criam modernos equipamentos para que possam exigir mais das pessoas em menos tempo. Neste sentido, torna-se importante vericar os riscos da caminhada em esteira eltrica inclinvel para a coluna quanto ao aumento da sobrecarga, e a partir de qual inclinao ela possa acontecer.
Alteraes posturais da lordose lombar

A lordose lombar normal de 45 a 50 graus. Alinhamentos anormais, como hiperlordose, podem ser fatores para desencadear a dor lombar [3]. A maioria dos estados dolorosos pode ser atribuda ao aumento do ngulo lordtico lombar. Este aumento na lordose lombar comumente chamado de hiperlordose. Pode-se armar com segurana que 75% de todas as lombalgias derivam desta alterao [4]. Alguns autores sugerem que as alteraes posturais contribuem para a dor lombar causada pela sobrecarga aplicada ou sustentada por um perodo de tempo, resultando em estresse acumulativo dos tecidos e sua possvel falha [5]. Estudo realizado com cadveres mostrou que as alteraes da lordose lombar favoreceram a degenerao do disco intervertebral entre L5 e S1 [6]. Pesquisas demonstram que a as alteraes na lordose lombar contribuem para o aumento da presso intradiscal e dor lombar [7-9].
Vinte sujeitos saudveis, que corriam mais do que vinte quilmetros por semana, participaram de um estudo coorte, para identicar a coordenao entre a lombar e a pelve. Os sujeitos foram submetidos esteira eltrica 4,0 m/s e observou-se, atravs de estudo 3D, uma alta correlao entre a lombar e a pelve nos movimento de exo-extenso e inclinao lateral. Contudo, foi encontrada uma pobre correlao no que diz respeito ao movimento axial entre a pelve e a lombar [14,15]. Algumas pessoas relatam sentir fortes dores na regio lombar aps a caminhada ou corrida em plano inclinado. A literatura no apresenta dados especcos que caracterize alguma alterao na regio lombar durante essa atividade. Foram escolhidos para o nosso estudo atletas de futebol prossional, j que os mesmos possuem uma musculatura treinada e a inuncia da fadiga na musculatura desses indivduos na atividade proposta menor.
Objetivo
Analisar a angulao da curvatura lombar em indivduos submetidos caminhada em esteira inclinada e estabelecer se a caminhada na esteira inclinada oferece sobrecarga coluna e a partir de qual angulao ela acontece.
Material e mtodos
Esta pesquisa, de carter quantitativo, foi realizada na Clnica Escola do Centro Universitrio So Camilo e obteve a aprovao do comit de tica da Universidade de Mogi das Cruzes. A amostra foi composta de dez sujeitos, atletas prossionais de futebol, mdia de idade = 23,7 5,0 anos; estatura = 1,74 0,1 m; peso = 74,2 8,3 kg. Todos os voluntrios foram submetidos avaliao postural prvia e aferio da presso arterial. Critrios de incluso: ser voluntrio e ter cincia do estudo; faixa etria de 20 a 30 anos; atestado mdico sem restries; sem alteraes posturais relevantes para o estudo; sujeitos do sexo masculino; atleta de futebol prossional. Critrios de excluso: sujeitos com afeces ortopdicas no prazo de 15 dias prvio ao teste; sujeitos que no possuam calado adequado; sujeitos com alteraes na marcha normal; sujeitos que no contemplavam os critrios de incluso. Equipamentos utilizados: 01 esteira com inclinao Moviment RT 300 Pro; 01 cmera fotogrca Sony Cybershot DSC 521 2.0 Mega pixels; computador Pentium 4 /512 Mb 2.0 G (memria); software Image Tool; atestado mdico; cha de autorizao dos participantes; 01 esgmomanmetro Glicomed Premium; 01 estetoscpio Littman Classic II; 03 bolas de isopor (marcas); 03 eletrodos auto-adesivo (CARCI); trip. Mtodo de avaliao: a colocao das marcas (esferas) de isopor presas ao eletrodo auto-adesivo foi realizada com o sujeito desnudo na parte do tronco, e orientada por palpao
Alteraes posturais durante a marcha em esteira rolante eltrica

O estudo de Leroux [10] investigou as alteraes posturais com inclinao, durante a caminhada, e o ortostatismo com a esteira em inclinao de 0,5 e 10%. Uma posteriorizao do tronco em relao linha de gravidade, durante a caminhada, foi observada, sem nenhuma diferena durante o ortostatismo. A angulao dos membros inferiores formados pelo joelho, tornozelo e calcneo, durante a marcha em plano inclinado, atravs de vdeo 2D, no sofreram alterao signicativa durante a inclinao [11]. A angulao entre o p e a perna no se modica com o aumento da inclinao. Utilizando tambm uma plataforma de fora com caminhada a 3,0 m/s em cinco inclinaes. Iversen [12] mostrou que o pico de fora do p na inclinao de 0,12 radianos. Um estudo analtico comparou as oscilaes angulares entre o tronco (T12) e a pelve (S1), de 22 voluntrios, durante a caminhada na esteira com inclinao de 0 a 10%, concluindo que a deambulao em inclinao exerce maior inuncia na regio torcica, no inuenciando a regio plvica [13].
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela I - Valores individuais e mdios de curvatura lombar, sob cada uma das angulaes.
Indivduo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdia DP Indivduo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdia DP 0,0 % 48,2 52,8 46,5 47,2 51,8 45,5 42,3 41,3 43,1 51,3 47,0 4,1 10 % 51,6 50,7 47,6 51,7 49,7 47,4 42,9 41,9 43,2 51,5 47,8 3,9 02 % 55,2 55,4 47,5 57,2 54,4 47,1 39,6 39,4 40,3 49,4 48,5 6,9 12% 56,6 49,5 49,9 56,8 49,3 48,9 46,5 46,2 47,1 56,2 50,7 4,2 04 % 49,8 48,5 48,8 49,6 48,0 47,8 44,7 43,7 45,6 53,2 48,0 2,8 14 % 52,9 48,1 52,0 53,9 48,1 51,0 44,5 43,4 44,0 53,7 49,1 4,1 06 % 55,4 49,1 52,2 56,4 48,1 52,0 42,2 42,0 43,1 52,5 49,3 5,3 Mdia 52,8 50,8 49,3 53,3 50,2 48,5 42,8 42,1 43,3 52,2 48,5 08 % 52,8 52,5 49,7 53,8 52,0 48,7 39,5 39,0 40,0 49,8 47,8 5,9 DP 2,9 2,5 2,1 3,6 2,3 2,1 2,4 2,4 2,4 2,2
em L1, L3 e L5 e xada pelo eletrodo auto-adesivo. A regio de L3 foi utilizada como parmetro entre L1 e L3, j que a cada inclinao as esferas se movimentam (Figura 1).
Figura 1 - Colocao das marcas.
Previamente ao teste, os sujeitos foram submetidos caminhada para identicarmos qual seria a velocidade confortvel para a caminhada. Portanto, o teste foi iniciado com marcha sem aquecimento e alongamento muscular prvio, a uma velocidade de 5,0 km/h na esteira sem inclinao (0,0%), por 3 minutos, para adaptao do sujeito. A foto foi realizada precisamente no terceiro minuto de cada inclinao. A inclinao foi aumentada de 2 em 2% at 14%, que a inclinao mxima da esteira rolante deste estudo. A marcha foi analisada atravs de cmera fotogrca digital no plano lateral com a distancia de 1 metro do sujeito e altura de 1,20 m do solo apoiada sobre um trip. A imagem foi analisada atravs do software Image Tool. Utilizamos como parmetro a angulao lombar da caminhada sem inclinao. As variveis deste estudo foram: curvatura lombar (expressa em graus); inclinao (0 a 14%). Anlise estatstica: anlise de agrupamentos [16].
Figura 2 - Intervalos de conana para a mdia da curvatura lombar, avaliada sob cada angulao.
Os dados obtidos em nosso estudo mostram uma oscilao da regio lombar referente s inclinaes (Tabela I). Foi utilizado como parmetro para o tratamento estatstico angulao da curvatura sem inclinao. Todos os sujeitos estudados possuem uma caracterstica muito parecida que oscilou quando se variou a angulao, no sendo linear com o aumento da angulao. No existiu diferena signicativa entre as angulaes que pudessem caracterizar algum tipo de risco em qualquer uma das angulaes estudadas para todos os sujeitos que zeram parte deste estudo. Esses resultados foram obtidos com baixa velocidade (caminhada), podendo ou no existir variao quando se aumenta a velocidade ou o tempo da atividade.
Observa-se na Figura 2 que existe uma oscilao conforme a inclinao da esteira que no foi linear. Uma anlise de agrupamentos [16] deu embasamento para que os indivduos fossem classicados em trs categorias: Grupo 1 (indivduos 7, 8 e 9), Grupo 2 (indivduos 2, 3, 5 e 6) e Grupo 3 (indivduos 1, 4 e 10) como verica-se no dendrograma da Figura 3. Na Figura 4 podemos observar a variao de cada grupo em sua angulao.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 3 - Dendrograma obtido do agrupamento dos indivduos, segundo perl de curvatura lombar.
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Figura 4 - Pers individuais de curvatura lombar, sob cada angulao, segundo os grupos formados.
Os resultados encontrados neste estudo no podem ser confrontados com os da literatura, pois at o momento no existe nenhum estudo que enfatizou a curvatura lombar em corrida no plano inclinado. Os estudos encontrados analisam os membros inferiores ou a curvatura lombar sem estar no plano inclinado.
Concluso
Neste estudo no houve correlao estatstica quanto ao aumento da curvatura lombar com a inclinao da esteira. O tamanho pequeno da amostra no permite que sejam tiradas concluses acerca da associao entre a angulao da esteira e a curvatura lombar. No entanto, a analise de grupos de indivduos apresentaram diferentes caractersticas e precisam ser estudadas no intuito de compreender mais detalhadamente o fenmeno estudado.
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Artigo original Ativao eletromiogrca em exerccios sobre a prancha de equilbrio

Pmella Lago da Cunha, Ft.*, Thatia Regina Bonm, M.Sc.** *Fisioterapeuta, Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, campus Poos de Caldas, Ps-graduanda pela faculdade Gama Filho, **Fisioterapeuta graduada pela Universidade Estadual de Londrina, docente do curso de Fisioterapia da PUC Minas, campus Poos de Caldas
Electromyographic activation in exercises on balance board
Resumo
O objetivo deste estudo foi investigar a ativao eletromiogrca dos msculos tibial anterior e bular longo, dois importantes estabilizadores do tornozelo, durante a movimentao da prancha de equilbrio e durante a manuteno da postura esttica sobre a prancha, em apoio monopodal e em apoio bipodal. Participaram deste estudo oito indivduos do sexo feminino, as quais foram submetidas a uma avaliao eletromiogrca, na qual foi investigada a atividade dos msculos tibial anterior e bular longo, durante a tarefa de movimentao ntero-posterior e mdio-lateral da prancha e durante a tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio. O registro, processamento e anlise dos dados eletromiogrcos foram realizados por meio de eletromiogrfo e software da EMGSystem do Brasil. Os resultados obtidos demonstraram que o msculo tibial anterior apresenta maior ativao nos exerccios com prancha de equilbrio em apoio bipodal, nas direes ntero-posterior e mdio-lateral e em apoio monopodal na direo ntero-posterior. Enquanto que, o msculo bular longo mostrou maior ativao apenas nos exerccios em apoio monopodal na direo mdio-lateral. Assim, numa reabilitao de tornozelo em que a entorse tenha sido em inverso, o treinamento sensoriomotor deve enfatizar exerccios na prancha em apoio monopodal na direo mdio-lateral.
Palavras-chave: entorse de tornozelo, propriocepo, treinamento sensoriomotor, prancha de equilbrio, eletromiograa
Abstract
The objective of this study was to investigate the electromyographic activation of anterior tibial and peroneus longus muscles, two important stabilizers of the ankle, during the movement of the balance board and during the maintenance of the static posture on the board, in single-leg stance and double-leg stance. Eight individuals female participated and were submitted an electromyographic evaluation where it was investigated the activity of the muscles anterior tibial and peroneus longus, during the task of antero-posterior and medium-lateral movement of the board and, also, during the task of maintenance of the erect posture on the balance board. The registration, processing and analysis of the electromyographic data were realized through equipment and software of the EMGSystem of Brazil. The results obtained demonstrated that the anterior tibial muscle presents larger activation in the exercises with balance board in double-leg stance, in the antero-posterior and medium-lateral directions and in single-leg stance in the antero-posterior direction. For other hand, the peroneus longus muscle showed larger activation only in single-leg stance in the medium-lateral direction. In this way, in ankle rehabilitation whose sprain has been in inversion, the sensorimotor training should be emphasized exercises in the board in single-leg stance in the medium-lateral direction.
Key-words: ankle sprain, proprioception, sensorimotor training, balance board, electromyography
Introduo
A entorse de tornozelo uma das leses mais freqentes da extremidade inferior na rea traumatolgica [1]. Esta leso pode variar de uma simples sobrecarga excessiva, em que os
ligamentos so estirados, lacerao das bras ligamentares, com ou sem avulso dos ossos aos quais elas se inserem. A maioria das leses de tornozelo ocorre na parte lateral da articulao, provocadas por uma sobrecarga em inverso e exo plantar. Segundo Hoppenfeld [2], o esforo excessivo
Recebido em 5 de fevereiro de 2007; aceito em 16 de abril de 2007. Endereo para correspondncia: Pmella Lago da Cunha, rua Atalaia, 55 Jardim dos Estados 37701-088 Poo de Caldas MG, E-mail: pamellalago@ yahoo.com.br
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em inverso o principal causador das leses do tornozelo por duas razes: o malolo medial mais curto que o lateral, assim sendo, o tlus pode ser mais forado a inverter do que a evertir; e os ligamentos da face lateral da articulao so separados, alm de, no serem to resistentes quanto o ligamento deltide da face medial. Os sinais e os sintomas das leses ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da leso, os tecidos acometidos e a extenso de seu acometimento. Em geral, so evidentes graus variveis de dor, tumefao, hipersensibilidade localizada, incapacidade funcional e instabilidade mecnica. Aps uma avaliao especca possvel a escolha do tratamento adequado para a entorse de tornozelo, sendo que o mesmo pode ser cirrgico ou conservador. A cirurgia raramente necessria, mas pode ser indicada se houver histria clnica de entorses recorrentes e de rupturas ligamentares completas e graves [3]. Enquanto que, a entorse pode ser tratada conservadoramente com a utlizao de gesso, de rteses funcionais, de medicamentos antiinamatrios e de sioterapia. O tratamento sioteraputico pode ser iniciado imediatamente aps a leso, consistindo primeiramente de aplicao de gelo, compresso, elevao e repouso da articulao, mais conhecido como protocolo Price [4] seguido de outros recursos sioteraputicos. O objetivo nal do protocolo sioteraputico fazer com o que o indivduo recupere completamente a funo da articulao do tornozelo e volte a realizar suas atividades de vida diria (AVD), naturalmente. A m de atingir esse objetivo, o processo de reabilitao deve ser enfocado na melhora das condies funcionais do paciente [5]. No passado, o tratamento sioteraputico ortopdico do paciente enfatizava somente princpios da mecnica articular, tal como: aumento da amplitude de movimento, ganho da fora muscular e a resistncia, sem qualquer considerao sobre o papel do mecanismo neuromuscular. A limitao destes programas de reabilitao tradicionais freqentemente resultava numa restaurao incompleta da capacidade e, com bastante probabilidade, num aumento do risco de novas leses. Na ltima dcada, porm, um outro aspecto importante no protocolo cinesioteraputico, ganhou destaque especial: o trabalho proprioceptivo [6]. A reeducao proprioceptiva, tambm nomeada reeducao sensrio-motora ou reprogramao neuromuscular proprioceptiva uma atividade cinesioteraputica que visa desenvolver e/ou melhorar a proteo articular atravs do condicionamento e treinamento reexivo, promovendo assim, uma eciente restaurao funcional [4]. Deste modo, um programa sioteraputico abrangente de no deve desprezar o componente de controle neuromuscular necessrio para a estabilidade articular. O reparo dos elementos estticos ou dinmicos de conteno e o fortalecimento dos msculos, de maneira isolada, no preparam adequadamente uma articulao para as modicaes bruscas de posio a que exposta
no dia-a-dia. Portanto, uma das fases mais importantes do treinamento cinesioteraputico , sem dvida, a reeducao sensrio-motora [3]. A informao sensorial fornecida pelos receptores presentes nas estruturas articulares do tornozelo pode sofrer alteraes decorrentes de uma leso, como a entorse de tornozelo, pois o trauma pode causar leses ligamentares e capsulares, rompendo bras nervosas menos resistentes e, consequentemente, prejudicando a ao dos mecanorreceptores [7]. Com isto, ocorre uma diminuio da capacidade proprioceptiva da articulao, levando a um prejuzo do equilbrio postural e da atividade da musculatura envolvida, podendo, desta maneira, no haver uma correo adequada de movimentos excessivos da articulao do tornozelo [8] e de posturas corporais. Uma categoria principal da reeducao sensrio-motora o treinamento de equilbrio com pranchas. Esses exerccios ajudam a readaptar o sistema proprioceptivo, maximizando a proteo articular e promovendo uma eciente restaurao funcional. As atividades com pranchas de equilbrio podem incluir apoio monopodlico, apoio bipodlico, desequilbrios provocados pelo terapeuta ou pelo prprio exerccio, variando a intensidade, a tarefa a ser executada e o nvel de informao disponibilizada (por exemplo, variao de olhos abertos para olhos fechados) [7]. No entanto, apesar deste tipo treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio ser amplamente utilizado e citado como importante nos protocolos cinesioteraputicos da entorse de tornozelo, h poucos estudos que evidenciam seus reais efeitos. Especicamente, em relao a musculatura predominantemente ativada durante este tipo de treinamento, o que facilitaria a programao de exerccios especcos com a prancha. Deste modo, o objetivo do presente estudo foi investigar a ativao eletromiogrca dos msculos tibial anterior (TA) e bular longo (FL), dois importantes estabilizadores do tornozelo, durante a movimentao da prancha de equilbrio (desvio ntero-posterior e mdio-lateral) e durante a manuteno da postura esttica sobre a prancha, em apoio monopodal e em apoio bipodal.
Material e mtodos Participantes

Participaram desde estudo 8 indivduos do gnero feminino, estudantes universitrias da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Campus Poos de Caldas, com mdia de 22 anos de idade, 56,5 kg de massa e 1,63 metros de altura. Estes indivduos foram submetidos a uma avaliao inicial, composta coleta de dados pessoais, anamnese, mensurao de massa e altura. Para a seleo dos participantes, os critrios de incluso adotados foram: ser do gnero feminino, estar na faixa etria entre 18 e 25 anos, possuir ndice de Massa Corprea entre 18 e 24 kg/m2 e no ter histria de
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entorse de tornozelo. Foram excludos do estudo indivduos que apresentassem qualquer cirurgia, trauma ou leso do sistema osteomioarticular do membro inferior, qualquer dor aguda ou crnica em membros inferiores, assim como, qualquer doena reumatolgica, neurolgica ou distrbio do sistema vestibular.
Procedimentos
Inicialmente, as participantes foram esclarecidas sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da PUC Minas (CAAE 0109.0.213.00005). Em seguida, foram submetidas a uma avaliao eletromiogrca. Na avaliao eletromiogrca, foi investigada a atividade dos msculos tibial anterior e bular longo, durante a tarefa de movimentao ntero-posterior e mdio-lateral da prancha e, tambm, durante a tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio. Para isto, foi utilizado um eletromigrafo de 4 canais (EMG System do Brasil), composto por um conversor A/D (anlogico-digital) de doze bits, mantendo uma freqncia de amostragem de 1000 Hz e o ltro numa passagem de 20 Hz a 500 Hz. Foi tambm utilizada uma prancha de equilbrio retangular, medindo 60 cm de comprimento, 40 cm de largura e 15 cm de altura, confeccionada em madeira e revestida com material antiderrapante. Primeiramente, previamente a colocao dos eletrodos de superfcie, a pele foi devidamente limpa com lcool a 70% e, quando necessrio foi realizada a tricotomia do local. Utilizando como parmetro a descrio de Delagi [9], para o registro da atividade eletromiogrca do msculo tibial anterior, os eletrodos foram axados a pele, numa distncia aproximada de 7 centmetros abaixo da tuberosidade anterior da tbia. Para o msculo bular longo, os eletrodos foram axados a pele, numa distncia aproximada de 5 centmetros abaixo da cabea da fbula. O eletrodo de referncia foi colocado no punho direito com um gel condutor em sua face metlica. Aps a colocao dos eletrodos, a atividade eletromiogrca foi registrada em 4 condies especicas: 1) movimentao ativa da prancha em desvio ntero-posterior, em apoio bipodal e monopodal; 2) movimentao ativa da prancha em desvio mdio-lateral, em apoio bipodal e monopodal, 3) manuteno da postura ereta sobre a prancha, com a mesma posicionada em desvio ntero-posterior, em apoio bipodal e monopodal; 4) manuteno da postura ereta sobre a prancha, com a mesma posicionada em desvio mdio-lateral, em apoio bipodal e monopodal. Nas condies que exigiam movimentao ativa, foi solicitado a participante que realizasse o movimento proposto na excurso mxima possvel, no entanto, sem que houvesse contato da prancha com o solo. Assim, os sinais eletromiogrcos foram registrados durante
a excurso completa do movimento, ou seja, movimentao no desvio ntero-posterior (excurso mxima voluntria na direo anterior seguida de excurso mxima voluntria na direo posterior) e movimentao no desvio mdio-lateral (excurso mxima voluntria na direo medial seguida de excurso mxima voluntria na direo lateral) . No caso da tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha, o registro eletromiogrco foi realizado durante um perodo de 30 segundos. As tentativas foram realizadas de maneira aleatria, sendo trs tentativas para cada condio experimental, totalizando 24 tentativas. Ainda, foi estabelecido um intervalo de 1 minuto de repouso entre cada uma das tentativas, para evitar a fadiga das participantes.
Anlise dos dados

O processamento e anlise dos dados eletromiogrcos foram realizados por meio de um programa especco (AqDados 5.0). O mtodo utilizado para anlise quantitativa da amplitude do potencial eltrico, nas tarefas propostas neste estudo, foi o da raiz quadrada mdia (RMS root mean square), expresso em microvolts (V). Nas condies em que havia movimentao estabelecida sobre a prancha, a anlise eletromiogrca foi realizada no intervalo de tempo compreendido para a realizao da atividade proposta (movimentao completa ntero-posterior ou mdio-lateral), sendo este tempo individualizado e diferente entre as tentativas e os indivduos. No caso das condies em que havia a manuteno da postura, a anlise eletromiogrca foi realizada no intervalo de 30 segundos. A normalizao dos dados eletromiogrcos foi obtida pelo Pico Mximo do Sinal Eletromiogrco. Este sinal caracterizado pelo pico do sinal eletromiogrco encontrado no movimento ou ciclo estudado (mtodo do pico dinmico) [10]. A este pico atribuiu-se 100% e a partir disto, todo sinal eletromiogrco foi normalizado por este valor. Ento, a partir deste valor de pico, a porcentagem da ativao eltrica realizada pelos msculos investigados foi calculada em cada condio proposta, para as trs tentativas, e os mesmos so apresentados em unidades arbritrias (U.A.). Segundo Robertson [11] esta a melhor forma para normalizar contraes dinmicas.
Anlise estatstica
Foram realizadas duas anlises de multivarincia (MANOVAs) para investigar a ativao muscular em duas tarefas diferentes sobre a prancha de equilbrio, uma para a tarefa de movimentao e outra para a tarefa de manuteno da postura ereta. Estas MANOVAs tiveram como fatores os 2 apoios (bipodal e monopodal) e as 2 direes (ntero-posterior e mdio-lateral), sendo estes fatores tratados como medidas repetidas. Para estas MANOVAs as variveis dependentes foram a porcentagem de ativao dos msculos tibial anterior
195 Figura 1 - Mdias e desvios padro dos registros eletromiogrcos (RMS) normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo na atividade de movimentao, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes antero-posterior (AP) e mdio-lateral (ML). (* Indica diferena estatisticamente signicativa, p < 0,05).
e bular longo. O nvel de signicncia foi mantido em 0,05 e quando necessrio testes univariados foram realizados. Todos os procedimentos estatsticos foram realizados utilizando o programa SPSS (SPSS para Windows - Verso 10.0 - SPSS, Inc)
Resultados
De modo geral, os resultados obtidos demonstraram que o msculo tibial anterior apresenta uma maior ativao, nos exerccios de movimentao sobre a prancha de equilbrio, em apoio monopodal do que em apoio bipodal, para as direes antero-posterior e mdio-lateral. Os resultados tambm indicaram que h um aumento signicante da ativao do msculo bular longo na movimentao sobre a prancha de equilbrio na direo mdio-lateral, quando comparada direo ntero-posterior. Na tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio no houve diferena de ativao entre os msculos tibial anterior e bular longo, em ambos os apoios e em ambas as direes investigadas. A seguir so descritos os resultados nas duas tarefas analisadas.
Atividade eletromiogrfica dos msculos tibial anterior e fibular longo na movimentao da prancha de equilbrio
Os resultados indicaram que a atividade eletromiogrca do msculo tibial anterior foi estatisticamente maior no apoio monopodal do que no apoio bipodal, para as direes antero-posterior e mdio-lateral. E que o msculo bular longo apresenta uma ativao estatisticamente maior na direo mdio-lateral do que na direo antero-posterior, nos apoios bipodal e monopodal. A gura 1 apresenta as mdias e os desvios padro dos registros eletromiogrcos normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes ntero-posterior e mdio-lateral. A MANOVA revelou efeito significante para apoio, WilksLambda = 0,144, F(2,6) = 17,88, p < 0,05, e para a interao apoio e direo, WilksLambda = 0,336, F(2,6) = 5,92, p < 0,05. No entanto, no indicou diferena signicante para direo, WilksLambda = 0,543, F(2,6) = 2,52, p > 0,05. Testes univariados para o efeito de apoio revelaram diferena signicante para o msculo tibial anterior, F(1,7) = 27,56, p < 0,05, mas no indicaram diferena signicante para o msculo bular longo, F(1,7) = 0,304, p > 0,05. Para o efeito de direo revelaram diferena signicante para o msculo bular longo, F(1,7) = 5,89, p < 0,05, mas no indicaram diferena signicante para o msculo tibial anterior, F(1,7) = 2,45, p > 0,05. Isto indica que, o msculo tibial anterior mais ativado na movimentao sobre a prancha em apoio monopodal do que em apoio bipodal, em ambas as direes. Enquanto que, o msculo bular longo mais ativado na movimentao sobre a prancha na direo mdio-lateral do que na direo antero-posterior, em ambos os apoios.
Atividade eletromiogrfica dos msculos tibial anterior e fibular longo na manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio
Os resultados indicaram que na tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio, a atividade eletromiogrca dos msculos tibial anterior e bular longo foram similares em apoio bipodal e em apoio monopodal, nas direes antero-posterior e mdio-lateral. A gura 2 apresenta as mdias e os desvios padro dos registros eletromiogrcos normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo na atividade de manuteno da postura ereta, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes ntero-posterior e mdio-lateral.
Figura 2 - Mdias e desvios padro dos registros eletromiogrcos (RMS) normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo na atividade de manuteno da postura ereta, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes ntero-posterior (AP) e mdio-lateral (ML).
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A MANOVA no revelou efeito signicante para apoio, WilksLambda = 0,892, F(2,6) = 0,362, p > 0,05, para direo, WilksLambda = 0,838, F(2,6) = 0,582, p > 0,05 e para a interao apoio e direo, WilksLambda = 0,936, F(2,6) = 0,206, p > 0,05.
Discusso
O objetivo do presente estudo foi investigar a atividade eletromiogrca dos msculos tibial anterior e bular longo, dois importantes estabilizadores do tornozelo, durante duas tarefas especcas: a movimentao sobre a prancha de equilbrio (em desvio ntero-posterior e mdio-lateral), em apoio monopodal e bipodal e; a manuteno da postura ereta sobre a prancha, ou seja, durante a manuteno do equilbrio. A sioterapia utiliza muito o treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio, mas, apesar de ser muito citado na literatura e utilizado no tratamento sioteraputico da entorse de tornozelo, so poucos os estudos que comprovam seus efeitos, inclusive no que diz respeito a musculatura predominantemente ativada durante esse tipo de treinamento, o que facilitaria a programao de um protocolo de tratamento mais especco. Sendo assim, a sioterapia teria requisitos para prescrever o melhor protocolo de tratamento para determinado tipo de entorse, em funo da musculatura que mais ativada. De modo geral, os resultados demonstraram que o msculo bular longo apresenta uma maior ativao em exerccios sobre a prancha de equilbrio em desvio mdio-lateral, quando comparado com o msculo tibial anterior. Enquanto que, o msculo tibial anterior apresenta uma maior ativao em exerccios em apoio monopodal quando comparado ao apoio bipodal, nas direes ntero-posterior e mdio-lateral. No foram encontrados, na literatura, estudos com as mesmas caractersticas e variveis analisadas neste estudo. No entanto, h estudos similares que utilizaram como varivel dependente o tempo de reao muscular, isto porque, de maneira geral, o treinamento com a prancha provoca desequilbrios o que poderia possibilitar uma diminuio do tempo de reao muscular. Por exemplo, Sheth et al. [8], realizaram um estudo com 10 pessoas saudveis (sendo 5 homens e 5 mulheres), no qual estes participaram de um programa de treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio por um perodo de 8 semanas, com durao de 15 minutos por dia. Ao nal do treinamento, no foram encontradas diferenas signicantes no tempo de reao muscular dos msculos tibial anterior, bular longo, tibial posterior e exor longo dos dedos. A justicativa dos autores para estes resultados foi o fato do decrscimo no tempo de reao muscular dos msculos testados ter sido pequeno, e assim, no possibilitaram que os testes estatsticos apontassem diferena signicante. Em concordncia, Eils & Rosenbaum [12] realizaram estudo com 20 pacientes com instabilidade crnica do tornozelo, onde foram realizados exerccios proprioceptivos
mltiplos durante 6 semanas. Os autores no encontraram diferena signicante no tempo de reao muscular aps o treinamento para os msculos tibial anterior, bular longo e bular curto. Segundo os autores, os resultados no foram signicantes, pois o treinamento proposto no foi especco para os msculos testados, uma vez que, foram utilizados diferentes tipos equipamentos, como pranchas de equilbrio, step e cama elstica. Assim como na anlise da atividade eletromiogrca, no foram encontrados estudos que avaliassem o equilbrio com as mesmas variveis. Porm, existem estudos similares que utilizaram plataformas de fora para vericar os efeitos do treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio no controle postural. Tropp & Odenrick [13] realizaram estudo com 10 jogadores de futebol que apresentavam instabilidade funcional do tornozelo. Estes foram submetidos a um programa de treinamento com pranchas de equilbrio durante 8 semanas, 5 vezes por semana, 10 minutos por dia. Ao nal do treinamento foi constatado uma melhora no controle postural, o que conrmou a eccia do treinamento. Em concordncia, Eils & Rosenbaum [12] tambm observaram melhora signicante no controle postural em pacientes com instabilidade crnica do tornozelo aps um treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio durante 6 semanas. Visto a importncia desse tipo de treinamento sensoriomotor e a escassez de estudos nessa rea, essa pesquisa teve como objetivo avaliar o real efeito da ativao muscular dos dois msculos importantes estabilizadores do tornozelo, com a anlise eletromiogrca, a m de analisar qual msculo o mais ativado nos diferentes exerccios realizados com a prancha de equilbrio e em suas diferentes posies e apoios, para que atravs disso, pudesse ser realizada uma reabilitao ou at mesmo uma preveno de uma entorse de tornozelo enfatizando a musculatura mais afetada. Por exemplo, em um entorse em inverso, o msculo que restringe o movimento evitando que esse entorse acontea o bular longo e para fazer uma preveno dessa entorse ou at mesmo um trabalho cinesioteraputico necessrio saber em qual direo e/ou em qual apoio o msculo bular longo mais ativado, a m de que o trabalho sensrio-motor seja realizado de uma maneira mais especca e ecaz.
Concluso
Concluindo, os resultados obtidos demonstraram que o msculo tibial anterior apresenta maior ativao nos exerccios com prancha de equilbrio em apoio monopodal, nas direes ntero-posterior e mdio-lateral. Enquanto que, o msculo bular longo mostrou maior ativao nos exerccios de movimentao sobre a prancha na direo mdio-lateral. Visto isso, em um protocolo sioteraputico do tornozelo cujo entorse tenha sido em inverso, o treinamento sensrio-motor deve ser enfatizado com exerccios na prancha na direo mdiolateral, a m de fortalecer o bular longo de uma maneira
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mais rpida e ecaz, para evitar um entorse posterior, sendo o bular longo o principal msculo que restringe o movimento em inverso.
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Reviso Anlise crtica dos exerccios de fortalecimento do assoalho plvico na gravidez

Cristine Homsi Jorge Ferreira, D.Sc.*, Geraldo Duarte, D.Sc.**, Ana Carolina Rodarti Pitanguy, Ft.*** *Profa. Titular do Curso de Fisioterapia da Universidade de Ribeiro Preto, Coordenadora do curso de especializao Lato Senso em Fisioterapia em Sade da Mulher Universidade de Ribeiro Preto, **Prof. Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo, *** Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo
Critical analysis of pelvic oor strength exercise during pregnancy
Resumo
Na gravidez ocorre reduo da performance de vrios grupamentos musculares, incluindo aqueles do assoalho plvico. Visto o importante papel da musculatura do assoalho plvico sobre os mecanismos da continncia urinria, justica-se a preocupao com a busca de intervenes que possam realmente amenizar ou reverter os efeitos da gravidez sobre a sua funo. O treinamento dos msculos do assoalho plvico quando realizado na gravidez, poderia aumentar a fora desse grupo muscular e prevenir a incontinncia urinria tanto na gestao quanto no ps-parto. Alm disto, espera-se que estas intervenes possam reduzir o perodo expulsivo do parto e a ocorrncia de trauma perineal. O objetivo deste artigo foi analisar criticamente os resultados dos estudos que investigaram as repercusses de programas de treinamento dos msculos do assoalho plvico na gravidez. Sabe-se que investigaes sistematizadas sobre esse tema ainda so escassas e os resultados controversos, no permitindo armar que o treinamento da musculatura do assoalho plvico pode proporcionar ganho de fora muscular. Entretanto, existem fortes indcios de que as taxas de incontinncia urinria poderiam ser reduzidas por meio desses programas.
Palavras-chave: assoalho plvico, gravidez, exerccio fsico, treinamento, incontinncia urinria.
Abstract
During pregnancy occurs a reduction of the performance of several muscular groups, including pelvic oor muscles. The pelvic oor musculature has an important role in the urinary continence mechanisms, and justies interventions that can really prevent or revert the eects of the pregnancy on its function. Pelvic oor muscle training during pregnancy could increase muscle strength and prevent urinary incontinence during pregnancy and immediate postbirth period. Besides, it is hoped that those interventions can reduce labor period and the occurrence of perineal trauma. The aim of this article was to critically analyze the results of the studies that investigated the eects of pelvic oor musculature training programs during pregnancy. It is known that systematic investigations on that topic are still scarce and the results are controversial, and did not conrm that pelvic oor musculature can increase muscular strength. However, there are strong indications that rates of urinary incontinence could be reduced through those programs.
Key-words: pelvic oor, pregnancy, physical exercise, training, urinary incontinence.
Introduo
No decorrer da gravidez ocorrem notveis modicaes e adaptaes msculo-esquelticas no organismo materno. Apesar do ganho ponderal progressivo e da frouxido ligamentar generalizada, este perodo da vida da mulher tm sido associado a uma diminuio da performance de vrios grupos musculares, incluindo o assoalho plvico (AP) [1-4]. Desde que os msculos do AP desempenham um importante papel na manuteno da continncia urinria, perfeitamente compreensvel que, em algumas mulheres, isto resulte em alteraes na funo de continncia. Segundo Morkved et al. [5], a incontinncia urinria de esforo (IUE) um sintoma comum na gravidez, com prevalncia variando entre 20% a 60% .
Recebido em 13 de dezembro de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Cristine Homsi Jorge Ferreira, Rua Manoel Ache, 980/222, Jardim Santa ngela , 14025-610 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 36203529, E-mail: crishjferreira@yahoo.com.br
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Vrias tcnicas tm sido usadas para avaliar a funo dos msculos do assoalho plvico, destacando-se a perineomanometria, palpao digital, cones vaginais, eletromiograa e, mais recentemente, a ultra-sonograa [6]. Alguns estudos j compararam e vericaram um maior volume e fora muscular do AP em mulheres continentes do que em incontinentes, tanto em no gestantes quanto em gestantes [5,7]. Hipoteticamente, espera-se que os exerccios de fortalecimento do AP, quando realizados na gravidez, possam aumentar a fora desse grupo muscular e prevenir a IUE tanto durante a gestao quanto aps o parto, alm de reduzir a durao do perodo expulsivo do parto e a ocorrncia de trauma perineal. O objetivo deste artigo foi avaliar criticamente os resultados decorrentes das investigaes nesse campo, analisando as repercusses de programas de treinamento dos msculos do AP durante a gravidez, de dados divulgados na literatura indexada at o momento.
Material e mtodos
Em 1998, Sampselle et al. [8] testaram os efeitos de exerccios para o AP sobre as manifestaes clnicas de IUE no ps-parto e a fora muscular durante a gravidez e o ps-parto. Fizeram parte da amostra 46 primigestas com 20 semanas de idade gestacional, maiores de 18 anos, sem histria de doena geniturinria. Estas mulheres foram randomicamente distribudas em dois grupos e acompanhadas durante um ano aps o parto. Os dados foram coletados com vinte e trinta e cinco semanas de idade gestacional e com seis semanas, seis e doze meses aps o parto. O grupo de interveno recebeu orientaes sobre exerccios do assoalho plvico e o grupo controle a assistncia pr-natal rotineira, sem orientao de exerccios. Os dados relacionados fora muscular e aos sintomas de IUE foram coletados por um pesquisador que no sabia a qual grupo as pacientes pertenciam. A prescrio dos exerccios foi baseada em uma avaliao da capacidade individual de cada mulher, ensinando-lhe a tcnica correta de contrao da musculatura do AP. O nmero de contraes recomendadas foi trinta por dia com intensidade mxima ou sub-mxima. A fora da musculatura do assoalho plvico foi obtida quanticando-se a fora mxima de contrao voluntria com o uso de um tipo especial de espculo desenvolvido para este estudo (adaptao de um espculo ginecolgico comum e posicionado de maneira similar). Terminais para registro da fora de contrao da musculatura plvica (expressa em Newtons) foram adaptados na poro superior e inferior do especulo. Aps a colocao do espculo, suas lminas cavam separadas cerca de 2cm, permitindo medir a contrao muscular. Os testes com este instrumento mostraram reprodutibilidade de 13% de minuto a minuto e de 27% de semana a semana. O maior nvel de contrao gerado durante o mximo esforo isomtrico foi denido como fora de contrao voluntria mxima. Duas contraes voluntrias mximas eram coletadas nas avaliaes, sendo utilizada a melhor para anlise dos
dados. O questionrio perguntava sobre a ocorrncia de IUE desencadeada por tosse leve, tosse forte, espirro e o gargalhar. Os resultados indicaram reduo signicativa dos sintomas de IU no grupo sob interveno. Apesar de se ter observado que o grupo de interveno tinha fora muscular maior, com seis semanas e seis meses aps o parto, essa diferena no foi estatisticamente signicante. Os sintomas de IUE foram obtidos por meio de questionrio especco. Em 2002, Reilly et al. [9] realizaram estudo prospectivo, randomizado e controlado envolvendo 268 grvidas com o objetivo de avaliar o efeito de exerccios supervisionados de fortalecimento do assoalho plvico em primigestas, com aumento da mobilidade do colo vesical (maior que 5mm), iniciando estes testes com 20 semanas de gravidez, visando a preveno de IUE no ps-parto. As imagens ecogrcas eram feitas com um transdutor curvilneo de 5MHZ, em repouso, e com o uso de manobra de Valsalva. Para uma amostra de 20 pacientes foram realizadas medidas repetidas para cada uma das pacientes pelo mesmo observador e por outro observador para se obter medidas de erro intraobservador e interobservador. Para esse estudo foram excludas pacientes com qualquer manifestao de IU anterior gestao ou desordens neurolgicas. As gestantes foram randomicamente distribudas em um grupo que realizava exerccios de fortalecimento do assoalho plvico supervisionado por uma sioterapeuta, durante toda a gravidez, ou em um grupo controle. Os observadores que realizaram as avaliaes da fora do assoalho plvico, mobilidade do colo vesical e coletaram os relatos de sintomas no sabiam a qual grupo pertencia as mulheres avaliadas. As mulheres que faziam parte do grupo de exerccios supervisionados foram atendidas individualmente pela sioterapeuta, mensalmente, a partir de vinte semanas de idade gestacional at o nal da gravidez. O protocolo de exerccios inclua trs sries de oito contraes sustentadas por seis segundos com um intervalo de dois minutos entre as sries. A avaliao da fora da musculatura do AP foi realizada com um perinemetro. Trs meses aps o parto, as mulheres eram questionadas se desenvolveram IUE, a qual era classicada como leve, moderada e severa (ocorrncia de uma vez por semana, duas ou mais vezes por semana ou diariamente). As mulheres que no apresentavam perda urinria nas ltimas quatro semanas foram classicadas como continentes. Os resultados mostraram que o grupo que realizou exerccio supervisionado de fortalecimento do assoalho plvico apresentou menor taxa de IUE (19,2%), quando comparado ao grupo controle (32,7%). No houve mudana relacionada mobilidade do colo vesical, ou diferena entre os grupos quanto fora do assoalho plvico. Entretanto, os autores vericaram que as mulheres que tiveram IUE no ps-parto, apresentavam menores escores de fora muscular indicado pelo perinemetro do que aquelas que continuaram continentes. Em 2003, Morkved et al. [10] avaliaram se exerccios especcos para o assoalho plvico realizado durante a gravidez prevenia IUE. Nesse estudo foram includas 301
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gestantes nulparas que foram randomicamente distribudas em um grupo de exerccio (n = 148) ou grupo controle (n = 153). As gestantes dos dois grupos foram instrudas quanto anatomia do assoalho plvico e como contra-lo antes da aleatorizao. O grupo experimental realizou um programa intensivo de treinamento dos msculos do assoalho plvico supervisionados por sioterapeutas durante doze semanas, enquanto o grupo controle recebeu apenas as informaes citadas, ma sem receber o treinamento intensivo do grupo experimental. Durante a coleta de dados, o pesquisador principal no esteve envolvido com o treinamento das mulheres e no sabia em qual grupo elas foram arroladas. Foram avaliados os sintomas auto-relatados de IU e a fora muscular do assoalho plvico mensurada. A avaliao da capacidade de contrair corretamente a musculatura foi feita atravs de palpao vaginal e pela visibilizao do movimento do perneo durante a contrao. O grupo de interveno seguiu um programa de exerccios que inclua o AP e exerccios gerais. As sesses de exerccio eram realizadas uma vez por semana, por sessenta minutos, durante doze semanas (entre 20 e 36 semanas), assistidas por um sioterapeuta que a incentivava a realizar a mxima contrao do AP e a manter a contrao por 6-8 segundos. No nal de cada contrao, era solicitado que ela realizasse trs a quatro contraes rpidas. O perodo de intervalo era de cerca de seis segundos. Alm disso, as mulheres foram orientadas a realizarem 8 a 12 contraes do AP, duas vezes por dia, em casa. A aderncia ao programa foi avaliada com base em dirios das gestantes e os registros dos sioterapeutas. Os resultados mostraram que houve diferena signicante entre os grupos quanto ao relato de IUE. Com 36 semanas, 32% do grupo de exerccio relatou IUE versus 48% do grupo controle. Com 3 meses aps o parto, 20% do grupo de exerccios e 32% do grupo controle. O programa de exerccio preveniu IUE em uma a cada seis mulheres, durante a gravidez, e em uma a cada oito aps o parto. Em relao fora muscular do AP, os autores vericaram tambm uma diferena signicativa com 36 semanas de IG e com 3 meses aps o parto, tendo obtido maiores escores de presso vaginal entre as mulheres do grupo que se exercitou. Na amostra estudada por Morkeved et al. [10], Salvensen & Morkeved [11] estudaram tambm os efeitos do treinamento da musculatura do AP sobre o parto. Para isso foi realizado um estudo retrospectivo com reviso dos pronturios das pacientes, coletando as seguintes informaes: tipo de parto, uso de analgesia peridural ou ocitocina, ocorrncia de episiotomia, lacerao perineal e resultados neonatais. O revisor no esteve envolvido com o treinamento das mulheres do grupo de exerccios e no tinha conhecimento da alocao das mulheres nos grupos estudados bem como a equipe que prestou assistncia ao parto. A durao do primeiro e do segundo estgios do trabalho de parto foi obtida atravs dos partogramas. O segundo estgio do trabalho de parto foi considerado como a hora de puxos ativos. Foi denido como segundo estgio
do trabalho de parto prolongado como perodo de puxos espontneos maior que 60 minutos. As mulheres do grupo de exerccios de treinamento do AP apresentaram menores taxas de segundo estgio de trabalho de parto prolongado. Utilizando o modelo de anlise de sobrevida (Kaplan-Meier), vericou-se que no grupo de treinamento que essa taxa foi de 24% contra 38% para o grupo controle. A durao do segundo estgio do trabalho de parto no foi estatisticamente signicante entre os grupos. Houve ligeiramente mais casos de nascimentos pr-termo e com mais baixo peso no grupo que se exercitou do que no grupo controle. A taxa de cesrea por segundo estgio do trabalho de parto prolongado e os ndices de Apgar no diferiram entre os grupos. O grupo que se exercitou teve signicativamente menor taxa de episiotomia (51% versus 64%). Alguns estudos sugerem que tanto o exerccio aerbico quanto atividades fsicas recreativas e atividades extenuantes e repetitivas podem aumentar as taxas de parto pr-termo e de baixo peso fetal ao nascimento [12-14]. No estudo realizado por Clapp [15], o peso fetal foi substancialmente menor em mulheres que exercitaram acima de 50% da intensidade dos nveis pr-gestacionais. Outros estudos no conrmaram esses achados e, em um deles, a mdia de peso ao nascimento foi maior para o grupo de mulheres que se exercitaram na gestao [16-20]. Parece que o peso ao nascimento no afetado pelo exerccio em mulheres que tm um aporte energtico adequado e que o parto pr-termo apresenta risco aumentado de ser desencadeado apenas em mulheres que j possuam este risco previamente [19,21]. Os dados disponveis no permitem que se corra o risco de incluir mulheres com maior risco de parto pr-termo ou restrio de crescimento fetal em programas de exerccio aerbico. Em relao aos programas de treinamento que envolvam grupos musculares especcos como o assoalho plvico, h necessidade de amplas investigaes sobre a inuncia que os mesmos possam exercer sobre as taxas de parto pr-termo e peso o nascer.
Concluso
Com esses resultados no possvel armar que o treinamento da musculatura do AP pode proporcionar ganho de fora muscular, entretanto, existem fortes indcios de que as taxas de IUE podem ser reduzidas utilizando estes programas. As investigaes sobre esse tema ainda so escassas e os resultados controversos. H necessidade de mais pesquisas que venham elucidar no s a efetividade do treinamento dos msculos do AP na preveno da IUE durante a gravidez, a reduo do perodo expulsivo do trabalho de parto e a preveno de lacerao perineal, como tambm os mecanismos pelos quais ocorreriam esses possveis benefcios. Nenhum dos estudos at agora divulgados se aprofundou nas respostas siolgicas maternas e fetais acarretadas pelos exerccios de fortalecimento do AP na gestao, demandando urgente avaliao neste sentido.
201
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202
Reviso Os instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro

Rodrigo da Silva Assis Coelho Instituto de Educao Continuada da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
Evaluation instruments of functional status of shoulder
Resumo
A avaliao do estado funcional do ombro se tornou imprescindvel, na tentativa de se compreender e documentar o impacto da dor e dos sintomas das diversas patologias do ombro sobre a funcionalidade. Este estudo tem por objetivo fazer uma reviso sistematizada do contedo e da qualidade psicomtrica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro. Foi realizada uma reviso sistemtica sobre o assunto em 5 bases de dados eletrnicas. Foram analisados 19 instrumentos e o respectivo contedo. A qualidade psicomtrica dos instrumentos foi avaliada atravs de uma lista de checagem aplicada sobre os instrumentos originais. Os instrumentos Disability of the Arm, Shoulder, and Hand scale (DASH), Simple Shoulder Test (SST) e Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) so os mais estudados, utilizados e que apresentam as melhores propriedades psicomtricas. Nenhum destes instrumentos foi adaptado para ser utilizado no Brasil.
Palavras-chave: ombro, avaliao, funcional, desabilidade.
Abstract
The evaluation of the functional state of the shoulder is essential, to understand and register the impact of the pain and the symptoms of various pathologies on shoulder function. The aim of this study to do a systematic review of content and psychometric quality of the instruments of evaluation of the functional activity of the shoulder. A systematic revision using 5 electronic databases was carried out. 19 instruments and its content were analyzed. The psychometric quality of the instruments was evaluated through a checklist applied on the original instrument. The instruments Disability of the Arm, Shoulder, and Hand scale (DASH), Simple Shoulder Test (SST) and Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) are more studied, used and present the best psychometric properties. None of these instruments was adapted to be used in Brazil.
Key-words: shoulder, evaluation, functional, disability.
Introduo
Com o objetivo de se compreender e documentar o impacto da dor e dos sintomas decorrentes do acometimento do ombro na funcionalidade dos pacientes, a avaliao do estado funcional se tornou uma tarefa crucial [1]. Os instrumentos de avaliao do estado funcional podem ser genricos (mensuram a sade geral) ou especcos (relacionados patologia ou a determinada estrutura corporal); discriminativos (determinam se a condio est melhor ou pior) ou evolutivos (aferem quanto o resultado alterou) [2]. Tais recursos tm possibilitado pesquisas em diversas reas de interesse de sioterapeutas e de outros prossionais que tenham como foco de interesse a funcionalidade humana. Nas esferas cientca e clnica, o uso de medidas subjetivas para se avaliar o nvel funcional durante a execuo de AVPs assegura que os processos de avaliao e de tratamento sejam direcionados para as necessidades do paciente, e no simplesmente para a resoluo da doena [3]. A funcionalidade do ombro tem sido convencionalmente avaliada atravs de medidas objetivas, como a amplitude de
Recebido em 1 de abril de 2006; aceito em 12 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Rua Curimat, n. 481, Bairro So Gabriel, 31980-670 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3493-2194, E-mail: fstrodrigocoelho@uai.com.br
203
movimento (ADM) e a fora muscular (FM). Embora as desordens do ombro sejam freqentemente associadas com dcits de ADM e de FM, estas medidas no tem signicado clnico direto para os pacientes, que se importam primordialmente com a ausncia de dor e a capacidade de realizar as suas atividades de vida prtica (AVP) [4]. Atualmente, a eccia das modalidades teraputicas est sendo freqentemente avaliada atravs de resultados que so mais relevantes para os pacientes, ao invs de se utilizarem medidas objetivas [4]. O mtodo habitual de se realizar uma avaliao estruturada do estado funcional consiste na utilizao de questionrios, quer auto-aplicados ou concebidos para entrevistas face a face, sistematizados por meio de uma srie de escalas que mensuram os principais componentes da funo. Estes escalas tm sido denominadas de instrumentos de avaliao funcional [5]. Uma mudana primordial no compreendimento e na interpretao da funcionalidade e da desabilidade ocorreu quando se passou a utilizar a Classicao Internacional de Funcionalidade, Desabilidade e Sade (CIF), proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) [6]. A CIF baseada em um compreendimento bio-psico-social do processo sadedoena e reete a distino entre trs perspectivas da sade: corporal, pessoal e social. Os conceitos funcionalidade e desabilidade servem para englobar aspectos positivos e negativos da sade. Utilizando o modelo CIF, as manifestaes de uma doena podem resultar em trs nveis de disfuno estrutura e funo do corpo, atividade e participao. Nos ltimos 20 anos, inmeros instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro foram desenvolvidos [7-31]. A escolha de determinado instrumento para ser utilizado deve levar em conta o grupo em estudo, o objetivo do instrumento utilizado e suas propriedades psicomtricas. Ainda escasso o nmero de estudos que comparam o contedo e a qualidade psicomtrica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro. Como conseqncia, existe uma evidncia escassa para a seleo adequada do instrumento de aferio do estado funcional. O objetivo deste trabalho o de se fazer uma reviso sistematizada do contedo e da qualidade psicomtrica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro publicados na literatura, a m de se fornecer aos clnicos e aos pesquisadores as habilidades para escolherem adequadamente a ferramenta mais apropriada para atender os seus objetivos.
Metodologia
Inicialmente, os instrumentos foram selecionados das bases de dados computadorizadas Medline (1966-Dezembro 2004), Lilacs (1990-Dezembro 2004), Cinahl (1988Dezembro 2004), Psychinfo (1990 - Dezembro 2004) e Sportsdiscus (1990 - Dezembro 2004). Nas bases Medline, Cinahl, Psychinfo e Sportdiscus as seguintes palavras-chave foram utilizadas: shoulder, function, questionnaire, instruments, scale, functional status, upper-extremity, disability, self-report,
self-assessment, outcome measure, outcome assessment. Na base LILACS, os equivalentes dos termos em portugus foram utilizados. Os nomes dos instrumentos identicados foram utilizados como termos para pesquisas nestas mesmas bases de dados, como palavras-chave ou palavras-ttulo. Os instrumentos foram includos nesta reviso mediante os seguintes critrios: 1) fossem auto-aplicveis; 2) especcos para a condio (problemas especcos do ombro ou uma combinao de patologias do ombro e dos membros superiores); 3) inclussem itens de desabilidade ou funcionalidade; 4) necessariamente terem sido publicados ou utilizados em pesquisas publicadas em revistas indexadas at Dezembro de 2004; e 4) terem sido validados em outros estudos que no o de apresentao do instrumento. Foram analisados os estudos realizados nas lnguas inglesa e portuguesa. Os estudos foram elegveis para esta reviso caso o foco do estudo fosse o desenvolvimento e/ou a avaliao das propriedades psicomtricas de um instrumento de avaliao do estado funcional do ombro. Apenas os estudos obtidos em sua forma completa foram analisados. Foram excludos os estudos que apresentavam instrumentos para avaliao do estado funcional do ombro em que a queixa primria no era uma desordem do ombro. Aps a seleo dos instrumentos, iniciou-se uma avaliao da qualidade metodolgica e das propriedades psicomtricas. Esta parte do estudo envolveu a avaliao sistemtica dos estudos de validao, conabilidade e adaptao transcultural dos instrumentos selecionados. Ao se analisar a qualidade metodolgica dos instrumentos, foi observada a descrio, a populao alvo, o domnio dos itens do instrumento e sua classicao (dor; sintomas; desabilidade; funes fsica, emocional e social), nmero de escalas, nmero de itens constituintes, opes de resposta, faixa de resultados mnimos e mximos, o tempo necessrio para completar o instrumento, e o(s) grupo(s) utilizado(s) no(s) estudo(s) de validao do(s) instrumento(s) analisado (s). Os dados descritivos de cada instrumento foram extrados dos mesmos. Para se avaliar e comparar as propriedades psicomtricas dos instrumentos, foi utilizada uma lista de checagem a partir do estudo de publicao do mesmo. Essa lista de checagem foi parcialmente baseada nos critrios desenvolvidos por autores que tinham como objetivo a confeco de listas de checagem para a avaliao da qualidade metodolgica de ensaios clnicos sobre o estado funcional [32,33,34]. Dois revisores independentes pontuaram a qualidade metodolgica de cada estudo, de acordo com a lista de checagem. Caso um instrumento apresente mais de uma escala, apenas a subescala que contm os itens referentes desabilidade e funo foi revisada. As possveis discordncias entre os revisores foram discutidas e resolvidas em um encontro consensual. Esta lista de checagem contm os seguintes itens: validade de contedo, consistncia interna, validade de constructo, efeitos piso e ceifante, conabilidade, concordncia, responsividade, interpretabilidade, diferena clnica mnima importante (MCID), erro padro mdio (SEM) e anlise fatorial.
204
Resultados
Inicialmente foram selecionados 26 instrumentos nas bases de dados. Utilizando os critrios de incluso descritos na seo Metodologia, chegou-se ao nmero de 19 instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro apresentados na Tabela I. Todos os instrumentos foram originalmente publicados no idioma Ingls. The shoulder: a balance of mobility and stability. Rosemont, Illinois: The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Foram encontrados 586 estudos relacionados, sendo que 118 so de conabilidade e/ou validade. Os instrumentos DASH, SPADI e SST foram os mais utilizados, correspondendo a aproximadamente 47% dos artigos captados (n = 275). O DASH o questionrio mais estudado em pesquisas que tinham como objetivo a vericao da conabilidade e/ou da validade. Os instrumentos DASH, UEFS e UEFL foram desenvolvidos como questionrios para os Membros Superiores, mas podem ser utilizados para se avaliar qualquer articulao ou condio da extremidade superior, e todos estes instrumentos so utilizados em pacientes com desordens ombro. Dois instrumentos foram desenvolvidos para leses do manguito rotador (RC-QOL, WORCT), 1 para osteoartrite (WOOS) e 2 foram projetados para pacientes que apresentam instabilidade do ombro (SIQ, WOSI). Os demais instrumentos foram desenvolvidos para desordens em geral do ombro. Alm da sub-escala funcional, o questionrio UCLA possui as sub-escalas FM, ADM ativa, dor e satisfao com o ombro. Somente a sub-escala funcional foi revisada. O ASES possui uma parte auto-aplicvel e uma parte referente a desempenho. Apenas a parte auto-aplicvel foi revisada. A descrio dos instrumentos apresentada na Tabela II. Uma grande parte dos instrumentos (n = 10) utiliza a escala anloga visual (EAV) para realizar as medidas a que se prope. Os instrumentos SRQ, WORC e WOSI utilizam as maiores quantidades de escalas para realizarem as suas medidas. O UCLA possui a menor quantidade de itens (n = 3), enquanto o RC-QOL possui a maior quantidade (n = 34). Sete instrumentos apresentam tempo de aplicao inferior a 5 minutos. Nenhum dos instrumentos selecionados foi adaptado para ser utilizado no Brasil. A maior parte dos instrumentos desenvolvida por uma equipe que geralmente composta de especialistas, pacientes e investigadores. A Tabela III apresenta a avaliao da qualidade metodolgica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro, analisados a partir da utilizao de uma lista de checagem que foi aplicada sobre o estudo de publicao do instrumento. Os itens desta lista foram pontuados em bom, dbio, pobre e ausente. Apenas uma parte dos estudos informou de maneira clara e completa a metodologia utilizada e a populao do estudo. Doze instrumentos no informaram adequadamente as caractersticas do grupo estudado. Em sete instrumentos, as informaes sobre a anlise dos dados no foram publicadas.
Onze estudos forneceram informao insuciente sobre os aspectos metodolgicos do estudo. Foram encontrados efeitos piso e ceifante em 3 instrumentos: SDQ-UK, UEFL e SDQNL. O SDQ-UK apresentou efeito ceifante em uma amostra comunitria de pessoas com dor no ombro [12]. O UEFL apresentou efeito piso em mulheres idosas de uma comunidade [19], enquanto o SDQ-NL mostrou efeito ceifante para pacientes com queixa primria de acometimento do ombro [20]. Alm disso, informaes sobre itens no respondidos e perda de follow-up foram ausentes. De maneira geral, o DASH recebeu a maior pontuao para as suas propriedades psicomtricas. O valor Cronbach- variou de 0,71 a 0,99. Os instrumentos SIQ, RC-QOL, OSQ e a escala de desabilidade do SPADI apresentaram um Cronbach- superior a 0,90. Informaes sobre a conabilidade teste-reteste foram encontradas em 16 instrumentos. O coeciente de Pearson foi utilizado para calcular a conabilidade teste-reteste do SIQ e do SRQ, enquanto o ICC foi utilizado nos outros questionrios. Em todos os instrumentos, exceto para o SPADI, os coecientes foram superiores a 0,70. A conabilidade teste-reteste do SPADI foi investigada em 4 estudos e o ICC para a o domnio desabilidade variou de 0,87 a 0,84. Para se testar a conabilidade teste-reteste, foram utilizados os mtodos SEM, coeciente de conabilidade [43] e a porcentagem de concordncia para medidas repetidas. Apenas 6 instrumentos (ASES, SPADI, SST, UESS, WORC e U-Penn) foram estudados atravs de anlise fatorial. O SPADI foi concebido para medir os constructos dor e desabilidade, mas investigaes tm demonstrado que este instrumento possui carga em apenas 1 fator [44]. O WORC foi desenvolvido para medir 5 constructos, mas a anlise fatorial realizada em uma investigao de suas propriedades psicomtricas encontrou a presena de apenas 3 fatores [45]. J o SST foi desenvolvido para medir um nico constructo, mas um estudo utilizando anlise fatorial mostrou a presena de 2 fatores [44]. O SSRS apresentou correlao moderada com outros instrumentos de desabilidade (0,47-0,50). As correlaes entre o SST, SSI, ASES, DASH e SPADI foram altas (> 0,75). A responsividade de 17 instrumentos foi avaliada. Apenas 13 estudos sobre a responsividade formularam alguma hiptese. A maioria dos estudos comparou os resultados antes e aps o tratamento, apresentando apenas mdia da mudana nos resultados. No foram encontrados dados sobre a responsividade dos instrumentos UEFL e WOOS. O nmero de pacientes utilizados para se medir a responsividade foi pequeno (< 43) em 10 dos 23 estudos. A interpretabilidade dos resultados foi estudada em 11 trabalhos, e em 6 instrumentos (ASES, DASH, SRQ, SPADI, SDQ-NL e U-Penn) o MCID foi utilizado. Foram encontradas informaes sobre os resultados de diferentes grupos de desabilidade do ombro ao se utilizar o SST [46]. Os valores de mdia e de desvio padro dos resultados,
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela I - Descrio dos instrumentos.
Instrumento Autor Peridico Ano Lngua Original Ingls Validade/ Confiabilidade 9 Utilizao Internacional 25 Adaptao para o Brasil 0 Total de Estudos n N% 34 5.80
205
American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) [7] Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Scale (DASH) [8] Rotator Cuff Quality of Life Measure (RC-QOL) [9] Oxford Shoulder Questionnaire (OSQ) [10] Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL) [11] Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-UK) [12] Shoulder Instability Questionnaire (SIQ) [13] Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) [14] Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) [15] Shoulder Severity Index (SSI) [16] Subjective Shoulder Rating Scale (SSRS) [17] Simple Shoulder Test (SST) [18] Upper Extremity Functional Limitation Scale (UEFL) [19] Upper Extremity Function Scale (UEFS) [20] Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder index (WOOS) [21] Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) [22] Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) [23] University of Pennsylvania Shoulder Scale (U-Penn) [24] University of California Shoulder Scale (UCLA) [25] Total
Richards RR et al J Shoulder Elbow 1994 Surg
Hudak PL et al
Am J Ind Med
1996
Ingls
30
106
136 23.21
Hollinshead RM J Shoulder Elbow et al Surg Dawson J et al J Bone Joint Surg Br van der Heijden J Clin Epidemiol GJ et al Croft P et al Ann Rheum Dis Dawson J et al Roach KE et al LInsalata JC et al Patte D Kohn D et al Lippitt SB et al Simonsick EM et al Pransky G et al Lo IK et al
2000 1996 1996 1994
Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls
5 6 3 3 3 17 5 2 3 12 1
4 8 19 26 17 51 31 30 13 59 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.53
14 2.39 22 3.75 29 4.95 20 3.42 68 11.60 36 6.14 32 5.47 16 2.73 71 12.13 5 0.85
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1997 2001
Ingls Ingls
4 3
15 4
0 0
19 3.25 7 1.19
Kirkley A et al. Kirkley A et al Cook KF et al Ellman H et al -
Clin J Sport Med 2003 Am J Sports Med 1998 Arch Phys Med 2001 Rehabil J Bone Joint Surg 1986 Am -
Ingls Ingls Ingls Ingls -
2 3 3 4 118
6 4 5 41 468
0 0 0 0 0
8 7 8
1.36 1.19 1.36
45 7.68 586 100%
* Abstracts of the First Open Congress of the European Society of Surgery of the Shoulder and the Elbow. ** A practical tool for evaluation of function: the simple shoulder test. In: Matsen FA III, Fu FH, Hawkins RJ, organizadores.
206 Tabela II - Caractersticas dos instrumentos.

Instrumento Populao-alvo Domnios
ASES DASH
Problemas no ombro
Dor, sintomas e funo fsica Desordens na extremi- Dor e funes 1 dade superior fsica, emocional e social 1
Escalas Itens Opes Faixa de de resresultados posta 2 16 EAV; 2; 4 0-100 30 5 0-100
Tempo para Populao administra- estudada * o (min) 3-5 Centro mdico [31,35] <5 Centro mdico [35], clnica de medicina do esporte [23] e clnica de extremidades superiores [36] Centro de medicina esportiva [8] Clnica ortopdica [10,37] Centro de reabilitao [11], clnica geral [38] Comunidade e clnica geral [12] Clnica ortopdica [13] Centro mdico [35], ambulatrio [14], clnica da extremidade superior [39], clnica de fisioterapia e prtica privada [40] Hospital Universitrio [41] Clnica da extremidade superior [42] Clnica ortopdica [17], clnica da extremidade superior [43] Clnica de ombro e cotovelo [18], centro mdico [35], clnica da extremidade superior [43] Mulheres idosas da comunidade [19] Clnica da extremidade superior [20] Clnica de medicina esportiva [21] Clnica de medicina esportiva [22] Clnica de medicina esportiva [23] Clnica ortopdica [26] Clnica da extremidade superior [25]
RC-QOL
OSQ SDQ-NL
SDQ-UK SIQ SPADI
Patologias do mangui- Dor e funes to rotador fsica, emocional e social Cirurgia no ombro Dor e funo fsica Desordens no ombro, Dor e funes fsiacometimento do ca e emocional tecido mole Sintomas no ombro Funes fsica, emocional e social Instabilidade do Dor e funes fsiombro ca e emocional Dor no ombro Dor e funo fsica
34
EAV
0-100
1 1
12 16
5 3
12-60 0-100
? 5-10
1 1 2
22 12 13
2 5 EAV; 11
0-22 12-60 0-100
? ? 3-10
SRQ SSI SSRS
Desordens no ombro Dor no ombro Problemas no ombro
Dor e funes 6 fsica e social Dor e funo fsica ? Sintomas dolorosos 1 e funo fsica Funo fsica 1
21 31 5
EAV; 5
17-100
5-10 7 <5
EAV; 3; 5 1-100 3; 4; 5 0-100
SST
Ombro
12
<3
UEFL UEFS WOOS
Extremidade superior
Funo
1 1 4
3 8 19
5 11 EAV
? 8-80 0-1900
? <5 10
WORC
WOSI
U-Penn UCLA
Extremidade superior Funo fsica (ocupacional) Osteoartrite do ombro Dor e funes fsica, emocional e social Acometimento do Dor e funes manguito rotador fsica, emocional e social Instabilidade do Dor e funes ombro fsica, emocional e social Extremidade superior Dor, funo fsica e satisfao Desordens no ombro Dor, funo fsica e atividades
21
EAV
0-2100
5-10
21
EAV
0-2100
2 2
20 3
EAV, 4 EAV; 2
0-60 0-25
5-10 <5
207
Tabela III - Sumrio da avaliao da qualidade metodolgica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro, analisados a partir do estudo de publicao do instrumento.
Instrumen- Validade Consisto de con- tncia interna tedo ASES 0 DASH + ? RC-QOL + ? OSQ + 0 SDQ-NL 0 ? SDQ-UK SIQ SPADI SRQ SSI SSRS SST UEFL UEFS WOOS WORC WOSI U-Penn UCLA + + + ? + + + + + + ? 0 0 0 ? ? 0 ? + ? ? ? ? + Validade de constructo + (c); 0 (d) + (c,d); 0 (c) + + + Efeito piso e Confiabi- Concorceifante lidade dncia + (d); 0 (c) + (c) + + - (b) 0 (c, d) + (c) ? ? ? ? 0 0 (c, d) 0 0 (d) 0 (d) 0 (d) ? ? 0 + + + + 0 (d) + (c) 0 + ? ? + + (c); 0 (d) 0 0 (d) 0 (d) 0 (c,d) ? ? ? + ? ? + Responsivi- Interpreta- MCID dade bilidade 0 (c,d) + (c), 0 (d) ? + + (b); 0 (b) ? + + (c); 0 (b,d) 0 0 (d) 0 (d) 0 (c,d) ? 0 0 ? 0 ? ? + + 0 + + ? + + 0 ? + + ? + ? ? ? ? ? ? ? ? ? + ? ? + 0 ? ? ? ? ? ? ? ? + ? SEM Anlise Fatorial ? ? ? ? ? ? ? + ? ? ? ? ? ? ? ? ? + ?
+ + + ? + ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? + ?
+ + (b) (c) + + + (c); 0 (b,d) + (b, c) 0 + (c) 0 (c) + (c); 0(d) + 0 0 + + ? + ? + (c) + (d) + (c) - (a) + ? ? ? ? ?
MCID = diferena clnica mnima importante; SEM = erro padro mdio.
tanto na avaliao inicial e no follow-up, foram encontrados em 13 instrumentos. No foram encontrados dados sobre a distribuio dos resultados para os questionrios SDQ-UK, WOSI, WOOS, SSI e UEFL. Mtodo ou resultado foi pontuado da seguinte forma: + bom; 0 dbio; - pobre; ? sem dados Tipos de populaes utilizadas nos estudos: (a) comunitrio; (b) atendimento primrio; (c) ambulatrio; (d) paciente hospitalar. Dos instrumentos avaliados, o DASH e o SPADI so os que possuem os resultados de conabilidade e validade mais consistentes. Estudos utilizando o DASH reportaram vrios aspectos psicomtricos, como conabilidade teste-reteste, consistncia interna, validade de constructo, de critrio e preditiva. Foram encontrados 30 estudos de validade e conabilidade, conforme indicado na Tabela I.
Discusso
A mensurao do estado funcional de suma importncia para a avaliao de pacientes com desordens do ombro. Existem diversos instrumentos de mensurao do estado funcional do ombro, com estruturas e objetivos diversos. Estes instrumentos podem ser utilizados para ns cientcos ou clnicos. A escolha de determinado instrumento est condicionada ao objetivo, populao em estudo e ao ambiente de trabalho [47].
Neste trabalho, foram identicados 19 instrumentos de avaliao do estado funcional em pacientes portadores de disfuno do ombro que apresentaram propriedades psicomtricas descritas. De maneira geral, o DASH o instrumento que apresenta as melhores propriedades psicomtricas. Para a avaliao da qualidade psicomtrica dos instrumentos, foi utilizada uma lista de checagem para se vericar as propriedades psicomtricas dos instrumentos. O uso de listas de checagem permite vericar a qualidade metodolgica dos estudos e a identicao de estudos que possam ter seus resultados comprometidos em virtude de falhas metodolgicas. Atravs dessa abordagem, o DASH foi o instrumento que recebeu a maior nota ao se aplicar a lista de checagem (8 pontos em 11 disponveis). Pesquisas sobre conabilidade e validade dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro apontam que o DASH possui excelentes propriedades psicomtricas [4,47-50]. Ao se comparar as Tabelas I, II e III, observa-se que os instrumentos com maior nmero de estudos de utilizao so os que possuem os melhores nveis de conabilidade e validade. importante ressaltar que instrumentos de avaliao como questionrios, escalas e testes de desempenho tm objetivos e nalidades bem denidas, e no devem substituir as tradicionais avaliaes no padronizadas, como a anamnese e o exame fsico. Estas permitem uma maior exibilidade e a
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oportunidade de avaliar de maneira mais rpida e profunda as respostas no esperadas [49]. Entretanto, o uso de medidas e testes padronizados, como os instrumentos de avaliao do estado funcional, permite ao prossional de sade estabelecer uma linha de base bem delineada sobre a qual as futuras decises clnicas podem e devem ser tomadas. A identicao de uma alterao do nvel funcional do ombro, advinda do uso de tais instrumentos em reavaliaes peridicas, permite discernir melhor se deve haver ou no alterao da abordagem teraputica, ou mesmo a alterao da teraputica utilizada caso ocorra uma reduo do nvel funcional. A presena de efeitos piso e ceifante podem inuenciar a responsividade de um instrumento. Caso se utilize um instrumento que apresente efeito piso ou ceifante, uma interveno pode passar como no sendo efetiva. Os efeitos piso e ceifante so dependentes da populao em estudo. Um dos resultados desta reviso que so necessrios mais estudos sobre a interpretao dos resultados dos instrumentos. A interpretabilidade dos resultados foi estuda apenas em 11 trabalhos, e em apenas 6 instrumentos (ASES, DASH, SRQ, SPADI, SDQ-NL e U-Penn) o MCID foi utilizado. Quando investigadores no fornecem uma indicao clara sobre como devem se interpretadas as mudanas em medidas de sade, como o estado funcional do ombro, os achados desta pesquisa tm seu uso limitado [50]. Os instrumentos DASH, SRQ, SST, SPADI e UCLA so freqentemente os mais utilizados. Alm de suas propriedades psicomtricas, a escolha de um instrumento depende do objetivo e de sua aplicabilidade. Os instrumentos com poucos itens e de administrao mais rpida so mais prticos para a rotina clnica diria [50]. Para a conabilidade teste-reteste, um valor de ICC > 0,70 considerado adequado para a comparao entre grupos, e um ICC maior ou igual a 0,90 considerado ideal para comparaes individuais [5]. A partir desta anlise, os instrumentos SPADI e SSRS no devem ser aplicados em comparaes individuais. Esta reviso fornece a clnicos e a pesquisadores informaes que facilitaro a escolha entre os diversos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro existentes. No existe o melhor instrumento, e sim o mais adequado para cada situao. Para cada situao deve ser avaliada a patologia em questo, a populao em estudo e a abordagem teraputica empregada. Os instrumentos ASES, DASH, SPADI, e SST so os mais estudados e utilizados [3]. Estes instrumentos no possuem efeitos piso e ceifante, e sua responsividade tem sido estudada.
Os resultados do presente estudo apontam para a raridade em se adaptar formalmente os instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro para serem utilizados no Brasil. Isto leva a suspeitar que possam ter sido traduzidos sem formalidade ou, se o foram, os achados no esto publicados. Isto refora a idia da pouca importncia dada utilizao de tais instrumentos no Brasil, mesmo quando novos instrumentos esto sendo desenvolvidos.
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Concluso
O instrumento DASH o mais utilizado e estudado na literatura. No geral, o que possui as melhores propriedades psicomtricas. Foi o que recebeu a maior nota para as suas propriedades psicomtricas e o que possui a maior quantidade de estudos de conabilidade e de validade com qualidade superior.

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Relato de caso Tratamento sioteraputico ps tenorraa do tendo calcneo

Rehabilitation after Achilles tendon tenorrhaphy
Deise Elisabete de Souza, M.Sc.*, Melissa Sayuri Hoshino, Ft.*, Anderson Ricardo Frz, Ft.***, Gladson Ricardo Flor Bertolini, M.Sc.*** *Fisioterapia, Doutoranda em Biologia pela UERJ, **Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE), ***Especialista em cincias morfosiolgicas pela UNIOESTE,**** Doutorando em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitao pela FMRP-USP
Resumo
Este estudo est baseado na apresentao de dois casos cirurgicamente tratados de ruptura de tendo calcneo, com posterior tratamento sioteraputico, visando auxiliar no processo cicatricial conduzindo ao reparo, reduzir brose no local, aumentar amplitude de movimento (ADM), fortalecer a musculatura envolvida, restabelecer a propriocepo e proporcionar o retorno dos pacientes s suas atividades exercidas antes da leso. O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos do tratamento sioteraputico ps tenorraa do tendo calcneo. Os pacientes foram submetidos ao tratamento cirrgico (tenorraa), subseqente leso e aps o perodo de imobilizao realizaram tratamento sioteraputico com crioterapia, laser, ultra-som, massagem transversa e cinesioterapia na Clnica de Fisioterapia da UNIOESTE PR, durante cinco meses, e foram analisados os dados da goniometria e da fora muscular desses pacientes. Observou-se uma melhora na amplitude de movimento e na fora muscular de ambos pacientes: foram capazes de correr, subir e descer escadas e rampas sem dor. Os resultados obtidos com pacientes aps reparo cirrgico de tendo calcneo, sugerem que o tratamento sioteraputico seja capaz de promover o retorno dos pacientes s suas atividades exercidas antes da leso.
Palavras-chave: tendo calcneo, tenorraa, tratamento sioteraputico, cinesioterapia.
Abstract
This study is based on two cases of surgical repair for Achilles tendon and physical therapy treatment later, aiming to aid in the healing process, to reduce brosis in the site, to increase the range of motion, to strength the enrolled muscle, to restore the propriception and patients returning to their activities before the lesion. The aim of this work was to evaluate the eects of physical therapy treatment after the Achilles tendon tenorrhaphy. The patients were submitted to surgical treatment (tenorrhaphy) after the lesion, and after immobilization they began physical therapy treatment with cryotherapy, laser, ultrasound, oblique massage and kinesitheraphy in UNIOESTEs Physical Therapy Clinic PR, during ve months, and data of the goniometry and the muscular strength of these patients were analyzed. It was observed an improvement in the range of motion and in the muscular strength of the patients and they were able to run, to ascend and to descend stairs and ramp without pain. We concluded that the results with patients after surgical repair for Achilles tendon suggest that physical therapy treatment was able to promote patients returning to their activities before the lesion.
Key-words: Achilles tendon, tenorrhaphy, rehabilitation, kinesitherapy.
Introduo
O tendo calcneo o maior, mais forte e espesso tendo do corpo humano [1]. Possui grande capacidade de resistir foras tensionais [2], porm, um dos locais mais comuns de injrias por overuse [3]; principalmente em praticantes de atletismo so computadas como fontes lesivas: corridas em
superfcies duras, erros de treinamento, exibilidade e fora de tornozelo diminudas [1]. De acordo com Mller et al. [4], o complexo do tendo calcneo propenso a sofrer leso se houver uma contrao excntrica brusca e vigorosa dos msculos gastrocnmiossolear. Esse mecanismo demonstrado mais facilmente, durante as atividades de salto e de aterrissagem, nas quais
Recebido em 9 de novembro de 2005; aceito em 10 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Gladson Ricardo Flor Bertolini, Clnica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran, Rua Universitria, 2069 Bairro Universitrio, Caixa Postal: 711, 85819-110 Cascavel PR, E-mail: gladson_ricardo@uol.com.br
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o joelho permanece estendido enquanto o tornozelo exibe uma dorsiexo excntrica. A ruptura geralmente ocorre sem que haja um trauma direto proveniente de um objeto ou de contato com jogador oponente. Dentre as causas, citam: tecidos tendinosos com leso prvia, alteraes degenerativas, sobrecarga persistente da articulao, tendinite do tendo calcneo, leses traumticas, injees excessivas de cortisona e o frio sbito. Na leso, o indivduo relata um estalido audvel e a sensao de ter sido atingido por um pontap na perna, em geral, constata-se fraqueza imediata da exo plantar, dor, tumefao e um defeito palpvel. As mudanas degenerativas so consideradas como fator de risco mais importante para ruptura total do tendo. Esta armativa est embasada em estudos histolgicos, nos quais os resultados apresentam orientao anormal das bras colgenas, mudanas na composio do colgeno, degenerao mucide e mudanas hipxicas [5]. O colgeno tipo III tem um aumento em sua quantidade no lugar da ruptura, quando comparado a grupos sem ruptura; este tipo de colgeno acumula-se no lugar da ruptura, provavelmente, por microtraumas e processos cicatrizantes subseqentes, gerando bras colgenas mais nas, com reduo de fora tensora e nalmente a ruptura total do tendo [6]. Existe incerteza sobre o tempo mnimo necessrio para a cicatrizao, recuperao das caractersticas antomo-histolgicas e ganho de resistncia indispensvel, para que o tendo calcneo possa voltar a exercer sua funo de altssima solicitao de esforos. A grande preocupao sobre o tempo em que pacientes podero retornar s atividades exercidas anteriores leso sem maiores riscos [7]. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do tratamento sioteraputico em dois casos cirurgicamente tratados de ruptura de tendo calcneo, visando a total recuperao dos indivduos.
durante 20 dias, com o p em plantiexo e mais 20 dias com o p em dorsiexo (55 dias de imobilizao). Cinqenta e sete dias aps a leso, o paciente procurou atendimento sioteraputico. Na avaliao fsica, apresentou cicatriz cirrgica na regio do tendo calcneo esquerdo e espessamento deste, diminuio da massa muscular em MIE (sural), edema em MIE (tornozelo); na palpao o paciente referiu dor em regio medial (malolo medial), ligamento deltide e dor em regio distal de trceps sural do MIE. Paciente B, 49 anos, lavrador, sofreu uma queda em um degrau e rompeu o tendo calcneo direito. Foi submetido a procedimento cirrgico um dia aps a leso, cando imobilizado por 15 dias com tala e 38 dias com aparelho gessado, totalizando 53 dias de imobilizao aps a cirurgia; 68 dias aps a leso, o paciente procurou atendimento sioteraputico. O paciente j havia rompido o tendo calcneo esquerdo h 16 anos. Na avaliao fsica, apresentou cicatriz cirrgica na regio posterior do tornozelo direito e edema muito leve; na palpao relatou leve dor prximo ao malolo medial e lateral do MID.
Tratamento do paciente A
Na 1 sesso de sioterapia, o paciente chegou de muletas, no realizando apoio total do MIE; realizou-se crioterapia 10 minutos na regio do tornozelo esquerdo; terapia com laser 830 nm, 2 J/cm2 ao redor da cicatriz cirrgica em MIE; ultra-som (US) pulsado, 1MHz, 2:8, 0,5w/cm, tempo mdio de 6 minutos (gura 1). O US e o laser foram utilizados concomitantemente at a 20 sesso, e a partir desta, o tratamento foi realizado apenas com laser at a 37 sesso. Massagem pericicatricial a partir da 2 sesso at a 7 sesso (gura 2). Cinesioterapia: exerccio leve de alongamento ativo com lenol do tendo do calcneo e isquiotibiais, treino de propriocepo com bola e deslizamento. A partir da 8 sesso, realizou descarga de peso na prancha de equilbrio e manteve o restante da conduta. Na 10 sesso realizou propriocepo na cama elstica. A partir da 13 sesso passou a fazer treino de equilbrio no colchonete, com apoio unipodal, proprioceo na prancha de Freeman e balancim. A partir da 22 sesso, iniciou a esteira durante 5 min (3km/h). Trote em terreno irregular a partir da 24 sesso, durante 5 min. O paciente recebeu alta da sioterapia na 37 sesso.
Figura 1 - Uso do USP em regio peritendnea.
Material e mtodos
Este estudo apresenta o tratamento de dois pacientes com ruptura total do tendo calcneo, submetidos ao tratamento cirrgico (tenorraa) e posterior tratamento sioteraputico na Clnica de Fisioterapia da UNIOESTE Campus Cascavel PR, no perodo de novembro de 2002 a abril de 2003. Os pacientes, aps o perodo de imobilizao mdio de 54 dias, foram encaminhados para tratamento sioteraputico e durante a admisso destes, foi realizada avaliao contendo: anamnese e exame fsico (inspeo, palpao, goniometria, fora muscular e sensibilidade), sendo posteriormente traados objetivos e condutas conforme o comprometimento de cada paciente. A amostra foi composta por dois indivduos do sexo masculino, denominados paciente A e B. Paciente A, 32 anos, professor, sofreu ruptura do tendo calcneo do MIE ao jogar futebol, tendo relatado uma sensao de pedrada ao colidir ao cho aps um salto. Dois dias aps a leso, foi submetido a procedimento cirrgico, permanecendo quinze dias com tala longa, aparelho gessado,
212 Figura 2 - Uso de massagem pericicatricial.
Resultados
Os dados referentes a goniometria, perimetria e fora muscular de cada paciente, na avaliao inicial (1 sesso de sioterapia), foram comparados com os valores obtidos na reavaliao (11 sesso), conforme prioridades temporais do tratamento sioteraputico nas dez primeiras sesses, os objetivos iniciais foram: auxiliar no processo cicatricial e ganhar amplitude de movimento da articulao envolvida. Na primeira sesso foi avaliada a amplitude de movimento (ADM) do tornozelo, atravs da goniometria seguindo os mtodos descritos por Marques [8]. No paciente A, observou-se dorsiexo de tornozelo D 20 e, E 5; plantiexo de 40 no MID e de 10 no MIE (tabela I). Os dados obtidos foram comparados com a avaliao realizada na 11 sesso, na qual obteve-se na dorsiexo 18 no MID e 11 no MIE; na plantiexo 40 no MID e 38 no MIE.
Tabela I - Goniometria do paciente A.
1a Sesso MID MIE 20O 5O 40O 10O 11a Sesso MID MIE 18O 11O 40O 38O
Tratamento do paciente B
Na 1 sesso, o tratamento consistiu de laser 2 J/cm2, 830 nm, na regio cicatricial do tendo calcneo direito; USP, 1 MHz, 2:8, 0,7 W/cm, 7 min. na regio do tendo direito. O laser e o US foram usados concomitantemente durante todas as sesses. Massagem pericicatricial, alongamento de tendo calcneo ativo com lenol sentado no div e propriocepo com bola foram realizados a partir da 6 sesso at a 40 sesso. Na 14 sesso realizou alongamento ativo em rampa para trceps sural (gura 3). Na 18 sesso iniciou propriocepo na cama elstica, atirando bola contra a parede e sobre prancha de propriocepo. Na 25 sesso continuou com propriocepo na cama elstica com chutes na bola com o MID (gura 4). Na 36 sesso o paciente realizou trote leve em pequena distncia (50m). A partir da 38 sesso, corrida por 20 min. O paciente recebeu alta da sioterapia na 40 sesso.
Figura 3 - Alongamento tendo calcneo.
Dorsiflexo Plantiflexo
Fonte: pronturios da Clnica de Fisioterapia UNIOESTE.
A fora muscular dos pacientes foi avaliada atravs do teste manual descrito por Kendall, McCreary e Provance [9]. Os resultados obtidos pelo paciente A, na primeira sesso, foram grau 5 para os movimentos de dorsiexo e plantiexo bilateral, exceto a plantiexo do MIE. Na 11 sesso, os resultados tambm foram grau 5, incluindo a plantiexo (tabela II).
Tabela II - Fora muscular do paciente A.
1 Sesso MID MIE 5 5 5 11 Sesso MID MIE 5 5 com dor 5 5
Figura 4 - Treino proprioceptivo em cama elstica.
Durante a avaliao do paciente B, a mensurao da ADM mostrou: 4 de dorsiexo em MID, e 20 em MIE; 40 de plantiexo em MID e 50 em MIE (tabela III). Na 11 sesso foi mensurado 10 de dorsiexo em MID e 15 em MIE; e na plantiexo obtido 50 em MID e 50 em MIE.
Tabela III - Goniometria do paciente B.
1a Sesso MID MIE 4 20 40 50 11a Sesso MID MIE 10 15 50 50
O paciente B apresentou, durante a primeira avaliao, fora muscular grau 5 nos movimentos de dorsiexo e plantiexo
213
bilateral, exceto a dorsiexo do MID, no qual foi obtido grau 4. Na 11 sesso, tanto a dorsiexo quanto a plantiexo, foram obtidos grau 5, bilateralmente (tabela IV).
Tabela IV - Fora muscular do paciente B.
1 Sesso MID MIE 4 5 5 5 11 Sesso MID MIE 5 5 5 5
meses aps a leso do tendo calcneo. No presente trabalho, ambos pacientes foram tratados cirurgicamente e obtiveram resultados satisfatrios quanto capacidade funcional associada ao tratamento sioteraputico, que reduziu os comprometimentos do ps-operatrio, tais como: atroa muscular, demora na recuperao da ADM do tornozelo, prejuzo da cartilagem articular e longo prazo na recuperao da fora muscular.
Concluso
Aps a comparao das caractersticas apresentadas entre os casos relatados, sugere-se que o tratamento sioteraputico conduzido aps leso do tendo calcneo, tendo sido este submetido ao procedimento cirrgico, seja capaz de alcanar o retorno dos pacientes s suas atividades exercidas antes da leso. Para tanto, foram necessrias, em mdia, 39 sesses de sioterapia, obtendo-se resultados satisfatrios desde a dcima primeira sesso, na qual foram submetidos reavaliao e constatou-se melhora na amplitude de movimento e na fora muscular de ambos pacientes. O tratamento sioteraputico ps-tenorraa do tendo calcneo auxilia no processo cicatricial, restaura a ADM e proporciona uma qualidade de vida independente e ativa ao paciente, retornando-o a atividades de nvel semelhantes s anteriores leso.
A partir da 11 sesso, o tratamento sioteraputico visou a obteno de resultados funcionais dos pacientes, como a realizao de marcha normal, ADM total, aumento da fora muscular, melhora do equilbrio e coordenao, para que os pacientes retornassem ao nvel de atividade anterior leso. Portanto, os pacientes receberam alta da sioterapia, sendo capazes de correr sem dor, subir e descer escadas e rampas sem prejuzo da funo ou dcit proprioceptivo.
Discusso
Segundo Ying et al. [1], a incidncia da ruptura do tendo calcneo tem aumentado nas ltimas duas dcadas, havendo signicativa correlao entre o espessamento progressivo do tendo com a ruptura. Para Eitner et al. [10], a ruptura do tendo calcneo uma leso atltica clssica que se tornou mais freqente nos ltimos anos. Wren et al. [3] relata que a alta incidncia de ruptura neste tendo, tambm, est relacionada com indivduos normalmente sedentrios envolvidos em uma atividade fsica intermitente e rdua. Isto pode ser comprovado neste trabalho, pois ambos indivduos eram praticantes de esporte na forma no competitiva, ou seja, um era trabalhador braal, mas no atleta, e o outro docente e mantinha apenas como atividade recreativa a prtica de futebol aos nais de semana. Em outro estudo, Wren et al. [11] indicam que a avulso do tendo calcneo depende da fora ssea em relao densidade mineral ssea, a reduo dessa densidade proporciona maior probabilidade de avulso antes da ruptura do tendo. A densidade mineral ssea diminui com a idade e mais avulses so provveis de ocorrer em indivduos idosos, enquanto em indivduos mais jovens mais provvel ocorrer ruptura do tendo. Tendo em vista que as duas formas de leso do tendo do calcneo apresentam sintomas similares, mas requerem tratamentos diferenciados, o sioterapeuta deve estar atento quanto ao tipo de leso para realizar o tratamento apropriado. Moller et al. [4] estudaram um grupo de pacientes com ruptura do tendo calcneo submetido a tratamento cirrgico e outro grupo tratado no-cirurgicamente, atravs de aparelho gessado durante oito semanas. Concluram que o tratamento cirrgico resultou na reabilitao funcional precoce em relao ao tratamento no-cirrgico, no entanto, a fora muscular entre os grupos no apresentou diferenas signicantes na avaliao realizada seis
Referncias
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Relato de caso A inuncia do treinamento da marcha com suporte parcial de peso corporal na diplegia espstica
TThe effects of gait training with partial body weight support in spastic diplegia
Nadiesca Taisa Filippin, Ft.* Carla Fabiane Murazo, Ft.**, Manoela Rigotti, Ft.**, Elenita Costa Beber Bonamigo, M.Sc.*** *Especialista em Anlise e Planejamento de Produtos e Processos Fisioteraputicos (UFSM RS) e Mestranda do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos, **Universidade de Cruz Alta, UNICRUZ, Cruz Alta-RS, ***Professora dos Cursos de Fisioterapias da Universidade de Cruz Alta, UNICRUZ, Cruz Alta-RS e Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, UNIJU, Iju RS
Resumo
A nfase no treino repetitivo e contextualizado de habilidades motoras favorece o ganho funcional e o condicionamento fsico de indivduos com variados graus de incapacidades. O objetivo deste estudo foi vericar os efeitos de um programa de treinamento em esteira com o uso de suporte parcial de peso corporal sobre o equilbrio e a mobilidade. Participou do estudo uma criana diplgica, com nove anos de idade. As avaliaes constaram de um protocolo de equilbrio, teste de caminhada de seis minutos, impresses plantares e performance qualitativa da marcha. O treinamento teve durao de trs meses e consistiu em andar na esteira com e sem apoio manual em diferentes velocidades e conduo dos ps. Quanto aos resultados, houve incremento no equilbrio, no comprimento do passo e da passada, bem como melhora no ngulo de rotao dos ps e na largura da base de apoio. Assim, a criana melhorou a qualidade dos passos, o que proporcionou melhor controle do movimento e diminuio da inuncia da espasticidade dos membros inferiores durante a marcha. O estudo conrma a importncia do treino em esteira e dos benefcios do suporte parcial de peso corporal, o qual permite a intensicao do treino e a diversicao da terapia.
Palavras-chave: marcha, suporte parcial de peso corporal, diplegia, velocidade
Abstract
It is well known that the emphasis on repetitive and contextualized training of motor skills benets the functional gain and the physical conditioning of individuals with varied degrees of inabilities. The purpose of this study was to investigate the eects of a training program with partial body weight support on a treadmill over balance and mobility. A 9 year old diplegic child volunteered to this study. The evaluation consisted of a balance protocol, 6-minute walking test, footprints and the SWAPS test. A three months training was administered and consisted of treadmill walking in dierent velocities with and without manual support and step guidance. An increase in balance and step length was observed as well as improvements in the foot rotation angle and the support base width. This there was a better overall walking performance and movement control, thereby decreasing the spasticity inuence over the lower limbs during gait. In conclusion, the benets of treadmill training with partial body weight support were conrmed and this procedure has proven to intensify the training and to diversify the therapy.
Key-words: gait, partial body weight support, diplegia, velocity.
Introduo
A paralisia cerebral pode ser denida como uma leso noprogressiva, mas permanente no crebro imaturo, que provoca desordens msculo-esquelticas que levam a alteraes na postura e no equilbrio, impedindo a aquisio de reaes rpidas e ecazes e, conseqentemente, comprometendo a marcha e outras funes motoras. Fatores como a espasticidade dicultam os ajustes posturais dinmicos, fazendo com
Recebido 1 de abril de 2006; aceito 15 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Nadiesca Taisa Filippin, Departamento de Educao Fsica e Motricidade Humana, Universidade Federal de So Carlos, Rod. Washington Lus, km 235, CEP 13565-905 So Carlos SP, E-mail: nadilippin@yahoo.com.br, Tel: (16)3351-8765/8768
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que a criana mantenha um padro imaturo de marcha com passos curtos e instveis [1]. A insatisfao com as terapias convencionais levou ao surgimento de novas abordagens, orientadas para tarefas especcas, ou seja, se queremos melhorar a marcha temos que caminhar. Assim, os terapeutas manipulam o ambiente limitador para ajudar o sistema nervoso central (SNC) a aprender a resolver dcits motores em uma variedade de modos e nesse contexto a criana um participante ativo [2,3]. Estudos que elucidam os diferentes componentes do prejuzo motor na paralisia cerebral suportam o conceito de aperfeioar habilidades e fora muscular pela prtica da tarefa especca. Alm disso, estudos clnicos tm mostrado que o incio precoce do treinamento locomotor na esteira, com e sem suporte de peso vivel em crianas jovens espsticas antes que a marcha independente seja adquirida [2]. A nfase no treino repetitivo e contextualizado de habilidades motoras favorece o ganho funcional e o condicionamento de indivduo com variados graus de incapacidades. A utilizao do suporte parcial de peso corporal (SPPC) permite o treino precoce da locomoo, pois mais fcil trocar passos sem ter que se preocupar em se manter contra a gravidade e, conforme esta tarefa vai sendo automatizada, pode-se diminuir o suporte de peso permitindo um maior controle por parte do paciente [2]. Neste contexto, os trs componentes da marcha: suporte de peso, equilbrio e passo podem ser retreinados simultaneamente sob condies dinmicas [4]. Este trabalho utilizou uma abordagem teraputica tarefaorientada, utilizando um treino intensivo em esteira com o uso de colete estabilizador, proporcionando uma vivncia da marcha em um ambiente sensorial alterado, em diferentes velocidades, com e sem apoio dos membros superiores, alm da conduo dos ps. O objetivo do estudo foi analisar a inuncia desta teraputica sobre o equilbrio, o condicionamento fsico e as variveis gerais da marcha de uma criana diplgica.
Performance de Deambulao com Suporte SWAPS) [2]. Todas as avaliaes foram realizadas antes e depois do treinamento. O treinamento na esteira usando SPPC (10% a 30% de suporte dependendo da fase do ciclo da marcha), com e sem apoio manual foi realizado durante trs meses, com trs sesses semanais. A teraputica seguiu o seguinte protocolo dirio: vericao da freqncia cardaca de repouso, alongamento geral e o trabalho na esteira, que seguiu seis estgios: aquecimento em uma velocidade de 1 km/h; andar sem apoio de uma mo; sem o apoio da outra mo; sem apoio manual; com apoio bimanual, iniciando o incremento da velocidade at o mximo suportado pela criana e; com apoio bimanual em uma velocidade baixa para recuperao. Posteriormente, repetia-se o ciclo, que tinha durao mdia de oito minutos. A percepo do esforo foi avaliada conforme a Escala de Borg. O tempo total mdio das sesses foi de 20 ( 2,6) minutos sendo que foi dado nfase conduo dos ps da criana buscando o alinhamento e o aumento no comprimento do passo. Os dados foram analisados utilizando-se estatstica descritiva para comparao das variveis no pr e ps-treinamento.
A velocidade inicial durante as primeiras sesses foi de apenas 1 km/h, justicada pela instabilidade da paciente e pelo objetivo de executar a tarefa sem o uso das mos para ganho de mobilidade e equilbrio. Aps atingir este objetivo a velocidade era ento aumentada para 2 km/h, uma vez que em baixa velocidade havia maior oscilao do tronco para a troca de passos, prejudicando o padro de marcha. Com relao velocidade nal observou-se um crescimento constante, atingindo um pico mximo de 4,6 km/h. Acredita-se que a variao na performance em alguns dias se deu por fadiga relacionada a atividades antes da terapia. A Figura 1 representa as variaes na velocidade.
Figura 1 - Velocidade inicial e nal durante as sesses de treinamento.
Material e mtodos
Fez parte desta pesquisa uma criana, portadora de paralisia cerebral diplgica, do sexo feminino, com nove anos de idade, 20 kg de massa corporal e 1,21 m de estatura, possibilidade de marcha independente, necessitando de superviso. A mesma sofreu uma tenotomia aos 2 anos de idade e apresenta uma postura tpica de semiexo e rotao interna dos quadris e semiexo e valgismo de joelhos, com marcha tpica de espsticos. Aps a aprovao do projeto, os responsveis assinaram um termo de consentimento. Para avaliao quantitativa da marcha foram mensuradas variveis gerais atravs de impresses plantares, incluindo comprimento do passo, da passada, largura da base de apoio e ngulo de rotao dos ps. Alm disso, foram avaliados equilbrio [5], capacidade funcional (teste de caminhada de 6 minutos) e performance qualitativa da marcha (Escala de
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A velocidade do andar um fator importante na anlise da marcha, pois alteraes neste parmetro so acompanhadas por alteraes de tempo, distncia, dispndio de energia e atividade muscular [6]. A manipulao na velocidade da esteira foi utilizada como uma forma de modicar o padro e o condicionamento. As altas velocidades provocaram a emergncia de reaes mais complexas e as baixas velocidades no incio de cada ciclo favoreceram um prolongamento na atividade, diminuindo a fadiga e facilitando a realizao da tarefa. A intensidade um fator importante para a aprendizagem e automatizao de novas tarefas, pois s adquirimos um novo padro ao atingirmos um limite crtico [7]. O treino da marcha com SPC pode ser mais efetivo que a sioterapia convencional para melhorar parmetros da marcha e mobilidade quando est direcionado para o aumento da velocidade [8]. As variveis apresentadas na Tabela I fornecem as caractersticas da marcha e demonstram a inuncia do treinamento.
Tabela I Variveis gerais da marcha.
Variveis Comprimento do passo (cm) Comprimento da passada (cm) Largura da base de apoio (cm) ngulo de rotao - p direito (o) ngulo de rotao - p esquerdo (o)
*
Pr-teste Ps-teste 28 ( 5,97) 35 ( 4,56) 45,5 ( 5,81) 62,5 ( 7,89) 15 ( 7,04) 30 ( 7,4)* 15 ( 4,45)* 9 ( 5,69) 10 ( 6,83)* 0 ( 5,04)
ngulo de apoio dos ps em rotao interna.
Como possvel vericar, houve uma diferena das variveis gerais da marcha no pr e ps-teste, com incremento do comprimento do passo e da passada. Estas variaes revelam que a criana melhorou a qualidade dos passos, antes verticais passando para horizontais curtos, provavelmente devido a uma melhora do controle do movimento e diminuio da inuncia da espasticidade nos membros inferiores durante a marcha. Estes resultados tambm demonstram que houve transferncia dos ganhos da atividade na esteira para a marcha no solo. Os valores encontrados conrmam a descrio do diplgico, que inicia o andar mais tarde, com velocidade mais lenta e reduo no comprimento do passo e da passada [3], diferentemente de crianas normais [9]. A largura da base de apoio em uma marcha funcional deve ser 1/3 da largura da pelve [1], mas ela geralmente est aumentada nos dcits de equilbrio. Neste estudo, a largura da base teve uma variao importante, pois houve um decrscimo mdio de 6 cm, o que demonstra a maior estabilidade da paciente para andar depois do treinamento. A medida do ngulo de rotao do p aponta a rotao interna do quadril, outra caracterstica da marcha do di-
plgico. A excessiva rotao foi tratada atravs conduo dos ps durante a troca de passos na esteira, procedimento que se mostrou eciente, uma vez que houve diminuio da rotao interna, com alinhamento do p esquerdo. A melhora nas variveis gerais da marcha encontrada neste estudo conrma a ecincia do treino em esteira j relatada em pesquisas prvias [4,8,10]. Para estudar outros fatores que podem inuenciar a marcha foram utilizados alguns testes clnicos referentes ao equilbrio e a necessidade de suporte (SWAPS). A capacidade funcional tambm foi analisada. Dessa forma, observa-se que houve melhora em todos os itens avaliados aps o treinamento na esteira, com aumento de 7% nos escores de equilbrio e da SWAPS, que pode ser atribudo nfase do treino sem apoio manual. Esses resultados podem ser evidenciados nas impresses plantares coletadas durante a marcha, que demonstram a diminuio da largura da base de apoio e aumento do comprimento dos passos, e que tambm se reetiu no aumento da distncia percorrida no teste de caminhada. Isto indica que houve melhora em todos os itens avaliados, porm os valores ainda permanecem diminudos em relao ao esperado. Estudos citam a falta de endurance como um fator limitante para o desempenho de crianas com paralisia cerebral. Porm, ao mesmo tempo em que elas s iro adquirir resistncia praticando, bvia a diculdade para suportar terapias por perodos mais prolongados [11]. Esta diculdade aparece ao se exigir mais na terapia ou ao se tentar colocar pacientes em uma esteira eltrica [12]. Neste estudo, utilizando-se o treinamento intervalado e o SPC foi possvel uma permanncia mdia de 20 minutos na esteira, com aumento da velocidade, o que provocou melhora na performance nos testes clnicos durante a marcha no solo. J, na anlise qualitativa da marcha em esteira foi possvel observar que a criana apresentou um melhor desempenho deambulando em maiores velocidades. Tambm no solo houve melhora na qualidade dos passos aps o treinamento. Isto demonstra a importncia deste treino para o controle do movimento e o favorecimento da autonomia motora.
Concluso
O treinamento da marcha em esteira, com SPC, em diferentes velocidades e com conduo dos ps, promoveu um ambiente sensorial alterado e, conseqentemente, o desenvolvimento de habilidades motoras, com ganho de autonomia por parte da criana. A melhora da qualidade da marcha outro ponto positivo, conrmando a importncia de uma abordagem de tarefas especcas repetitivas. Alm disso, o treinamento proporcionou um aumento do condicionamento fsico, por trabalhar a capacidade aerbia, reduzida em portadores de paralisia cerebral. Apesar dos resultados satisfatrios, importante enfatizar que eles no podem ser generalizados devido variabilidade encontrada nessa populao.
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Relato de caso Efeitos do treinamento aerbico com o cicloergmetro sobre a performance da musculatura respiratria na paraplegia por traumatismo raquimedular
Effects of aerobic training using cycle ergometer on performance of breathing muscles in the paraplegia by spinal cord injury
Antonio Vinicius Soares, Ft., M.Sc.*, Marcos Antnio dos Anjos, Ft., M.Sc.**, Helton Eckerman da Silva, Ft.***, Aline M. Busatto****, Anglica A.A. Bloemer****, Mariana R. Furtado****, Michelle B. Machado****, Nilceia Marcelino****, Sheron R. Borges**** *Professor-pesquisador do Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao - NUPEN da Associao Catarinense de Ensino - ACE e do Bom Jesus/ IELUSC, **Professor-pesquisador do Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao - NUPEN da Associao Catarinense de Ensino - ACE, Bom Jesus/ IELUSC e UNIVILLE, ***Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Cardio-respiratria, Professor da ACE, ****Acadmicas da Faculdade de Fisioterapia e Estagirias do Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao - NUPEN da Associao Catarinense de Ensino - ACE
Resumo
O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos do condicionamento aerbico com cicloergmetro para os membros superiores e inferiores sobre a performance da musculatura respiratria, aptido fsica, e sua possvel repercusso sobre a qualidade de vida e independncia funcional em um paraplgico (nvel T1) por TRM. Um estudo descritivo do tipo exploratrio, utilizando-se da manovacumetria digital para avaliao das presses inspiratria (Pimx) e expiratria (Pemx) mximas de pico e endurance, Perl de Sade de Nottingham (PSN) e escala FIM para a qualidade de vida e independncia funcional, respectivamente. Os resultados indicam que aps 6 semanas de treinamento (3x/semana) houve um incremento da Pimx de forma a superar o valor referencial, atingindo 109% deste, e da Pemx atingindo 90% do valor referencial. Na avaliao da endurance inspiratria e expiratria houve um aumento estatisticamente signicativo (endurance inspiratria p < 0,001; endurance expiratria p < 0,02). A melhora da aptido fsica foi vericada com base na performance do teste de esforo. No ocorreram alteraes signicativas na qualidade de vida e independncia funcional. Conclui-se que mesmo em paciente crnico, reabilitado e independente, o protocolo proposto pode trazer benefcio em curto prazo na fora e endurance da musculatura respiratria.
Palavras-chave: treinamento aerbico, cicloergmetro, msculos respiratrios, paraplegia.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the eects of aerobic conditioning with cycle ergometer for lower and upper limbs on performance of breathing muscles, physical ability, and its possible repercussion in quality of life and functional independence in a paraplegic (level T1) by spinal cord injury. This study consists in a detailed and exploratory research, using digital manovacuometry to evaluate inspiratory and expiratory pression, maximum peak and endurance, Health Prole of Notthingan (HPN) e FIM Scale to life quality and functional independence, respectively. The results indicate that after six weeks of training (3 times/week) there was a increase of inspiratory pression, in a way to overcome the reference value, reaching 109%, and expiratory pression 90%, in endurance inspiratory and expiratory evaluation with a statistical signicant rise (inspiratory endurance p < 0,001, expiratory endurance p < 0,02). The improvement of physical ability was veried in the eort test. Did not occur signicant alterations on quality of life and functional independence. It was concluded that, even in chronic rehabilitated and independent patient, the protocol used brought short time benets in strength and endurance of breathing muscles.
Key-words: aerobic training, cycle ergometer, breathing muscles, paraplegia.
Recebido 18 de abril de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Antonio Vinicius Soares, NUPEN Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao, Faculdade de Fisioterapia da Associao Catarinense de Ensino, Joinville SC, Tel: (47) 3026-4000, E-mail: a.vini@ig.com.br.
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Introduo
A leso medular uma das mais graves e devastadoras sndromes incapacitantes que pode atingir o ser humano, pois causa falncia de muitas funes importantes como a locomoo, sensibilidade, sexualidade, dentre outras. Considerando-se o fato, que as maiores causas da leso medular so as traumticas e que a maioria da populao atingida tem menos de 40 anos, observa-se uma grave incapacidade direcionada a uma populao hgida, jovem e ativa, de uma forma abrupta com todas as repercusses fsicas e psicolgicas conseqentes [1]. O traumatismo raquimedular geralmente reduz a capacidade do indivduo de participar das atividades dirias vigorosas necessrias para a manuteno de um estilo de vida saudvel aumentando a prevalncia de morbidade. A propulso de uma cadeira de rodas no uma atividade das mais exigentes, por isso provoca rapidamente uma fadiga muscular localizada, em conseqncia da utilizao de uma massa muscular limitada e de um baixo rendimento mecnico [2]. A leso medular leva a perda completa ou parcial do controle voluntrio dos msculos inervados abaixo do nvel da leso, perda de fora e resistncia muscular. A perda de fora e resistncia tambm inibe a resposta cardiorespiratria ao exerccio, uma vez que a fadiga local evita que os msculos mantenham as cargas de trabalho prescritas. Atualmente, as causas prevalentes de morte em pacientes com leso medular em longo prazo, parecem estar relacionadas a desordens cardiovasculares e respiratrias. Os distrbios ventilatrios decorrentes reduzem a fora e endurance da musculatura respiratria, acarretando limitaes desde as atividades de vida diria (AVDs) at a excluso social, devido depresso na capacidade cardiorespiratria pela inatividade e pelo prprio comprometimento da musculatura torcica. A fraca resistncia muscular respiratria pode reduzir a tolerncia ao exerccio e contribuir para a falncia respiratria [3]. possvel realizar uma avaliao tanto na fora quanto na endurance da musculatura respiratria atravs da manovacuometria digital [4]. Esse mtodo avalia a fora do conjunto dos msculos inspiratrios (Pimx) e/ou expiratrios (Pemx) [5]. Atravs da cicloergometria para os membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) possvel realizar uma avaliao e treinar a capacidade de trabalho dos indivduos paraplgicos por TRM. A estimulao de grupos musculares preservados visa alcanar o potencial funcional do paciente incluindo os msculos respiratrios [1]. Ento, para o treinamento aerbico, geralmente utilizado o exerccio prolongado para MMSS que tem despertado interesse em vrias populaes com necessidades especiais, incluindo indivduos com incapacidade nos MMII [6,7]. Entretanto, para a prescrio do exerccio para o portador de decincia, devem ser avaliadas as limitaes siolgicas, o
histrico e o estado clnico do paciente para que o exerccio seja prescrito com segurana. Deve-se levar em considerao, a freqncia, durao e intensidade do treinamento. Com o aumento da expectativa de vida dos pacientes com leso medular, os prossionais de reabilitao devem preocupar-se em proporcionar o mximo de independncia funcional visando melhorar a qualidade de vida destes. A promoo e a ateno sade dos indivduos portadores de leso medular englobam medidas preventivas, restauradoras e de reabilitao, visando preservar, restaurar ou desenvolver funes, com a inteno de recuperar e compensar os fatores que causam perda ou diminuio do bem-estar destes pacientes. Com a prtica da atividade fsica ocorre incremento da musculatura respiratria em fora e endurance, prevenindo complicaes pulmonares, pois amplia o limite da ventilao ao exerccio fsico, contribui para a incluso social, facilitando o acesso s atividades regulares na sociedade [8]. O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos do treinamento aerbico com cicloergmetro para MMSS e MMII sobre a performance da musculatura respiratria na paraplegia por TRM.
Material e mtodos
O presente estudo foi realizado no Ncleo de Pesquisa em Neuroreabilitao NUPEN na Faculdade de Fisioterapia da Associao Catarinense de Ensino ACE. Realizou-se uma pesquisa descritiva tipo exploratria. O sujeito da pesquisa foi um indivduo de 38 anos, do sexo masculino, portador de paraplegia alta, nvel neurolgico T1, espasticidade extensora do joelho grau 3 bilateralmente pela Escala de Ashworth Modicada [9], decorrente de leso por arma de fogo h 3 anos, foi submetido a um pr-teste, seguido por treinamento, e posteriormente um ps-teste para avaliar o tratamento, vericando as possveis mudanas na performance dos msculos respiratrios, bem como na aptido fsica e qualidade de vida. Inicialmente no pr-teste, foi realizada uma avaliao do paciente utilizando-se do Protocolo de Avaliao Neurolgica e Escala de Decincia da ASIA (American Spinal Injury Association) [10], aplicao da Escala de Medida de Independncia Funcional (FIM) [10] e a vericao da qualidade de vida pelo Perl de Sade de Nottingham (PSN) [11]. Posteriormente, mensurou-se: peso corporal, freqncia cardaca, freqncia respiratria em repouso e da presso arterial em repouso na posio sentada, permitindo o clculo da FC Mx (220 idade 13bpm), da FC alvo (70% da FC Mx) e da FC limite (85% da FC Mx); teste com o Manovacumetro Digital (MVD 300 Globalmed) para avaliar as presses inspiratria e expiratria mximas de fora e endurance dos msculos respiratrios; por m, o teste submximo cardiorrespiratrio, como preconizado pelo ACSM American College Sports Medicine [12] e adaptado ao cicloergmetro para os quatro membros (Ciclomaster Embreex - modelo 603).
220
Uma vez avaliado, o indivduo foi submetido a um protocolo de condicionamento aerbico, com utilizao do cicloergmetro para os quatro membros, o programa de treinamento foi constitudo de trs sesses semanais, com durao aproximada de 60 minutos por um perodo de seis semanas. Cada sesso foi constituda de uma fase de aquecimento de 15 minutos, seguida por uma fase de endurance de 30 a 40 minutos com velocidade mdia iniciada em 80 rpm, progredindo ao longo da sesso conforme a FC e Escala CR 10 de Borg [13], como parmetro para graduar velocidade e carga. Por m, conclua-se a sesso com uma fase de volta a calma com durao de trs minutos com velocidade decrescente e carga zero no clicloergmetro. Ao trmino da sexta semana, o indivduo foi submetido ao ps-teste, onde foram realizados os mesmos procedimentos do pr-teste. A partir dos resultados da avaliao e reavaliao, foram feitas as anlises comparativas e descritivas dos mesmos.
presses inspiratria e expiratria sustentadas. As variveis avaliadas obtiveram nvel de signicncia p<0,001 para endurance da presso expiratria e p< 0,02 para presso inspiratria.
Grco 2 - Pimx e Pemx antes e depois de treinamento de endurance.
As variveis da funo muscular ventilatria foram avaliadas pr e ps- treinamento, no nal de 6 semanas como ilustrado no Grco 1.
Grco 1 - Presses inspiratria e expiratria de pico.
Aps 6 semanas, na avaliao ps-treinamento, foi possvel detectar um incremento da Pimx de forma a superar o valor referencial, correspondente 109%, e na Pemx tambm houve alterao alcanando 90% do estimado, e mesmo que no tenha alcanado o valor referencial, deve ser considerado um resultado signicativo, visto que a leso decorrente do TRM compromete a ao dos msculos expiratrios paciente com paraplegia alta completa nvel neurolgico T1. Como no existem valores referenciais para endurance da musculatura respirattia atravs da manovacumetria digital descritos na literatura e/ou fabricante, para esta pesquisa adotou-se como metodologia a mdia do tempo em que o sujeito conseguiu manter presses 70 % da presso alcanada no exame das presses inspiratria e expiratria de pico, conforme ilustrado no Grco II, baseado nos estudos de Nickerson e Keens [14] e Hart et al. [15], os quais descrevem como sendo,
Liaw et al [16] observaram que aps 6 semanas de treinamento especco da musculatura respiratria em pacientes com leso cervical completa, ocorre um aumento signicativo da Pemx e Pimx. Silva et al. [17] tambm encontraram com o treinamento aerbico de MMSS em indivduos com leso medular torcica, um incremento na resistncia fadiga da musculatura respiratria. J Uijl et al. [18] encontraram um incremento na execuo do exerccio aerbico com o treinamento da musculatura respiratria de indivduos com leso medular cervical incompleta, isto indica que o treinamento dos msculos respiratrios resulta em um aumento na resistncia destes msculos, juntamente com um aumento no desempenho do exerccio aerbico, logo, um indivduo que no pode participar de um programa de treinamento aerbico, pode ao menos desenvolver o treinamento domiciliar da musculatura respiratria e aumentar sua resistncia aerbica. Van Der Esch et al. [19] em um estudo com pacientes com espondilite anquilosante (patologia que reduz a complacncia torcica) concluram que as presses inspiratria e expiratria esto signicativamente relacionadas com a aptido fsica, particularmente a presso inspiratria est fortemente correlacionada com a capacidade fsica mxima. A melhora da tolerncia aos esforos (aptido fsica) foi expressa atravs do teste de esforo adaptado, conforme tabela I. Os relatos de fadiga do paciente entre 9 e 10 na escala CR10 de Borg, referindo-se a fadiga muscular e respiratria respectivamente, promoveram a interrupo do teste de esforo pr-treinamento aos 18 minutos, completando 9 estgios, com velocidade de 90 rpm, carga 40, com FC de 122 bpm. No teste ps-treinamento, no estgio equivalente ao que houve a interrupo do primeiro teste, com a mesma velocidade e carga, o paciente referiu absolutamente nada de esforo percebido, ou seja, zero; mantendo a FC em 78 bpm. O ps-teste foi interrompido aos 28 minutos do 14 estgio, devido a limitao do cicloergmetro, pois o indivduo atingiu a carga mxima do equipamento. Aps este estgio o mesmo permaneceu no cicloergmetro por um perodo de 40 minutos, sendo a atividade interrompida aos 68 minutos, quando
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o paciente referiu mal estar fsico, socilitando para encerrar a atividade. Portanto, observa-se uma importante evoluo no teste de esforo, o que indica uma melhora na aptido fsica, pois o indivduo tolerou melhor o estgio do teste ps-treinamento, apresentando menor sensao de esforo.
Tabela I - Teste de esforo adaptado com o cicloergmetro para os MMSS e MMII.
Variveis Velocidade Carga FC Borg resp Borg musc Tempo Estgio Pr- treinamento 90 rpm 40 rpm 122 bpm 10 9 18 min 9 Ps- treinamento 90 rpm 40 rpm 78 bpm 0 0 18 min 9
Os aumentos da tolerncia aos esforos tambm podem ser conrmados atravs da anlise da mdia das variveis avaliadas semanalmente durante o treinamento, sendo estas: tempo, FC, velocidade e carga. Estas duas ltimas variveis foram controladas de modo a manter a FC em 70% da FCmx, e a estimativa de esforo percebido tanto muscular quanto respiratrio, por meio da escala CR10 de Borg entre 2 a 5 equivalente ao esforo aerbico, conforme Tabela II. Quanto aptido cardiorespiratria, houve uma ampliao no tempo de treinamento, velocidade e carga tolerada pelo indivduo.
Tabela II - Mdias das variveis coletadas durante as 6 semanas de condicionamento aerbico.
Estgio de treinamento 1 SEM 2 SEM 3 SEM 4 SEM 5 SEM 6 SEM Velocidade (rpm) 86.94 88,3 87,5 87,5 92,5 102,5 Carga 0 9,66 13,33 24,45 32,78 39,63 Tempo (min) 25,33 39,33 41,00 41,00 41,00 41,00
Knutsson et al. apud Haddad [20], estudaram os efeitos do treinamento fsico (TF) de MMSS em indivduos paraplgicos. Eles realizaram de quatro a cinco sesses de TF semanais com durao total de seis semanas. Nos paraplgicos com leso abaixo da 6 vrtebra torcica aumentou a capacidade de trabalho fsico em 50%. Ao contrrio, nos indivduos com leso entre a 5 vrtebra cervical e a 6 torcica, houve pouca ou nenhuma melhora em resposta ao programa de TF. De acordo com o princpio da especicidade, o treinamento com manivela de braos, ou seja, cicloergometria de MMSS, no benecia um aumento na funo dos MMSS ou a propulso da cadeira de rodas. Para isto importante aumentar a fora dos msculos posteriores do ombro e
dorso superior, usando um ergmetro com cadeira de rodas [21]. Vrias publicaes tm demonstrado adaptaes cardiorrespiratrias bencas nos pacientes paraplgicos quando submetidos a treinamento com cicloergmetro de MMSS, seus efeitos esto relatados na literatura e descritos abaixo: Dicarlo apud Nascimento [6] props avaliar os efeitos de treinamento com cicloergmetro de MMSS na funo cardiopulmonar e resistncia funcional na propulso de cadeira de rodas em indivduo com tetraplegia crnica. Este estudo demonstrou um aumento signicativo na funo cardiopulmonar e resistncia funcional, contribuindo tambm na execuo das AVDs. Os resultados indicaram que a melhora qualitativa e quantitativa da capacidade cardiorrespiratria pelo exerccio aerbico realizado com os MMSS, comparativamente a mesma observada com os MMII. Haddad [20] utilizou um programa de TF de endurance com cicloergmetro de MMSS para melhorar a capacidade cardiorrespiratria ao exerccio submximo e mximo em um indivduo com tetraplegia. Os resultados vericados aps o trmino do TF revelaram que a capacidade mxima de exerccio e a potncia aerbica aumentaram 37% e 55% respectivamente. Nascimento [6] descreve em seu estudo que h uma diminuio da funo cardiorrespiratria em paraplgicos sedentrios em comparao com atletas em cadeira de rodas, essa fraqueza cardiorrespiratria pode ser superada com a implementao de um programa de exerccio regular para os MMSS. Finalmente, os resultados da presente pesquisa no mostraram alteraes quanto ao status da qualidade de vida e funcionalidade segundo o PSN e Escala FIM respectivamente, uma vez que o paciente apresentou no incio do tratamento uma pontuao de 14 no PSN e ao trmino do tratamento uma reduo de 1 ponto, vericada no item 7 que corresponde Eu me sinto extremamente irritado (com os nervos a or da pele). Na escala FIM, apresentou independncia total, nveis 6 e 7, antes e aps o tratamento. Baseado nos relatos verbais do paciente h indcios de que houve uma melhora no seu cotidiano, relacionada disposio e sensao de bem estar. Mesmo que estes dados sejam subjetivos, contrastam com os resultados do PSN e Escala FIM, visto que na admisso no programa de treinamento o sujeito da pesquisa j se encontrava reabilitado e totalmente independente, pressupe-se que alteraes sutis no foram detectadas pelos instrumentos de medida utilizados.
Concluses
A partir das anlises dos resultados encontrados pode-se concluir que o treinamento aerbico com o cicloergmetro para membros superiores e inferiores foi benco neste caso de paraplegia alta por TRM. Houve um signicativo incremento da endurance da musculatura respiratria, aumento da
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8. Stokes M. Neurologia para sioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. 9. Bohannom R, Smith W. International reability of a modied Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1981;67:2067. 10. Ditunno JF et al. The international standars booket for neurological and functional classication of spinal cord injury. Paraplegia 1994;32:70-80. 11. Teixeira-Salmela LF et al. Adaptao do perl de sade de Nottinghan: um instrumento simples de avaliao da qualidade de vida. Cad Sade Pblica 2004;20:905-14. 12. Balady GJ et al. Diretrizes da ACSM para testes de esforo e sua prescrio. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 13. Borg G. Escalas de Borg para a dor e o esforo percebido. So Paulo: Manole; 2000. 14. Nickerson BG, Keens TG. Measuring ventilatory muscle endurance in humans as sustainable inspiratory pressure. J Appl Physiol 1982;52:768-72. 15. Hart N et al. A novel clinical test of respiratory muscle endurance. Eur Respirat J 2002; 19:232-39. 16. Liaw MY et al. Resistive inspiratory muscle training: its eectiveness in patients with acute complete cervical cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:752-56. 17. Silva AC et al. Effect of aerobic training on ventilatory muscle endurance of spinal cord injured men. Spinal Cord 1998;36:240-5. 18. Uijil SG et al. Training of the respiratory muscles in individuals with tetraplegia. Spinal Cord 1999;37:575-9. 19. Esch MVD et al. Respiratory muscle performance as a possible determinant of exercise capacity in patients with ankylosing spondylitis. Aust J Phys 2004;50:415. 20. Haddad S et al. Efeito do treinamento fsico aerbico de membros superiores de curta durao no deciente fsico com hipertenso leve. Arq Bras Cardiol 1997;69:173-93. 21. MyslinskI MJ. Evidence-based exercise prescription for individuals with spinal cord injury. J Neurol Phys Ther 2005.
fora da musculatura respiratria e da tolerncia ao esforo, sem alterar a qualidade de vida e a independncia funcional. E mesmo o paciente sendo crnico, reabilitado e totalmente independente, o protocolo proposto pde trazer benefcios em curto prazo. Recomenda-se que pacientes lesados medulares por TRM sejam encaminhados a programas de treinamento aerbicos, logo que o quadro clnico esteja estabilizado. Visto que este treinamento mostrou-se eciente mesmo no estgio crnico de reabilitao, sugere-se continuar os estudos com cicloergometria dos quatro membros. O baixo custo e a segurana na realizao dos procedimentos envolvendo a cicloergometria devem encorajar pesquisadores e clnicos no uso desta tcnica.
Referncias
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(vol.8, n4 julho/agosto 2007 - 225~304)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL
Da misria absoluta para a misria relativizada, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................... 227
ARTIGOS ORIGINAIS
A eccia do alongamento excntrico associado ou no eletroestimulao, Cristiani Matiko Onishi, Tatiana Raquel Filippin, Gladson Ricardo Flor Bertolini ...................................................................... 228 Avaliao cognitiva de idosas institucionalizadas atravs do mini-exame do estado mental com ou sem tratamento sioteraputico, Akinori Cardozo Nagato, Monique Gomes dos Santos, Teissa de Freitas Pinto Martins, Samuel Santos Valena, Frank Silva Bezerra, Mnica Viana Serva .............................................. 233 Leses referidas em atletas de montaria em touros, Leonice Aparecida Doimo, Maria Vitria Ortiz Jimenez ....................................................................................................................................................... 239 Avaliao da qualidade postural em pr-adolescentes: construo e validao de escala, Sergio Fernando Zavarize, Solange Muglia Wechsler.................................................................................................................... 243 Prevalncia de patologias de ombro no pr-operatrio de cncer de mama: importncia para a preveno de complicaes, Anke Bergmann, Thiago Barbosa Pereira, Erica Alves Nogueira, Ana Carolina Padula Ribeiro, Nathlia Bourrus, Julio Guilherme da Silva ................................................................................... 249 Antecedentes obsttricos/neonatais e desenvolvimento motor-adaptativo de crianas pr-termo e com baixo peso entre 24 e 36 meses de idade, Milena Luchetta, Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga, Elosa Tudella .......................................................................................................... 255 Flexo anterior do tronco: quanticao das foras e dos momentos de fora que agem na coluna lombar, Heleodrio Honorato dos Santos, Luis Carlos Carvalho, Francisco Soares Msculo, Francisco dos Santos Rebelo ........................................................................................................................................................ 261 Avaliao da expansibilidade torcica e da capacidade vital forada em pacientes portadores e no portadores de espondilite anquilosante, ngelo Piva Biagini, Mario Antonio Barana, Eliane Maria Carvalho Silva, Marcus Vincius de Melo Pinto, Roberto Srgio Tavares Canto, Valria Sachi Magazoni ........................... 268 Incidncia de atitudes escoliticas em atletas de jud com idade a partir de 18 anos, Milena Menezes de Amorim, Rodrigo Ribeiro de Oliveira, Aline Carla Arajo Carvalho, caro A. Gama de Lima ...................... 274
REVISES
Alongamento esttico como recurso cinesioteraputico na sndrome do piriforme encurtado, Cludia Brzida Borga, Christianne Pereira Giesbrecht Chaves, Marco Orsini, Bruno Presto, Victor Hugo Bastos....................... 278 Benefcios dos exerccios excntricos e concntricos dentro do programa de fortalecimento muscular, Lygia Paccini Lustosa, Douglas Jos da Silva Michel, Gabriel Sanbio Martelli, Janana Iara Moreira Costa, Roberto Lopes Santoro Neiva .......................................................................................................... 283 Fisioterapia na incontinncia urinria no ps-parto, Laudimarcia Correia Parente, Sylvia Helena Ferreira da Cunha Henriques ................................................................................................................................ 288
RELATO DE CASO
Estudo do perl energtico com eletrodiagnstico ryodoraku em atletas velocistas de ciclismo, Guido Assis Cachuba de S Ribeiro ............................................................................................................................................. 294
NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................299 EVENTOS.........................................................................................................................................................................300
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 4 - julho/agosto de 2007
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Ilustrao da capa: Msculos do abdmen, vista anterior, camada superficial e segunda camada, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Da misria absoluta para a misria relativizada

A recente declarao do Sr. Lula da Silva, envolvendo a elite, a bolsa famlia e a bolsa acadmica, me fez reetir sobre o tema. As bolsas acadmicas oferecidas pelos rgos fomentadores de investigao cientca (CAPES, CNPq, Fundaes Estaduais de Amparo Pesquisa, etc.) destinam-se formao de massa crtica. Ainda com uma colocao abaixo dos pases emergentes, o investimento que se tem feito nessa rea, no pas, tem demonstrado que o caminho parece ser esse. Mesmo perdendo para ndia, China, Rssia e Coria do Sul o Brasil ocupa o 15 lugar no ranking mundial, no quesito artigos publicados em revistas, com crescimento de 33% nos dois ltimos anos. J formamos doutores em ritmo semelhante ao de paises ricos, ocupando o 12 lugar no ranking mundial, ainda abaixo da Argentina e Chile, quando se leva em conta a proporo populacional. De qualquer forma, apesar de algumas distores, parece que o investimento que se tem feito na rea comea a dar resultados, que sero otimizados com a experincia que o tempo se encarregar de oferecer a grande quantidade dos recm-doutores. A pouca intimidade que tenho com relao ao tema da bolsa famlia me faz buscar algumas informaes na mdia escrita e co a par de que esse programa j benecia 46 milhes de brasileiros, aproximadamente um quarto de toda a nossa populao. Na tentativa de maiores esclarecimentos, recorro tambm pgina eletrnica que o Ministrio da Sade mantm no ar e encontro ali a seguinte informao: O BOLSA FAMLIA um programa de transferncia de renda destinado s famlias em situao de pobreza, com renda per capita de at R$ 120 mensais, que associa transferncia do benefcio nanceiro o acesso aos direitos sociais bsicos - sade, alimentao, educao e assistncia social. Chama minha ateno a parte da informao que grifei e me vem cabea a seguinte pergunta: onde diabos esto a sade, a educao e assistncia social prometidos pela informao colhida no site? Os prossionais da rea de sade conhecem muito bem o sofrimento que os menos privilegiados nanceiramente tem para obter uma vaga ou atendimento para si em um hospital. Esclarea-se, embora no seja o momento para tal, que mesmo os que podem e pagam planos de sade tm muitas diculdades para obter atendimento ambulatorial altura das elevadas quantias que mensalmente desembolsam. Obter uma vaga em CTI, ainda que com exorbitante pagamento, igualmente no a tarefa fcil. Os pais, por sua vez, tambm sabem da diculdade de obteno de uma vaga para os seus lhos em escolas publicas. Obter a tal vaga em escola pblica
tarefa herclea que inclui noite insone em longas las. E nalmente, quando se consegue a vaga, no h a garantia de que o aluno conseguir aprender alguma coisa. No poderia, por falta de conhecimento, criticar a bolsa famlia. O benefcio pode estar carregado de boas intenes, conseguindo, realmente, levar para a populao alvo o alimento imprescindvel. Mas ser que o caminho esse, ou s esse? No estaramos criando um mecanismo puramente assistencialista que traria como conseqncia uma inevitvel acomodao? Teriam os benecirios dessa bolsa alguma perspectiva ou esperana de trabalho digno e educao para os seus lhos? O assistido durante anos, ou talvez durante toda sua existncia, fora acostumado com alimentao escassa que mal permitira a garantia da sua prpria existncia. Aparece ento a bolsa famlia e agora ele sai da misria absoluta para uma misria relativizada, brindando com louvores o pai governo que veio para salvar-lhe. Tento inutilmente resistir tentao de buscar na losoa alguma explicao para o fato, mas no posso deixar de fazer uma incurso nessa rea. Audaciosamente, proponho, ento, uma leitura para a situao. Po e gua proporcionam o maior dos prazeres quando so levados boca dos que tem necessidade (Carta a Meneceo - Epicuro, 341-270 AC). Para Epicuro o limite do prazer se encontra na completa ausncia de dor e surge tanto da satisfao do desejo como no posterior equilbrio alcanado. O raciocnio epicurista, amparado no empirismo, associa a origem do conhecimento experincia sensvel. A moral epicurista tambm no do tipo que possa ter efeitos sociais de longo alcance. uma concepo que tende a brindar um indivduo ou grupo de indivduos ligados por laos de amizade. Essa idia talvez explique porque saciar a fome de algum pode trazer tantos louvores para o benfeitor. Os repetidos cheques doados mensalmente antecipam a presena real e efetiva desse benfeitor. A benfeitoria estabelece laos quase que pessoais com o beneciado e cria uma rede de intimidade ampliada mais ainda com a imagem de expobre, coitado, que o benfeitor insiste em manter. Seria esse o motivo da conquista de tanta aprovao e admirao? Em carta a Meneceo, Epicuro oferece estratgias muito ecientes para superar as tenses, os medos e as limitaes, enm, a ultrapassagem do sofrimento humano. A linha de argumentos utilizada no livro poderia ser comparada s modernas estratgias da reestruturao cognitiva, cuja mxima reside em arranjar a cabea para chegar felicidade. Parece que no caso assistencialista que aqui discutimos esse arranjo se inicia e termina no trato digestivo.
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Artigo original A eccia do alongamento excntrico associado ou no eletroestimulao
The effectiveness of the associated eccentric stretching or no electrical stimulation

Cristiani Matiko Onishi, Ft.*, Tatiana Raquel Filippin, Ft.*, Gladson Ricardo Flor Bertolini, M.Sc.** Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE, Docente do Curso de Fisioterapia UNIOESTE
Resumo
O alongamento muscular atravs do uso de eletroestimulao, para a obteno de aumento de exibilidade, uma tcnica recente, existindo poucos estudos comparando essa tcnica de alongamento com outras tcnicas tradicionais. O objetivo deste estudo foi analisar o ganho de exibilidade do msculo trceps sural, em resposta ao alongamento excntrico, associado ou no a eletroestimulao, comparando-os a um grupo controle. O experimento consistiu da anlise dos graus de dorsiexo atravs de mensurao goniomtrica, em 14 indivduos saudveis, apresentado retrao muscular do trceps sural. Os indivduos foram divididos em 3 grupos: I 5 no grupo que realizou alongamento excntrico do trceps sural (17,2, 4,4); II 5 no grupo que realizou alongamento excntrico associado a eletroestimulao (17,9, 2,3); III 4 no grupo controle (17,3, 7,8). Os participantes do grupo I, na segunda mensurao, apresentaram em mdia 23,7 ( 2,9, p 0,05); o grupo II apresentou 23,9 ( 3,6, p 0,05); e o grupo III apresentou 18,8 ( 8,6, p > 0,05). Conclui-se que a tcnica de alongamento excntrico e associao da eletroestimulao apresentaram resultados superiores ao grupo controle, sendo ambas, tcnicas teis para a realizao do ganho de exibilidade muscular.
Palavras-chave: alongamento muscular, eletroestimulao, alongamento excntrico, contrao muscular.
Abstract
The muscle stretching through electrical stimulation, for increasing exibility, is a recent technique. Few studies exist comparing that stretching technique with other traditional techniques. The objective of this study was to analyze exibility gain of the triceps surae muscle, in response to the eccentric stretching, associated or not with the electrical stimulation, comparing them to a control group. The experiment consisted of analysis of dorsiexion degrees through goniometric measurement, in 14 healthy individuals with muscle retraction of the triceps surae. The individuals were divided into 3 groups: I - 5 in the group that carried out eccentric stretching of the triceps surae muscle (17.2, 4.4); II - 5 in the group that carried out eccentric stretching associated to electrical stimulation (17.9, 2.3); III - 4 in the control group (17.3, 7.8). The participants of group I, in the second measurement, showed an average of 23.7 ( 2.9, p = 0.05); the group II showed 23.9 ( 3.6, p = 0.05); and the group III showed 18.8 ( 8.6, p> 0,05). It was concluded that the eccentric stretching technique and association of electrical stimulation showed better results than the control group, and both are useful techniques for gaining muscle exibility.
Key-words: muscle stretching, eletroestimulation, eccentric stretching, muscular contraction.
Introduo
A exibilidade descrita como a amplitude de movimento possvel de ser alcanada em uma articulao e seus msculos circunvizinhos [1]; pode ser inuenciada pela idade, sexo e raa [2]. Para uma amplitude de movimento normal so necessrias mobilidade e exibilidade dos tecidos moles que circundam a articulao. Diversos fatores podem limitar a amplitude de movimento (ADM), resultando em encurtamento adaptativo
dos tecidos moles, como: imobilizaes prolongadas, mobilidade restrita, doenas do tecido conectivo ou neuromusculares, processos patolgicos devido a traumas e deformidades sseas [3]. A reduo no comprimento da bra muscular est associada ao aumento da resistncia passiva do msculo durante o alongamento. Um msculo retrado apresenta duas caractersticas bsicas, reduo no nmero de sarcmeros em srie e aumento na densidade de tecido conjuntivo, resultando em menor elasticidade. O perimsio o tecido que mais contribui
Recebido em 12 de maio de 2006; aceito em 18 de junho de 2007. Endereo para correspondncia: Gladson Ricardo Flor Bertolini, Rua Universitria, 1476/21, Bairro Universitrio, 85819-110, Cascavel PR, Tel: (45) 324-4470, E-mail: gladson@unioeste.br
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para resistncia passiva extracelular no msculo esqueltico, sendo que a fora imposta ao msculo durante o alongamento transmitida atravs do tecido conjuntivo intramuscular [4]. O tecido conjuntivo possui propriedades viscoelsticas; o componente viscoso permite um estiramento plstico que resulta em alongamento permanente do tecido depois que a carga removida, e o componente elstico torna possvel o retorno do tecido ao comprimento anterior aps a retirada do estmulo [5]. Ento, quando submetido a um alongamento, o msculo pode passar por trs fases, a primeira consiste na fase elstica; a segunda plstica, e a ltima fase na ruptura da bra muscular [6]. Um treinamento de exibilidade sob a forma de um programa de exerccios planejados e regulares tem por nalidade alongar ligamentos, cpsulas e aumentar a extensibilidade das unidades msculo-tendneas, aumentando a ADM da articulao [7,8]. Portanto, os tecidos moles ao redor da articulao devem ser alongados de maneira progressiva a m de aumentar a exibilidade de uma articulao [1]. O objetivo do presente estudo comparar duas diferentes formas de alongamento (excntrico e alongamento atravs da eletroestimulao associado contrao excntrica) com um grupo controle, demonstrando a eccia teraputica de cada mtodo.
Materiais e mtodos
O presente estudo comparou duas formas de alongamento excntrico (associado ou no eletroestimulao). O grupo muscular escolhido como alvo das formas de alongamento foi o trceps sural, pois, segundo Kottke e Lehmann [9] e Kendall, McCreary e Provance [10] mesmo em pessoas saudveis, pode apresentar algum grau de encurtamento por cruzar mltiplas articulaes. Participaram do estudo, aps a aprovao do mesmo pelo Comit de tica para Pesquisas em Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paran, 14 acadmicos da UNIOESTE, de ambos os sexos, sendo 10 mulheres e 4 homens, na faixa etria entre 18 a 28 anos, os quais foram divididos aleatoriamente, em 3 grupos. Como critrios de excluso foram listados: limitao do movimento articular por alteraes outras, que no retrao muscular; histria de fratura recente em tornozelo; dor intensa e aguda aos movimentos articulares ou com o alongamento muscular; hematoma ou outras indicaes de traumatismos teciduais no tornozelo ou tecidos prximos; contraturas ou tecidos moles encurtados formando a base para maiores capacidades funcionais, ou maior estabilidade articular; dcit de sensibilidade ou alterao da mesma; processo inamatrio ou infeccioso agudo nas articulaes ou ao seu redor. No primeiro grupo (G1) foi aplicado alongamento atravs de contrao excntrica de trceps sural, com o auxilio da eletroestimulao, este grupo foi composto por 4 mulheres e 1 homem com idade de 23,4 2,3 anos; o segundo grupo (G2) realizou apenas alongamento com contrao excntrica,
sendo formado por 3 mulheres e 2 homens com idade de 23,2 0,84 anos; e o terceiro grupo (G3) foi o controle, composto por 3 mulheres e 1 homem com idade de 23,0 1,41 anos. A mensurao da amplitude de dorsiexo foi realizada atravs da goniometria, obedecendo aos critrios de Marques [11], sendo realizada com o paciente em decbito dorsal, com os joelhos estendidos e o p em posio anatmica. O brao xo do gonimetro foi posicionado na face lateral da fbula, o brao mvel na face lateral do p, paralelo superfcie do quinto metatarso, com o eixo posicionado na articulao do tornozelo, junto ao malolo lateral. O alongamento foi realizado diariamente durante duas semanas, com intervalo de dois dias entre a 5a e 6a sesses, totalizando 10 dias de alongamento, aproximadamente no mesmo perodo do dia, eram repetidos por 5 vezes em cada sesso, totalizando 50 alongamentos para cada msculo. Neste perodo, os indivduos foram instrudos a no realizar nenhum tipo de atividade fsica intensa, assim como qualquer outro tipo de alongamento, que pudesse interferir nos resultados nais. Em G1 a eletroestimulao foi realizada com o equipamento Kinesis Corrente Russa da marca KW, com certicado de calibrao vlido no perodo da pesquisa. Os parmetros utilizados foram: tempo de subida - 3s, tempo de permanncia da corrente - 15s, tempo de descida - 2s, e tempo de repouso - 27s (o tempo de repouso foi o mximo permitido pelo aparelho); perfazendo um total de 20s de alongamento e 27s de repouso. O alongamento foi repetido 5 vezes em cada membro inferior, com intensidade regulada de acordo com a sensibilidade individual. O participante era posicionado em decbito dorsal com os membros inferiores estendidos, um dos eletrodos era colocado no tero superior e o segundo no tero inferior do ventre muscular do trceps sural, adaptados perna do paciente por meio de gel condutor e xados por tas adesivas. Era solicitado o alongamento do grupo trceps sural ativamente, por contrao do grupo dorsiexor mantendo-se durante a passagem da corrente. A aplicao da corrente foi realizada em ambos membros inferiores simultaneamente (Figura 1).
Figura 1 - Uso da eletroestimulao elicitando contrao do grupo trceps sural, o alongamento realizado atravs de contrao ativa dos msculos dorsiexores.
Fonte: dos autores.
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Para G2 o alongamento foi realizado passivamente, com o indivduo apoiando o p em uma escada; aps o voluntrio relatar a sensao de alongamento, solicitava-se a contrao do msculo trceps sural at que tal sensao diminusse, mantendo assim o alongamento com contrao excntrica durante um perodo de 20s por 40s de repouso (Figura 2).
Figura 2 Alongamento do grupo trceps sural, com contrao excntrica destes.
G2 inicialmente apresentou 17,0 4,47o em MID e 18,0 4,47o em MIE, aps 10 sesses, vericou-se 24,8 3,27o (p = 0,0136) em MID e 23,8 3,90o (p = 0,0603) em MIE; os resultados computando os valores dos dois membros iniciais foram 17,50 4,25o e aps as sesses 24,30 3,43o, neste grupo tambm houve diferena signicativa aps a realizao dos alongamentos (p = 0,0009). Os dados individuais podem ser vistos na tabela II.
Tabela II - Valores observados em graus para os participantes, do grupo de alongamento atravs de contrao excntrica na 1a e na 10a sesso de alongamento, para os membros direito e esquerdo.
Participante 1a direita 1 20 2 10 3 20 4 15 5 20
Fonte: dos autores.
10a direita 30 22 22 25 25
1a esquerda 20 10 20 20 20
10a esquerda 30 22 20 25 22
Fonte: dos autores.
No grupo controle (G3) os indivduos apresentavam caractersticas semelhantes aos demais grupos, porm, no foi realizada nenhuma teraputica visando o ganho de exibilidade muscular. Os dados foram analisados atravs de estatstica descritiva e pelo teste t de Student, utilizando-se o programa Excell Microsoft Oce 2000.
G3 apresentou valores iniciais e nais de 18,25 8,80o para o MID (p = 1); no MIE o valor inicial foi 19,5 9,47o e o nal de 19,25 9,70o (p = 0,9718), neste grupo no houve diferena entre os da primeira para a segunda avaliao (p = 0,9771). Os dados individuais podem ser vistos na tabela III.
Tabela III - Valores observados em graus para os participantes do grupo controle, na 1a e na 10a sesso de alongamento, para os membros direito e esquerdo.
Participante 1a direita 10a direita 1 30 30 2 12 11 3 11 12 4 20 20
Fonte: dos autores.
Resultados
Na avaliao inicial G1 obteve no membro inferior direito (MID) 17,6 2,51o de dorsiexo, e 18,6 2,19o no membro inferior esquerdo (MIE); aps os procedimentos, os resultados foram 23,8 4,82o (p = 0,0340) para MID e 24,8 2,49o (p = 0,0030) para MIE; ao comparar ambos os membros pr (18,10 2,28o) e ps-interveno (24,30 3,65o) houve diferena estatisticamente signicativa aps os 10 dias de alongamento (p = 0,0002). Os dados individuais podem ser observados na Tabela I.
Tabela I - Valores observados em graus para os participantes do grupo de eletroestimulao associado contrao excntrica, na 1a e na 10a sesso de alongamento, para os membros direito e esquerdo.
Participante 1a direita 1 20 2 18 3 15 4 15 5 20
Fonte: dos autores.
1a esquerda 30 12 11 25
10a esquerda 30 10 12 25
Ao comparar inicialmente entre os grupos G1 (18,1 2,28o) com G2 (17,5 4,25o) no havia diferena signicativa (p = 0,6987). Na avaliao nal as mdias se igualaram para os grupos eletroestimulao (24,3 3,65o) e cinesioterapia (24,3 3,43o) novamente no havendo diferena signicativa entre os grupos (p = 1).
Discusso
De acordo com Alter [7] e Watkins [8], o aumento na ADM de uma articulao s possvel mediante a aplicao de um programa de exerccios planejados e regulares. Hall [12] ressalta que o aumento da exibilidade ocorre mediante a aplicao de alongamentos de tendes, fscias e msculos.
10a direita 28 30 20 20 21
1a esquerda 20 20 15 18 20
10a esquerda 21 25 25 25 28
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Segundo Deyne [13], a deformidade plstica dos tecidos expostos a tenses mecnicas pode ser explicada de acordo com as propriedades dos materiais; quando uma substncia exposta a uma fora passiva, ela deformar-se- de acordo com suas propriedades materiais, e quando uma fora relativamente baixa sustentada durante um longo perodo do tempo, a maioria de materiais deformar-se- em uma maneira tempo dependente. Esta plasticidade o resultado das propriedades viscoelsticas de quase todos os tecidos. Quando a fora aplicada em um curto perodo, o tecido retornar a seu comprimento original, tambm em uma maneira tempo dependente. O alongamento s ocorre quando mantida a trao por tempo suciente para que haja a deformao do tecido conectivo [14]. Esse tempo deve ser consideravelmente longo, visto que a durao da trao diretamente proporcional capacidade de deformao viscoelstica do msculo [6]. Um alongamento de baixa fora e longa durao otimiza mudanas plsticas no tecido, sempre que estas mudanas so induzidas ocorre uma reorganizao molecular e enfraquecimento do tecido por um curto perodo, essa sobrecarga estimula o tecido a adaptar-se [15]. Segundo Marques [4], o exerccio ativo excntrico aquele em que h aumento da tenso muscular obtido atravs da ativao das bras musculares extra-fusais, e realizao do movimento voluntrio de alongamento do msculo. Esse exerccio estimula a adio de sarcmeros em srie, promovendo hipertroa muscular e remodelao do tecido conjuntivo, por ser um exerccio ativo e livre no promove leses, quando respeita os limites morfofuncionais do indivduo, sendo assim uma boa indicao para se obter alongamento de um determinado grupo muscular. Lynn e Morgan apud Deyne [13] descreveram a utilizao da contrao excntrica no msculo para conduzir gerao de sarcmeros em srie. Os resultados apresentados neste estudo demonstraram que tanto a aplicao do alongamento excntrico quanto da eletroestimulao associada ao alongamento excntrico resultaram em deformidades plsticas do msculo contribuindo para o aumento da exibilidade. A mdia inicial da tcnica excntrica foi de 17,50 4,25o, aps a dcima terapia observou-se uma elevao para 24,30 3,43o. A aplicao da eletroestimulao apresentou uma mdia inicial de 18,10 2,28o e nal de 24,30 3,65o. Com a elevao da mdia nal conclui-se que ocorreu uma elevao na exibilidade muscular, com a aplicao do alongamento excntrico e da eletroestimulao. Feland et al. [16] avaliaram diferentes variveis associadas ao alongamento, incluindo a fora ou a intensidade, posicionamento, freqncias, durao e repetio, e suas inuencias em maior ganho de amplitude de movimento. O estudo foi realizado em idosos de aproximadamente 65 anos, nos quais ocorreu um maior ganho de amplitude de movimento quando o tempo do alongamento foi maior, sendo que a intensidade, freqncia e tempo de estiramento eram invariveis para todos
os participantes. Relatam ainda que para ocorrer mudana plstica do tecido conectivo o alongamento deve ser lento de baixa-intensidade e os estiramentos de longa-durao, para que no cause leso muscular otimizando a eccia da escala crescente do movimento. Uma variedade de ganhos teraputicos pode ser obtida estimulando-se eletricamente a contrao muscular como: reeducao muscular, fortalecimento, retardo da atroa, aumento da amplitude de movimento, e, bombeamento do sangue [17]. Nunes e Davini [18] utilizaram a estimulao eltrica nos msculos extensores da perna vericando a variao da fora destes msculos. Contudo, a literatura disponvel pobre com relao indicao desta forma teraputica para o alongamento muscular. Segundo o informativo da KLD [19], o mtodo de alongamento muscular associado a eletroestimulao oferece vantagens em relao aos demais mtodos, pois enquanto o msculo eletroestimulado h produo de calor pela contrao muscular, fazendo com que no msculo aumente a temperatura durante o trabalho, produzindo um efeito positivo sobre a matriz de colgeno, tornando-o mais malevel. Infere-se que a eletroestimulao apresentou resultados positivos em todos os participantes avaliados. Mas, apesar dos argumentos descritos, amplamente favorveis a eletroestimulao [19], no aumento da exibilidade em propores efetivas, os resultados obtidos neste estudo, no mostraram que o alongamento atravs da tcnica de eletroestimulao foi superior ao da tcnica excntrica.
Concluses
Pode-se concluir aps a coleta e avaliao dos dados, que um treinamento de exibilidade se aplicado corretamente tcnica ecaz para aumentar a amplitude de movimento de uma articulao. As duas tcnicas de alongamento excntrico apresentadas obtiveram bons desempenhos ao comparar com o grupo controle, sendo que ambas apresentaram resultados semelhantes, com respeito ao ganho de exibilidade. Sendo que ambas as tcnicas quando bem orientadas podem ser realizadas periodicamente, no apenas como uma forma de teraputica, mas tambm como preveno na instalao de encurtamentos.
Referncias
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In: Lianza et al. Medicina de reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p.96-116. 15. Enoka RM. Bases neuromecnicas da cinesiologia. So Paulo: Manole; 2000. 16. Feland JB, Myrer JW, Schulthies SS, Fellingham GW, Measom GW. The eect of duration of stretching of the hamstring muscle group for increasing range of motion in people aged 65 years or older. Phys Ther 2001;81:1100-17. 17. Hooker DN. Correntes eltricas estimulantes. In: Pentice WE. Modalidades teraputicas em medicina esportiva. So Paulo: Manole; 2002. p.72-117. 18. Nunes CV, Davini R. Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular na atividade eletromiogrca e na fora dos msculos extensores da perna [online]. 2000, 3 p. [citado 2005 Jun 28]. Disponvel em: URL: http://www.kweletronica.com.br/texto01. htm. 19. KLD. Estimulao eltrica para fortalecimento e alongamento muscular. Amparo: KLD Biossistemas Equipamentos Eletrnicos; 1999.
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Artigo original Avaliao cognitiva de idosas institucionalizadas atravs do mini-exame do estado mental com ou sem tratamento sioteraputico
Cognitive evaluation of elderly through the mini-mental state exam with or without physical therapy
Akinori Cardozo Nagato*, Monique Gomes dos Santos*, Teissa de Freitas Pinto Martins*, Samuel Santos Valena, D.Sc.**, Frank Silva Bezerra***, Mnica Viana Serva*** *Alunos da Universidade Severino Sombra, Vassouras RJ, **Docente da Faculdade Adventista da Bahia, ***Docentes da Universidade Severino Sombra, Vassouras RJ
Resumo
O objetivo deste estudo foi investigar o dcit cognitivo entre idosos de duas instituies da cidade de Vassouras RJ com ou sem tratamento sioteraputico. A distribuio dos resultados foi analisada atravs dos dados obtidos, segundo a aplicao do miniexame do estado mental (MEEM), sob a observao das condies distintas entre as duas instituies. A soma dos escores do MEEM obtidos entre a amostra de idosos do Asilo Baro do Amparo (ABA) e Asilo Sagrado Corao (ASC) foram, respectivamente, 18,2 e 16,34. O nvel de escolaridade e o tratamento sioteraputico no exerceram qualquer tipo de inuncia sobre os escores do MEEM ao se comparar as idosas do asilo ABA com as idosas do asilo ASC. Nossos resultados indicaram que no houve fatores associados ao baixo escore na avaliao do MEEM nos parmetros analisados em ambos os grupos, exceto a idade avanada.
Palavras-chave: mini-exame do estado mental (MEEM), idosos, asilo, sioterapia.
Abstract
The aim of this study was to investigate the cognitive decit between elderly of two institutions in the city of Vassouras RJ with or without physical therapy. The distribution of the results was analyzed through the data according to application of the mini-mental state exam (MMSE), under distinct conditions between the two institutions. The addition of MMSE scores between the institutions ABA and ASC were 18.2 and 16.34, respectively. The educational level and the physical therapy had not eect about the MMSE when compared elderly from ABA and ASC. Our results showed no factors involved to the low scores in the MMSE evaluation for the parameters analyzed in both groups, except the advanced age.
Key-words: mini-mental state exam (MMSE), elderly, asylum, physical therapy.
Introduo
A proporo de indivduos idosos tem aumentado de forma signicativa, tanto no Brasil como em muitos lugares do mundo e, nos prximos 20 anos, a populao idosa representar quase 13% do total da populao mundial ao nal desse perodo [1,2]. Sabe-se que a velhice um perodo no qual ocorre o declnio crescente dos processos siolgicos, em que o corpo no responde da mesma maneira tanto a estmulos internos como tambm externos. A sioterapia para os idosos institucionalizados de grande importncia, pois
ajuda a restabelecer as atividades de vida diria e a minimizar os efeitos degenerativos sobre o sistema osteomioarticular [3-5]. Segundo Davim [6], o envelhecimento populacional acelerado no Brasil certamente aumentar o nmero de idosos institucionalizados. Sobre este aspecto, o conceito de autonomia de populaes progressivamente mais idosas tornou-se foco de diversos estudos de quanticao da qualidade de vida. Estes, ento, fundamentam-se epidemiologicamente em diversas vertentes, e visam, conjuntamente, uma linha de abordagem mais coerente segundo as necessidades relativas dos idosos [7].
Recebido em 25 de junho de 2006; aceito em 15 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Samuel dos Santos Valena, Caixa Postal 18, 44300-000 Cachoeira BA, Tel:(75)3425-8121, E-mail: valenc@ zipmail.com.br
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Segundo alguns estudos [5,8,9], possvel armar que o estado cognitivo tem importncia para se avaliar a capacidade de reabilitao e adaptao de idosos institucionalizados ao meio ambiente. O estado cognitivo torna-se para esse ponto de vista um aspecto sugestivo, portanto, uma necessidade de um inqurito epidemiolgico do momento cognitivo da populao idosa, que una s necessidades relativas o conhecimento clnico, teraputico, preventivo e reabilitador dos prossionais da sade [10]. O fenmeno do envelhecimento implica em aumento progressivo da prevalncia de doenas crnicas no transmissveis - como as relacionadas senilidade; os distrbios mentais so comuns e correspondem a 8% dessas doenas [11]. Estudos europeus revelam a prevalncia de, aproximadamente, 10 a 20% de demncia entre os idosos [12]. J entre os norteamericanos estima-se que a partir de 65 anos, pelo menos, 15% dessa populao prevalece com dcit cognitivo: risco de deteriorao mental que pode aumentar com o avanar da idade [13-15]. Na observncia deste quadro, o mini-exame do estado mental (MEEM) foi proposto por Folstein [16], como um exame simplicado do estado mental, que se resume em pontuaes geradas pela aplicao de um questionrio investigativo, resultando em um escore individual. Atualmente, a comunidade cientca internacional se refere a este mtodo como um instrumento para detectar um possvel comprometimento cognitivo; documentar alteraes com o passar do tempo; e avaliar os efeitos dos agentes teraputicos em potencial no funcionamento cognitivo [3,15,17,18]. Sobretudo, outra nalidade, diferentemente das aplicaes clnicas descritas anteriormente, defendida por Brito-Marques [19,20]: aplicao do MEEM como um instrumento de pesquisa epidemiolgico populacional. Desde 1994, autores sugerem algumas adaptaes no MEEM para que este possa ser utilizado em ambiente hospitalar, consultrio ou estudos populacionais [21]. A aplicao do MEEM no rastreamento do dcit cognitivo atende os critrios epidemiolgicos por ser um teste de fcil aplicao, rpido e que gera respostas interpretveis luz da sua normatizao, embora tenha especicidade limitada para sndromes clnicas individuais. Evidncias da literatura indicam que existem relaes diretas entre os resultados obtidos no teste e os aspectos relacionados prevalncia de comprometimento cognitivo [22]. Indivduos com mais de oito anos de instruo formal so protegidos contra uma reduo de suas capacidades para solucionar testes cognitivos. Entretanto, indivduos com baixo nvel de instruo no tm esta capacidade e, dessa forma, apresentam sinais de envelhecimento antes de se tornarem pessoas idosas [9,23,24]. A presente pesquisa faz parte de um projeto de estudo relacionado aos idosos, realizado em dois asilos da cidade de Vassouras RJ onde um grupo recebeu ateno sioteraputica, e utilizou como referncia epidemiolgica os dados obtidos no Asilo Baro do Amparo (ABA) e Asilo Sagrado Corao
(ASC). O objetivo do estudo foi investigar o modo de distribuio do dcit cognitivo dos idosos asilados, atravs de uma anlise comparativa dos escores obtidos na aplicao do MEEM entre os idosos de ambos os asilos mencionados.
Material e mtodos
O estudo realizado no ABA e ASC foi possvel aps aprovao do projeto de pesquisa Viabilizao do mini-exame do estado mental como recurso inter-prossional diante da estraticao de depresso em dcit cognitivo em idosos, aplicado e supervisionado com apoio da Universidade Severino Sombra RJ e seu respectivo comit de tica para trabalhos cientcos com seres humanos, no perodo de agosto de 2005 a fevereiro de 2006. O inqurito epidemiolgico foi realizado atravs de integrao entre uma amostra padronizada por anamnese, seguido da aplicao do MEEM. O MEEM um teste cognitivo amplamente utilizado na prtica clnica para identicar alteraes cognitivas iniciais. uma ferramenta til por se constituir de um questionrio rpido, prtico, validado e seguro em seus resultados em relao ao estado cognitivo dos indivduos avaliados. O MEEM composto por 30 questes categricas e, a cada resposta considerada correta, atribudo um ponto ao paciente. Normalmente a pontuao feita da seguinte forma: 30 a 26 pontos, funo cognitiva preservada (normal); 25 a 24 pontos, o paciente apresenta uma alterao leve sugestiva de dcit; com 23 ou menos pontos, o teste sugere dcit de cognio [16]. O critrio de elegibilidade de incluso para a amostra analisada esteve delineado sob dois aspectos: consentimento informado das entidades envolvidas e das idosas entrevistadas, observando-se o anonimato dos entrevistados. Os desempenhos dos resultados obtidos no MEEM foram comparados sob trs aspectos qualitativos, com base nos escores referentes orientao temporal, orientao espacial e memria imediata. A idade do grupo ABA foi comparada idade do grupo ASC, assim como o nvel de escolaridade para ambos. Foram selecionados, inicialmente, em ambos os asilos, um total de 63 idosos, sendo 25 do sexo masculino (39,68%) e 38 do sexo feminino (60,32%). Contudo, foi observado que todos os idosos do sexo masculino foram inbeis em interpretar e responder corretamente as indagaes da anamnese + MEEM, o que forou-nos a excluir esse grupo da pesquisa e utilizar os dados provenientes do sexo feminino somente. Dentre as pacientes do sexo feminino, um grupo considervel de idosas foi inbil em interpretar e responder corretamente as indagaes da anamnese + MEEM, o que reduziu de forma signicativa o nmero de idosas em teste para esse trabalho. O tratamento sioteraputico aplicado ao grupo de idosas do asilo ASC consistiu de exerccios isotnicos e isomtricos para os principais grupos musculares do tronco (abdominais e paravertebrais) e dos membros inferiores (exores e extensores de quadril e joelho, dorsi-exores e exores plantares do
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tornozelo). Eram realizadas duas sries de 10 repeties para cada grupo muscular com intervalo de repouso entre elas. No foram utilizadas cargas para esse programa de exerccios. Antes e aps de qualquer tipo de atividade, as pacientes recebiam orientaes quanto ao alongamento e mobilidade do tronco e membros e relaxamento muscular. Foram includos para as anlises os dados obtidos das idosas, a partir de 64 anos e que responderam a todos os critrios da anamnese (n = 11), com abordagem, dentre outras questes, dos seguintes aspectos: instituio que reside; idade; tempo de internao e escolaridade. A anlise dos dados foi realizada atravs de estatstica no paramtrica com o uso do teste ANOVA para comparao do grupo ABA e ASC com a pontuao base nos quesitos referentes orientao temporal, orientao espacial e memria imediata, considerando um p < 0,05 como signicativo. Para comparao da idade e nvel de escolaridade nos grupos ABA e ASC, o teste de Mann-Whitney foi realizado considerando um p < 0,05 como signicativo.
o escore nal do asilo ABA foi maior que o escore nal do asilo ASC.
Figura 1 - Comparao da mdia DP de idades referente s idosas do asilo ABA e ASC. No houve diferena estatstica entre as idades da amostra estudada.
Resultados
A Figura 1 apresenta o resultado da comparao entre a mdia de idade no grupo ABA e no grupo ASC. No houve diferena para a idade entre os dois grupos. Entretanto, ao se comparar o nvel de escolaridade do grupo ABA com o grupo ASC, foi notado um aumento signicativo para o grupo ASC conforme pode ser observado na gura 2 (p < 0,01). O mini-exame do estado mental foi apresentado sob trs aspectos principais e ambos os grupos, ABA e ASC, foram comparados pontuao base. Ao se investigar a orientao temporal, foi notado que ambos os grupos, ABA e ASC, apresentaram escores diminudos em comparao pontuao base com um p < 0,05 (Figura 3). Embora o grupo ASC apresentasse um escore ligeiramente diminudo em comparao com o grupo ABA, essa diferena no foi signicativa. A investigao da orientao espacial revelou que os grupos ABA e ASC obtiveram escores menores que a pontuao base (Figura 4). Essa diminuio foi de p < 0,01 para ABA e p < 0,05 para ASC em comparao a pontuao base. Para tal investigao, pode-se notar que ambos os grupos no eram diferentes entre si. O ltimo aspecto principal do mini-exame do estado mental a ser avaliado foi memria imediata. Assim como para os outros aspectos avaliados, os grupos ABA e ASC obtiveram escores diminudos em comparao ao grupo controle. Essa diminuio foi de p < 0,001 para ambos os grupos, os quais no apresentaram diferena signicativa entre si (gura 5). A Tabela I apresenta os dados das instituies detalhadamente, na qual possvel observar o distanciamento das pontuaes obtidas em comparao pontuao base. Os resultados so apresentados como mdia dos escores obtidos por grupos de pacientes em diferentes itens avaliados e em diferentes instituies. Como pode ser observado na tabela
Figura 2 - Comparao da mdia DP do nvel de escolaridade referente s idosas do asilo ABA e ASC. As idosas do asilo ASC tem em mdia um nvel de escolaridade maior que as idosas do asilo ABA. Essa diferena signicativa (p < 0,01).
Figura 3 - Comparao da mdia DP da pontuao do miniexame do estado mental (MEEM) para o quesito orientao temporal. A pontuao base representa a pontuao mxima que pode ser atingida. Ambos os grupos de idosas, do asilo ABA e ASC, apresentaram uma diminuio signicativa da orientao temporal em comparao com a pontuao base (p < 0,05).
236 Figura 4 - Comparao da mdia DP da pontuao do MEEM para o quesito orientao espacial. A pontuao base representa a pontuao mxima que pode ser atingida. Ambos os grupos de idosas, do asilo ABA (p < 0,01) e ASC (p < 0,05), apresentaram uma diminuio signicativa da orientao espacial em comparao com a pontuao base, entretanto como pode ser visto, a diminuio ligeiramente maior no grupo de idosas do asilo ABA.
Discusso
Nossos dados apresentam um resultado que muito interessante do ponto de vista cognitivo e, devido falta de uma amostra maior, bem possvel que no possamos extrapolar esses resultados diretamente para as populaes de idosos institucionalizados. Entretanto, esse um estudo original e traa uma investigao sobre o MEEM em dois grupos de idosos provenientes de instituies diferentes. Esse aspecto da instituio particularmente peculiar devido diferena entre as estruturas fsicas de cada uma. A instituio descrita como ABA lantrpica e se mantm atravs de doaes como roupas, cestas bsicas e contribuies nanceiras. A instituio denominada ASC, instituda como congregao, utiliza recursos vinculados prtica religiosa para sua manuteno e subsistncia. As duas entidades diferem em suas estruturas organizacionais. Observa-se aspectos distintos, tais como: condio nanceira favorvel s necessidades da instituio; contato afetivo; condies nas elaboraes das atividades de lazer; prevalncias de atendimentos mdicos particulares; dieta individualmente balanceada, com horrios controlados; arejamento do ambiente, boa luminosidade e atuao sioteraputica na instituio ASC. Apesar das diferenas em termos de organizao e suporte entre as instituies mencionadas, uma possvel relao entre as condies asilares e o grau de comprometimento cognitivo parece no existir, uma vez que o distanciamento entre os escores obtidos entre as idosas do asilo ABA e do asilo ASC foram mnimos e desprezveis. Embora a eccia e validade do MEEM estejam comprovadas, pacientes institucionalizados normalmente possuem baixas performances em testes que avaliam a capacidade de seqenciamento e ordenao temporal de idias, fatos e memria [25,26]. Pequenas deterioraes mentais e intelectuais, caractersticas do processo de envelhecimento, podem por si s comprometer em alguns casos o teste do MEEM [13,27-30]. Laks [31] descreve que as modicaes realizadas nos itens cpia e clculo do MEEM adaptado podem ter inuenciado no melhor desempenho encontrado no aspecto da idade, quando comparada com o questionrio proposto por Folstein [16]. Outro aspecto de inuncia sobre o teste o tempo de institucionalizao. Sabe-se que h uma correlao positiva entre o comprometimento cognitivo e o comprometimento adaptativo em pacientes esquizofrnicos idosos institucionalizados [6]. Algumas instituies ainda possuem caractersticas socioeconmicas e de sade semelhantes s encontradas na literatura, pontuando-se baixas condies nanceiras, contato familiar conituoso, atividades de lazer limitadas ou ausentes, sade precria, com restrio no atendimento mdico e de enfermagem, alm da ausncia de planos privados de sade [32,33]. Nossos resultados mostram que o asilo que apresenta condies organizacionais inferiores obteve escore semelhante ao asilo com melhores condies atravs do MEEM. Esse discreto distanciamento entre as pontuaes do MEEM entre os asilos
Figura 5 - Comparao da mdia DP da pontuao do MEEM para o quesito memria imediata. A pontuao base representa a pontuao mxima que pode ser atingida. Ambos os grupos de idosas, do asilo ABA e ASC, apresentaram uma diminuio signicativa da memria imediata em comparao com a pontuao base (p < 0,001).
Tabela I - Distribuio da mdia dos resultados do mini-exame do estado mental (MEEM). Como pode ser observado na parte inferior da tabela, o grupo de idosas do asilo ABA obteve uma soma de pontos ligeiramente maior que o grupo de idosas do asilo ASC.
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ABA e ASB vem a conrmar o descrito na literatura a respeito do avanar da idade e a relao direta com a presena do dcit cognitivo. O asilo ABA obteve maior pontuao do MEEM na orientao espacial e na memria imediata, enquanto a orientao espacial foi motivo de maior pontuao no asilo ASC. Nesse sentido, possvel sugerir que um maior grau de escolaridade e o tratamento sioteraputico podem estar associados com uma melhor orientao espacial. Entretanto, nossos resultados a princpio so precrios e no podem suportar completamente esta especulao. Apesar da diferena entre o nvel de escolaridade, nossos resultados mostram que, isoladamente, cada item do MEEM apresentou-se sem diferena entre as idosas provenientes de instituies diferentes. Acreditamos nesse resultado mais devido idade avanada da nossa amostra que devido a real diferena dos resultados. Outro fator relevante quanto s atividades desenvolvidas por essas idosas. No adianta muito o fato de ter as idosas um maior nvel de escolaridade se atividades educacionais e de estmulo ao raciocnio no so desenvolvidos [9,12,23,24].
Concluso
O desempenho cognitivo medido pelo MEEM esteve signicativamente reduzido em ambos os asilos. Os dados sugerem que as condies estruturais, o nvel educacional e o atendimento sioteraputico no so fatores que inuenciam de forma geral o estado cognitivo. Devido ao tamanho da amostra, possvel que essas alteraes sejam particulares aos asilos estudados, e soma-se o fato para uma interferncia direta das condies fsicas pr-existentes e idade avanada das idosas analisadas. Contudo, estas consideraes devem ser constantemente revistas ao longo do processo de direcionamento dos programas de planejamento de proteo e atendimento aos idosos, em especco, aqueles institucionalizados.
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Artigo original Leses referidas em atletas de montaria em touros

Related injuries in athletes of bull riding
Leonice Aparecida Doimo, D.Sc.*, Maria Vitria Ortiz Jimenez** *Departamento de Educao Fsica da Universidade Federal de Viosa/MG, **Educao Fsica ESEF Jundia/SP
Resumo
A montaria em touros chegou ao Brasil nos anos 80, tornando-se uma grande atrao das festas de rodeio, sendo reconhecida como esporte regulamentado em 2001. Este estudo objetivou descrever os tipos de leses referidas em homens praticantes da modalidade montaria em touros, durante a realizao de uma das etapas do circuito nacional de rodeio de 2005. Consentiram e responderam um questionrio estruturado, sob forma de entrevista, 48 homens (24,5 3,0 anos). Foram consideradas todas as leses mencionadas, classicando-as conforme Flegel. Dentre os entrevistados, 10 prossionais e 28 amadores reportaram ter sofrido leses em etapas anteriores, totalizando 84 abrases, 48 distenses, 34 contuses, 34 fraturas, 15 entorses e 19 luxaes. As leses concentraram-se nos membros inferiores sendo a coxa o segmento mais acometido com 102 ocorrncias, principalmente distenses, seguida do joelho (60), perna (36), quadril (20), p (16) e tornozelo (14). A montaria em touros um esporte emocionante com grande potencial para ferimentos decorrentes de foras que no so vistas em outros esportes. A m de estudar mais detalhadamente os padres das leses e avaliar fatores de risco para os mesmos um estudo epidemiolgico em grande escala deve ser empreendido, possibilitando identicar e estabelecer estratgias preventivas.
Palavras-chave: rodeio, peo, leso, trauma.
Abstract
The bull riding arrived at Brazil in middle of years 80, becoming one of the biggest attractions of rodeo parties being recognized as regulated sport in 2001. The purpose of this study was to describe the types of injuries in this modality during the 2005 national rodeo season. After informed consent 48 male (24,5 3,0 years old) answered to a structuralized questionnaire and all mentioned injuries were classied as proposed by Flegel (4). Ten professionals and 28 inexperienced competitors had reported to have suered injuries being 84 wounds, 48 sprains, 34 contusions, 34 fractures, 15 strains and 19 dislocations, and indicating the injuries were to the lower extremity complex. The most frequent site of injury was the thigh with 102 occurrences followed by the knee (60), leg (36), hip (20), foot (16) and ankle (14). The bull riding is a very exciting sport with injury potential that includes forces that are not seen in other sports. In order to study injury patterns in more detail and to assess risk factors for injury a larger scale epidemiological study should be undertaken. Through such risk-based analysis preventative strategies could be identied.
Key-words: rodeo, cowboys, injury, trauma.
Introduo
A montaria em touros chegou ao Brasil em meados dos anos 80 e, desde ento, passou a ser uma das maiores atraes das festas de rodeio. O competidor deve permanecer apenas oito segundos sobre o touro para que seja considerado vencedor. O rodeio completo consiste de oito provas, sendo sete masculinas e somente uma feminina (prova dos trs tambores). A modalidade passou a ser reconhecida como esporte regulamentado conforme Lei 10.220, de 11/04/2001, equi-
parando seus praticantes aos demais atletas prossionais. Em 2002, outro projeto de Lei (116/2001) obriga os promotores de tais eventos a colocarem disposio pees auxiliares, mdicos e ambulncias bem como exigir dos participantes um seguro de vida. A montaria em touros considerada um esporte perigoso j que o adversrio pesa, aproximadamente, dez vezes mais que o competidor o que exige de seus praticantes coragem, reexo, equilbrio, coordenao e muita ousadia. Ao adquirir o status de esporte, a coragem d lugar destreza e o treinamento constante contribui para a fama dos melhores pees. Assim,
Recebido em 26 de outubro de 2006; aceito em 28 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Leonice Aparecida Doimo, Departamento de Educao Fsica, Universidade Federal de Viosa, Campus Universitrio, 36570-000 Viosa MG, Tel: (31) 3899-2249, E-mail: ladoimo@ufv.br
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aspectos culturais, possibilidades de altos ganhos e notoriedade contribuem para fazer do rodeio um esporte excitante, com um alto potencial para leses, muitas delas fatais. Por tratar-se de um assunto novo no meio cientco, existe escassez de material bibliogrco referente aos diversos aspectos desta modalidade, principalmente no Brasil. A literatura internacional aponta para a ocorrncia de uma ampla gama de leses que necessitam ser identicadas, objetivando o tratamento adequado bem como a recuperao ntegra e rpida do atleta, tanto adulto quanto jovem [1,2]. Este estudo objetivou descrever os tipos de leses referidas em homens praticantes da modalidade montaria em touros, a partir de relatos dos prprios praticantes, durante a realizao de uma das etapas do circuito nacional de rodeio de 2005.
Utilizou-se um questionrio estruturado, aplicado sob forma de entrevista pela prpria pesquisadora. O mesmo inclua questes sobre identicao (nome, data de nascimento), prtica da modalidade (tempo de prtica, freqncia e durao de treinos semanais, realizao de alongamentos pr e ps competio, atividade fsica habitual) e identicao dos tipos e segmentos corporais acometidos por leses sofridas at a presente etapa. Foi solicitado que se referissem somente a leses ocorridas durante os eventos ociais da modalidade, desde o incio da prtica at a presente etapa, desconsiderando-se as ocorridas nos treinos. Foram consideradas todas as leses mencionadas, classicando-as conforme Flegel [4]. Os resultados foram analisados em termos de percentuais encontrados para cada varivel.
Material e mtodo
Os dados coletados referem-se ao relato de 48 homens que participaram das etapas anteriores pesquisa, por ocasio da realizao do circuito nacional de rodeio 2005. A amostra foi selecionada pelo critrio de melhor acessibilidade [3], incluindo atletas amadores (30 sujeitos) e prossionais (18 sujeitos), com idades entre 19 e 31 anos (mdia 24,5 3,0 anos). Todos foram informados sobre os objetivos do estudo e concordaram voluntariamente com a participao, assinando um termo de consentimento, o qual garantia a privacidade das informaes pessoais.
Resultados
Dos 48 atletas entrevistados, 38 (10 prossionais e 28 amadores) reportaram ter sofrido leses em etapas anteriores, desde o incio da prtica, identicando-se assim a ocorrncia de 248 leses, com mdia de 6,5 leses por atleta. Conforme Tabela I, as leses mais referidas e respectivos nmeros de menes foram abrases (84), distenses (48), contuses (34), fraturas (34), entorses (15) e luxaes (19). A coxa foi o segmento corporal mais acometido com 102 ocorrncias, seguida de joelho (60), perna (36), quadril (20), p (16) e tornozelo (14).
Tabela I - Tipo, segmento corporal, quantidade e porcentagem de leses referidas por atletas prossionais e amadores praticantes de montaria em touros.
Quadril Distenso Contuso Entorse Fratura Luxao Abraso Total n % n % n % n % n % n % n % Coxa 48 19,3 26 10,5 Joelho Perna Tornoz. P Total 48 19,3 34 13,7 30 12,2 34 13,7 18 7,2 84 33,9 248 100
6 2,4 16 6,5 14 5,7 22 8,9
2 0,8
4 1,6 12 4,8 4 1,6 20 8
8 3,2 6 2,4
28 11,3 102 41,1
44 17,7 60 24,2
8 3,2 36 14,5
14 5,7
16 6,5
Com relao ao tempo de prtica, metade dos sujeitos reportou ter entre um a seis anos de experincia, sendo cinco a seis anos o perodo com maior nmero de indicaes (14 sujeitos). A outra metade mencionou ter entre sete e 13 anos ou mais de experincia, sendo que 12 deles reportaram ter entre nove e 10 anos de prtica na modalidade. A prtica de atividade fsica semanal limitou-se prtica de futebol nos nais de semana (13 sujeitos), musculao (8
sujeitos; duas vezes/semana) e condicionamento fsico com acompanhamento (11 sujeitos; mnimo 3 vezes/semana), com durao mdia de sessenta minutos por sesso. Dezesseis sujeitos (33,3%) mencionaram no realizar nenhum tipo de atividade fsica semanal. Somente 22 (45,8%) realizam aquecimentos antes da montaria e 42 (87,5%) mencionaram realizar alongamentos aps a mesma. Dos 38 atletas que sofreram leses, 24 (63%) referiram algum
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tipo de dor no segmento corporal acometido aps perodo de reabilitao.
Discusso
Em geral, pesquisas que abordam a questo das leses na rea esportiva somente realizam uma comparao entre diferentes modalidades de esporte, apontado aquelas com maior percentagem de leses, a proporo de leses entre os sexos e o perodo das ocorrncias (durante treinamento e/ou competio), sem a preocupao de buscar uma correlao entre os mesmos [5]. O rodeio, em se tratando de uma modalidade esportiva recentemente reconhecida e sendo praticado por homens de vrias faixas etrias, comea a fazer-se presente com freqncia no cenrio esportivo nacional, principalmente pela sua visibilidade miditica crescente, tornando-se um nicho com possibilidades de pesquisas em diversos aspectos, dentre eles as leses fsicas decorrentes da sua prtica. Neste estudo piloto, das 248 leses identicadas, 84 foram abrases acometendo, pela ordem, joelhos, coxas e pernas. Isto compreensvel devido ao atrito da pele com o corpo do animal e tambm pelo fato de tratar-se de uma modalidade cuja quantidade de quedas muito grande, implicando um atrito com o cho, principalmente quando o atleta no consegue desvencilhar-se das rdeas, cando preso e sendo arrastado pelo touro. Em termos de segmento corporal, a coxa foi o mais acometido, principalmente por distenses, provavelmente devido grande contrao isomtrica dos adutores do quadril, resultado de uma fora mecnica intensa agindo brevemente sobre os tecidos musculares, na tentativa do atleta em manter-se sobre o animal durante os oito segundos exigidos. Dessa forma, exerccios de aquecimento realizados antes da montaria poderiam permitir melhor adaptao da situao de repouso para a de exerccio, melhorando o desempenho e podendo contribuir para minimizar as leses nesta regio, pelo fato de dinamizarem as propriedades viscoelsticas dos msculos e tendes das coxas e quadril para resistirem a cargas que produzem altos nveis de tenso [6]. Um aspecto interessante refere-se inuncia que a prtica de uma atividade fsica regular pode ter sobre a incidncia dessas leses, pois evidncias sugerem que a prtica de exerccio sistemtico (mnimo duas vezes por semana) no garante menor risco de leses para esta modalidade [7]. Provavelmente esse efeito protetor esperado do exerccio no seja vericado pelo fato das atividades praticadas pelos competidores no apresentarem alguma particularidade, sobretudo tcnica, que pode ser transferida para o rodeio. Por exemplo, diferente da musculao, cujo objetivo bsico o fortalecimento e hipertroa muscular, a prtica de uma arte marcial como o jud, alm dos benefcios msculo-esquelticos, poderia tambm contribuir para aumento da cinestesia corporal, atravs da prtica de tcnicas de amortecimento de quedas ou ukemi, cujo objetivo principal anular os efeitos das mesmas. Caindo-se com a superfcie toda dos braos e mos bem estendidas,
tem-se um aumento da superfcie da queda, transmitindo ao solo, de maneira mais eciente, as vibraes produzidas pelo choque, ou seja, saber cair prevenir ou diminuir a gravidade das leses, no somente no caso especco do jud mas em diversas situaes [8]. A associao entre a experincia do competidor e a incidncia de leses foi um aspecto levado em considerao num estudo conduzido por Butterwick & Meeuwisse [1], na medida em que poderia interferir na localizao e, principalmente, na gravidades das leses. Um estudo prospectivo entre atletas experientes e no experientes, no perodo de 1995 a 1999, concluiu que, em geral, indivduos inexperientes no apresentaram altas taxas de leses severas ou maior quantidade de leses em relao s diferentes partes do corpo quando comparados com sujeitos mais experientes, porm, nos primeiros, as leses foram mais freqentes nos membros superiores. O que se observa que a experincia parece ser um fator irrelevante quando se considera que a interao homem-animal, durante a realizao da prova, forma um sistema demasiado complexo que padece de uma imprevisibilidade natural. Este aspecto caracterstico de habilidades motoras abertas, onde as aes se desenrolam em um ambiente que muda no tempo e no espao, ou seja, o executante deve tentar agir sobre o estmulo de acordo com a ao do mesmo. Este estudo piloto evidenciou o perl da prevalncia de leses na amostra estudada, permitindo agrup-las tambm por tipo e local. Observou-se que, apesar de todo o corpo ser susceptvel s mesmas, todas se localizaram nos membros inferiores. Porm, estudos reportam alta incidncia de traumas tambm nos membros superiores direito e esquerdo (mo, punho, antebrao, cotovelos e brao), de gravidade variada. Evidncias radiogrcas tambm indicam alta presena de traumas repetitivos nos membros superiores e inferiores [9]. Contuses e fraturas foram relatadas em propores iguais, originadas a partir de um golpe direto por ocasio da queda de cima do animal. Contuses em ossos e msculos podem ser graves na medida em que podem causar perda de funo se no convenientemente detectadas e tratadas logo aps sua ocorrncia. Essa brevidade no atendimento de emergncia proporciona um leque maior de opes de tratamento que no estaro disponveis com o passar do tempo. Assim, um aspecto importante a ser considerado refere-se ao tipo de atendimento mdico prestado aos atletas desta modalidade durante a realizao dos eventos. Kotarba [10] menciona que os sistemas de atendimento mdico podem ser agrupados em trs tipos, ou seja, elitista, controlado e primitivo cada um reetindo a qualidade do servio prestado e a classe social atendida. No caso do rodeio, a partir de dados etnogrcos, o autor salienta que o atendimento para seus praticantes do tipo primitivo, pelo fato da maioria dos mesmos pertencer a uma classe economicamente inferior e praticar uma modalidade encarada como uma subcultura esportiva individualista. Estes aspectos sugerem um sistema de atendimento barato, no mdico em sua losoa e, na grande maioria das vezes, ineciente, no
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permitindo um diagnstico e tratamento correto das leses. Talvez a qualidade do atendimento imediatamente aps a leso alm de no permitir implementar melhores possibilidades teraputicas para o processo de reabilitao, possa tambm estar associada ao fato de vrios atletas que sofreram agravos reportarem sentir dor e desconforto aps tratamento das mesmas. A dor pode se manifestar de forma aguda ou crnica. No primeiro caso, a mesma tem durao inferior a um ms, porm, a denio para dor crnica diverge entre pesquisadores, com alguns considerando o perodo de durao superior a um ms, outros mais de trs meses e outros, ainda, maior que seis meses. Contudo, h um consenso de que a dor crnica no deve ser classicada somente com base na sua durao, mas tambm pela forma com que sua presena inuencia a vida do paciente [11]. A demora no diagnstico e tratamento pode levar prtica de tratamentos paliativos que no surtem efeito podendo, inclusive, comprometer atividades rotineiras. Quando o processo lgico se cronica, pode gerar incapacidades permanentes e intenso estresse fsico e emocional para o paciente, interferindo na realizao das atividades cotidianas e tambm no desempenho desportivo. A alterao do nvel da atividade fsica aps leso um dos aspectos mais importantes no tratamento de esportistas necessitando, portanto, de atuao de uma equipe multidisciplinar objetivando preservar ao mximo o condicionamento e habilidades do atleta. Porm, uma reabilitao esportiva abrangente e de excelente qualidade torna-se difcil em virtude dos altos custos, o que limita o acesso do atleta de rodeio a um tratamento rpido e especializado. Finalizando, para a amostra estudada, este estudo permitiu a obteno de um panorama relativo incidncia e stios de leses nos atletas de montaria em touros, evidenciando que a maioria mencionou a ocorrncia de um nmero signicativo de leses. No se objetivou vericar a reincidncia das mesmas, de modo que suas quantidades poderiam ter sido maiores que o reportado. Contudo, algumas consideraes devem ser feitas como o fato de se atentar para a questo da objetividade dos dados coletados, pois os mesmos foram obtidos a partir do relato individual e no diretamente dos servios mdicos presentes durante os eventos. Embora toda pessoa possa ter conscincia do que seja sofrer uma leso, deve-se considerar que a administrao de um questionrio implica em um recordatrio onde, muitas vezes, esta se reportar apenas aos eventos que tenham sido mais relevantes. Outro aspecto importe o fato do avaliado no saber denir com propriedade o tipo e gravidade da leso sofrida, o que pode ser fonte de erros no momento da classicao dos traumas. Assim, para futuras pesquisas, sugere-se obter os dados atravs de formulrios padronizados, preenchidos diretamente pela equipe mdica responsvel, durante a realizao das diversas etapas do rodeio. Isto possibilitaria estudar com maior segurana os tipos, locais, gravidade, reincidncias e aspectos ligados ao processo de reabilitao das mesmas, dentre outros, no somente para a montaria em touros, mas de outras provas do rodeio.
Tambm poderia ser empreendido um estudo epidemiolgico em grande escala objetivando estudar mais detalhadamente os padres das leses e avaliao dos fatores de risco para as mesmas, possibilitando identicar e estabelecer estratgias preventivas para os adeptos deste esporte.
Concluso
Este estudo permitiu obter um panorama das leses sofridas por atletas da modalidade montaria em touros. As leses acometeram os membros inferiores, sendo a coxa o segmento corporal mais acometido, principalmente por distenses, seguida pelo joelho, perna, quadril, p e tornozelo. Abraso foi o tipo de leso predominante devido ao atrito e s quedas e pela diculdade em desvencilhar-se das rdeas sendo arrastado pelo animal. Leses graves como fraturas foram reportadas bem como a referncia dor aps processo de reabilitao. Levando-se em considerao que o rodeio um esporte de alto risco, requerendo muita habilidade de seus praticantes, de suma importncia que os dados referentes s leses sejam observados e avaliados sob diferentes enfoques para que sejam desenvolvidos mecanismos de preveno e tambm para que tenham eccia na minimizao dos riscos e das conseqncias advindas da prtica desse esporte.
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Artigo original Avaliao da qualidade postural em pr-adolescentes: construo e validao de escala
Assessment of the quality posture in pre-teenagers: scale construction and validation

Sergio Fernando Zavarize, Ft.*, Solange Muglia Wechsler, D.Sc.**
*Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, Especialista em RPG, Clnica Fisioteraputica Zavarize, Mogi Mirim SP, ** Psicloga, Professora Titular da PUC Campinas
Este artigo parte do Projeto de Dissertao apresentado para Defesa ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia - Centro de Cincias da Vida da Pontica Universidade Catlica de Campinas, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia Escolar 2006.
Resumo
A proposta deste estudo foi elaborar uma escala de qualidade da postura corporal para pr-adolescentes. Duas amostras foram utilizadas: 1) 4 sioterapeutas, que participaram como juzes para avaliar o contedo da escala; 2) 92 pr-adolescentes, 40 masculinos e 52 femininos, 35 de escola privada e 57 de escola pblica, idade entre 10 e 12 anos. A Escala de Qualidade Postural para Pr-adolescentes mediu 4 reas: postura sentada, postura em p, postura deitada, postura em relao ao material escolar. Foi utilizado tambm um programa de avaliao postural computadorizada, denominado Posturograma. Atravs da utilizao da correlao de Pearson, foi possvel observar correlaes signicativas entre as 4 reas da escala, indicando sua validade de contedo. No entanto, quando comparados os resultados da escala com as medidas da avaliao computadorizada, somente 3 correlaes signicativas foram encontradas. Conclui-se que foi possvel avaliar a qualidade postural de pr-adolescentes atravs de instrumentos vlidos, no entanto, outros estudos se fazem necessrios nesta rea.
Palavras-chave: escala, qualidade, avaliao, postura.
Abstract
The purpose of this study was to elaborate a scale to measure the quality of corporal posture for teenagers. Two samples were used: 1) 4 physiotherapists, who participated as judges to evaluate the scale content; 2) 92 teenagers, 40 men and 52 women, 35 of private school and 57 of public school, ages between 10 to 12 years old. A Quality Posture Scale for Teenagers was elaborated, measuring 4 areas: seated posture, stand posture, laid posture, posture in relation to school materials. A computerized program named Posturograma was also utilized. Through the use of Pearson correlation it was possible to observe signicant correlation (p 0.05) among all 4 areas in the scale, indicating its content validity. However, when comparing the scale results with measures of Assessment Computerized only 3 signicant correlations were found. Concluding it was veried the possibility to assess the quality posture of teenagers through a valid instrument, although more studies are necessary to have more comprehensive means of assessing it.
Key-words: scale, quality, assessment, posture.
Introduo
A postura est diretamente relacionada com o equilbrio e a coordenao motora, regulados e adaptados adequadamente para a realizao de determinados movimentos nos quais o aparelho locomotor exigido [1]. uma posio ou atitude do corpo devidamente organizada para uma determinada
atividade ou de modo a sustent-lo, o que ilustra aspectos como funo e equilbrio corporal [2]. Por sua vez, a postura pode ser classicada de boa ou m, partindo-se do princpio que a caracterizao de um conjunto, harmnico ou no, de atitudes globais do corpo. Deve exigir o mnimo de sobrecarga das estruturas, com um menor gasto energtico. A postura se caracteriza
Recebido em 12 de dezembro de 2006; aceito em 16 de abril de 2007. Endereo para correspondncia: Sergio Fernando Zavarize, Rua Padre Jos, 396, 13800-170 Mogi Mirim SP, Tel: (19)3862-4180, E-mail: sergio. zavarize@terra.com.br
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pela composio das posies de todas as articulaes do corpo [3]. A Academia Americana de Ortopedia dene a postura como um inter-relacionamento relativo entre as partes do corpo [1]. O equilbrio entre as estruturas que sustentam e protegem o corpo, ossos, msculos, tendes e ligamentos, est em oposio a agentes externos ou internos, que de uma forma ou de outra tentam quebrar a harmonia esttica e a dinmica desse equilbrio. Por outro lado, a boa postura deve satisfazer determinadas especicaes biomecnicas e estticas. Critrios dos mais variados so utilizados, muitas vezes de maneiras arbitrrias, ainda na idade escolar. Portanto, a postura no pode ser classicada em normal ou anormal e por isso, usa-se o termo boa e m. A postura ideal em p descrita da seguinte forma: os ps cam frente dos tornozelos e fazem com que a linha da gravidade que cai no meio deles situe-se frente desta articulao, provocando um desequilbrio anterior. Para corrigi-lo, obedecendo lei do mnimo esforo, o joelho ir se posicionar ligeiramente atrs da linha da gravidade, o ventre frente, as costas atrs e a cabea frente. A manuteno do equilbrio torna-se fundamental, e a desorganizao de um segmento do corpo implicar em uma nova organizao de todos os outros. Sendo assim, se a cabea projetada para frente, conseqentemente as costas assumem posio posteriorizada e o ventre vai para frente em um deslocamento de massas, com fora e direo contrrias a toda fora que propiciou o desequilbrio [4]. A postura sentada proporciona vrias alteraes nas estruturas msculo-esquelticas da coluna lombar. O simples fato de o indivduo passar da postura em p para a sentada, aumenta em cerca de 35% a presso interna no ncleo do disco intervertebral e todas as estruturas, como os ligamentos, pequenas articulaes e os nervos, que cam na parte posterior, so alongadas e esticadas. Esta postura em tempo prolongado, alm dos problemas lombares, tende a reduzir a circulao de retorno dos membros inferiores, gerando edema nos ps e tornozelos e, tambm, pode provocar desconfortos na regio do pescoo e membros superiores [5]. O comportamento postural da criana durante os primeiros anos escolares vem a ser o grande responsvel pelos vcios posturais adquiridos, levando-se em considerao a evoluo da postura ereta, as condies anatmicas, a coluna vertebral e as relaes da criana com o meio social em que vive [6]. Portanto, torna-se necessrio que especial ateno seja dada sade da criana em idade escolar, j que as doenas da coluna so freqentes na populao, sendo cada vez mais crescente entre os jovens e em geral no h uma causa patolgica subjacente. de fundamental importncia uma boa educao e conscientizao postural precoce, visto que quando as alteraes posturais esto no incio, so susceptveis e de fcil correo. A infncia o perodo mais adequado para iniciar o trabalho educativo com a nalidade de orientar e enfatizar com seriedade a relevncia do uso correto das posturas [7].
Material e mtodos
Amostra 1 - Quatro sioterapeutas do sexo feminino, que atuam em clnicas particulares no tratamento e preveno de problemas posturais, em cidade situada no interior do estado de So Paulo, participaram como juizes para a construo da escala. Amostra 2 - Participaram da presente pesquisa 92 pr-adolescentes, sendo 40 do sexo masculino e 52 do sexo feminino, 35 de escola particular e 57 de escola pblica, de 10 a 12 anos, regularmente matriculados e cursando quintas e sextas sries de uma escola particular e uma escola pblica do interior do estado de So Paulo. Portadores de paralisias ou doenas incapacitantes no participaram da pesquisa.
Instrumentos
1. Escala de Qualidade Postural para Pr-adolescentes esta escala foi construda em formato tipo liKert em 4 pontos, totalizando 34 itens que abrangeram 4 reas: rea 1Postura sentada, rea 2 - Postura em p, rea 3 - Postura deitada e rea 4 - Postura em relao ao material escolar. A escala utilizada foi especialmente elaborada para crianas e pr-adolescentes. As respostas foram ilustradas com carinhas, que representam o grau de conrmao-negao ou aceitao-rejeio ao item proposto que sugerem sempre, quase sempre, quase nunca, nunca - respectivamente. Subdividiram-se em 4 escolhas, justamente para que no existisse opo neutra em relao s respostas. 2. Posturograma programa computadorizado de avaliao postural. O programa consiste em sistemas de mensuraes feitas a partir de posturas previamente fotografadas. Atravs do programa so mensuradas as distncias entre pontos anatmicos em fotograas da vista anterior, posterior, perl direito e esquerdo, exo anterior na vista tambm anterior e exo anterior em vista perl. A partir destas imagens e mensuraes so feitas avaliaes grcas da postura avaliada com medidas em centmetros e metros. Posteriormente, pode-se transformar todas as medidas para centmetros a m de facilitar os trabalhos estatsticos.
Procedimento
Aps esclarecer aos juzes os objetivos da pesquisa, a escala lhes foi apresentada. Para cada item da escala, os juizes assinalaram a rea que melhor o representou marcando com nmeros de 1 a 4. Para que houvesse concordncia do item com o que ele pretendeu medir, a rea um deveria ser assinalada com o nmero 1, rea dois com o nmero 2, rea trs com o nmero 3 e rea quatro com o nmero 4. Depois de aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa com seres humanos da PUC-Campinas, foram enviadas duas cartas de autorizao para os diretores de escola, uma para o diretor da escola particular e outra para o diretor da escola pblica.
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Aps autorizao dos diretores, os pais ou responsveis dos participantes foram consultados para que permitissem a participao destes, na presente pesquisa. Foram tambm informados de todos os aspectos importantes a serem estudados tanto no mbito da preveno como do tratamento, garantindo-lhes o anonimato e a devolutiva dos resultados. Para a aplicao da escala junto aos participantes, houve a necessidade do pesquisador orientar e acompanhar a leitura dos itens e, quando necessrio, auxiliou na compreenso dos mesmos. Os participantes assinalaram resposta de prprio punho, na presena do pesquisador, marcando as escolhas que melhor representaram sua opinio. Feito isto, a mesma escala j respondida foi encaminhada aos pais e/ou responsveis para sua apreciao e conrmao ou no das respostas assinaladas por seus lhos. Os participantes tambm foram fotografados individualmente pelo pesquisador e atravs do programa de avaliao computadorizado, denominado posturograma, se realizou a mensurao das distancias entre pontos anatmicos. Para a realizao das fotos padronizou-se a postura em p com o posicionamento dos ps num ngulo de 30 para todos os participantes - rotao lateral a partir da articulao de quadril. Isto foi feito com ajuda do pesquisador, que se utilizou de linhas traadas com giz no cho. Todas as medidas foram posteriormente convertidas para centmetros para a realizao dos estudos estatsticos. Anlise da Varincia Univariada (ANOVA) foi realizada para comparar diferenas de sexo nos resultados das reas da Escala e as medidas da Avaliao Postural Computadorizada. Alm disso, foram feitas correlaes de Pearson para comparar as reas entre si, as medidas da avaliao postural entre si, como tambm as reas da escala com as medidas da avaliao postural computadorizada.
e 4 e a rea 4 com a 1, 2, e 3. Isto demonstra a validade de construto da Escala de Qualidade Postural.

Tabela I - Correlao de Pearson das reas entre si.
rea 1 rea 2 rea 3 rea 4 rea 1 Correlao de 0,45(**) 0,33(**) 0,31(**) Pearson rea 2 Correlao de 0,19 0,26(*) Pearson rea 3 Correlao de 0,24(*) Pearson rea 4 Correlao de Pearson * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001
A m de compreender as diferenas entre sexo e tipo de escola, a Tabela II apresenta o resultado das mdias de pontos obtidos na escala de qualidade postural e o desvio padro.
Tabela II - Mdia dos resultados das reas por sexo e tipo de escola e seu respectivo desvio padro.
Tipo de Escola reas da Escala Particular rea 1 rea 2 rea 3 rea 4 Pblica rea 1 rea 2 rea 3 rea 4 SEXO Feminino rea 1 rea 2 rea 3 rea 4 Masculino rea 1 rea 2 rea 3 rea 4 Mdia 2,41 2,95 2,96 2,85 2,42 2,54 2,88 2,86 Mdia 2,26 2,53 2,90 2,75 2,62 2,91 2,90 3,01 Desvio Padro 0,44 0,41 0,47 0,47 0,43 0,48 0,38 0,54 Desvio Padro 0,35 0,50 0,42 0,55 0,45 0,40 0,42 0,43
Resultados
1) Resultados da amostra 1 - Houve 100% de concordncia entre os juzes para todos os itens propostos, indicando assim a validade de contedo da escala. Como relata Menezes [8], a validade de contedo julga se o instrumento capaz de abranger todos os aspectos do objeto a ser medido, sem que alguns elementos possam ser atribudos a outros objetos, o que foi plenamente atingido com a escala utilizada. 2) Resultados da amostra 2 - Foi realizada a correlao das reas entre si, a m de comparar suas dimenses e demonstrar a validade de construto da escala. Atravs dos valores demonstrados na Tabela I, pode-se observar o forte grau de correlao entre as reas da escala. Portanto, a postura sentada (rea1) tem correlao com as posturas em p (rea 2), postura deitada (rea 3) e postura em relao ao material escolar (rea 4). O que mostra a inuncia dessa postura na qualidade das outras. A rea 2 tambm se correlaciona com as reas 1, 3 e 4, a rea 3 com as reas 1
Houve pouca diferena entre o tipo de escola em relao postura para as diferentes reas, evidenciando-se uma pontuao maior para a escola particular na rea 3, relacionada posio deitada. J em relao ao sexo, nota-se pontuao maior em quase todas as reas para o sexo masculino, com exceo da rea 3 onde as mdias dos pontos se igualam. A Anlise da Varincia Univariada foi realizada a m de investigar as diferenas por rea segundo sexo e tipo de escola. Como foi demonstrado na Tabela III, evidenciou-se resultados signicativos (p 0,05) em relao ao sexo na rea 1, na rea 2 e na rea 4.
246 Tabela III - Anlise da Varincia Univariada por rea segundo sexo e tipo de escola.
reas Variveis
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 4 - julho/agosto de 2007 Tabela IV - Correlao de Pearson entre reas e Medidas.
Medidas da Avaliao Dif alt acromios Dif cinturas esc/pelv Dif alt ang inf escpulas Dif dos pices da curva dorsos Glabela (cm) Dif ng tales Dif pice curv trax e e.i.p.s. Mdia apice posterior prumo Mdia perfil pavilho auditivo Mdia perfil acromio Mdia perfil lordose Mdia crista ilaca perfil rea1 -0,12 0,01 rea 2 -0,19 -0,16 rea 3 -0,03 0,02 -0,06 0,06 -0,04 0,12 -0,07 0,18 0,15 0,13 -0,07 0,17 rea 4 0,01 0,12 -0,12 -0,18 0,08 0,02 -0,02 0,28(**) 0,13 0,20 0,08 0,04
Sexo rea 1 Tipo de escola Sexo * tipo de escola Sexo rea 2 Tipo de escola Sexo * tipo de escola Sexo rea 3 Tipo de escola Sexo * tipo de escola Sexo rea 4 Tipo de escola Sexo * tipo de escola
* p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001
MQ 2,81 0,18 0,01 1,52 2,35 0,59 0,02 0,15 0,01 1,37 0,11 0,20
F 17,55*** 1,11 0,06 8,39* 13,02** 3,26 0,09 0,83 0,07 5,44** 0,44 0,79
-0,21(*) -0,20 -0,18 0,05 0,01 0,05 0,12 -0,09 0,10 -0,00 0,03 -0,17 0,22(*) -0,10 -0,18 0,18 -0,00 0,18 0,10 0,05
Atravs da avaliao postural computadorizada, pde-se observar medidas mais expressivas na diferena entre o pice da curva da coluna dorsal em relao espinha ilaca pstero-superior E.I.P.S., que reetem o grau de exibilidade e alongamento muscular da cadeia posterior e de squio-tibiais, para o sexo feminino de escola pblica. Nas medidas entre o pice posterior do corpo at o acrmio na vista perl, no sexo masculino tambm de escola pblica. Outros desvios importantes foram observados em relao vista lateral: na distncia entre o pice posterior do corpo at o pavilho auditivo e entre o pice posterior at a crista ilaca ntero-superior no sexo masculino de escola pblica. Pde-se constatar que a as medidas mostraram-se signicativas em relao diferena de altura entre os ngulos inferiores das escpulas at o cho, na vista posterior, pelo sexo. Na lateralizao da cabea em relao linha de prumo Glabela na vista anterior, por sexo e tipo de escola. Na diferena entre o pice da curva do trax e a espinha ilaca pstero-superior E.I.P.S. na vista perl com exo de quadril e tronco e membros inferiores em extenso, por sexo. Observou-se tambm tendncias com um valor de p 0,10 nas seguintes medidas: relativas s diferenas dos ngulos de Tales, na vista posterior, por sexo em relao ao tipo de escola; na mdia do perl ao acrmio, na vista perl onde se mediu a distncia entre o pice posterior do corpo at o acrmio, por sexo; na mdia do perl na lordose, isto , medida que vericou a distncia entre o pice posterior do corpo at a lordose lombar ao nvel da terceira vrtebra, por sexo em relao ao tipo de escola; na diferena entre o pice da curva da coluna dorsal e a espinha ilaca pstero-superior E.I.P.S. na exo de tronco na vista perl e entre o pice posterior do corpo at o acrmio em vista perl, por tipo de escola. A Tabela IV refere-se correlao entre as reas avaliadas na Escala de Qualidade Posturas e as medidas da Avaliao Postural Computadorizada.
* p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001
Observou-se correlao signicativa da rea 1, postura sentada, com a diferena de altura dos ngulos inferiores das escpulas na vista posterior. Na rea 2, relativa a postura em p, houve relao signicativa com a lateralizao da cabea em relao linha de prumo na vista frontal glabela. Na rea 4, que diz respeito ao material escolar encontrou-se correlao com a medida do pice posterior do corpo, isto , ponto mais distante da linha mdia na vista lateral com a linha de prumo.
Discusso
As diferenas por rea, segundo sexo e tipo de escola, so importantes, pois se referem aos hbitos posturais entre sexo na posio em p, sentada e em relao ao material escolar, respectivamente. Com efeito, na Tabela III foi demonstrado a superioridade do sexo masculino nas reas 1, 2 e 4, o que se comprova pela anlise da varincia para cada rea. Em relao ao tipo de escola, observou-se indicadores signicativos apenas na rea 2, relativa postura em p. As informaes contidas nos nmeros encontrados na correlao entre as reas avaliadas na Escala de Qualidade Posturas e as medidas da Avaliao Postural Computadorizada so relevantes em vrios aspectos. O primeiro ponto que se observou correlao nas reas 1, 2 e 4, enquanto no se observou correlao da rea 3 (postura deitada) com as medidas da avaliao postural. Nem sempre a amostra grande e/ou signicante para comprovar relaes existentes entre variveis. Portanto, nmero de participantes pode estar relacionado com esses resultados. Pde-se observar que houve relao esperada entre qualidade postural e medidas da avaliao postural computado-
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rizada, na relao signicativa e negativa referente medida da Diferena do ngulo Inferior da Escpula com a postura sentada (rea 1). Entretanto, houve correlao positiva entre a Glabela e a postura em p (rea 2) e Mdia do pice Posterior Prumo com a postura relativa ao material escolar (rea 4). Tabela IV. Essas duas medidas, assim como vrias outras, eram esperadas como estando signicativamente e negativamente relacionadas. Quanto melhor a qualidade postural, menor as diferenas entre medidas. Portanto, o estudo da validade de critrio da escala dever ser ainda melhor avaliado, com maiores amostras e comparado com outros critrios de avaliao. Este fato pode ter ocorrido devido ao nmero de participantes ou forma que o programa atribui os valores, ora em centmetros, ora em metros e em escalas que necessitavam ser adequadas para cada medida. Portanto, para denies mais precisas e abrangentes a respeito das associaes entre escala e avaliao postural se faz necessrio, do ponto de vista do autor, um nmero maior de participantes.
Anlise qualitativa do percentual mdio das respostas segundo os itens da escala

Na rea 1 postura sentada em relao ao Tipo de Escola, pde-se observar que, tanto na escola particular quanto na pblica, os jovens relataram car muito tempo sentados (mais de 50%). O uso do computador, embora no seja muito extenso na faixa etria estudada, signicativo e mais acentuado na escola particular, o que se espera devido s diferenas scio-econmicas. O hbito de assistir televiso est associado a uma postura ruim em mais de 40% dos casos. Dobrar o corpo para frente quando se escreve obteve um alto ndice e pode estar associado a um automatismo da postura no ato de escrever. Mais de 40% dos alunos referiram sentar-se com postura inadequada na escola. Em relao ao sexo, notou-se diferena importante na postura feminina que relatou sentar-se de pernas cruzadas bem mais que os meninos. Este fato cria uma descarga de peso alterada na pelve e, conseqentemente, na coluna. Os meninos relataram car um pouco mais que as meninas no computador. A grande maioria, para ambos os sexos, referiu estudar sentada na cadeira e as meninas tm um ndice maior que os meninos no que se refere a dobrar o corpo para frente quando escreve. Os meninos tambm relataram sentar-se com postura inadequada ao assistirem TV, mais do que as meninas. Fato que tambm aparece em relao postura sentada na escola. Portanto, posturas incorretas utilizadas por um longo perodo, como nos casos em que o indivduo sentado realiza a exo anterior do tronco com falta de apoio lombar e falta de apoio do antebrao, as alteraes sero potencializadas, sendo que a presso dentro do disco intervertebral aumenta para mais de 70%. Essa presso aumentada nos discos gera desconforto e readaptaes posturais subseqentes [5].
Outro ponto a ser observado que o apoio irregular ou assimtrico dos squios na posio sentada, muito comum quando se adota a postura sentada com as pernas cruzadas, cria uma curva cncava lombar para o mesmo lado do apoio e, possivelmente, outra curvatura compensatria acima da primeira [3,9]. Naturalmente, isto gera diferena na altura das escpulas, quando medidas na posio em p. Em relao rea 2 postura em p os participantes da escola pblica referiram maior incidncia na postura incorreta (torta), assim como no sexo feminino. No terceiro item, que indica apoio maior sobre um membro, as maiores incidncias tambm ocorreram na escola pblica e no sexo feminino e indica hbito incorreto, j que cria um desnivelamento da pelve e desvios laterais da coluna. Quando ocorre um apoio assimtrico sobre um membro inferior na posio em p, a coluna lombar apresenta uma concavidade para o lado do apoio, devido bscula da pelve, e a coluna dorsal adota uma postura contrria criando uma concavidade para o lado do membro sem carga. J a coluna cervical adota uma curvatura para o mesmo lado da curvatura lombar, isto , de concavidade para o lado do apoio [9]. Referente a rea 3 postura deitada observou-se que a grande maioria dos participantes dorme de lado, com os joelhos exionados e com travesseiro. Mais de 50% referiram ter o hbito de deitarem no sof e a minoria referiu dormir com o corpo torcido. Levando-se em considerao que se dormem oito horas em mdia por noite, a postura ao dormir pode contribuir para um aumento na deformidade quando em posturas incorretas. Na rea 4 postura em relao ao material escolar observou-se que a maioria dos participantes, tanto em relao ao tipo de escola quanto ao sexo, relatou, pelas respostas aos testes, que consideram o material escolar pesado, principalmente na escola particular e no sexo masculino. O sexo feminino referiu carregar o material escolar nas mos em maior incidncia que o masculino, mas representa a minoria em relao ao uso da mochila. A grande maioria dos participantes usa a mochila para o transporte do material escolar e uma minoria referiu apoiar a mochila em um dos ombros, com maior incidncia no sexo feminino. As crianas deveriam transportar, no mximo, cargas que fossem iguais fora dos grupos musculares, de acordo com a idade e com o tipo de bolsa que utilizam para o transporte do material escolar, valor bem abaixo do encontrado [10].
Concluso
Concluiu-se que possvel averiguar a qualidade postural atravs de uma Escala preenchida pelos prprios alunos e conrmada por seus pais. Por sua vez, os pais e ou responsveis apresentaram poucas divergncias nas respostas aos itens. Os juzes que avaliaram validade de contedo da Escala foram unnimes em relao ao instrumento. Houve 100%
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de concordncia para todos os itens propostos, indicando validade de contedo da escala. Observou-se correlao entre todas as reas da escala. A correlao entre as medidas da avaliao postural mostrou associaes principalmente nas medidas de lateralidade entre si e das medidas de perl entre si. Praticamente no houve associao entre as medidas de lateralidade e perl. Outras medidas tambm no apresentaram correlao entre si. Embora este estudo tenha sido traado para investigar tambm a validade de critrio da Escala com as medidas da Avaliao Computadorizada, poucas correlaes mostraramse signicativas. Em relao ao sexo, nas respostas aos itens da escala, notou-se pontuao maior em quase todas as reas para o sexo masculino, com exceo dos itens que se referiram postura deitada onde as mdias dos pontos se igualaram. A anlise qualitativa do percentual nas respostas obtidas em relao aos itens da escala apontou os hbitos posturais dos participantes e, em vrios momentos, reetiram tendncias posturais que embora no tenham sido signicativas, foram observadas nos trabalhos estatsticos realizados. Esta pesquisa teve limitao no tamanho da amostra e idade dos participantes. Futuros estudos devero aumentar a amostra e ampliar a faixa etria. Outro dado importante que se poder acrescentar a observao clnica do sioterapeuta para os aspectos relacionados aos hbitos posturais, da criana: como ela se senta, deita, anda, ca em p, dorme, etc. Em relao avaliao postural, poder-se- comparar resultados do exame fsico realizado pelo sioterapeuta, com resultados da avaliao postural computadorizada. Conclui-se que possvel e importante avaliar a qualidade postural de pr-adolescentes para elucidao das caractersticas posturais dessa populao, com a nalidade de auxiliar os pais e os professores na compreenso do problema postural.
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Artigo original Prevalncia de patologias de ombro no pr-operatrio de cncer de mama: importncia para a preveno de complicaes
Prevalence of shoulder disease before breast cancer surgery: importance for prevention of complications
Anke Bergmann, D.Sc.*, Thiago Barbosa Pereira**, Erica Alves Nogueira**, Ana Carolina Padula Ribeiro***, Nathlia Bourrus****, Julio Guilherme da Silva, M.Sc.***** *Pesquisa em Fisioterapia Centro Universitrio Augusto Motta, **Especialistas em Fisioterapia em Oncologia, Hospital do Cncer III Instituto Nacional de Cncer ***Acadmica de Iniciao Cientca, rea de Fisioterapia do Hospital do Cncer III Instituto Nacional de Cncer, ****Acadmica de Iniciao Cientca, Pesquisa em Fisioterapia - Centro Universitrio Augusto, *****Sexologia Humana, Pesquisa em Fisioterapia Centro Universitrio Augusto Motta
Resumo
Introduo: A incidncia do cncer de mama vem aumentando signicativamente no Brasil. Em decorrncia das diversas opes teraputicas para tal enfermidade, a qualidade de vida e o dcit funcional nas atividades de vida diria podem ser afetados nas mulheres com cncer de mama, principalmente aquelas relacionadas s patologias do complexo do ombro. Objetivo: Avaliar a prevalncia de alteraes prvias no ombro em mulheres com indicao cirrgica de linfadenectomia axilar para tratamento do cncer de mama. Metodologia: Foram avaliadas 73 mulheres com diagnstico de cncer de mama e indicao cirrgica de linfadenectomia axilar no perodo do estudo. A investigao das patologias prvias do ombro foi realizada baseada na anamnese, exame fsico e na investigao do pronturio. Foi realizada anlise univariada para descrever o perl da populao e anlise bivariada para identicar os fatores associados s patologias de ombro. Resultados: 24,7% das mulheres apresentavam patologia em ombro homolateral ao cncer de mama. A tendinite do manguito rotador foi a de maior prevalncia (12,3%), seguida da tendinite do supra-espinhoso (11%). As pacientes maiores de 60 anos apresentaram um maior risco de possurem patologias de ombro, bem como as mulheres com ndice de massa corporal (IMC) maior que 30. Concluso: Os nossos resultados demonstraram a importncia do exame detalhado no pr-operatrio, possibilitando, assim, uma atuao por parte da sioterapia no estabelecimento de condutas preventivas das possveis complicaes osteomioarticulares no complexo do ombro nas pacientes com cncer de mama.
Palavras-chave: neoplasias de mama, patologias de ombro, prevalncia.
Abstract
Introduction: The incidence of the breast cancer has been increasing signicantly in Brazil. As a result of the diverse therapeutical options for such disease, the quality of life and the functional decit in performing daily life activities can be aected in breast cancer patients, mainly those related to the complex shoulder injury. Objective: To evaluate the prevalence of previous alterations of shoulder in women with surgical indication of axillary linfadenectomy for breast cancer treatment. Method: Seventy-three women were analyzed with diagnosis of breast cancer and surgical indication of axillary linfadenectomy. The previous investigation of the shoulder injury was made based on anamnesis, physical examination and medical records. Univariate analysis was performed for describing the population prole. Bivaried analysis was performed in order to identify associated factors involved on the development of shoulder pathology. Results: In this study 24.7% women presented pathology in homolateral shoulder to the breast cancer. The rotator cu tendonitis was to the high prevalence (12.3%), followed of the supraspinatus tendonitis (11%). The patients over 60 years presented a higher risk to develop shoulder pathologies as well as the women with body mass index (BMI) above 30. Conclusion: Our results showed the importance of the examination detailed at pre-surgery and allowing an early physiotherapeutic intervention by establishing preventive behaviors to the possible muscleskeletical complications at shoulder in the patients with breast cancer.
Key-word:
Recebido 03 de janeiro de 2007; aceito em 20 de junho de 2007. Endereo para correspondncia: Anke Bergmann, Av. Lineu de Paula Machado, 905/607 22470-040 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2579-4944, Email: ankebergmann@terra.com.br
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Introduo
A incidncia de cncer de mama vem aumentando de forma signicativa nos pases desenvolvidos. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional de Cncer, foram estimados, para o ano de 2006, 48.930 casos novos de cncer de mama na populao feminina [1]. O tratamento do cncer de mama depende, principalmente, do estadiamento da doena ao diagnstico. As opes teraputicas envolvem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e hormonioterapia [2]. Todas elas, isoladas ou em combinao, podem apresentar complicaes que afetam a qualidade de vida dessas mulheres. Em um estudo de prevalncia, realizado na populao atendida em hospital pblico de referncia do cncer de mama, foi observado que, aps o tratamento do cncer de mama, 17,8% relataram algum grau de insatisfao na realizao das atividades de vida diria e 31,2% relataram diculdades fsicas na execuo de tais atividades. Considerando as sintomatologias referidas aps o tratamento para cncer de mama, o mesmo estudo identicou alterao de sensibilidade no trajeto do nervo intercostobraquial em 55,3%, relato de algia em membros superiores em 40,5%, sensao de peso no membro superior em 29,3% e dor cicatricial em 27% das mulheres estudadas. As limitaes dos movimentos da cintura escapular apresentaram prevalncia de 1% a 35%, dependendo do movimento realizado [3]. Segundo os dados apresentados por Rietman [4], a incidncia de dor, um ano ou mais aps a cirurgia de cncer de mama, variou de 12 a 51%, a restrio da amplitude articular foi de 2 a 51%, e a diminuio da fora muscular variou de 17 a 33%. Com grande freqncia, as patologias de ombro estabelecem relaes interdependentes de causa e efeito e se manifestam por dor e limitao funcional. A sndrome do impacto e as leses do manguito rotador so exemplos de enfermidades que promovem alteraes artrocinemticas importantes no complexo cintura escapular ombro e resultam em incapacidades funcionais principalmente nos movimentos do brao acima de 90o [5]. Diversos autores armam que esta sndrome um fator signicativo de incapacidade particularmente em indivduos de meia-idade e idosos [6-9]. No caso de presena de alteraes degenerativas e/ou inamatrias no ombro dos pacientes em tratamento oncolgico de mama, os fatores podem ser sobrepostos. Isto poderia acarretar a diminuio do arco de movimento e o quadro lgico. Tais acometimentos podem prejudicar a realizao das atividades de vida diria, acarretando piora na qualidade de vida dos pacientes. Baseado nisso, so escassos os relatos na literatura sobre a anlise da articulao do ombro na fase pr-operatria de linfadenectomia axilar para tratamento do cncer de mama. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a prevalncia de alteraes prvias de ombro em mulheres com indicao cirrgica de linfadenectomia axilar para tratamento do cncer de mama, visando a identicao de comorbidades que possam favorecer s complicaes ps-operatrias.
Materiais e mtodos Amostra

Foi realizado um estudo de prevalncia de patologias em ombro, em mulheres, com indicao cirrgica de linfadenectomia axilar, para tratamento do cncer de mama, no Hospital do Cncer III/Instituto Nacional de Cncer, entre os meses de junho a agosto de 2006. Foram excludas do estudo: mulheres com diculdade de compreenso; presena de metstase distncia; amplitude incompleta de movimento no ombro homolateral ao cncer de mama; proposta de cirurgia bilateral; tratamento cirrgico prvio para cncer de mama contra-lateral. As mulheres elegveis para o estudo receberam um consentimento informado, o qual foi explicado o objetivo do estudo e a no obrigatoriedade na participao. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do INCA, conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A populao elegvel para o estudo foi submetida avaliao sioteraputica pr-operatria no dia anterior ao procedimento cirrgico. A coleta de dados foi realizada por sioterapeutas treinados, atravs da anamnese, exame fsico e complementada pela anlise de pronturio. Os testes especcos foram realizados pelo mesmo examinador a m de minimizar fatores de confundimento e possveis resultados falso-positivos. O instrumento de avaliao sioteraputica foi previamente testado.
Procedimento
No exame fsico foram considerados os seguintes testes especcos do ombro no membro homolateral ao cncer de mama: Hawkins-Kennedy, Jobb, Apley, Gerber, Speed e Boto Acromial. Foram considerados desfechos, as seguintes patologias: 1) Sndrome do impacto: presena de dor ao teste de Hawkins-Kennedy (paciente em p, exionar o ombro para frente 90, a seguir realizar uma abduo forada associada rotao interna sem resistncia do paciente) [10]; 2) Tendinite do supra-espinhoso: relato de dor na insero do supra-espinhoso ao teste de Jobb (paciente em p, instruir o paciente para posicionar o brao em rotao interna com o polegar voltado para o cho e solicitar uma abduo do brao contra-resistncia) [11]; 3) Tendinite do manguito rotador: presena de dor ao teste de coar de Apley (paciente sentado, deve colocar a mo do lado do ombro afetado atrs da cabea e tocar no ngulo superior da escpula oposta. A seguir, instruir o paciente para colocar a mo atrs das costas e tentar tocar no ngulo inferior da escpula oposta) [10]; 4) Leso do msculo subescapular: incapacidade ou dor ao realizar o teste de Gerber (paciente em p, instruir o paciente para posicionar o brao em rotao interna com
251 Tabela I - Prevalncia das patologias observadas no membro superior homolateral ao cncer de mama (n = 73).
Varivel Sndrome do impacto Tendinite supra-espinhoso Tendinite manguito rotador Leso do msculo subescapular Tendinite da poro longa do bceps Bursite subacromial Presena de patologia em ombro N 3 8 9 6 5 5 18 % 4,1 11,0 12,3 8,2 6,8 6,8 24,7
o dorso da mo na altura de L5. A pessoa examinada ir afastar a mo das costas) [11]; 5) Tendinite da poro longa do bceps: dor espontnea e/ou palpao do sulco bicipital ao teste de Speed (paciente com o antebrao estendido e supinado e o brao etido a 45, o examinador colocar os seus dedos no sulco intertubercular do mero e sua mo oposta sobre o punho do paciente. Instruir o paciente para elevar o brao frente contra-resistncia) [10]; 6) Bursite acromial: dor localizada ao teste do boto acromial (paciente sentado, brao levemente estendido, aplicar presso bursa subacromial, na borda anterior do acrmio) [10]. Para caracterizao da amostra estudada e avaliao dos possveis fatores associados s patologias de ombro foram coletadas as seguintes variveis: idade, estado civil, escolaridade, prosso atual, ndice de massa corporal, lado e quadrante mamrio do acometimento do cncer de mama, estadiamento do cncer e realizao de tratamento neo-adjuvante (quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia).
Anlise estatstica
Foi realizado um estudo descritivo da populao, atravs de anlise univariada. Para avaliar os possveis fatores associados a cada patologia de ombro identicada, foi realizada anlise bivariada. Posteriormente, as patologias de ombro foram agrupadas em um nico conjunto para estudar seus possveis fatores de risco.
Resultados
Foram avaliadas 73 mulheres com diagnstico de cncer de mama e indicao cirrgica de linfadenectomia axilar no perodo do estudo e que preenchiam os critrios de incluso. Duas mulheres recusaram-se a participar, mas apresentavam as mesmas caractersticas da populao includa no estudo. A idade mdia foi de 61 anos (DP = 13,6), sendo metade da populao composta por mulheres casadas (50%) e com baixa escolaridade (49,3%). A maioria desempenhava como atividade principal, os afazeres domsticos (72,6%). Foram classicadas como sobrepeso 28,2% e obesidade 45,1% das mulheres estudadas. Em relao ao cncer de mama, 53,4% teve a mama esquerda acometida, e o tumor localizado no quadrante spero-externo em 55%. O diagnstico clnico foi realizado no estdio I em 9,7%, IIA em 30,6%, IIB em 22,2%, IIIA em 20,8% e IIIB em 16,7%. Nenhuma paciente dessa amostra fez a radioterapia neo-adjuvante, uma (1,4%) fez hormonioterapia e 42,5% zeram quimioterapia neo-adjuvante. Nessa amostra, 24,7% das mulheres apresentavam patologia em ombro homolateral ao cncer de mama. A tendinite do manguito rotador foi a de maior prevalncia (12,3%), seguida da tendinite do supra-espinhoso (11%) (Tabela I).
A Tabela II apresenta a anlise bivariada entre as patologias de ombro e as variveis independentes selecionadas. As mulheres com 60 anos ou mais tiveram um risco estatisticamente signicativo de apresentarem patologias no ombro, em relao as mais novas (OR = 2,60 IC 95% 1,04 6,56). Ao analisar o risco por patologia de ombro, foi observada uma forte tendncia no aumento de risco para tendinite do supra-espinhoso, tendinite do manguito rotador, leso do msculo subescapular, tendinite na poro longa do bceps e para bursite subacromial em mulheres mais velhas (> 60 anos), embora sem signicncia estatstica. Quanto ao sobrepeso e obesidade (IMC 25), no grupo estudado houve um risco maior para apresentarem tendinite do supra-espinhoso e nas outras estruturas do manguito rotador em relao quelas com peso adequado, embora sem signicncia estatstica. Ao analisar as obesas (IMC 30) em relao quelas com peso adequado e sobrepeso, o risco manteve-se maior para a tendinite do manguito rotador, com signicncia estatstica limtrofe (OR = 4,27 IC 95% 0,95 19,1). As mulheres que realizaram quimioterapia neo-adjuvante apresentaram um risco 4,27 vezes maior de serem diagnosticadas com tendinite do manguito rotador em relao quelas que no zeram o tratamento, sendo a signicncia estatstica limtrofe (OR = 4,27 IC 95% 0,95 19,1). Embora sem signicncia estatstica, risco aumentado tambm foi encontrado para a tendinite do supra-espinhoso nesse grupo de mulheres. A prosso principal ao diagnstico de cncer de mama, o estadiamento, a localizao e o lado do tumor no exerceram inuncia na ocorrncia de patologias de ombro homolateral ao cncer.
Discusso
O tratamento do cncer de mama tem inuncia direta sobre a articulao do ombro desde o posicionamento cirrgico na abordagem axilar at a postura adotada durante as sesses de radioterapia, quando necessrias. As complicaes decorrentes do tratamento podem apresentar-se de forma precoce ou tardia. Dentre as intercorrncias precoces podemos destacar a dor periarticular, dor periescapular, hipofunciona-
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Tabela II - Analise bivariada entre as patologias de ombro e variveis independentes (n = 73).

Varivel Sndrome do impacto OR (IC 95%) Idade 60 anos < 60 anos Profisso do lar outras IMC (sobrepeso) 25 < 25 IMC (obesidade) 30 < 30 Local tumor QSE outros Lado tumor Direito Esquerdo Estadiamento II B e + At II A Quimioterapia neo Sim No
spero externo.
Tendinite supraespinhoso OR (IC 95%) 1,68 (0,43 6,46) 2,64 (0,35 19,9) 2,51 (0,33 19,1)
Tendinite manguito rotador OR (IC 95%) 2,00 (0,54 7,39) 1,89 (0,24 15,1) 2,87 (0,38 21,4)
Leso msculo subescapular OR (IC 95%) 5,00 (0,61 40,7) 1,13 (0,13 10,1) NA
Tendinite poro longa biceps OR (IC 95%) 4,00 (0,47 34,1) 0,37 (0,58 2,47) 1,07 (0,12 9,72)
Bursite subacromial OR (IC 95%) 4,00 (0,47 34,1) 0,37 (0,58 2,47) NA
Presena de patologia ombro OR (IC 95%) 2,60 (1,04 6,53) 1,51 (0,48 4,70) 2,69 (0,68 10,68)
NA
NA
NA
1,26 (0,8 19,3)
0,41 (0,9 1,88)
4,27 (0,95 19,1)
2,44 (0,48 12,5)
3,66 (0,40 33,5)
NA
1,37 (0,60 3,14)
0,42 (0,40 4,46) 0,56 (0,05 5,89) NA
1,37 (0,35 5,33) 1,15 (0,31 4,24) 0,67 (0,18 2,48)
1,65 (0,45 6,10) 2,29 (0,62 8,49) 2,36 (0,53 1,57)
0,82 (0,18 3,81) 1,15 (0,25 5,31) 1,35 (0,26 6,89)
0,55 (0,10 3,10) 1,72 (0,30 9,70) 2,70 (0,32 22,9)
0,20 (0,24 1,76) 0,76 (0,14 4,31) 2,70 (0,32 22,9)
0,82 (0,37 1,84) 1,15 (0,52 2,56) 1,35 (0,57 3,19)
NA
5,17 (0,67 39,8)
4,27 (0,95 19,1)
0,74 (0,16 3,14)
1,10 (0,20 6,23)
0,49 (0,9 2,78)
1,48 (0,62 3,50)
NA = no se aplica (no insuficiente de casos); OR = Odds Ratio; IC = Intervalo de Confiana; IMC = ndice de Massa Corporal; QSE = Quadrante
lidade do ombro, hipotroa e brose do msculo peitoral, distrbios circulatrios da articulao do ombro, escpula alada, estiramento do plexo braquial e sndrome da rede axilar. Como complicao tardia de maior repercusso temos o linfedema [12]. A restrio da mobilidade articular de ombro bastante relatada aps o tratamento do cncer de mama, entretanto, sua etiologia, pouco discutida. Entre as provveis causas esto aderncia entre os msculos, os tecidos subcutneos e a pele observada na axila e na regio peitoral, levando alterao mecnica do movimento do ombro. Nos casos de mastectomia com retirada da fascia do msculo peitoral maior, esse fato ainda mais importante, uma vez que ocorre inibio do deslizamento entre os msculos e tecidos subjacentes durante o movimento do brao. O mesmo ocorre na linfadenectomia axilar, tanto na preservao do peitoral menor como na sua retirada, uma vez que necessrio o descolamento dessas estruturas para o acesso cirrgico. Associado as repercusses
cirrgicas no complexo steomioarticular do ombro, a radioterapia e a quimioterapia aumentam as reas de brose entre os tecidos [13]. Um quarto das mulheres operadas por cncer de mama apresenta microluxaes da cabea do mero e microleses das articulaes costotransversais devido ao posicionamento cirrgico. As microluxaes restringem a abduo devido a um contato precoce da cabea do mero. A hipotroa ou brose do peitoral maior vista freqentemente em pacientes onde houve a necessidade da retirada do peitoral menor. Esse posicionamento do procedimento cirrgico, em longo prazo, enfraquece o grupamento rotador externo (redondo menor, infraespinhal e deltide posterior) e, conseqentemente, a diminuio da amplitude articular para o referido movimento [12]. Devido ao perodo de imobilizao, o ombro a articulao mais comumente prejudicada, e este um dos fatores responsveis pelo desenvolvimento de isquemia nos tecidos,
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reteno de metablitos e edema, contribuindo para o processo de brose. A restrio da amplitude pode evoluir para impotncia funcional ou bloqueio articular, causando dor aos movimentos [14]. E a estabilidade e a funo do ombro so promovidas pelo equilbrio entre os msculos e as estruturas capsuloligamentares [15]. Pajanbi [16] props trs sistemas: passivo (cpsula e ligamento); ativo (msculo) e de controle (nervos). A estabilizao proporcionada pela cpsula e ligamentos ocorre ao nal da amplitude articular, enquanto que, durante o movimento, a estabilizao realizada pelas demais estruturas. Quando a paciente apresenta patologia prvia associada ao ombro no exame pr-operatrio, pode ser um indicativo de futura complicao, pois a limitao do ombro pode cronicar em 5% nas pacientes no tratadas precocemente [12]. Em nossa populao, encontramos uma alta prevalncia de patologias prvias em ombro (24,7%). As comorbidades associadas podem apresentar-se como fator predisponente da dor no ombro, principalmente quando associadas s alteraes biomecnicas do tratamento e das complicaes do cncer de mama (quimioterapia, radioterapia e cirurgia). De acordo com os nossos resultados, entre os que apresentavam patologias prvias em ombro, podemos destacar as leses do manguito rotador, que estava comprometido em 12,3% das mulheres estudadas. Sua patogenia de difcil identicao, uma vez que vrios fatores intrnsecos e extrnsecos inuenciam sua ocorrncia. Um fator que contribui para sua instalao o pinamento ou o atrito do tendo do manguito rotador entre o arco coracoacromial e a cabea do mero [17]. Aps o tratamento do cncer de mama, esse fator fortemente agravado. A degenerao cervical que pode ser observada em mulheres que usam hormonioterapia, ocorrncia de meststase, neurotoxidade dos quimioterpicos, radioterapia da coluna cervical e em cadeias de drenagem linftica provocam leso adicional nas razes dos nervos cervicais, enfraquecendo a musculatura do manguito rotador [17,18]. Das estruturas acometidas do manguito rotador, todas esto, de alguma maneira, relacionadas sndrome do impacto. Esta enfermidade constitui entre 45-65% do total de pessoas que sofrem com dores nos ombros [19] e promove signicativas incapacidades em indivduos de meia-idade e idosos [6]. Segundo Chakravarty e Webley [20], 34% das pessoas com idade superior a 65 anos apresentam alteraes da funo do ombro. Estudos demonstraram tambm que o processo de alteraes anatmicas do acrmio (tipo II e III) ocorre em indivduos acima de 40 anos e raramente antes disso [21]. Isso sustenta o nosso resultado, no qual as mulheres com 60 anos ou mais apresentaram maior risco para as enfermidades do ombro (OR = 2,60 IC 95% 1,04 6,53). Outro fator que pode levar ao aumento dessa prevalncia, em decorrncia da idade, so os esforos repetitivos no movimento de abduo nas atividades de vida diria, principalmente acima de 90o. O fator causal da tendinite a degenerao dos tecidos, causada pela isquemia e estresse mecnico. Este modelo da
siopatologia da tendinite do ombro denida como impactao intrnseca [22,23]. Ocorre a formao de resduos contendo clcio e ruptura de brilas, que produzem resduos e inamao por compresso mecnica das partes moles adjacentes ao tendo [19]. Assim, com a alta incidncia de comprometimento no manguito rotador na nossa amostra, quando estas pacientes forem submetidas cirurgia (posio de abduo e rotao externa do brao) associado ao perodo de imobilizao, podero ter seu processo de reabilitao pscirrgico comprometido, agravando ainda mais o quadro. No encontramos estudos na literatura sobre as alteraes patolgicas de ombro observadas no pr-operatrio de cncer de mama, tornando difcil comparao dos nossos achados. Entretanto, vale ressaltar que se trata de uma populao com diagnstico avanado de cncer de mama, sendo necessrio tratamento neo-adjuvante com objetivo de reduzir o tamanho do tumor em 42,5% dos casos. Esse fato pode representar, entre outras coisas, diculdade no acesso ao servio de sade. Sendo assim, talvez esses achados no possam ser generalizados para as populaes com diagnstico precoce da doena. Outra limitao do presente estudo o reduzido tamanho amostral, o que pode ser observado nos grandes intervalos de conana das medidas de associao. Outros estudos devem ser realizados visando no somente a identicao de patologias de ombro, mas tambm o seguimento das mulheres com cncer de mama, objetivando identicar o quanto essas patologias contribuem para a instalao de complicaes ps-operatrias e as medidas de preveno sioteraputica aplicveis a essa populao.
Concluso
Do total de mulheres examinadas no pr-operatrio, 24,7% apresentavam alguma patologia em ombro homolateral ao cncer de mama. Foram identicadas as seguintes alteraes: tendinite do manguito rotador (12,3%), tendinite do supra-espinhoso (11%), leso do msculo subescapular (8,2%), tendinite da poro longa do bceps (6,8%), bursite subacromial (6,8%) e sndrome do impacto (4,1%). As mulheres mais velhas, classicadas como sobrepeso e/ou obesidade, e que foram submetidas quimioterapia neoadjuvante apresentaram uma tendncia maior a serem diagnosticadas com leso no ombro. A avaliao sioteraputica pr-operatria fundamental para o estabelecimento de condutas preventivas das complicaes osteomioarticulares no complexo do ombro.
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Artigo original Antecedentes obsttricos/neonatais e desenvolvimento motor-adaptativo de crianas pr-termo e com baixo peso entre 24 e 36 meses de idade
Obstetric/neonatal antecedents and motor/adaptive development of 24 to 36 months low birth weight pre-term children
Milena Luchetta*, Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga**, Elosa Tudella, D.Sc.***
*
Fisioterapeuta e Especialista em Interveno em Neuropediatria pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), **Fisioterapeuta, Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMRP/USP), ***Professora da Universidade Estadual de Gois (UEG), Fisioterapeuta, Professora do Departamento de Fisioterapia da UFSCar
Resumo
Com os avanos na rea neonatolgica, a sobrevivncia de recmnascidos pr-termo (RNPT) e com baixo peso (BP) ao nascimento tem aumentado consideravelmente. Classica-se RNPT todo beb com idade gestacional abaixo de 37 semanas e BP ao nascimento, aqueles com menos de 2.500g. Pesquisas recentes tm mostrado que essas crianas apresentam risco aumentado para distrbios no desenvolvimento neuropsicomotor e, nesse sentido, o reconhecimento das crianas de risco para alteraes neurolgicas e de desenvolvimento de grande importncia para permitir um diagnstico e interveno precoce. Este estudo teve por objetivo avaliar o desenvolvimento motor e adaptativo de crianas nascidas pr-termo e com BP ao nascimento entre 24 e 36 meses de idade cronolgica e identicar possvel correlao descritiva entre os antecedentes obsttricos/neonatais e a incidncia de distrbios do desenvolvimento. Foram avaliadas 17 crianas com as caractersticas acima, que freqentam programa de Estimulao Precoce da APAE (Limeira, SP) usandose o Exame Neuropsicomotor de Gesell. Pode-se concluir que um nmero signicativo de crianas avaliadas apresentou atrasos nas reas do comportamento motor e/ou adaptativo e que os fatores de risco materno e neonatal podem ter inuenciado negativamente nestes resultados.
Palavras-chave: prematuro, baixo peso, desenvolvimento infantil, sioterapia.
Abstract
With the advance in neonatal medicine, the survival rate of the preterm newborn with low birth weight is increasing considerably. According to the classication, the preterm newborns are children with less than 37 weeks of gestational age and the low birth weight are the ones with less than 2,500 grams. Recent researches have revealed that those children are more susceptible to developmental disturbs, and therefore, the diagnosis of the risky children for neurological and developmental disturbs is very important for the early intervention. The purpose of the present study was to assess the motor and adaptive development of the preterm newborn with low birth weight, with chronological age between 24-36 months. The evaluation was based on 17 children with these characteristics who attend the Early Intervention Program of the APAE (Limeira, SP). The instrument of evaluation was the Gesell Neuro-Psycho-Motor Exam, in areas of motor and adaptive behavior. It was possible to conclude that a signicant number of the assessed children have presented delays in motor and/or adaptive behavior and that the maternal and neonatal risk factors have negatively inuenced these results.
Key-words: infant, low birth weight, child development, physical therapy.
Introduo
A prematuridade causa determinante de elevado obiturio perinatal e de seqelas neurolgicas que trazem conseqncias prejudiciais para a criana e para a famlia [1]. Os avanos tecnolgicos nos ltimos anos tm proporcionado um
aumento na sobrevivncia de crianas pr-termo com idades gestacionais e peso ao nascimento cada vez menor [2]. Mesmo com os progressos na qualidade dos cuidados neonatais melhorando o prognstico dos recm-nascidos, a incidncia de nascimentos prematuros vem aumentando [3]. Na grande maioria das vezes, as causas da prematuridade so
Recebido 26 de janeiro de 2007; aceito 9 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga, Rua T-65, 1249/2004, Edifcio Di Bologna, Setor Bueno, 74230-120 Goinia GO, Tel: (62) 3259-8071, E-mail: cibellekayenne@gmail.com
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desconhecidas e podem ser citados alguns fatores predisponentes: epidemiolgicos, as patologias obsttricas, ginecolgicas, fatores clnicos (cirrgicos e iatrognicos) podem representar fatores de agresso ao binmio me-lho, determinando morbimortalidade perinatal. Ressalta-se tambm que a realizao de um pr-natal cuidadoso, principalmente nos casos de gestao de alto risco, implica em reduzir o nmero de partos prematuros [4]. Caracteriza-se recm-nascido pr-termo (RNPT) todo beb que nasce antes de 37 semanas completas de idade gestacional, calculadas a partir do primeiro dia da ltima menstruao at o parto. A Organizao Mundial da Sade (OMS) classica os RNPT em 3 grupos de acordo com suas idades gestacionais [5-7]: a) RNPT limtrofes, cuja IG corresponde 37 semana (do primeiro ao sexto dias); b) RNPT moderadamente prematuros, cuja IG varia de 31 a 36 semanas completas; c) RNPT extremamente prematuros, cuja IG varia de 24 a 30 semanas completas. A boa caracterizao de um recm-nascido requer alm da meno da IG, o peso de nascimento. Dessa forma, Trindade [8] classicou os prematuros quanto ao peso ao nascimento: a) RNPT baixo peso: peso de nascimento entre 2.500g e 1500g; b) RNPT muito baixo peso: peso de nascimento entre 1.500g e 1000g; c) RNPT extremo baixo peso: peso de nascimento abaixo de 1.000g. Em termos fisiolgicos, o RNPT apresenta algumas desvantagens que o levam a complicaes de vrios sistemas orgnicos e pode at mesmo comprometer a sua sobrevida, especialmente no aspecto neurolgico, que leva a distrbios do desenvolvimento neuropsicomotor. Por esse motivo, um grande nmero de crianas nascidas prematuramente tem maior chance de apresentar alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor, seja em decorrncia de fatores biolgicos e/ou ambientais [9]. Essas patologias neurolgicas ocorrem em aproximadamente 20% dos bebs nascidos antes de 32 semanas de gestao, sendo o retardo mental e a paralisia cerebral mais freqente entre aqueles com peso inferior a 1.500g [10]. Atualmente, a literatura tem mostrado que os RNPT, com baixo peso de nascimento e que sofreram intercorrncias neonatais, tm maior risco de apresentar alteraes no desenvolvimento [11,12]. Alm disso, que quanto maior o nmero de intercorrncias apresentadas no perodo neonatal, maiores sero as chances de estas crianas virem a apresentar atrasos durante o curso de seu desenvolvimento neuromotor [13]. Fernadez-Carrocera [14] relacionou o nmero de intercorrncias clnicas apresentadas no perodo neonatal com o neurodesenvolvimento aos 24 meses de idade, de crianas nascidas pr-termo e com peso igual ou menor a 1.000g. Foram avaliadas 75 crianas, segundo a Escala Bayley do desenvolvimento, que detectou alteraes na esfera mental e psicomotora em 30% da amostra, tendo como principais intercorrncias perinatais, a sepse neonatal (70%), displasia broncopulmonar (55%), apnia da prematuridade e pneu-
monia (47%). Os estudos que apontam para diculdades relacionadas prematuridade e ao baixo peso de nascimento indicam que falhas na coordenao motora, especialmente no desenvolvimento motor no, podem comprometer as atividades da vida diria e o desempenho acadmico [13,15]. Em recente estudo com crianas nascidas com menos de 32 semanas de idade gestacional e peso entre 1.000g e 1.500g, vericou-se que o grupo de crianas nascidas com extremo baixo peso foram as que apresentaram os menores scores em relao aos autocuidados, desenvolvimento motor e comunicao [16]. Fouder-Hughes et al. [17] encontraram escores signicativamente mais baixos no grupo de crianas pr-termo em comparao com um grupo de crianas a termo nas reas do comportamento motor e cognitivo, quando avaliadas atravs da Movement Assessment Battery for Children, Clinical Observations of Motor and Postural Skills e do Developmental Test of Visual-Motor Integration. Como evidenciado nos estudos mencionados, ca ntida a necessidade de se acompanhar estes bebs pr-termo em nvel longitudinal, com os objetivos de detectar precocemente possveis desvios ou atrasos no desenvolvimento, a m de orientar os pais sobre as caractersticas da criana pr-termo e princpios bsicos de estimulao do desenvolvimento infantil.
Material e mtodo
Este trabalho avaliou 17 crianas nascidas prematuramente e com baixo peso de nascimento, entre 24 e 36 meses, de ambos os sexos, sendo 12 (71%) do sexo masculino e 5 (29%) do sexo feminino. Estas crianas freqentam o Programa de Estimulao Global (P.E.G.) da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais de Limeira (SP). O P.E.G faz parte do Centro de Ateno Teraputica da APAE-Limeira e acompanha o neurodesenvolvimento de recm-nascidos encaminhados da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da Santa Casa de Misericrdia de Limeira e tambm de RNs oriundos de demanda espontnea. Os critrios de incluso no presente trabalho foram: ter nascido com idade gestacional inferior a 37 semanas, com peso ao nascimento abaixo de 2.500g e estar freqentando o P.E.G na Apae de Limeira. Foram excludas todas as crianas que apresentaram leses neurolgicas congnitas e alteraes ortopdicas. O trabalho foi desenvolvido na sala de sioterapia da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais de Limeira e foram utilizados os seguintes materiais: a) termo de consentimento livre e esclarecido: autorizao por escrito dada pelos pais das crianas envolvidas na pesquisa; b) roteiro de anamnese elaborado para este estudo: no qual constavam os dados referentes identicao da criana, histria materna, histria do parto e evoluo do beb;
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c) protocolo de avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor de Gesell [18]: o qual foi adaptado do protocolo original e utilizado no servio de sioterapia da APAE - Limeira. O Exame Neuropsicomotor segundo Gesell avalia as seguintes reas do desenvolvimento: comportamento adaptativo, motor, linguagem e pessoal-social. Neste estudo sero abordados apenas as reas do comportamento adaptativo e comportamento motor (grosseiro e no). O Exame Neuropsicomotor segundo Gesell dividido em faixas etrias, que vo de 4 semanas at 72 meses. Divide-se em semanas, em intervalos de 4 semanas, at os 56 meses. A partir da, passa a dividir-se em meses, indo de 15 meses at 24 meses, em intervalos de 3 meses e de 24 aos 72 meses em intervalos de 6 meses. Em cada faixa etria da criana, o teste de Gesell prope um nmero de atividades para cada rea do desenvolvimento. Se a criana realiza determinada atividade, ela recebe um escore passa e se no realiza a atividade recebe um escore reprova. Para ser considerada apta na idade chave avaliada, a criana deve receber mais de 50% de escores passa no comportamento avaliado. Se isso no ocorrer, ela ser avaliada na faixa etria inferior subseqente, at que atinja os escores esperados. Para a realizao deste estudo, os dados referentes aos antecedentes obsttricos e neonatais foram colhidos do relatrio provindo da UTI Neonatal de origem que esto anexados aos pronturios de cada criana. A avaliao do desenvolvimento adaptativo e motor segundo Gesell foi realizada na sala de sioterapia da APAELimeira. Cada criana participante do estudo foi avaliada no horrio subseqente ao que estavam na instituio para a realizao das terapias semanais especcas para sua necessidade (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, pedagogia ou sioterapia). Neste mesmo perodo, foi explicitado aos responsveis o contedo da pesquisa e colhida a assinatura para o termo de consentimento livre e esclarecido. A criana adentrou a sala de avaliao acompanhada de seu responsvel para a familiarizao com o ambiente e nos casos em que a criana permitia, os responsveis deixavam a sala e ento era iniciada a avaliao. Nos casos em que a criana se negou a permanecer somente em companhia da avaliadora era permitido que o responsvel permanecesse na sala, porm em local adequado a no interferir no exame. Iniciou-se o exame pela avaliao do comportamento motor, seguido pelo comportamento adaptativo, conforme descrito no manual do exame. Eram apresentados os materiais do teste: escadas, bolas, formas geomtricas, cubos, pelotas, triciclo, lpis e papel, conforme a progresso das atividades. Apresentava-se o material, deixava-se que a criana se familiarizasse com o mesmo e s ento era proposta a atividade. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). Os dados foram analisados descritivamente por meio de anlise de freqncias, mdias e desvios padres. Os antece-
dentes obsttricos e neonatais foram correlacionados entre si e com os resultados da avaliao do desenvolvimento motor e adaptativo pelo Teste de Correlao de Pearson (p < 0,05).
Resultados
Inicialmente sero apresentados os resultados referentes aos dados coletados na cha de anamnese das crianas (gestao, parto, ps-parto e intercorrncias clnicas). Pode-se observar que a maior parte das mes estudadas apresentaram falta de planejamento ao engravidar (65%), apesar de que a maior parcela do grupo (76%) apresentou situao conjugal casado/amasiado. A faixa etria materna apresentou mdia de 27,4 anos, sendo a idade mxima de 43 anos e a mnima de 16 anos. A maior parte das mes encontra-se na faixa etria entre 21 29 anos. Quanto ao acompanhamento pr-natal, 82% realizaram acompanhamento regular e 65% dos partos foram tipos normais. A Tabela I apresenta um panorama dos tipos de doenas enfrentadas pelas mes na gravidez.
Tabela I - Distribuio de frequencias de doenas maternas durante a gravidez.
Doenas maternas na gravidez Doena hipertensiva especfica da gestao Infeco ginecolgica Mal convulsivo Bronquite asmtica Placenta prvia Descolamento prematuro de placenta Amniorexe prematura Eclmpsia f 2 2 1 1 1 2 3 1
Quanto s principais doenas que acometeram as mes, nota-se que 18% apresentaram amniorexe prematura, seguida por doena hipertensiva especca da gestao em 12% das mes estudadas. importante destacar que 18% das mes (n = 3) no apresentaram histrico de doenas durante a gestao. Na Tabela II encontram-se os dados relativos ao tipo de situaes de risco enfrentadas pelas mes na gravidez.
Tabela II - Distribuio de frequncia de situaes de risco enfrentadas durante a gestao.
Situaes de risco durante a gravidez Uso de medicaes Tabagismo Condio scio-econmica baixa Idade materna elevada Idade materna baixa f 9 1 11 2 1
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Segundo estes dados, observa-se que a condio scioeconmica baixa foi a principal situao de risco neste grupo estudado, visto estar presente em 65% da amostra. O uso de medicao tambm obteve ndice elevado, sendo freqente em 53% do grupo. A Tabela III apresenta os resultados em relao s intercorrncias clnicas neonatais.
Tabela III - Distribuio de freqncias das intercorrncias clnicas neonatais.
Intercorncias Patologias Cardacas Patologias Respiratrias Uso de V.M. Invasiva Uso de V.M. No Invasiva Apnia Anxia Infeco Uso de Antibioticoterapia Ictercia Hiperb. Indireta No Hemol. Depresso Perinatal Hipoglicemia Osteopenia da Prematuridade Anemia HIC Enterocolite Necrosante f 8 15 12 13 3 2 6 9 15 3 7 2 3 4 3 1
Observa-se que 72% das crianas necessitaram de cuidados mdicos especializados, incluindo-se a permanncia em ventilao mecnica invasiva e no invasiva, oxigenioterapia, fototerapia e entubao oro ou nasotraqueal. O tempo mdio de permanncia em VMI foi de 182 horas e em VMNI foi de 86 horas. A tabela V mostra os resultados da avaliao do desenvolvimento motor e adaptativo segundo o Exame Neuropsicomotor de Gesell (idades em meses).
Tabela V - Resultado da avaliao do desenvolvimento motoradaptativo segundo o Exame Neuropsicomotor de Gesell (idade em meses).
Dentre as principais intercorrncias clnicas neonatais, as patologias respiratrias foram as mais freqentes. Incluem-se a a sndrome do desconforto respiratrio, as pneumonias, broncodisplasias e imaturidade pulmonar. 88% das crianas apresentaram intercorrncias respiratrias e ictercia siolgica, sendo que em 18% das crianas a ictercia siolgica evoluiu para bilirrubinemia indireta no hemololtica. 47% apresentaram cardiopatias congnitas como comunicao interatrial (CIA), comunicao interventricular (CIV), persistncia do canal arterial (PCA) e forame oval prvio (FOP). 35% apresentaram infecces de diversas etiologias. Merece destaque entre as intercorrncias clnicas o aparecimento de hemorragia intracraniana em 3 das crianas estudadas, sendo classicada em HIC grau III em 2 casos. A Tabela IV apresenta os dados referentes aos tipos de cuidados mdicos especializados recebidos pelo RN aps o nascimento.
Tabela IV - Distribuio de frequncias dos tipos de cuidados mdicos especializados com o RN aps o nascimento.
Tipos de cuidados mdicos Ventilao mecnica invasiva -VMI Ventilao mecnica no invasiva - VMNI Oxigenioterapia Fototerapia Entubao f 12 13 11 13 12
Quanto aos resultados das avaliaes do desenvolvimento motor e desenvolvimento adaptativo, segundo o exame neuropsicomotor de Gesell, 59% das crianas avaliadas apresentaram idade de desenvolvimento inferior sua idade cronolgica. 29% apresentaram atraso no desenvolvimento motor e 59% no desenvolvimento adaptativo, sendo que 29% apresentaram atraso no desenvolvimento motor e adaptativo, ou seja, todas as crianas com atraso no desenvolvimento motor tambm apresentaram atraso no desenvolvimento adaptativo. Os maiores ndices de atraso foram de 6 meses negativos para atraso no desenvolvimento motor (crianas 13 e 14) e de 12 meses negativos para o desenvolvimento adaptativo (crianas 9 e 13).
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O teste de correlao de Pearson realizado entre os antecedentes obsttricos e neonatais e os resultados da avaliao do desenvolvimento motor e adaptativo revelou os seguintes coecientes de correlao (r): idade gestacional (IG) e nmero de intercorrncias da criana (r = - 0,56), indicando que quanto menor a IG da criana, maior o nmero de intercorrncias neonatais apresentadas; IG e peso ao nascimento (r = 0,80), indicando que o peso ao nascimento foi diretamente proporcional a IG; atraso no desenvolvimento motor e atraso no desenvolvimento adaptativo( r = 0,55), indicando que as crianas apresentaram semelhanas nas pontuaes das duas reas de desenvolvimento avaliadas.
Discusso
Os resultados deste estudo indicam que uma parcela signicativa (59%) das crianas nascidas pr-termo e com baixo peso acompanhadas pelo Programa de Estimulao Global da APAE-Limeira apresentam desempenho abaixo do esperado para a idade cronolgica nas reas do comportamento motor e/ou adaptativo, segundo o Exame neuropsicomotor de Gesell. Retomando os objetivos deste trabalho, algumas consideraes quanto aos fatores de risco para atraso no desenvolvimento neuromotor sero abordadas a seguir. Estudando-se as condies de gestao e nascimento pode-se constatar que a maior parte das gestaes foram caracterizadas como no planejadas, sendo este o nico fator de risco relevante para a prematuridade e o baixo peso. Em relao s doenas maternas na gravidez, a amniorexe prematura, a doena hipertensiva especca da gestao e a infeco ginecolgica foram as principais intercorrncias apresentadas como causa da prematuridade e do baixo peso de nascimento. Em estudo retrospectivo, Mauad et al. [19], encontraram as mesmas causas de prematuridade em 359 gestantes assistidas na Clnica Obsttrica do HC FMRP USP. Atravs do histrico materno pode-se constatar que a condio scio econmica baixa da me no perodo gestacional foi a situao de risco mais enfrentada pelas gestantes deste estudo, estando presente em 65% dos casos. Estudos tm mostrado que a condio de pobreza potencializa o risco da criana pr-termo em apresentar problemas de desenvolvimento [20]. Quando estudadas as intercorrncias clnicas neonatais observa-se que as patologias respiratrias, a ictercia, as cardiopatias congnitas e a depresso perinatal apresentaram os maiores ndices de freqncia entre as crianas estudadas, sendo, portanto, a ventilao mecnica invasiva e a no invasiva os cuidados mdicos mais dispensados ao RNPT em UTI neonatal, seguidos da oxigenioterapia e da fototerapia. Todos esses fatores causam preocupao entre os prossionais que atuam junto a crianas de risco devido a possveis seqelas neurolgicas e sensoriais.
Sabe-se, porm, que um fator isolado no pode ser considerado fator de risco para determinar possveis distrbios no desenvolvimento neuromotor, e parece evidente que quanto maior o nmero desses fatores de risco, maiores sero as chances da criana vir a apresentar seqelas neurolgicas e cognitivas [14]. Correlacionando-se as intercorrncias clnicas maternas e neonatais com o estudo do desenvolvimento motor e adaptativo das crianas RNPT e com baixo peso ao nascimento avaliadas neste trabalho, verica-se que 10 crianas apresentaram atraso no desenvolvimento motor e/ou adaptativo, sendo que, destas, todas apresentaram atraso na rea do comportamento adaptativo, porm somente as crianas 5, 6, 7, 13 e14 apresentaram atraso no desenvolvimento motor. Os ndices de atraso foram mais baixos nas crianas 6, 7, 9, e 13 , nas quais o atraso no desenvolvimento adaptativo variou de 6 a 12 meses negativos e, na rea motora, o maior ndice de atraso foi o da criana 13, com 6 meses negativos em relao idade cronolgica. Quanto ao nmero de intercorrncias clnicas apresentadas por cada criana, todas as crianas com desempenho abaixo do esperado apresentaram pelo menos 5 intercorrncias clnicas neonatais, sendo que as crianas 6, 9, 13 foram as que mais apresentaram tais fatores de risco (mdia de 12 intercorrncias por criana) , podendo-se relacionar ento, que os maiores ndices de atraso no desenvolvimento neuromotor foram descritos nas crianas que mais intercorrncias clnicas apresentaram. Magalhes et al. [11], avaliando o desenvolvimento perceptual e motor de 22 crianas pr-termo destacaram que o nmero de intercorrncias clnicas neonatais parece ter impacto no desenvolvimento das crianas estudadas, visto que, 3 das 11 crianas pontuadas com pelo menos 4 intercorrncias neonatais tiveram desempenho classicado como nitidamente abaixo do esperado para a idade. Mio et al. [21] avaliaram o desenvolvimento cognitivo de crianas prematuras e de muito baixo peso por meio de testes psicolgico especco Wechsler Preschool and Primary Intelligence Scales e detectaram que todas as crianas que apresentaram combinao de fatores como convulso necessitando de anticonvulsivantes, displasia broncopulmonar conrmada pelos critrios clnicos e radiolgicos, alm da necessidade de ventilao assistida por mais de sete dias no prodo neonatal, apresentaram scores abaixo do desvio padro da mdia. Para este estudo, foi utilizado o Exame Neuropsicomotor segundo Gesell. Esta escala foi fundamentada nas teorias neuromaturacionais de Arnold Gesell, no devendo ser, portanto o nico instrumento para a deteco de distrbios do neurodesenvolvimento. Neste estudo, utilizou-se somente esta escala devido ao fato de ser o nico instrumento utilizado na instituio. Uma implicao prtica deste estudo a necessidade da implantao de programas de acompanhamento e intervenes precoces, especcas para RNPT. Os resultados deste trabalho
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indicam que elas apresentam seqelas neuromotoras com maior frequncia, requerendo atenes dirigidas s suas necessidades.
Concluses
Nos ltimos anos, com o desenvolvimento de tcnicas e recursos cada vez mais modernos na rea de neonatologia, observa-se um aumento signicativo na sobrevivncia de bebs prematuros e com baixo peso de nascimento. Este trabalho se props avaliar o desenvolvimento do comportamento motor e do comportamento adaptativo de crianas nascidas pr-termo e com baixo peso de nascimento entre 24 e 36 meses de idade, segundo o Exame Neuropsicomotor de Gesell e vericar a correlao entre as intercorrncias maternas e neonatais com possveis atrasos nas reas avaliadas. Com base nos resultados descritivos, pode-se armar que as crianas pr-termo so mais propensas a apresentar atraso no desenvolvimento neuromotor, principalmente aquelas classicadas como pr-termo extremos e com extremo baixo peso e que as intercorrncias maternas e neonatais so fatores de risco para atraso no desenvolvimento de crianas prematuras e de baixo peso de nascimento, sendo que, quanto maior a freqncia destas intercorrncias, maior os ndices de atraso no desenvolvimento neuromotor. Portanto, este trabalho nos leva conrmao da necessidade da implantao de mais programas de acompanhamento multidisciplinar criana de risco, como recurso para a preveno, deteco e tratamento precoce dos eventuais distrbios que possam acomet-los no curso de seu desenvolvimento.
Referncias
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Artigo original Flexo anterior do tronco: quanticao das foras e dos momentos de fora que agem na coluna lombar
Frontal exion of the trunk: quantication of forces and force moments that act in the lumbar column
Heleodrio Honorato dos Santos, M.Sc.*, Luis Carlos Carvalho, D.Sc.**, Francisco Soares Msculo, D.Sc.***, Francisco dos Santos Rebelo, D.Sc.**** *Prof. do Departamento de Fisioterapia da UFPB, **Prof. do Ncleo de Estudos e Tecnologia em Engenharia Biomdica da UFPB, ***Prof. do Departamento de Engenharia de Produo da UFPB, ***Prof. do Departamento de Ergonomia da Universidade Tcnica de Lisboa, Faculdade de Motricidade Humana, Lisboa, Portugal
Resumo
O objetivo deste estudo foi quanticar foras e momentos na coluna lombar de borracheiros, durante suas atividades ocupacionais e diferenci-los de acordo com suas massas corporais. Dois homens foram avaliados: sujeito 9 (46 anos; 95 kg; 1,59 m; 0,87 m da pelve ao cho; 10 anos de prosso) e sujeito 2 (18 anos; 61 kg; 1,57 m; 0,83 m da pelve ao cho; 3 anos de prosso). Ambos tiveram suas tarefas lmadas e avaliadas por meio do software Humanoid Articulation Reaction Simulation (HARSim). Foram selecionadas 11 posturas com exo de tronco a: 1) 90 + 700N de fora; 2) 90 + 350N de fora; 3) 45 + 700N de fora; 4) 45 + 350N de fora; 5) 20 + exo dos joelhos; 6) 45 + exo dos joelhos; 7) 45; 8) 90; 9) 90 + rotao 20; 10) 90 + rotao 10; 11) 0; e calculados: presso intradiscal (PID), momento de exo anterior (MFA), fora de cisalhamento (Fcis) e fora axial (Faxial). Em todas as posturas, o sujeito 9 apresentou maior Fcis (p = 0,023). Porm, a PID, o MFA, a Fcis e a Faxial foram, respectivamente, em mdia, 79,5% (8 posturas), 124% (7 posturas), 53,7% (6 posturas) e 43% (1 postura) acima dos limites estabelecidos pelo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), para o sujeito 9, e de 94,2% (4 posturas), 88,4% (5 posturas), 66,3% (3 posturas) e 21% (1 postura), para o sujeito 2. O aumento da exo do tronco e da massa corporal, aliados rotao, na presena de cargas externas, podem gerar foras e momentos que promovam leses vertebrais.
Palavras-chave: postura, estresse, ergonomia, biomecnica ocupacional.
Abstract
The aim of this study was to quantify forces and moments in the lumbar column of tire repairmen during their occupational activities and evaluate the outcome measures according to their corporal mass. Two men were evaluated: subject 9 (46 years; 95 kg; 1.59 m; 0.87 m from the pelvis to the oor; 10 years of working) and subject 2 (18 years; 61 kg; 1.57 m; 0.83 m from the pelvis to the oor; 3 years of working). They had their tasks lmed and evaluated by the software Humanoid Articulation Reaction Simulation (HARSim). Eleven postures were selected with trunk exion at: 1) 90 + 700N of force; 2) 90 + 350N of force; 3) 45 + 700N of force; 4) 45 + 350N of force; 5) 20 + knee exion; 6) 45 + knee exion; 7) 45; 8) 90; 9) 90+20 of rotation; 10) 90 + 10 of rotation; 11) 0. Intradisk pressure (IDP), moment of anterior exion (MAF), shear force (SF) and axial force (AxialF) were calculated in all postures. Subject 9 presented greater SF (p = 0,023) in all postures. However, IDP, MAF, SF and Axial F were 79.5% (8 postures), 124% (7 postures), 53.7% (6 postures) and 43% (1 posture), respectively, above the limits established by the National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), for subject 9, and 94.2% (4 postures), 88.4% (5 postures), 66.3% (3 postures) and 21% (1 posture) for subject 2. The increase of trunk exion and corporal mass associated with rotation and with external load can create forces and moments that contribute to vertebral injuries.
Key-words: posture, stress, ergonomics, occupational biomechanics.
Recebido em 19 de abril de 2007; aceito em 23 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Heleodrio Honorato dos Santos, Rua Alvarenga Peixoto, 331/42, Cidade Jardim, 13.566-582 So Carlos SP, Tel: (16) 3351-8345, E-mail: dorioufscar@click21.com.br
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Introduo
De uma maneira geral, a maioria das disfunes da coluna lombar ocorre na presena de instabilidade articular desta regio, em virtude da movimentao articular sem controle muscular protetor, afetando tanto a qualidade quanto quantidade do movimento. Clinicamente, tais disfunes no acarretam leso medula ou razes nervosas, mas estruturas sensveis dor (ligamentos, fscias, msculos, etc.) esto sujeitas compresso ou trao [1]. O estresse da coluna vertebral produzido, principalmente, pelo peso do tronco, tenso dos msculos vertebrais que possuem origem e insero na coluna e cargas externas tais como: fora de reao do solo (FRS) e pesos transportados no trabalho, em atividades da vida diria (AVDs) ou em sesses de treinamento fsico [2-5]. O sistema esqueltico est sujeito a diferentes tipos de foras, em sentido e direes variadas. Geralmente, as cargas so produzidas pela sustentao de peso, pela gravidade, por foras musculares e por outras foras externas, que uma vez aplicadas, geram: compresso, tenso, cisalhamento, curvamento e toro. Estas foras, apesar de serem necessrias ao desenvolvimento e crescimento dos ossos, podem ocasionar injrias (fratura por compresso e por trao, periostite, entorse, distenso, espondilolistese, leso ligamentar e cartilaginosa). Qualquer tecido pode sofrer leso em resposta s foras de alta magnitude (se aplicadas de uma ou poucas vezes), ou pela aplicao de foras de baixa modulao e intensidade, porm com freqncia excessiva [6]. Para muitos pesquisadores e clnicos [7-16] a regio lombar de particular interesse, porque a lombalgia o principal problema mdico e scio-econmico dos tempos modernos, atingindo especialmente certas populaes como: atletas, executivos, pedreiros, motoristas, borracheiros, lenhadores, enfermeiras, mdicos, sioterapeutas, etc. Portanto, o objetivo deste estudo foi quanticar as foras e os momentos que atuam na coluna lombar dos borracheiros durante sua atividade laboral, e diferenci-los de acordo com a distribuio de suas massas corporais.
0,07 m de estatura, 0,90 0,05 m de altura da pelve e 10 9,2 anos na ocupao de borracheiro, e de dominncia direita. A identicao da dominncia foi feita perguntando aos sujeitos se eram destros ou canhotos (inventrio de Edinburgh) e conrmada pela observao no manuseio das ferramentas durante a execuo da tarefa [17].
Procedimentos
Todos os sujeitos responderam a um questionrio sobre o seu perl clnico/social, com dados sobre: 1) nvel de escolaridade; 2) tempo de atividade; 3) queixas dolorosas; 4) tempo de dor; 5) tratamento da dor; 6) absentesmo. Para aquisio das imagens foi sorteado um dia da semana no qual os sujeitos foram lmados em seus postos de trabalho, durante um dia de atividade, nos planos coronal e sagital, com duas cmeras compactas (Gradiente GCP-165CR), posicionadas, perpendicularmente, a uma distncia de 2 m do sujeito. A sincronizao foi feita por meio de um ash, para identicar o incio do registro das imagens pelas duas cmeras. As imagens de cada sujeito foram editadas, conforme a seqncia das tarefas desenvolvidas nas seguintes angulaes: 0, at 20, de 21 a 45, e de 46 a 90 de exo anterior do tronco, nos respectivos planos, concomitante com a contagem do tempo em cada postura. A deduo da angulao foi feita por observao tal qual usada em sistemas de avaliao postural como o Ovako Working Posture Analising System (OWAS) [18-20] e o Posture Targeting [19,21], rotineiramente utilizados em anlises ergonmicas. Durante a execuo de cada tarefa (conserto de 1 pneu) as posturas mais freqentes, de acordo com as Tabelas II e III foram: 1 = 8 vezes; 2 = 8 vezes; 3 = 8 vezes; 4 = 8 vezes; 5 = 4 vezes; 6 = 6 vezes; 7 = 5 vezes; 8 = 6 vezes; 9 = 12 vezes; 10 = 8 vezes; e 11 = 3 vezes, num tempo mdio de 45 3 minutos. Estas 11 posturas foram analisadas a partir do escalonamento e interpolao do modelo sobre as fotograas nos planos sagital e frontal, para cada posio (postura esttica), conforme Jager e Luttmann [22] e Rebelo [23]. Foram adicionadas informaes complementares referentes massa, estatura, altura da pelve [23] e fora despendida para afrouxar e apertar a roda, mensurada por meio de um dinammetro de tronco, analgico (modelo PC5039B - Medical Ibrica/Espanha), composto de: base de suporte, corpo, dispositivo de xao (corrente com comprimento regulvel) e suporte de apoio manual (pega). Para mensurao da fora (Figura 1) foram utilizados os seguintes procedimentos: 1) o equipamento era colocado, paralelamente, junto roda do veculo; 2) o sujeito se posicionava sobre sua base de suporte (xao inferior); 3) a corrente era presa haste da chave de roda (j encaixada no parafuso) e regulada de forma a car esticada ao mximo (xao superior), porm, sem que o dinammetro registrasse nenhuma fora; e 4) o sujeito realizava, naturalmente, o movimento de afrouxamento ou aperto
Materiais e mtodos A amostra

Inicialmente, foi feita a identicao das borracharias da cidade de Joo Pessoa PB, nos bairros prximos ao campus da Universidade Federal da Paraba (UFPB), e em seguida o sorteio de 20 sujeitos para comporem a amostra. Destes, apenas 10 aceitaram participar e 9 completaram o estudo, assinando, voluntariamente, um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Todos foram do sexo masculino, com mdia de 30,5 12,6 anos de idade, 73,2 10,9 kg de massa corporal, 1,66
263 Figura 2 - Grcos dos clculos das foras e dos momentos da coluna vertebral realizados pelo HARSim.
dos parafusos. Para este evento, o equipamento sofreu uma pequena adaptao, uma vez que seu suporte de apoio manual (pega) foi substitudo pela haste da chave de roda.
Figura 1 - Mensurao da fora no movimento de afrouxar e apertar a roda.
A = Presso Intradiscal (PID); B = Momento de Flexo Anterior; C = Fora de Cisalhamento; D = Fora Axial; E = Momento de Flexo Lateral; F = Momento de Rotao. NOTA: Eixo X = regio da coluna vertebral; Eixo Y = valores em MegaPascal (A), Newton.metros (B, E e F) e Newton (C e D)
Em seguida os dados foram enviados ao Laboratrio de Ergonomia da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade Tcnica de Lisboa Portugal, para serem analisados por meio do software Humanoid Articulation Reaction Stimulation (HARSim), em 3D, construdo com uso de tcnicas de robtica e de elementos nitos, capaz de calcular as foras (axial e de cisalhamento) e os momentos exores que incidirem sobre um dos trs eixos de cada unidade vertebral, alm das presses intravertebrais [25]. Segundo Rebelo [23], o HARSim tem como base modelos antropomtricos e leva em considerao algumas variveis, como: distncias e ngulos intersegmentares, rea seccional das vrtebras e segmentos corporais, alm de momento de inrcia geomtrico, para calcular as foras atuantes em 38 segmentos (24 na coluna vertebral; 8 nos membros superiores/MMSS e 6 nos membros inferiores/ MMII), somando 108 graus de liberdade (72 na coluna vertebral, 22 nos MMSS, e 14 nos MMII). Sua idealizao biomecnica est pautada em 3 pontos importantes: 1 cargas internas (peso do corpo e dos segmentos corporais) e externas (aplicadas a qualquer parte do corpo); 2 - forma; e 3 - rigidez, sendo possvel calcular qualquer carga vinculada a cada um dos segmentos corporais modelados (Figura 2). Este modelo tem sido aplicado com sucesso no mbito da preveno dos problemas msculo-esquelticos nos contextos, automotivo [26], hospitalar [27] e em mulheres grvidas [28].
Uma vez que as fases da tarefa foram idnticas, e quase todas as variveis que poderiam interferir nos resultados, como: tempo de conserto (45 3 min); consertos/dia (8,9 1,4); fora para afrouxar a roda (68,8 2,5 N); fora para apertar a roda (64,4 2,4 N); estatura (1,66 0,07 m); e altura da pelve (0,90 0,05 m), apresentaram mdias muito similares e desvios padres muito baixos, a distribuio da massa corporal foi o fator mais discrepante entre os dados (73,2 10,9 kg), apresentando-se como o diferencial na anlise da sobrecarga da coluna. Portanto, foram selecionados para anlise os sujeitos 9 (1,57 m; 61 kg) e 2 (1,59; 95 kg), respectivamente, pois, dentre os sujeitos da amostra, estes apresentavam a maior diferena na distribuio da massa corporal, de acordo com Pheasant [28]. As posturas foram modeladas a partir da sobreposio do modelo HARSim sobre cada fotograa digitalizada. Para o tratamento estatstico dos dados (Tabelas II e III) foi utilizada a planilha eletrnica Statistical Package for the Social Science (SPSS) verso 10.0. As comparaes dos dados da presso intradiscal (PID), momento de exo anterior (MFA), fora de cisalhamento (Fcis) e fora axial (Faxial) relativos aos sujeitos 9 e 2, nas 11 onze posturas adotadas durante a execuo da tarefa, foram realizadas por meio do teste de Mann-Whitney, uma vez que o nmero de dados era pequeno, alm de no se mostrarem normais quando aplicado o teste de Shapiro-Wilk (p < 0.05). Na comparao de todas as variveis foi adotado o nvel de signicncia de 5%.
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Resultados
O perl clnico/social dos sujeitos mostrou que: o nvel de escolaridade entre eles era muito baixo (2 analfabetos, 5 alfabetizados e 2 nvel bsico); dos 9 sujeitos da amostra, 5 se queixaram de dor lombar (3 do tipo cansada, 1 do tipo em pontada, e 1 do tipo em queimao); a exo anterior do tronco foi a posio na qual referiram as queixas dolorosas; o tempo de dor foi de 3 a 18 (7,8 6,0) meses; e nenhum deles foi submetido a tratamento mdico ou afastou-se do trabalho.
Tabela I - Atividades desenvolvidas pelos borracheiros.
Sujeitos Tempo em atividade (anos) 12 3 3,5 10,5 3 30 1 10 17 10 9,2 Conserto de pneus/ dia 10 10 10 08 07 10 07 10 08 8,9 1,4 Fora p/ afrouxar a roda (Kgf) 68,0 71,0 68,0 73,0 66,0 69,0 70,0 65,0 70,0 68,8 2,5 Fora p/ apertar a roda (Kgf) 64,0 66,0 63,0 68,0 62,0 63,0 64,0 62,0 68,0 64,4 2,4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mdia D. P .
de fora; tronco exionado a 90 + rotao de 10) foram ultrapassados os valores limites das variveis PID, MFA e Fcis. Quanto posio 4 (tronco exionado a 45 + 350 N de fora), os valores limites foram ultrapassados para todas as variveis (PID, MFA, Fcis e Faxial) analisadas. A Tabela III mostra que a PID apresentou valores acima do limite de segurana (2 MPa) preconizado pelo NIOSH, em 8 (1, 2, 4, 6, 8, 9, 10 e 11) das 11 posies avaliadas, com aumentos de 33, 213, 121, 13, 55, 59, 112 e 30%. O MFA (120 Nm) tambm procedeu assim em 7 delas (1, 2, 4, 6, 8, 9 e 10), aumentando os valores em 21, 282, 164, 42, 98, 87 e 174%, enquanto que a Fcis (500 N) em 6 posies (1, 2, 4, 8, 9 e 10), acrescendo em 18, 158, 103, 15, 18 e 10%, respectivamente, e a Faxial (750 N) na posio (4), aumentando, tambm, em 43%. Nas posies 1, 2, 8, 9 e 10 os valores limites foram ultrapassados paras as variveis PID, MFA e Fcis, na posio 6, para as variveis PID e MFA, enquanto que na posio 4 (tronco exionado a 45 + 700 N de fora), para todas as variveis (PID, MFA, Fcis e Faxial) analisadas. Apesar da estatstica descritiva (mediana erro padro) ter mostrado que o sujeito 9 obteve menores valores (1,53 0,38; 110,42 32,62; 350,77 89,02; 315,36 66,38) que o sujeito 2 (2,67 0,45; 170,76 39,93; 576,83 94,53; 495,91 74,80) para as variveis anteriormente mencionadas, quando comparados estes valores pelo teste de Mann-Whitney U, apenas a fora de cisalhamento (Fcis) mostrou diferena estatisticamente signicante (p < 0,05).
Conforme a Tabela I, o tempo mdio na atividade de borracheiro foi de 10,0 9,2 anos, com mdia de 8,9 1,4 consertos de pneus/dia, em sua grande maioria pneus de carro de passeio, sem cmara. A fora mdia exercida para afrouxar a roda foi 68,8 2,5 kgf, e para apertar de 64,4 2,4 kgf. Das 11 diferentes posturas analisadas, no desenvolvimento da tarefa (Tabelas II e III), s 4 primeiras, foi acrescida uma fora, nas fases de afrouxar e apertar a roda, que variou de 350 a 700 N, dependendo do tipo de chave utilizada (chave do tipo cruz = 350 N; chave do tipo L = 700 N), enquanto que, nas posies seguintes (5, 6, 7, 8, 9 e 10), exceo da ltima (11), houve apenas uma interao entre os sujeitos e o objeto (pneu). De acordo com a Tabela II, das 11 posturas analisadas, a PID apresentou valores acima dos limites de segurana estabelecidos pelo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), nas posies 2, 4, 9 e 10, com aumentos de 141, 164, 5 e 67%, o MFA nas posies 2, 4, 8, 9 e 10, aumentando em 190, 92, 24, 22 e 114%, enquanto que a Fcis, nas posies 2, 4 e 10, tambm acresceu seus valores em 112, 79 e 8%, respectivamente e, por m, a Faxial na posio 4, tambm foi aumentada em 21%. Pode-se observar que na postura 8 (exo 90), a nica varivel ultrapassada foi o MFA, na postura 9 (tronco exionado a 90 + rotao de 20) foram a PID e o MFA, enquanto que nas posturas 2 e 10 (tronco exionado a 90 + 700 N
Discusso
Vrios modelos numricos foram desenvolvidos para estudar o comportamento msculo-esqueltico de maneira no invasiva. Inicialmente, para avaliar uma situao esttica [18-21], passando para situaes pseudodinmicas (seqncias de posturas correspondentes a um movimento) [22], como tambm para analisar o comportamento de um determinado segmento da coluna vertebral [32-37], e por m chegando a um modelo que permite calcular, tambm, as foras externas aplicada aos segmentos corporais [19]. Muitos estudos [26-28, 38-44] armam que, dependendo do tempo, do tipo de contrao e da intensidade das foras geradas durante o levantamento, o transporte e a sustentao de cargas podem ser fatores de risco para a integridade da coluna vertebral. Neste estudo, a variabilidade, na quantidade, tipo e tamanho dos pneus, associada ao posicionamento do tronco e ao tempo gasto para desenvolver a tarefa, alm de foras exercidas no manuseio da tarefa, podem provocar um maior ou menor esforo da coluna vertebral, especialmente da regio lombar. Num trabalho sobre o transporte de cargas (10 kg) realizado por mulheres grvidas, em pases da Unio Europia, os autores [27] observaram que os limites da PID e do MFA
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 4 - julho/agosto de 2007 Tabela II - Valores das foras e momentos do sujeito 2 em diferentes posturas.
Posturas Posio do tronco Flx. 90 Flx. 90 Flx. 45 Flx. 45 Flx. 20 Joel/ flx Flx. 45 Joel/ flx Flx. 45 Flx. 90 Flx. 90 Rot. 20 Flx. 90 Rot. 10 Ereta Fora aplicada (N) 700 350 700 350 ----------------------------PID (Mpa) 6,27 2,67 4.42 1,63 1,04 2,27 1,67 3,1 3,19 4,24 2,61 mFlx. Ant. (Nm) 459,41 145,60 317,04 83,58 71,10 170,76 121,59 238,00 224,17 327,71 18,31 Fora de Cisalhamento (N) 1291,80 591,91 1013,50 453,50 313,71 372,56 411,24 576,83 589,72 761,27 259,52 Fora axial (N) 495,91 207,11 1074,46 456,72 547,73 491,00 514,14 246,18 148,26 575,68 564,87 mToro (Nm) 10,48 31.51 10,44 31,38 2,54 2,92 0,72 1,05 19,89 16,61 ----mFlx. Lateral (Nm) 4,33 13,00 9,37 28,17 4,47 4,56 1,05 0,52 5,06 19,56 -----
265
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
PID = presso intradiscal; mFlx. Ant. = momento de flexo anterior; mToro = momento de toro; mFlx. Lateral = momento de flexo lateral; Flx. = flexo; Joel. Flx. = joelhos flexionados; N = Newton; Nm = Newton.metro; Mpa = MegaPascal.
Tabela III - Valores das foras e momentos do sujeito 9 em diferentes posturas.

Posturas Posio do tronco Fora aplica- P I D da (N) (Mpa) 350 700 350 700 ----------------------------1,39 4,82 0,78 3,28 0,69 1,44 1,06 1,93 2,1 3,34 1,53 mFlx. Ant. (Nm) 53,41 347,42 16,00 230,93 48,18 110,42 76,84 148,89 146,99 256,77 11,13 Fora de Cisalhamento (N) 359,95 1059,84 271,70 896,18 190,77 226,56 250,08 350,77 358,61 538,27 157,81 Fora axial (N) 127,90 416,69 283,69 910,59 334,94 301,17 315,36 152,02 91,55 417,55 344,43 mToro (Nm) 32,26 11,23 23,00 8,44 1,90 2,19 0,54 0,79 12,61 13,38 ----mFlx. Lateral (Nm) 13,31 4,63 29,09 10,12 3,35 3,42 0,78 0,39 2,54 15,76 -----
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Flx. 90 Flx. 90 Flx. 45 Flx. 45 Flx. 20 Joel. Flx. Flx. 45 Joel. Flx. Flx. 45 Flx. 90 Flx. 90 Rot. 20 Flx. 90 Rot. 10 Ereto
PID = presso intradiscal; mFlx. Ant. = momento de flexo anterior; mToro = momento de toro; mFlx. Lateral = momento de flexo lateral; Flx. = flexo; Joel. Flx. = joelhos flexionados; N = Newton; Nm = Newton.metro; Mpa = MegaPascal.
foram ultrapassados nas posturas 50; na exo do tronco de 50 associada inclinao lateral de 44 e na exo do tronco a 50 com os membros superiores elevados acima de 110. Quanto a Fcis, vericou-se que nas posturas de 80 de exo do tronco, os valores na articulao L5/S1 ultrapassaram em 7,5% os limites de segurana (500N). Eles salientaram que a distribuio da massa corporal tem inuncia sobre os parmetros calculados e que o transporte de cargas extras, associadas ao peso do feto, impe riscos coluna lombar das mulheres grvidas. Rebelo e Santos [26] tambm realizaram uma pesquisa para identicar os fatores de riscos ergonmicos que causavam absentesmo numa indstria automobilstica de Portugal. Eles avaliaram as posturas utilizadas no alcance e carregamento de
peas de automveis, para dentro e para fora dos contentores, de 80 trabalhadores em 9 tarefas principais, compostas de 37 sub-tarefas, por meio do HARSim, analisando: PID, Faxial, MFA e Fcis, aplicadas coluna vertebral durante suas atividades laborais, as quais se mostraram acima dos valores recomendados pelo NIOSH. As foras e os momentos que incidiam sobre as posturas analisadas baixaram para nveis aceitveis, aps uma modicao no design dos contentores. Observadas as particularidades antomo-siolgicas de cada sujeito, alguns autores armam que existe uma limitao para as aes de algumas foras atuantes na coluna vertebral, j testadas e validadas h muito tempo. Uma vez ultrapassados estes patamares, 2MPa de presso intradiscal [35,46]; 120 Nm de momento exor [42]; 500 N de fora de cisalhamento[48];
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e 750 N de fora axial [47], podem ocorrer leses em estruturas do segmento motor da coluna vertebral. Em concordncia com nosso estudo, outros trabalhos tambm tm mostrado que algumas foras que atuam na coluna lombar, aumentam conforme a acentuao do ngulo de exo anterior do tronco [49], e que este movimento pode ser um dos fatores predisponentes da leso discal e da lombalgia [7]. Vrios pesquisadores tm utilizado o ngulo de exo anterior do tronco para calcular a sobrecarga no disco intervertebral, em diversas situaes, principalmente no levantamento de cargas, e a exemplo do nosso estudo, tambm comparando os resultados encontrados com os limites de segurana preconizados por estes rgos de pesquisa, especialmente o NIOSH [50,51]. Ento, muito embora, para a PID, o MFA e a Faxial, o valor p (> 0,05) no tenha se mostrado signicante estatisticamente, vale ressaltar que na maioria das posies analisadas, estes valores ultrapassaram os limites de segurana adotados pelo NIOSH, mesmo para o sujeito com menor massa corporal (61 kg). Estes dados tm importncia clnica, uma vez que, dependendo da freqncia e do tempo de atividade, eles podem contribuir de forma efetiva para o surgimento de leses na coluna lombar. Uma das limitaes deste estudo foi que, por questes tcnicas, apenas 2 sujeitos tiveram seus dados comparados e analisados. Provavelmente, se os dados de toda amostra (9 sujeitos), tivessem sido processados estatisticamente, os resultados seriam mais consistentes e dedignos. Outro fator importante que o software HARSim, como toda ferramenta que usa modelo antropomtrico e faz simulao, realiza estimativa com uma margem de erro embutida no processamento dos clculos, de forma que seus resultados so aproximados e portanto, no deve corresponder exatamente realidade do esforo despendido pelos sujeitos.
4) o desconhecimento do uso de posturas adequadas por parte dos sujeitos da amostra sugere a elaborao de uma cartilha informativa com orientaes textuais e ilustrativas sobre orientao postural em suas atividades ocupacionais e da vida diria (AVDs).
Agradecimentos
Aos borracheiros que participaram como voluntrios nesta pesquisa e ao Prof. Dimitri Taurino Guedes por sua valiosa ajuda na coleta dos dados.
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Concluses
Baseado nos dados apresentados neste estudo pode-se concluir que: 1) os limites de segurana estabelecidos pelo NIOSH so facilmente ultrapassados quando acrescida uma fora ou carga externa nas tarefas desenvolvidas com o tronco encurvado; 2) a escolha do tipo de chave (L ou cruz) usada na execuo da tarefa pode inuenciar no nvel nal de estresse da regio lombar; 2) a distribuio da massa corporal pode contribuir na sobrecarga na coluna (PID, MFA, Fcis e Faxial) quando o tronco se encontra numa posio de encurvamento; 3) a associao de posturas (exo + rotao) no tronco favorece o aumento nos nveis das variveis analisadas, sugerindo contribuir para o surgimento de leses na coluna ou para o agravamento de leses j existentes;

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Artigo original Avaliao da expansibilidade torcica e da capacidade vital forada em pacientes portadores e no portadores de espondilite anquilosante
Evaluation of chest expansibility and vital lung capacity in patients with ankylosing spondylitis
ngelo Piva Biagini, D.Sc.*, Mario Antonio Barana, D.Sc.*, Eliane Maria Carvalho Silva, D.Sc.*, Marcus Vincius de Melo Pinto, D.Sc.**, Roberto Srgio Tavares Canto, D.Sc.***, Valria Sachi Magazoni, M.Sc.****, Arley Andrade Teymeny***** *Docentes do Programa de Mestrado em Fisioterapia, Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, Uberlndia MG, **Docente do Programa de Mestrado em Reabilitao, FUNEC Caratinga MG, ***Docente do Programa de Mestrado em Fisioterapia, Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, Uberlndia MG, Docente do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, Uberlndia MG, *****Mestrando em Fisioterapia/Centro Universitrio do Tringulo UNITRI/Uberlndia MG
Resumo
A espondilite anquilosante (EA) uma doena de natureza inamatria crnica e progressiva, que evolui para uma anquilose brosa ou ssea que acomete, freqentemente, as articulaes costovertebrais e esternocostais, comprometendo a mobilidade articular. O objetivo foi avaliar e comparar a expansibilidade da caixa torcica e a capacidade vital em pacientes portadores e no portadores de EA. Foram avaliados 24 pacientes, do sexo masculino, entre 24 e 53 anos de idade, sendo: grupo 1-12 pacientes portadores de EA, que realizam tratamento no Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia, e grupo 2-12 pacientes sem EA, tambm pacientes do mesmo Hospital. Foram emparelhados, por apresentar as mesmas caractersticas antropomtricas, sexo, peso e altura. A expansibilidade torcica foi avaliada atravs da cirtometria no 4 espao intercostal em inspirao mxima e em expirao mxima e tambm atravs da biofotogrametria computadorizada torcica antero-posterior, subcostal e ltero-lateral e a capacidade vital atravs da espirometria. Utilizou-se para anlise estatstica o teste no paramtrico de Wilcoxon. Quando comparados os grupos, observou-se que os pacientes do grupo 1 apresentaram diminuio da expansibilidade torcica e da capacidade vital forada em relao ao valor previsto. Conclui-se que os pacientes com EA apresentam diminuio da mobilidade da caixa torcica e conseqentemente da capacidade vital forada.
Palavras-chave: espondilite anquilosante, expansibilidade torcica, capacidade vital.
Abstract
The ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inammatory and progressive disease that leads to a brous or bony ankylosis. The disease reaches mainly the spine evolving often the costovertebral and sternocostal articulation, causing restriction of articular mobility. The aim of this study was to compare chest expansion and the vital lung capacity in patients with or without AS. The group was composed by 24 male patients, between 24 and 53 years old, who are treated at Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia. The sample was divided into two groups: Group1 12 patients with AS; and Group 2 12 patients without AS. First, chest expansion was evaluated through a cyrtometer and computerized biophotogrametry, and to evaluate the forced vital capacity (FVC), all patients underwent a spirometry. After comparing the groups, it was observed that there was a reduction in the chest expansion and forced vital capacity than expected. It was concluded that patients with AS have a reduced chest mobility and decrease of FVC.
Key-words: ankylosing spondylitis, chest expansibility, vital lung capacity.
Recebido em 12 de dezembro de 2006; aceito em 28 de junho de 2007. Endereo para correspondncia: ngelo Piva Biagini, UNITRI, Centro Universitrio do Tringulo, Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Bairro Gvea 38411-106 Uberlndia MG, Tel: (34)3228-7598, E-mail: piva@unitri.edu.br
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Introduo
O sistema respiratrio formado por dois componentes: o pulmo e a parede torcica. Ela composta por todas as estruturas que se movem para fora, durante a inspirao, retornando ao seu ponto de repouso ao longo da expirao. Ou seja, o abdome faz parte da parede torcica. Um acoplamento abdmino-costal indispensvel para uma eciente respirao, assim como a necessidade da integridade dos msculos do gradil costal, do diafragma e do abdome para esta interao [1]. Fisiologicamente, os volumes e capacidades pulmonares variam em funo de vrios fatores, tais como sexo, idade, superfcie corporal, atividade fsica e postura. Bethlem e Martucci et al. [2,1] armam que a postura interfere na mecnica respiratria, assim como o inverso tambm verdadeiro. De acordo com Barnas et al. [3], em um estudo realizado sobre os efeitos da postura sobre a mecnica da caixa torcica em pacientes normais, observou-se que sentado, o peso do contedo abdominal distende a parede abdominal e h um aumento na elastncia do diafragma/abdome e da parede abdominal. Em supino, esta elastncia diminui. Isto explicaria o fato de ocorrer um aumento considervel da respirao abdominal no decbito horizontal que ocorre em pacientes normais. A espondilite anquilosante (EA) uma doena reumatolgica causada por uma inamao progressiva, podendo evoluir a anquilose brosa ou ssea, acarretando deformidades articulares. A espondilite anquilosante acomete, principalmente, as articulaes da coluna vertebral, envolvendo freqentemente, as articulaes costovertebrais e esternocostais, as sacro-ilacas e as maiores articulaes das extremidades, particularmente, os quadris, joelhos e ombros. Quando envolve a parede torcica, ocorre fuso das articulaes esterno-costal e costo-vertebral, restringindo a expanso da parede torcica. A postura tpica destes pacientes ocasiona alteraes no trax e limitao na mobilidade da caixa torcica [4-6]. Segundo Apley & Salomon [5], o acometimento da espondilite anquilosante mais comum entre os 15 e 25 anos de idade. Descrevem, ainda, que a prevalncia em negros americanos e africanos muito baixa [5]. Mas, Turek [7] cita que existe uma freqncia menor em negros e que os africanos no possuem o antgeno HLA-B27 e que apenas 4% dos negros americanos possuem esse antgeno. O trabalho de Altin et al. [8], avaliando tempo da doena, dispnia e qualidade de vida, demonstrou que as alteraes pulmonares podem estar correlacionadas dispnia e, conseqentemente, a qualidade de vida. Para El Maghraoui [9], a espondilite anquilosante pode produzir anormalidades no interstcio pulmonar e no produzir nenhuma inuncia na funo respiratria, no entanto, a clnica ir depender da severidade da inamao ou do grau de anquilose da caixa torcica.
Ferrigino & Carnevali e Van der Heijde [10,11] relatam que o movimento do trax dirigido por aes musculares do sistema respiratrio e que, doenas como a espondilite anquilosante podem afetar esse movimento, alterando seu comportamento. Van der Esch et al. [12] vericaram diminuio da expansibilidade da parede torcica, diminuio das presses inspiratrias e expiratrias mximas nos pacientes com espondilite anquilosante. Segundo os autores, Elliott et al. (1985), Fisher et al. (1990), Fichter et al. (1990), Meireles & Marcolino (1991), Golding [4,13-16], o acometimento da caixa torcica pela anquilose das articulaes costo-vertebrais e esterno-costais promove uma limitao da mobilidade da caixa torcica, e conseqentemente, uma diminuio da capacidade vital. No entanto, outros autores relataram que a deformidade restritiva provocada pela doena compensada por um padro respiratrio, predominantemente diafragmtico, o qual capaz de manter a capacidade vital dentro de parmetros da normalidade ou levemente reduzido [6,7,17]. Para Romagnoli et al. [18], a complacncia da parede torcica diminui devido limitao do gradil costal. Mas, para Seckin et al. [19], a capacidade ao exerccio nos pacientes com EA, no inuenciada pela limitao dos movimentos da parede torcica, provavelmente, decorrente manuteno de uma atividade fsica moderada junto com um estilo de vida ativo. Vitanen et al. [20] relatam que a diminuio da mobilidade da caixa torcica e da coluna vertebral juntamente com o raio-X so os melhores indicadores da evoluo da EA, e que a limitao da expanso torcica promove a diminuio da capacidade pulmonar total (CPT). Segundo Moreira & Carvalho [21], a expansibilidade pode ser medida, atravs da cirtometria, durante uma inspirao mxima, seguida de uma expirao mxima, mas relatam ainda que esses valores possam ter variaes inter-obervadores. Levando em considerao estas possveis variaes dos valores obtidos na cirtometria e conhecendo os benefcios da fotogrametria, j descritos por De Groote et al. [22], alguns conceitos interpretativos e metodolgicos da fotogrametria foram transportados e adaptados ao estudo do movimento humano, cando deste modo denominado de Biofotogrametria Computadorizada [23]. Idealizou-se um protocolo que avaliasse os volumes pulmonares, mas que tambm utilizasse um instrumento de imagem que fosse capaz de quanticar valores. Com esta nova perspectiva de utilizao, a biofotogrametria se desenvolveu pela aplicao de medidas atravs de imagens fotogrcas obtidas de movimentos corporais, gerando uma nova ferramenta funcional para o estudo da cinemtica. Este programa um algoritmo matemtico que transforma pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos e os quantica, ou seja, ele tem por base operacional o clculo de um ngulo selecionado pela marcao de trs
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 4 - julho/agosto de 2007 Figura 1 - Anlise da expansibilidade ntero-posterior do trax.
pontos seqenciais. Os resultados, assim, obtidos apresentam preciso de trs casas decimais [23,24]. O objetivo do estudo foi avaliar a expansibilidade da caixa torcica e a capacidade vital em pacientes com EA e correlacion-los com pacientes sem EA.
Materiais e mtodos
A execuo do trabalho foi aprovada pelo Comit de tica. Aps esclarecimento da pesquisa, assinado o termo de consentimento, os paciente foram separados em dois grupos. Foram estudados 24 pacientes, do sexo masculino, faixa etria entre 24 e 53 anos de idade, sendo: Grupo 1 12 pacientes portadores de EA, que realizam tratamento no Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia, e Grupo 2 12 pacientes sem EA, tambm pacientes do mesmo Hospital. Os grupos foram emparelhados, por apresentarem as mesmas caractersticas antropomtricas, sexo, peso e altura. Foram excludos os pacientes com esternalgias, dorsalgias, doenas respiratrias agudas e/ou crnicas, brose pulmonar, cifo-escoliose, restries fsicas e/ou mentais. Os grupos foram submetidos aos protocolos iniciais de admisso. Realizou-se primeiro a avaliao da expansibilidade torcica, atravs da cirtometria no 4 espao intercostal e na regio subcostal em inspirao mxima e em expirao mxima com o paciente na posio ortosttica. As imagens da expanso torcica foram realizadas atravs da biofotogrametria computadorizada, no Laboratrio de Movimento, tambm na posio ortosttica. Os pontos anatmicos referenciais, para a anlise da expansibilidade torcica antero-posterior, foram demarcados com cilindros reexivos, xados com micropore. Um ponto foi demarcado ao nvel do 4 espao intercostal, localizado pelo ngulo de Louis; o outro ponto foi xado na linha escapular vertical, ao nvel da 4a vrtebra torcica. Para analisar a expansibilidade subcostal antero-posterior, utilizou-se o pavilho auditivo como ponto e os outros dois pontos, um na regio subcostal anterior, alinhado no ponto do 4 espao intercostal com a linha hemiclavicular, o outro, tambm na regio subcostal, alinhado ao ponto demarcado ao nvel da 4a vrtebra torcica e a linha escapular vertical (Figura1). Para anlise da expanso torcica ltero-lateral, demarcou-se um ponto na incisura interclavicular, e os outros dois lateralmente, na regio subcostal, alinhados a linha axilar mdia, os quais foram lmados em vista frontal (Figura 2). A coleta das imagens foi realizada por duas cmeras, uma posicionada no perl direito do paciente e a outra anteriormente, na vista frontal. As cmeras foram xadas em trips a 0,98 m de altura do cho, niveladas a uma distncia de 2,45m do paciente.
Figura 2 - Anlise da expansibilidade ltero-lateral do trax
Os pacientes foram orientados para realizar uma inspirao profunda, seguida de pausa inspiratria. Para compreenso do movimento, utilizou-se uma placa sinalizadora, que era elevada por um sioterapeuta indicando o ponto em que completasse a capacidade pulmonar total e abaixar quando estivesse terminado o ciclo respiratrio ao nvel do volume residual. As imagens foram transportadas para um computador e visualizadas no monitor, selecionando os momentos da capacidade pulmonar total (CPT) e volume residual (VR), nos planos perl e frontal. Para clculo angular, foi utilizado o programa de computao ALCimage 2.1, posteriormente procedeu-se a digitalizao e a quanticao dos vrtices angulares. Os volumes e capacidades pulmonares foram avaliados atravs da espirometria. As equaes utilizadas para os valores previstos foram as de KNUDSON/IMTS e pelos previstos para a populao brasileira, de acordo com o programa de Pneumobil/Pereira CAC [25]. O mtodo estatstico utilizado foi o coeciente de correlao por postos de Sperman para vericar as possveis correlaes entre o tempo de evoluo da doena, cirtometria,
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biofotogrametria e espirometria nos dois grupos de pacientes. Para vericar a existncia ou no de diferenas signicativas entre os valores obtidos entre os grupos, aplicou-se o teste de Wilcoxon, com nvel de signicncia de 5% [26].
A Tabela III expe os resultados da correlao entre a cirtometria, biofotogrametria e espirometria nos pacientes portadores de espondilite anquilosante, demonstrando que a melhor correlao foi obtida entre a cirtometria subcostal e a espirometria (p = 0,047).
Tabela III - Correlao entre a cirtometria, fotogrametria computadorizada e espirometria no grupo com EA.
Variveis Cirtometria 4 espao e Fotogrametria torcica antero-posterior Cirtometria subcostal e Fotogrametria subcostal antero-posterior Cirtometria subcostal e Fotogrametria subcostal ltero-lateral Cirtometria 4 espao e espirometria Cirtometria 4 espao e espirometria Fotogrametria torcica antero-posterior e espirometria Fotogrametria subcostal antero-posterior e espirometria Fotogrametria subcostal ltero-lateral e espirometria
p < 0,05
Resultados
A Tabela I demonstra a mdia e o desvio-padro (DP) das variveis estudadas: tempo de evoluo da doena, cirtometria do 4 espao costal, cirtometria subcostal, biofotogrametria torcica antero-posterior, biofotogrametria subcostal anteroposterior, biofotogrametria subcostal ltero-lateral e espirometria (percentual do valor obtido).
Tabela I - Variveis analisadas dos grupos, valores expressos em mdia e desvio padro. (EA Espondilite Anquilosante)
Pacientes com Pacientes sem EA EA Tempo de evoluo da doen- 11,33 5,73 a (anos) Cirtometria 4 espao costal 1,66 0,98 3,66 1,30 (cm) Cirtometria subcostal (cm) 3,95 1,64 4,37 1,26 Fotogrametria torcica ante- 2,77 2,26 5,43 2,89 ro-posterior (graus) Fotogrametria subcostal 1,95 1,31 1,95 0,89 antero-posterior (graus) Fotogrametria subcostal 2,42 1,11 1,31 0,72 ltero-lateral (graus) Espirometria (percentual do 74,76 14,70 98,95 9,76 valor obtido) Variveis rs 0,38719 0,07900 0,33815 0,15389 0,58122 0,30473 0,02817 0,32281 P 0,21370 0,80719 0,28235 0,63300 0,04748 * 0,33551 0,93075 0,30612
Na Tabela II, pode-se observar que no houve correlao signicativa entre o tempo de evoluo da doena, com a cirtometria, biofotogrametria e espirometria.
Tabela II - Correlao entre o tempo de evoluo da doena, cirtometria, fotogrametria computadorizada e espirometria no grupo com EA (grupo 1).
Variveis Tempo de evoluo e Cirtometria 4 espao Tempo de evoluo e Cirtometria subcostal Tempo de evoluo e Fotogrametria torcica antero-posterior Tempo de evoluo e Fotogrametria subcostal antero-posterior Tempo de evoluo e Fotogrametria subcostal ltero-lateral Tempo de evoluo e espirometria
p < 0,05.
Os valores obtidos na anlise da biofotogrametria torcica antero-posterior, cirtometria do 4 espao costal, biofotogrametria subcostal ltero-lateral e espirometria (percentual do valor obtido), foram signicativamente menores no grupo com EA, quando comparados ao outro grupo, como esto demonstrados na Tabela IV.
Tabela IV - Comparao entre os dados do grupo com EA (grupo 1) e sem EA (grupo 2).
Variveis para grupo 1 Cirtometria 4 espao costal Cirtometria subcostal Fotogrametria torcica antero-posterior Fotogrametria subcostal antero-posterior Fotogrametria subcostal ltero-lateral Espirometria
p < 0,05
rs -0,33938 -0,06799 -0,04569 -0,77739 -0,10739 -0,08421
P 0,28048 0,83371 0,88786 0,81022 0,73973 0,79471
Variveis para grupo 2 Cirtometria 4 espao costal Cirtometria subcostal Fotogrametria torcica antero-posterior Fotogrametria subcostal antero-posterior Fotogrametria subcostal ltero-lateral Espirometria
P 0,00765* 0,59372 0,02292* 0,84452 0,03418* 0,00222*
Discusso Pretendeu-se com este trabalho, enfocar uma avaliao ainda pouco utilizada e tambm pouco conhecida, mas de fcil aplicabilidade, baixo custo e boa acurcia. Conseguiuse atravs das medidas de cirtometria, biofotogrametria e
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espirometria comparar os valores obtidos e as imagens da expansibilidade torcica em pacientes com espondilite anquilosante e pacientes sem esse diagnstico. O tempo de evoluo da espondilite anquilosante foi correlacionado aos valores da cirtometria e da biofotogrametria e a expansibilidade do trax, avaliada atravs dos valores da capacidade vital forada nos pacientes com e sem espondilite anquilosante, a anlise constatou que no houve alterao signicativa entre as variveis correlacionadas. Observou-se que indivduos com 5 anos de evoluo da doena apresentaram capacidade vital forada to diminuda quanto os indivduos com 19 e 21 anos de evoluo, e os indivduos portadores da doena com idade mais avanada no so necessariamente os que possuem menor expansibilidade e capacidade vital forada, em relao aos valores previstos. Mas, para Sahin et al. [17], a expanso da caixa torcica apresenta uma correlao negativa com a durao da doena. Para Vitanen et al. [20], a mobilidade da caixa torcica e a espinhal cam restritas, porque a espondilite anquilosante uma doena de durao muito longa. Pode-se observar ento que o grau de limitao articular nos pacientes portadores de espondilite anquilosante pode variar com a gravidade da doena, e no pelo tempo de evoluo. Ao avaliar a expansibilidade torcica atravs da cirtometria, no 4 espao intercostal, mostrou-se reduzida e estatisticamente signicantes no grupo 1, e esto demonstradas atravs das mdias e DP dos grupos 1 e 2, respectivamente; Grupo 1 (1,66 0,98) e Grupo 2 (3,66 1,30) centmetros (p = 0,007); concordando com os resultados encontrados por Meirelles & Marcolino [15], Haslock [6], Moreira & Carvalho [21], Rocha & Hirose [27], Van der Esch et al. [12]. A anlise da cirtometria na regio subcostal, tambm se mostrou reduzida no grupo 1, demonstrada atravs das mdias e DP dos grupos 1 e 2, respectivamente; Grupo 1 (3,95 1,64) e Grupo 2 (4,37 1,26) centmetros (p = 0,593), essas medidas conrmam que a regio subcostal possui expansibilidade maior, quando comparada a regio costal superior, devido ao movimento ltero-lateral e antero-posterior na regio inferior da caixa torcica [3]. No entanto, apesar de no ser estatisticamente diferente, nota-se que os pacientes com espondilite anquilosante possuem um comprometimento maior dessa regio. A expanso torcica atravs da biofotogrametria foi analisada no plano perl, porque segundo De Groote et al. [22], os movimentos na parte superior da caixa torcica ocorrem na direo craniana e ventral, sendo o movimento lateral pequeno, o qual denominado movimento em brao de bomba. Ao analisar a expanso do trax na regio antero-posterior, as medidas foram menores e estatisticamente signicantes no grupo 1, e esto demonstradas atravs das mdias e DP dos grupos 1 e 2, respectivamente; Grupo 1 (2,77 2,26) e Grupo 2 (5,43 2,83) graus (p = 0,022). Isto conrma os achados da cirtometria subcostal. O movimento antero-posterior da caixa torcica descrito como pequeno, e os achados desse trabalho o comprovam e
esto demonstrados atravs das mdias e DP dos grupos 1 e 2, respectivamente; Grupo 1 (1,95 1,31) e Grupo 2 (1,95 0,89) graus (p = 0,844). Na anlise da expanso subcostal ltero-lateral no plano frontal avaliada pela biofotogrametria, as medidas foram maiores e estatisticamente signicantes no grupo 1, e esto demonstradas atravs das mdias e DP dos grupos 1 e 2, respectivamente; Grupo 1 (2,42 1,11) e Grupo 2 (1,31 0,72) graus (p = 0,034). Ao comparar a capacidade vital forada (CVF) entre os grupos e em relao ao valor previsto, obtiveram-se valores menores e estatisticamente signicantes no grupo 2, e esto demonstradas atravs das mdias e DP dos grupos 1 e 2, respectivamente; Grupo 1 (74,76 14,70) e Grupo 2 (98,35 9,76) (p = 0,002). Demonstrando que pacientes portadores de espondilite anquilosante tm comprometimento da caixa torcica, evidenciado pela diminuio da CVF. Os achados concordam com os descritos por Elliott et al., Fichter et al., Fisher et al., Meireles & Marcolino, Vitanen et al., Golding e Sahin et al. [4,13-17,20] que relatam que o acometimento da caixa torcica pela anquilose das articulaes costo-vertebrais e esterno-costais promovem a limitao da mobilidade torcica, e consequentemente diminuio da CVF. Observe que estes dados so discordantes dos trabalhos de Turek, Haslock, Ferrigno & Carnevali e Romagnoli et al. [6,7,10,18], que armam que a deformidade restritiva da caixa torcica promovida pela EA compensada por um padro respiratrio diafragmtico, o qual capaz de manter a CVF dentro dos parmetros de normalidade ou levemente reduzidos. Foi possvel vericar a importncia da expansibilidade da caixa torcica na funo pulmonar, alm disso, a limitao do movimento rtmico da caixa torcica, durante o ciclo respiratrio, nos pacientes portadores de EA, e mesmo que ocorra a compensao com o padro respiratrio, isso promove alteraes signicativas na capacidade pulmonar.
Concluso
Conclui-se que os pacientes portadores de espondilite anquilosante apresentam diminuio da capacidade vital forada e diminuio da expansibilidade torcica, quando analisadas a cirtometria do 4 espao costal e biofotogrametrias torcica e subcostal antero-posterior.
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Artigo original Incidncia de atitudes escoliticas em atletas de jud com idade a partir de 18 anos
Incidence of scoliosis in judo athletes from 18 years old
Milena Menezes de Amorim*, Rodrigo Ribeiro de Oliveira, Ft.**, Aline Carla Arajo Carvalho**, caro A. Gama de Lima*** *Curso de Fisioterapia da FAL Faculdade de Alagoas, **Fisioterapeuta,, Professor do Estgio Supervisionado de Fisioterapia esportiva,, ***Acadmico de Educao Fsica da FAL Faculdade de Alagoas, Faixa Preta Graduado pela Federao Alagoana de Jud
Resumo
A escoliose um desvio postural causado por desequilbrios da musculatura paravertebral. caracterizada pela exo lateral e rotao das vrtebras, ou seja, uma deformidade tridimensional. Estas curvaturas anormais so freqentemente encontradas em atletas de jud devido aos movimentos de exo e rotao da coluna vertebral realizados nos golpes. Os desvios posturais aumentam a tenso das bras musculares acarretando em mais leses ao atleta reduzindo seu potencial fsico. O presente estudo tem carter prospectivo, avaliativo, epidemiolgico e informativo e tem como objetivo analisar a incidncia das escolioses em atletas competidores de jud do Estado de Alagoas. O estudo possui uma amostra de 31 atletas do sexo masculino com 23,3 1,6 anos, no qual, aps anlise de dados, observou-se uma alta incidncia de escoliose.
Palavras-chave: coluna vertebral, escoliose e jud.
Abstract
Scoliosis is a postural shunting line caused by alterations of the spinal cord. It is characterized by the lateral bend and rotation of the vertebrae, so is a three-dimensional deformity. These abnormal curves frequently are found in judo athletes, by the movements of bend and carried through rotation of the vertebral column in the blows. The postural shunting lines increase the tension of muscular staple bers causing more injuries to the athlete reducing its physical potential. This study has a prospective, evaluative, epidemiologist and informative approach and has as objective to analyze the incidence of scoliosis in competitive judo athletes of Alagoas city. The sample was composed by 31 males athletes, with 23,3 1,6 years old, which, after data analysis it was observed a high incidence of scoliosis.
Key-words: spinal cord, scoliosis, judo.
Introduo
O jud uma modalidade esportiva que requer muito tempo de prtica e um sistemtico treinamento para se adquirir um alto nvel tcnico [1]. Exigindo que o indivduo repita diversas vezes de forma consciente, crtica, analisando a cada repetio o movimento correto das fases de cada golpe [2]. Para o estudo foram analisadas as tcnicas de brao, quadril e perna que so classicaes de projees e assim so chamadas porque cada um destes segmentos serve como ponto de apoio para realizar o golpe [3]. Kudo [4] demonstra que, em geral, nas tcnicas de mo e quadril realiza-se a exo associada a uma rotao do tronco e, nas de perna uma rotao da coluna vertebral.
Embora esta modalidade seja bilateral, muitos competidores praticam as tcnicas unilateralmente proporcionando o surgimento de assimetrias morfolgicas e nos nveis de fora muscular. Alm disso, h o uso de sobrecarga, ou seja, o peso do judoca projetado ao cho principalmente nas tcnicas de brao e quadril, sobre a coluna vertebral e membros inferiores [5]. O jud como esporte competitivo leva seu praticante a treinamentos especcos, com planejamento de periodizao do treinamento, anlises tticas e condicionamento fsico especializado [6]. Porm grandes perodos e sobrecargas de treinamento adicionados aos movimentos repetitivos praticados provocam adaptaes orgnicas que levam a efeitos prejudiciais a postura do atleta devido ao desequilbrio muscular [7].
Recebido em 26 de junho de 2007; aceito em 12 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Rodrigo Ribeiro de Oliveira, Rua Paulina Maria Mendona, 55/ 501, Bairro Jatica, 57037-110 Macei AL, Email: rodrigoribeiroo@yahoo.com
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Grande parte dos problemas posturais pode ser atribuda organizao dos treinamentos, no qual h uma tendncia em utilizar em demasia o grupo muscular mais solicitado, buscando assim o desenvolvimento de atividades especcas [7]. Movimentos unilaterais, que no jud so as rotaes de tronco, contribuem para o desenvolvimento de certos tipos de desvios posturais, como a escoliose, especialmente em condies dinmicas como cargas assimtricas de grande intensidade, resultando em reduo dos nveis de desempenho motor e desportivo e na qualidade vida dos praticantes destas modalidades [5]. A escoliose uma deformidade que sempre envolve trs planos: no plano frontal h uma exo lateral, no plano sagital hiperlordose ou hipercifose, no plano horizontal rotao axial [8]. A progresso da escoliose primariamente biomecnica. Esta deformidade altera a geometria muscular, vertebral e o padro de ativao muscular levando a uma diferena na fora da musculatura vertebral [9]. A biomecnica da escoliose est interligada com a biomecnica dos msculos paravertebrais, principalmente os multifdeos, semi-espinhal e rotadores, que possuem a ao de rotao, exo lateral e extenso da coluna vertebral [10]. Na escoliose haver uma tenso vitoriosa (contrao concntrica) dos msculos que esto do lado cncavo e, do lado convexo uma tenso vencida (contrao excntrica) para manter o equilbrio e evitar a perda de funcionalidade, e quadro lgico devido a coaptao dos processos articulares do lado da concavidade. Souchard e Olliver [10] acrescentam que o aumento de tenso dos dois lados resultar num pinamento posterior do espao intervertebral, ou seja, uma extenso do tronco. Qualquer desvio postural pode propiciar adaptaes do tecido estriado muscular esqueltico, levando a perda de exibilidade corporal, acarretando em limitao da mobilidade articular, predispondo o indivduo a leses musculares, quadros lgicos e desenvolvimento de processos degenerativos [11].
Durante o estudo foram avaliados 33 competidores adultos da Federao Alagoana de Jud, sendo que 2 atletas apresentam um critrio de excluso e foram retirados da amostra. Para avaliao foi utilizado questionrio, baseado no estudo de Fraga [5], sobre sua prtica esportiva e cha de avaliao postural de acordo com ngela Santos [12] e mquina digital. Para a anlise da incidncia de desvios laterais de coluna vertebral, foi utilizada a porcentagem a m de quanticar os dados coletados. Os resultados foram demonstrados por grcos em coluna, do programa Excel 2003 for Windows XP.
Resultados
O grupo avaliado teve uma mdia de idade de 23,3 1,6 anos, peso mdio de 73,5 4,7 Kg e altura mdia de 171,3 2,5 cm. Dos atletas avaliados, 100% apresentaram escoliose, sendo que 51,60% em forma de C e 48,30% em S. Ao vericar a presena de quadro lgico, 61,29% relataram a presena de dor, que em sua maioria se localizava na regio lombar. Ao relacionar tempo (em anos) de prtica com atitude escolitica, observa-se que nos indivduos que treinam dentro de um perodo de 0 a 5 anos representam 29,03%, dentre os quais 33,33% apresentaram escoliose em C e 66,67% em S; que praticam entre 6 a 10 anos, que tambm representam a 29,04%, ocorre o inverso, 66,67% apresentam escoliose em C e 33,33% em S; que praticam entre 11 a 15 anos representam 29,04%, 44,44% apresentam escolioses em C e 55,56% em S; os que praticam entre 16 a 20 anos representam 9,68% apresentam 66,67% escoliose em C e 33,33% em S; os que praticam entre 21 a 25 anos 3,23% apresentam 100% escoliose em S (Grco 1).
Grco 1 - Anlise dos anos de prtica e escoliose.
Material e mtodos
Este estudo epidemiolgico e avaliativo foi realizado no Doj de Treinamento dos Atletas da Federao Alagoana de Jud, situado no Colgio Batista Alagoano, no ms de setembro de 2006. Com a permisso da Federao, os atletas que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido foram submetidos avaliao. Os critrios de incluso no estudo foram: a) atletas competidores inscritos na Federao Alagoana de Jud; b) do sexo masculino; c) com idade igual ou superior a 18 anos. Foram excludos os atletas: a) com histria de patologias reumticas e neurolgicas; b) de Jud adaptado (para-atletas); c) com discrepncia de membros inferiores; d) que tiveram qualquer sintoma ou leso que impediram a avaliao postural.
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Nos atletas que realizam tcnicas de perna e brao as escolioses em C predominam com uma porcentagem de 55,56% e 54,50%, respectivamente; e em S representam 45,50% nas tcnicas perna e 44,44% nas de brao; enquanto nos atletas que relatam preferncia sobre as tcnicas quadril, as escolioses em S acometem a maioria num valor de 63,60% e a escoliose em C apenas 36,40% (grco 2). Quando levamos em considerao o dimdio do corpo mais freqentemente utilizado para realizar determinada tcnica, observa-se que o dimdio direito mais utilizado com 70,93%, destes 52,40% apresentam escoliose em C e 47,60 em S. Nos atletas que utilizam o lado esquerdo (9,68%), 66,67% apresentam escoliose em S e 33,33% apresentam escoliose em C. Nos atletas que utilizam os dois lados (19,35%), 50% apresentam escoliose em forma de C e 50% em S (grco 3).
Grco 2 - Anlise das tcnicas de projeo e escoliose.
Grco 3- Anlise do lado utilizado para projeo e escoliose.
Discusso
O estudo foi feito com atletas do sexo masculino, com mdia de idade de 23,3 1,6 anos; apesar de indivduos do
sexo feminino serem mais predispostos a desenvolverem uma escoliose idioptica devido baixa resistncia de sua coluna, ao pico de crescimento mais precoce e maior exibilidade de seus ligamentos [13]. Na pesquisa, 100% dos atletas apresentaram escoliose, deste 51,60% em C e 48,30% em S. Sendo que tal resultado encontra-se de acordo com Fraga [5], o qual observou uma maior freqncia desta patologia em crianas que praticam jud do que as sedentrias; com Santos apud Fraga [5] que vericou a escoliose em 94,60% dos judocas avaliados e ainda arma que a signicativa incidncia est diretamente relacionada ao treinamento unilateral das tcnicas. Em estudos que observam esta patologia em indivduos que no praticam jud, nota-se que a incidncia da escoliose menor, como no estudo de Fontoura e Oliveira [14], que relata apenas 1,6% de atletas que praticam iatismo apresentam este desvio postural. Na pesquisa de Leite e Cavalcanti [13], em atletas do sexo feminino de Braslia menos de 20% das avaliadas apresentaram escoliose. Quanto aos anos de prtica, os atletas que apresentaram maior incidncia de escoliose em C foram os que praticam entre 6 a 10 anos (66,67%) e 16 a 20 anos (66,67%), e a maior incidncia de escoliose em S foi entre 0 a 5 anos (66,7%) e 21 a 25 anos (100%). Santiago e Lage [15] relatam que durante a aprendizagem de um determinado golpe h muitos erros, e que este golpe repetido diversas vezes at que o judoca o execute perfeitamente; que em sua maioria realizado unilateralmente ocasionando alteraes nas curvaturas da coluna vertebral [5]. De acordo com o lado de projeo, o dimdio direito o mais utilizado (70,93%). Ao relacionar os dimdios utilizados em relao s escolioses, nota-se que os atletas que utilizam o dimdio direito apresentaram mais escoliose em C (52,40%); a maioria dos que utilizam o dimdio esquerdo apresentaram escoliose em S (66,67%); e os atletas que utilizam os dois dimdios apresentaram escoliose em C e S incidncias iguais a 50%. O nico estudo em que observou a incidncia de escoliose em C e S foi o realizado por Verderi [16] que avaliou 100 crianas de uma escola pblica do Estado de So Paulo, a escoliose foi observada em 30% destas, sendo 2% estruturada (desse resultado, 52% apresentavam convexidade em C direita, 22% convexidade em C esquerda e 26% escoliose em S). Observa-se que no h uma correlao evidente entre a tcnica, o lado que esta realizada e as escolioses, tornando necessrio que haja mais estudos sobre esta relao destas trs variveis e que estes tenham uma maior amostra e observe os hbitos posturais de cada indivduo, como modo de sentar, carregar mochila, membro inferior de apoio durante o ortosttismo, e dimdio mais utilizado para realizao das atividades da vida diria e prossional. E para se obter dados mais especcos sobre a angulao, delimitao da escoliose, quais vrtebras esto mais inclinadas e a mais rodada dentro
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Concluso
Este estudo teve como objetivo analisar a incidncia de atitudes escoliticas de atletas competidores de jud. Aps a anlise dos resultados, vericou-se que a incidncia da escoliose entre estes atletas alta devido repetio de determinados tipos de atividades com movimentos habituais, perodo e sobrecarga de treinamento, que provoca um processo de adaptao orgnica que resulta em efeitos deletrios para postura com alto potencial de desequilbrio muscular. Um dos fatores que aumentam a preocupao frente a esta alterao que a grande maioria dos atletas se especica em determinada tcnica e utilizam esta unilateralmente, aumentando a tenso da musculatura paravertebral, levando a deformidades da coluna vertebral, ocasionando quadro lgico que poder interferir no desempenho dos mesmos. Recomenda-se que mais estudos sejam realizados com intuito de mostrar que a prtica esportiva importante na vida do ser humano, porm que seja feita de um modo correto e harmnico, pois quando realizada de modo que no seja biomecanicamente perfeito poder oferecer riscos sade dos praticantes. Sugere-se atuao da sioterapia esportiva para a preveno e tratamento dos desvios posturais em atletas, melhorando o desempenho do atleta e aumentando seu nvel competitivo.
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Reviso Alongamento esttico como recurso cinesioteraputico na sndrome do piriforme encurtado
Static stretching program as a kinesiotherapeutic resource in the tightened piriformis syndrome
Cludia Brzida Borga*, Christianne Pereira Giesbrecht Chaves**, Marco Orsini**, Bruno Presto**, Victor Hugo Bastos** *Acadmica de Fisioterapia da Unibennett, **Professores Pesquisadores (Unibennett)
Resumo
A dor lombar, muitas vezes, est relacionada com a irritao do nervo isquitico (NI) que, devido sua localizao, est freqentemente envolvido com problemas do msculo piriforme (MP). A Sndrome do Piriforme Encurtado (SPE) uma disfuno mecnica causada pela compresso do NI provocada pelo MP, proveniente de um encurtamento. Ela provoca dor na regio profunda do glteo que pode irradiar-se para coxa, perna posteriormente, e p. As etiologias mais comuns da SPE so o trauma direto, processos inamatrios crnicos, hipertrofia muscular por excesso de uso e variaes anatmicas. Avaliao minuciosa, manobras e testes provocativos podero ser de valia no diagnstico da SPE, que, geralmente, de excluso. A maioria dos casos pode ser abordada com tratamento conservador, que consiste em programa de alongamento esttico, podendo ou no, ser associado a outros recursos. O objetivo do presente trabalho mostrar a eccia do alongamento esttico como recurso na SPE.
Palavras-chave: sndrome do piriforme, nervo isquitico (citico), msculo piriforme, cinesioterapia, alongamento, tratamento.
Abstract
Low back pain is many times related to an irritation of the ischiatic nerve (IN) that, due to its location, is frequently involved with the piriformis muscle (PM) problems. The tightened piriformis syndrome (TPS) is a mechanical disorder caused by the compression of the IN by the PM, originated from a tighten muscle. It provokes a deep gluteus pain that radiates into posterior thigh, leg and foot. The most common causes of TPS are acute trauma, chronic inammation, muscular hypertrophy because of overuse, and anatomical variations. It is necessary a thorough assessment through provoking tests and maneuvers as an assistance to the dicult diagnosis of the TPS, which is often overlooked. In most cases, the approach is the conservative treatment which consists of a static stretching program, associated or not with other resources. The main objective of the present work is to show the ecacy of the static stretching as treatment of TPS.
Key-words: piriformis syndrome, ischiatic nerve, piriformis muscle, kinesiotherapy, stretching, treatment.
Introduo
Cerca de 70 a 80% da populao mundial j experimentaram, ou vo experimentar, dor lombar ao menos uma vez, e um subgrupo destas pessoas deve isto dor relacionada com o nervo isquitico (citico) [1,2]. A dor lombar quase sempre diagnosticada como irritao do nervo isquitico, por algum problema na regio lombar [3]. Podem existir alguns casos em que a isquiatalgia est associada ao msculo piriforme alongado [4], porm o presente trabalho enfoca a irritao do nervo isquitico associada a um piriforme encurtado. A Sndrome do Piriforme Encurtado (SPE) est relacionada
a uma das principais causas das dores lombares e citicas. A prevalncia sugere que de 0,33 a 6% dos pacientes com lombalgia tm como diagnsticos a SPE [5]. Tal sndrome uma disfuno causada pela compresso do nervo isquitico, provocada pela transposio do msculo piriforme pelo nervo, na regio gltea. Em conseqncia, o principal fator causador da compresso e da isquiatalgia um possvel encurtamento muscular, proveniente de m postura (hiperlordose), hipertroa muscular, inamao, brose em funo de trauma direto ou variaes anatmicas [1,3]. Historicamente, o diagnstico da SPE tem sido primordialmente baseado em manifestaes clnicas porque ainda h uma falta
Recebido em 10 de janeiro de 2006; aceito em 15 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Victor Hugo Bastos, Rua Silva Teles, 30A/208, 20541-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2572-7766, E-mail: victorhugobastos@yahoo.com.br
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de critrio rigoroso para o diagnstico, e os testes provocativos no provaram ser denitivos. Os exames complementares de imagem devem ser considerados na avaliao do diagnstico diferencial [6]. O tratamento conservador da SPE consiste de medicao antiinamatria no-hormonal (AINH) oral, junto com um programa de sioterapia com o objetivo de minimizar a dor, combater a inamao e promover o alongamento do msculo piriforme [4]. Se a clnica no responder s medidas conservadoras, recomendada uma injeo de corticoesteride e anestsico no ponto de dor mais intensa do msculo piriforme. Se a sndrome persistir por mais de seis meses sem diminuir, faz-se necessria uma cirurgia de descompresso nervosa [5,7,8]. O objetivo do presente trabalho mostrar a eccia do alongamento esttico como tratamento da SPE.
nervo isquitico nico emerge da pelve pelo forame isquitico maior (da sua atual denominao) e estende-se por baixo (anterior) do ventre do msculo piriforme at o tero distal da coxa onde se divide em seus ramos tibial e bular comum [1]. Inmeras variaes anatmicas tm sido descritas nesta regio [1,5,9,11], que podem ser: o nervo completo, quando o nervo isquitico completo perfura o msculo piriforme dividindo-o em dois ventres distintos; o nervo ramicado, apresentando passagens superior e inferior (PSI) e a passagem inferior e perfurao (PIP). Na PSI, um ramo (nervo bular comum) passa por cima do msculo piriforme, e o outro (nervo tibial) passa por baixo, enquanto na PIP o nervo bular comum perfura o msculo piriforme, ao passo que o nervo tibial passa por baixo do referido msculo. a variao mais comum. Em qualquer destas disposies, o nervo isquitico ca suscetvel compresso entre o piriforme e a pelve, e, conseqentemente, se apresentar comprometido [1,5].
Desenvolvimento
Sndrome do piriforme encurtado (SPE)

A atualizao da literatura foi baseada em livros e artigos cientcos no perodo de 1991 a 2005. Envolvendo os idiomas portugus e ingls, as bases de dados consultadas foram: Medline (1993 2005), Peridicoscapes, Sciencedirect e Scielo. As palavras-chave correlacionadas aos aspectos clnicos e sioteraputicos foram combinadas das mais diversas formas para que a busca fosse feita de forma ampla. A SPE uma sndrome controversa e implica a compresso dos nervos extra-espinhais formadores do nervo isquitico pelo msculo piriforme. O ponto de compresso o tnel brsseo por onde passa o nervo [8]. De modo geral, a SPE ocorre pelo resultado de inamao e/ou hipertroa do msculo piriforme, o qual passa a ocupar mais espao do que o forame isquitico maior pode acomodar, levando ento compresso do nervo isquitico [1]. Continua obscuro o mecanismo do encarceramento do nervo isquitico no compartimento osteobromuscular do piriforme. Existem vrias causas possveis para a compresso e conseqente irritao do nervo; entre as principais esto: trauma direto na regio gltea ou articulao sacroilaca [9,12]; processos inamatrios crnicos na regio do msculo piriforme [5,8]; hipertroa ou encurtamento muscular (que pode advir tanto do excesso de uso overuse quanto do trauma repetitivo overtraining - ou com longos perodos na posio sentada em superfcies duras - sndrome da carteira) [5,9]; variaes anatmicas (entre o nervo isquitico e o msculo piriforme), embora seja difcil conrmar tal relao causativa porque a incidncia dessas variaes em pacientes com SPE a mesma da reportada em pacientes com anatomia normal [1,5,13]. Muitos artigos apresentam uma variedade de condies que tm sido associadas SPE, incluindo miosite ossicante, piomiosite, pseudoaneurisma, paralisia cerebral, dentre outras [5,9,14,15]. No importa qual seja a etiologia, a maioria dos estudos reporta uma maior incidncia entre as mulheres, com a proporo de 6:1 [2,3,5]. Quanto aos sintomas, o paciente pode apresentar dor na regio profunda do glteo e na regio posterior do quadril, estendendo-se do sacro at o trocanter maior [6]. Esse desconforto pode vir acompanhado de tensionamento, diminuio da sensibilidade e parestesia que se irradia para a parte posterior da coxa, perna e p, ou suscita simplesmente
Relao anatmica entre o msculo piriforme e o nervo isquitico

O piriforme um msculo oblquo, plano e de forma piramidal, localizado profundamente na regio gltea. Sua origem est na face antero-lateral do sacro (S2-S4) e da articulao sacroilaca, de onde suas bras convergem num trajeto inferior, transpassando o forame isquitico maior, e sua insero se d na face postero-superior do trocanter maior do fmur. Difere muito o tamanho do ventre do piriforme, variando, assim, a abertura do forame [1,5]. A funo do piriforme depende da posio do quadril. Com o quadril estendido, o piriforme o principal rotador externo; no entanto, com o quadril etido, torna-se um abdutor [9]. Alguns autores observaram que a ao do msculo piriforme muda quando a insero xada, como na postura de p. O local de insero no fmur torna-se sua origem e o msculo age levando a pelve para frente, elevando o lado oposto. Foi observado que o piriforme o nico msculo que transpe a articulao sacroilaca [5,10]. O nervo isquitico, o maior do corpo humano, responsvel por grande parte da inervao das estruturas musculares, cutneas e articulares do membro inferior. Ele se origina da fuso dos nervos tibial e bular comum, provenientes das razes nervosas do plexo lombossacral (L4 a S3), ocorrendo sua distribuio dentro da cavidade plvica encoberta pelo msculo liopsoas. Aps a fuso das razes, um
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uma sensao de cimbra. Geralmente, essa dor exacerbada quando camos de p depois de longos perodos sentados ou de atividade, e diminui quando estamos na posio supina. H ainda alguns casos de mulheres que relatam dispareunia [2,5,8,9].
Avaliao fsico-funcional
O diagnstico da sndrome pode ser demorado ou passar totalmente despercebido se no houver um exame minucioso. comum o paciente ser encaminhado para a sioterapia como portador de lombalgia (claramente apenas um diagnstico sintomtico e impreciso), e a SPE s diagnosticada depois que outras causas de isquiatalgia forem excludas. Normalmente, a avaliao comea a partir do momento em que o paciente entra no consultrio. Desta forma, a primeira observao deve ser se sua marcha harmoniosa ou no. Sinais de algia em locais especcos do corpo durante a marcha podem ser de valia na investigao clnico-sioteraputica. Na seqncia, analisa-se o sentar, o levantar, assim como sua postura e alinhamento como um todo. Logo aps, faz-se a anamnese da qual se colher detalhes, tais como: dor (incio, permanncia, intensidade, durao e o que a exacerba), tipo de trabalho, mudana de hbitos, idade e doenas pregressas [7]. Essa avaliao inicia, portanto, com uma investigao dos potenciais fatores etiolgicos, tanto do trauma quanto das atividades precipitantes [5]. No exame clnico, importante uma avaliao minuciosa do quadril, pelve e articulao sacroilaca, pois pode estar a a causa primria da dor, ou a SPE pode coexistir com disfunes destes outros locais. Tambm se avalia a obliqidade plvica ou discrepncias no comprimento das pernas que podem ser fatores contribuintes, potencialmente corrigveis com atividades sioteraputicas [5]. Ainda no exame fsico, a palpao do msculo piriforme deve ser executada diretamente na parte posterior da articulao do quadril, perto da incisura isquitica maior. Alm da dor palpao focal, podero ser tambm recriados alguns dos sintomas radiculares no paciente [3,5]. O exame retal ou vaginal revela igualmente sensibilidade e edema palpveis dos msculos piriformes e, por meio dele, pode-se descartar a disfuno plvica que simula a sndrome [5,8]. Numerosas manobras e testes que ativam o msculo piriforme tm sido descritas para avaliar a SPE, porm uma das mais comuns a manobra de Pace, onde o paciente faz uma abduo das pernas na posio sentada, levando a uma contrao do msculo piriforme. observada dor e/ou fraqueza no lado afetado [2,5,9]. Tambm comum a manobra de Freiberg que fora a rotao interna da coxa estendida, provocando dor na regio gltea ao ser tensionado o msculo piriforme [2,5,9]. Na manobra de Beatty, o paciente ca em decbito lateral (DL), com o lado afetado para cima, a perna dolorida exionada e o joelho tocando a mesa. O paciente acusa dor na regio profunda do glteo quando ergue e mantm o joelho fora da mesa. O autor relata que a manobra
produz dor na regio lombar e na perna, mas no resulta em dor na regio profunda do glteo em pacientes com hrnia de disco lombar; ao passo que, nos pacientes com anormalidades de quadril, a dor produzida na regio trocanteriana e no no glteo [9]. A Straight-leg-raising Test (SLR) provoca os sintomas ao se elevar a perna estendida passiva e ativamente. No entanto, um SLR positivo que cause dor radicular mais provvel ser indicativo de irritao de raiz nervosa [2,5,16]. No Fair Test, o paciente ca em DL com o lado afetado para cima e, por meio de eletroneurodiagnstico, mostra-se que o prolongamento da latncia do reexo medular pode ser indicativo da SPE. Esta condio acentuada se o quadril estiver em posio de exo, aduo e rotao interna (fair position) [2,5,13]. Todavia, este critrio para diagnstico da SPE no considerado exato [5]. O teste do Piriforme, no qual o paciente ca em decbito ventral (DV) com os joelhos exionados a 90, o terapeuta faz movimentos de abertura das pernas, colocando em tenso os msculos rotadores externos e o piriforme, provocando dor radicular ou dor na regio profunda do glteo [17]. Tais testes parecem ser signicantes para se ter uma noo geral das condies do msculo piriforme e possveis compresses. Estudos epidemiolgicos fornecem algumas informaes sobre as possveis causas da isquiatalgia e seu diagnstico diferencial. Porm, o sioterapeuta deve excluir todas elas antes de fechar o diagnstico da SPE [2]. Os diagnsticos diferenciais mais comuns so: hrnia de disco lombar, artropatia de facetas articulares, estenose lombar, neoplasia de coluna lombar, bursite trocanteriana ou da tuberosidade isquitica, espondillise e espondilolistese lombar, ou ainda, menos comum, espondilite anquilosante [2,9]. O sioterapeuta deve tentar descartar a doena discal, caso o paciente apresente lombalgia que se irradia em alguns casos, at o p, com episdios de parestesia, e tambm manifeste dcits neuromusculares nas regies dos dermtomos associados a herniao do disco. A tosse, a distenso e a manobra de Valsalva so fatores agravantes da dor por herniao. Os pacientes com SPE podem apresentar os mesmos sintomas sem que a dor seja reproduzida por estes fatores [3,7-9]. Os exames de imagem de ressonncia magntica, tomograa computadorizada ou estudos eletromiogrcos da rea da incisura isquitica so considerados de valia na elucidao do diagnstico [18].
Alongamento esttico como recurso cinesioteraputico

A dor isquitica forte, provocada pela SPE, pode desviar o paciente de suas atividades por duas a trs semanas, ou mais. Os objetivos do tratamento sioteraputico so minimizar a dor, combater a inamao e provocar o relaxamento do msculo piriforme. Em caso de irritao do nervo isquitico e dor irradiada para o membro inferior, os primeiros trs a cinco dias devem ser de repouso, com modalidades de tratamento para diminuir a dor e a inamao associadas a isquiatalgia
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como TENS, acupuntura, crioterapia, ultra-som, raio lazer, corrente galvnica ou infra-vermelho [3]. O paciente aconselhado a modicar seu estilo de vida (ou atividade) para evitar movimentos comprometedores. Medicamentos como antiinamatrios no-hormonais orais geralmente tambm podem ser administrados [5]. O tratamento por intermdio da injeo local de anestsicos e corticoesterides, no ponto de dor mais intensa do msculo piriforme, tambm citado como uma opo eciente, porm, segundo o autor, tratase de medida paliativa e no efetiva [19]. Se a SPE persistir por mais de seis meses sem atenuao da dor, a cirurgia de descompresso nervosa pode ser ecaz, sem causar danos funcionais [5,7-8]. A primeira opo de tratamento da SPE a sioterapia, corrigindo os fatores biomecnicos que levaram sndrome por meio da cinesioterapia clssica, tcnicas de manipulao, reeducao postural e comportamental [1]. Quanto ao relaxamento do piriforme, o tratamento de mxima ecincia a cinesioterapia feita com alongamentos passivos e/ou ativos (nunca na fase aguda e sempre respeitando o limite de dor do paciente) [1,20]. Os benefcios dos exerccios de alongamento so, entre outros: evitar ou eliminar encurtamento musculotendneo, eliminar ou reduzir o incmodo dos ndulos musculares, aumentar o relaxamento muscular e melhorar a circulao sangunea, liberar a rigidez e possibilitar a melhora da simetria muscular [21]. Portanto, depois de controlar a dor aguda e desde que no exista doena do disco, o paciente deve comear um programa de exerccios de alongamento para a regio lombar e para os msculos isquiotibiais, glteos, rotadores internos e piriforme. Destaca-se a individualidade dentre os vrios casos possveis. Fica claro que cada caso da sndrome responder de uma forma especca, porm pode-se pensar em modelos genricos de procedimentos; no como protocolos absolutos, mas como norteadores na busca da funcionalidade. Alguns modelos so colocados tendo-se como base os achados clnicos e funcionais. Desta forma, os modelos recomendados so: alongamento do glteo em decbito dorsal (DD), estender uma das pernas no cho, puxar a outra perna exionada segurando por trs do joelho e tentar tocar a testa com o mesmo; alongamento dos isquiotibiais em DD, estender uma das pernas no cho e elevar a outra ligeiramente exionada, segurando atrs do joelho; alongamento para os isquiotibiais mantendo a curva lordtica de p, de frente para uma mesa, com uma das pernas estendidas apoiar a outra tambm estendida sobre a mesa, mantendo o tronco ereto; alongamento do rotador interno do quadril paciente sentado na mesa com pernas exionadas para fora da mesa, o terapeuta, com uma das mos sobre o joelho e a outra no tornozelo, promove uma rotao externa do quadril; alongamento do piriforme paciente em DV, com uma das pernas estendida na mesa e a outra exionada; o terapeuta, com uma das mos estabilizando o glteo e a outra no tornozelo, faz uma rotao interna de quadril; alongamento do piriforme e TFL paciente sentado no col-
cho, com umas das pernas estendidas e a outra exionada cruzando por cima da estendida, faz uma rotao de tronco para o lado da perna exionada, apoiando as mos no cho; alongamento do piriforme com compresso paciente em DV, com uma das pernas estendidas e a outra exionada; o terapeuta, com o cotovelo pressionando o piriforme e a outra mo no tornozelo, executa uma rotao interna de quadril [3]; alongamento dos rotadores externos paciente em DD com exo e aduo do quadril (lado comprometido) e o outro membro inferior (lado no comprometido) semi-estendido com o p tocando a parede, colocar uma bola de tnis sobre o glteo e pression-la para que o quadril no abandone o solo, simultaneamente, pressionar e deslizar outra bola de tnis na planta do p que est em contato com a parede, aumentando, assim, a tenso sobre o piriforme; alongamento do rotador interno do quadril e glteo paciente em DD com exo de quadril, abduo da perna do lado afetado com o tornozelo apoiado no joelho da outra perna que puxada com as mos, em direo ao peito [21]. O tratamento deve ser dirio, e o alongamento no pode durar menos que 10 minutos, podendo chegar a, no mximo, 30 minutos (casos especiais) [7]. Segundo alguns autores, o piriforme deve ser alongado por 10 a 14 minutos, aplicandose uma presso manual na borda inferior do msculo, com cuidado para no pressionar para baixo, e direcionando-se a presso tangencialmente para o ombro do mesmo lado [13]. Os exerccios de alongamento devem ser executados em 3 sries com 5 repeties cada srie, mantendo o estiramento muscular leve (visando o alongamento, propriamente dito) de 10 a 30 segundos em cada repetio, se possvel, 3 vezes ao dia [22,23]. O paciente deve ser instrudo com um programa domiciliar de exerccios de alongamento, para potencializar o tratamento sioteraputico [1,2,9]. Outro recurso de tratamento a neurlise por meio da Toxina Botulnica (BTX), na qual o efeito da desinervao qumica de aproximadamente trs meses. So injees intramusculares de BTX-A ou BTX-B que diminuem a dor e a resposta do reexo medular (velocidade de conduo nervosa), induzindo um certo grau de relaxamento do msculo piriforme e permitindo, assim, um alongamento uniforme e indolor [11,13,24,25].
Discusso
O alongamento um consenso entre os autores consultados. Klein e Garbelotti sugerem a correo biomecnica de fatores precipitantes associada a protocolos de alongamento. Hammer, McCrory, Douglas, Pribut e Fishman apontam a massagem profunda como auxiliar do programa de alongamento. Katz enfoca a acupuntura nos trigger points do msculo piriforme associada a exerccios de alongamento. Prentice e Pribut consideram essencial o repouso de 3 a 5 dias para diminuir a dor antes de iniciar o programa de alongamento. Fishman e Klein consideram a toxina botulnica A ou B como auxiliar dos exerccios de alongamento. A injeo de costi-
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coterides e anestsicos como precurssora do alongamento sugerida como medida mais agressiva pelos autores Fishman, Katz, Byrd, McCrory, Cailliet, Garbelotti e Klein. Byrd, Douglas e Cailliet propem o uso de antiinamatrio oral como coadjuvante do programa de alongamento [1-3,5,8,9,16,2226]. Alguns abscessos especcos do msculo piriforme [27], entre outros aspectos da prpria sndrome como aqueles envolvendo mecanismos purulentos envolvendo o nervo isquitico [28], podem desencadear sintomas prximos aos sintomas da sndrome do piriforme encurtado [29-30].
Concluso
Como em quase todas as disfunes musculares, a indicao de exerccios apropriados de alongamento dos msculos envolvidos far acelerar a recuperao da sndrome do piriforme. Com base nos autores consultados, o alongamento da regio lombar e dos msculos isquiotibiais, glteos, rotadores internos e piriforme parece ser ecaz quando a sndrome do piriforme provm de um msculo encurtado. Neste sentido, pelo que foi observado no levantamento bibliogrco realizado, tal alongamento parece fazer parte da maioria dos tratamentos conservadores adotados. A implementao de novos modelos experimentais com anlises mltiplas de recursos sioteraputicos se faz necessria na busca de melhores propostas de tratamento.
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Reviso Benefcios dos exerccios excntricos e concntricos dentro do programa de fortalecimento muscular
Effectiveness of the eccentric and concentric exercises inside of a muscular program of strengthening
Lygia Paccini Lustosa, M.Sc.*, Douglas Jos da Silva Michel**, Gabriel Sanbio Martelli**, Janana Iara Moreira Costa**, Roberto Lopes Santoro Neiva** *Professora do Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH), ** Fisioterapia, Centro Universitrio de Belo Horizonte UNIBH
Resumo
Os exerccios concntricos e excntricos so utilizados com o propsito de ganho de fora, preveno de leses e para melhorar o desempenho funcional dos indivduos. A escolha desses exerccios dentro de um programa de treinamento depende de vrios fatores. O objetivo deste estudo foi vericar, atravs de uma reviso bibliogrca, os benefcios das contraes concntrica e excntrica no trabalho de fortalecimento muscular. Utilizou-se as bases de dados Medline e Cochrane, com as palavras-chaves: strength, concentric, eccentric, training, maximal force, exercise. Os critrios de incluso foram artigos publicados no perodo de 1995 a 2005; nas lnguas inglesa, espanhola e portuguesa; estudos em modelo humano, na faixa etria de 18 a 45 anos e sem restrio de gnero. Existem evidncias que os exerccios excntricos causam maior dor muscular tardia e um processo inamatrio reacional aps a sua execuo, mas com uma adaptao rpida do tecido que possibilitar a sua utilizao com cargas altas e com ganhos musculares satisfatrios e rpidos. As contraes concntricas promovem tambm um aumento da fora e da hipertroa muscular, mas demonstram um maior consumo de oxignio e um maior tempo no ganho de fora muscular, quando comparadas ao exerccio excntrico.
Palavras-chave: exerccios sioteraputicos, mtodos de fortalecimento, reviso da literatura.
Abstract
The concentric and eccentric exercises are used with the purpose of increasing muscle strength, injuries preventions and to improve individuals functional performance. The choice of including these exercises on a training program depends on many factors. The objective of this study was to verify, through a bibliographical review, the eects of concentric and eccentric contractions on muscle strength. It was used Medline and Cochrane databases using as key-words: strength, concentric, eccentric, training, maximal forces, exercise. The studies were selected based on the following inclusion criteria: Brazilian studies published between 1995 and 2005, in English, Spanish and Portuguese languages; human model studies, average 18 to 45 years, in both the sex. There are evidences that eccentric exercises cause more delayed-onset muscle pain and an inammatory reaction process after performance. However, tissue fast adaptation occurs, and that makes possible the use of this type of activity, with accentuated loading and with satisfactory and fast muscle strength. The concentric contractions also promote an increase of muscle strength and muscular hypertrophy, but with higher oxygen consumption and a longer period to increase muscle strength when compared with eccentric exercises.
Key-words: exercise therapy, strengthening methods, literature review.
Introduo
Atualmente, so propostos vrios programas de fortalecimento muscular com o propsito de ganho de fora, preveno de leses e melhora do desempenho funcional, seja para atletas de alto nvel ou para praticantes de atividades fsica
em geral [1,2]. Os programas estabelecidos para cumprir esses objetivos so baseados em diversos fatores. A escolha dos exerccios leva em conta a condio fsica do indivduo, o tipo de atividade que realiza, caractersticas antropomtricas e nutricionais, disponibilidade de horrio para a realizao de programas de exerccios dirios ou semanais e variam ainda, de
Recebido em 16 de janeiro de 2006; aceito em 12 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Lygia Paccini Lustosa, Rua lvares de Azevedo, 122, Colgio Batista, 31110-290 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3444 6328, E-mail: lpaccini@horizontes.net
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acordo com o prossional que o desenvolve [3]. Esse programa pode ser baseado em exerccios que utilizam a contrao excntrica ou a contrao concntrica, ou ainda, a associao das mesmas [4-6]. Existem alguns preceitos que so a base para a escolha do tipo de contrao, mas a eccia de cada uma delas ainda no bem estabelecida [2,3]. Dessa forma, vrios autores procuram encontrar e determinar evidncias de qual tipo de contrao deve ser a mais ecaz para as diversas situaes da prtica clnica [3,7,8]. Proske et al. [7] e Glesson et al. [9] deniram que durante os exerccios excntricos a contrao muscular faz com que o msculo alongue e durante os exerccios concntricos a contrao muscular faz com que o msculo encurte. Para os autores, a contrao concntrica deve ser utilizada para iniciar os movimentos e a contrao excntrica para reduzir a velocidade ou parar o movimento. Hortobagyi et al. [8], aps um estudo realizado em mulheres jovens, as quais realizaram exerccios concntricos e excntricos, separadamente, durante 8 semanas, concluram que, exerccios atravs da contrao excntrica apresentaram benefcios maiores e em menor tempo de treinamento que os exerccios que utilizaram a contrao concntrica. Esses autores, assim como outros, discutiram esses benefcios em relao aos fatores mecnicos e neurais desencadeados por cada uma dessas contraes [8,10]. No entanto, apesar de apresentar indcios de ser mais ecaz, existem evidncias que esse tipo de contrao produz uma dor muscular aps a sua realizao, podendo at mesmo ser lesiva ao tecido muscular [7,11]. Em relao aos exerccios concntricos, alguns autores estabeleceram que esse tipo de atividade promove aumento de fora e hipertroa muscular [3,9], devido ao aumento da rea de seco transversa e melhor ativao neural do grupo muscular trabalhado [9]. No entanto, a eccia dos exerccios ainda no bem esclarecida na literatura. Mesmo ocorrendo controvrsias em relao ao melhor tipo de contrao a ser utilizada na prtica clnica, exerccios excntricos e exerccios concntricos so bastante utilizados em academias e clubes e algumas vezes de forma aleatria. Os parmetros que so observados variam de acordo com o nmero de sries, nmero de repeties, velocidade, tempo de descanso entre as sries e carga a ser utilizada [2,3,9,12]. Esses critrios baseiam-se no objetivo do indivduo ou do atleta e na necessidade do mesmo para a especicidade da tarefa que realiza. Dessa forma, estudos mais aprofundados dos benefcios de cada uma dessas contraes excntrica e concntrica devem ser realizados, no intuito de estabelecer qual o melhor tipo de exerccio adequado na utilizao dos programas de fortalecimento muscular e os parmetros a serem observados para cada um deles. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi vericar, atravs de uma reviso bibliogrca, os benefcios das contraes concntrica e excntrica no trabalho de fortalecimento muscular.
Materiais e mtodos
Para a reviso bibliogrca foi consultado o portal da Bireme (www.bireme.br) e as bases de dados: Medline, Lilacs e Cochrane. As palavras-chaves utilizadas foram: strength, concentric, eccentric, training, maximal force, exercise. Considerou-se como critrios de incluso os artigos publicados no perodo de 1995 a 2005, nas lnguas inglesa, espanhola e portuguesa; estudos realizados em modelo humano, na faixa etria de 18 a 45 anos, sem restrio de gnero. Os estudos que no preencheram esses critrios foram considerados excludos. O total de artigos encontrados nas primeiras buscas foi de 420 ttulos. Esses ttulos foram selecionados pelos pesquisadores permanecendo 130 para a leitura dos abstracts. A partir dessa leitura, selecionou-se 30 artigos que foram lidos na ntegra para essa reviso.
Discusso
Os exerccios concntricos e excntricos so discutidos na literatura quanto a sua eccia. Vrios autores compararam os tipos de contrao, procurando identicar quais os efeitos produzidos, a carga utilizada e a resposta tanto ps-atividade quanto a permanncia do ganho muscular [2,12-17]. No entanto, existem ainda vrias controvrsias. Lastayo et al. [2], em um estudo de 6 semanas, com 9 indivduos saudveis, divididos em grupos concntrico e excntrico, observaram que nas trs primeiras semanas no houve diferena no ganho de fora entre os grupos, porm, aps esse perodo, o ganho no grupo excntrico foi maior, produzindo altas tenses no msculo, com baixo consumo de oxignio. Esses resultados tambm foram observados e conrmados por outros autores [2,3,8,9,12-22]. No estudo de Lastayo et al. [2] foi analisada a resposta tecidual aps a realizao de repetidas sesses com exerccios excntricos. Esses autores demonstraram, ainda, que o msculo adaptase ao esforo aps algumas sesses, tornando a partir da a recuperao mais rpida e, conseqentemente, ocorrendo diminuio da dor ps-atividade [2,12]. A maioria dos autores que estudaram e compararam os exerccios excntricos com outros tipos de contrao demonstraram que o esforo realizado pelos indivduos durante os exerccios excntricos, na primeira semana desencadeou dor e aumento do nmero de protenas circulantes no sangue [12,23], porm esse efeito cessou aps esse perodo inicial de uma semana. Esses autores concluram que, aps esse perodo, ocorre uma recuperao muscular, com diminuio da dor e da quantidade de protenas circulantes [2,3,8,9,1222]. Alm disso, os exerccios excntricos apresentaram uma menor demanda de oxignio [12-22]. Dessa forma, os indivduos suportaram uma maior carga comparada aos exerccios concntricos, sendo de grande relevncia para a prtica clnica, principalmente em pacientes portadores de cardiopatias [19].
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Higbie et al. [3] compararam os efeitos do treinamento concntrico e excntrico na fora, na rea de seco transversa e na ativao neuromuscular em mulheres saudveis e concluram que o exerccio excntrico causou um maior ganho de fora, um aumento da rea de seco transversa e uma maior ativao neuromuscular quando comparado aos exerccios concntricos. No entanto, outros autores demonstraram que o aumento da fora muscular, depois do treinamento concntrico e do treinamento excntrico, aparentemente no foi diferente para a hipertroa muscular e para o aumento da ativao neuromuscular [8,10,23,24]. Contrariamente, Hortobagyi et al. [13] vericaram em seu estudo de 8 semanas, no qual participaram 42 mulheres jovens, que as contraes excntricas submximas do msculo quadrceps apresentaram maiores e mais rpidas adaptaes de fora do que o treinamento com contraes concntricas mximas. Os autores concluram que esta maior adaptao pode ter sido devido a uma maior ativao neuromuscular no exerccio excntrico. Existem evidncias que a velocidade, durante a realizao dos exerccios concntricos e excntricos, quando realizados de forma isocintica, inuenciaram no ganho de fora e na hipertroa muscular [15,16,22,23,25,26]. O exerccio excntrico, realizado de forma rpida, gera um maior ganho de fora muscular, quando comparado aos exerccios concntricos realizados de forma lenta e/ou rpida [12,22]. Serro et al. [11] observaram que, ao realizar 4 sesses de 15 contraes excntricas mximas, o torque isomtrico reduziu 52% comparado ao pr-teste, mas foi recuperado no 5 dia. Esse fenmeno foi atribudo aos sinais de regenerao do msculo que ocorre aps uma semana [6,7,10,19,20,27,28]. Essa observao pode, ainda, estar associada presena da dor tardia aps realizao dos exerccios excntricos [6,7,10,19,20,27,28]. Stupka et al. [12] vericaram que, apesar dos exerccios excntricos apresentarem um maior dolorimento muscular comparados com exerccios concntricos, em um perodo compreendido entre 24 horas e 7 dias, no observaram diferena signicativa em relao ao torque. Os autores observaram, ainda, um decrscimo em ambos os grupos aps a srie de exerccios concntricos e excntricos. Contrariamente, existem autores que armaram que ocorre um aumento do torque aps os exerccios excntricos [6,20], assim como existem aqueles que constataram o aumento de torque aps a realizao dos exerccios concntricos [18,21]. Walsh et al. [27] relataram que, aps a contrao excntrica, o msculo torna-se fadigado e lesado e que, aps as contraes concntricas, no ocorre produo de dano no msculo. Chen et al. [29] conrmaram essa observao, demonstrando que os exerccios que usaram principalmente as contraes excntricas causaram dano reparvel ao msculo, e aqueles que usaram as contraes concntricas causaram um dano mnimo. Em contrapartida, Gleeson et al. [9] relataram, aps seu estudo realizado com oito indivduos,
durante quatro semanas de treinamento concntrico e posteriormente contraes excntricas mximas, que o uso do condicionamento concntrico em programas de reabilitao apresentou uma exacerbao de sintomas lgicos, induzindo ao dano muscular. Stupka et al. [12] demonstraram que o nmero de clulas inamatrias encontradas em indivduos de ambos os sexos, ps-bipsia do msculo vasto lateral, aps 24 horas de execuo de uma srie de exerccios concntricos e excntricos realizados no leg-press, aumentaram de forma signicativa, principalmente o nmero de lisossomas naqueles que realizaram exerccios excntricos comparados aos que realizaram exerccios concntricos. Os mesmos autores demonstraram, ainda, que essa concentrao pode persistir nos intervalos compreendidos entre 48 e 96 horas aps a realizao dos exerccios excntricos e em at sete dias [12]. Os autores observaram e concluram que, mesmo ocorrendo uma reao inamatria aps a realizao desses exerccios, possvel haver uma adaptao tecidual e ocorrer benefcios na utilizao dessa atividade [2,12]. Atravs de estudos feitos por coleta de sangue venoso aps a execuo de exerccios excntricos, Taylor et al. [5] constataram uma diminuio na concentrao de miostatina. Os autores concluram que este fator de atroa e imobilidade muscular diminuiu signicativamente em exerccios excntricos comparado com exerccios concntricos, em um perodo compreendido entre seis e 24 horas ps exerccios. Mackey et al. [4] observaram que no treinamento de 22 dias com contrao excntrica mxima, houve aumento do colgeno do tipo III e IV e do inibidor das metaloprotenas na circulao sangunea. Os autores concluram que o exerccio excntrico com contrao mxima pode ser benco para a remodelao do colgeno. Atravs de um estudo usando aminocido e placebo intra-oral, juntamente com exerccio isocintico durante 10 dias, Sugita et al. [30] observaram que a fora aumentou signicativamente nos indivduo que usaram o aminocido em relao aos que usaram o placebo. Em se tratando de unidades contrteis, na teoria, a diminuio do nmero de sarcmeros do msculo levaria rigidez do msculo, diminuindo a contratilidade. Por causa disso, atualmente tende-se a evitar danos ao msculo durante uma atividade fsica que exija certo grau de esforo muscular. O efeito do treinamento, produzido por um perodo de exerccio, importante porque representa meios potenciais de proteger atletas de encontro aos danos e ferimentos no msculo. Pode tambm ser til para outras circunstncias clnicas. O mecanismo de treinamento deve envolver a adio dos sarcmeros s bras do msculo que vai se regenerar, como vm sendo demonstrado pelas experincias [7]. No entanto, as contraes excntricas repetidas podem levar a um dano tecidual muscular, a ponto de alcanar a membrana. Essa leso pode levar a um aumento na circunferncia do membro, que atribudo ao processo inamatrio, envolvendo protenas plasmticas
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e leuccitos no tecido lesado [6], o que pode ocorrer caso um indivduo no realize uma contrao muscular adequada a sua demanda. Em um estudo realizado com 20 mulheres, desenvolvendo 12 contraes excntricas mximas, Nosaka et al. [1] observaram que os danos induzidos pelo exerccio excntrico no sofrem interferncia da alterao da temperatura no prexerccio. O resfriamento e o aquecimento no alteraram a magnitude do dano ao msculo, a fora isomtrica e a circunferncia do membro. Por outro lado, Ruiter et al. [28] observaram aps seu estudo sobre os efeitos do resfriamento e da fadiga, em contraes excntricas e concntricas, que, aps as contraes concntricas, a fadiga era menor nas temperaturas mais baixas e que, em todas as temperaturas testadas a perda da fora excntrica era menor que a isomtrica e a concntrica. Os autores concluram que a fora excntrica foi menos afetada pela temperatura que a fora concntrica. Em um estudo sobre a mediao central e perifrica da percepo de fora muscular aps as contraes excntricas ou concntricas, Carson et al. [14] observaram que os participantes que realizaram contraes excntricas acreditavam estar gerando mais fora do que realmente realizaram. A relao entre o nvel de esforo e o comando motor pareceu ter sido alterada como resultado da fadiga causada pelas contraes excntricas. Foi proposto que a percepo de esforo deve estar associada aos centros neurais acima do crtex motor. O estudo foi realizado com 40 homens e foi vericado ainda que a fora isomtrica foi reduzida aps as contraes excntricas e permaneceu at 48 horas aps o exerccio. Uma reduo na fora menos pronunciada foi observada aps as contraes concntricas.
Concluso
Os estudos analisados, aps esta reviso, demonstraram que as contraes excntricas mximas e/ou submximas apresentam pontos negativos, mas parecem ser mais ecazes para o ganho de fora muscular quando comparadas s contraes concntricas.
Referncias
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Reviso Fisioterapia na incontinncia urinria no ps-parto

Physical therapy in post-delivery urinary incontinence
Laudimarcia Correia Parente, Ft.*, Sylvia Helena Ferreira da Cunha Henriques, D.Sc.** *Universidade Bandeirantes, ** Fisioterapeuta, Coordenadora do Curso de Especializao em Fisioterapia do Instituto Aonso Ferreira
Resumo
A incontinncia urinria de esforo um problema que acomete diversas mulheres principalmente no momento posterior ao parto. A ecincia da sioterapia tem sido citada pela maioria dos autores no seu tratamento. Este trabalho teve como objetivo investigar as tcnicas sioteraputicas utilizadas no tratamento de tal patologia no perodo ps-parto. Foram realizados levantamentos bibliogrcos, utilizando-se as palavras: incontinncia urinria, incontinncia urinria de esforo, ps-parto, sioterapia, estimulao eltrica, programa de exerccios para o assoalho plvico, biofeedback, cones vaginais, dispositivos mecnicos e orientaes. A sioterapia dispe de diversas tcnicas para o tratamento da incontinncia urinria de esforo, variando de paciente para paciente e da intensidade dos sintomas.
Palavras-chave: incontinncia urinria, ps-parto, sioterapia.
Abstract
The stress urinary incontinence is a matter that attacks a lot of women generally at the moment after delivery. Several studies show the eectiveness of physical therapy in the rehabilitation. This study aimed at knowing the physical therapy techniques used during treatment of this pathology in the post delivery period. This research was based on a bibliographic survey to discover the treatment of the urinary incontinence. In the physical therapy area it was applied the following techniques: electrical stimulation, pelvic oor exercise program, biofeedback, vaginal cones, mechanic appliances and orientations. The conclusion was therefore that the physical therapy provides dierent treatments of stress urinary incontinence; however the ideal treatment varies from person to person.
Key-words: urinary incontinence, post-delivery, physical therapy.
Introduo
A incontinncia urinria foi denida pela International Continence Society [1] como uma condio na qual a perda involuntria de urina constitui um problema social ou de higiene e pode ser objetivamente demonstrado. Durante a gravidez, o assoalho plvico um dos responsveis por sustentar o peso abdominal e extraplvico (beb, tero, placenta e lquido amnitico). No parto, o assoalho pode sofrer disfunes como frouxido muscular e de tecidos moles, rupturas e/ou alteraes no tnus. A relao dessa musculatura com os rgos plvicos pode favorecer no surgimento de alterao quanto ao controle da mico, uma vez que a massa total do tero aumenta a m de acomodar o feto em crescimento, o que permite exercer uma presso sobre o reto e a bexiga urinria, determinando constipao e mico freqente. Alm disso, acredita-se que haja maior produo
de urina do que antes do perodo da gravidez porque os rins devem excretar produtos do metabolismo do feto e do seu prprio metabolismo [2]. A sioterapia tem sido utilizada como forma de tratamento. O pioneiro na reabilitao do assoalho plvico foi Arnold Kegel, um ginecologista americano que h 50 anos props exerccios para a musculatura do assoalho plvico para prevenir e tratar a incontinncia urinria da mulher. A tcnica de Kegel foi utilizada com sucesso por outros especialistas. Em 1980, na Europa, aumentou o interesse mdico pelos exerccios, e mais atualmente associados a eletroestimulao, aos cones e ao biofeedback. No geral, por ser um procedimento menos invasivo e menos perigoso, as tcnicas de reabilitao tm sido consideradas a primeira opo de tratamento para a incontinncia urinria [3,4]. Levando-se em conta que a incontinncia urinria considerada pelas pacientes como uma condio normal
Recebido em 08 de julho de 2006; aceito em 14 de maio de 2007. Endereo para correspondncia: Sylvia H.F.C. Henriques, Av. Jos Bonifcio, 2656, 13092-305 Campinas SP, Tel: (19) 3794-9100, Email: shenriques@mpc.com.br
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do processo de recuperao ps-parto, nem sempre citado em consultas de rotina, sendo muitas vezes negligenciada por prossionais da rea da sade. Entretanto, essa condio constrangedora de perda involuntria de urina tem conseqncias avassaladoras na qualidade de vida, causando muitas vezes marginalizao do convvio social e frustraes psicossociais [4]. de especial importncia aos prossionais da rea da sade o conhecimento prvio de todo o processo siolgico normal de continncia, para que se possa intervir diretamente e de forma conservadora nos cuidados da pessoa incontinente.
Objetivo
Este trabalho teve como objetivo realizar uma reviso da literatura, apontando os resultados observados em estudos que avaliam a indicao e a efetividade da sioterapia na incontinncia urinria aps o parto.
Material e mtodos
Foi realizada reviso bibliogrca, com pesquisas no perodo de outubro/2002 a janeiro/2006 em sites de busca da internet (Google, Medline e Pubmed), livros e artigos cientcos das bibliotecas da UNIBAN, Hospital Geral Vila Nova Cachoeirinha e Escola Paulista de Medicina/BIREME, dando nfase aos documentos datados a partir de 1993 sobre o tema escolhido. As palavras chave utilizadas para a pesquisa foram: incontinncia urinria, ps-parto, sioterapia no ps-parto, sioterapia na incontinncia urinria, distrbios no ps-parto, gestao, gravidez, biofeedback, cones vaginais, exerccios de Kegel e cinesioterapia ps-parto, com suas variaes na lngua inglesa: urinary incontinence, pregnancy, exercises post-delivery, physiotherapy post-delivery.
Aspectos fisiolgicos
A incontinncia urinria de esforo trata-se de um problema ps-natal precoce e freqente, podendo ser causada pela distenso e enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico e do tecido conjuntivo, ou ainda, por dano a sua inervao [2,4,5]. A bexiga urinria um rgo muscular cavitrio formado por um msculo liso chamado detrusor, que quando relaxado, a bexiga funciona como um reservatrio, enquanto que quando ele contrai, ela se torna uma bomba. Ao encher a repleo registrada por receptores de tenso-estiramento que sinalizam para o crebro iniciar o reexo de mico, que permitido ou no por mecanismos de controle cortical, dependendo das circunstncias sociais e do estado de relaxamento voluntrio do assoalho plvico e da uretra, acompanhado por contrao mantida do msculo detrusor, levando ao esvaziamento vesical completo [2,6].
A continncia da urina em repouso depender do fechamento e da integridade do colo da bexiga e da atividade tnica dos msculos do esfncter e mucosa uretrais. Alm disso, pode-se conseguir continncia urinria atravs da contrao ativa do assoalho plvico, que aumenta o suporte uretral e faz inibio reexa da contrao do detrusor [7]. A freqncia aumentada de mico e noctria so sintomas comuns na gravidez, atingindo cerca de 80% das mulheres neste perodo e tende a piorar com o decorrer da gestao. A incontinncia urinria manifesta-se freqentemente pela primeira vez durante a gravidez, atingindo de 23 a 50% das mulheres. Na maioria dos casos de natureza transitria, resultado da tenso induzida pela gravidez no assoalho plvico que pode levar a seqelas [8]. Considera-se que, no mnimo, 40% das mulheres experimentaro pelo menos um episdio de incontinncia urinria durante suas vidas, sendo apenas 20 a 30% freqentes e intensos o bastante para que haja necessidade de investigao e tratamento. National Institute of Health estima que h mais de 10 milhes de americanos adultos, dentre eles sete milhes de mulheres, com incontinncia urinria. Em relao ao ps-parto, logo aps o nascimento do beb, o corpo da nova me comea o seu perodo de recuperao e a sua volta ao normal. Durante esse perodo, poder ocorrer o vazamento involuntrio da bexiga quando a presso intra-abdominal for elevada pela tosse espirro ou riso, caracterizando assim um quadro de incontinncia urinria de esforo (IUE). A IUE trata-se de um problema ps-natal precoce e freqente podendo ser causado pela distenso e enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico e do tecido conjuntivo, ou ainda, por dano a sua inervao [2]. Para obter o diagnstico da IUE necessrio realizar anamnese, avaliao fsica, exames complementares (urodinmica, estudo urodinmico) e exame clnico [9]. Modotte et al. [10] referem que na avaliao sioteraputica utilizada no Instituto de Atendimento Mulher (Assis, SP), so considerados: tnus vaginal, examinado atravs do toque com os dedos indicador e mdio e classicado de zero a cinco, sendo que o zero no apresenta contrao e o cinco mantm resistncia durante 5 segundos; perinemetria, avaliao realizada com equipamento que quantica a ao dos msculos elevadores do nus. introduzida uma haste de ltex na vagina e solicitado uma contrao voluntria e mantida da vagina; ped test, teste em que a paciente ingere quantidade conhecida de gua, e submetida a exerccios que venham a provocar IU (caminhar, tossir, lavar as mos etc) durante uma hora, aps esse perodo o absorvente retirado e pesado, subtraindo o peso original, para saber se houve perda de urina durante esse tempo. Existem diversas maneiras de tratar e at mesmo curar a incontinncia urinria de esforo. Alguns autores relatam que atualmente a incontinncia urinria de esforo pode ser
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tratada de forma cirrgica, medicamentosa ou sioteraputica [4,10,11]. A reabilitao do assoalho plvico vem mostrando excelentes resultados em cerca de 70 a 82% dos casos de incontinncia urinria de esforo [12]. Entretanto, importante que cada prossional envolvido no tratamento saiba que quanto mais caracterizada for a incontinncia urinria, maior ser o sucesso do tratamento. H poucos anos acreditava-se que o tratamento da incontinncia urinria de esforo era restritamente cirrgico. Hoje j existem trabalhos que mostram resultados diversos, nos quais foram observados que por meio da cirurgia a retirada da parede vaginal posterior permitia que a mulher passasse a ter urgncia em urinar. Atualmente o tratamento realizado de acordo com a classicao da incontinncia, ou seja, leve, moderada ou acentuada. Neste ltimo caso, certamente haver cirurgia enquanto que na moderada e na leve nem sempre a cirurgia ser necessria [11]. O objetivo da cirurgia a restaurao da continncia urinria, sem a criao da obstruo ao uxo de urina [13,12]. Entretanto, o tratamento cirrgico pode no ser efetivo em todos os casos, ocorrendo recidiva dos sintomas antes de cinco anos [14]. Martins et al. [15] relatam ainda que a cirurgia pode causar complicaes como reteno urinria temporria e infeco do trato urinrio. Porm, nos casos em que a incontinncia considerada severa, o tratamento com terapias conservadoras no apresenta resultados satisfatrios, sendo recomendado o tratamento cirrgico [16]. Segundo Modotte et al. [10], o tratamento cirrgico cou restrito quelas pacientes que no responderam ao tratamento conservador. A IUE vem sendo tratada de acordo com seu tipo. A sioterapia poder atuar isoladamente ou associada ao tratamento cirrgico ou farmacolgico, sendo que em qualquer situao, sero utilizados basicamente eletroestimulao e exerccios perineais, atravs da cinesioterapia perineal; ou associado aos dispositivos intravaginais, conhecidos como cones vaginais [11,3]. De acordo com Magaldi, Arajo e Pacetta [11] a Organizao Mundial da Sade recomenda que a incontinncia urinria seja tratada primeiramente atravs da sioterapia. Apenas aps trs meses de interveno sioteraputica, que ser avaliada a necessidade de um tratamento cirrgico ou farmacolgico. Sendo indicado o tratamento cirrgico corretivo para incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos, a sioterapia de rotina pr e ps-cirrgica melhora as condies fsicas e a qualidade de vida das mulheres submetidas cirurgia [17]. Durante ensaio realizado, um grupo de mulheres com incontinncia urinria com trs meses de ps-parto, submetido a orientaes sobre exerccios para o assoalho plvico aos cinco, sete e nove meses de ps-parto foi comparado a um grupo controle. Aos 12 meses de ps-parto, constatou-se que o ndice de incontinncia urinria no grupo de interveno foi signicativamente menor que no outro grupo e que a incon-
tinncia urinria do ps-parto pode muitas vezes ser tratada com eccia apenas com medidas conservadoras [18]. O princpio geral da reabilitao na IUE baseia-se no fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, geralmente acometida por um processo de deteriorao anatmica e funcional, decorrente de vrios fatores como, por exemplo, o trabalho de parto [12]. O tratamento da incontinncia urinria de esforo por eletroestimulao compreende uma avaliao do desempenho muscular vaginal, atravs de um perinemetro digital, que indica o grau de fora da musculatura do assoalho plvico antes do incio da eletroestimulao, e avaliaes peridicas no decorrer das sesses, medindo a evoluo do quadro [19]. O tipo de freqncia utilizado a alternada, j que esta apresenta as seguintes vantagens em relao s outras correntes: melhor aceitao, evita acomodao, atinge tecidos profundos, permite maior intensidade de estmulo, estimula seletivamente as bras musculares, melhora a fora e a resistncia muscular, contribui para a reinervao local, evita superestimulao de um s tipo de bra e evita aquecimento local. Apesar dessas vantagens, preciso estar atento quanto ao seu uso, pois algumas pacientes podero relatar desconforto. O uso freqente prolongado pode causar fadiga e a assepsia incorreta do eletrodo pode levar a infeces [19]. Na eletroestimulao tanto o tipo de corrente quanto a voltagem so controlados. Isto fundamental para a ecincia teraputica e suas alteraes nos tecidos nervosos e musculares. Para o tratamento de IUE, a freqncia de estmulo de 1060 Hz, durao de 1 a 3 ms, ciclo de 1:2 ou 1:1 e amplitude de acordo com a paciente e varivel a cada sesso [10,14]. A eletroestimulao deve ser diria, com durao de 15 a 30 minutos. Em mdia o tratamento tem durao de 14 a 16 semanas [10]. Os efeitos da eletroestimulao so: analgesia, inibio do detrusor, ganho de fora da musculatura estriada e melhora do controle voluntrio. Para que ocorra essa melhora do controle voluntrio, a eletroestimulao segue um mecanismo onde realizada uma estimulao intravaginal ou intra-anal das bras aferentes do nervo pudendo. Este estmulo segue para as bras eferentes do nervo hipogstrico (sistema nervoso parassimptico) causando assim a inibio da bexiga [20,21]. Sabendo-se que estimular um msculo sem aps poder contra-lo de forma ativa no produz o efeito desejado, a eletroestimulao deve recrutar o mximo de bras, ser eciente e aps a contrao deve ser reproduzida ativamente pela paciente [2]. A cinesioterapia tem sido muito aplicada na reabilitao da IUE. Os exerccios no assoalho plvico podem melhorar o quadro devido siologia muscular dessa regio. Os msculos da regio perineal so histologicamente iguais aos estriados esquelticos possuindo assim bras lentas do tipo I e rpidas do tipo II [2]. Trabalhando as bras do tipo II com sobrecarga, aumentase o volume dessas bras resultando numa hipertroa mus-
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cular, que tornar a presso de fechamento uretral positiva, promovendo continncia urinria. A uretra importante nesse mecanismo visto que a sua musculatura estriada sobrepe-se a lisa havendo uma somatria de suas atividades. O esfncter externo possui uma poro que composta de bras de contrao lenta e est em contato com a uretra e que em atividade permanente mantm o tnus. A outra poro pertence ao msculo elevador do nus e produz contraes voluntrias das bras tipo II [14]. A interveno sioteraputica atravs de exerccios de fortalecimento de assoalho plvico reduz as chances da paciente sofrer incontinncia urinria, mesmo em parto do tipo frceps, ventosas ou em caso em que o beb grande para a idade gestacional [22]. Bo e Morkved [5] acreditam que o exerccio seja uma das formas mais ecazes de tratamento da IU. Para Modotte et al. [10] devem ser realizados exerccios monitorados que envolvem o fortalecimento da musculatura acessria e do assoalho plvico (glteos mximo, mdio e mnimo, obturador interno, piriforme, pubococcgeo, leococcgeo, coccgeo, ligamento largo, diafragma plvico, reto abdominal, oblquos internos e externo, adutor e abdutor da coxa). Estudo realizado numa tribo indgena constatou que as ndias apresentavam perneo mais forte que o das outras mulheres. Observou ainda que durante o trabalho de parto, na maioria das vezes, as ndias permaneciam agachadas tornando a musculatura plvica mais forte e enrijecida. Baseado nisso, foram elaborados exerccios, denominados ginstica indgena, com o objetivo de diminuir o risco de doenas do trato urinrio como a incontinncia urinria de esforo [22]. Os exerccios de Kegel tambm tm sido referncia no tratamento da IUE. Tratam de uma modalidade teraputica que utiliza contraes voluntrias dos msculos perineais trabalhados diariamente vrias vezes ao dia. A propriocepo desse grupo muscular de fundamental importncia para o resultado teraputico [10]. O procedimento consiste em educar a paciente a utilizar a musculatura estriada do assoalho plvico adjacente uretra para melhorar o controle da perda urinria atuando principalmente nas bras musculares estriadas do tipo II dos diafragmas urogenital e plvico. Realiza-se 10 contraes voluntrias da musculatura do assoalho plvico, mantidas pelo menos por trs segundos, realizadas cinco vezes ao dia, sendo que o nmero de contraes dever ser aumentado em cinco por semana [6]. Carrire [23] j relata que para que haja o re-treinamento dos msculos do assoalho plvico o terapeuta precisa criar condies para que o paciente consiga inuir de forma voluntria na fora muscular durante os exerccios e adquirir percepo consciente do assoalho plvico. O paciente deve conhecer a localizao e extenso dos msculos do assoalho plvico e ser capaz de visualizar sua posio; compreender a ao dos msculos do assoalho plvico; ser capaz de acompanhar as mudanas na funo dos msculos com um quadro interno concreto.
O movimento primrio a ser realizado com a bola sua o de rolamento, no contato entre a pelve e a bola, sendo que a atividade dever ser intensicada de acordo com as condies e limitaes do paciente [23]. Em um estudo comparativo entre cinesioterapia e eletroestimulao endovaginal, as duas tcnicas mostraram-se efetivas no tratamento da incontinncia urinria de esforo, porm, entre as duas tcnicas, a cinesioterapia apresentou uma tendncia para ser o tratamento de escolha [14]. Vrios autores citaram que o cone vaginal pode ser um meio simples e prtico de tratar a incontinncia urinria de esforo [10,6]. Sanz et al. [24] relatam que os cones vaginais parecem ser teis no tratamento da incontinncia urinria de esforo, porm no substituem os exerccios de Kegel, somente auxiliam para que os exerccios sejam realizados corretamente. No geral, os cones so confeccionados em material plstico lavvel, contendo um o na extremidade para facilitar a remoo, de cinco a nove, de tamanhos iguais e pesos diferentes (20 a 100 g) [10,6]. De incio, os exerccios so realizados com o cone subseqente ao cone que se mantm por mais de um minuto no interior da vagina (considerado o cone com fora gravitacional menor que a fora muscular mnima). Os exerccios so realizados duas vezes ao dia, por 15 minutos, at que a paciente consiga permanecer mais de trs dias sem a perda do cone, seguindo-se para uma de maior peso [10]. De acordo com Piato [6], o programa deve ser mantido aps sucesso teraputico, pois a tonicidade muscular depende de sua constante atividade, principalmente se as bras musculares apresentaram algum grau de disfuno. Para as mulheres que apresentam traumas ou atroa muscular considervel na regio do perneo, muito difcil ter a percepo cinestsica da contrao dessa musculatura. O biofeedback ajuda a melhorar a percepo do movimento a ser realizado, permitindo que a mulher tenha uma conscincia maior, alm de ser um importante recurso durante o tratamento [11]. O biofeedback, que atravs de estmulos visuais ou auditivos, faz com que a paciente identique a musculatura que est sendo solicitada, desempenhando desta forma uma contrao efetiva. A avaliao urodinmica fundamental para a monitorizao das presses abdominal, vesical e uretral e da atividade da musculatura plvica (eletromiograa) [6]. Magaldi, Arajo e Pacetta [11] relatam que para o tratamento de incontinncia urinria de esforo no ps-parto pode ser utilizado tanto o biofeedback eletromiogrco como o de presso. O primeiro possui um sensor que detecta a atividade eltrica que liberada pelas clulas musculares do perneo, amplica o sinal e o processa de forma visual ou sonora para a paciente. J o biofeedback de presso utiliza-se de uma sonda invel a qual colocada no interior da vagina ou do nus. No momento da contrao, a variao de presso
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dentro da sonda invel detectada pelo aparelho e mostrada paciente [11,24]. importante que sejam observados com ateno os grupos agonistas (elevador do nus) e antagonistas (reto abdominal). Atravs do biofeedback a terapia pode ser concentrada na inibio da atividade dos antagonistas e no reforo da atividade dos agonistas. Os resultados obtidos nesta forma de tratamento so ideais e fazem com que essa tcnica seja muito importante para o tratamento, porque a motivao para continuar as sesses se encontra nos resultados obtidos diante das queixas e no progresso realizado pela paciente no biofeedback. Apesar de alguns autores armarem a ecincia do biofeedback [4], Sans et al. [24] relatam que a terapia com o biofeedback deve ser usada apenas como um complemento juntamente com os exerccios de assoalho plvico. Piato [6] relata que para pacientes com falha teraputica ou contra indicao cirrgica, tem-se proposto, tambm, o tratamento da IUE atravs de dispositivos mecnicos como pessrios vaginais, diafragmas e bales inveis com o objetivo de restaurar o colo vesical a sua posio topogrca normal. No entanto, apesar dos bons resultados no tratamento da IUE atravs destes recursos, os mesmos determinam um certo desconforto paciente, alm de poder acarretar ulceraes da mucosa vaginal, vulvovaginites e infeces urinrias. Portanto, podem ser utilizados no tratamento inicial, porm somente como forma paliativa at uma soluo denitiva ou como complemento a outros tipos de tratamento, j que o seu uso no permite uma melhora desta condio. A indicao destes dispositivos tem sido utilizada como uma forma de tratamento para aquelas pacientes que obtiveram falha em outro tipo de tratamento ou que esto contra indicadas para a cirurgia. As orientaes dadas paciente com incontinncia urinria de esforo so de suma importncia para o tratamento [10,24]. As informaes mais importantes tratam sobre a necessidade de ingerir uma quantidade moderada de lquidos (1 a 1,5 l/dia) e que evite substncias como cafena e lcool [24]. A partir da avaliao do dirio miccional (uma espcie de tabela que entregue para a paciente para que ela anote a freqncia e volume de urina excretada por dia), modicaes podem ser feitas no intuito de diminuir as perdas urinrias. Deve-se orientar a paciente para manter o volume urinrio baixo na bexiga. Atravs de uma avaliao criteriosa, vrias sugestes podem ser feitas medida que se conhea melhor os hbitos da paciente. Deve-se atentar tambm ao volume residual. A persistncia deste volume pode resultar em quadros repetidos de infeco urinaria baixa. Deve-se orientar a paciente a permanecer no vaso sanitrio aps a mico habitual e forar a eliminao do volume retido [10]. Cabe aqui ressaltar a importncia da preocupao com as condies posturais da mulher desde a adolescncia at a ps-menopausa. O treinamento da musculatura plvica com o sioterapeuta recomendado para prevenir a incontinncia
urinria durante a gravidez e no perodo ps-parto. Os exerccios recomendados pelo sioterapeuta apresentam resultados bencos na massa ssea, bem como na reduo de quedas e risco de fraturas [2].
Concluso
A incontinncia urinria de esforo pode ser uma complicao comum no perodo ps-parto em decorrncia de uma leso muscular ou nervosa no aparelho genitourinrio. Diante disso, importante que todo prossional envolvido na rea de obstetrcia, tanto mdicos como sioterapeutas, psiclogos dentre outros, tenha conhecimento desta alterao. Antes de escolher o tratamento mais adequado, importante que seja realizada uma avaliao minuciosa para que seja descoberta a causa da incontinncia urinria e como a mesma ocorre. A sioterapia tem mostrado ecincia e engloba diversos tipos de tratamento, que podem trazer, alm da melhora, a cura da incontinncia. Uma das modalidades utilizadas a eletroestimulao, que traz benefcios que resultam em melhora do quadro da paciente. O biofeedback tambm citado como um recurso adequado ao ser utilizado isoladamente ou associado a outras tcnicas. Um grande benefcio observado no biofeedback que a pessoa que faz uso dele consegue ter uma maior percepo da rea a ser trabalhada. Os cones vaginais assim como os outros dispositivos mecnicos (pessrios vaginais, diafragmas) tambm so tidos como bons recursos, porm alguns autores relatam que, para maior eccia do tratamento, estes recursos devem ser utilizados juntamente com outra tcnica. Em algumas pesquisas, a cinesioterapia, ao ser comparada com outros tipos de terapia (cinesioterapia e eletroestimulao; cinesioterapia, eletroestimulao e cones vaginais) demonstra ser a tcnica mais apropriada. Com isso, conclui-se que a sioterapia possui vrios recursos que podem ser utilizados no tratamento da incontinncia urinria de esforo no perodo ps-parto com resultados evidentes, sendo que a escolha do tipo do tratamento ideal depender do caso de cada paciente.
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Estudo de caso Estudo do perl energtico com eletrodiagnstico ryodoraku em atletas velocistas de ciclismo
Energetic prole study with ryodoraku electro diagnosis in velocity cyclists

Guido Assis Cachuba de S Ribeiro
Professor de Educao Fsica, Universidade Federal do Paran, Fisioterapeuta, Universidade Tuiuti do Paran
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar o perl energtico e possveis desequilbrios dos meridianos em atletas velocistas ciclistas em treinamento anaerbico ltico de alta intensidade, utilizando o mtodo de eletrodiagnstico Ryodoraku. A aplicao desse mtodo foi efetuada antes e aps o treino no qual os atletas velocistas participantes de provas exaustivas utilizam o metabolismo anaerbico ltico, o que provoca acidez muscular, gerando um aumento da freqncia cardaca, dicultando a funo neuromuscular e, conseqentemente, a perda de energia, prejudicando o tempo/velocidade, ou seja, a performance mxima. Algumas avaliaes cientcas comprovam que atletas que treinam utilizando o metabolismo anaerbico ltico toleram mais o lactato (acidez muscular) nas provas especcas melhorando o fator tempo/velocidade. Vale lembrar que alm da tcnica do atleta, importante o metabolismo estar funcionando adequadamente para a demanda de esforo que necessita, pois para cada treinamento existe um tempo de recuperao que deve ser respeitado para evitar a fadiga. Concluiu-se atravs desta pesquisa que os atletas participantes, velocistas-ciclistas, apresentaram desequilbrios signicativos do meridiano (canal) intestino delgado, meridiano (canal) bao-pncreas e meridiano (canal) triplo aquecedor, antes e depois do treinamento, mostrando a relao existente entre o intestino delgado e o corao, j que a funo deste controlar o sangue nos vasos sanguneos para uma melhor irrigao. Por outro lado, a funo do intestino delgado digerir, absorver e separar o puro do turvo, o que permite melhor aproveitamento das substncias essenciais com vistas a um adequado funcionamento siolgico. Partindo da nfase na utilizao do mtodo Ryodoraku poder-se-o aprofundar novas investigaes sobre avaliaes de atletas velocistas e, posteriormente, a utilizao da acupuntura para o reequilbrio dos desequilbrios desses atletas.
Palavras-chave: eletroacupuntura Ryodoraku , ciclismo, lactato.
Abstract
This study aims at evaluating the energy prole and possible disequilibrium of the meridians in velocity cyclist athletes in the high intensity lactic-anaerobic training using the Ryodoraku electrodiagnostic method. The evaluation using this method was performed before and after each training session. Athletes who participate in exhausting tests use the lactic-anaerobic metabolism, which causes muscular acidity, increases the cardiac frequency, decreases neuromuscular function and consequently causes energy loss diminishing time/speed results, i.e. the maximum performance. Some scientic evaluations prove that athletes who train using the lactic-anaerobic metabolism tolerate lactate (muscular acidity) better which helps improve their time/speed performance. It is important to remember that besides the athletes technical skills, the metabolism needs to be adequately working for each dierent demand and that after each training session there must be a recovery period to prevent fatigue. This research discovered that high-speed-cyclist athletes presented signicant unbalance in the Small Intestine Meridian, the SpleenPancreas Meridian and the Triple Heater Meridian before and after training, showing the existing relation between the ID and the heart, since its function is to control the blood in the sanguineous vases for a better irrigation. On the other hand, the ID function is to digest, to absorb and to separate the Pure from the Impure, which increases the absorbency of essential substances aiming at an adequate physiological function. The use of the Ryodoraku method will be able to help new researches with high-speed athletes and the use of acupuncture will help stabilize these athletes metabolic unbalance.
Key-words: Ryodoraku electro-acupuncture, cycling, lactate.
Recebido em 12 de dezembro de 2006; aceito em 23 de junho de 2007. Endereo para correspondncia: Guido Assis Cachuba de S Ribeiro, Rua Alferes Angelo Sampaio, 1715/09 Batel 80420-160 Curitiba PR, E-mail: guidosiot@gmail.com
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Introduo
Em funo de atuarmos na rea do Ciclismo, observamos a carncia de pesquisas com Acupuntura e a necessidade de se conhecer mais aprofundadamente os aspectos energticos estreitamente ligados sade e a performance dos atletas. Este fato gerou o objetivo deste trabalho, que foi o de avaliar os atletas velocistas atravs de Eletrodiagnstico em Acupuntura pelo mtodo Ryodoraku, comparando o perl energtico com os resultados pr e ps-treinamento exaustivo. Os atletas quando em prtica de treinamentos exaustivos do metabolismo anaerbico ltico, aparentemente, apresentam grande desgaste fsico e metablico. Haveria tambm alteraes energticas? Estas possveis alteraes ps-esforo poderiam ser captadas por este mtodo de diagnstico de acupuntura? Existem desequilbrios energticos, e estes so diferentes antes e depois de treinamentos exaustivos reetidos na avaliao do Ryodoraku? Buscando conhecer algumas dessas respostas, realizou-se este trabalho de pesquisa de campo. Quando os atletas so levados a prticas de treinamentos exaustivos do metabolismo anaerbico ltico, aparentemente, existiria um grande desgaste energtico reetido na leitura do Ryodoraku. Esta pesquisa buscou avaliar entre os meridianos quais estavam em decincia e em excesso antes e depois da atividade.
Eletrodiagnstico Ryodoraku
Nos anos de 1950, o mdico Yoshio Nakatani [1], professor da Universidade de Kioto, medindo a eletrocondutividade da pele atravs de microampermetro, descobriu uma grande quantidade de pontos com baixa impedncia eltrica, permitindo a entrada da corrente eltrica. Sua abordagem da acupuntura, do ponto de vista eletrofsico, visava descobrir a totalidade dos pontos de acupuntura e meridianos que oferecem menor resistncia eltrica do que o restante da superfcie corporal que so os pontos hipereletrocondutivos. Analisando tais pontos eletro-permeveis na pele das pessoas, encontrou vrios conjuntos de pontos com valores prximos entre si. Em cada conjunto, interligando os pontos, obtm-se uma linha peculiar. Tais linhas, mesmo desenhadas em pessoas diferentes coincidiam nos trajetos e nas posies dos pontos. O mtodo Ryodoraku signica (Ryo: bom; Do: condutividade; Raku: linha ou canal). uma terapia de eletrodiagnstico baseada nas propriedades eletrofsicas do organismo e na regulao do sistema nervoso autnomo, consegue mensurar os pontos reativos eletro-permeveis da pele (P.R.E.P), mostrando a diferena de passagem de corrente eltrica. A pele permite que as atividades eltricas dos rgos profundos sejam mensuradas como o (EEG e ECG). Estas atividades esto relacionadas aos potenciais de ao que a base para a capacidade de transmisso dos sinais das clulas do corpo e chave dos potenciais.
Nakatani apud Findeiss [2] relatou que atravs de estudos de vrias doenas, encontrava-se um Ryodoraku correspondente a cada rgo doente. Tais linhas eram semelhantes aos trajetos dos meridianos e, em 1958, Nakatani [1] se rendeu s evidncias e passou a dominar a tcnica de acupuntura Ryodoraku. Para tornar a pesquisa mais prtica, realizou anlises estatsticas e chegou concluso de que existe em cada meridiano um ponto especial cuja leitura era bastante prxima da mdia da leitura de todos os pontos daquele meridiano, sendo este ponto muitas vezes correspondente ao ponto fonte da acupuntura tradicional. O mtodo baseia-se na resistncia da pele estimulao eltrica e observa as funes do corpo cienticamente sob o ponto de vista dos nervos autnomos, utilizando-se de um microampermetro adaptado cujos valores so anotados em um grco especial. Sua utilizao consiste no seguinte: aps a leitura dos 24 pontos, que correspondem, nos membros superiores, aos pontos P9, CS7, C7, ID5, TA4 e IG5 e nos membros inferiores aos pontos BP3, F3, R4, B65, VB40 e E42, calcula-se a mdia aritmtica e transportam-se estes valores para o grco. A mdia representa o valor normal do paciente naquele momento do dia. Aps esse procedimento, traa-se uma linha horizontal a 7mm acima da mdia dos meridianos e outra a 7mm abaixo da mdia dos meridianos, e esta faixa de 14mm limita os valores siolgicos do paciente, onde os meridianos, que apresentam leituras acima desta faixa, estaro em excesso de energia e aqueles com leitura abaixo estaro em decincia energtica.
Acupuntura e atividade fsica

Kaada et al. [3] investigaram possveis melhoras no desempenho fsico conseguido pelas corredoras chinesas com a utilizao de outros procedimentos usados alm do treinamento intenso. Os autores desta investigao relataram que a acupuntura e a terapia eltrica mostram um aumento no desempenho fsico com a intensidade maior que 2 hertz de estimulao eltrica transcutneas de baixa freqncia. Foi avaliado que nenhum dos mtodos como o TENS e a acupuntura so considerados como doping, pois foi impossvel demonstrar que os atletas receberam tratamento. Yu et al. [4], do Instituto de Chengdu de Educao Fsica, em 1990, realizaram experincias, em um laboratrio da Dinamarca, com anlises de amostras de sangue arterial com sete coelhos, obtidas antes e aps o exerccio. Chegaram a resultados que o pH e a glicose estiveram reduzidos aps o exerccio e no anteriormente ao esforo fsico. A acidez sangunea existia antes do esforo, mas quando foi utilizado bilateralmente o ponto 23 da bexiga (shenshu), a durao do exerccio foi propositalmente prolongada e a glicose sangunea era restaurada, equilibrando o cido-base e conduzindo a uma relativa estabilidade. Os resultados acima apresentados
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requerem estudos mais aprofundados para comprovao do exposto. Os estudos demonstrados acima relatam que acupuntura poder ser utilizada na parte esportiva, porque no considerada como doping, e que em exerccios de alta intensidade a prtica de pontos de acupuntura, como o da bexiga 23 (B23), podem retardar a acidez muscular e prolongar a possibilidade de esforo intenso.
Materiais e mtodos
Para a realizao desta pesquisa, utilizamos o aparelho Ryodoraku, marca Cosmotron, modelo Analyser. O mtodo Ryodoraku, conforme a medicina tradicional chinesa, aplicado com o objetivo de mensurar os meridianos dos rgos e das vsceras para tratamento da acupuntura, sendo utilizado, nesta pesquisa, como uma nova maneira de aplicao na rea desportiva como uma pesquisa indita. Avalia alguns pontos especcos, apresentando valores diferenciados ou no, quando vericados em repouso (antes do teste) e aps a realizao de exerccios fsicos de alta intensidade (depois do teste). Segundo Yoshio Nakatani [1], inventor do mtodo Ryodoraku, nos anos de 1950, atravs de vrias doenas encontrava-se um Ryodoraku que signica (Ryo: bom; Do: condutividade; Raku: linha ou canal), correspondente a um rgo doente e, aps avaliaes estatsticas, mostrou que existe em cada meridiano um ponto especial, muitas vezes correspondente a um ponto fonte da acupuntura tradicional. O mtodo Ryodoraku baseia-se na resistncia da pele estimulao eltrica, observando as funes do corpo sob o ponto de vista dos nervos autnomos, utilizando um microampermetro adaptado cujos valores so anotados em um grco especial. Na utilizao do Ryodoraku, aps a leitura dos 24 pontos bilaterais, que correspondem aos membros superiores e inferiores, calcula-se a mdia aritmtica e transportando esses valores para o grco especco, a mdia representar o valor normal do paciente naquele momento. Nakatani ao medir a eletrocondutividade da pele, atravs de microampermetro, descobriu uma grande quantidade de pontos com baixa impedncia eltrica, permitindo a entrada da corrente eltrica. Sua abordagem da acupuntura, do ponto de vista eletrofsico, visava descobrir a totalidade dos pontos de acupuntura e meridianos que oferecem menor resistncia eltrica do que o restante da superfcie corporal que so os pontos hipereletrocondutivos. O presente estudo foi realizado no Veldromo de Curitiba, anexo ao Jardim Botnico, tarde, em julho de 2004, com 13 ciclistas da equipe de ciclismo de Curitiba, num teste de exausto contra o relgio, numa distncia de 1000 metros equivalentes a 3 voltas. Os atletas utilizaram na pista do veldromo uma bicicleta especca para velocidade, com capacete de segurana e medidor de freqncia cardaca polar, e, para medir a velocidade atingida pelos atletas, utilizou-se um cronmetro. Antes da prova, para mensurar o
perl energtico de cada um, avaliou-se os pontos especcos das mos, punhos, ps e tornozelos, utilizando o aparelho eletrodiagnstico Ryodoraku. Os atletas foram avaliados em decbito dorsal, em uma maca apropriada, utilizando soluo siolgica 0,9% de NaCl e algodo umedecido com a prpria soluo, sendo colocado dentro do cachimbo do aparelho que foi encostado nos pontos especcos de avaliao. Para apresentao dos resultados obtidos, utilizamos tabelas com o grco para a anlise do perl energtico pelo aparelho Ryodoraku. Para avaliar os meridianos, tomou-se a precauo de, inicialmente, calibrar-se o Ryodoraku que seria utilizado. Inicialmente, fez-se leitura dos pontos bilateralmente dos punhos e mos nos pontos P9, CS7, C7, IG5 ,TA4, ID5 e, em seguida, nos ps e tornozelos nos pontos F3, BP3, R4, B65, E42, VB40, com a utilizao do o terra conectado ao aparelho e seguro pela mo inversa da leitura, para a anlise que feita bilateralmente. Ao trmino do teste, foi realizada a vericao da freqncia cardaca para avaliar a intensidade do teste e nova mensurao dos pontos aps a pausa de 30 minutos, ocasio em que a freqncia cardaca j tinha voltado aos padres de repouso.
Aps pesquisa em bases de dados eletrnicas nacionais, concluiu-se a inexistncia de dados cientcos relativos inter-relao da acupuntura pelo mtodo eletrodiagnstico Ryodoraku com atividades desportivas; neste caso, especicamente velocistas ciclistas. Levando em conta que a presente pesquisa tem o carter de estudo de caso, em pesquisa de campo, a partir desta constatao apresentamos como resultados alguns fatos obtidos por esta pesquisa. Algumas diferenas dos rgos e das vsceras foram apresentadas, demonstrando modicaes nos resultados antes e depois da avaliao (decincias ou excessos). Dentre os desequilbrios energticos registrados pelo eletrodiagnstico Ryodoraku foram encontrados valores expressivamente mais altos no meridiano do Intestino Delgado 26,3% antes do treinamento e 19% depois do treinamento exaustivo. Acreditamos que estas diferenas podem estar relacionadas com os exerccios exaustivos nas funes do meridiano do intestino delgado, por estar intimamente ligado digesto, absoro e separao do puro e do turvo como explica o estudo da siologia da medicina tradicional chinesa. Em um treinamento exaustivo, h ativao circulatria do sangue e metablica por exigir mais dos rgos e das vsceras, devido interligao que existe entre eles. Poucas alteraes ocorreram, antes e depois do treinamento, nos meridianos da circulao sexualidade, fgado, bexiga e vescula biliar. Notou-se modicao no desequilbrio do meridiano bao pncreas (BP), que conforme grco 1 passou dos 2,6% antes do treinamento para 12% depois do treinamento, expressando uma diferena de aumento de 9,4%. Este aumento pode reetir um desequilbrio do
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meridiano do bao pncreas, j que foi ativado pelo exerccio fsico e o bao passou a reger a parte muscular que, ainda, no esclarecida pela siologia ocidental. Avaliando o meridiano do triplo aquecedor (TA), percebeu-se que houve melhoras nos desequilbrios, comparando-se antes do treinamento 7,9% e depois do treinamento 2,4%, denotando possvel relao com as atividades metablicas ativadas pelo exerccio. A importncia da aplicao do mtodo Ryodoraku est na possibilidade que apresenta de sua utilizao para o re-equilbrio dos meridianos dos atletas ps-treinamento
exaustivo com vistas a permitir a utilizao da acupuntura para recuperao orgnica para novos estmulos de treinamento desgastantes. A freqncia cardaca foi anotada com o propsito de caracterizar esforo de alta intensidade, que variam de 182 a 203 bpm. Aps a coleta de dados pela avaliao Ryodoraku e elaborado o grco de cada atleta, deniu-se os meridianos em desequilbrio por excesso e decincia, conforme demonstrado nas Tabelas I e II e Grco 1.
Tabela I - Distribuio do nmero de vezes em que o meridiano aparece em desequilbrio. (Antes do treinamento).
Meridianos Excesso Deficincia Total de Desequilbrio %
Fonte: Dados da pesquisa
P 0 1 1 2.7
CS 1 0 1 2.7
C 2 2 4 11.0
ID 0 10 10 26.3
TA 0 3 3 7.9
IG BP 0 0 0 0 1 0 1 2.6
F 3 0 3 7.9
R 5 0 5 13.1
B 3 0 3 7.9
VB 1 2 3 7.9
E 4 0 4 11.0
Total de vezes em desequilbrio 20 18 38 100.1
Tabela II - Distribuio do nmero de vezes em que o meridiano aparece em desequilbrio. (Aps o treinamento).
Meridianos Excesso Deficincia Total de Desequilbrio % P 0 2 2 5.0 CS 1 0 1 2.4 C 1 2 3 7.5 ID 0 8 8 19.0 TA 1 0 1 2.4 IG 1 0 1 2.4 BP 3 2 5 12.0 F 3 0 3 7.14 R 6 1 7 16.6 B 3 1 4 9.5 VB 2 2 4 9.5 E 1 2 3 7.5 Total de vezes em desequilbrio 22 20 42 100.9
Tabela III - Freqncia cardaca mxima atingida no teste de 1000 metros.

Voluntrios Freqncia Cardaca durante o esforo em b.p.m
1 199
2 184
3 192
4 185
5 182
6 185
7 189
8 189
9 190
10 203
11 185
12 196
13 182
Grco 1 - Porcentagem total de desequilbrios antes e aps o treinamento.
Grco 2 - Freqncia cardaca mxima atingida no teste de 1000 metros.
Fonte: Dados da Pesquisa
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Concluso
Observou-se nos atletas velocistas ciclistas, participantes desta pesquisa, desequilbrios mais expressivos do Intestino Delgado, Bao-Pncreas e Triplo Aquecedor, antes e depois do treinamento exaustivo. Acredita-se que parte desse desequilbrio seja conseqncia da inter-relao existente entre o Intestino Delgado e o Corao, em nvel de Zang-Fu. Lembramos que em treinamento de alta intensidade, o aporte sanguneo muscular deve ser volumoso e veloz para suprir o funcionamento msculo-esqueltico, j que a funo do Corao controlar o sangue nos vasos sanguneos para melhor irrigao.O Intestino Delgado tem por funo principal digerir, absorver e separar o Puro do Turvo, ocasionando melhor aproveitamento das substncias essenciais para adequao do funcionamento siolgico. A constatao do perl energtico do eletrodiagnstico Ryodoraku encontrado nestes atletas, chamou a ateno para o desequilbrio em especial do Intestino Delgado tanto antes como depois do treinamento. As sugestes de possveis relaes do Intestino Delgado e o Corao so muito insipientes e necessitam melhores estudos, inclusive de averiguar a questo alimentar desses atletas. Recomendamos estudos adicionais e reproduo com outros esportistas, podendo ser interessantes para ampliar o assunto e aprofundar estudos numa rea to pouco estudada.
Siglas dos Meridianos da Acupuntura: P - Pulmo CS - Circulao Sexualidade C - Corao ID - Intestino Delgado TA - Triplo Aquecedor IG - Intestino Grosso BP - Bao Pncreas F - Fgado R - Rim B - Bexiga VB - Vescula Biliar E - Estmago
Referncias
1. NakatanyY, Yamashita K. Acupuntura Ryodoraku. Mxico: Imar; 1980.192p. 2. Findeiss KC. Perl energtico de insones primrios pelo mtodo Ryodoraku Curitiba: Instituto Brasileiro de Terapias de EnsinoIbrate; 2004. 3. Kaada B. The Chinese runners revolution: Tidsskr Nor Laegeforen. J Tongji Med Univ 1992;12(4):209-15. 4. Yu Q, ChenY. Eects of acupuncture on exercise ability in rabbits. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 1990;10(6):359-60.
CURSOS
Setembro 7 a 9 de setembro II Fisioceps do Centro de Estudos e Preveno em Saude Informaes: (11) 5084-5009/5082-4505 E-mail: cepsaude@bol.com.br site: www.ceps-sp.com.br 21 a 23 de setembro II Fisioceps do Centro de Estudos e Preveno em Sade. Informaes: (011)5084-5009/5082-4505 E-mail: cepsaude@bol.com.br site: www.ceps-sp.com.br Outubro 6 a 7 de outubro Bolaterapia - Curso de Bola Aplicado Ortopedia Local: R. Maestro Cardim 407 Paraso, So Paulo, SP Informaes: (011) 8578-8312/8644-7530/9914-3456 E-mail: lisandrafisio@yahoo.com.br 15 a 30 de outubro Curso de Shiatsu express, drenagem linftica e massoterapia Reencontro, Niteri Informaes: (21) 2628-4032/9138-7759 - Dra. Denise Ribeiro, E-mail: deniseinfisio@uol.com.br 22 a 27 de outubro Semana de Fisioterapia da Universidade Castelo Branco Tema: Atuao do Fisioterapeuta no Ensino, Servio e Comunidade Manh, Tarde e Noite Ciclo de palestras, Oficinas e Workshops Informaes: (21) 2406-7700 ou (21) 2406-7782
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Normas de publicao Fisioterapia Brasil

A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientcos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especicaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. 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Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 guras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograa: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrcas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientco, novidade, interesse prossional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto. 2. Reviso So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Fisioterapia, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 3. 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Normas gerais 1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as guras em arbico, e envie de acordo com as especicaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grca 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliograa. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou email. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identicar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Pgina de apresentao A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualicao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suciente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao denitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suciente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio nanceiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no nal do artigo, antes as referncias, em uma seco especial. 6. Referncias As referncias bibliogrcas devem seguir o estilo Vancouver denido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrcas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Consulte o texto completo das Normas em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br
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Calendrio de eventos
2007
Setembro 17 a 20 de setembro 2 Congresso Mundial de Fisioterapia de Ombro Costa do Suipe, BA Informaes: www.icss2007.com Outubro 10 a 13 de outubro XVII COBRAF - O Congresso Brasileiro de Fisioterapia So Paulo, SP Informaes: (11) 3171-0921, www.crefito8.org.br/evento. php Novembro 14 a 17 de novembro III Congresso Brasileiro e I Congresso Internacional da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva Ouro Preto, MG Informaes: com.cient@sonafe2007.com.br 15 a 17 de novembro 39o Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia So Paulo Informaes: 0800-727-7268
2008
Maio 7 a 10 de maio III Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenes do Cear Fortaleza, CE Informaes: www.fisioterapiamanual.com.br
(vol.8, n5 setembro/outubro 2007 - 305~388)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL Verdades mentirosas, Marco Antonio Guimares da Silva .......................................................................................................... 307 ARTIGOS ORIGINAIS A avaliao da fora abdominal no pr e ps-operatrio de sujeitos submetidos artrodese lombar, Daniele Vizcaichypi Marques, Simone Eickho Bigolin .............................................................................. 308 Laser arseneto de glio na estimulao da osteognese, Juliana Vieira Pes, Alexandre Mazzanti, Aron F. Silveira, Jones E. Agne, Daniele Leonardo da Ros, Kelly Vanessa Trichez ....................................................................... 313 Correlaes entre capacidade funcional, fora inspiratria e ventilometria no ps-operatrio de cirurgia cardaca, Luciana de Faria Albernaz, Luciana de Moraes Tavares, Nara Mximo Nicomedes, Sabrina Bernardes de Sousa, Josiane Alves Caldeira, Fbia Suelane de Freitas, Janine Leite Moura de Oliveira, Raquel de Macedo Bosco ........................................................................................................... 317 Variao da saturao de oxignio e da freqncia cardaca durante e aps percusso manual em voluntrios sadios, Mariana de Oliveira Gomes, Ana Raquel de Carvalho Mouro, Ana Lcia de Gusmo Freire ....................................................................................................................................................... 323 Avaliao sintomatolgica e de fatores de risco predisponentes aos distrbios osteomusculares dos membros superiores em costureiras industriais, Fabiana Cristina Taubert de Freitas, Letcia Holtz Barbosa, Cristiane Soncino Silva, .......................................................................................................................... 329 Efeito da laserterapia sobre modelo experimental de inamao granulomatosa, Lamara Laguardia Valente Rocha, Marcus Vinicius De Mello Pinto, Jos Maria, Antnio Jos Dias Vieira, Patrcia Rocha Martins, Kvia Fernandes Ferraz Vieira Costa, Luana Da Rocha Santos Valrio .................................................... 335 Comportamento cardaco dos pacientes com insucincia mitral antes e aps a reconstruo valvar, Maria de Jesus Ferreira Marinho, Milena Sampaio Magalhes, Charliene Freire Xavier Vieira, Danielle Studart Fonseca Chehab ................................................................................................ 342 O equilbrio, a marcha e a eccia da sioterapia em pacientes idosos com disfuno vestibular, Andr Lus dos Santos Silva, Marco Antnio Guimares da Silva ................................................................................................ 347 REVISES Cinesioterapia no tratamento de pacientes com incontinncia urinria ps-prostatectomia radical, Priscila Godoy Janurio, Elaine Caldeira de Oliveira Guirro ........................................................................................................ 353 Atuao da sioterapia no programa de exerccios para pacientes hipertensos, Mrcia Herclio do Rego, Francisco de Assis Silva Santos, Fernanda de Oliveira Soares Urbano .......................................................................................... 359 Sndrome da dor fmoro-patelar: implicaes para a sioterapia, Valdeci Carlos Dionsio, Gil Lcio Almeida ..................... 365 RELATOS DE CASO Interveno sioteraputica em paciente com leso traumtica de membro inferior submetido a xador externo do tipo Ilizarov, Mariana da Fonte Maciel, Ana Paula de Lima ..................................................................................... 373 Estimulao eltrica funcional na subluxao inferior do ombro hemiplgico, Juliana Barbosa Corra, Paulo Roberto Garcia Lucareli, Mrio Oliveira Lima, Richard Eloin Liebano .............................................................................. 379 NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................390 EVENTOS ........................................................................................................................................................................391
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2007
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Profa. Dra. Ana Paula Fontana (UJRJ) Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Anke Bergmann (UNISUAM RJ) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade, CINAHL, LATINDEX Abreviao para citao: Fisioter Bras
Ilustrao da capa: Msculos da regio lateral do trax, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Verdades mentirosas

H poucas coisas que no devem ser admitidas em pblico. A volatilizao de gases oriundos do intestino uma delas e deve permanecer annima. De autoria incgnita, constrangimento menor. Mas a assuno da culpa acaba por elevar o evento e o culpado a dimenses incomensurveis de vergonha e humilhao. Mas nem todas as culpas assumidas causam embarao: o reconhecimento pblico do erro, se acompanhado de justo arrependimento e providncias circunstanciais, uma mostra de coragem e dignidade. Essa atitude de humildade, longe de fragilizar a imagem do culpado no meio social, acaba por humanizar as relaes entre ele e a sua comunidade. Obviamente, a no assuno de um erro ou de uma culpa implica em uma mentira que, dependncia de sua magnitude, pode, eventualmente, no ter conseqncias ou talvez incomodar, no caso citado no primeiro pargrafo, quando muito, aqueles com olfato apurado. O problema est na perpetuao da mentira e na sua utilizao como ato rotineiro. O mentiroso acaba por acreditar que a sua mentira mais pura das verdades e no se d conta dessa transformao. o que chamamos de verdade mentirosa. Existem situaes em que no se pode admitir a prtica da verdade mentirosa, porque elas podem pr em risco a prpria subsistncia humana. Essas verdades mentirosas esto nos mais diversos setores da sociedade, que no admitem o erro de no cumprirem com competncia a sua funo. Deixam, por exemplo, que leite e alimentos contaminados sejam vendidos para o pblico; ou que as encostas desmoronem, causando transtornos e mortes, como as assistidas e vividas por todos os que vivem no Rio de Janeiro. A rea da pesquisa e da produo cientica no exceo. Anal, ela tambm exercida pelo ser humano, que mente e erra, e as conseqncias de seus erros e mentiras podem igualmente ser fatais. Sempre cito, quando quero explicar para meus alunos os erros alfa e beta, o gravssimo equvoco cometido por uma pesquisa, realizada nos EUA, que dizia que
associar um sal medicamentoso a um contraceptivo oral no causava formaes neoplsicas. A pesquisa partia do pressuposto que no haveria diferenas estatsticas signicativas ( p<0,005) entre os grupos controle e experimental. O erro nesse tipo de pesquisa, como sabem todos os que trabalham com a investigao, o Tipo II ou Beta, ou seja, armar que no existem diferenas, quando elas, na realidade, existem. E elas existiam. No caso em questo, porque o poder do teste estatstico estabelecido estava baixo e no conseguia detectar as diferenas, que na verdade existiam. Ou seja, se as mulheres seguissem a recomendao da pesquisa, corriam srio risco de desenvolver a neoplasia. J escrevi que, no que concerne as publicaes cienticas, todos somos culpados at que se prove o contrrio. O nmero de equvocos cometidos em pesquisas, mesmos nos ensaios clnicos randomizados da rea de sade, extrapola o limite do aceitvel e acaba por tornar o pesquisador um grande mentiroso, ainda que s vezes ele no o saiba. Sempre exigi dos meus alunos de especializao, mestrado e doutorado, avaliaes criticas de todos os autores citados e contextualizados respectivamente nas suas monograas, nas suas dissertaes e nas suas teses. Essa medida, de um certo modo, permite descobrir as verdades relativamente absolutas, vendidas para o pblico menos atencioso como verdades verdadeiras. Tentei tambm, em vo, em uma reunio dos editores de revistas na rea de sioterapia, defender a idia da anlise prvia dos autores citados nas referencias. Diante de tamanha falta de evidncias cienticas, mostradas nos mais diversos peridicos, inclusive no nosso, resolvemos que, a partir do prximo ano, s receberemos artigos de reviso bibliogrca que venham acompanhados com as avaliaes crticas de todos os autores estudados. Esperamos, assim, oferecer uma valiosa contribuio para os nossos leitores, que podero ter a oportunidade de no se deixar guiar por resultados que esto a lguas da verdade cientca ou de qualquer verdade.
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Artigo original A avaliao da fora abdominal no pr e ps-operatrio de sujeitos submetidos artrodese lombar
The evaluation of abdominal strength on pre and post-operatory of subjects submitted to lumbar arthrodesis
Daniele Vizcaichypi Marques*, Simone Eickho Bigolin, M. Sc.**
*Fisioterapeuta, **Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica, docente da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJU
Resumo
A dor lombar predomina nos transtornos da coluna vertebral, e associada a ela podem estar relacionadas disfunes e desequilbrios que exijam um tratamento mais agressivo: a artrodese lombar. O msculo transverso abdominal o principal estabilizador lombar, estando ele enfraquecido nos sujeitos lomblgicos crnicos. Assim, este estudo buscou avaliar a fora da musculatura abdominal no pr e ps-operatrio de sujeitos submetidos artrodese lombar e vericar a inuncia desse procedimento cirrgico na fora abdominal. Os sujeitos foram avaliados no pr-operatrio (dia de internao), no dia de alta hospitalar e no 15 dia de ps-operatrio. Para coletar os dados foi utilizado um questionrio e a vericao da fora abdominal foi realizada com o uso de um biofeedback de presso: o stabilizer. Foram avaliados 05 sujeitos, e os dados apontam para a diminuio signicativa da dor (p = 0,00) aps o procedimento cirrgico. Outro resultado expressivo foi que a fora no pr-operatrio apresentou uma mdia de 65,2 2,2mmHg e, aps a cirurgia, a fora abdominal alcanou uma mdia de 64,8 1,8mmHg. possvel evidenciar que a fora da musculatura abdominal encontra-se diminuda nesta amostra, no entanto no demonstrou alteraes signicativas entre o pr e o ps-operatrio. Este estudo aponta para a necessidade de buscar no trabalho de reabilitao a nfase no incremento da estabilidade da regio lombar atravs da cinesioterapia.
Palavras-chave: artrodese lombar, fora abdominal, transverso abdominal, lombalgia.
Abstract
The low back pain predominates on perturbations of spinal cord, and associated to it can be related dysfunctions and instabilities that need more aggressive treatment: lumbar arthrodesis. The transverse abdominal muscle is the main lumbar stabilizer, being weakened on chronic low back pain subjects. Thus, this study aimed at evaluating the abdominal muscle strength on pre and post-operatory subjects submitted to lumbar arthrodesis and to verify the inuence of this surgical procedure on abdominal strength. The subjects were valuated on pre-operatory (day of internment), on discharge from hospital and on 15th day of post-operatory. It was used a questionnaire to data collection and to verify abdominal strength was used a pressure biofeedback: the stabilizer. Five subjects were evaluated and data showed a signicant reduction of pain (p = 0,00) after surgical procedure. Another expressive result was that the strength on preoperatory had an average of 65,2 2,2mmHg and after the surgery the abdominal strength reached an average of 64,8 1,8mmHg. It is possible to evidence that the strength of abdominal muscle is reduced on this sample, however it did not demonstrate signicant alterations between the pre and post-operatory. This study shows the need of the rehabilitation work in order to provide lumbar region stability through kinesiotherapy.
Key-words: lumbar arthrodesis, abdominal strength, transverse muscle, low back pain.
Recebido 17 de janeiro de 2006; aceito em 10 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Simone Eickho Bigolin, Rua 07 de setembro, 865/ 701, 98700-000 Iju RS, Tel: (55)3332-3891, E-mail: simoneb@unijui.tche.br
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Introduo
As doenas degenerativas vm acometendo cada vez mais a populao em geral. De modo muito signicativo compromete a coluna lombar determinando dores crnicas e incapacidade para o trabalho e mesmo para atividades dirias. A artrodese vertebral uma possibilidade de tratamento cirrgico que tem indicaes de oferecer um certo grau de alvio da dor quando todas hipteses de tratamento conservadoras foram descartadas, devido a sua agressividade a estrutura ssea e muscular. Observa-se, na atualidade, a constante busca dos sujeitos por tratamentos que aliviem os sintomas, em especial a dor, quando incapacitante. Assim, a xao cirrgica das vrtebras um recurso no tratamento das dores lombares crnicas que mais freqentemente tem sido indicada. Nesse sentido a sioterapia deve estar capacitada para realizar uma recuperao funcional efetiva desses sujeitos. Autores descrevem que sujeitos com dores lombares crnicas apresentam dcits de fora dos msculos estabilizadores desta regio. Esta condio remete ao interesse de investigar o comportamento da fora abdominal no pr e ps-operatrio imediato, uma vez que o msculo transverso abdominal vem sendo descrito como o principal estabilizador da regio lombar. Devido agressividade do procedimento cirrgico, o tempo de imobilizao causado pela dor antes da cirurgia e a insegurana de mover-se aps a cirurgia, h uma tendncia de haver um maior enfraquecimento da musculatura, em especial da regio lombar. Esta pesquisa buscou avaliar e comparar a fora da musculatura abdominal, em sujeitos submetidos artrodese lombar. Estes foram avaliados no pr-operatrio (dia da internao), e no ps-operatrio (dia de alta hospitalar e no 15 ps-operatrio). Busca-se, atravs dos resultados, mostrar como a musculatura abdominal se comporta neste tipo de procedimento, uma vez que uma das responsveis pela estabilizao da coluna lombar. Com o aumento dos casos de dor lombar crnica e do nmero de sujeitos que so submetidos a artrodese lombar, torna-se relevante este estudo, pois necessrio ter subsdios que justiquem a interveno precoce da sioterapia no ps-operatrio. Tambm ser importante para justicar a importncia da interveno sioteraputica no pr-operatrio com um treinamento adequado para os msculos estabilizadores lombares. A indicao cirrgica de artrodese lombar est relacionada incapacidade dos sujeitos, pois quando a dor impossibilita a vida normal, pode-se dizer que o grau de incapacidade est elevado, e o procedimento cirrgico recebe indicao [1]. A artrodese lombar tem como objetivo a unio bem sucedida de duas ou mais vrtebras com o uso de parafusos, promovendo a estabilidade das estruturas xadas [2].
Material e mtodos
A artrodese lombar um procedimento cirrgico de alto custo e uma alternativa extrema de tratamento para as disfunes da coluna lombar. Portanto, no h um uxo importante de pacientes que realizam este procedimento. A incluso no estudo foi somente de sujeitos que realizaram a artrodese com acesso cirrgico nico por via posterior, excluindo-se da amostra os que zeram tambm abordagem cirrgica anterior. Assim, a amostra cou restrita a cinco sujeitos, trs do gnero masculino e dois do gnero feminino, com a idade mdia de 43,4 anos 7,3anos. A amostra foi constituda a partir do contato com alguns mdicos que realizam artrodese lombar, sendo dois mdicos de Cruz Alta e dois mdicos de Iju. Ambos foram interados dos objetivos da pesquisa a ser realizada, indicando os pacientes com as respectivas datas previstas para a cirurgia. As cirurgias foram realizadas no Hospital So Vicente em Cruz Alta e no Hospital de Caridade de Iju. Manteve-se contato prvio com o setor de internaes para identicar a data de internao, assim como o leito dos pacientes. Os sujeitos foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa, formalizando a participao atravs de um termo de consentimento livre e esclarecido que atende as diretrizes da Resoluo n 196/96. Este estudo teve a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. A primeira avaliao foi realizada no pr-operatrio, utilizando um questionrio semi-aberto com dados referentes data de cirurgia, disfuno determinante, quanticao do tempo com dor lombar, graduao dessa dor atravs da Escala Anlogo-Visual, e avaliao da fora da musculatura abdominal. Para avaliar a fora da musculatura abdominal foi utilizado um instrumento de biofeedback, o stabilizer. Este instrumento destinado a registrar as alteraes de presso numa bolsa de presso pneumtica, constitudo por um conjunto composto de um manmetro/pra de inao conectado a uma bolsa de presso. O stabilizer utilizado para monitorar e fornecer um feedback de uma contrao isolada de um msculo ou grupo muscular. A coleta foi feita com o paciente em decbito ventral com a bolsa de presso sob o abdmen e abaixo da cicatriz umbilical, sendo solicitado que contrasse o abdome, puxando o umbigo para dentro. Esse procedimento foi realizado trs vezes e tomado nota dos trs resultados. O resultado verica-se conforme a presso que feita sobre a bolsa, a qual insuada at 70 mmHg, ento, aps a ordem dada ao sujeito de realizar a contrao, verica-se novamente a presso que deve diminuir entre 6-10 mmHg quando a musculatura local apresenta a fora adequada. No dia de alta hospitalar, os pacientem foram submetidos a uma reavaliao pelo questionrio informando se houve alguma intercorrncia, uma nova graduao da dor, assim como nova avaliao da fora abdominal da mesma forma que na primeira avaliao.
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2007 Tabela II - Comportamento da dor na alta hospitalar e no 15 ps- operatrio.
Sujeito A B C D E Mdia DP EAV-alta 3 1 4 2 5 3 1,58 EAV-15 PO 0 0 3 0 3 1,2 1,64
No 15 dia de ps-operatrio, estes pacientes foram reavaliados, j em suas residncias, com o mesmo questionrio da alta hospitalar, mensurando novamente a fora muscular. Para o tratamento estatstico dos dados utilizou-se a estatstica descritiva com mdia e desvio padro e tambm foi aplicado o teste T pareado com um nvel de signicncia para p 0,05.
Resultados
A amostra constituda por cinco sujeitos, sendo trs do gnero masculino e dois do gnero feminino, com uma idade mdia de 43,4 anos 7,3 anos. Observou-se que a causa predominante de indicao de cirurgia foi a hrnia de disco predominante nos nveis L4-L5 e L5-S1, relatando dor a mais de cinco anos. possvel fazer uma relao entre estas disfunes e a atividade ocupacional dos sujeitos. A amostra caracterizou-se por sujeitos que trabalharam na agricultura, levantando ou carregando grandes cargas de peso ou sujeitos em que sua ocupao exigia a postura sentada na maior parte do tempo de trabalho. A dor foi quanticada durante as trs avaliaes e observou-se, claramente, que aps o procedimento cirrgico, esta diminuiu consideravelmente. As Tabelas I, II e III demonstram o comportamento da dor no pr e ps-operatrio, evidenciando a signicativa diminuio.
Tabela I - Comportamento da dor no pr-operatrio e na alta hospitalar.
Sujeito A B C D E Mdia DP EAV- pr 5 9 5 8 6 6,6 1,82 EAV- alta 3 1 4 2 5 3 1,58
Os valores da Tabela III apontam para a diminuio estatisticamente signicativa (p = 0,00) da dor, quando comparados o dia de internao e o 15 dia de PO.
Tabela III - Comportamento da dor na internao e no 15 dia de ps-operatrio.
Sujeito A B C D E Mdia DP EAV- pr 5 9 5 8 6 6,6 1,82 EAV- 15 PO 0 0 3 0 3 1,2 1,64
Analisando os dados da Tabela I, observa-se que a dor diminui signicativamente (p = 0,03) do dia da internao para o dia de alta que variou de dois a cinco dias aps a cirurgia. Se comparados o dia de alta com o 15 de psoperatrio (Tabela II), observa-se que a dor diminuiu mais ainda, sendo signicativa estatisticamente (p = 0,00). Associa-se a isto o fato de que os sujeitos j estavam em seus domiclios voltando s suas atividades de vida diria, porm com alguns cuidados ainda. Nesse perodo, os sujeitos referiam que a mobilidade era menos restrita que no dia de alta.
Cabe ressaltar que em todas as avaliaes da dor os mesmos estavam fazendo o uso de analgsicos. E tambm que no houve nenhuma intercorrncia decorrente do procedimento cirrgico com esses sujeitos at o dia da ltima avaliao. Pelo contrrio, todos relataram se sentir bem melhor do que antes do procedimento. Para vericao da fora abdominal com o biofeedbak adotou-se como critrio os parmetros descritos no manual deste equipamento para estabelecer se havia uma boa fora da musculatura avaliada, neste caso, mais especco, o transverso abdominal. Assim, a presso deveria diminuir de 6 a 10 mmHg. Os dados coletados apontam que a fora apresentou-se diminuda no pr-operatrio fazendo uma mdia de 65,2 2,2 mmHg, no chegando a atingir a diminuio da presso, a pelo menos 6 mmHg que evidenciaria uma boa fora abdominal (Tabela IV).
Tabela IV - Fora da musculatura abdominal no pr-operatrio e alta hospitalar.
Sujeito A B C D E Mdia DP Pr (mmHg) 62,66 66 68 63,33 66 65,2 2,2 Alta (mmHg) 61,33 64 66 66,66 66 64,8 2,2
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A diminuio da fora abdominal apresentada pela amostra no ps-operatrio no foi estatisticamente signicativa (p = 0,35) quando comparada com a avaliao pr-operatria.
Tabela V - Avaliao da fora da musculatura abdominal na alta hospitalar e no 15 dia de PO.
Sujeito A B C D E Mdia DP Alta (mmHg) 61,33 64 66 66,66 66 64,8 2,2 15PO (mmH) 62 64 66 66 66 64,8 1,8
O mesmo ocorreu quando comparado os valores coletados no dia de alta com o 15 PO (Tabela V). Observa-se que a fora se manteve baixa, porm no estatisticamente signicativamente (p = 0,49), quando comparada com a avaliao do dia da alta hospitalar.
Tabela VI - Avaliao da fora da musculatura abdominal no properatrio e no 15 dia de PO.
Sujeito A B C D E Mdia DP Pr (mmHg) 62,66 66 68 63,33 66 65,2 2,2 15PO (mmHg) 62 64 66 66 66 64,8 1,8
Observa-se pela Tabela VI que com quinze dias de diferena entre uma avaliao e outra, a fora praticamente manteve-se a mesma, sem diferena estatisticamente signicativa (p = 0,33).
Discusso
A discopatia degenerativa severa a disfuno que mais freqentemente conduz os sujeitos a artrodese. Esta se desenvolve por trauma ou uso excessivo e propicia microlaceraes na parede do disco, resultando na perda da altura do disco, alterando o alinhamento da faceta articular. Esse processo causa dor acompanhada de espasmo, desenvolvendo a sinovite articular, degenerao da cartilagem articular e aderncias. Tudo isso altera a biomecnica e estabilidade da coluna no segmento afetado, acelerando o processo degenerativo [2]. A maior freqncia de rupturas e leses ocorrem entre L4 e L5, L5 e S1, pois esse ponto em que a coluna recebe uma estabilidade mais rgida, com maior prevalncia de desidrataes, rupturas e hrnias discais [3]. As cargas sobre regio lombar na posio sentada esto aumentadas em pelo menos duas vezes mais que seu peso
corporal, o mesmo ocorre quando se levanta uma carga do solo sem utilizar os msculos da coxa com os joelhos exionados, apoiando toda a fora na coluna [4]. A dor faz parte do cotidiano de sujeitos que so acometidos por alguma disfuno crnica da lombar. A dor desencadeada pela formao de um processo qumico inamatrio que acompanha a leso tecidual ocorrida, comprometendo a estabilidade, funo e forma da coluna vertebral [3]. Vrios aspectos devem ser levados em considerao como causa da dor. Tecidos, ligamentos ou msculos que podem estar restritos na sua elasticidade, limitando a exibilidade, e a herniao de um disco que estar comprimindo o canal medular e/ou terminaes nervosas. Os msculos multdos e o transverso do abdome so descritos como os principais estabilizadores da coluna lombar. Pesquisas realizadas na Austrlia mostraram que pacientes com dor lombar, ainda que tenham passado por vrias terapias, tm uma coisa em comum: os multdos e transverso do abdome funcionam pouco. Eles tambm tm excesso de atividade dos msculos globais, como eretor da espinha e abdominais superciais. O msculo transverso abdominal perde sua funcionalidade em sujeitos com dor lombar. Esta musculatura possui uma habilidade superior para estabilizar a regio lombar localmente e durante as atividades. Para aprender a contrair o transverso do abdome aconselha-se a utilizao de aparelhos de biofeedback, como o stabilizer, para o treinamento da musculatura [6]. Estudos neurosiolgicos e clnicos conrmam que nas sndromes dolorosas predominam a fraqueza e a fadiga muscular [5]. A presena de dor na maioria, h mais de 5 anos, justica a perda na fora abdominal vericada na avaliao dos sujeitos. Durante a fuso posterior, os multdos so retrados da coluna [2]. Esta armao remetia a preocupao com uma possvel perda da fora abdominal, uma vez que os multdos agem em conjunto com a musculatura abdominal. No entanto, o procedimento cirrgico parece no intervir na fora abdominal desta amostra. O tratamento sioterpico para dor lombar, provocada pela disfuno, deve enfatizar o recrutamento da musculatura abdominal, promovendo a estabilidade local e minimizando o fator causal [5]. O principal programa de reabilitao no tratamento de instabilidade lombar est no treinamento da musculatura abdominal, principalmente o transverso abdominal, incluindo ainda os multdos [6].
Concluses
A sioterapia tem procurado avanar nas pesquisas que conduzam para o incremento cientco da atuao. Buscar repostas para os questionamentos enriquece a prxis, promovendo o aperfeioamento das aes voltadas sade dos sujeitos.
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Nesse sentido, este estudo partiu de um questionamento inicial advindo do acompanhamento da reabilitao de sujeitos submetidos a artrodese lombar. Era preciso saber se a condio cirrgica determinava a diminuio da fora abdominal, uma vez que estes sujeitos cavam com limitaes funcionais temporrias. Como a artrodese lombar um procedimento de alto custo e no hospital do municpio de Iju no realizada pelo Sistema nico de Sade, foi difcil conseguir avaliar uma amostra maior de sujeitos. No entanto, observou-se que os dados obtidos nas avaliaes no variaram muito, caracterizando uma uniformidade nos resultados alcanados. Este estudo apontou que a dor um sintoma bastante limitante para os sujeitos, e torna-se o fator determinante na indicao e realizao da artrodese lombar. Importante evidenciar que a dor diminuiu signicativamente aps o procedimento cirrgico, observando a reduo de uma mdia 6,6 de dor na EAV no pr-operatrio para uma mdia de 1,2 no ps-operatrio. A vericao da fora abdominal apontou para a existncia de fraqueza abdominal para esta amostra j no pr-operatrio, em consonncia com a armao de autores que referem essa condio nos sujeitos lomblgicos crnicos.
Quanto relao entre a fora abdominal pr e ps-operatria entende-se que o procedimento cirrgico no implica na diminuio da fora, sendo que esta se manteve diminuda aps a cirurgia sem alteraes signicativas.
Referncias
1. Tidswell M. Fisioterapia para sioterapeutas. So Paulo: Premier; 2001. 340p. 2. Maxey L, Magnusson J. Reabilitao ps-cirrgica para o paciente ortopdico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 366 p. 3. Quintinilha A. Coluna vertebral. Segredos e mistrios da dor. Porto Alegre: AGE; 2002. 134 p. 4. Canavan PK. Reabilitao em medicina esportiva. So Paulo: Manole; 2001. 408 p. 5. Calliet R. Doena dos tecidos moles. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2000. 504 p. 6. Keely G. Postura, mecnica corporal e estabilizao da coluna. In: Bandy WD, Sanders B. Exerccio teraputico: tcnicas para interveno. Traduzido por: Fernando Diniz Mundim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.252-80.
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Artigo original Laser arseneto de glio na estimulao da osteognese

Laser AsGa in the stimulation of osteogenesis
Juliana Vieira Pes*, Alexandre Mazzanti, D.Sc.**, Aron F. Silveira, D.Sc.***, Jones E. Agne, D. Sc.****, Daniele Leonardo da Ros*****, Kelly Vanessa Trichez***** *Acadmica do Curso de Fisioterapia, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), **Mdico Veterinrio, Professor Adjunto, UFSM, ***Mdico Veterinrio, Professor Adjunto, Chefe do Departamento de Morfologia, UFSM, ****Fisioterapeuta, Professor Adjunto, UFSM, *****Acadmicas do Curso de Fisioterapia, UFSM
Resumo
Com o objetivo de pesquisar os efeitos histolgicos da irradiao laser de baixa intensidade na reparao ssea, selecionamos 10 ratos que foram submetidos fratura de fmur com xao intramedular e distribudos em dois grupos de igual nmero (grupos I e II). Os animais do grupo II foram submetidos terapia laser Arseneto de Glio (10 J/cm) iniciada imediatamente aps a cirurgia, totalizando nove sesses. Os animais foram sacricados, para a anlise histolgica, com administrao intraperitoneal de tiopental sdico no dcimo, vigsimo e trigsimo dia aps a cirurgia. Na avaliao histolgica vericamos resultados positivos no grupo tratado.
Palavras-chave: laser, osteognese, fratura.
Abstract
The aim of the present study was to research the histological eects of low-power laser irradiation (LPLI) on fracture healing in rats. Ten Wistar male rats were subjected a femur bone fracture with internal xation and divided into two groups of the same number (groups I and II). The group II was treated with laser AsGa (10 J/cm), the laser therapy started after surgery, and had 9 sessions. The rats were sacriced, for histological analysis, with thiopental sodium administration in the tenth, twentieth and thirtieth days after surgery. Histological analysis demonstrated positive results in the irradiation group compared with control group.
Key-words: laser, osteogenesis, fracture.
Introduo
Sabemos que o modelamento e o remodelamento sseos podem ser incitados por microleses, estmulos mecnicos, estmulos combinados ou mecanismos desconhecidos. No entanto, em alguns casos clnicos, regenerao ssea ou aumento de massa ssea no ocorre de forma esperada, o que torna necessrio o implemento de mtodos coadjuvantes para obteno dos resultados esperados [1]. A utilizao de baixa densidade energtica poder, possivelmente, acelerar a cicatrizao ssea intervindo em alguns fatores que inuenciam o tempo de consolidao como a diminuio de suprimento sangneo que, por sua vez, prolonga o tempo de imobilizao [2].
O uso do laser para o tratamento de fraturas no consolidadas foi iniciado na Europa. A maioria dos estudos realizados demonstra que o laser de baixa potncia exerce um efeito positivo na bioestimulao ssea, onde no s acelera o tempo de cicatrizao como tambm melhora sua qualidade. Entretanto, o uso da laserterapia em fraturas gera controvrsias [3]. Na breve vida das radiaes laser, no existe uma teoria completa sobre seu mecanismo de ao, ou seja, os efeitos biolgicos que o laser produz nos tecidos irradiados no esto ainda bem esclarecidos. Para o melhor entendimento dos seus mecanismos de ao, vrios experimentos tm sido relatados [4]. Considerando a escassez de literatura no que se refere ao registro de estudos na consolidao de fraturas mediante a
Recebido em 30 de janeiro de 2006; aceito em 28 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Juliana Vieira Pes, Av. Belm, 468 Centro 89870-000 Pinhalzinho SC, Tel: (49) 8831-8067, E-mail: ju_pes@ yahoo.com.br
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aplicao de laser, observa-se a necessidade da realizao de novas investigaes a m de criar novas perspectivas de terapia fsica. O objetivo deste estudo foi avaliar, atravs da anlise histolgica, a resposta promovida pela laserterapia de baixa potncia no processo da osteognese.
Material e mtodos
O equipamento de laser utilizado (patrimnio do Hospital Veterinrio da UFSM), foi um modelo clnico porttil de AsGa (904 nm), com pico de potncia de 15 W, durao de pulso de 180 ns e freqncia de 2000 Hz. A amostra foi constituda por 10 ratos Wistar albinus, machos, adultos, com peso aproximado de 300 gramas, fornecidos pelo Biotrio da Universidade Federal de Santa Maria. Durante o experimento, os animais foram mantidos em gaiolas de polietileno com 05 ratos cada, alimentados com rao granulada e gua ad libitum. Os animais foram mantidos sob condies adequadas de luz, temperatura, ventilao e umidade. Os animais foram submetidos anestesia intraperitoneal com quetamina e xilazina na diluio de 1 ml de xilazina (2%), 1 ml quetamina (10%) e 3 ml de soluo salina. Em seguida, foi realizada tricotomia na regio do fmur direito, antissepsia com lcool iodado 4%, inciso de pele e subcutneo com bisturi e lmina nmero 10, afastamento do msculo quadrceps por divulso para exposio do fmur. Logo aps, foi feita a seco transfemural com disco, acoplado a perfuratriz eltrica, em irrigao de soluo salina. Depois da seco, foi feita a introduo de dois mandris de cateter nmero 20 G no canal medular, em sentido retrgrado na parte proximal, com furadeira de baixa rotao, saindo na fossa trocantrica. Logo em seguida, os segmentos sseos distal e proximal foram unidos de forma normgrada e manual, os pinos foram introduzidos na parte distal. Aps vericao da no existncia de movimentos de rotao, foi feita a seco do restante dos pinos e realizao da sutura de msculo e pele em padro contnuo simples, com o de polister 2-0, aplicao de lcool iodado sobre a sutura, sendo esta deixada sem curativos. Feitos estes procedimentos, realizou-se exame radiolgico, para vericar o sucesso da tcnica cirrgica, em duas incidncias do membro inferior direito dos animais.
Figura 1 - Raio-X ps cirurgico.
A partir disso, os animais foram separados em 2 grupos assim distribudos: Grupo I: 05 animais no submetidos radiao laser. Grupo II: 05 animais submetidos radiao laser de arseneto de glio. A irradiao foi executada de forma transcutnea, observando o uso de culos de segurana pelo aplicador. A dose de 5 J/cm foi aplicada em 2 pontos ao redor do trauma, com a caneta do aparelho posicionada a um ngulo de 90 em relao ao fmur do animal, sendo 10 J/cm a dose total por sesso nos animais pertencentes ao grupo II. Os procedimentos foram realizados com a freqncia de trs dias por semana totalizando 09 sesses, sendo que a primeira sesso foi feita imediatamente aps a cirurgia. Os animais foram sacricados, atravs de administrao intraperitoneal de tiopental sdico na diluio de 4 e 6 ml (2,5%), sendo dois animais de cada grupo no dcimo e vigsimo dia aps a cirurgia e um animal no trigsimo dia aps a cirurgia. Em seguida, foi feita a disseco para a retirada do fmur direito dos animais que foi fotografado. A preparao das lminas teve a seqncia com xao e descalcicao com cido ntrico a 5%, emblocamento em parana, corte ao micrtomo e colorao com Hematoxilina-eosina. Posteriormente, a leitura em microscopia ptica (400x) e interpretao das lminas as quais tambm foram fotografadas (400x). A anlise histolgica das lminas foi feita por observao microscpica, os resultados foram registrados por uma anlise semiquantitativa da presena de clulas inamatrias, osteoblastos, ostecitos e osteoclastos, em graus quanticados com valores numricos que variam de: ausente (0), leve (1), moderada (2) e intensa (3). A estatstica descritiva foi realizada a partir destes valores.
Alguns estudos [3,5,7] recomendam a dosimetria de 3 a 6 joules/cm no tecido sseo para induzir o estmulo do raio laser neo-formao ssea com processo de cicatrizao por segunda inteno e formao do calo primrio de tecido conjuntivo, seguido de invaso de vasos sangneos e linfticos antes da calcicao do calo e estruturao da esponjosa e cortical. A dose de 10 J/cm foi utilizada concordando com muitos autores [3] que acreditam que no devemos ultrapassar uma densidade de energia de 12 Joules por unidade de superfcie, pois ento poderamos induzir um efeito inibidor. A dosimetria diz respeito unidade de superfcie irradiada e no totalidade de irradiao do paciente nem da leso independente [3,5,6]. Abergel et al. [8] relataram que o laser infravermelho (arseneto de glio) mais freqentemente utilizado em teraputica, em funo da sua alta viabilidade, baixo custo e amplo retorno experimental. Durante as aplicaes, os animais foram apenas imobi-
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lizados, evitando-se o uso de sedativos pela expectativa de interferncia nos resultados. Houve a necessidade de excluir uma lmina do grupo controle referente ao 10PO e uma lmina do grupo laser 20PO em que a estabilizao no foi ecaz para o componente rotacional, o que no pde ser observado ao raio-X de controle. Giordano et al. [9] concluram, a partir da anlise histolgica e bioqumica, que o laser no acelera o processo de consolidao ssea em fraturas fechadas e no imobilizadas de tbias em ratos. Supomos que a imobilizao adequada um elemento de suma importncia para a consolidao ssea visto que houve grande atraso no processo osteognico nos exemplares em que a imobilizao foi ineciente, independente do grupo considerado. Para haver a consolidao, duas condies so indispensveis: vascularizao e estabilidade [10]. Houve tambm, a necessidade de excluso de outra lmina do grupo laser correspondente ao trigsimo dia, pois a mesma apresentou intensa reao inamatria, suspeitando-se de contaminao cirrgica e que possivelmente foi potencializada pela laserterapia que pode ter contribudo para cronicar a resposta inamatria. Diante de estmulos de intensidade na qual o hospedeiro consiga reagir de modo a tornar esse estmulo de curta durao, presenciar-se- o aparecimento de exsudaes plasmticas e de neutrlos, caractersticos do processo agudo [11]. Por outro lado, a persistncia do estmulo, promove o aumento nos graus de celularidade. As lminas do dcimo dia de ps-operatrio no grupo laser arseneto de glio j no apresentam clulas inamatrias e mostram quantidade satisfatria de osteoblastos e ostecitos. No grupo controle h presena de clulas inamatrias e a quantidade de clulas osteognicas menor em relao ao grupo tratado da mesma data.
Figura 2 - Tabela ilustrativa do comportamento das variveis dos grupos controle e laser no 10 dia ps-operatrio.
10 PO cls inflamatrias osteoblastos osteocitos osteoclastos Controle 2 1 1 0 Laser 0 3 3 0 Laser 0 3 3 0
No grupo Laser AsGa do vigsimo dia de ps-operatrio, podemos ver a presena de osteoclastos, em quantidade leve, o que indica avano no processo de remodelao, j no grupo Controle, observa-se menor quantidade de clulas inamatrias e maior quantidade de osteoblastos e ostecitos, ainda no h presena de osteoclastos.
Figura 4 - Tabela ilustrativa do comportamento das variveis dos grupos controle e Laser no 20 dia ps-operatrio.
20 PO cls inflamatrias osteoblastos osteocitos osteoclastos Controle 1 2 2 0 Controle 0 2 3 0 Laser 0 2 3 1
No trigsimo dia de ps-operatrio, o grupo controle apresenta tecido sseo primrio adaptado s duas extremidades sseas com osteoclastos em leve quantidade, mesma quantidade apresentada no gupo Laser do 20PO. Ao comparar os grupos Laser AsGa e Controle podemos vericar acelerao do processo de formao de calo sseo no grupo tratado at o 20 PO, pois a ltima data no pde ser comparada em funo da contaminao de uma das amostras. Considerando apenas as amostras em que a estabilizao foi satisfatria, sugere-se que a Laserterapia de baixa intensidade desempenhou papel importante no processo de consolidao, pois foi possvel observar a acelerao do mesmo. Estes achados so similares a outros estudos [1,12-16]. Entretanto, importante relatar que em outros estudos [7,9,17-19] essas diferenas no foram constatadas.
Concluso
Este estudo procurou contribuir para esclarecer o comportamento da osteognese sob o uso do laser arseneto de glio, visto que a aplicao da laserterapia de baixa intensidade ainda gera controvrsias quanto ao seu uso a m de acelerar o processo cicatricial sseo. Considerando os resultados obtidos no dcimo e no vigsimo dia de ps-operatrio, o laser arseneto de glio, 904 nm, utilizado na dose de 10 J/cm, foi capaz de promover a acelerao do processo cicatricial sseo em fraturas de fmur com imobilizao interna em ratos.
Figura 3 - Figura macroscpica do 10 dia PO. Os dois exemplares da esquerda pertencem ao grupo controle e os da direita ao grupo laser.
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Artigo original Correlaes entre capacidade funcional, fora inspiratria e ventilometria no ps-operatrio de cirurgia cardaca
Correlations among functional capacity, inspiratory strength and ventilometric measures after cardiac surgery
Luciana de Faria Albernaz*, Luciana de Moraes Tavares*, Nara Mximo Nicomedes*, Sabrina Bernardes de Sousa*, Josiane Alves Caldeira, M.Sc.**, Fbia Suelane de Freitas**, Janine Leite Moura de Oliveira, Ft.**, Raquel de Macedo Bosco, Ft.** *Especializao Fisioterapia Pneumofuncional, Hospital Madre Teresa, Fundao Educacional Lucas Machado, Centro de Pesquisa e Ps-Graduao da Faculdade Cincias Mdicas de Minas Gerais, **Professoras da PUC Minas
Resumo
Objetivo: Avaliar a capacidade funcional de idosos no psoperatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRVM) e correlacionar esta varivel com as medidas ventilomtricas e presso inspiratria mxima (Pimx). Mtodos: Dezessete idosos submetidos CRVM com circulao extracorprea, entre 60 - 75 anos de idade, participaram do estudo. Estes voluntrios tiveram Pimx, ventilometria, teste de caminhada de seis minutos (TC6min) registrados, no sexto dia de ps-operatrio, para avaliar fora muscular respiratria, volumes e capacidades pulmonares e, capacidade funcional. Para anlise descritiva dos dados utilizou-se mdia desvio-padro e para a correlao, o Coeciente de Pearson. Resultados: Os valores mdios observados foram: Pimx 78 21,8 cmH2O, distncia no TC6min 366,40 70 m, capacidade vital lenta (CVL) 1800 462 ml e volume corrente (VC) 918,80 239,90 ml. Houve fraca correlao das variveis Pimx, CVL, VC com o TC6min (p > 0,05). Houve correlao signicativa entre idade e CVL; VC e Pimx; e VC com volume minuto (p < 0,05). Concluso: No houve correlao signicativa no ps-operatrio recente de cirurgia cardaca entre capacidade funcional com medidas ventilomtricas e fora inspiratria.
Palavras-chave: idosos, cirurgia de revascularizao do miocrdio, presso inspiratria mxima e capacidade funcional.
Abstract
Objective: To evaluate the elderly functional capacity in the posoperation of coronary artery bypass graft (CABG) and to correlate this variant with ventilometric measures and maximal inspiratory pressures (MIP). Methods: seventeen elderly people submitted to CABG with extra corporal circulation between 60-75 years old, participed in the study. These volunteers had MIP, ventilometric measures and six minute walk test (6MWT) registered, in the post operative sixth day to evaluate the respiratory muscle strength, volumes and pulmonary capacity and its correlations with functional capacity. For the descriptive data analyses the average SD was used and for the correlation Pearsons Coecient was used. Results: the average values observed were: MIP 78 21,8 cm H2O, distance of 6MWT 366,4 70 m, slow vital capacity (SVC) 1800 462 ml and current volume (CV) 918 239,90 ml. There has been weak correlation between the variants MIP, SVC, CV and 6MWT (p > 0,05). There has been signicant correlation between the variants age and SVC; CV and MIP; and CV and minute volume (p < 0,05). Conclusion: there has not been signicant correlation in the early post-cardiac surgery between functional capacity, ventilometric measures and inspiratory strength.
Key-words: elderly people, coronary artery bypass graft, maximal inspiratory pressure, and functional capacity.
Recebido em 16 de maro de 2006; aceito em 15 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Josiane Alves Caldeira, Rua Viosa, 58/804, 30330-160 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3227-5383, E-mail: jocvasconcellos@terra.com.br
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Introduo
A cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRVM) uma opo com indicaes precisas e bons resultados a mdio e longo prazo para o tratamento da doena aterosclertica coronariana (DAC). O nmero de pacientes idosos que podem ser candidatos CRVM por DAC grave tem aumentado em razo do aumento da expectativa de vida da populao [1]. Uma variedade de complicaes pode ocorrer aps a CRVM: algumas relacionadas ao manuseio anestsico, outras a cirurgia e outras ainda a circulao extracorprea (CEC) [2-4]. As complicaes pulmonares permanecem como um grande problema no ps-operatrio da cirurgia cardaca com CEC, j que so causas importantes de morbi-mortalidade nesses pacientes [5]. As atelectasias so as complicaes mais freqentes, ocasionadas por reduo da capacidade residual funcional (CRF), pelas alteraes da mecnica da caixa torcica e do tecido pulmonar, por aumento da resistncia das vias areas e pela dor ps-operatria [6,7]. Alm disso, os danos na parede torcica durante a esternotomia podem ser fatores cruciais na queda da fora muscular respiratria com reduo importante na presso mxima inspiratria (Pimx), sendo esta queda mais expressiva em idosos [8-9]. Estudos prvios tm mostrado que a reserva funcional decai com a idade [10] e que pacientes idosos tm baixa capacidade funcional quando comparados a pacientes mais jovens aps a CRVM [11,12]. Lapier e Brooks et al. [13,14] demonstraram que, no ps-operatrio recente, h uma reduo signicativa desta varivel . No entanto, em longo prazo, h uma melhora substancial na capacidade funcional e na qualidade de vida aps a cirurgia [15]. Poucos estudos tm mensurado a capacidade funcional, embora a habilidade de realizar as atividades de vida diria seja fortemente enfatizada como um importante critrio para a alta da reabilitao no ps-operatrio recente [14]. Aliadas a essas alteraes existem aquelas tpicas do envelhecimento. Com a idade as propriedades elsticas do tecido pulmonar e parede torcica alteram gradualmente. O parnquima pulmonar perde recolhimento elstico e se torna mais complacente enquanto que, a caixa torcica, se torna mais rgida. O volume corrente (VC) cai, ao passo que a freqncia respiratria aumenta. A ecincia diafragmtica, no idoso, tambm perdida por uma signicativa perda de massa muscular [16]. Diante do exposto, este estudo objetiva avaliar a capacidade funcional do paciente idoso no ps-operatrio de CRVM e correlacionar esta varivel com as medidas ventilomtricas e presses inspiratrias mximas.
Material e mtodos
A coleta e anlise dos dados do estudo foram desenvolvidas no setor de sioterapia e de cirurgia cardiovascular do
Hospital Madre Teresa no perodo de 3 de maro a 31 de agosto de 2005. O estudo foi observacional do tipo descritivo, sendo autorizado pelo Comit de tica e Pesquisa do prprio hospital. A seleo foi realizada de forma no aleatria e de convenincia, sendo os pacientes recrutados do servio de cirurgia cardiovascular da instituio. Antes da realizao das medidas de avaliao, os voluntrios em potencial (n = 32) responderam a um questionrio modicado, administrado por um examinador, baseado no proposto pela American Thoracic Society (1978) contendo perguntas sobre o quadro pulmonar [17]. Alm disso, os pacientes relataram sobre o quadro clnico, questes neurolgicas, ortopdicas, cardacas, atividade fsica/sedentarismo, com o objetivo de identicar os critrios de incluso e excluso. Quinze voluntrios no puderam entrar no estudo, pois eram tabagistas, faziam uso de oxigenoterapia suplementar ou receberam alta precoce (no quinto dia de ps-operatrio). A amostra constituiu-se de 17 idosos, de ambos os sexos (4 mulheres, 13 homens) com os seguintes critrios: Critrios de incluso: idade entre 60 e 75 anos; pacientes submetidos CRVM com CEC, sendo o acesso cirrgico por esternotomia; cirurgia eletiva; capacidade de deambulao sem assistncia; assinatura do termo de consentimento; ser no fumante ou ex-tabagista (abandono do tabagismo h dois anos ou mais antes da cirurgia); ndice de massa corprea de 20 a 35 kg/m2; sedentarismo h pelo menos 6 meses; classicao funcional da ICC I, II, III (New York Heart Association) [18]; pacientes que no apresentassem patologias cardacas, neurolgicas e ortopdicas que impedissem a realizao das medidas miopatia por esterides, doenas neuromusculares, Parkinson, artrite reumatide, hipertenso arterial sem controle, infarto agudo do miocrdio menor que trinta dias, angina instvel; ausncia de patologias respiratrias crnicas doena pulmonar obstrutiva crnica, asma e doena restritiva; no fazer uso de medicao que pudesse interferir nas variveis estudadas corticides inalatrios ou sistmicos, estimulantes do sistema nervoso central, barbitricos, relaxantes musculares. Critrios de excluso: Pacientes que, alm de CRVM, se submeteram a outro tipo de cirurgia no mesmo procedimento; presena de insucincia respiratria no ps-operatrio imediato com necessidade de ventilao mecnica no invasiva > 12 horas; necessidade de ventilao mecnica invasiva por tempo prolongado (ou quando no houve extubao de rotina maior que 12 horas); incapacidade de realizar corretamente os procedimentos; alteraes de presso arterial (PA), freqncia respiratria (FR) ou freqncia cardaca (FC) antes ou durante os procedimentos; presena de sintomas respiratrios, ortopdicos ou neurolgicos agudos antes ou durante os procedimentos; necessidade de oxigenoterapia suplementar durante a realizao dos testes.
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Procedimentos
Anteriormente ao processo de avaliao, os pacientes foram orientados em relao aos procedimentos e orientadores envolvidos. A avaliao da amostra foi realizada por meio de medidas de presso inspiratria mxima (Pimx), medidas ventilomtricas, anlise do teste de caminhada de 6 minutos e anlise da dor referida nas feridas operatrias pela aplicao da escala de graduao do tipo termmetro [19]. As medidas foram feitas no sexto dia de ps-operatrio estando o paciente ainda internado no setor de cirurgia cardiovascular do Hospital Madre Teresa. Todo o procedimento foi orientado pelo sioterapeuta sendo o paciente monitorizado. A ordem dos procedimentos foi feita de maneira alternada. Antes das medidas de Pimx, ventilometria e teste de caminhada serem feitas, a escala de dor foi aplicada aos pacientes que relataram o nvel de dor naquele momento, variando de zero (nenhuma dor) a 10 (dor quase insuportvel). Foi vericado, junto enfermagem, o horrio da ltima medicao para dor, uma vez que intensidades mais fortes poderiam alterar os dados.
Os pacientes estavam assentados a 90 em relao ao tronco, com os membros inferiores apoiados. Usaram clipe nasal e foram instrudos a colocar os lbios no bocal e mant-los rmemente para evitar perdas de ar. Os voluntrios expiraram no bocal at o volume residual e geraram um esforo inspiratrio mximo contra uma via area ocluda [22,23].
Teste de caminhada de 6 minutos

O teste de caminhada de 6 minutos foi realizado de acordo com o Guideline estabelecido pela American Thoracic Society [24]. Os pacientes caminharam de um extremo ao outro da pista, com a maior velocidade possvel, durante seis minutos. A rea escolhida apresentava 34 metros de extenso. O teste foi realizado por 2 examinadores com funes distintas e pr-estabelecidas, sendo que um destes deu instrues, informaes sobre o andamento do teste e tambm frases de encorajamento. A varivel presso arterial, freqncia respiratria, freqncia cardaca, saturao de oxignio, escala de Borg e ausculta respiratria foram mensuradas antes do teste, ao nal e dois minutos aps o mesmo, sempre em ortostatismo. A distncia mxima percorrida foi medida ao nal do teste. Os critrios usados para a interrupo do mesmo foi dessaturao para nveis abaixo de 88% e/ou alcance de 90% da FC mxima [25]. Foram realizados dezessete testes de caminhada no total e no houve nenhum tipo de intercorrncia ou necessidade de interrupo do teste.
Ventilometria
O volume minuto (VM) e o volume corrente (VC) foram mensurados atravs do Ventilmetro de Wright (Ohmeda, Japan), sendo que as medidas foram realizadas somente uma vez e durante um minuto, contando a freqncia respiratria (FR) nesse perodo. Os pacientes estavam assentados a 90 em relao ao tronco, com os membros inferiores apoiados. Utilizaram um clipe nasal, foram instrudos a colocar os lbios no aparelho e respirar em amplitude normal (sem a utilizao de volume de reserva inspiratria - VRI e volume de reserva expiratria - VRE). Ao nal foram feitos os clculos necessrios (VM = VC x FR). A capacidade vital, mensurada no mesmo aparelho, foi realizada de forma lenta, partindo da posio de inspirao capacidade pulmonar total (CPT) - para a expirao completa volume residual (VR), sendo realizadas seis medidas no mnimo (uma para aprendizado e as demais registradas), dentre as quais se escolheu a de maior valor, com variao de 10% no mximo entre elas [20]. Estas medidas foram feitas por um examinador.
Anlise estatstica
Todas as variveis estudadas puderam ser descritas pela distribuio normal (valor - p do teste de normalidade de Ryan-Joiner > 0,05). Utilizou-se para a anlise descritiva dos dados a mdia DP e para a correlao entre as variveis estudadas o Coeciente de correlao de Pearson. Foi utilizado o Software Minitab Verso 13.0. O nvel de signicncia foi previamente xado em 5% (p < 0,05).
Resultados
A amostra nal, constituda por 17 idosos (quatro mulheres e 13 homens) e suas caractersticas antropomtricas apresentada na Tabela I.
Tabela I - Caractersticas antropomtricas dos 17 idosos em psoperatrio de cirurgia cardaca.
Caractersticas Mdia Desvio-padro Idade (anos) 65,50 4,40 Peso (Kg) 73,55 15,42 1,66 0,05 Altura (m2) 26,45 4,62 ndice de massa corporal (Kg/m2)
Pimx
A medida de Pimx foi realizada com o manovacumetro (Gerar, Record) que composto por um medidor de presso, um conector de plstico e um bocal, com um intervalo operacional de 150 cmH20. Foram realizadas duas manobras para aprendizado no mnimo e, em seguida, cinco medidas tecnicamente satisfatrias, com variao menor que 10% entre os trs valores mximos. Utilizou-se um intervalo de um minuto entre as medidas, sendo escolhido o maior valor sustentado por um segundo [21].
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A anlise descritiva da fora muscular inspiratria, capacidade funcional e ventilometria (mdia e desvio-padro) dos idosos apresentada na Tabela II.
Tabela II - Variveis analisadas dos 17 idosos em ps-operatrio de cirurgia cardaca.
Varivel Teste de caminhada de 6 minutos (m) Presso inspiratria mxima (cmH2O) Freqncia respiratria (irpm) Capacidade vital lenta (ml) Volume minuto (ml) Volume corrente (ml) Dor Pimx* Dor ventilometria** Dor Teste caminhada*** Mdia 366,40 78,00 17,70 1.800 15.545 918,80 2,80 2,30 0,85 Desviopadro 70,00 21,80 7,10 462 4.825 239,90 2,90 1,70 0,93
*Descrio subjetiva da dor pelo indivduo antes da medida de PImx. **Descrio subjetiva da dor pelo indivduo antes da medida de ventilometria. ***Descrio subjetiva da dor pelo indivduo antes da realizao do Teste caminhada de seis minutos (TC6min).
Todas as variveis analisadas foram correlacionadas e a partir desses dados foram encontrados valores signicativos ou no como descritos na Tabela III. Pode-se observar que as correlaes da varivel idade, Pimx, freqncia respiratria, CVL, VM, VC e dor com a varivel teste de caminhada de 6 minutos foram fracas (p > 0,05). Todos os valores do coeciente de correlao entre essas variveis esto no intervalo de -0,4 a 0,4 e a grande maioria est bem prximo de zero que indica ausncia de correlao. Entre a varivel presso inspiratria mxima e a varivel dor (avaliada antes desta medida) houve uma correlao moderada e signicativa (valores do coeciente de correlao entre 0,4 e 0,7 e entre -0,7 e -0,4 indicam presena de correlao moderada) (p < 0,05). Outras correlaes signicativas foram encontradas entre idade e CVL; VC e Pimx; e VC e VM (p < 0,05). A varivel dor analisada antes do TC6min no se correlacionou de maneira signicativa com nenhuma varivel estudada (p > 0,05).
Tabela III - Valores das correlaes entre as variveis estudadas associadas aos valores-p dos 17 idosos em ps-operatrio de cirurgia cardaca.
Idade (anos) TC6min (m) Dor Pimx
Pimx (cmH2O)
TC6min Pimx Fr (irpm) CVL VM VC Dor Pimx Dor vent Dor TC6min
Valor r (Valor-p)
0,05 (0,85) -0,20 (0,44) -0,09 (0,71) -0,54 (0,03) -0,16 (0,54) 0,01 (0,98) -0,11 (0,67) 0,64 (0,01) -0,09 (0,74)
-0,19 (0,46) 0,39 (0,12) -0,12 (0,65) 0,30 (0,24) -0,11 (0,67) 0,02 (0,93) 0,23 (0,37) 0,03 (0,92)
-0,34 (0,18) 0,07 (0,78) 0,27 (0,29) 0,63 (0,01) -0,59 (0,01) 0,19 (0,47) 0,29 (0,27)
0,08 (0,77) 0,44 (0,08) -0,46 (0,06) -0,13 (0,61) -0,25 (0,34) -0,01 (0,97)
0,12 (0,63) 0,06 (0,89) 0,02 (0,95) -0,42 (0,09) -0,22 (0,39)
0,53 (0,03) 0,34 (0,19) -0,06 (0,81) 0,03 (0,89)
0,46 (0,06) 0,17 (0,52) 0,01 (0,97)
0,38 (0,13) -0,05 (0,85)
-0,09 (0,74)
TC6min = teste de caminhada de seis minutos. Pimx = presso inspiratria mxima. FR = freqncia respiratria. CVL = capacidade vital lenta. VM = volume minuto. VC = volume corrente. Dor Pimx = descrio subjetiva da dor pelo indivduo antes da medida de Pimx. Dor vent = descrio subjetiva da dor pelo indivduo antes da medida de ventilometria. Dor TC6min = descrio subjetiva da dor pelo indivduo antes da realizao do TC6min.
Dor vent
CVL (ml)
VM (ml)
VC (ml)
Variveis
FR (irpm)
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Discusso
Como descrito previamente, poucos estudos avaliaram a capacidade funcional no ps-operatrio recente de cirurgia cardaca e nenhum correlacionou esta varivel com a fora inspiratria e medidas ventilomtricas dos pacientes. Assim, a discusso foi desenvolvida sem ter tais artigos para comparao dos resultados. Observou-se ausncia de correlao da capacidade funcional com a fora inspiratria no presente estudo, embora se considere que o sistema respiratrio possa ser um fator limitante ao exerccio em pacientes de ps-operatrio de cirurgia cardaca. Imaginou-se que a fora inspiratria poderia estar associada capacidade funcional no ps-operatrio de CRVM, dentre outros fatores. A ausncia de correlao entre estas variveis nos fez especular que realmente a funo muscular pode no ter apresentado um papel importante na distncia percorrida no TC6min. Contudo, o estudo de Hsiao et al. [26] mostrou esta associao em pacientes com doena pulmonar [26]. Pode-se pensar que este resultado pode ter sido inuenciado por uma amostra pequena (erro tipo II) e pelo teste funcional utilizado. Talvez, a utilizao de outros testes submximos, mas com um nvel de exigncia maior, poderia ter levado a resultados diferentes. Como a capacidade funcional tambm no se correlacionou com as medidas ventilomtricas, questionou-se a utilizao da ventilometria no ps-operatrio recente, pois apesar de ser muito utilizada na prtica clnica, no foram encontrados artigos cientcos que avaliaram a conabilidade das medidas nesta situao. Apesar de a espirometria apresentar resultados conveis j descritos na literatura, acredita-se que o seu uso seria de difcil aplicao no ps-operatrio recente de cirurgia cardaca devido ao nvel de esforo exigido. Desta forma, esta no foi realizada. Imaginou-se tambm que o fator principal determinante da capacidade funcional destes pacientes foi o cardaco, uma vez que os mesmos tambm no apresentavam problemas neurolgicos e ortopdicos. Contudo, os indivduos apresentavam NYHA de I a II e medidas hemodinmicas dentro dos valores da normalidade, o que nos leva a pensar na inuncia de fatores cardacos mais especcos, como por exemplo, as funes diastlica e sistlica. A correlao entre fora inspiratria e volume corrente facilmente explicada por fatores siolgicos, assim como a medida de VC com VM. Quanto correlao da medida de CVL com a idade, julgou-se que mesmo que se tenha analisado idosos com pequena variao de idade, os mais velhos apresentaram pior medida de CVL, o que pode ser justicado pela progresso do processo de envelhecimento [16]. Por se tratar de uma anlise subjetiva da dor, as correlaes que envolveram esta varivel podem ter sofrido alteraes. Contudo, observou-se que a dor avaliada antes da medida de
Pimx se correlacionou de maneira inversa com a medida de fora inspiratria, o que pode signicar uma boa aplicao dessa escala de dor, uma vez que esta medida requer maior esforo do paciente, podendo a dor, neste momento, comprometer ainda mais os resultados, enquanto que as medidas de ventilometria e capacidade funcional no necessariamente teriam associao com essa varivel. Consideraram-se como limitaes principais do estudo a utilizao da seleo no aleatria e o tamanho reduzido da amostra. Quanto aos testes utilizados, estes foram embasados em estudos anteriores, contudo poucos estudos abordaram a utilizao do TC6min e ventilometria no ps-operatrio de CRVM.
Concluso
Conclumos que houve correlao signicativa entre capacidade vital lenta e idade; presso inspiratria mxima e volume corrente; dor avaliada antes da medida de fora inspiratria e presso inspiratria mxima; volume corrente com volume minuto. No houve correlao entre capacidade funcional com medidas ventilomtricas e presses inspiratrias mximas. Estudos adicionais so necessrios para avaliar estas variveis, uma vez que a melhora da capacidade funcional um fator determinante na qualidade de vida dos pacientes e com estas informaes poderamos intervir de forma precoce.
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Artigo original Variao da saturao de oxignio e da freqncia cardaca durante e aps percusso manual em voluntrios sadios
Variation of oxygen saturation and heart rate during and after manual percussion in healthy volunteers
Mariana de Oliveira Gomes, Ft.*, Ana Raquel de Carvalho Mouro**, Ana Lcia de Gusmo Freire*** *Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas UNCISAL, **Professora do Curso de Fisioterapia da UNCISAL, Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva, Escola Bahiana de Medicina, ***Professora do Curso de Fisioterapia da UNCISAL e Cesmac, Especialista em Disfunes Infantis UFPE, Especialista em siologia comparada UFSCar-CESMAC
Resumo
A percusso manual uma das tcnicas de sioterapia respiratria mais difundida em todo o mundo. Tem sido amplamente utilizada ao longo dos anos no tratamento de pacientes com quadro de hipersecreo brnquica. No entanto, escasso o nmero de trabalhos que fundamentam a tcnica e avalie suas repercusses. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da percusso manual sobre a saturao de oxignio (SatO2) e a freqncia cardaca (FC) de indivduos sadios atravs da oximetria de pulso. Para isso, 20 voluntrios no tabagistas e sem histria de hiperresponsividade brnquica foram submetidos manobra de percusso por 2 minutos, sendo registrados os valores de SatO2 e de FC antes durante e aps a manobra. A FC variou de forma estatisticamente signicativa, especicamente aps 90s (p = 0,0001) de percusso e aos 30s (p = 0,0001) e 90s (p = 0,0003) aps o encerramento da tcnica. A SatO2 apresentou pequena queda aos 90 segundos (p = 0,0013) e no perodo de recuperao aos 30 segundos (p = 0,0001). A partir destes resultados conclumos que a percusso manual interfere sobre a SatO2 e a FC de indivduos sadios, devendo ser considerada com cautela no tratamento de pacientes portadores de pneumopatias graves e hiperreativas associada ou no a cardiopatias.
Palavras-chave: percusso, sioterapia, oximetria.
Abstract
The manual chest percussion is one of the techniques of chest physiotherapy more diused all over the world. It has been used thoroughly along the years in the patients treatment with high sputum production. However, it is scarce the number of works that bases the technique and evaluate their repercussions. The objective of this study was to analyze the eects of the manual percussion on the oxygen saturation (SatO2) and the heart rate (FC) of healthy individuals through the pulse oximetry. For that, twenty volunteers non smokers and without history of over-expected bronchial response were submitted to the percussion maneuver by two minutes, being registered the values of SatO2 and heart rate before, during and after the maneuver. The heart rate varied in way statistically signicant, specically after 90s (p = 0.0001) of percussion and to the 30s (p = 0.0001) and 90s (p = 0.0003) after the closing of the technique. SatO2 presented small fall to the 90 seconds (p = 0.0013) and in the recovery period to the 30 seconds (p = 0.0001). Starting from these results we concluded that the manual percussion interferes on SatO2 and the heart rate of healthy individuals should be considered with caution in the treatment of patient bearers of a serious lung disease with over-expected bronchial response associated or no to a heart disease.
Key-words: percussion, physical therapy, oximetry.
Recebido 19 de julho de 2006; aceito em 30 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Ana Lcia de Gusmo Freire, Rua Pedro Amrico, 240/701, Pajuara 57025-980 Macei AL, Tel: (82) 8834 2181, E-mail: ftgusmao@yahoo.com
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Introduo
A sioterapia considerada um grande auxlio no tratamento preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares [1]. Ela tem um importante papel na manuteno das vias areas e pulmes desobstrudos, principalmente, quando patologias de gnese hipersecretiva - que cursam com hiperplasia e hipertroa das clulas produtoras de muco (bronquite crnica, bronquiectasia, brose cstica) - esto envolvidas ou quando disfunes neuromusculares tornam a tosse inecaz [2-5]. O muco purulento menos elstico e mais viscoso dicultando o mecanismo de clearence mucociliar [3]. Quando a carga de muco torna-se muito grande para ser eliminada por este mecanismo e pela tosse ocorre obstruo brnquica por acmulo de muco em quantidade e/ou qualidade normal ou patolgica [6,7]. A reteno de secreo brnquica prejudica a funo pulmonar, facilita a instalao de infeces no trato respiratrio, aumentam a resistncia ao uxo areo e dicultam as trocas gasosas, alm de tornar o trabalho dos msculos respiratrios excessivo [8]. Um dos princpios bsicos da sioterapia respiratria a facilitao do clearance mucociliar que pode ser feita, alm de outras tcnicas, atravs das manobras de desobstruo brnquica [6]. Essas tcnicas esto relacionadas com a melhora da resistncia das vias areas mantendo sua permeabilidade e aumentando do clearence mucociliar [8]. As tcnicas manuais da sioterapia respiratria so largamente utilizadas em todo o mundo. Apesar disso, tem sido muito discutida sua eccia, principalmente pela ausncia de estudos cientcos que fundamentam o assunto [9]. Dentre essas manobras, a percusso uma das mais difundidas. Stiller apud Azeredo, atravs de reviso bibliogrca sobre a atuao da sioterapia em UTI, mostrou que a percusso uma das tcnicas mais utilizadas [10]. Trata-se de uma manobra realizada com as mos, de forma ritmada e compassada, sobre a superfcie externa do trax do paciente, proporcionando vibraes mecnicas que devero atingir os pulmes como uma onda de energia mecnica transmitida atravs da parede torcica para as vias areas [9]. Provoca-se, com isso, um descolamento das secrees mobilizando-as das regies perifricas para as reas centrais, onde sero expelidas ou aspiradas, e produzindo uma excitao das zonas reexas de tosse [1,6]. A manobra deve ser realizada com as mos em concha ou em ventosa e os dedos aduzidos, mantendo boa mobilidade articular no sentido de exo-extenso do punho, quase nenhum movimento de cotovelo e nenhum movimento de ombro [1,9]. No entanto, segundo Coppo [1], os benefcios da percusso so considerados incertos e ilusrio pensar que a percusso possa provocar esse efeito nos brnquios de menor calibre, pois ela agita, ao mesmo tempo, o contedo e o que contm, devido ao dimetro e a maleabilidade desses brnquios. O Consenso de Fisioterapia Respiratria realizado em Lyon deniu que a percusso ocupa atualmente lugar pouco
signicativo entre as tcnicas desobstrutivas, e no pode ser recomendada. Essa manobra no encontra mais a unanimidade e necessitaria de estudos controlados que utilizassem uma metodologia aceitvel para vericar de forma mais precisa seus mecanismos de ao e sua eccia [7]. Segundo o mesmo consenso, a gama de freqncias ideais a ser atingida para promover o transporte do muco seria de 25 a 35 Hz, muito alm das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Alm disso, alguns autores armam que esta tcnica pode provocar broncoespasmo [11-13], atelectasias [14], hipoxemia [15-18], queda da saturao de oxignio, [19] alteraes na freqncia cardaca [10, 20] e arritmias [21]. Por outro lado, outros trabalhos tm sugerido no haver alteraes hemodinmicas e da SatO2 estatisticamente signicativas associadas manobra de percusso manual [13, 2225]. A maioria destes trabalhos estudou a percusso manual associada a outras tcnicas. Tendo em vista as inmeras controvrsias em relao a esta tcnica e a escassez de trabalhos que a avaliem isoladamente, o objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da percusso manual sobre a saturao de oxignio e a freqncia cardaca de indivduos sadios atravs da oximetria de pulso, mtodo no-invasivo que apresenta boa correlao com os valores obtidos pela gasometria arterial [26-28] e resposta em curto perodo de tempo [29].
Material e mtodo Amostra

Trata-se de um estudo do tipo ensaio clnico no randomizado prospectivo onde foram avaliados 20 sujeitos, sadios, sendo 2 do sexo masculino e 18 do sexo feminino, com idade de 22,1 1,4 anos, peso de 54,275 6 kg, altura de 1,6345 0.06 m e ndice de Massa Corprea de 20,255 1,6 kg/m2, sem histria prvia nem atual de hiperrresponsividade brnquica e no tabagistas. O estudo foi desenvolvido no Ambulatrio Escola de Fisioterapia Dra. Delza Gita, UNCISAL, no perodo de agosto a novembro de 2004. O protocolo do estudo proposto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao Universitria de Cincias da Sade de Alagoas - UNCISAL e todos os voluntrios, aps devidamente esclarecidos a respeito do estudo, deram por escrito o consentimento de sua participao conforme resoluo 196/96 do CNS.
Desenho do estudo
Para todos os sujeitos da pesquisa, foram realizados anamnese e exame fsico, para que fossem excludos voluntrio com histria de patologia pulmonar hiperreativa. Aps 5 a 10 min de repouso, o sensor do oxmetro EMAI OX-P - 10 digital foi conectado a um dos dedos da mo do
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voluntrio. Foram ento registrados os valores basais de Saturao de Oxignio (SatO2) e Freqncia Cardaca (FC). Em seguida, mantendo o sensor do oxmetro no mesmo dedo, o voluntrio foi submetido tcnica de percusso. A percusso foi realizada durante um tempo total de 2 minutos, em trs posies: decbito lateral direito (30 segundos), decbito lateral esquerdo (30 segundos) e sentado (60 segundos), executada pelo mesmo pesquisador em todos os momentos da pesquisa, utilizando o mtodo de percusso com as mos em concha (dedos aduzidos), no sentido de exo-extenso do punho de forma rtmica, em contato com o trax devidamente coberto pela vestimenta do indivduo. A SatO2 e a FC foram registradas a cada 30 segundos durante a realizao da tcnica (30, 60, 90 e 120 segundos), 30 e 60 segundos aps o encerramento da manobra (perodo de recuperao)
Freqncia cardaca
Comparando-se os valores basais de freqncia cardaca, com os valores obtidos ao longo do tempo, durante a realizao da manobra e no primeiro minuto de recuperao, vericou-se variaes estatisticamente signicativas, especicamente aps 90s (p = 0,0001) de percusso e aos 30s (p = 0,0001) e 90s (p = 0,0003) aps o encerramento da tcnica, no sendo recuperados os valores iniciais ao nal de 60s de repouso (Figura 1).
Figura 1 - Comportamento da freqncia cardaca mdia antes, durante e na recuperao de voluntrios normais submetidos a tapotagem por 2 minutos.
Anlise estatstica
Todos os dados foram tratados atravs do teste no paramtrico t de student para amostras e pela correlao de Pierson admitindo-se erro alfa de 5% para as variveis estudadas.
Resultados
Os voluntrios da pesquisa possuam caractersticas antropomtricas, conforme descrito na tabela I.
Tabela I - Caracterizao da amostra de acordo com variveis demogrcas (sexo, idade peso, altura e IMC).
Sexo Idade Peso (kg) Altura (m) IMC (kg/m2)
2M/18F 22,11,4 54,2756 1,63450,06 20,2551,6
De acordo com a correlao de Pearson verica-se que a FC sofre variaes estatisticamente signicativas durante todo o experimento e que seus valores tendem a continuar variando
Tabela II - Comparao entre respostas da Freqncia cardaca ao longo de 2 min durante o procedimento de tapotagem e sua recuperao de acordo com a correlao de Pearson.
FC r (Pearson) (p) Basal / 90s 0,6743 0,0011 Basal / Basal / 120s 30s recuperao 0,7669 0,0001 60s / 30s recuperao 0,6632 0,0014 0,6222 0,0034 Basal / 60s recuperao 0,7466 0,0002 30s / 90s 0,772 0,0001 90s / 60s recuperao 0,7284 0,0003 30s / 30s / 30s recuperao 60s recuperao 0,6332 0,0027 0,7607 0,0001
r (Pearson) (p)
60s / 90s 0,7764 0,0001
90s / 120s 0,6996 0,0006
90s / 30s recuperao 0,5054 0,0229
30s recuperao 120s / / 60s recupera30s recuperao o 0,7638 0,7275 0,0001 0,0003
Tabela III - Comparao entre respostas da saturao de oxignio ao longo de 2 min durante o procedimento de tapotagem e sua recuperao de acordo com a correlao de Pearson.
30s / 120s -0,4923 0,0274 90s / 120s 0,6675 0,0013 90s / 30s recuperao 0,5673 0,0091 90s / 60srecuperao 0,7686 0,0001 120s / 60s recuperao 0,5036 0,0235 30s recuperao / 60srecuperao 0,4395 0,0524
r (Pearson) = (p) =
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ao longo do tempo, apresentando diferenas importantes no seu comportamento (Tabela II).
Saturao de oxignio
A resposta da SatO2 aos 2 minutos de percusso foi pouco signicativa, com pequena queda aos 90 segundos (p = 0,0013) e no perodo de recuperao aos 30 segundos (p = 0,0001). Os valores basais foram restabelecidos no m do perodo de recuperao (Figura 2).
Figura 2 - Comportamento da freqncia cardaca mdia antes, durante e na recuperao de voluntrios normais submetidos a tapotagem por 2 min.
Ao longo do tempo, a saturao de Oxignio apresenta variaes mnimas, porm com signicado estatisticamente signicativo. Entretanto, estas diferenas no so evidenciadas o tempo todo, este comportamento aparece em momentos especcos sendo estes mais expressivos ao nal do experimento (Tabela III).
Discusso
A manobra de percusso manual tem sido amplamente utilizada no tratamento de patologias caracterizadas por hipersecreo brnquica. Sugere-se que a tcnica possa facilitar o deslocamento e expectorao de secrees broncopulmonares. No entanto, poucos estudos bem delineados tm avaliado a tcnica de forma isolada, validando seus efeitos e registrando suas repercusses. Giles et al. [19], em estudo comparativo entre os efeitos a curto-prazo da drenagem postural associada percusso com a drenagem autgena em pacientes com brose cstica, observaram que drenagem postural com percusso esteve relacionada com queda da SatO2 de 93,3 0,7% para 91,2 0,8%, sendo recuperados os valores basais 15 min aps o tratamento. Huseby et al. [17] observaram agravamento da hipxia aps a sioterapia respiratria convencional em pacientes sob ventilao assistida, especialmente nos hipersecretivos [17]. Connors et al. [18] tambm encontrou reduo da oxigenao com o uso dessas tcnicas em pacientes com enfermidades agudas no cirrgicas, porm com predomnio naqueles que apresentavam secreo escassa.
Em estudo sobre a inuncia da punho-percusso associada a exerccios respiratrios sobre a presso arterial e a FC em pacientes no perodo ps-operatrio, Reyes et al. [20] encontraram aumento consistente das duas variveis aps a sioterapia. Valencia e Marin apud Azeredo [10] estudaram os efeitos hemodinmicos e metablicos da sioterapia respiratria (percusso, mudana de decbito e aspirao) em pacientes intubados, com e sem sedao. O grupo sem sedao foi associado a aumento da FC. Avaliando os efeitos da percusso associada drenagem postural em 72 pacientes crticos atravs de Eletrocardiograma, Hammon et al. [21] armaram que 11,1% apresentaram arritmias maiores, 25% apresentaram arritmias menores e 63, 9% no apresentaram arritmias, sendo mais susceptveis a desenvolver arritmias durante essas tcnicas os pacientes idosos aqueles que apresentam patologias cardacas agudas . Em contrapartida, Wong et al. [23], em estudo realizado com modelo animal anestesiado, mostrou que as tcnicas manuais da sioterapia respiratria, entre as quais a percusso, no causam efeitos hemodinmicos signicativos. As variveis hemodinmicas estudadas foram: FC, presso arterial, presso na artria pulmonar e presso no trio direito. Scherer et al. [24], comparando os efeitos da sioterapia respiratria convencional e da oscilao oral de alta freqncia em pacientes ambulatoriais com brose cstica, armou que nenhuma das modalidades tem efeito sobre a SatO2 e so bem toleradas. Fazendo a mesma comparao, porm com pacientes portadores de bronquiectasia, Antunes et al. [22] no observou variao signicativa da SatO2 e da FC com nenhuma das tcnicas. Ruiz et al. [25] avaliando os efeitos da sioterapia respiratria convencional (percusso, drenagem postural) em pacientes sob ventilao mecnica, observou que os valores da SatO2 no se alteram com o uso destas tcnicas. Wollmer et al. [13] no observou alteraes signicativas na SatO2 em nenhum dos casos quando comparou a drenagem postural associada tosse com drenagem postural associada tosse e percusso em pacientes com quadro de exacerbao aguda de DPOC, apesar de referir que a percusso associada com aumento da obstruo (diminuio do FEF1). O presente estudo mostra uma importante inuncia da manobra de percusso sobre a FC, sendo esta observada durante a execuo da tcnica e no perodo de recuperao. Observa-se que os valores da FC durante o experimento quando comparada com os valores de repouso para todos os voluntrios do estudo, inicialmente registra reduo, seguida de aumento brusco (durante o repouso) acompanhado de nova reduo. fato que estas variaes no atingem nveis crticos, pois os nossos voluntrios so classicados como normais. Vale ressaltar que a elevao da FC em condies de anormalidades (patologias cardacas) pode chegar a nveis perigosos, alterando o ritmo do corao causando prejuzo
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sua irrigao, levando fadiga do msculo cardaco com falncia e at morte do indivduo. A freqncia cardaca o melhor parmetro para se monitorizar o esforo fsico e no deve exceder certos limites que variam conforme a idade, o objetivo da atividade fsica proposta e o prprio condicionamento de cada um. Em alguns estudos, a tcnica apresenta repercusso signicativa sobre a saturao de oxignio. Esse fato pode justicar-se por esta ser aplicada em pacientes portadores de doena pulmonar, nos quais o fenmeno de dessaturao real tendo em vista a interferncia da patologia sobre a barreira hemato-gasosa, dicultando a captao e difuso do oxignio. Dessa forma, o comportamento de queda da SatO2 melhor percebido. Em voluntrios normais existe integridade no sistema de trocas gasosas e na capacidade adaptativa do sistema respiratrio. Podemos vericar que as variaes encontradas em nosso estudo so muito pequenas, porm em alguns momentos estas se comportam de maneira estatisticamente signicativas. Alm disso, a percusso foi considerada pela maioria dos sujeitos da pesquisa um procedimento incmodo, tendo sido relatadas sensaes subjetivas de desconforto como nsia de vmito, sonolncia, dispnia e hiperpnia. A inexistncia de consenso acerca das repercusses da percusso manual sobre o sistema cardiopulmonar nos faz inferir sobre os possveis efeitos da manobra de percusso manual sobre a SatO2 e FC, e que estas variaes podem estar associadas habilidade do executor em realizar a tcnica mantendo os padres operacionais descritos (freqncia, intensidade, posicionamento adequado das mos) ou ainda a associao destes fatores ao bitipo do voluntrio. Muitos so os fatores que isoladamente ou em conjunto podem interferir sobre a mecnica ventilatria podendo muitas vezes no proporcionar respostas desejadas as quais so descritas para a manobra, induzindo desta forma a respostas teraputicas pouco desejadas quando a utilizamos em indivduos portadores de patologias crnicas ou agudas que afetam ao sistema cardiopulmonar.
Concluso
A manobra de percusso manual parece interferir de forma signicativa na funo crdio-pulmonar de indivduos sadios, devendo ser considerada com cautela no tratamento de pneumopatias graves e hiperreativas associada ou no a cardiopatias. Fica evidente a necessidade de maior nmero de estudos que a avaliem a percusso de forma isolada, analisando especialmente a forma como aplicada, e a inuncia sobre a resposta da habilidade do aplicador e das caractersticas fsicas do indivduo que se submete tcnica.
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Artigo original Avaliao sintomatolgica e de fatores de risco predisponentes aos distrbios osteomusculares dos membros superiores em costureiras industriais
Symptomatologic evaluation and factors of risk related to musculoskeletal disorders of upper limbs in industrial dressmakers
Fabiana Cristina Taubert de Freitas, Ft*, Letcia Holtz Barbosa, M.Sc.**, Cristiane Soncino Silva, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Msculo-Esqueltica pela Universidade de Ribeiro Preto UNAERP, **Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Franca UNIFRAN e Centro Universitrio Baro de Mau, ***Fisioterapeuta, Docente do Curso de Especializao em Fisioterapia da Universidade de Ribeiro Preto UNAERP
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidncia de dor e desconforto msculo-esqueltico, sua localizao e intensidade, alm de identicar os possveis fatores predisponentes desta condio em costureiras industriais de uma cooperativa de costura de roupas esportivas. Foram analisados 34 funcionrios durante a produo de camisetas, dois modelos diferentes de bermuda e cala comprida. Para a avaliao, elaborou-se um questionrio e um protocolo para analisar as posturas adotadas durante o trabalho. O questionrio continha questes referentes a aspectos pessoais, organizacionais e sintomatolgicos, enquanto o protocolo postural analisava os movimentos dos segmentos de membros superiores. Os resultados mostraram uma alta taxa de incidncia de dor (94%) associada a elevadas intensidades destas queixas lgicas. Observou-se tambm que as diferentes atividades foram igualmente lesivas, em decorrncia do posicionamento esttico associado a amplitudes de risco. Portanto, a adoo de posturas inadequadas por longos perodos mostra uma situao de risco eminente para estes funcionrios dentro do seu ambiente de trabalho.
Palavras-chave: DORT, membro superior, ergonomia, vesturio.
Abstract
The objective of this study was to evaluate the incidence of pain and musculoskeletal disorder, its location and intensity, besides identifying the possible factors predictors from this condition in industrial dressmakers of a cooperative of seam of sports clothes. Thirty-four employees were screened, during the production of T-shirts, two dierent models of shorts and trousers. This evaluation was possible due to a questionnaire and a protocol that were elaborated for the analysis of the postures adopted during the work. The questionnaire contained questions that referred to personal, organizational and symptomatologic aspects, while the postural protocol analyzed the movements of segments of the upper limbs. The results showed a high incidence of pain (94%) associated to high intensities of these pain complaints. It was also observed that the dierent activities were equally injurious to the segments, due to the static positioning associated to risk widths. Therefore, the adoption of inadequate postures for long periods shows a situation of eminent risk for these employees in their work place.
Key-words: WRMD, upper extremity, ergonomics, clothing.
Introduo
A indstria do vesturio responsvel por cerca de 60% dos empregos na cadeia produtiva de txteis e confeces, dependendo signicativamente de mo-de-obra e predominando a participao do sexo feminino [1]. Os sistemas de produo e a tecnologia empregada nas empresas variam, resultando em grande variabilidade de riscos presentes, sendo a funo de costureira destacada como um grupo de risco, na qual as agresses ao sistema msculo-esqueltico podem estar relacionadas atividade montona,
Recebido em 13 de fevereiro de 2007; aceito em 16 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Fabiana Cristina Taubert de Freitas, Rua Gonalves Dias, 2288 Estao 14405196 Franca SP, Tel: (16) 3722-5392 E-mail: fabi.taubert@hotmail.com
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repetitiva e de baixa complexidade, pausas insucientes, inadequao do mobilirio e equipamentos [2]. Os avanos tecnolgicos conquistados pela humanidade, alm das facilidades e benefcios, acarretaram problemas sade do trabalhador. Dentre eles, encontram-se os Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), cuja determinao est relacionada com as mudanas na organizao do trabalho e com as inovaes tecnolgicas, resultantes da reestruturao produtiva [3]. Tal situao obriga o trabalhador a intensos e inadequados movimentos da coluna, membros superiores, regio escapular e pescoo, levando desordens neuro-msculo-tendinosas [4]. O termo DORT utilizado para designar uma sndrome clnica caracterizada por dor crnica, que se manifesta principalmente no pescoo, cintura escapular e/ou membros superiores, em decorrncia do trabalho, podendo afetar tendes, msculos e nervos perifricos [5]. Os fatores biomecnicos contributivos na origem dessas leses so: utilizao de fora excessiva, repetitividade, velocidade dos movimentos, durao da atividade, posturas de trabalho desconfortveis e assimtricas [6]. J como fatores de risco ambientais consideram-se vibraes, carga esttica e dinmica, rudo, iluminao e temperatura como preditores no surgimento de quadros lgicos [7]. A presena de alguns destes fatores remetem uma tendncia do indivduo em desenvolver alguma leso, independente da atividade que ele desenvolva. Dessa forma, seu quadro sintomatolgico progride quando as condies de trabalho no so alteradas [8]. O sioterapeuta contribui na avaliao de alguns fatores de risco nos ambientes de trabalho. Dentre os vrios instrumentos de avaliao, esto a anlise cinesiolgica e sintomatolgica das tarefas laborais. Estas anlises tornam-se recursos valiosos e relevantes para a qualicao das intervenes preventivas e curativas na sade do trabalhador [9,10]. Este estudo teve como objetivo avaliar a incidncia de dor e desconforto msculo-esqueltico, sua intensidade, alm de identicar possveis fatores de risco destas condies nos segmentos do membro superior de costureiras industriais de uma cooperativa de costura de roupas esportiva.
Para a avaliao da dor e desconforto muscular bem como a sua intensidade, elaborou-se um questionrio multidimensional, entregue aos funcionrios para que o respondessem, sendo dispensvel a sua identicao. O questionrio continha os seguintes itens: sexo e idade, tempo de trabalho na funo, carga horria trabalhada por dia, dias trabalhados por semana, prtica de exerccios fsicos e freqncia, acmulo de servio, presena de dupla jornada de trabalho, relacionamentos no trabalho com os vrios nveis hierrquicos, satisfao com o trabalho, situaes que poderiam causar desconforto, atividade mais incmoda ou de maior exigncia fsica, e a presena de dor ou desconforto, alm de suas caractersticas sintomatolgicas e teraputicas. A anlise da intensidade dos sintomas foi realizada utilizando uma escala subjetiva de 0 a 10, onde 0 representava a ausncia de dor e desconforto e 10 a mxima dor j sentida pelo indivduo [11]. Foi tambm elaborado um protocolo de observao postural, para vericar os movimentos e posturas de membro superior empregados durante a atividade laboral. Foram registradas, com o auxlio de gonimetro convencional, as amplitudes de movimento dos segmentos de membro superior (ombro, cotovelo, antebrao, punho e mo). A aplicao deste protocolo de postura foi realizada nos setores anteriormente descritos, observando a fabricao de camiseta bsica, cala comprida e dois modelos diferentes de bermuda, que sero denominados de bermuda 1 e bermuda 2. A diferena entre elas eram os detalhes dos modelos. Para a anlise dos dados utilizou-se estatstica descritiva e os resultados foram expressos em mdia, porcentagem e desvio padro.
Resultados
Sobre os aspectos gerais dos funcionrios, a idade mdia era de 30 anos e as mulheres (79%) representavam maioria dos indivduos. Quanto atividade fsica, 35% eram sedentrios, enquanto os demais funcionrios praticavam exerccios regularmente (Tabela I). Os sujeitos analisados estavam h 20 meses nessa prosso. A carga horria trabalhada por dia era de 8,7 horas, e 5,8 dias trabalhados por semana, e 21% dos funcionrios realizavam dupla jornada de trabalho (Tabela I). Quanto satisfao com o trabalho, 91% estavam satisfeitos, enquanto 3% eram insatisfeitos com seu trabalho. O acmulo de tarefas ocorria eventualmente por 65% dos funcionrios, e apenas 15% disseram haver colaborao durante as atividades (Tabela I). A atividade que envolvia a execuo do pesponto era a mais incmoda, seguida pela atividade de acabamento e as executadas na mquina galoneira. Alm disso, as posturas adotadas durante o trabalho, a ausncia de perodos de descanso e o mobilirio foram as principais causas do desconforto referido.
Materiais e mtodos
Participaram deste estudo aps consentimento informado e esclarecido, 34 funcionrios de uma cooperativa de costura, sendo 07 homens e 27 mulheres, que trabalhavam nos setores de montagem, acabamento e reviso. Essa cooperativa trabalhava com a confeco de roupas esportivas, onde eram produzidas camisetas, bermudas e calas. Utilizou-se como critrio de incluso, os indivduos que trabalhavam na cooperativa nos cargos de costureiro e revisor dos setores acima descritos. O critrio de excluso foi a no aceitao do funcionrio em participar, ou o fato do funcionrio ser analfabeto.
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Quanto descrio sintomatolgica de dor e desconforto muscular, 94% eram sintomticos. Destes, 23,5% sentiam os mesmos sintomas fora do ambiente laboral, 38% procuraram ajuda de algum prossional da sade, e 76% utilizaram algum recurso para alvio dos sintomas, seja atravs de medicamento, relaxamento por massagem, atividade fsica ou um servio de sioterapia.
Tabela I - Dados referentes aos itens do questionrio multidimensional aplicado aos funcionrios.
Variveis Idade (anos)* Sexo F/M (%) Prtica de exerccios fsicos por semana (%) 1 - 2 vezes 3 - 4 vezes 5 - 6 vezes Sedentrios Tempo de trabalho na funo (meses)* Carga horria trabalhada por dia (horas)* Dias trabalhados por semana* Dupla jornada de trabalho (%) Acmulo de tarefas pelos funcionrios (%) Nunca Raramente Eventualmente Frequentemente Sempre Colaborao entre os colegas (%) Nunca Raramente Eventualmente Frequentemente Sempre Satisfao no trabalho (%) Satisfeito/Insatisfeito/No souberam opinar Situaes que poderiam causar algum tipo de desconforto (%) Posturas adotadas durante o trabalho Ausncia de perodos de descanso Mobilirio Tipo de atividade mais incmoda ou de maior exigncia fsica (%) Pesponto Acabamento e mquina galoneira Presena de dor ou de desconforto (%) Presena de dor quando no trabalha (%) Consultou profissionais da sade devido a dor (%) Utilizou algum recurso analgsico (%)
* Resultado expresso em mdia DP .
tou-se um predomnio na articulao do ombro, seguido de cotovelo, antebrao, brao e punho, no havendo nenhum relato sintomatolgico em mo e dedos (Figura 1).
Figura 1 - Incidncia de dor e desconforto nos segmentos de MMSS estudados.
Resultados 30 10,9 79/21 38 18 9 35 20,2 9,2 8,7 0,9 5,8 0,3 21 11 12 65 9 3 6 14 59 6 15 91/3/6
A intensidade das queixas lgicas ocorridas nos segmentos de membros superiores foi uma mdia de 7,4. Os resultados sobre a postura corporal sero discutidos por segmento, e comparadas s posturas obtidas nas diferentes atividades avaliadas. No que se refere anlise do ombro, a Tabela II mostra um predomnio da abduo acima de 45o, seguida pela exo acima de 45.
Tabela II - Porcentagem das posies de ombro adotadas nas atividades analisadas.
Posturas de Ombro (%) Flexo Abduo Extenso > 45 > 45 Camiseta 20 0 73 Bermuda 1 20 20 58 Bermuda 2 12 3 76 Cala 19 0 75 Atividade Aduo Elevao 7 0 0 3 0 2 9 3
79 14 7
Em relao articulao do cotovelo, houve um predomnio de exo de cotovelo entre 80 e 110 em todas as atividades (Tabela III). A postura neutra representa um posicionamento fora da faixa de 80 a 110, estando estes funcionrios numa faixa de risco biomecnico.
Tabela III Porcentagem das posies de cotovelo adotadas nas atividades analisadas.
25 19,4 94 23,5 38 76
Atividade Camiseta Bermuda 1 Bermuda 2 Cala
Posturas de Cotovelo (%) Flexo 80-110 Extenso 86 0 95 5 91 0 78 0
Neutro 14 0 0 22
Ao analisarmos as queixas de dor e desconforto muscular de acordo com as regies corporais, bilateralmente, consta-
No segmento do antebrao observa-se maior ocorrncia de pronao (Tabela IV). Por outro lado, temos um nmero considervel do posicionamento neutro, o que pode no tornar to lesiva essa condio.
332 Tabela IV - Porcentagem das posies de antebrao adotadas nas atividades analisadas.
Atividade Camiseta Bermuda 1 Bermuda 2 Cala Posturas de Antebrao (%) Pronao Supinao 69 70 62 69 0 0 0 0 Neutro 31 30 38 31
Pode-se notar que a diferena entre os valores de pronao no muito expressiva, assim como os de neutralidade, mostrando uma semelhana entre as posturas de antebrao nas diferentes atividades. J em relao aos movimentos do punho, houve o predomnio da extenso e desvio ulnar em todas as atividades (Tabela V).
Tabela V - Porcentagem das posies de punho adotadas nas atividades analisadas.
Atividade Posturas de Punho (%) Flexo Camiseta Bermuda 1 Bermuda 2 Cala 12 13 20 22 Extenso 44 54 40 39 Desvio ulnar 44 30 33 35 Desvio radial 0 3 7 4
Ao analisarmos o segmento da mo observamos que os movimentos de pina ocorreram na maioria dos sujeitos. J a preenso foi menos presente, assim como o uso de fora para a realizao das atividades (Tabela VI).
Tabela VI - Porcentagem das posies dos dedos das mos adotadas nas atividades analisadas.
Atividade Camiseta Bermuda 1 Bermuda 2 Cala Posturas dos Dedos (%) Pina Preenso 82 18 68 27 76 12 80 10 Fora 0 5 10 12
Discusso
Pudemos observar em nossa casustica um predomnio de mulheres (79%). Em um estudo sobre pacientes atendidos em um ambulatrio de sade do trabalhador com DORT diagnosticado, 38% dos pacientes atendidos eram mulheres com menos de 40 anos. J os homens representaram 13% de todos os casos [12]. Tem sido evidenciada uma incidncia de DORT maior no sexo feminino. Este fato justica-se por diferenas fisiolgicas, tipo de trabalho realizado, fatores biomecnicos, questes hormonais, dupla jornada de trabalho, falta de preparo muscular para determinadas tarefas e pelo aumento do nmero de mulheres no mercado de trabalho [13].
Observou-se atravs do questionrio uma faixa etria relativamente baixa dos funcionrios. A incidncia de leses msculo-esquelticas apresenta-se cada vez mais alta em faixas etrias mais baixas, em virtude das pessoas iniciarem suas atividades prossionais mais cedo [4]. Considerando-se a prtica de atividade fsica, 35% eram sedentrios. Um dos fatores importantes nesse tipo de informao que as pessoas que praticam exerccio fsico mostram nveis de severidade de sintomas menores do que os indivduos que no o realizam [14]. Em um estudo com bancrios, percebeu-se que quem no praticava atividade fsica referiu mais dor do que quem praticava [4]. Acredita-se que a atividade fsica teria uma ao benca em indivduos que realizam atividades repetitivas [15]. Neste estudo, observou-se que a carga horria dos trabalhadores foi de 8,7 0,9 h. Segundo a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), a durao do trabalho normal no deve ser superior a 8 horas dirias e 44 horas semanais, e ainda, jornada de 6 horas para o trabalho realizado em turnos ininterruptos de revezamento [1]. Se o mesmo grupo muscular for continuamente ativado, existe o risco de que o msculo no se recupere totalmente para o dia seguinte, em decorrncia de fadiga muscular, que com o tempo e a contnua exposio aos fatores de risco, vo gerando micro leses na musculatura, resultando em leses [16]. Funcionrios que realizavam carga horria de trabalho superior a 8 horas, referiram mais dor do que aqueles que trabalhavam 6 horas por dia [4]. Assim, os indivduos permanecem mais tempo expostos aos fatores de risco envolvidos na atividade laboral. Vericou-se que 21% dos funcionrios realizavam dupla jornada de trabalho, situao esta que pode propiciar o aparecimento dos DORTs. Segundo um estudo com bancrios, os funcionrios que exerciam outra atividade prossional alm do trabalho bancrio, referiram 54% mais dor queles que no tinham outro trabalho secundrio [4]. Tal situao, em termos de sobrecarga msculo-esqueltica, considerada como uma segunda jornada de trabalho. Quando a colaborao entre os colegas, durante o trabalho, eventualmente ocorre, percebe-se um acmulo das tarefas a serem realizadas pelos funcionrios, e isso favorece um aumento na intensidade e ritmo de trabalho, para que a produo seja cumprida. O ritmo de trabalho aumentado tambm um fator de risco para a evoluo dos DORTs. Funcionrios com um ritmo de trabalho acelerado tiveram 86% mais dor do que aqueles que realizavam um trabalho menos intenso, e 60% dos funcionrios acometidos por algum tipo de dor osteomuscular relataram ter um ritmo de trabalho acelerado [4]. A importncia de analisarmos a satisfao no trabalho vem da associao entre os fatores psicossociais e os DORTs [15]. Visto que a satisfao pode apresentar-se tanto como uma fonte de suporte social, quanto uma fonte propriamente dita do estresse [17]. Assim, vemos que a fragmentao de tarefas, ritmos impostos de trabalho e prazos rgidos podem
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inuenciar a sobrecarga biomecnica e o aumento da exposio ao risco para DORT [18]. Neste estudo, 91% dos trabalhadores estudados estavam satisfeitos, representando um fator positivo. J aqueles que relataram insatisfao, atriburam o fato aos baixos salrios e ausncia de promoes dentro da empresa. Quanto sintomatologia, 94% dos funcionrios sentiam algum tipo de dor ou desconforto muscular, valor este acima de alguns casos descritos na literatura. Segundo outro estudo em costureiras, 62% eram sintomticos [7]. Em um estudo com dentistas, houve uma incidncia de 58% de sintomticos [19]. Em bancrios, constatou-se que 60% relataram dor no ltimo ano [4], enquanto que em trabalhadores de enfermagem a sintomatologia por patologias do sistema osteomuscular foi de 12% [20]. Destes sintomticos, 23,5% tem a persistncia dos sintomas mesmo com a suspenso da atividade laboral. Isso indica que tais funcionrios podem estar em estgios mais avanados de patologias relacionados ao trabalho [17]. Grande parte destes indivduos procurou prossionais da sade e/ou utilizou recurso analgsico. Num estudo com dentistas, 55% dos sintomticos procuraram assistncia mdica e 23% utilizaram medicamento devido dor no ltimo ms [19]. Em um estudo com costureiras, dos sujeitos que armaram ter problemas de sade, 33% realizaram algum tipo de tratamento [7]. Dessa forma, vimos que a intensidade das queixas lgicas (7,4 2,3) apresentadas foram elevadas. Em um estudo realizado com dentistas, 45% qualicaram seus quadros lgicos em membro superior como moderado e 12% como forte [19]. J em um estudo com trabalhadores acometidos por DORT em atividades distintas, a intensidade mdia foi de 7,2 [21]. Percebe-se que a mdia da intensidade lgica encontrada nos funcionrios deste estudo so maiores do que a intensidade dolorosa nos indivduos acometidos por DORT do artigo supra citado. Sobre as situaes que causam desconforto aos funcionrios, vemos que a postura sentada constitui uma imobilizao das peas do esqueleto, resultante do trabalho muscular esttico [2] e reduo da circulao, levando a fadiga dos msculos e sintomatologias diversas, como a dor [23]. Quando o mobilirio est inadequado ou mal posicionado, o trabalhador gasta mais energia ao realizar movimentos repetitivos e forados em m postura [4]. Em relao articulao do ombro, ocorre um aumento da presso intramuscular conforme o ombro elevado da posio neutra para 90 de exo e de abduo, sendo o principal fator desse aumento a postura e no o peso nas mos [6]. Estas situaes foram identicadas neste estudo, visto que durante a realizao das atividades de costura, utilizou-se a abduo do ombro pela maioria dos funcionrios, e em alguns casos, associado exo, ambas acima de 45. Abdues repetidas levam a processos inamatrios e degenerao do tendo do supraespinhoso, resultando algumas vezes em ruptura parcial do mesmo [23]. As leses no ombro podem ser classicadas como doenas relacionadas ao trabalho quando as condies
de trabalho exigem posies foradas e repetitivas ou ritmo de trabalho penoso e condies difceis de trabalho [5]. Dessa forma, notou-se um indicativo de sobrecarga biomecnica na articulao do ombro dos funcionrios analisados. Sobre a articulao do cotovelo, um dos tipos de DORTs que acomete esta articulao a inamao dos epicndilos medial ou lateral, caracterizada por dor local e durante a pronao [24]. A faixa de amplitude de 85 a 110 uma faixa de conforto e maior vantagem biomecnica para a articulao do cotovelo [25]. Vimos que na maioria dos casos estudados tivemos padres considerados ideais em relao aos movimentos de exo de cotovelo. Em relao ao antebrao, seu constante posicionamento em pronao pode ocasionar uma compresso do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo pelo msculo pronador redondo [23]. Portanto, constata-se que todas as atividades analisadas proporcionam um posicionamento de risco e de desvantagem biomecnica para esta regio. Na articulao do punho tem-se descrito que movimentos repetitivos esto associados com dor nesta regio, quando comparados com trabalho com baixa repetitividade [6]. Movimentos repetitivos de punho e dedos, com exo brusca ou freqente, esforo esttico e preenso, principalmente com punho em exo e pronao, podem desencadear um quadro inamatrio local [5]. Assim, a realizao de fora pelo punho impede a transmisso de fora dos msculos exores e extensores, podendo comprimir o nervo mediano e tecidos da mo e brao [26]. O movimento repetitivo do polegar, de pina, rotao ou desvio ulnar repetido e associado com fora, pode evoluir para uma tenossinovite radial. Da mesma forma, o dedo em gatilho ocorre atravs de movimentos repetitivos e com esforo, preenso, exo de dedos e compresso palmar [5]. Assim, com relao articulao do punho e a mo, vericase que os movimentos e posicionamentos identicados nos funcionrios analisados representam risco de leses para estas articulaes.
Concluso
As situaes de risco identicadas neste estudo mostraramse intensas no ambiente de trabalho, o que demonstra uma grande predisposio ao desenvolvimento dos DORTs. Este fato corroborado com o relato de quase todos os funcionrios com relao s dores por eles percebidas. Alm disso, as posturas estticas adotadas e a ausncia de perodos de descanso durante o trabalho foram apontadas pelos funcionrios, como sendo as principais causas de suas dores. Desta maneira, possvel perceber que as atividades relacionadas costura industrial apresentam muitos riscos para o desenvolvimento de leses msculo-esquelticas para o membro superior. Portanto, faz-se necessrio que intervenes ergonmicas ocorram em tais ambientes visando minimizar a progresso dos quadros lgicos j identicados e a preveno de novos casos.
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Artigo original Efeito da laserterapia sobre modelo experimental de inamao granulomatosa
Effect of the laser therapy on experimental model of granulomatous inammation

Lamara Laguardia Valente Rocha, M. Sc., Marcus Vinicius de Mello Pinto, D.Sc., Jos Maria, D.Sc., Antnio Jos Dias Vieira, D.Sc., Patrcia Rocha Martins, Kvia Fernandes Ferraz Vieira Costa, Luana da Rocha Santos Valrio Professores e Pesquisadores do Centro de Estudos em Biologia (CEBIO), Laboratrio de Dor, Inamao e Laserterapia LABINFLA do Centro Universitrio de Caratinga UNEC
Resumo
Na inamao antignica induzida por corpo estranho, observa-se a formao de clulas gigantes, sendo que os mecanismos envolvidos neste processo no se encontram completamente compreendidos. Na literatura, alguns trabalhos apontam para o efeito teraputico do laser na resposta inamatria e na cicatrizao de feridas, mas, esta ao tambm no foi explicada de forma completa. A ao do laser As-Ga na inamao induzida pela introduo de lamnulas de vidro no dorso de camundongos foi avaliada. Para os dois grupos tratados e no-tratados, utilizou-se trinta e seis camundongos adultos e a laserterapia foi aplicada 24h, 48h, 72h, 5, 7, 14 e 21 dias, aps a induo da inamao. O sacrifcio ocorreu 7, 14 e 21 dias aps cirurgia. O grupo tratado apresentou grau mais avanado no fechamento da cirurgia em relao ao grupo no-tratado. O nmero de clulas gigantes nos animais tratados com laser foi signicativamente maior, assim como os valores do material broso, principalmente no 14 e 21 dias. Na induo experimental de inamao granulomatosa em camundongos, a laserterapia tem ao inamatria nas primeiras semanas e a partir dos vinte e um dias a resposta caracteriza-se como antiinamatria.
Palavras-chave: clula gigante, camundongo, laser As-Ga, inltrado inamatrio.
Abstract
In the antigenic induced inammation by foreign body, the giant cells formation is observed, and the mechanisms involved in this process are not totally understood. In literature, we nd some works that therapeutic eect of laser showed good inammatory answer and wound healing, but this action was also not well explained. The eect of the laser As-Ga in the induced inammation was evaluated by inserting the glass coverslip on the back of the mice. For the two treated groups and non-treated, it was used thirty six male adult mice and the laser therapy was applied 24:00, 48:00, 72:00h and 5, 7, 14 and 21 days, after inammation induction. The sacrice was performed 7, 14 and 21 days after surgery. The treated group presented more advanced stage of closing the surgery in relation to the non-treated group. The number of giant cells in the treated mice with laser was signicantly higher, as well as values of the brous material, in the 14 and 21 days. On experimental induction of granulomatous inammation in mice, the laser therapy has inammatory action in the rst weeks and after twenty-one days has anti-inammatory action.
Key-words: giant cell, mouse, AsGa laser, inammatory inltrate.
Recebido em 04 de junho de 2007; aceito em 01 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Marcus Vinicius de Mello Pinto, Pr-Reitoria de Pesquisa e Extenso do Centro Universitrio de Caratinga, Unidade I, Av. Moacyr de Mattos, 49 Centro 35300-049 Caratinga MG, Tel: (33) 3329-4555, E-mail: orofacial@funec.br.
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Introduo
Inamao uma resposta siolgica local ou sistmica, de magnitude varivel, desencadeada por uma variedade de estmulos nos tecidos vascularizados, sendo causada por um agente estranho. A resposta inamatria visa proteger os seres vivos contra qualquer tipo de agresso, por um processo de regulao para manter a homeostase [1]. Morfologicamente caracterizada pela sada de lquidos e de clulas do sangue para o interstcio [2]. A inamao se divide em fases mediadas por diversos mecanismos: a fase aguda caracterizada pelos sinais clssicos: rubor, calor, tumor e dor; fase subaguda pela inltrao leucocitria e a fase crnica, na qual o organismo prolifera suas clulas para regenerao do tecido e reparao brtica, como o que se observa na inamao granulomatosa que envolve leuccitos mononucleares bem como outros tipos de clulas inamatrias [2,3]. Nas inamaes os estmulos dos linfcitos T ou contato do agente inamatrio com os tecidos e os leuccitos exudados, em especial os macrfagos, podem formar agregados celulares organizados (granulomas), caracterizando a inamao granulomatosa [4]. As clulas epiteliides so a marca do processo granulomatoso, no qual os macrfagos se agrupam e formam pregas interdigitantes, unindo-se de forma semelhante s clulas epiteliais com a participao de citocinas. Estas clulas apresentam menor atividade fagocitria que os macrfagos e se organizam em camadas concntricas em torno do agente inamatrio; posteriormente, a leso mantida por um constante recrutamento de clulas da circulao, principalmente moncitos, os quais podem se diferenciar em macrfagos ativados ou clulas epiteliides, que ocasionalmente se fundem e formam clulas gigantes [5]. Agentes particulados inertes, no-imunognicos induzem granulomas mais fracos, nos quais as clulas epitelides no formam paliadas tpicas como nos agentes inamatrios imunognicos, sendo denominados granuloma tipo corpo estranho. Um bom exemplo de induo granulomatosa em animais a introduo de lamnulas de vidro no tecido subcutneo [6]. A laserterapia tem encontrado aplicao nas reas da sade e sua utilizao surgiu como conseqncia natural de suas propriedades para aproveitamento de seus efeitos trmicos [7]. Suas principais indicaes so todos os quadros patolgicos em que se gostaria lograr melhor qualidade e maior rapidez do processo reparacional (quadros de ps-operatrio, reparao de tecido mole, sseo e nervoso), quadros de edema instalado (onde se busca uma mediao do processo inamatrio), ou nos quadros de dor crnicas e agudas [8]. O processo inamatrio e cicatrizante tem sido estudado com terapia a laser de baixa intensidade de energia sobre os diversos constituintes da matriz extracelular. A aplicao pontual do raio laser de baixa potncia do tipo Arsenieto de
Glioalumnio em diferentes densidades de energia, reduziu o edema e inltrado inamatrio, alm de contribuir para uma maior expresso de bras colgenas e elsticas durante o processo cicatrizante [9]. Muitos trabalhos tm sido realizados para melhor entendimento dos efeitos teraputicos da laserterapia, mas apesar de tantas investigaes realizadas e do freqente e importante uso clnico desta teraputica, a aceitao da mesma e os resultados obtidos so controversos [10]. Assim, o presente estudou buscou analisar o efeito do laser As-Ga de baixa potncia (150 mW 810-904 nm) na inamao antignica induzida em camundongos, pelo implante de lamnulas de vidro.
Materiais e mtodos
Trinta e seis camundongos (swinss), machos, com aproximadamente dois meses de idade, obtidos no Biotrio Central da Universidade Federal de Viosa foram mantidos no Biotrio Central da UNEC, em gaiolas individuais e em ciclo de luminosidade 12 horas claro/escuro e temperatura de 22C, com alimento e gua ad libium. Os animais foram divididos em 2 grupos, o grupo I submetido cirurgia para a induo da inamao e sem laserterapia e grupo II: submetido cirurgia para a induo da inamao e tratado com laser. Estes animais foram separados em subgrupos conforme o momento do sacrifcio, que corresponderam a 7, 14 e 21 dias aps a induo da inamao. Para a cirurgia, foram utilizados como anestsico PentobarbitalR 50 mg/kg i.p. e LidocanaR, anestsico local 0,5 mg/20 gs.c. Foi feita inciso no dorso, com cerca de 1,0 cm para a introduo no tecido subcutneo do animal de lamnula estril de vidro redonda (13 mm), seguida da sutura com o absorvvel 1/04 mtrico. Na laserterapia empregou-se laser modelo clnico porttil de As-Ga, Dentoex, com sonda de bra tica e radiao invisvel. Comprimento de onda 820-904 nm, densidade de energia 60J e potncia de sada 150 mW. O grupo dos tratados esteve sob ao da laserterapia de baixa potncia, 150 mW por 60J/cm, nos tempos descritos na tabela II, segundo adaptao de Pugliese et al.[9]. A tcnica empregada foi de varredura e distncia de 1 cm da pele, com angulao de 90 graus e temperatura ambiente de 22 Celsius. Os animais permaneceram 24 horas, antes do experimento, com gua e rao ad libium, sendo divididos em trs subgrupos de 6 animais cada, sendo que todos eles foram submetidos ao tratamento com 24, 48, 72h, 5 e 7 dias aps introduo da lamnula. Dois grupos continuaram a receber a laserterapia, 14 dias aps a cirurgia, e apenas um grupo tratado 21 dias aps a induo da resposta inamatria. Para avaliao da cicatrizao, foi feita anlise clnica ao natural, 48 horas e cinco dias aps o procedimento cirrgico conforme tabela I, e foram fotografadas com Cmera Digital Coolpix 4500 Nikon.
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Aps a eutansia com dose letal do anestsico, a cicatriz cirrgica foi ressecada, para a extrao das lamnulas, que foram xadas por uma hora em formol a 3,5% e coradas com HE. A histomorfometria foi realizada em microscpio Ultraphot Zeiss, com objetiva de 40x. As lamnulas foram fotografadas com cmera digital (Nikon - coolpix 4500) acoplada em microscpio Olimpus. As imagens foram gravadas em CD e submetidas contagem de clulas no programa Image Pro-Plus avaliando os seguintes critrios: nmero de clulas gigantes, nmero de ncleos presentes nas clulas gigantes, colgeno/brina, moncito/broblasto, plasmcitos, neutrlos e linfcitos. Para anlise estatstica, utilizou-se o software Sigmastat Statistical Analysis System, verso 1.0 (Jandel Scientic), aplicando-se teste estatstico Qui-quadrado, com signicncia em p < 0,05. As medidas foram apresentadas como freqncia das variveis analisadas.
Resultados
Na anlise macroscpica (Tabela I) do processo de fechamento da inciso, observou-se, nas primeiras 48 horas aps a cirurgia, que 60% dos animais tratados apresentavam cogulo no local da cirurgia, o que no ocorreu em nenhum dos camundongos do grupo no-tratado. No parmetro referente ao fechamento da inciso, ambos os grupos apresentaram maiores percentuais para fechamento mdio, sendo 93,3% para os no tratados contra 73,3% para o grupo tratado. A sutura apresentou-se preservada, em todos os animais, independente do tipo de tratamento. Aos 5 dias aps cirurgia, o fechamento da inciso apresentou valores signicativamente diferentes entre os grupos, com 60% dos animais tratados e 46,6% dos no-tratados com fechamento total. Em relao aos aspectos macroscpicos da inciso, entre os animais no tratados, 33,3% apresentam inciso visvel e 60,0% carac-
Tabela I - Avaliao dos parmetros macroscpicos da cirurgia em 48 horas e 5 dias em camundongos submetidos ao implante subcutneo de lamnula de vidro tratados (n = 18) ou no com laserterapia (n = 18).
Perodo Caractersticas SIM absoluto NT 0 ausente FI (<2/3) FM (2/3) FT ausente FI (<2/3) FM (2/3) FT visvel PP (<2/3) IP (2/3) INP 15 0 1 14 0 0 0 8 7 5 10 0 0 T 9 15 0 4 11 0 0 0 6 9 6 8 1 0 % NT 0% 100 0 6,66 93,3 0 0 0 53,3 46,6 33,3 66,6 0 0 T 60% 100 0 26,6 73,3 0 0 0 40,0 60,0 40,0 53,3 6,66 0 2 17,4* 0 21,3* 1,3 8,6* 6,6* 12,06* 4,93* 28,06* -
48 horas
Presena de cogulo Preservao da sutura Fechamento da inciso
5 dias
Fechamento da inciso
Aspecto macroscpico da inciso
* Valores de qui-quadrado calculados para associao entre aplicao ou no de laser e tempos, significativo a 5% de probabilidade com um grau de liberdade. (FI = fechamento inicial; FM = fechamento mdio; FT = fechamento total; P P= perceptvel apesar dos pelos; IP = imperceptvel, porm palpvel; INP = imperceptvel e no palpvel; N = tratado, NT = no tratado).
Tabela II - Freqncia das clulas gigantes e de seus ncleos no inltrado inamatrio em diferentes dias de sacrifcio aps introduo de lamnula no dorso de camundongos tratados (n = 18) ou no (n = 18) com laserterapia.
Perodo/grupo 7 dias 14 dias 21 dias NT T NT T NT T Intervalos para nmero de ncleos das clulas gigantes 2a5 6 a 10 11 a 15 n>15 6 2 0 1 25 6 1 2 22 19 5 5 76 31 7 6 15 11 0 2 28 19 7 8 Nmero de clulas gigantes Valores Qui-quadrado 8 15* 34 51 18* 120 28 23* 62
* Valores de qui-quadrado calculados para associao entre aplicao ou no de laser e tempos, significativo a 5% de probabilidade com um grau de liberdade.
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Tabela III - Freqncia de clulas monocticas/broblastos, de material broso (brina/colgeno) e de clulas do inltrado inamatrio em diferentes dias de sacrifcio aps introduo de lamnula no dorso de camundongos tratados (n = 18) ou no (n = 18) com laserterapia.
Clulas monocticas/fibroblasto NT T 2 1107 886 25* 1429 1134 34* 1347 1291 19* Material fibroso (fibrina/colgeno) NT T 2 705 252 214* 141 175 4* 120 228 34* Linfcitos NT T 18 43 5 60 49 31 Plasmctios NT T 24 72 13 78 19 51 Neutrfilos NT T 7 11 2 0 0 0
Tempo 7 14 21
2 10* 47* 4*
2 24* 26* 15*
2 1 2 -
* p < 0,05 para o teste de Qui-quadrado, no tratado x Tratado nos diferentes perodos.
terizavam-se como perceptvel apesar dos pelos. Entre os submetidos laserterapia, 40% apresentavam inciso visvel, 53,3% perceptvel apesar do pelo e 6,66% imperceptvel mais palpvel. Ao considerarmos o nmero de clulas gigantes, os animais tratados com laser apresentaram freqncia signicativamente maior quando comparados aos no tratados. A freqncia destas clulas foi maior em ambos os grupos, quatorze dias aps a introduo da lamnula, assim como a diminuio nestes valores aos 21 dias aps o procedimento cirrgico (Tabela II e Figura 1). Ao avaliarmos, de forma independente do tipo de tratamento ou do perodo aps cirurgia, o nmero de ncleos nas clulas gigantes, observou-se tendncia da maioria das clulas apresentarem de 2 a 5 ncleos, no entanto, clulas com nmeros maiores pertenciam principalmente ao grupo tratado com laser e a partir de quatorze dias aps cirurgia (Tabela II e Figura 1). Devido a diculdades na distino das clulas e o material broso na anlise morfomtrica do material corado com HE e observado em microscopia de luz convencional; moncitos, macrfagos e broblastos foram agrupados em uma s contagem, bem como brina/colgeno. Assim, o nmero de clulas monocticas/broblastos (Tabela III e Figura 2) dos animais que no receberam tratamento com laser apresentouse signicativamente maior em todos os perodos analisados aps cirurgia. Nota-se, tambm, que estas clulas, em ambos os grupos, apresentaram-se aumentadas de sete para quatorze dias, sofrendo declnio neste nmero na ltima semana, somente entre os animais controle. Na quanticao de material broso nos dois grupos (brina/colgeno), ocorreram diferenas signicativas, com menor incidncia deste parmetro, na primeira semana, entre aqueles que receberam tratamento. Este comportamento, no entanto, sofre mudana aos 14 e 21 dias, quando a ocorrncia de colgeno/brina torna-se signicativamente maior (Tabela III). O inltrado inamatrio apresentou maior nmero de linfcitos e plasmcitos em relao aos neutrlos em ambos os grupos, durante todo o experimento. No entanto, a cintica destas clulas sofreu mudanas signicativas em relao ao tempo e ao tipo de tratamento. Assim, no stimo dia, os animais tratados apresentaram nmero signicativamente maior destes tipos celulares. Esta diferena continuou signicativa na 14 semana, no entanto, nos controles ocorre diminuio do
nmero destas clulas, enquanto que, entre os camundongos sujeitos a laserterapia, plasmcitos e linfcitos encontram-se aumentados em nmero, alcanando os valores mximos neste perodo, e os neutrlos no foram mais observados. No 21 dia, ocorreu diminuio de plasmcitos e linfcitos entre os tratados, j nos controles estes tipos celulares apresentaram mais elevados do que aos 14 dias (Tabela III e Figura 2).
Figura 1 - Seces do inltrado inamatrio induzido pelo implante subcutneo de lamnula de vidro no dorso de camundongos, tratados (n = 6) ou no (n = 6) com laserterapia aos 7, 14 e 21 dias de inamao. Hematoxilina-eosina (Barra = 20m). A1- Grupo no tratado com 7 dias de inamao Inamao difusa e moderada com presena de focos inamatrios. A2- Grupo tratado aos 7 dias aps cirurgia. Inltrado inamatrio difuso leve e presena de focos maiores. B1- Grupo no tratado aos 14 dias aps cirurgia. Inltrado inamatrio difuso intenso com presena de focos. B2- Grupo tratado com laserterapia aos 14 dias aps cirurgia no inltrado inamatrio focal e intenso. C1- Grupo no tratado aos 21 dias aps cirurgia. Observar inltrado inamatrio difuso e intenso. C2- Grupo tratado com laserterapia aos 21 dias aps cirurgia. Inltrado inamatrio difuso e moderado. Em todos os perodos, observar presena de clulas gigantes ( ), principalmente no grupo B2.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2007 Figura 2 - Seces do inltrado inamatrio induzido pelo implante subcutneo de lamnula de vidro no dorso de camundongos, tratados (n = 6) ou no (n = 6) com laserterapia, aos 7, 14 e 21 dias de inamao. Hematoxilina-eosina. Barra: 20m. A1 - Grupo no tratado com 7 dias de inamao. A2 Grupo tratado aos 7 dias aps cirurgia. B1 Grupo no tratado aos 14 dias aps cirurgia. B2 Grupo tratado com laserterapia aos 14 dias aps cirurgia. C1 Grupo no tratado aos 21 dias aps cirurgia. C2 Grupo tratado com laserterapia aos 21 dias aps cirurgia. Observar em todos os perodos a presena de neutrlos ( ), linfcitos ( ), plasmcitos ( ) e macrfagos ( ).
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Discusso
Na anlise macroscpica da inciso cirrgica, houve diferenas signicativas nos valores de algumas variveis, apontando para a eccia do laser no processo de cicatrizao de feridas (Tabela I). Os parmetros macroscpicos na cicatrizao da inciso feita no presente experimento apresentam semelhana com o descrito por Balbino et al. [11] e com Rocha Jnior et al. [10]. Nossos resultados sugerem efeito estimulador do laser na formao de clulas gigantes (Tabela II e Figura 1). Estes dados so diferentes daqueles descritos por Liang et al. [12], que ao trabalharem com clulas CHO (clulas de ramister chins) isoladas e submetidas irradiao com laser titniosara de 88 e 176 mW e expostos a 740 e 760 nm em tempos diferentes, obteve menor capacidade de diviso destas clulas e de formao de clulas gigantes. No entanto, armam a relao entre o aumento na formao destas clulas ao tempo de exposio ao laser e a maior densidade deste equipamento. Assim, o aumento da freqncia de clulas gigante em nosso experimento pode ser explicado pela relao do tempo de exposio de 11 segundos durante as aplicaes e a densidade do laser utilizado que foi de 60 J.
Na comparao da varivel nmero de clulas gigantes nos grupos analisados, ca a dvida em relao a real ao do laser na induo da fuso de macrfagos e formao de clulas gigantes, pois as diferenas nas freqncias encontradas para clulas gigantes (Tabela II) podem ser determinadas pela fuso de maior nmeros de macrfagos, o que determinaria reduo na freqncia destas pela produo de clulas gigantes com maior nmero de ncleos. Para excluir esta possibilidade e poder estabelecer com mais ecincia a relao entre a ao do laser e formao de clulas gigantes, realizamos a contagem do nmero de ncleos, mtodo tambm empregado por Kyriakides et al. [13] em seus trabalhos com inamao granulomatosa. Como em ambos os grupos a freqncia de ncleos por clula gigante (tabela II) foi igual a 2-5 ncleos, pode-se sugerir o papel do laser como estimulador da fuso de macrfagos e formao de clulas gigantes. Nos dados relativos a clulas monocticas e broblasto, nossos achados apontam para nmeros mais elevados destes tipos celulares no grupo dos animais controle. A menor freqncia de macrfagos no grupo de animais tratados em nossos experimentos pode-se relacionar com o nmero de clulas gigantes. Como nos animais submetidos laserterapia o nmero de clulas gigantes foi maior do que nos controles, pode-se sugerir a relao deste achado com a diminuio da freqncia de macrfagos, que seriam ento mobilizados para a formao de clulas gigantes. No entanto, diminuio de macrfagos induzida pela aplicao de laser tambm foi descrita por Bayat et al. [14], que estudou os efeitos do laser He-Ne de baixa potncia sobre a cicatrizao de queimaduras de segundo grau, utilizando ratos. Vrios autores citam o papel da laserterapia na ativao de macrfagos de forma dose dependente. Assim, Novoselova et al. [15] estudaram in vitro o efeito do laser de baixa intensidade (632,8 nm) sobre as clulas imunes de camundongos e sugeriram que em doses baixas de exposio ocorre maior produo de TNF e interleucina 6 (IL-6) pelos macrfagos. Macrfagos peritoniais de ratos submetidos a diferentes doses de exposio a laser He-Ne de baixa potncia, apresentam a atividade da dismutase superxido (SOD) e os nveis de oxido ntrico diminudos, alm disso, sugerem que o laser pode retardar a produo de espcies de nitrognio e oxignio reativas. A ativao da funo imunolgica pelo laser foi tambm discutida por Hubacek & Luza [16], ao avaliar in vitro esta relao em moncitos e neutrlos de coelhos. Sugere, ento, que, em pequenas doses, a atividade fagoctica aumentada e que a viabilidade destas clulas diminuda aps exposio alta irradiao de laser. Pelo exposto, a relao entre a ao do laser e a ativao de clulas monocticas pode justicar nossos resultados e explicar o processo de resoluo da inamao, com fechamento mais eciente da ferida e diminuio do nmero de clulas gigantes do 14 para o 21 dia de tratamento nos animais submetidos laserterapia (Tabela III e Figura 1). Vrios artigos sugerem o efeito dose dependente do laser na proliferao de broblastos [10,17,18], o que no coerente
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com nossos resultados. No entanto, trabalho desenvolvido com ratos, para vericao do efeito teraputico do laser na cicatrizao tendinosa, aponta para a diminuio no nmero de broblastos nos grupos de animais tratados e, como em nossos resultados, ocorre aumento na deposio de colgeno neste grupo nas fases mais tardias, quando comparados com o controle [19]. Ao analisarmos o inltrado inamatrio, observamos o efeito antiinamatrio do laser na ltima semana de tratamento, quando os nmeros de linfcitos e plasmcitos diminuram enquanto que nos controles houve aumento destas clulas. No entanto, chama ateno o fato de que, durante todo o experimento, o nmero de linfcitos e plasmcitos nos animais submetidos laserterapia foram maiores do que nos controles. possvel que a exposio ao laser estimulasse, nas duas primeiras semanas de tratamento, uma resposta prinamatria contribuindo para ativao e migrao destas clulas. Entre a populao de linfcitos ocorreriam linfcitos T e B, os linfcitos T seriam ativados pela ao do laser a liberar citocinas que caracterizam a resposta Th2 e, assim, promovendo a diferenciao de linfcitos B em plasmcitos. Porm, estes dados sero conrmados com novos trabalhos visando dosar de citocinas no sangue e nos tecidos. Estes achados so coerentes com resultados obtidos em vrios trabalhos, como o feito por Brodbeck et al. [4] que sugere o papel inibitrio da IL-4 sobre o TNF promovendo maior sobrevivncia de macrfagos e formao de clulas gigantes e pelos resultados encontrados por Takezaki et al. [20], que ao tratar pacientes com laserterapia sugere o aumento do homing de linfcitos T, principalmente do tipo Th2. Alm disso, pode ser conrmado pelos dados de Lange et al. [21] que tambm descrevem nmeros mais elevados de linfcitos em ratos wistar tratados com laser nas primeiras duas semanas de aplicao e diminuio aos vinte dias do tratamento.
Ao Centro Universitrio de Caratinga MG pelo apoio.
Fontes de contribuio
Aparelho de laser modelo clnico porttil de As-Ga, Dentoex, com sonda de bra tica de diamante e radiao invisvel. Comprimento de onda 820-904 nm, densidade de energia 60 J e potncia de sada 150 mW
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Concluso
A laserterapia estimula o processo de reparo e cicatrizao, favorecendo inicialmente a resposta inamatria e, a partir dos vinte e um dias, contribui para o perl de resposta antiinamatria. No entanto, para melhor compreenso destes mecanismos, ser necessrio conrmar nossos achados com a aplicao de tcnicas de biologia molecular e celular que permitam identicar com maior preciso a cintica do inltrado inamatrio e do padro de citocinas envolvidas.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Nivaldo Antnio Parizotto da Universidade Federal de So Carlos por nos inspirar no vasto caminho da Fotobiologia e da Terapia Laser. Ao Prof. Dr. Clvis Andrade Neves do Laboratrio de Biologia Celular e Estrutural da Universidade Federal de Viosa, MG, a empresa Dentoex, pelo apoio total a esta pesquisa.

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Artigo original Comportamento cardaco dos pacientes com de insucincia mitral antes e aps a reconstruo valvar
Cardiac behavior of patients with mitral regurgitation before and after valve reconstruction
Maria de Jesus Ferreira Marinho, M.Sc.*, Milena Sampaio Magalhes, M.Sc.**, Charliene Freire Xavier Vieira, Ft.***, Danielle Studart Fonseca Chehab, Ft.*** *Mdica Cardiologista professora da UNIFOR. Mestre em Educao pela UFC, ** Fisioterapeuta, Profa. da UNIFOR, ***UNIFOR
Resumo
Esta pesquisa buscou avaliar o comportamento cardaco dos portadores de Insucincia Mitral antes e aps a reconstruo valvar (protocolo de MIRACLE) no Hospital de Messejana do Corao. Tratou-se de um estudo em pronturios, de 10 pacientes, independente do sexo e da idade, que se submeteram cirurgia no perodo de 1999 a 2006. Os dados foram coletados atravs de uma cha de avaliao, baseada no Formulrio de Registro (Plastia/Troca de vlvula mitral em pacientes com disfuno severa do ventrculo esquerdo), contendo aspectos sobre o perl populacional e exames complementares, e analisados pela estatstica inferencial. Os resultados do estudo mostraram predominncia do sexo feminino e 2 realizaram transplante cardaco. Observou-se que 4 pacientes permaneceram na mesma classe funcional (CF) no ps-operatrio e 6 evoluram para CF menor. Os dimetros sistlico e diastlico reduziram 3,70 mm e 0,50 mm, respectivamente. A frao de ejeo aumentou em 4%. No se observou diferena signicativa quanto anlise da variabilidade da freqncia cardaca atravs do Eletrocardiograma. Conclui-se que, aps a cirurgia de reconstruo valvar, h melhora da CF e dimetro sistlico. Sugere-se inserir esses pacientes em programa de reabilitao cardaca para observar maior melhora no comportamento cardaco.
Palavras-chave: insucincia da valva mitral, cardiomiopatia dilatada, remodelao ventricular, cirurgia torcica (cirurgia cardaca).
Abstract
This study aimed to evaluate the cardiac behavior of patients with mitral regurgitation before and after valve reconstruction (MIRACLE protocol) at the Hospital Messejana do Corao. It was based on a study of 10 patients, regardless of gender and age, who underwent surgery in the period of 1999 to 2006. The data was collected through an evaluation sheet, based on a Register Form (Repair/Change of Mitral Valve in Patients with Severe Left Ventricle Dysfunction), containing populations prole aspects and complementary exams, and analyzed by inferential statistics. The patients were mainly female and two of the patients had undergone a cardiac transplant. It was observed that 4 patients staid at the same functional class (FC) during the recovering period and 6 developed minor FC. The systolic and diastolic diameters reduced 3,70 mm and 0,50 mm respectively. The ejection fraction raised 4%. It was not observed any signicant dierence regarding the cardiac frequency variability by means of electrocardiograph monitoring. It was concluded that there is an improvement of FC and systolic diameter after valve reconstruction surgery. It is suggested to place these patients in cardiac rehabilitation program so that the cardiac behavior improvement may be observed.
Key-words: mitral regurgitation, dilated cardiomyopathy, ventricular remodeling, thoracic surgery.
Recebido em 12 de maro de 2007; aceito em 30 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Maria de Jesus Ferreira Marinho, Av. Washington Soares, 1321, Edson Queiroz 60811-341 Fortaleza CE, E-mail: drdejesus@unifor.br
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Introduo
Insucincia Cardaca (IC) uma condio freqente e com incidncia crescente, tendo como um dos fatores o envelhecimento da populao. Dados epidemiolgicos documentam este aumento e qualica a faixa etria acima de 65 anos como fator predisponente para o aparecimento de IC [1-3]. Apesar de avanos cientcos, tecnolgicos e de melhores condies socioeconmicas terem possibilitado o aumento da longevidade da populao geral, principalmente dos cardiopatas, tem-se registrado aumento da incidncia de IC no Brasil e no mundo. Pode-se estimar que cerca de 6,4 milhes de brasileiros sofram de IC. Segundo dados obtidos pelo Sistema nico de Sade (SUS) do Ministrio da Sade (MS), foram realizados, no ano de 2000, perto de 398 mil internaes por IC, com ocorrncia de 26 mil bitos. Cerca de um tero dos internados no SUS com doenas cardacas portador de IC [4]. A Insucincia Mitral (IM), uma das causas de IC, consiste no fechamento incompleto da valva mitral durante a sstole ventricular, causando reuxo de sangue para o trio esquerdo. So inmeras as causas que determinam a IM, como a febre reumtica, prolapso valvar mitral, infarto agudo do miocrdio, miopatias e miocardiosclerose. Os aparelhos valvares do corao podem sofrer alteraes que resultam em estenose ou insucincia, onde a valva mitral e a valva artica so mais freqentemente lesadas [5]. Embora o corao possua sistema de controle que lhe intrnseco, podendo continuar a funcionar sem quaisquer inuncias nervosas, a eccia da ao cardaca pode ser melhorada por meio de impulsos reguladores com origem no sistema nervoso central [6] A atividade autonmica do corao, determinada pelo Sistema Nervoso Autnomo Simptico e Parassimptico, a responsvel pela acelerao e desacelerao dos batimentos cardacos. Esse balano autonmico, tambm conhecido como Variabilidade da Freqncia Cardaca (VFC), pode ser denido como uma variao padro que ocorre nos batimentos cardacos normais durante o ritmo sinusal. Pesquisas revelam que essa variabilidade congurada nos intervalos R-R que dita a adaptao ou no do corao s atividades e situaes do dia-a-dia, inuenciando os ndices de arritmias, infartos e morte sbita [7]. Na IC, aps o incio da falncia miocrdica, o aumento da atividade do sistema nervoso simptico exerce um importante papel no suporte do corao insuciente por meio do aumento da freqncia cardaca, do aumento da contratilidade e do retorno venoso, todos na tentativa de manter o dbito cardaco. A vasoconstrio mantm a presso de perfuso para os rgos vitais. Entretanto, a persistncia desse aumento da atividade simptica determinar uma srie de efeitos deletrios em longo prazo [8]. Pacientes com IM secundria dilatao do anel valvar devido miocardiopatia dilatada, em que h alteraes da
geometria do ventrculo esquerdo e do aparelho valvar, sofrem um aumento progressivo da cavidade ventricular e do anel mitral, agravando a disfuno ventricular. Tais pacientes podem ser submetidos ao protocolo MIRACLE, que uma cirurgia alternativa de substituio do aparelho valvar mitral com implante de prtese valvar no anel atrioventricular e remodelao da cavidade ventricular esquerda e dos seus msculos papilares [9]. Recentes avanos da medicina, como novos medicamentos, coraes articiais e reabilitao cardaca, tm ajudado no tratamento e na convivncia com a doena. Por outro lado, algumas etiologias, como doena de Chagas, continuam ainda a ser um desao [4]. Alm disso, inmeros benefcios so descritos para os pacientes que so portadores de cardiopatia que participam regularmente da Reabilitao Cardaca, atravs dos exerccios fsicos, os quais lhes garantem melhores condies de vida, inuenciando diretamente na qualidade de vida. Apesar das limitaes cardiovasculares ao exerccio, em pacientes com IC, aps um tempo de treinamento adequadamente conduzido, possvel melhorar no s a qualidade de vida, mas o seu prognstico [10]. Diante de tais consideraes, esta pesquisa props avaliar o comportamento cardaco dos portadores de IM antes e aps a reconstruo valvar, e vericar o grau de disautonomia da freqncia cardaca atravs do Eletrocardiograma (ECG) e o grau de dilatao das cmaras cardacas atravs do Ecodopplercardiograma (ECO).
Materiais e mtodos
Tratou-se de um estudo documental, com abordagem quantitativa, com base em pesquisa em pronturios. Realizou-se no Hospital de Messejana do Corao, na Avenida Frei Cirilo, 3480, bairro de Messejana, Fortaleza-CE, no perodo de outubro de 2006. A pesquisa teve como populao de referncia os pacientes submetidos reconstruo valvar, atendidos pelo protocolo de MIRACLE, no perodo de 1999 a 2006, no servio de cardiologia do Hospital. A amostra constou de 10 pronturios, por apresentarem dados completos das variveis em estudo. Foi adotado como critrio para a incluso no estudo, os pacientes do sexo masculino e feminino, sem limites de idade, com IM decorrente de dilatao do anel mitral devido miocardiopatia dilatada; e de excluso, aqueles que apresentaram bloqueio trio-ventricular (BAV), brilao atrial, diabetes, neuropatias, extra-sstoles supraventriculares e ventriculares muito freqentes, que estavam sob administrao de antiarritmicos, bem como infarto do miocrdio recente, uma vez que todas essas situaes alteram a VFC. Utilizou-se como instrumento de coleta de dados uma cha de avaliao, baseada no Formulrio de Registro (Plastia/ Troca de vlvula mitral em pacientes com disfuno severa do ventrculo esquerdo), que uma cha utilizada no Hospital
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de Messejana para pacientes que so submetidos a tal cirurgia, a qual preenchida pelo mdico responsvel. As variveis investigadas foram o sexo, idade, cirurgia de transplante cardaco, classe funcional (CF) pela New York Heart Association (NYHA) [11], etiologia da disfuno ventricular esquerda e exames complementares (ECO e ECG antes e aps a cirurgia). No ECO vericaram-se dimetro sistlico (DS), dimetro diastlico (DD) e frao de ejeo (FE); no ECG, analisou-se a VFC. Os dados coletados foram analisados pela estatstica inferencial, utilizando o teste t de Student pareado para estudo do ECO, e anlise dos ndices estatsticos SDNN (desvio-padro da mdia de todos os intervalos RR normais, expresso em milisegundos) e pNN50 (percentagem de intervalos RR adjacentes com diferena de durao superior a 50milisegundos) no domnio do tempo para o estudo do ECG. A pesquisa teve incio aps a aprovao pelo Comit de tica do Hospital de Messejana do Corao e seguiu as normas da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade [12].
3,70 mm aps a cirurgia e o DD teve reduo de 0,50 mm. O DS apresentou p < 0,05 e o DD p > 0,05. A FE antes da cirurgia era, em mdia, de 24,60%, tendo aumentado para 28,60% no ps-operatrio (p > 0,05) (Quadro 2).
Quadro 2 - Mdia dos dimetros sistlico e diastlico e frao de ejeo observada pelo Ecodopplercardiograma (ECO) pr e psoperatrio dos 10 pacientes analisados no Hospital de Messejana do Corao no perodo de 1999 a 2006.
Dimetro Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sistlico VR (25- 40mm) Antes 69 60 69 64 57 68 73 73 64 61 Aps 46 54 66 58 67 68 73 63 65 61 Diastlico VR (35-56mm) Antes 77 66 56 71 73 78 83 83 75 76 Aps 61 64 76 75 75 78 83 71 75 75 Frao ejeo VR (>53%) Antes 22 17 38 21 20 26 25 20 23 34 Aps 35 32 27 44 20 26 25 20 23 34
Resultados
A maioria dos pacientes era do sexo feminino (n = 6), com idade variando de 15 a 66 anos, sendo a faixa etria de 50 a 66 anos a mais freqente (n = 7). Dois dos 10 pacientes deste estudo deterioraram no ps-operatrio e foram submetidos ao transplante cardaco. Ao se analisar a varivel CF, vericou-se que 4 dos 10 pacientes permaneceram na mesma classe aps a cirurgia de reconstruo valvar mitral, dos quais 3 pertenciam aos 7 que se apresentavam na CF IV (estgio mais grave da IC) e 1 CF III (Quadro 1).
Quadro 1 - Classicao da Classe Funcional pela New York Heart Association pr e ps-operatrio dos 10 pacientes analisados no Hospital de Messejana do Corao no perodo de 1999 a 2006.
Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Classe funcional (CF) pr-operatrio IV IV III II IV IV III IV IV IV Ps-operatrio IV III III I III IV II II IV III
VR = Valor de Referncia
Quanto etiologia da disfuno ventricular esquerda, 7 eram de causa idioptica e 1, respectivamente, alcolica, hipertensiva e chagsica. Ao se analisar a variabilidade da freqncia cardaca no ECG, observou-se a diferena da mdia dos intervalos RR consecutivos em todas as derivaes antes e depois de 63,5 ms, apresentando p > 0,05. A mdia da diferena da varincia dos intervalos RR antes e aps a cirurgia foi de 3,22%. A diferena da mdia SDNN obtida antes e depois foi de 12,4. Ao avaliar o ndice pNN50, observou-se que no houve diferena signicativa nesse item (p > 0,05). Dos dez casos, apenas um apresentou um aumento na porcentagem de intervalos RR superiores a 50 ms (Quadro 3).
Quadro 3 - Anlise da variabilidade da Freqncia Cardaca (VFC) a partir do Eletrocardiograma (ECG) no pr e ps-operatrio dos 10 pacientes analisados no Hospital de Messejana do Corao no perodo de 1999 a 2006.
Variabilidade da freqncia cardaca (VFC) Mdia dos intervalos RR consecutivos em todas as derivaes Variaes dos intervalos RR ndice SDNN Pr-operatrio 754,5 114,6 15,72% 114,6 Ps-operatrio 691,0 127,0 18,94% 127,0
Em relao ao DS e DD, vericado no ECO, no properatrio era em mdia de 65,80 mm e 73,80 mm, respectivamente, tendo diminudo em mdia para 62,10 mm e 73,30 mm. Pela diferena da mdia, o DS teve reduo de
Discusso
Os resultados deste estudo indicam que a maioria dos pacientes (n = 6) com IM pde experimentar uma melhora
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da CF aps a cirurgia de reconstruo valvar mitral. Destes, 5 estavam em CF III e IV, sendo indicativo o transplante cardaco, porm no realizado at o trmino deste trabalho. A cirurgia de reconstruo valvar mitral funciona como uma ponte para postergar o transplante cardaco. Conforme a II Diretrizes de IC, pacientes na classe III ou IV com sintomas incapacitantes so candidatos ao transplante cardaco [4]. Nesta pesquisa, 2 pacientes que permaneceram na mesma CF foram submetidos ao transplante cardaco. Estudo realizado no Hospital So Paulo da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), em 2006 [13], relata ter pesquisado 116 pacientes com IM que foram submetidos cirurgia com implante de prtese e remodelamento interno do ventrculo esquerdo, resultando em uma melhora importante da CF, em que 92% dos pacientes apresentaram uma melhora quando comparados antes e aps a cirurgia. Em outro estudo com 53 pacientes submetidos cirurgia valvar no Servio de Cirurgia Cardaca no Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, no Rio de Janeiro [14], vericou-se que todos os pacientes melhoraram, com exceo de 2, em que 1 permanece na mesma CF e o outro faleceu aps a cirurgia. Em relao aos parmetros ecocardiogrcos, pode-se dizer que houve um aumento da FE do ventrculo esquerdo no psoperatrio, embora no houvesse diferena signicativa. Este dado tambm foi vericado em estudo realizado na Escola Paulista de Medicina e no Hospital do Corao da Associao do Sanatrio Srio [15] que avaliou 33 pacientes aps a correo da IM secundria e remodelao ventricular e observou aumento na FE aps a cirurgia de 30% para 32% (p > 0,05). No entanto, 28,6% ainda so uma FE baixa e que caracterizam a Insucincia Cardaca Congestiva (ICC) [16]. Esta melhora funcional observada nesta pesquisa, embora discreta, provavelmente esteja associada a um novo remodelamento da cavidade ventricular [14]. O tamanho da cavidade ventricular esquerda aps a resconstruo valvar dos pacientes em estudo mostrou-se diminuda. Observou-se que houve uma diminuio signicativa do DS, o que foi tambm observado em um estudo recentemente realizado [13]. No entanto, a nalidade da cirurgia da reconstruo valvar mitral reduzir o dimetro sistlico e diastlico [16]. Quanto etiologia da IM, o presente estudo observou que a maioria dos pacientes de causa idioptica. No estudo feito por Buolo et al. [15], 45% dos pacientes estudados eram por causa isqumica, 40% dilatada, 9% chagsica, 3% ps-parto e 3% viral. O remodelamento cardaco um processo patolgico presente em alguns tipos de cardiopatias (as que levam a ICC) e confere ao indivduo um maior grau de morbi-mortalidade e muitas vezes so determinantes para a sobrevida do paciente [8]. No ECG observou-se que a VFC no mostrou diferena signicativa pela anlise da varincia dos intervalos RR e pelos ndices SDNN e pNN50.
No ndice SDNN houve uma melhora, resultando geralmente em uma reduo da descarga simptica no sistema cardiovascular [17]. No ndice pNN50 no houve diferena signicativa. A melhora no ndice pNN50 representa um aumento do tnus vagal ou tnus parassimptico [17], o que no foi observado no nosso estudo. A melhora da VFC vista no nosso trabalho sugere uma diminuio da descarga simptica e no um aumento efetivo do tnus vagal. Isso provavelmente est associado diminuio da sobrecarga cardaca aps a valvoplastia mitral. O aumento da VFC freqentemente vericado no ps-operatrio tardio, o que poder explicar o no aumento signicante da VFC pela limitao do tempo dos ECG. Outra limitao deste estudo diz respeito ao nmero reduzido de pacientes para uma melhor anlise das variveis investigadas. Conforme as Diretrizes de Reabilitao Cardaca [10], esses pacientes, sendo inseridos em um programa de reabilitao cardaca, resultariam em um aumento na VFC com um melhor prognstico.
Concluso
A cirurgia pelo protocolo de MIRACLE proporcionou maioria dos pacientes em estudo uma melhora da CF e a diminuio signicante do DS, embora a VFC no tenha apresentado aumento signicante, resultando em comportamento cardaco pouco alterado. De acordo com os resultados obtidos, sugere-se a insero desses pacientes em um programa de reabilitao cardaca, objetivando mudanas miocrdicas e vasculares, resultando num melhor prognstico.
Agradecimentos
Agradecemos aos prossionais Joo Paulo Madeiro (Engenheiro) e Carlos Hermano Pinheiro (Fisioterapeuta) pela ajuda tcnica na anlise dos dados.
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Artigo original O equilbrio, a marcha e a eccia da sioterapia em pacientes idosos com disfuno vestibular
Balance, gait and efcacy of physical therapy in elderly with vestibular disorders
Andr Lus dos Santos Silva, D.Sc.*, Marco Antnio Guimares da Silva, Med. Dr.Sci**
* Prof. Pesquisador do Mestrado em Cincias da Reabilitao do Centro Universitrio de Caratinga (UNEC), Caratinga MG, ** Prof. UFRRJ, Rio de Janeiro RJ
Tese de doutorado em Fisioterapia (Kinesiologia y Fisiatria) Universidad de Buenos Aires - UBA - Argentina. (El equilibrio, la marcha y la ecacia de un tratamiento kinesiterpico en ancianos portadores de desrdenes vestibulares).
Resumo
O objetivo desta investigao foi determinar o signicado de um tratamento sioteraputico atravs de um programa personalizado de reabilitao vestibular no controle de disfunes vestibulares associado reeducao do equilbrio e marcha em sujeitos idosos. Foi conduzido um estudo analtico, prospectivo e quase-experimental com grupo controle. Aplicou-se um controle dirio, o qual os sujeitos preencheram por todo o perodo da investigao, o que conferiu uma caracterstica longitudinal pesquisa. Na anlise estatstica foram aplicados os testes t e Qui-quadrado. O nvel de signicncia foi p < 0,05. De um total de 235 pacientes de Hospital Pblico, foram selecionados 62 (55 do gnero feminino e 7 masculino, idade 58 a 87 anos) com disfuno vestibular, sendo que 31 do grupo experimental e 31 do grupo controle. O Programa de Reabilitao Vestibular proposto deve ser aceito como instrumento de alterao signicativa do quadro clnico dos pacientes submetidos. Os resultados combinados denotaram que a resposta clnica e a auto-evoluo foram concordantes na percepo de melhora do grupo experimental. Houve diferena estatisticamente signicativa para os parmetros analisados. Os resultados deste estudo indicam que programas personalizados de reabilitao vestibular no controle da vertigem e desequilbrio so ecazes e sua oferta deveria ser considerada como rotina em servios pblicos e privados de sade.
Palavras-chave: disfuno vestibular, reabilitao vestibular.
Abstract
The objective of this investigation was to determine the meaning of the physical therapy through a customized program in the control of the vestibular disorders with the association of the vestibular rehabilitation and reeducation of balance and gait in the elderly. This research was characterized as quasi experimental design a prospective clinical study with the group-control. It was applied a daily control which the subjects lled up by all the period of the investigation, demonstrating a longitudinal characteristic to the work. The statistical data analysis was made by application of test t and Chi-square. The signicance level was p < 0.05. From a total of 235 patients from a public hospital, were selected 62 (55 female and 7 male aged 58 to 87 years) with vestibular disorders, being 31 in the experimental group and 31 in the control group. The vestibular rehabilitation program proposed must be accepted like instrument of signicant alteration in the vestibulopathic patients. The combined results exposed that clinical outcomes and the selfevaluation were concordant in the perception of improvement of the group submitted to the experimental treatment. The outcomes of this study indicated that vestibular rehabilitation programs for the control of vertigo and imbalance are considered ecient and its supply would be considered in public and private health services.
Key-words: vestibular disorders, vestibular rehabilitation.
Recebido em 10 de abril de 2007; aceito 12 de setembro de 2007. Endereo para correspondncia: Andr Lus dos Santos Silva, E-mail: reabilitacaovestibular@gmail.com
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Introduo
O envelhecimento da populao um fenmeno relativamente novo em todo o mundo. Conforme dados da Organizao Mundial da Sade, a expectativa de vida da populao mundial, que hoje de 66 anos, passar a ser de 73 anos, em 2025 [1]. Aproximadamente 50% - 60% dos idosos encontram-se restritos ao seu domiclio e 81% - 91% desses fazem tratamento em ambulatrio. Uma das tarefas mais importantes do sistema de controle postural humano a do equilbrio do corpo sobre uma pequena base de apoio fornecida pelos ps. Desequilbrio e queda constituem um srio problema de sade pblica associado ao dcit funcional, danos sade mental, incapacidade para realizao de atividades normais, gastos nanceiros astronmicos com cuidados ps-queda que tm sido estudados sob a perspectiva de diversas reas. As disfunes do equilbrio corporal humano, representados por vertigem, desequilbrio e queda, encontram-se entre os relatos clnicos mais comuns do idoso [2,3]. Quanto ao episdio de queda, 30% - 70% dos idosos j sofreram. A incidncia de vertigem nessa parcela da populao equivale a 64:100.000 idosos, os quais 30% so maiores de 65 anos (n = 849) e 2/3 acima dos 75 anos apresentam um episdio de queda e acima o risco aumenta para quatro vezes mais. O episdio de queda atinge 30-60 % das pessoas com 65 anos e 30-70% dos casos ocorre durante a deambulao [4-9]. De acordo com Herdman [10], a aplicao de um programa sioteraputico para pacientes com leso do sistema vestibular, empregado de forma personalizada e supervisionada, resulta ecaz no controle dos sintomas. No obstante, esta abordagem aumenta os custos para o paciente, sendo imperioso demonstrar sua eccia atravs de uma interveno inicialmente pedaggica frente ao problema e, em seguida, aplicar o tratamento depois do treinamento, com extenso domiciliar, sendo monitorado pelo prprio paciente atravs de uma ferramenta de acompanhamento dirio dos sintomas relacionados patologia e eventualmente aos exerccios aplicados [3,11]. A presente pesquisa justicada, tambm, pelo elevado nmero de episdios de vertigem seguido de queda associado ao uso de medicaes, pela importncia da aplicao de investigao com perspectiva de reabilitao em servio pblico de ateno sade e com relao possibilidade de incluso na rotina de auto cuidado do idoso que permite a promoo de melhora psicosociofuncional [2,3]. Como objetivo geral, o estudo buscou vericar a eccia de um programa de reabilitao vestibular em idosos. Especicamente, objetivou-se estabelecer uma correlao com a percepo de melhora dos sintomas. No decurso da investigao, procurou-se inferir, de forma prtica, a aplicao de testes que oferecessem uma viso global da inuncia do sistema vestibular no controle postural, assim como deagrar as inuncias do tratamento sioteraputico para o controle da vertigem, para a instabilidade postural, marcha e qualidade de vida [12-15].
Materiais e mtodos
Adotou-se a hiptese de que a adoo da reabilitao vestibular resultaria ecaz no controle dos sintomas vertigem, instabilidade postural e modicaes no estilo de vida dos pacientes (p < 0,05). Para isso, foi aplicado um estudo analtico, clnico prospectivo quase-experimental com grupo-controle. Acrescentou-se ao estudo uma ferramenta de controle dirio, a qual o paciente preenchia antes de dormir. Esse procedimento conferiu um controle de dados longitudinais pesquisa. Adotou-se denio de erro tipo I (alfa) estipulando-se o nvel de signicncia p < 0,05. De um total inicial de 235 sujeitos, a investigao foi conduzida com 62 pacientes, 55 do gnero feminino e 07 do masculino, no perodo de 44 meses de acompanhamento. A idade dos participantes variou de 58 a 87 anos (Mdia: 72,5 DP: 20,50). Os grupos foram divididos em experimental (31) e controle (31). O estudo foi conduzido em hospital pblico. Foi aplicado um informe esclarecido aos participantes do estudo e o mesmo foi aprovado pelo Comit de tica Hospitalar do nosocmio. Os pacientes foram previamente avaliados clinicamente pelos servios de otorrinolaringologia e neurologia. As ferramentas e protocolos, devidamente validados, aplicados foram: Inventrio de Desvantagens da Vertigem - IDV [7], Manobra de Dix-Hallpike para deteco de Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB), Teste de Equilbrio e Marcha de Tinetti [16]. A avaliao foi aplicada nos dois grupos: avaliao cintico-funcional inicial com Manobra de Dix-Hallpike, Manobra de Rolar, Agitao ceflica e prova de thrust ceflico. Para os testes positivos foi realizada a manobra teraputica de reposio indicada [2]. O emprego da reabilitao vestibular foi conduzido de forma a orientar o paciente a dar continuidade em sua casa. Foram administrados exerccios de habituao para a progresso de estabilizao do olhar, melhora do equilbrio e da marcha. Totalizavam 10 exerccios, que foram aplicados diariamente e durante trs meses consecutivos, sendo que 01 dia era executado no Laboratrio e o restante era auto-executado no domiclio do paciente. O nvel de signicncia foi de p < 0,05. A estatstica descritiva foi a de distribuio de freqncia comparativa com dados de natureza discreta. A estatstica inferencial foi aplicada pelos Testes de hipteses (Teste T e Teste Qui-quadrado). Todas as armaes esto limitadas a este estudo em particular. A base do processo comparativo dos valores mdios e distribuies de freqncias calculadas para conrmar os resultados do coeciente de melhora para n = 62 foi a Correo de Yates.
Resultados
Para o teste hipottico principal deste estudo, foi necessrio fazer inicialmente uma abordagem comparativa entre os grupos pesquisados, na categoria temporal Pr, para potencializar as possveis inferncias a serem observadas a
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priori. Depois do experimento, quando da observao do extrato temporal Ps, optou-se por apresentar os resultados em forma de quadros e grcos. Desta forma, segue abaixo os resultados comparativos entre os grupos controle (CTRL) e experimental (EXP), no extrato Pr, seja nas variveis de caracterizao como nas experimentais. Para avaliar o grau de inferncia do tratamento proposto nos valores mdios das variveis experimentais, utilizou-se o test t de Student pelo mtodo pareado, objetivando fazer um processo comparativo das mdias, seja no eixo inter-Grupo (CTRL x EXP) ou no eixo intra-grupo (Pr x Ps), de modo que fosse possvel vericar as possveis alteraes ocorridas. A Tabela I demonstra os valores mdios das variveis experimentais (Idade, Inventrio de Desvantagens da Vertigem IDV Pr e Ps, Escala de Tinetti Pr-Tin e Ps-Tin) em ambos os grupos.
Tabela I - Valores mdios das variveis Idade, Inventrio de desvantagens da vertigem (IDV) e Escala de Tinetti pr e ps nos dois grupos.
Grupo 1 Ctrl n Mdia D.P Mn Mx Idade 31 68,10 6,04 58 81 Pr IDV 31 41,35 15,56 12 76 Ps IDV 31 27,87 12,76 4 52 Pr Tin 31 15,29 3,58 8 22 Pr Tin 31 15,03 4,24 6 24 Ps Tin 31 10,29 3,13 4 15 Ps Tin 31 7,00 4,82 0 16
TIN, nas quais o grupo controle apresentou, em ambas variveis, valores mdios superiores aos do grupo experimental. Esse resultado indicou a existncia de uma inferncia real do tratamento sioteraputico proposto no grupo experimental, excluindo a possibilidade de que tais alteraes sejam derivadas da causalidade, uma vez que o grupo controle ltrou esta possibilidade. Dando continuidade a anlise inferencial, a Tabela II exibe os resultados da comparao entre os extratos temporais Pr-ps.
Tabela II - Valores do eixo Intra-grupo (Pr x Ps) das variveis IDV e TIN.
IDV Intra-Grupo ( Ctrl ) Teste t g.l t calc Sig.p Ctrl 29 5,9605 1,48E-06 Exp 29 Tin Intra-Grupo ( Exp ) Ctrl 29 Exp 29
5,00E+06 5,00E+06 5,00E+06 5,10E-11 3,64E-11 2,21E-17
Resultado
Pr >Ps
Pr > Ps
Pr > Ps
Pr > Ps
Ctrl: Controle; Exp: Experimental; IDV: Inventrio de Desvantagens da Vertigem; Tin: Escala de Tinetti.
Grupo 2 Exp n Mdia D.P Mn Mx Teste t t calc Sig.p Resultado Idade
Idade 31 66,81 6,68 58 87
Pr IDV 31 47,45 17,95 14 80
Pr Pos Pr Pos IDV IDV Tin Tin 0,7983 1,4289 3,7329 0,2590 3,1852 0,4278 0,1582 0,0004 0,7965 0,0023 Ctrl = Exp Ctrl = Exp Ctrl > Exp Ctrl = Exp Ctrl > Exp
Os resultados acima demonstraram que, para ambos os grupos, foram observadas alteraes nos respectivos quadros. A melhora em ambos os grupos foi igual em direo (ambos reduziram) e, signicativamente diferente quanto aos valores, demonstrando que a sioterapia potencializou o quadro de melhora no grupo experimental. Abaixo, segue a anlise comparativa entre os coecientes de melhora (razo entre os extratos Ps e Pr) de ambos os grupos. O Grco 1 apresenta os valores mdios para a varivel IDV nos extratos Pr e Ps e o Grco 2 apresenta os valores mdios para a varivel TIN nos extratos Pr e Ps. Com a aplicao da Correo de Yates, os ndices de signicncia foram mantidos signicativos, sem alterar os resultados dos testes.
Grco 1 - Comparao grca entre os coecientes de melhora ou razo entre os extratos temporais ps e pr na varivel IDV.
Ctrl: Controle; Exp: Experimental; PrIDV: antes do Inventrio de Desvantagens da Vertigem; PsIDV: depois do Inventrio de Desvantagens da Vertigem; PrTin: antes da Escala de Tinetti; PsTin: depois da Escala de Tinetti.
Dos resultados acima, no foram observadas diferenas signicativas entre os valores mdios das variveis Idade, IDV e TIN dos grupos controle [CTRL] e Experimental [EXP], no extrato temporal Pr, o que garantiu a igualdade dos dois grupos no incio do experimento. Foram observadas diferenas signicativas (p < 0,05), quanto ao extrato temporal Ps, nas duas variveis IDV e
Ctrl = controle; Exp = experimental. P < 0,05
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Neste Grco 1 pode-se observar as diferenas signicativas (p < 0,05) para a varivel IDV, entre as variantes dos valores mdios dos dois grupos comparativamente nos extratos temporais Pr-Ps. Pelo Grco 2, abaixo, pode-se observar as diferenas signicativas (p < 0,05), para a varivel Tinetti, entre as variantes dos valores mdios dos dois grupos comparativamente nos extratos temporais Pr e Ps.
Grco 2 - Comparao grca entre os coecientes de melhora ou razo entre os extratos temporais Ps e Pr para a varivel Tinetti.
sioterapia e percepo de melhora e (III) Fisioterapia e efeitos secundrios. Primeiro, foi feito o cruzamento entre as distribuies das respostas observadas nos respectivos meses, conforme as classicaes, com relao questo 1 (Grco 4).
Grco 4 - Questo I) Intensidade da Vertigem nos respectivos meses. Movimento da populao de pacientes submetidos ao tratamento na direo da melhora dos sintomas (G => M => L => N).
Ctrl = controle; Exp = experimental. P < 0,05. G = Grave, M = Moderada, L = Leve, N = Nenhuma. Sig.p calculada
Em seguida, foi vericado o processo comparativo entre as distribuies de freqncias segundo os resultados da Manobra de Dix-Hallpike e o respectivo diagnstico (Grco 3).
Grco 3 - Comparao da Manobra de Dix e o respectivo diagnstico funcional.
= 0,000251 << 0,05. (G => M => L=> N).
VPPB: Vertigem Posicional Paroxstica Benigna; HVU: Hipofuno Vestibular Unilateral. Dix: Manobra de Dix-Hallpike. P < 0,05.
O Grco 4 representa o movimento longitudinal e gradual sobre diminuio da intensidade da vertigem durante o perodo de trs meses. Observa-se que a informao de intensidade GRAVE sofre um decrscimo, enquanto a informao NENHUMA, ou seja, sem sintomas, ganha espao. Este resultado apresenta equivalncia aos encontrados na literatura e corresponde ao processo de plasticidade neural com a inibio do potencial ps-sinptico excitatrio promovida pelos exerccios de habituao, ou seja, pela repetio incua. O tempo mdio de trs meses de recuperao tambm encontra amplo respaldo pela literatura especializada [5,11,18,19]. Em seguida, foi feito o cruzamento entre as distribuies das respostas para a Questo II, conforme exposto no Grco 5.
Grco 5 - Questo II) Fisioterapia e Percepo de Melhora. Movimento da populao de pacientes e percepo de melhora quando realizavam a Fisioterapia (G => M => L => N).
O resultado reete que existiram diferenas signicativas entre as respectivas distribuies (p calc = 1,049E 07 << 0,05), demonstrando que existiram relaes de dependncia direta entre os resultados da Manobra de Dix e o Diagnstico funcional. Aps anlise dos resultados, segundo uma viso do produto, foi realizada uma anlise dos resultados, sobre uma viso do processo. Para isso, aplicou-se uma ferramenta de auto-relato do paciente por trs meses, atravs de um controle dirio com trs extratos caractersticos dos respectivos meses. Desta forma, foi possvel congurar uma abordagem longitudinal, a m de promover uma anlise de todo o processo de experimento em questo. Trs (3) parmetros foram destacados para os pacientes do grupo experimental: (I) Intensidade da vertigem; (II) Fi-
C = Completa; B = Boa; M = Moderada; E = Escassa; N=Nenhuma. M1: Primeiro ms; M2: segundo ms; M3: terceiro ms. Sig.p calculada = 0,00524 << 0,05.
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Aps, foi realizado o cruzamento entre as distribuies das respostas para a Questo III, conforme o Grco 6.
Grco 6 - Questo III) Fisioterapia e efeitos secundrios nos respectivos meses. Movimento da populao de pacientes submetidos ao tratamento.
S = Sim; N = No M1: Primeiro ms; M2: segundo ms; M3: terceiro ms. Sig.p calculada = 0,015659 << 0,05.
Os dados dos Grco 5 e 6 retratam elmente uma caracterstica dos efeitos dos exerccios de Reeducao Vestibular funcional, qual seja, a presena dos sintomas nas primeiras trs ou quatro semanas. Com o investimento dirio do paciente na realizao dos exerccios ativos para compensao do reexo vestbulo-ocular, com freqncia de trs vezes por dia e durao de cada srie por trinta minutos, os efeitos secundrios tendem a diminuir, de forma gradual, na unidade de tempo. Por outro lado, a percepo de melhora auto-relatada no questionrio apresenta um aumento signicativo durante o perodo. Resultados similares foram encontrados por outros autores [3,10,11,19].
Discusso
Diversos fatores pesquisados merecem profunda discusso. A Reabilitao Vestibular pela perspectiva da Fisioterapia um dos recursos mais utilizados para pacientes vestibulopatas, e a grande evoluo de evidncias cientcas tem fortalecido as bases desta abordagem, com resultados seguros e previsveis. A mudana de paradigma no tratamento da vertigem de origem perifrico teve suas bases na dcada de 1940, com o otorrinolaringologista Theodor Cawthone e o sioterapeuta F. S. Cooksey. No obstante, a reabilitao vestibular, atualmente permanece sobre constante viglia cientca enquanto a sua eccia e signicado para o paciente e para a sociedade [3,16]. A aplicao da Fisioterapia para controle das disfunes vestibulares de origem perifrica associada a um programa de exerccios ativos para equilbrio e marcha, com extenso domiciliar, representou um recurso valioso de carter funcional em pacientes idosos e vertiginosos. Como relatado anteriormente, com relao transio da avaliao para o tratamento, julga-se necessrio, pela prpria caracterstica multifacetria do processo, observar a identicao precisa dos distrbios funcionais especcos do paciente atravs de ferramentas validadas e ecientes. O IDV uma escala de incapacidade auto-percebida, atribuda enfermidade vestibular. A literatura internacional corrobora os achados aqui encontrados e que demonstram a efetividade da aplicao do IDV [7,3,10,17].
Os 62 pacientes deste estudo foram submetidos manobra provocativa de Dix-Hallpike, com inspeo visual e sem diculdade. Do total de 36 pacientes com VPPB, 24 (66,7%) apresentaram resposta objetivamente positiva para manobra de Dix-Hallpike enquanto 12 pacientes (33,3%) apresentaram resposta subjetivamente positiva a manobra. Todos foram tratados com uma manobra de reposio canaltica mais recomendaes e apresentaram resposta positiva, conforme comparado com resultados da literatura [2,3,6,8,9]. Dos casos de Hipofuno Vestibular Unilateral (HVU), nenhum paciente apresentou manobra provocativa de DixHallpike objetiva ou subjetivamente positiva. Segundo Whitney [18], a manobra deve ser includa em todas as avaliaes, pela alta prevalncia de VPPB, e serve para os casos de pacientes que no apresentam diagnstico especco. As melhoras detectadas em ambos os grupos foram iguais em direo e signicativamente diferentes em valores, indicando que a Reabilitao Vestibular potencializou o quadro de melhora de quem a realizou, o grupo experimental. Conforme os coecientes de melhora, pode-se observar as diferenas signicativas (p < 0,05) em valores mdios entre os grupos, onde o coeciente para a varivel IDV no grupo-controle foi de 32,6% e o grupo experimental foi de 65,9% e, para a varivel TIN, no controle, o coeciente foi de 32,7% e o experimental foi de 53,4%. Chama ateno o fato da melhora gradual percebida pelos pacientes. Esse dado possui importncia vital na conduo inicial dos exerccios, posto que h necessidade de uma explicao detalhada da proposta teraputica aos pacientes, assim como alert-los sobre os eventuais sintomas que possam ocorrer e encoraj-los a dar seqncia ao programa de tratamento recomendado. Outra constatao que no surpreendeu foi a melhora espontnea apresentada pelos pacientes do grupo controle, visto que j fora observada e registrada por outros autores [3,10,12,19]. Com a aplicao da Manobra de Dix-Hallpike frente ao diagnstico funcional, houve grande sensibilidade para VPPB (100%) e alta especicidade para Hipofuno Vestibular (HV) - (68% como valor preditivo ou diagnstico do teste). A proporo de enfermos com positividade manobra de Dix para VPPB foi de 66% ou valor preditivo negativo. Quanto abordagem longitudinal, atravs de um controle dirio, trs parmetros foram analisados no grupo experimental: intensidade da vertigem; Fisioterapia e percepo de melhora e Fisioterapia e efeitos secundrios. As respostas demonstram, com um nvel de signicancia de p < 0,05, diferenas estatisticamente signicativas no perodo de trs meses. Esses resultados foram consistentes com os encontrados em dois estudos publicados. Cohen & Kimball [8] vericaram resultados semelhantes em pacientes crnicos fundamentados nas seguintes escalas funcionais: Vertigo Symptom Scale, The Vertigo Handicap Questionaire, the Vestibular Disordens Activities of Daily Living Scale and The Dizziness Handicap Inventory. Os autores concluram que a vertigem e as atividades de vida diria melhoraram signicativamente. Os autores observaram
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que a boa resposta no foi inuenciada pela idade ou gnero e registraram que muitos pacientes podem beneciar-se de um simples programa domiciliar de exerccios de habituao. Whitney [18] relatou que em uma amostra de 247 idosos, com idade mdia de 62 anos que se apresentaram em consultrio especializado, 36,8% dos sujeitos relataram uma ou mais quedas nos ltimos seis meses. Outro estudo conduzido por Shumway Cook et al. [11], registrou que os exerccios vestibulares podem melhorar o equilbrio e a mobilidade, assim como reduzir o nmero de quedas. Este trabalho utilizou o teste de equilbrio e marcha de Tinetti, mas no foram determinadas a quantidade e freqncia dos exerccios [15]. Com respeito metodologia utilizada nesta pesquisa, sugere-se que seja aplicada em nmero maior de sujeitos, com uso aleatrio e grupo-controle. Recomenda-se tambm a aplicao em pessoas que vivem em asilos ou casas geritricas de repouso, com ou sem limitaes fsicas, onde os resultados podem ser diferentes.
precisos, pode-se alcanar o diagnstico cintico-funcional. O uso deste paradigma, em slida base lgica, deve capacitar o prossional a indicar o tratamento personalizado adequado, incluindo informao ao paciente e o registro de uma lista de problemas e objetivos para a correta tomada de deciso, congurando assim, o estado da arte da sioterapia.
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Concluso
As patologias vestibulares representam uma extensa rea de atuao para o sioterapeuta. A aplicao da reabilitao vestibular tem o objetivo de promover a compensao do sistema vestibular e promover a recuperao funcional. Aps a participao em programa de reabilitao vestibular associado ao treinamento de equilbrio e marcha, os pacientes idosos desta pesquisa apresentaram progresso no controle dos sintomas vertigem, na estabilidade postural e nas funes de suas atividades de vida diria. Existe, tambm, a convico de que os progressos funcionais constatados ocorreram em funo dos pacientes que compreenderam as metas do planejamento dos exerccios. Mesmo que no leve a um derradeiro desfecho clnico, a disfuno vestibular pode trazer transtornos vida independente do sujeito. Sabendo que a avaliao sioteraputica multifacetada e direcionada identicao das disfunes cintico-funcionais especcas do paciente, torna-se necessria a realizao de investigaes cuidadosas para determinao de programa teraputico em idosos baseado em evidncias. Sobretudo, porque este grupo apresenta ndice nal de sucesso teraputico similar ao dos jovens, mas exige mais de uma visita. Isto deve ser reconhecido e contornado pelo sioterapeuta para que consiga resultados mais satisfatrios. A qualicao prossional dos que atuam nesta rea dever ser uma prioridade para este milnio, pois ser por meio deles que se consolidar o caminho para a construo de ncleos de excelncia no atendimento aos idosos. Os resultados deste estudo indicam que programas personalizados e supervisionados para o controle das disfunes vestibulares so ecazes e deveriam ser oferecidos rotineiramente em servios pblicos e privados. Em sntese, refora-se o papel do sioterapeuta na abordagem de identicao e controle de patologias vestibulares sabendo-se que com a identicao cuidadosa das limitaes funcionais, utilizao de questionrios e testes funcionais
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Reviso Cinesioterapia no tratamento de pacientes com incontinncia urinria ps-prostatectomia radical
Kinesiotherapy in the treatment of patients with urinary incontinence after radical prostatectomy
Priscila Godoy Janurio, Ft*, Elaine Caldeira de Oliveira Guirro, Ft, D.Sc.** *Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP na rea de concentrao Interveno Fisioteraputica, **Professora do Programa de Ps-graduao (Stricto Sensu) do curso de Fisioterapia (PPG FT) da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP
Resumo
Introduo: A incontinncia urinria masculina pode ser decorrente de vrios fatores, incluindo anormalidades da contratilidade do detrusor, idade e doenas neurolgicas. Entretanto, homens submetidos a cirurgia de prostatectomia radical, possuem maior chance de desenvolver essa doena. Quatro fatores esto relacionados a tcnica cirrgica: reduo do comprimento uretral funcional, dano do colo da bexiga e dos feixes neurovasculares e instabilidade vesical. A causa mais comum a leso do colo da bexiga levando a uma decincia esncteriana, fazendo a competncia do esfncter depender somente do rabdoesfncter. Essas alteraes levam a incontinncia urinria de esforo, forma mais comum de incontinncia urinria, presente em 70% dos pacientes submetidos a cirurgia de prostatectomia radical. Objetivo: Revisar os efeitos da cinesioterapia no tratamento conservador da incontinncia urinria ps-prostatectomia radical, contribuindo para fundamentao de sua aplicao clnica. Mtodo: reviso bibliogrca efetuada nas bases de dados Medline, PubMed e Scielo, no perodo de 1996 at 2004, enfatizando pontos importantes sobre a cirurgia de prostatectomia radical, a incontinncia urinria subseqente, bem como o tratamento por meio da cinesioterapia. Concluso: aps anlise dos trabalhos pesquisados, possvel sugerir que cinesioterapia tende a melhorar a continncia urinria em alguns pacientes estudados.
Palavras-chave: incontinncia urinria, prostatectomia, terapia por exerccio, homem.
Abstract
Introduction: Urinary incontinence can be caused by dierent factors, including abnormalities of detrusor contraction, age and neurological illness. However, men submitted to radical prostatectomy surgery, show higher chance of developing this problem. Four factors are related to the surgery technique: functional urethral length reduction, bladder neck and neurological branches damage, and vesical instability. Bladder neck damage is the most common cause leading to sphincter deciency, making the sphincter ability to depend only of
rabdoesncter. These alterations lead to stress urinary incontinence, most common type of urinary incontinence, present in 70% of the patients submitted to radical prostatectomy surgery. Objective: to review the eects of kinesiotherapy in the urinary incontinence conservative treatment after radical prostatectomy, helping in the fundamentation of the clinical application of this technique. Method: literature review using Medline, PubMed and Scielo databases, in the 1996 to 2004 period, emphasizing important points about radical prostatectomy surgery, the subsequent urinary incontinence, and the treatment through of kinesiotherapy. Conclusion: After analysis of the selected papers, it is possible to suggest that kinesiotherapy tends to improve urinary continence in some studied patients.
Key-words: urinary incontinence, prostatectomy, exercise therapy, man.
Recebido em 18 de julho de 2006; aceito 15 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Elaine C. de O. Guirro, FACIS Faculdade de Cincias da Sade / PPG FT, Rodovia do Acar, km 156 Campus Taquaral 13400-911 Piracicaba SP, E-mail: ecguirro@unimep.br, Priscila Godoy Janurio priscilajanuario@yahoo.com.br
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Introduo
A incontinncia urinria ps-prostatectomia radical continua sendo uma complicao potencialmente devastadora apesar do melhor entendimento sobre a anatomia plvica e dos avanos nas tcnicas cirrgicas. A incidncia de incontinncia urinria registrada dos pacientes submetidos a prostatectomia radical varia de 0.5% a 87%, sendo 66% maiores em homens negros do que em brancos [1-5]. A etiologia da incontinncia urinria ps-prostatectomia complexa e no est completamente denida, mas parece que diversos fatores esto implicados. Os mais freqentemente reportados na literatura incluem comprimento uretral funcional ou neouretral, preservao do colo da bexiga, preservao do feixe neurovascular, instabilidade do msculo detrusor da bexiga e dano do esfncter uretral. Destes fatores, a instabilidade e a decincia esncteriana intrnseca so citados como os mais signicantes em incontinncia urinria persistente [2,5]. Vrias modalidades de tratamento esto disponveis para tratar a incontinncia ps-prostatectomia radical, incluindo terapia farmacolgica, terapia comportamental, interveno cirrgica e sioterapia. As terapias farmacolgicas so associadas com muitos efeitos colaterais, e nem sempre toleradas por muitos pacientes. A cirurgia obviamente o tratamento mais invasivo e, no garante melhores taxas de melhora e cura [3,6]. A sioterapia usando vrios mtodos de tratamento da incontinncia urinria masculina, dentre eles, os exerccios musculares plvicos, que visa aumentar a fora e a resistncia do assoalho plvico. Em 1948, Kegel defendeu o uso dos exerccios musculares do assoalho plvico para aumentar a resistncia uretral e promover o controle urinrio. O uso dos exerccios de Kegel tem sido estendido a vrias aplicaes, mas a principal continua na incontinncia urinria secundria hipermobilidade vesical [2,7]. A ecincia dos exerccios musculares plvicos tem sido bem documentada em mulheres com incontinncia de estresse genuna. Para a contrao correta e isolada desses msculos, o paciente deve aprender a tcnica atravs de algum mtodo, por exemplo, os mtodos comportamentais incluindo a realizao de exerccios musculares plvicos a partir de instrues verbais ou usando o biofeedback. Muitos estudos tm mostrado que o sucesso dos exerccios musculares plvicos na incontinncia urinria de estresse em mulheres depende da intensidade e durao do tratamento, e da presena do sioterapeuta [2,7]. Algumas pesquisas para identicar intervenes que reduzam o tempo de durao da incontinncia urinria aps a prostatectomia tm demonstrado que um programa de educao dos pacientes com exerccios musculares plvicos aps a cirurgia, com ou sem biofeedback, efetivo no reforo dos msculos estriados perineais, aumentando a resistncia da uretra, tratando a incontinncia de urgncia e de estresse,
e reduzindo o volume perdido (mL) e os episdios de perda de urina aps a prostatectomia. Porm, a sioterapia no mencionada na maioria dos estudos sobre incontinncia aps prostatectomia radical [1,8]. Este estudo pretende ressaltar a importncia dos exerccios musculares plvicos como tratamento conservador da incontinncia urinria ps prostatectomia radical a partir de um levantamento das pesquisas bibliogrcas por meio da base de dados Medline, PubMed e Scielo, no perodo de 1996 at 2004, utilizando os unitermos: urinary incontinence, prostatectomy, exercise therapy e man.
Incontinncia urinria ps-prostatectomia radical

A incontinncia urinria ps-prostatectomia radical uma das morbidades signicantes encontradas no ps-operatrio. As implicaes sociais e psicolgicas associadas a essa complicao (mesmo quando temporria) podem ser enormes e podem ser uma causa signicante de ansiedade pr-operatria para o paciente. Alm disso, os custos associados com a aquisio de produtos absorventes e servios de lavanderia podem ser nanceiramente penosos, dicultando a tomada de decises quanto ao tratamento de cncer de prstata [3,9]. A incidncia de incontinncia urinria signicante aps prostatectomia radical geralmente baixa, quando reportada em centros que realizam um grande nmero desses procedimentos [10]. As taxas reportadas de incontinncia urinria ps-prostatectomia radical dependem de vrios fatores, um dos mais importantes, e que em parte explica as variaes entre os dados publicados, a denio da incontinncia. Avaliando mais de 1.300 pacientes aps a prostatectomia radical, Mettlin et al. [11] apontaram uma taxa de incontinncia de 2%, quando apenas a incontinncia completa (perda contnua de urina) foi considerada. Porm, essa taxa aumentou para 47% ao considerar qualquer vazamento urinrio diariamente [12]. A incontinncia urinria ps-prostatectomia primariamente do tipo esforo (70%); porm a incontinncia de urgncia (5%) e a incontinncia mista (25%), uma combinao dos tipos esforo e urgncia, so tambm vistas [13]. A incontinncia urinria de esforo ocorre quando a presso na bexiga excede repentinamente a presso aplicada pelos msculos esfncteres uretrais. Os indivduos acometidos experimentam de pequenas a grandes perdas de urina em diversos episdios: quando tossem, espirram, levantam, mudam de posio, agacham ou durante exerccios fsicos como corrida, saltar ou nadar [13]. A incontinncia urinria de esforo tambm pode ser devida a fraqueza do rabdoesfncter restante aps a cirurgia. A efetividade dos msculos do assoalho plvico depende tanto da fora como tambm do tamanho desses msculos. A constipao e a impactao fecal tambm podem contribuir para incontinncia urinria de esforo, porque o intestino
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est proximamente ntimo a bexiga e sua plenitude transmite presso abdominal para a bexiga [13]. Para corrigir a incontinncia urinria aps a prostatectomia radical, uma causa especca deve ser identicada. Os cirurgies tm focado suas atenes em um ou cinco fatores causais, incluindo quatro fatores relacionados tcnica cirrgica. Esses incluem o comprimento uretral funcional ou neurouretral, a preservao do colo da bexiga, a preservao dos feixes neurovasculares, evitando danos ao esfncter, e a instabilidade vesical. Esses fatores no so independentes, e possvel que todos os quatro, como tambm outros fatores ainda no claramente denidos, possam contribuir para o risco de incontinncia ps prostatectomia [14]. Outros fatores de risco, como dano neural, isquemia durante a cirurgia, cicatriz tecidual imobilizando o esfncter e dano no nervo pudendo tambm so fatores importantes. Da variedade de condies associadas com a incontinncia urinria ps-operatria, 2 fatores anormalidades da contratilidade do detrusor e idade tm sido repetidamente identicadas como signicativas [5].
Avaliao fisioteraputica de pacientes com incontinncia urinria masculina

A avaliao dos pacientes com incontinncia urinria deve comear com uma histria compreensiva, incluindo incio, durao, evoluo, eventos estimulantes de perda urinria (tosse, espirro, riso, mudana de posio, esportes, sexo), quantidade e freqncia da perda urinria, se o paciente pode parar de urinar voluntariamente, atividade intestinal, dieta e ndice de massa corporal, histria cirrgica (cirurgias prostticas ou abdominais), histria clnica, incluindo histrico de prostatites, alergia ao ltex, implantes metlicos, medicaes, radioterapia e problemas neurolgicos. Devem ser tambm considerados os tratamentos prvios para problemas de continncia, problemas sexuais, incluindo diculdades para atingir ou manter a ereo peniana ou ejaculao precoce, fatores funcionais como mobilidade e destreza, motivao e o que o paciente tem tentado para melhorar os sintomas - medicamentos, preveno pela freqncia de mices, sioterapia [15,16]. A nfase na qualidade de vida na avaliao da incontinncia urinria crescente podendo ajudar o mdico a melhorar a administrao teraputica da incontinncia ps prostatectomia. Vrios instrumentos do estado de sade tm sido inventados para a avaliao das funes fsicas, psicolgicas e sociais [15]. Herr [17] reportou que entre os pacientes com incontinncia aps a prostatectomia, a maioria no estava limitada pela incontinncia, enquanto que 26% dos homens desse grupo reportaram limitaes em suas atividades fsicas rotineiras e mais do que a metade reportaram angstias emocionais moderada a severa. Porm, 79% dos pacientes escolheriam cirurgia novamente apesar da incontinncia.
Litwin et al. [18] estudaram a qualidade de vida em homens tratados para cncer de prstata localizado e compararam com um grupo de idade avanada sem cncer de prstata. O grupo prostatectomia radical reportou grande freqncia urinria, e tinham uma pontuao signicativamente mais pobre do que o grupo de observao na escala de avaliao da disfuno urinria. Ao exame fsico, o paciente pode ser acompanhado pela parceira, amigo ou um membro da famlia. O exame deve sempre comear com uma explicao das razes para o exame de toque retal. O melhor caminho de medir a fora e a resistncia dos msculos do assoalho plvico sentindo-os. Se o paciente oferece resistncia ao exame de toque retal, ele pode preferir um exame perineal. Ele no pode ser coagido contra seus desejos. O paciente deve assinar um termo de consentimento para o exame fsico e este termo deve ser anexado cha do paciente [16]. O exame fsico executado com nfase na avaliao neurolgica, palpao abdominal, avaliao perineal e retal. Exame abdominal: O abdmen palpado procura de dor e massas anormais que vo necessitar de um exame posterior. A distenso da bexiga indica reteno urinria, bexiga hipotnica ou atnica. possvel palpar uma protuberncia sinalizando uma bexiga cheia indicando reteno urinria, o que vai requerer o imediato encaminhamento a um urologista [16]. Exame perineal: Enquanto o paciente est em posio, a rea plvica observada procura de anormalidades como hispopadias (onde o meato uretral abre-se no lado de baixo do pnis), tecidos avolumados, verrugas, hemorridas e tumores. A condio da pele deve ser examinada para investigao de vermelhido, infeco e escoriao nas reas penianas, perineais, escrotais e anais [16]. Para Dorey [16], o paciente ento ser orientado a: contrair o nus como se estivesse prevenindo o escape de gases onde a contrao anal pode ser observada. A contrao do esfncter anal causa o enrugamento do nus; contrair a regio anterior como se fosse prevenir a sada do uxo de urina o que deveria resultar num levantamento escrotal e a base do pnis movendo-se em direo ao abdome; realizar tosse desprotegida o que pode mostrar a evidencia do vazamento de urina; realizar tosse e contrao dos msculos do assoalho plvico como se estivesse prevenindo vazamento de urina, o que pode mostrar evidncia do controle urinrio. Exame neurolgico: testar os dermtomos usando um objeto revestido com l de algodo ou um dedo com luva, atravs do toque em qualquer lado do nus e perneo enquanto pergunta ao paciente se ele sente o mesmo dos dois lados. Se h suspeita de leso neurolgica, o reexo bulbocavernoso deve ser testado durante a examinao retal digital. Isto envolve a aplicao de uma presso suave na glande do pnis durante a examinao retal digital o que poderia causar uma contrao do esfncter anal a no ser que haja leso neurolgica. O paciente deve ser avisado caso esse exame seja necessrio [16].
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Exame retal digital: O paciente deve permanecer em posio supina com os quadris e joelhos exionados. O sioterapeuta aproxima o dedo indicador usando uma luva coberta com gel lubricante ao meato do nus e pede ao paciente que relaxe como se estivesse eliminando gases. O dedo ento inserido de 1-2 cm no nus quando a integridade e o tnus do esfncter anal externo podem ser sentidos. Qualquer rea de dor deve ser noticada. Com o esfncter relaxado, possvel sentir reas de cicatriz tecidual no esfncter anal externo onde h contrao muscular [16]. Solicita-se ao paciente contrair o nus e manter por 5 segundos enquanto o sioterapeuta nota a durao da contrao. Isso deve ser repetido 3 vezes e a capacidade de realizar contraes rpidas deve ser notada. O dedo examinador pode ento ser inserido 3-4 cm a partir do meato para sentir a poro anterior do msculo puborretal. O esfncter anal e o msculo puborretal podem ser avaliados usando a escala modicada de Oxford: 0 = nenhuma contrao; 1 = esboo de contrao; 2 = contrao fraca; 3 = contrao moderada; 4 = contrao boa e 5 = contrao forte. O paciente deve ser informado das observaes [16].
Durante o estudo urodinmico temos que repetir os sintomas que o paciente nos relata. A urodinmica ideal aquela que reproduz exatamente as queixas do paciente, no substituindo uma boa anamnese e um bom exame fsico [15]. A avaliao urodinmica composta basicamente pela uxometria, cistometria e perl pressrio uretral. J o estudo videourodinmico utilizado em casos mais complexos devido ao alto custo do procedimento.
O uso dos exerccios musculares plvicos na incontinncia urinria masculina

Para Moore et al. [14], Young e colaboradores foram os primeiros urologistas a recomendar o exerccio dos msculos do esfncter atravs do corte do uxo de urina, retendo a urina pelo maior tempo possvel para homens com incontinncia aps a prostatectomia radical. Atualmente, o tratamento de incontinncia aps a prostatectomia radical continua focando no exerccio dos msculos perineais, uma terapia que funcionou bem em mulheres com incontinncia urinria de esforo. Entretanto, no claro se a base terica dos exerccios musculares plvicos em mulheres pode ser aplicada diretamente nos homens [14]. O valor clnico dos exerccios musculares plvicos em homens com incontinncia urinria no est estabelecido. O objetivo da cinesioterapia estabelecer a conscincia da existncia e funo dos msculos do assoalho plvico. Assim como qualquer cirurgia, a musculatura na regio afetada torna-se inibida. Os msculos do assoalho plvico tambm so afetados desta forma e, portanto, devem ser retreinados para recuperar o nvel normal de atividade [3]. Teoricamente, aumentar a fora dos msculos do assoalho plvico permite que esses msculos funcionem como o mecanismo principal de fechamento uretral. Uma conscincia maior, reforo e retreinamento dos msculos do assoalho plvico devem levar a uma contrao proltica como um programa motor automtico contra eventos de esforo. Isso ajuda na diminuio de episdios de incontinncia e na freqncia de troca de protetores para um retorno rpido continncia aps a prostatectomia [3]. Apesar de a incontinncia, aps a prostatectomia radical, ter muitas causas, o fator principal parece ser a insucincia do mecanismo esncteriano causada por mudanas funcionais e anatmicas durante a cirurgia (trauma cirrgico direto, dano neural, diminuio da elasticidade do colo da bexiga). Portanto, a continncia vai ser dependente de um esfncter uretral externo competente, reforado pelos exerccios musculares plvicos que parece ser uma abordagem lgica e promissora [2,16]. desconhecido se a iniciao dos exerccios musculares plvicos no pr-operatrio, ps-operatrio precoce ou ps-operatrio tardio melhor, embora defensores clnicos da iniciao dos exerccios musculares plvicos logo aps a remoo do cateter e signicantes benefcios da interveno
Mtodos auxiliares de avaliao

Dirio miccional: um instrumento padro para registrar os padres de mico atual. Na primeira entrevista, solicitase ao paciente para realizar, em seu contexto habitual, todos os dias durante pelo menos uma semana, anotar os dados miccionais. O paciente deve anotar em folhas j impressas os dados pedidos, como: horrio de cada mico diurna e noturna e a magnitude dessa mico (raa, normal, abundante). As imperosidades seguidas ou no de perdas de urina devem tambm ser anotadas. Os dados dirios devem ser analisados, bem como a pontuao de situaes em que houver aumento da freqncia miccional, analisando tambm os demais itens, como a ingesto de lquidos, a sensao de esvaziamento vesical incompleto, entre outros [1,19]. Pad test: o pad test de 24 horas mensura a massa de urina perdida em um perodo de 24 horas. Os protetores absorventes so pr-pesadas e depois fornecidos aos pacientes para que vistam para o teste. O paciente retira-o somente para urinar ou troc-lo. Os protetores usados so colocados em sacos de plstico autovedantes individuais, trazidos para a clnica e pesados em uma balana. Esse exame tem algumas vantagens ao medir as perdas do paciente em circunstncias normais e sobre um longo perodo de tempo. Entretanto, muito exigente e depende totalmente da aquiescncia do paciente quanto sua inteireza e preciso [1,20]. Avaliao urodinmica: est se tornando parte importante da avaliao de pacientes com disfunes miccionais e permite avaliar as funes de armazenamento e esvaziamento do trato urinrio inferior. Fornece tambm uma avaliao objetiva, j que os sintomas urinrios so subjetivos, e muitas vezes a histria clnica dos pacientes confusa [21].
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precoce tm sido reportados. Alguns homens so instrudos na execuo dos exerccios antes da cirurgia, outros aprendem aps a remoo do cateter, e ainda outros no recebem instrues at eles reportarem o problema [13]. Os homens podem ser encorajados a contrair e levantar os msculos do assoalho plvico como se estivessem evitando a eliminao de gases ou o uxo de urina, e podem praticar em frente ao espelho, para observarem a retrao peniana e o levantamento escrotal. Quando os msculos esto corretamente isolados, nenhuma contrao da face, abdme, glteos, ou levantamento dos ombros deve ocorrer. O isolamento do msculo levantador do nus essencial. Isolando o msculo, a avaliao da fora muscular, e o feedback na execuo pode ser provido de forma manual, verbal ou via eletromiograa/ biofeedback [13,16]. As posies convenientes para o incio da prtica dos exerccios musculares do assoalho plvico so: a posio deitada com os joelhos etidos e afastados, em p com os ps afastados e sentado com os joelhos afastados. A intensidade e, no a freqncia, que importante, pois o mximo esforo voluntrio causa hipertroa muscular e aumento da fora muscular [16]. Os exerccios musculares do assoalho plvico podem ser direcionados para a resistncia, assim como fora muscular atravs do uso de contraes submximas. O treinamento muscular, ento, depende da motivao do paciente e da adeso ao regime de exerccios do assoalho plvico. Esta pode ajudar os pacientes a manter uma rotina diria de exerccios [16]. As contraes sustentadas so mantidas por 10 segundos seguidas por um perodo restante de 10 segundos e as contraes rpidas somente 3 a 6 segundos, em sries de 10 a 20 repeties, 1 a 3 vezes diariamente, em p, sentada, e na posio deitada, porm no h evidncia que ateste um nmero timo universal de repetio de contraes, mas a realizao de uma avaliao objetiva ajudar a determinar o que adequado para cada paciente. O tempo de descanso deve exceder o tempo de contrao para permitir que as bras musculares recuperem-se [13,16]. Entretanto, existe pouca informao disponvel sobre o nmero de repeties do exerccio necessrias para produzir o efeito mximo ou o nvel de intensidade e freqncia dos exerccios musculares plvicos, a inuncia do processo de envelhecimento no msculo e a enervao do nervo, os mtodos para encorajar a participao nos programas de exerccio, ou a manuteno apropriada dos exerccios a serem realizados aps a obteno da continncia urinria [1]. Os exerccios devem ser praticados diariamente e devem incluir algumas contraes rpidas e algumas lentas. Um programa tpico praticado 2 vezes ao dia pode ser: 3 contraes mximas em decbito dorsal, 3 contraes mximas sentado e 3 contraes mximas em p, mantidas por um perodo especco de tempo (at 10 segundos). Porm, esta apenas uma orientao, pois algumas contraes devem ser ativadas rapidamente e outras lentamente [16].
A continncia pode ser melhorada dentro de 4 semanas, mas 8 a 12 semanas freqentemente necessria para alcanar uma completa efetividade dos exerccios musculares plvicos. Os pacientes podem facilmente chegar a serem desencorajados porque os efeitos so graduais e integram os exerccios em uma rotina diria pode ser desaadora. Alguns homens podem ser inclinados a exagerar excessivamente no exerccio, que pode resultar em fadiga muscular e demora no retorno da continncia. Se ocorrer dor suprapbica, dor retal, constipao ou piora da incontinncia urinria, os pacientes devem parar a execuo dos exerccios e avisar o sioterapeuta para assegurar que suas tcnicas esto corretas [13]. A melhora da continncia urinria em pacientes submetidos a prostatectomia radical pode ser alcanada adicionando aos exerccios musculares plvicos outras tcnicas teraputicas, como a estimulao eltrica e o biofeedback, capazes de ajudar muitas vezes a uma recuperao mais rpida. Ploratos et al. [2], comparando a efetividade do biofeedback eletromiogrco com as instrues verbais como ferramentas de aprendizado para os exerccios musculares plvicos no tratamento precoce da incontinncia em 42 pacientes aps a prostatectomia radical encontraram excelentes resultados com uma taxa de continncia objetiva aps 7 meses da cirurgia de 90%. Uma reeducao do assoalho plvico mais efetiva do que um tratamento placebo, nos primeiros quatro meses de tratamento, foi observado por Kampen et al. [22], analisando o efeito da reeducao do assoalho plvico na durao e no grau de incontinncia aps a prostatectomia radical em 102 pacientes, utilizando exerccios musculares ativos do assoalho plvico e biofeedback e tratamento placebo. Estudo realizado por Parekh et al. [3], avaliou a eccia dos exerccios do assoalho plvico no perodo pr-operatrio, e mantidos no ps-operatrio, em 38 homens submetidos a prostatectomia. Foi observado que os voluntrios tiveram uma melhora signicativa dos sintomas. Os autores concluram que os exerccios musculares do assoalho plvico aliados a educao pr-operatria, apresentaram resultados satisfatrios no retorno precoce da continncia urinria. Uma melhor performance na realizao dos exerccios e na continncia urinria foi observada por Mathewson-Chapman [1], estudando a efetividade da instruo de auto-cuidado com exerccios musculares plvicos e biofeedback, em 51 voluntrios, utilizando um protocolo de exerccios musculares plvicos, com a nalidade de aumentar a resistncia uretral e reduzir as duraes, quantidades e episdios de perda da urina aps a prostatectomia. Resultados diferentes foram encontrados nos trabalhos descritos por Bales et al. [10], que investigaram o efeito da instruo precoce do biofeedback no controle urinrio de cem homens com cncer de prstata, submetidos a prostatectomia radical. Os autores observaram que no houve melhora na continncia urinria geral, e na taxa de retorno da continncia usando o treinamento de biofeedback pr-operatrio.
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Wille et al. [4], avaliaram um programa de tratamento com estimulao eltrica e biofeedback, incrementado com exerccios musculares plvicos, iniciados imediatamente aps a remoo do cateter, em 139 pacientes submetidos a prostatectomia radical. Os resultados demonstraram que o protocolo utilizado no inuenciou de forma signicante a continncia aps a prostatectomia radical, imediatamente aps a remoo do cateter, ou aps 3 ou 12 meses. Em 1999, Moore et al. [14] analisaram a efetividade dos exerccios musculares plvicos, com ou sem estimulao eltrica, em 63 homens. Os resultados foram favorveis ao longo de 12 semanas de tratamento, porm concluram que no houve diferena signicante nos grupos analisados.
Concluso
Aps anlise dos trabalhos pesquisados, apesar dos avanos nas tcnicas cirrgicas, a interveno por meio da cinesioterapia, parece proporcionar um impacto positivo na recuperao da continncia em pacientes submetidos prostatectomia radical, porm existem controvrsias. Contudo, se faz necessrio a realizao de novos estudos longitudinais, com metodologias denidas, bem como follow-up, em pacientes com incontinncia urinria ps-prostatectomia radical, visando conrmar tais achados.
Referncias
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Reviso Atuao da sioterapia no programa de exerccios para pacientes hipertensos
Physical therapy performance on exercise program in individuals with hypertension
Mrcia Herclio do Rego, Ft.*, Francisco de Assis Silva Santos, Ft.*, Fernanda de Oliveira Soares Urbano, M.Sc.*** *Faculdade Pernambucana (FAPE), **Especialista em Sade Pblica e Discente do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes (CPqAM FIOCRUZ), Recife, Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia Preventiva da Faculdade Pernambucana (FAPE) e Cardiologia em Fisioterapia (UFPE)
Resumo
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma doena de etiologia multifatorial cuja prevalncia na populao adulta brasileira em torno de 20%. A HAS acomete principalmente o sistema nervoso central (SNC) atravs dos acidentes vasculares cerebrais (AVC), o sistema renal e a atividade cardiovascular. O presente estudo tem como objetivo revisar a atuao do sioterapeuta junto aos programas de exerccios voltados para pacientes portadores de HAS. Este estudo de reviso da literatura foi desenvolvido atravs do levantamento bibliogrco com a utilizao de publicaes de literatura cientica nacional e internacional dos ltimos 10 anos. Os resultados demonstram que o exerccio fsico provoca uma srie de respostas siolgicas, que vo inuenciar o sistema cardiovascular, e o seu efeito benco sobre a reduo dos nveis pressricos arteriais que podem variar em funo da modalidade de exerccio. Uma abordagem multidisciplinar na prescrio de exerccios objetiva uma maior ecincia e reduo das dosagens de frmacos, melhora da resistncia fsica e maior integrao social. Neste contexto, conclumos que a atuao do sioterapeuta dentro dos programas de exerccios tem sido mais freqente, e est fundamentada nas adaptaes dos tipos de exerccios para diferentes populaes objetivando tambm a orientao e incentivo a prtica regular de exerccios.
Palavras-chave: atividade motora, hipertenso, preveno.
Abstract
Systemic Arterial Hypertension (SAH) is a disease caused by a variety of factors, whose prevalence in the adult Brazilian population stands at around 20%. SAH principally aects the Central Nervous System (CNS) through strokes, the renal system and the cardiovascular system. This study aims to review the work of physical therapy on exercise programs for patients with SAH. This review of literature on the subject involved a bibliographical survey of national and international publications on the subject from the past ten years. The results show that physical exercise results in a series of physiological responses, which have an inuence of the cardiovascular system and has a benecial eect in terms of reducing arterial pressure, which varies according to the kind of exercise. A multidisciplinary approach in the prescription of exercises aims to achieve greater eciency in reducing the dosages of medication needed, providing greater physical resistance and greater social integration. It is therefore concluded that having a physiotherapist working on exercise programs has become more common and this is base on adapting exercises to dierent kinds of people, with a view to providing guidance and encouraging regular physical exercise.
Key-words: motor activity, hypertension, prevention.
Recebido em 30 de maro de 2007; aceito em 30 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Francisco A S Santos, Rua Silvino Lopes, 352, 55610-090 Vitria de Santo Anto PE, Tel: (81) 8801-6146, E-mail: chico_sio@hotmail.com
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Introduo
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma doena de alta prevalncia que atinge cerca de 5 a 20% da populao adulta podendo chegar a 50% nas pessoas idosas. Estudos regionais realizados no Brasil com diferentes critrios de denio da doena e de medida da presso arterial (PA) mostram que na regio Nordeste a prevalncia do nmero de hipertensos cerca de 7 a 40%, no Sudeste de 5 a 38%, no Sul de 27%, e no Centro Oeste de 6 a 7%. No Brasil, tem-se uma estimativa de 6 a 8 milhes de hipertensos sendo que entre os identicados e tratados, apenas 30% esto controlados [1]. A PA varia com a interao de fatores neurohumorais, comportamentais e ambientais. Existe uma variao contnua da PA de batimento a batimento, de acordo com as atividades do indivduo, sendo que, em hipertensos, essa variabilidade apresenta maior amplitude do que em normotensos. Durante o perodo de viglia, esses valores so maiores em comparao com os obtidos durante o sono [2]. Existe uma grande discrepncia dos estudos na literatura em relao ao exame para o diagnostico de HAS. Alguns mtodos de medida da PA obtm os dados em um nico dia, outros em trs ou quatro dias, alguns em uma semana e at mais de um ms [3]. O tratamento da hipertenso arterial divide-se em duas categorias: o tratamento farmacolgico e as modicaes do estilo de vida, tais como: perda da massa corporal, adoo de uma rotina de exerccios fsicos, diminuio no consumo de sal, alm da diminuio ou abolio da ingesto de bebidas alcolicas [4]. No contexto da mudana no estilo de vida, a atuao da sioterapia tem promovido benefcios na prescrio e orientao da prtica de exerccios fsicos regularmente, atravs de programas de exerccios com equipe interdisciplinar, com o objetivo de adequar os exerccios as diferentes condies clnicas do paciente e melhorar o controle dos nveis pressricos e prevenir seqelas da HAS [5]. Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo principal valorizar a atuao da sioterapia no programa de exerccios para hipertensos, alm de discutir o conceito, fatores de risco, diagnstico, preveno e tratamento da HAS. O presente trabalho foi uma pesquisa desenvolvida atravs do levantamento bibliogrco com a utilizao de publicaes de literatura cientica nacional e internacional dos ltimos 10 anos, prioritariamente. Sero utilizadas as de anos anteriores, apenas se relevantes para a realizao da pesquisa. A literatura a ser consultada foi obtida atravs de bancos de dados como livros, artigos, revistas indexadas e demais formas de aquisio de dados com respaldo cientco.
Aspectos gerais da hipertenso arterial sistmica

As artrias so vasos histologicamente preparados para suportar presses que auxiliam na conduo do sangue para todo
o corpo, atravs de uma rede de artrias e de ramos arteriais menores denominados arterolas. As paredes das arterolas contm camadas circulares de msculo liso que se contraem ou relaxam com a nalidade de regular o uxo sanguneo para a periferia. Esses vasos de resistncia alteram drasticamente seu dimetro interno com a nalidade de regular rapidamente o uxo sanguneo atravs do circuito vascular. Essa funo de redistribuio adquire uma maior importncia durante o exerccio, pois o sangue desviado para os msculos ativos a partir de reas que podem comprometer temporariamente seu suprimento sanguneo [6]. A PA representa a fora exercida pelo sangue contra as paredes arteriais durante um ciclo cardaco. A presso arterial sistlica (PAS) proporciona uma estimativa do trabalho do corao e da fora que o sangue exerce contra as paredes arteriais durante a sstole ventricular. Durante a fase de relaxamento do corao, quando as vlvulas articas se fecham, o recuo elstico natural do sistema arterial proporciona uma onda de presso contnua, a qual mantm um uxo constante de sangue para a periferia, at a prxima onda de sangue [7]. A presso arterial diastlica (PAD) indica a resistncia perifrica, ou a facilidade com que o sangue ui das arterolas para dentro dos capilares. Com uma alta resistncia perifrica, a presso dentro das artrias aps a sstole no se dissipa rapidamente, no entanto, continua elevada durante uma grande parte do ciclo cardaco [8]. A presso arterial mdia (PAM) ligeiramente mais baixa que a simples mdia aritmtica das presses sistlica e diastlica, pois o corao permanece em distole por mais tempo que em sstole. A PAM , em mdia, de 93 mmHg em repouso, isso representa a fora mdia exercida pelo sangue contra as paredes arteriais durante todo o ciclo cardaco [9]. A HAS pode ser classicada em: hipertenso primria, quando os adultos hipertensos no apresentam causa identicvel, e 95% tem de 18 a 65 anos de idade, e a hipertenso secundria, quando as causas so variveis, mas podem ser diagnosticadas atravs de histria e exame fsico cuidadoso, com auxilio de estudos laboratoriais simples e acessveis correspondendo a 10% dos casos [10]. Estudos demonstram que a HAS compromete de forma diferente adultos jovens, mulheres que fazem uso de anticoncepcionais, idosos, pessoas da raa negra, diabticos, dislipidemicos e coronariopatas [11]. Nas mulheres que usam anticoncepcionais orais h um aumento de 2 a 4 mmHg na PA [12]. Nos idosos h maior freqncia de doena parenquimatosa renal e hipertenso renovascular, nos indivduos em que a hipertenso se inicia aps os 50 anos de idade. Com o aumento da idade, a maioria se tornar hipertensa, uma vez que aproximadamente 44% dos indivduos com idade entre 50 e 59 anos e 67% daqueles acima de 70 anos so hipertensos. Estudo Norte Americano demonstra que a proporo de idosos acima de 65 anos aumentar de 13% em 2000 para 15% em 2015, evidenciando que a prevalncia da hipertenso aumentar substancialmente [11].
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A incidncia da hipertenso em pessoas da raa negra maior, em relao s demais raas. As possveis causas que explicam essa maior incidncia podem estar relacionadas aos fatores genticos e ambientais [5]. Trabalho realizado pelo Framingham Study demonstrou que pacientes com diabetes apresentam o dobro de doena vascular perifrica, insucincia cardaca e episdios coronarianos em relao a pacientes no diabticos. A incidncia de todas estas doenas aumenta se o diabetes estiver associado hipertenso arterial [13]. Pacientes hipertensos apresentam alta prevalncia de dislipidemia, estando tambm associado ao desenvolvimento de obesidade e diabetes. Por isso, o perl lipdico dos hipertensos deve ser investigado antes do incio do tratamento [14]. A HAS pode provocar alteraes na funo de outros rgos a exemplo do corao e rins. Na insucincia renal, a hipertenso uma conseqncia comum da exposio prolongada dos rins a elevados nveis pressricos, particularmente em pessoas da raa negra cuja incidncia de nefroesclerose maior quando comparada raa branca [11]. O objetivo primordial do tratamento da HAS a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Assim, os antihipertensivos devem no s reduzir a presso arterial, mas tambm diminuir os eventos cardiovasculares fatais e no-fatais [15].
Programas de exerccios
Pesquisas na rea da siologia do exerccio foram ampliadas e reuniram conhecimentos relevantes para a fundamentao de protocolos de exerccios, que culminaram no desenvolvimento de programas de exerccios, obedecendo alguns princpios como durao, intensidade e freqncia do exerccio, com o intuito de melhorar a capacidade funcional e cardio-respiratria [6]. A recomendao nesses programas preconiza que todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada, de forma continuada ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanas no cotidiano [3]. O exerccio fsico uma atividade realizada com repeties sistemticas de movimentos orientados, com conseqente aumento no consumo de oxignio devido solicitao muscular, gerando, portanto, trabalho. O exerccio representa um subgrupo de atividade fsica planejada com a nalidade de manter o condicionamento cardio-respiratrio e muscular. Pode tambm ser denido como qualquer atividade muscular que gere fora e modique a homeostase [16]. Os mecanismos responsveis pelos ajustes do sistema cardiovascular ao exerccio e os ndices de limitao da funo cardiovascular constituem aspectos bsicos relacionados s funes adaptativas. Esses mecanismos so multifatoriais e permitem ao sistema operar de maneira efetiva nas mais diversas circunstncias. Os ajustes siolgicos so feitos a partir das
demandas metablicas, cujas informaes chegam ao tronco cerebral atravs de vias aferentes, at a formao reticular bulbar, onde esto situados os neurnios regulares centrais. Os efeitos siolgicos do exerccio fsico podem ser classicados em agudos imediatos, agudos tardios e crnicos [17]. O exerccio fsico realizado regularmente provoca importantes adaptaes autonmicas e hemodinmicas que vo inuenciar o sistema cardiovascular, com o objetivo de manter a homeostasia celular diante do incremento das demandas metablicas. H aumento no dbito cardaco, redistribuio no uxo sanguneo e elevao da perfuso circulatria para os msculos em atividade. A PAS aumenta diretamente na proporo do aumento do dbito cardaco. A PAD reete a ecincia do mecanismo vasodilatador local dos msculos em atividade, que tanto maior quanto maior for a densidade capilar [16]. O uxo sanguneo capilar dentro do msculo durante o repouso menor, um nmero menor de capilares so funcionantes em relao ao nvel de capilares disponveis. Durante o exerccio, o uxo sanguneo aumenta rapidamente medida que so abertos os capilares que no estavam sendo utilizados previamente [7]. O corpo humano sofre adaptaes cardiovasculares e respiratrias a m de atender s demandas aumentadas dos msculos ativos e, medida que essas adaptaes so repetidas, ocorrem modicaes nesses msculos, permitindo que o organismo melhore o seu desempenho. Entram em ao processos siolgicos e metablicos, otimizando a distribuio de oxignio pelos tecidos em atividade. Portanto, os mecanismos que norteiam a queda pressria ps-treinamento fsico esto relacionados a fatores hemodinmicos, humorais e neurais [16]. A prescrio de exerccios na HAS deve ser individualizada, de acordo com as condies clnicas e cardiolgicas, as habilidades e aptides, o grau sociocultural do indivduo. O programa deve se basear em resultados obtidos em testes ergomtricos, com monitorizao da curva de PA, atravs da qual se vericam respostas anormais ao exerccio. O nvel atingido de PA na prova de esforo tambm recurso subsidirio essencial para a determinao da intensidade do exerccio proposto e seu acompanhamento [8]. Os princpios gerais para a prescrio de exerccios so vlidos para os portadores de hipertenso. Recomenda-se que a atividade fsica deve sempre ser realizada, respeitando as seguintes fases: perodo de aquecimento, perodo de condicionamento e desaquecimento tanto para a segurana quanto para a sade dos pacientes [9]. Os exerccios estticos impem carga pressrica ao corao, aumentam consideravelmente a presso diastlica, com menor aumento da freqncia cardaca (FC), quando comparados com os exerccios dinmicos. Em hipertensos leves a moderados, o exerccio isomtrico resulta em aumentos ainda maiores na PAS e PAD, quando comparados com os normotensos. O treinamento com pesos para esses indiv-
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duos deve ser prescrito usando-se de baixas cargas e muitas repeties [6]. No treinamento aerbico, os nveis de PAS mxima, geralmente, permanecem sem mudanas apreciveis no pr e pstreinamento, tendendo a ser menores, ao nal do exerccio. O exerccio dinmico realizado regularmente em hipertensos leves a moderados gera decrscimos signicativos nos nveis de PAS e PAD tanto em repouso, quanto em esforo, aps o perodo de treinamento [18]. O elemento bsico da prescrio do exerccio e a intensidade constituem o problema de difcil resoluo, quando se planeja um programa de exerccios. necessrio que se individualize e monitore, adequadamente, de modo a segurar que a intensidade mxima prescrita no seja excedida. Habitualmente, recomenda-se intensidade de exerccio na faixa de 40 a 85% da capacidade funcional, dependendo do estado clnico do paciente hipertenso. A durao pode ser determinada, empiricamente, baseada nas respostas individuais. Contudo, a prescrio de intensidade deve tambm considerar os hbitos atuais de exerccios do indivduo [4]. As alteraes na durao e intensidade de um programa de exerccios devem ser individualizadas e baseadas na capacidade funcional, no estado de sade, nos objetivos e metas, e na resposta a atividades especcas. A freqncia das sesses depende, em parte, de sua durao e de sua intensidade [8]. Modificaes no estilo de vida, incluindo exerccio fsico, so recomendadas no tratamento da HAS. O efeito do exerccio fsico sobre os nveis de repouso da PA de grau leve a moderado especialmente importante, uma vez que o paciente hipertenso pode diminuir a dosagem dos seus medicamentos anti-hipertensivos ou at ter a sua PA controlada, sem a adoo de medidas farmacolgicas [16].
Benefcios do exerccio fsico

O exerccio provoca uma srie de respostas siolgicas nos sistemas corporais e, em especial, no sistema cardiovascular. Com o objetivo de manter a homeostasia celular em face ao aumento das demandas metablicas, alguns mecanismos so acionados. Esses mecanismos funcionam sob a forma de arcos reexos constitudos de receptores, vias aferentes, centros integradores, vias eferentes e efetores; muitas etapas desses mecanismos ainda no foram completamente eluciadas [18]. Ainda so controversos os mecanismos pelos quais o exerccio fsico capaz de diminuir a PA. Estudos controlados foram realizados para tal propsito e muitos deles ressaltam, como efeitos mais importantes do treinamento fsico, a diminuio da atividade simptica e a reduo da resistncia ao da insulina [17]. Aps a realizao do exerccio submximo, a PAS diminui temporariamente abaixo dos nveis pr-exerccio, tanto para os indivduos normotensos quanto para indivduos hipertensos. Essa resposta hipotensora ao exerccio prvio pode durar por at 12 horas, e ocorre em resposta ao exer-
ccio aerbico de intensidade baixa a moderada. Uma outra explicao para a hipotenso ps-exerccio prope que uma quantidade signicativa de sangue permanece estagnada nos rgos viscerais e/ou nos membros inferiores durante a recuperao [1]. A estagnao venosa reduz o volume sangneo central, o que, por sua vez, reduz a presso de enchimento atrial e acarreta em queda na PA sistmica. Um aumento prolongado no uxo sanguneo cutneo durante a recuperao tambm pode contribuir para a resposta hipotensa. A liberao do hormnio peptdico natriurtico atrial, que um poderoso vasodilatador, no responsvel pela hipotenso ps-exerccio. As observaes de redues signicativas na PA ps-exerccio proporcionam um apoio adicional para o exerccio moderado como um tratamento no-farmacolgico da hipertenso. Redues relativamente prolongadas da PA ps-exerccio justicam as recomendaes de mltiplos perodos de atividade fsica entremeados durante o dia inteiro [6]. O treinamento aerbico com exerccios predominantemente isotnicos ou dinmicos geralmente no modica, nos indivduos normotensos, os nveis de PAS e PAD em repouso, embora a PAM decline em funo da menor FC basal, aps perodo de treinamento fsico. O exerccio de menor intensidade deve ser realizado com freqncia e com durao sucientemente longa para produzir um maior gasto de calorias [16]. Durante a atividade muscular rtmica, a vasodilatao nos msculos ativos reduz a resistncia perifrica total, aumentando, assim, o uxo sanguneo atravs de grandes segmentos da rvore vascular perifrica. A contrao e o relaxamento alternados dos msculos proporcionam tambm uma fora efetiva para impulsionar o sangue atravs do circuito vascular e lev-lo de volta ao corao. O maior uxo sanguneo durante o exerccio rtmico em estado estvel eleva rapidamente a PAS durante os primeiros minutos do exerccio. Com a continuao do exerccio, a PAS pode declinar gradualmente medida que as arterolas nos msculos ativos continuam dilatando, reduzindo ainda mais a resistncia perifrica ao uxo sanguneo. A PAD se mantm relativamente inalterada durante todo o exerccio [6]. O exerccio que gera tenso, particularmente durante a fase concntrica (de encurtamento) ou esttica da contrao muscular, comprime mecanicamente os vasos arteriais perifricos que irrigam os msculos ativos. A compresso vascular eleva drasticamente a resistncia perifrica total e reduz a perfuso muscular. De fato, o uxo sanguneo muscular sofre uma reduo que diretamente proporcional ao percentual da capacidade de fora mxima exercida. Conseqentemente, na tentativa de restaurar o uxo sanguneo muscular ocorre um aumento substancial na atividade do sistema nervoso simptico, no dbito cardaco e na PAM. A magnitude da resposta hipertensiva est relacionada diretamente com a intensidade do esforo e com a quantidade da massa muscular ativada. As respostas hemodinmicas agudas ao exerccio de
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resistncia parecem ser semelhantes em adultos jovens e mais velhos, porm sadios [17]. A sobrecarga cardiovascular aguda observada com um exerccio intensivo de resistncia poderia ser prejudicial para os indivduos com doenas cardaca e vascular, particularmente aqueles destreinados nessa intensidade de exerccio. Para esses indivduos, a forma mais rtmica do exerccio moderado impe menos sobrecarga e proporciona maiores benefcios relacionados sade [8]. Os nveis de evidencias das atividades fsicas foram agrupados em quatro categorias que demonstram os benefcios das atividades fsicas recomendada aos hipertensos: exerccios dinmicos aerbicos reduzem a PA de repouso dos indivduos com PA normal e nos portadores de HAS; a diminuio da PA decorrente de atividades fsicas regulares mais pronunciada em hipertensos do que em normotensos; exerccios aerbicos regulares reduzem tanto a PA de repouso quanto a presso sub mxima de esforo [19]. As diferentes respostas encontradas nos diversos estudos so explicadas incompletamente pelas caractersticas diferentes dos programas de exerccios, em relao freqncia, intensidade, tempo e tipo de atividade [20].
Atuao do fisioterapeuta
A origem da prosso esteve vinculada s grandes guerras, surgindo fundamentalmente da necessidade de tratar as pessoas sicamente lesadas, com paralisias, atroas, entre outras. O surgimento da prosso no Brasil tambm esteve diretamente ligado ao curar e reabilitar, nesse caso as vtimas da poliomielite e de acidentes de trabalho, esses ltimos provocados pelo rpido e explorado processo de industrializao, utilizando, na grande maioria dos casos, o homem sem formao adequada, vindo do campo. A sioterapia teria como funo principal reintegrar esse indivduo ao sistema produtivo ou, atenuar o seu sofrimento [21]. A atuao do sioterapeuta, assim como de cada prossional da sade, exige elaborao de um diagnstico especco voltado s peculiaridades da sua interveno. No caso do sioterapeuta, em que a avaliao tem como objetivo identicar, quanticar e qualicar distrbios cintico-funcionais sensveis a abordagem sioteraputica, ou seja, procuram-se pontos (capacidades e incapacidades), a partir de parmetros visveis e concretos da atividade funcional, em geral mensurveis, como segurar um objeto, deambular, inclinar-se, levantar-se, entre outros [22]. A sioterapia uma prosso que est associada imediatamente com a reabilitao, por sua maior relao com a medicina fsica e a siatria. Sua misso principal a ajuda na avaliao da capacidade funcional do paciente, a administrao de tratamentos para evitar a dor, corrigir ou minimizar as deformidades e melhorar a sade geral do cliente [23]. A equipe multiprossional deve estimular os pacientes, os representantes da comunidade, os prossionais da rea
de comunicao e da sociedade civil, ao desenvolvimento de atividades comunitrias. A criao de Ligas e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial uma estratgia que tambm pode aumentar a adeso do paciente ao tratamento institudo [6]. O sioterapeuta quando integrado ateno bsica pode contribuir com o monitoramento, controle da HAS atravs da realizao de exerccios supervisionados, alm da busca ativa de casos que pode ser realizada pelo prossional de sioterapia, quando o mesmo est integrado a uma equipe multiprossional que assiste a uma determinada populao [24]. Estudo mostrou atuao da sioterapia por meio de atividade fsica regular em pacientes idosas, alcanando resultados positivos no que diz respeito reduo na PAM de repouso, alm de reduo da freqncia cardaca de repouso, demonstrando a importncia do exerccio fsico e da superviso do mesmo realizada pelo prossional de sioterapia [25]. Baseado no exposto, o sioterapeuta, pode desenvolver atividades efetivas em todos os nveis de ateno sade, dentro da equipe interdisciplinar. Porm, devido a aspectos de ordem poltico-econmico, e organizacionais, sua funo pouco divulgada e subutilizada, contudo, paulatinamente experincias isoladas em algumas regies brasileiras mostram que a insero da sioterapia enriquece e desenvolve ainda mais os cuidados de sade da populao [22]. Tendo em vista o desenvolvimento, divulgao e respaldo cientico da sioterapia, relevante descrever a atuao dos sioterapeutas neste estudo em particular, atravs do perl scio-educacional envolvendo estudo e aes realizadas pelo sioterapeuta [26].
Concluses
No intuito de analisarmos a atuao da sioterapia no programa de exerccios para hipertensos, e no sentido de buscarmos solues para melhorar o envolvimento de pacientes em atividades vimos a necessidade de desenvolver este estudo. A partir do levantamento bibliogrco, conclumos que as redes sociais para incentivar a incorporao e permanncia dos pacientes hipertensos na prtica da atividade fsica evidenciam que apenas a informao no suciente para se obter mudanas de hbitos, onde a equipe de sade atravs da visita domiciliar busca os pacientes hipertensos no intuito e direcion-los ao programa de exerccios. Os hbitos de vida inadequados como: excesso de peso, ingesta aumentada de sdio, lcool, inatividade fsica e inuncia do fumo so fatores de risco para o desenvolvimento e manuteno da HAS e devem ser modicados, portanto a atividade fsica constitui uma medida no farmacolgica importante para a sade do paciente hipertenso. Indivduos com HAS devem adotar atividade fsica, como uma das medidas de mudanas do estilo de vida, podendo, at mesmo, ser liberados para a prtica de esportes competitivos, desde que no apresentem leses em rgos-alvo ou cardiopa-
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tias associadas. Os prossionais da rea de sade e sioterapia devem estar atualizados a respeito desses conceitos, para que possam desenvolver estratgias para o estmulo aquisio e manuteno da prtica de exerccios. No tocante aos programas de exerccio preconiza-se que quanto maior o trabalho realizado com exerccios fsicos, maior ser o consumo de oxignio necessrio para sua execuo. Quando o trabalho ultrapassa determinado nvel de consumo metablico de oxignio, o organismo entra em metabolismo anaerbio, o que pode ser prejudicial aos pacientes com HAS. A atividade fsica elaborada de forma criteriosa e apoiada em resultados obtidos atravs de uma avaliao clnica e fsica um importante componente do processo teraputico para HAS. Outros estudos devero ser realizados, com maior controle das variveis intervenientes para que determinem, com maiores detalhes, os mecanismos pelos quais o exerccio fsico, de fato, reduz os nveis tensoriais de indivduos hipertensos, para o embasamento das pesquisas atuais. No entanto, relevante salientar a importncia da atuao do sioterapeuta no planejamento e execuo das atividades fsicas dos pacientes portadores de HAS.
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Reviso Sndrome da dor fmoro-patelar: implicaes para a sioterapia

Valdeci Carlos Dionsio, D.Sc.*, Gil Lcio Almeida, D.Sc.** *Fisioterapeuta, UNICAMP, Docente do Curso de Ps-Graduao da Universidade de Ribeiro Preto UNAERP, Docente do Programa de Mestrado em Fisioterapia do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, **Fisioterapeuta, Chefe do Laboratrio de Estudos Clnicos em Fisioterapia da Universidade de Ribeiro Preto, Coordenador Geral do Curso de Ps-Graduao em Fisioterapia da Universidade de Ribeiro Preto
Patellofemoral pain syndrome: implications for the physical therapy
Resumo
A proposta deste artigo foi sintetizar o conhecimento cientco relevante a respeito da sndrome da dor fmoro-patelar (SDFP) e discutir as implicaes para a sioterapia. A anlise da literatura corrente revela que a causa da SDFP multifatorial, tendo vrias particularidades anatmicas, mecnicas e neuromusculares, as quais podem atuar como fatores geradores dessa sndrome. Essas observaes exigem que o sioterapeuta busque uma anlise criteriosa e individual dos portadores de SDFP, a m de propor estratgias adequadas a cada caso.
Palavras-chave: sioterapia, patela, traumatismos do joelho.
Abstract
The proposal of this article was to synthesize the scientic knowledge relevant to patellofemoral pain syndrome (PFPS) and to discuss the implications for the physical therapy. The analysis of the current literature reveals that the etiology of PFPS is multifatorial tends several anatomical, mechanics and neuromuscular particularities, which can act as factors generating this syndrome. Those observations demand that the physiotherapist looks for a discerning and individual analysis of the people with PFPS, in order to propose appropriate strategies to each case.
Key-words: physical therapy, patella, patellofemoral pain syndrome.
Introduo
A identicao dos mecanismos funcionais do joelho e de suas leses ainda um desao para os estudiosos, em particular, no que se refere articulao fmoro-patelar. Muitas afeces podem acometer essa articulao e provocar grandes limitaes funcionais no joelho. Entre essas afeces, destaca-se a condromalcia patelar [1], plica sinovial, tendinite patelar, episite patelar (Jumpers knee) [2], bursite, doena de Osgood-Schlatter e doena de Hoa [3]. Todas essas leses levam a um conjunto de sinais e sintomas semelhantes como, dor anterior no joelho, eventualmente um derrame articular (aumento do lquido sinovial), crepitao e falseio durante o movimento. A diculdade nos movimentos de exo e extenso do joelho, de subir e descer escadas, de fazer agachamentos, e desconforto ou dor aps repouso prolongado do membro, so relatos comuns dos portadores dessas afeces. Esses sinais e sintomas so classicados geralmente como Sndrome da Dor FmoroPatelar (SDFP) com uma incidncia de aproximadamente vinte e cinco por cento de todos os diagnsticos ortopdicos [4,5]. Essa alta incidncia deve-se grande utilizao dessa articulao, especialmente em atividades esportivas, com destaque para a participao crescente das mulheres, que so mais acometidas por esta sndrome do que os homens. Entretanto, entre os atletas, os homens ainda so em maior nmero, por serem maioria [6].
Recebido em 2 de abril de 2007; aceito em 10 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Valdeci Carlos Dionisio, Rua Iguape, 1261/14 Jd Paulistano, 14090-090 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 3618-3530, E-mail: vcdionisio@gmail.com
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Os fatores causadores desta sndrome foram classicados como intrnsecos e extrnsecos cartilagem articular [7,8]. Entretanto, o desalinhamento do mecanismo extensor e a subluxao ou deslocamento da patela so citados como fontes causadoras de qualquer uma das afeces que compem a SDFP [9,10]. Neste texto, vamos categorizar os fatores causadores da SDFP em anatmicos, mecnicos e neuromusculares.
Consideraes anatmicas e mecnicas

Os movimentos da patela com o fmur ocorrem no sulco troclear, localizado entre os cndilos femoral lateral e medial. Esse sulco recoberto por um conjunto de bolsas, onde repousa a patela [11]. Os movimentos da patela so gerados pela ativao das quatro pores que compem o msculo do quadrceps [12]. A somatria das foras musculares geradas pela ativao dessas pores e a possvel resistncia oferecida pela congurao da superfcie troclear determinam os movimentos da patela. Uma alterao dessas foras pode gerar instabilidade, permitindo a leso da cartilagem hialina, ou a compresso de tecidos moles, tornando-se fonte de dor no joelho [9,10]. Por meio de radiograas, a patela foi classicada em trs tipos, de acordo com o tamanho entre as facetas medial e lateral [13]. No tipo II, a crista levemente deslocada medialmente, provocando a diminuio da superfcie articular medial, o que levaria a uma sobrecarga nesta rea, causando uma condromalcia [13]. No entanto, outros autores no observaram correlao entre a patela do tipo II e o aumento e a distribuio da presso fmoro-patelar [1]. O comprimento do tendo patelar (CTP), dividido pelo comprimento diagonal da patela (CDP), mede o posicionamento vertical da patela (PVP) no sentido cfalo-caudal. Para indivduos sem a SDFP, essa relao de 1. Quando o CTP igual ou superior a 20% do que o CDP, a patela considerada alta [14]. A patela alta pode gerar uma instabilidade articular, produzindo um deslocamento mdio-lateral excessivo em razo de a patela estar fora do sulco troclear, no havendo limitao do movimento pelos cndilos femorais, o que predisporia ao surgimento da SDFP. Considerando o posicionamento patelar, em um espao tridimensional, ela pode deslocar-se linearmente no sentido mdio-lateral, inclinar no sentido mdio-lateral, inclinar no sentido ntero-posterior e nalmente rotar no eixo nteroposterior [4]. O deslocamento mdio-lateral denido pelo deslizamento da patela entre os cndilos medial e lateral, no plano frontal, que pode ser observado pelo ngulo de congruncia (AC), como mostra a gura 1a. A observao da inclinao da patela no plano sagital determina a inclinao ntero-posterior (no mostrada). A inclinao mdio-lateral ocorre no plano transverso (Figura 1b e c), a qual pode ser notada pelos ngulos fmoro-patelar lateral (AFL) e o de inclinao patelar (AIP). E nalmente, a rotao que ocorre no
plano frontal medida pelo ngulo entre os eixos longitudinais do fmur e da patela (no mostrado). Os movimentos passivos de deslocamento mdio-laterais foram quanticados por clinica e mecanicamente [15]. Observou-se que a aplicao controlada de uma fora no sentido mdio-lateral gera diferentes deslocamentos da patela, decorrente de mudanas anatmicas no cndilo femoral e obesidade. Embora a avaliao clnica seja mais convel e reproduzvel [15] a conabilidade e reprodutibilidade destes fatores clnicos so questionveis [16].
Figura 1 - Corte transversal da articulao fmoro-patelar vista no plano horizontal. Mostra a demarcao dos ngulos utilizados para identicar e quanticar o deslocamento e a inclinao mdiolateral (gura adaptada de GRABINER et al. [17]). Em a, L1 a linha entre o ponto mais baixo da patela e o sulco troclear, L3 e L4 so as linhas que partem do sulco troclear at o ponto mais alto de cada cndilo femoral, L2 a linha mdia entre L3 e L4. Em b, L1 representa a faceta patelar lateral, e L2 representa o ponto mais alto de cada cndilo femoral (anteriormente). Em c, L1 representa a faceta patelar lateral, e L2 representa o ponto mais baixo de cada cndilo femoral (posteriormente).
A imagem por ressonncia magntica e a tomograa computadorizada so outros mtodos no invasivos de avaliar e quanticar o posicionamento da patela. A partir dessas imagens, so obtidas medidas do posicionamento patelar tais como os ngulos AC, AFL, e AIP (Figura 1). Apesar da qualidade das informaes dessas tcnicas de avaliao por imagem, elas no devem ser consideradas precisas e nem conveis. Os pontos que determinam os ngulos AC, AFL, e AIP no so facilmente identicados e, por essa razo, passveis de erros de medida [17]. O deslocamento da patela tambm pode ser inuenciado pelo posicionamento do fmur em relao tbia (A) e pelo
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ngulo do quadrceps (Q), vistos na Figura 2. O ngulo do quadrceps (ngulo Q) denido como um ngulo agudo entre as linhas AB e BC. A linha AB se estende da espinha ilaca ntero-superior e o ponto mdio da patela, e a linha BC entre o ponto mdio da patela e o tubrculo tibial. A linha AB representa o vetor de trao exercida pelo quadrceps e a linha BC pelo tendo patelar [16,18]. A mdia considerada normal de 10 a 15 para os homens e 15 a 20 para as mulheres [19]. A relao entre o ngulo Q e a rotao femoral interna foi estudada na posio esttica [20]. Geralmente, as mulheres tm uma rotao interna do fmur maior do que nos homens, contribuindo para o aumento do ngulo Q. A maior rotao interna, neste caso, foi atribuda a uma anteverso do colo femoral. Os estudos clnicos tambm no validaram a medida do ngulo Q, podendo ocorrer um erro de medida acima de 8 [16]. Durante o movimento, o ngulo Q pode ser aumentado quando ocorre uma rotao interna do fmur, e quando o p passa de inverso para everso [21], ou seja, instabilidade mdio-lateral do tornozelo e do p. Em estudos com cadveres sem histrico de problemas ortopdicos [1], foi observado que tanto o aumento como a diminuio do ngulo Q acentua a presso fmoro-patelar quando aplicados grandes esforos em exo, variando de 23% a 53%. Para metade dos joelhos testados, em ambas as condies, esses aumentos de presso foram igualmente distribudos entre as facetas medial e lateral. J para a outra metade dos joelhos testados, esses aumentos de presso foram distribudos mais medialmente. Em indivduos portadores da SDFP, observou-se por meio de ressonncia magntica, que apenas 50% desses indivduos apresentaram o deslocamento patelar lateral, tanto na tcnica de posicionamento passivo como em movimentos ativos [22].
Figura 2 - Pontos de referncia para medir o ngulo Q (gura adaptada de CAYLOR et al. [19]).
ngulo Q, essa presso seria esperada na faceta lateral da patela. A segunda interpretao que a variao do ngulo Q pode inuenciar o posicionamento patelar, mas pode ser controlada com um sistema neuromuscular ntegro.
Consideraes neuromusculares
A contrao muscular das pores do quadrceps produz a extenso do joelho, movendo a patela e o tendo patelar superiormente. O vetor de fora muscular exercido por cada uma dessas pores tem direes bem denidas, determinadas pelas origens e inseres anatmicas em relao ao eixo longitudinal do fmur [12]. Na Figura 3 mostrada a somatria dos vetores de fora das pores do quadrceps, indicando que o vetor resultante (seta maior) tem seu deslocamento superiormente em direo espinha ilaca ntero-superior (EIAS). Isto signica que todas as pores do quadrceps contribuem com a extenso do joelho. A direo da somatria do vetor de fora desses msculos coincide com a direo do vetor de fora do msculo reto femoral, sugerindo que este no provoca desequilbrios laterais sobre a patela. Dessa forma, o reto femoral no participa da lateralizao da patela, e, portanto, no favorece o aparecimento da SDFP. Entretanto, o vetor resultante da somatria das foras do vasto intermdio e do vasto lateral provoca uma tendncia de deslocamento lateral da patela (foras laterais), contrabalanada pelas foras mediais representadas pelo vetor resultante da somatria das foras dos msculos vasto medial longo e vasto medial oblquo [12]. Um desequilbrio dessas foras, como uma hipoatividade do msculo vasto medial (VML e VMO), favorece o deslocamento patelar para a lateral, possibilitando o aparecimento da SDFP [23,24].
Figura 3 - Somatria das foras musculares do quadrceps exercidas sobre a patela. Observe os vetores de fora resultantes da somatria dos vetores de fora das pores (VML + VMO) e (VI + VL), compondo respectivamente as foras mediais e laterais. Note tambm a somatria dos vetores das foras mediais e laterais, resultando no vetor das foras em extenso. Esse vetor coincide com o vetor de fora do reto femoral. Este esquema revela a funo extensora do quadrceps e a no-interferncia do reto femoral nos movimentos laterais da patela. Esses movimentos cam dependentes das foras mediais e laterais (gura adaptada de POWERS [5]).
Essas observaes sugerem dois tipos de interpretao. A primeira de que o ngulo Q pode no estar relacionado com a SDFP, pois a presso fmoro-patelar concentrou-se geralmente na faceta medial. Considerando o aumento do
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Mudanas do padro de atividade muscular

A hipotroa do vasto medial tem como uma das causas principais a inibio reexa do quadrceps. Essa inibio parece ocorrer em razo da ativao das bras do tipo I, originadas dos receptores localizados na cpsula articular e nos ligamentos [25]. A ativao dessas bras geraria, ao nvel medular, uma inibio polissinptica do neurnio motor alfa do nervo femoral, que inerva o msculo quadrceps e provoca uma facilitao da ativao do neurnio motor que inerva os msculos antagonistas (isquiotibiais) [26-29] e do msculo sleo [25, 30, 31]. A hipotroa do quadrceps e a facilitao reexa dos isquiotibiais tambm foram observadas independentemente da presena de dor [29]. Quanto maior a presso, maior ser a inibio reexa, principalmente nos ltimos 30 de extenso [32]. O acometimento das vrias pores do quadrceps parece ser predeterminado. Isto foi observado em animais e humanos. Okada [33] estudou, por meio de anlise histoqumica, a hipotroa do quadrceps em ratos aps a leso do ligamento cruzado anterior. Foi observado um padro na hipotroa, sendo o vasto medial, o primeiro a demonstrar grande hipotroa (30% a 40%) aps 4 semanas de leso, enquanto o vasto lateral atingiu essa perda aps 8 semanas apenas, e o reto femoral apresentou a menor atroa de todas as pores do quadrceps ao nal de 12 semanas (10% a 20%). A grande perda de bras do vasto medial em relao ao vasto lateral tambm foi observada em humanos com subluxao patelar, principalmente, nos ltimos 30 de extenso [34]. A atroa preferencial do vasto medial tambm foi observada mediante a introduo controlada de soluo salina em sujeitos saudveis, sugerindo que h gatilhos de inibio [35], durante movimentos do joelho na posio sentada [36], durante o salto vertical [37] e ainda, por anlise dos torques por dinammetros isocinticos [38].
diferenas no tempo de resposta reexa e voluntria entre os grupos sintomtico e assintomtico, embora tenha havido uma tendncia de o vasto medial oblquo ser ativado primeiro em ambos os tipos de resposta. Hess et al. [39] estudaram, em sujeitos com e sem SDFP, a atividade EMG da musculatura do quadrceps e dos isquiotibiais em uma bicicleta ergomtrica. Eles notaram que, tanto nos sujeitos do grupo controle como nos sintomticos, o incio da atividade muscular do vasto medial foi anterior a do vasto lateral. A ativao do vasto medial em relao a do vasto lateral foi maior para o grupo sintomtico. Neste grupo, tambm foram observados uma reduo do tempo de atividade do quadrceps e um aumento do tempo de atividade dos isquiotibiais. Este relacionamento entre agonistas e antagonistas na extenso do joelho parece funcionar como um mecanismo de defesa para evitar maiores esforos sobre a articulao fmoro-patelar [39].
Articulaes adjacentes ao joelho

Quando associamos os fatores anatmicos, mecnicos e neuromusculares, dentro de uma perspectiva dinmica, no podemos deixar de considerar as articulaes adjacentes ao joelho (quadril e tornozelo) e sua contribuio para o surgimento da SDFP. A inuncia das articulaes adjacentes sobre o joelho j havia sido apontada por Hvid & Andersen [20] ao observarem que uma anteverso do colo femoral aumentou o ngulo Q. Posteriormente, Olerud & Berg [21] tambm relataram que a posio em everso do tornozelo contribuiria para o aumento do ngulo Q. Mais recentemente, Powers et al. [40] observaram por meio de ressonncia magntica que, durante o movimento de exo-extenso do joelho, sem o peso corporal, a patela se desloca lateralmente sobre o fmur, enquanto que com carga corporal o fmur que se desloca sob a patela medialmente. Portanto, o controle da posio do fmur seria fundamental para o funcionamento adequado da articulao fmoro-patelar. A perda de fora muscular ou o controle neuromuscular deciente poderia favorecer o mau posicionamento do membro inferior [41] incluindo o fmur. A decincia dos glteos, em particular do glteo mdio [42] favoreceria a aduo a rotao medial acentuadas do fmur, contribuindo para o desajuste fmoro-patelar. Por outro lado, o posicionamento do p tambm pode inuenciar a posio femoral, por meio da pronao da articulao subtalar. A pronao desta articulao provocaria uma rotao interna da tbia e tambm do fmur, acentuando o deslocamento patelar para a lateral [43]. A pronao pode ocorrer no s por uma deformidade ssea, mas por ao dos exores plantares durante a fase de impulso [9] e possvel decincia dos tibiais.
Ordem e tempo de recrutamento

Voight & Wieder [23] estudaram o tempo de resposta reexa monossinptica do vasto medial oblquo e do vasto lateral em sujeitos com e sem SDFP. Eles observaram que os sujeitos saudveis apresentaram ativao mais rpida do vasto medial oblquo em relao ao vasto lateral, enquanto que nos sujeitos com SDFP este padro de ativao estava invertido, sugerindo uma mudana na ordem de recrutamento. Esses resultados tambm foram encontrados por Witvrouw et al.[24], que sugeriram o mecanismo de feedforward, ou seja, uma ativao do vasto medial oblquo antes que as demais pores do quadrceps sejam ativadas, a m de evitar a lateralizao patelar. Portanto, a SDFP estaria associada ao distrbio desse mecanismo neuromotor [24]. No entanto, esses achados no foram conrmados por Karst & Willet [10] que investigaram o tempo de ativao reexa e voluntria do vasto medial oblquo e do vasto lateral em sujeitos com e sem a SDFP. Eles no encontraram
Tratamento fisioteraputico da SDFP

Para o portador da SDFP, o tratamento clnico exercido com o uso de medicamentos, repouso e, eventualmente,
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cirurgia. Seja no tratamento conservador ou ps-cirrgico necessrio o acompanhamento sioteraputico na maioria dos casos [3, 43]. O tratamento sioteraputico contribui fortemente na resoluo da incapacidade funcional provocada pela SDFP. Para controlar e, posteriormente, eliminar o processo inamatrio, vrias modalidades teraputicas so usadas, como bolsas de gelo, aplicaes de laser, ultra-som e correntes eltricas [9]. A teraputica por exerccios est baseada nos fatores anatmicos, mecnicos e neuromusculares abordados anteriormente, procurando a estabilizao articular e menor sobrecarga na articulao fmoro-patelar. Para tanto, durante o processo de reabilitao, o indivduo submetido a uma srie de exerccios de alongamento da musculatura posterior da perna e coxa [44], do msculo reto femoral e do tensor da fscia lata [45,46]. A retrao dos msculos posteriores da coxa (isquiotibiais) e da perna (gastrocnmio) favorece a exo do joelho e exige mais esforo do quadrceps para realizar a extenso, o que poderia sobrecarregar a articulao fmoro-patelar [9]. Alm disso, o gastrocnmio tambm poderia contribuir para o aumento da pronao dinmica do p [9], que favoreceria a posio em valgo do joelho. A retrao do msculo reto femoral tambm pode sobrecarregar a articulao fmoropatelar por meio da trao da patela, superiormente e em direo ao fmur, o que favorece o aumento da instabilidade fmoro-patelar [44]. No caso do tensor da fscia lata, a retrao pode favorecer o posicionamento em valgo do joelho e a rotao interna do fmur e da tbia, aumentando o ngulo Q. A expanso da banda iliotibial sobre a patela provoca o deslocamento patelar para a lateral [45,46], o aumento da presso fmoro-patelar quando o joelho est em exo [9] e, possivelmente, a inclinao mdio-lateral (tilt patelar). O treinamento do quadrceps foi considerado fundamental para o funcionamento adequado do joelho, em particular do msculo vasto medial longitudinal e do vasto medial oblquo. O fortalecimento destas pores considerado como o ponto mais importante do processo de reabilitao, por causa da necessidade de estabilizao patelar [9, 45, 47, 48]. McConnell [4], em seu estudo clnico, descreveu uma srie de procedimentos que poderiam ajudar a recuperao funcional do vasto medial. Entre esses procedimentos esto o uso do taping e os exerccios de fortalecimento para o quadrceps nos ltimos graus de extenso, uma vez que, o vasto medial foi apontado como o responsvel pela realizao da extenso terminal [12]. Esses exerccios eram realizados com o quadril rodado externamente, ajustando a posio do p de pronao para supinao, ou com o quadril em neutro, descendo um degrau de escada [4]. Outros autores tambm indicaram para o fortalecimento seletivo do vasto medial, modicaes da posio do p, do quadril, ou ainda, associao de movimentos do quadril com o joelho. Hodges & Richardson [49] encontraram diferenas signicantes na atividade do vasto medial oblquo quando o exerccio de extenso do joelho foi executado em associao
com a aduo do quadril. A rotao interna da tbia, ao realizar a extenso nos ltimos graus, ou no ngulo de 90 de exo de joelho sem rotao, foram consideradas por Signorile et al. [50] as melhores posies para aumentar a atividade do vasto medial. A posio do quadril parece ser um ponto chave para determinar a importncia da atividade muscular. Hasler et al. [51] encontraram maior excitao do vasto lateral nos ngulos de 90 e 180 do quadril e do vasto medial com o quadril a 90, quando o joelho estava em extenso. Cerny [52], por outro lado, aps estudar 22 variaes de exerccios para o quadrceps, no encontrou uma posio que tivesse uma grande atividade do vasto medial oblquo. Vtinen [53] tambm no encontrou diferenas entre o vasto medial oblquo e o vasto lateral durante contraes isomtricas em sujeitos com e sem SDFP, e Laprade et al. [54] no observaram efeitos no recrutamento do vasto medial oblquo com aduo de quadril. A variao das posies sugeridas e o conito entre os achados podem residir na variabilidade e diferenas nas tcnicas experimentais, sendo esta uma explicao parcial para as divergncias [5]. O uso do aparelho de biofeedback EMG outra forma sugerida de treinamento do vasto medial oblquo [55]. O objetivo de ensinar ao indivduo como realizar uma ativao do vasto medial oblquo relativa ao vasto lateral. Entretanto, a diferena mdia para o incio da atividade entre vasto medial oblquo e vasto lateral de 5,6 milissegundos [17] e h dvidas sobre a capacidade de os equipamentos de biofeedback obterem tal resoluo temporal [10].
Exerccios em Cadeia Cintica Fechada (CCF)

Na prescrio de exerccios, atualmente, tambm indicado o uso preferencial de exerccios em CCF (com o p apoiado) ao uso de exerccios em cadeia cintica aberta (p sem apoio). Esses exerccios foram considerados seguros na reabilitao de vrias patologias, como leses nos ligamentos [57,58], disfunes da articulao fmoro-patelar [5, 45, 47, 59, 60], artroplastias de quadril [61] e instabilidades no tornozelo e no joelho [62]. A indicao nas disfunes da articulao fmoro-patelar est baseada na hiptese de que o exerccio em CCF pode diminuir o esforo na articulao fmoro-patelar [59,63]. Alm disto, este tipo de exerccio foi considerado como uma forma facilitadora da aprendizagem e coordenao dos movimentos pelo SNC [64]. Vrios estudos examinando os aspectos biomecnicos, eletromiogrcos e cinemticos foram produzidos visando um melhor entendimento dos exerccios em CCF, procurando identicar e compreender os esforos sobre a articulao do joelho, em especial nos ligamentos cruzados e na articulao fmoro-patelar. No entanto, a descrio do comportamento biomecnico e dos padres de recrutamento muscular esteve baseada, em sua maioria, em movimentos esportivos e utilizando carga [52,65- 68], ou
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Postura e SDFP
Considerando a inuncia das articulaes adjacentes sobre a funcionalidade do joelho, mencionados anteriormente, fundamental que o tratamento da SDFP esteja tambm voltado para a reeducao da postura, principalmente em relao aos msculos que contribuem para o alinhamento do membro inferior. Isto tem sido sugerido, h alguns anos, por outros sioterapeutas, baseados em sua experincia clnica [73]. Na realidade a reeducao postural pode ser mais complexa do que inicialmente possa parecer. Por exemplo, um fmur com acentuada aduo e rotao interna decorrente de uma decincia dos glteos [42], tambm pode favorecer o encurtamento do tensor da fscia lata [45,46], reto femoral, iliopsoas e dos adutores. O encurtamento desses msculos favoreceria a anteverso plvica, produzindo o aumento da lordose lombar. Esse posicionamento poderia revelar o enfraquecimento dos abdominais como parte do processo de adaptao ou ajuste postural [73].
Concluso
Aps essa reviso de literatura, pode-se concluir que a SDFP tem origem multifatorial e, partindo do princpio que cada indivduo tem sua prpria combinao de alteraes anatmicas, mecnicas e neuromusculares, o sucesso do tratamento sioteraputico na SDFP est vinculado identicao precisa das necessidades de cada indivduo e dirigir sua conduta baseada nessas necessidades.
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Relato de caso Interveno sioteraputica em paciente com leso traumtica de membro inferior submetido a xador externo do tipo Ilizarov
Physical therapy in a patient with lower limb traumatic injury using an external xator of Ilizarov
Mariana da Fonte Maciel*, Ana Paula de Lima, M.Sc.** *Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife FIR, **Fisioterapeuta, Professora da rea de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade Integrada do Recife FIR
Resumo
O xador externo de Ilizarov foi desenvolvido em 1951 pelo Professor Gavrill Ilizarov, permitindo o remodelamento e o alongamento sseo, possibilitando correo de fraturas e deformidades sseas. O objetivo deste estudo foi avaliar a eccia da sioterapia segundo o protocolo de Borges modicado em um paciente com trauma de membro inferior da Clnica-escola de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife. Foi utilizada uma avaliao sioteraputica especca para os distrbios musculoesquelticos, na qual foram anotados todos os sinais e sintomas de relevncia para prognstico e diagnstico sioteraputico. Os resultados obtidos com o tratamento demonstraram ausncia de dor, rigidez moderada dos tecidos moles, reduo signicativa do edema, cicatrizao efetiva nos transpassos dos os de Kischner, mobilidade patelar relativamente restrita, ndice de Barthel com completa independncia nas AVDs e AVPs e marcha com muleta canadense unilateral. Pode-se dizer que o tratamento proposto potencializou os aspectos funcionais e reduziu os efeitos deletrios do membro acometido.
Palavras-chave: sioterapia, leso traumtica, membro inferior, Ilizarov.
Abstract
The external xator of Ilizarov was developed in 1951 by Gavrill Ilizarov, allowing remodelling and extending bones, treating fractures and bone deformities. The aim of this paper was to evaluate the eect of the physical therapy, according to Borges modied protocol used in a patient treated in the clinical school of Faculdade Integrada of Recife, who suered a lower limb trauma. Was used a specic physical therapy assesssment for musculoskeletal disorders, where the main signs and symptoms were analysed to identify physical therapy diagnosis and prognosis. The results after the treatment showed: no pain, moderate soft tissue stiness, a signicant decrease of the edema, an eective healing of the scars where the Kischner wires went through, greater patellas mobility, complete independence of the patient to perform his activities according to Barthels scale and gait using crutches at one side. The treatment improved the function of the patient and decreased the bad eects in the lower limb.
Key-words: physical therapy, traumatic injury, inferior limb, Ilizarov.
Introduo
Os xadores externos tm sido utilizados no tratamento de patologias osteoarticulares desde 1859 e at a dcada de 1950 desconhecia-se os procedimentos de xao que permitissem o alongamento sseo. O xador externo de Ilizarov, tambm chamado Aparelho de Compresso-Distrao, foi desenvolvido em 1951, na Sibria, pelo Professor Gavrill Ilizarov, permitindo o remodelamento e o alongamento sseo, possibilitando, assim, a correo de fraturas e deformidades sseas, tratamento de infeces e at mesmo substituio do emprego de prteses ou enxerto sseo nas resseces tumorais [1,2].
Recebido em 05 de janeiro de 2005; aceito em 12 de julho de 2007. Endereo para correspondncia: Mariana da Fonte Maciel, Rua dos Navegantes, 2621/402 Boa Viagem, 51020-011 Recife PE, Tel: (81) 3465 4196, E-mail: mdafonte@hotlink.com.br
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O mtodo Ilizarov chegou na Europa Ocidental, em 1981, atravs do trabalho realizado por ortopedistas italianos, e foi demonstrado pela primeira vez, no Brasil, em dezembro de 1986 [3]. O aparelho de Ilizarov distingue-se dos outros xadores pela sua construo, ao mesmo tempo rgida e dinmica. O exoesqueleto constitui-se de anis de diferentes dimetros, xos entre si atravs de barras metlicas. Os os de Kirschner transxam osso e tecidos moles e so xados aos anis externos. A tcnica de osteossntese transssea, segundo Ilizarov, uma das mais empregadas, consiste na corticotomia da zona metasria dos ossos com preservao do peristeo e distenso gradual (1 mm por dia) para alongamento, utilizando-se de xao externa. Baseia-se na plasticidade dos tecidos e na lei de tenso-estresse: trao tecidual gradual e contnua que gera estresse, estimulando o crescimento e regenerao dos tecidos, aumentando suas funes proliferativas e biossintticas [1,2]. Em 1993, Jorge Borges elaborou um protocolo de tratamento para pacientes portadores de xador externo do tipo Ilizarov. Este protocolo dividia-se em 4 fases: fase do ps-operatrio imediato - Fase 1; fase de distrao - Fase 2; fase de consolidao - Fase 3 e fase ps remoo do aparelho - Fase 4 [4]. O objetivo do presente estudo foi avaliar a eccia da interveno sioteraputica atravs do protocolo que foi designado como Borges modicado em um paciente com leso traumtica de membro inferior submetido a xador externo do tipo Ilizarov.
que restringiam as suas capacidades funcionais durante as atividades de vida diria (AVDs) e atividades de vida prossional (AVPs). Devido ao encurtamento sseo evidenciado atravs da escanometria (diferena de 9 cm de comprimento entre os fmures) e desgaste articular do joelho esquerdo, com prognstico de gonartrose severa, o paciente foi submetido tratamento cirrgico para colocao de osteossntese externa do tipo Ilizarov (dispositivo para tbia e fmur) em julho de 2002. Em setembro de 2002, foi realizado ajuste no dispositivo do fmur para correo da deformidade em valgo. Iniciou tratamento sioteraputico 4 dias antes da cirurgia, quando foram coletados os dados de avaliao e transmitidas informaes gerais sobre o mtodo de tratamento Ilizarov atravs de tas de vdeo e artigos em linguagem acessvel ao paciente. Em decorrncia da persistncia do encurtamento do tendo de Aquiles sem resposta ao tratamento sioteraputico, em janeiro de 2003, o referido paciente realizou alinhamento cirrgico do tornozelo 90, atravs de dispositivo de Ilizarov para tornozelo e p. Retirou este xador em Fevereiro de 2003, tendo alcanado o alinhamento desejado. Em abril deste mesmo ano (nove meses aps colocao do Ilizarov), retirou o dispositivo do fmur e da tbia dando continuidade ao tratamento sioteraputico.
Protocolo de avaliao e consideraes ticas

Foi utilizada uma avaliao sioteraputica especca para os distrbios musculoesquelticos, no ps-operatrio de xador externo do tipo Ilizarov, na qual foram anotados todos os sinais e sintomas de relevncia para avaliao do prognstico e diagnstico sioteraputico. A propedutica foi composta de uma anamnese, exame fsico, testes de exibilidade e fora muscular, mensurao da circunferncia e do comprimento dos membros inferiores e anlise da marcha, entre outros dados. Para realizar o tratamento, o paciente assinou um termo de consentimento livre conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que trata o Cdigo de tica para pesquisa em seres humanos. Foi realizado tambm esclarecimento com relao ao tratamento proposto, autorizando a realizao da pesquisa e divulgao dos resultados obtidos.
Material e mtodos
Este estudo foi desenvolvido com a participao de um paciente que, na fase 1 foi acompanhado em sua residncia e nas fases 2, 3 e 4 foi acompanhado na Clnica-escola de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife, com uma freqncia de 3 vezes por semana durante perodo de Julho de 2002 Maio de 2003.
Relato do caso
Paciente W.M.G. do sexo masculino com 42 anos, professor universitrio, vtima de acidente automobilstico aos 12 anos. Em conseqncia do acidente, o mesmo apresentou fratura cominutiva em 1/3 distal do fmur esquerdo. Foi tratado conservadoramente com trao transesqueltica seguida por gesso pelvipodlico durante 30 dias. No decorrer do tempo, apresentou consolidao viciosa com deformidade em valgo e desgaste articular no joelho esquerdo sendo submetido osteotomia corretiva da tbia aos 15 anos. Foi observado, posteriormente, encurtamento gradativo do membro inferior esquerdo com perda da funo biomecnica e siolgica, e conseqentes deformidades e contraturas
Protocolo de tratamento
A partir das informaes colhidas nas avaliaes, foram realizadas condutas sioteraputicas diversas, pertinentes s necessidades apresentadas pelo paciente. O tratamento proposto foi realizado 3 vezes por semana, com durao de 1h30min, aproximadamente, cada sesso. Este protocolo de tratamento foi dividido em quatro fases, de acordo com o Protocolo de Borges modicado (Quadro 1).
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2007 Quadro 1 - Protocolo de Borges modicado.
Fase 1 (1 a 3 dias) a) Orientao postural global esttica e dinmica b) Orientao Postural Segmentar: - uso de rtese para alinhar o tornozelo 90; - extenso do joelho a 10 ou 15;- Quadril posio neutra; - elevao do tornozelo a 45. - RAGECE (Crio + elevao + drenagem linftica+ bandagem funcional). c) Cinesioterapia respiratria: - reeducao diafragmtica; - padro ventilatrio seletivo; - propriocepo diafragmtica; - alongamento diafragmtico d) Reeducao sensrio-motora (baixo impacto): - desenssibilizao com objetos de diferentes texturas; - posicionamento articular; - direcionamento e. velocidade alternados de movimento. Fase 2 (durante o ajuste do aparelho 1mm dia) a) Idem Fase I b) Idem Fase I c) Reeducao Sensrio-motora (baixo e mdio impacto): - desenssibilizao com objetos de diferentes texturas; - posicionamento articular; - direcionamento e velocidade alternados de movimento; - transferncia de peso (ortosttica); - skate sem resistncia. d) Recursos Eletrotermoteraputicos: - ultra-som; - FES com contrao isomtrica; - turbilho; - vacuoterapia; - laser He/Ne; - crioterapia e DLM (edema agudo). Fase 3 (consolidao) a) Idem Fase I b) Idem Fase I c) Reeducao sensrio-motora (mdio impacto): - transferncia de peso (ortosttica); - skate com resistncia; - diferentes solos; - espumas/ cama elstica; - escada e rampa. d) Recursos eletrotermoteraputicos: - ultra-som; - FES com contrao isomtrica, isotnica concntrica; - turbilho; - vacuoterapia. e) Mobilizao de tecidos moles: - alongamento por inibio ativa; e) Recursos Eletrotermoteraputicos: - ultra-som; - TENS; - crioterapia; - laser He/ Ne. - treino de marcha 2 pontos. f) Mobilizao de tecidos moles: - alongamento passivo do membro comprometido; - mobilizao intra-articular Grau I de tornozelo e p; - oscilaes rtmicas Grau I de tornozelo e p; - massagem fundo de saco; - massagem ligamentar transversa profunda. g) Cinesioterapia: - exerccios passivos de artelhos e tornozelo; - mobilizao patelar; - alongamento do retinculo patelar; - exerccios passivos de flexo e extenso de joelho.
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e) Mobilizao de tecidos moles: - alongamento passivo; - mobilizao intra-articular Grau II de tornozelo e p; - oscilaes rtmicas Grau II de tornozelo e p; - massoterapia descontraturante; - massagem fundo de saco; - massagem ligamentar transversa profunda f) Cinesioterapia: - exerccios ativo-assistidos de artelhos e tornozelo; - mobilizao patelar; - alongamento do retinculo patelar; - alongamento passivo do membro comprometido e inibio ativa do membro so; - exerccios ativo-assistidos de flexo e extenso de joelho. g) Reeducao da marcha: - treino com 2 ou 3 pontos; - treino nas barras paralelas. f) Cinesioterapia: - exerccios ativo-resistido de artelhos e tornozelo; - mobilizao patelar; - alongamento do retinculo patelar; - alongamento passivo do membro comprometido e inibio ativa do membro so; - exerccios ativos de flexo-extenso de joelho; - exerccios de carga axial (pact. em bipedestao e marcha) - mobilizao intra-articular Grau II ou III de tornozelo e p; - oscilaes rtmicas Grau II ou III de tornozelo e p; - massagem fundo de saco; - massoterapia descontraturante; - massagem ligamentar transversa profunda. g) Reeducao da marcha: - treino com 3 ou 4 pontos; - treino em rampa, escadas e outros solos.
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Fase 4 (remoo do aparelho) a) Idem a Fase I b) Idem a Fase I c) Reeducao sensrio-motora (mdio impacto): - transferncia de peso (ortosttica); - skate com resistncia; - diferentes solos; - espumas/ cama elstica; - escada; - marcha e corrida (trote) com alternncia de velocidade, mudana de direes controladas e posteriormente abruptas. d) Recursos eletrotermoteraputicos: - ultra-som; - FES com contrao isomtrica, isotnica concntrica e excntrica; - turbilho; - laser (com regies de extrao dos fios de Kirschner)
e) Mobilizao de tecidos moles: - alongamento por inibio ativa; - mobilizao intra-articular Grau III ou IV de tornozelo e p; - oscilaes rtmicas Grau III ou IV de tornozelo e p; - massagem fundo de saco; - massoterapia descontraturante; - massagem ligamentar transversa profunda. f) Cinesioterapia: - exerccio de carga axial; - exerccio de CCF com resistncia controlada; - exerccio de CCA com resistncias progressivas ajustadas aos limites e do paciente. - exerccio de coordenao motora (Frenkel). g) Reeducao da marcha: - treino de marcha para Independncia das muletas; - FNP Kabat (bipedestao e marcha); - reeducao funcional para AVDs e AVPs.
Resultados
O paciente realizou 46 sesses de sioterapia no perodo de junho de 2002 a maio de 2003. As variveis analisadas foram: dor (Escala Analgica de Borg); edema (inspeo e palpao da rea afetada); rigidez dos tecidos moles do membro inferior acometido (palpao, manipulao dos tecidos afetados); cicatrizao dos tecidos nos transpassos dos os de Kischner (processo inamatrio); mobilidade patelar (nvel de restrio mobilizao passiva); capacidade funcional (ndice de Barthel) e avaliao da marcha (tipo de marcha e presena ou ausncia de rtese). Analisando-se a Figura 1, relao entre Escala Analgica da Dor e Rigidez dos Tecidos Moles, observa-se que o referido paciente apresentou melhora quanto reduo da rigidez passando de redutvel mobilizao passiva com diculdade severa para redutvel mobilizao passiva com diculdade moderada. Quanto ao quadro lgico, o paciente iniciou o tratamento apresentando dor leve (2) que se agravou na segunda fase para dor severa (10) e reduziu progressivamente na fase 3 para dor moderada (5) e ausncia de dor no nal do tratamento (0).
Figura 1 - Relao entre Escala Analgica da Dor e Rigidez dos Tecidos moles (em que RDS = Rigidez redutvel mobilizao passiva com diculdade severa; RDM = Rigidez redutvel mobilizao passiva com diculdade moderada).
Com relao avaliao subjetiva do edema segundo Porto [5], foi possvel vericar que o paciente ao trmino do tratamento apresentou edema discreto com fvea profunda palpao (Grau ++). Para avaliar a cicatrizao dos tecidos nos transpassos dos os de Kischner foi preconizado escala de 0 a 10 de acordo com o nvel de inamao apresentado (Figura 2).
Figura 2 - Cicatrizao dos tecidos nos transpassos dos os de Kischner ( em que DES = Discreto exudato supurativo; AES = Abundante exudato supurativo; C = Cicatrizado).
Em relao mobilidade passiva da patela foi elaborada a escala para nvel de restrio apresentada que variou de 0 a 10. Observou-se que o nvel de restrio da mobilidade passiva da patela, nas Fases 1 e 2, apresentou mobilidade muito restrita (10) evoluindo satisfatoriamente nas fases 3 e 4 para relativamente restrita (5). De acordo com o ndice de Barthel, Figura 3, pode-se vericar que a capacidade funcional neste paciente aumentou gradativamente no decorrer do tratamento. Analisando-se a Figura 4, avaliao da marcha, observa-se que o uso de auxlio de muletas canadenses bilaterais prevaleceu nas fases 1, 2 e 3.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2007 Figura 3 - Capacidade funcional segundo ndice de Barthel (em que ndice de Barthel: 0 = completa dependncia nas AVDs e AVPs; 100 = Completa independncia nas AVDs e AVPs).
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Figura 4 - Avaliao da marcha (em que MCB = Muletas Canadenses Bilaterais; MCU = Muleta Canadense Unilateral; CR = Cadeira de Rodas).
Discusso
O interesse pelo trabalho foi em parte pela escassez de literatura que abordasse a interveno sioteraputica em pacientes com xador externo do tipo Ilizarov, bem como, a falta de protocolos de tratamentos especcos que atendessem as necessidades imediatas destes pacientes. No presente estudo, os achados referentes ao quadro lgico esto de acordo com Mota [1], que descreveu a existncia da dor persistente como fator limitante constante podendo impedir a reeducao e causar retardo na evoluo dos pacientes portadores de Ilizarov. O uso da crioterapia para reduo do quadro lgico na fase imediata possibilitou a manuteno de nveis dolorosos mnimos (Grau 2, segundo escala de Borg) que permitiu a realizao de condutas teraputicas e orientaes posturais estticas e dinmicas. Leme [3] tambm utilizou tcnicas de crioterapia para reduzir o quadro lgico em seus pacientes. Em seu estudo, este autor acompanhou 7 indivduos submetidos a tratamento com xador externo do tipo Ilizarov, durante 10 meses, e conseguiu reduo signicativa de quadro lgico em 4 destes pacientes. Segundo Salvini [6], a resposta em relao ao nmero de sarcmero mais intensa na posio encurtada (reduo de 40% do nmero de sarcmero em srie). Baseado neste principio, tornou-se imprescindvel, durante a realizao deste trabalho, orientar o paciente para manter uma postura articular dos membros inferiores que permitisse o aumento
do nmero de sarcmero em srie e realizar os exerccios de alongamentos preconizados. Os resultados obtidos, em seres humanos, indicaram que exerccios de alongamento ativo, mantidos por 30 segundos, so extremamente ecazes para promover tenso mxima na juno musculotendnea, proporcionando o disparo dos rgos neurotendneos para inibir a tenso no msculo e permitir o aumento no nmero de sarcmero em srie [6,7]. Neste estudo foi preconizado exerccio de alongamento por inibio ativa para inibir a tenso do msculo e possibilitar a reduo da rigidez encontrada. Em 1966, Cyriax descreveu as frices profundas circulares e transversas como sendo tcnicas de massagens profundamente penetrantes que resultam na maior exibilidade tecidual e possibilita o descolabamento entre estruturas aderidas ou imveis [8]. Neste trabalho, foram utilizadas tcnicas de massagem ligamentar transversal profunda, massagens descontraturante e de tecidos conectivos e massagens circulares em torno dos transpassos dos os de Kirschner, conforme preconizado por Cyriax, obtendo-se reduo da rigidez dos tecidos moles. Os resultados obtidos com a hidroterapia, neste trabalho, esto de acordo com Bates & Hanson [9], os quais basearamse no aquecimento da gua como relaxante muscular que pode contribuir para a reduo da resistncia passiva do tecido conjuntivo e aumentar a exibilidade dos tecidos moles. Alm disso, a utuao age contra a gravidade e alivia o peso corporal reduzindo as foras de compresso nas articulaes. Neste trabalho a hidroterapia contribuiu consideravelmente para a reduo da rigidez dos tecidos moles possibilitando que o paciente adquirisse movimentos harmoniosos e mais funcionais, bem como, a reduo da compresso articular contribuiu para realizao de exerccios de amplitude de movimento de baixo impacto visto que o paciente apresentava prognstico de gonartrose severa. Quanto existncia do edema, foi observado resposta efetiva com reduo progressiva dos sinais apresentados, obtidos a partir de condutas seletivas e seqenciadas. Segundo Xhardez [10], o edema apresentado em pacientes portadores de Ilizarov decorrente geralmente de uma reao inamatria e, para correo deste, pode-se utilizar sobreelevao, bandagem compressiva, drenagem linftica manual e correo da posio no leito. Veoso [11] em seus experimentos concluiu que o laser de baixa potncia o mais ecaz no que se refere ao estimulo cicatrizao tecidual. Esse poder teraputico deve-se a elevao da produo de ATP que contribui para o aumento na velocidade de diviso celular, ao estmulo a microcirculao que aumenta o aporte de nutrientes e a formao de novos vasos. Neste estudo, foi preconizada a higienizao da rea com sabo antisptico seguido por soro siolgico e radiao de Laser He-Ne nos tecidos que se mostraram abertos, porm vitalizados. Na fase 2, houve aumento signicativo do exudato inamatrio, provavelmente devido a distrao contnua obtida com os ajustes dirios (1 mm/dia) que pro-
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moveu lacerao de grande proporo nos tecidos moles em torno dos transpassos dos os de Kischner. Na fase 4, o tecido mostrou-se completamente cicatrizado. Segundo Brody [12], a mobilidade do joelho reduzida em virtude de um encurtamento musculotendinoso ou capsular ps-restrio de mobilidade articular. As limitaes capsulares podem ocorrer na articulao patelofemural e, neste caso, a mobilizao patelar pode ser realizada pelo sioterapeuta ou pelo prprio paciente em um programa domiciliar orientado, tendo a nalidade de aumentar a mobilidade da patela em todas as direes. No presente estudo, foi utilizado exerccio de mobilizao patelar em vrios planos de movimento e tambm alongamento do retinculo patelar. Vericou-se uma discreta reduo no nvel de restrio da patela, durante as fases de tratamento sioteraputico, devido ao fato do paciente ter apresentado aderncias adaptativas do quadrceps decorrente do tempo da leso traumtica. Segundo Andrew, Karen & Susan [13] , o ndice de Barthel tem sido amplamente utilizado na monitorao das alteraes funcionais em indivduos que estejam recebendo uma reabilitao, este mede o grau de assistncia exigido pelo indivduo em 10 itens de AVDs envolvendo mobilidade e cuidados pessoais. Ferreira [14], em estudo realizado com pacientes com xadores externos planares, observou que a marcha realizada de incio sem carga, faz com que o paciente desenvolva uma semiexo do joelho no membro operado, sendo ento, importante conseguir o alongamento dos msculos isquiotibiais. Leme [3] e Mota [1] utilizaram, nos casos de alongamento contralaterais de fmur e tbia em simultneo, a marcha inicial com uso de barras paralelas e treino com canadenses progressivamente com apoio total para reeducar a marcha siolgica. No presente estudo, foi realizado para reeducar a marcha o treino nas barras paralelas com muletas canadenses, evoluindo para treino em rampa e escadas e treino para independncia das muletas.
e dinmicas do membro acometido. Contudo, considerando ser um estudo de caso, este estudo no pode ser conclusivo fazendo-se necessrio a realizao de outros experimentos utilizando o protocolo de Borges modicado em amostras numericamente maiores para validar a eccia do referido protocolo.
Referncias
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Concluso
Considerando-se que o caso clnico ora apresentado possua deformidades, contraturas, aderncias e encurtamentos adaptativos adquiridos no decorrer de 30 anos, pode-se dizer que o tratamento proposto potencializou os aspectos funcionais e reduziu os efeitos deletrios durante as funes estticas
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Relato de caso Estimulao eltrica funcional na subluxao inferior do ombro hemiplgico
Functional electrical stimulation in hemiparetic shoulder joint subluxation
Juliana Barbosa Corra*, Paulo Roberto Garcia Lucareli, M.Sc.**, Mrio Oliveira Lima, D.Sc.***, Richard Eloin Liebano, M.Sc.**** *Fisioterapeuta, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, **Professor do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio So Camilo e Universidade Paulista, ***Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, Universidade Cidade de So Paulo, Universidade Nove de Julho e Faculdade de Fisioterapia de Catanduva, ****Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Paraba, So Jos dos Campos
Resumo
A subluxao do ombro hemiplgico encontrada em signicativo nmero de pacientes aps acidente vascular enceflico (AVE). Alguns estudos tm demonstrado eccia com o uso da estimulao eltrica funcional (EEF) na reduo da subluxao do ombro hemiplgico. Objetivando vericar o efeito da EEF no tratamento da subluxao do ombro hemiplgico e sesses de sioterapia, o presente estudo investigou e acompanhou 3 pacientes durante perodo de 8 semanas. Todos os sujeitos foram submetidos aplicao da EEF 2 vezes por semana com durao de 40 a 50 minutos em cada sesso de sioterapia. No foi utilizado nenhum outro tipo de recurso sioteraputico durante o tratamento com a EEF. Os resultados, avaliados atravs de exame de Raio-X, revelaram reduo da subluxao do ombro hemiplgico no caso de AVE recente, enquanto houve aumento da subluxao no caso do paciente portador de AVE h mais de 1 ano. Desta forma, a EEF parece ser um recurso ecaz para a reduo da subluxao do ombro em pacientes portadores de AVE h menos de 1 ano.
Palavras-chave: subluxao, estimulao eltrica funcional, acidente vascular enceflico.
Abstract
The shoulder subluxation is found in a signicant number of patients after cerebrovascular accident (CVA). Studies have demonstrated eectiveness of use of functional electric stimulation (FES) in the subluxation reduction of the hemiplegic shoulder. In order to verify the eect of the FES in the subluxation of the hemiplegic shoulder in physical therapy sessions, the present study followed three patients during 8 weeks. All of them had been submitted to FES two times per week with duration of 40 the 50 minutes in each session of physical therapy. The results, evaluated through examination of X-Ray, had disclosed subluxation reduction of the hemiplegic shoulder in the case of recent CVA, while it was noticed an increase of the subluxation in patients who suered CVA one year or more before. In conclusion, the FES seems to be an ecient resource for the reduction of the subluxation of the shoulder in patients who suered CVA less than 1 year ago.
Key-words: subluxation, functional electric stimulation, cerebrovascular accident.
Recebido em 7 de maro de 2006; aceito em 30 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Paulo Roberto Garcia Lucareli, Rua Jair Moraes, 55/111B, Santana So Paulo SP, Tel: (11) 3662 5255, E-mail: plucareli@hotmail.com
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Introduo
A subluxao do ombro hemiplgico encontrada em 60 a 83% de pacientes com paralisia grave do membro superior aps acidente vascular enceflico (AVE). Os msculos mais importantes na preveno da subluxao da articulao glenoumeral so principalmente o supraespinal, as bras posteriores do deltide e o infraespinhoso. Na hemiplegia, os pacientes que possuem subluxao de ombro perdem o mecanismo passivo de travamento quando o brao est pendente, alm do suporte para a atividade reexa ou voluntria dos msculos relevantes [1]. No estgio espstico do AVE, o tnus muscular anormal interfere na m posio da escpula, causando a depresso, retrao e rotao para baixo, contribuindo para a subluxao e restrio dos movimentos no ombro hemiplgico [2]. Normalmente, o paciente que apresenta subluxao crnica na articulao do ombro apresenta controle motor distal muito pobre ou inexistente, sendo a extremidade superior relativamente incapaz de realizar funes de atividades de vida diria (AVDs) [3]. A subluxao do ombro inevitvel pela atroa muscular dos msculos do manguito rotador, que no assumiro mais sua funo, tornando a cpsula articular do ombro frouxa [1]. A estimulao eltrica funcional (EEF) vem sendo demonstrada efetiva na estabilizao da articulao glenoumeral e tambm para o aumento da amplitude de movimento com melhor posio do membro superior [4]. Evidncias tm demonstrado que a reduo da subluxao do ombro obtida aps o uso da estimulao eltrica funcional [4-8]. Os estudos realizados no demonstram evidncias de reduo da subluxao do ombro com uso da EEF em perodos de tempos menores [6-9,11], como aqueles correspondentes aos perodos de durao das sesses de sioterapia; sendo este tempo mdio de 40 a 50 minutos. Desta forma, o objetivo deste estudo foi vericar o efeito da estimulao eltrica funcional no tratamento da subluxao do ombro hemiplgico em sesses de sioterapia.
Clnica de Neurologia da Universidade Paulista no perodo de maio a junho de 2004. O primeiro exame de Raio-X demonstrou que 3 (2 homens, 1 mulher) dos 5 pacientes possuam subluxao inferior de ombro. Foram usados critrios de excluso para este estudo: 1) indivduos com histria de doena anterior na articulao de ombro; 2) indivduos com dcit cognitivo ou de sensibilidade; 3) indivduos incapazes de fazer movimento voluntrio na articulao de ombro; 4) indivduos que tiveram mais de 5 faltas durante o tratamento. Um dos pacientes foi excludo da pesquisa devido ao nmero de faltas superior a 5 terapias.
Aplicao da EEF
Durante o tratamento com a EEF, os indivduos permaneceram sentados no tablado sendo colocados em frente a um espelho para a observao do movimento articular do ombro. Foi usado aparelho de estimulao eltrica Physiotonus Four,Bioset , srie 0101037. Para este estudo, foram usados os seguintes parmetros: corrente pulsada bifsica assimtrica, freqncia (f ) de 30 pulsos por segundo (pps), tempo de durao de pulso (T) de 300 microsegundos (s), tempo de contrao muscular (TON) de 15 segundos (s), tempo de relaxamento muscular (TOFF) de 15s (1:1) nas 10 primeiras sesses e 10s nas sesses seguintes, rampa de subida (RISE) de 3s, rampa de descida (DECAY) de 2s e tempo de tratamento (TIMER) de 30 minutos nas 10 primeiras sesses e 40 minutos nas sesses subseqentes. A estimulao eltrica foi aplicada 2 vezes por semana durante 8 semanas. Os eletrodos usados foram do modelo Pals Flex (plantinum) 42080 com medidas 4 x 6 cm, formato oval durante todo o tratamento. Em todos os pacientes, os eletrodos foram posicionados de acordo com Kobayashi et al. [5], no msculo supraespinal e no msculo deltide posterior. O posicionamento correto dos eletrodos foi conrmado com a contrao muscular realizada pela EEF promovendo o encaixe da cabea do mero na cavidade glenide. A intensidade da estimulao foi de acordo com a tolerncia mxima suportada pelo paciente e com contrao voluntria para a elevao de ombro durante a estimulao eltrica no perodo ON do aparelho. Todos os pacientes receberam a EEF de forma similar, sendo a estimulao feita nos msculos deltide posterior e supraespinal ao mesmo tempo. No foi aplicado nenhum outro mtodo sioteraputico durante o tratamento.
Materiais e mtodos Indivduos

Foram selecionados 5 pacientes (4 homens, 1 mulher) com hemiplegia aps AVE com suspeita de subluxao da articulao de ombro. Foi realizada a palpao na cabea do mero para a vericao do encaixe desta na cavidade glenide no momento da abduo ativa de ombro, adicionalmente, foram feitos exames de Raio-X em servio de sade particular em todos os pacientes. Todos os indivduos foram admitidos na
Avaliao do exame de Raio-X

Foi realizado Raio-X em todos os pacientes em um mesmo servio de sade no incio do ms de maio de 2004. A incidncia do exame foi ntero-posterior (AP), com o paciente com membro superior aduzido e em posio anatmica, proporcionando o relaxamento da articulao do ombro. O
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exame foi realizado somente na articulao do ombro partico, comparando-se a exames de Raio-X de pacientes sadios para a vericao da existncia da subluxao do ombro. A quanticao da subluxao foi realizada atravs da comparao das medidas do RX antes e aps o tratamento. O manuseio do mtodo de mensurao da subluxao do ombro foi realizado por um observador que no possua conhecimento do processo realizado e dos objetivos da pesquisa, desta forma, tratando-se de um estudo uni-cego. Para a realizao das medidas foram utilizadas como referncias a borda inferior da fossa glenide e a linha do colo anatmico da cabea do mero, sendo traadas duas linhas paralelas entre as estruturas sseas para a medida da subluxao do ombro. A medida entre as duas linhas foi feita com rgua em centmetros (cm), sendo esta tcnica modicada de estudo anterior feito por Kobayashi [8].
apresentou subluxao do ombro esquerdo com medida de 1,5 cm, ocorrendo aumento de 0,2 cm aps o tratamento, demonstrando agravamento da subluxao do ombro. As guras 1 e 2 a seguir demonstram a evoluo da subluxao pr e ps-tratamento com EEF.
Figura I Figura II
Resultados
Os resultados do estudo foram baseados em estudo de caso devido amostra reduzida de sujeitos para pesquisa. Os casos foram analisados separadamente com o intuito de demonstrar a evoluo de cada sujeito e direcionar os resultados de acordo com a melhora do paciente. Os relatos foram estruturados de acordo com a anamnese de cada sujeito, sendo priorizados os seguintes tpicos para a conduo do estudo: 1) sexo; 2) idade; 3) histria pessoal; 4) antecedentes familiares; 5) tipo e durao da subluxao; 6) histria da molstia atual; 7) atividades de vida diria executadas e prejudicadas; 8) presena de dor.
A gura I ilustra o caso II e a reduo da subluxao do ombro em 0,7 cm aps tratamento com a EEF. A gura II ilustra o caso III e o aumento da subluxao do ombro em 0,2 cm aps o tratamento com uso da EEF.
Discusso
A subluxao do ombro hemiplgico ocorre quando algum fator biomecnico que contribui para a estabilizao glenoumeral est deciente. O fator mais importante a posio da escpula em relao ao trax, a escpula normalmente forma um ngulo de 30 com o trax no plano frontal. Quando h uma inclinao da fossa glenide, as espinhas da escpula tornam-se mais oblquas e voltadas para cima, assim, o mero deprime e inclina-se para a fossa glenide, caracterizando a subluxao inferior do ombro, sendo esta, a mais freqente [13]. Com a perda da atividade volitiva do ombro, a fora da gravidade age sobre o membro superior tendendo a alongar as estruturas e ligamentos ao redor da articulao glenoumeral podendo levar subluxao do ombro [14]. A eccia do uso da EEF em subluxao do ombro hemiplgico vem sendo relatada em vrios estudos [6-9,11]. O presente estudo tambm demonstrou uma diminuio da subluxao do ombro atravs do uso da EEF como armam outras pesquisas [4,6-11], conrmado atravs do estudo de exame de Raio-X realizado antes e aps o tratamento com EEF. Em todos os estudos realizados, o tempo de durao do tratamento foi de 4 a 6 semanas, justica-se para este pro-
Relato de casos
Caso I: Paciente A.C, sexo masculino, 51 anos, apresenta subluxao inferior de ombro direito com medida de 3,4 cm no RX. O paciente foi submetido a tratamento com EEF durante 8 semanas, porm totalizando 10 sesses devido s faltas durante o tratamento. Por esta razo, este paciente foi excludo da pesquisa. Caso II: Paciente E.G.S, sexo masculino, 47 anos, apresentou subluxao inferior de ombro direito com diferena (d) de 3,2 cm no RX. O paciente foi submetido a tratamento por meio de EEF por 8 semanas, totalizando 16 sesses. A evoluo da subluxao foi realizada atravs da comparao das medidas realizadas no incio do tratamento. A avaliao nal da subluxao apresentou um valor de 2,5 cm, ocorrendo diminuio da subluxao em 0,7 cm. Caso III: Paciente O.R.S., sexo feminino, 56 anos, apresentou subluxao ntero-inferior de ombro esquerdo com medida de 1,3 cm. A paciente foi submetida a tratamento com EEF por 8 semanas, totalizando 16 sesses. A avaliao nal do RX
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cedimento que a fora mxima muscular observada atravs de EMG ocorre aps 6 semanas de tratamento com a EEF. A durao da estimulao e o nmero de sesses foi muito altao, utilizando at 6 horas de estimulao 5 vezes por semana [6-9,11], tornando este mtodo pouco acessivo para a grande maioria dos pacientes portadores de subluxao do ombro hemiplgico. Alguns estudos tambm sugerem que a atividade muscular aumenta aps uso da EEF [6,7] conrmados pelo exame de EMG, porm, no presente estudo no foi possvel fazer tal conrmao devido falta da recurso do exame de EMG e pequena amostra da pesquisa. Alm disso, o uso da EEF no ombro subluxado comparado aplicao de sioterapia convencional demonstrou signicativa vantagem favor da aplicao da EEF [6,7,9]. A diminuio da dor no foi a prioridade desta pesquisa, apesar de ter ocorrido signicante diminuio da dor nos dois casos estudados, conforme j demonstrado em outros estudos [7,11,12]. O presente trabalho sugere um possvel efeito favorvel da EEF na diminuio da subluxao do ombro hemiplgico na prtica clnica, com tempo de durao em sesses habituais de tratamento sioteraputico. Houve signicante diminuio da subluxao do ombro no caso I, havendo melhora de 0,7 cm de reduo da subluxao, no entanto, no caso II, ocorreu aumento de 0,2 cm da subluxao, corroborando com os dados de estudo anterior que demonstra pouca eccia deste tratamento para pacientes portadores de AVE h mais de um ano [9]. Apesar do pequeno nmero da amostra, do pequeno nmero de sesses e de no ter-se feito novo Raio-X, aps alguns meses, para conrmao da manuteno da melhora da subluxao, o presente estudo sugere que a aplicao da EEF em sesses de sioterapia pode otimizar o tratamento da subluxao do ombro, acelerando o processo de recuperao do paciente e auxiliando na realizao das AVDs. Deve-se ainda realizar outras pesquisas com um maior nmero de pacientes e a conrmao da melhoria deve ser realizada com outros exames como a EMG e o Raio-X antes, durante, aps e alguns meses do trmino do tratamento.
de AVE h menos de um ano quando utilizada em perodos de tempo semelhantes aos utilizados em sesses de sioterapia, podendo este ser utilizado como recurso coadjuvante na reabilitao destes pacientes.
Referncias
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Concluso
A EEF parece ser um recurso ecaz para a reduo da subluxao do ombro de pacientes hemiplgicos portadores
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2007
Dezembro 1 de dezembro XI Jornada de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Crefito-2 Rio Cidade Nova, Convention Center, Rio de Janeiro, RJ Informaes: www.riocidadenova.com.br 7 a 10 de maio III Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenes do Cear Fortaleza, CE Informaes: fisioterapiamanual.com.br 22 a 24 de maio VIII Congresso Brasileiro de Ortopedia Peditrica e Encontro de Fisioterapia Aplicada Ortopedia Peditrica Gramado, RS Informaes: www: /www.sbop.org.br Setembro 10 a 13 de setembro 14 Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria Centro de Convenes de Recife Informaes: www.sifr2008.com.br Maio
2008
Janeiro 12 a 16 de janeiro V Congresso de Fisioterapia do Mercosul Foz de Iguau, PR Informaes: fiep.brasil@uol.com.br
CURSOS
Novembro 09, 10 e 11 de Novembro Curso Fisioterapia Dermato Funcional Facial e Protocolo de Peelings Qumicos (011)5084-5009/5082-4505 e-mail: contatos@ceps-sp.com.br 24 e 25 de Novembro Curso Ventilao Mecnica no Invasiva (011)5084-5009/5082-4505 e-mail: contatos@ceps-sp.com.br 24 e 25 de Novembro Curso Quick Massage Informaes: (011) 5084-5009/5082-4505 e-mail: contatos@ceps-sp.com.br 24 e 25 de Novembro Curso Ginstica Laboral Informaes: (011) 5084-5009/5082-4505 e-mail: contatos@ceps-sp.com.br
(vol.8, n6 novembro/dezembro 2007 - 389~460)
Fisioterapia Brasil
EDITORIAL Indignaes I, Marco Antonio Guimares da Silva ..................................................................................................................... 391 ARTIGOS ORIGINAIS Estudo da viabilidade da iontoforese na infuso de medicamentos, utilizando eletrodos mveis, Adriana da Silva Ferreira, Adriana Clemente Mendona, Alex Incio de Oliveira, Fabola Martins, Jos Humberto Mazzalli, Mrcio de Arajo Furtado .................................................... 392 Construo e validao da escala de estressores ocupacionais das linhas de produo, Rafael Cusatis Neto, Marilda Emmanuel Novaes Lipp ................................................................................................................ 396 Anlise esttica e radiolgica da hiperlordose lombar como conseqncia do en-dehors na 1 posio dos ps no ballet clssico, Helosa Suzano de Almeida, Lucola Maria Pacheco Dumont .................................................................................................................................................. 405 Mensurao da amplitude de movimento ativa do joelho intra e interavaliador com gonimetro e exmetro, Carlos Eduardo Pinldi, Flvia Schlittler Oliveira, Karla Carvalho Bezerra, Rodrigo Paschoal Prado, Moises Cohen, Stella Peccin ............................................................................ 409 Inuncia da cinta abdominal elstica na avaliao da mecnica respiratria em pacientes cirrticos aps paracentese, Eliane Maria de Carvalho Silva, Marina Henke Silva, Marcos Christian Barbosa Laranjeira, Meire Tiemi Sasaki, ngelo Piva Biagini, Marcel Cerqueira Machado ......................................................................................................................... 414 Avaliao do desempenho motor e cognitivo na doena de Parkinson, Ana Lcia Cervi Prado, Gisele de Oliveira Baldao, Luane Paula de Souza, Gustavo Orione Puntel................................................................................................................................................................ 420 REVISES Terapia por ondas de choque: uma opo teraputica na fascite plantar, Marcus Vinicius Grecco,Charles Ricardo Morgan, Jlia Maria DAndra Greve .......................................................................... 425 A iontoforese na prtica sioteraputica, Marcio Innocentini Guaratini, Anamaria Siriani de Oliveira, Carlos Eduardo dos Santos Castro ................................................................................................. 430 RELATOS DE CASO Efeitos do laser de HeNe na cicatrizao de lceras varicosas em pacientes diabticos, Paula Fernandes, Marcelo Renato Guerino, Adriane Cristina Guerino, Maiza Ritomy Ide........................................................................................................................................................................ 436 Hidroterapia e exerccios respiratrios associados massoterapia na reabilitao de paciente com queimaduras acometendo a regio torcica, Aline Chiari, Milene do Carmo Fernandes, Fernanda Negrini, Jussara de Oliveira, Raquel Agnelli Mesquita ................................................... 441 Tratamento sioteraputico de disfuno femoropatelar, Carolina Farinella Pretti, Ana Claudia Bonome Salate ........................................................................................................................................................ 448 Reabilitao da hemiparesia ps-acidente vascular enceflico com mirror visual feedback, Claudia Morais Trevisan, Carlos Bolli Mota, Rosana Marin de Oliveira, Maria Elaine Trevisan, Riccardo Pratesi ....................................................................................................................................... 452 NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................455 EVENTOS.........................................................................................................................................................................456
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2007
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editores Assistentes Profa. Dra. Ana Paula Fontana (UFRJ) Prof. Dr. Andr Luis dos Santos Silva (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Anke Bergmann (UNISUAM RJ) Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Prof. Jos Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Grupo de assessores Ms. Jos Alexandre Bachur (FMRP/USP) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (HFAG Rio de Janeiro)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade, CINAHL, LATINDEX Abreviao para citao: Fisioter Bras
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Ilustrao da capa: Msculos da planta do p, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

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Editorial Indignaes I

J havia dito que ser turista em terra alheia faz muito bem sade, porque as notcias estampadas na imprensa local costumam no nos afetar. No exterior, ns no somos a sociedade e nesse estado temporrio de alienao, acabamos por aceitar passivamente o que existe, julgando que o que existe bom. Muitas vezes, pequenos atos ou delitos acabam contando com a nossa indulgncia, porque, quando comparados aos atos e delitos que vivenciamos por aqui, perdem fora e tornam-se inexpressivos. C no Brasil, tenho o hbito de ler diariamente trs jornais, costume que iniciei, desde 1962, ento com 11 anos, quando costumava fazer a leitura da crnica diria que o saudoso Nelson Rodrigues publicava no Correio da Manh. Nos ltimos dias, esse velho hbito acabou me chamando a ateno para uma boa noticia que veio da Espanha: houve signicativa reduo nos acidentes de automveis, naquele pas, aps o endurecimento das leis que punem os delitos de trnsito. A noticia da reduo de acidentes nas estradas da Espanha aparece como dado comparativo com a verdadeira tragdia a que somos obrigados a presenciar neste trpico. A conferir: De acordo com o Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (Ipea), o pas gasta cerca de R$ 22 bilhes por ano com vtimas de acidentes de trnsito, o equivalente a 1,2% do PIB e mais do que o oramento do Ministrio da Sade. Mas o custo econmico insignicante se for comparado com a dor das famlias enlutadas e com o contingente de mutilados que sobrevivem ao morticnio dirio das estradas brasileiras. As pesquisas mostram ainda que, entre 2002 e 2006, houve 390.651 (trezentos e noventa mil e seiscentos e cinqenta e um) sinistros, que se especicam, respectivamente, por 225.144 mortes (duzentos e vinte e cinco mil cento e quarenta e quatro), por 132.356 casos de invalidez permanente (cento e trinta e dois mil e trezentos e cinqenta e seis) e por 33.151(trinta e trs mil cento e cinqenta e um) pagamentos de atendimentos mdicos aos segurados. As estatsticas disponveis no permitem discriminar os nmeros de feridos leves, feridos graves e invlidos. A pesquisa feita pelo DNER, em 1987, mostrava que, a cada 100 pessoas removidas do local do acidente, como feridos, 25 iriam
car com leses graves, ou com invalidez, ou falecer no ms seguinte. Se a mesma proporo se vericar no conjunto dos acidentes de trnsito que ocorrem no pas, haveria, cada ano, mais de 100.000 pessoas com leses graves ou invlidas. O custo scio-econmico deve ser no mnimo da ordem de 30 bilhes de Reais por ano. Todos esses dados dimensionam a exata proporo do problema.A soluo para os problemas passa pelo atendimento hospitalar adequado e especializado, pela reeducao, pela re-insero na vida prossional, pela assistncia nanceira e pela proteo jurdica de centenas de milhares de pessoas. Merecesse o problema ateno altura, no campo do atendimento s vtimas desses acidentes, haveria necessidade de formao de mo de obra especializada e contratao de prossionais em diversas reas, incluindo-se a a sioterapia. H ainda poucos centros de reabilitao destinados para tal m e as pesquisas acadmicas no privilegiam ainda a questo como deveriam. O resultado que as publicaes cienticas acabam no aparecendo em nmero signicativo. Se o oramento no alcana a suciente cifra para equacionar a situao no campo assistencial, medidas educativas preventivas, melhorias nas vias e, principalmente, mais rigor na aplicao das leis poderiam, seno resolver por total, ao menos reduzir o tamanho da tragdia, com custo innitamente menor. Os problemas dos acidentes de trnsito e outros tantos tambm aigem outros pases, mas, como disse ao iniciar esse editorial, l a sociedade o outro. Aqui ns somos a sociedade e me parece muitssimo natural que faamos a nossa prpria rebelio individual quando achamos que a realidade que nos condiciona est aqum de nossos anseios. Essa rebelio individual quase sempre evolui para uma indignao, diante de tanta incompetncia e falta de vontade poltica e humanitria na busca de uma sada para a circunstncia. Das trs uma: reinventamos o Brasil, ou nos acostumamos a colecionar indignaes, ou nos tornamos eternos turistas em um pas que, preferencialmente, no pertena a nenhuma das Amricas.
Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior www.atlanticaedu.com.br
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Artigo original Estudo da viabilidade da iontoforese na infuso de medicamentos, utilizando eletrodos mveis
Study of the viability of iontophoresis for compounds infusion using mobile electrodes
Adriana da Silva Ferreira, Ft., M.Sc.*, Adriana Clemente Mendona, Ft., D.Sc.**, Alex Incio de Oliveira***, Fabola Martins***, Jos Humberto Mazzalli****, Mrcio de Arajo Furtado, D.Sc.*****
*Docente das Faculdades Integradas Fabe, ** Professor associado, co-orientador das Faculdades Integradas Fabe, ***Acadmicos do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas Fabe, ****Acadmico do curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Fabe, *****Bilogo, co-orientador, Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, docente das Faculdades Integradas Fabe
Resumo
A iontoforese utiliza corrente eltrica com a nalidade de aumentar a penetrao de substncias polares atravs da pele. O objetivo do trabalho foi avaliar os efeitos da iontoforese utilizando eletrodos xos e mveis. Foram utilizados 6 ratos Wistar machos (300 g), dos quais 1 animal serviu como controle e 5 animais receberam a ionizao (Ibramed) de sulfato de estricnina (20 ml; 10 mg/ml), com intensidade de 30 mA por 10 minutos, separados conforme o tratamento: R1 (controle): o animal foi submetido apenas injeo de sulfato de estricnina (10 mg/kg, i.p.), R2: ionizao com eletrodo xo (+), R3: ionizao com eletrodo xo (-), R4: (ionizao simulada xo): ionizao com eletrodos xos e o aparelho desligado, R5: ionizao com eletrodos mveis, R6: (ionizao simulada mvel) ionizao com eletrodo mvel e o aparelho desligado. Resultados: o animal R1 apresentou crises convulsivas imediatamente aps a injeo da droga. O animal R2 apresentou convulses dois minutos aps o incio da aplicao da corrente. Os animais R3, R4 e R6 no apresentaram crises. O animal R5 apresentou crise convulsiva 12 minutos aps o incio do tratamento. Conclumos que os eletrodos mveis possuem menor eccia que os eletrodos xos na aplicao transdermal de drogas com base nos parmetros utilizados.
Palavras-chave: iontoforese, corrente contnua, eletrodos, pele, sioterapia.
Abstract
Iontophoresis is a method in which are used electrical currents to increase the penetration of polarized compounds through the skin. In this study we compared the eects of iontophoresis using mobile and xed electrodes. We used 6 male Wistar rats (300 g), trichotomized in the dorsal region of the body. One animal was injected with saline and used as control and 5 received the ionization through an iontophoresis device (Ibramed). Animals were gently immobilized, then received strychnine sulfate (20 ml; 10 mg/kg), using the current intensity of 30 mA during 10 minutes. The control rat (R1) received an injection of strychnine sulfate (10 mg/kg; i.p.). Another animal (R2) was submitted to ionization with a xed electrode and the drug located at the positive pole. The rat 3 (R3) was also submitted to ionization with a xed electrode, but the drug was placed at the negative pole. The rat 4 (R4) was submitted to the same protocol as R2, but the device was turned o. Finally the rat 5 (R5) received ionization with mobile electrodes. Results: The animal R1 presented convulsive seizures immediately after the drug injection. The animal R2 presented convulsions 2 minutes after the beginning of the current application. The animals R3, R4 and R6 did not present seizures. The animal R5 presented a convulsive seizure at 12 minutes. We concluded that using the parameters applied in this work, the mobile electrodes have fewer ecacies than the xed ones for the transdermal application of drugs.
Key-words: iontophoresis, continuous current, electrodes, skin, physical therapy.
Introduo
A iontoforese vem sendo utilizada h mais de meio sculo, tendo sido mencionada em literatura desde o sculo XVIII [1]. o processo pelo qual ons de solues so transferidos
atravs da pele para os tecidos, usando de corrente eltrica monofsica, polarizadas e contnuas [2]. A iontoforese [2], termo grego que signica transferncia inica, dene-se como um processo de transferncia de drogas ionizadas atravs da pele pelo uso de uma diferena
Recebido em 15 de junho de 2006; aceito em 25 de outubro de 2007. Endereo para correspondncia: Adriana da Silva Ferreira, Rua do Professor, 838/64, 14020-280 Ribeiro Preto SP, Tel: (16)39114292, E-mail: adriana1sio@yahoo.com.br
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de potencial eltrico, e o seu transporte depende da fora eletromotiva que repelem ons de um eletrodo de mesma carga e os faz migrar para um eletrodo de carga oposta. Envolve a aplicao de pequena corrente eltrica que dirige a molcula atravs da pele e controla relativamente o transporte de drogas [3]. uma tcnica no invasiva que usa corrente eltrica, para realizar uma transferncia transdermal de drogas [4]. Pivati em 1747 foi o pioneiro na descrio do mtodo. Porm tal mtodo tornou-se popular aps o sculo XX, quando Leduc [2] demonstrou que ons eram transferidos para a pele atravs da ao da corrente galvnica dependente da polaridade dos ons e do eletrodo. Para tal experimento, utilizou-se dois coelhos denominados L e L submetidos tricotomia e posicionados lado a lado, separados por algodo embebidos com soluo de sulfato de estricnina, um alcalide, na forma de sal fazendo papel de metal com carga + (L), e cianureto de potssio com carga - (L), com grandes eletrodos. O coelho L, quando submetido a uma corrente de 60 a 100 mA, apresentou, aps alguns minutos, crises convulsivas, morrendo rapidamente. Tal resultado comprovou a penetrao de substncias atravs da pele e que cargas positivas uem para o plo negativo atravs dos tecidos, tanto verdade que somente foi observado no coelho L [5]. Os principais benefcios da iontoforese so: reduo dos riscos e inconvenientes da infuso intravenosa contnua, possibilidade de tratamento para vrias doenas, tais como inamao, infeco bacteriana e fngicas, hipervascularizao, entre outras. contra indicado a utilizao de correntes galvnicas quando a pele se apresenta sem continuidade, perda de sensibilidade, sensibilidade droga administrada, sensibilidade a corrente, descompensaes cardacas, uso de marcapasso e outros dispositivos implantados [2,6]. A propriedade fsico-qumica da pele permite a administrao percutnea de medicamentos, pela capacidade de absoro da pele [7]. A maioria dos frmacos utilizados dermatologicamente tem como local de ao os tecidos mais profundos da pele, tendo que ultrapassar o extrato crneo, para chegar ao seu campo de ao, deste modo utilizao de frmacos por esta via esta limitada pela barreira da pele [8]. A pele constitui uma barreira fsica que protege o corpo da perda de lquidos e impede a invaso de microorganismos e a entrada de substncias do meio exterior, incluindo a gua. O extrato crneo corresponde a 10-20 m da epiderme e reconhecido como a principal barreira transferncia transdermal de drogas. A administrao percutnea de medicamentos atravs da pele possui rotas potenciais, sendo o folculo piloso e glndulas sebceas associadas, os ductos sudorparos e atravs de seu prprio estrato crneo [7,9]. No entanto, em decorrncia das caractersticas hidrofbica e negativa do estrato crneo e de sua matriz lipoprotica, drogas ionizadas dicilmente penetram atravs da pele por difuso passiva em quantidade suciente para atingir nveis teraputicos [3]. Assim o uso de corrente ou a diferena de potencial eltrico prov alternativas para aumentar a liberao
transdermal de drogas com baixa permeabilidade, principalmente as hidroflicas e as ionizveis. Mais recentemente, patches iontoforticos, contendo pilhas eltricas nas e exveis, no txicos e dispositivos microeletrnicos incorporados aos patches cosmticos dispensando o uso de cabos tm sido atrativos para acelerar o carreamento tpico de formulaes cosmticas, projetados para se adequarem a qualquer rea corporal [9]. Existem no mercado grandes variedades de equipamentos destinados aplicao da iontoforese utilizados em sales de beleza e clnicas, dentre eles aplicao atravs de eletrodos mveis, com indicaes para as ionizaes corporais e faciais; onde o terapeuta aplica na pele uma soluo ionizvel e em seguida fricciona o eletrodo para frente e para trs sobre a rea a ser tratada [9]. Porm no se sabe ao certo a eccia desses eletrodos, mas muitas vezes utilizada. Considerando a escassez de estudos cientcos relacionados aplicao da iontoforese com eletrodos mveis, foi objetivo do presente trabalho avaliar e comparar os efeitos da iontoforese atravs dos eletrodos xos e mveis sobre a pele, utilizando um modelo experimental no qual ratos foram usados. Foi analisada a latncia para a apresentao de crises motoras.
Materiais e mtodos
Todo o procedimento foi realizado no laboratrio de Biologia das Faculdades Integradas Fabe, em Bebedouro, So Paulo. O presente trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) do Centro Universitrio de Araraquara - Uniara, sob protocolo n 583/06. Foram utilizados 5 ratos machos da cepa Wistar (250 e 350 g), provenientes do Biotrio da prpria Instituio. Os animais foram mantidos em gaiolas coletivas sob condies ambientais adequadas (controle da temperatura ambiente e aerao), recebendo gua e rao ad libitum. Todos os esforos foram realizados para minimizar o sofrimento dos animais e os experimentos seguiram as normas da Sociedade Brasileira de Neurocincia e Comportamento. Por questes ticas o nmero de animais utilizados foi reduzido ao mnimo. Os animais foram separados aleatoriamente e denominados de R1, R2, R3, R4, R5 e R6, conforme o tratamento realizado. O equipamento utilizado para o estudo foi cedido pela empresa Ibramed e possui as seguintes caractersticas: corrente contnua, intensidade 30 mA, tempo 10 minutos, rea do eletrodo do tipo placa 20,25 cm, rea do eletrodo mvel 2,0 cm. Utilizou-se sulfato de estricnina (10 mg/kg), com polaridade positiva, diludo em gua destilada (10 mg/ml). Inicialmente, como procedimento controle, foi aplicada uma injeo de sulfato de estricnina (10 mg/kg; i.p), no animal denominado R1 ou controle.
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Os demais animais, experimentais, inicialmente foram anestesiados com uma injeo intraperitonial de Tiopental (40 mg/kg). Em seguida, foi feita a tricotomia de lado a lado na regio de ancos, o animal foi posicionado na mesa operatria e imobilizado parcialmente (patas anteriores e posteriores) com auxlio de um esparadrapo, permitindo a xao dos eletrodos na regio tricotomizada. Com o animal assim preparado, os procedimentos foram realizados conforme o tratamento: os animais R2 e R3 receberam a ionizao do sulfato de estricnina utilizando eletrodos xos no polo positivo (+) e negativo (-) respectivamente (Figura 1). O animal R4 ou ionizao simulada eletrodo xo recebeu a ionizao do sulfato de estricnina utilizando eletrodos xos no polo positivo (+) e o equipamento desligado (Figura 1). No animal R5 foi realizado a ionizao do sulfato de estricnina com o eletrodo mvel no plo positivo (+) (Figura 2). Para esta forma de aplicao, a rea correspondente ao tamanho do eletrodo xo (20,25 cm / 4,5 x 4,5) foi demarcada desenhando-se diretamente sobre a pele com caneta esferogrca. A droga foi preparada na concentrao de 10 mg/ml (diluda em gua destilada, volume total de 20 ml). Com auxlio de um conta gotas aplicamos 38 gotas a cada minuto (2 ml/min), simulando um procedimento comum na dermatologia funcional. O animal R6 ou ionizao simulada eletrodo mvel recebeu a ionizao do sulfato de estricnina utilizando eletrodos mvel no polo positivo (+) e o equipamento desligado (Figura 2).
Figura 1 - Ionizao com eletrodos xos.
Os resultados foram avaliados de acordo com as reaes comportamentais apresentadas; vericando-se a latncia para a apresentao de mioclonias de cabea e para convulses generalizadas. Com a nalidade de reproduzir o experimento realizado por Leduc e comprovar a eccia do mtodo descrito na literatura no qual se utilizou doses de 60 a 100 mA [5], estabeleceu-se a dose de 30 mA, em virtude da capacidade mxima do equipamento (Ibramed) utilizado e o tempo de aplicao de 10 minutos, pois de acordo com a literatura consultada est entre o parmetro ideal [1,10], mas que no foi descrito por Leduc nas referncias encontradas. A densidade da corrente limitada pela tolerncia da pele, podendo variar entre 0,1 a 5 mA. Doses baixas so mais efetivas, preferencialmente este parmetro no deve ultrapassar 0,1 a 0,2 mA/cm2 ; ou seja, considerar a densidade da corrente aplicada (mA) e o tamanho do eletrodo (cm2) [1,6, 10,12]. Outra varivel importante refere-se ao tempo de aplicao [1,10]. O tempo mximo de aplicao deve ser de 12 minutos, sendo que nos primeiros 6 minutos a penetrao maior e aps este perodo a quantidade de penetrao bastante reduzida. O tempo pode ser aumentado quando forem sugeridas densidades de correntes mais baixas, podendo este chegar at 50 minutos [6]. Porm outros estudos sugerem a utilizao mxima de 4 mA por 20 minutos [11]. O animal R1 (controle), que recebeu uma injeo contendo o sulfato de estricnina, apresentou crises convulsivas 2 minutos aps a administrao da droga. Este procedimento foi necessrio para avaliarmos os reais distrbios que a droga poderia causar no organismo e o tempo de latncia da crise, quando o composto fosse injetado numa regio de alta permeabilidade (cavidade intra-peritoneal). Desta forma, poderamos comparar as reaes comportamentais que seriam apresentadas nos demais grupos, e assim comprovar se a iontoforese realmente uma tcnica efetiva para induzir a penetrao de drogas para o interior dos tecidos, atravs da possvel reproduo do experimento de Leduc [5]. Com a nalidade de comprovar a efetividade de transmisso da droga somente atravs de suas caractersticas polares, a droga foi testada nos plos positivo e negativo do eletrodo. Sendo assim, o animal R2 (eletrodo xo +) apresentou convulses leves e taquicardia 2 minutos aps o inicio da aplicao da corrente, que se acentuaram no decorrer da aplicao, sugerindo penetrao progressiva da droga. O animal R3 (eletrodo xo -) no apresentou crises e, portanto, nenhum sinal de penetrao da droga. Desta forma, comprovamos a efetividade da penetrao da droga a partir de sua caracterstica polar no plo positivo. O principal mecanismo pela qual a iontoforese aumenta a penetrao de substncias ionizadas [2] pode ser simplicado como: cargas semelhantes se repelem e cargas opostas se atraem. Tanto drogas de valncia positiva quanto negativa
Figura 2 - Ionizao com eletrodos mveis.
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sero liberadas, desde que sejam colocadas sob o eletrodo que apresente a mesma carga eltrica. O animal R4 (ionizao simulada com eletrodos xos +) no apresentou sinais de penetrao da droga, pois embora estando em contato com a pele no foi possvel observar os sinais de penetrao desta. Do mesmo modo, o animal R6 (ionizao simulada com eletrodo mvel +) no apresentou sinais de penetrao da droga, embora estando em contato com a pele e a frico sobre esta devido ao tipo e a forma de aplicao do eletrodo (mvel); tambm no foi possvel observar os sinais de penetrao desta. Supomos que esta forma de aplicao poderia aumentar a penetrao da droga por razes mecnicas, embora o animal no tenha apresentado sinais de crises, indicando que a droga no penetrou em doses sucientes para promoo de tal efeito. Em ambos os grupos o comportamento dos animais foi acompanhado no intervalo de uma semana; no mostrando alteraes, provando de esta forma ser necessrio a utilizao da corrente para a transmisso de drogas ionizveis. Atravs da iontoforese [2], ons atravessam a barreira da pele modicando a sua permeabilidade e desta forma facilita sua penetrao. Estudos conrmam o aumento da penetrao de drogas ionizveis por iontoforese quando comparada ao transporte passivo isolado [3,13]. Sendo os ons positivos introduzidos no organismo a partir do eletrodo positivo [1,2], e a mesma caracterstica polar da estricnina, o eletrodo mvel foi testado somente neste plo. O animal R5 (eletrodo mvel +), aps 6 minutos de aplicao da corrente, comeou a apresentar os primeiros sinais de mudana comportamental, como movimentos clnicos e crise convulsiva com 12 minutos de latncia. Por este ponto de vista, comprovou-se que o eletrodo mvel apresenta eccia menor e com maior tempo para a ao da droga. A iontoforese uma tcnica que usa a corrente eltrica para aumentar a eccia da penetrao de substncias polares atravs da pele sob um gradiente potencial constante, essa ferramenta tem sido usada com o objetivo de controle da dor, inamao na Fisioterapia Geral e em tratamentos estticos. O procedimento no invasivo da iontoforese um grande atrativo para os prossionais clnicos, pois efetiva sua administrao. Muitos recursos utilizados em sales de beleza e clnicas apresentam pouca ou nenhuma validao cientca devido escassez de experimentos que fundamentam cienticamente as dosagens ideais de drogas especica, relacionando-as com o tempo de aplicao, intensidade da corrente e forma de aplicao. Contudo, vrios aparelhos comerciais esto disponveis, aos quais foram adicionados controles para a facilitao da aplicao como, o desenho da corrente, amplitude da corrente, dosagem total e durao do tratamento estipulada automaticamente alm de outras caractersticas como cronmetro, desligamento automtico, sinal de aviso audvel e patches iontoforticos com fonte de energia integrada [6,9]. Ainda assim, os parmetros ideais de aplicao e eccia no so bem denidos.
de conhecimento que vrios fatores inuenciam no processo de induo transdermal de drogas atravs da iontoforese, tais como as propriedades desta, propriedades da fonte de corrente eltrica e as variveis eltricas, polaridade dos eletrodos ativos, tamanhos do eletrodo ativo e a durao do tratamento [4,11,14]. Portanto, uma metodologia reprodutvel, capaz de denir protocolos de avaliao mais dedignos e acompanhar a evoluo dos resultados, de fundamental importncia para pesquisas cientcas conveis e aplicveis.
Concluso
Conclui-se neste estudo que poucas pesquisas experimentais utilizam-se deste antigo e valioso recurso que a iontoforese. A eccia do eletrodo mvel quando comparada ao eletrodo xo inferior tratando-se de baixa conduo transdermal de drogas pelo parmetro observado. Estudos maiores sobre esta modalidade se fazem necessrio, para que possamos quanticar a eccia deste mtodo.
Agradecimentos
Aos tcnicos de Laboratrio de Cincias Biolgicas das Faculdades Integradas Fabe; Jairo Ismael Marques Cardoso e Wellington Queixa Moreira.
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Artigo original Construo e validao da escala de estressores ocupacionais das linhas de produo
Construction and validation of an occupational stressors scale of the line of production

Rafael Cusatis Neto, Ft.,D.Sc.*, Marilda Emmanuel Novaes Lipp** *Professor da Faculdade do Clube Nutico Mogiano, Universidade SantAnna e UNAERP Campus Guaruj, **Psicloga, psdoutorado no National Institute of Health, professora da PUC-Campinas
Resumo
O objetivo da pesquisa foi elaborar e validar uma escala de estressores ocupacionais para funcionrios da linha de produo, realizando a validao de contedo, validao de construto, validao convergente e avaliar a preciso. Foram participantes da pesquisa 214 funcionrios que atuam em linha de produo de diversas empresas da regio do Alto do Tite. A amostra foi dividida em trs grupos, sendo o G1 composto de 10 funcionrios para o estudo piloto, o G2 composto pelos 214 funcionrios para a validao da escala e o G3 composto por 40 funcionrios que realizaram o re-teste. Os materiais utilizados foram uma lista com 41 estressores na verso inicial da escala, a escala de estressores ocupacionais com 36 itens j com o estudo piloto realizado, o Job Content Questionnaire (JCQ) para a validade convergente e o Inventrio de Sintomas de Stress Lipp (ISSL), alm dos termos de consentimentos e autorizaes para que se zesse necessrio. Os resultados demonstraram correlaes altas e positivas na preciso da escala (p < 0,01), validade convergente (p < 0,01) e indicou a validade de critrio concorrente (p < 0,01 e p < 0,005). Em relao normatizao, os resultados evidenciaram que no foram encontradas diferenas signicantes entre idade e nvel de escolaridade com os escores da escala de estressores. Concluise que a escala de estressores ocupacionais de linha de produo, apresentou um alto coeciente de preciso, consistncia interna e estabilidade temporal.
Palavras-chave: sade pblica, estresse ocupacional e propriedades psicomtricas.
Abstract
The objectives of this study were to elaborate and to validate a scale of occupational stressors for employees of the production line, carrying out content validation, construct validation, convergent validation and precision. 214 employees were the participants of the research all of whom working in the production line of several companies of the Alto do Tiete region. The sample was divided in three groups (G1, G2, and G3). G1 was composed of 10 employees for a pilot study, G2 was composed of 214 employees for the validation of the scale and G3 was composed of 40 employees who participated in the retest. The materials used were a list with 41 stressors in the initial version of the scale, the scale of occupational stressors with 36 items already after the pilot study was carried out, the Job Content Questionnaire (JCQ) for the convergent validity and the Inventory of Symptoms of Stress Lipp (ISSL). Also, it made use of terms of consent and authorizations whenever necessary. The results demonstrated high and positive correlations in the precision of the scale (p < 0.01), tendency to the convergent validity (p < 0.01) validity of concurrent criterion (p < 0.01 and p < 0,005). In relation to the normalization the results showed no evidence of signicant dierences between age and level of schooling and the scores of the scale of stressors. It was concluded that the scale of occupational stressors of production line presented high coecient of precision, internal consistency e temporal stability.
Key-words: public health, occupational stress, psychometrics properties.
Recebido em 19 de janeiro de 2007; aceito em 10 de outubro de 2007. Endereo para correspondncia: Rafael Cusatis Neto, Rua Cruzeiro do Sul, 660 Vila Oliveira 08790-170 Mogi das Cruzes SP, E-mail: rafaelcusatis@ yahoo.com.br
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Introduo
Hoje em dia nas cincias em geral diversos desaos vo surgindo, a partir de necessidades da sociedade e muitas vezes at criados por estudos anteriores. Este o caso da criao de instrumentos de mensurao de fenmenos que ocorrem na sociedade e nas reas especcas de interesse de cada cincia [1]. As cincias necessitam cada vez mais de instrumentos que forneam medidas objetivas e reprodutveis, com objetivo de realizar uma assistncia ecaz e coletar dados de pesquisa. Para isto se faz necessria pesquisa instrumental, pois esta denominao usada em cincia, quando as pesquisas geram instrumentos de medida ou de avaliao [2,3]. A medio objetiva fornece uma base cientca para a comunicao entre os prossionais, documentao da eccia de um tratamento e credibilidade dentro da comunidade cientca [4]. Vale salientar que nenhuma medida est isenta de erros e mesmo em cincias naturais preciso compreender os limites da mensurao dos fenmenos e isto ca mais evidente em cincias sociais e do comportamento [5]. importante, no Brasil, que sejam construdos instrumentos que considerem o contexto social, econmico e cultural brasileiro, pois muitos instrumentos so importados de outros pases e no se faz uma adaptao transcultural, o que pode inuenciar os resultados das pesquisas [6]. A escala do tipo Likert a mais usada no levantamento de atitudes, opinies e avaliaes, pois embora ordene os itens de acordo com sua importncia, obtm uma quantidade de informaes e diferenas entre alternativas, que permitem operaes matemticas [7,8]. Ao se construir um instrumento de avaliao, o pesquisador deve estar atento s propriedades psicomtricas, principalmente ao que se refere validao do instrumento, preciso ou dedignidade, alm da padronizao do teste. A validade a preciso com a qual um teste mede aquilo que se quer medir, ou seja, o conceito refere-se adequao, signicao e utilizao de um teste para certa aplicao [4]. Na determinao da validade deve-se estar atento para a validade do contedo, a validade de preciso, a validade simultnea e a validade do conceito [9]. A validao do contedo estabelece o grau com que as medidas do teste realizam uma amostra do domnio das atividades. A validade de construo responde a uma questo bsica: se um teste contm mensuraes que representam o conceito do que se quer medir [10]. A validade de construto pode ser estabelecida, por meio de comparao com outro instrumento especialmente designado para mensurar o mesmo fenmeno e que realmente provou ser a tcnica reconhecidamente efetiva para tal nalidade. Este instrumento como termo comparativo conhecido como padro de controle ou padro ouro [11].
A sensibilidade e a especificidade so duas medidas importantes do funcionamento do teste de diagnstico. A sensibilidade refere-se capacidade de um teste para detectar uma doena quando ela est presente. A especicidade referese capacidade de um teste de indicar ausncia de doena quando a doena no est presente [12]. Para os mesmos autores a acurcia importante na construo de um teste, ou seja, a capacidade de uma medida de ser correta na mdia. Se a medida no acurada, viciada. Outro dado importante refere-se preciso ou reprodutibilidade ou ainda con abilidade, que a capacidade de uma medida dar o mesmo resultado ou um resultado muito semelhante nas medies repetidas de um mesmo fato. A preciso de um teste um ponto importante a ser observado, principalmente quando o instrumento se baseia em julgamentos clnicos. Para ser ecaz, um sistema de contagem numrica deve demonstrar universalidade, praticidade, confiabilidade, reprodutibilidade, efetividade e ser abrangente, alm da validade [13]. possvel ter vis, o que pode trazer prejuzos para conabilidade do instrumento que est sendo testado. Isto pode ser devido ao paciente e ao observador. Nos casos de avaliao de um questionrio, fundamental a cooperao e, de certa forma, a escolaridade do paciente, para que as respostas s questes no dem origem a interpretaes equivocadas. O vis tambm pode ser devido ao observador, o que se demonstra quando o instrumento d diferentes resultados ao repetir a avaliao. Para evitar esse vis pode ser realizado um estudo simples cego [11]. No Brasil h carncia de instrumentos de medidas e a maior parte deles so importados de grandes centros de pesquisas que muitas vezes no se adaptam realidade nacional [14], devendo passar por vrias pesquisas enfocando suas caractersticas psicomtricas. Hoje, espera-se a excelncia da qualidade dos testes, da documentao, dos itens, da padronizao, dos estudos de validade e de preciso, pois os teste esto relacionados a uma categoria prossional que muitas vezes negligencia seus instrumentos e outras vezes no bem representada por eles [15]. A literatura americana mostra interesse nos instrumentos de medidas conforme revelado por Cusatis Neto ao analisar a produo cientca da Fisioterapia, quando observou que muitos dos trabalhos referiam-se a instrumentos de medidas [16]. Pensando nestes aspectos que se teve como objetivos: elaborar e validar uma escala de estressores ocupacionais para funcionrios da linha de produo, realizando a validao de contedo; efetuando estudos de validao de construto; avaliando a preciso da escala analisando sua consistncia interna e estabilidade temporal; realizando a anlise da validade convergente utilizando o Job Content Questionnaire.
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Materiais e mtodo
A amostra da pesquisa constituiu-se de 214 pessoas que trabalham em linha de produo de diversas empresas da regio do Alto do Tite. A idade variou entre 18 e 25 anos, com amplitude de 37 anos, mediana de 33 anos, mdia de 31,9 anos e desvio padro de 8,3. A referida amostra foi dividida em trs subgrupos, denominados Grupo 1 (estudo piloto), Grupo 2 (funcionrios para a validao da escala) e Grupo 3 (funcionrios para o reteste). Utilizou-se uma autorizao para o local da pesquisa, termo de consentimento livre e esclarecido para os participantes, lista de estressores ocupacionais na verso inicial, questionrio com dados de identicao e informaes adicionais para os participantes, escala de estressores ocupacionais elaborado pelo autor, j com o estudo piloto realizado, questes de demanda fsica e psicolgica do Job Content Questionnaire (JCQ), com a devida autorizao do autor Robert Karasek [17], Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp [18]. O aplicador da presente pesquisa foi o prprio pesquisador, seguindo desta forma o mesmo procedimento para a aplicao dos instrumentos. Inicialmente foi explicado o objetivo da pesquisa e entregue o termo de consentimento: com resposta favorvel, procedeu-se a aplicao dos instrumentos. A aplicao ocorreu em uma sala de avaliao sioteraputica com a anuncia dos participantes. Os que no zeram parte deste trabalho continuaram em atividade sioteraputica, de acordo com o procedimento da clnica. A durao da aplicao foi em mdia 30 minutos. Como etapa inicial, foi construda a escala por meio de levantamento bibliogrco de stress ocupacional. Para a classicao como estressores fsicos e estressores psicolgicos/organizacionais foi considerado como critrio: para estressor fsico, quando a armao possua uma carga fsica e para estressor psicolgico/organizacional, quando a armao possua uma carga psicolgica elevada. A classicao do estressor como de ordem fsica ou de ordem psicolgica e ou organizacional foi baseada no levantamento bibliogrco seguindo a descrio dos autores das pesquisas quanto aos estressores fsicos, psicolgicos ou organizacionais. O presente estudo passou por fases distintas, descritas a seguir: Solicitou-se informalmente a autorizao do Dr. Robert Karasek, para utilizar o Job, que por meio de um contrato autorizou a utilizao. Realizou-se um estudo piloto com os termos de consentimentos devidamente assinados tanto para a empresa como para os funcionrios. Foi solicitado aos funcionrios que marcassem um X na alternativa claro, quando compreendessem totalmente aquela armao, e no claro quando no entendessem tal armao. A m de se vericar a intensidade da carga de stress representada por cada item, foi solicitado aos mesmos funcionrios que atribussem um valor entre 0 e 100 de quanto eles consideravam aquela armao um estressor. Este estudo
piloto foi baseado nos critrios utilizados por Spielberger [19] com policiais e Lipp e Tanganelli [20] com juzes. Esta fase foi realizada de modo individual e com as respostas em mos foi feita a quanticao dos resultados por meio de mdia dos valores assinalados pelos participantes de quanto eles consideravam a armao um estressor, bem como porcentagem de respostas claro e no claro do nvel de compreenso das armaes. Tambm foi realizada uma reexo falada e os participantes sugeriam a diminuio do nmero de itens da escala para no car cansativo na hora de responder. Os funcionrios, ento, sugeriram em unanimidade a excluso de alguns estressores como meu servio apresenta muita burocracia e eu me sinto sozinho no meu setor. Os funcionrios indagaram que estes tipos de estressores no ocorrem na linha de produo, pois o servio j determinado, no dependendo de burocracia e todos os funcionrios j tm seu servio pr-estabelecido. Tambm foi sugerido que se aglutinassem os itens, meu servio apresenta riscos fsicos, meu servio apresenta risco qumico e meu servio apresenta risco biolgico, pois foi colocado que a atividade na linha de produo apresenta sempre um destes riscos. Aps o estudo piloto e com a primeira verso da escala pronta foi pedida a autorizao ao proprietrio da clnica, para a realizao da pesquisa explicando os objetivos e avisando que os resultados s seriam divulgados de uma forma que no identicasse os participantes. Aps a autorizao, foi realizada a aplicao dos instrumentos pelo prprio pesquisador. Antes da aplicao dos instrumentos, foi solicitado aos funcionrios para que assinassem um termo de consentimento e dadas explicaes dos objetivos da pesquisa e a garantia de que os resultados no seriam divulgados de uma forma que pudesse identic-los. A aplicao seguiu uma ordem xa. A cada participante foi feita uma explanao da escala e solicitado que preenchessem os instrumentos. Aps a aplicao dos instrumentos foi construdo um rol com todos os participantes e foi feito um sorteio equiprobabilistico simples entre os 214 funcionrios participantes, sendo que 40 funcionrios sorteados foram contatados para responder novamente o instrumento aps um ms, realizando o re-teste. Com todo o material aplicado foi realizado o estudo psicomtrico para que a verso nal da escala pudesse ser formalizada.
Resultados
Os resultados so apresentados em duas partes. A primeira trata-se da anlise descritiva da escala (mdia, desvio padro) e caractersticas psicomtricas internas da escala (preciso e estrutura fatorial). A segunda aborda a validade externa da escala comparando-a com outras duas escalas, uma que verica o nvel de stress (ISSL) e a outra que mensura o stress e no trabalho (Job).
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A Tabela I mostra as estatsticas descritivas da escala de estressores ocupacionais, computando apenas os estressores fsicos e do escore agrupando somente os estressores psicolgicos.
Tabela I - Estatstica descritiva da escala geral, dos estressores fsicos e dos estressores psicolgicos.
Escore total da escala de estressores ocupacionais Mdia Mediana Moda Desvio padro Mnimo Mximo 80,32 82 85 22,65 24 143 Escore total dos sintomas fsicos da escala de estressores ocupacionais 40,88 41 48 12 10 67 Escore total dos sintomas psicolgicos da escala de estressores ocupacionais 42,55 43 43 13,26 11 79
Tabela II - Correlao teste-re-teste entre os escores totais, tambm dividindo em escore total para sintomas fsicos e psicolgicos.
Escore total da escala de estressores ocupacionais reteste Escore total da escala de estressores 0,99(**) ocupacionais Escore total dos sintomas fsicos da 0,92(**) escala de estressores ocupacionais Escore total dos sintomas psicolgicos 0,93(**) da escala de estressores ocupacionais
**p < 0,01
Escore total dos sintomas fsicos da escala de estressores ocupacionais reteste 0,91(**)
Escore total dos sintomas psicolgicos da escala de estressores ocupacionais reteste 0,94(**)
0,98(**)
0,74(**)
0,74(**)
0,99(**)
Pela Tabela I pode-se observar que a mdia do escore total da escala foi de 80,32 e desvio padro de 22,65, sendo que a pontuao mnima foi 24 e a mxima 143. A mdia do escore total computando apenas sintomas fsicos cou em 40,88 com desvio padro 12 e pontuao mnima 10 e mxima 67. J a mdia do escore total dos sintomas psicolgicos foi 42,55 com desvio padro de 13,26 e pontuaes mnima e mxima de 11 e 79 respectivamente. A preciso da escala foi feita por meio do teste-re-teste. A Tabela II apresenta os resultados das correlaes obtidas entre o teste e o re-teste dos escores totais da escala geral, da escala com sintomas fsicos e da escala apenas com sintomas psicolgicos. As correlaes signicativas observadas na Tabela II indicam altos ndices de preciso da escala, pois so correlaes altas e positivas, o que mostra a estabilidade dos resultados da escala re-aplicando-a aps 1 ms. As menores correlaes signicativas foram obtidas entre os escores de estressores psicolgicos e estressores fsicos, o que j esperado, pois so fatores distintos. A preciso da escala de estressores ocupacionais, assim como da escala apenas com estressores fsicos e apenas com estressores psicolgicos, tambm foi vericada por meio do Alfa de Cronbach. Obtiveram-se os seguintes ndices de preciso nessa anlise 0,87, 0,80 e 0,78 respectivamente. Esses resultados apontam precises satisfatrias para a escala. Tambm foi averiguado se a preciso aumentaria caso se retirasse algum item da escala e foi constatado que todos os itens contribuem para essas precises satisfatrias e que nenhuma das precises aumenta signicativamente ao retirar qualquer item.
Outra anlise importante em relao caracterstica psicomtrica a estrutura fatorial da escala, ou seja, quantos fatores ela mensura. Para isso foi aplicada uma anlise fatorial inicial, extrada por componentes principais e por meio da rotao Varimax. A rotao Oblimim tambm foi aplicada, mas demonstrou que os fatores no se correlacionavam revelando que de fato se tratavam de fatores independentes. A medida de adequao da amostra Kaiser-Mayer-Olkin foi igual a 0,77 e o teste de esfericidade de Bartlett foi signicativo com p < 0,00 indicando que a matriz de correlao no uma matriz identidade. Esses dois ndices so satisfatrios apontando que os dados da amostra podem ser analisados. Nessa anlise foram extrados 10 fatores com eigenvalues maiores que um, mas os cinco primeiros fatores foram os que se apresentaram mais robustos com eignvalues maiores que 1,5 e que explicam 45% da varincia total da escala. Como foram extrados cinco fatores mais robustos aplicou-se novamente a anlise fatorial com os mesmos princpios da anterior, porm pedindo a extrao de cinco fatores. Pela Tabela III podem ser visualizados os fatores extrados. Como resultado da anlise fatorial cou evidenciado que a prova se baseia em cinco fatores, cujo agrupamento dos itens se observa na Tabela III, podendo-se dizer que os itens, agrupados em um mesmo fator, medem algo em comum. Para entender o signicado dos fatores preciso que se busque descobrir os constructos hipotticos que esto subjacentes, atravs da anlise do contedo dos itens que tm carga maior naquele fator.
400 Tabela III - Fatores extrados pela segunda anlise fatorial.

Itens estres. ocup. EO16-O equipamento que utilizo totalmente adequado.
Componentes Fator Fator 1 2 0,68 0,64 0,59 0,59 0,55 0,55 0,55 0,54 0,51 0,42 0,69 0,66 0,66 0,37 0,35 0,41 0,56 0,54 0,53 0,44 0,35 0,39
Fator 3
Fator 4
Fator 5
EO9-A minha empresa apresenta boas condies de limpeza. EOp10-A minha empresa apresenta tem organizao na troca de turno EO29-Eu estou satisfeito no meu trabalho EO2-Eu tenho uma boa relao com a chefia EO27-O tempo disponvel no meu servio d para fazer tudo EO3-Eu tenho uma boa relao com os companheiros EO4-O meu setor apresenta uma tima iluminao EO30-O meu trabalho muito motivador EO28-Os meus movimentos so muito repetitivos EO24-Eu me sinto cansado na posio que trabalho EO1O meu trabalho apresenta muito rudo EO8-O meu setor apresenta uma temperatura ideal EO15-O meu trabalho apresenta riscos fsicos ou qumicos EO11-O meu setor bem ventilado EO23-Os mobilirios do meu setor so confortveis EO36-Eu me sinto inseguro no emprego EO25-Existem poucas pausas para descanso no meu trabalho EO18-O meu salrio muito baixo EO32-Existem muitos obstculos na empresa para eu atingir meu objetivos EO26-A empresa no valoriza meu trabalho EO17-Existe falta de funcionrios no meu setor EO31-Tenho que mudar o que fao com muita freqncia EO34-Meu trabalho muito tedioso EO5-As horas extras do meu trabalho so muito mal distribudas EO19-O ritmo do meu trabalho e a durao so excessiva EO21-Eu tenho que competir pra conseguir promoes EO7-A minha empresa estimula a competio interna EO6-Eu recebo prmios por produtividade EO35-Eu vou crescer profissionalmente na minha empresa EO14-O meu trabalho promove vibraes EO12-Eu sou especialista no que fao EO20-Eu tenho que tomar decises de urgncia no meu trabalho EO33-Meu trabalho tem muita exigncia EO13-Eu conheo totalmente o equipamento que utilizo EO22-Tem pouco revezamento de funcionrio no meu setor
0,33 0,39
0,39 0,35 0,70 0,64 0,61 0,54 0,52 0,31
0,34 0,35
0,52 0,48 0,45 0,39 0,63 0,62 0,59
0,32 0,47 0,31 0,35 0,53
-0,56 0,41 0,70 0,32 0,56 0,55 -0,54 0,40
401
Analisando a Tabela III, percebe-se que o que h de comum entre os contedos dos itens agrupados no Fator 1 so armaes referentes satisfao no trabalho, ou seja, so armaes positivas referentes ao servio dos participantes. Assim, provvel que o constructo subjacente que os itens medem sejam armaes da Satisfao no Trabalho. Da mesma forma, ao analisar o contedo dos itens que se agrupam no Fator 2, observa-se que tm em comum as armaes referentes aos aspectos ergonmicos. Esto, portanto, ligados a estressores de origem ergonmico. Desta forma, supe-se que sejam armaes da Ergonomia. Os itens que aparecem agrupados no Fator 3 possuem contedos ligados s armaes referente insatisfao no trabalho, sugerindo uma outra dimenso de Insatisfao no trabalho. No Fator 4, o contedo dos itens agrupados compartilha armaes com relao competitividade, sugerindo tambm outra dimenso de estressor referente Competitividade. O agrupamento no Fator 5 apresenta armaes referentes aos estressores psicolgicos/organizacional, podendo considerar uma dimenso de estressores Psicolgico/Organizacional. Assim, atribuindo-se signicado aos fatores, de acordo com a anlise de contedo, tem-se: Fator 1 Satisfao no Trabalho (ex: item 29 Eu estou satisfeito no meu trabalho) Fator 2 Ergonmico (ex: item 1 - O meu trabalho apresenta muito rudo) Fator 3 Insatisfao no Trabalho (ex: item 18 - O meu salrio muito baixo) Fator 4 Competitividade (ex: item 7- A minha empresa estimula a competio interna) Fator 5 - Psicolgico/Organizacional (ex: item 33 - Meu trabalho tem muita exigncia). Nota-se ainda que nenhum item foi eliminado, pois todos possuam carga fatorial acima de mais ou menos 0,20 que foi o critrio pr-estabelecido para excluso. A validade externa da escala de estressores ocupacionais foi averiguada com outras duas escalas, uma que avalia o nvel de stress e a outra que mensura estressores no trabalho. Inicialmente foram vericadas as correlaes entre a escala de estressores ocupacionais e a escala de estressores no trabalho - JOB. A Tabela IV mostra as correlaes entre os escores totais da escala de estressores ocupacionais e os escores totais da escala JOB. As correlaes signicativas encontradas na Tabela IV so todas positivas e na maioria moderadas (maior que 0,40), as menores correlaes foram da escala total de itens fsicos da JOB com todos os escores totais da escala de estressores ocupacionais, mesmo assim foram bastante signi cativos e quase moderados. Esses resultados demonstram uma relao entre os dois construtos das duas escalas indicando maior convergncia do que divergncia entre as duas escalas. Esses dados apontam para a validade convergente entre as escalas.
Tabela IV - Correlao entre os escores totais da escala de estressores ocupacionais e os escores totais da escala JOB.
Escore total da escala JOB Escore total da escala de 0,53(**) Estressores ocupacionais Escore total dos sintomas fsicos da escala de es0,51(**) tressores ocupacionais Escore total dos sintomas psicolgicos da escala de 0,46(**) estressores ocupacionais
**p < 0,01.
Escore total da escala JOB psicolgico 0,52(**) 0,52(**)
Escore total da escala JOB fsico 0,39(**) 0,36(**)
0,42(**)
0,36(**)
Aps serem vericadas as correlaes com a escala JOB so apresentadas as correlaes obtidas entre a escala estressores ocupacionais e o ISSL. A Tabela V mostra as correlaes obtidas entre os escores totais da escala estressores ocupacionais e os escores do ISSL.
Tabela V - Correlao entre os escores totais da escala de estressores ocupacionais e o ISSL.
Escore total da escala de estressores ocupacionais StressLIPP Lfisico Lpsicolgico AlertaLipp ResisLipp QuaseLipp ExaustoLipp Pred_FisLipp Pred_PsicLipp 0,38(**) 0,40(**) 0,37(**) -0,08 0,38(**) 0,10 .(a) 0,22(**) 0,25(**) Escore total dos sintomas fsicos da escala de estressores ocupacionais 0,41(**) 0,39(**) 0,38(**) -0,08 0,42(**) 0,08 .(a) 0,23(**) 0,27(**) Escore total dos sintomas psicolgicos da escala de estressores ocupacionais 0,30(**) 0,35(**) 0,31(**) -0,06 0,29(**) 0,10 .(a) 0,18(*) 0,20(**)
**p < 0,01 *p < 0,005 (a) no pode ser computado porque esta varivel no foi pontuada.
Podem ser vericadas na Tabela V correlaes signicativas entre a maioria das variveis da escala de estressores ocupacionais e o ISSL, no houve correlao apenas com as variveis AlertaLipp, QuaseLipp e Exausto Lipp, esta ltima no pode ser computada por no apresentar pontuaes, ou seja, nenhuma pessoa da amostra da pesquisa obteve pontuao para ser classicada nesse nvel de stress que a Exausto. Todas as correlaes obtidas foram positivas e a maioria baixa, exceto trs que podem ser consideradas moderadas por demonstrarem r 0,40. Tais correlaes moderadas ocorreram entre Escore total da escala de estressores ocupacionais e Lsico (r
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= 0,40 p < 0,01), Escore total dos sintomas fsicos da escala de stress ocupacional e as variveis StressLipp (r = 0,41 p < 0,01) e ResisLipp (r = 0,42 p < 0,01). Procurando investigar um pouco mais as relaes entre as trs escalas estressores ocupacionais, JOB e Lipp, aplicou-se uma anlise fatorial exploratria inicial, sem pedir nmero de fatores, nos escores totais dessas escalas, os escores selecionados das escalas foram apenas em relao ao estressor psicolgico e o fsico, pois as trs escalas apresentam esses escores e so baseadas neles. O mtodo de extrao da anlise foi por componentes principais e a rotao Oblimin, o que pressupe correlao entre as variveis analisadas e, a matriz de correlao componencial justica a escolha por esta rotao j que apresenta as variveis correlacionadas.
Tabela VI Fatores extrados pela anlise fatorial.
Componente Fator 1 Fator 2 Escore total dos sintomas psic. 0,97 de estressores ocupacionais Escore total dos sintomas fsicos da escala de estressores 0,86 ocupacionais Lpsicolgico Lfisico Escore total da escala JOB fsico Escore total da escala JOB psicolgico Fator 3
0,95 0,93 0,93 0,80
Como pode ser observado na Tabela VI, foram extrados trs fatores, sendo o primeiro composto pelas variveis da escala de estressores ocupacionais, o segundo pelas variveis do ISSL e o terceiro pelas variveis da escala JOB. Todos os fatores foram compostos por variveis com uma alta saturao. Esses dados indicam que apesar dessas escalas apresentarem relaes entre si, o que j esperado por mensurarem um mesmo construto (stress) elas no se sobrepem, ou seja, avaliam tambm aspectos diferentes em relao ao stress. Ressalta-se que entre escalas estressores ocupacionais e JOB so vericadas correlaes mais altas, o que tambm j era esperado, pois as duas tm a nalidade de avaliar variveis no trabalho que causam stress e no o nvel de stress como o caso do ISSL. Discusso Um instrumento de medida precisa ser vlido, ou seja, precisa medir aquilo que se prope medir e para isso se faz necessrio validao do contedo. Para atingir este objetivo foi utilizada a metodologia descrita por Anastasi e Urbina [21] e Catini [22] que relata que os instrumentos so construdos a partir de um referencial terico onde so desenvolvidas especicaes do teste. A seleo do contedo dos itens da escala de estressores ocupacionais baseou-se nos dados levantados na literatura nacional e internacional relacionados aos estressores ocupa-
cionais [17,23,24,25], o que possibilitou um rol de estressores ocupacionais. Aps foi realizada uma anlise semntica junto amostra como a realizada por Galvo [26], e teve como objetivo vericar se o contedo designado para a populao estudada, a m de que os itens cassem plausveis no ambiente especco em que sero usados [21]. A anlise semntica foi realizada por meio de uma reexo falada dos itens, bem como a quanticao de quanto os participantes consideravam cada item um estressor, o que proporcionou adaptar os itens compreenso da amostra, bem como atingir a validade aparente. A compreenso dos itens por parte dos funcionrios das linhas de produo, no que se refere s palavras utilizadas, construo e apresentao das armaes, clareza nas instrues e na forma de responder os itens, assegura que no interfere na avaliao dos estressores ocupacionais e que o instrumento est adaptado compreenso dos funcionrios. No Brasil, os instrumentos de medidas devem considerar o contexto social da populao ao qual destinado o teste [17]. O instrumento psicomtrico uma ferramenta para avaliao, o qual tem se pautado por uma grande variedade de mtodos e ao se construir um instrumento de avaliao deve-se estar atento s propriedades psicomtricas. Assim sendo, uma anlise sistemtica foi efetuada para que se pudessem incluir os itens na escala de estressores ocupacionais [25]. Foram realizadas as estatsticas descritivas e analisadas as caractersticas psicomtricas internas da escala de estressores ocupacionais o que evidenciou que os itens com maiores mdias foram: O meu setor apresenta uma temperatura ideal, Eu sou especialista no que fao, Os mobilirios do meu setor so confortveis, Os meus movimentos so muito repetitivos e Meu trabalho muito tedioso. Estes resultados foram ao encontro do que descreve Ballone [27], Belvidere [28], Sobrinho [30] e Silva [29]. O estudo da preciso da escala seguiu a metodologia de Anastasi e Urbina [21] por meio do teste-re-teste. Estudar a preciso de um instrumento de medida um ponto importante a ser observado principalmente quando se baseia em julgamentos clnicos [31]. Os resultados evidenciaram altos ndices de preciso da escala e mostrou estabilidade dos resultados, demonstrando que todos os itens contribuem para essa preciso satisfatria. A estrutura fatorial da escala para validao do constructo evidenciou 5 fatores que foram extrados da anlise fatorial como demonstra a Tabela VI. Aps a anlise fatorial, o prximo passo a interpretao e nomeao dos fatores e para isso se faz necessrio uma anlise psicolgica ao invs de treinamento estatstico [21]. Assim, ao se avaliar os estressores ocupacionais das linhas de produo, em cada um dos cinco fatores que apresentaram boa carga fatorial, foram classicados como: satisfao no trabalho, ergonmico, insatisfao no trabalho, competitividade, psicolgico/organizacional.
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A validao externa da escala de estressores ocupacionais mostrou correlaes signicativas positivas e moderadas com o JOB, mostrando maior convergncia do que divergncia entre as duas escalas, apontando para uma validade convergente entre as escalas. por meio de comparao com um padro ouro que se estabelece a validao convergente, porm se houver uma correlao muito alta entre os testes, pode ser indcio de duplicao. Fato esse que no ocorreu na presente pesquisa [21,11]. Foi realizada tambm a correlao entre os itens fsicos da escala de estressores com os itens fsicos da escala JOB, bem como itens psicolgicos da escala de estressores com itens psicolgicos da escala JOB. Os resultados evidenciaram em ambos os casos correlaes baixas e positivas entre os itens e para Anastasi e Urbina [21] se faz necessrio apresentar correlao com outras variveis as quais deve se correlacionar. A correlao entre ISSL e as escala de estressores ocupacionais tambm apresentou correlaes signicativas entre a maioria das variveis. Os escores que mais se correlacionaram foram a prevalncia de stress, quantidade de sintomas fsico do ISSL, quantidade de sintomas psicolgico do ISSL e a fase de resistncia do ISSL com a escala de estressores ocupacionais. Estes resultados j eram esperados uma vez que a maior prevalncia da fase de stress do indivduo a fase de resistncia e se os participantes possuem alta mdia de estressores tambm pode indicar alta prevalncia de stress, bem como grande quantidade de sintomas, seja fsico ou psicolgico [18]. Para investigar as relaes entre as trs escalas, utilizou-se a anlise fatorial, a qual evidenciou que as escalas apresentam relaes entre si (stress), porm avaliam aspectos diferentes o que se torna importante, pois se houver uma correlao muito alta entre os testes, pode ser indcio de duplicao [21]. A escala de estressores ocupacionais apresentou correlao mais alta com o JOB, o que conrma o padro ouro, pois o JOB privilegia as demandas fsicas e psicolgicas oriundas do trabalho, assim como a escala de estressores ocupacionais. J o ISSL diagnostica o stress, fase e predomnio de sintomas [17,18]. A escala de estressores ocupacionais mostrou-se ecaz ao mensurar os estressores ocupacionais, mas ao se tratar de um instrumento de auto-relato e a pontuao ser graduada de acordo com a observao e percepo do indivduo se faz necessrio a utilizao de modo contextualizado, inserido em um processo de avaliao do ambiente ocupacional mais amplo, no apenas um dado isolado [1]. Vale salientar que a presente escala avalia o ambiente ocupacional com relao aos estressores externos e no o stress ocupacional que pode ser avaliado por meio do ISSL. Espera-se que sua utilidade seja um estimulo para que as empresas se auto-avaliem e procurem mtodos de prevenes, consequentemente melhorando a qualidade de vida dos trabalhadores da linha de produo. Tambm sirva para futuras pesquisas, acerca de construo de instrumentos, pois as cin-
cias necessitam cada vez mais de instrumentos que forneam medidas objetivas e reprodutveis, com objetivo de realizar uma assistncia ecaz e coletar dados de pesquisa [2].
Concluso
Como pode ser vericado a partir dos resultados analisados e discutidos, a escala de estressores ocupacionais de linha de produo apresentou um alto coeciente de preciso, consistncia interna e estabilidade temporal. Foi possvel atingir os objetivos propostos quanto validade de contedo, construto e validade convergente. Mostrando ser capaz de identicar os estressores ocupacionais de linha de produo. A forma como os itens foram descritos favorece a compreenso da amostra analisada, independente de idade, grau de escolaridade e gnero. Convm ressaltar que o material poder ser til para prossionais que atuam na rea ocupacional, pois foi construda para avaliar o ambiente de trabalho em relao aos estressores fsicos e psicolgicos. Vale salientar ainda, que o presente instrumento poder servir de parmetro para que mais estudos possam ser realizados na rea, ampliando assim o conhecimento e aperfeioando a escala de estressores ocupacionais.
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Artigo original Anlise esttica e radiolgica da hiperlordose lombar como conseqncia do en-dehors na 1 posio dos ps no ballet clssico
Motionless and radiological analysis of lumbar spine hyperlordosis as a result of the turnout in the rst position of the feet in classical ballet
Helosa Suzano de Almeida, Ft.*, Lucola Maria Pacheco Dumont, Ft.** *Ps-Graduo em Anatomia Humana pelo Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitao, Espao Feodorova, Rio de Janeiro, **Ps-Graduao em Fisioterapia Ortopdica pela Universidade Catlica de Braslia
Resumo
A 1 posio dos ps uma habilidade bsica no ballet clssico nada mais do que a unio da rotao externa dos quadris, associada rotao externa das pernas e ps. Estes, associados manuteno da postura correta, devem formar entre si um ngulo de 180. O objetivo deste estudo foi vericar se essa posio pode gerar uma hiperlordose lombar. Para tal, foram selecionadas 15 bailarinas com idades entre 15 e 28 anos, com um tempo mdio de 13 anos de prtica do ballet. Mensurou-se a rotao externa passiva dos quadris e ps. A partir das anlises posturais e radiolgicas estticas, constatou-se que apenas duas das bailarinas, utilizando a postura correta, apresentavam hiperlordose na avaliao radiolgica na 1 posio. Dessa forma, concluiu-se que, provavelmente, o mau uso da postura, e no a prtica do ballet, pode levar hiperlordose lombar.
Palavras-chave: en-dehors, ballet, hiperlordose lombar.
Abstract
The 1st position of the feet a basic skill in classical ballet is essentially the external rotation of the hips in consonance with the external rotation of the legs and the feet. These, in the correct posture, must form a 180-degree angle. The overall aim of this study is to verify if this position may lead to lumbar hyperlordosis. For such purpose 15 female dancers were chosen, their ages ranging from 15 to 28, bearing an average of 13 years of ballet experience. They were interviewed and their passive external rotations of hips and feet were measured. Then there were motionless postural and radiological analyses. Only two out of the 15 dancers showed hyperlordosis in the radiological evaluation while in the ideal position, pointing to the conclusion that hyperlordosis is not ballet-related; but to inappropriate use of correct ballet posture.
Key-words: turnout, ballet, lumbar hyperlordosis.
Recebido 30 de janeiro de 2007; aceito em 3 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Helosa Suzano de Almeida, Rua So Clemente, 167/303, 22260-001 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)2537-1985, Email: hsdealmeida@uol.com.br
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Introduo
Ainda na pr-histria, a necessidade de extravasar sentimentos fez o homem danar. Aos poucos, essa espontaneidade foi sendo substituda por passos criados e elaborados. Surgiu, ento, considerado como arte, o ballet. No reinado de Lus XIV, rei da Frana no nal do sculo XVII, os ballets passaram a ser encenados em teatros. Tal realidade gerou a necessidade de que os bailarinos se mantivessem sempre de frente para a platia, mesmo quando se deslocavam de um lado para o outro, pois as rgidas regras da poca os impediam de car de costas ou de lado para o nobre pblico [1]. A soluo para tal necessidade foi a rotao externa dos quadris, com os joelhos e ps sempre apontando para fora, posio conhecida atualmente no mundo da dana como en-dehors ou turnout. Hoje, o en-dehors uma habilidade bsica para qualquer tipo de dana e imprescindvel para o ballet clssico. A 1 posio dos ps ideal dos membros inferiores, forma um ngulo de 180 entre os ps em relao ao cho (Figura 1). En-dehors signica para fora, e um movimento adquirido lentamente, sem ser forado. Com isso, pretende-se evitar incorrees e permitir, no futuro, a execuo da posio corretamente [2]. Em grande parte das citaes encontradas, o en-dehors visto como um vilo que gera vrias leses [3-5]. Entretanto, um bom turnout requer um esforo de todo o corpo, um bom alinhamento e um uso adequado da musculatura. Uma boa rotao externa contribui para estabilizar, melhorar os movimentos, a exibilidade e a fora do bailarino, bem como alongar a forma muscular [6,7]. Os msculos usados para uma boa rotao externa so as bras mais profundas e baixas do glteo mximo, bceps femural, e dos seis rotadores externos profundos. Estes, em contrao isomtrica leve e associados musculatura abdominal, oblquos internos e externos, transverso e reto abdominal tambm em contrao isomtrica leve , podem minimizar as repercusses na coluna lombar. Tal seria a postura ideal e correta de um bailarino em atividade. De acordo com Thomasen apud Bennel [8], o mnimo pretendido para um bom en-dehors seria formado por 70 de rotao dos quadris, somados a 5 de rotao externa da tbia e 15 de rotao externa de ambos os ps. As melhores escolas de ballet do mundo so ociais e selecionam, entre milhares de crianas, aquelas que tm caractersticas mais apropriadas. Mesmo assim, nem todos viro a ser prossionais [4]. J nas escolas de ballet particulares, no ocorre uma seleo. Portanto, de se esperar que seus bailarinos, se no forem bem orientados, podero apresentar, no futuro, graves problemas, como a hiperlordose, e serem vtimas de inmeras leses que podero vir a prejudicar suas possveis carreiras [4,9,10-12]. A hiperlordose caracteriza-se por um aumento da curvatura anterior da coluna na regio lombar. A amplitude anormal dessa curvatura altamente varivel tornando difcil estabelecer um padro para ns de mensurao. Alm disso, as variaes podem existir sem queixas de dor ou incapacidade [9].
O objetivo do presente estudo vericar se existe um aumento da lordose lombar quando se realiza a 1 posio dos ps (Figura 1), utilizando o trabalho muscular correto, necessrio ao ballet clssico.
Figura 1 - en dehors em primeira posio dos ps.
Materiais e mtodos
Neste trabalho, foram selecionadas bailarinas do nvel mais elevado de treinamento do grupo Expressarte Companhia de Dana, que se adequassem aos seguintes critrios: sexo feminino, idade entre 15 e 28 anos, tempo mnimo de cinco anos de estudo em ballet clssico e dois anos de uso de sapatilha de ponta, freqncia mnima de trs aulas semanais com durao igual ou superior a uma hora e meia cada. Foram excludas bailarinas com dor lombar, pois poderiam ser prejudicadas pelas posturas exigidas na avaliao ou no conseguiriam realiz-las. Com base nesses critrios, 15 bailarinas participaram do estudo. Foram essas divididas em grupos aleatrios, submetidas a uma entrevista e duas avaliaes: uma esttica e outra radiolgica. A avaliao esttica foi realizada na clnica-escola de sioterapia da Universidade Catlica de Braslia. Foi utilizado o seguinte material: um cimetgrafo (Carci, Brasil), uma lmadora (Sony modelo DCR-TRV 140), um exmetro (Code Research Institute, Brasil), uma mquina fotogrca digital (Mavica mvc- fd73 Sony, Japo), e uma tbua previamente confeccionada contendo o molde dos ps nas posies neutra, 50, 60, 70, 80 e 90 de rotao externa dos membros inferiores. Essas angulaes foram determinadas por retas traadas a partir de um ponto xo no centro do calcanhar do molde (Figura 2).
Figura 2 - Molde contendo linhas determinantes de 0, 50, 60, 70, 80e 90, em cada MI, formando os ngulos respectivamente de 0; 100, 120, 140, 160 e 180 entre os ps.
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Sem aquecimento prvio, cada bailarina com malha de aula e descala foi colocada sobre a tbua, acomodando seus ps no molde em posio neutra, malolos laterais alinhados reta determinante dos 90 e esta, por sua vez, alinhada linha mdia do cimetgrafo (Figura 3). A partir dessa posio, cada uma foi orientada a realizar a rotao externa a 50, 60, 70, 80 e 90, formando ngulos entre os ps de respectivamente 100, 120, 140, 160, 180. Foi necessrio manter as retas de angulao entre o segundo e terceiro dedo do p (Figura 2), permanecendo na posio em cada ngulo por alguns segundos sem alinhamento plvico e, posteriormente, com alinhamento e uso correto dos msculos envolvidos, sendo essa ltima a maneira adequada de trabalho em en-dehors de uma bailarina (Figuras 4 e 5).
Figura 3 - Avaliao postural esttica.
na maca e o exmetro posicionando dois dedos abaixo da patela (Figura 6), e o segundo com a bailarina de p, apoio unipodal, joelho do membro avaliado etido a 90 sobre um apoio e exmetro xado superfcie plantar alinhado em continuidade com o fmur (Figura 7). A avaliao radiolgica foi realizada no Centro de Ortopedia e Traumatologia de Braslia, ed. Pacini - Asa Sul e executada por solicitao do mdico ortopedista. Foi utilizado o aparelho de raios-x nacional, marca Raicom, modelo SH 500t, sendo as bailarinas avaliadas em perl da lombossacra, na posio ortosttica, com dose de 75kv e 120 mAs. Cada bailarina foi colocada em p, conforme os padres para realizao de uma radiograa em perl de incidncia lombar, sobre a tbua de molde. Foi orientada a realizar o mesmo procedimento da avaliao esttica posicionando-se no molde, porm s foram realizadas as radiograas em trs posies: neutra, sem uso da postura correta, com rotao externa de 160. Por m, com rotao externa de 180, sendo as duas ltimas realizadas com a postura correta conforme solicitado nas aulas de ballet. Em seguida, os dados coletados foram analisados pelas autoras e enviados a Estat Jnior Consultoria, para a anlise estatstica.
Resultados
Figura 4 - Avaliao do grau de rotao externa do quadril com uso do exmetro.
Os resultados obtidos com a avaliao postural esttica indicaram que com o uso correto da musculatura, a hiperlordose foi encontrada em apenas duas meninas com mais de 140 de angulao entre os ps e em seis meninas a 180. Isso no aconteceu quando o mesmo teste foi realizado sem o uso correto da musculatura, quando a hiperlordose foi encontrada em dez meninas na posio neutra e a 100, em 11 meninas a 140, em 12 a 160 chegando totalidade na posio em 180 (Grco I).
Grco I - Presena de hiperlordose nas diversas posies com e sem a postura correta avaliao postural.
Figura 5 - Avaliao do grau de rotao externa dos ps com uso do exmetro.
Durante a realizao dessas posies, a bailarina foi lmada e fotografada a uma distncia de 1,74 cm, para que as imagens pudessem ser analisadas de forma mais detalhada. Em seguida, foi avaliado o grau de rotao externo do quadril e dos ps, sendo o primeiro realizado com a bailarina sentada
Quanto aos resultados evidenciados pela anlise radiogrca, pode-se observar que, das 15 meninas, apenas trs apresentaram hiperlordose com a postura correta a 180. Das trs, apenas duas mantiveram essa hiperlordose a 160 e 180 com bom uso (encaixe). Em 14 meninas observou-se uma diminuio signicativa do ngulo de Cobb aos 160 de
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angulao entre os ps, em relao postura em posio neutra sem uso da musculatura correta, tendo sido observado uma reticao da coluna lombar em nove dessas. Tal diminuio tambm foi identicada aos 180 em 14 meninas, sendo que dessas, sete apresentaram reticao lombar (Grco II).
Grco II - Deteco de hiperlordose nas posies atravs de RX e observao.
externa dos quadris foram feitas com os quadris e joelhos etidos, enquanto que na 1 posio dos ps no ballet (Figura 1) tanto os joelhos como os quadris se encontram estendidos. Faz-se necessrio considerar ainda que, neste trabalho, foram feitas anlises estticas e no dinmicas. Porm a dana movimento e tambm precisa ser estudada durante a ao. Sugerem-se mais estudos envolvendo o ballet, suas relaes posturais para que no futuro os bailarinos possam danar melhor, por mais tempo e com mais qualidade.
Concluso
O en-dehors fundamental para um bom bailarino clssico por razes estticas e funcionais. Sem ele, quase impossvel construir uma carreira no mundo da dana. Portanto imprescindvel que o bailarino consiga executar a postura com o mnimo de compensaes possveis. Ao realizar um trabalho correto durante as aulas de ballet, mantendo um bom equilbrio muscular, buscando um melhor conhecimento corporal e tcnico, o en-dehors no aumenta a lordose lombar. No presente estudo pde-se vericar que a rotao externa dos membros inferiores, associada ao bom uso da musculatura pertinente a tcnica clssica, minimizou a curvatura lombar em todas as bailarinas avaliadas, promovendo em algumas delas a reticao. Portanto, ao avaliar clinicamente uma bailarina, o prossional da sade que observar uma hiperlordose no deve associ-la prtica do ballet clssico, mas sim m realizao da tcnica.
Apenas duas meninas apresentaram hiperlordose nas trs posies em que foram feitos os raios-X. Uma das bailarinas apresentou hiperlordose na realizao dos raios-X em posio neutra sem o uso da musculatura correta, mas no a apresentou nas outras duas posies (Grco II). Anlises comparativas da deteco da hiperlordose na avaliao postural e no RX. A palavra encaixe foi utilizada no lugar de boa postura, ou bom uso da musculatura.
Discusso
Segundo Cobb, a hiperlordose se caracteriza por um ngulo superior a 60 e a reticao seria dada por um ngulo inferior a 40. Os achados radiolgicos demonstraram que apenas trs meninas apresentaram hiperlordose em posio neutra e sem o uso apropriado da musculatura abdominal e plvica. Para Kendall [12], a amplitude da hiperlordose varivel, dicultando um padro de mensurao, podendo justicar assim, a diferena encontrada entre a avaliao radiolgica e a avaliao postural. Nas avaliaes posturais, porm, foram observados um nmero maior de bailarinas com hiperlordose na posio neutra. Tal dado pode ser possvel, pois as bailarinas em geral, ao se posicionarem para o ballet em rotao externa, imediatamente usam a musculatura correta e, quando em descanso, esquecem de utiliz-la. No presente trabalho tambm foi possvel observar que quanto menor era a rotao externa dos quadris mensurada pelo exmetro, maior era o grau de lordose, sugerindo que o esforo para realizar um bom turnout aumentava, concordando com as sugestes de Bennel [6] de levar em conta o mximo de rotao individual para que o bailarino possa trabalhar bem, evitando leses. Maiores graus de rotaes externas dos ps no inuenciaram signicativamente no achado da hiperlordose. Porm, deve-se levar em conta tambm que as mensuraes passivas de rotao
Referncias
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409
Artigo original Mensurao da amplitude de movimento ativa do joelho intra e interavaliador com gonimetro e exmetro
Measurement of knee active range of motion intra and interobserver with goniometer and eximeter
Carlos Eduardo Pinldi*, Flvia Schlittler Oliveira**, Karla Carvalho Bezerra**, Rodrigo Paschoal Prado***, Moises Cohen****, Stella Peccin, D.Sc.*****
*Membro Discente do Conselho de Ps-Graduao e Pesquisa da UNIFESP-EPM, Professor de Fisioterapia do IMES-FAFICA, **Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica, *** Coordenador do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Santa Giulia Taquaritinga, Professor de Fisioterapia do IMES-FAFICA, ****Livre Docente pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP EPM, Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So Paulo, *****Colaboradora da Cochrane Brazil, Coordenadora da Fisioterapia do Instituto Cohen
Resumo
Objetivo: Avaliar intra e interobservador a conabilidade e a reprodutibilidade do gonimetro e exmetro na amplitude de movimento ativa do joelho. Desenho de estudo: Estudo transversal randomizado cego. Mtodos: Participaram deste estudo 50 indivduos de ambos os sexos (28 homens e 22 mulheres), com mdia de idade de 26,68 anos, peso de 68,69 kg e altura de 1,70 m. As mensuraes da extenso e exo do joelho foram realizadas com o gonimetro e o exmetro por dois avaliadores. Resultados: Em relao exo de joelho, pde-se analisar que no houve concordncia intra-avaliador (ICCs de 0,54 e 0,64) e houve uma concordncia moderada interavaliador para os dois instrumentos (ICCs de 0,73 e 0,76). Tambm foi demonstrado que o gonimetro tende a apresentar resultados inferiores ao exmetro medida que a exo do joelho aumenta. Em relao extenso, pde-se observar uma concordncia muito forte tanto intra, como interavaliador (ICCs de 0,92 e 0,92). Concluso: A exo do joelho no apresentou concordncia intraavaliador e houve uma concordncia moderada interavaliador. Para a extenso do joelho, houve uma concordncia muito forte tanto intra quanto interavaliador.
Palavras-chave: mensurao, amplitude de movimento, joelho, reabilitao.
Abstract
Objective: To assess the intra- and interobserver reproducibility of goniometer and eximeter in the knee active range of motion. Design: double-blind randomized transversal study. Methods and measures: Fifty subjects of both genders participated in this study (28 male and 22 female), mean age 26.68 years, average weight 68.69 kg and average height 1.70 m. Knee extension and exion measurements were performed by two observers using a goniometer and a eximeter. Results: Knee exion did not show intra-observer agreement (ICCs of .54 and .64) and a moderate interobserver agreement was achieved by both instruments (ICCs of .73 and .76). It was also observed that the goniometer tends to present lower results than the eximeter in proportion to the increase of knee exion. In relation to extension, it could be observed a high rate intra and interobserver agreement (ICCs of .92 and .92). Conclusion: Knee exion did not show intra-observer agreement but showed moderate inter-observer agreement. For knee extension, there was a high rate of intra and inter-observer agreement.
Key-words: mensuration, range of motion, knee, rehabilitation.
Recebido em 15 de abril de 2007; aceito em 28 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Rodrigo Paschoal Prado, Rua Rio Grande do Sul, 801, 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 9717 5734, E-mail: paschoalrp@hotmail.com
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Introduo
A necessidade de um mtodo sistemtico de avaliao da amplitude de movimento (ADM) das articulaes foi inicialmente reconhecida aps a 1 Guerra Mundial, quando a incapacidade e a exigncia de um conselho de penses era um critrio especco para determinar os danos ou leses entre os soldados. Desde ento, o gonimetro ou outros instrumentos para mensurar a ADM articular tm sido utilizados por prossionais da rea da sade para avaliar disfunes, determinando o progresso da reabilitao e a efetividade da evoluo do tratamento [1]. Para permitir que as mensuraes sejam realizadas com maior acurcia e para evitar erros de medidas articulares causadas por ms interpretaes dos valores obtidos com o gonimetro manual, numerosos instrumentos foram desenvolvidos [1-3]. Mais recentemente, as mensuraes de ADM tm funcionado como um marco bsico para a resposta de estudos clnicos [4-6] e, apesar desse importante fator, mensuraes de ADM tm sido freqentemente rejeitadas por prossionais da sade ou realizadas de forma inadequada [7,8]. Atualmente, h diversos instrumentos para mensurar ADM, tais como: gonimetro manual, gonimetro computadorizado, gonimetro paralelogramo, exmetro, inclinmetro, orthoranger e estimao visual. Dentre estes instrumentos, o gonimetro universal o mais utilizado e estudado pelos sioterapeutas por ser mais econmico, prtico e porttil [9,10]. O gonimetro usualmente feito de material transparente e consiste de dois braos conectados a um transferidor. O brao estacionrio permanece xo enquanto o transferidor colocado no eixo articular e, o brao mvel move-se com a parte distal da articulao para determinar o arco de movimento. Entretanto, este instrumento apresenta limitaes de um avaliador para o outro, pois se o eixo do gonimetro no for posicionado no eixo de rotao da articulao, os valores mensurados podero ser irreais [11]. Outro fator importante que o gonimetro deve ser segurado com as duas mos sem deixar uma mo livre para estabilizao adequada do membro avaliado [7]. Devido a esses erros de interpretao dos valores mensurados, tm sido desenvolvidos estudos para avaliar a conabilidade inter e intra-avaliador de vrios instrumentos e articulaes. Petherick et al. [12] encontraram uma maior conabilidade interavaliador para as mensuraes de movimento da articulao do cotovelo com o uso do inclinmetro comparado ao gonimetro universal. J em outro estudo, Brosseau et al. [9] avaliaram a exo e extenso de joelho com o gonimetro universal, gonimetro paralelogramo, estimao visual e por radiograa e mostraram que ambos os gonimetros tiveram maior conabilidade do
que os outros mtodos, relatando assim que todas as mensuraes devem ser feitas preferencialmente pelo mesmo terapeuta. O estudo realizado por Kuiken et al. [13] tinha como objetivos avaliar a aceitao do paciente, o efeito do gonimetro computadorizado com biofeedback e a acurcia do gonimetro universal comparado ao gonimetro computadorizado com biofeedback na articulao do joelho. No foi encontrada diferena signicante no resultado das mdias entre os dois equipamentos, no entanto, o feedback auditivo teve maior aceitao entre os pacientes do que o feedback visual. Alm dos instrumentos convencionalmente utilizados para mensurar a ADM, atualmente h tambm o sistema de anlise de movimento computadorizada que, de acordo com alguns estudos, demonstrou ser convel para mensurar os ngulos posturais estticos e dinmicos, demonstrando assim que estudos dinmicos tm uma maior vantagem devido ao fato desse ser mais natural e apresentar uma maior acurcia reetindo uma funo mais verdadeira [14,15]. Outro instrumento utilizado para mensurar a ADM o exmetro [16], o qual de fcil manuseio, porttil e funciona de acordo com a ao da gravidade. Este xado ao paciente por meio de uma ta de velcro, permitindo ao examinador permanecer com as mos livres durante a mensurao, facilitando assim o posicionamento adequado do membro avaliado. Em busca de uma maior dedignidade das mensuraes, a conabilidade um fator importante que deve ser analisado, j que denida como a consistncia de uma mensurao [17]. Devido s limitaes apresentadas pelo gonimetro, ao aumento da utilizao do exmetro e escassez de estudos que comparem esses dois instrumentos, o presente estudo teve como objetivo avaliar intra e interavaliador a conabilidade e a reprodutibilidade do gonimetro e do exmetro na amplitude de movimento ativa do joelho.
Material e mtodos
Estudo transversal randomizado cego, na qual participaram 50 indivduos de ambos os sexos (28 homens e 22 mulheres), com mdias de idade de 26,68 anos (DP 6,30), peso de 68,69 kg (DP 13,37), altura de 1,70 m (DP 0,10). Os critrios de excluso foram: leso muscular recente (ltimos 3 meses), cirurgia de joelho recente (ltimos 3 meses), pacientes com afeces neurolgicas. Para a realizao das mensuraes da amplitude de movimento (ADM) ativa do joelho, foi utilizado um gonimetro universal de 360 da marca Graham Field (GF). O exmetro utilizado era da marca Sany com uma ta de velcro para xlo no voluntrio (Figura 1).
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2007 Figura 1 - Gonimetro e exmetro utilizados para a mensurao da amplitude de movimento ativa do joelho.
411
Em seguida, os mesmos avaliadores (1 e 2) realizavam as mensuraes com o exmetro, o qual era posicionado 2,5 cm abaixo da cabea da fbula do membro avaliado [16] (Figura 3). Os voluntrios eram mantidos na mesma posio da mensurao com o gonimetro. Da mesma forma, a distncia da cabea da fbula no era marcada para evitar que os avaliadores utilizassem a mesma referncia. Os avaliadores no tinham conhecimento das mensuraes entre eles.
Figura 3 - Posicionamento do exmetro: 2,5 cm abaixo da cabea da fbula.
Antes de serem submetidos avaliao, os voluntrios foram submetidos a uma coleta de dados que inclua idade, peso, altura e perguntas a respeito dos critrios de excluso. Os voluntrios leram e assinaram um termo de consentimento que os informava sobre os procedimentos do estudo e declaravam que no estavam envolvidos em nenhum programa de alongamento durante este perodo. O membro inferior utilizado para a mensurao foi o membro dominante de cada voluntrio, sendo que foram 46 direito e 4 esquerdo, com 92% e 8%, respectivamente. Para a realizao da mensurao, os voluntrios eram posicionados em decbito dorsal em uma maca preparada para o estudo com um tubo de polyvinyl chloride (PVC) para manter o voluntrio com quadril e joelhos a 90 de exo, considerando este o ponto inicial para a mensurao. A mensurao com o gonimetro foi realizada pelo avaliador 1, que colocava o eixo do gonimetro sobre o cndilo femoral lateral do joelho [18], o brao xo na superfcie lateral da coxa em direo ao trocnter maior do fmur e o brao mvel na superfcie lateral da perna em direo ao malolo lateral da fbula [16,19,20]. O avaliador 1 pedia ao voluntrio para realizar a extenso ativa do joelho at sentir a sensao de alongamento; logo aps, um assistente sustentava o membro inferior para mensurao da extenso, sendo que este participou de todas as mensuraes do estudo. A exo ativa do joelho era realizada pedindo ao sujeito que a zesse sem for-la. A seguir, era realizada a mensurao com o gonimetro pelo avaliador 2. Os pontos de referncias do gonimetro no foram marcados para que os avaliadores no utilizassem a mesma referncia para a mensurao (Figura 2).
Figura 2 - Mensurao da extenso ativa do joelho realizada com o gonimetro.
Os dados das mensuraes dos dois avaliadores eram entregues a um sioterapeuta, o qual no estava envolvido com a coleta das medidas. O presente estudo foi realizado no Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitao e Medicina do Esporte - So Paulo Brasil.
Anlise estatstica
Para avaliar a concordncia entre os aparelhos e os avaliadores, construram-se os grcos de Bland-Altman. Para comparar as mdias das medidas, foi aplicado o teste T de Student e, para vericar se h uma tendncia de um mtodo fornecer resultados maiores ou menores que o outro, foi aplicado o teste do Sinal. Logo aps calculou-se o Coeciente de Correlao Intraclasses para avaliar o grau de conabilidade intra e interavaliadores.
Resultados
De acordo com as mensuraes realizadas com o gonimetro e exmetro para os dois avaliadores, foram obtidas as mdias das variveis que sero apresentadas na Tabela I.
Tabela I - Mdias dos valores de extenso e exo do joelho com gonimetro e exmetro para os dois avaliadores.
Mdias Extenso Flexo Goniom. aval1 49,36 12,66 133,22 5,14 Flexim. aval1 50,30 12,04 133,84 5,61 Goniom. aval2 50,28 12,0 134,18 4,45 Flexim. aval2 49,14 12,62 134,80 5,52
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Coeficientes de Correlao Intraclasses (ICC) quanto :
Discusso
Atualmente, vrios mtodos e instrumentos so utilizados para avaliar a ADM, incluindo algumas variveis, como mensurao radiogrca, anlise de movimento e avaliao da exibilidade. Devido a isso, numerosos estudos tm sido realizados para avaliar a conabilidade da mensurao da ADM das vrias articulaes, tanto na prtica clnica quanto na desportiva [22,23]. No presente estudo, pde-se observar diferenas signicantes para a exo e extenso do joelho. A exo demonstrou ter uma fraca conabilidade intra-avaliador com ICC de 0,54 e 0,64 e uma conabilidade moderada inter-avaliador com ICC de 0,73 e 0,76, discordando com o estudo de Rothstein et al. [2] que utilizaram trs tipos diferentes de gonimetros e mostraram uma forte conabilidade para a exo de joelho, tanto intra quanto inter-avaliador. Brosseau et al. em um estudo no qual tinham como objetivo avaliar a conabilidade intra e interavaliador com gonimetro universal e gonimetro paralelogramo mostraram uma conabilidade um pouco mais alta para a exo quando comparada a extenso do joelho; resultados similares foram encontrados em outros estudos [17,21]. As possveis causas para a fraca conabilidade da exo do joelho do presente estudo foram o posicionamento do eixo do gonimetro pelos avaliadores e o volume muscular do trceps sural do paciente, que dicultava a mensurao. A exo e a extenso do joelho no presente estudo foram realizadas de maneira ativa, diferentemente do estudo realizado por Watkins et al. [17], que avaliaram a ADM passiva do joelho com gonimetro e estimativa visual, obtendo como resultado uma forte conabilidade intra e interavaliador. A mensurao da ADM passiva apresenta alguns fatores que podem inuenciar no resultado, como as diferentes foras aplicadas pelos avaliadores e um maior relaxamento da musculatura do paciente. A mensurao da ADM ativa apresenta como fatores a fadiga muscular e o ganho de exibilidade com a repetio das mensuraes; entretanto, no foram encontrados estudos que comprovassem qual das formas de mensurao da ADM mais convel. No mesmo estudo, Watkins et al. [17] mostraram uma forte conabilidade interavaliador para a extenso do joelho, corroborando com os resultados do presente estudo, que encontrou uma forte conabilidade interavaliador com ICC 0,92 e 0,92 e tambm intra-avaliador com ICC de 0,92 e 0,92. Um dos achados importantes deste estudo foi que o gonimetro tende a apresentar resultados inferiores ao exmetro medida que a exo do joelho aumenta. Uma das hipteses para tal achado seria que o gonimetro possui trs variveis para seu adequado posicionamento (eixo articular, brao xo e brao mvel), enquanto o exmetro possui apenas uma varivel (localizado a 2,5 cm abaixo da cabea da fbula), permitindo assim ao sioterapeuta uma menor probabilidade de erro.
Flexo de joelho
O avaliador 1, quando comparado o gonimetro e exmetro, apresentou ICC) 0,54, o que demonstrou no ter concordncia entre os instrumentos. O avaliador 2 apresentou ICC ) 0,64 demonstrando tambm no ter concordncia entre os instrumentos. Na comparao entre os avaliadores (1 e 2) utilizando o gonimetro pode-se observar um ICC .73 o que demonstrou uma concordncia moderada, o mesmo tambm foi observado com a utilizao do exmetro com um ICC .76. Com isso, pde-se analisar que no houve concordncia entre os aparelhos quanto exo de joelho e houve uma concordncia moderada entre os avaliadores para os dois instrumentos. Tambm foi demonstrado que o gonimetro tende a apresentar resultados inferiores ao exmetro medida que a exo do joelho aumenta.
Extenso de joelho
O avaliador 1, quando comparado o gonimetro e exmetro, apresentou ICC 0,92, o que demonstrou uma concordncia muito forte entre os instrumentos. O avaliador 2 apresentou ICC 0,92 demonstrando tambm uma concordncia muito forte entre os instrumentos. Na comparao entre os avaliadores (1 e 2) utilizando o gonimetro pde-se observar um ICC 0,92 o que demonstrou uma concordncia muito forte, sendo tambm observado com a utilizao do exmetro com um ICC 0,92 (Tabela II). Com esses resultados, pde-se mostrar que houve concordncia entre os aparelhos e entre os avaliadores quanto extenso de joelho (Tabela II).
Tabela II - Coeciente de correlao intraclasses.
Movimento Flexo Comparao Goniom x Flexim (aval 1) Goniom x Flexim (aval 2) Aval 1 x Aval 2 (goniom) Aval 1 x Aval 2 (flexim) Goniom x Flexim (aval 1) Goniom x Flexim (aval 2) Aval 1 x Aval 2 (goniom) Aval 1 x Aval 2 (flexim) ICC 0,543 0,642 0,731 0,760 0,927 0,923 0,921 0,922
Extenso
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Outra hiptese seria a diculdade do paciente, no momento da exo, em manter a regio anterior da coxa em contato com o tubo de PVC, possivelmente devido ao cansao dos msculos exores do quadril. O posicionamento do gonimetro foi realizado de acordo com Giori et al. [18], que relatam que o centro de rotao do joelho seria ao nvel do cndilo lateral do fmur, na tentativa de minimizar a principal causa de erro na mensurao. Em relao ao exmetro, o posicionamento foi de acordo com um estudo realizado por Cosgray et al. [16] que estipularam a colocao a 2,5 cm abaixo da cabea da fbula. O presente estudo vericou a conabilidade da ADM ativa do joelho intra e interavaliador com gonimetro e exmetro. A utilizao do gonimetro em outras articulaes j foi previamente descrita, porm a utilizao do exmetro ainda necessita de muitos estudos para chegar a uma conabilidade. No foi encontrado na literatura nenhum estudo que comparasse a conabilidade do exmetro com o gonimetro e sim, na grande maioria, estudos que compararam diferentes tipos de gonimetros. Futuras pesquisas baseadas nos resultados deste estudo so necessrias para melhorar a conabilidade do exmetro e gonimetro, tanto na articulao do joelho, como em outras articulaes.
Concluso
Com base nos resultados deste estudo transversal randomizado cego, com 50 pacientes saudveis, chegou-se concluso que para a exo do joelho no houve concordncia intraavaliador e houve uma concordncia moderada interavaliador. Para a extenso do joelho, houve uma concordncia muito forte tanto intra quanto interavaliador. Pde-se vericar tambm que o gonimetro tende a apresentar resultados inferiores ao exmetro medida que a exo do joelho aumenta.
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Artigo original Inuncia da cinta abdominal elstica na avaliao da mecnica respiratria em pacientes cirrticos aps paracentese
Inuence of the elastic abdominal girdle in the evaluation of respiratory mechanics in cirrhotic patients after paracentesis
Eliane Maria de Carvalho Silva, Ft.*, Marina Henke Silva, Ft.**, Marcos Christian Barbosa Laranjeira, Ft.***, Meire Tiemi Sasaki***, ngelo Piva Biagini****, Marcel Cerqueira Machado*****
*Chefe da Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fgado HCFMUSP, Professora do Curso de Ps-graduao do Centro Universitrio do Tringulo, **Terapia Intensiva HC FMUSP, ***Setor de Transplante e Cirurgia do Fgado HC FMUSP, ****Professor do Curso de Ps-graduao do Centro Universitrio do Tringulo, *****Professor Titular da Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fgado HC FMUSP
Resumo
Objetivo: Analisar a inuncia da cinta abdominal elstica na mecnica respiratria em pacientes cirrticos aps paracentese. Material e mtodos: Foram realizadas medidas espiromtricas de Capacidade Vital Forada (CVF), Volume Corrente (VC), Freqncia Respiratria (f ) e Volume Minuto (VMin); e pressricas da Presso Inspiratria Mxima (PImax) e Presso Expiratria Mxima (PEmax), antes e aps paracentese e utilizao de cinta elstica em 5 pacientes. Resultados: A anlise dos resultados demonstrou uma tendncia de melhora na CVF aps a retirada de lquido asctico, e tambm quando associada cinta abdominal elstica. Evidenciou diminuio da f, manuteno do VC e conseqentemente reduo do VMin. A PImax apresentou tendncia elevao aps a paracentese e principalmente com a cinta abdominal. A PEmax no apresentou alteraes. Concluso: A paracentese e a conteno abdominal podem inuenciar a mecnica respiratria de pacientes com ascite.
Palavras-chave: paracentese, msculos respiratrios, fora e teste de funo pulmonar.
Abstract
Objective: To analyze the inuence of the elastic abdominal girdle on respiratory mechanics in cirrhotic patients after paracentesis. Materials and methods: Spirometric measurements of Forced Vital Capacity (FVC), Tidal Volume (VT), Respiratory Frequency (f ) and Volume Minute (VM); and Maximal Inspiratory Pressure (MIP) and Maximal Expiratory Pressure (MEP), have been carried out before and after paracentesis and use of elastic girdle in 5 patients. Results: The analysis of the results demonstrated a tendency towards improvement in the CVF after paracentesis, and also when associated with the elastic abdominal girdle. It showed a reduction of the f, maintenance of VC and consequently the reduction of the VM. The MIP presented tendency to rise after the paracentesis, and mainly with the abdominal girdle. The MEP did not present alterations. Conclusion: Paracentesis and abdominal containment can inuence the respiratory mechanics of patients with ascites.
Key-words: paracentesis, respiratory muscles, force and test of pulmonary function.
Recebido 2 de maio de 2007; aceito em 30 de outubro de 2007. Endereo para correspondncia: Eliane Maria de Carvalho Silva, UNITRI, Universitrio do Tringulo, Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545, 38411-106 Uberlndia MG, Tel: (34)3228 7595, E-mail: barbosinha@unitri.edu.br
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Introduo
A ecincia da respirao depende de um adequado acoplamento abdmino-costal, assim como, da integridade dos msculos do gradeado costal, do diafragma e do abdome [1]. Quando a parede abdominal est ntegra, o contedo do abdome resiste descida do diafragma, e com isso aumenta a presso abdominal. Essa resistncia ao diafragma melhora a zona de aposio com o abdome, permitindo melhor expansibilidade torcica. Mas, em situaes que prejudiquem a atuao do diafragma, como na ascite, por exemplo, esse apoio ao diafragma ser dicultado, podendo resultar em diminuio na expansibilidade do trax [2,3]. A cirrose heptica a principal causa de hipertenso portal e ascite, a qual por sua vez a principal complicao encontrada em pacientes cirrticos aps aproximadamente dez anos de diagnstico de cirrose, acometendo 50% dos doentes [4]. Abelmann et al. mensurou os volumes pulmonares e repetiu as medidas aps a realizao de paracentese de grande volume em 13 pacientes com ascite tensa, para determinar os efeitos da distenso abdominal na funo pulmonar. A reduo dos volumes pulmonares foi atribuda ao aumento da presso intraabdominal que se transmite para o trax causando aumento da presso pleural, elevao do diafragma e rigidez da parede torcica, fazendo com que os movimentos da caixa torcica rgida exijam aumento do trabalho respiratrio. Com a realizao da paracentese observou-se aumento signicativo dos volumes pulmonares, interpretado como resultado do aumento da complacncia da parede abdominal [5,6]. Desde 1954 os efeitos da ascite na respirao nos momentos pr e ps paracentese vem sendo estudado, no entanto, os efeitos da presso abdominal sobre a fora diafragmtica permanecem controversos. Duranti et al. [6] analisou a presso inspiratria mxima (PImax) e a presso expiratria mxima (PEmax) e observou que elas esto normais e no se alteraram aps a paracentese, no entanto, o mecanismo responsvel pela manuteno da fora muscular diafragmtica no cou denido. Estudos prvios sugerem que aferncias diafragmticas participam da ativao eferente do reexo de reduo do nervo frnico quando o diafragma alongado pelo aumento da compresso abdominal. Assim, o aumento da atividade diafragmtica est associado ao aumento da presso abdominal [7]. O aumento da presso diafragmtica associado compresso abdominal est relacionado com o alongamento desse msculo, e produzindo uma contrao muscular mxima [8]. O estudo de Koulouris et al. [9] relacionando as presses respiratrias e a conteno abdominal, arma que esta produz aumento da contrao diafragmtica. Alm dessa pesquisa outras tambm concordam com os benefcios da compresso abdominal sobre a funo respiratria. Trabalhos realizados
com pacientes portadores de leso medular comprovam que a utilizao de cinta abdominal elstica produz melhora nos parmetros espiromtricos e pressricos, principalmente na posio sentada [10,11], a cinta abdominal elstica substitui a ao dos msculos abdominais dos pacientes lesados medulares altos promovendo maior conteno abdominal, aumentando o raio de curvatura do msculo diafragma e sua zona de aposio. O alongamento e a congurao muscular podem ser alterados com as mudanas de postura, e conseqentemente modicar a gerao de presso pelos msculos respiratrios. As manobras respiratrias voluntrias requerem ativao, recrutamento e coordenao de diferentes grupos musculares e isso mais evidenciado na posio sentada [9]. Diante da constatao de que o acoplamento abdminocostal de fundamental importncia para uma mecnica respiratria ideal e que essa situao encontra-se alterada nos pacientes com ascite volumosa, em que a presso abdominal alta, 15,18 4, 83 mmHg, e reduzida aps a paracentese 3,31 3, 13 mmHg [12], surgiu o interesse em investigar a interferncia dessa alterao de presso sobre a funo respiratria desses pacientes. Em trabalho prospectivo realizado pelo servio, observou-se que os volumes pulmonares e fora muscular no se restabeleciam imediatamente aps a paracentese. Acredita-se que a parede abdominal tenha um papel fundamental no equilbrio dos compartimentos traco-abdominal. Sabendo que a presso abdominal apresenta uma reduo aps a paracentese surgiu o questionamento sobre a possvel inuncia da utilizao da cinta abdominal elstica por esses pacientes com comprometimento da congurao da parede torcica, uma vez que estudos anteriores armam as vantagens da conteno abdominal sobre a contrao diafragmtica. O objetivo deste estudo foi investigar a inuncia da ascite sobre a mecnica respiratria em pacientes cirrticos, associada ou no a utilizao da cinta abdominal elstica, comparando as medidas de espirometria e manovacuometria nos momentos pr e ps-paracentese, na postura sentada.
Materiais e mtodos
A pesquisa recebeu aprovao da Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisas (CAPPesq), do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em setembro de 2004. Aps indicao mdica de paracentese, os pacientes eram informados sobre o estudo e assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios de incluso estabelecidos eram: pacientes hepatopatas com ascite, indicao de paracentese aliviadora e em condies gerais para realizao das medidas. A excluso dos pacientes obedecia aos seguintes critrios: presena de encefalopatia heptica; instabilidade hemodinmica, desconforto respiratrio; diagnstico de co-
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2007 Tabela I - Caracterizao da amostra.

Nome 1 2 3 4 5 Mdia DP Idade (anos) 42 63 57 47 53 52,4 8,23 Sexo F M F M M Peso (Kg) 72,4 67 48 68,8 73 65,8 10,3 Altura (cm) 163 162 137 168 170 160 13,29 IMC 27,3 25,5 25,6 24,3 25,2 25,6 1,09 Ascite (ml) 2500 3000 5000 8700 5000 4840 2440
morbidades respiratrias associadas; indicao de paracentese apenas em carter diagnstico e/ou para realizao de bipsia heptica; dor aps a paracentese e contra-indicaes ao uso da cinta abdominal elstica. Foram recrutados para o estudo um total de 10 pacientes cirrticos ou portadores de doena heptica no perodo de junho a novembro de 2004, que apresentavam ascite tensa e realizavam paracenteses peridicas na Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fgado do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. No entanto as medidas foram realizadas em 5 pacientes, sendo 3 homens e 2 mulheres, com idade mdia de 52 anos, peso mdio de 70 quilogramas, altura mdia 160 centmetros, e ndice de Massa Corprea de 25,6. Cinco pacientes foram excludos do projeto e assim no concluram as medidas. Os motivos da excluso foram: dor aps a paracentese; desconforto respiratrio na posio sentada; incapacidade para realizao das medidas respiratrias e descompensao do quadro clnico geral. As medidas mensuradas foram a capacidade vital forada (CVF), volume corrente (VC), volume minuto (VMin), freqncia respiratria (f), alm de medidas de fora muscular inspiratria: presso inspiratria mxima (PImax) e presso expiratria mxima (PEmax). A CVF, VC, V Min e f foram medidos utilizando o espirmetro porttil modelo Spirobank, marca Medical International Research (MIR). A PImax e a PE Max atravs de um manovacumetro (marca Imebraz, modelo MV 150 Brasil). Para eliminar a interferncia da presso de boca foi utilizado um bocal com furo, e para que o paciente respirasse apenas pela boca, utilizou-se um clipe nasal. As medidas foram realizadas obedecendo ao Consenso Brasileiro de Espirometria e de acordo com as especicaes do aparelho. Estando o paciente utilizando um clipe nasal, a PImx foi mensurada a partir do volume residual (VR), ocluindo a entrada de ar do aparelho por pelo menos 2 segundos. A PE mx foi medida a partir da capacidade pulmonar total (CPT) pelo mesmo mtodo. O trabalho foi realizado em 3 etapas: pr-paracentese, ps-paracentese e ps-paracentese com cinta abdominal elstica, marca Salvap Produtos Ortopdicos Ltda, estando o paciente sentado em uma cadeira a 90. Para vericao da inuncia da conteno abdominal na mecnica respiratria foi adotada a reduo da circunferncia abdominal de 10%, baseado em estudos cientcos anteriores, como os de Koulouris [9] e Zamataro [11]. Dessa forma, a escolha da porcentagem de reduo abdominal foi aleatria, assim como nas pesquisas citadas. Para avaliao da inuncia da ascite sobre a mecnica respiratria foi registrada a quantidade de lquido asctico retirado em cada paracentese. A Tabela I caracteriza a amostra estudada. O peso real dos pacientes hepatopatas descontado da quantidade de lquido asctico retirada.
Resultados
A anlise estatstica atravs do teste de ANOVA no paramtrico no demonstrou signicncia nos resultados, provavelmente por estar relacionada ao nmero pequeno de pacientes estudados, necessitando assim de continuidade da pesquisa para realizao de uma nova reavaliao. A anlise das variveis estudadas demonstrou em mdia aumento da CVF aps a paracentese e associada ao uso da cinta abdominal elstica em comparao com os dados pr paracentese.
Tabela II - Capacidade vital forada.
Paciente 1 2 3 4 5 Mdia DP Pr-Paracentese 1,14 3,01 1,79 3,83 3,12 2,578 1088 Ps-Paracentese 1,5 3,63 1,63 4,15 3,41 2,864 1,217 Cinta 1,59 3,23 1,64 4,06 3,37 2,778 1,11
Grco 1 - Capacidade Vital Forada.
Os resultados descritos na Tabela III demonstram uma tendncia diminuio do trabalho respiratrio do paciente aps paracentese, e, principalmente, utilizando a cinta abdominal elstica. Observou diminuio da freqncia respiratria, manuteno do volume corrente, e conseqentemente reduo do volume minuto.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2007 Tabela III - Volume Minuto, Volume Corrente e Freqncia Respiratria.
Pacientes 1 2 3 4 5 Mdia DP VM Pr 12,31 21,94 21,26 32,13 15,19 20,57 7,635 VM Ps 11,04 14,63 23,55 33,4 13,22 19,17 9,271 VM c/ Cinta 8,68 9,65 25,2 18 17 15,7 6,76 VC Pr 1,18 1,53 0,99 1,51 1,1 1,262 0,25 VC Ps 0,97 1,19 1,15 1,67 1 1,196 0,281 VC c/ Cinta FR Pr 1,05 1,09 1,1 1,95 1,13 1,264 0,385 10,44 14,34 21,48 21,28 13,81 16,27 4,9 FR Ps 11,39 12,3 20,48 20 13,22 15,48 4,4
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FR c/ Cinta 8,27 8,86 22,9 9,22 15,04 12,86 6,242
Tabela IV - Presso Inspiratria Mxima e Presso Expiratria Mxima.

Paciente 1 2 3 4 5 Mdia DP PI Max Pr 80 80 72 72 80 76,8 4,382 PI Max Ps 96 96 60 76 68 79,2 16,35 PI Max c/ Cinta 88 88 44 116 92 85,6 26,02 PE Max Pr 100 64 88 76 86 82,8 13,54 PE Max Ps 120 68 64 82 84 83,6 22,11 PE Max c/ Cinta 100 76 52 94 88 82 19
Tabela V - Comparao entre os valores previstos de fora muscular respiratria e os valores pr e ps paracentese e com cinta abdominal elstica.
N=5 n 1 2 3 4 5 PImx Prevista 82,58 108,35 74,93 117,15 113,85 PImx Pr 80 80 72 72 80 PImx Ps 96 96 60 76 68 PImx Cinta 88 88 44 116 92 PEmx Prevista 147,74 203,11 139,79 219,59 213,41 PE mx Pr 100 64 88 76 86 PEmx Ps 120 68 64 82 84 PEmx Cinta 100 76 52 94 88
Grco 2 - Volume Minuto, Volume Corrente e Freqncia Respiratria.
Grco 4 - Presso Inspiratria Mxima e Presso Expiratria Mxima.
Com relao anlise das foras musculares respiratrias observou-se um aumento mdio da presso inspiratria mxima, principalmente durante a conteno abdominal. No entanto, a presso expiratria praticamente no se alterou, apresentando uma elevao mnima no momento ps paracentese, e at reduzindo seu valor mdio quando associada utilizao da cinta abdominal elstica.
A Tabela V compara os valores encontrados de fora muscular respiratria com os valores previstos. Os valores de presso inspiratria mxima e presso expiratria mxima se encontravam reduzidos em relao aos valores previstos calculados individualmente. Com a realizao da paracentese houve melhora da fora muscular inspiratria, principalmente em associao com a CAE, aproximando-se dos valores previstos. A paracentese aliviadora no inuenciou a fora muscular expiratria, no ocorrendo variao importante nos momentos pr, ps paracentese e associado
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a CAE, mantendo os valores de PEmx inferiores aos valores previstos por Black & Hyatt [13].
Discusso
Na evoluo clnica de pacientes com cirrose, o surgimento de ascite evento comum e est associado a um prognstico ruim. Em uma srie de 102 pacientes estudados, aps o desenvolvimento do primeiro episdio de ascite, a sobrevida em 20 meses foi de 40% [14]. O estudo realizado demonstrou uma prevalncia de indivduos cirrticos do sexo masculino maior (3), representando 60% da amostra, em concordncia com a literatura cientca atual [4]. A idade mdia dos voluntrios foi de 52,4 8,23 anos, de acordo com a idade mdia de pacientes estudados em diversos artigos cientcos j publicados como de Berkowitz et al. [15] e Both e Mattos [14]: 55 anos e Nitrini et al. [4]: 51 anos. Apesar dos pacientes hepatopatas serem caracteristicamente atrcos e consumidos, de acordo com os valores de referncias de ndice de Massa Corprea, a populao pesquisada foi classicada em sua maioria em sobrepeso (25 a 29,99 kg/m2). O valor mdio do IMC foi de 25,6 1,09 kg/m2. Dessa forma, o IMC no uma referncia convel para essa populao de pacientes. A quantidade de lquido asctico retirada durante as paracenteses variou entre 2500 a 8700 ml, e em mdia 4840 2440 ml. De uma maneira geral, a quantidade de volume retirado foi reduzida comparando com as paracenteses relatadas por Chao et al., em que o volume extrado variou de 3600 a 13000 ml, em mdia 7400 3000 ml. A Capacidade Vital Forada (CVF) o volume de ar expirado em manobra mais rpida e completa possvel [17]. Diferentemente dos resultados de trabalhos publicados, em mdia a CVF encontrada neste estudo apresentou uma elevao em relao ao valor anterior a paracentese, no entanto com a utilizao da cinta abdominal elstica (CAE) a diferena pr e ps-evento estudado cou reduzida, apresentando uma diminuio no valor encontrado em comparao com o valor mdio da CVF no momento ps- paracentese, porm ainda maior que o resultado na fase pr-paracentese. No foram encontrados relatos na literatura sobre anlise das variveis de Volume Corrente (VC), Volume Minuto (VM) e Freqncia Respiratria (FR) nos momentos pr e ps paracentese. No entanto, esta pesquisa demonstrou uma tendncia diminuio da FR aps a realizao da paracentese, e principalmente com associao a CAE, assim como manuteno do VC, apresentando pouca variao nas fases analisadas. E, consequentemente, reduo do VM. Interpretando esses dados possvel concluir que a paracentese promoveu maior conforto respiratrio para esses pacientes, principalmente em associao com a CAE, provavelmente diminuiu o trabalho respiratrio representado pela reduo da freqncia respiratria.
A avaliao da fora muscular respiratria antes e aps a paracentese pouco estudada. A fora muscular inspiratria apresentou-se diminuda em relao aos valores calculados previstos para cada caso, e se aproximava do valor estimado aps a paracentese e principalmente quando associado ao uso da CAE. A anlise da fora muscular expiratria encontravase ainda mais reduzida comparando com os valores previstos calculados, e no demonstrou grandes alteraes aps a paracentese e com a utilizao de CAE. Black e Hyatt [13] publicaram frmulas para calcular valores previstos de fora muscular inspiratria e expiratria, de acordo com sexo e idade [17], no entanto a fora muscular respiratria para esse grupo de pacientes ainda precisa ser mais estudada. A paracentese promoveu uma melhora na fora muscular inspiratria, principalmente quando em associao com a CAE. Assim como foi observado em pacientes lesados medulares, descrito por Zamataro [11] e Goldman et al. [10]. Porm, a realizao da paracentese nesses pacientes no inuenciou na fora muscular expiratria, bem como com a utilizao da CAE, diferentemente do que foi apresentado nos trabalhos anteriores citados. Diferente de Duranti et al. [6], a pesquisa realizada demonstrou diminuio da fora muscular inspiratria, em relao aos valores de referncia previstos. No entanto, foi encontrada melhora da presso inspiratria mxima aps a paracentese; concordando com Duranti et al. [6] e principalmente em associao com a CAE. Fato esse que pode ser explicado por um alongamento excessivo das bras diafragmticas devido ao acmulo de lquido no abdome e/ou associada diminuio da complacncia abdominal, submetendo essas bras musculares a um ponto de alongamento alm de um ponto timo, resultando em reduo da fora muscular. Essa alterao de fora pode explicar o caracterstico trabalho respiratrio aumentado, representado pela taquipnia de base, e assim justicando a reduo da FR compatvel com a melhora da fora aps a paracentese e principalmente com uso da CAE. A influncia da CAE pode ser explicada pelo aumento da presso intra-abdominal, promovendo maior conteno do contedo do abdome, aumentando a rea de aposio do diafragma e, assim, elevando o raio de curvatura desse msculo, agora, com melhora da complacncia abdominal. E obedecendo a lei fisiolgica de Laplace, em que rege que a presso desenvolvida pelo diafragma depende inversamente do seu raio de curvatura, portanto quanto menor o raio de diafragma, maior a fora desenvolvida pelo msculo. Por outro lado, no foi possvel explicar a no alterao da fora muscular expiratria assim como a permanncia do volume corrente mobilizado por esses pacientes nos trs momentos analisados neste estudo.
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Concluso
Conclui-se que a paracentese e a utilizao da cinta abdominal elstica pode interferir na mecnica respiratria de pacientes com ascite. Reduz a freqncia respiratria e melhora a fora muscular inspiratria. Mais pesquisas so necessrias para conrmao desses dados.
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Artigo original Avaliao do desempenho motor e cognitivo na doena de Parkinson

Evaluation of motor and cognitive performance in Parkinson disease
Ana Lcia Cervi Prado, M.Sc.*, Gisele de Oliveira Baldao**, Luane Paula de Souza**, Gustavo Orione Puntel** *Prof do Departamento de Fisioterapia e Reabilitao, Centro de Cincias da Sade (CCS) da UFSM, Coordenadora do grupo de pesquisa em Disfunes Fsico-Motoras Cnpq, **Acadmicos do Curso de Fisioterapia CCS da UFSM
Resumo
Este estudo pretendeu vericar a relao entre o nvel cognitivo e o estgio da Doena de Parkinson segundo o grau de comprometimento motor, uma vez que a mesma no pode mais ser pensada como uma simples decincia da capacidade fsica. Para isso, os participantes foram submetidos ao Mini Exame do Estado Mental, protocolo reconhecido e recomendado mundialmente para avaliar a funo cognitiva e validado no Brasil, no qual responderam e realizaram tarefas atravs de comando verbal e, classicados de acordo com seus sintomas motores na Escala de Hoehn e Yahr pela observao e anamnese. Os testes foram realizados no laboratrio de cinesioterapia da Universidade Federal de Santa Maria em junho de 2006. Este estudo foi desenvolvido em 10 indivduos com diagnstico clnico de Doena de Parkinson, de ambos os sexos, com faixa etria entre 50 e 80 anos, e com capacidade de linguagem expressiva e compreensiva preservadas. Constatou-se que 50% da amostra apresentou alteraes cognitivas, estando estes em estgios variados da Doena de Parkinson. Dessa forma, neste estudo, no houve relao entre o nvel cognitivo e o estgio da doena, porm, sugere-se a continuidade da investigao em estudos posteriores.
Palavras-chave: Doena de Parkinson, estgio motor, cognio.
Abstract
This study aimed to verify the relationship between cognitive level and stage of Parkinson disease according to motor disability degree, since this cannot be considered as single deciency on physical capacity. The participants were submitted to the Mini Mental State Examination, a widely used method for assessing cognitive mental status and validated in Brazil. It consists in performing tasks through verbal command and subjects classied in accordance to its motor symptoms on Hoehn and Yahrs scale through observation and anamnesis. The tests were carried out in the Kinesiotherapy Laboratory of Federal University of Santa Maria in June 2005. This study was performed in 10 individuals with clinical diagnosis of Parkinsons disease, both sex, aged 50 to 80 years, and with preserved capacity of expression and comprehension language. The evidences showed that 50% of the subjects presented cognitive alterations in dierent stages of Parkinsons disease. In this study there was no relation between cognitive level and stage of the disease, however, we suggest continuing the research in futures studies.
Key-words: Parkinsons disease, motor stage, cognition.
Recebido em 3 de setembro de 2007; aceito em 10 de novembro de 2007. Endereo para correspondncia: Ana Lucia Cervi Prado, Rua Tuiuti, 2252/401, 97050-420 Santa Maria RS, Tel: (51) 9977 8509, E-mail: a.lucia@terra.com.br
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Introduo
A Doena de Parkinson foi descrita pela primeira vez, em 1817, por James Parkinson, denominando-a de Paralisia Agitante. Desde ento, esta passou a ser considerada uma desordem apenas motora, sem qualquer comprometimento cognitivo. Jean-Martin Charcot, em 1862, sugeriu a mudana do nome da enfermidade de Paralisia Agitante para Doena de Parkinson. Este foi o primeiro a estabelecer um protocolo de tratamento para a doena, sendo tambm quem inicialmente caracterizou a existncia de disfunes no-motoras associadas como a perda da memria e disfuno cognitiva [1-6]. Um grande percentual de indivduos portadores da Doena de Parkinson no apresenta declnio intelectual. Isso signica que a capacidade de raciocnio, percepo e julgamento encontram-se intactas. Entretanto, alguns destes relatam diculdades com a memria (geralmente em forma de brancos momentneos), clculos e em atividades que requerem orientao espacial [3-5,7,8]. Tais alteraes podem ocorrer em qualquer estgio da doena, mas tendem a ser mais intensas nas fases adiantadas e nos pacientes mais idosos [9]. Assim sendo, este estudo teve por objetivo investigar se existe relao entre as manifestaes motoras e cognitivas nos indivduos portadores da Doena de Parkinson.
Tabela I - Escala de Hoenh e Yahr modicada.

Escala de Hoenh e Yahr modificada Estgio 0: Nenhum sinal da doena; Estgio 1: Doena unilateral; Estgio 2: Doena bilateral sem dficit de equilbrio; Estgio 3: Doena bilateral leve e moderada, alguma instabilidade postural; capacidade para viver independente. Estgio 4: Incapacidade grave, ainda capaz de permanecer de p sem ajuda. Estgio 5: Confinado a cama ou cadeira de rodas a no ser que receba ajuda;
Fonte: Shenkman et al., 2001 [11].
Material e mtodos
O presente estudo foi realizado no Laboratrio de Cinesioterapia do curso de Fisioterapia e Reabilitao da Universidade Federal de Santa Maria no ms de junho de 2006. A amostra consistiu de 10 indivduos com diagnstico clnico de Doena de Parkinson, de ambos os sexos, com faixa etria entre 50 e 80 anos, e com capacidade expressiva e compreensiva de linguagem preservada, que freqentavam sesses de hidrocinesioterapia na UFSM, submetidos ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde o estudo foi desenvolvido. Para a avaliao das disfunes motoras empregou-se a Escala de Hoehn & Yahr (Tabela I), desenvolvida em 1967, muito utilizada na clnica e tambm na pesquisa, que indica o estado motor geral do paciente [10-12] e est baseada no conjunto global de sinais e sintomas (instabilidade postural, rigidez, tremor e bradicinesia) que permitem classicar o indivduo portador da Doena de Parkinson quanto ao nvel de incapacidade. Atribui-se o grau mnimo de disfuno motora aos indivduos com presena de sintomas unilaterais discretos (Estgio I). A evoluo das disfunes motoras determina os estgios seguintes da doena, sendo que o quinto estgio (V) compreende ao grau mximo de incapacidade [1,19,20].
Para avaliao das capacidades cognitivas dos indivduos portadores da Doena de Parkinson, utilizou-se o Mini Exame do Estado Mental MEEM -, instrumento mundialmente reconhecido e validado para a populao brasileira, que fornece informaes sobre diferentes parmetros cognitivos [13-18,21]. Este exame contm diversas questes tipicamente agrupadas em sete categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar funes cognitivas especcas como a orientao temporal (5 pontos), orientao espacial (5 pontos), registro de trs palavras (3 pontos), ateno e clculo (5 pontos), lembrana das trs palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mnimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivduos at um total mximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva. Dentre as diversas verses validadas do MEEM, optouse em utilizar o protocolo de Almeida [13-15], o qual leva em considerao a idade e a escolaridade do indivduo para denio do ponto de corte. Os sujeitos do estudo foram avaliados individualmente nos seus aspectos fsico-motores e classicados de acordo com a Escala de Hoehn & Yahr. Aps, os mesmos foram submetidos ao formulrio individual do Mini Exame do Estado Mental. Esse exame foi realizado atravs de comando verbal, sendo que a cada resposta satisfatria era acrescido um ponto. Assim ao trmino do teste a pontuao atingida foi relacionada com a idade e grau de escolaridade dos indivduos. A signicncia estatstica deste estudo foi determinada a partir de uma anlise descritiva no-paramtrica dos dados atravs do teste do Qui quadrado (Q), o qual possibilta o i cruzamento das principais variveis encontradas na busca de uma relao de interdependncia. Para vericar a existncia de uma correlao estatstica entre as alteraes cognitivas e estgio da Doena de Parkinson empregou-se o teste de Q par testar as seguintes hipteses: a Ho: as alteraes encontradas no MEEM e estgio de Doena de Parkinson so independentes, e, portanto, no esto associadas;
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H1: as alteraes no MEEM e estgio de Doena de Parkinson so dependentes e, portanto, esto associadas.
Resultados
Dos 10 sujeitos participantes do estudo, 70% eram pertencentes ao sexo feminino e 30% ao sexo masculino (Tabela II). A idade dos sujeitos variou entre 50 e 80 anos com uma mdia de 62,4 anos (Tabela II). Com relao idade de incio da doena, vericou-se uma variao de 42 a 66 anos, obtendo-se uma mdia de 53,9 anos (Tabela III), estando de acordo com a literatura que situa o incio do quadro clnico em uma faixa de 35 a 60 anos [1,19,14]. Vale ressaltar que 50% dos sujeitos deste estudo tiveram a idade de incio abaixo dos 50 anos, considerada precoce para a mdia de incio entre 55-60 anos encontrada na literatura. A variao de 2 a 24 anos, com uma mdia de 8,5 anos (Tabela III), diz respeito ao tempo de durao da patologia encontrado neste estudo.
Tabela II - Caractersticas gerais dos indivduos portadores da DP.
Indivduo Sexo Idade (anos) Escolaridade Escore MEEM Estgio Escala de Hoehn e Yahr 27 pontos Estgio II 15 pontos Estgio III 27 pontos Estgio I 24 pontos Estgio II 26 pontos Estgio I 29 pontos Estgio I 26 pontos Estgio II 26 pontos Estgio I 26 pontos Estgio I 26 pontos Estgio II
disfuno motora enquadrando-se no primeiro estgio da patologia. Os demais 50% dos sujeitos enquadravam-se nos estgios moderados dois e trs de disfunes motoras com respectivos 40% e 10% (Tabela II). No encontrou-se sujeitos no estgio zero (sem sinais motores) e tambm no estgio cinco (mximo de incapacidade motora).
Tabela III - Relao entre idade de incio, idade atual, e durao da patologia em anos com os resultados do MEEM dos indivduos portadores da DP.
Indivduo Idade (anos) Durao da patologia (anos) 10 24 8 9 2 4 5 5 5 13 Idade de incio (anos) 66 42 48 42 48 59 75 46 54 59 Escore MEEM Ponto de Corte MEEM
A B C D E F G H I J
76 66 56 51 50 63 80 51 59 72
27 pontos 15 pontos 27 pontos 24 pontos 26 pontos 29 pontos 26 pontos 26 pontos 26 pontos 26 pontos
27 pontos 22 pontos 29 pontos 27 pontos 28 pontos 26 pontos 20 pontos 27 pontos 22 pontos 25 pontos
A B C D E F G H I J
M F F F F F M F F M
76 66 56 51 50 63 80 51 59 72
Ensino Mdio Ensino Elementar Ensino Superior Ensino Primrio Ensino Mdio Ensino Primrio Ensino Elementar Ensino Primrio Ensino Elementar Ensino Primrio
Quanto ao grau de escolaridade, 40% dos sujeitos cursaram o ensino primrio (4 indivduos), 30% o ensino elementar (3 indivduos), 20% o ensino mdio (2 indivduos) e 10% o ensino superior (1 indivduo) (Tabela II). Com relao ao grau de disfuno motora manifestada pelos sujeitos portadores da Doena de Parkinson, determinado a partir do emprego da escala de Hoehn e Yahr, observou-se que 50% destes apresentavam apenas um grau mnimo de
Por outro lado, durante a anlise das capacidades cognitivas dos indivduos portadores da DP, desenvolvida a partir da aplicao do Mini Exame do Estado Mental, a pontuao alcanada variou de 15 a 29 pontos, apresentando uma mdia de 25,2 pontos sendo que nenhum sujeito obteve a pontuao mxima de 30 pontos (Tabela II). Dentre os voluntrios participantes 50% apresentaram disfunes em atividades que requeriam orientao espacial, memria, clculo e expresso lingstica, de acordo com o MEEM alcanando uma pontuao abaixo do corte estabelecido com base no grau de escolaridade e na idade (Tabela III). A partir da anlise estatstica buscou-se estabelecer uma possvel relao de interdependncia entre variveis como a idade do indivduo, idade de incio da patologia e tempo de durao da doena com o grau de comprometimento motor e ou cognitivo. Assim, vericou-se que, a idade dos indivduos no estava correlacionada de maneira estatisticamente signicante com o grau de comprometimento motor apresentado, visto que a idade mdia dos indivduos foi de 55,8, 69,7 e 66 anos, respectivamente, para o primeiro segundo e terceiro estgios de comprometimento motor segundo a escala de Hoehn e Yahr. A idade de incio da DP tambm no foi estatisticamente correlacionada de maneira signicativa com o grau de comprometimento motor, sendo que a idade mdia de inicio foi 51, 55,5 e 42 anos, respectivamente, para o primeiro segundo e terceiro estgios de comprometimento motor. De maneira similar no houve correlao signicativa entre o tempo de
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durao da DP, e o comprometimento motor dentre os portadores da DP, dado que o tempo mdio de durao da DP foi 4,8, 7,4 e 24 anos, respectivamente, para o primeiro segundo e terceiro estgios de comprometimento motor. Por outro lado, vericou-se que no houve correlao signicativa entre a idade dos indivduos e o grau de comprometimento cognitivo apresentado pelos portadores de DP, visto que a idade mdia dos indivduos que apresentavam comprometimento foi de 54,8 anos enquanto entre os indivduos sem comprometimento foi de 70 anos. A idade de incio da DP tambm no foi estatisticamente correlacionada de maneira signicativa com a presena de comprometimento cognitivo, sendo que a idade mdia de incio entre os indivduos que apresentavam comprometimento foi de 45,2 anos enquanto entre os indivduos sem comprometimento foi de 62,6 anos. De maneira similar no houve correlao signicativa entre o tempo de durao da DP e o comprometimento cognitivo dado que o tempo mdio de durao foi 9,6 anos entre os indivduos que apresentavam comprometimento e de 7,4 anos entre os indivduos sem comprometimento. Por m, investigamos uma possvel relao de dependncia entre a existncia de um comprometimento cognitivo e o grau de disfuno motora manifestada pelos indivduos portadores da DP. Assim constatamos que no houve uma correlao signicativa entre estes fatores, visto que dentre os indivduos que apresentavam comprometimento cognitivo 30% estavam no primeiro, 10% no segundo e 10% no terceiro estgio de comprometimento motor segundo a escala de Hoehn e Yahr, enquanto entre os indivduos que no apresentavam comprometimento cognitivo 20% estavam no primeiro e 30% no segundo estgio de comprometimento motor.
Discusso
Neste estudo no encontramos, conforme a literatura [1,19,22], um ligeiro aumento de incidncia no sexo masculino. Este dado no traz qualquer signicado estatstico, pois a investigao no grupo fechado no tratou de um levantamento epidemiolgico. Quanto idade de incio do quadro clnico, nossos achados esto de acordo com a literatura que situa em uma faixa de 35 a 60 anos [1,19,14]. Vale ressaltar que 50% dos sujeitos deste estudo tiveram a idade de incio abaixo dos 50 anos, considerada precoce para a mdia de incio entre 55-60 anos encontrada na literatura. Apesar de no encontrarmos uma correlao estatisticamente signicativa entre os cruzamentos efetuados, sugerindo que o grau de comprometimento motor manifestado pelos sujeitos participantes do estudo no foi dependente do envelhecimento, do tempo total da doena em anos ou da idade de incio da DP, vale destacar alguns dados isolados. O sujeito no estgio mais avanado de comprometimento motor neste estudo (Estgio III) o que tem mais tempo de doena (24 anos), mas no o mais velho e teve o incio da doena em
uma idade considerada precoce para a literatura (42 anos). O sujeito com a idade mais avanada (80 anos) se encontrava no Estgio II de comprometimento motor, com uma evoluo de cinco anos da doena, demonstrando uma idade de incio considerada tardia para a literatura (75 anos). J o sujeito mais jovem deste estudo (50 anos), tem dois anos de evoluo e encontra-se no estgio I de comprometimento motor. Referente s manifestaes cognitivas sugeridas pela aplicao MEEM nossos dados sugerem que a porcentagem de sujeitos com comprometimento cognitivo, no presente estudo, foi ligeiramente superior porcentagem de 20% a 40% na referida na literatura [1]. Merecem aqui tambm serem comentados alguns dados isoladamente. O sujeito que obteve, neste estudo, o menor escore de pontuao no MEEM (15 pontos) para um ponto de corte de 22 pontos para sua faixa etria, possui grau de escolaridade elementar, tem o maior tempo de evoluo da doena (24 anos), encontra-se no estgio de comprometimento motor mais avanado (Estgio III) e teve o incio da doena em uma idade precoce considerada para a literatura (42 anos). O sujeito que obteve o maior escore (29 pontos), para um ponto de corte de 26 pontos de acordo com a sua idade de 63 anos, tem grau de escolaridade primria, quatro anos de evoluo da doena e encontra-se no estgio I de comprometimento motor da DP. O sujeito com o grau de escolaridade mais alto (nvel superior) alcanou um escore de 27 pontos para um ponto de corte de 29 para sua idade (56 anos). Quanto s particularidades em relao s questes do MEEM observou-se que 90% dos sujeitos no concluram corretamente o quarto item do exame que compreende a atividade denominada sete seriado, a qual consiste na ao simultnea de subtrair sete de cem, ou soletrar a palavra mundo no sentido contrrio. Alm disso, 80% dos sujeitos tambm no conseguiram completar adequadamente o quinto item do MEEM o qual analisa apenas a capacidade de memorizao dos indivduos ao estimular a recordao de trs objetos citados previamente. Isto sugere que a disfuno executiva, ou seja, um prejuzo na memria do trabalho, um fator chave na memria de recordao [25] e que a disfuno executiva central no DP durante clculos mentais devida aos recursos reduzidos de ajustes do deslocamento da ateno para operaes rapidamente alternas, e no pelo esgotamento dos recursos de ateno [26]. Ainda com relao aos dados encontrados nos itens quatro e cinco do MEEM neste estudo, discorda-se da literatura que arma que o Mini Exame do Estado mental tem alguns problemas que dicultam a sua interpretao [1], como por exemplo, os de que os exerccios no tenham o mesmo grau de diculdade, j que as subtraes consecutivas de cem menos sete so mais difceis que memorizar trs palavras. Quanto vericao da possvel relao de dependncia entre a existncia de comprometimento cognitivo e fatores como o envelhecimento, o tempo de durao da doena, e a idade de incio da DP, no se encontrou uma correlao estatstica de dependncia signicativa em nenhum dos cruzamentos
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efetuados, apesar de estudos indicarem que o surgimento de alteraes no comprometimento cognitivo, bem como o grau destes seja dependente do envelhecimento [9, 21]. Por m, a investigao de uma possvel relao de dependncia entre a alterao da cognio e o estgio de disfuno motora, sugerindo que a presena de um comprometimento cognitivo predispe o indivduo ao desenvolvimento ou conseqente agravamento do comprometimento motor, ou vice e versa, apontou para o fato de que as alteraes cognitivas s so detectveis atravs da aplicao de testes neuropsicolgicos especcos, visto que 60% dos indivduos com alterao cognitiva ainda estavam no primeiro estgio da doena, e no aparentavam ter dcit cognitivo, demonstrando que o declnio neuropsicolgico uma manifestao precoce, freqentemente importante na Doena de Parkinson [1].
Concluso
Tradicionalmente, a doena de Parkinson foi primeiramente conceituada como uma desordem do sistema motor. Contudo, atualmente, ao lado do comprometimento motor j reconhecido, ela est sendo relacionada como tendo um impacto na sensao e percepo [3-5,7,8], cognio [3-6], sono [23] e comportamento emocional [24]. Estudar as relaes dos sintomas entre si e destes com as caractersticas pessoais dos sujeitos, so vias que permitem avanar no conhecimento a respeito da DP com ns de melhorar , a qualidade de vida de seus portadores. A partir dos resultados obtidos neste estudo, conclui-se que no houve uma relao de dependncia estatstica signicante entre as variveis motoras e cognitivas que pudesse sugerir uma relao de interdependncia entre elas, mas vericou-se que os sinais no motores da doena esto presentes e interferem no comportamento dos sujeitos, devendo, por isso, serem observados e estudados para melhor contribuir no seu tratamento.
Referncias
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Reviso Terapia por ondas de choque: uma opo teraputica na fascite plantar
Shock wave therapy in plantar fasciitis
Marcus Vinicius Grecco*, Charles Ricardo Morgan**, Jlia Maria DAndra Greve, D.Sc.*** *Fisioterapeuta mestrando pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, **Fisioterapeuta especialista em traumatologia e ortopedia pela Universidade Gama Filho, ***Mdica Fisiatra e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Resumo
A terapia por ondas de choque vem sendo cada vez mais utilizada nas doenas do sistema msculo-esqueltico, principalmente nos casos de fascite plantar. usada h mais de 10 anos moldada nas prticas urolgicas (litotripsia). J foram realizados mais de 12 milhes de tratamentos sem complicaes. Ondas de choque so ondas mecnicas transmitidas ao corpo por um aplicador acoplado na regio acometida. Existem trs formas de gerao de ondas de choque: eletromagntica, eletrodo-hidrulica e piezoeltrica. Todos os tipos de ondas de choque tm sido utilizados no tratamento da fascite plantar e mostram bons resultados. Atualmente vem sendo utilizada onda de choque radial (gerador pneumtico), menos invasiva e com resultados teraputicos semelhantes s demais.
Palavras-chave: ondas de choque, fascite plantar, esporo calcneo.
Abstract
The shock wave therapy (SWT) had been largely used in muscular, bone and joint diseases and a special indication is plantar fasciitis. It is based on the urological practice (lithotripsy). More than twelve million applications of SWT had been done, without complications. SWT are mechanical waves transmitted from a special applicator, directly on the region to be treated. There are dierent generation forms of shock waves: electromagnetic, electrohydraulic and piezoelectric. All types of shock wave have been used in the treatment of fasciitis plantar, with good results. More recently, it has been used radial shock waves, less invasive and with similar results, when compared to the other types of SWT.
Key-words: shock wave therapy, fasciitis plantar, heel spur.
Introduo
As ondas de choque (OC) vm sendo utilizadas, nos EUA e Europa, h mais de 10 anos, como uma alternativa no tratamento de algumas doenas msculo-esquelticas. Este tipo de terapia vem apresentando resultados animadores, principalmente na falha dos tratamentos convencionais. Nos casos de fascite plantar consegue-se at 90% de resultados positivos [1,2]. As OC foram moldadas nas prticas urolgicas (litotripsia), e mais de 12 milhes de tratamentos j foram realizados sem complicaes srias. As OC so ondas mecnicas, acsticas, que se transmite no meio lquido, sem causar dano em seu trajeto e esto presentes em nossos dias, em alguns eventos
como terremotos ou em avies que ultrapassam a velocidade do som [1-3]. O efeito siolgico obtido pela ao mecnica das vibraes ultra-snicas emitidas por um gerador e que se transmite ao organismo por um cabeote acoplado manualmente na regio a ser tratada [3]. Os principais sistemas de gerao das OC so: eletromagntico, eletro-hidrulico, piezoeltrico, utilizados nas chamadas ondas focais [4]. O sistema pneumtico, que gera ondas de choque com propagao radial, mais recente. No se observa nenhuma diferena nos resultados clnicos entre os sistemas focal e radial [5-9]. H uma diferena na intensidade de impacto e penetrao, que maior nas ondas focais [3,10].
Recebido em 6 de dezembro de 2006; aceito em 12 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Marcus Vinicius Grecco, Rua Ribeiro de Barros, 81/31 Vila Pompia 05027-020 So Paulo SP, E-mail: mvgrecco@ ig.com.br
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H duas teorias que explicam os efeitos das OC no sistema msculo-esqueltico: 1) efeito mecnico - provocado pela OC quando encontram diferenas de impedncia entre os tecidos, produzindo o fenmeno de cavitao, que forma bolhas de ar ou lquidos, que quando se rompem produzem jatos lquidos que fragmentam calcicaes ou broses nos tecidos [3]. 2) efeito biolgico - causado por neo-vascularizao no local da leso e pela liberao de xido ntrico, que aumenta a permeabilidade celular, facilitando a regenerao e cicatrizao tecidual e aumento da ao do fator de crescimento -1, que tem efeito quimiosttico e mitognico nas clulas osteoblsticas. Este efeito mais observado nas ondas focais [3]. Uma das utilizaes mais comuns das OC (focais ou radiais) na fascite plantar. A fascite plantar, com ou sem osteto (esporo) de calcneo (8% da fascites plantares desenvolvem osteto de calcneo), uma afeco comum na prtica clnica. de difcil tratamento e nem sempre os procedimentos teraputicos melhoram a dor e a incapacidade funcional [14]. O encurtamento crnico da fscia plantar, com as conseqentes alteraes na sua matriz colgena, levando trao ssea e formao do esporo do calcneo, a base siopatolgica da doena e a causa das alteraes funcionais da marcha e do ortostatismo. O tratamento cirrgico no uma boa opo e recidivas podem ocorrer em at 30% dos casos [1,2,4,11]. As OC focais ou radiais promovem alteraes na estrutura da matriz colgena da fscia plantar e diminuem a formao osteotria, pelo efeito mecnico da vibrao [1,2,6,10]. O tratamento deve ser acompanhado por um programa de sioterapia especco para corrigir os fatores predisponentes e desencadeantes da sintomatologia: alongamento do gastrocnmio e fscia plantar, fortalecimento dos dorsi-exores do p e treinamento da propriocepo. O uso de calor para aumentar a extensibilidade tecidual e o bloqueio dos pontos gatilho do gastrocnmio podem ser coadjuvantes na melhora da sintomatologia dolorosa. A perda de peso e a suspenso de longas caminhadas tambm podem ser teis no tratamento da fascite plantar. As aplicaes de OC podem evitar a cirurgia, sioterapia prolongada e ou inltraes locais com esterides [1,5, 8,11-17]. O tratamento da fascite plantar pelas OC bem tolerado pelo paciente e quando se utiliza ondas radiais, no h necessidade de anestesia e ambulatrio. As contra-indicaes so: gestao, crianas, infeco local, tumores, diabetes ou hansenase (ps insensveis), coagulopatias e portadores de marca-passo (contra-indicao relativa em ondas focais) [1,3]. A terapia pela aplicao de OC tem custo at 70% menor que o tratamento cirrgico e pode ser a primeira indicao teraputica, principalmente com o uso das OC radiais. Este mtodo prima pela facilidade de aplicao um mtodo no invasivo, no deixa cicatrizes no requer internao hospitalar e o procedimento feito sem anestesia (nas OC radiais). A
recuperao muito rpida, no requer afastamento do trabalho e no h necessidade de preparo prvio para a execuo da aplicao. feito em regime ambulatorial e no pode ser considerado doping no tratamento das leses esportivas [1,4,5,8,18,19]. O tratamento da fascite plantar demanda em mdia trs sesses semanais. Os parmetros das OC radiais mais utilizados no tratamento da fascite plantar so: presso gerada pelo aplicador (2-3 pascais); freqncia de aplicao (6-12 Hz) e nmeros de batidas do aplicador (2000-2500). A energia medida em mJ/mm2 e sua intensidade varia de acordo com a indicao clnica. Na fascite plantar, usa-se baixa energia (ondas radiais) e nas fraturas ou pseudoartroses, usa-se alta energia (ondas focais). H relatos de melhora da fascite plantar aps uma nica aplicao, mas h ainda falta de trabalhos adequados, que permita criar um consenso com evidncias fortes na literatura disponvel [1,3,6,10,20].
Princpio eletro-hidrulico
As ondas de choque geradas por dispositivos eletro-hidrulicos representam primeira gerao de equipamentos desenvolvidos, especicamente, para aplicao na rea de ortopedia. O aparelho atua como a ignio de um carro: aplicao de alta voltagem de um capacitor atravs de um eletrodo de extremidade, que descarregado rapidamente atravs de uma fasca na fenda. o primeiro ponto focal no interior de um reetor elipside cheio de gua e, como resultado da fasca, ocorre o aquecimento e formao de vapor de gua que gera bolhas de gs e plasma. A expanso das bolhas produz um pulso snico que se manifesta como uma onda de choque. A expanso da onda de choque ou presso reetida para a superfcie do elipside e redirecionada dentro de um segundo ponto focal do sistema. A geometria e o posicionamento exato do instrumento so dimensionados para proteger este segundo ponto focal que a regio anatmica a ser tratada. O efeito eletro-hidrulico de ondas de choque caracterizado pelo dimetro axial do volume favorvel e alta energia dentro desse volume [4]. O instrumento eletro-hidrulico de ondas de choque um gerador de alta energia e utilizado no tratamento das fraturas. Ogden [10], em estudos prospectivos, multicntricos e randomizados, controlados por placebo, duplo-cego com acompanhamento por um ano, em pacientes com fascite plantar (sem melhoras at seis meses com tratamento de sioterapia convencional), mostrou bons resultados e tido como padro ouro de terapia nesta afeco. O autor utiliza uma nica aplicao.
Princpio eletromagntico
Este aparelho usa uma bobina eletromagntica e uma membrana oposta. Esta tcnica foi descrita por Eisenmenger (1964). Uma corrente eltrica passada atravs de uma bobina e produz
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um campo magntico. O pulso de alta corrente liberado atravs da bobina gera um campo magntico varivel que conduz uma alta corrente em oposio membrana de metal. Este campo magntico aumenta a condutividade na membrana, que quando forada rapidamente para fora, faz a compresso do udo envolto e produz a onda de choque. A lente usada para focar a onda e o ponto teraputico ser denido pelo comprimento da lente focal. A amplitude da onda focada aumenta de forma no linear e a onda acstica se propaga em direo ao ponto focal. Os aparelhos eletromagnticos produzem energia de baixa intensidade e no demanda uso de anestesia [3].
Princpio piezoeltrico
Um determinado nmero de cristais montado sobre uma esfera interna e recebe uma rpida descarga eltrica que causa deformao, contrao e expanso do cristal (efeito piezoeltrico) que causa um pulso pressrico em um envoltrio de gua, que gera a onda de choque. O arranjo geomtrico do cristal, ao longo da esfera, foca a onda em direo ao centro. H concentrao de energia dentro de um local determinado e preciso que gera energia de alta, mdia e baixa intensidade, dependendo da regulagem do gerador [3].
Ondas de choque radiais

As OC radiais utilizam a 3 lei de Newton (ao e reao) e usa um compressor de ar para a gerao de ondas pneumticas ou balsticas. Estas ondas so transmitidas radialmente, com maior energia na regio supercial da pele com diminuio progressiva nas regies mais profundas. O efeito biolgico semelhante ao dos outros geradores, mas suas caractersticas fsicas so distintas. H produo de presso balstica mais forte no ponto de impacto limitado rea mais supercial de aplicao. As OC radiais so ondas de baixa energia e atingem uma profundidade de at 3,5 cm, enquanto as ondas focais podem chegar at 11 cm. As ondas radiais so preferencialmente usadas em fascite plantar, epicondilite radial (cotovelo de tenista), tendinite patelar, bursite trocantrica, tendinite calcria do ombro, tendinite do calcneo e, mais recentemente, nos pontos gatilhos nas sndromes miofasciais. As OC radiais so usadas nas doenas dos tecidos moles, em lugares mais superciais. As OC focais so utilizadas preferencialmente nas leses mais profundas como fraturas no consolidadas [1,2,5,10,12, 18,21]. Rompe deniu e quanticou os conceitos de baixa, mdia e alta energia em ondas de choque: baixa energia igual a 0,08 mJ/mm no segundo ponto focal; mdia energia igual a 0,28 mJ/mm e alta energia 0,6 mJ/mm. A maioria dos geradores tem como regular a intensidade da onda [12].
Discusso
A utilizao de OC piezoeltricas foi iniciada de forma experimental em ratos, na qual se observaram algumas respos-
tas osteognicas nas fraturas de fmur. Ogden [1,3] justicou os resultados pelo deslocamento mais rpido das ondas de choque de alta presso e a ocorrncia de uma deformao que promovia a remodelao ssea. Nos casos de fascite plantar, h a ruptura da calcicao na tuberosidade medial do calcneo e alterao da estrutura colgena da fscia plantar [1,3,10]. H muitos estudos feitos em humanos, que comparam o tipo de aplicao (baixa, mdia e alta energia), nmero de sesses de tratamento, uso ou no de anestsicos e o gerador de onda de choque (eletro-hidralico, piezoeltrico, eletromagntico e radial). Todas estas variveis, segundo Ogden, causam confuso na anlise dos resultados do tratamento de OC. Nas fraturas, com retardo de consolidao, em humanos, no existe consenso com relao ao nmero de ondas, tipo de gerador e tempo de aplicao [22,23]. Segundo o mesmo autor, as ondas de choque geradas pelo sistema eletro-hidrulico o nico capaz de gerar energia necessria para consolidao das fraturas em humanos. Em outro estudo, em 2004, Ogden refere-se cura da fascite plantar com uma sesso de OC geradas pelo sistema eletro-hidrulico, enquanto as OC geradas pelos sistemas eletromagntico e piezeltrico, mais usados na Europa, necessitam de trs a seis sesses de tratamentos. Alm disso, relata que a Food and Drugs Administration (FDA) aprovou apenas os equipamentos eletro-hidrulico para uso clnico na fascite plantar, baseada no fato de que as ondas de choque eletro-hidrulicas produzem morte focal dos ostecitos seguidos de recrutamento de osteoblastos em 72 horas [1,3,10,20,21]. Em vrios estudos, o autor mostrou que ondas de choque piezoeltricas de alta energia produzem consolidao nas fraturas de fmur em ratos. Em uma metanlise de 20 trabalhos, observou bons resultados quando se usava OC de baixa energia (eletromagntica e piezoeltrica) com boa reao osteognica e formao de calo sseo em fraturas em humanos [1-3,10]. 85% dos pacientes com fascite plantar, com trs ou mais meses de sintomatologia (dor local durante a marcha e ortostatismo), tratados com OC eletro-hidrulicas, melhoraram a sintomatologia dolorosa em comparao a tratamentos anteriores de alongamento do tendo de Aquiles atravs do uso de rteses de posicionamento associados com antiinamatrios no-hormonais e inltrao local de esterides [14]. importante lembrar que o uso de corticosterides pode tornar a fscia mais susceptvel de rupturas [1,2,4,10,12,21]. Hammer [24] tratou 20 pacientes com fascite plantar com OC do sistema piezoeltrico, em trs sesses semanais, nas quais aplicou 3000 ondas de choque / sesso (0,2 mJ/mm - densidade de baixa energia). Refere resultados bons e excelentes em 19 pacientes, que permaneceram assintomticos por um ano. Straub [6] selecionou 100 pacientes para um estudo prospectivo, randomizado, multicntrico com avaliao cega com uso de ondas de choque radiais. Os pacientes tinham sintomas de fascite plantar h mais de 6 meses e j tinham
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passado por algum tipo de tratamento conservador sem sucesso. Cinqenta pacientes zeram 3 sesses com ondas de choque radial e os demais utilizaram placebo (aplicao simulada de onda radial). Todos zeram alongamentos orientados domiciliares. As avaliaes foram feitas aps 1, 4 e 12 semanas do trmino do tratamento. Os resultados mostraram 74%, 88%, 82% de melhora do quadro doloroso para o grupo no - placebo na primeira, quarta e dcima-segunda semanas, respectivamente. Para o grupo placebo foi de 44%, 36%, 38%, respectivamente. Um dos estudos realizados por Ogden tratou 20 pacientes, no randomizados, com diagnstico de fascite plantar, durante 3 meses, utilizando um equipamento eletro-hidrulico (densidade de mdia e alta energia) e 85% dos pacientes obtiveram melhora do sintoma de dor local. Houve desaparecimento da dor em 17 pacientes, que foram acompanhados por um ano. Outro estudo foi realizado com 144 pacientes, com fascite plantar, com falha do tratamento conservador convencional h mais de 6 meses. Todos os pacientes foram tratados, durante 3 meses, com a utilizao de um sistema eletro-hidrulico. Foi realizada uma sesso de terapia de choque. 67 pacientes tiveram remisso completa do quadro doloroso e em 77 no houve melhora. Todos os pacientes foram acompanhados por um ano. Dentre os 77 pacientes cujo quadro no obteve mudanas, 47 voltaram a fazer o mesmo tratamento e destes 22 melhoraram e caram totalmente restabelecidos no perodo de um ano; no restante dos pacientes no houve melhora. O autor tambm selecionou 145 pacientes com fascite plantar que foram tratados com OC-placebo durante trs meses. Cento e quarenta e um pacientes foram avaliados: 42 pacientes tiveram melhora completa e nos demais no houve melhora. Aps um ano, 25 pacientes continuaram sem dor. Dentre os 99 pacientes sem melhora, 84 voltaram e realizaram o tratamento com OC eletro-hidrulico. Avaliados trs meses aps, 40 pacientes melhoraram e, aps um ano, 30 pacientes continuaram assintomticos [10]. Em meta-anlise sobre o uso de OC na fascite plantar, o citado autor mostrou que as OC (focal ou radial) aplicadas na ntese da fscia plantar so ecazes para promover analgesia, sendo um mtodo no invasivo, seguro e ecaz no tratamento da fascite plantar crnica e refratria a outros procedimentos teraputicos conservadores. O nmero de ondas varia de 600 e 3.000; nmero de sesses trs e a periodicidade semanal. Refere, tambm, que os resultados teraputicos persistem por 12 meses aps o trmino do tratamento na maioria dos pacientes [2,11,19,22,23]. H autores que contestam os resultados mostrados por Ogden. Em seus estudos no evidenciaram nenhuma diferena entre o grupo controle (recebiam as OC no calcneo) e o experimental (recebiam analgsico no calcneo e simulao na aplicao de OC) [5,7,9].
Concluso
A utilizao das OC geradas em qualquer sistema um mtodo a ser considerado no tratamento da fascite plantar. H indcios de que as OC so melhores que os demais tratamentos conservadores e cirrgicos, abreviando o tempo de persistncia da sintomatologia. H necessidade, no entanto, de mais estudos controlados e randomizados para melhor avaliar sua eccia.
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Reviso A iontoforese na prtica sioteraputica

The iontophoresis in the physical therapy practice
Marcio Innocentini Guaratini*, Anamaria Siriani de Oliveira**, Carlos Eduardo dos Santos Castro*** *Centro Universitrio Central Paulista UNICEP, So Carlos e Centro Universitrio Baro de Mau, Ribeiro Preto, **Universidade de So Paulo, FMRP/USP, Ribeiro Preto, So Paulo, ***Universidade Federal de So Carlos, UFSCar, So Carlos, So Paulo
Resumo
Contextualizao: A iontoforese uma tcnica que usa corrente galvnica para aumentar a transferncia transdermal de frmacos ionizveis de maneira controlada, segura e sem desconforto sensorial. Assim como outras modalidades, existem poucos estudos clnicos bem documentados que contribuam para prtica baseada em evidncias em condies comuns na prtica sioteraputica. No entanto, alguns estudos clnicos randomizados e controlados, estudos no controlados e casos clnicos disponveis descrevem resultados favorveis ao tratamento de condies inamatrias osteomioarticulares e calcicaes ectpicas. Objetivos: Propor um roteiro de tomada de deciso clnica e discutir aspectos relevantes para prtica adequada para garantir os resultados teraputicos desejados. Mtodos: Foram revisados estudos clnicos, estudos clnicos randomizados e controlados, estudos de casos, artigos de reviso e livros texto de eletroterapia. Resultados: So apresentados os ons e frmacos ionizveis que possuem mecanismos de ao em condies relacionadas sioterapia, a tcnica de aplicao, as complicaes, cuidados e reaes adversas. Tambm so discutidas as vantagens e as limitaes da aplicao de iontoforese. Concluso: Este artigo de reviso oferece o embasamento terico para aplicao da iontoforese na prtica da sioterapia.
Palavras-chave: iontoforese, sioterapia, aplicao medicamentosa transdermal, eletroterapia, corrente galvnica.
Abstract
Background: Iontophoresis is a technique that uses galvanic current to enhance the transdermal drug delivery of ionic therapeutic agents in a controlled, safety and comfort manner. Such other modalities, there are few well-documented clinical trials contributing to practice evidence based in common conditions to physical therapy practice. However, some randomized controlled trials, non-randomized clinical trials, and case reports have advocated suitable results in bone, muscle and joint inammatory conditions and in ectopic calcications treated by iontophoresis. Objectives: The aims of this review were to recommend a guide to clinical decision making and discussed relevant issues to suitable practice in order to reach the desirable therapeutic results. Methods: Randomized controlled trials, non-randomized clinical trials, case reports, reviews, and electrotherapy textbooks. Results: Ions and ionic drugs related to clinical conditions common to physical therapy practice, the complications, precautions, and side eects are presented. Advantages and limitations to iontophoresis application are also discussed. Conclusion: This review oers the theoretical background to iontophoresis application in the physical therapy practice.
Key-words: iontophoresis, physical therapy, transdermal drug delivery, electrotherapy, galvanic current.
Recebido 25 de junho de 2007, aceito 15 de outubro de 2007. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3900 Prdio Central 14049-900 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 3602 4413, E-mail: siriani@fmrp.usp.br,
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Introduo
A iontoforese uma tcnica que usa corrente eltrica para aumentar a transferncia transdermal de frmacos ionizveis de maneira controlada, segura e sem desconforto sensorial [1]. Esses frmacos consistem tipicamente de antiinamatrios [2-12], anestsicos locais [2,13], bem como uma variedade de outros agentes [2], sendo que os primeiros se relacionam mais diretamente ao tratamento de condies msculo-esquelticas comuns na clnica sioteraputica. Os fundamentos tericos da tcnica foram descritos h quase um sculo e foram revisados recentemente por Oliveira et al. [14]. A exemplo de alguns recursos sioteraputicos, existem poucos estudos clnicos bem documentados que contribuam para prtica da administrao de frmacos por iontoforese baseada em evidncias. Por outro lado, estudos clnicos aleatorizados [3,4,8,9] e mesmo os estudos menos relevantes (no controlados e/ou no-aleatorizados) [15,16] sugerem que a administrao de frmacos por iontoforese pode ser considerada uma interveno apropriada no tratamento de determinadas condies freqentes na clnica sioteraputica [7,10,17,18]. J que desejvel que mais estudos com forte evidncia cientca e grande relevncia clnica sejam produzidos e disponibilizados para os sioterapeutas e demais prossionais associados indicao da tcnica, justica-se uma reviso de aspectos prticos/clnicos para motivar o uso clnico e
futuras pesquisas. Assim, o objetivo desta reviso propor um roteiro de tomada de deciso clnica e revisar os ons e frmacos ionizveis, a tcnica de aplicao, complicaes, cuidados e reaes adversas, discutindo aspectos relevantes para prtica adequada.
Frmacos e ons mais utilizados para iontoforese

Os ons e frmacos relacionados respectivamente pelo nome genrico (fonte), polaridade e a indicao clnica so relacionados nas Tabelas I e II. A seleo das substncias listadas foi realizada considerando aquelas freqentemente descritas na literatura e com indicao comuns clnica sioteraputica. Embora a iontoforese faa parte do conjunto de prticas da sioterapia, no caso particular da indicao de frmacos uma prescrio prvia por um prossional habilitado necessria, j que este ato est proibido ao sioterapeuta [19]. Assim, o prossional responsvel pela prescrio deve estar atento s indicaes e contra-indicaes especcas de cada um dos ons ou frmacos recomendados. *Aplicada em ambos os plos. Na literatura revisada, a fonte (frmaco) freqentemente descrita para a transferncia de lidocana e dexametasona [9,10] soluo para administrao injetvel, enquanto para
Tabela I - Substncias ionizveis de polaridade positiva recomendadas para administrao pela iontoforese e as correspondentes fontes, mecanismos de ao e aplicaes clnicas.
ons - Concentraes [Fontes] Magnsio [20] - 2% [Sulfato de magnsio - sal de Epson] Clcio [21] - 1-2% [Soluo de cloreto de clcio] Zinco [22] - 2% [Sulfato de zinco] Metacolina [18] - 0,25% [Pomada de Metacolina] Hidrocortisona [23] [pomada de Hidrocortisona composta] Hialuronidase [24] - 2.000 UTR [Hialuronidase] Lidocana [13] - 2-5% [Lidocana] gua corrente [25]*
*Aplicada em ambos os plos.
Mecanismos de ao
Aplicaes clnicas
Relaxante muscular por diminuio da excitabiOsteoartrites, miosites e neurites lidade da membrana muscular e analgsico Estabilizador do limiar de excitabilidade do potencial de membrana celular. Melhora o reparo tecidual por agir como um amplo antissptico Vasodilatador derivado da acetilcolina, relaxante muscular e analgsico Antiinflamatrio por inibir a biossntese de prostagladinas e outras substncias pr-inflamatrias Hidrolizao do cido hialurnico Mioespasmos e capsulite adesiva Leses abertas e ulceraes Distrofia Simptico-Reflexa, radiculopatias discognicas da coluna lombar, condies vasculares, miosites Artrites, bursites e miosites. Reduo de edemas localizados e preveno de aderncias em ps-operatrio.
Anestsico local pelo bloqueio da transmisso Neurites e bursites dolorosas do impulso nervoso Reduo do lmen das glndulas suporpadas pela formao de queratina e alterao Hiperidrose ps-sinptica da funo secretora da glndula suporpara
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Tabela II - Substncias ionizveis de polaridade negativa recomendadas para administrao pela iontoforese e as correspondentes fontes, mecanismos de ao e aplicaes clnicas.
ons - Concentraes [Fontes] Iodo [26]- 1-10% [Associado ao Metilsalicilato iodeto de potssio] cido actico [17] 2-5% [Soluo de cido actico] Salicilato [27] - 1-10% [Salicilato de sdio] Dexametasona [3,9,10] [Fosfato dissdico de Dexametasona 0.4% Diclofenaco [6,7] [Diclofenaco de sdio ou de potssio injetvel 75mg] Cetoprofeno [11] -100 mg [Cetoprofeno] Prednisolona [5] - 125 mg [Metilprednisolona Succinato sdico soluo injetvel] Indometacina [12] - 25 ou 50mg [Indometacina] Mecanismos de ao Ao escleroltica, antimicrobiano O radical acetato, presente na soluo de cido actico, substitui o radical carbonato, presente no depsito calcrio, transformando este precipitado insolvel em solvel Analgsico e antiinflamatrio Antiinflamatrio por inibir a biossntese de prostagladinas e outras substncias pr-inflamatrias Antiinflamatrio no-esteride e analgsico Antiinflamatrio Antiinflamatrio Aplicaes clnicas Escaras, fibroses e capsulite adesiva
Tendinites e bursites calcificadas, capsulite adesiva, miosite ossificante. Capsulite Adesiva, artrite reumatide, mialgias escaras e condies edematosas Artrites, bursites e miosites. Condies agudas: estados dolorosos inflamatrios ps-traumticos, inflamao e edema. No tratamento da dor no pr e ps-operatrio e outras patologias dolorosas Condies reumticas ou na osteoartrite pstraumtica; sinovite de osteoartrite. Condies reumatolgicas, artrite reumatide juvenil, espondilite anquilosante, gota, afeces musculoesquelticas agudas ou ortopdicas.
Antiinflamatrio no-esteride e analgsico
gua corrente [25]*
Reduo do lmen das glndulas suporpadas pela formao de queratina e alterao Hiperidrose ps-sinptica da funo secretora da glndula suporpara
o piroxican [6], o diclofenaco [7] e os sais de salicilato [27] so as formulaes de uso tpico em hidrogel, emulgel e pomada, sendo que todas essas esto disponveis em preparados comerciais de diferentes indstrias farmacuticas nacionais. No entanto, algumas solues podem ser especicamente manipuladas nas concentraes sugeridas como, por exemplo, o cido actico [17] a 5%, que no possui um produto comercial correspondente.
Tcnica de aplicao da iontoforese

necessrio para realizao da tcnica um equipamento que fornea uma corrente galvnica com amplitude (intensidade) ajustvel, um par de eletrodos e o tecido alvo integraro o circuito eltrico. O eletrodo ativo, que tem a mesma polaridade do frmaco que ser transferido (princpio da eletrorepulso [14]), deve ter tamanho compatvel com a rea de tratamento, pode ser de material metlico, borracha de silicone tratada com carbono (condutora) ou ainda confeccionado de papel alumnio com dimenses especiais ou para reas de difcil acoplagem pele. O outro eletrodo que completa o circuito, chamado de dispersivo, colocado prximo regio de tratamento e seu anteparo (algodo, esponja ou gaze) pode ser umedecido em gua de torneira. A pele da rea alvo deve ser limpa para reduzir a impedncia causada pela oleosidade natural e manter os poros das glndulas sudorparas (principal via de acesso para o frmaco [14]) livres. Os preparados tpicos, como gis e pomadas,
Roteiro de tomada de deciso clnica

Como orientao para aplicao racional, apresenta-se um algoritmo para guiar o sioterapeuta na tomada de deciso para o uso da iontoforese (Figura 1). conveniente ressaltar que no h uma indicao para o uso da tcnica por si s, mas sim para o frmaco que ter sua transferncia transdermal potencializada pela inuncia da corrente contnua [28].
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2007 Figura 1 - Algoritmo da tomada de deciso para a iontoforese.
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Neste modelo de tomada de deciso os passos so dependentes das informaes do passo precedente (observe a direo das setas). Seu ponto de partida est no reconhecimento de um ou mais problemas do paciente (1), p.ex. dor e/ou inflamao, no(s) qual(is) a administrao de um on ou frmaco ionizvel est indicada para controlar ou reverter tais problemas de maneira compatvel com os objetivos propostos no plano geral de tratamento (2). Uma vez que o procedimento envolve eletroestimulao de baixa freqncia, tambm preciso descartar a presena de contra-indicaes e/ou cuidados gerais relativos aplicao da corrente como, p.ex., a presena de implante metlico na regio que ser estimulada pela galvanizao (3). Deve-se lembrar aqui que o domnio da tcnica de aplicao da iontoforese, descrita no tpico 4 pr-requisito para sua realizao.
devem ser espalhados diretamente sobre a pele da rea alvo e cobertos pelo anteparo umedecido com gua destilada e, por ltimo, o eletrodo ativo. A soluo doadora, aquela que conter um solvente ou veculo e o frmaco ionizvel, umedecer o anteparo do eletrodo ativo. Quando o frmaco for obtido a partir de um sal deve estar diludo em gua destilada, em concentrao relativamente pequena (1 a 10%) [14]. Um cuidado especial deve ser tomado com substncias que apresentam meia-vida curta, como a hialuronidase, pois devem ser utilizadas imediatamente aps o preparo [24,28]. No caso do tratamento da hiperhidrose por iontoforese a soluo doadora a gua de torneira e tanto o plo positivo quanto o negativo so ativos durante o tratamento [25]. Na aplicao da iontoforese, o sioterapeuta deve considerar qual a disposio de eletrodos sobre o tecido alvo que ir permitir uma passagem tima da corrente e uma boa xao, evitando o mau contato na interface pele-anteparo e as regies de sardas, acne e pequenas escoriaes [28]. importante lembrar que reas que sofrem presso do peso corporal podem ter o uxo sangneo diminudo, o que diculta o efeito natural de retirada de calor e facilita o acmulo dos produtos da eletrlise nos tecidos [28]. Devido aos efeitos polares produzidos nos tecidos abaixo da rea dos eletrodos, durante a aplicao de uma corrente polarizada contnua sugerido o uso de um eletrodo negativo (ctodo) com uma rea duas vezes maior que a do eletrodo positivo (ando), independente de qual ser o eletrodo ativo ou dispersivo, j que sob o ctodo h maior risco de leses por queimadura qumica alcalina [29].
Como referncias para o clculo da intensidade da corrente so sugeridas relaes com a densidade de corrente por rea estimulada ou com o tempo total de estimulao. A relao de amplitude ao longo do tempo sugerida na literatura varia de 20 a 100 mA x minuto [28] (mA.min). Tambm foram sugeridas amplitudes de 0,1 a 1 mA por rea do ctodo em centmetros quadrados (cm2), sendo que a relao de 0,3 a 0,5 mA/cm2 do eletrodo negativo so as freqentemente descritas em estudos clnicos de iontoforese em humanos [6,28]. Assim, sugere-se que inicialmente o clculo da intensidade seja feito pela densidade de corrente, considerando uma proporo mxima de 0,5 mA/cm2 do eletrodo negativo, tendo como limite 5 mA de dose mxima para diminuir o risco de queimaduras. Assim, com a intensidade de 5 mA, o tempo mximo de estimulao deve ser de 20 minutos, que garante uma dose de 100mA.min ao nal da aplicao. No caso do valor de intensidade calculada por densidade de corrente ser inferior a 5 mA, usar o valor obtido no clculo por densidade de corrente (p.ex. 0,5 mA para um ctodo de 7 cm2 = 3,5 mA de intensidade para estimulao). Portanto, ao programar aplicaes de iontoforese considere uma durao mxima de 20 minutos e a intensidade mxima de 5 mA para reduzir o risco de queimaduras. A freqncia de aplicaes da iontoforese relatada na literatura tambm varivel. Em procedimentos anestsicos com lidocana encontra-se relato de apenas uma aplicao [13]. Nas aplicaes de antiinamatrios a freqncia varia de sesses dirias at semanais [3,17,23], tendo em mdia 5 a 10 aplicaes. No entanto, um nmero limite de aplicaes
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parece no estar estabelecido. Nirschl et al. [3] conduziram um estudo controlado, duplo cego e randomizado sobre a efetividade da iontoforese de dexametasona-sdio-fosfato no tratamento das epicondilites lateral e medial agudas. Os resultados deste estudo indicam que os pacientes tratados com seis aplicaes da tcnica em um nmero de dias varivel de 7 a 10 dias obtiveram melhores ndices na avaliao da melhora global (reduo da dor e melhora da funo) observadas pelo terapeuta e pelo prprio paciente, assim, aplicaes dirias ou intervaladas por no mximo 48 horas foram recomendadas [3].
Complicaes, cuidados e reaes adversas

A principal complicao relacionada iontoforese, associada ou no a erro de procedimento prtico, o aparecimento de queimaduras qumicas, resultantes das reaes secundrias aos efeitos polares da estimulao com uma corrente galvnica [14,28,29] mais freqentes na regio do ctodo. O aparecimento de queimaduras, geralmente, est associado a intensidades elevadas de estimulao [28] combinadas ou no a tempo excessivo de aplicao. Os cuidados com a aplicao da iontoforese dizem respeito a possveis reaes alrgicas a determinado on, que o paciente possa apresentar durante ou aps a transferncia e ao conhecimento exato da polaridade da substncia. No entanto, segundo Kahn [28], a sensibilidade e as reaes alrgicas aos frmacos freqentemente usados para iontoforese so raras. O autor destaca que apesar de quantidades muito pequenas de hidrocortisona alcanarem o estmago, pacientes com lcera ativa ou gastrite podem reagir fracamente sua administrao; pacientes sensveis aspirina podem reagir fracamente ao salicilato e; pacientes sensveis a metais (braceletes, pulseiras de relgio etc) podem reagir ao cobre, zinco, magnsio e outros metais.
que permitem aplicaes de 24 horas, pois operam com amplitudes que variam de 0,06-0,1 mA [31]. No entanto, o custo atual do patch disponvel no mercado nacional relativamente alto quando comparado aos vrios equipamentos clnicos nacionais que possuem a corrente galvnica. Com relao associao de recursos sioteraputicos ao uso da iontoforese foram relatados o uso de ultra-som teraputico (1MHz) [32-34], sonoforese com ultra-som teraputico de baixa freqncia (20 kHz a 100 kHz) [35-37], aplicao de crioterapia [4], de tratamentos compostos por exerccios [4,8] e informaes sobre reduo de atividades que pioram a dor seguidos aplicao de iontoforese [3,4,8] ou ainda o uso de infravermelho seguido [27] ou simultneo a aplicao com a lmpada direcionada sobre o eletrodo dispersivo [17]. Uma vez que a iontoforese depende do uxo sanguneo perifrico, especialmente aquele da base das glndulas sudorparas, para atingir tecidos mais profundos que 1-3 mm [1], o uso de fontes de calor ou resfriamento dos tecidos, aplicadas antes ou depois do procedimento, podem no ser desejveis.
Concluso
O aumento da produo de conhecimento na ltima dcada relativo a diferentes aspectos desta tcnica de transferncia transdermal mostra um renascimento do interesse na iontoforese. Esse entusiasmo renovado pode se justicar porque pele constitui-se em uma barreira importante para frmacos ionizveis e pelo relativo baixo custo da tcnica, que contorna tal limitao siolgica. Como muitas tcnicas e recursos utilizados pelo sioterapeuta, a aplicao clnica da iontoforese de diferentes frmacos necessita de evidncias cientcas para sair do aspecto emprico e conrmar ou refutar sua utilidade. No entanto, para avaliar a efetividade do uso da iontoforese preciso incentivar os estudos clnicos, utilizando o conhecimento atual do que se acredita ser a tcnica mais apropriada para atingir os resultados teraputicos de cada um dos frmacos ligados a condies comuns na prtica do sioterapeuta. Um maior nmero de estudos bem documentados tambm capacitar sioterapeutas a dialogar com o mdico responsvel sobre as vantagens do uso da tcnica. Capaz de auxiliar no tratamento de condies clnicas, como processos inamatrios osteomioarticulares, reparao de tecidos, espasmos musculares, reduo/eliminao de calcicaes ectpicas e broses, freqentes na rotina clnica da sioterapia, a iontoforese no pode deixar de ser lembrada como mais uma possibilidade de interveno sioteraputica.
Consideraes finais
Especicamente para o prossional de sioterapia, o uso da iontoforese traz como vantagens o tratamento de regies bem denidas por tcnica no-invasiva, que alm de ser indolor, reduz o risco de infeco e o tempo mximo de aplicao possibilita o trabalho de outros recursos, como a cinesioterapia. Em aplicaes transdermais de antiinamatrios esterides no foi demonstrado o surgimento do processo degenerativo articular como produzido por inltrao [30]. As limitaes aplicao da tcnica so passveis de serem contornadas j que dizem respeito necessidade da prescrio do on ou frmaco por prossional habilitado e ao pouco conhecimento da tcnica e suas conseqncias, como o receio de produzir leses cutneas decorrentes de queimaduras. Atualmente, tambm possvel adquirir sistemas importados de iontoforese bateria com eletrodos do tipo patch auto-adesivos, descartveis, de tamanhos e formas variadas,
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Relato de caso Efeitos do laser de HeNe na cicatrizao de lceras varicosas em pacientes diabticos
Effects of HeNe laser on healing of varicose ulcers in diabetic patients
Paula Fernandes, Ft.*, Marcelo Renato Guerino, D.Sc.**, Adriane Cristina Guerino, D.Sc.***, Maiza Ritomy Ide, M.Sc.**** *Faculdade Unio das Amricas, Foz do Iguau, **Professor, Ps-Doutorando da UFSCar, Depto Fisioterapia, So Carlos, ***Professora da Faculdade Unio das Amricas, Foz do Iguau, ****Professora da UNIOESTE, Depto Fisioterapia, Cascavel, PR
Resumo
As lceras so responsveis por um alto ndice de morbidade em pacientes diabticos, gerando situaes de difcil manejo, tanto para os indivduos acometidos quanto para seus familiares, alm dos altos custos econmicos decorrentes dos cuidados com curativos e internaes. Portanto, crescente o interesse em se desenvolver meios alternativos de tratamento para as lceras crnicas. Associado ao tratamento padro, a laserterapia de baixa intensidade vem sendo empregada como um recurso sioteraputico capaz de apresentar resposta efetiva na cicatrizao tecidual. Com objetivo de analisar a eccia do tratamento com laser de HeNe (632,8 nm), com dose de 6 J/cm2 em um tempo de 4 minutos, de forma pontual, utilizamos dois pacientes diabticos com lcera varicosa presente h mais de 6 meses. O tratamento com laser foi realizado em apenas 1 paciente. Os resultados foram avaliados atravs de registro fotogrco e mensurao da rea da ferida atravs do AutoCad 2004, onde foi delimitada a rea da ferida, bem como, os resultados em cm2. Ficou evidenciado o progresso do processo de reparao tecidual em aproximadamente 50% da rea quando comparado ao paciente que no recebeu a terapia laser, mostrando a ao cicatrizante do tratamento laser no processo de cura da ferida.
Palavras-chave: lcera, tratamento laser, HeNe, ferida.
Abstract
The ulcers are responsible for a high morbidity rate in diabetic patients, causing dicult to patients and their relatives to handle some situations, and also to cover hospitalization and healing expenses. Therefore, it is increasing the interest in developing alternatives for the treatment of chronic ulcers. Associated with standard treatment, low laser therapy has been used as a physical therapy method that can provide eective response on the healing tissue. Aiming to analyze the eectiveness of laser treatment with HeNe (632.8 nm), at a dose of 6 J/cm2, during 4 minutes, punctual dose, two diabetic patients with varicose ulcer for more than 6 months were used. The laser treatment was performed only in one patient. The results were evaluated through photographic images and the wound area measurement using AutoCad 2004, wound area was dened, as well as, the results in cm2. The tissue healing process was evidenced in approximately 50% of the area when compared to the patient that did not receive laser therapy, showing that laser treatment accelerates the wound healing process.
Key-words: ulcer, laser treatment, HeNe, wound.
Recebido em 27 de setembro de 2006; aceito em 24 de outubro de 2007. Endereo para correspondncia: Marcelo Renato Guerino, Avenida 8, 1414, 13503-210 Rio Claro SP, Tel: (19) 3534-2219, E-mail: marceloguerino@hotmail.com
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Introduo
A cicatrizao de feridas um processo complexo que tem ao longo dos anos merecido a ateno de pesquisadores, principalmente, nos fatores relacionados ao processo inamatrio, proliferativo, de sntese e maturao no processo de cura [1]. H quase meio sculo, diversos pesquisadores vm estudando os problemas de cicatrizao apresentados pelos portadores de diabetes mellitus [2], principalmente os que acontecem na primeira fase inamatria que caracterizada por eventos vasculares e celulares [3]. As falhas mais importantes so as que ocorrem nos estgios iniciais do reparo, levando acentuao do edema, reduzida proliferao vascular e diminuio dos elementos celulares, tais como leuccitos, macrfagos e broblastos [4]. O interesse de se tratar lceras crnicas d-se pela observao de casos em que a anormalidade no processo de cicatrizao dessas feridas diculta o progresso do indivduo no programa de reabilitao, o retorno ao trabalho e as atividades de lazer, e at mesmo o convvio social do paciente diabtico [5,6]. Dentro desse problema, o tratamento atravs da terapia com laser de baixa intensidade tem sido para os sioterapeutas uma ferramenta muito positiva no sentido de promover a cicatrizao dos diversos tipos de feridas [7]. A terapia com laser de baixa intensidade apresenta como principal caracterstica seu potencial bio-estimulante no podendo ser atribudo ao processo de aquecimento do tecido [8]. A magnitude dos efeitos tem sido relacionada s condies em que se apresentam as clulas irradiadas, bem como, o estgio clnico em que o tecido se apresenta [9]. Controvrsias sobre a terapia laser tm sido relatadas em funo da dose, da intensidade e do comprimento de onda mais efetivos [10]. Portanto, o presente estudo visa analisar, atravs da anlise fotogrca e da quanticao da rea, os efeitos da radiao laser de baixa intensidade no processo de cicatrizao de lcera em paciente diabtico.
atravs da utilizao do Autocad 2004, onde delimitamos a rea da ferida em cm2.
Resultados
No primeiro dia, foi realizada a primeira foto antes da aplicao do laser, e logo aps realizamos a primeira aplicao do tratamento com laser. Neste momento, a lcera apresentava-se necrosada, com bordas irregulares, grande rea de hiperemia ao redor da ferida, apresentando reas com pus, o que sugeria presena de infeco, reas de inamao principalmente ao centro da ferida e aproximadamente com 3,05 cm2 de rea, conforme observado na Figura 1.
Figura 1 - Foto ilustrativa da lcera varicosa diabtica, com 6 meses de evoluo, sem aplicao da radiao Laser do tipo HeNe.
Figura 2 - Foto ilustrativa da lcera varicosa diabtica aps o 1 dia de aplicao da radiao laser do tipo HeNe
Materiais e mtodos
Utilizamos para a realizao deste estudo duas pacientes do sexo feminino, diabticas, acima de 40 anos, com lcera varicosa. O processo de seleo amostral foi feito aleatrio atravs de convite verbal, em casos em que as pacientes apresentavam a lcera h pelo menos 6 meses, e aps assinarem um termo de consentimento. O tratamento foi realizado com o uso do laser Hlio-Nenio (HeNe), com comprimento de 632,8 nm e com dose de 6 J/cm2, durante 4 minutos. A tcnica de aplicao utilizada foi pontual. O tratamento foi realizado diariamente, por um perodo de cinco dias consecutivos. Como instrumento de anlise foi utilizado o uso de imagens fotogrcas, utilizando mquina digital da marca Nikon modelo Cyber-shot com resoluo de 5,1 Megapixel. Atravs da obteno das fotograas foram realizadas medidas de rea da ferida, durante todo o perodo de aplicao do tratamento,
No segundo dia de tratamento, j aps a primeira aplicao com fotoestimulao da radiao laser (HeNe), observou-se que a lcera no apresentava reas com pus, com evoluo da hiperemia ao redor da ferida. Na regio central da ferida, observamos, ainda, uma pequena rea de inamao, com uma rea de 2,66 cm2, conforme observado na Figura 2. No terceiro dia de tratamento, observou-se uma pequena piora da lcera, com uma maior rea de exudato inamatrio, no somente ao centro da ferida, mas com pequenas reas de pus na borda superior, alm disso, apresentava tambm um pequeno aumento dessa rea para 2,99 cm2 (Figura 3). Neste momento, a paciente relatou que a causa da piora foi devido ao fato de ter cado o dia todo em p trabalhando.
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2007 Figura 5 - Foto ilustrativa da lcera varicosa diabtica aps o quarto dia de aplicao da radiao laser HeNe.
Figura 3 - Foto ilustrativa da lcera varicosa diabtica, aps o segundo dia de aplicao da radiao laser HeNe.
Figura 6 - Foto ilustrativa da lcera varicosa diabtica aps o quinto e ltimo dia de aplicao da radiao laser HeNe. Figura 4 - Foto ilustrativa da lcera varicosa diabtica aps o terceiro dia de aplicao da radiao laser.
J no quarto dia de tratamento, constatou-se novamente uma regresso da lcera e ainda notava-se presena de pus na borda superior da ferida, porm bem menor que o dia anterior (Figura 4). A rea de hiperemia apresentou diminuio quando comparada ao dia anterior, e observou-se alguns pequenos pontos de exudato inamatrio ao centro da ferida. Por toda a ferida notamos a presena do tecido cicatricial que j estava se formando, bem como, uma diminuio da rea para 2,64 cm2. No quinto dia, a lcera j se apresentou com 2,00 cm2 de rea, menor hiperemia, sem exudato inamatrio, e a ferida toda tomada por tecido cicatricial, conforme a Figura 5. No sexto dia, no houve aplicao da fotoestimulao laser, apenas o registro fotogrco da ferida e orientaes a paciente. Vericamos que a rea da ferida havia diminudo de 2,00 cm2 para 1,55 cm2, demonstrando que houve uma reduo de aproximadamente 50% da rea lesionada atravs da aplicao com fotoestimulao quando comparada com a do estgio inicial alm de apresentar-se completamente coberta com tecido cicatricial, conforme mostra a Figura 6.
Em relao paciente que no recebeu o tratamento com laser e apenas realizou os procedimentos padro como bandagens compressivas, elevao do membro, curativos e repouso, no houve nenhuma alterao signicativa no processo de cura da ferida, permanecendo como observado na gura 1.
Discusso
As discusses da integridade da pele, que comumente resultam em leses, tm sido relatadas como sendo objeto de limitao para o processo de reabilitao de pacientes. Segundo Say et al. [11], o interesse em tratar lceras crnicas se deu pela observao de casos em que a anormalidade no processo de cicatrizao dessas feridas dicultava o progresso do indivduo no programa de reabilitao, o retorno ao trabalho e s atividades de lazer, e at mesmo a vida social, fato este detectado neste trabalho. Com relao utilizao da terapia com laser de baixa intensidade, tem-se observado resultados positivos com a terapia, pois um recurso de fcil e rpida aplicao, bem como, bastante efetiva [12]. Este fato foi observado no presente estudo, em decorrncia da terapia com laser ter sido realizada em apenas 5 dias, com aplicao de 6 J/cm2,
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durante 4 minutos, com resultados satisfatrios no sentido da cicatrizao da leso. Gonalves e Parizotto [13] demonstraram em um estudo que aborda a utilizao de laser HeNe em cicatrizao de lceras cutneas crnicas que o tratamento apresenta uma eccia superior aos procedimentos sioterpicos convencionais. Outro estudo relatado por Gonalves et al. [14], com pacientes portadores de lcera no membro inferior, vericou que os melhores resultados em um menor tempo de tratamento sem recidivas e com diminuio ou ausncia de complicaes foram obtidos com tratamento clnico associado com a terapia laser de baixa intensidade. Neste estudo tambm observamos que sem o tratamento clnico e outros procedimentos sioterpicos e ou farmacolgicos, somente realizando a fotoestimulao com laser de HeNe (6 J/cm2), foi possvel chegar a resultados satisfatrios para o processo de cicatrizao da ferida em um curto perodo de tempo. H vrios relatos que descrevem os efeitos da radiao laser de baixa potncia no processo de regenerao tecidual. Bisht et al. [15] armam que as reaes inamatrias agudas, subseqentes a uma leso tecidual produzem um inltrado leucocitrio mais acentuado quando a regio submetida radiao do laser Hlio-Nenio. J na fase crnica a atividade de deposio de colgeno se mostra intensicada sob o estimulo da fotoestimulao com laser [7]. Um estudo realizado por De Carvalho et al. [16] concluiu que o laser Hlio-Nenio se mostra eciente no tratamento de feridas cutneas, acelerando seu processo de reparo. Citam que quando a radiao aplicada, h um incremento do processo cicatricial com uma rede de bras colgenas melhor elaborada do que em animais no submetidos ao mesmo tratamento. Estudos sugerem ainda outros efeitos para a terapia com laser de baixa potncia, como a intensicao da proliferao broblstica e conseqente deposio colgena; neovascularizao mais acentuada na fase inicial de formao do tecido de granulao [1, 15,17,18]. Neste estudo no foi analisado microscopicamente o efeito do laser HeNe, porm perante os resultados da reduo da rea do processo de cicatrizao, foi possvel observar que esses mecanismos provavelmente ocorreram para acelerar o processo de reparo da ferida. Segundo Bussulo e Deus [19], a eccia da terapia com laser de baixa intensidade (HeNe) tem se mostrado ecaz principalmente pelo efeito de bioestimulao que provoca nos tecidos acometidos, promovendo reduo de edema, diminuio do processo inamatrio, aumento de fagocitose, da sntese de colgeno e da epitelizao. Neste estudo, pode-se observar que houve tambm a reduo do edema e diminuio do processo inamatrio. Arantes et al. [20] vericaram que no tratamento de lceras em membros inferiores, os melhores resultados ocorreram em perodos curtos de tratamento, sem recidivas, com diminuio ou ausncia de complicaes, e todos foram obtidos com os tratamentos clnicos associados a fotoestimulao laser HeNe.
Em estudos de casos, Simunovic et al. [21] vericaram a eccia do laser de HeNe no processo de cicatrizao cutnea em vrias regies do corpo de pacientes e tiveram como resultado melhora entre 25% a 35% da ferida pelo tratamento com laser quando comparado ao no tratado no mesmo perodo, alm de diminuio da dor e recuperao funcional acelerada. Rabelo et al. [22] realizaram uma anlise histopatolgica e vericaram que o tratamento com laser de baixa intensidade promoveu uma reduo no processo inamatrio. Aspectos como mobilizao de clulas inamatrias, vascularizao e quantidade de broblastos estavam presentes na rea na ferida. Fato este evidenciado no presente estudo, no qual observamos uma diminuio de aproximadamente 50% da lcera em paciente diabtica em um perodo de apenas 5 dias, demonstrando acelerar o processo cicatricial quando comparado com a paciente que no recebeu a terapia com laser. Posten et al. [23] e Calza et al. [24] estudando sobre o efeitos cicatrizantes do laser HeNe agindo no tecido cutneo em ratos diabticos e normais, onde o grupo 1 eram os ratos diabticos e o grupo 2 os no-diabticos, vericaram que embora tenhamos resultados conitantes a respeito do tratamento com laser terapia, que nos ratos diabticos a ferida foi tratada com laser, apresentou reduo, embora no signicativa, mais rpida do que a ferida que no foi irradiada. Porm, observaram que somente com a fotoestimulao com laser do tipo Hlio-Nenio pode-se obter uma reduo considervel no processo de cicatrizao da ferida da paciente diabtica em um tempo mais curto de tratamento. Oron [25] arma que os mecanismos associados s interaes dos ftons com as membranas celulares ou estruturas intracelulares produzidas pela utilizao do laser ainda no esto completamente esclarecidos.
Concluso
O presente estudo indica que a terapia com laser de baixa intensidade aplicada ao tecido cutneo, mesmo em um indivduo diabtico, apresenta resultados muito positivos no sentido de estimular o processo de cicatrizao, melhorando a organizao da cura da ferida.
Agradecimentos
Agradecimentos a Marcos Roberto da Silva Rocha pelo apoio de informtica na digitalizao das imagens no AutoCad.
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Relato de caso Hidroterapia e exerccios respiratrios associados massoterapia na reabilitao de paciente com queimaduras acometendo a regio torcica
Hydrotherapy, respiratory kinesiotherapy and massotherapy reabilitation program in patient with thoracic region burns
Aline Chiari*, Milene do Carmo Fernandes*, Fernanda Negrini, M.Sc.**, Jussara de Oliveira***, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari, M.Sc.****
*
Fisioterapeutas graduadas pelo Centro Universitrio de Araraquara UNIARA, **Docente do Curso de Fisioterapia da UNIARA, ***Especialista em Sade Pblica pela UNAERP, docente do Curso de Fisioterapia da UNIARA, ****Docente do Curso de Fisioterapia da UNINOVE
Resumo
Em uma leso por queimadura, existe o prejuzo e/ou perdas de funes da pele alm de complicaes pulmonares quando associado inalao de gases aquecidos. Objetivou-se com o estudo avaliar o efeito de um programa de hidroterapia e cinesioterapia respiratria associado a massoterapia sobre as variveis respiratrias em uma voluntria portadora de queimadura na regio torcica e cervical que foi submetida avaliao sioteraputica constituda de espirometria, pico de uxo expiratrio, fora muscular respiratria, mobilidade toracoabdominal e aplicao de Escala Anloga Visual (EVA) para avaliao de dor, desconforto e aderncia cicatricial. O tratamento englobou alongamentos gerais para membros superiores e coluna cervical, recursos teraputicos manuais, hidroterapia associada a cinesioterapia respiratria. Os resultados indicaram melhora da ADM de cervical e membros superiores, dos volumes, uxos, capacidades e endurance respiratrias, da sensao de dor e desconforto. Vericou uma melhora nas variveis respiratrias e amplitude de movimento, permitindo a reabilitao funcional e bem-estar do paciente grande queimado.
Palavras-chave: queimados, hidroterapia, cinesioterapia respiratria, massoterapia.
Abstract
A burn injury can induce decrease of some or all skin function and can cause pulmonary complications when occur an association of warm gases inhalation. The aim of this work was to evaluate the eect of a hydrotherapy, respiratory kinesiotherapy and massotherapy program in respiratory volumes and ows in a burn volunteer with scars in thoracic and cervical regions. This volunteer was submitted to a physical therapy evaluation with range motion measurement (ROM) of cervical and arms (shoulder), spirometry, peak ow and respiratory muscular strength, thoracoabdominal mobility and application of Visual Analogous Scales (EVAs) for pain, discomfort and cicatrix malleability. The treatment was constituted by muscle stretching for superior member and cervical column, massotherapy using Cyriax, Watterwald, classic massage and respiratory kinesiotherapy performed in a 60 minutes session, totalizing 10 sessions. The results showed an increase in shoulder and cervical ROM, in respiratory capacities and strength and a decrease in pain and discomfort. Therefore it can be concluded in this program using hydrotherapy, respiratory kinesiotherapy and massotherapy was benec for burned patient inducing an improvement in functional and welfare.
Key-works: burns, hydrotherapy, respiratory kinesiotherapy, massotherapy.
Recebido em 11 de maio de 2007; aceito em 30 de agosto de 2007. Endereo para correspondncia: Raquel Agnelli Mesquita, Rua Vicente DAquino, 324, Jardim Ricetti, 13570-060 So Carlos SP, Tel: (16) 33017235, E-mail: raquel.mesquita@gmail.com
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Introduo
O sistema tegumentar constitudo pela pele e tela subcutnea, juntamente com seus anexos subcutneos. A pele composta de duas camadas principais: a epiderme que a camada epitelial e a derme que a camada mais profunda e apresenta mltiplas funes como conservao dos uidos do organismo, regulao da temperatura, excreo de suor e eletrlitos, secreo de leos que lubricam a pele, sntese de vitamina D, sensibilidade ttil, barreira entre o organismo e meio ambiente, fonte imunolgica de hormnios para diferenciao de clulas protetoras, proteo contra os efeitos da radiao, traumas mecnicos e eltricos, regulao da presso e do uxo sanguneo e linftico, metabolismo e armazenamento de gordura, reservatrio de alimentos e gua [1,2]. Como resultado de uma leso por queimadura, algumas ou todas estas funes da pele podem ser prejudicadas e/ou perdidas e os mecanismos de defesa do paciente estaro comprometidos [2,3]. A queimadura pode ser denida como uma leso dos tecidos orgnicos em decorrncia de um trauma. Pode variar desde uma bolha ou ictema at formas mais graves capazes de desencadear um grande nmero de respostas sistmicas proporcionais extenso e profundidade destas leses [4,5]. A classicao mais comumente utilizada est relacionada profundidade da queimadura e determinada em graus sendo a de 1 grau a mais supercial (restrita a epiderme), a de 2 grau afetando a derme e a de 3 grau afetando, tambm, os tecidos adjacentes (tecido subcutneo, muscular e sseo) [1,3]. O resultado nal da cicatrizao ps-queimadura varivel e nem sempre satisfatrio, uma vez que ocorre, com freqncia, o desenvolvimento de cicatrizes patolgicas (cicatrizes hipertrcas e quelides) aps grandes queimaduras. Tais cicatrizes so resultados de distrbios broproliferativos onde h uma produo excessiva de colgeno com disposio desorganizada. A cicatriz quloide estende-se alm da leso original, no apresenta melhora espontnea e, normalmente, originam-se de leses pr-existentes como traumatismos e queimaduras. A denio clnica freqentemente utilizada para distinguir ambas cicatrizes [6,7]. A agresso da queimadura conduz a vrios comprometimentos sistmicos signicativos: hiperglicemia, hipovolemia com hemossedimentao, hiperventilao e aumento do VO2, aumento da taxa metablica basal (TMB). Deve-se atentar, tambm, a funo renal, pois esta pode levar a mortalidade devido falncia causada pela leso [2,8]. Complicaes pulmonares tambm podem ocorrer aps uma leso por queimadura, principalmente quando h inalao de fumaa contendo monxido de carbono, dixido de enxofre, hidrocarbonetos e outros gases nocivos. Tem-se como falha inalao, o inadequado controle da respirao e clearance do ar, formao de edema extravascular que levar a uma contrao do espao vascular, resultando em uma queda
do dbito cardaco e, concomitantemente, um desequilbrio da ventilao/perfuso. Conseqentemente, h o aquecimento e envenenamento pelo monxido de carbono, leso traqueal, obstruo das vias areas superiores, edema pulmonar e pneumonia [2,9,10]. Enkhbaatar [11] descreveu que uma das maiores complicaes da combinao de queimadura e inalao de fumaa a Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e esta associao agrava a formao de edema pulmonar. Todas essas complicaes pulmonares levam a alterao da mecnica respiratria, comprometendo a presso, fora toracolombar, ventilao pulmonar [12]. Em uma leso por queimadura a complacncia prejudicada e concomitante h alterao da mecnica ventilatria e o comprometimento da musculatura respiratria, que compreende o diafragma e os msculos intercostais externos alm dos msculos acessrios que so evidentes na inspirao (o esternocleidomastoideo, os escalenos, o peitoral menor, o serrtil anterior e o peitoral maior este, quando o brao est em abduo e rotao externa) entrando em ao somente quando requisitados e quando h maior demanda ventilatria [12,13]. Assim queimaduras com comprometimento do sistema respiratrio necessitam de um tratamento que melhore a mecnica ventilatria. Dentre os vrios tratamentos observados para queimadura tem-se na hidroterapia uma crescente modalidade teraputica, principalmente em pacientes com comprometimento torcico. A imerso aqutica possui profundos efeitos siolgicos que se estendem sobre os sistemas homeostticos. Esses efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios e permitem que a gua seja utilizada com eccia teraputica para uma grande variedade de problemas de reabilitao [14]. Portanto, a hidroterapia possui um papel fundamental no tratamento das queimaduras devido aos seus efeitos que promovero uma micromassagem nos tecidos melhorando a maleabilidade destes. Alm de melhorar a algia, promove um relaxamento muscular facilitando os movimentos ativos da regio acometida [15,16]. Dentre as propriedades fsicas do meio lquido, destacamse a fora de empuxo, a presso hidrosttica, a resistncia e o uxo de gua. A fora de empuxo ou fora de utuao uma fora vertical e oposta fora gravitacional. Segundo este princpio, quando um corpo est total ou parcialmente imerso em um uido em repouso, ele experimenta um empuxo de baixo para cima igual ao volume de uido deslocado [17]. Assim, quanto maior a parte do corpo imersa na gua, maior ser o empuxo aplicado ao corpo [18]. O sistema pulmonar profundamente afetado pela imerso do corpo no nvel do trax. Parte desse efeito se deve mudana do sangue para a cavidade torcica e parte devido compresso da parede torcica pela prpria gua (presso hidrosttica). O efeito combinado a alterao da funo pulmonar, o aumento do trabalho respiratrio e a alterao da dinmica respiratria [14,19].
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A capacidade residual funcional (CRF) reduz para aproximadamente 54% do valor normal coma imerso ao nvel do processo xifide. A maior parte dessa perda se deve reduo do volume de reserva expiratria (VRE), que cai 75% nesse nvel de imerso. O VRE est reduzido a 11% da capacidade vital (CV), o que igual a respirar em uma presso negativa de -20,5 cmH2O. O volume residual (VR) reduz cerca de 15%. A CV diminui de 6 a 9% quando em comparao imerso at o pescoo com os controles at o processo xifide. Aproximadamente 50 a 60% dessa reduo da CV se deve ao aumento do volume do sangue torcico e 40 a 50% deve-se a foras hidrostticas que esto agindo em oposio musculatura inspiratria. Durante a imerso, a presso na caixa torcica diminui a circunferncia da mesma em aproximadamente 10%. A CV apresenta alterao de acordo com a temperatura, diminuindo durante a imerso em guas mais frias (25C) e aumentando levemente durante a imerso em gua quente (40C) (14). Alm da hidroterapia, tem-se como complemento para um programa de tratamento em casos de queimadura associado inalao de gases aquecidos, a cinesioterapia respiratria que proporciona, atravs de exerccios, uma reeducao dos msculos da respirao, redistribuio da ventilao, melhora do trabalho respiratrio, melhora da troca gasosa e oxigenao. Os exerccios podem ser combinados incentivadores respiratrios [20]. Outro recurso utilizado a massoterapia, que tem como objetivo promover o alvio do estresse, ocasionando relaxamento, mobilizao das variadas estruturas, alvio da dor, diminuio de edema, bem como, prevenir deformidades e promover a independncia funcional em um indivduo com problema de sade especco. Esses objetivos so obtidos atravs dos efeitos siolgicos (aumento da circulao sangunea e linftica, aumento da nutrio tecidual, aumento da maleabilidade e extensibilidade tecidual, remoo de catablicos e aumento da mobilidade articular) promovidos pelas diversas tcnicas de massagem [1,21]. Dentre os recursos de massagem teraputica existem tcnicas especcas para interveno em cicatrizes como a massagem clssica (deslizamento supercial e profundo), movimentos de vai-vem, Wetterwald, frico transversal e massagem transversa profunda (Cyriax) que indicada tanto para preveno como no tratamento de cicatrizes patolgicas. Seu objetivo principal a liberao de aderncias, por ao mecnica nas traves brticas, melhorando assim, a maleabilidade tecidual, funo e aparncia dos tecidos afetados [1,22]. Diante do contexto, justica-se a realizao deste estudo o qual possa vir a contribuir para melhor entendimento na reabilitao de grandes queimados.
Materiais e mtodos
A metodologia descrita a seguir foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio de Araraquara, segundo a resoluo 196/96 CNS, de acordo com o protocolo n 343.
Voluntria
JMP, 21 anos, sexo feminino, estudante, solteira, residente na cidade de Araraquara SP foi selecionada por possuir cicatrizes patolgicas (quelides) decorrentes de queimaduras em regio torcica e cervical. Esta voluntria foi submetida avaliao sioteraputica que constou de anamnese, exame fsico e aplicao de escalas visuais-anlogas (EVA) para a sensao de dor, aderncia cicatricial e desconforto. Os critrios de excluso adotados foram a presena de patologias respiratrias prvias, deiscncias limitantes da realizao da hidroterapia e a no adeso da paciente ao tratamento proposto. A paciente foi informada do protocolo de adotado no estudo assinando um termo de consentimento pr-informado. Os materiais utilizados foram: ta mtrica para realizao da cirtometria; gonimetro e exmetro para avaliar amplitude de movimento; utuadores prprios para hidroterapia (ex: coletes, halteres); Peak-Flow escalonado em l/min. Marca Assess; Respiron, Marca NCS; Threshold IMT, Marca Respironics; Manovacumetro escalonado em cmH2O. Marca Record; Espirmetro porttil da marca Vitalograph, modelo Hand held 2120, fornecendo as medidas de capacidade vital (CV), capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1), pico de uxo expiratrio, ndice de Tieneau (VEF1/CVF).
Protocolo experimental
Avaliao pr-tratamento A voluntria foi submetida a uma avaliao sioteraputica constituda de avaliao da amplitude de movimento (ADM) de coluna cervical e ombros, espirometria, pico de uxo expiratrio, fora muscular respiratria por meio da presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxima (PEmx), avaliao da mobilidade toracoabdominal e aplicao de EVA para avaliao da dor, desconforto e aderncia cicatricial. Na anamnese foi possvel evidenciar que a queimadura ocorreu pelo contato direto com a chama e pelo calor provocado pela mesma, alm do relato de inalao de gases aquecidos. Foi hospitalizada durante trinta dias e, aps alta hospitalar, foi encaminhada sioterapia referindo queixas de diculdade na realizao de movimentos do pescoo e aparncia inesttica das cicatrizes queloideanas. A espirometria foi realizada com a voluntria na posio sentada, sendo realizado no mnimo trs testes de cada mano-
Objetivo
Avaliar o efeito de um programa de hidroterapia e cinesioterapia respiratria associado a massoterapia sobre as variveis respiratrias em uma voluntria portadora de queimadura na regio torcica e cervical.
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bra, capacidade vital lenta (CVL) e capacidade vital forada (CVF), conforme normas do I Consenso Brasileiro sobre Espirometria [23]. O pico de uxo expiratrio foi obtido utilizando o Peak Flow escalonado em l/min, com utilizao de um clipe nasal, sendo que a voluntria realizava uma inspirao mxima e, em seguida uma expirao rpida e forada. Esta manobra foi realizada trs vezes, sendo considerado o maior valor. A fora muscular respiratria foi obtida pelas tcnicas de medidas da PImx e PEmx, atravs de um manovacumetro escalonado em 300 cmH2O, equipado com adaptador de bocais, contendo um orifcio de 2 milmetros de dimetro, servindo como vlvula de alvio dos msculos bucais, conforme mtodo de Black & Hyatt [24]. A PImx foi obtida com uma manobra de inspirao mxima, precedida de expirao mxima ao nvel do volume residual (VR) e a PEmx atravs de uma manobra de expirao mxima precedida de uma inspirao mxima, ao nvel da capacidade pulmonar total (CPT). Cada manobra era realizada no mnimo trs vezes, sendo considerado o maior valor. Para obteno da cirtometria toracoabdominal, que consiste em medir os permetros torcicos nos pontos axilar, xifoideano e o abdominal ao nvel supra umbilical, foi utilizada uma ta mtrica e considerado o valor no nal de cada inspirao e expirao mximas. Para a avaliao da sensao de dor, desconforto e aderncia cicatricial, foi utilizado um questionrio auto aplicativo, EVA, com valores de um a cinco (1: ausncia; 2: pouco; 3: moderado; 4: muito; 5: severo). Protocolo de tratamento O tratamento englobou alongamentos gerais para membros superiores e coluna cervical, recursos teraputicos manuais com uso de tcnicas de Massagem Transversa Profunda (Cyriax), Wetterwald e Massagem Clssica [1,21], hidroterapia associada cinesioterapia respiratria em uma mesma sesso de 60 minutos realizada duas vezes na semana e totalizando 10 sesses de tratamento, conforme o protocolo a seguir: a) 15 minutos iniciais em solo: aplicao da massagem teraputica em regio cicatricial com a paciente posicionada em decbito dorsal e terapeuta realizando manobras de deslizamento supercial no sentido do retorno venoso, seguido deslizamento profundo, deslizamento com os indicadores (movimentos de vai-vem) em torno da cicatriz; tcnica de Wetterwald [1]; frico transversal sobre os msculos intercostais com movimentos de pequena amplitude; tcnica de massagem transversa profunda de Cyriax usando o dedo mdio sobre o indicador durante, 1 minuto e 30segundos em cada manobra. b) 10 minutos iniciais na gua: a paciente foi imersa em piscina teraputica (com temperatura entre 28 a 32C) at a altura dos ombros e instruda a realizar respiraes diafragmticas por aproximadamente 2 minutos. Em seguida, realizou-se
alongamento da musculatura da coluna cervical (exores, extensores, inclinadores e rotadores da cervical) 1 srie de 1 minuto com a paciente em posio supina e alongamento da musculatura do ombro com a paciente na posio ortosttica. c) 30 minutos seguintes na gua: realizou-se o treino de reexpanso pulmonar e fora muscular respiratria atravs de exerccios de abduo de ombro (iniciando a 90 de abduo) associado inspirao fracionada em trs tempos; exerccios utilizando incentivadores respiratrios Respiron (3 sries de 10 repeties) e Threshold IMT (4 sries de 15 repeties com 40% da PImax, atualizada a cada sesso); com auxlio de uma prancha a paciente realizou movimentos de exo-extenso de cotovelo com os ombros posicionados a 90 de exo, associado a respirao diafragmtica (4x10 repeties); segurando uma bola de recreao na altura do trax fez movimentos para baixo e para frente, simulando um ngulo reto, juntamente com a respirao diafragmtica (4x10 repeties). A seguir, foram realizados movimentos de abduo/aduo horizontal associado respirao (4x10 repeties); 3 sries de 10 repeties usando exerccio de mini-abdominal realizado na posio supina com auxlio de utuadores, onde a paciente inspirava partindo da posio de extenso de coxo-femural e abduo de ombro e nalizava o movimento expirando e realizando aduo de ombros e exo de coxo-femural. d) 5 minutos nais na gua: relaxamento que foi realizado com a paciente posicionada em supino com auxlio do utuador na coluna lombar e colar cervical. O terapeuta posicionado entre os membros inferiores da paciente apoiando suas mos na regio toracolombar, realizou movimentos oscilatrios e comando de voz para relaxar, inspirar e expirar.
Anlise dos dados

Ao nal da interveno a paciente foi submetida reavaliao para coleta dos dados quantitativos e qualitativos.
Resultados
Nos resultados da amplitude toracoabdominal na regio axilar, xifoideana e abdominal apresentados na Tabela I, evidencia-se uma melhora na expansibilidade da caixa torcica a nvel xifoideano e abdominal, beneciando, assim, a mecnica respiratria. Para obteno de tais resultados foi utilizado o ndice de Amplitude (IA) [25], atravs da seguinte frmula:
Onde, INS= valor da cirtometria durante a inspirao mxima e EXP= valor da cirtometria durante a expirao mxima.
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2007 Tabela I - Resultados para o ndice de Amplitude (IA) a nvel axilar, xifoideano e abdominal.
Pr-tratamento Ps-tratamento Axilar 9,83 9,34 Xifoideana 8,26 9,97 Abdominal 2,12 4,27
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A avaliao do Peak Flow pr e ps-tratamento mostraram valores de 470 l/min e 460 l/min, respectivamente, signicando uma manuteno da permeabilidade das vias areas. Na reavaliao da fora muscular respiratria os valores obtidos evidenciaram a PImx de aproximadamente 26% e a PEmx foi de 8%, demonstrando um aumento considervel da fora muscular, principalmente em relao a PImx, uma vez que foi utilizado o Threshold IMT, conforme demonstrado na Figura 1.
Figura 1 - Presses inspiratrias e expiratrias pr e ps-tratamento.
abduo, aduo horizontal, rotao interna e externa de ombros, alm dos movimentos de extenso, rotao e inclinao cervical. A maior restrio foi observada nos movimentos de exo, abduo e extenso de ombro, no membro superior direito (MSD) e nos movimentos de rotao e extenso, na coluna cervical, sendo esta limitao devido presena de cicatrizes patolgicas. Aps a interveno evidenciou uma melhora em todos os movimentos, obtendo-se um ganho maior na exo e abduo de ombro do MSD com uma melhora de 21,42% e 72,54%, respectivamente, e na extenso de coluna cervical com 60% de melhora (Figura 3).
Figura 3 - Valores pr e ps-tratamento da ADM da cervical.
Houve, ainda, uma melhora semelhante da ADM na articulao do ombro, bilateralmente. A Figura 4 representa os valores dos graus da ADM do lado direito. Aps o tratamento, evidenciou-se na espirometria uma melhora em relao aos volumes, capacidades, uxos e na endurance (VVM), conforme demonstrado na Tabela II e Figura 2.
Tabela II - Dados obtidos, em porcentagem, atravs da espirometria.
Pr-tratamento 77% 76% 82,50% 82% Ps-tratamento 87% 85% 85% 101% 85% Diferena Pr e Ps 13% 12% 3,03% -7,33% 3,65%
Figura 4 - Valores da ADM de ombro direito pr e ps-interveno sioteraputica.
CV CVF VEF1 VVM
VEF1/CVF% 109%
Figura 2 - Variveis respiratrias no incio do tratamento e ao nal do tratamento.
Em relao EVA houve uma melhora qualitativa das sensaes aps o tratamento, observando-se uma diminuio da dor, aderncia cicatricial e desconforto (Figura 5).
Figura 5 - Valores obtidos aps interveno sioteraputica (1: ausncia; 2: pouco;
Ao exame fsico observaram-se limitaes na ADM de ombro e coluna cervical, com restrio nos movimentos de exo, extenso,
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Discusso
De acordo com Darling [9], pacientes com acometimento por queimaduras, nos quais grande parte da superfcie corporal comprometida, podem apresentar alto risco de leses pulmonares decorrentes da inalao de gases aquecidos. Tais complicaes pulmonares podem acarretar em maior morbidade e mortalidade. Uma leso causada por estas condies pode provocar a queda da complacncia pulmonar, alm dos volumes, capacidades e uxos respiratrios [10] fato este observado em nosso estudo. Em adio, foi observada no presente estudo uma diminuio da expanso da caixa torcica provavelmente provocada pelas cicatrizes patolgicas que restringiram o movimento na regio afetada devido diminuio da maleabilidade tecidual [6] sendo assim o protocolo de reabilitao proposto mostrou uma inuncia benca em paciente com queimadura em trax ps-inalao de gases aquecidos. De acordo com os resultados obtidos, na espirometria e treinamento dos msculos respiratrios, houve um aumento nos volumes, capacidades e uxos pulmonares e na PImax aps o tratamento, evidenciando, portanto, um aumento da fora muscular respiratria [19]. O aumento da fora respiratria, em especial a inspiratria, aps o tratamento pode ter ocorrido devido ao da presso hidrosttica, que proporciona alterao na funo respiratria atravs do aumento do volume central, compresso da caixa torcica e abdome e, conseqentemente, um aumento no trabalho respiratrio [17,18]. Sugere-se que a presso hidrosttica sobre a caixa torcica promova uma maior resistncia musculatura inspiratria, levando, dessa maneira, ao fortalecimento desta, associado ao uso do Threshold IMT que tem sua eccia comprovada [26]. Em adio, vale ressaltar que a massagem clssica realizada em regio torcica pode ter atuado de maneira direta na maleabilidade tecidual contribuindo tambm para este aumento da expansibilidade torcica, especialmente em nvel xifoideano e abdominal. Outro ponto importante a ser comentado trata-se do fato de ter ocorrido mudana no padro respiratrio com a evoluo do tratamento uma vez que este passou de um padro predominantemente apical para um padro predominantemente diafragmtico. Isso pode ter ocorrido por um lado em funo do ganho de mobilidade torcica em nvel xifoideano e abdominal e por outro lado em funo do trabalho respiratrio exigido paciente tanto pelo uso do ambiente aqutico (presso hidrosttica) como pelo uso dos incentivadores respiratrios utilizados. Com a evoluo do tratamento, os dados de cirtometria mostraram claramente uma melhora da expansibilidade que pode ser devido ao uso dos incentivadores respiratrios, da hidroterapia e aos efeitos da massoterapia, fatos estes justicativos de suas indicaes. Isto se deve em parte viscosidade e o uxo laminar que causam atrito entre as molculas do udo,
oferecendo resistncia aos movimentos em todas as direes, facilitando, com isso, o relaxamento e alongamento dos tecidos musculares e, conseqentemente, um ganho de ADM [27]. Os recursos teraputicos manuais contriburam favoravelmente para diminuir a aderncia na regio torcica reetindo na melhora de fora e expansibilidade. Alm disso, o aumento da maleabilidade tecidual colaborou com o aumento da ADM [1], especialmente da coluna cervical e articulao do ombro MSD, extremamente acometidos. Neste estudo cou evidenciado, atravs de EVA, que os efeitos proporcionados pelos recursos utilizados contriburam para a reduo da dor e desconforto, provocados pelas cicatrizes queloideanas. Com base nos dados encontrados, sugere-se que novos estudos sejam realizados, com um maior nmero de pacientes para melhor evidenciar as modalidades de tratamento em queimados e seus respectivos benefcios.
Concluso
Conclui-se no presente estudo que o programa de hidroterapia associado a cinesioterapia respiratria e aos recursos teraputicos manuais utilizados proporcionou uma melhora nas variveis respiratrias e amplitude de movimento, permitindo, assim, a reabilitao funcional e bem-estar do paciente grande queimado.
Referncias
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Relato de caso Tratamento sioteraputico de disfuno femoropatelar

Physical therapy in patellofemoral pain syndrome
Carolina Farinella Pretti, Ft*, Ana Claudia Bonome Salate, M.Sc** *Universidade Estadual Paulista UNESP FFC/Marlia, **Professora de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual Paulista UNESP FFC/Marlia
Resumo
A disfuno femoropatelar (DFP) a alterao mais encontrada dentre as patologias do joelho. A proposta deste trabalho foi elaborar um protocolo de tratamento para DFP permitindo diminuio de dor, melhora da funo e propriocepo. Foi realizado um relato de caso de um indivduo do sexo feminino, 18 anos de idade, com diagnstico de DFP em joelho direito, atendido no setor de Fisioterapia Ortopdica do Centro de Estudos da Educao e Sade da UNESP por meio de uma avaliao sioteraputica (ao incio do tratamento), duas reavaliaes (nas sexta e dcima semanas) e aplicao da Escala de Avaliao para a Articulao Patelofemoral no incio e no nal do tratamento. A partir dos dados colhidos, o tratamento foi estabelecido por meio de eletro-estimulao no msculo vasto medial oblquo associado a exerccios isomtricos e isotnicos, exerccios de propriocepo e exerccios em cadeia cintica fechada (agachamento). Nos casos de relato de dor foi utilizado ultra-som e crioterapia. Ao nal de todas as sesses de tratamento a paciente apresentou reduo da dor, aumento de fora dos membros inferiores, melhora da funo e melhora proprioceptiva. Portanto, o protocolo de tratamento estabelecido para a paciente em questo mostrou-se ecaz e benco para controlar a dor, promover melhora de funo e propriocepo.
Palavras-chave: disfuno femoropatelar, propriocepo, eletroestimulao.
Abstract
The patellofemoral syndrome (PFS) is the most common knee pathology. The purpose of this study was to create a protocol treatment for PFS to decrease pain, increase function and proprioception. It was carried out a case study with a female individual, 18 years old, diagnosed with PFS on the right knee, attended at the Orthopedic Physical Therapy Unit of Centro de Estudos da Educao e Sade of UNESP. It was performed a physical therapy evaluation (at the beginning of treatment), two re-evaluations (at the sixth and tenth weeks) and a Patellofemoral joint evaluation scale. Data collected was analyzed and treatment with electroestimulation of vastus medialis obliquos muscle, combined with isometric and isotonic exercises, proprioceptive exercises and closed-kinetic chain exercise was indicated. Cryotherapy and ultrasound was used when patient reported knee pain. At the end of treatment, the patient reported a decrease in knee pain, increase in muscle strength, improvement of function and proprioception. We conclude that using this protocol treatment proved to be eective and benecial for pain control, promote better function and proprioception.
Key-words: patellofemoral syndrome, proprioception, electroestimulation.
Introduo
A patologia femoropatelar um termo utilizado para descrever a dor anterior do joelho, sendo localizada na articulao da regio posterior da patela com a trclea femoral [1]. Disfuno femoropatelar (DFP) caracterizada pela presena de dor anterior no joelho, que tipicamente induzida por atividade e agravada por funes que aumentem as foras compressivas na articulao femoropatelar (AFP) [2].
Dentre as possveis causas da DFP destacam-se o maualinhamento e a disfuno muscular [3], o overuse e o trauma [4] e tambm pode ser induzida por atividades que aumentem as foras compressivas na AFP [2]. Embora a DFP represente um problema comum, no h um consenso sobre o melhor manejo dessa condio, talvez em parte devido s variadas fontes de dor que podem contribuir para essa disfuno [5]. Um nico componente que regularmente recomendado e incorporado em vrios protocolos
Recebido em 28 de maio de 2007; aceito em novembro de 2007. Endereo para correspondncia: Carolina Farinella Pretti, Rua Boa Vista, 42/12, 15025-010 So Jos do Rio Preto SP, Tel: (17) 3211-9655, E-mail: carol_pretti@yahoo.com.br
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o alongamento e o fortalecimento do mecanismo extensor com nfase no VMO [1]. Dentre os protocolos de tratamento utilizados, comumente encontra-se o uso da eletro-estimulao para recrutar de maneira mais particular o VMO [6,5,7]; exerccios em cadeia cintica fechada (CCF), como o agachamento [8] e exerccios proprioceptivos [2,5,9]. O objetivo deste relato de caso foi proporcionar o tratamento sioteraputico de um paciente com DFP permitindo diminuio da dor, melhora da funo e melhora proprioceptiva.
Apresentao do caso
Sujeito
Um indivduo do sexo feminino, 18 anos, ndice de massa corprea (IMC) = 25,7 kg/m2 fez parte deste estudo. Apresentou-se com diagnstico de DFP em joelho direito, com histria de dor anterior no joelho, exacerbada aps prolongados perodos na posio sentada com os joelho etidos e aps atividades que aumentam a sobrecarga na AFP e com dor e insucincia muscular ao descer um degrau com mais de 20cm de altura. Os critrios de excluso foram os diagnsticos como tendinite ou bursite peripatelar, sndromes da plica, leses ligamentares e meniscais, doena de Sinding Larsen Johansson, doena de Osgood-Schlatter, neuromas ou outras patologias raras. Para a participao no estudo, um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo sujeito e a pesquisa foi devidamente aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Filosoa e Cincias da Unesp.
lhora proprioceptiva foi realizado numa freqncia de quatro sesses semanais durante 10 semanas, totalizando 40 sesses de sioterapia, utilizando ultra-som teraputico (US), estimulao eltrica em VMO associada a exerccios isomtricos e isotnicos de quadrceps, exerccios de mini-agachamento e exerccios proprioceptivos. Para a Corrente Russa foi utilizada F = 50Hz, rampa = 3s, TON = 10s, TOFF = 30s, i = mxima suportada, totalizando 15 ciclos de contrao e repouso.O Ultra-som foi pulsado, 16MHz, 20%, dose de 0,5W/cm2, por meio do cabeote de 1MHz, por 5 min. Os exerccios de agachamento e proprioceptivos so mostrados nas Figuras 1 e 2, sendo realizadas trs sries de 12 repeties para os exerccios e a propriocepo em fase inicial, sendo evoludo at o paciente permanecer em cama elstica, apoio monopodlico, realizando 4 saltos no perodo de 1 min. O US foi utilizado desde a primeira semana at a quarta semana de tratamento; a estimulao eltrica iniciou-se na primeira semana e terminou na sexta semana; na stima semana foi iniciado o tratamento por meio dos exerccios de agachamento que permaneceu at a dcima semana; os exerccios proprioceptivos iniciaram-se na primeira semana e permaneceram at a dcima semana.
Figura 1 - Exerccio em cadeia cintica fechada em mini-agachamento: posicionamento nal.
Procedimento de avaliao
Os achados clnicos foram colhidos a partir de uma avaliao sioteraputica, constando de inspeo, palpao, goniometria de exo, extenso, rotao interna e externa de joelho, medida de angulo Q, testes de fora muscular de quadrceps, glteo mdio, tensor da fscia lata, adutores, sleo e gastrocnmio [10], perimetria de coxa e perna e testes complementares (sinal de Clarke, teste de compresso patelar, teste de apreenso patelar, testes para ligamentos e meniscos) [11]. Foi, tambm, aplicada uma Escala de Avaliao para a Articulao Patelofemoral [12] que contm questes relacionadas claudicao, aparelhos auxiliares, subir escada, crepitao, instabilidade, inchao e dor e os resultados podem ser classicados em excelentes (90-100 pontos), bons (80-89), regulares (60-79) e ruins (< 69).
Figura 2 - Exerccio proprioceptivo.
Protocolo de tratamento
O protocolo de tratamento para promover diminuio da dor, fortalecimento de membros inferiores (MMII) e me-
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A DFP foi escolhida como tema deste estudo de caso por se tratar de uma patologia de grande incidncia entre a populao em geral e a grande diversidade dos protocolos de tratamento. Portanto, foi estabelecido um protocolo de tratamento sioteraputico, reunindo o que de melhor e mais ecaz utilizado com o intuito de promover a diminuio da dor, melhora funcional e proprioceptiva. A Tabela I expe os resultados de fora muscular obtidos ao incio, 6 semana e ao nal do tratamento. Enquanto que a Tabela II classica a AFP ao incio e ao nal do tratamento. Ao incio foi classicada como ruim (48 pontos) e ao nal, excelente (98 pontos).
O ultra-som teraputico foi utilizado devido a sua ao pr-inamatria, que pode acelerar o processo de reparo tecidual e promover a diminuio do quadro lgico. O resultado encontrado no tratamento por eletro-estimulao concorda com os estudos de Crossley et al. [6], Witvrouw et al. [3] e Maitland [4] que recomendam o uso da eletro-estimulao durante as sesses de tratamento combinado a exerccios de alongamento e fortalecimento. A escolha pelo exerccio de agachamento corrobora com os estudos de Cabral & Monteiro-Pedro [8], Gramani-Say et al. [13] e Earl, Schmitz & Arnold [14], que indicam o agachamento em rotao neutra de quadril por se tratar de exerccio em cadeia cintica fechada, promovendo a co-contrao muscular a aumentando a estabilidade articular, alm de
Tabela I - Evoluo da graduao da fora muscular dos membros inferiores durante o tratamento sioteraputico, graduado segundo Kendall, McCreary e Provance [10].
Msculo Quadrceps Glteo mdio Tensor da fscia lata Adutores Sleo Gastrocnmio Inicial (21/08/2006) Direito Esquerdo 4 5 4 5 4 5 3 4 5 5 5 5 6semana (28/09/2006) Direito Esquerdo 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 5 5 Final (30/10/2006) Direito Esquerdo 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5
Tabela II Escala de avaliao para a articulao patelofemoral.

Pontos Inicial Final Claudicao Nenhuma Ligeira ou episdica Acentuada Aparelhos auxiliares Nenhum Bengala ou rtese Incapaz de sustentar o peso Subir escada Nenhum problema Leve prejuzo Muito lentamente Um degrau de cada vez, sempre a mesma perna primeiro Incapaz Crepitao Nenhuma Importuna Limita a atividade Acentuada
Resposta positiva:
Pontos Inicial Final Instabilidade, falsear Nunca Ocasionalmente com atividade vigorosa Freqentemente com atividade vigorosa Ocasionalmente com atividade diria Freqentemente com atividade diria Todos os dias Inchao Nenhum Aps atividades vigorosas somente Aps andar ou atividades leves Constante Dor Nenhuma Ocasionalmente com atividades vigorosas Acentuada com atividades rigorosas Acentuada aps andar 1600 metros ou dor leve ou moderada em repouso Acentuada com andar <1600 metros Constante e intensa 20 10 8 5 2 0 20 10 8 5 2 0
5 3 0
5 3 0
5 3 0
5 3 0
20 15 10 5 0
20 15 10 5 0
10 5 2 0
10 5 2 0
35 30 20 15 10 0
35 30 20 15 10 0
5 3 2 0
5 3 2 0
Resultados excelentes so iguais a 90-100 pontos; bons, 80-89; regulares, 60-79; e ruins, <60 pontos [12].
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aumentar, na mesma proporo, a atividade de VL e VMO. O treinamento proprioceptivo foi utilizado desde o incio at o nal do tratamento porque, segundo Baker at al. [2] e Wilk & Reinold [5], os indivduos portadores de DFP possuem um senso de posio menos apurado que os no portadores. Porm, Lobato et al. [9] no concordam com esses achados e armam que os indivduos portadores de DFP no possuem dcit proprioceptivo.
Concluso
O protocolo de tratamento proposto foi ecaz para o controle da dor, melhora proprioceptiva e melhora funcional. Porm, este protocolo foi elaborado para o indivduo deste estudo a partir dos achados clnicos e evolues encontradas. Isso no signica que todos os indivduos portadores de DFP sero beneciados com este protocolo. Portanto, mais estudos so necessrios, com uma populao maior, para comprovar a real eccia do protocolo utilizado.
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Relato de caso Reabilitao da hemiparesia ps-acidente vascular enceflico com mirror visual feedback
Hemiparesia rehabilitation post-cerebrovascular accident through mirror visual feedback

Claudia Morais Trevisan, Ft.,M.Sc.*, Carlos Bolli Mota, D.Sc.**, Rosana Marin de Oliveira, Esp.**, Maria Elaine Trevisan***, Ft.,M.Sc., Riccardo Pratesi, D.Sc.**** *Ps-graduao da Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, **Laboratrio de Biomecnica, Centro de Educao Fsica e Desportos, Universidade Federal de Santa Maria, ***Departamento de Fisioterapia, Centro de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, ***Departamento de Fisioterapia, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Maria, ****Psgraduao da Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia
Resumo
O objetivo deste estudo piloto foi investigar a efetividade do mtodo de reabilitao baseado no mirror visual feedback em paciente apresentando precrio uso funcional do membro superior devido comprometimento motor e principalmente sensorial, ps-acidente vascular enceflico, em fase crnica. Foi realizada avaliao cinemtica do movimento de membro superior, antes e aps quatro semanas de mirror visual feedback, quanticando ngulos de movimentao articular e tempos, em tarefas de alcance e preenso, utilizando-se o sistema automatizado de vdeo Peak PerformanceTM. Nos resultados apresentados no ps-teste, tanto as curvas representativas do movimento como o tempo de execuo das tarefas do lado afetado aproximaram-se sensivelmente s respostas observadas no membro no-afetado. O presente estudo sugere que a reabilitao pelo mirror visual feedback um mtodo efetivo na recuperao de membro partico ps-acidente vascular enceflico, mesmo em fase crnica.
Palavras-chave: biomecnica, acidente vascular enceflico, hemiplegia, reabilitao.
Abstract
The objective of this pilot study was to investigate the eectiveness of a rehabilitation method based on mirror visual feedback in a patient with precarious upper limb function due to contralateral motor, and mainly sensorial, decits caused by a stroke. It was carried out a kinematic evaluation of the upper limb movement, four weeks before and after using the mirror visual feedback technique, quantifying articular movement angles and times, in reaching and grasping tasks, using the automatic Peak PerformanceTM video system. The results showed in the post test that both curves representing movement and task execution time of the aected side are nearly similar to the non-aected limb. The present study suggests that rehabilitation with mirror visual feedback is an eective method for recovering paretic upper limb postcerebrovascular accident, even in a chronic stage.
Key-words: biomechanics, stroke, hemiplegia, rehabilitation.
Introduo
Indivduos com hemiplegia ps-acidente vascular enceflico (AVE) demonstram espasticidade, fraqueza muscular e decincia permanente na coordenao do movimento [1]. A recuperao neurolgica e funcional desses pacientes ocorreria principalmente dentro dos cinco a seis primeiros meses, acreditando-se no haver signicativo progresso aps este prazo [2]. No entanto, atuais conceitos concernentes plasticidade do crebro sugerem que, mesmo aps prazos prolongados,
conexes corticais podem ser remodeladas por estmulos sensoriais levando a modicaes das reas de representao cortical, com conseqente melhora da capacidade motora do membro partico [3,4]. Estudos recentes tm evidenciado que mtodos que integrem estmulos sensoriais resposta motora so efetivos na recuperao do comprometimento motor ps-AVE [5]. A reaprendizagem motora em pacientes com seqela de AVE [6] neste enfoque baseou-se em estudos efetuados por Ramachandran et al. em pacientes com sndrome do membro fantasma [7-10]. As
Recebido 1 de junho de 2007; aceito em 22 de novembro de 2007. Endereo para correspondncia: Claudia Morais Trevisan, Rua Rodolfo Behr, 1410, 97105-440 Santa Maria RS, Tel: (55) 3226-2073, E-mail: claudia.trevisan@brturbo.com.br
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sensaes anmalas e freqentemente dolorosas percebidas por estes pacientes podiam ser revertidas e substitudas por vvidas sensaes sinestsicas do membro fantasma ao serem observados os movimentos do membro sadio em espelho, tcnica denominada mirror visual feedback (MVF) [10]. O mecanismo subjacente a este processo, a hiptese de remapeamento de Ramanchandran et al. [8,9] no est ainda completamente esclarecido, mas seria possivelmente conseqente a estmulos sensoriais que invadiriam e ativariam zonas adjacentes s reas desaferentadas no crtex e cerebelo. O uso de estmulos de um sistema sensorial intacto, a viso, no recrutamento de circuitos neuronais silenciosos permitiu propor uma abordagem completamente nova em reabilitao neurolgica.
Relato de caso
O primeiro paciente admitido nos critrios de incluso foi do sexo masculino, 42 anos, com histria de hemiplegia de incio sbito, ocorrida 16 meses antes da pesquisa, com comprometimento dimidiado, esquerda, predominante em um dos membros superiores. A tomograa computadorizada mostrou hematoma intra-parenquimatoso temporoparietal D, comprometendo inclusive o tlamo, com edema adjacente. Apresentou leve disartria, ausncia de comprometimento cognitivo, dcits cognitivos e histria de leses prvias. Referiu considervel diculdade em utilizar seu lado esquerdo na ausncia da viso, na apreenso de objetos e na localizao espacial no lado afetado. Encontramos ainda escore de espasticidade 1+ na escala de Ashworth [11] com leve aumento no tnus muscular, mais pronunciado distalmente (fora de preenso manual grau 3), zero na escala analgica da dor, moderada hiperreexia, pronunciado tremor intencional e dismetria na prova index-nariz. Em sua histria mdica, encontramos hipertenso arterial subcontrolada e abuso de lcool. O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria. A tcnica de MVF foi aplicada com o paciente ergonomicamente sentado em frente ao espelho de 45 por 60 cm perpendicularmente posicionado em frente ao seu trax. Foram realizadas trs sesses semanais domiciliares de trinta minutos de durao durante um perodo de quatro semanas.
Figura 1- Paciente executando a tcnica MVF.
Os movimentos do MS foram avaliados, pr e ps-reabilitao, em tarefas de alcance e preenso [12] (Tarefa 1 - alcanar o alvo situado sobre a mesa; Tarefa 2 - alcanar o alvo e levar a mo boca; Tarefa 3 - levar a mo acima da cabea) por avaliao cinemtica realizada pelo sistema Peak PerformanceTM (Peak Performance Technologies, Inc Colorado, USA). As modicaes seqenciais nos ngulos de movimento articular e o tempo de realizao das tarefas foram analisados de forma quantitativa nos planos sagital, frontal e transverso. No presente estudo, a avaliao cinemtica na fase pr e ps-reabilitao foi exemplicada pelas modicaes dos ngulos dos movimentos do ombro afetado e no-afetado somente pela tarefa 1 (alcance do alvo situado sobre a mesa e retorno). A anlise dos dados obtidos foi realizada utilizando o software IDL verso 6.3, sendo as imagens capturadas equiparadas em 500 quadros, permitindo a comparao dos resultados do pr e ps-teste do lado afetado com o no-afetado, independendo do tempo de realizao da tarefa. Como pode ser observado na gura 2, a curva representativa do ombro afetado, no pr-teste, apresentou maior variao dos movimentos articulares, resultando em traado mais irregular, traduzindo uma expressiva incoordenao na execuo do movimento. Por outro lado, a curva representativa do ombro afetado, no ps-teste, revelou-se mais uniforme, aproximando-se sensivelmente a do lado no-afetado, com ausncia de variaes signicativas na amplitude do movimento, traduzindo a melhora obtida na coordenao motora.
Figura 2 - Variao angular no ciclo de eventos do ombro afetado e no afetado, na execuo da tarefa 1, pr e ps-reabilitao, psequiparao dos resultados pelo IDL.
O tempo de execuo das tarefas programadas tambm revelou ntida melhora. Aps utilizao da MVF, a anlise demonstrou expressiva reduo no tempo de execuo no membro afetado. Comparando-se os resultados obtidos no pr e no ps- teste foi observado um decrscimo de 81% na execuo da tarefa 1, de 77,3% na tarefa 2 e de 68,5% na tarefa 3.
454 Tabela I - Variao do tempo (em segundos) pr e ps MVF.

Tarefa T1 T2 T3 Lado afetado Pr-teste 32,25 s 39,58 s 35,92 s
Concluso
Este estudo piloto conrma a eccia do mtodo de reabilitao baseado na tcnica MVF em paciente ps-AVE em fase crnica com comprometimento predominantemente sensorial. No entanto, outros estudos tornam-se necessrios, com maior nmero de pacientes, para reforar a efetividade deste mtodo e determinar se uma resposta consistente pode ser obtida mesmo em pacientes com comprometimento predominantemente motor.
6,12 s 9s 11,3 s
Lado no-afetado Ps-teste 3,47 s 4,73 s 5,73 s
(T1- alcance do alvo situado sobre a mesa, T2- alcance do alvo aps levar a mo boca e T3 levar a mo acima da cabea)
Discusso
A ntida melhora obtida na funo motora pela aplicao da tcnica de MVF foi objetivamente evidenciada pela avaliao cinemtica dos movimentos do membro afetado antes e depois da terapia. Este paciente que vinha sendo submetido a mtodos convencionais de reabilitao durante os prvios 16 meses, com mnimos resultados prticos, apresentou aprecivel recuperao funcional com boa melhora da coordenao motora. interessante observar que a impressionante recuperao funcional deste paciente no breve espao de quatro semanas ocorreu apesar do profundo comprometimento sensorial. Esta observao coincidente com o caso descrito por Sathian et al. [13] em que tambm houve uma expressiva melhora funcional ao estmulo visual ilusrio fornecido pelo espelho, sem paralela recuperao da sensibilidade. Os mecanismos subjacentes ecincia da MVF na recuperao funcional de membros particos no esto completamente esclarecidos, mas so provavelmente dependentes da plasticidade neural demonstrada por remapeamento topogrco que j foi evidenciado em diversos estudos [14,15]. reas cruciais na recuperao funcional neste e provavelmente em outros pacientes englobam aquelas que apresentam tanto representaes sensoriais multi-modais quanto uma contribuio para o controle motor. A existncia destas reas foi demonstrada em primatas, incluindo o homem, e se situam no crtex parietal e frontal [10]. fato conhecido que pacientes com perda sensorial apresentam uma maior diculdade de reabilitao funcional e as tcnicas usualmente utilizadas enfocam predominantemente a recuperao da funo motora. Entretanto, os pacientes com alteraes somatossensoriais podem se constituir no grupo mais adequado MVF exatamente devido a sua dependncia do estmulo visual. Isto coincidente com progressos observados em nossos pacientes, ainda em estudo submetidos mesma tcnica, nos quais constatamos resposta MVF mais lenta naqueles sem comprometimento sensorial aprecivel.
Referncias
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2008
Maia 1 a 3 de maio II Congresso Brasileiro de Hidroterapia (Fisio e Terapia Aqutica) Centro de Convenes Rebouas So Paulo, SP Informaes: congressodehidro@gmail.com 7 a 10 de maio III Congresso Internacional de Fisioterapia Manual Centro de Convenes do Cear Fortaleza, CE Informaes: fisioterapiamanual.com.br
22 a 24 de maio VIII Congresso Brasileiro de Ortopedia Peditrica e Encontro de Fisioterapia Aplicada Ortopedia Peditrica Gramado, RS Informaes: www: /www.sbop.org.br Setembro 10 a 13 de setembro XIV Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria Centro de Convenes de Recife Informaes: www.sifr2008.com.br
CURSOS
Maro 7 a 9 e 21 a 23 de maro 1 Curso Cientfico de Pilates Mdulo I e II Local: Rua 13 de maio, 812 Bela Vista- So Paulo Informaes: www.fisiociencia.com.br

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Brasil Ano 8 - no 1

Janeiro / Fevereiro de 2007

Maro / Abril de 2007

Maio / Junho de 2007

Novembro / Dezembro de 2007

(vol.8, n1 janeiro/fevereiro 2007 - 1~80)

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.

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Editorial A voz do povo a voz de Deus.......ser?

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.

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Material e mtodos Sujeitos

Valores expressos em porcentagem. NS = no significativo (p > 0,05).

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Figura 4 - Tcnica de colocao do taping patelar segundo McConnell.

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Tabela II - Post Hoc Sche para DOR.

DOR1PR (1) DOR1 (2) DOR4 (3)

16 Figura 1- Controle analgsico no primeiro dia ps-operatrio.

CVFPR (1) CVF1 (2) CVF4 (3)

Figura 2 - Controle analgsico no quarto dia ps-operatrio.

Tabela VI - Post Hoc Sche para VEF1.

VEF1PR (1) VEF11 (2) VEF14 (3)

Figura 5 - Utilizao da artria mamria interna e/ou veia safena.

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Materiais e mtodos Amostra

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Resultados Escala funcional Kujala

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Figura 2 - Queixas clnicas dos pacientes envolvidos no estudo pertencentes ao grupo 2.

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Artigo original Mtodo teraputico-pedaggico no tratamento da dor lombar

Method of therapeutic pedagogical assistance for treatment of low back pain

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O mtodo de atendimento teraputico-pedaggico

Sig.p = 0,0058 < 0,05

Moderada 13 (59,1%) Severa 6 (27,3%) Total 22 (100,0%)

**Sig.p=0,3487 > 0,05

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Pr 0,4811 0,1622 0,2107 0,6994 0,9336 0,1931 0,1695 0,1422

Ps 0,1545 0,1003 0,0372 0,0021 0,003 0,0011 0,0069 0,0001