Manejo de insuficiencia renal aguda en paciente peditrico mediante dilisis peritoneal aguda Hospital Regional Manuel Nez Butrn

Puno Pea Vicua, Gilberto * , Huaquisto Choque, Sal ** y Chevarra Ccacallaca, Dr. Oliver ***
* Jefe Serv. Pediatra HRMNB Puno, profesor asociado Facultad de Medicina Humana y Segunda especializacin, Universidad Nacional del Altiplano Puno. ** Nefrlogo del HRMNB Puno; profesor Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional del Altiplano Puno. ***Residente II Pediatra HRMNB Puno, Facultad de Medicina Humana Segunda especializacin, Universidad Nacional del Altiplano Puno.

INTRODUCCION: La insuficiencia renal aguda es el deterioro rpido de la funcin renal en horas o das con frecuencia acompaado de oliguria o anuria, cuya etiologa es diversa. La insuficiencia renal aguda en nios cada vez es el resultado de complicaciones de otras enfermedades sistmicas, como consecuencia de los avances en ciruga cardaca, la atencin neonatal, trasplante de mdula sea y trasplante de rganos slidos lo que obliga a utilizar la dilisis peritoneal aguda (DPA) como terapia alternativa de reemplazo renal. Las complicaciones son pocas, y los estudios demuestran que es un medio simple, seguro y factible que tiene mucha influencia en la sobrevida de los nios con insuficiencia renal aguda. La dilisis peritoneal aguda (DPA) es una modalidad de terapia de reemplazo renal y es la ms usada; en la poblacin peditrica se utiliza en situaciones de insuficiencia renal aguda (IRA) oligoanrica y con riesgo de muerte. La primera referencia que se conoce sobre el uso de la membrana peritoneal en nios se remonta al ao 1918. Blackfan y Maxcy, pediatras norteamericanos, utilizaron la cavidad peritoneal para administrar lquidos a nios deshidratados (1). La primera vez que se utiliz la DPA como tratamiento de IRA en nios fue en 1948, cuando Bloxum y Powell la utilizaron en un paciente con glomerulonefritis post estreptoccica (2). En 1949 Swan y Gordon trataron con dilisis peritoneal continua a tres nios y reportaron complicaciones como peritonitis y algunas dificultades tcnicas, sin embargo, pudieron demostrar que el procedimiento podra aclarar productos nitrogenados y ayudaba a salvar vidas (3) Posteriormente hubo avances significativos como la aparicin de catteres de nylon y la utilizacin de catter rgido con estilete por Weston y Roberts, asimismo la disponibilidad de soluciones comerciales de dilisis lo que permite el despegue y la ganancia de experiencia en esta modalidad del tratamiento del nio con IRA (4,5,6) Este procedimiento requiere contnuo seguimiento peditrico y los cuidados de enfermera exhaustivos para evitar alteraciones hemodinmicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de infecciones y lograr el mayor confort posible para el nio durante el tiempo que dure el proceso. Reportamos el primer caso de una paciente peditrica con insuficiencia renal aguda, que fue sometida a DPA en nuestro hospital y permiti la mejora de la paciente. CASO CLINICO. Lactante de 1 ao 2 meses, sexo femenino, ingres el 09/04/12, natural de Pusi (Huancan). Con dos das de enfermedad, inicio insidioso, por vmitos postprandiales hasta 10 veces/da,, color verdeamarillento, se agregan progresivamente deposiciones lquidas verdosas sin moco ni sangre, No. 5 veces/da el primer da, luego hasta 10 cmaras/da; alza trmica no cuantificada. Recibi TMP-SMZ 20/400 5 ml. c/8 horas, paracetamol 120 mg c/12 Hs indicada en farmacia. Las manifestaciones persisten, por lo que es llevada a urgencias del Hospital Carlos Monge Medrano; en ste, present dos episodios de convulsiones tnico-clnicas generalizadas, de aproximada -mente diez minutos, que cedi a la aplicacin de 0.6 mg de diazepam EV; manejo inicial en el hospital citado con dextrosa al 5%, ClNa 20% 1cc, furosemida 11mg c/8Hs

EV, fenitona EV 17 mg c/8 Hs EV y cefotaxima 490 mg c/6Hs EV. Exmenes de importancia realizados Hb 10.3 g/dL, Hto 31%; leucocitosis 23,500/mm, 2% abastonados y 67% segmentados, plaquetas 250,000/mm; creatinina 4.3 mg/dL, urea 122 mg/dL, PCR (+++). Progresin anrica, por lo cual es transferido al Hospital Regional Manuel Nez Butrn. Sin antecedentes perinatales ni patolgicos personales de importancia, desarrollo psicomotor normal; agua entubada no tratada, eliminacin de basuras y excretas no adecuado. EXAMEN FISICO: Peso 11.8 Kg, Talla 79cm, Temp.Ax. 36.5C, FR 44X min, FC 160 X min PA 120/65 mmHg (p95:106/58); P/E: 119% T / E:102% P/ T: 94%. Irritable, mal estado de hidratacin, fvea (++), palidez generalizada, edema palpebral bilateral; examen cardiopulmonar normal; abdomen distendido, blando depresible, letargia tiende a opisttonos; no signos focales. Diagnsticos: Insuficiencia renal aguda, sepsis severa, trastorno hidroelectroltico, d/c acidosis metablica, d/c NTA. Evolucin: Primer y segundo da (10/4/12 al 11/4/12): PA 130/80 (p95:106/58), diuresis horaria 0.03 ml/kg/h, peso 300g/da, SpO 83%, mucosas hmedas, edema, irritable y despierta. Ex complementarios: Bioqumica sangunea: Urea 85 mg/dL, Creatinina srica 3.5 mg/dL. Biometra hemtica: Leucocitos 9,300/mm, plaquetas 117,000/mm, Neutrf. 66%, Ab 0%, Segm. 66%, Eosin. 2%, Linfoc. 32%; Hb 8.3 g/dL, Hto25%. Se inicia dieta seca, y restriccin hdrica y proteica; adems, ceftriaxona 1g c/24 Hs EV, fenitona 17 mg C/8 Hs Ev, bicarbonato 11ml en bolo EV, amlodipino 5 mg c/12 Hs VO y furosemida 10 mg c/6 Hs EV. Se inicia terapia de reemplazo renal (dilisis peritoneal) con Dianeal 1.5% 100cc c/10 en cavidad x 4 horas, que se regul segn balance hdrico y peso, se solicit AGA y electrolitos, no efectivo. Tercero al stimo da (12/4/12 al 16/4/12): Mejor control de la PA 100/50 mmHg(p5: 98/54); BH promedio + 550 cc, contina anrico (diuresis horaria 0.1 a 0.4 ml/kg/h); despierta, edematosa; Dianeal 1.5% + 1 Amp. ClK 20% 200 cc c/hora x 20; se transfunde 120 ml paquete globular compatible; ceftriaxona EV + furosemida; se retir fenitona al tercer da. Octavo al dcimo da (17/4/12 al 19/4/12): Presenta an edema palpebral, godet (+),estacionario. BH promedio 923cc/da; diuresis 1.97 ml/kg/h en promedio; se espacia Dialsen 1.5% 150 ml c/2 horas x 10. Control 17/4/12: Urea 69 g/dL, Creatinina srica 2.6 mg/dL. Control 17/4/12, Hemograma: Leucocitos 7,300/mm, Plaquetas 207,000/mm; Hb 9.3 g/dL, Hto 27%. 19/4/12 Urea 65g/dL, Creatinina 3.4 mg/dL. Hemograma: Leucocitos 7,600/mm, plaquetas 89,000/mm; neutrfilos 47%, Ab. 0%, Segment. 47%, Linfocitos 52%; Hb 9.8 g/dL, Hto 28.4%. Lquido peritoneal: Recuento celular 5 Cl/mm, PMN 100%, hemates 90-100%. Undcimo al decimosegundo da (20/4/12 al 21/4/12): BH promedio -401 cc/da, diuresis 2.5 ml/kg/h en promedio; mejora clnica. Control 21/4/12 (externo): Urea 40 g/dL; creatinina srica 2.6 mg/dL. Se suspende dilisis del 21 al 23 y se reduce furosemida a 20 mg c/6Hs EV. Contina ceftriaxona EV Decimotercer al vigsimo da (22/4/12 al 29/4/12): Mejora clnica; el 24/4/12 se retir dilisis peritoneal; se continu con ceftriaxona y furosemida; aumento de requerimiento hdrico. Control 23/4/12: Urea 45 g/dL, creatinina 1.8 mg/dL. Hb 10.2 g/dL. 24/4/12 Cultivo-antibiograma liquido peritoneal: Grmen estafilococo coagulasa negativo, sensible a ceftriaxona; 28/4/12 hemograma: Leucocitos 5,600/mm, plaquetas 367,000/mm; Hb 12.6 g/dL, Hto 38.6% 29/4/12, alta mdica en condiciones apropiadas. DISCUSION. El tratamiento efectivo en la insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda consiste en las medidas de soporte, aquellos casos con falla renal evidenciado por hiperpotasemia incontrolable, acidosis metablica elevada , hipervolemia severa con deterioro de las funciones del paciente plantea un reto al pediatra y nefrlogo, siendo una alternativa eficaz la dilisis peritoneal aguda con catter rgido, descrito por

Gianantonio y cols. (1,2,3) Este mtodo ayuda a disminuir significativamente las tasas de mortalidad con el diagnstico oportuno y el inicio temprano de dilisis peritoneal en el SHU D+. La dilisis peritoneal adicionalmente ayuda a controlar la hiponatremia, hipocalcemia, hiperazoemia. El caso clnico reportado permite mostrar el nivel de resolucin del HRMNB, para solucionar apropiadamente en nuestra Regin, la patologa de aquellos pacientes portadores de insuficiencia renal aguda y con resultado de recuperacin integral de los mismos. Requerimos la pronta implementacin de la Unidad de Medicina Intensiva Peditrica (HRMNB), el apoyo con soluciones de dilisis por los niveles de HRMNB Farmacia y Diremid Puno, adecuado nivel de gestin de Diresa Puno, y mayor sensibilidad e inters del Gobierno Regional de Puno, para disminuir la morbimortalidad de los nios en Puno.
Agradecimiento al Dr. Sal Huaquisto Choque, los pediatras, mdicos cirujanos, residentes de pediatra, enfermeras, tcnicas de enfermera, internos - medicina, enfermera, nutricin, farmacia y odontologa-, bilogos y tcnicos de laboratorio, alumnos y personal de apoyo, que participaron en el manejo de la paciente y que con su valioso aporte contribuyeron al xito del tratamiento, nuestro eterno reconocimiento.

REFERENCIAS
1. Blackfan KD, Maxcy KF: The intraperitoneal injection of saline solution. Am J Dis Child 1918;15:19-28 2. Bloxsom A, Powell N: The treatment of acute temporary dysfunction of the Kidneys by peritoneal irrigation: Successful Treatment of a Ten-Year-Old Male Child. Pediatrics 1948; 1: 52-57 3. Swan H, Gordon HH: Peritoneal Lavage in the treatment of anuria in children. Pediatrics 1949;4:586595 4. Segar WE, Gibson RK, Rhamy R: Peritoneal dialysis in infants and small children. Pediatrics 1961;27:603613 5. Weston RE, Roberts M: Clinical use of stylet catheter for peritoneal dialysis. Arch Int med 1965; 115:659662. 6. Vande Walle J, Raes A, Vandamme S. Renal replacement therapy in acute renal failure in children Acta Clin Belg 2007;62 (Suppl 2):397-400.