ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA

ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI MILANO

Bollo

AREA SPORTELLO IMPRESA SERVIZIO SPORTELLI POLIFUNZIONALI

Euro 14,62

Via Meravigli, 11 20123 MILANO

IL SOTTOSCRITTO
COGNOME/NOME ...............................................................................................................................
NATO A

....................................................................... STATO .......................................................

IN DATA ......................................................... CITTADINANZA .......................................................

RESIDENTE A ................................................................ STATO .......................................................
DOCUMENTO DI IDENTIT .............................................................. N ..............................................
NUMERO DI TELEFONO ........................................... E-MAIL .............................................................

CHIEDE
ai sensi del D.P.R. 394 del 31 agosto 1999 art. 39
come modificato dal D.P.R. 334 del 18 ottobre 2004

per lattivit di ......................................................................................................................

barrare lipotesi che interessa

NULLA OSTA allesercizio della suddetta attivit in forma individuale

NULLA OSTA allesercizio della suddetta attivit, in qualit di (1)

amministratore

rappresentante in Italia

socio

collaboratore familiare

socio prestatore dopera presso societ, anche cooperativa, costituita da almeno 3 anni

altro (specificare) .................................................................................................................

dellimpresa / societ ...................................................................................................................

iscritta nel Registro Imprese della Camera di Commercio di Milano con REA N .....................

ATTESTAZIONE DEI PARAMETRI FINANZIARI (2) necessari allo svolgimento

della suddetta attivit

continua sul retro

MO-DA68 Rev.7 21/06/2012 Pag.1/2

DICHIARA INOLTRE
che lattivit verr svolta presso il seguente indirizzo:
Comune ......................................................................................................... (Provincia MI)
Via, piazza .................................................................................................... N civico ..................
barrare lipotesi che interessa

(3)

che lattivit verr svolta con insediamento sul territorio

che, nel caso di attivit commerciale, il locale sar gi arredato

che dispone di un mezzo di trasporto, per quelle attivit che ne prevedono l'impiego

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA

fotocopia leggibile del passaporto in corso di validit
se gi residente in Italia, fotocopia leggibile del permesso di soggiorno in corso di validit,
rilasciato per motivi di studio o formazione

Data ____________________

Firma ___________________________________

Note:
1) nel caso in cui la carica e/o qualifica dichiarata non risulti ancora iscritta nel Registro delle Imprese,
occorre allegare copia di un atto che ne comprovi la veridicit (es. verbale di nomina nel caso di
amministratore, trasferimento di quote nel caso di socio di societ, ecc)
2) lattestazione dei parametri economico-finanziari di cui all'art. 39 - comma 3 del D.P.R. 394/1999, come
modificato dal D.P.R. 334/2004, rilasciata solo per lesercizio di attivit in forma individuale o come
socio prestatore dopera presso societ - anche cooperative - costituite da almeno 3 anni
3) compilare il quadro solo nel caso in cui venga richiesta anche l'attestazione dei parametri finanziari
Spazio riservato allUfficio
PRESENTAZIONE DELLISTANZA

Estremi del documento di riconoscimento di chi presenta listanza:

Nome/Cognome _____________________________ Documento ____________________ n. __________
Rilasciato il __________________ da _______________________________________________________
Addetto ricevente
(timbro e firma)

Data _______________________
_________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE

Documentazione ritirata:

nulla osta

attestazione parametri

non iscrivibilit
dal sig./dalla sig.ra _________________________________
Firma del ritirante
_________________________________

Addetto alla consegna

(timbro e firma)

Data _______________________

_________________________________
MO-DA68 Rev.7 21/06/2012 Pag.2/2