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Provincia de Misiones
Ministerio de Salud Pblica Honorable Consejo General de Educacin
Fecha:__/_ _/_ _
DATOS DEL ALUMNO (Marcar con una X lo que corresponda)
Apellido:..................................................................................Nombre:................................................................................................
D.N.I:......................................................................Fecha de nacimiento:____/____/____
Sexo: Femenino
Masculino
Domicilio:................................................................................................................................................................N:..................................................
Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Telfono:...........................................................
Nivel: INICIAL
EGB1
EGB2
EGB3
POLIMODAL
Establecimiento Escolar:..............................................................................................Direccin:.................................................................................
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)
Apellido:.....................................................................Nombre:...............................................................................D..N.I N:........................................
Domicilio:................................................................................................................................................................N:...............................................
Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Telfono:...........................................................
Trabaja: SI
NO
Cobertura Social: OBRA SOCIAL
.............................
PLAN PRIVADO
.................................
NINGUNA
PESO:.......................gr.
TALLA:....................................cm.
SISTEMA O APARATO
PIEL
S.N.C
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA
CUELLO
AP. RESPIRATORIO
AP. CARDIOVASCULAR
AP. DIGESTIVO
AP. URINARIO
SIST. MUSCULAR
SIST. OSTEOARTICULAR
AP. VASCULAR PERIFERICO
S.N.P
NORMAL
PATOLOGICO
DIAGNSTICO (OMS)
Antecedentes patolgicos: SI
NO
Cul?:........................................................................................................................
NO
Cul?:........................................................................................................................
Usa Anteojos: SI
NO
Usa ORTESIS: SI
ALERGIA: SI
NO
PROTESIS: SI
NO
NO
SILLA DE RUEDAS: SI
Cul?:......................................................................................................................................
NO
PSIQUICA SI
NO
LEVE
MODERADO
Concurre a Rehabilitacin? SI
NO
Concurri a Rehabilitacin? SI
NO
NO
NO
GRAVE
PROFUNDO
EDAD
Recin nacido
2 meses
4 meses
6 meses
12 meses
18 meses
6 aos
11 aos
BCG(1)
1 dosis*
Hepatitis B
(HB) (2)
1 dosis*
2 dosis*
3 dosis*
Cudruple
bacteriana
(DPT-Hib)
(3)
Sabn
(OPV) (4)
1 dosis*
2 dosis*
3 dosis*
1 dosis*
2 dosis*
3 dosis*
4 dosis*
4 dosis*
Refuerzo
Triple
bacteriana
(DPT) (5)
Triple Viral
(SRP) (6)
Doble bacteriana
(dTa) (8)
1 dosis*
Refuerzo
Iniciar o Completar
esquema (3 dosis)***
16 aos
Cada 10 aos
Otras
Refuerzo
2 dosis*
Refuerzo
***
Refuerzo
Refuerzo
.
Firma y sello del profesional
.
Firma del Padre/Madre/Tutor