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Autocertificazione

(Rilasciata ai sensi degli artt.li 46 e seguenti del D.P.R. 445 del 28


dicembre 2000)
Il sottoscritto ________________, codice fiscale
_______________________,
nato a _____________ ____ ( ) il __________e residente a
_________________ ( ) in _________________________, a conoscenza
delle sanzioni previste dall’art. 26 della Legge 15/1968 e dall’art.
11, comma 3 del D.P.R. 403/1998 in caso di dichiarazioni false,
ai fini della detrazione dall’imposta IRPEF dovuta per l’anno
______,

DICHIARA
sotto la propria responsabilità di aver acquistato le seguenti
specialità medicinali senza l’obbligo di prescrizione medica,
necessarie per l’uso proprio e dei familiari a carico:

Data d’acquisto Specialità medicinale


Importo in euro
_________ ____________________________ € _______
_________ ____________________________ € _______
_________ ____________________________ € _______
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_________ ____________________________ € _______
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_________ ____________________________ € _______
_________ ____________________________ € _______

TOTALE € _______
_____________, __________ Firma