PROCURA

IL SOTTOSCRITTO
COGNOME ......................................................................................................................................................
NOME

........................................................................................................................................................

NATO A

.............................................................................. STATO ............................................................

IN DATA

................................................................ CITTADINANZA ............................................................

RESIDENTE A ........................................................................ STATO ............................................................

DOCUMENTO DI IDENTIT ....................................................................... N .................................................

NOMINA E COSTITUISCE PROCURATORE

COGNOME ......................................................................................................................................................
NOME

........................................................................................................................................................

NATO A

.............................................................................. STATO ............................................................

IN DATA

................................................................ CITTADINANZA ............................................................

RESIDENTE A ........................................................................ STATO ............................................................

DOCUMENTO DI IDENTIT ....................................................................... N .................................................

AFFINCH
abbia a compiere tutti gli atti riguardanti la richiesta di permesso di soggiorno per l'Italia, di cui
all'art. 39 del D.P.R. 394 del 31 agosto 1999 (Regolamento recante norme di attuazione del testo
unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello
straniero), come modificato dal D.P.R. 334 del 18 ottobre 2004.
Il nominato procuratore resta autorizzato a rappresentare il sottoscritto avanti gli uffici pubblici o
privati italiani, in relazione a tutti gli adempimenti inerenti e connessi al rilascio del permesso di
soggiorno.

Data ___________________

Il delegante __________________________________

NB: La procura deve risultare sottoscritta dinanzi allAutorit Consolare italiana allestero
del Paese in cui risiede il cittadino extracomunitario e deve recare il visto in originale, di
detta Autorit, della circostanza che la firma stata apposta allestero.
Allegare la fotocopia chiara e leggibile del passaporto del delegante firmatario, in corso
di validit.
MO-DA70 Rev.4 20/10/2008 Pag.1/1