Amenorria Amenorr Primria e Secundria Prim Secund

Maria Bethnia da Costa Chein

Amenorria Primria e Secundria

Poucos problemas na endocrinologia
ginecolgica so to desafiadores ou exigentes para o clnico como a amenorria, devido a multiplicidade de distrbios e rgos envolvidos.

Mestrado Ginecologia UFRJ; Doutorado Mastologia UNIFESP Ttulos de Especialista: Genitoscopia/ Ginecologia & Obstetrcia / Mastologia
52 Fonte : FARIA, AFM; Amenorria, in CAMRGOS, AF, Ginecologia Ambulatorial. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. Amenorr Coopmed,

Profa. Dra. Adjunta IV UFMA PPG em Sade Materno-Infantil e Departamento de Medicina III

Ausncia da menstruao em uma poca da vida em que deveria habitualmente ocorrer, isto , no menacme. Sintoma/sinal, que pode expressar alteraes:
Sistema neuroendcrino: hipotlamo, hipfise e ovrio tero, Vagina sistema canalicular

Amenorria - Conceito

AMENORRIA PRIMRIA

Definio

(a) Nenhuma menstruao at a idade dos 13 anos, na secundrios (CSS); dos CSS;

ausncia do desenvolvimento dos caracteres sexuais

(b) Nenhuma menstruao at os 15 anos, na presena (c) Nenhuma menstruao aps 5 anos da TELARCA

Tireide, Supra-renal, Doenas genticas Distrbios nutricionais e at emocionais

(broto mamrio), ocorrida antes dos 10 anos de vida;

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The Practive Committee Of The American Society For Reproductive Medicine Current Evaluation Of Amenorrheahttp://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/News_and_Publications/Practice_Guidelines/Educational_Bulletins/Current_ev aluation(1).pdf. Fertility Sterility 2008. 4
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AMENORRIA SECUNDRIA

Definio
s b ra

os (a)Ausncia da menstruao na mulher que eestava il ir

Amenorria fisiolgica

Classificao

res menstruando, por perodo equivalente a 3 ciclos uto

(b)Ausncia de 3 ciclos, em mulheres que tinham 12 ciclos anuais ou, naquelas com oligomenorria, a ausncia de 9 ciclos ou 1 ano sem menstruar.

No h consenso, para alguns, no h necessidade de se esperar por mais de 1 ciclo menstrual para investigar

menstruais ou por perodo superior a 6 meses.

A

Infncia, Gravidez, Lactao, PsMenopausa

Gravidez: os ovrios esto em repouso Lactao: a PRL em altas [ ], inibe a liberao do FSH e LH Ps-Menopausa: no h folculos
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The Practive Committee Of The American Society For Reproductive Medicine Current Evaluation Of Amenorrheahttp://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/News_and_Publications/Practice_Guidelines/Educational_Bulletins/C urrent_evaluation(1).pdf. Fertility Sterility 2008. 5
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Classificao
Fluxo no se exterioriza por um obstculo. Por causas congnitas (agenesia de vagina ou do colo uterino, septo vaginal transverso,..) ou adquiridas (sinquias cervicais ou vaginais)
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Amenorria falsa ou criptomenorria

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Difcil avaliao estatstica: inferior a 5%. Primria: 0,3% Secundria: 1-3% Amenorria Secundria: Estudantes do ensino mdio: 3-5% Atletas de competio:5-60% Bailarinas: 19-44% Pacientes c/ infertilidade:20%

Incidncia

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52 52

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Pubarca - plos pubianos sntese de andrognios pela supra-renal Estiro puberal desenvolvimento sseo Menarca 1 menstruao

Telarca broto mamrio: 1 sinal clnico da funo ovariana 8/9 at 11 anos vida

18 a 24 meses

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Comunicao prvea entre a cavidade uterina e meio ambiente externo Endomtrio responsivo aos estmulos hormonais, i.e., receptores hormonais ativos Nveis plasmticos de estrognio suficiente para promover a proliferao endometrial Os ovrios respondam aos estmulos do FSH e LH Que a hipfise seja estimulada pelo GnRH, que por sua vez sofre influncias do SNC e ambiente 12
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Menstruao

 SNC

Ambiente

externo

Hipotlamo

Hipfise Ovrio Foliculognese (Ovulao) Progesterona

Estrognio tero

menstruao

Vagina - Exteriorizao
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52 52

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Clnico: anamnese e exame fsico

Diagnstico
Anamnese Ex.Ginecolgico

Amenorria
1ria ou 2ria Afastar possibilidade de gravidez

Detectar anomalias anatmicas ou falhas no

Exames laboratoriais e complementares Conduta: de acordo com a etiologia

desenvolvimento dos caracteres secundrios

*TSH e *T4-livre PRL TSH T4-livre Teste da Progesterona

PRL Hipotireoidismo Adenoma de Hipfise

* Na presena de sinais indiretos de hipotireoidismo: tendncia a engordar, dificuldade de emagrecer, desnimo, queda de cabelos, pele seca, unhas quebradias...

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52 52

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Amenorria
Teste da Progesterona

Amenorria Secundria
Teste da Progesterona Positivo

Administrar acetato de medroxiprogesterona por 5 a 10 dias; aguardar de 7 a 14 dias para avaliao

Anovulao -Disovulia Sem atividade sexual

Positivo (sangramento)

Negativo

Atividade Sexual

Sistema Hipotalmico Anovulao Disovulia Alteraes no Sistema Excretor : tero/vagina AHO combinado (35mcg EE) (estrognio + progesterona) Indutores da Ovulao

Progesterona cclica
Ac. de medroxiprogesterona 10mg

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52 52

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Amenorria Secundria
Teste da Progesterona Negativo Dosagem de FSH e LH Sistema Hipotalmico-Hipfise Alteraes no Sistema Excretor/ Canalicular : tero/vagina Sangramento E + Pg Hipogonadismo Hipergonadotrfico Amenorria Hipotalmica ou Hipofisria Sangramento

Amenorria Secundria
Teste da Progesterona Negativo Dosagem de FSH e LH Sistema Hipotalmico Alteraes no Sistema Excretor/ Canalicular : tero/vagina E + Pg Sem Sangramento tero: endomtrio / colo/ vagina

FSH alto: Falncia Ovariana Prematura FSH/LH baixos: Infeco ? TC, RM

FSH alto: Falncia Ovariana Prematura

FSH normal: Clinicamente comporta-se como FSH baixo

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FSH/LH baixos: Eixo neuroendcrino Am. 2ria Infeco ? TC, RM

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Amenorria Hipotalmica
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Possveis causas

Amenorria Secundria

Uso de drogas Uso dedrogas Alteraes Ovarianas Alteraes Anatmicas Uterinas Adquiridas Alteraes Hipotalmicas Alteraes na Hipfise Anterior
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Aumentam a PRL: antipsicticos (fenotiazina); antidepressivos (tricclicos, IMAO); antihipertensivos (bloqueadores dos canais de clcio). Aumentam a atividade estrognica: digitlicos, maconha, contraceptivos hormonais, flavenides.

Drogas associadas amenorria 2ria

Toxicidade ovariana: busulfan, clorambucil, fluoracil, ciclofosfamida, cisplatina.

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Possveis causas

Amenorria Secundria

Uso de drogas Alteraes Ovarianas Alteraes Ovarianas Alteraes Anatmicas Uterinas Adquiridas Alteraes Hipotalmicas Alteraes na Hipfise Anterior
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Sndrome do ovrio policstico responde com progesterona Insuficincia/Falncia ovariana prematura no respondem com a progesterona
Menopausa antes dos 40 anos Ocorre em 0,9% da populao e em 5-15% das mulheres com amenorria secundria. Etiologia:
Gentica: falncia ovariana familiar, 45X e 47XXY Rdio e quimioterapia, infeces, tabagismo Distrbios auto-imunes: Doena de Adison.

Alteraes Ovarianas

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Sndrome do ovrio policstico

Quadro clnico: Oligomenorria, amenorria, SUD, sinais clnicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo Diagnstico: Clnico, laboratorial (LH/FSH) e imagem. Riscos: hiperplasia,carcinoma de endomtrio,HAS, DM e DCV. Tratamento: AHOC ciproterona + metformine + sinvastatina SINTOMTICO
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Fonte : Manual FEBRASGO, 2004;
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Alteraes Anatmicas Uterinas Adquiridas

Sndrome de Asherman: fibrose endometrial com formao de aderncias intra-uterinas e sinquias; ocorre aps processos inflamatrios acentuados/ infeces (BK)

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Alteraes Hipotalmicas
So mais freqentes que as Seu diagnstico baseado na hipofisrias

Amenorria Secundria

Alteraes Hipotalmicas
Amenorria psicognica (emocional ou de Amenorr estresse) Fortes emoes- morte Vestibular/ Residncia Estrupo Mulheres: campo de concentrao e nas regies bombardeadas nas grandes guerras mundiais Mulheres desnutridas
27 Lucas Viana Machado. Amenorria, in Endocrinologia Ginecolgica, 2ed., 2007. Amenorr Ginecol
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Amenorria Secundria

excluso da origem hipofisria

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52 Lucas Viana Machado. Amenorria, in Endocrinologia Ginecolgica, 2ed., 2007. Amenorr Ginecol

Alteraes Hipotalmicas
Anorexia nervosa (sndrome de regresso)
Habitualmente na 2 e 3 dcadas Auto-imagem deturpada/ percepo alterada da imagem corporal Obsesso por dieta, atitude de negaco, dores abdominais, cosntipaco, bradicardia, hipotenso, intolerncia ao frio, so compulsivas, introvertidas Associao com mltiplas desordens endcrinas: hipotireoidismo Inicia-se com a perda de peso-anovulao. T.R.H
Lucas Viana Machado. Amenorria, in Endocrinologia Ginecolgica, 2ed., 2007. Amenorr Ginecol 29
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Amenorria Secundria

Alteraes Hipotalmicas
Atividade Fsica e Amenorria F Amenorr
Similar quela da Anorexia Nervosa Atividade Fsica Diminuio LH, FSH
Aumento do ACTH testosterona PRL noradrenalina corticides GH endorfinas

Amenorria Secundria

Mnimo para menstruao: 22% de gordura

Lucas Viana Machado. Amenorria, in Endocrinologia Ginecolgica, 2ed., 2007. Amenorr Ginecol
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Associao inversa da atividade fsica e bloqueio da funo ovariana

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esterides ovarianos

TSH

Alteraes Hipotalmicas
Resumo das Causa (1)Desnutrio, acompanhada ou no de distrbio psquico;

Amenorria Secundria

Alteraes Hipofisrias
So frequentemente causadas por tumores Adenomas hipofisrios (hiperPRL) Sndrome de Sheehan (choque hemorrgico) Sndrome da sela vazia (defeito cognito do assoalho Tumor da haste supra-selar sela turca, TC, RNM
diafragma selar provoca o deslocamento da hipfise)

Amenorria Secundria

(2) Atividade fsica moderada, associada com uma relativa desnutrio; (3) Atividade fsica intensa, mesmo com nutrio adequada.

Diag.: PRL plasmtica, Rx simples de perfil da

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52 Fonte : FARIA, AFM; Amenorria, in CAMRGOS, AF, Ginecologia Ambulatorial. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. Amenorr Coopmed,

Lucas Viana Machado. Amenorria, in Endocrinologia Ginecolgica, 2ed., 2007. Amenorr Ginecol
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Farmacolgica: antagonistas dopaminrgicos (metoclopramida, haloperidol), depletores de dopamina (alfametildopa, reserpina), bloqueadores dos canais de clcio, opiceos, cocana. Patolgicos: tumores hipofisrios, leses hipotalmicas (sarcoidose, histiocitose), hipotireoidismo, doena crnica, idioptica. Diagnstico: prolactina basal (se >100 ng/ml) Tratamento: Agonistas dopaminrgicos, Cirurgia hipofisria OU Radioterapia
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Hiperprolactinemia Representam 15-20%, e 1/3 apresentam galactorria Etiologia

Amenorria Primria
Possveis Desordens: (1) tero (congnitas e adquiridas antes da menarca); (2) trato de sada do fluxo; (3) ovrios (4) hipfise anterior; (5) SNC e hipotlamo. Exemplos: Disgenesias gonadais (30-40% - * Sind. de Turner); Malformaes Mllerianas; Pseudo-hermafroditismo masculino (Snd. de Morris); Patologias orgnicas ou funcionais do SNC e do Eixo HHO; Supra-renal e tiride; Doenas sistmicas.
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- Sndrome dos Ovrios Resistentes - Savage

Amenorria Primria Amenorria 1ria sem CSS desenvolvidos

Disgenesia Gonadal
Sem caracteres sexuais secundrios

Amenorria 1ria com CSS ambguos

Sem CSS FSH baixo

Amenorria 1ria com CSS desenvolvidos (isossexual)

(heterossexual);

Sndrome de Turner 30-40% das amenorrias primrias Prevalncia de 1 mulher entre 3.000 nascimentos Caritipo 45,X0 (cromatina negativa) Quadro clnico

FSH alto
Pescoo alado Plos pubianos reduzidos ou ausentes Baixa estatura
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Sndrome Kalmmann
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Disgenesias Gonadais
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Sndrome de de Kallmann
Prevalncia de 1:10.000 homens e 1:50.000
Sem caracteres sexuais secundrios

mulheres Hipogonadismo Hipogonadtrofico Forma recessiva ligada ao cromossomo X Etiologia: causada por um defeito de migrao dos neurnios que produzem o GnRH e dos neurnios que formam os nervos olfatrios;

Snd. Kallmann: amenorria e anosmia: leso anatmica do hipotlamo, do tipo hipoplasia ou ausncia de ncleos hipotalmicos Leso gentica congnita Dficit na produo do GnRH, com anosmia ou hiposmia (incapacidade de perceber odores fortes), amenorria primria, sem CSS. (ovrios com folculos, normais, no entanto sem o GnRH)

Amenorria Hipotalmicas

Hipogonadismo Hipogonadotrpico Hipogonadotr

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52 52

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Amenorria Primria
Com CSS Com plos Sem plos
Sndrome do testculo feminizante ou Morris: indivduos geneticamente masculinos e fentipos femininos e como tal so conduzidos

Sndrome de Rokitansky-Mayer-Kster-Hauser

Agenesia uterovaginal 46,XX:

Genitlia externa normal 1:5000- a 2causa de amenorria 1ria.

Malformaes mllerianas

Sndrome Morris

Ausncia congnita total ou parcial da vagina e

Agenesia uterovaginal (Sndrome de RokitanskyMayer-Kster-Hauser) Malformaes dos ductos de Mller Amenorria Hipotalmica Amenorria Hipofisria Endometrite tuberculosa
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tero rudimentar (agenesia mulleriana bilateral) Funo ovariana normal; Anomalias renais; Genitlia externa normal; TTO: Cirurgia plstica
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Paciente de 22 anos, com CSS bem desenvolvidos e amenorria 40 primaria.

Amenorria Primria
Com CSS ambguos

Pseudo-hermafroditismo Feminino hiperplasia da supra-renal congnita/ tumor virilizante de supra-renal: 46XX (mulheres c sinais andrognicos) Deficincias enzimticas na cadeia de produo dos glicocorticides (21hidroxilase) desvio de precursores para formar andrognios virilizao genitlia ambgua.
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Amenorria Primria
Com CSS ambguos

Amenorria Primria
Com CSS ambguos

Pseudo-hermafroditismo Masculino Sind. Morris- Feminizao testicular: 46XY, indivduos geneticamente masculinos e fentipos femininos e como tal so conduzidos

Fentipo feminino: vagina curta em fundo cego; tero ausente; plos escassos ou ausentes; mamas normais; Herana recessiva ligada ao X; Hermafroditismo verdadeiro rara
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Testculos normofuncionantes Sind. Morris-, porm seus receptores so incapazes (mutaes) de responderem testosterona virilizao insuficiente; 3 causa mais freqente de Amenorria primria;

TTO: Retirada dos testculos ps-puberdade + TRH com estrognios.

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Exame Fsico F
Anomalias dos genitais e presena de ndulos nas regies inguinais. Observar os caracteres sexuais secundrios (CSS) e a presena ou no de plos axilares e pubianos. Cronologia do desenvolvimento dos CSS. Presena de estigmas nas suspeitas de disgenesias gonadais

Peso, estatura, envergadura, medida superior (pubovertice) e inferior (pubo-p) (hipogonadismo hipogonadismo) Estigmas de Turner (disgenesias gonadais). disgenesias gonadais Massas inguinais (testculos?). Genitlia externa e interna (estados intersexuais, hiperplasia adrenal, anomalias congnitas). Discrepncia entre idade cronolgica e desenvolvimento corporal (infantilismo).
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Amenorria 1ria Amenorr

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Estado nutricional e IMC (obesidade, desnutrio, Hirsutismo, acne, estrias, acantose

adenoma hipofisrio). anorexia, diabetes, disfuno tiroidiana). (desfeminizao, tumores virilizantes de ovrios ou supra-renais, alteraes da adrenal)

Amenorria 2ria Amenorr

RX do punho (idade ssea = idade cronolgica) Urografia excretora (m formaes) US plvica-abdominal (m formaes e Tu. Adrenal) RX de perfil da sela turca, TC, RM (agenesia, degenerao, tumores).

Amenorria Primria

Galactorria (iatrogenia, hiperPRL funcional ou Genitlia externa e interna (infeces, Trofismo, volume uterino e ovariano [E]
traumatismos, iatrogenias).

FSH/LH, PRL, TSH ultra-sensivel e T4-L (SOP, Cromatina sexual e caritipo (disgenesias, T Total e L, l17 OH-P, S-DHEA (hiperfuno/
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prolactinoma, hiper/hipotiroidismo). anomalias genticas).

tumor de ovrio e supra-renal).

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Exames Laboratoriais
PRL Elevada: gestao; lactao; estresse/ sono; estimulao mamria; hipotireoidismo; uso de frmacos; TESTE DA PROGESTERONA Avalia a concentrao endgena de estrognio e o sistema canalicular (trato genital de sada);
negativo positivo Avaliar o sistema canalicular Terapia estro-progestativa; Sem sangramento FSH, LH, bipsia de endomtrio
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Exames Laboratoriais
Dosar LH e FSH Elevados: indica integridade do eixo hipotalmicohipofisrio e ausncia de produo adequada de hormnios ovarianos (feedback ineficaz) Hipogonadismo-Hipergonadotrfico.

Andrognios: na presena de virilizao

Baixos-Normal(?): ausncia de produo por falta de estmulo central HipogonadismoHipogonadotrfico. Testosterona total e livre 17OH-P,SDHEA
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Tratamento
Deve ser sempre direcionado para a causal da situao que lhe d origem.
Tratamento clnico de doenas intercorrentes Aconselhamento psicolgico

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