ef. lucr. Dr.

Mihaela Monica SCUTARIU

Curs anul III Facultatea de Medicin Dentar

Semiologia stomatologic este o disciplin clinic fundamental, fundamentat pe conceptul sistemic al integrrii bio-psiho-sociale. Etimologic, semiologia provine din cuvintele semeion = semn i logos = tiin, studiu.

DEFINIIE Semiologia stomatologic este tiina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea semnelor clinice i a simptomelor de la nivelul sistemului stomatognat, precum i cu precizarea metodologiei clinice i paraclinice de evideniere a lor.

Simptomele reprezint manifestri subiective, tulburri funcionale sau senzaii anormale, resimite de bolnav, care indic prezena unei boli, constituind de regul motivele prezentrii la consult. Simptomele se pot nsoi sau nu de semne obiective. Semnele (simptomele obiective) reprezint manifestri externe, obiectivabile, ale unei tulburri organice sau funcionale. Ele pot fi evideniate prin examinarea fizic, obiectiv, a pacientului, dar pot fi observate i de ctre acesta (o deformare, tumefiere, etc.). Simptomatologia reprezint suma semnelor i simptomelor ntlnite la un bolnav pe parcursul examinrii clinice i paraclinice. Simptomatologia ne orienteaz spre diagnosticarea unei boli i permite diferenierea ei de alte afeciuni.

Simptomatologia poate fi: nespecific comun multor boli specific caracteristic unei anumite boli, realiznd tabloul clinic al acesteia i cunoscut de regul sub numele de sindrom. n stabilirea diagnosticului, semiologiei i revine un rol esenial. Pentru diagnostic sunt importante att simptomele i semnele patognomonice bolilor sistemului stomatognat (ex.: pierderea dinilor ntr-o edentaie), ct i semnele i simptomele ce traduc interrelaia sistem stomatognat organism uman (ex.: edentaia determin, n raport cu extinderea ei n spaiu i timp, complicaii digestive i psihice). Putem afirma c semnele i simptomele constituie manifestri ale bolilor i formeaz, prin sumare, simptomatologia, cu studiul creia se ocup semiologia.

ncadrare
Prin obiect i metod, semiologia stomatologic, ca latur a nvmntului, se plaseaz ntre disciplinele preclinice i cele medico-chirurgicale de baz, pe de o parte, i disciplinele clinice de specialitate, pe de alt parte. Semiologia stomatologic se constituie ntr-o punte de legtur ntre nvmntul preclinic i cel clinic, fapt ce i confer caracteristicile unei discipline fundamentale. Orice simptom sau semn de la nivelul sistemului stomatognat poate fi o manifestare local a unei boli generale, sau poate avea rsunet asupra ntregului organism. Semiologia stomatologic constituie punctul de plecare al examenului clinic, ce st la baza diagnosticului oral.

Terminologie
Terminologia folosit n semiologia stomatologic cuprinde limbajul medical utilizat n medicina stomatologic modern (ex.: sistem stomatognat n loc de aparat dento-maxilar). Simptomele i semnele sunt exprimate diferit de pacieni, n funcie de nivelul limbajului lor, dar trebuie transpuse n limbajul medical al medicinii stomatologice (ex.: glci ganglioni; rana plag; usturime durere; umfltur deformare, tumefiere; vineeal echimoz; muctur ocluzie; nepenirea sau ncletarea gurii trismus; sngerare hemoragie; uscciunea gurii hiposialie, xerostomie; carie leziune odontal coronar; plomb obturaie, etc.).

Obiective Obiectivele semiologiei stomatologice vizeaz: culegerea, studiul i interpretarea simptomatologiei clinice i paraclinice de la nivelul sistemului stomatognat, n contextul homeostaziei biologice; nsuirea corect a metodologiei examinrii clinice i paraclinice; analiza i sinteza datelor obinute prin examinare; formularea ipotezelor diagnostice. Sistemul medic-pacient presupune condiii specifice pentru ambele elemente care l compun. Medicul i pacientul se afl ntr-o relaie dinamic de colaborare, cooperare, stabilit n vederea precizrii bolii sub diferitele ei aspecte i stadii. Ambele elemente sunt sisteme biologice sub influena factorilor de mediu, deci vor suferi influene specifice mediului comun.

Obiective n fapt, diagnosticul nu este dect boala nsi, sau mai bine zis, denumirea bolii de care sufer pacientul. Bolile sistemului stomatognat sunt multiple i specifice elementelor sale: leziuni odontale coronare parodontopatii edentaii malocluzii sindromul disfuncional al sistemului stomatognat stomatite tumori traumatisme supuraii

Metodologie Semiologia stomatologic utilizeaz pentru obinerea informaiilor, urmtoarea metodologie: metode clinice metode paraclinice consultaii interdisciplinare. Obinerea informaiilor prin examinarea clinic a pacienilor se face pe baza metodelor comune utilizate n medicina general: anamneza, inspecia (observaia), palparea, percuia, ascultaia, ce prezint particulariti de tehnic n corelaie cu simptomatologia sistemului stomatognat. La acestea se adaug unele metode specifice de examinare clinic (explorarea cu sonda, stiletul butonat, transiluminarea, etc.).

Metodologie Examenele complementare (paraclinice), completeaz datele obinute la examenul clinic. Sunt utilizate examenele paraclinice folosite n medicina general, dar adaptate specificului stomatologic (ex.: examenul stomatoscopic, citologic, radiologic, etc.) i examene complementare specifice (ex.: kinezimandibulografia, studiul de model, diafanoscopia, teste de vitalitate, etc.). Consultaiile interdisciplinare se realizeaz n cadrul disciplinelor de specialitate clinice, pentru a ne confirma unele ipoteze diagnostice (cariologia, parodontologia, chirurgia oro-maxilo-facial, ortodonia), sau a disciplinelor medico-chirurgicale generale, pentru confirmarea sau infirmarea unor simptome, semne sau afeciuni generale i pentru obinerea avizului n vederea abordrii pacientului.

Metodologia utilizat n semiologia stomatologic

Metodologia clinic (examen clinic)

Observaia Anamneza Inspecia Palparea Percuia Ascultaia Msurtori antropometrice

Metode paraclinice
Morfopatologice Enzimatice Citologice Bacteriologice Imunologice Hematologice Cardiologice Radiologice Electromiografice Mandibulokineziografice Tonometrice Fotostatice Gnatosonice Studiul de model Teste de vitalitate dentar

Consultaii interdisciplinare

Sursele de informaie Sursele de informaie necesare culegerii informaiilor prodiagnostice sunt reprezentate de pacient, de mediul n care triete i i desfoar activitatea i de sursele epidemiologice. Pacientul este cea mai important surs de informaii. Unele din aceste informaii sunt oferite n mod spontan de ctre bolnav (la prima vedere, prin observarea bolnavului i n cadrul interogatoriului), altele trebuiesc cutate n mod activ de ctre medic (semnele obiective), prin diferite metode clinice i paraclinice.

Informaiile oferite de bolnav sunt: tipul constituional terenul, tipul morfologic, tipul de personalitate, reactivitatea imunologic aspectul exterior general inuta, postura, mersul, vorbirea, gestica, atitudinea (comportamentul), altitudinea (nivelul de nelegere) antecedentele sale generale i stomatologice acuzele subiective rezultate din motivele prezentrii semnele clinice morfologice i funcionale rezultate din examenul obiectiv al pacientului rezultatele examenelor paraclinice.

nsoitorii pacientului sunt solicitai ca surse de informaie, n anumite situaii legate de vrsta acestuia (copii, tineri, vrstnici), sau de unele situaii contextuale, cnd pacientul nu poate oferi informaii (pacienii sunt accidentai grav, handicapai, etc.). Informaiile se pot obine de la rude, prieteni, vecini, colegi sau cadre sanitare medii n cazul pacienilor instituionalizai. Orict de multe informaii am avea despre bolnav, ele nu sunt suficiente pentru a se ajunge la un diagnostic etiologic, dac nu avem informaii despre mediul n care triete i i desfoar pacientul activitatea (mediul existenial).

Mediul existenial al pacientului include o sum de factori ce influeneaz i modeleaz starea sa de sntate:
factori fizici mecanici, climatici, radiaii factori chimici mediu toxic (acizi, Pb, Hg, Cu) biologici microorganisme psihologici - stressul, etc.

Sursele epidemiologice se refer la:

ntlni pe parcursul existenei sale i care pot interveni cu anumit inciden ntr-o anumit colectivitate (ex.: incidena crescut a cariei la cofetari) cunoaterea strii de receptivitate a pacientului (stri alergice) incidena i prevalena bolilor n raport de populaia creia i aparine pacientul.
identificarea agenilor cauzatori de boal, pe care pacientul i-a putut

Sistemul stomatognat are n componena sa un ansamblu de elemente aflate ntr-o strns interdependen ntre ele i cu restul organismului din care fac parte. Principalele componente ale sistemului stomatognat sunt:
oasele maxilare articulaiile temporo-mandibulare sistemul neuromuscular sistemul dento-parodontal esuturile de susinere cutanate i mucoase glandele salivare sistemul salivar vasele sanguine i limfatice nervii afereni.

Sistemul stomatognat trebuie neles: ca un tot unitar, n care afectarea unui element poate determina manifestri la nivelul celorlalte elemente componente ca un subsistem al organismului uman integrat; orice manifestare local poate induce modificri n restul organismului sau factorii generali (genetici, constituionali) pot influena dezvoltarea i reactivitatea esuturilor sistemului stomatognat. n condiii normale, organismul, n totalitatea lui, ca i elementele componente ale sistemului stomatognat, se afl ntr-o stare de echilibru. Acest echilibru este asigurat printr-un proces biologic complex, ce asigur reglarea continu i protecia sa fa de forele din afar, ce tind s-l dezorganizeze, proces numit homeostazie. Dac mecanismele de reglare funcioneaz normal, organismul reuete s-i pstreze toi parametrii n limitele normale. Orice dereglare a acestor mecanisme conduce la dereglri ale homeostaziei dishomeostazie la diferite nivele.

Homeostazia sistemului stomatognat este guvernat de urmtorii factori: FACTORII SUPRASISTEMICI asigur condiiile generale de sntate local a structurilor stomatognate pe filiera nespecific : genetic, neurologic, biochimic, celular, imunocelular, comportamental, termic FACTORI INTRASISTEMICI acioneaz pe filiera specific : biomecanic, biologic, neuromuscular, realiznd echilibrul morfologic i funcional al sistemului. Evaluarea semiologic a pacientului n stomatologie cuprinde: aprecierea simptomatologiei bolii prezente aprecierea terenului general i local, n raport de care se pot prevedea evoluia i prognosticul bolii, apariia altor boli individualizarea examinrii, diagnosticului i tratamentului aprecierea reactivitii fa de tratament.

I. FACTORII SUPRASISTEMICI
1. FACTORUL GENETIC asigur tiparul de familie n care evolueaz individul pe tot parcursul existenei sale. Este factorul ce influeneaz att aspectul morfologic (corp, cap, maxilare, dini), aspectul funcional (activitate cerebral, neuromuscular, neuropsihic), ct i ratele de dezvoltare i evoluie. Afeciunile genetice includ manifestri specifice la nivelul tuturor elementelor stomatognate. Influena factorului genetic este evaluat prin anamnez antecedentele heredo-colaterale generale i stomatologice. Exist boli transmise din generaie n generaie : anomalii dento-maxilare (prognatism mandibular, ocluzie adnc), boli generale (lues, hemofilie). Poate exista o predispoziie la boal care trebuie depistat. Depistarea factorilor genetici se face printr-o anamnez atent, ce combin ancheta familial cu examenul obiectiv i n cazurile speciale cu studii asupra genelor.

2. FACTORUL IMUNOLOGIC asigur rspunsul umoral i celular al organismului n faa aciunii factorilor exogeni i endogeni. Sistemul imunitar este un sistem de control homeostazic, ce acioneaz specific n faa agresiunilor. Funcia sistemului imunitar, la nivelul sistemului stomatognat, se desfoar specific, fiind cunoscute mecanismele de aprare local nespecific, ce acioneaz la nivelul mucoaselor, tegumentelor, salivei, etc. Interrelaia sistem stomatognat organism uman pe filiera nespecific se desfoar i sub raport morfologic, neurologic, endocrin, psihic, metabolic, biochimic.

3. FACTORUL MORFOLOGIC (soma, habitusul, constituia) este cel mai uor de evaluat, datorit vizibilitii. Morfologia constituional general este corelat cu morfologia cranio-facial i permite ncadrarea pacientului n diferite tipuri constituionale. Exist numeroase clasificri tipologice n raport de talie, greutate, raportul ntre greutatea corpului i greutatea scheletului, sistemul neuromuscular i tipul masticator, sistemul dento-parodontal.

3. FACTORUL MORFOLOGIC Clasificrile tipologice din studiile de specialitate sunt numeroase, reflectnd deasemeni aspectul interrelaional dintre sistemul stomatognat i organismul uman Faa i figura, cavitatea oral i elementele stomatognate pot fi revelatoare pentru procesele patologice generale. Exist modificri locale izolate, nscrise pe anumite segmente ale sistemului stomatognat, dar i modificri globale, de ansamblu, ce constituie mti patognomonice pentru afeciunile generale i locale.

4. FACTORUL NEUROLOGIC asigur reglarea nervoas central a homeostaziei, circuitele reflexe nervoase i neurohormonale asociate controlului feed-back al homeostaziei Echilibrul sistemului nervos este esenial n derularea fenomenelor vitale, att pentru organism, ct i pentru sistemul stomatognat.

5. FACTORUL ENDOCRIN Sistemul neurohormonal influeneaz evoluia biologic a pacientului i trebuie apreciat sub aspect dinamic, fiziologic i patologic, n raport de vrst i sex. Reglarea neurohormonal este a doua cale de realizare a homeostaziei ce acioneaz prin conexiune invers (feed-back), direct sau indirect (mediat). Echilibrul endocrin cunoate variaii la acelai individ n raport cu momentele de evoluie biologic, cronologic; aceste momente pot fi etape de criz: adolescena (pubertatea), climacteriu, andropauza la brbai, ciclul i sarcina la femei. n aceste etape de criz, influena factorilor patologici poate s determine mai uor reacii de dezechilibru (dishomeostazie).

6. FACTORUL PSIHIC este complex i uneori dificil de analizat, impunnd colaborare interdisciplinar de specialitate. Echilibrul comportamental oscileaz ntre trebuine i motivaie i se afl sub determinism genetic. n analizarea factorului psihic se vor avea n vedere : constituia psihic, reaciile comportamentale i tipurile constituionale psihologice. Studiile interdisciplinare pe axa stomatologie-psihologie au evideniat numeroase i variate reacii fa de tratamentele stomatologice. n funcie de atitudinea lor mintal, Lejoyeux claseaz bolnavii n 5 tipuri psihologice comportamentale, n cadrul stomatologiei : normal nepstor nu ia n consideraie gravitatea bolii nerbdtor vrea tratament rapid, schimb medicii grijuliu contiincios, colaboreaz, dar i exagereaz hipocondricul exagereaz simptomele, deformeaz situaia real.

7. FACTORII FUNCIONALI sunt : factorul metabolic, biochimic i enzimatic. Ei concur la realizarea proceselor vitale i pot avea reflectare la nivelul organismului n general sau al sistemului stomatognat.

Factorii intrasistemici ai sistemului stomatognat acioneaz pe filiera specific biomecanic i biologic, asigurnd echilibrul morfologic i funcional al sistemului. 1. PARAMETRII INTRASISTEMICI AI HOMEOSTAZIEI sunt reprezentai de: morfologia i funcia elementelor sistemului stomatognat : arcade, muchi, ATM, oase maxilare rapoarte statice i dinamice mandibulo-craniene ce asigur constantele de baz ale sistemului: relaia de postur relaia centric relaia de ocluzie dinamica mandibular.

II. FACTORII INTRASISTEMICI

2. NOIUNI ELEMENTARE DE MORFOLOGIE FUNCIONAL A SISTEMULUI STOMATOGNAT Sistemul stomatognat este protejat de factorii de mediu prin tegumentele cervico-faciale i prin mucoasa cavitii orale. A. Tegumentele cervico-faciale Pielea prezint particulariti specifice regiunii cervico-faciale: este subire, fin, mobil d inserie muchilor pieloi esutul celular subcutanat este traversat de muchii pieloi i uureaz alunecarea prilor moi pe planurile osoase, participnd la funcia fizionomic vascularizaia este foarte bogat. B. esutul celular subcutanat esutul cutanat cervico-facial prezint o distribuie neuniform, cu particulariti topografice n funcie de zon.

C. Planul muscular cervico-facial Planul muscular cervico-facial cuprinde : muchii sistemului stomatognat, care se clasific n : muchii pieloi ai feei, muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii vlului palatin i ai regiunilor nvecinate, muchii limbii muchii cefei muchii prevertebrali, cu rol n asigurarea relaiilor posturale. C.1. Muchii pieloi ai feei sunt muchii : periorali, auriculari, ai fantei palpebrale. Ei asigur expresivitatea feei, volumul i protecia orificiilor : bucal, nazale, auriculare i oculare, n raport de capacitatea lor de contractare i dilatare. Dintre acetia, muchii periorali au importan deosebit, prin raporturile pe care le stabilesc intraoral cu elementele sistemului stomatognat i prin rolul lor n funcia acestuia.

C.1. Muchii pieloi ai feei Muchiul orbicular al buzelor este aproximativ circular, cu direcie orizontal, i contribuie la forma i dimensiunea orificiului bucal, la aspectul morfologiei buzelor, expresivitatea facial i prehensiunea alimentelor, modelarea arcadei dento-alveolare frontale, stabilizarea protezelor. comisur (modiolus). Aciunea sa se reflect n direcia comisurilor buzelor, care poate fi orizontal sau ascendent (situaii normale), sau descendent cnd reflect starea psihic (depresie, suprare) sau modiicri de tonicitate. inserie pieloas la nivelul marginii inferioare a orbicularului buzei inferioare.
Muchiul ptratul brbiei are inserie osoas pe linia oblic extern i Muchiul triunghiular al buzelor are originea pe menton i inseria pe

alveolar n dreptul incisivilor i caninilor inferiori, iar inseria mobil pe tegumentele care acoper mentonul. Exist i variaii morfologice pentru aceti muchi, n funcie de tipurile constituionale. de la tuberozitatea maxilar la nivelul primului molar; inferior de-a lungul liniei oblice externe, posterior pe ligamentul pterigo-mandibular, anterior la nivelul nodulului comisural. Acest muchi formeaz pereii externi (laterali) ai cavitii orale, mpreun cu orbicularii (anterior), fiind acoperii numai de mucoasa oral spre interior. La edentatul total sau edentatul parial ntins, prin raportul acestor muchi cu versantul extern a crestei edentate, realizeaz pungile Eisenring la maxilar i pungile Fish la mandibul. Aprecierea lor este important i la dentat, prin faptul c aciunea lor antagonic cu muchii limbii realizeaz culoarul neural, n care se dezvolt armonios arcadele dento-alveolare.
Muchiul buccinator este situat n grosimea obrajilor i se inser superior

Muchiul moul brbiei (mentalis) are inseria fix osoas pe rebordul

C.2. Muchii mobilizatori ai mandibulei sunt clasificai n:

ridictori : temporali, maseteri, pterigoidieni interni cobortori

direci : milohioidieni, geniohioidieni, digastric (burta anterioar) indireci : digastric (burta posterioar), stilohioidian, sternohioidian, omohioidian, tirohioidian propulsori principali : pterigoidieni externi secundari : pterigoidieni interni, maseteri retropulsori principali : temporali secundari : maseteri, pterigoidieni interni diductori pterigoidieni externi (contracie unilateral) pterigoidieni interni (contracie unilateral)

C.3. Muchii vlului palatin formeaz formaiunea anatomo-clinic cu acelai nume, fiind acoperii de mucoas pe ambele fee. Sunt patru perechi i unul nepereche, deci n total 9 muchi : peristafilin extern, peristafilin intern, palatoglos, faringostafilin, azigos al uvulei (nepereche), ce formeaz lueta. Rolul lor este dinamic n deglutiie, fonaie, avnd o direcie variabil n raport de starea constituional i tonicitate. Au inserie perpendicular pe periferia cmpului protetic i n contracie modific zona. C.4. Muchii faringelui cel mai important muchi este constrictorul superior al faringelui, cu 4 fascicule : pterigoidian, pterigomaxilar, faringoglos, milofaringian. Fascicolul milofaringian se inser pe linia oblic intern, n poriunea distal, fiind un reper important la edentatul total.

C.5. Muchii limbii sunt n numr de 17, dintre care opt sunt perechi i unul nepereche (transversul limbii). apofizele genii superioare, fiind n interrelaie funcional cu miohioidianul. Echilibrul muchilor limbii este antagonic muchilor oro-faciali, prin aceasta asigurndu-se culoarul neutral n care se dezvolt arcadele dentare. Funcional, aciunea muchilor este sincron dreapta i stnga, spre deosebire de a celorlali muchi din organismul uman, datorit mandibulei, care este unic, i a articulaiilor temporo-mandibulare, care nu pot funciona alternativ. Contraciile musculare sunt : izotonice cnd deplaseaz mandibula izometrice cnd realizeaz ocluzia anizotonice n masticaia cu intreruperea bolului alimentar
Genioglosul este cel mai voluminos i mai puternic i se inser anterior pe

Muchii
Temporal Trei fascicole: - anterior (vertical) - mijlociu (oblic) - posterior (orizontal) Maseter Dou fascicole: - superficial (oblic)

Inserii anatomo-clinice

Aciunea

- superior : linia temporal inferioar - ridic mandibula - inferior : apofiza coronoid (vrf, - deplaseaz mandibula margini, fa intern) n sus i napoi - lateralitate - retropulsie - principal ridictor - superior : marginea inferioar a - secundar propulsor, arcadei zigomatice (2/3 anterioare) i retropulsor osul malar - inferior : faa extern a gonionului i 1/3 inferioar a ramului montant - superior : posterioar a marginii inferioare a arcadei zigomatice - inferior : faa extern a mandibulei la nivelul bazei apofizei coronoide

- profund (vertical)

Muchii
Pterigoidian intern

Inserii anatomo-clinice
- superior : fosa pterigoid, fosa scafoid, faa extern a aripii interne a apofizei pterigoide, faa intern a aripii externe a apofizei pterigoide, faa posterioar a apofizei piramidale a osului palatin, faa posterioar a tuberozitii maxilare - inferior : faa intern a gonionului i a ramului ascendent pn n apropierea spinei Spix

Aciunea
- principal ridictor - lateralitate (contracie unilateral cu pterigoidianul extern) - protruzie (contracie bilateral cu pterigoidianul extern)

Milohioidian - superior : linia oblic intern - posterior : osul hioid - inferior : rafeul aponevrotic median - cobortor propriu-zis al mandibulei

Muchii
Geniohioidian

Inserii anatomo-clinice
- anterior : apofizele genii inferioare - posterior : osul hioid

Aciunea
- cobortor

Digastric - burta anterioar - anterior : foseta digastric, retrosimfizar - posterior : osul hioid - anterior : hioid (unit cu burta anterioar printr-un tendon intermediar) - posterior : apofiza mastoid - cobortor propriu-zis

- burta posterioar

- cobortor indirect mpreun cu stilohioidianul, sternohioidianul, omohioidianul, tirohioidianul.

Muchii
Pterigoidian extern Dou fascicole: - superior (sfenoidal) - inferior (pterigomaxilar)

Inserii anatomo-clinice
- anterior : aripa mare a sfenoidului - posterior : menisc i capsul articular - anterior : faa extern a aripii externe a pterigoidei, faa extern a apofizei piramidale a osului palatin, faa posterioar a tuberozitii maxilare - posterior : faa anterioar a colului condilului mandibular (foseta condilian).

Aciunea
- propulsor - lateralitate (contracie unilateral cu pterigoidianul intern)

D. Sistemul osos stomatognat Formeaz o unitate arhitectural ce se dezvolt funcional i care se concretizeaz n sistemul trabecular de transmitere i amortizare a forelor declanate n sistemul stomatognat. Cele dou componente principale sunt maxilarul i mandibula, la care se adaug elemente din neurocraniu temporal, frontal, etmoid, sfenoid. MAXILARUL este un os cavitar ce adpostete sinusul maxilar i are patru apofize : alveolar (ce adpostete dinii), palatin (ce formeaz bolta palatin), frontal, malar (ce realizeaz cu zigomaticul arcada zigomatoalveolar). Sinusul maxilar comunic cu fosele nazale prin meatul mijlociu i poate avea rapoarte variabile cu rdcinile dinilor laterali (premolari i molari, uneori i canini).

Reperele anatomice se constituie n elemente clinice cu importan deosebit n evaluarea semiologic, dar i n tratament. imprimare al rdcinilor dentare, care, clinic, se identific cu arcada alveolar. Dispariia dinilor determin i dispariia alveolelor , cu atrofia crestelor alveolare de tip centripet.
Apofizele palatine ale oaselor maxilare alctuiesc bolta palatin, Apofiza alveolar are forma arcuat i formeaz suportul de

mpreun cu osul incisiv i lama orizontal a oaselor palatine, unite la nivelul suturii cruciforme. Pe aceast sutur, n poriunea mijlocie se poate dezvolta o formaiune osoas de form i mrime variabile, numit torus palatin, considerat de unii autori ca o variaie anatomic normal i de alii ca semn de afectare metabolic osoas asemntoare tofilor gutoi.

n funcie de localizare i form, Landa clasific diferitele forme de torus n 5 tipuri: torus rotunjit, unic, variind ca mrime de la imperceptibil cu ochiul liber, dar palpabil, pn la dimensiunea unei jumti de alun, situat n 1/3 posterioar a palatului torus longitudinal, nepronunat n nlime, situat n 2/3 posterioare torus longitudinal pronunat, situat n 2/3 anterioare a bolii palatine torus alungit, ngust, situat n 1/3 anterioar a bolii palatine torus extins pe toat lungimea bolii palatine, de la gaura palatin anterioar, la jonciunea palat dur-palat moale. gsesc pe versantul vestibular al procesului alveolar, n dreptul molarului de 6 ani, determinate fiind de o ngroare a osului la acest nivel, datorit unor fore excesive.
Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare au form triunghiular i se

MANDIBULA este un os mobil, median, simetric, impar, alctuit dintr-un corp (poriunea orizontal) i dou ramuri ascendente laterale, verticale (montante). Corpul mandibulei este alctuit din 2 segmente care se unesc pe linia median. Pe faa extern prezint elemente anatomice importante: simfiza mentonier, linia oblic extern cu traiect oblic n sus i napoi, gurile mentoniere (ntre apexurile premolarilor); tot faa extern ofer 6 locuri de inserie muscular, pentru: incisivul inferior, mentonier, moul brbiei, ptratul, triunghiularul buzelor i buccinator. Pe faa intern prezint cteva elemente anatomice importante: o linia oblic intern, cu traiect n sus i napoi, cu inseria muchiului milohioidian i milofaringian o apofizele genii superioare, cu inseria genioglosului o apofizele genii inferioare, cu inseria muchiului geniohioidian o torusul mandibular exostoz pe faa intern a mandibulei, n dreptul premolarilor bilateral o dou depresiuni glandulare: pentru glanda sublingual (deasupra liniei oblice interne) i pentru glanda submaxilar (sub linia oblic intern).

 Marginea inferioar, numit i marginea bazilar a mandibulei, are n zona lateral o incizur incizura bazilar, a crei adncime este n relaie cu tipul de dezvoltare general i local. Marginea superioar (alveolar) a corpului prezint apofiza alveolar, care, la edentat, constituie creasta alveolar, cu o rezorbie centrifug. Ramurile verticale formeaz cu ramul orizontal un unghi variabil, numit i unghi goniac. Valorile normale ale unghiului goniac sunt n funcie de evoluia individului i n raport cu solicitrile mandibulei, astfel: 1350-1400 la nou-nscut 1200 prima dentiie la copil 1000-1150 la adult 1200-1300 la vrstnicul edentat. Poriunea superioar a ramurilor verticale ale mandibulei prezint elemente anatomice eseniale: condilul mandibular, ce particip la realizarea articulaiei temporo-mandibulare, apofiza coronoid, incizura sigmoid situat ntre condil i apofiz (mai adnc la toctor). Faa intern a ramurilor verticale prezint elemente anatomice cu rol clinic deosebit pentru anestezia troncular periferic (spina Spix) i inseria muscular a pterigoidianului intern.

E. Articulaia temporo-mandibular Este o articulaie ce are componentele clasice : suprafee articulare, menisc, ligamente, sinovial, nervi, vase sanguine i limfatice, dar prezint i particulariti morfologice determinate de funcionalitatea ei specific :
inseria muchiului pterigoidian extern, pe menisc i capsul prezena cartilagiului condilian ca centru osteogenetic de cretere

secundar celui angular i coronoidian funcionalitatea simultan a celor dou articulaii sub influena sistemului neuromuscular. Suprafeele articulare sunt reprezentate de elemente craniene (condilii temporali i cavitile glenoide), precum i de elemente mandibulare (condilii mandibulari).

E. Articulaia temporo-mandibular Cavitatea glenoid prezint o adncime de 6-8 mm, un diametru transversal (25 mm) mai mare ca cel sagital (20 mm) i o orientare a celor dou axe transversale spre posterior i median, formnd un unghi de 1500-1700, cu vrful naintea gurii occipitale. Profunzimea lor variaz n funcie de ocluzie i de stereotipul de masticaie. Poriunea anterioar a cavitii glenoide (preglaserian) este articular, iar cea posterioar este nearticulat. n stri patologice (abrazii dentare, edentaii ntinse sau totale, protezri incorecte), condilii alunec spre distal, comprimnd tblia osoas subire ce-i desparte de craniu.

 Panta posterioar a tuberculului articular (condilul temporal) are o lungime de 9 mm, ce asigur deplasarea condilului mandibular. nclinarea sa este diferit n funcie de stereotipul masticator i predominana micrilor mandibulare i poate avea valori variabile : 50-250 frector (cu predominana micrilor orizontale). 250-400 intermediar 400-550 toctor (cu predominana micrilor verticale).

mm i cel mic de 10 mm. Condilii mandibulari prezint 2 versani: anterior articular, ce prezint n poriunea inferioar o concavitate pentru inseria pterigoidianului extern posterior extracapsular Poziia lor normal n cavitatea glenoid este centric, simetric dreaptastnga, dar n unele stri patologice se gsesc n poziii excentice (anterioare, posterioare).

Condilii mandibulari au form elipsoidal, cu diametrul mare de 20-25

 Meniscul articular este un fibrocartilagiu de forma unei lentile

biconcave. Ofer inserie muchiului pterigoidian extern n poriunea sa anterioar.

Rolul meniscului este multiplu: de tampon, amortiznd presiunile masticatorii de a realiza congruena elementelor articulare de a mpri cavitatea articular n dou componente : menisco-temporal i menisco-condilian, n care se realizeaz micrile de baz. dou suprafee articulare. Are rol de a regla micrile articulare i de a limita micrile condilului i meniscului datorit ligamentelor
Capsula articular este o membran ca un manon, ce include cele

aripii interne a sfenoidului i faa postero-intern a osului alveolar, unde se termin linia oblic intern. El ofer inserie constrictorului superior al faringelui i buccinatorului); o stilomandibular. n dinamica sa, condilul efectueaz dou micri de baz: o micare de rotaie la nivelul compartimentului meniscocondilian o micare de translaie la nivelul compartimentului meniscotemporal.

Ligamentele articulaiei temporo-mandibulare sunt : intrinseci : lateral intern, lateral extern extrinseci : o sfenomandibular, o pterigomandibular vizibil clinic (Se inser pe croetul

F. Cavitatea oral este compartimentul major de la nivelul sistemului stomatognat i adpostete elemente morfologice i funcionale deosebite. Cavitatea oral este mprit de arcadele dento-alveolare n 2 compartimente : Vestibulul bucal reprezint poriunea situat anterior arcadelor dento-alveolare, avnd ca limite: antero-lateral : buzele i obrajii, prin faa lor mucozal postero-medial : arcadele dento-alveolare superior i inferior : zona de reflexie a mucoasei mobile (mucoasa pasiv mobil, sau linia ghirlandat) Cavitatea oral propriu-zis, care este delimitat: postero-anterior : de arcadele dento-alveolare superior : de bolta palatin superior i posterior : de vlul palatin posterior : comunic cu faringele inferior : limba i planeul bucal

F.1. Mucoasa oral tapeteaz cavitatea i se aseamn structural cu pielea (tegumentele), fapt ce explic similaritile lezionale manifestate ca semne ale unor boli locale sau generale. Epiteliul i corionul sunt cele dou straturi, ntre care se interpune n anumite zone stratul mucos, ce confer rezilien mucoasei. n zonele supuse presiunilor funcionale, corionul fixat de periost prezint ngrori rugile palatine, care sunt de regul simetrice, perechi, situate n 1/3 anterioar a bolii palatine. Mucoasa oral capt denumiri anatomo-topografice n funcie de zonele pe care le acoper: labial, jugal, vestibular (gingival), palatin, faringian i mucoasa planeului bucal. Din punct de vedere clinic i funcional, n raport de aderena sa la planul osos, mucoasa oral se mparte n mucoas fix, mucoasa pasiv mobil i mucoasa mobil.

palatin, pilierii amigdalieni, limba i planeul bucal.

Mucoasa mobil acoper faa intern a buzelor, obrajilor, vlului o Mucoasa labial se delimiteaz de tegumentele labiale (roul

buzelor) prin zona Klein.

o La nivelul mucoasei jugale, n dreptul molarului de 12 ani

superior, se deschide orificiul canalului Stenon al glandei parotide. Aspectul normal al mucoasei jugale include i prezena unei linii mai albicioase ce corespunde planului de ocluzie, numit linea alba (interliniu articular) i care este o variaie morfologic.

prezena frenului lingual. De o parte i de alta a acestuia se gsesc orificiile canalelor glandelor salivare submaxilare i submandibulare marcate de caruncule sublinguale.

o Mucoasa planeului bucal este determinat pe linia median de

Aspectul clinic al mucoasei planeului bucal variaz la edentat, fiind caracteristic prolabarea acesteia i hernierea peste crestele edentate, n scopul compensrii funcionale a absenei arcadelor dentare. Mucoasa lingual este anatomic diferit, n raport de faa ventral i dorsal.

Mucoasa feei dorsale a limbii prezint, ca elemente anatomice distincte, papilele: o filiforme n 2/3 anterioare o fungiforme pe margini i vrf o caliciforme circumvalate o foliate n 1/3 posterioar. numit i zona neutr sau linia ghirlandat.
Mucoasa pasiv mobil are un aspect ghirlandat (ondulat), fiind

Limitele de reflexie ale mucoasei pasiv mobile pe mucoasa fix (aderent) se particularizeaz prin prezena frenurilor labiale (superior i inferior) i a plicilor alveolo-jugale laterale, canine premolare i mandibulare, ale cror inserii pe mucoasa fix pot fi variabile n raport de variaiile morfologice.

alveolare, fiind analizat ca mucoas parodontal (gingia aderent). Se ntlnete de asemeni la nivelul bolii palatine i crestelor edentate (mucoasa masticatorie).

Mucoasa fix se gsete pe versantul vestibular i oral al proceselor

Reziliena mucoasei fixe se apreciaz n raport de gradul de nfundare fa de planul osos i este o caracteristic cu valoare semiologic att la dentat, ct mai ales la edentat. Gradul de rezilien se raporteaz la valorile considerate normale de la nivelul bolii palatine. Mucoasa bolii palatine prezint modificri anatomice funcionale specifice, care se raporteaz dinspre anterior spre posterior, n raport de linia median. La nivelul liniei mediane exist un rafeu fibros, cu rezilien de valoare 0, datorit aderenei maxime la periost.

Imediat retroincizal pe rafeul median se gsete papila bunoid, o formaiune depresibil, ovalar n sens antero-posterior, ce protejeaz canalul nazo-palatin anterior. Simetric fa de linia median, n treimea anterioar a bolii palatine, se gsesc rugile palatine, simetrice de regul, n numr de 3, 5 sau 7, care au rol n fonaie i articulare. Valoarea normal a rezilienei este, la acest nivel, egal cu 3. Posterior, spre vlul palatin, se gsesc paramedian, zonele de alunecare Schrder, cu reziliena cea mai mare datorit esutului submucos, valoarea normal fiind 4. Posterior, linia de demarcaie a mucoasei palatine fa de mucoasa vlului palatin este reprezentat de o zon de mucoas pasiv-mobil, zona distal de nchidere marginal a protezelor, sub form de acolad i care este denumit linia Ah (fiind evideniabil prin pronunarea fonemelor Ah).

F.2.Limba este un organ muscular cu rol funcional deosebit n cadrul sistemului stomatognat. Comportamentul lingual este esenial n masticaie, fonaie, deglutiie, respiraie i variaz pe parcursul evoluiei ontogenice. Limba este n antagonism funcional cu muchii orofaciali, realiznd cu ei culoarul neutral necesar alinierii dinilor n arcadele dento-alveolare. Prin poziia ei n cadrul funciilor, limba acioneaz nu numai asupra dinilor, influenndu-le poziia intra i interarcade, ci i asupra bolii palatine, stimulnd sau nu dezvoltarea ei armonioas. Limba, sub aspectele ei semiologice, poate reflecta afeciuni generale sau locale, acute sau cronice. Sub aspectul funciilor, limba sesizeaz modificri, uneori deosebit de fine, datorit receptorilor periferici.

F.3. Unitile dento-parodontale Dinii i parodoniul lor sunt elementele cel mai des luate n consideraie de stomatologi, dar i de pacieni, datorit simptomatologiei caracteristice. Analiza morfofuncional a lor cuprinde trei aspecte principale: dintele ca element singular n asociaie cu parodoniul su ce constituie odontomul dintele n ansamblul arcadelor dento-alveolare, sub raport intraarcadic dintele n raport de arcada antagonist (ocluzia).
a.

Din punct de vedere singular, dintele prezint caracteristici morfologice specifice poziiei i funciilor sale: coroana clinic situat supragingival rdcinile situate intraalveolar coletul dintelui care poate fi clinic sau anatomic.

Rdcina este diferit structural de osul alveolar i oasele maxilare, avnd rol n: stabilizarea dintelui transmiterea biologic a forelor protecia canalului radicular. Diferene exist ns i ntre dinii temporari (deciduali) i dinii permaneni, att la nivel coronar, ct i radicular. PARODONIUL - reprezint ansamblul esuturilor structurale funcional, cu rol de meninere i susinere a dintelui n alveol. Legtura articular dinte-parodoniu se numete gomfoz (Gafar) i presupune corelaii sistemice. Morfologia parodontal este vizibil clinic i paraclinic (pe radiografii) i cuprinde: gingia papilar, gingia marginal, gingia ataat, spaiul periodontal cu ligamentele parodontale (desmodoniu), osul alveolar, cementul radicular.

Mucoasa gingival fix (ataat) formeaz: peretele intern al vestibulului maxilar i mandibular, avnd un aspect caracteristic boselat, datorit reliefrilor rdcinilor dentare peretele antero-lateral la nivelul bolii palatine, cu a crei mucoas se continu versantul mucozal intern lingual, care se continu cu mucoasa planeului bucal. La nivelul mucoasei neataate se deosebesc 2 elemente: gingia marginal vestibular i oral, ce are contur festonat concav spre ocluzal, paralel coletului anatomic i care realizeaz coletul clinic al dintelui gingia papilar vestibular i oral, care se unete la nivelul niei masticatorii prin col, formnd papila gingival. Gingia marginal are limea de 0,5 1,5 mm, pn la 2 mm i formeaz peretele extern al anului gingivo-dentar (sulcus), peretele intern fiind faa dentar.

Pe seciune, gingia marginal are form de margine de cuit. Normal, clinic, ea are coloraie roz, o consisten ferm, i un aspect de coaj de portocal. Cementul radicular ofer inseria ligamentelor alveolo-dentare i se modeleaz funcional permanent prin fenomenele de apoziie i rezorbie, precum i de raportul ntre cele dou fenomene n funcie de vrst. Osul alveolar este considerat os dentar cu o plasticitate funcional deosebit sub influena fenomenelor de apoziie i resorbie i sub aciunea forelor musculare, care orienteaz trabeculaia.

b.

n cadrul arcadelor dento-alveolare, alilierea unitilor dentoparodontale realizeaz cea mai economicoas form de rezisten a unor elemente singulare la forele de solicitare.

Forma arcadelor dento-alveolare se moduleaz n raport cu echilibrul neuromuscular, dei este determinat genetic. n mod normal n dentiia definitiv, la maxilar, arcada are form de semielips i la mandibul de parabol. Arcadele temporare au form de semicerc, iar cele mixte, forme de tranziie de la semicerc la semielips sau parabol, prin alungirea lor nspre posterior. Spaiile de sub contactele interproximale realizeaz ntre doi dini nia papilar, iar cele de deasupra niele masticatorii.

c.

Morfologia arcadelor n ansamblul lor, prezint o serie de caracteristici, care asigur, prin contactare funcional, ocluzia, ce poate fi analizat sub cele trei aspecte: parametrii morfologici ocluzia static ocluzia dinamic.
Din punct de vedere gnatologic, parametrii morfologici ai ocluziei

de la nivelul arcadelor dentare, sunt reprezentate de: ariile ocluzale maxilare i mandibulare cuspizii de sprijin cuspizii de ghidaj curbura frontal panta retroincizal curbele sagitale curbele transversale planul de ocluzie.

care vizeaz rapoartele interarcadice pe grupe de dini (molari, premolari, canini, incisivi) n cele trei planuri (sagital, transversal, vertical): sagital la nivel molar, axul cuspidului MV al molarului de 6 ani superior se proiecteaz la nivelul anului dintre cuspidul mezio i centro-vestibular al M1 inferior; la nivel canin, axul vertical al caninului maxilar continu faa distal a caninului mandibular; la nivel incisiv depirea frontal orizontal a dinilor inferiori de cei superiori (overjet) transversal arcada maxilar o circumscrie pe cea mandibular cu un cuspid (la nivel lateral); corespondena celor dou linii interincisive (frontal) vertical dinii superiori i depesc pe cei inferiori cu un cuspid (la nivel molar); frontalii superiori i depesc pe cei inferiori cu 1/3 (overbite), sau pot exista rapoarte cap la cap (ocluzia labiodont).

Ocluzia static poate fi analizat pe considerentele cheilor Angle,

maxim, poate fi variat.

Ocluzia dinamic analizat n relaie centric i de intercuspidare

Ocluzia terminal se realizeaz din poziia de repaos postural, fiind memorizat i reproductibil, motiv pentru care se analizeaz att n scop diagnostic, ct i terapeutic. Ocluzia dinamic funcional include traiectorii i poziii test (protruzie, retruzie, lateralitate dreapt i stng) care asigur contacte dentodentare cu localizare precis pe partea activ i absente pe partea inactiv.

G. Glandele salivare Au rol funcional deosebit, prin secreia salivei. Sunt n numr foarte mare, formnd aglomerri citosecretorii mici i mari: Glandele accesorii - se gsesc la nivelul mucoasei orale (cu excepia mucoasei gingivale): labial jugal palatin, lingual (marginale limbii)
Glandele principale sunt principalele aglomerri mari, ce constituite : glandele parotide glandele submandibulare sublinguale.

Saliva are valoare semiologic deosebit, fiind un fluid compus din: secreia glandelor salivare, constituind saliva mixta, ce difer ns de secreia pur lichidul gingival crevicular Saliva are proprieti i compoziii specifice: debit de 1000-1500 ml, ce se reduce n somn i crete prin stimulare fiziologic sau psihologic aspect filant i opalescent reacie pH de 5,7-6,8 (mai sczut la copii) este hipotonic, cu presiune osmotic mai crescut dect plasma. Compoziia salivei variaz n funcie de specie, debit, glanda salivar, i are un ritm circadian individual n funcie de natura stimulului, regimului alimentar, durata stimulrii, secreia hormonal. Rolul funcional al salivei este multiplu: digestiv, protectiv de meninere a troficitii normale a esuturilor orale, de autocurire, antimicrobian, de umectare i protecie a mucoasei i dinilor, excretor.

H. Inervaia sistemului stomatognat este somatic, senzitiv, motorie, asigurat de perechile de nervi cranieni V, VII, IX, X, XII. Inervaia senzitiv asigur recepia pentru sensibilitatea: exteroceptiv (tactil, termic, dureroas i specializat gustativ, prin nervii VII, IX, X) proprioceptiv Receptorii specializai sunt reprezentai de motoneuronii din nucleii motorii. Inervaia motorie este somato-motorie, astfel c perechile de nervi cranieni asigur comanda pentru muchi dup cum urmeaz: V - muchii masticatori VII - muchii mimicii IX - muchii extrinseci ai limbii XII - muchii limbii i muchii cobortori ai mandibulei. Inervaia vegetativ pentru glandele salivare este parasimpatic.

I. Sistemul limfatic stomatognat concentreaz 40% din limfa organismului uman i are rol deosebit prin colectarea limfei din teritorii bine precizate. Caracteristice pentru drenajul limfatic sunt lungimea i calibrul vaselor limfatice reduse, fapt ce explic absena limfangitei. Examinarea semiologic este corelat cu regiunea pentru care fiecare grup ganglionar asigur drenajul. Creterea fluxului limfatic determin dureri, labilitate i reducerea funciei hipofizare. J. Sistemul vascular Distribuia sanguin este asigurat de vase arteriale, venoase i ramificaii capilare ce asigur circuitul sanguin la nivelul tuturor elementelor stomatognate.

3. FUNCIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT DATE GENERALE A. Masticaia este un proces complex, la care particip articulaia temporomandibular, muchii, dinii, limba, obrajii i glandele salivare. Ea are la baz reflexul condiionat alimentar. Perfecionarea i modelarea acestei funcii se face pe msura erupiei dinilor temporari, apoi definitivi, fapt ce permite realizarea rapoartelor de ocluzie n corelaie cu articulaia temporo-mandibular i dezvoltarea specializat a muchilor masticatori. Fiecrui individ i este caracteristic un tip de masticaie, denumit stereotip individual de masticaie (toctor, frector, intermediar).

B. Deglutiia se realizeaz prin contactul celor dou arcade n poziie de ocluzie centric, ce stabilizeaz mandibula. Normalitatea ei depinde de normalitatea muchilor, a limbii, articulaiei, arcadelor dentare, glandelor salivare. Deglutiia se desfoar n trei faze : oral, faringian i esofagian. La deglutiia oral particip elementele sistemului stomatognat. Faza oral a deglutiiei poate fi perturbat de diferitele afeciuni ale sistemului stomatognat. Ea se desfoar astfel: ncepe cu poziionarea bolului pe faa dorsal a limbii i aducerea celor dou arcade n contact, cu stabilizarea mandibulei urmeaz contracia muchilor ridictori i ai muchilor limbii vrful limbii se aplic pe bolta palatin anterioar limba blocheaz rentoarcerea bolului, iar vlul palatin se opune reflexelor nazale i epiglota acoper intrarea spre laringe.

C. Fonaia este un proces amplu, la care particip mai multe elemente stomatognate. Coloana de aer expulzat din pulmon este modelat la nivelul cavitii orale prin modificarea acesteia sub aciunea muchilor mobilizatori ai mandibulei, muchilor orofaciali i ai limbii, care o transform ntr-un tub fonetic care este modificat n sens vertical, sagital, i transversal, avnd un anumit volum, o anumit form i poziie. 4. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE CAPULUI I GTULUI Puncte craniometrice i planuri de reper faciale A. Regiunile topografice principale ale capului i gtului, de interes pentru examinarea clinic a pacientului sunt localizate median (frontal, nazal, labial, mentonier, submentonier) i lateral (supraorbitar, palpebral, suborbitar, genian, submandibular, temporal, zigomatic, maseterian, preauricular, auricular, parotidian, mastoidian). anurile faciale cu valoare semiologic deosebit sunt: nazo-labiale, nazogeniene, labio-geniene, labio-mentonier.

B. Punctele craniometrice i planuri de reper faciale Punctele antropometrice faciale didactic clasificarea topografic utilizat include: puncte mediane, puncte paramediane i puncte laterale. Punctele mediane: Trichion (Tr) se gsete la intersecia prului cu planul mediosagital. Este un punct tegumentar variabil. Ophrion (Oph) intersecia tangentei la arcada orbitar superioar cu planul medio-sagital. Glabela punct situat la nivelul celei mai accentuate proeminene a osului frontal pe linia median. Nasion (N) intersecia suturii naso-frontale la planul mediosagital. Se gsete situat la distan de 1 cm sub punctul Ophrion. Subnazal (Sn) intersecia tangentei la limita inferioar a septului nazal cartilaginos cu planul medio-sagital. Corespunde reperului osos reprezentat de spina nazal anterioar.

 Punctele mediane: Labial superior (Ls) intersecia limitei cutaneo-mucoase a

roului buzei superioare cu linia median. Stomion (St) intersecia liniei interlabiale cu linia median. Labial inferior (Li) intersecia liniei cutaneo-mucoase a buzei inferioare cu linia median. Pogonion (Pg) punctul cel mai anterior al mentonului pe linia median. Gnation (Gn) punctul cel mai inferior de pe osul mandibular pe linia median. Punctele craniometrice paramediane: Canthus punctul corespunztor unghiului extern al ochiului. Orbitale (Or) punctul cel mai inferior d pe marginea inferioar a orbitei. Corespunde de obicei cu linia median a pupilei, cnd pacientul privete la infinit. Cheilion (Ch) punctul cutanat cel mai exterior al comisurii labiale, al jonciunii mucoasei labiale superioare i inferioare.

 Punctele craniometrice laterale: Zygion (Zy) punctul cel mai extrem al arcadei zigomatice Kondilion (Kdl) punctul cel mai superior al condilului

mandibular, care se gsete situat la 13 mm de tragus, pe linia tragiopalpebral. Tragion (T) punctul tegumentar situat la intersecia anului pretragian cu marginea inferioar a arcadei zigomatice. Porion (Po) este punctul osos corespunztor punctului Tragion i se gsete situat la intersecia tangentelor duse prin punctul cel mai superior i cel mai anterior al conductului auditiv extern.

Planuri i linii clinico-antropometrice Verticale Planul medio-sagital ce trece prin rafeul median al palatului n unghi drept cu planul Frankfurt. Planul Dreyfuss (naso-frontal) reprezentat de tangenta la Nasion, perpendicular pe planul Frankfurt.

 Verticale Planul Simon (orbito-frontal) reprezentat de planul vertical ce

coboar din orbitale i este perpendicular pe planul Frankfurt. Orizontale Linia bipupilar unete centrul celor dou pupile i are direcie paralel pe planul de ocluzie frontal. Linia bicomisural ce unete punctele Ch-Ch. Linia tragio-palpebral ce unete Tragusul cu unghiul extern al ochiului Planul bizigomatic (Zy-Zy). Planul bigoniac (Go-Go). Planul Frankfurt denumit i orizontala de la Frankfurt, unete punctele Orbitale Tragion i este utilizat ca plan de referin n poziionarea pacientului la examenul clinic i radiografic. Planul Camper ntre punctele Tragus aripa nasului, fiind n relaie cu planul de ocluzie. Planul bazal mandibular planul ce unete punctele Gn-Go.

Indici faciali i cranieni Indicile facial reprezint valoarea raportului care exist ntre nlimea i lrgimea feei nmulit cu 100, i se poate calcula dup formula: distana Oph Gn I.F. = X 100 distana bizigomatic Acest indice permite ncadrarea feei n trei categorii (Lejoyeux): leptoprosopii , la care indicele facial este mai mare de 104 mezoprosopii, la care indicile facial este ntre 97 i 104 euriprosopii, la care indicile facial este mai mic de 97 Indicile cefalic reprezint valoarea raportului dintre limea craniului i lungimea sa nmulit cu 100. El se poate calcula dup formula: I.C. = diametrul transversal al craniului X 100 diametrul antero-posterior al craniului

GENERALITI Examenul clinic stomatologic, asemeni consultaiei medicale, reprezint primul act medical pe care medicul stomatolog l efectueaz atunci cnd pacientul se prezint la cabinet. DEFINIIE Examenul clinic reprezint modalitatea de investigare a bolnavului, n vederea culegerii informaiilor necesare stabilirii unui diagnostic i instituirii unui plan de tratament.

I. SCOPUL EFECTURII EXAMENULUI CLINIC:

descoperirea abaterilor de la normal, la nivel general i la nivelul

sistemului stomatognat decelarea semnelor i simptomelor, ca manifestri ale unor afeciuni stomatologice, sau ca manifestri orale ale unor boli generale descrierea semnelor i simptomelor stabilirea relaiilor cauzale stabilirea direciilor de evoluie i a prognosticului identificarea complicaiilor precizarea tratamentelor efectuate anterior stabilirea diagnosticului ce st la baza unui plan de tratament individualizat.

Relevant pentru importana i necesitatea examenului clinic este recomandarea O.M.S. : Never treat a stranger.

II. STABILIREA DIAGNOSTICULUI Pe baza examenului clinic se stabilete diagnosticul iniial. n funcie de scopul su, diagnosticul clinic poate fi: un examen clinic sumar care s permit stabilirea un diagnostic al urgenei, atunci cnd pacientul se prezint cu o urgen; dup rezolvarea acesteia se va efectua examenul clinic final. Ex.: la traumatizai se va face iniial un bilan al funciilor vitale i al leziunilor grave pentru evaluarea riscului vital, urmat de un examen amnunit al bolnavului. un examen clinic final post-tratament, complet, difereniat pe elementele sistemului stomatognat, cu reevaluarea strii de sntate a pacientului i precizarea diagnosticului final, ce va reflecta i eficiena tratamentului. examenul efectuat n cadrul dispensarizrii, cu reevaluarea strii de sntate, comparabil ca stadiu evolutiv cu situaia iniial i diagnosticul final.

III. CONDIIILE NECESARE EXAMENULUI CLINIC Desfurarea examenului clinic se desfoar n condiii specifice, cu respectarea unor reguli stricte ce privesc: Pregtirea echipei medicale Pregtirea cabinetului Pregtirea pacientului. 1. Pregtirea echipei medicale Atribuiile fiecrui membru al echipei n examinarea clinic in cont de aptitudinea, atitudinea i nivelul de pregtire (altitudine) al acestora. Responsabilitatea efecturii examenului clinic i stabilirea diagnosticului corect i revin n ntregime medicului, chiar dac n practica modern, asistenta are un rol dinamic n examinare.

Condiiile cerute medicului examinator sunt: informarea permanent i complet n domeniu cunoaterea i respectarea algoritmului examinrii cunoaterea metodologiei de examinare, a ct mai multor metode, pe care s le aplice distinctiv, difereniat, n funcie de valoarea lor diagnostic. completarea principalelor metode de diagnostic utilizate n medicina general cu metodele speciale folosite n stomatologie. cunoaterea morfologiei i funcionalitii normale a organismului n general i a sistemului stomatognat n special, n funcie de variabilitatea contextual individual (stri fiziologice, vrst, sex, ras, clim, zon geografic) cunoaterea semiologiei i patologiei generale i locale a tuturor afeciunilor generale i clasificarea lor pe criterii, clase, subclase, semne patologice.

Medicul va ncepe examinarea prin aplicarea metodelor semiologice principale: inspecia, palparea, percuia, ascultaia. n funcie de datele obinute, medicul poate recomanda completarea acestora cu metode speciale de examinare. Pregtirea echipei medicale vizeaz:
inuta medicului cu echipament de protecie (halat, bonet, masc,

mnui, fr bijuterii, fr ceas). splarea minilor nainte i dup fiecare pacient, sau ori de cte ori atinge tetiera, sau la trecerea de la examenul extraoral la cel intraoral alegerea unei poziii ergonomice a medicului n timpul examinrii.
Poziia ergonomic este recomandat de FDI i Organizaia Internaional de Standarde (ISO) n cadrul standardelor de lucru. n acest sens, o bun organizare de ansamblu a cabinetului, plaseaz cavitatea oral n centrul de activitate al echipei, cu instrumentarul la ndemn, pe msu, n dreapta medicului, la distan convenabil de bra. Zona de activitate trebuie s fie mai cobort dect nivelul cotului, prin reglarea fotoliului anatomic.

Poziia ergonomic a medicului este eznd, pe un scaun cu rotile, n faa i n partea dreapt a pacientului (n dreptul orei 9), cu asistenta n poziie diagonal opus. n funcie de manoper, medicul i poate schimba poziia n spatele pacientului, privindu-l de sus (n dreptul orei 12), sau diametral opus poziiei iniiale. Atitudinea medicului, atent, psihoprotectiv, prietenoas, calm, convingtoare are importan n obinerea cooperrii i n ctigarea ncrederii pacientului. Asistenta are rolul de a optimiza relaia medic-pacient, de a crea un climat psihologic favorabil pn la venirea medicului, prin inut, comportament i conversaie.

2. Pregtirea cabinetului
Cadrul organizatoric

Organizarea ergonomic i pregtirea cabinetului nainte i dup fiecare pacient, crearea unui cadru favorabil pentru comunicare nonverbal sunt premizele unui examen clinic desfurat n condiii de calm, confort i siguran. n organizarea i pregtirea cabinetului se va ine seama de urmtorii factori:
pstrarea ordinii i a cureniei, armonia tonurilor iluminarea adecvat ndeprtarea imaginilor anxioase pentru pacient; ex.: urme ale tratamentelor

anterioare (sngerri, saliv, seringi), prezena instrumentarului folosit pe msu, proteze sau amprente ale altor pacieni.

a-l asigura de individualitatea i starea lor aseptic, pentru a-i crea o senzaie de siguran. Instrumentarul de examinat se aeaz pe un cmp steril de bumbac, sau pe o tvi metalic steril. Trusa de examinat va cuprinde setul standard de consultaie: dou oglinzi dentare, pensa, sonda, excavatorul i un fuloar rotund de cement. Oglinda dentar este utilizat la ndeprtarea prilor moi i examinarea indirect a unor zone din cavitatea oral ce nu sunt direct vizibile: dini, mucoas. Pensa este utilizat la vehicularea materialelor de izolare i a instrumentarului, precum i la verificarea mobilitii dentare. Sonda dentar (9, 10, 17 cu o cudur sau cu dubl cudur) de preferat flexibil, se folosete pentru explorarea palpatorie a suprafeelor dentare i depistarea cariilor, tartrului, examinarea pereilor i coninutului cavitii, verificarea adaptrii marginale a microprotezelor i obturaiilor. Mnerul sondei se folosete la percuia dintelui. Sonda parodontal (cu diviziuni n mm) este utilizat pentru explorarea i msurarea pungilor parodontale i depistarea nivelului inseriei epiteliale.

Pregtirea truselor de examinat trebuie efectuat n faa pacientului, pentru

Instrumentarul se completeaz n funcie de etapa de examinare cu: tensiometru instrumentar pentru msurri antropometrice : ocluzometru Willis, rigl gradat, compas, ubler hrtie de articulaie, beni de cear de forma arcadei, pentru bilanul ocluzal, fir de mtase lup pentru detalii la nivelul dinilor, mucoasei apstor de limb aspirator de saliv material moale : comprese, rulouri, bulete creion chimic dermatograf (pentru trasarea reperelor), trus de culori pentru codificarea unor date instrumentar de detartraj i soluii antiinflamatoare (clorhexidin) revelatori de plac bacterian (soluii, tablete).

examinrii clinice: este de preferat lumina natural, deoarece permite o apreciere corect a detaliilor nu se exclude iluminarea prin plafonier, care trebuie s aib o intensitate optim pentru cmpul de examinat este esenial utilizarea iluminrii focalizate, ntruct aceasta asigur protecia ochilor pacientului i previne oboseala vizual a echipei. Sunt utilizate lmpile dentare ce au mobilitatea i plasarea corespunztoare i care ofer intensitatea i culoarea apropiat de cea natural.

Iluminarea cabinetului trebuie s fie corespunztoare n momentul

transcrierii datelor obinute din examenul clinic i anume: foaia de observaie, chestionarele i documentele obiective ale pacientului ce se ataeaz foii de observaie : bilete de trimitere, bilete de externare, carnet de sntate, rezultate ale examenelor complementare, etc. Foaia de observaie reprezint : document medical n care se nscriu toate datele culese de la bolnav, rezultatele examenelor paraclinice i ale consultaiilor interdisciplinare document medico-legal ce servete n litigii, cnd pacientul sau familia se adreseaz justiiei document de cercetare tiinific ce reprezint o rezerv de date i de stocare a unor cazuri mai deosebite, ce vor putea fi prelucrate tiinific, pe grupe de vrst, sex, afeciuni, tratamente, etc. document didactic.

Organizarea cabinetului include i pregtirea evidenelor necesare

3. Pregtirea pacientului ncepe din momentul cnd acesta este luat n eviden de ctre personalul auxiliar pentru nregistrarea datelor generale : Pacientul este preluat de ctre asistent din sala de ateptare i instalat n scaunul stomatologic, dup degajarea inutei (nlturarea mbrcminii groase, a baticelor, cciulilor, fularelor, eventual degajarea nodului la cravat). Instalarea pacientului n fotoliul anatomic se face n poziie semieznd, relaxat. n funcie de examinarea ce urmeaz a fi efectuat pacientul va fi protejat cu o bavet individual sau, pentru o examinare complet, se indic eliberarea feei, capului i regiunii latero-cervicale pn la clavicul (fr bavet). Tetiera, reglabil, permite poziionarea corect a capului n funcie de zona examinat. Pacienii cu afeciuni generale (cardiopatii, discopatii, afeciuni respiratorii), ce nu se pot conforma poziiei anatomice, fotoliul va rmne nclinat la 70% fa de podea. Manevrarea fotoliului n poziia dorit se face n funcie de zona examinat, dup examinare fotoliul fiind readus n poziia confortabil, pentru a permite pacientului ridicarea fr efort.

IV. ALGORITMUL CLINIC Examenul clinic n stomatologie presupune respectarea unei ordini de examinare, etapele desfurndu-se ntr-o succesiune logic. Avantajele examinrii pe etape sunt: eficiena scurtarea timpului necesar examinrii complexitatea evitarea omisiunilor n examinare randamentul uurarea sistematizrii, interpretarea i analiza semnelor i simptomelor, permind corelaiile diagnostice. Etapele principale ale examinrii pacientului sunt: EXAMENUL SUBIECTIV 1. culegerea datelor informative 2. anamneza

 EXAMENUL OBIECTIV

examenul obiectiv general examenul obiectiv loco-regional o examenul estraoral (cervico-facial) o intraoral examenul relaiilor fundamentale mandibulo-craniene i dinamicii mandibulare examenul funcional examinarea strii de igien i a gradului de educaie sanitar.

al

Examenul clinic se pot completa cu examene paraclinice ce vor permite: stabilirea indicilor clinico-biologici (pozitivi i negativi), stabilirea diagnosticului i planului de tratament.

Din punct de vedere semiologic, algoritmul examenului clinic pe etapele principale se coreleaz cu formula propus de Coleman ISOAP, n care : I identificare S simptome O semne obiective A analiza semnelor i simptomelor P planul de rezolvare al cazului.

EXAMENUL SUBIECTIV
1. CULEGEREA DATELOR INFORMATIVE
nainte de a ncepe examenul clinic propriu-zis, n foaia de observaie se noteaz datele generale informative asupra identitii bolnavului (biografia n rezumat), obinute prin interogatoriu sau din documentele pacientului (carte de identitate, bilet de trimitere, etc.).

Datele informative cuprinse n foaia de observaie sunt: numele i prenumele sexul vrsta (anul naterii) profesia i locul de munc adresa i numrul de telefon numrul de telefon al medicului de familie (care l are sub supraveghere) date legate de asigurare date legate de categoria social (veteran de rzboi, invalid, pensionar, etc.). Datele nscrise n foaia de observaie de ctre asistent sau registratorul medical, vor fi verificate de medicul examinator, spre a fi evaluate din punct de vedere semiologic (indici clinico-biologici).

permite o adresabilitate corect i civilizat, asigurnd o prim punte de comunicare medic-pacient.

Cunoaterea de ctre medic a numelui i prenumelui pacientului

confer organismului particulariti individuale. n funcie de vrst i sex, fiecare individ prezint o patologie specific, diferit, la agenii patogeni. Stabilirea indicelui de mbtrnire - geroindex, pe baza corelaiei ntre vrsta biologic i cea cronologic, determinarea discrepanei ntre vrsta biologic i cea cronologic, permit abordarea corect a unor probleme de adaptare a pacienilor la unele tratamente stomatologice. Ex.: n cazul pacienilor de 60 de ani ce arat de 50, este posibil refuzul tratamentului cu proteze mobile.

Vrsta i sexul, reprezint indici clinico-biologici generali de evaluare ce

Particulariti existente la diferite grupe de vrst, ce influeneaz examenul subiectiv: Vrstnicii o sunt frecvent edentai total i colaborarea cu ei este dificil o exist o frecven crescut a afeciunilor, mascate sau nu : cardiovasculare, diabet, reumatismale o reactivitatea general i local este sczut, ceea ce explic caria i parodontopatia, cu prezena complicaiilor i un prognostic nefavorabil o prezena modificrilor faciale i orale caracteristice vrstei : abraziune, forme de parodontopatie, carii de colet o programarea acestor pacieni la tratament trebuie fcut la ore matinale, cu edine de scurt durat, n raport cu starea general evaluat la fiecare edin. Adulii o necesit de regul restaurri ntinse, ce vor fi efectuate n edine reduse numeric, cu redarea morfologiei secundare.

 Adolescenii

cariile sunt pentru ei o problem acut o prezint frecvent dizarmonii dentare i ocluzale ce rspund mai uor la tratament la aceast vrst o prezint forme de parodontopatii specifice (parodontopatia juvenil) o restaurrile vor ine cont de redarea morfologiei primare (culori deschise pentru materialele de restaurare), cu atenie la preparri, datorit camerei pulpare mari. Se vor utiliza materiale i tehnici specifice vrstei. Copiii o necesit edine scurte, neobositoare, nedureroase o redau cu dificultate simptomatologia o au reacii imprevizibile o colaboreaz dificil.
o

generale i stomatologice : o femeile sunt mai receptive la boli infecto-contagioase, afeciuni biliare, gastro-intestinale i metabolice o brbaii sunt mai receptivi la boli generale ca : diabet zaharat, hipertensiune arterial, ateroscleroz, cardiopatie ischemic, tumori gastrointestinale, etc. n funcie de anumite perioade, la femei, se pot manifesta asupra sistemului stomatognat diferite influene hormonale : o inflamaii extrogenice asupra mucoasei orale o afeciuni parotidiene, osteoporoza la climacterium o afeciuni ale parodoniului (gingivite) n perioada sarcinii sau a pubertii. Exigene n privina restauraiilor dictate de sex : o sexul feminin solicit restauraii mai fizionomice, cu artificii specifice o sexul masculin solicit restauraii mai rezistente, cu specific estetic.

Sexul se constat o receptivitate specific sexotropism, pentru unele boli

 Profesia
o indic de regul clasa socio-economic din care provine pacientul o indic poziia i rolul n societate, responsabilitile sociale ce ar putea

influena tratamentul stomatologic o explic etiologia unor afeciuni stomatologice o ofer indicii n privina condiiilor de desfurare a activitii profesionale : stress fizic sau psihic, efort intelectual, mediu toxic, etc. o indic unele caracteristici ale tratamentului : ritmul i tipul tratamentului. n cazul pacienilor cu responsabiliti sociale (actori, profesori, juriti), edinele de tratament sunt programate astfel ca acetia s-i poat desfura activitatea n condiii bune. La acetia, tratamentul preprotetic, protetic i tratamentele protetice provizorii se vor realiza ntr-o singur edin, pentru restabilirea funciilor. Va prima funcia fizionomic i fonetic n defavoarea rezistenei mecanice, pacientul asumndu-i responsabilitatea acestui deficit.

n unele profesii, poate fi explicat etiologia unor afeciuni stomatologice : o la muzicienii ce utilizeaz instrumentele plasate extraoral (vioara), pot surveni deplasri i deformri ale mandibulei o la muzicienii ce folosesc instrumente de suflat, se pot ntlni : abrazii importante incizale la nivelul dinilor frontali, malocluzii severe cu overjet mrit i overbite modificat, mobilizarea dinilor frontali o la pacienii care lucreaz n mediul toxic (Hg, Pb, Cu), survin adeseori gingivite, stomatite cu caracteristici specifice n funcie de mediul toxic o la cei ce lucreaz n construcii (betoniti), apare o uzur important a dinilor datorat particulelor abrazive o la cofetari, se remarc o frecven ridicat a cariilor datorat excesului de hidrocarbonai o la cizmari, croitori, tmplari, ticurile profesionale legate de inerea obiectelor dure ntre dini pot determina uzura incizal i parodontopatia

o muncile stresante ce solicit atenie, ncordare, poziiile vicioase,

contraciile unor grupe musculare, pot duce la un sindrom disfuncional al sistemului stomatognat

o la cei ce lucreaz piese de finee pot surveni afeciuni ale articulaiei

temporo-mandibulare, prin poziia de postur modificat n timpul lucrului.

2. ANAMNEZA Anamneza, denumit i examen clinic indirect, este o etap a examenului subiectiv care deschide calea spre diagnosticul oral, fiind prima etap a examenului clinic propriu-zis. Este etapa n care se culeg primele informaii prodiagnostice.

DEFINIIE Anamneza este o elaborare coerent a modului de apariie, desfurare i evoluie a unor suferine generale i locale stomatologice, ca i a unor evenimente anterioare, ce ar putea influena diagnosticul i decizia terapeutic. Anamneza furnizeaz cea mai mare parte a datelor prodiagnostice, deinnd o pondere de 70% din examenul clinic; 20 % din examenul clinic i revine examenului obiectiv, iar 10% examenelor paraclinice. Un diagnostic stabilit pe baza unei anamneze incomplete sau incorecte poate determina risc crescut n erori i complicaii nedorite.

Metodologia anamnestic cuprinde :

a. b. c.

Interogarea bolnavului (diagnosticul cu pacientul) Chestionarul scris Combinarea interogatoriului cu chestionarul.

a. Interogarea bolnavului reprezint cel mai simplu i mai la ndemn mijloc de culegere a informaiilor. Anamneza poate debuta cu ascultarea bolnavului de ctre examinator, etap n care i se sugereaz acestuia s-i povesteasc suferina n limbaj propriu. Examinatorul i poate face astfel o prere asupra:
nivelului de pregtire al bolnavului (atitudine) cunotinelor pe care le are bolnavul despre boala sa posibilitile de cooperare (aptitudine) atitudinii bolnavului prin : gestic, mimic, tonul vocii, limbaj.

Metoda este eficient pa pacienii care i cunosc bine boala i la cei anxioi, examinatorul avnd rolul de a orienta discuia n direcia patologiei indicate de motivele prezentrii.

nterogatoriul (interviul diagnostic) const ntr-un dialog medicpacient, bazat pe ntrebri i rspunsuri, individualizat dup : sex, vrst, stare general, stare psihic, etc. ntrebrile trebuie s incite pacientul la reamintirea i relatarea tuturor datelor ce au legtur cu motivele prezentrii la medic. Dificulti n obinerea datelor anamnestice se ntlnesc la copii, vrstnici cu hipoacuzie, senili, surdo-mui, bolnavi psihici, pacieni iresponsabili, care dau rspunsuri stereotipe sau cu omisiuni. n cazul acestora fie se folosesc ntrebrile scurte, precise, la subiect (de genul: unde doare? De ce doare? Ct doare?), fie se obin informaii de la nsoitori. La adolesceni datele obinute vor fi verificate cu cele furnizate de aparintori.

Avantajele interogatoriului : informaia este completat cu aspecte ale comunicrii nonverbale, oferite prin observaia atent a mimicii, gesticii, posturii, ticurilor obinerea colaborrii pacientului prin crearea acelei puni de comunicare psihologic favorabil continurii examenului clinic. Dezavantajul metodei este legat de experiena examinatorului, nceptorii prefernd chestionarul. b. Chestionarul scris reprezint acea comunicare scris, la care pacientul rspunde prin DA i NU i care implic responsabilitatea pacientului care l semneaz, dar i responsabilitatea medicului, care trebuie s verifice datele prin dialogul cu pacientul. Avantajele chestionarului : economia de timp compenseaz lipsa de experien a examinatorului sunt verificate toate domeniile de interes, fr omisiuni.

Dezavantajele chestionarului : metoda este mecanicist este lipsit de observaia direct a pacientului se mpiedic crearea punii de comunicare interuman medic-pacient pacienii nu-i dau atenia cuvenit i pot da rspunsuri incomplete, eronate fiind rigide, standardizate prin terminologie i limbaj, depesc nivelul intelectual al bolnavului i scap unele corelaii utile; de aceea chiar cnd se utilizeaz chestionarul nu se renun la discuia anamnestic. Eficacitatea chestionarului poate fi limitat din urmtoarele motive : medicii omit discuia de clarificare a unor probleme din chestionar se ocup de chestionar personalul auxiliar, care nu este n stare s pun ntrebrile pentru clarificare.

c. Chestionarul scris completat cu interogatoriul exclude dezavantajele celor dou metode utilizate separat.
ALGORITMUL ANAMNEZEI 1. Motivele prezentrii 2. Istoricul bolii prezente (anamneza special) 3. Antecedentele personale generale (anamneza general) 4. Antecedentele personale stomatologice 5. Antecedentele heredo-colaterale generale (anamneza familial) 6. Antecedente heredo-colaterale stomatologice 7. Condiii de via i munc (anamneza social).

1. Motivele prezentrii reprezint simptomele subiective majore, dominante, care determin pacientul s se prezinte la consultaie, se identific cu acuzele subiective i orienteaz tehnica examenului clinic. Din rspunsurile primite de la pacient se identific simptomele principale care creaz disconfortul acestuia. Motivele prezentrii pot fi : unice, n cazurile de urgen multiple, de obicei acestea trebuiesc analizate i gradate n funcie de: o ordinea apariiei o localizarea topografic o caracteristicile sesizate de pacient. Motivele prezentrii se iau n ordinea expus de pacient i se noteaz n foaia de observaie n ordinea importanei lor, ca simptome patognomonice pentru diferite afeciuni suspectate.

Exemple : n cazul unei tumori de maxilar, pacientul acuz mobilitatea dinilor, sngerri la masticaie, miros neplcut pe narina de partea afectat; n acest caz motivele principale care l-au determinat s se prezinte la medic sunt durerea i formaiunea tumoral. n cazul unui traumatism cu fractur la nivelul oaselor maxilare, indiferent de motivele enumerate de pacient, n ordinea importanei, motivul principal este mobilitatea anormal a fragmentelor fracturate, urmat de modificarea rapoartelor de ocluzie, etc., toate acestea conducnd la modificarea funciilor sistemului stomatognat. n cazul urgenelor, se rezolv motivul principal de prezentare la medic durerea, ulterior continundu-se examinarea. Dac pacientul nu prezint o urgen, se evalueaz motivul principal pentru care bolnavul s-a prezentat la consultaie. Ex.: n cazul unui edentat, dei pot exista tulburri masticatorii, pacientul solicit n principal satisfacerea funciei fizionomice.

Atunci cnd nu este posibil rezolvarea imediat, pacientul este informat corect asupra naturii bolii (ex.: tumor), a motivului pentru care nu poate fi rezolvat i trimis la un consult de specialitate interdisciplinar. Starea de fapt poate fi reprezentat de o simptomatologie subiectiv polimorf: durerea sub toate formele de manifestare, cu localizri variate (odontale, parodontale, articulare, musculare, mucozale), este pe primul plan ca simptom subiectiv n sindroamele dureroase tulburri funcionale : masticatorii, fizionomice, fonice, de deglutiie, gustative, olfactive, secretorii (determinate de afeciuni inflamatorii, traumatisme, tumori) parafunciile (bruxism) tulburri asociate : auriculare, rino-faringiene, linguale soluii de continuitate la nivelul prilor moi, deformri, tumefieri soluii de continuitate osoase, mobilitate anormal formaiuni tumorale sesizate de pacient sau de anturaj

Starea de fapt poate fi reprezentat de o simptomatologie subiectiv polimorf: accidente i complicaii post tratament odontal, parodontal, ce determin durere i/sau tulburri funcionale accidente ale aparatelor gnatoprotetice conjuncte : decimentarea elementelor de agregare, perforarea, fractura faetei fizionomice, modificarea de culoare a componentei metalice sau acrilice, fractura corpului de punte, etc. accidente ale aparatelor gnatoprotetice amovibile : fractura sau fisura bazei i dinilor, instabilitatea bazei, fractura elementelor de meninere i stabilizare. Alte motive de prezentare a pacientului la cabinetul stomatologic : programai pentru consultaii de rutin, dispensarizare, screening

 neprogramai :

trimii de un serviciu (consult interdisciplinar) o nemulumii de tratamentul anterior, cnd doresc schimbarea medicului o pacieni ce solicit sfatul, aprecierile unui al doilea medic stomatolog o pacieni ce solicit aprecieri la tratamentele efectuate de ali stomatologi n vederea pregtirii unor acuzaii (de regul acetia imagineaz unele motive de consultaie). 2. Istoricul bolii prezente (anamneza special) ofer o descriere cronologic amnunit a suferinei, a modului de apariie i de desfurare a simptomelor care au determinat prezentarea la medic, de la debut i pn n prezent. Istoricul se va face secvenial, n funcie de motive, n ordinea importanei i gravitii acestora. Bolnavul, este lsat s povesteasc modul cum a debutat i evoluat boala sa, difereniat pe tipul afeciunii.
o

Din istoric se vor clarifica : cronologia apariiei simptomelor, succesiunea i ierarhizarea lor (primul simptom aprut, simptome care au urmat, dac simptomele locale au fost precedate sau urmate de simptome generale) localizarea simptomelor pe zone topografice, pe elemente ale sistemului stomatognat (dini, parodoniu, mucoas, limb, articulaie), pe zone mai restrnse, sau pe zone extinse, cu precizri privind evoluia momentul debutului fiecrui simptom, cu specificarea datei, momentului din zi (ex.: n bruxism, durerile articulare apar dimineaa i diminu n cursul zilei, iar durerile n pulpite apar i se accentueaz seara). Muli pacieni se refer la ultimul puseu i nu la vechimea bolii, dar o anamnez atent va permite aceste precizri. modul cum a debutat : brusc sau insinuos, spontan sau provocat i circumstanele n care apar (factorii declanatori)

 evoluia n timp de la debut pn la prezentare :

staionar o lent spre agravare sau calmare o rapid o discontinu, n pusee, cu perioade de remisiune, ameliorare, reacutizare, cronicizare factorii care o agraveaz sau amelioreaz complicaiile survenite n timp o locale (pulpite, gangrene) o loco-regionale (complicaii sinusale, adenopatii) o generale (psihice, digestive) tratamentele urmate : locale sau generale, dup prescripii sau automedicaie, intervenii suportate, cu ce materiale, vaccinuri efectuate cu ser antitetanic (la traumatizai).
o

s-a adaptat i a reacionat la tratament prezena fenomenelor de intoleran sau a reaciilor adverse o reacii alergice, chimico-toxice, la materialele de obturaie, materialele protetice, anestezice, medicamente o fenomene de galvanism senzaie de curentare, gust modificat sngerri excesive dup intervenii chirurgicale data ultimei vizite la cabinetul stomatologic, motivul i tratamentul efectuat. Istoricul va fi condus prin ntrebri axate pe simptomele principale pentru care pacientul s-a prezentat la medic. n cazul durerii se va preciza: localizarea n faciesul drept sau stng, la maxilarul superior sau inferior; dac este de provenien dentar, parodontal, articular sau muscular.

atitudinea bolnavului fa de boal i de tratamentul aplicat, modul cum

La durerile dentare se menioneaz : dac este localizat la un dinte sau la mai muli dini; dac este iradiant pe un ram al trigemenului sau pe o zon mai ntins; dac bolnavul poate localiza dintele dureros; caracteristicile durerii privind intesnitatea i durata n timp : continu, discontinu, intermitent n crize, ascuit, arztoare, neptoare, surd, vag, pulsatil, lancinant, sfietoare, etc.; ritmicitatea durerii legat de o anume or sau perioad a zilei. Caracteristicile privind intensitatea durerii pot sugera gradul de afectare pulpar. Istoricul durerii este deasemeni important atunci cnd, dup un consult atent, nu se gsete o cauz obiectiv a acesteia; n acest caz se va lua n consideraie o cauz psihic.

n cazul unui pacient cu traumatism dento-maxilar cu posibilitate de fractur, interogatoriul trebuie s aduc informaii privind : momentul producerii traumatismului (recent sau nu, ora, ziua), cu precizarea dac este urgen primar (n primele 24 ore), sau dac este vechi traumatizat, conduita terapeutic n cele dou cazuri fiind diferit modul de producere al traumatismului, mecanismul i agentul cauzal : accident de sport, accident de circulaie, cdere, victim a agresiunii unei alte persoane sau a unui animal. n cazul lovirii cu un obiect contondent se menioneaz materialul din care era confecionat deoarece la examenul radiologic nu sunt vizibile totdeauna resturile retenionate la nivelul esuturilor : achii de lemn, sticl, mase plastice. Modalitile de producere vor fi atent consemnate n foaia de observaie atunci cnd exist posibilitatea unor litigii, deoarece pacienii i pot schimba declaraiile de la o edin la alta i se vor nota i consemna relatrile martorilor.

Se consemneaz deasemeni n foaia de observaie pierderea contiinei sau a strii de agitaie, deoarece traumatismele masivului facial se nsoesc adesea de leziuni cerebrale, care reprezint urgene majore. Istoricul n cazul pacienilor edentai care se prezint pentru refacerea funciilor tulburate, va cuprinde informaii privind : cronologia pierderii dinilor, cauza pierderii acestora, a momentului producerii, tratamentele urmate, materialele folosite i modul cum le-a suportat. 3. Antecedente personale generale (anamneza general) Istoricul medical reprezint o enumerare a afeciunilor generale ale pacientului, de la natere i pn n momentul prezentrii, sub aspect fiziologic i patologic. Se are n vedere c sistemul stomatognat este un sistem integrat ce nu poate fi separat de contextul general i c patologia sa este n strns corelaie cu patologia general.

Cunoaterea i includerea n diagnostic a bolilor generale este important din urmtoarele motive: permite stabilirea individualitii biologice i psihologice a pacientului permite evaluarea manifestrilor locale n context general (manifestri orale determinate de boli generale) influeneaz conduita terapeutic n afeciunile stomatologice, temporiznd sau contraindicnd tratamente stomatologice, evitnd astfel apariia complicaiilor permite luarea unor msuri de evitare a riscurilor pentru bolnav sau pentru personalul medical n cazul bolilor contagioase sau cu risc viral este o obligaie legal ce poate avea implicaii juridice, n cazul unor manopere stomatologice la pacienii cu risc, care nu au fost interogai. Antecedentele personale generale se vor corela cu : vrsta, sexul, strile fiziologice, momentul evolutiv biologic al pacientului (cretere, dezvoltare, maturitate, involuie, sarcin, ciclul la femei, etc.).

Metodologia utilizat n obinerea antecedentelor generale include : autoaprecierea bolnavului asupra strii sale generale, care trebuie obiectivat prin documente dialogul cu bolnavul chestionarul scris. Dialogul cu bolnavul va fi condus astfel nct s permit decelarea bolilor : de care bolnavul are cunotin nediagnosticate, dar presupuse pe baza simptomelor i tratamentelor expuse de bolnav diagnosticate, dar fr posibilitatea de a fi precizate de bolnav, caz n care se solicit biletele de externare, carnetul de sntate, etc. Medicul stomatolog nu este obligat s stabileasc un diagnostic de boal general pe baza unor semne i simptome, rolul su fiind limitat la a evalua starea general n vederea lurii unei decizii terapeutice. El poate dirija cazurile suspecte dar nediagnosticate ctre un medic specialist, pentru precizare de diagnostic i aviz.

n vederea completrii istoricului medical, la pacienii cu tendin de ignorare a bolilor anterioare sau prezente, pot fi utilizate urmtoarele ntrebri : Dac a fost internat n spital i pentru ce? dac este sau nu n tratamentul vreunui medic generalist, dac ia medicamente, ce anume i pentru ce ? dac se tie alergic i cu predispoziie la erupii i eventuale reacii adverse? dac a fost pensionat pe caz de boal la o vrst mai tnr i pentru ce? Apar suspiciuni pentru unele boli generale, atunci cnd la efectuarea anamnezei, apar acuze ce persist mai mult de 1 lun, cum ar fi : slbire n greutate nejustificat febr repetat, transpiraii nocturne oboseal, dureri pectorale, dureri articulare sau osoase tulburri respiratorii (dispnee) edeme palpebrale, tumefierea extremitilor senzaia nespecific de indispoziie denumit stare de ru general.

ntrebrile asupra bolilor generale vor fi organizate pe aparate i sisteme, se vor lua n consideraie antecedentele fiziologice i cele patologice, insistnd asupra importanei cunoaterii acestora. a. Antecedentele personale generale fiziologice sunt mai importante la femei, n cazul tulburrilor hormonale, ce influeneaz elementele stomatognate. Astfel de tulburri se ntlnesc n : sarcin, lactaie, pubertate, climacteriu, sau n cazul tratamentelor cu anticoncepionale. Exemple: n sarcin o influenele hormonale acioneaz asupra vaselor gingivale, fcnd gingia mai sensibil la inflamaie i la factorii iritativi, cu apariia gingivitei de sarcin, tranzitorie, cu proliferri exagerate, inflamatorii, ce pot fi minimalizate prin indicaii de igienizare o se evit pe ct posibil medicaia, fiind permise doar medicamente ce nu au influen asupra ftului

n sarcin o se permite administrarea antibioticelor (penicilina, eritromicina, ampicilina), anestezicelor (lidocaina, xilina fr vasoconstrictor), cu avizul scris al obstetricianului o NU este permis administrarea de tetraciclin o sunt contraindicate examenele radiologice i anestezia general o se evit interveniile chirurgicale i anestezia loco-regional n primele 3 luni i n ultimele 2 luni de sarcin o se evit procedurile lungi i dureroase o n urgene se utilizeaz anestezic fr vasoconstrictor, cu premedicaie (anestezia potenializat) o poziia gravidei n fotoliu trebuie s fie cu fotoliul ridicat, pentru evitarea sincopei de sarcin, datorat venei cave inferioare. n perioada sarcinei, apariia sincopei este explicat prin presiunea exercitat de uter asupra venei cave inferioare, care reduce cantitatea de snge ce vine la inim, cu urmri asupra debitului cardiac, a vascularizaiei creierului i a oxigenrii acestuia.

n sarcin o n sarcin, orice tratament va ine cont de nelegerea echilibrului dintre necesarul tratamentului stonatologic i riscul pentru ft o dezechilibrul hormonal, asociat cu dezechilibrul ionic (Ca, Mg, P, K, Na), poate influena : excitabilitatea neuro-muscular, cu apariia spasmelor, oboselii musculare, durerilor musculare; poate influena elementele osoase i dentoparodontale, mucozale, musculare o anamneza ofer informaii asupra evoluiei sarcinilor anterioare, a complicaiilor survenite, a naterilor pemature, sau la termen dar distocice, care pot semnala debutul unor afeciuni sau manifestarea lor corelat cu acest moment. Pubertatea i menopauza o constituie momente de criz ale organismului feminin, cu risc de dishomeostazie general i local, cu apariia osteoporozei i spasmofiliei. Anticoncepionalele o influeneaz organismul prin modificarea constelaiei endocrine cu consecine specificate n studiile nosologice.

Andropauza o poate constitui un moment dificil la brbai, prin modificrile psiho-somatice, ce pot induce manifestri disfuncionale ale muchilor (bruxismul), sau oaselor (osteoporoza).

n cadrul antecedentelor fiziologice, se va ine seama i de imunizrile prin vaccinare fcute de pacient, n special pentru virusurile hepatic i gripal, sau cele antitetanice (n condiiile unor plgi traumatice). b. Antecedente personale generale patologice Sunt consemnate, ntr-un limbaj accesibil pacientului, toate bolile generale, pe aparate, accidentele, operaiile, insistnd asupra celor care au legtur cu afeciunea prezent, care influeneaz structurile orale, care induc riscul unor complicaii i moduleaz conduita terapeutic (contraindic sau temporizeaz tratamentul stomatologic).

 Afeciunile cardio-vasculare

Cele mai importante afeciuni cardio-vasculare ce impun precauii n tratamentul stomatologic sunt : valvulopatiile, afeciunile de origine reumatismal (cardita reumatismal), bolile congenitale, protezele valvulare, angina pectoral, infarctul miocardic, aritmiile, insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial. Msurile de precauie se vor lua n funcie de importana tratamentului stomatologic, de riscul la complicaii, de faptul c boala este cunoscut, pacientul fiind diagnosticat, luat n eviden i tratat de un specialist (boal compensat), sau necunoscut pacientului (boal decompensat) - depistat n urma unui consult interdisciplinar. N CAZUL EXISTENEI AFECIUNILOR CARDIO-VASCULARE ORICE TRATAMENT STOMATOLOGIC NECESIT AVIZ I COLABORARE CU MEDICUL SPECIALIST

 Afeciunile cardio-vasculare

Msurile de precauie vizeaz : o colaborarea i avizul scris al medicului specialist pentru unele manopere stomatologice o prevenia endocarditei bacteriene prin administrare de antibiotice, naintea oricrei intervenii (antibioprofilaxia) o depistarea i eliminarea surselor de infecie din cavitatea oral prin : igienizarea oral corect, complet, prin cltiri cu soluii antiseptice (clorhexidina) nainte de intervenii, tratamentul cariilor, parodontopatiei, afeciunilor pulpare, extracia dinilor nerecuperabili o tratamente ct mai puin dureroase, cu programri la ore fixe, edine scurte, matinale, neobositoare o sedarea moderat a sistemului nervos, pentru nlturarea anxietii, agitaiei (premedicaie). o evitarea anesteziei generale, utilizarea anesteziei locale fr vasoconstrictor.

Pacienii cu proteze valvulare prezint un grad mare de risc, orice intervenie sngernd necesitnd internare. Tratamentele se vor efectua numai sub supravegherea strict a cardiologului, cu ntreruperea sau scderea progresiv a trombostopului, n vederea prevenirii hemoragiilor. La pacienii cu cardiopatii ischemice pot aprea crize pe fond de stres emoional, cauzat de unele manopere stomatologice. Riscul terapeutic stomatologic la pacienii cu angin stabil, fr infarct n antecedente este mai redus. n vederea reducerii anxietii se recomand pacienilor psihoterapie, edinele de tratament fiind scurte, avnd nitroglicerina la ndemn. n cazul tratamentelor complexe se recomand spitalizarea, cu temporizare pn la ameliorarea bolii. Se va acorda atenie durerii iradiante mandibulare, ca semn al cardiopatiei ischemice dureroas, existnd riscul extraciilor nejustificate din cauza erorii de de diagnostic. n cazul pacienilor cu infarct, tratamentele se vor efectua numai n colaborare i cu avizul medicului, pentru orice manoper stomatologic i verificarea semnelor vitale la fiecare edin.

Grupe de infarct : scaunul stomatologic. Se contraindic orice intervenie chirurgical cel puin 6 luni; se permit doar interveniile de urgen, celelalte tratamente fiind temporizate. (angor, aritmii) i necesit precauii; se aplic tratamente netraumatizante, cu proceduri de rutin, avnd avizul medicului cardiolog.
o infarct vechi, fr simptome, cu risc minor dac n ultimii 2 ani nu au survenit o infarctul cu risc mediu, de peste 6 luni bolnavul continu s aib simptome o infarct recent, sub 6 luni, cnd exist riscul major de a face un nou infarct pe

accidente coronariene; precauiile sunt cele obinuite, cu edine scurte, nestresante, prevenia durerii i un coronodilatator la ndemn (nitroglicerina).

Aritmiile aprute adesea pe fond de stress pot fi : (bradicardie - sub 40 bti pe minut, sau tahicardie peste 140 bti pe minut)
o asimptomatice descoperite ntmpltor prin EKG i modificri ale pulsului o simptomatice se impun precauii, cu evitarea stress-ului pentru evitarea

riscului de stop cardiac; n vederea efecturii tratamentelor stomatologice se utilizeaz anestezice fr vasoconstrictor.

Insuficiena cardiac limiteaz interveniile de ambulator, fiind luate aceleai precauii menionate anterior :
o poziia fotoliului va fi vertical o se poart un dialog continuu cu pacientul o se ntrerupe tratamentul la cel mai mic semn de oboseal, pacientul fiind

reprogramat greuri i vrsturi

o n perioada tratamentului pacienii digitalizai sunt mai susceptibili la aritmii,

Hipertensiunea arterial (HTA) ntlnit frecvent, de regul este asimptomatic, fiind depistat n cadrul examenului de rutin sau pe baza simptomelor specifice, manifeste n perioada tratamentului:
o dureri de cap dimineaa, care dispar n cursul zilei o ameeli, oboseal, slbiciune o palpitaii o epistaxis n cazuri severe o vedere neclar.

Avnd n vedere complicaiile cerebro-vasculare i dificultile n oprirea hemoragiilor, la pacienii hipertensivi, se nregistreaz tensiunea arterial att la prima vizit ct i la fiecare etap de tratament. Dup tratament fotoliul va fi ridicat lent, pentru a evita ameelile asociate hipotensiunii de ortostatism, pacientul fiind supravegheat pentru acomodare 2-3 minute. Evaluarea limitei normale a tensiunii arteriale trebuie adaptat vrstei i sexului; n literatur sunt date diferite valori pentru presiunea sistolic i diastolic, corelarea lor fcndu-se n funcie de vrst.
Afeciunile respiratorii produc modificri orale (policarii, halitoz, afeciuni

parodontale, modificri salivare, etc.) i riscuri n efectuarea manoperelor stomatologice, importante fiind : determina disfuncii sistemice, care, n raport de vrst i momentul instalrii pot degenera n obiceiuri vicioase, ce persist i dup nlturarea cauzei (sindromul adenoidian la copil), sau pot cauza accidente pe parcursul tratamentelor stomatologice.
o obstruciile cilor aeriene superioare (polipi, deviaii de sept), ce pot

Precauii necesare n tratarea pacienilor cu funcia respiratorie compromis : o poziia eznd la examinare o alegerea cu grij a anesteziei (locale) o evitarea utilizrii digi o evitarea utilizrii narcoticelor, barbituricelor ce scad i mai mult funcia respiratorie o suplimentarea tratamentului cu corticosteroizi la pacienii sub tratament, atunci cnd sunt supui stress-ului terapeutic o colaborarea i avizul medicului internist.

n cazul astmului bronic alergic, este implicat frecvent factorul imunologic, declanarea crizelor putnd fi indus de unele antigene cum sunt : noxele din cabinet (praful), manoperele i materialele stomatologice, poziia pacientului, stress-ul. Precauii luate n cazul pacienilor ce sufer de astm bronic alergic :
o evitarea administrrii de aspirin, care poate induce crize de astm o reducerea stress-ul emoional i a anxietii, prin premedicaie o cunoaterea frecvenei crizelor i a medicaiei pentru astm o testarea cutanat fa de alergeni (anestezic, materiale acrilice, materiale de

amprentare)
o temporizarea tratamentelor stomatologice n cazul decompensrii.

nefropatii) - caracterizate prin retenia de lichide n esuturi i n mucoasa oral, se procedeaz la reducerea edemului prin administrarea de diuretice. Atunci cnd afeciunile renale sunt secundare focarelor dento-parodontale, se va urmri ntreinerea strii de sntate oral, prin tratarea infeciilor dentare.

Anterior amprentrii pacienilor cu afeciunile renale (insuficiena renal,

Pacienii cu dializ : vor fi programai la tratamente stomatologice cnd nu sunt dializai; sub protecie cu antibiotice, n condiii de spitalizare, cu avizul specialistului.
Afeciunile gastro-intestinale (ulcerul, gastritele, cancerul gastric) pot fi

consecine ale unor boli stomatologice, sau pot interfera cu acestea.

cronic, ciroz.

n bolile hepatice importante sunt formele de hepatit epidemic, hepatit

Hepatita epidemic are o inciden crescut pentru formele virale tip A i B, caracterizate prin :
o scderea reactivitii organismului o fragilitate

vascular

crescut

(induce

creterea

susceptibilitii

la

stomatopatii) suplimentare de protecie.

o risc crescut de contagiozitate la nivelul cabinetului, ce impun msuri

Formele virale C, D i E impun decelarea corespunztoare a stadiului de evoluie.

Hepatita viral B :
o este frecvent transmis pe cale parenteral o pacienii prezint riscul de a rmne purttori n 10% din cazuri i de a o

transmite; la acetia, prin examene de laborator se precizeaz dac sunt n stare activ sau de purttor interveniilor, cu tratament general de pregtire n funcie de severitatea disfunciei hepatice, cu determinarea profilului coagulrii.
o se adapteaz dozarea tratamentelor medicamentoase ce se metabolizeaz

o n cazul bolii active, se vor lua msuri de precauii n programarea

prin ficat
o va fi aleas anestezia loco-regional, cu toxicitatea cea redus.

n cazul hepatitei cronice i a cirozei apar frecvente tulburri metabolice ce influeneaz reactivitatea organismului, cu tulburri de hemostaz ce cresc riscul la hemoragii i fragilitate vascular. Se recomand pn la stabilizarea sistemic, aplicarea unui tratament paleativ i riguros de igienizare, calmarea durerii, tratarea infeciei i sngerrii.

obezitatea, care afecteaz sistemul stomatognat i influeneaz capacitatea pacientului de a suporta stress-ul intervenional. Dei cei mai muli pacieni cu diabet i cunosc boala, naintea oricrui tratament stomatologic este necesar evaluarea nivelului glicemiei i glicozuriei, atunci cnd acetia prezint :
o complicaii orale - candidoze, parodontopatii, leziuni musculare o complicaii sistemice.

Bolile metabolice de interes pentru stomatolog sunt : diabetul, avitaminozele,

Programarea tratamentelor stomatologice de rutin se vor face n funcie de starea glicemiei i glicozuriei, n cazul unui diabet controlat tratamentele fiind obinuite, dar sub permanent observare. Pacienii vor fi instruii s-i administreze doza de insulin i alimentaia naintea oricrei manopere. Poate fi necesar creterea dozei de insulin i antibioprofilaxia n cazul interveniilor chirurgicale, n infecii acute, urmrindu-se eventualele semne ale hipoglicemiei, decompensarea putnd induce riscul comei diabetice.

Obezitatea poate influena reactivitatea local a esuturilor, cu apariia complicaiilor : arteroscleroza, hipertensiunea arterial. Avitaminozele i dezechilibrele ionice sunt frecvente, pacienii prezentnd manifestri tegumentare i orale (gingivale, mucozale, osoase). la nivelul sistemului stomatognat i impun decelarea lor sub aspectul prevenirii contaminrii (lues), sau sub aspectul manifestrilor secundare simptomatice orale, ce impun alegerea terapeuticii corespunztoare tipului de afeciune (lupus, sclerodermie). precoce, la nivelul cavitii locale. Pentru stomatolog sunt importante tratamentele cu radiaii (iradierile) deoarece:
o pot afecta esuturile mucozal, glandular i osos o crete riscul cariilor de colet o crete incidena infeciilor virale i fungice o la iradierile pe mandibul exist riscul osteo-radionecrozei, indicndu-se

Afeciunile dermatologice, specifice sau nespecifice, pot avea manifestri primare

Cancerul i leziunile precanceroase este important depistarea acestor leziuni

evitarea extraciilor n primele 6 luni post-radiaii, sau chiar mai mult.

Pacienilor iradiai n zona cap-gt li se va face o evaluare a sntii orale pe baza analizei clinice i radiografice; se va ntocmi un plan de igienizare i asanare care va cuprinde :
o restaurarea dinilor cu carii simple sau complicate prin obturaii nemetalice o tratamente endodontice o ndeprtarea dinilor nerecuperabili sau compromii parodontal o ndeprtarea lucrrilor metalice o terapia parodontal.

Hemopatiile cu risc vital de interes n stomatologie sunt :

o disfunciile plachetare congenitale sau induse medicamentos prin aspirin,

manifeste prin petaii la nivelul tegumentelor i mucoaselor

o coagulopatiile, n special hemofilia A, tulburare congenital datorat

deficitului factorului VIII. fiind controlul hemostazei i protecia cu antibiotice.

o leucozele acute i cronice prezint frecvente manifestri orale, important

La depistarea hemopatiilor, se va lua n considerare istoricul sngerrilor spontane sau prelungite dup interveniile stomatologice. Se vor institui msuri specifice de evitare a posibilelor hemoragii. n interveniile chirurgicale (extracie, gingivectomie, rezecie apical) se iau urmtoarele precauii:
o intervenia sngernd se efectueaz numai cu avizul hematologului o efectuarea tratamentelor dentare periodice cu evitarea sngerrii, pentru a

nu surveni complicaiile

produse ce ridic nivelul plasmatic, cu urmrirea zilnic a pacientului timp de 72 ore (perioada cu cel mai mare risc de distrugere a cheagului).
Bolile infecto-contagioase de interes pentru stomatolog sunt ntlnite sub forme :
o acute (endemice) cu manifestri orale ce preced uneori exantemul i creaz

o extraciile vor fi efectuate n condiii de spitalizare, sub tratamente cu

confuzii cu afeciuni stomatologice

pentru personal i pacieni : tuberculz, lues, SIDA).

o cronice specifice, cu risc de contagiozitate, ce impun msuri de protecie

 Strile alergice trebuie avut n vedere potenialul alergizant al unor materiale

stomatologice : acrilate, clorura de zinc, novocaina, etc.

Afeciunile endocrine pot influena echilibrul sistemului stomatognat; se vor

analiza influenele hormonale asupra elementelor sistemului stomatognat (mucoas, parodoniu, structuri dentare, osoase, musculare, articulare). De interes pentru stomatolog sunt afeciuni :
o tiroidiene :

hipertiroidia - trebuiesc luate precauii la utilizarea epinefrinei coninut n anestezicul local sau firul retractor, ce poate provoca n momentul utilizrii, apariia unor tulburri tiroidiene (febr, tulburri psihice, aritmii)

hipotiroidia cu frecvente tulburri ale sistemului nervos central i anomalii dento-maxilare

o paratiroidiene : spasmofilia o ale suprarenalei (Adisson).

problemelor vasculare i a dificultilor de comunicare. Precauiile n efectuarea tratamentelor stomatologice sunt aceleai cu cele luate n cazul cardiacilor :
o colaborare cu specialistul n privina medicaiei o edine scurte, programate matinal o verificarea tensiunii arteriale i a constantelor coagulrii pe tot parcursul

Afeciunile cerebro-vasculare pacienii pun probleme datorit riscului

manoperelor stomatologice
o utilizarea minim a vasoconstrictorilor i anestezicelor locale, cu avizul scris al

medicului specialist
o reducerea stresului cu doze mici de sedative sau tranchilizante, n raport cu

prescripia specialistului

o n primele 6 luni de boal, pn la stabilizare, pacientului i se vor aplica doar

tratamente paleative.

intervenii, ca urmare a consumului de aspirin, sunt : artrita reumatoid, osteoartrita i guta cu posibile legturi cu articulaia temporo-mandibular i structurile osoase.

Afeciunile osteo-articulare cronice cu risc crescut de hemoragie, n cazul unei

 Afeciunile neuro-psihice de interes pentru stomatolog sunt :

o psihozele fac dificil cooperarea cu pacientul o boala Parkinson lipsa coordonrii neuromusculare centrale face dificil o epilepsia

aplicarea unor manopere stomatologice i adaptarea cu protezele mobile

existena riscurilor n cursul manoperelor stomatologice prin declanarea crizelor comiiale, cu pierderea brusc a contiinei i prezena contraciilor clonice ale musculaturii extremitilor, ce pot dura pn la 5 minute.

n cursul anamnezei sunt solicitate informaii privind vechimea crizelor, tipul de criz (mic sau mare), numrul acestora pe lun, data ultimei crize i durata ei, medicaia urmat.

tratamentul stomatologic se efectueaz doar dac pacientul este luat sub control

dac survine o criz, pacientul va fi supravegheat i dup ieirea din criz, acesta fiind confuz, dezorientat

o epilepsia

tratamentul cu hidantoin la pacienii epileptici determin frecvent hiperplazii gingivale, ce nu trebuiesc confundate cu cele de alt natur tratamentele protetice se vor efectua n colaborare cu neurologul, n edine scurte, din materiale rezistente, dure se minimalizeaz protezele din acrilat i porelan (casant), ce prezint riscul fracturrii i inhalrii fragmentelor. Afeciunile psihice stau frecvent la originea unui sindrom disfuncional al sistemului stomatognat. Ele se preced, se manifest concomitent sau succed un sindrom disfuncional.

intereseaz att prin manifestrile locale de la nivelul sistemului stomatognat, ct i prin dificultile ce survin n unele manopere stomatologice.

Bolile de sistem (colagenozele) lupusul eritematos, sclerodermia

 SIDA

protecie a personalului i pacienilor, prin respectarea regulilor privind sterilizarea instrumentarului, dezinfecia operatorie, inuta de protecie. o rolul stomatologului n abordarea i tratarea pacienilor HIV pozitivi asimptomatici, care au afeciuni stomatologice, este acela de a decela manifestrile orale, de a menine o stare de sntate oral i igienizare optim i de a preveni procesele infecioase. o primele semne de manifestare oral ce servesc la diagnosticarea bolii sunt leucoplazia i candidoza, recent fiind identificate parodontite i gingivite cu evoluie rapid spre supuraii i necroz. o datorit tulburrilor trombocitopenice, cu risc de producere a hemoragiilor este indicat investigarea suplimentar a constantelor coagulrii i acceptul generalistului pentru interveniile ce provoac sngerare.

o este o afeciune cu risc de contagiozitate deosebit, necesitnd msuri de

 Xerostomia ntlnit ca simptom n unele afeciuni generale sau ca afeciune

de sine stttoare, se caracterizeaz prin : reducerea cantitii de saliv, cu afectarea capacitii de autocurire: modificarea pH-ului salivar; favorizeaz apariia cariilor; influeneaz nefavorabil funciile i meninerea protezelor mobile.
o afeciuni

Tratamentele medicamentoase actuale sau anterioare, pot sugera : generale de care pacientul evit s aminteasc
o o reacie alergic o riscul interferenelor nefavorabile cu unele medicamente indicate pentru

tratarea unei afeciuni stomatologice actuale (anestezice).

Se vor evita medicamentele care prin scderea secreiei salivare, provoac uscarea mucoasei orale care predispune la apariia leziunilor traumatice i scderea rezeniei protezelor. Ex. : diureticele i hipotensivele provoac o pierdere rapid a lichidelor din esuturi. Consumul formelor insolubile de aspirin pot determina leziuni ulcerative ce pot simula semnele altor afeciuni orale.

Trebuiesc cunoscute tratamentele cu preparate cortizonice sau anticoagulante, pentru ca ntreruperea lor, n vederea efecturii anumitor manopere stomatologice, s se fac progresiv, evitndu-se posibilele consecine nefaste. Pentru efectuarea anamnezei generale, pot fi utilizate chestionarele scrise, completate de bolnav n sala de ateptare sau acas. Chestionarul va fi semnat att de pacient pentru confirmarea datelor completate, ct i de medicul ce verific chestionarul, prin dialog cu pacientul pe marginea rspunsurilor date. Pe baza datelor anamnestice generale, se stabilete diagnosticul de probabilitate pentru starea general, pacientul fiind orientat spre disciplinele de specialitate pentru confirmare, precizare de diagnostic i indicaii terapeutice. Medicul stomatolog poate apela la un consult interdisciplinar adresat medicului colar, medicului de ntreprindere, medicul de familie, sau de la clinica unde a fost internat.

4. Antecedentele personale stomatologice ofer informaii privind : o accidentele legate de erupia dinilor la vrsta copilriei (erupie precoce sau ntrziat), erupia molarilor de minte o afeciuni odontale i tratamentele acestora o afeciuni parodontale i tratamentele acestora o edentaii i tratamente protetice o traumatisme maxilo-faciale i sechelele acestora o intervenii chirurgicale pe elemente ale sistemului stomatognat o dizarmonii dento-maxilare i tratamente ortodontice o obiceiuri vicioase : sugerea degetului (cu specificarea degetului), a buzelor sau a unor obiecte roaderea unghiilor (onicofagia) interpoziia pasiv a limbii n zona frontal sau lateral; ticul de pulsiune al limbii interpoziii de obiecte ntre arcade (cuie i ace la cizmari, ace la croitori)

roaderea unor obiecte : pipa, radiera, rama de la ochelari, buza inferioar ticurile de succiune a obrajilor sau a buzelor deglutiia infantil respiraia oral, considerat obicei vicios cand nu exist obstacole pe cile aeriene superioare.

Trebuiesc corelate antecedentele personale cu antecedentele heredo-colaterale, anamneza familial avnd importan deosebit n depistarea afeciunilor generale i stomatologice transmise genetic. 5. Antecedentele heredo-colaterale generale Se analizeaz posibilitatea predispoziiei la boal, pe baza existenei n familie a unor boli genetice. n literatura de specialitate sunt menionate peste 150 de tablouri clinice, la care bolile genetice determin manifestri orale.

Pe baza anchetei familiale se pot depista bolile sistemice care afecteaz ultimele 3 generaii, de interes pe linie general i stomatologic fiind: o bolile cu determinism strict genetic (cu transmitere genetic) o bolile cu predispoziie ereditar dobndite prin patrimoniu genetic o bolile familiale ce pot fi suspectate la pacienii cu condiii de mediu comun (diabet, ulcer, hipertensiune arterial) o boli cu transmitere prin contagiune : lues, tuberculoz, rubeol, grip, ce pot avea repercusiuni asupra urmailor, determinnd anomalii o bolile mamei n perioada de sarcin, ce pot determina afeciuni congenitale. 6. Antecedente heredo-colaterale stomatologice o anomalii dento-maxilare (~ 10% ar fi de cauz genetic) : prognatism mandibular, ocluzia adnc, macrodenia, amelogeneza imperfect, dentinogeneza imperfect o parodontopatii o policarii o malformaii congenitale.

7. Anamneza social condiii de via i de munc Mediul n care pacientul i desfoar activitatea ofer date asupra cauzelor sau surselor de mbolnvire, cu influen :
profesionale : Pb, Hg, Cu, pulberi, acizi) o indirect, prin caracterul muncii depuse: munci grele, fizice, ce solicit anumite grupe musculare i articulaiile munca intelectual, prin stress.

o direct asupra organismului i sistemului stomatognat (prezena noxelor

Ticurile profesionale cauza frecvent a unor modificri la nivelul

stomatognat Alimentaia factor cu multiple valene pentru organism n general i pentru sistemul stomatognat n particular. Pentru meninerea homeostaziei este recomandat o alimentaie ritmic, adaptat necesarului organismului, n funcie de vrst, activitatea desfurat, etc. Anamneza ofer date referitoare la igiena i deprinderile alimentare :
lipide)

o alimentaie raional sub raportul principiilor alimentare (proteine, glucide,

factor de risc pentru starea de nutriie general, cu tulburri metabolice manifeste la nivelul sistemului stomatognat o hidrocarbonatele ntre mese reduc autocurirea i secreia salivar mresc potenialul acidogen cresc suscebilitatea la carie. o alimentaie abuziv n toxice (tutun, cafea, alcool, condimente) este considerat factor de risc pentru leziunile canceroase o alimentaia carenial n principii : avitaminozele scad reactivitatea local i general o ritmicitatea meselor alimentaia dezordonat este un factor important in apariia unor afeciuni stomatologice (litiaza salivar) sau generale (ulcerul) o ritmul masticator (alert, mediu, sau lent) are rol n dezvoltarea musculaturii oro-faciale.

o alimentaie abuziv cu excese privind alimentele ce ar putea constitui

Masticaia viguroas a alimentelor bogate n fibre, adapteaz mai bine proeminenele cuspidiene n anurile i fosetele antagoniste prin abraziune, meninnd o ocluzie funcional, prevenind anomaliile dentare de poziie sau caria; determin o salivaie abundent ce favorizeaz autocurirea o predominana micrilor masticatorii orienteaz asupra stereotipului de masticaie : masticaia unilateral sau bilateral pot explica existena asimetriilor faciale sau existena unor afeciuno dentare, mucozale sau parodontale. factorii ambientali, pot influena starea general prezent, prin solicitri diferite ale homeostaziei organismului.
Condiiile de mediu poluarea zonelor endemice n care triete pacientul,

o preferinele pentru textura alimentelor (moi, consistente, fibroase)

Concluzii privind anamneza

Particularitile anamnezei se orienteaz n raport de motivele prezentrii pacientului : vrsta sexul starea general starea psihic (caracterul, temperamentul) gradul de urgen al afeciunii prezente relaiile pe care le poate oferi pacientul sau nsoitorii acestuia. Anamneza trebuie s fie alert, precis, intit pe problemele cheie atunci cnd afeciunea prezint caracter de urgen, pentru a nu pune n pericol viaa pacientului. Vrstele extreme (copii, btrni) impun o anamnez specific, orientat pe criteriul fragilitii biologice i spihologice.

GENERALITI Examenul clinic, care st la baza elaborrii diagnosticului, cuprinde anamneza i examenul obiectiv. Dei tratate separat din punct de vedere didactic, n practic este eficient ca cele dou examene s se execute simultan, pe regiuni anatomice. Examenul clinic obiectiv, trebuie executat sistematic, minuios i, n cazul n care se consider necesar, va fi nsoit de examene complementare.

DEFINIIE Examenul obiectiv reprezint modalitatea de culegere a informaiilor despre starea prezent, prin decelarea semnelor fizice i funcionale prin care se exteriorizeaz stadiile de boal.

Examenul medical-fizic al pacientului, urmeaz anamnezei, urmrete evaluarea general psihosomatic a strii generale prezente i relaia cavitii orale cu restul organismului. Cavitatea oral reflect ca o oglind existena unor boli generale i starea de sntate a pacientului, devenind barometrul indicator, semnalul de alarm sau cheia de diagnostic primar a multor afeciuni generale. Patologia general a organismului nflueneaz starea de sntate a sistemului stomatognat, patologia sistemului stomatognat influennd la rndul ei starea general a organismului. Examenul medical complet, corect i munuios executat pe baza semnelor i simptomelor, poate depista sau confirma prezena unor boli generale, a unui teren patologic de care pacientul nu are cunotin. Examenul general va include ntotdeauna un examen general fizic i un examen al strii psihice.

METODOLOGIA DE EXAMINARE Evaluarea strii generale prezente a pacientului uzeaz n principal de: observarea activ a pacientului din momentul intrrii n cabinet i pe tot parcursul interogatoriului evaluarea semnelor vitale tipice: temperatura, puls, respiraie, presiune arterial msurtori biometrice generale (talie, greutate).

ALGORITMUL examinrii de ansamblu urmrete aspectele somatice i psihice:

starea de contien constituia morfologic tipul constituional talia, nlimea, greutatea starea de nutriie simetria general echilibrul static (postura) echilibrul dinamic (mersul) starea psihic dezvoltarea cranio-facial.

pacientului

Se procedeaz la o examinare iniial a strii de contien a pacienilor vrstnici, cu psihic afectat sau cu riscuri vitale (traumatizai cu stri de obnubilare, stri comatoase, stri septice, hemoragii postextracionale) i a capacitii lor de orientare n timp i spaiu. Evaluarea strii de contien ncepe odat cu nregistrarea datelor anamnestice i se continu n cursul examenului obiectiv, urmrind depistarea riscului vital, prin: reacia la stimuli verbali : dezorientat n spaiu i timp, nu poate rspunde la ntrebri, prezint stri de confuzie reacia la stimuli dureroi.

Starea de contien poate fi influenat de : vrst, stri emotive, afeciuni psihice cronice, afeciuni somatice cu influen psihic, traumatisme cranio-cerebrale, infecii, afeciuni cronice decompensate, etc. n cazul afectrii strii de contien, pentru obinerea informaiilor se apeleaz la anturajul bolnavului i la consultul interdisciplinar.

Habitusul este un termen ce definete conformaia de ansamblu, apreciindu-se : constituia corpului dezvoltarea armonioas a segmentelor corpului, unele n raport cu altele i fa de acele de simetrie. Aprecierea dezvoltrii generale se bazeaz pe : imaginea clinic pe care examinatorul o are asupra dimensiunilor corpului i asupra proporiilor, la diferite vrste i sexe msurtori biometrice prin care se obiectiveaz observaia.

Dezvoltarea armonioas a corpului este dat de raportul unitar ntre nlime i distana msurat ntre vrful degetelor de la cele dou mini, cu braele ntinse lateral. Din punct de vedere al dezvoltrii generale, pacientul poate fi : normosom (normotrofic) cnd exist o concordan ntre vrsta cronologic i dezvoltarea general hiposom (hipotrofic) cnd pacientul pare mai mic dect vrsta cronologic hipersom (hipertrofic) cnd pacientul pare mai mare dect vrsta cronologic.

Aprecierea constituiei pacientului se face dup urmtoarele tipuri constituionale : astenic slab, subponderal stenic tipul atletic, dezvoltat armonios, bine proporionat hiperstenic dezvoltarea scheletului i musculaturii n exces picnic scund, cu dezvoltare n exces a esutului adipos n raport cu masa osoas scheletal caectic reducerea masei musculare i a esutului adipos prin malnutriie, boli cronice debilizante (semn facial : topirea bulei Bichat) obez dezvoltarea n exces a esutului adipos, urmare a alimentaiei excesive sau a unor boli endocrine.

Talia (statura) se refer la nlimea corpului exprimat n metri, corelat cu vrsta i sexul. Poate fi influenat de fenomene involutive i de unele stri patologice (afeciuni endocrine, osteo-articulare). La vrstnici talia este diferit fa de perioada maturitii ca urmare a modificrilor de postur prin cifoza dorsal i a tasrii vertebrelor. Greutatea masa esutului gras variaz mult cu pierderea sau suprancrcarea cu ap, fiind n general greu de apreciat.

Aprecierea strii de nutriie se face pe : considerente biometrice (talie i greutate), pe baza indicelui ponderal (IP) exprimat n kg/m2 datele clinice, oferite prin msurtori ale pliului cutanat. Indicele ponderal se calculeaz cup formula : IP = G/T2 n funcie de valoarea pliului cutanat se consider a fi : valori normale 19-25 subponderal < 19 supraponderal > 25 obez > 30-35

Simetria corporal de ansamblu ia n consideraie planul medio-sagital, ce mparte corpul n dou pri egale, organismul fiind programat pe dezvoltarea simetric (constant homeostazic). Se consemneaz asimetriile de dezvoltare corporal, ce se pot nsoi de asimetrii la nivelul sistemului stomatognat. Aceste asimetrii pot fi consecina unor deficiene tisulare ce orienteaz medicul spre o boal degenerativ care poate provoca hipertrofia sau atrofia unor esuturi. Aceste asimetrii pot fi : congenitale dobndite o primare o secundare (tranzitorii sau permanente). Ex. : curbarea lateral a coloanei n scolioz poate fi congenital sau dobndit, i trebuie depistat ca atare.

Echilibrul static sau postura - poziia corpului (studiul atitudinilor i al poziiilor) ofer date valoroase de diagnostic general i permite corelaii cu elementele musculare, osoase, articulare de la nivelul sistemului stomatognat (poziii antalgice). Echilibrul dinamic sau mersul maniera de deplasare a pacientului din momentul intrrii acestuia n cabinet, poate fi un indicator de diagnostic pentru unele afeciuni generale neuromusculare, posttraumatice, sau boli degenerative ale sistemului nervos.

Starea psihic se apreciaz urmrindu-se tipul psihologic constituional, care poate fi : echilibrat comunicativ, cooperant, reinut dezechilibrat necomunicativ, necooperant, revendicativ; acest tip constituional sufer variaii n funcie de necesiti i motivaie, care determin o anumit reacie comportamental psihosomatic, care poate fi favorabil, defavorabil sau absent (pacient obnubilat). Examinarea limbajului, gesticulaiei, vocii, privirii, mimicii poate oferi informaii asupra : psihologiei persoanei, temperamentului, nivelului de cultur tulburrilor de articulare (disartria), ce dau indicii asupra existenei unor tulburri neurologice, a unor leziuni la nivelul sistemului nervos central modificrilor vocii cauzate de afeciuni generale respiratorii sau de afeciuni locale ce modific rezonatorul bucal.

Examenul minilor poate fi relevant n decelarea : temperaturii, transpiraiilor, edemelor, pigmentrilor, tremurturilor, strii de nutriie, strii sistemului osteo-articular. Unghiile pot prezenta semne specifice ale unor afeciuni generale. Dezvoltarea cranio-facial se apreciaz prin observaie i msurtori biometrice i ofer informaii referitoare la modificrile ce apar pe parcursul evoluiei biologice, sau apariia unor modificri caracteristice ce nsoesc unele afeciuni generale (faciesuri patognomonice). Evaluarea general se coreleaz cu dezvoltarea cranio-facial a pacientului sub aspectul simetriei, formei i mrimii, proporiile fiind raportate la valorile normei biologice.

Examinarea semnelor vitale reprezint aspectul final al evalurii generale a pacientului, oferind informaii imediate despre funciile fiziologice eseniale, care vizeaz sistemul cardio-vascular, sistemul respirator, digestiv i sistemul nervos central. n cadrul acestei examinri sunt nregistrate pulsul, temperatura corpului i presiunea sanguin, n special la pacienii crora urmeaz s li se administreze anestezie general, anestezie cu vasoconstrictoare sau tratamente stomatologice care presupun unele riscuri (hemoragii, sincop) i la care, din anamnez, sunt semnalate probleme generale de sntate. Evaluarea semnelor vitale este recomandat i n cazul cnd pacienii nu cunosc sau nu recunosc unele afeciuni generale, dar care prezint modificri specifice, semnalate de medic n cursul anamnezei.

PULSUL se determin de obicei la bolnavii spitalizai cu probleme cardiace, sau n ambulator, la bolnavii cu tulburri de ritm, la care urmeaz se se efectueze intervenii chirurgicale. Determinarea pulsului se face n zonele accesibile, unde arterele sunt superficiale, brahial i radial; se obin astfel informaii simultane asupra ritmului cardiac, a debitului cardiac i circulaiei periferice. n urgenele medicale i traumatisme nregistrarea pulsului carotidian ofer indicaii asupra circulaiei sngelui spre creier. Ca localizri anatomice ale punctelor de palpare se iau reperele: inferior i medial de unghiul mandibular medial de muchiul sternocleidomastoidian Vizualizarea pulsaiilor cervicale poate semnala existena unor afeciuni cardiace specifice, cu risc vital. Este suficient o numrare pentru 20-30 secunde pentru a afla, prin multiplicare, numrul pulsaiilor pe minut. La adult, normal pulsul variaz ntre 60-90 bti/min (la brbai 70 bti/min, la femei 80 bti/min), iar la copii 100 bti/min.

RESPIRAIA se apreciaz numrul de respiraii prin micrile toracelui timp de 20-30 secunde i se calculeaz pe minut. n mod normal, la adult, numrul de respiraii/min. variaz ntre 12-20. n evaluarea funciei respiratorii sunt importante de evaluat ritmul i profunzimea respiraiei, traduse adesea prin bradipnee (respiraie lent la vrstnic) i tahipnee (respiraie accelerat). Pacienii neurastenici au tendina la respiraii scurte. TEMPERATURA CORPULUI poate fi msurat de stomatolog fie cu termometrul cu mercur, fie electronic. Valoarea normal la pacienii inactivi (spitalizai) este de 370C i 98,60F. Aceste valori cresc la pacienii sntoi, activi, n zilele clduroase i la copii dup joac. Temperatura scade n timpul somnului, fenomen ce traduce aprarea umoral i celular a corpului.

 Hipertermia (creterea temperaturii peste valoarea normal),

este un semnal de alarm pentru o boal infecioas, supuraii ale oaselor maxilare i esuturilor moi, infecii acute, viroze, etc.

Pentru orientarea diagnostic general sunt importante i semnele asociate febrei : tuse, dispnee, tulburri digestive, modificri de culoare, ca i semnele care se asociaz febrei (frisonul, transpiraia).

TENSIUNEA ARTERIAL este un indicator important al funciei cardiace i uneori al funciei renale. Variaiile acesteia fa de limita normal vor fi luate n consideraie n orice manoper stomatologic. Depistarea de ctre stomatolog a hipertensiunii arteriale poate fi mai important pentru sntatea pacientului dect tratamentul stomatologic n sine. Dei exist dispozitive automate de msurare a tensiunii arteriale, medicul stomatolog trebuie s tie s o msoare prin metoda ascultatorie; msurtoarea se repet de mai multe ori cu pacientul n diverse poziii, pentru evitarea erorilor n diagnostic. Valorile normale la adult sunt : o presiunea sistolic 100-140 mm coloan Hg o presiune diastolic 60-90 mm coloan de Hg.

Medicul stomatolog are un rol limitat de depistare a hipo- sau hipertensiunii n cadrul examenului general, pacienii fiind trimii ulterior la cardiolog, cu avizul i recomandrile cruia se vor realiza tratamentele stomatologice. Atunci cnd anamneza i examenul medical general evideniaz un teren patologic, pacienii vor fi supui unor investigaii complementare, complexe, de specialitate.

METODOLOGIA CUPRINDE :
inspecia palparea percuia ascultaia olfacia.

EXAMENULUI

OBIECTIV

LOCAL

Tehnici comune medicinii generale :

Tehnici specifice sistemului stomatognat :

msurtori antropometrice explorri instrumentale (sondarea)

INSPECIA este cea mai important metod de examinare obiectiv oral i intraoral, avnd valoare diagnostic nc din aceast etap a examenului clinic. Inspecia se realizear prin observarea pacientului :
de la distan de aproape static pasiv, n repaus, fiind mai eficient cnd pacientul nu se tie

observat n dinamic activ, cu observarea pacientului dup modificarea strii de repaus (ex. examenul dinamic al ocluziei, examinarea dinamicii mandibulare, examinarea muchilor n contracie) direct, cu ochiul liber indirect n oglind, sau mediat de aparate optice (lupa) n lumin obinuit, sau prin tehnici speciale de iluminare (transiluminare) comparativ dreapta-stnga, raportnd patologicul la normalul cunoscut.

PALPAREA nsoete inspecia i o completeaz, fiind orientat de informaiile obinute din anamnez i din observaie, pe care le confirm n mod obiectiv. Se bazeaz pe simul tactil i stereometric (volumetric). Palparea se realizeaz n anumite condiii : Poziia bolnavului aezarea bolnavului confortabil n fotoliul stomatologic, cu accesibilitatea regiunilor ce urmeaz a fi palpate, cu musculatura relaxat Poziia medicului va fi comod, pentru a favoriza libertatea micrilor. Medicul va sta n faa i n dreapta pacientului sau, pentru unele metode, n spatele pacientului, n dreptul orei 12. Minile trebuie s fie calde, ne transpirate, protejate de mnui de protecie, iar unghiile tiate.

 Tehnica palprii difer n funcie de regiunea examinat

i de starea de sensibilitate local. Regula general, pentru cazurile de tulburarea manifest a sensibilitii, este ca palparea s se nceap de la distan i s se continue spre locul dureros, s nu fie limitat numai la regiunea indicat de bolnav, ci s se extind i la regiunile nvecinate i simetrice. Palparea se realizeaz simultan, bilateral dreapta-stnga, apreciind comparativ structurile simetrice. Este o metod eficient de depistare a modificrilor ascunse la nivelul esuturilor moi (gland parotid, muchi).

Metodologia utilizat n practica curent include : Palparea static realizat cu esuturi n repaus Palparea dinamic completeaz palparea static a buzelor, muchilor, articulaiei temporo-mandibulare, pe parcursul efecturii micrilor funcionale sau a unor teste specifice. Indirect mediat de interpunerea unui obiect ntre examinator i zona palpat (sonda dentar, sonda parodontal, fuloarul).

 Direct :

Manual Monomanual realizat cu o singur mn Bimanual cu o mn se deplaseaz esuturile, iar cu cealalt mn se sprijin esuturile de partea opus (palparea planeului extraoral-intraoral) o Digital Monodigital pterigoidianul intern Bidigital pensarea muchiului maseter, sternocleidomastoidian Cu pulpa celor 4 degete regiunea condilian, muchiul temporal o Combinat
o

Explorarea prin sondare const n utilizarea unui instrument subire, cu ajutorul cruia se determin coninutul unui traiect ngust sau a unei caviti n condiii normale sau patologice. Poate evidenia unele leziuni inflamatorii, defecte de dezvoltare, obstrucii (canale ale glandelor salivare majore), comunicri buco-sinusale accidentale, permite msurarea profunzimii unor pungi gingivale, explorarea de caviti carioase cu coninutul i sensibilitatea acestora. Examinarea i diferenierea unor leziuni tegumentare nsoite de modificri de culoare (congestii) se poate face prin palparea mediat de o lam de sticl, metod denumit vitropresiune sau diascopie. n cazul congestiilor determinate de modificri vasculare, esuturile se albesc sub presiunea lamei de sticl, ce determin expulzarea sngelui i se recoloreaz rapid odat cu ncetarea presiunii, prin reumplerea vaselor. n cazul n care esuturile nu se alvesc la vitropresiune, atunci congestia se datoreaz extravazrii sngelui n esutul conjunctiv, fapt ce permite diferenierea leziunilor.

n raport de planurile cervico-faciale se pot utiliza : Palparea superficial se realizeaz prin atingeri uoare ale tegumentelor i mucoaselor, cu faa palmar a minii sau degetelor, cu un rulou, o compres fr apsare, sau prin alunecare. Permite aprecierea : temperaturii, sensibilitii, umiditii, denivelrilor. Este o metod de orientare folosit naintea utilizrii celorlalte metode de palpare. Palparea profund se efectueaz pe elementele sistemului stomatognat, prin presarea moderat a zonei examinate. Apsarea va fi diferit de la caz la caz, n funcie de prezena sau absena unei baze solide, realizndu-se cu vrful, cu pulpa degetelor sau cu palma, pe planurile profunde, atunci cnd exist o baz solid.

Palparea profund ofer informaii privind : o Zonele dureroase : localizarea ntinderea lor urmrind prin mimica bolnavului reaciile reflexe de aprare muscular. o Caracteristicile fizice ale unor leziuni patologice la nivelul prilor moi i a planului osos : conturul , forma , dimensiunea consistena delimitarea fa de esuturile vecine (dac este bine delimitat, sau dac este difuz i nu se poate face o distincie a separrii de esuturi) fixitatea i aderena la esuturile vecine (la tegumente, planurile profunde) mobilitatea (osoas caracteristic fracturilor, ganglionar fa de esuturile vecine) caracteristicile de suprafa (mobilitatea tegumentelor ce acoper formaiunile profunde).

solid, prin prinderea esuturilor ntre 2 degete, acolo unde este posibil (arttorul i mijlociul de la cele 2 mini - pentru palparea planeului, sau indexul i policele - pentru maseter). Pensarea digital apreciaz : o turgescena i elasticitatea tegumentelor o starea de nutriie (esutul subcutanat) o consistena limbii o modificri la nivelul unor muchi (sternocleiomastoidian, maseter) o formaiuni tumorale mici, circumscrise o gradul de rezorbie al ramului orizontal o poziia gonionului.

Pensarea digital se realizeaz atunci cnd nu avem o baz

Termeni utilizai pentru aprecierea rezistenei la palpare (rspunsul esuturilor la palparea la presiune) : o Compresibilitatea se refer la faptul c o presiune mai important modific forma esuturilor. n funcie de rapiditatea cu care esuturile revin la forma normal dup ncetarea presiunii, se utilizeaz termenii de: consisten moale, elastic, ferm renitent, fluctuent. Consistena moale sugereaz un coninut semisolid i este ntlnit n cazul unor structuri modificate de volum (ex.: tumori de pri moi). Structurile se deformeaz la palpare i revin ncet la forma iniial, dup ncetarea presiunii Consistena ferm renitent senzaia este asemntoare palprii unui rinichi, dnd la palpare o senzaie de rezisten. Modificrile la presiune sunt minime, aproape imperceptibile; este o senzaie perceput ntre moale i dur (ex.: formaiuni nodulare tumorale cu aderen cronic).

ofer o rezisten minim la presiune, iar revenirea la forma i conturul iniial este rapid dup ncetarea presiunii. Este ntlnit n leziunile vasculare, formaiuni tumorale benigne de pri moi (lopom, chist sebaceu, papilom, fibrom, hemangiom). Exist unele tumori osoase care au erodat tblia osoas i se percep la palpare ntre ferm i elastic, nefiind nici ferm, nici elastic; n acest caz pentru descriere se utilizeaz termenii spre ferm sau spre elastic Fluctuena este senzaia caracteristic pe care o d palparea n cazul formaiunilor umplute cu lichid. Este consistena ntlnit n : chist, supuraii (abces), hematom recent cu snge nc necoagulat. Fluctuena se apreciaz prin palparea bimanual, bidigital, prin apsarea formaiunii cu pulpa degetului unei mini, iar pulpa degetului celeilalte mini este inut pasiv pe suprafaa formaiunii

Consistena elastic termen utilizat pentru esuturile palpate, care

palpate ofer o rezisten minim i se nfund la palpare i revin ncet la volumul iniial semnul godeului. Se ntlnete n edem.
o Colabrarea este turtirea produs atunci cnd n urma

o Rspunsul depresibil la presiune indic faptul c structurile

compresiunii, o formaiune rmne turtit, pereii se apropie, indicnd eliminarea coninutului (colecii delimitate, superficiale, de tipul abcesului, chistului sebaceu).
o Senzaia pergamentoas perceput la palpare, este ntlnit n

cazul chisturilor, odat cu distrugerea tbliei osoase externe, cnd aceasta rmne foarte subire i d senzaia de coaj de ou spart.

palpare, asemntoare fonetului unei foie de celofan, sau zpezii care scrie. Se ntlnete n: supuraii gangrenoase supuraii flegmonoase difuze emfizem cutanat prin introducerea de aer n esuturi, prin puncia anestezic traumatism ce intereseaz peretele antero-extern al sinusului maxilar, prin ptrunderea aerului din sinus n esuturi fracturi recente la care nu a survenit nc edemul i care apar prin frecarea unor fragmente osoase n momentul mobilizrii la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, prin frecarea suprafeelor osoase.

o Crepitaia este termenul utilizat pentru senzaia perceput la

fiind diferit de senzaia de rigiditate legat de o calcificare. Este asemntoare apsrii unei mingi de cauciuc umflate i este o trstur caracteristic unor tumori maligne, cicatrici cheloide.

o Induraia este senzaia perceput la palpare ca o ntrire,

sugereaz c structura este calcificat (ex.: tumori osoase ce nu modific tblia osului osteom, exostoze, torus palatin).
o Duritatea lemnoas este senzaia de structur dens, dur,

o Duritatea osoas este senzaia duritii esutului osos, ce

ce nu cedeaz la presiune. Este ntlnit n actinomicoz trismus, supuraii grave.

 ASCULTAIA este utilizat ca metod de percepere a

zgomotelor produse de diferite structuri osoase, articulare, dentodentare. Se poate utiliza ca metod : o Direct simpl, cnd zgomotele se percep neamplificat (cracmentele din articulaia temporo-mandibular, la deschiderea i nchiderea gurii zgomotele ocluzale, sunetele din percuia dinilor) o Mediat indirect, cnd zgomotele sunt percepute amplificnd prin interpunerea unui dispozitiv intermediar, cum ar fi stetoscopul simplu sau stereostetoscopul (utilizat pentru articulaia temporo-mandibular).

 PERCUIA n stomatologie este mai restrns dect n

medicina general i este de regul mediat de mnerul sondei, la examinarea dinilor (lovirea esuturilor dentare prin micri scurte i repetate i aprecierea sunetului). Percuia este o aplicaie special a ascultaiei cu care se asociaz.

Poate fi util n : o diagnosticarea unor afeciuni pulpare o diagnosticarea unor afeciuni parodontale o decelarea excitabilitii neuro-musculare cu valoare diagnostic, sau n disfunciile sistemului stomatognat (semnul Chvostec).

obinerea unor informaii cu valoare diagnostic pentru unele afeciuni orale. n general mirosul aerului expirat de bolnav este uor dulceag, fiind mai greoi dimineaa, dar poate avea variaii uoare n cursul aceleiai zile, fiind influenat de fluxul salivar, de populaia de bacterii orale, etc. extraoral (msurtori biometrice), pe modele de studiu, pe radiografii, utiliznd instrumente ce redau datele cifric (compasul, rigla, ublerul) evaluare a funciilor : masticatorii, fonetice, fizionomice, deglutiiei, respiratorii, secretorii. Apare uneori necesar provocarea sau accelerarea funciilor, dup care se urmrete rspunsul.
EXAMENUL FUNCIONAL utilizeaz teste funcionale clinice de MSURTORILE se efectueaz cu tehnici speciale de etap :

OLFACIA utilizarea similui olfactiv n stomatologie permite

Este un obiectiv extraoral al teritoriului stomatognat precede ntotdeauna examenul intraoral i este efectuat n scopul decelrii semnelor fizice i funcionale ce nsoesc simptomele subiective ale afeciunii prezente. Algoritmul examenului facial este corelat cu motivele prezentrii i natura afeciunii pentru care s-a prezentat pacientul. Se realizeaz prin inspecie i palpare sistematic a feei i regiunilor nvecinate (submandibular, cervical), celelalte metode de examinare fiind utilizate restrns pe elemente ale sistemului; msurtorile biometrice specifice completeaz msurarea. Examenul extraoral se realizeaz din norma de fa i norma de profil, examinnd succesiv prile moi, muchii, reliefurile osoase, ganglionii loco-regionali, articulaia temporo-mandibular. Acest teritoriu este accesibil examinrii, fiind expus vederii.

INSPECIA DIN FA se examineaz aspectul morfologic static i dinamic de ansamblu, conturul feei, coloraia tegumentelor, aspectul proeminenelor i anurilor anatomice, integritatea tegumentelor, simetria i forma craniului, simetria feei, proporia etajelor.

1. Inspecia de ansamblu este prima etap a examenului extraoral, ce se orienteaz pe expresia feei (mimic, fizionomie), dar i pe elementele sale constituente. Examinarea se realizeaz de sus n jos, pornind de la frunte la gt, analiznd simetric i comparativ : ochii, pleoapele, nasul, comisurile, mentonul, obrajii cu pliurile, zonele temporale, maseterine, parotidiene, urechile cu tragusul i conductul auditiv extern. n timp ce se discut cu bolnavul: o Se apreciaz expresia facial (mimica), ce exprim, prin aspectul global, dar i prin fiecare component n parte, indispoziii, stri temperamentale, stri psihice sau patologice (suferine).

o Se urmresc spasmele muchilor mimicii (ticuri ale feei),

paralizii posibile, contracii involuntare (micri permanente ale mandibulei, cu sau fr contacte ocluzale n Parkinson), hiperreactivitate muscular (bruxism), activitate exagerat a limbii (ticuri), etc.

Prin mobilitatea componentelor feei, voluntar sau involuntar, mimica creat asigur limbajul morfo-psihic, cu rol deosebit n comunicarea interuman. n inspecia de ansamblu pe elemente constituente ale feei, un rol important l are examenul ochilor, pe parcursul cruia se pot decela semne ale unor afeciuni generale, semne ale unor sindroame de interes pentru ortodonie, sau semne ale unor traumatisme craniofaciale.

Se examineaz cu atenie: o Globii oculari poziia i mobilitatea lor (exoftalmie, enoftalmie) o Pleoapele: Ocluzia palpebral Simetria i egalitatea sau inegalitatea deschiderii fantelor palpebrale Uurina sau dificultatea nchiderii (nchiderea este defectuoas n edem palpebral i cnd este interesat planeul orbitei) Echimozele palpebrale semne patognomonice n fracturile oaselor maxilare

o Pupilele:

Culoarea Integritatea Dac sunt pe aceeai linie sau la nivele diferite (simetrice sau asimetrice) Dac sunt pe aceeai linie vertical cu comisurile (asimetrice n strabism) Distana interpupilar ca reper antropometric n msurarea etajelor feei, modificarea lor fiind semn patognomonic n unele anomalii dento-maxilare, edentaii, etc. Egalitatea sau inegalitatea pupilelor Reacia la lumin Culoarea i integritatea irisului, sclerelor.

Examenul piramidei nazale urmrete: o Forma, mrimea i simetria n raport de axa sagital o Culoarea i integritatea tegumentelor o Secreiile (modificate n sinuzita maxilar, traumatisme) o Simetria orificiilor narinare, dezvoltarea lor. Dac exist accesibilitate pentru aer, deviaia de sept fiind o cauz de obstrucie nazal ce determin disfuncia respiratorie (respiraia oral). Pentru examinarea marginii bazilare a mandibulei i regiunea planeului pacientul va fi poziionat cu capul n extensie; marginea bazilar a mandibulei poate fi mascat de un edem, iar regiunea planeului poate fi deformat de ganglionii limfatici sau de glandele salivare, ce pot modifica conturul facial. La vrstnici o importan diagnostic deosebit o au venele gtului, care pot iei n eviden i pot pulsa, aceste manifestri fiind adeseori asociate afeciunilor cardio-vasculare.

2. Conturul feei (forma feei) este influenat de conformaia general a feei. Se examineaz sub aspect structural, morfofuncional, dar i psihologic, printr-o inspecie de ansamblu, efectuat din faa pacientului. Se ncadreaz conturul ntr-o form geometric, n limitele variabilitii normalului, ce poate fi corelat cu timpul constituional specific fiecrui individ, sau se poate ncadra n patologie prin abaterile de la forma normal.

Forma feei poate fi: o Oval o Ptrat o Rotund cu frecven crescut la copii o Trapezoidal n termeni antropologici sau pentagonal, n termeni ortodontici: Cu baza mare superior prevaleaz diametrul bizigomatic Cu baza mare inferior prevaleaz diametrul bigoniac. o Dreptunghiular cu diametrul bizigomatic relativ egal cu diametrul bigoniac o Triunghiular.

Clasificarea tipurilor constituionale (descrise de Sigaud), corelate cu forma feei, n examinarea conturului facial: o Tipul cerebral este caracterizat prin : Fa i figur cu contur trapezoidal sau triunghiular, cu baza mare superior, ce orienteaz spre preocupri filozofice Predominana etajului superior al figurii, prin creterea diametrului transversal. o Tipul digestiv este caracterizat prin : Figura i faa cu contur trapezoidal cu baza mare inferior Predominana dimensional a etajului inferior, cu distana GoGo mrit.

o Un individ scund va prezenta :

O fa scurt cu :

Etaj inferior micorat Unghi mandibular micorat o Un individ mediu va prezenta : O fa medie cu : Etaje egale Contur facial mediu (normal) o Un individ nalt va prezenta : O fa lung cu : Etaj inferior mrit Unghi mandibular mrit. Se vor examina i evalua cu atenie modificrile de contur facial survenite n diferite ipostaze patologice (dizmorfoze morfologice sau funcionale).

4. anurile naturale ale feei pot fi : o Naso-geniene o Labio-mentoniere o Naso-labial (filtru) o Paracomisurale o Pretragiene o Ridurile Se apreciaz prin inspecie simetria anurilor naturale ale feei, tergerea sau accentuarea acestora i eventualele modificri ale reliefurilor.

6. Examenul simetriei - se realizeaz prin inspecie i msurtori biometrice, cu pacientul stnd n fotoliu confortabil, n poziie nclinat spre decubit, iar medicul stnd n dreapta pacientului, n dreptul orei 9, sau n spatele acestuia, n poziia orei 12. Se degajeaz faa de batic, de pr i se ncepe cu aprecierea formei i simetriei craniului, continund cu simetria feei. Simetria i forma capului se vor examina privind pacientul din spate, de sus n jos. Forma craniului poate fi ncadrat n unul din tipurile cranio-faciale ce prezint importan n ortodonie:
o brahicefal cutia cranian rotund, maxilarele late, bolta palatin lata,

plana sau medie. o dolicefal craniu nalt, cu faa ngust, maxilare nguste, bolt adnc o mezocefal tipul intermediar

Simetria facial se va analiza att n sens transversal, static i dinamic, ct i n sens vertical, cnd se apreciaz proporiile ntre etajele feei. Pentru aprecierea simetriei n sens transversal, se marcheaz planul de simetrie median, care trece prin Nasion i Subnazal, i cu ajutorul unei rigle transparente se apreciaz simetria celor dou hemifee.

Cnd poziia punctului Subnazal este afectat de o despictur labiomaxilo-palatin, atunci planul median este trasat prin punctele TrichionNasion.

Se compar simetria celor 2 jumti ale feei fa de acest plan median, analiznd egalitatea sau inegalitatea unor puncte craniometrice : Zygion dreapta i stnga, Gonion dreapta i stnga fa de planul medio-sagital. Deseori se constat o asimetrie pe linia etajului inferior al feei, provocat de deplasarea liniei mediene. n mod normal, linia median nu trebuie s apar deplasat, ci trebuie s fie n continuarea liniei interfrenulare i incisive superioare i inferioare. De aceea, evaluarea simetriei se va completa obligatoriu cu examinarea liniei mediane a fiecrei arcade n ocluzia centric, RC, comparnd-o cu planul medio-sagital. Se verific dac exist o coresponden ntre cele 2 linii cnd: o prezena unei o eventuale asimetrii ar fi de cauz morfologic o se observ o necoresponden ce determin asimetria feei prin devierea liniei mediane a mandibulei. Simetria facial se examineaz i n dinamic, indicnd pacientului s deschid gura.

Exist pacieni cu simetrie static la care se poate constata o asimetrie n dinamic ce sugereaz existena unor afeciuni la nivelul A.T.M., sau desimetrizri statice, care se corecteaz n dinamic. Simetria feei n sens vertical se analizeaz prin observarea egalitii etajelor feei, apreciat prin inspecie i msurtori antropometrice ntre planurile orizontale ce trec prin punctele craniometrice (Tr, Na, Sn, Gn), situate pe linia median i care mpart figura ntre etaje: o Superior (frontal) : Trichion Nasion o Mijlociu (nazal) : Nasion Subnazale (acceptat de antropologi), Ophrion Subnazale (folosit de stomatologi) o Inferior (bucal) : Subnazale Gnation.

Cele trei etaje obinute (superior, mijlociu i inferior) sunt n mod normal egale ntre ele : Tr N = N Sn = Sn Gn

Etajul inferior este cel care modific frecvent simetria n sens vertical : anomalii dento-maxilare, edentaii parial ntinse, edentaii totale. Dimensiunea sa vertical se determin cu mandibula n poziie de RC, PR, metodele antropometrice fiind combinate adesea, pentru o mai bun siguran, cu metodele funcionale.

Metodele antropometrice utilizate n msurarea etajelor feei, folosesc ca etalon etajul mijlociu, n funcie de care se msoar variabilitatea dimensiunii verticale a etajului inferior: o Metoda Leonardo Da Vinci msoar distana etajului mijlociu SnN i o compar cu distana Sn-Gn o Metoda Leonardo Da Vinci modificat compar distanele SnOph cu Sn-Gn o Metoda Boianov compar distana intercomisural cu distana StGn i urmrete egalitatea : Ch-Ch = St-Gn o Metoda Boianov modificat are n vedere variabilitatea distanei intercomisurale i consider c distana interpupilar pe care o utilizeaz este mai fix i folosete egalitatea: St-Gn = distana interpupilar o Metoda Willis utilizeaz ocluzorul Willis, ce msoar egalitatea distanelor Sn-Gn = fanta labial fanta palpebral.

o Metoda compasului de aur Appenrodt - se msoar distana

Sn-Gn cu gura deschis i aceeai distan cu gura nchis, obinndu-se un raport relativ constant de 5/3, denumit i numrul de aur.

distanelor dintre planul Frankfurt vertex i planul Frankfurt planul bazal mandibular. Valorile obinute prin msurtori antropometrice, vor fi exprimate n mm i vor fi consemnate n foaia de observaie corect, fiind utile ca repere preextracionale n restaurrile protetice ulterioare, n perioada cnd de modific dimensiunea vertical a etajului inferior (edentaie) i pentru stabilirea diagnosticului de integrare a relaiilor mandibulo-craniene (malrelaii). La pacienii edentai total sau cu edentaii parial ntinse, la care nu avem posibilitatea examinrii dimensiunii verticale a etajului inferior n ocluzie centric, va fi necesar evaluarea dimensiunii verticale de postur. Pentru aceasta, inducerea mandibulei n poziie de postur, se va realiza prin relaxare muscular, sau prin utilizarea de teste fonetice Wild (ma), Silvermann (esse). Distana Sn-Gn va fi cu 2-4 mm mai mare dect cea a etajului mijlociu etalon.

o Metoda planului Frankfurt utilizeaz n examinare egalitatea

INSPECIA DE PROFIL Examenul facial din profil (din norma lateral) urmrete evaluarea unor elemente importante pentru diagnostic : profilul lateral, unghiul naso-labial, postura buzelor i treapta labial, anul labio-mentonier, poziia mentonului, unghiul goniac, aspectul ramului bazilar. Profilul facial se apreciaz prin inspecie, urmrindu-se cu atenie linia profilului cutanat. Examenul clinic al profilului va fi coroborat cu examenul fotostatic i examenul radiografic.

Pentru examinarea profilului se vor lua n consideraie planuri de referin verticale i orizontale ce delimiteaz cmpul facial de profil: o Planul Frankfurt ce unete punctele Orbitale Tragion o Planul Dreyfus (Naso-Frontal) reprezint verticala ce coboar din punctul Nasion sau tangenta la glabel i este perpendicular pe planul Frankfurt, fiind considerat i linia profilului. o Planul Simon (Orbito-Frontal) coboar din punctul Orbitale, prin caninul superior, comisur i atinge punctul Gnation, fiind perpendicular pe planul Frankfurt.

Tehnica de examinare clinic a profilului facial : o Pacientul este aezat n poziie corect de examinare, eznd, cu coloana vertebral vertical i poziia capului astfel orientat nct planul Frankfurt s fie paralel cu duumeaua. o Medicul este situat n dreapta pacientului i privete perpendicular pe planul medio-sagital o Se utilizeaz un echer transparent din plastic i se fixeaz una din cele dou laturi ce formeaz unghiul drept pe planul Frankfurt, iar cealalt se aplic pe planul Orbito-Frontal, pe care este marcat cu creionul dermatograf punctul Gn. Se urmrete cu atenie poziia punctului Gn fa de planul de referin, dac este anterior, posterior sau normal.

referin Orbito-Frontal, atunci profilul este concav, fiind denumit i profil prognat, cu modificarea rapoartelor scheletale (mandibula mezializat) i a rapoartelor ocluzale (mezializate) o Dac punctul Gn este situat posterior de planul OrbitoFrontal, profilul este convex (retrognat), cu mandibula distalizat n retruzie, situat n spatele liniei profilului i cu rapoarte ocluzale distalizate.

o Dac punctul Gn este situat anterior fa de planul de

Materializarea planului Naso-Frontal se face cu o rigl transparent ce trece prin punctul Nasion i peste planul perpendicular pe planul Frankfurt. Se estimeaz poziia planului Sn fa de acest plan, orientndu-ne spre tipul de profil : o Plasarea punctului Sn anterior de planul Naso-Frontal ne indic un profil convex printr-o prognaie maxilar sau retrognaie mandibular o Plasarea punctului subnazal posterior de planul Naso-Frontal ne indic un profil concav, cu o retrognaie maxilar sau prognaie mandibular o Plasarea punctului Sn pe planul de referin indic un profil dreptortognatic, cu existena unui echilibru antero-posterior ntre cele trei etaje. La pacientul adult se consider ca normal profilul uor convex sau drept, n timp ce la copil, profilul normal este uor convex.

Postura buzelor din profil reflect poziia incisivilor i se aliniaz dup o linie imaginar ce unete vrful nasului cu esuturile moi ale mentonului, denumit tangenta gurii. n mod normal, buzele se afl n spatele acestei linii, dar pot avea caracter protruziv sau retruziv, dup cum se afl n faa sau n spatele acestei linii. Se va avea n vedere pentru interpretare normalitatea caracterului protruziv rasial. Treapta labial reprezint raportul static ntre cele dou buze n sens sagital. Se examineaz cu atenie dac buza superiorar acoper i depete anterior conturul buzei inferioare. Cnd acest raport este modificat, se coreleaz cu poziia dinilor frontali.

anul labio-mentonier se apreciaz dac este normal, ters sau accentuat. Poziia mentonului se examineaz tot din norma de profil, urmrindu-se dac este :
o n normogenie, o deplasat spre : anterior (progenie), sau spre posterior (retrogenie).

Unghiul mandibular este unghiul format din ramul ascendent i corpul mandibulei n zona gonionului. Este mai mare de 900, sau chiar mai mare la vrstnic (130-1400). Se apreciaz nchiderea sau deschiderea unghiului goniac. Unghiul mandibular se msoar n practic folosind dou rigle ce se aplic :
o prima - tangent la marginea anterioar a corpului o a doua - tangent la marginea posterioar a ramului ascendent

Apoi se procedeaz la msurarea unghiului dintre ele. se msoar unghiul dintre ele. Inspecia de profil permite i aprecierea planului bazal mandibular : aspectul i orientarea acestuia.

PALPAREA nsoete inspecia i o completeaz, fiind orientat de informaiile obinute din anamnez i din observaie, pe care le confirm n mod obiectiv. Se realizeaz cu bolnavul aezat n poziie confortabil, cu accesibilitatea regiunilor ce urmeaz a fi palpate i se efectueaz att n regiunea indicat de bolnav, ct i n regiunile nvecinate. Palparea se realizeaz sistematizat, ncepnd cu palparea superficial i continund cu palparea profund, tehnica fiind diferit n funcie de regiunea examinat i de starea de sensibilitate local.

PALPAREA SUPERFICIAL permite aprecierea temperaturii, umiditii i sensibilitii tegumentelor faciale. o Temperatura este decelat la palparea local prin atingere uoar cu faa palmar a minii i degetelor fr apsare. Creterea temperaturii se manifest prin: Febr ce traduce o stare general afectat Cldur local semn caracteristic existenei unor leziuni inflamatorii, sau supuraii. Scderea temperaturii este un semn de afectare general, constituind o urgen atunci cnd se asociaz cu transpiraii reci. o Umiditatea ne d indicaii asupra : uscciunii tegumentelor (deshidratare) transpiraiei tegumentelor n cazul strilor febrile, tulburrilor endocrine, strilor emotive, aceasta variind i n funcie de climat.

o Sensibilitatea tegumentar examinarea tegumentelor are n

vedere: sensibilitatea tactil decelat prin atingeri simetrice cu degetul, compresa, ruloul, apreciind dac pacientul simte la fel sau dac sensibilitatea este disprut (abolit) sensibilitatea termic decelat prin atingeri uoare a tegumentelor pe zone simetrice cu eprubete ce conin ap la temperaturi diferite sensibilitatea dureroas se apreciaz prin nepare uoar cu o sond n teritoriul de inervare a celor trei ramuri ate trigemenului i a nervului facial, remarcnd dac este crescut, sczut sau abolit. Pentru verificarea sensibilitii ramului oftalmic se ncearc declanarea reflexului palpebral prin atingerea cu vat a corneii.

Examinarea sensibilitii are valoare deosebit n fracturi ale oaselor maxilare, accidente intraoperatorii ce intereseaz trigemenul sau facialul i n suspiciuni de malignitate (parestezii). Palparea superficial permite sesizarea denivelrilor, a deformrilor existente i reprezint o metod de orientare naintea aplicrii altor metode de palpare. Palparea tegumentelor prin pensare permite aprecierea : o turgescenei (elasticitii), ce este influenat de afluxul de snge, limf, grad de mbibare cu lichide. n condiii fiziologice, dei nu ader de planul osos, pielea nu poate fi ncreit, cu excepia vrstnicilor, datorit deshidratrii. o strii de nutriie prin evaluarea esutului subcutan, care poate fi: normal dezvoltat, n exces, sau n minus; topirea bulei lui Bichat este semn al malnutriiei generale.

PALPAREA PROFUND a esuturilor moi i a scheletului osos se realizeaz pe elemente ale sistemului stomatognat : muchi, contururi i reliefuri osoase, ganglioni, puncte de emergen ale nervului trigemen, articulaie temporo-mandibular. Palparea permite decelarea unor zone sensibile, a unor abateri de la normal i evaluarea caracteristicilor acestora. 1. Palparea muchilor completeaz inspecia acestora, modificrile sesizate fiind posibile semne de disfuncie Palparea masei musculare i a inseriilor acestora se realizeaz simetric, comparativ, prin manevre blnde, innd degetele ntinse pe suprafaa muchiului, cu presiune egal, pentru a da pacientului posibilitatea s sesizeze diferenele, sensibilitatea. Pacientul nu va fi ntrebat dac simte durere, pentru a nu fi influenat, ci dac simte diferen ntre cele dou pri; se urmrete reflexul palpebral i mimica pacientului pe tot parcursul palprii. Palparea inseriei este obligatorie, sensibilitatea fiind mai frecvent la acest nivel. Palparea masei musculare poate decela spasme musculare, zone de trigger, procese patologice.

Palparea muchilor se realizeaz : o Static n repaus postural o Dinamic n contraciile comandate i funcionale o cu gura nchis, cnd strnge dinii o cu gura deschis, opunndu-se deschiderii, nchiderii, propulsiei, diduciei (manevrele Netter).

Prin palparea masei musculare se evalueaz: o Dezvoltarea normal a muchiului, cu eventuale modificri volumetrice o Tonicitatea o Consistena o Sensibilitatea : punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger (acele focare de iritaie care, atunci cnd sunt stimulate, sunt sensibile local i dau natere la dureri iradiante) Zonele trigger se noteaz n foaia de observaie, circumscriind zona, iar zonele de iradiere vor fi marcate prin sgei. Ordinea de efectuare a palprii muchilor : o Mobilizatori ai mandibulei : temporal, maseter, pterigoidian extern, pterigoidian intern, milohioidian, digastric, sternocleidomastoidian o Muchii mimicii : orbicular, buccinator.

Muchiul temporal se palpeaz static i dinamic, medicul stnd n faa i n dreapta pacientului. Palparea static: o Inseria superioar extraoral, cu pulpa degetelor aplicate pe scuama osului temporal, ntre liniile temporal superioar, deasupra originii urechii i linia temporal inferioar, spre regiunea supraorbital. o Masa muscular prin alunecarea degetelor (bidigital) pe traiectul fibrelor, de sus n jos, pe cele 3 fascicule : anterior, mijlociu, posterior.

o Inseria inferioar se palpeaz intraoral astfel :

pentru partea dreapt se introduce indexul minii drepte cu pulpa orientat spre exterior n vestibulul superior drept, pacientul avnd gura ntredeschis. La deschiderea larg a gurii se poate percepe apofiza coronoid cu inseria inferioar a muchiului la acest nivel. pentru partea stng, palparea se realizeaz cu indexul minii stngi.

Palparea n dinamic, n contracie, se face prin 2 metode : o cu gura nchis, indicnd pacientului s strng dinii o cu gura deschis, cnd ne opunem micrii de nchidere.,

Muchiul maseter se palpeaz extraoral, cu pulpa degetelor, inseria superioar pe arcada zigomatic, se continu cobornd de-a lungul masei musculare prin pensare profund ntre index i police, sau palpare combinat intraoral-extraoral, iar pe gonion se palpeaz extern inseria inferioar. Pacientul este invitat s nchid gura, s strng dinii, apoi s deschid, i se prinde muchiul ntre index (extraoral) i police (intraoral). Se palpeaz masa muscular i marginea anterioar. Muchiul pterigoidian intern nu este att de accesibil palpatoriu. o Extraoral se palpeaz inseria inferioar pe faa intern a gonionului o Intraoral se palpeaz marginea sa anterioar cu pulpa indexului plimbat de sus n jos, pe marginea antero-intern a ramului ascendent, pacientul avnd gura larg deschis.

Muchiul pterigoidian extern este de asemeni mai puin accesibil palprii. Se palpeaz fascicolul inferior pterigoidian prin apsare cu pulpa indexului, sau cu degetul mic, dorsal i cranial de tuberozitatea maxilar (n fornix-ul para i retrotuberozitar). Exist autori ce contest posibilitatea palprii acestui fascicul, datorit inseriilor sale pe faa extern a aripii externe a apofizei pterigoide i pe condil i intraarticular pe menisc i capsul. Acetia consider c examinarea lui s-ar face mai bine prin nregistrarea rspunsului su atunci cnd ne opunem micrii de lateralitate. Pentru aceasta, se plaseaz mna dreapt sub menton, se ine mentonul n palm, iar mna stng se sprijin pe cap (medicul fiind n faa i dreapta pacientului) i se indic pacientului s deschid gura, impotrivindu-se micrii. Dac exist un spasm pterigoidian, poate aprea sensibilitate dureroas preauricular imediat. n aceeai manier, se indic pacientului s deplaseze mandibula lateral, opunndu-se micrii. Partea afectat va prezenta o senzaie de disconfort atunci cnd pacientul opune rezisten.

Muchiul geniohioidian se poate palpa presnd cu indexul i mediusul inseria sa pe apofizele genii inferioare Muchiul digastric permite palparea inseriei burii anterioare bidigital, plasnd pulpa indexului i mediusului n foseta digastric, para i retrosimfizar. Muchiul sternocleidomastoidian permite palparea inseriilor pe mastoid, stern, clavicul i a masei musculare prin pensare, indicnd pacientului s se ntoarc pe partea opus capului.

Muchiul milohioidian permite palparea inseriei i masei musculare: Inseria se palpeaz pe linia oblic intern (milohioidian), plimbnd pulpa indexului de la mna dreapt pentru dreapta, i inversnd mna pentru partea stng Masa muscular se examineaz prin palparea bimanual a planeului : se plaseaz dou degete de la mna dreapt sublingual, iar cealalt mn sprijin planeul extraoral. Muchii orofaciali (orbicular, buccinator) se palpeaz cu toate degetele, prin presiuni exercitate pe planurile dure, compresnd uor muchii pe suportul dentomaxilar, sau combinnd palparea bidigital intraoral i extraoral, prinznd muchiul ntre index i police. Se pot obine informaii asupra strii nutriionale i a modificrii volumetrice.

Tonicitatea muchiului orbicular se verific pentru cele 2 fascicule : o Fasciculul intern se utilizeaz dou oglinzi sau dou degete (index i police) cu care se ndeprteaz comisurile, n timp ce i se indic pacientului s se opun micrii, strngnd buzele o Fasciculul extern se exercit o compresiune pe obraji dup ce pacientul i umfl obrajii cu aer, i se urmrete ct de uor cedeaz orificiul bucal (cedeaz cu uurin cnd exist hipotonie). Tonicitatea buccinatorului se apreciaz prin : o Pensarea obrajilor i indicaia de sugere a lor, ceea ce este dificil n hipotonie o Umflarea obrajilor cu aer, ce se realizeaz cu dificultate n hipotonie.

Examinarea tonicitii muchilor narinari este foarte important n ortodonie. Se penseaz cele dou narine ntre index i police i se observ uurina cu care revin la normal. Revenirea la normalitate ntr-un timp mai ndelungat poate fi un indicator al respiraiei orale. Tonicitatea muchilor ridictori, cobortori, diductori, propulsori se verific i prin manevrele Netter. Muchiul limbii se palpeaz astfel : se prinde vrful limbii cu o compres i se tracioneaz, iar cu cealalt mn se palpeaz prin pensare corpul muscular. Pentru verificarea tonicitii se utilizeaz manevra Netter.

Algoritmul de palpare a muchilor sistemului stomatognat respect ordinea general extraoral (de sus n jos) i intraoral. Prin palpare se vor urmri pentru fiecare muchi : o Sensibilitatea inseriilor musculare o Consistena, tonicitatea i sensibilitatea maselor musculare. Datele obinute se vor corela cu informaiile obinute prin anamnez (simptome) i din inspecia static i dinamic n : postur, contracii comandate i funcionale. Palparea muchilor va ncepe extraoral i va fi bimanual, simultan, simetric i comparativ (dreapta-stnga), static i dinamic (contracii comandate).

Ordinea de palpare a muchilor : o inseriile superioare ale temporalilor o fasciculele maselor temporale o inseriile superioare ale maseterilor o masele musculare maseterine o inseriile inferioare maseterine o inseria extraoral a pterigoidianului intern o inseria superioar a sternocleidomastoidianului o masa muscular a sternocleidomastoidianului o inseria inferioar a sternocleidomastoidianului.

anterior i inferior pentru palparea muchiului digastric extraoral, dup care se palpeaz mentalisul, muchii orbiculari i buccinatori. o se palpeaz apoi unimanual, bidigital, intra-extraoral muchii orbiculari i buccinatori o cu mna dreapt se continu prin palpare monodigital specific, examinarea inseriei inferioare a temporalului de partea dreapt. o se palpeaz intra i extraoral maseterul cu indexul minii drepte intraoral i policele extraoral, la poziia gurii deschise a pacientului; apoi indexul va fi ndreptat spre faa intern a ramului vertical drept al mandibulei, pentru palparea masei musculare a pterigoidianului intern.

o n continuare, cu degetele ambelor mini se revine extraoral

versantul lingual al mandibulei, pentru cercetarea inseriei osoase a milohioidianului; se va trece apoi sub planeu mna stng, pentru palparea bidigital bimanual a maselor musculare milohioidiene i geniohioidiene, indexul minii drepte venind spre linia median i spre anterior. o schimbnd poziia minii drepte cu pulpa indexului orientat spre vestibulul stng maxilar, se ajunge n zona retrotuberozitar stng, pentru palparea pterigoidianului extern.

o cu aceeai poziie a minii drepte se coboar indexul spre

Palparea intraoral se va continua pentru muchii de partea stng a pacientului, urmat n aceeai ordine:
o inseria inferioar a m. temporal stng o m. maseter stng o m. pterigoidian intern stng o m. milohioidian stng o m. geniohioidian stng o m. pterigoidian extern drept.

Palparea intraoral se ncheie cu cea a muchilor limbii.

2. Palparea planului osos urmrete examinarea contururilor osoase i a suprafeelor osoase. Se palpeaz simetric, comparativ, descendent, n urmtoarea ordine: o Contururile osoase Arcada orbitar superioar se palpeaz plimbnd policele bilateral dinspre median spre unghiul extern al ochiului Rebordul inferior al orbitei se palpeaz plimbnd indexul bilateral dinspre unghiul intern spre unghiul extern Arcada zigomatic se palpeaz cu toate degetele plimbate pe lungimea ei Marginea posterioar a ramului ascendent, unghiul mandibulei, marginea bazilar pn la linia median.

o Suprafeele osoase se palpeaz simetric cu toate degetele

aplicate pe : Scheletul osos al piramidei nazale Peretele antero-extern al sinusului maxilar Faa extern a osului malar Faa extern a ramului ascendent Faa extern a ramului orizontal, continund palparea prin pensarea acestuia, ce permite aprecierea gradului de atrofie la pacienii edentai total (mandibula n creion).

Se apreciaz prin palpare:

substan o Sensibilitatea o Deformrile o Denivelrile n treapt (fracturi) o Mobilitatea anormal a unor segmente osoase, cnd se va completa palparea cu examenul intraoral al procesului alveolar i examenul ocluziei o Reduceri de volum ale oaselor (atrofii).
o Integritatea osoas cu eventualele soluii de continuitate, pierderi de

Prin palpare se pot declana i asculta zgomotele de crepitaie determinate de frecarea suprafeelor fracturate. Uneori din cauza edemului, unele contururi i suprafee osoase nu se pot palpa.

Palparea grupelor ganglionare are valoare diagnostic deosebit i este obligatorie naintea oricrei biopsii. Se acord atenie deosebit diferenierii unei inflamaii de o tumor, cnd palparea ganglionilor ne poate da indicii valoroase. Tehnica palparea se realizeaz folosind cele patru degete ce exercit o presiune minim, care s remarce ganglionii de dimensiuni mici, ce ar scpa neremarcai la o presiune mai mare. Palparea se face pe grupe ganglionare, comparativ, simetric : suboccipitali, retroauriculari (parotidieni), preauriculari, genieni, submandibulari, submaxilari, submentali, jugulocarotidieni, supraclaviculari.

Poziia medicului este n fa i n dreapta pacientului, dar pentru grupul submaxilar poate sta n spatele pacientului, innd mna stng pe cap i aplecnd capul pacientului prin apsri uoare spre marginea bazilar, compresndu-i planul osos. Pentru partea opus se inverseaz minile. Ganglionii submaxilari fiind localizai ntre piele i glanda salivar submandibular, va fi necesar i o palpare bimanual, bidigital concomitent cu palparea planeului (un deget plasat la nivelul planeului, intraoral i cellalt extraoral), ce va permite decelarea ganglionilor pe glanda salivar.

Ganglionii jugulo-carotidieni se palpeaz naintea sternocleidomastoidianului de la unghiul mandibulei la clavicul (cei superficiali) i ndrtul muchiului (cei profunzi). Ganglionii supraclaviculari se palpeaz cu pulpa degetului ndrtul claviculei, indicnd pacientului s tueasc. Palparea ganglionilor este semnificativ pentru clasificarea tumorilor. Multe din cancerele orale metastazeaz la ganglionii submandibulari. Tumorile posterioare ale cavitii orale i orofarinxului metastazeaz frecvent la ganglionii jugulocarotidieni.

n mod normal, ganglionii nu sunt palpabili. Dac sunt palpabili, se apreciaz caracteristicile acestora :
o numrul o sediul (unilateral, bilateral) o forma (rotund, oval) o dimensiunea (cnd sunt mrii de volum se apreciaz comparativ cu : o

alun, mslin, nuc, ou) o suprafaa o consistena (dur, lemnoas, renitent, moale, fluctuent, mixt) o mobilitatea o aderena (fixitatea sau libertatea fa de tegument i planurile profunde) o sensibilitatea (spontan sau la apsare) o limitele (clare sau neclare), dac sunt izolai, nirai sau grupai n bloc.

4. Palparea glandelor salivare mari palparea submandibular i a parotidei poate decela abateri de la normal la nivelul glandelor precum i prezena sensibilitii; palparea va fi corelat cu exprimarea secreiei salivare la nivelul orificiilor intraorale, precum i cu simptomatologia pacientului.

5. Examenul articulaiei temporo-mandibulare (ATM) se realizeaz n strns corelaie cu examenul muchilor i examenul ocluziei, componente care particip la buna sa funcionalitate. Examinarea ATM se realizeaz sistematic, printr-un examen subiectiv atent condus n cadrul anamnezei, ce se refer la acuzele pacientului i un examen obiectiv minuios, ce const n inspecie, palpare i ascultaie. o Inspecia static a regiunii pretragiene se realizeaz nti separat pentru fiecare articulaie, apoi comparativ dreaptastnga, din fa i profil, urmrind modificrile de culoare, integritatea, asimetriile (deformrile) de la nivelul regiunilor condiliene i poziia static a mentonului.

o Inspecia

urmrete: Excursiile condiliene Excursiile mentonului din fa (traiectoria dreapt pe linia median) i din profil (traiectorie n arc de cerc) Amplitudinea deschiderii gurii. Prin palpare se apreciaz : sensibilitatea regiunii pretragiene poziia condililor denivelrile regiunii pretragiene (tumefieri, deformri) excursiile condiliene : simetria, sinergia, amplitudinea zgomotele articulare.

dinamic la deschiderea i nchiderea gurii

a condilului, prin intermediul prilor moi. Se realizeaz simetric cu cele 4 degete ntinse pe suprafaa de examinat, cnd se pot percepe denivelri sau se poate decela sensibilitate. Palparea static se realizeaz i bidigital, cu indexul n conductul auditiv i policele pretragian o Palparea dinamic a articulaiei folosete aceleai dou metode : Palparea cu cele 4 degete ntinse pretragian, n timp ce pacientul execut micri de deschidere i nchidere, metod care prezint dezavantajul de a nu surprinde poziia final a condililor, dar permite aprecierea amplitudinii excursiilorcondiliene. Palparea bidigital executat cu indexul n conductul auditiv extern i policele pretragian la nivelul puctului condilian (la 13 mm de tragus, pe linia tragio-palpebral), n timp ce pacientul deschide i nchide gura, cu avantajul de a surprinde poziia final a condililor, fr a permite aprecierea amplitudinii excursiilor la deschidere.

o Palparea static a regiunii pretragiene permite examinarea feei externe

menton n sens postero-superior, n timp ce bolnavul st cu gura ntredeschis. o Amplitudinea deschiderii gurii se msoar distana dintre marginile incizale ale frontalilor superiori i inferiori cu ublerul. n cazul fracturilor n regiunea ATM, o percuie blnd a mentonului n repaus declaneaz o durere reflectat n ATM. o Ascultaia se realizeaz : direct nemediat, cnd se percep zgomote cu caracter neamplificat indirect mediat de un dispozitiv intermediar (stetoscop simplu sau stereoacustic) ce permite decelarea zgomotelor succesiv sau concomitent n cele 2 articulaii (cracmente, crepitaii).

o Sensibilitatea elementelor articulare se execut presiuni pe

Examenul obiectiv al ATM este uneori dificil din cauza blocajului articular cu gura nchis sau deschis, din cauza durerii sau trismusului; n aceste situaii examinarea complet se va realiza dup ncetarea simptomelor acute, urmrindu-se evoluia lor n raport cu tratamentul. Dac deschiderea gurii este redus, condilii nu se deplaseaz anterior i degetele percep doar rotaia lor. La o deschidere mai mare, capul condilului prsete degetul explorator, deplasndu-se spre anterior n micare de translaie.

GENERALITI Examenul intraoral completeaz datele obinute prin anamnez i examenul facial. Diagnosticul de probabilitate stabilit pe baza datelor anamnestice i pe constatrile faciale poate s extind centrul de greutate al consultaiei intraorale pe : dini, parodoniu, esuturi moi, oasele maxilare, modificrile funcionale ale ocluziei, anomaliile de poziie ale dinilor sau maxilarelor, etc. Examenul intraoral se realizeaz n aceleai condiii ca i cel extraoral, cu bolnavul aezat confortabil n fotoliul dentar n poziie eznd, sau cu fotoliul nclinat n decubit dorsal, cu capul sprijinit i orientat diferit n funcie de zona examinat:
superior, vestibulului maxilar arcadei superioare, bolii palatine o Cu fotoliul mai cobort i capul aezat mai vertical, pentru examinarea vestibulului inferior, arcadei dento-alveolare mandibulare, limbii, planeului.
o Cu fotoliul ridicat i capul n extensie pentru examinarea maxilarului

METODOLOGIA de examinare cuprinde : inspecia palparea percuia ascultaia metode speciale msurtori biometrice examinarea prin palpare mediat cu sonda sau cu fuloarul. Examinarea se realizeaz sistematic, concentric, dinspre exterior spre interiorul cavitii orale. nainte de nceperea examenului : o se ndeprteaz protezele mobile i aparatele ortodontice din cavitatea oral, o pacientul i cltete gura cu ap, sau se utilizeaz jetul de ap de la unitul dentar (dento-spray) pentru ndeprtarea salivei i resturilor alimentare ce ar putea modifica imaginea real.

MATERIALE I INSTRUMENTE instrumentarul de examinat obinuit va fi completat cu excavatorul, fuloarul, sonda dentar i parodontal apstor de limb, aspirator de saliv, deprttor de buze fir dentar (a, mtase) material pentru obiectivarea sau nregistrarea contactelor ocluzale (hrtie de articulaie, cear, material termoplastic) soluii, tablete revelatoare de plac hrtie special pentru pH rigla, compasul (pentru aprecierea unor dimensiuni) substane pentru aprecierea vitalitii pulpare stilet butonat pentru explorarea traiectului fistulos.

ALGORITMUL EXAMENULUI INTRAORAL examinarea roului buzelor i orificiului bucal examinarea mucoasei labio-jugale examinarea vestibulului bucal maxilar examinarea arcadei dento-alveolare maxilare examinarea unitilor dento-parodontale examinarea bolii palatine, vlului palatin, zonei faringiene examinarea vestibulului bucal mandibular examinarea arcadei dento-alveolare inferioare examinarea planeului examinarea limbii i glandelor salivare examinarea rapoartelor ocluzale. ndiferent dac este o consultaie intraoral de rutin sau este o consultaie special, este obligatorie examinarea buzelor i orificiului bucal.

EXAMINAREA BUZELOR const n principal n evaluarea roului buzelor, prin inspecie i palpare. nspecia se realizeaz din fa i din profil i urmrete : coloraia ca semn revelator pentru unele afeciuni generale, sau modificri patologice locale ntinderea roului buzelor, normal sau diminuat; simetric sau asimetric conturul buzelor (arcul Cupidon) : normal sau modificat (simetric sau asimentric), accentuat, aplatizat simetria buzelor umiditatea (uscciunea) aspectul comisurilor o forma (ascuit, totunjit) o poziia lor (normal, deplasat) o simetria

patologice, cicatrici, fistule, despicturi) poziia buzelor textura buzelor : catifelat, fin, aspr. Palparea buzelor se va face bidigital, putnd evidenia n grosimea buzelor corpii strini, formaiuni patologice la care se descriu caracteristicile.

integritatea : normal sau modificat (fisuri, ulceraii, plgi, formaiuni

EXAMINAREA ORIFICIULUI ORAL se realizeaz prin inspecie static i dinamic. Inspecia static se face cu gura nchis, apreciindu-se fanta labial : o Simetria fantei labiale o Ocluzia labial (competena labio-labial) : cnd fanta este inchis, buzele vin n contact una cu cealalt. Se apreciaz nivelul la care este plasat planul ocluziei labiale fa de marginea incizal a dinilor (normal este plasat la nivelul planului de ocluzie dentar). Se urmrete dac fanta labial apare ntredeschis, cu vizibilitatea dinilor, a gingiei (incompeten sau competen labio-dentar cnd dinii superiori vin n contact cu buza inferioar). Inspecia n dinamic n momentul deschiderii gurii se apreciaz: o Amplitudinea deschiderii dac este normal, mrit sau micorat; se msoar cu rigla gradat ntre marginile incizale ale dinilor frontali (n mod normal deschiderea are 4 cm). o Deschiderea dac este : o realizat cu uurin o limitat o imposibil o Simetria deschiderii se apreciaz dac este normal sau modificat.

EXAMINAREA MUCOASEI LABIO-JUGALE se realizeaz prin inspecie i palpare digital. Pentru vizualizare se ndeprteaz cu 1 sau 2 oglinzi prile moi, luminndu-le direct sau indirect, sau se everseaz uor buza, mai nti superior, apoi inferior. Se mai pot folosi dou spatule linguale deprttoare, cu care se ntinde mucoasa pe zone i se inspecteaz atent. Pentru detalii se poate utiliza lupa sau stomatoscopul. Inspecia se examineaz mai nti poriunea de mucoas a regiunii labiale, urmat de mucoasa jugal, urmrind : o aspectul mucoasei (normal sau lobulat), vascularizaia o aspectul raportat la spaiile edentate (prolabarea) o coloraia i orice zon modificat de culoare o interliniul articular (linea alba) zon keratinizat de mucoas ce pleac de la comisur i merge paralel cu planul de ocluzie spre posterior

o existena sau nu a spoturilor Fordyce o impresiunile dentare prezente sau nu o orificiul canalului Stenon, n dreptul molarului doi superior : aspectul,

integritatea, permeabilitatea, aspectul salivei care se scurge o zona retrocomisural se examineaz cu atenie, fiind considerat zon de risc pentru leziuni precanceroase o integritatea mucoasei labio-jugale (prezena unor formaiuni patologice i descrierea caracteristicilor acestora). Este foarte important ordonarea spaial a modificrilor lezionale, ntruct extinderea, localizarea de predilecie pentru unele zone permite adesea unele concluzii diagnostice.
Palparea se va realiza bidigital sau bimanual, cu indexul i mediusul de la

o mn introdus intraoral, iar cealalt mn plasat extraoral. Metoda ofer date asupra variaiilor de consisten i de grosime ale esutului.

EXAMINAREA VESTIBULULUI MAXILAR se examineaz prin inspecie i palpare digital sau cu fuloarul, de la o extremitate la alta, de la dreapta la stnga, dup vizualizarea zonei, prin ndeprtarea cu 2 oglinzi. Palparea cu un instrument bont va releva grosimea, deplasarea i reziliena esuturilor moi ce acoper osul. Inspecia se examineaz : o Profunzimea vestibulului, dac este normal sau modificat de formaiuni patologice, sau prin rezorbia crestei edentate (n special la edentatul total) o Mucoasa anului vestibular reprezentat de mucoasa pasiv mobil (din fundul de sac, zona de reflexie, linea ghirlandat), se examineaz urmrind aspectul, coloraia, integritatea. Deplasnd fuloarul din aproape n aproape se apreciaz limea i supleea acesteia. o Mucoasa fix gingival de pe versantul vestibular al procesului alveolar se inspecteaz sub o bun iluminare, urmrind limea, coloraia (congestie, echimoze), regiunea apexurilor (integritatea, eventualele deformri, soluii de continuitate, fistule), ce se descriu. Aspectul simetriei procesului alveolar ne poate orienta spre existena unor anomalii.

 Palparea procesului alveolar se realizeaz monodigital. Se poate percepe :

boselat datorat reliefrii formei rdcinilor, caracteristic fenomenului de adaptare la traumatismul ocluzal o exostoze datorate unor canini inclui, sau deformrilor osoase o corticala osoas, dac este groas sau subire o anul dintre procesul alveolar i baza maxilarului, dac este tranant sau nu (cu importan la copiii la care urmeaz s erup dinii definitivi), cnd atest lipsa de spaiu o deformri determinate de existena unor procese osoase dure sau procese inflamatorii fluctuante. Existena unei fistule la nivelul procesului alveolar impune explorarea cu stiletul butonat. Prezena ei este materializat uor dup tumefierea circular, cu mucoasa roie i cu un punct central mai proeminent, iar la palpare apariia unei picturi de puroi. Explorarea cu stiletul permite aprecierea traiectului fistulos dac este nchis, deschis, dac stiletul duce n plan moale, plan osos, sau se oprete ntr-un calcul.
o aspectul

Examinarea formaiunilor mobile de la periferie : o plicile alveolo-jugale o frenul labial superior o bridele post intervenii create chirurgical. Se apreciaz nivelul inseriei acestora fa de coletul dintelui i de muchia crestei, apreciindu-le n milimetri distana (inserie joas sau nalt), grosimea bazei de inserie i dac inseria este unic, dubl sau tripl, simetria, dac formaiunile mobile sunt naturale sau create chirurgical. Se apreciaz elasticitatea i supleea vestibulului, se urmrete dac vestibulul este liber sau ocupat de formaiuni patologice tumorale, inflamatorii ce in de mucoas sau de os. Se descriu aceste formaiuni amnunit preciznd dac sunt unice sau multiple, limitele, volumul (diametrele), aspectul suprafeei (neted, neregulat, vegetant), dac sunt superficiale sau profunde, consistena, relaiile cu esuturile de vecintate i cu apexul dintelui, iar n cazul ulceraiilor se estimeaz marginile (subiri, ngroate), aspectul bazei (supl, indurat). La pacientul cu edentaii ntinse sau totale se vor descrie zonele funcionale periferice ale vestibulului, de la dreapta la stnga, apreciind amplitudinea, nlimea, limea, linia ghirlandat, coninutul lor.

EXAMENUL ARCADEI DENTO-ALVEOLARE MAXILARE se realizeaz dup pregtirea cmpului de examinat, prin: o cltire o detartrajul depozitelor importante de pe dini o uscarea suprafeelor cu aer, bulet de vat, pentru ca saliva s nu modifice imaginea real. Examinarea se realizeaz sistematic, minuios, ncepnd cu o examinare de ansamblu a arcadei, ntruct cele mai frecvente anomalii de ocluzie sunt date de tulburri ale rapoartelor n sens sagital, transversal i vertical ale arcadei. Se va efectua n continuare o examinare atent a unitilor odontoparodontale i aparatelor gnatoprotetice existente.

Examinarea de ansamblu a arcadei - realizat prin inspecie i completat cu studiul pe model urmrete : o forma arcadei o simetria o dezvoltarea arcadei n raport cu vrsta dentar, vrsta cronologic i dimensiunile dinilor. Forma arcadei se apreciaz dac este normal sau modificat. n general, forma normal pentru cele dou arcade este : o semicerc la dentiia temporar o semielips la maxilar o parabol la mandibul. Simetria se apreciaz examinnd dini simetrici omologi i se completeaz cu examinarea pe model. n mod normal, arcadele sunt simetrice n sens sagital i transversal, dar pot apare i asimetrii (desimetrizri : arcade n form de U, V, W, M, omega, trapez).

Simetria n sens sagital se apreciaz prin examinarea i compararea de dini simetrici. Simetria n sens transversal se apreciaz pentru cele dou hemiarcade dup un plan sagital. Dezvoltarea arcadei se apreciaz dup existena spaierilor sau nghesuirilor. Existena unor spaieri sub form de treme, diasteme la arcadele temporare sau mixte, ne asigur c dinii definitivi se vor putea alinia. Lipsa spaierilor poate fi semn de incongruen (nghesuire) pentru dentiia definitiv, sau semn de macrodonie. Prezena spaierilor se noteaz prin sgei indicatoare. Vrsta dentar se apreciaz dac dinii erupi pe arcad corespund cu vrsta de erupie (vrsta cronologic este vrsta pe care o are pacientul n actul de identitate).

EXAMINAREA UNITILOR ODONTO-PARODONTALE se va realiza metodic, sub o bun iluminare, utiliznd metodologia :
o inspecia direct o inspecia indirect mediat prin lup oglind o palparea cu sonda dentar pe toate suprafeele, insistnd la suprafeele

proximale, ocluzale (n anuri i fisuri) o percuia orizontal i n ax cu mnerul unei sonde, ascultnd sunetul produs o testarea vitalitii pulpei o utilizarea firului de mtase n examinarea punctului de contact i n depistarea cariilor proximale o msurtori biometrice specifice.

Examinarea dinilor se realizeaz ntr-o anumit ordine, ncepnd cu apelul dinilor de la dreapta la stnga la maxilar, de la 18 la 28 i de la stnga la dreapta la mandibul, de la 38 la 48, specificnd dac dintele este prezent sau absent.

Atunci cnd dintele este prezent se apreciaz : o Apartenena lui la dentiia definitiv sau temporar, utiliznd codurile fiecrui dinte n cadrul formulei dentare, cu cifre de la 11 la 48 pentru dentiia definitiv i de la 51 la 85 pentru dentiia temporar. Se apreciaz : dac numrul de dini este normal, mrit sau micorat forma dintelui normal sau modificat (la frontali este piramidal, la dinii laterali este paralelipipedic) volumul dentar normal, mrit sau micorat dimensiunile (msurarea diametrului la colet raportat la diametru, la punctul de contact) normale sau modificate culoarea i transluciditatea, ce in de vrst calitatea implantrii normal sau deficitar; intereseaz poziia coletului, raportul corono-radicular poziia pe arcad raportat la cele 3 planuri : sagital, transversal, vertical

sediul pe arcad normal, nafara arcadei sau nuntrul arcadei retentivitile medio-distale, radiculo-triturante morfologia dintelui dac este primar sau secundar. Morfologia primar este prezent la vrste tinere, dini n malpoziie sau fr antagoniti. Morfologia secundar apare n urma abraziunii i-i vom aprecia gradul, cu stabilitatea indicilor, n funcie de esuturile dentare interesate (smal, dentin, pulp) i orientarea faetelor, ce este corespunztoare stereotipului individual de masticaie. integritatea dintelui normal sau modificat prin pierdere de substan, determinat de carii, fisuri, fracturi, abraziune, atriie. Dac integritatea este modificat prin carie, se va preciza : localizarea leziunii pe care fa este, dac intereseaz mai multe suprafee, sau dac este la colet substana dentar interesat smal, dentin, cement, pulpa dentar ntinderea leziunii n suprafa, n profunzime.

a pereilor sau fundului cavitii, sau provocat de excitani o Coninutul cavitii i consistena acestuia moale, dur. Dac pierderea de substan este localizat pe faa proximal, important de apreciat este raportul acesteia fa de puncul de contact i aspectul crestei marginale (distrus sau subminat). Dac pierderea de substan este localizat pe faa ocluzal se urmrete dac produce desfiinarea cuspizilor, crestelor marginale, fosetelor. Fiecare unitate odontal va fi examinat prin inspecie i palpare cu sonda pe toate suprafeele, insistnd n anurile i gropiele ocluzale, unde exist modificri de culoare, pe feele proximale i 1/3 cervical la nivelul coletului, ce este frecvent sediul unor leziuni carioase, apreciindu-se nivelul acestora fa de parodoniul marginal. Se acord o atenie deosebit examinrii molarului de minte (M3), care, prin poziia sa topografic, prezint condiii favorabile (zone de retenie) pentru apariia cariilor, iar prin evoluia sa poate determina modificri specifice patognomonice.

o Sensibilitatea fundului cavitii spontan, provocat de palparea cu sonda

Cnd dinii sunt foarte strni i sonda dentar nu ptrunde proximal, se poate depista existena unei carii prin explorarea cu firul de mtase (a) introdus interdentar, sau prin metode suplimentare de iluminare (diafanoscopia). Examinarea cu firul de mtase ne indic prezena cariei interproximale, prin scmarea acestuia, sau secionare n momentul ndeprtrii, din cauza marginilor ascuite. Examinarea dintelui se ncheie cu aprecierea punctului de contact mezial, iar examinarea dintelui urmtor ncepe cu aprecierea punctului de contact distal. Leziunile dinilor netratai se noteaz ca atare (prin codificrile stabilite).

Cnd dintele prezent este tratat odontal printr-o obturaie plastic se examineaz: o materialul din care este realizat obturaia, dac este fizionomic sau nu, dac este plastic sau neplastic o calitatea acestora prin inspecie i palpare cu sonda o dac reface morfologia feei ocluzale i a celor laterale o dac modelajul este corect sau incorect; n exces sau n minus o adaptarea marginal i eventualele carii secundare o stabilitatea obturaiei n timp (durata obturaiei); instabilitatea se observ prin mobilizarea obturaiei la palparea cu sonda o aspectul de suprafa neted sau rugoas, tiind c o suprafa rugoas poate conduce la o traum ocluzal o raportul cu parodoniul marginal la distan, n contact normal sau excesiv.

Dac dintele este tratat endodontic, tratamentele endodontice se recunosc dup : o modificarea de culoare a dintelui, radiografii, anamnez o percuie (matitate) o teste de vitalitate (rspuns negativ) o palpare cu sonda cnd cavitatea este deschis, ce va decela materialul de obturaie, captul conului. Atunci cnd dintele nu este vital i nu este tratat endodontic, de un real folos n evaluare este mirosul emanat de resturile pulpare mortificate. Dac dintele este acoperit cu microprotez, se va specifica : o tipul de microprotez o materialul din care este realizat o corectitudinea realizrii tehnologice: refacerea morfologiei faetelor laterale i ocluzale, a punctului de contact i a funciilor tulburate.

o adaptarea cervical:

axial se controleaz cu ajutorul sondei dentare ce urmrete nivelul marginii cervicale fa de parodoniul marginal i ct ptrunde aceasta n sulcusul gingival transversal ce se verific sau se identific prin : vrful sondei, care aga dac coroana este prea larg firul de mtase ce se scmoeaz ischemia produs prin compresiunea gingiei sngerarea papilei.

Examinarea prin percuie la dinii afectai, ofer date suplimentare cu valoare semiologic, asupra afectrii pulpare, sau a afectrii parodoniului apical. Sensibilitatea dinilor la percuie se va aprecia comparativ, executnd nti percuia dinilor vecini dintelui afectat i ajungnd prin percuie succesiv la dintele afectat. Pentru comparaie se execut i percuia dinilor omologi de pe hemiarcada opus.

Percuia n ax prin loviri scurte cu mnerul sondei pe suprafaa ocluzal permite: o diferenierea unui dinte vital de unul devital (sunet clar/mat) o depistarea suferinei ntregii pulpe prin sensibilitate dureroas la percuie o depistarea dintelui cauzal cnd durerea este perceput pe o zon mai ntins i sunt mai muli dini cu leziuni o depistarea inflamaiei acute a parodoniului apical; se completeaz cu inspecia i palparea regiunii periapicale i a procesului alveolar pentru depistarea modificrilor de culoare, tumefierii, sensibilitii, fluctuenei, atunci cnd sunt mai muli dini sensibili la percuie. Percuia orizontal aplicat pe faa vestibular a dintelui i combinat cu palparea cu pulpa indexului n vestibul permite diagnosticarea suferinei cronice a parodoniului apical prin senzaia de freamt radicular, cnd se percepe vibraia rdcinii, ce atest distrugerea osoas ntins periapical i o poziie aproape de os a vrfului rdcinii.

Examinarea sensibilitii dentare n vederea aprecierii vitalitii dentare, se realizezaz prin utilizarea testelor de vitalitate. Clinic, vitalitatea se poate aprecia prin modificrile de culoare ale dintelui, sau prin sunetul mat la percuie, dar metodele sunt nesigure. De aceea se recurge la testele de vitalitate pulpar, ce utilizeaz stimuli capabili s produc rspuns dureros din partea pulpei. Stimulii pot fi: termici, electrici, sau mecanici. Acetia se utilizeaz cu atenie, pentru ca senzaia dureroas s nu se produc din stimularea parodoniului. Rspunsul depinde de tipul de reactivitate a pacientului (de exemplu : tipul nervos rspuns puternic).

 Mijloacele termice sunt productoare de temperatur i permit testarea prin:

o temperaturi ridicate cldur sub diferite forme de utilizare o gutaperca sub form de bastona nclzit i aplicat n cavitate pe un

instrument trecut prin flacr o un fuloar nclzit aplicat pe suprafaa dintelui la colet, cnd temperatura este perceput la 800C o temperaturi coborte : clorura de etil (-4 -100) aplicat la coletul dintelui pe o bulet de vat freon 12 (-290) aplicat pe o bulet de vat d rspuns imediat; poate fi folosit i sub form de aerosoli proiectai pe suprafaa dintelui (difluor diclormetan la -11 160) zpada carbonic prin scderea temperaturii pn la -720 constituie un mijloc puternic de stimulare; se utilizeaz sub form de bastonae aplicate timp de 2-4 secunde pe suprafaa ocluzal a dintelui i numai cnd nu se obine rspuns se aplic pe suprafaa vestibular conuri de ghea aplicate pe dinte.

Avantajele metodelor termice sunt: se utilizeaz att n mediul umed ct i pe dinii acoperii cu coroane; se pot stabili stimuli care amelioreaz sau exacerbeaz durerea. Dezavantajele metodei nu ofer aprecieri cantitative; sugereaz doar faptul c pulpa este vital. Mijloacele electrice ofer aprecieri calitative i cantitative asupra vitalitii pulpei. Se folosete curentul continuu i cel alternativ de joas i nalt frecven. Se testeaz comparativ cu un dinte omonim cu pulp sntoas, la care stratul de dentin este egal. Curenii de joas frecven sunt produi de pulpatestul de la unitul dentar. Se noteaz pragul de excitabilitate electric la care rspunde dintele. o cnd pragul este crescut, dintele este n curs de mortificare, sau exist o inflamaie cronic. o cnd pragul este sczut, dintele prezint o inflamaie acut. o cnd rspunsul pulpar lipsete la intensiti crescute, pulpa este mortificat (dintele este devital).

 Metoda frezajului explorator este indicat numai cnd celelalte metode nu

dau rezultate: o Apreciaz vitalitatea prin apariia durerii la frezaj, fiind utilizat la dinii cu obturaii mari sau cu coroane care trebuiesc refcute. o La dinii care prezint caviti se frezeaz dentina de pe fundul cavitii cu o frez sferic, iar la dinii integri se acioneaz la locul de elecie pentru trepanare. o Frezajul se oprete n momentul cnd se simte durere. Atunci cnd dintele este absent de pe arcad, aflm din anamnez dac acesta lipsete fiind extras dup perioada de erupie, sau dac nu a erupt (incluzie, anodonie), n acest caz fiind necesar un examen radiografic. La apelul dinilor se va consemna absena dintelui ca spaiul protetic potenial (spaiul edentat). Acest spaiu se examineaz prin inspecie, palpare i msurtori (cu compas, rigl, ubler, sonde parodontale).

La spaiul edentat se examineaz: o limitele specificnd care dinte l delimiteaz mezial i distal. Spaiul poate fi terminal, fiind delimitat doar mezial de dintele prezent, sau intercalat, dac este limitat mezial i distal de dintele restant o amplitudinea (lungimea dintre dinii limitrofi) dac este egal cu a dinilor abseni sau este modificat prin migrarea dinilor limitrofi o limea vestibulo-oral apreciat prin tangentele la feele vestibulare i orale ale dinilor limitrofi o nlimea de la muchia crestei edentate la arcada antagonist, cnd cele dou arcade sunt n ocluzie, sau dup nlimea suprafeei ocluzale a dinilor limitrofi. Modificarea nlimii va preciza rezorbia crestei, migrarea dinilor antagoniti n spaiul edentat, abrazia dinilor limitrofi. Dac dinii limitrofi sunt resturi radiculare sau preparai, se iau n considerare dinii vecini ai acestora. Dac dinii limitrofi sunt abrazai, nlimea spaiului este micorat.

Creasta edentat din acest spaiu, este format din suportul osos i mucoas. o Se precizeaz nlimea, limea, forma pe seciune, versanii, muchia crestei, orientarea din profil i n ce clas Atwood se ncadreaz. La mucoas se va preciza aspectul, integritatea, sensibilitatea, reziliena, mobilitatea orizontal. o n cazul edentaiilor recente se poate decela n momentul examinrii crestei o comunicare buco-sinusal, frecvent ca o complicaie a extraciei premolarilor, evideniat prin testul Valsalva : la suflarea nasului cu nrile pensate se observ aerul care deviaz cu zgomot prin orificiul de comunicare mpreun cu snge i mucoziti. o Dac spaiul protetic potenial este terminal sau pacientul este edentat total, se va examina cu atenie tuberozitatea maxilar (retentivitatea, polul inferior) i tuberculul piriform la mandibul. o Dac spaiul protetic este ocupat de un aparat gnatoprotetic conjunct sau adjunct, se vor examina aparatele. Examinarea aparatelor gnatoprotetice amovibile se va efectua att n afara cavitii orale ct i n cavitatea oral, aplicate pe cmpul protetic.

La aparatele gnatoprotetice conjuncte se examineaz : o elementele de agregare tipul de realizare (dintr-o bucat, din dou buci), materialul (metalice, metalo-ceramice, mixte), realizarea morfologiei feelor ocluzale i laterale, adaptarea cervical, axial, transversal. o corpul de punte tipul, raportul cu creasta, contactul cu antagonitii, respectarea spaiului pentru papil, unirea cu elementele de agregare. o eventualele accidente, deteriorri survenite n timp : fisuri, fracturi, decimentri ale elementelor de agregare sau faetelor fizionomice, perforaii, care pot constitui motive de prezentare ale pacienilor.

La aparatele gnatoprotetice amovibile se va aprecia: tipul, materialul, elementele componente (ei, arcade, conector principal i secundar), corectitudinea designului i execuiei tehnice, deteriorri ale dinilor artificiali sau ale bazei, eilor, elementelor de meninere i stabilizare. La examenul cu aparatul n cavitatea oral se va urmri dac sunt realizate obiectivele biomecanice (meninere, stabilitate static i dinamic), obiectivele biologice i funcionale.

Toate informaiile obinute la examinarea dinilor se noteaz n foaia de observaie prin coduri, respectnd notarea internaional prin dou cifre, pe cele patru cadrane, sau desennd n contextul imprimat imaginile clinice.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 55 54 53 52 51 85 84 83 82 81 61 62 63 64 65 71 72 73 74 75

Notarea dinilor n sistem internaional pentru dentiia definitiv i temporar

INDICATIVELE STOMATOLOGICE SEMIOLOGICE

n completarea foii de observaie, limbajul scris se asociaz cu o serie de simboluri desenate, care semnific modificrile la nivelul arcadelor dento-alveolare i dentoparodontale sun aspecte diferite.

Simboluri folosite n consemnarea aspectelor clinice: o X = dinte absent n cuvinte se va descrie spaiul protetic potenial care exist n acest caz. o Pentru dintele erupt incomplet (n curs de erupie sau anclavat) se ncercuiete cu rou coroana, pentru a semnaliza prezena capuonului mucos i se adaug sgeata vertical cu vrful spre apical pentru a semnala infrapoziia. o Modificrile de poziie i implantare se noteaz prin sgei indicatoare care precizeaz prin vrful lor direcia de plasare a dintelui n planurile sagital, transversal, vertical; rotaiile se traduc prin sgeile curbe, sensul fiind indicat de vrful sgeii (exemple 17 vestibulodispoziie, 13 distovestibulorotaie). o Absena punctelor de contact ntre incisivi se noteaz ca diastem, iar ntre ceilali dini ca treme prin sgei indicatoare cu vrf dublu, peste care se nscrie n milimetri spaiul msurat existent (ex.: diastema 11, 21 = 3 mm, trema 22-23 = 2 mm).

Modificrile de integritate se traduc n urmtoarele coduri, respectnd imaginea clinic: o contur gol pentru carii sau obturaii provizorii o contur haurat pentru obturaii fizionomice o contur plin pentru obturaii nefizionomice. Aparatele gnatoprotetice conjuncte se desemneaz aa cum sunt ele: o coroanele fizionomice/corpurile de punte fizionomice = contur haurat o coroanele semifizionomice/corpurile de punte semifizionomice = contur caroiat (dublu haurat) o coroanele nefizionomice/corpurile de punte nefizionomice = contur plin, uniform. Textul scris pe foaia de observaie trebuie s precizeze exact caracteristicile care se analizeaz clinic, precum i modul n care aparatul gnatoprotetic corespunde sau nu cerinelor. n condiiile n care exist protezare compus mixt adjunct-conjunct, se consemneaz ntocmai cu situaia clinic existent, att aparatul conjunct ct i cel adjunct.

Pentru protezarea amovibil se folosesc codurile de culoare: o rou pentru ei, conectorul acrilic o albastru conectorul principal i secundari metalici o galben pentru dinii artificiali o verde pentru elementele de meninere i stabilizare. Aspectul parodontal se traduce prin: o rou pentru nivelul marginii gingivale o albastru pentru nivelul inseriei epiteliale (osul alveolar) o negru pentru leziunile de furcaie. Contactele dento-dentare n ocluzogram se traduc exact ala cum sunt ele nregistrate la nivelul dinilor, cu negru pentru intercuspidizarea maxim, verde pentru relaia centric, albastru pentru laterotruzia dreapt, stng, protruzie, de partea activ, iar interferenele se noteaz cu galben.

Indicativele semiologice stomatologice desenate n figura de mai jos reprezint situaii clinice corespunztoare: 1. Dinte absent (18) 2. Dinte n erupie, cu infrapoziie (28) 3. Sgei indicatoare ale modificrilor de poziie (17 vastibulopoziie, 15 oropoziie cu suprapoziie, 12 meziovestibulopoziie, 13 distovestibulorotaie) 4. Sgei indicatoare ale spaierilor interdentare (distema 11-21, trema 22-23) 5. Cod pentru desemnarea cariei (26) 6. Cod pentru obturaia fizionomic (11) 7. Cod pentru obturaia nezionomic (17, 27) 8. Coroan fizionomic, corp de punte fizionomic (38, 36, 37), incluse n aparatul gnatoprotetic conjunct, fizionomic, acrilic. 9. Coroan semifizionomic (41), corp de punte semifizionomic (42, 43), incluse n aparatul gnatoprotetic conjunct, semifizionomic 10. Coroan nefizionomic (44, 46), corp de punte nefizionomic (45), incluse n aparatul gnatoprotetic conjunct 11. Coroan de substituie asociat cu coroan nefizionomic metalic (34).

Descrierea aparatelor gnatoprotetice se realizeaz conform examenului clinic preciznd criteriile i modul n care acestea se regsesc n cadrul evaluarii. De exemplu: a) Aparat gnatoprotetic conjuct, acrilic, compus din coroane fizionomice 38, 36, corp de punte fizionomic acrilic pentru 37, conceput cu rol de tranziie i temporizare cu modelaj necorespunztor, adaptare incorect cervical, axial i ocluzal stabilitate redus, fracturat la nivelul corpului de punte. b) Inlay-onlay de substituie n dubl pies protetic din crom-coblat compus n IOS i miocroprotez de acoperire nefizionomic cu modelaj i adaptare necorespunztoare. c) Aparat gnatoprotetic conjunct din crom-cobalt, turnat, compus din coroan semifizionomic agregat pe 41, coroane nefizionomice pentru 44, 46 i corpuri de punte semifizionomice (42,43) i nefizionomic (45) conceput i realizat necorespunztor, cu adaptare precar a elementelor de agregare i stabilitate redus.

EXAMENUL PARODONIULUI Examenul parodoniului marginal se face pentru fiecare dinte n parte prin inspecie, palpare (digital i msurtori cu sonda parodontal) i prin percuie. Se examineaz: o starea mucoasei gingivale att papilare, marginale i a gingiei ataate; o prezena de depozite moi, tartru, pungi gingivale - profunzimea, secreia i coninutul lor, recesiunea gingival, leziuni de furcaie, mobilitate, factori iritativi locali: tartru, plac, depozite moi. Prin inspecie se aprecieaz: o forma i conturul papilei (normal este subire, efilat, triunghiular, cu suprafaa neted) precum i a gingiei marginale (normal o linie curb, aspect de bizou sau lam de cuit); o culoarea n mod normal este roz pal, modificndu-se n inflamaii; o volumul papilei (normal coincide cu nia papilar i se retract n cursul involuie fiziologice) i a gingiei marginale (normal, nivelul ei este la nivelul jonciunii smal-cemet dac nu este mrit sau micorat prin recesiune); o integritatea pstrat sau afectat.

Palparea digital sau cu sonda permite s apreciem: o consistena ferm n mod normal (gingia se depresioneaz, se albete i revine, recolorndu-se). Consistena poate s diminueze, devenind moale, depresibil, spongioas, lsnd urme la apsare. o secreia (prin presiune digital la baza pungii) poate fi seroas, purulent, sanguin; o textura; o profunzimea sulcusului gingival i a pungii parodontale; o coninutul pungii (tartru, depozite moi, secreie, lucrri protetice); o leziuni de furcaie o recesiune o tendin la sngerare. Profunzimea sulcusului msurat cu sonda gradat cu vrf bont este n mod normal de pn la 1,8-2mm. Orice cretere este considerat pung parodontal. Pentru apreciere se va plimba sonda parodontal inut tangenial pe suprafaa coronar cu o uoar presiune i se apreciaz distana n milimetri dintre marginea gingival i epiteliul de jonciune.

Se noteaz cifric n milimetri pe fiecare fa. Se ia n considerare valoarea cea mai mare a profunzimii sulcusului. Cnd exist dini n erupie, rezultatele pot fi false i se ia n considerare valoarea unui dinte complet erupt. Cnd pungile examinate sunt false, examinarea trebuie s fie efectuat cu atenie pentru a fi siguri c nu exist i deplasarea inseriei epiteliale. Aprecierea retraciilor gingivale (recesiune) se msoar de la marginea liber a gingiei la jonciunea smal-cement i se noteaz n milimetri n foaia de observaie. Distana dintre liniile imprimate n foaia de observaie este de 2mm i notarea se face pentru: o nivelul marginii gingivale libere cu rou, cu linie continu pentru vestibular i ntrerupt pentru oral; o nivelul osului alveolar (profunzimea pungii) cu albastru; o nivelul marginii gingivale libere cnd exist hipertrofie gingival cu negru.

Examinarea cu sonda parodontal a leziunilor de furcaie se realizeaz cu o sond special boant, uor curbat, introdus n spaiul interradicular i se urmrete la ce profunzime vestibule-oral ptrunde, notndu-se n foaia de observaie. Se examineaz pierderea osoas n sens orizontal i vertical i nivelul recesiunii. Examinarea tendinei la sngerare se face prin palpare cu sonda parodontal introdus la baza papilelor meziale i distale, fr presiune sau prin plimbarea sondei n sulcius. Mobilitatea dentar se poate aprecia: o clinic prin inspecie cnd pacientul realizeaz ocluzia i dinii cu mobilitate se deplaseaz vestibular; o percepere palpatorie: digital cnd pacientul nchide n ocluzie pulpa degetului pe dinte simte vibraia dinilor mobili; cu pensa pentru dinii frontali prin prindere ntre braele pensei, iar pentru cei laterali cu pensa cu braele nchise plasat pe suprafaa ocluzal;

o percepere instrumental cu periodontometrul instrument electronic ce d

valori pentru gradele de mobilitate. 0 - lipsa mobilitii: mai mic de 0,2 mm; I - mobilitate: 0,2 -1 mm; II - mobilitate: 1 2 mm; III - mobilitate: peste 2 mm i n ax. Studiul mobilitii unui dinte este necesar mai ales dup traumatisme dentare i la dinii din apropierea unei linii de fractur. Examinarea prezenei factorilor iritativi: tartru, depozite moi, microproteze, carii de colet, obturaii debordante, absena punctului de contact, dini n malpoziie nivelul inseriei plicilor alveolo-jugale i a frenului, ne-ar putea orienta spre diagnosticul etiologic de afectare parodontal.

EXAMENUL BOLII PALATINE Se realizeaz prin inspecie direct i indirect (n oglind) i prin palpare digital i instrumental (fuloarul) apreciindu-se calitatea suportului mucos i osos, integritatea, adncimea, simetria i forma. Adncimea bolii palpatine se aprecieaz prin inspecie, completat la dentat prin msurtori pe model, ce utilizeaz compasul tridimensional. Valorile ntlnite sunt: 6-8 mm pentru bolta plan; 8-10 mm pentru bolta medie; 10-12 mm pentru bolta adnc; mai mare de 12 mm pentru bolta foarte adnc. Forma pe seciune observat prin inspecie n cavitatea bucal i a modelului ne poate indica o forma n U,V, ogival, gotic. Simetria bolii palatine este apreciat clinic prin inspecie i este completat pe model prin utilizarea simetroscopului. Palparea digital poate sesiza prezena unei exostoze (torusul palatin) a crei form, localizare i dimensiuni (sagitale, transversale i verticale), se apreciaz prin inspecie.

Mucoasa bolii palatine (aspect, culoare, formaiuni anatomice, integritate) se aprecieaz prin inspecie, palpare digital i cu fuloarul. Examinarea unor formaiuni anatomice (rugi palatine) urmrete s precize numrul, dispoziia, simetria, aspectul lor, proeminena sau aplatizarea, raportul lor cu creasta edentat. Reziliena mucoasei reflec gradul de nfundare vertical i se examineaz cu fuloarul pe linia median, zona rugilor palatine, zonele Schrder-paramediane, avnd importan la pacienii cu proteze mobile cu sprijin muco-osos. Examinarea integritii mucoasei urmrete forma i dimensiunile leziunilor, limitele, consistena, raporturile cu esuturile vecine. Examenul zonei Ah i a regiunii posterioare a cavitaii bucale se realizeaz prin inspecie, palpare cu fuloarul, static i dinamic (metoda Valsalva). Zona Ah este zona de trecere ntre palatul dur i moale fiind considerat zona funcional periferic la edentat. n funcie de poziia vlului palatin (vertical, oblic sau orizontal) se aprecieaz limea zonei Ah. Se apreciaz mobilitatea palatului moale, dac se realizeaz bilateral simetric, sau unilateral. Se examineaz cu atenie aspectul, coloraia i integritatea mucoasei de la acest nivel.

EXAMENUL REGIUNII POSTERIOARE A CAVITII BUCALE const n examenul peretelui posterior al faringelui (are aspect granular la respiratorul oral), pilierii, amigdalele (proeminente, atrofice, operate) lueta, vlul palatin static (culoare, aspect, poziie, integritate) i dinamic. Examinarea amigdalelor ne poate oferi informaii referitoare la o infecie cronic (hipertrofiile amigdaliene determin poziii anormale ale limbii cu modificarea arcadelor n dezvoltare), iar absena lor ar fi un indiciu asupra unor complicaii anteriore. Se apreciaz prezena altor anormaliti. EXAMENUL VESTIBULULUI MANDIBULAR se realizeaz n aceeai manier ca la maxilar. EXAMENUL ARCADEI DENTO-ALVEOLARE MANDIBULARE i a unitilor odonto-parodontale urmrete acelai algoritm, dar se efectueaz de la stnga la dreapta.

EXAMENUL PLANEULUI BUCAL Se realizeaz prin inspecie i palpare digital sau cu fuloarul. Cnd pacientul este edentat total sau parial ntins se examineaz mai nti zonele funcionale periferice de la stnga la dreapta, urmrind: limitele, dimensiunile (amplitudinea, nlimea, laimea), elementele importante anatomice ce ar putea influena tratamentul protetic. Prin inspecie se examineaz: o aspectul, coloraia i integritatea mucoasei; o simetria sau asimetria planeului bucal; o orificiile canalelor Wharton ale glandelor salivare: aspect, permeabilitate, saliva; o franjurile sublinguale, hernierea glandelor sublinguale pe creasta edentat; o dac planeul este liber sau ocupat de formaiuni patologice.

Palparea se face bidigital sau bimanual ntre 1-2 degete sublingual, intraoral i degetele celeilalte mini situate extraoral, submandibular. Se aprecieaz: o consistena i sensibilitatea (normal suplu, nedureros la palpare) sunt modificate n funcie de tipul de leziune existent inflamatorie, tumoral, chistic prin mpstare, indurare, fluctuen; o perceperea unor formaiuni tumorale, calculi o grosimea esuturilor o glandele salivare din grosimea planeului submandibular i sublingual o ganglionii submaxilari.

EXAMENUL LIMBII Examenul limbii se fectueaz prin inspecie direct i indirect (n oglind, cu lupa) i prin palpare static n repaus i dinamic. Examinarea se face n cavitatea oral i n afara acesteia. Prin inspecie se examineaz faa dorsal, ventral, baza, marginile frenul. Se aprecieaz: o culoarea mucoasei, dac e normal sau modificat o aspectul papilelor volumul acestora, prezena sau absena lor pe anumite zone sau pe toata suprafaa (depapilare) o depozitele limbii se examineaz dup cltire i tergerea limbii cu o compres, pentru a nu fi confundate cu resturile alimentare o integritatea o volumul limbii corelat cu dezvoltarea arcadelor, cu edentaia, apreciind dac modificarea de volum este real sau fals (pseudomacroglosic) o poziia limbii : se examineaz limba n repaus, cu gura ntredeschis, fr a avertiza pacientul.

Se apreciaz dac poziia limbii este simetric sau asimetric, dac este plasat cu vrful pe coroana dinilor inferiori, la distan de dini (posterioar), ntre arcade sau ntre crestele edentate; o frenul limbii : se examineaz lungimea, baza de inserie, nivelul de inserie fa de versantul lingual al procesului alveolar i vrful limbii o mobilitatea limbii se examineaz indicnd pacientului s ridice limba spre bolta palatin, s o scoat n afara cavitaii orale (apreciat n corelaie cu starea general, iar aspectul frenului corelat i cu fonaia); o aprecierea tonicitaii se realizeaz cu ajutorul testelor Netter: se protract vrful limbii n afara cavitaii orale i ne opunem micrii innd indexul pe vrful limbii. pacientul impinge limba n obraji, n buze i ne opunem micrii pacientul proiecteaz vrful limbii spre nas exercitnd presiuni pe deget sau pe mnerul unei oglinzi se prinde limba cu o compres i se indic pacientului s o retracte.

Palparea limbii completeaz inspecia. Palparea superficial permite o apreciere a sensibilitii, uscciuni sau umiditii, temperaturii. Palparea profund apreciaz consistena, formaiunile i caracteristicile acestora. Examenul funcional al limbii se face n timpul fonaiei, deglutiiei (reflexe i comandate) observndu-se comportamentul limbii, poziia ei faa de arcade. EXAMENUL OCLUZIEI Ocluzia trebuie cunoscut i examinat n toate domeniile stomatologiei, analiza ei fiind n strns corelaie cu examenul articulaiei temporomandibulare i examenul muchilor: o n ortodonie ocluzia este important de cunoscut pentru a putea urmri i dirija dezvoltarea armonioas a sistemului stomatognat o n chirurgia maxilo-facial pentru reducerea fracturilor cu reechilibrri ocluzale care s evite suprasolicitrile unor dini; o n protetica dentar pentru reabilitri ocluzale echilibrate.

o n odontologie pentru a nu dezechilibra ocluzia prin obturaii

parodontopatii (cofactor) i ineficiena tratamentelor dac nu se ia n consideraie i nu se intervine asupra factorului ocluzal. Examinarea rapoartelor ocluzale cuprinde mai multe etape: o examinarea parametrilor morfologiei ocluzale o examinarea rapoartelor ocluzale statice; o examinarea rapoartelor ocluzale dinamice. Examinarea contactelor ocluzale se face prin inspecie , dup obiectivarea lor cu hrtie de articulaie sau nregistrarea lor n cear sau material thermoplastic. Rezultatele obinute permit ntocmirea unor fie de analiz ocluzal i realizarea ocluzogramei.

o n parodontologie trebuie cunoscut importana traumei ocluzale n

1. Examinarea parametrilor morfologiei ocluzale se face n cavitatea oral, se completeaz cu examinarea pe model i urmrete: o morfologia ariilor ocluzale maxilare i mandibulare continuitatea sau discontinuitatea (scurtarea sau ntreruperea) aspectul lor : naturale, artificiale sau mixte; limea ; modificrile i cauzele lor; o cuspizii de sprijin prezena (numr mare sau redus) sau absena; nalimea; integritatea sau afectarea lor (carii, abraziune, tratamente odontale sau protetice); aspectul lor : naturali, artificiali sau micti. o cuspizii de ghidaj prezena sau absena; numrul; integritatea; pantele cuspidiene) nclinarea orizontal, medie sau vertical); fosetele i crestele marginale prezena, integritatea modificrile i cauzele lor; o panta retroincisiv (asigur ghidajul anterior) prezena sau absena, continuitatea, nclinarea (orizontal, medie sau vertical), limea (de la marginea incizal la cingulum), aspectul cingulumului (ters, accentuat); o curbele de ocluzie sagitale simetrie, form, profunzime (maxime la molarul prim permanent).

Se apreaciaz cu ajutorul unei rigle plasate pe vrful caninului i faa ocluzal a ultimului molar; o curbele de ocluzie transversale: simetrie, profunzime n funcie de nclinarea suprafeelor ocluzale, dac sunt regulate sau nu o curbura frontal simetria curburii, modificrile ei o congruena grupului frontal mandibular ce influeneaz normalitatea micrii de protruzie. o planul de ocluzie normal, denivelat (prin migrri dentare, LOC, lucrri protetice, edentaii ntinse, tulburri de erupie a dinilor). 2. Examinarea rapoartelor ocluzale statice interarcadice se realizeaz pe grupe de dini (molar, premolar, canin, incisivi) n cele trei planuri (sagital, transversal, i vertical) prin inspecie i prin msurtori preciznd n mm abaterile de la normal. Pentru examinare se ndeprteaz cu oglinda buzele i obrajii ndicnd pacientului s apropie dinii, s nghita i s rmn n aceast poziie, n care urmrim rapoartele existente cheia Angle.

3.Verificarea rapoartelor ocluzale dinamice se efectueaz n 5 etape:

o intercuspidarea maxim, o relaie centric o lateralitatea dreapt o lateralitatea stng o protruzie.

Se vor analiza contactele ocluzale n poziii teste, micare test, ocluzia terminal i partea nelucrtoare (inactiv) n poziiile de lateralitate i protruzie. Intercuspidarea maxim i relaia centric reprezint dou secvene statice ale dinamicii mandibulare. Examenul ocluziei n intercuspidare maxim n primul rnd se examineaz traiectoria de nchidere n intercuspidare maxima (postural). Plecnd din aceast postur, cerem pacientului s apropie uor arcadele repetnd micarea i urmrim dac n momentul atingerii dinilor apar interferene ce deviaz linia interincisiv n afara planului median (contacte deflective).

Pentru examinarea contactelor dento-dentare n intercuspidare maxim se indic pacientului s apropie arcadele prin lovituri repetate i scurte cnd urmrim prin inspecie, dup obiectivare cu hrtie de articulaie sau nregistrare cu cear ocluzal, stopurile ocluzale apreciind multitudinea lor, tipul (cuspid-foset, cuspid-ambrazur, cuspid-pant cuspidian sau cuspid-cuspid), ntinderea (punctiform sau n suprafaa), intensitatea modul de distribuire (armonios, nearmonios). Pentru obiectivare, se usuc suprafeele ocluzale ale dinilor i, cu hrtie de articulaie de forma arcadei (sau dou benzi aplicaie pe suprafaa ocluzal) se imprim contactele n urma lovirilor scurte i repetate interarcadice. Un marcaj pronunat indic prezena de contacte premature i suprasolicitri dentare. Se poate utiliza pentru nregistrare o band de cear sub forma arcadei (cheie Tench) sau material termoplastic plastifiat n care se imprim contactele ocluzale, zonele de perforare a cerii obiectiveaz i contactele premature, interferenele.

Examinarea ocluziei centrice se face n scop diagnostic, terapeutic i pentru transfer pe articulator. Se face dup introducerea mandibulei n aceast poziie printr-o metod cunoscut (Ramfford, Barelle, Brill, Dawson), pacientul fiind n poziie eznd cu capul sprijinit de tetier, sau culcat.

Determinarea relaiei centrice prin metoda (a) Barelle, (b) Ramfford

Sunt necesare un psihoclimat favorabil i condiii de relaxare a musculaturii manducatoare pentru nltuarea spasmelor, oboselii prin antrenament, miogimnastic, micari de relaxare (deschidere larg protruzie i inerea n aceste poziii timp de dou minute, sau inerea unui rulou ntre dinii frontali timp de 20 minute), prin medicaie miorelaxant sau prin inhibitori de ocluzie. La primul contact dentar obinut se verific dac exist: o point-centric: corespondena contactelor cu cele obinute n intercuspidare maxim o long centric: necorespondena contactelor din relaie centric cu cele intercuspidare maxim, cnd, dup realizarea contactului mai exist posibilitatea alunecrii uoare nainte pe o traiectorie sagital redus, de 0,21,7 mm o wide-centric: necorespondena contactelor ntre intercuspidare maxim i relaie centric n sens transversal cnd mai exist posibilitatea alunecrii uoare pe o distana de 1 mm.

Toate contactele dento-dentare care se ncadreaz n afara acestor dinstae n sens sagital i transversal (triunghiul de tolerana n centric al lui Spirgi) realizeaz malocluzii. Obiectivarea contactelor n relaie centric se face prin aceeai metodologi. Hrtia de articulaie trebuie s fie de culori diferite, pentru relaia centric i intercuspidarea maxim i se msoar n milimetri distana dintre punctele obinute, Metoda fotoelastic de obiectivare a contactelor utlilizeaz o folie de plastic transparent, ce permite examinarea prin transparen cu ajutorul luminii polarizate. zonele deformate descompun lumina polarizat (franje). Examinarea n lateralitate dreapt i apoi stng se face urmrind: o micarea test - din intercuspidare maxim n lateralitate, deplasarea fcnduse cu contact dentar, apreciindu-se continuitatea, simetria i amplitudinea micrii (ampl, redus blocat) o poziia test cu contacte: o de partea activ protecie canin (cnd dinii omonimi sunt n contact doar la nivel canin) sau funcie grup (contacte ntre toi dinii omonimi distali caninului) o partea inactiv dezocluzia dinilor laterali (fenomen Christensen lateral) sau prezena interferenelor n cazurile normale.

Examinarea protruziei ghidajul anterior se face prin deplasarea mandibulei cu arcadele n contact din intercuspidare maxim, relaie centric, n poziie cap la cap (poziie test) i se evalueaza: o micarea test: simetri, numrul de dini pe care se realizeaz , amplitudinea micrii (dependena de gradul de supraocluzie) o poziia test: numrul de dini care sunt n contact , dezocluzia n zona distal a arcadei sau eventuale interferene nelucrtoare. Obiectivarea contactelor i n aceast situaie se poate face cu hrtie de articulaie, cear sau fir de mtase interpus ntre arcade pe partea nelucrtoare, neputnd fi ndeprtat atunci cnd exist un contact. Palparea cu pulpa indexului n vestibul percepe contactul prematur atunci cnd pacientul apropie dinii prin lovituri repetate. Inspecia cu ochiul liber sau cu lupa a faetelor de uzur la nivelul fiecrui dinte i concordana cu faetele antagoniste n diferite micri ne obiectiveaz contactele premature.

Se realizeaz n relaie de postur i relaie centric, n condiii de calm, de relaxare, fr stress n poziie semieznd, comfortabil, cu capul sprijinit pentru relaia centric i nesprijinit pentru relaia de postur. Relaia de postur se induce prin teste fonetice (Wild, Silverman). Relaxarea se poate obine i dup realizarea oboselii musculare prin micri de deschidere-nchidere (10-20 de micri), apoi deglutiie, timp n care mandibula se poziioneaz n relaie de postur. Dup inducerea relaiei de postur se verific normalitatea reperelor: o articular condili centrai n cavitatea glenoid, nepalpabili o muscular echilibru tonic antagonic, antigravific al grupelor musculare manducatoare o osos distana ce separ Sn de Gn este mai mare dect etajul mijlociu cu 2 4 mm o dentar spaiul liber de vorbire de 2-4 mm (nregistrat cu creion dermatograf pe dinii frontali) o labial buzele contacteaz fr efort o lingual ntre faa dorsal a limbii i bolta palatin se afl un spaiu denumit spaiu Donders.

Pentru relaie centric, dup inducerea mandibulei n aceast poziie (prin una din metode: Ramfiord, Barelle, Dawson) se verific corectitudinea reperelor: o articular condili centrai n cavitatea glenoid o muscular contracie echilibrat a musculaturii o osos : distana Sn-Gn la o dimensiune vertical de ocluzie este egal cu etajul mijlociu; coincidena planurilor medio-sagitale maxilar i mandibular; distana Zy-Go este egal dreata cu stnga. Cnd exist ocluzie centric se verific i reperele: o dentar : point centric sau long centric i corespondena liniilor interincisive o faringo-glandular (deglutiia).

Se realizeaz n cadrul micrilor cu contact dentar (din intercuspidare maxim n relaie centric i revenire, deschidere-nchidere, lateralitate dreapta i stng i revenire, propulsie i retropulsie) i fr contact dentar. Se apreciaz: simetria micrii, amplitudinea, traiectoria de micare a condililor, excursiile condiliene, cooperarea neuro-muscular. Se pleac de la aprecierea static a poziiei mentonului fa de linia mediosagital trasnd cu creionul dermatograf pe tegument linia median, sau introducnd interincisiv maxilar i mandibular cte o scobitoare, devierea static ntre cele dou repere se consemneaz n milimetri. Examenul dinamic al mandibulei, fr contact dentar urmrete excursiile acesteia la micrile de deschidere, lateralitate i propulsie.

Se realizeaz prin teste funcionale clinice de rutin, ce necesit uneori provocarea funciei sau accelerarea ei pentru a putea aprecia rspunsul. Examenul funcional se desfoar n paralel cu examinarea structurilor extraorale i intraorale ale sistemului stomatognat i const n evaluarea: o funciilor sistemului stomatognat: masticaia, fonaia, fizionomia, deglutiia; funcia secretorie a glandelor salivare o parafunciilor o obiceiurilor vicioase. Pentru analiza funciilor se folosesc datele anamnestice, corelate cu observaia pacientului n cadrul examenului obiectiv extraoral i intraoral i completate cu testele funcionale de rutin clinice i uneori paraclinice.

FUNCIA MASTICATORIE n cadrul examinrii se va avea n vedere orice modificare anormal survenit la nivelul parametrilor amintii, ce conduce la tulburri n exercitarea funciei masticatorii. Apare noiunea de eficien masticatorie ce se refer la : durata aciunii de frmiare a alimentelor i dimensiunea fragmentelor alimentare rezultate. Acestea depind pe de o parte de fora masticatorie produs prin aciunea muchilor mobilizatori ai mandibulei, iar pe de alt parte de presiunea masticatorie influenat de aspectul suprafeelor ocluzale (relieful, integritatea, numrul de suprafee disrute). Insuficiena masticatorie este direct proporional cu numrul de uniti masticatorii desfiinate. Examinarea funciei masticatorii se face prin teste clinice i teste de laborator. a.Teste clinice : Se da pacientului s mestece diferite alimente i se numr micrile mandibulare efectuate pn la nghiire. Numrul de micri variaz n funcie de aliment: o miez de pine : 20-24 micri o miez i coaj de pine : 30-34 micri o carnea de consisten medie: 40-46 micri.

Proba este utilizat i pentru evaluarea eficienei masticatorii la pacienii protezai amovibil perioada acomodrii cu protezele b.Teste de laborator: pacientul mestec un aliment i cnd este gata de nghiit se evacueaz ntr-un vas, se trece printr-o sit i se face corelaia ntre numarul de fragmente i numrul de micri masticatorii. DEGLUTIIA se realizeaz prin contactul celor dou arcade n poziie de ocluzie centric, ce stabilizeaz mandibula. Normalitatea ei depinde de normalitatea muchilor, limbii , articulaiei, arcadelor, glandelor salivare. Deglutiia se apreciaz clinic observnd pacientul prin inspecie fr a-l avertiza cnd urmrete: o extraoral: nchiderea fantei labiale, poziia mandibulei fa de maxilar, simetria contraciei musculare, ridicarea planeului bucal prin contracia milohioidianului o intraoral: se urmrete poziia limbii n raport de arcadele dentare care vin n contact.

Palparea extraoral urmrete contracia muchilor milohioidian, temploral, maseter, orbicular. n deglutiia atipic cu limba poziionat interdentar se contract temporalul, iar maseterul i orbicularul sunt hipotoni.

Pentru examinarea intraoral, se ndeprteaz buza inferioar cu oglinda pentru vizualizarea cmpului, se indic pacientului s nghit i se examineaz prin inspecie. n deglutiia normal vrful limbii se plaseaz n treimea anterioar a bolii palatine, i n treimea gingival a incisivilor superiori. n deglutiie atipic limba se plaseaz interdentar, anterior i/ sau posterior. Se va urmri cu atenie dac deglutiia se realizeaz n poziie centric sau excentric a mandibulei (edentaii ntinse, prin lipsa tamponului ocluzal). Linguograma (tehnica Payne) permite o evaluare a poziiei limbii n deglutiie dup zonele de distribuire a unei paste ce conine sodiu fluorescent 1% (Orabase).

FUNCIA FONETIC n realizarea funciei fonetice particip aceleai elemente ale sistemului stomatognat implicate n realizarea celorlalte funcii: o muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii mimicii, muchii limbii o articulaia temporo-mandibular o saliva ce favorizeaz alunecarea limbii i parilor moi o buzele o arcadele dentare : poziia dinilor, integritatea o bolta palatin cu elementele morfologice: rugi, papil o libertatea cilor nazale.

Examinarea funciei fonetice cuprinde: a) analiza integritii elementelor amintite b) ascultarea pacientului pe parcursul anamnezei c) nregistrarea pacientului care citete un text cu voce tare sau s pronune anumite cuvinte ce conin foneme: labiale (p,b,m); linguale (t,d,l,n); guturale (k, g) d) insepectarea poziiei buzelor, limbii n fonaie e) nregistrarea poziiei limbii n fonaie prin palatograme. Acestea reproduc zona specific de contact ntre limb i palat n momentul pronunrii unui anumit sunet prin metoda cineradiografic. Se observ pe un ecran deplasarea limbii acoperit cu un strat radioopac. f) nregistrearea prin teste fonetice a spaiului maxim de vorbire (free way spaceul, metoda Wild), prin pronunia vocalei a, cu valori de 5-10 mm n vorbirea obinuit i a spaiului minim de vorbire (Silverman) prin pronunia fonemei s cu valori 2-4 mm egale cu separearea incizal cnd mandibula este n repaus. nregistrarea se realizeaz trasnd tangente la marginea incizal a frontalilor superiori pe faa vestibular a frontalilor inferiori i prin msurtorile conexe.

FIZIONOMIA (armonia trsturilor faciale) se apreciaz dup: o configuraia morfologic, integritatea scheletului osos facial i a prilor moi ce-l acoper o arcadele dentare: gradul de vizibilitate a dinilor, integritatea forma i poziia dinilor frontali o rapoartele mandibulo-craniene, rapoartele ntre etajele feii. Trebuiesc decelate n momentul examenului obiectiv toate afeciunile existente la nivelul sistemului stomatognat ce modific expresia facial (edentaii frontale, edentaii pariale ntinse i toate ce modific dimensiunea vertical a etajului inferior, anomalii dento-maxilare, leziuni odontale coronare pe dinii frontali, tratamente odontale, protetice din aliaje nefizionomice sau incorect realizate).

RESPIRAIA se evalueaz clinic prin inspecia pacientului, stabilindu-se tipul respirator: nazal, oral, mixt. Date orientative pentru tipul respirator ni le pot oferi: o dezvoltarea general (n raport de la dezvoltarea cutiei toracice) o dezvoltarea facial o dezvoltarea sinusurilor, proeminena pomeilor o aspectul piramidei nazale : simetria, dezvoltarea narinelor, jocul narinelor n inspir-expir (tonusul narinar) o aspectul arcadei maxilare (forma, simetria) o aspectul bolii palatine (forma, simetria, adncimea) o competena fantei labiale. Aprecierea tonusului narinar prin pensarea narinelor cnd pacientul are gura nchis, ne d indicaii asupra respiraiei, prin timpul de revenire al narinelor la forma i dimensiunile iniiale.

Observaia se completeaz cu teste clinice suplimentare:

o Rinoscopia anterioar poate evidenia obstacole pe cile aeriene superioare.

de aer care vin n expir n contact cu oglinda cosmetic rcit n prealabil.

o Testul aburirii oglinzii permite verificarea simetriei, ntinderii ariilor coloanelor

EXAMENUL SECREIEI SALIVARE se realizeaz frecvent prin inspectarea mucoaselor, a orificiului canalului Stenon, a orificiilor parafrenulare sublinguale. Se examineaz scurgerea salivei prin orificiu, dup izolarea zonei cu un rulou de vat, vizualizndu-se uscarea papilei i a zonei vecine, sau umezirea ruloului i zonei cu un rulou de vat, vizualizndu-se uscarea papilei i a zonei vecine, sau umezirea ruloului i a zonei de mucoas; accelerarea scurgerii se poate realiza prin apsare i masajul glandei, sau stimularea reflex. Secreia salivei, normal n 24 ore este de 1000-1500 ml. Examinarea ei permite o apreciere cantitativ i calitativ (culoare, miros, vscozitate).

Se cunoate foarte bine importana plcii bacteriene n declansarea procesului inflamator n parodontopatii, n declanarea procesului carios, n influenarea prognosticului oricrui tratament stomatologic, de aceea apare necesar aceast etap diagnostic n raport de care se stabilesc coordonatele educaiei sanitare. Vizualizarea strii de igien se face prin: o examen clinic direct inspecie ; o palpare cu latul sondei la nivelul dinilor o revelarea plcii bacteriene cu substane colorante. Examenul clinic direct permite aprecierea prin inspecie a prezenei resturilor alimentare, a cror depozitelor moi i a tartrului. Se compleateaz prin raclarea cu latul sondei ce adun depozitele moi care se ndeprteaz numai sub jet puternic de ap.

Prezena plcii bacteriene se apreciaz: a) fr colorare: prin inspecie i palpare cu sonda, ce depisteaz un depozit aderent b) prin colorare, utiliznd revelatori de plac sub form de soluii, tablete, spray-uri ce conin una din substanele:
o albastru de metil 2% o albastru de toluidin 1% o fuxin bazic 0,03% o eritrozin o substane colorante tipizate Plactor.

Pentru utilizare se aplic soluia pe o bulet de vat inut n pens pe suprafaa dinilor dup vaselinarea esuturilor, sau se ine tableta n gur pentru dizolvare, plimbnd-o pe suprafaa dinilor, sau se cltete cu soluia colorant, apoi cu ap i se apreciaz vizual suprafaa de dinte colorat stabilindu-se indicii de igien, indicii de plac.

diagnosticului care trebuie s precizeze starea lui de echilibru (homeostazie) sau dezechilibru (dishomeostazie) la care se gsete n momentul efecturii consultaiei. Acest echilibru care este dinamic, evolutiv trebuie raportat la factorul bioritmic i la posibilitile de adaptare pe care le are organismul uman i implicit sistemul stomatognat, deci, aprecierea este relativ i nu absolut. Pentru a diagnostica sistemul stomatognat este necesar i o foarte bun cunoatere a variaiilor normalului biologic, care pentru elementele stomatognate presupune: absena simptomelor i a semnelor clinice sau preclinice respectarea simetriei morfo-funcionale cranio-faciale n contextul organismului uman integritatea morfologic a elementelor stomatognate n corelaie cu cea a organismului uman.

Examenul clinic al sistemului stomatognat are ca scop final formularea

cele ale organismului uman exist corelaii la nivel microscopic ce asigur echilibrul dinamic (adaptarea la factorii de mediu). Echilibrul stomatognat poate fi perturbat la orice nivel pe filiera factorilor suprasistemici sau intra sistemici importante fiind intensitatea, durata de aciune a agenilor patogeni precum i factorul teren (diateza) care permite fie o inadaptare la agresiunile la care este supus sistemul stomatognat. Putem concluziona c examenul clinic este indiferent de gradul de tehnologizare la care a ajuns medicina, un punct cheie n practica medical ce asigur fr dubii un diagnostic corect i implicit un tratament corespunztor. Dei pare dificil, algoritmul examinrii prin complexitatea datelor coninute respectarea lui la fiecare pacient permite dezvoltarea experienei clinice pentru fiecare medic i asigur evitarea omisiunilor uneori cu risc vital pentru pacient.

n contextul homeostaziei ntre compomponentele sistemului stomatognat i

SIMPTOMELE SUBIECTIVE stabilite n cadrul anamnezei, sunt reprezentate de motivele principale care l determin pe pacient s se prezinte la medic. Principalele simptome subiective pe care le acuz bolnavul n cursul consultului stomatologic sunt: tulburrile de sensibilitate tulburrile funcionale masticatorii fizionomice fonetice de deglutiie secretorii (salivare) gustative respiratorii olfactive.

Principalele tulburri de sensibilitate ntlnite n practica stomatologic sunt: durerea anestezia parestezia paralizia.

DUREREA este cel mai frecvent simptom pentru care se prezint un bolnav la cabinet, determinat fiind cel mai adesea de afeciunile pulpare i complicaiile acestora. Perturbrile emoionale puternice ce o nsoesc, pot produce aparent simptome de tipul durerii fizice. Durerea i anxietatea sunt aproape inseparabile n stomatologie. Durerea creeaz anxietate, iar anxietatea la rndul ei crete sensibilitatea, fiind capabil s produc ea singur durere.

DEFINIIE DUREREA este o senzaie subiectiv, rezultat n urma aciunii unui stimul nociv i traduce o dereglare psihic sau fizic. Este considerat sistemul de alarm ce semnalizeaz aciunea unor ageni nocivi asupra organismului. Orice pierdere a sensibilitii dureroase, expune organismul la pericole, de aceea prezena durerii este considerat un simptom major. Cele mai frecvent utilizate criterii de clasificare ale durerii cranio-faciale sunt cele topografice, clinice i fiziopatologice. Dup criterii topografice, durerea poate fi: o Durerea localizat perceput la locul unde acioneaz stimulul (traumatic, infecios). o Durerea referit (iradiant) nu este simit la locul de origine, ci n zona cutanat periferic de distribuire. o Durerea proiectat simit ntr-un teritoriu de distribuie diferit de cel al zonei afectate (ex.: durere hemimandibular stg., transferat de la alt parte a corpului, de la un infarct). o Durerea difuz situat pe o zon mai ntins, dar fr o localizare precis.

Dup origine, durerea se clasific n: A. Durerea somatic cu substrat morfologic ce include: a. cefalgia b. algiile faciale simptomatice, pe elemente ale sistemului stomatognat. B. Durerea psihogen fr substrat morfologic.

A. Durerea somatic a) Cefalalgia durerea de cap, denumit i cranio-facial este cea mai frecvent form a durerii, ce are ca mecanism de producere un spasm vascular. Stomatologii nu sunt obinuii s diagnosticheze acest sindrom i-l las pe seama neurologicol. Cefalalgia trebuie cunoscut de medicul stomatolog pentru diagnostic diferenial i ca simptom asociat afeciunilor dentare, musculare, articulare dar i ca form de manifestare a unor afeciuni generale cu risc vital (hipertensiune, accident vascular, tumori cerebrale). Nu vor fi tratate fr a consulta un medic neurolog dect atunci cnd reprezint cu siguran un semn al disfunciei sistemului stomatognat.

Cefalalgiile pot fi: 1. Cefaleea clasic, caracterizat prin: o dureri unilaterale n jurul ochilor, frunii, gtului, tmplei, maxilarului o durata de cteva ore, pn la 1-2 zile o frecvena mai mare la femei, influenat de stress, ciclu, menopauz. 2. Cefaleea vascular de tip migrenos, include: o migrena obinuit, cu dureri difuze de durat i intensitate variabile, frecvent unilateral, nsoit de tulburri dispeptice (greuri, vrsturi), tulburri senzoriale o cefaleea histaminic Horton, durere cu caracter pulsatil, n salve, ce cuprinde o hemifa, de la cteva minute la cteva ore; se repet la cteva ore i dureaz astfel 2-10 sptmni. Se nsoete de manifestri vegetative. 3. Durerea paroxistic nocturn, este o cefalalgie orbital, unilateral, ce apare n somn la 1-2 ore i este nsoit de semne vegetative: lcrimare, rinoree, edem facial; poate dura 2-3 sptmni, dispare ani de zile i revine.

4. Durerea de cap tensionat, este determinat de stri emoionale, stri depresive sau munci stresante. Este totdeauna bilateral, fiind nsoit de o senzaie tipic, pulsatil, ce sugereaz o component vascular. Poate fi constant ziua i noaptea i poate dura sptmni. 5. Cefalalgia cauzal, este determinat de cauze generale i cauze locale. Cauzele generale ce produc creterea tensiunii intracraniene includ : o hipertensiunea arterial o tumori intracraniene o leziuni traumatice o boli sistemice o intoxicaii medicamentoase.

Medicul stomatolog nu trateaz acest tip de durere, dar are obligaia s o diagnostice i s dirijeze pacientul ctre specialiti. Medicul are obligaia de a trata algiile de cauz local.

Deseori cefalalgia este un simptom asociat unei disfuncii a articulaiei temporo-mandibulare (A.T.M.), asociindu-i-se simptomele a cel puin trei dintre disfunciile urmtoare :
o zgomote articulare o limitarea micrii mandibulei sau laterodeviaie la deschidere o blocaje de deschidere o dureri articulare o bruxism o prezena dizarmoniilor ocluzale o sensibilitatea la palparea muchilor.

n caz de disfuncie, cefaleea prezint unele caracteristici:

o este adesea reflectat n regiunea temporal, frontal, occipital o este surd sau de severitate medie o dureaz 6-8 ore o apare la trezire.

b. Algiile faciale simptomatice, au forme variate n funcie de origine, fiind expresia unor afeciuni patologice la nivelul sistemului stomatognat. Cauzele locale care duc la apariia algiilor simptomatice cu substrat morfologic pot fi variate. Originea acestora poate fi: 1. articular 2. muscular 3. osoas 4. alveolar 5. sinusal 6. odontalgiile 7. mucozal 8. provocat de afeciuni ale glandelor salivare 9. nevralgiile 1. Durerea articular (artralgia) poate fi ntlnit n afeciuni ce intereseaz articulaia temporo-mandibular i se prezint sub mai multe forme: localizat, referit sau psihogen.

 Durerea articular localizat prezint urmtoarele caracteristici:

o durerea este prezent n regiunea condilian, pretragian, uni sau bilateral o intensitarea este variabil, de la o simpl jen dureroas, dureri surde, sau

senzaii de amoreal la micrile mandibulei, la junghiuri ce apar n repaus, sau dureri vii nevralgiforme maxilo-temporale o este exacerbat de micrile mandibulei (deschiderea i nchiderea gurii) o palparea conductului auditiv extern este dureroas. Durerea articular are o etiologie plurifactorial, fiind pus dup unii autori pe seama neconcordanei elementelor ce particip la articulaie (condili, cavitate glenoid). Schwartz presupune c durerea ar avea i o component muscular, fiind determinat de stress. Cauzele durerii articulare localizate sunt: o trauma direct sau trauma indirect asupra maxilarelor ce reprezint cauza major i cea mai frecvent, incluznd 2/3 din cazuri

o iatrogenia prin:

extracii dificile o microtraumatisme prin proceduri prelungite asupra articulaiei, muchilor o malocluzii cu distalizarea mandibulei, n cadrul unor tratamente ortodontice sau protetice o parafuncii (bruxism) o ocluzia traumatogen prin contacte premature, interferene ocluzale o edentaii pariale ntinse, edentaii totale, cu nfundarea condilului n cavitatea glenoid i compresiune pe nervul auriculo-temporal, pe coarda timpanului i pe esutul lax, bogat inervat o infecii (artrite reumatoide) o tumori o cauze degenerative o modificarea rapoartelor anatomice ntre menisc i suprafeele articulare osoase prin luxaie, cu ieirea condilului din cavitatea glenoid.
o

existena unor zone de declanare la distan de articulaie, denumite zone trigger i poate proveni din: o spasm muscular de vecintate (presiunea sau neparea muchiului poate declana durerea n articulaie) o leziuni ale urechii, limbii, parotidei o carcinom naso-faringian. Durerea n acest caz este sesizat ntr-un teritoriu diferit de cel al declanrii. Zona de declanare este zona tigger, iar zona de proiectare este zona de referin.
Durerea articular psihogen este acea durere care nu are un suport real.

Durerea articular referit n articulaia temporo-mandibular presupune

Deseori durerea articular este calificat pe nedrept ca articular, ea datornduse unui spasm muscular cauzat de o interferen ocluzal.

2. Durerea muscular trebuie corelat cu simptomele articulare (crepitaii, limitarea deschiderii gurii) i simptomele ocluzale din sindromul disfuncional. Caracteristici: o poate fi spontan sau provocat de micrile mandibulei i palparea muchilor n special a inseriei o este o durere profund, de la senzaia de amoreal la dureri intense ale muchilor temporal, maseter, pterigoidian extern o localizare uni sau bilateral cu proiecie diferit n funcie de muchi: de la maseter spre regiunea genian de la temporal spre ureche, tmpl de la pterigoidian spre faringe de la geniohioidian spre limb. Concludent pentru confirmarea originii musculare este faptul c durerea apare la palparea muchiului i este calmat la infiltraii cu novocain.

Cauzele durerii musculare sunt: o traumatismele o reumatismul o dinii inclui (molarul trei) o parafunciile bruxismul cu dureri ce apar frecvent dimineaa o solicitri musculare din: ticuri profesionale munci grele ce solicit contracii musculare edentaii ntinse sau protezri incorecte ce modific spaiul de inocluzie fiziologic, relaia centric i determin oboseal muscular, spasm i durere o stressul i ali factori psihologici pot fi implicai n producerea oboselii musculare i a durerii Unii autori consider c i guma de mestecat poate provoca durere muscular prin oboseala muscular pe care o produce.

3. Durerea osoas este durerea localizat de bolnav la oasele maxilare. Poate fi nsoit sau nu de tumefieri ale prilor moi i febr. Este uor de identificat cnd factorii etiologici au origine superficial i mai greu de identificat cnd sursa este profund (sinusal). Cauzele durerii osoase pot fi: o infecii nespecifice ale oaselor maxilare (periostit, osteit, osteomielit) o procese circumscrise : tuberculoz, tumori o procese difuze : osteoporoz o fracturi ale oaselor maxilare. Caracteristicile durerii variaz n funcie de factorul cauzal i de forma clinic: o n formele de osteit acut durerile sunt mai puternice i se nsoesc de tumefieri ale prilor moi, adenopatie loco-regional dureroas i semne generale (febr, frison, tahicardie). o n formele cronice, durerile sunt mai surde, cu caracter difuz, cu aspect de hemicranie, ce este patognomonic. o n ostiomielite poate avea un caracter pulsatil, localizat profund n zona afectat, cu iradieri n hemifa i hemicraniu.

4. Durerea alveolar este localizat la nivelul alveolei dentare. Poate fi durere real, sau o durere fr suport real. Cauzele durerii alveolare reale: o mobilitate dentar n parodontopatii (prin solicitare ligamentar) sau traumatisme o existena de corpi strini, resturi radiculare, tumori, procese inflamatorii persistente n grosimea osului alveolar, obturaii endodontice incomplete sau debordante o cauze iatrogene survenite prin: tratament endodontic ce determin ortodonalgia imediat dup aplicarea aparatului ortodontic i care se reduce n 2-3 zile tratamente protetice incorecte ce solicit parodoniul profund intervenii chirurgicale ce nu respect condiiile de asepsie (extracii traumatizante). Cea mai frecvent form de durere alveolar ntlnit n practic este durerea postoperatorie, ce apare ca urmare a extraciei dentare, cauza cea mai comun fiind osteita alveolar.

Caracteristicile durerii alveolare sunt cele ale durerii osoase: o este violent, pulsatil, nevralgiform o crete n intensitate o iradiaz n hemicraniu i hemimandibul o nu cedeaz la antalgice o se nsoete de stare general afectat o se ntlnete de adenopatie. Durerea alveolar trebuie corelat cu datele anamnestice, din care s reias existena unei extracii recente i cu examenul caracteristic, relevant pentru: o aspectul plgii postextracionale fr tendin de cicatrizare o prezena unui cheag murdar, sfacelat, cu depozite purulente fetide o persistena esutului de granulaie.

5. Durerea sinusal este ntlnit n sinuzite maxilare, frecvent de cauz dentar (50% din cazuri), cancer de planeu sinusal i prezint caracteristici n funcie de forma clinic. Debuteaz sub forma unor dureri de tip pulpitic la dinii sinusali cu carii complicate, la dinii tratai anterior (premolari, molari), sau la nivelul unei alveole n urma unei extracii. Caracteristicile durerii sinusale: o durerile pulsatile o apar mai ales dimineaa, cu dispariie temporar n cursul zilei i exacerbate n cazul obturrii ostiumului nazal sau comunicrii buco-sinusale o cuprind etajul mijlociu, focalizate fiind pe sinus o iradiaz spre orbit, regiunea fronto-temporal, occipital o exacerbate de poziia decliv a capului i de zdruncinturi o este nsoit de senzaia de tensiune unilateral i senzaie de plenitudine n regiunea genian o cacosmie subiectiv.

6. Odontalgiile reprezint durerile cranio-faciale de origine dentar i se numr printre cele mai frecvente forme ale durerilor oro-faciale i printre cele mai violente. Durerile dentare nsoesc aproape toate afeciunile odontale de orice natur ar fi ele, inclusiv n unele etape fiziologice de evoluie a dentiiei, cum este erupia primei dentiii i apariia dentiiei definitive. Durerile asociate erupiei dinilor temporari sau definitivi sunt de intensitate moderat; pot fi localizate sau difuze. Frecvent nsoesc tulburrile de erupie ale molarului de minte cu implantare anormal, prin presiunea direct pe care o exercit asupra nervilor afereni. Durerea este intermitent, rareori continu, uneori de intensitate foarte mare, cu aspect de hemicranie nsoit de fenomene neuro-vegetative generale i locale. Durerea de origine dentar, pentru a putea avea valoare diagnostic trebuie corelat cu datele anamnestice, examenul obiectiv, examenele paraclinice (teste de vitalitate, examen radiografic).

 Durerea dentar poate fi:

o localizat cnd pacientul poate preciza dintele sau dinii afectai o iradiant spre anumite zone, n funcie de topografia dintelui cauzal i natura

procesului patologic (inflamator, traumatic).

Dac dintele cauzal este maxilar, iradierea va fi:

o pretragian o supraorbitar o suborbitar.

Dac dintele cauzal este mandibular, iradierea va fi:

o mentonier o laterocervical.

Dac dintele cauzal este molarul trei (prin complicaii de erupie), el devine

sursa unui proces iritativ ce determin durerea referit n regiunile inervate de nervul dentar inferior i plexurile sale i va iradia spre : ureche, articulaie, regiunea temporal, regiunea amigdalian, de aceeai parte.

durerii referite, aceast repartiie nu are valoare absolut, deoarece durerea referit de cauz dentar poate s apar uneori i n alte regiuni dect cele menionate : vertex, regiunea occipital, intraauricular, retroorbitar. Aceasta s-ar datora interconexiunilor ntre nervii cranieni : trigemen, facial, glosofaringian, vag i plexul cervical, ce determin perceperea durerii pe zone mai extinse. Astfel afeciunile dento-parodontale mandibulare determin dureri pe arcada superioar i invers, fr a depi linia median. feei, lcrimare, rinoree, etc.
Durerea dentar poate fi nsoit de fenomene vegetative loco-regionale: roeaa n funcie de factorul declanator, durerea dentar poate fi:
o spontan atunci cnd apare brusc, n formele inflamatorii pulpare acute o provocat de factori iritativi (mecanici, chimici, termici) ce acioneaz

Dei se consider c fiecare dinte are o regiune distinct de manifestare a

asupra dentiiei expus n mediul oral i stimuleaz direct prelungirile odontoblastice.

 Expunerea dentinei poate apare n leziuni anatomice produse prin:

o eroziuni o abraziune, atriie o leziuni carioase ce depesc smalul i intereseaz dentina parial (mai mult de

), sau total o recesiune gingival o fracturi dentare ce intereseaz smalul, dentina i camera pulpar o traume operaionale excesive, iatrogene, prin prepararea cavitilor carioase i a substructurii organice. Caracteristicile principale ale durerii care orienteaz spre forma clinic de afectare pulpar i spre gradul de reversibilitate al acestuia sunt: o localizarea o durata o ritmicitatea o factorii declanatori o modalitatea de remisiune.

Afectarea pulpar reversibil cum este hipersensibilitatea dentinar, durerea prezint urmtoarele caracteristici: o este localizat la dintele cauzal o este de scurt durat o este provocat de ageni: termici, chimici, electrici, mecanici (actul masticator) o cedeaz imediat dup ncetarea aciunii factorului declanator o apare consecutiv leziunilor anatomice dentare cu expunerea dentinei. Durerile provocate ce dureaz cteva secunde dup ncetarea aciunii factorului declanator i au la baz modificri metabolice i biochimice survenite ca urmare a fermentaiei acide din zonele dentare retentive (coletul dintelui, defecte cuneiforme, caviti vechi preparate), orienteaz spre o form de afectare pulpar reversibil hiperestezia dentinar. n cazul afectrii ireversibile a pulpei dentare forma acut, durerea este spontan, cu debut progresiv, dar rapid accentuat la cald sau rece, dulce, decubit dorsal, cu predominan nocturn, intensitate foarte mare, cu iradieri (sinalgii dentare) spre fosa temporal, ureche, regiunea cervical; se nsoete de fenomene vegetative (hipersalivaie, hipersudoraie, rinoree, lcrimare).

n cazul afectrii totale a pulpei dentare pacientul nu poate preciza dintele bolnav, n timp ce n cazul afectrii pariale a pulpei pacientul poate preciza dintele bolnav. Aceast durere nu cedeaz totdeauna la calmante.
O durere puternic cu caracter pulsatil exacerbat la cald i calmat la rece

orienteaz spre o pulpit purulent.

dinte ce prezint o carie veche netratat, obturaii vechi sau incomplete, carii secundare, abraziune accentuat, poate orienta spre o afectare cronic a pulpei (pulpit cronic). 7. Durerea mucozal este localizat la nivelul mucoasei bucale i linguale i este cauzat frecvent de modificrile survenite n integritate. Durerile sunt de intensitate variabil, de la senzaii de prurit, arsuri, nepturi, usturimi, pn la dureri importante, cu localizri variabile, uneori limitate de zone restrnse, alteori generalizate la ntreaga mucoas (stomatite).

O durere vag cu caracter cauzalgic de arsur, cu iradiere plecat de la un

 Cauzele generale i locale ale durerilor mucozale:

avitaminoze B1, B12, C, diabet, alergii, intoxicaii, lues, tuberculoz, boli dermatologice) o cauze locale inflamatorii : n infecii ale prilor moi de origine microbian, virotic (Herpes-Zoster, lichen plan eroziv, stomatite aftoase, stomatite micotice, gingivite ulcero-necrotice) tumorale traumatice prin mucarea obrajilor (accidental, malocluzii), iritaii protetice, dentare, iritaii chimice prin substane caustice, prin tutun, alcool. Iritaiile ce produc dureri sunt cauzate adeseori de proteze mobile n diferite circumstane prin: o compresarea mucoasei ntre dou planuri dure, reprezentate pe de o parte de suportul osos al cmpului protetic i baza protetic pe de alt parte; mucoasa nefiind adaptat la solicitri, apare o intoleran la duritatea bazei protetice.

o cauze generale : afeciuni generale ce modific integritatea mucoasei (anemii,

i traumatizeaz terminaiile nervoase mucozale, determinnd o hiperestezie; durerea apare la atingerea crestei cu alimente, prin palpare sau la contactul cu proteza. o existena unor asperiti pe suprafaa mucozal a protezei o supraextinderea marginilor n vestibul, zona Ah, zonele linguale; durerile pot apare imediat dup inseria protezei, prin aciune secant, sau tardiv, n urma rezorbiei i atrofiei crestelor o prezena unui torus maxilar, mandibular ce sunt exostoze, nedespovrate sau despovrate insuficient o contacte ocluzale dezechilibrate ce solicit anumite zone de mucoas o intolerana la componentele materialelor acrilice (monomer, colorant, plastifiant). Disconfortul sub form de durere se ntlnete adeseori la nivelul limbii sub diferite forme de manifestare : glosalgii, glosopirozis.

o prezena unor spiculi osoi la nivelul crestei edentate ce comprim mucoasa

Glosalgia este durerea localizat la nivelul limbii, motivat de cauze evidente generale, locale i de vecintate provenind de la o litiaz salivar, afeciuni pulpare, afeciuni faringo-amigdaliene. Glosopirozisul este o senzaie de arsur la nivelul limbei, manifestat adesea sub forma unor senzaii de fulgerturi, nepturi, amoreal, prurit, ntlnit frecvent n galvanismul bucal, determinat de diferenele de potenial survenite prun utilizarea obturaiilor sau lucrrilor protetice din aliaje diferite. Durerea nu este nsoit de leziuni evidente. Durerea psihogen la nivelul mucoasei poate sta adesea la originea refuzului protezelor amovibile, atunci cnd cauzele ce o produc nu sunt remediate. Va fi descris la durerea fr substrat morfologic. 8. Durerea n afeciuni ale glandelor salivare (sublinguale, submaxilare, parotide), prezint caracteristici ce difer n funcie de cauz: inflamatorie, tumoral, prin calculi salivari.

colic dureroas. Se manifest printr-o criz dureroas vie, asociat cu prnzul (adesea precesat de un prnz copios), cu localizare specific (frecvent n limb paralingual, preauricular), nsoit de tumefierea glandei de aceeai parte ca urmare a reteniei salivei n gland, sau a blocrii canalului excretor prin calculi, dopuri de mucus. Orificiul canalului excretor apare rou, uor dilatat, prin care se scurge o cantitate redus de saliv. Durerea dispare brusc prin eliminarea salivei, dup 10-30 de minute, cnd dispare i tumefierea. Durerea la nivelul glandei de cauz inflamatorie (parotidite, submaxilite), este nsoit de mrirea de volum a glandei, congestia i edemaierea orificiului excretor prin care apare puroi la presiunea pe gland. Se nsoete de afectarea strii generale. Durerea glandular de cauz tumoral apare frecvent la glanda parotid, nu ca simptom primar ci tardiv, n faza de malignizare, cnd se nsoete de unele semne ale malignizrii: o creterea rapid n volum o fixarea de planurile nconjurtoare

Durerea datorat unui calcul salivar (litiaz salivar) apare cu un caracter de

o modificarea aspectului o ulcerarea esuturilor acoperitoare o metastaz ganglionar.

9. Nevralgiile sunt dureri ce survin pe traiectul unui nerv (trigemen, glosofaringian). Pot avea drept cauze infeciile virale, sau pot fi de cauz necunoscut, cnd sunt denumite eseniale (nerv oftalmic, trigemen). Nevralgia de trigemen, denumit i ticul dureros al feei are distribuia pe aria inervat de trigemen, fiind unilateral. Prezint un caracter paroxistic, este o durere sever, ascuit, ce debuteaz brusc ca o descrcare electric, persistent, cu perioade de atac i de remisiune, de obicei diurn, dureaz cteva secunde (10-20) pn la cteva minute, i se repet; este nsoit de fenomene vegetative (spasm, rinoree, lcrimare, roea). Sunt provocate de stimuli obinuii, prin atingerea zonelor trigger : ap rece, cscat, rs, tuse, efort masticator, periaj dentar. Faa are un aspect crispat. Nu cedeaz la calmante, iar tratarea dinilor afectai nu o influeneaz, ceea ce conduce adesea la extragerea nejustificat a unor dini.

difer prin distribuia diferit, interesnd baza limbii cu iradieri spre ureche, fiind declanat de deglutiie, masticaie, tuse. Poate fi att de puternic nct pacientul evit s nghit saliva i ncearc s menin limba i gura ct mai mobile. Durerea post herpes-zoster trigeminal trebuie difereniat de nevralgia de trigemen, caracterizndu-se printr-o durere persistent pe o zon cu cicatrici vizibile, dup un prurit facial. Anamneza ofer date despre Zona Zoster facial. Cauzalgia este senzaia dureroas ce se produce dup leziuni traumatice pe terminaiile nervoase periferice, prin ruperea acestora n urma unor intervenii chirurgicale, sau extracii. Apare imediat, sau la cteva sptmni dup intervenie, sub forma unor arsuri, nepturi la nivelul bontului nervos rezultat prin ruperea terminaiilor nervoase.

Nevralgia de glosofaringian, este asemntoare nevralgiei de trigemen, dar

10. Durerile vasculare sunt durerile vii, pulsatile, cu caracter continuu, cu exacerbri n valuri, determinate de clim, emoii, fiind localizate la nivelul feei pe traiectul arterelor faciale i temporale superficiale, nsoite fiind de turgescena vaselor i congestia feei.

B. Durerea psihogen este durerea fr substrat morfologic, fr o cauz real. Termenii urilizai pentru acest tip de durere sunt : disestezie oral, parestezie oro-lingual, limb dureroas, glosodinie, glosopirozis. Sindromul gurii dureroase este cea mai obinuit form i se manifest prin: o durere cronic generalizat la mucoasa oral, cu intensitate variabil de la moderat la sever, fr ca leziunile clinice definite s fie prezente o senzaia de arsur difuz, scitoare, ce intereseaz n principal limba (regiunea anterioar), bolta palatin (anterior), buzele (faa intern a buzei inferioare), gingia o predomin la femei n legtur cu tulburrile ovariene (menopauza) o este asociat cu scderea secreiei salivare i cu modificri gustative. Unii autori o pun pe seama xerostomiei, constatnd c durerea se amelioreaz la ingestia de lichide i n timpul masticaiei, ce crete fluxul salivar o este corelat i cu purtarea de proteze defectuoase, dar se ntinde i la mucoasa neacoperit de protez.

Sugestive pentru durerea psihogen sunt : o localizarea imprecis o fixitatea caracterului o persistena n timp, fr s cedeze muli ani o caracteristica durerii : este vag, bizar, exagerat o declanarea durerii nu este provocat de nici unul dintre stimulii cunoscui (alimente reci, calde, masticaie) o dei este descris ca o durere continu pacientul poate dormi i mnca o efectele analgezicelor sunt total ineficiente, dar diminuarea durerii i mbuntirea dispoziiei se poate constata la medicamente psihoafective, antidepresive o pot apare tulburri psihice variabile : stri depresive, simptome bizare o pacientul refuz ideea unei afeciuni psihice i refuz ajutorul psihiatrului o depresia i tulburrile emoionale sunt duntoare, putnd accentua durerea.

 Durerea fantom, denumit i durerea psihosomatic Marbach, apare la

aduli, vrstnici, fiind predominant la femei (65% din cazuri):

Criterii diagnostice : o localizat la nivelul unui dinte sau la nivelul crestei edentate o continuarea durerii dup tratament endodontic, sau dup extragerea unui dinte dureros o absena semnelor obiective clinice i paraclinice o rspuns normal la terapia antalgic. Se consider c acest tip de durere s-ar datora tezaurizrii unor senzaii dureroase la nivel cortical sau subcortical, unde se instaleaz un focar de excitaie, ce emite stimuli dureroi i proiecteaz senzaii dureroase la nivelul dintelui tratat sau a crestei edentate.

ANESTEZIA, PARESTEZIA (HIPOESTEZIA) se manifest prin scderea sensibilitii unei regiuni pn la abolire. Se ntlnete frecvent n teritoriul de distribuie: o al infraorbitalului, cauzate fiind de sinuzitele maxilare, carcinom, fractura de malar o al nervului mandibular, descris ca sistemul Vincent. Se manifest adeseori ca o anestezie sau parestezie de buz, ale crei cauze pot fi: o traumatismele ce se soldeaz cu o fractur de mandibul, cu strivirea nervilor (anestezia nervilor dentari inferiori), cnd anamneza i mobilitatea osoas vor orienta spre cauza scderii sensibilitii o blocarea nervilor dentari inferiori prin puncia anestezic o expunerea orificiului mentonier prin rezorbia important a crestei o tumori maligne ce compreseaz nervul mandibular o afeciuni inflamatorii ale oaselor maxilare (osteomielit) o tetania ca urmare a hipocalcemiei, cu creterea excitabilitii neuro-musculare i parestezii ale buzei o nevralgia post herpes Zoster ce se nsoete de parestezii ale buzei. Hipoesteziile sunt localizate frecvent pe trigemen, unilateral, fiind asociate unor dureri continui sau paroxistice, cu iradieri n hemicraniu.

PARALIZIA este localizat frecvent pe nervul facial (paralizia Bell) i poate apare uni sau bilateral prin compresiunea nervului, avnd cauze de origine: o intracranian (tumori, traumatisme) o extracranian (intervenii chirurgicale, inflamaii secundare unei infecii virale). Disfuncionalitatea nervului facial se apreciaz dup: o fanta palpebral ce rmne deschis, fr ca pleoapele s se apropie la nchiderea ochilor o deplasarea n sus a globilor oculari la nchidere (semnul Bell), unilateral o imposibilitatea ridicrii comisurii pe partea afectat, n zmbet o tergerea ridurilor pe partea afectat o asimetrii faciale accentuate n dinamic o facies inexpresiv. Paralizia lingual poate surveni prin secionarea nervului hipoglos post exerez tumoral, sau dup afeciuni specifice.

Principalele tulburri funcionale ntlnite n stomatologie sunt: tulburrile masticatorii, fizionomice, fonetice, de deglutiie, respiratorii, secretorii, olfactive i gustative. TULBURRILE MASTICATORII - pot surveni prin ineficiena masticatorie, modificarea ciclurilor masticatorii i modificarea stereotipului individual de masticaie. Cauzele care determin aceste modificri sunt: Locale o afectarea sau absena parial sau complet a unor uniti masticatorii, prin edentaii pariale, edentaii totale, leziuni odontale coronare ce intereseaz dinii frontali (afecteaz incizia), sau dini laterali (perturb fazele de zdrobire i triturare ale ciclurilor masticatorii), afeciuni pulpare. o anomalii dento-maxilare cu malpoziii dentare, tulburri de ocluzie o afeciuni parodontale cu mobilitate important

o anomalii congenitale (despicturi palatine) o afeciuni inflamatorii ale mucoasei (stomatite) sau ale limbii, leziuni

traumatice, tumorale o tulburri salivare cantitative o iatrogenii prin tratamente protetice, odontale, parodontale, ortodontice.
Loco-regionale
o modificri n articulaia temporo-mandibular: inflamatorii, traumatice,

degenerative, ce determin tulburri ale dinamicii mandibulare o modificri funcionale neuro-musculare : spasm, oboseal, atonie, hipertonie.
Generale
o tulburri de coordonare muscular generalizat (Parkinson) o tetanie, spasmofilie o boli neurologice.

TULBURRILE FIZIONOMICE reprezint unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacientul se prezint la cabinet, asemeni durerii, fiind de importan major n unele cazuri, pentru reinserarea social. Tulburrile fizionomice pot fi: o congenitale ntlnite n malformaii congenitale de tipul despicturilor labio-maxilo-palatine (gura de lup, buza de iepure) o dobndite n perioada de cretere i dezvoltare (prin anomalii dentomaxilare) sau n perioada de adult. Modificrile fizionomice dobndite pot fi induse de: o cauze generale dermatologice, endocrine, neurologice, psihice, ce modific aspectul faciesului sau integritatea esuturilor o cauze locale, determinate de : modificri morfologice faciale survenite n cursul senescenei (facies ridat, mbtrnit, cu esuturi edemeiate, deshidratate)

modificri ale arhitecturii faciale prin: leziuni tegumentare, leziuni odontale coronare la nivelul dinilor frontali, cu modificri de culoare, poziie, numr, volum edentaii frontale i edentaii laterale ntinse sau totale, ce modific etajul inferior, cu nfundarea obrajilor i invaginarea buzelor, parodontopatii cu recesiune, spaieri i vestibularizarea dinilor frontali iatrogenii produse prin tratamente protetice incorecte, tratamente odontale pe dinii frontali, tratamente ortodontice i chirurgicale malrelaii mandibulo-craniene, malocluzii modificri patologice survenite la nivelul esuturilor moi faciale, sau la oasele maxilare, de natur inflamatorie, tumoral sau sechele posttraumatice faciale (cicatrici, atrofii, hipertrofii), ce determin modificarea conturului i asimetriei faciale.

Avnd n vedere importana acordat de unii pacieni funciei fizionomice, stomatologului i revine responsabilitatea de a rezolva aspectul fizionomic, fr a neglija unele riscuri cu implicaii medico-legale.

TULBURRILE FONETICE se manifest prin tulburri n pronunarea fonemelor (dislalie) i prin modificarea vocii. Cauzele tulburrilor fonetice: o congenitale ce modific rezonatorul bucal, cum ar fi : despicturile labiomaxilo-palatine, microstomie, malformaiile congenitale ale limbii (anchiloglosia, limba bifid) o dobndite ce modific elementele componente ale rezonatorului bucal prin: afeciuni la nivelul buzelor i orificiului bucal, cu limitarea deschiderii (cicatrici, microstomie posttraumatic, afeciuni articulare, musculare) modificri n integritatea arcadelor (arcade incomplete, arcade absente) anomalii dento-maxilare cu modificri n poziia dinilor, a volumului dinilor, modificri ale rapoartelor ocluzale modificri la nivelul limbii (morfologice, funcionale)

modificri la nivelul bolii palatine (form, adncime, reliefuri anatomice), ale vlului palatin, ale planeului (inflamatorii, traumatice, tumorale) tulburri de dinamic mandibular (tulburri articulare, tulburri musculare) iatrogenia produs de tratamentele ortodontice, odontale, protetice, ce modific spaiul pentru limb, zona de articulare fonic, spaiul minim de vorbire tulburri neurologice (pareze, paralizii de glosofaringian). Modificarea vocii apare adesea la edentatul total sub forma vocii optite, ssite. Tulburrile fonetice apar imediat dup pierderea dinilor la edentatul total i n edentaia frontal, dar se corecteaz n 7-14 zile prin fenomenul de bio-feed-back auditiv.

TULBURRILE DE DEGLUTIIE pot fi ntlnite ca disfuncie primar (anomalii congenitale), sau ca disfuncie secundar determinat de cauze generale i cauze locale.

Cauzele generale ce modific deglutiia: o boli endocrine : spasmofilie, mixedem o tetanos o oc anafilactic cu edem al limbii o tulburri neuropsihice (diskinezii) o sclerodermia. Cauzele locale intervin prin afectarea tuturor elementelor ce particip la deglutiie : o modificri ale rapoartelor mandibulo-craniene ce nu mai pot oferi sprijin n deglutiie i care apar consecutiv leziunilor odontale coronare, edentaiei, modificrilor ocluzale, lucrrilor protetice incorecte o modificri linguale morfologice (inflamatorii, traumatice, tumorale, alergice) i funcionale (spasm, atonii) o tulburri rinofaringiene o obiceiuri vicioase.

tamponul ocluzal i limba face eforturi suplimentare, interpunndu-se ntre crestele edentate, pentru a realiza stabilizarea mandibulei. n edentaie se modific planul de deglutiie cel mai ndeprtat.
Deglutiia de tip infantil poate persista la vrsta adult i const n

Deglutiia excentric apare n edentaia parial ntins, cnd dispare

interpoziia limbii ntre dini n zona anterioar i/sau lateral.

Disfagia este o deglutiie dureroas ntlnit n unele afeciuni generale, cu

manifestri orale (intoxicaii, lues, tuberculoz, etc.), sau determinate de cauze locale (leziuni infecioase, traumatice, inflamatorii). Se ntlnesc adesea n tulburrile de erupie a molarului de minte, sau cauzate de leziunile de decubit suferite prin extinderea marginilor protezelor amovibile n zona Ah sau n zona retrolingual mandibular.

TULBURRILE RESPIRATORII de importan pentru stomatolog este respiraia oral, care este anormal n repaos. Poate fi cauzat de : o afeciuni generale (boli cardio-vasculare, afeciuni pulmonare), o obstrucii ale cilor aeriene superioare (polipi, deviaie de sept), o poate fi considerat un obicei vicios, influennd dezvoltarea sistemului stomatognat, o poate fi indus de anomalii dento-maxilare. Tulburarea respiraiei poate s apar i la pacienii cu afeciuni cronice respiratorii, fapt ce semnalizeaz decompensarea.

TULBURRILE SECREIEI SALIVARE se ntlnesc sub form de asialie (reducerea total a secreiei salivare), hiposialie (xerostomie) i hipersialie (hipersalivaie). Xerostomia se manifest prin senzaia de uscciune a gurii, senzaia de corp strin. Poate fi determinat de: o cauze generale - infecioase, distrofie, toxice, medicamentoase, iradieri, deshidratri prin: hemoragii, transpiraii, vrsturi o cauze locale afeciuni patologice, ale glandei sau involuia glandelor salivare la vrstnici. Scderea fluxului salivar are influene negative asupra autocuririi i asupra meninerii protezelor mobile, mpiedicnd alunecarea esuturilor pe suprafaa protezei. Hipersalivaia poate apare la vederea unor alimente, n leziuni dureroase ale mucoasei bucale, leziuni pulpare, etc., dar i n afeciuni generale. Modificarea aspectului salivar (aspect tulbure, purulent) se poate ntlni n infecii ale glandei, litiaz.

MODIFICRI GUSTATIVE pot fi ntlnite n sensul scderii acuitii gustative, pn la dispariia complet, sau al creterii acesteia Creterea acuitii gustative se poate ntlni n unele afeciuni generale : hepatice (amar), pancreatice (gust metalic), intoxicaii cu metale (gust dulceag), noxe, medicaie, etc. Scderea acuitii gustative poate fi: o tranzitorie : dup inseria unor aparate gnatoprotetice amovibile sau n sarcin o permanent o ca senzaie de gust metalic n galvanism o afeciuni inflamatorii ale mucoasei, ale limbii o la fumtori. MODIFICRI OLFACTIVE se manifest sub forma halenei (mirosului neplcut emanat din cavitatea oral). Poate fi apreciat ca simptom subiectiv, cnd este perceput de pacient sub form de cacosmie sau ca semn obiectiv, cnd este perceput de cei din jur. n mod normal aerul expirat de pacient are miros dulceag cu variaii individuale n cursul aceleiai zile, mai puternic dimineaa.

Cauzele halenei sunt :

o extraorale, reprezentate de boli digestive, bronho-pulmonare, metabolice

(diabet), uremia, alimente, condimente, fumat, alcool, etc. o orale (dentare sau mucozale) : guri neigienizate, leziuni carioase, lucrri protetice nentreinute igienic, parodontopatii, complicaii pulpare (gangrena), stomatite (mercurial, gingivostomatita ulcero-necrotic), plgi, procese supurative, infecii amigdaliene, depozite linguale, intervenii chirurgicale orale ce fac dificil igienizarea.

Medicul stomatolog trebuie s acorde atenia cuvenit acestui simptom, din cauza implicaiilor sociale pe care le poate avea halitoza, putnd determina tulburri psihice cnd bolnavul este contient de prezena ei. SNGERRILE ORALE (gingivoragii, stomatoragii), pot fi determinate de cauze:
o generale : discrazii sanguine, afeciuni hepatice, avitaminoze o locale: leziuni inflamatorii acute ale mucoasei, leziuni ulcerative, traumatice,

tumorale, parodontopatii (formele inflamatorii avansate), gingivite.

MANIFESTRILE OTICE ca : otalgii, vertijele, acufenele, initus, hipoacuzia, senzaia de ureche nfundat pot constitui simptome specifice unor afeciuni generale, dar i ale sistemului stomatognat (sindrom disfuncional). Pacientul se adreseaz de regul specialistului ORL sau de medicin intern, dei nu sufer de nici o afeciune general sistemic sau local otorinologic. De multe ori pacienii cu aceste simptome apeleaz i la specialitii neurologi, dar de puine ori acetia sunt ndrumai direct la stomatolog. Singura modalitate de apreciere a diagnosticului de sindrom disfuncional la pacienii cu aceste simptome o constituie proba terapeutic (dispariia simptomelor prin terapie gnatologic). MODIFICRILE RINOFARINGIENE pot s apar ca simptome n corelaia cu sistemul stomatognat prin interrelaia acestuia cu elementele implicate. Aceste simptome pot fi senzaii de arsur, nepturi, faringite, rinite vasomotorii. Ele sunt specifice unor afeciuni nosologice bine precizate n contextul semiologiei ORL, dar pot s apar i ca simptome asociate sindromului disfuncional, proba terapeutic fiind element de diagnostic pozitiv n acest context.

BRUXISMUL (bricomania) considerat o parafuncie de origine psihic, const n contracia puternic, izometric a muchilor ridictori, cu arcade n contact dentar centric sau excentric. Se caracterizeaz prin uzura excesiv a suprafeelor ocluzale dentare, ticul se produce nocturn sau diurn prin scrnirea incontient a dinilor i contracia muchilor fr a avea o legtur cu actul masticator sau cu deglutiia. Prezena bruxismului este legat de: o existena dizarmoniilor ocluzale (contacte premature, interferene) o tensiuni psihice (anumite condiii de ncordare nervoas) o obiceiuri vicioase, ticuri o iatrogenia stomatologic (obturaii debordante, coroane sau proteze nalte). Abraziunea patologic produs poate fi generalizat (bruxism centric diurn), sau localizat (bruxism centric nocturn). n general faetele de uzur sunt ntinse, asociindu-se adesea cu fisuri, fracturi ale smalului, deplasri dentare, mortificri pulpare, rizaliz radicular apical.

Faetele de uzur determin tergerea reliefului ocluzal al dinilor laterali i apar ca nite geode dentinare, cu margini subiri de smal la periferie, ce predispune dintele la fractur. n ocluzia adnc se poate ajunge prin abraziune la amputarea coroanei la dinii frontali superiori, dar fr micorarea dimensiunii verticale din cauza erupiei active. Efectele bruxismului se recunosc i asupra: o parodoniului o muchilor masticatori, o articulaie (prin fora excesiv, constana i durata forei).

ef. lucr. Dr. Mihaela Monica SCUTARIU

Curs anul III Facultatea de Medicin Dentar

SEMNELE I SIMPTOMELE ntlnite n afeciunile stomatologice sunt :

o generale o locale la nivelul sistemului stomatognat.

Semnele denumite i fizice sau simptome obiective sunt modificri de ordin fizic descoperite la examenul general, examenul extraoral i examenul intraoral ce se refer la : form, contur, culoare, integritate, volum, consisten, textur. Dup valoarea lor clinic, semnele pot fi atipice sau patognomonice pentru o anumit boal, gruparea lor n complexe de simptome conducnd spre existena unui sindrom. n funcie de localizare, semnele pot fi: I. Generale cu valoare diagnostic II. Faciale cu valoare diagnostic III. Intraorale cu valoare diagnostic IV. Modificri ale relaiilor fundamentale mandibulo-craniene V. Modificri ale dinamicii mandibulare VI. Semne funcionale.

Semnele generale se cerceteaz n raport de : anamnez, evaluarea general i complementar a pacientului i se coreleaz cu vrsta i sexul. Se urmresc: sesizate de pacient sau de anturajul su i sunt semnificative n raport de evoluia sistemului stomatognat, prin faptul c reprezint modificri ale factorilor suprasistemici. Cele mai frecvente semne morfologice privind constituia sunt deformrile (dismorfozele), acestea putnd fi: congenitale sau dobndite, pariale sau globale. Deformrile constituionale pot fi localizate la nivelul tegumentelor, planurilor muscular, adipos, scheletal i n raport de prevalena esutului interesat pot orienta spre afeciunile generale trecute, prezente sau viitoare. minus sunt semnificative i pot semnala fie o afeciune acut, fie o afeciune cronic, cu influene asupra echilibrului homeostaziei suprasistemice. Modificrile generale musculare i osteoarticulare sunt deosebit de importante i pot fi decelate n raport de echilibrul static sau dinamic.
VARIAIILE TALIEI, GREUTII, STRII DE NUTRIIE n plus sau n MODIFICRILE CONSTITUIEI sunt cele mai vizibile semne; ele pot fi

 MODIFICRILE ECHILIBRULUI STATIC prin postura forat, neobinuit, pot indica o durere cauzat de o afeciune acut sau cronic, ce mpiedic postura normal, fireasc. Ex.: poziia pacientului cu mna n regiunea precordial poate semnala angina pectoral. Se urmresc:

vertebrale, congenitale sau dobndite, acute sau cronice, sau prin atitudini i poziii neuromusculare patognomonice globale sau pariale, acute sau cronice. o Deformrile coloanei vertebrale acute se ntlnesc n traumatisme, torticolis, iar cele cronice, pot fi congenitale sau dobndite i pot fi ntlnite ca: cifoze, lordoze, scolioze, gt palmat. o Atitudinile i poziiile neuromusculare acute - cauzate de durere, pot fi ntlnite:
n ortostatism buchinist n angor pectoris; rigiditatea umrului i braului n periartrit scapulohumeral n clinostatism arc de cerc n tetanos, isterie; ortopneea, din decompensarea cardiovascular la nivelul facial trismusul acut din tetanos; contractura cronic parkinsonian; aspectele faciale monoplegice la nivelul membrelor spasmul corpopedal; mana de mamo; piciorul varus ecvin.

o Echilibrul postural (static) - poate fi modificat prin deformri ale coloanei

Tulburrile de echilibru static includ i ataxia, ca form de incoordonare global a muchilor ce asigur echilibrul static i implic afectarea sistemului nervos.
ECHILIBRUL DINAMIC (mersul, gestica) - poate fi un indicator al personalitii individuale, dar i un indicator de boal.

Modificrile patognomonice pentru unele afeciuni sunt : rigiditatea, asimetriile, asinergiile i ntreruperile micrilor care devin sacadate. Rigiditatea mersului poate semnaliza o afeciune dobndit central (mersul parkinson, mersul trit), sau periferic (reumatismul cronic degenerativ). Afeciunile congenitale pot modifica mersul. Ex: mersul legnat din subluxaia congenital a oldului. Mersul asinergic poate fi de diferite forme: mers ebrios (alcoolism, sindromul cerebelos), mersul talonant (tabes), mersul bizar (coree). Asocierea rigiditii cu asimetria se ntlnete n scleroza n plci, n spasmele de torsiune acute. ntreruperile brute ale mersului se pot datora durerilor, contracturilor, spasmelor i sunt frecvent semnalizate de pacient n arteriopatii, polinevrite.

Mersul asimetric (mersul cosit, stepat, trit, chioptat) poate semnala fie afeciuni ale sistemului neuromuscular (pareze, paralizii), fie afeciuni ale scheletului din cauze congenitale sau dobndite.
MODIFICRI ALE STRII PSIHICE pot fi sugerate prin atitudini i poziii posturale sau dinamice, dar mai ales modificri ale mimicii, vocii, limbajului i privirii, care reflect altitudinea, aptitudinile i atitudinile pacientului.

Atitudinea psihomotorie a pacientului poate semnala gradul de urgen i prognosticul afeciunii generale i/sau locale, n raport de care se preconizeaz ntreaga evaluare semiologic. Pacientul calm, linitit, cu atitudine tonic, permite o evaluare sistemic. Pacientul agitat, cu delir verbal sau, din contr, obnubilat (indiferent, apatic), poate avea o stare toxic general, defavorabil unei evaluri sistemice i constituie o urgen, mai ales atunci cnd exist semne de traumatizare cranio-facial. Pacientul somnolent, cu o stare de stupoare sau com, este o urgen de prim grad, cu prognostic rezervat, fapt care impune o evaluare concertat pe riscul vital. Starea psihic a pacientului poate fi modificat de afeciuni specifice dar i de afeciuni generale cronice, care determin o anumit invaliditate somato-psihic.

 EVALUAREA GENERAL A ACTELOR FIZIOLOGICE FUNDAMENTALE poate decela modificri sub aspectele cantitative/calitative i care pot simboliza boli acute sau cronice, cu risc pentru echilibrul general, loco-regional sau local.

Anorexia, inapetena, bulimia, parorexia survenite la pacient, n contrast cu evoluia sa biologic, pot semnala modificri gastro-intestinale, endocrino-metabolice, psihosomatice. Setea i consumul exagerat de lichide, pot semnala fie o deshidratare, fie un diabet insipid. Modificrile ritmului veghe-somn, cu predominena unei activiti n detrimentul celeilalte, pot semnala fie afeciuni cronice, fie afeciuni acute. Astenia, adinalia, fatigabilitatea sunt semne ale unor afectri acute sau cronice, mai ales cnd se asociaz cu scderea n greutate sau modificarea echilibrului termic. Pacienilor cu o stare general modificat, cu un trecut medical impresionant (evenimente medico-chirurgicale, spitalizri numeroase, consultaii periodice), li se vor recomanda obligatoriu investigaii interdisciplinare pentru precizarea diagnosticului corect i complet. La aceti pacieni li se vor cerceta semnele locale cervico-faciale, care pot semnaliza stadializarea afeciunilor cronice, precum i faptul c ele pot fi compensate sau decompensate.

Simptomele i semnele generale i cervico-faciale care semnaleaz decompensarea strii generale afectate sunt : o dispnee, palpitaii, edeme, oboseal la efort, durerile precordiale, tusea seac, asociate cu modificri de culoare faciale, periorale pot semnaliza afeciuni cardiovasculare o cefaleea matinal, acufenele, scotoamele asociate cu venectazii malare, congestia perioral pot semnala hipertensiunea arterial o durerile extremitilor aprute la mers, asociate cu tegumentele reci, cianotice sau livide, sensibilitatea la frig pot semnala arterite ale membrelor inferioare o astenia, fatigabilitatea asociate cu paloare general i a buzelor pot semnala anemii o starea febril asociat cu rinoree, strnut, tuse, dispnee, adinamie, dispnee la efort, asociate cu transpiraii generale i/sau faciale, eritem malar, cianoza perinazal, perioral, erupii herpetiforme pot semnala afeciuni respiratorii acute sau cronice

semnala afeciuni renale, urogenitale o deformrile extremitilor cu apariia nodozitilor articulare, durerilor articulare n corelaie cu variaiile meteo, impotena funcional pot semnaliza afeciunile cronice osteoarticulare o variaiile n greutate, asociate cu modificri ale strii psihice, tulburri ale ciclului la femei pot semnala disendocrinii, mai ales cnd se asociaz cu edeme, slbiciune accentuat, privire lucioas, exoftalmii, apariia hipertricozei faciale (hirsutism) o pruritul generalizat sau localizat, asociat cu eczeme, erupii periodice sau constante, depigmentri, alopecii poate semnala afeciuni dermatologice o durerile craniene (migrenele aprute n relaie cu factorii existeniali stress, iritabilitate, crize nervoase) pot semnala afeciuni neurologice i/sau psihice. Dismorfozele generale ereditare sau dobndite se pot corela cu semne i simptome care implic elemente stomatognate i trebuiesc cunoscute, avnd n vedere c praxisul este orientat spre binele pacientului.

o edemele periferice i palpebrale asociate cu tulburrile de miciune pot

DISMORFOZE DE CAUZE GENERALE EREDITARE OSOASE - agenezia mandibular - acondroplazia - mongolism - disostoze faciale - disostoze multiple - lues ereditar - osteomatoz cranio-facial - thalassemie - boala Pierre Robin - cherubism - progeria - neurofibromatoza - angiomatoze - cutis laxa DOBNDITE - acromegalia - rahitism - osteita deformant - hemiatrofia facial progresiv - osteopatii

ALE PRILOR MOI

- lues - lepra - sclerodermia - porfiria - limfoleucoze - rinofima - amiloidoza - tuberculoza - actinomicoza

Modificrile faciale decelate la examenul clinic obiectiv pot fi privite ca modificri izolate localizate pe zone limitate, dar i ca modificri de ansamblu, caracteristice, cu aspect patognomonic pentru diagnosticul unor afeciuni generale sau stomatologice. Semnele obiective pot interesa esuturile moi, planul muscular, schemetul osos i articulaia temporomandibular. Se urmresc:
MODIFICRILE DE CONTUR FACIAL ASIMETRIILE FACIALE MODIFICRILE PROFILULUI FACIAL MODIFICRI LA NIVELUL ESUTURILOR MOI FACIALE SEMNE MUSCULARE SEMNE ARTICULARE SEMNE OSOASE SEMNE GANGLIONARE

 MODIFICRILE DE CONTUR FACIAL numite i dismorfoze, pot fi

ntlnite ca variaii ale normalului, cu form ovalar, trapezoidal, dreptunghiular, triunghiular, corelat cu tipul constituional (Sigaud), sau cu manifestri patologice cu localizri la nivelul prilor moi, osoase sau musculare. o Tipul picnic (endomorf) cu tendin la ngrare, se caracterizeaz prin contur facial lat, ptrat, ovoid, rotund, cu diametrele bizigomatic, bitemporal, bigoniac crescute. Se coreleaz cu arcade largi, bolt lat, plan. o Tipul longilin (ectomorf) se caracterizeaz prin predominena planurilor verticale n raport cu cele orizontale, transversale. Faa este alungit, conturul ovalar nalt, bolta palatin adnc, arcada alungit. o Tipul mezomorf (atletic) se caracterizeaz prin nlime medie, contur facial trapezoidal cu baza mare superior. Modificri patologice ale conturului facial pot fi ntlnite n afeciuni generale ereditare sau dobndite i n cursul unor particulariti de evoluie ale scheletului (dismorfoze osoase) sau ale prilor moi (dismorfoze tegumentare, musculare) : o fa ptrat - cretinism

o fa rotund edem generalizat (cardiac, renal, endocrin, hepatic, alergic),

obezitate, boli endocrine (mixedem, sindrom adiposo-genital) o contur trapezoidal cu baza mare superior ntlnit n rahitism, fiind caracterizat prin frunte olimpian o contur trapezoidal cu baza mare inferior se ntlnete n afeciunile generale (rahitism), sau n modificri morfologice i funcionale (hipertrofia master din bruxism). Deformrile faciale pot fi : o morfologice prin dezvoltare o inflamatorii o traumatice o tumorale o funcionale prin modificarea poziiei mandibulei.

 ASIMETRIILE FACIALE mai poart denumirea de desimetrizri i pot fi

asimetrii n sens transversal i n sens vertical. o Asimetriile n sens transversal apar n: tulburri morfologice de dezvoltare muscular atrofii sau hipertrofii unilaterale scheletat dezvoltarea deficitar sau n exces a unei hemimandibule de mandibul, modificri de articulaie tulburri funcionale spasm muscular contracii asimetrice modificri ale poziiei mandibulei fa de planul medio-sagital: laterodeviaii statice, sau dinamice pareze hemiparez de facial.

procese patologice la nivelul esuturilor moi i oase ce determin deformarea unei regiuni prin tumefieri: inflamatorii tumorale, formaiuni chistice. traumatice fracturi ale oaselor maxilare cu deplasare nfundarea asimetric a obrajilor cu proeminena pometului de aceeai parte edentaii ntinse unilaterale, leziuni odontale coronare, ce determin i modificri de contur. o Asimetriile faciale n sens vertical sunt determinate de inegalitatea etajelor feelor, cu interesarea n principal a etajului inferior: anomalii dento-maxilare creterea vertical a mandibulei sau zonei alveolare superioare aparate gnato-protetice incorecte (iatrogenii) dezechilibre musculare etaj inferior micorar anomalii dento-maxilare prin deficit de cretere vertical a mandibulei

malocluzii ocluzie adnc, ocluzie prbuit leziuni odontale coronare cu afectarea zonei de sprijin edentaii totale, edentaii pariale ntinse. Poate fi interesat i etajul mijlociu.

MODIFICRILE PROFILULUI FACIAL (profilul dizarmonic) pot traduce:

o modificri n dezvoltarea oaselor maxilare (disgnaii) o tulburri n poziia sagital a oaselor maxilare (poziia mandibulei fa de

maxilar) o tulburri de poziie a dinilor o cauze iatrogene : tratamente ortodontice, protetice incorecte, chirurgicale o tumori de menton, fracturi de masiv facial cu nfundare, supuraii n zona frontal ce determin buza de tapir. Profilul concav, prognat, cu mandibula naintea liniei profilului se ntlnete n : progenie mandibular, retrognaie maxilar. Profilul convex, retrognat, cu mandibula ndrtul liniei profilului se ntlnete n : retrognaie mandibular.

Profil de pasre de prad se ntlnete n anchilozele ATM sau edentaii totale vechi. Profilul de batracian se ntlnete n: anchilozele temporo-mandibulare bilaterale rezeciile de mandibul de la un gonion la cellalt pierderea ramului orizontal al mandibulei prin procese inflamatorii ale osului (osteomielit, osteoradionecroz). Modificri ale treptei labiale pot fi: n exces (accentuat) n: abateri ale dinilor de la poziia normal (protruzie dento-alveolar maxilar, retruzie dento-alveolar mandibular) edentaii frontale mandibulare anomalii dento-maxilare cu prognaie buza de tapir (alergii, abces) cap la cap n ocluzii inverse sau cap la cap inversat n - ocluzie invers frontal sau edentaii frontale sau totale maxilare anomalii dento-maxilare progenie mandibular.

Modificrile unghiului goniac const n : deschiderea unghiului anomalii dento-maxilare (senescen) nchiderea unghiului ocluzie adnc eversarea devierea spre nafar a unghiului mandibular sub aciunea muchilor maseteri inversarea devierea unghiului mandibular spre nuntru, sub aciunea muchilor maseteri.
MODIFICRI LA NIVELUL ESUTURILOR MOI FACIALE
o MODIFICRI DE CULOARE o MODIFICAREA INTEGRITII TEGUMENTELOR FACIALE o MODIFICRILE ELASTICITII TEGUMENTARE I A ANURILOR

FACIALE o MODIFICRI DE VOLUM.

o MODIFICRI DE CULOARE (discromii) tegumentare se ntlnesc la nivelul facial sub form de pigmentri, eritem, paloare, cianoz.
Pigmentrile pot fi generalizate sau localizate, constituionale sau dobndite,

cu semnificaie fiziologic sau patologic i se manifest sub form de hipercromii sau hipocromii: Hipercromiile - pot fi:
constituionale rasiale - nevi pigmentari (lentigo) - efelide (pistrui) fiziologice tranzitorii - de sarcin - helioterapie - pigmentaii ale vrstnicului (lentigo senil) patologice, de cauz general - boli endocrine Addison, hipertiroidie - afeciuni hepato-biliare ciroz

afeciuni pancreatice - afeciuni renale - postterapeutice medicamentoase (As, Bi, Hg, Ag), iradieri - afeciuni dermatologice predomin pigmentrile sub forma unor pete. Hipocromiile (depigmentrile) sunt constituionale sau dobndite i se ntlnesc n: albinism vitiligo nevi acromatici Eritemul facial - reprezint congestia feei i const n nroirea feei, ce poate fi generalizat sau localizat. Eritemul poate fi: Tranzitoriu (episodic) : la cldur, emoii, mnie, efort Permanent indicator de boli generale :
-

boli infecto-contagioase eruptive stri febrile

discrazii sanguine poliglobulii hipertensiune arterial alergie la antibiotice, anestezice, iod toxice masca etilicului (roeaa nasului i pomeilor) endocrinopatii avitaminoze pelagra afeciuni dermatologice boli sistemice lupus eritematos diseminat neoplasm. n afeciuni stomatologice eritemul este localizat i este semn patognomonic pentru inflamaii acute ale prilor moi, supuraii, fiind nsoit de celelalte semne specifice : tremor, calor, dolor. Apare n : infecii traumatisme faciale arsuri ca semn neurovegetativ edem hemifacial n nevralgii de auriculotemporal.

 Paloarea poate fi :

Constituional Dobndit n afeciuni generale i sugereaz : anemie (paloare crescut i ca semn precoce paloarea buzei superioare, asociat cu paloarea sclerelor) sclerodermie afeciuni hemoragice afeciuni cranio-circulatorii, hepatice, renale, neoplazice Paloarea survenit brusc n cabinetul stomatologic poate orienta spre: stare lipotimic stress, anxietate, stare emotiv (tranzitorie) reacii alergice stri septice, supuraii severe. Cianoza reprezint un element patognomonic pentru unele afeciuni generale cardiovasculare, respiratorii, sanguine, intoxicaii, stare de oc, supuraii sau stri septice.

Poate fi : Generalizat Localizat din : hemangioame, echimoze, hematoame, subfuziuni sanguine (apar dup traumatism la 24-48 de ore, dar nu dispar la vitropresiune). Trebuie difereniate cianozele generalizate de cele localizate. Frecvent se ntlnesc echimoze palpebrale datorit esutului lax, cu aspect de echimoze n binoclu sau n monoclu, echimoze conjunctivale, specifice factorilor traumatici. Modificrile de culoare trebuiesc difereniate de cele tranzitorii, localizate la nivelul buzelor (coloraia de la consumul anumitor alimente). Cianoza mai poate apare datorit frigului. Modificarea circulaiei faciale periferice apare n hipertensiunea arterial, alcoolism. Coloraia galben poate fi: constituional rasial patologic apare n cazul unor boli : icter, postmedicaie cu acid picric, neoplasme, insuficien renal.

o MODIFICAREA INTEGRITII TEGUMENTELOR FACIALE - include leziunile elementare solide i cele ce au coninut lichid, leziunile de continuitate, precum i aspecte patologice ale ridrii.
Leziunile elementare solide proeminene evolutive sau rezolutive

Macula apare n afeciuni diverse, ca o coloraie denivelat Papula apare n afeciuni dermatologice sau urticarie Tuberculii formaiuni circumscrise, ferme, nedureroase, neaderente Nodulii formaiuni cu evoluie uneori spre necroz, ulceraii sau rezolutive Lichenificarea determinat de uscarea i ngroarea tegumentelor n urma gratajului determinat de prurit. Vegetaia excrescen moale, care apare n urma unei hiperplazii Tumora formaiune neinflamatorie, persistent, cu tendin de cretere. Leziunile elementare cu coninut de lichid sunt : Vezicula ridictur epidermic cu lichid serocitin Flictena (bula) vezicul de dimensiuni mai mari

Pustula conine lichid purulent Leziuni prin soluii de continuitate - la nivelul tegumentelor: Excoriaia este pierderea de substan superficial, epidermic, de natur traumatic, fr ntreruperea continuitii dermului Eroziunea sau exulceraia este interesat epidermul, apare dup transformarea veziculei. Nu las cicatrici Ulceraia intereseaz i dermul, las cicatrici. Pentru diagnosticul pozitiv i diferenial trebuie precizat caracterul ulceraiilor (localizare, dimensiuni, forma, aspectul suprafeei, profunzimea, marginea, caracteristicile bazei). Cauza poate fi: traumatic trebuie s se vindece n 2 sptmni de la ndeprtarea factorului cauzal luetic apare frecvent la nivelul buzelor i a mentonului, avnd o form rotund, delimitat, cu diameterul < 3 cm, coloraie violacee, aspect cratiform, baz cartonat, cu adenopatie dur i nedureroas. tuberculoas cu margini neregulate, dezlipite, festonate, suple, dureroase.

neoplazic ce prezint ca semne de malignitate: - lipsa tendinei la vindecare - cretere progresiv rapid cu tendin invadant - modificarea aspectului fundul murdar, cu depozite i sfaceluri fatide - codificarea consistenei baza indurat, margini ridicate indurate, invadri n profunzime, sngerri uoare, tendina de a produce vegetaii. Fisura soluie de continuitate liniar n jurul orificiului bucal, la nivelul: comisurii planeului sau cheilita angular buzelor cheilita fisural. Cnd este localizat la nivel angular (comisuri), poate s apar n edentaii totale, edentaii ntinse (cnd scade dimensiunea vertical), avitaminoza B2, anemii, lues congenital, respiraie oral.

Cheilita de contact

Cheilita actinic

Fistula reprezint un conduct care face legtura ntre o leziune profund i tegumente. Fistulele pot fi: unice sau multiple, cu localizri variabile n funcie de natur i origine. Fistulele unice congenitale se ntlnesc frecvent la nivelul mentonului i submentonier dobndite - dentare cu localizare n funcie de provenien (suborbitare, geniene superioare i inferioare, la nivelul obrazului, submandibular, mentonier, submentonier, labial superior) - osoase osteite luetice, osteomielita, tuberculoza - granulare de la nivelul glandelor submandibulare sau a canalului STENON (fistule salivare la nivelul obrazului, frecvent de natur traumatic, iatrogene, sau rar neoplazice) - iatrogene n urma inciziilor verticale, canalul STENON fiind secionat superficial la marginea anterioar a maseterului.

Fistul

Abces periodontal

Fistulele multiple ntlnite n special la nivelul regiunii geniene, a obrazului i n regiunea submandibular. Apar n osteitele craniene, osteomielite, actinomicoza. Plgile sunt leziuni traumatice produse prin accidente de munc, circulaie, sport, produse prin : arme de foc, mucare, tiere, zdrobire, arsuri, degerturi. n descrierea plgii se precizeaz:

localizarea pe regiuni topografice agentul vulnerant etiologic momentul producerii ntinderea n suprafa i profunzime asocierea cu : escoriaii, contuzii, echimoze, hematom. Retenia de corp strin.

Scuama, crusta (deeuri cutanate) sunt formate din uscarea secreiilor fiziologice sau patologice. Leziunile tegumentelor pot fi nsoite de : cicatrici (esut de neoformaie ce nlocuiete esuturile pierdute), atrofii (subierea tegumentului), fistule ce reprezint sechele de la nivelul tegumentului.

o MODIFICRILE ELASTICITII TEGUMENTARE I A ANURILOR

FACIALE (accentuarea sau tergerea): Ridarea poate fi : fiziologic ca urmare a evoluiei biologice a tegumentelor vrstnicului prin deshidratarea i scderea elasticitii patologic n lues congenital ridare prematur afeciuni generale endocrine, dermatologice intoxicaii cronice etilism, tabagism edentaii vechi riduri periorale ce dau aspect de pung orificiului bucal. Accentuarea anurilor faciale poate fi: simetric edentaie total, edentaie parial ntins biterminal asimetric edentaii de hemiarcad, asociat cu apariia anurilor paracomisurale, n edentaii totale, cu micorarea etajului inferior.

 Accentuarea anului labio-mentonier - prin pierderea dinilor frontali i absena

suportului scheletal al buzei inferioare, sau prin rsfrngerea buzei n ocluzie adnc i retragerea procesului alveolar inferior, sau distalizarea mandibulei. tergerea anurilor faciale ntlnit n supuraiile obrajilor, anomalii dentomaxilare ce determin mrirea etajului inferior. Apare frecvent n : ocluzie invers, progenie mandibular cu creterea bazei osoase mandibulare.

o MODIFICRI DE VOLUM
Tumefierea - este creterea de volum a unei regiuni, ce apare brusc sau

progresiv, cu localizri topografice variate, pe regiuni anatomice : labial, maseterin, parotidian, submandibular, etc. Pot aprea ca entitate anatomic sau patologic, cu etiologii inflamatoare sau tumorale. Consistena lor variaz n funcie de etiologie i stadiul de evoluie, fiind : moi, ferme, fluctuente, indurate, renitente. Pot fi omogene sau neomogene la palpare, cu zone de consisten diferit (adenom parotidian polimorf).

Pot fi bine delimitate sau se pierd n esuturile vecine. Se nsoesc adeseori de semne asociate : edeme, hipoestazie, tulburri funcionale, adenopatie, creterea temperaturii locale. Aspectul i coloraia tegumentelor pot fi normale sau modificate: normale n supuraii cronice congestionate de la nceput n supuraii voluminoase sau nsoind celelalte semne cianotice, livide, marmorate, cu orificii de fistulizare n supuraii difuze (flegmon, actinomicoz) cu echimoze soluii de continuitate n traumatisme. Aspectul tegumentelor, temperatura, consistena, semnele asociate, pot orienta diagnosticul i diferenia formele inflamatorii acute de cele cronice i permit aprecierea evoluiei stadiale a unor afeciuni.
Edemul intr n categoria tumefierilor moi. Este o infiltrare seroas a

esuturilor, datorit creterii cantitilor de lichid interstiial.

Poate fi simptom ntr-o boal general sau ntr-o afeciune a sistemului stomatognat. n funcie de factorul cauzal poate fi: Edem alergic localizat la nivelul buzelor n cheilita de ruj de buze regional edem solar n cheilita solar Quincke dermatoz alergic angioneurotic, cu apariie brusc (cateva ore sau mai puin de o or). Modific aspectul facial cu nchiderea fantei palpebrale. Are la origine intolerane alimentare, la medicamente (aspirin, penicilin, anestezice, factori infecioi dentari). Prezint gravitate la apariia edemului glotic, cu risc de asfixie. Edem traumatic posttraumatism nsoit de echimoze, hematom, durere orientat spre fractur postoperator variabil, jenant, fiind semnul unui stadiu inflamator de debut al cicatrizrii

Edem alergic - Quincke

prin iritaii protetice iritaii locale ce pot provoca la debut fenomene inflamatorii, infecioase, supraadugate, cu toate semnele clasice, nsoind sau precednd ulceraiile prin radiaii ionizante n cadrul radioterapiei utilizate n tratamentul tumorilor maligne, ce pot provoca leziuni superficiale i profunde, sau la nivelul mucoasei, ca o stomatit eritematoas, urmat de edem al buzelor, limbii, obrajilor. Edem infecios

n infecii locale - actinomicoze - blastomicoze - tromboflebite cu localizare facial - stomatit gangrenoas n infecii generale nefroze, nefrite

Edem inflamator
locale generale edem carenial (dezechilibru alimentar).

Edem limfatic indus de radiaii ionizante

Stomatit uremic

Localizarea edemului facial evolueaz n funcie de dintele afectat:

edem al buzei superioare buz tapir de la incisivii maxilari edem al buzei inferioare i mentonului de la incisivii mandibulari edem al regiunii geniene edem palpebral - de la caninii superiori care evolueaz pn la nchiderea fantei palpebrale edem al regiunii geniene superioare de la nivelul premolarilor, molarilor maxilari edem al regiunii geniene inferioare i submandibulare de la premolarii i molarii inferiori.

Edem tumoral tumefieri i induraii n tumorile locale. Tumorile apreciate ca tumefieri moi include:

Hemangiomul - hemangiomul tuberos rou viu sau albastru violaceu, depresibil, uneori pulsatil) - hemangiomul subcutanat tumefiere cu tegumente cu aspect normal. Limfangiomul Lipomul.

Hemangiom capilar

Hemangiom cavernos

Lipom al mucoasei bucale

 SEMNE MUSCULARE

Dezechilibrele produse pin abaterea de la funcionalitatea normal a muchilor mimicii i mobilizatori ai mandibulei sunt variate i poart denumirea de disfuncii musculare, fiind incluse n semnele principale ale sindromului disfuncional al sistemului stomatognat. Principalele semne musculare sunt : o Modificrile de tonus Atonia - absena clinic a tonusului muscular, ce poate fi determinat de afeciuni degenerative ale sistemului nervos, ce afecteaz centrii motori ai tonusului muscular. Hipotonia muscular reducerea capacitii de contracie a musculaturii i este ntlnit n stare de postur sau de activitate, fiind localizat pe grupe de muchi (ai mimicii, mobilizatori ai mandibulei, ai limbii). Poate fi: fiziologic corelat cu involuia muscular patologic diminuarea capacitilor de contracie pe parcursul desfurrii funciilor.

Dup muchii afectai pot fi: Hipotonia muchilor mimicii determin: tergerea anurilor faciale nfundarea obrajilor coborrea comisurilor, cu orientarea descendent a fantei labiale buze groase, crnoase, eversate, cu fanta labial ntredeschis. Hipotonia muchilor ridictori determin: mrirea dimensiunii verticale de postur spaiul de inocluzie mrit gur ntredeschis scurgerea salivei la comisuri. Hipotonia muchilor cobortori determin: micorarea dimensiunii verticale de postur micorarea spaiului de inocluzie Hipertonia muscular cretere a tonusului muscular, manifestat:

extraoral prin: obraji tonici, reactivi accentuarea anurilor periorale, buze inversate fanta labial redus, ce opune rezisten la ptrunderea n cavitatea oral intraoral prin: bride vestibulare puternice dini nghesuii modificri ale proceselor alveolare. Cauzele hipertoniei muchilor mobilizatori este determinat de cauze: locale - bruxism, ncletarea dinilor, contacte ocluzale dezechilibrate, restaurri protetice supradimensionale, tumori, traumatisme, obiceiuri vicioase, ticuri, infecii maxilo-faciale cu punct de plecare dentar generale tensiuni conflicturale, intoxicaii cu substane neurotrope, tetanos, hipocalcemie. Trismusul apare cnd hipertonia are caracter permanent, n infecii maxilare, tulburri de erupie a molarului III

Spasmul muscular contracie prelungit la nivelul musculaturii, nsoit de dureri sub form de crampe, muchiul fiind mpstat, de consisten lemnoas. Poate determina: impoten funcional limitarea deschiderii gurii devierea mandibulei. o Modificrile volumetrice la nivelul muchilor Hipertrofia muscular survenit n solicitri exagerate ale unor muchi (ridictori, cobortori) Atrofia muscular survenit n urma involuiei fiziologice sau prin lips de solicitare, pareze, paralizii o Oboseala muscular poate surveni prin: lips de antrenament la solicitri excesive scurtarea pauzelor necesare refacerii muchiului o Tulburrile de dinamic

 SEMNE ARTICULARE reprezentate de:

o Modificri morfologice

Modificri de numr absena condililor (aplazia): unilateral sindromul Fracesschetti bilateral profil de pasre de prad Modificri de volum congenitale sau dobndite, determinnd asimetrii faciale prin hipertrofie sau atrofie Modificri de integritate posttraumatism, asociate cu cicatrici, edem. Echimoze, deviaia mentonului, tulburri de ocluzie, tulburri funcionale postinfecioase n supuraii sau afeciuni generale articulare. o Modificri funcionale Zgomote articulare

Cracmentul Crepitaiile frectura articular

Saltul articular

Subluxaia Luxaia anterioar frecvent bilateral posterioar traumatisme Anchiloza, blocajul articular imposibilitatea deschiderii gurii prin lipsa deplasrii condililor i dispariia spaiului articular. Limitarea excursiilor condiliene i a deschiderii gurii generat de: cauze articulare fibrozarea, sclerozarea esuturilor periarticulare cauze musculare spasmul muscular, trismusul, oboseala muscular, dureri articulare Blocajul articular cu gura deschis luxaii anterioare a condilului mandibular cu gura nchis prezena unui obstacol n deplasarea condilului fracturi de condil, arcad zigonatic modificri anatomice (artrolii, osteofite fracturate, menisc plicaturat, spasm muscular.

 SEMNE OSOASE - abaterile de la morfologia normal a oaselor maxilare cu valoare semiologic privesc oasele maxilare n ansamblul lor sau pot fi limitate la nivelul proceselor alveolare.

Orice abatere de la forma, mrimea, poziia, structura i poziia maxilarelor are valoare semiologic i poart denumirea de disgnaie sau dismorfoz, fiind decelate la examenul clinic prin inspecie, palpare, msurtori antropometrice i examene paraclinice : pe modele de studiu, radiografii, fotografii i sunt catalogate drept semne ale unor disfuncii. Modificrile morfologice ale oaselor maxilare pot interesa baza osoas, procesele alveolare sau ambele. Modificrile pot fi: o Modificri de numr agnaia reprezint lipsa total a unuia din maxilare o Modificrile de volum ale maxilarelor raportate la baza craniului : Macrognaia dezvoltarea n exces a maxilarului n cele trei planuri, apare mai frecvent la maxilarul inferior i este de cauz ereditar, endocrin, putnd fi condiionat i de ali factori funcionali. Micrognaia dezvoltarea insuficient a maxilarului, poate interesa unul sau ambele maxilare.

Factorii ce pot duce la apariia micrognaiei maxilarului superior sunt:

factorii genetici defectele de coalescen a mugurilor maxilari despicturile maxilopalatine

Clinic, aceti pacieni prezint:

turtirea obrajilor baza nasului nfundat profil concav etaj mijlociu micorat.

Factorii ce pot duce la apariia micrognaiei mandibulei - sunt factori ce perturb osteogeneza: factorii genetici, endocrini, fracturi la nivelul zonei
condiliene produse n copilrie, parotidita epidemic.

Clinic, aceti pacieni prezint:

etaj inferior micorat prin lipsa de dezvoltare n sens transversal i vertical profil convex - cu aspect caracteristic profil de pasre.

Modificri volumetrice localizate pe zone limitate ale oaselor maxilare: torus palatin torus mandibular tuberoziti hipertrofice exostoze la nivelul crestei edentate atrofii ale proceselor alveolare. Modificri de volum localizate la procesele alveolare (disalveoliile sau disarmonii alveolare) - pot surveni pe ansamblul procesului alveolar sau pe anumite segmente (frontal sau lateral) Dizarmoniile alveolare sunt apreciate n cele trei planuri: Sagital - proalveolie - retroalveolie Transversal - exoalveolie - endoalveolie Vertical - supraalveolie - infraalveolie

Dizarmoniile alveolare pot fi:

Proalveolia dezvoltarea procesului alveolar spre anterior, frecvent la maxilar Retroalveolia frecvent la maxilar datorit tulburrilor de dezvoltare Supraalveolia dezvoltarea procesului alveolar n sens vertical Infraalveolia apare n urma stoprii creterii alveolo-dentare Endoalveolia cu orientarea procesului alveolar spre linia median, reducerea diametrului transversal al arcadei i o bolt adnc cu modificri ale formei i simetriei arcadelor dentare. Exoalveolia dezvoltarea exagerat a bazei osoase a unuia din maxilare

o Modificrile de poziie sunt analizate :

Sagital Transversal Vertical

- prognaie (maxilar) - progenie (mandibul) - endognaie - exognaie - supragnaie - infragnaie

Modificrile de poziie, adevrate sau false, pot fi: Prognaia maxilar adevrat apare n macrognaie superioar Prognaia superioar este frecvent fals prin micrognaia sau retrognaia mandibular, cnd maxilarul superior este normal dezvoltat Progenia mandibular adevrat exprimat printr-o poziie mult anterioar a mandibulei fa de maxilar constituional ereditar sau endocrin prin alungirea corpului mandibular funcional cand mandibula este normal dezvoltat, dar maxilarul este hipoplazic. Progenia mandibular fals cnd mandibula este normal dezvoltat, dar maxilarul este hipoplazic. Retrognaia se refer la poziia mai retras a maxilarului superior sau inferior fa de poziia normal. o Modificri de form ale oaselor maxilare determin asimetrii ce pot surveni pe parcursul creterii i dezvoltrii; pot fi de natur morfologic i/sau funcional i determina adeseori modificri de contur facial.

Asimetriile pot fi: Asimetrii totale Morfologice numite laterognaii Funcionale laterodeviaie mandibular. Asimetrii pariale localizate la: procesul alveolar bolta palatin n rahitism, respiraie oral, etc. la nivelul arcadei dentare n urma migrrilor (extracii asimetrice).
o Modificri de integritate la nivelul oaselor maxilare, traduse prin soluii de

continuitate ce intereseaz osul n totalitate sau pe anumite segmente (procesul alveolar). Pot fi: congenitale absena osului prin necoalescena mugurilor dobndite secundare traumatismelor, infeciilor, interveniilor chirurgicale.

Semnele de modificare a integritii posttraumatice se diagnosticheaz clinic i paraclinic i includ: modificri de contur discontinuitate, deformri ale reliefului osos modificri de simetrie prin devieri, nfundri, laterodeviaii modificri ale dinamicii mandibulare blocaje modificri fizionomice faciesuri patognomonice mobilitatea anormal osoas dureroas la palpare crepitaii osoase la palpare modificri ocluzale malocluzii specifice tulburri funcionale. SEMNE GANGLIONARE apar ca reacii acute sau cronice fa de procesele generale sau locale, de natur tumoral, inflamatorie, hemopatic, sistemic. Criteriile de orientare spre diagnosticul semiologic al adenopatiilor includ: o vrsta pacientului i starea general o sediul i caracterul clinic al adenopatiei (numrul, forma, dimensiunea, consistena, aderena ganglionilor, sensibilitatea la palpare) o investigaiile paraclinice obligatorii.

Ganglionii pot fi : o moi, calzi, sensibili la palpare, dureroi spontan pot semnaliza inflamaii banale acute sau cronice (tuberculoza) o fluctueni la palpare semnaleaz abcedarea o duri, reniteni, nedureroi la palpare, izolai, mobili constituie o reacie de alarm putnd sugera lues (stadiul I sau III), un neoplasm, o reticuloz malign, o leucoz, sau o inflamaie banal o duri, nedureroi, mobili, fr reacii cutanate cu evoluie stagnat semnaleaz adenite cronice cu evoluie rapid i extensie asociat cu modificare volumetric limfom tuberculos. o foarte voluminoi, duri i nedureroi semnaleaz un posibil adenoflegmon, limfosarcom, limfadenom Cnd sunt prini mai muli ganglioni din mai multe regiuni, exist posibilitatea unui proces general, iar cnd adenopatia se limiteaz la zona cervical se cerceteaz mai nti cauzele locale i apoi cele generale.

Se urmresc: SEMNELE LABIALE

Modificri de culoare - buze palide, cianotice, carminate sunt semne precoce ale unor boli generale; trebuiesc corelate cu coloraia tegumentelor feei i mucoasei orale o Modificri de umiditate buze uscate ntlnite la pacienii cu : diabet, deshidratare general, intoxicaii, cianoz, insuficien renal, respiraie oral, cheilite. o Modificri volumetrice manifestate prin : modificri anatomice cu buze duble din prolapsul congenital sau posttraumatic edem inflamator, edem alergic, tumoral, edem infiltrativ din mixedem acromegalie, microcheilie n : atrofia buzelor retracii cicatriciale post intervenii chirurgicale despicturi labiale.
o

Modificrile volumetrice aparente pot fi date de modificarea poziiei buzelor prin: Eversarea buzelor d aspectul unor buze rsfrnte. Se ntlnete frecvent n :
dimensiune vertical a etajului inferior micorat ocluzie adnc hipotonia orbicularului respirator oral

Inversarea buzelor cu invaginarea acestora i diminuarea roului buzei simetric sau asimetric se poate ntlni n: edentaia total edentaia frontal leziuni odontale coronare anomalii dento-maxilare. o Modificri ale conturului labial aplatizarea arcului Cupidon

asimetria conturului labial ce se poate observa n edentaii de hemiarcad frontal, hemiparez de facial sau poate fi congenital, morfologic. discontinuitatea conturului labial n despicturile labiale Modificri ale comisurilor pot apare deplasate simetric ascendente traduc i o bun dispoziie sufleteasc, o tonicitate normal descendente stare sufleteasc de indispoziie, tonicitate muscular sczut, sau micorarea etajului inferior orizontale n fisuri congenitale deplasate asimetric n pareza de facial. o Modificri de integritate labial pot fi: fisuri (apar n avitaminoze B2, n SIDA, edentaii ce determin micorarea dimensiunii verticale a etajului inferior), eroziuni, ulceraii (pot avea cauze variate: traumatice, luetice, neoplazice, tuberculoase, sau apar sub aciunea unor ageni fizici solari, chimici, sau termici, ce modific integritatea roului buzelor), cicatrici, cruste, fistule, leziuni cu coninut lichidian, leziuni solide.

Fisur vertical adnc a buzei inferioare

Modificarea fantei labiale n repaus const n: asimetria fantei labiale n edentaii frontale de hemiarcad, hemiparez de facial fanta labial ntredeschis (incompenen labial) ntlnit la : respirator oral, anomalii dento-maxilare cu ocluzie deschis frontal, cu etaj inferior mrit sau post intervenii chirurgicale incompeten labio-dentar ce survine n urma unei anomalii dentomaxilare, cu retrognaie mandibular. o Modificrile orificiului bucal se manifest sub forma: Macrostomiei de obicei congenital, prin fisuri laterale ce deplaseaz comisurile, sau creat chirurgical Microstomie Constituional Dobndit nsoete delimitarea deschiderii gurii: - postoperator, sclerodermie, - trismus, - afeciuni articulare sau musculare, - procese inflamatorii, tumorale sau traumatice (fracturi), - construcii cicatriciale de mandibul prin leziuni sclerofibroase ce pot interesa tegumentele, mucoasele, musculatura.

Modificarea simetriei i amplitudinii deschiderii poate apare ca: deschidere asimetric n edentaii frontale de hemiarcad, ca semn de afectare articular, muscular deschidere de amplitudine mrit laxitate ligamentar amplitudine micorat n toate cazurile, ce limiteaz deplasarea mandibulei i n microstomie. Modificarea treptei labiale poate fi: n exces n anomalii ce survin n sens sagital : prognatism mandibular retrognatism mandibular ocluzie n acoperi diminuat (inversat) n : prognatism mandibular retroprognatism maxilar ocluzie invers frontal.

 SEMNELE MUCOZALE
o Modificri de culoare se manifest prin paloare, culoare galben, eritem, pete

hemoragice, pete acromice (albe) sau hipercronice (pigmentaii)

Paloarea mucoasei semn al anemiei hemolitice, n lipotimie sau parodontopatii Culoarea galben icteric, localizat adesea pe faa ventral a limbii, planeu semn de icter sau alte afeciuni ce dau aspectul glbui Zone mici, maculare, glbui deschis, localizate pe mucoasa jugal orienteaz spre spoturile Fordyce (glande sebacee ectopice) Edemul (congestia mucoasei) poate fi : generalizat la ntreaga mucoas oral, difuz sau localizat; apare pe mucoasa jugal, gingival, pilieri, limb; poate fi simplu sau asociat n plci cenuii, placarde alb-glbui, false membrane ce se pot deplasa lsnd mucoasa ulcerat, sngernd Eritroplazia zone de mucoas de coloraie rou aprins, catifelat, hipertrofic, generalizat sau atrofic, asociat uneori cu leziuni leucoplazice; are contur neregulat, uneori cu aspect nodular; SUNT LEZIUNI PREMALIGNE

Eritroplazia

Leucoplazie

Pete hemoragice nu dispar la vitropresiune. Se gsesc sub form de: puncte hemoragice pete hemoragice de mrimea unui bob de linte, cu aspect de purpur subfuziuni hemoragice echimoze hematom telangiectazii tulburri de circulaie periferic. Pete acromice absena pigmentului, ntlnite n : leziunile cheratozice (leziuni albe) Leucoplazia este o pat alb sau plac cu dimensiuni variabile de la dimensiuni foarte mici, circumscris, la leziuni extinse, sub form de placarde slninoase, cuprinznd zone de mucoas ntinse; este o leziune CU RISC MARE DE MALIGNIZARE n 3-6% din cazuri. Petele albe produse prin mucarea obrazului ngrori ale zonelor afectate, cu mici solzi albicioi, neregulai, alternnd cu mici eroziuni superficiale, care au contur crestat.

Petele hipercromice pigmeni sau leziuni pigmentare, sub form de pete i lizereu, pot fi generalizate sau localizate. Frecvent sunt ntlnite: petele brune pigmentate din : Adisson, acromegalie, avitaminoz B12, avitaminoz C, melanom malign papule pigmentare n nevomatoz pete pigmentate alergice eritem pigmentar fix pigmentaii din intoxicaiile profesionale sau accidentale cu substane toxice ce se pot repartiza neuniform pe mucoas dnd stomatite (metale, metaloizi) pigmeni de cauz iatrogen n urma tratamentului general cu antimitotice, antipaludice, sruri de Bi, Ag, Hg, Au; apar sub forma unor pete specifice numite tatuaje sau au predilecie pentru sulcusul gingival cu apariia unui lizereu gingival caracteristic substanei toxice.

Apariia lizereului este influenat de starea de igien, lipsind n edentaiile totale i la pacienii cu o bun igien, aprnd n: intoxicaiile cu Pb, Bi, Hg, gudron, Fe, Cu, Ni, crbune, As pigmentaii cu Ag Pigmentaii sub form de tatuaje se pot ntlni la Bi, Pb, amalgam, cnd apar depuneri de substan n mucoas. o Leziunile solide Papilomul la baza mucoasei cu baz pediculat sau sesil, ca formaiune benign Leziuni hiperplazice de iritaie creteri de volum, n funcie de localizare purtnd denumirile: fibrom de iritaie, hiperplazie epitelio-conjunctiv, epulis fibromatos Formaiuni nodulare Formaiuni tumorale Leziuni atrofice Scleroze

Cicatrici Tumefieri Tumefieri moi hipertrofii sau hiperplazii tumorale. Pot fi: labiale, jugale, linguale Hiperplaziile tumorale se ntlnesc n : hemangiom, limfangiom, lipom, fibrom Tumefieri fluctuente - lingual i n fibromucoasa gingival (abces superiostal) Tumefiere elastic la mucoasa labial Tumori ferme jugale diapneuza, noma labiale macrocheilia congenital gingivale epulis, tumori localizate, hiperplazii leucemice, gravidice palatine linguale macroglosia congenital, flegmon centrolingual, chist dermoid sublinguale litiaza salivar.

o Leziunile cu coninut lichidian

Veziculele Aftele Bulele o Soluii de continuitate Eroziunea Ulceraiile mucozale Fistulele cutanate sau mucoase pot avea localizare variat: nazale, suborbitale, geniene superioare sau inferioare, jugale, submandibulare, mentoniere, submentoniere, labiale sau vestibulare, palatinale, sublinguale.

 MODIFICRI LA NIVELUL ARCADEI DENTARE intereseaz : tipul arcadei, forma, simetria, dezvoltarea, integritatea.
o Tipul de arcad arcadele pot suferi modificri fa de normal. Pot fi:

arcade artificiale proteze totale, protezri conjuncte ce restaureaz ntreaga arcad. Arcade mxte o Forma arcadei: de V reducerea distanei intercraniene de lir endoalveolie n zona premolar de U - endoalveolie n zona molar de M retrodenia incisivilor centrali de trapez aplatizarea zonei frontale de W n incongruene frontale de omega n incongruene latero-posterioare o Simetria arcadei poate apare modificat n malocluzii i anomalii dentomaxilare.

sub form de incongruene: cu nghesuire dini nclecai fr nghesuire apar spaieri o Modificri n integritatea arcadei cu pierderea punctului de contact, ce se poate produce prin: carii proximale migrri dentare treme, diasteme edentaie total parial redus, ntins, extins, subtotal, terminal, intercalat, frontal. tratamente protetice necorespunztoare.

o Modificrile n dezvoltarea arcadei dizarmonii dento-alveolare. Se gsesc

 SEMNE ODONTALE
o Modificri de culoare discromii culoarea dintelui este dat de culoarea

smalului, a dentinei i a pulpei. Cauzele ce provoac discromii: Cauze intrinseci: coloraia coroanei dentare prin pigmeni sanguini circulatori (rouverde la dinii temporari i rou-brun n anemii) leziuni pulpare pulpectomii defectuoase culoare albastru nchis spre negru modificri endocrine hiperpituitarism galben-gri hipertiroidism alb-albstrui hipotiroidism alb-lptos porfiria cutanat brun-trandafiriu n icterul prelungit la nou-nscui tratamente cu antibiotice cu tetraciclin- pete galben-brun excesul de fluor indus medicamentos sau n ap alb opace, brune

excesul de fluor indus medicamentos sau n ap alb opace, brune n intoxicaii cu metale grele Pb, Bi, nitrat de Ag, tratamente cu Fe Cauze extrinseci tutunul, medicamente aplicate local alimente sngele din sulcusul gingival microorganismele. o Modificri de numr Generalizate anodonie total, edentaie, incluzie Localizate sau pariale n exces hiperdonia n minus hipodonia, edentaia, incluzia o Modificri de volum Microdonia Macrodonia cuprinde geminaia, fuziunea.

o Modificri de form includ : fuziunea, geminaia, dinii evaginai. Pot fi :

Dens in dentis invaginare, frecvent la incisivul central maxilar Taurodontismul afeciune a molarilor n perioada de cretere Dini cuneiformi frecvent la incisivii laterali superiori; marginea incizal transformat n vrf ascuit dinte baroc suprafa ocluzal mamelonat dinte Moses suprafa ocluzal crenelat la molarul de 6 ani dinte butoia diametrul transversal maxim la mijloc tuberculi dentari perlele de smal o Modificri de sediu apar ca urmare a tulburrilor de erupie Transpoziia erupia unui dinte n locul altuia Heterotopia eruperea unui dinte n afara arcadei, fose nazale, planeu Ectopia erupia dinilor n afara arcadei dentare, cu axul proiectat spre locul arcadei Incluzia rmnerea pe arcad a dintelui dup perioada normal de erupie.

Reincluzia revenirea dintelui pe arcad dup erupie Anclavarea imposibilitatea continurii erupiei dentare datorit unor cauze locale. o Modificri de poziie malpoziii dentare Primare vicii de erupie Secundare datorate unor procese patologice (carie, edentaie, abraziune, tumori, fracturi). Malpoziiile sunt studiate n cele trei planuri: n plan sagital

grupul frontal se deplaseaz n vestibulopoziie sau oropoziie grupul lateral se deplaseaz n meziopoziie sau distopoziie

n plan transversal
grupul frontal poate fi n mezio sau distopoziie grupul lateral poate fi n vestibulo sau oropoziie

n plan vertical
suprapoziie infrapoziie.

Modificarea poziiei fa de axul dintelui: Versie Gresie Rotaie o Modificri de integritate - anomaliile de structur pot fi de diferite tipuri: Distrofii Displazii Hipoplazii Modificrile de integritate prin uzur Eroziune - poate aprea datorit :
expunerii n mediul acid, regurgitaiei repetate, strilor cronice de vom, obiceiurilor alimentare i consumului excesiv de citrice, sucuri acidulate (mestecarea lmii).

Atriie

uzura fiziologic a dinilor Abrazie pierderea lent de substane dure provocat de:

friciunea cu corpuri strine, altele dect alimentele

parafuncii obiceiuri vicioase ticuri profesionale : interpoziia cuielor, acelor de cusut; instrumente de suflat fumatul pipei deschiderea sticlelor cu dinii consum exagerat de semine roaderea unghiilor abuzul de scobitori excesul de flossing Abrazia de origine etnic are legtur cu mediul i obiceiurile locale: abrazia dinilor n scopuri estetice datorat nisipului la cei ce mestec tutun la geofagi (mnnc turte cu pmnt).

Modificrile de integritate prin caria dentar dup form: carii simple de smal, de cement, de dentin carii complicate cu afectarea pulpei i consecine parodontale. Clinic apar capete opace n smal sau marmoraii, nsoite de pierderi de substan, i sunt apreciate dup: form localizare intindere n suprafa i profunzime esuturi interesate evoluie i complicaii. Localizarea poate fi la nivel: coronar carie ocluzal, vestibular, palatinal, cu modificarea morfologiei coronare radicular caria de cement, caria de dentin Pe acelai dinte pot exista combinaii de localizri: mezio-ocluzal; disto-ocluzal; oro-ocluzal.

Profunzimea cariei : caria superficial marmoraii n anuri i gropie, fosete, pete opace caria medie ajunge la jonciunea smal-dentin caria profund intereseaz smalul i dentina, fiind desprit de camera pulpar printr-un perete foarte redus caria penetrant camera pulpar este deschis complet. Modificrile de integritate prin leziuni traumatice dentare Traumatisme coronare Fisuri Fracturi coronare, pariale sau totale de smal de dentin pn la deschiderea camerei pulpare Traumatisme radiculare (1/3 coronare; 1/3 medie; 1/3 apical) Traumatisme corono-radiculare intereseaz coroana i rdcina

Leziuni traumatice ce intereseaz parodoniul : Contuzia Subluxaia Luxaia Intruzia Extruzia Avulsia Semne care traduc o serie de modificri ale integritii absena punctului de contact prin carii, treme, diasteme migrri dentare edentaii tratamente stomatologice necorespunztoare.

 SEMNE PARODONTALE modificri ce intereseaz parodoniul superficial i cel profund de susinere. Pot fi:
o Modificri de culoare la nivelul gingiei

Gingia palid apare n cadrul unui proces neinflamator, distructiv, degenerativ, consecutiv ischemiei prelungite. Congestia gingival mucoas rou aprins (eritem), localizat pe papila interdentar sau gingia marginal, fiind expresia clinic a hiperemiei reacionale inflamatorii. Apare n formele inflamatorii acute, sub form de : papilit, gingivit, parodontit, instalate sub aciunea unor factori iritativi: tartru, plac bacterian, carii de la nivelul coletului, lucrri protetice. Coloraia roie-violacee form sever de afectare a gingiei, corespunztoare stazei prelungite n tulburrile circulatorii. o Modificri de volum la nivelul gingiei Scderea volumului atrofie sau retracie fiziologic n procesul de mbtrnire patologic n formele distrofice de parodontopatie.

Creterea volumului hipertrofie gingival datorat edemului inflamator, exudatului celular i formrii de neocapilare; este localizat n special la nivel papilar i gingival. hiperplazie cretere reactiv a numrului de celule i poate fi: fibromatoz gingival n tratamentul cu hidantoin la epileptici gingivit hiperplazic la copii cu aparate ortodontice gingivite de sarcin i pubertate hiperplazii pseudotumorale (epulis) la nivelul papilelor interdentare hiperplazii de compensare la trauma ocluzal prin solicitare; se prezint sub forma unui manon (guler) bureletul lui McCall o Modificri de contur ale gingiilor datorate tumefierii i edemaierii gingiei care se ngroa i se detaeaz de pe dinte, marginea gingival deplasndu-se i acoperind parial dintele scderii volumului gingiei cu apariia retraciilor (recesiune) sau fisurilor gingivale (n V fisurile lui Stillman).

o Modificri de contur ale gingiilor

datorate tumefierii i edemaierii gingiei care se ngroa i se detaeaz de pe dinte, marginea gingival deplasndu-se i acoperind parial dintele scderii volumului gingiei cu apariia retraciilor (recesiune) sau fisurilor gingivale (n V fisurile lui Stillman). Modificrile de contur ale gingiilor pot fi: Recesiune sau retracie gingival fiziologic sau patologic Pungi parodontale adevrate aprofundarea patologic a anului gingival Pungi parodontale false Leziunile de furcaie retracie gingival la dinii pluriradiculari o Modificri de textur i consisten ale gingiilor - gingivoragii o Mobilitatea dinilor cu cele trei grade de mobilitate ntlnit n formele avansate de afectare parodontal o Migrrile dentare intereseaz n principal dinii frontali maxilari ce se vestibularizeaz i apar spaieri (treme, diasteme) o Depozitele tartrice (odontolitiaza) apare sub forma tartrului supra sau subgingival, ataate la suprafaa dinilor sau aparatelor gnatoprotetice.

 SEMNE LINGUALE modificrile la nivelul limbii orienteaz spre afeciuni generale sau locale.
o Modificri ale aspectului limbii - se ntlnesc sub form de:

limb sabural (ncrcat) rezultat al cheratinizrii accentuate a papilelor filiforme, ce se amestec cu o secreie mucoas, leucocite, bacterii, ciuperci : n stri febrile, intoxicaii cu Pb i Hg, afeciuni gastrointestinale depapilarea limba neagr piloas limba roie n tumori ale tractului gastro-intestinal, afeciuni cardiace, hepatice, tratamente cu antibiotice de lung durat. limba atrofic n anemii, pelagr. limb plicaturat (scrotal) anuri longitudinale pe faa dorsal i pe margini; poate fi congenital sau dobndit. limba uscat semnaleaz deshidratarea, respiraia oral; asociat n disfuncii masticatorie, fonatorie, de deglutiie.

Limba neagr piloas

o Modificri de volum

Macroglosie n afeciuni generale ca : mixedem, acromegalie, tumori benigne sau maligne; creterea volumului poate determina gigantismul lingual Microglosie nedezvoltarea congenital sau dobndit o Modificri de numr (aglosia) nedezvoltarea mugurilor linguali consecutiv unor intervenii chirurgicale o Modificri de form limba bifid congenital o Modificri de integritate afeciuni generale sau locale, posttraumatice, postiradieri, posttumorale. o Modificri funcionale Congenitale n anchiloglosie total sau parial Dobndite fren prea scurt, ce limiteaz micrile Modificri linguale funcionale obiceiuri vicioase ce influeneaz dezvoltarea sistemului stomatognat n raport de echilibru muscular antagonic.

 SEMNE OCLUZALE

Ocluzia dentar este unul dintre cei mai importani parametri ai sistemului stomatognat, avnd implicaii n disfuncia acestuia. Sunt importante de cunoscut: abaterile de la normal, semnele ocluzale ce sunt reprezentate de modificri ale parametrilor morfologiei ocluzale, modificri ale ocluziei statice i dinamice. o MODIFICRILE PARAMETRILOR MORFOLOGIEI OCLUZALE - sunt consecine ale dizarmoniilor dento-alveolare i dento-parodontale primare sau secundare. Ariile ocluzale modificate sunt influenate de modificarea arcadei dentare i pot fi: absente prezente : artificiale, mixte (aparate gnatoprotetice) ntrerupte sau scurtate (discontinui) prin modificri de numr, poziie, implantare ale dinilor (edentaii, treme, diasteme) limitate (ngustate sau lrgite prin modificri de poziie, abrazie incorect plasate (ocluzie invers, lingualizat).

Cuspizii de sprijin i de ghidaj pot fi: micti sau artificiali redui numeric sau desfiinai prin abrazie, modificri de integritate, edentaii cuspidarea poate fi accentuat sau tears, iar nclinarea pantei cuspidiene la cuspizii de ghidaj poate fi modificat: vertical, medie, sau orizontal (aplatizat). Panta retroincisiv poate fi: continu, discontinu natural, mixt sau artificial cu nlime variabil n funcie de gradul de supraacoperire cu nclinare vertical (ocluzie acoperit), medie, orizontal (ocluzie n acoperi) cu cingulum ters sau puternic modificat prin migrri dentare (denivelat).

Curbele sagitale pot fi: artificiale, mixte, incomplete asimetrice (dreapta-stnga) accentuate sau aplatizate neregulate sau inversate. Curbele transversale pot fi: accentuate, orizontale, inversate sau neregulate asimetrice Curbura frontal poate fi accentuat, medie sau aplatizat, continu sau ntrerupt, asimetric. Planul de ocluzie poate fi denivelat, crenelat, ntrerupt.

(sagital, transversal, vertical) pe grupe de dini, pot fi: o n plan sagital mezializare sau distalizare la dinii laterali, asociate sau nu cu: o overjet pozitiv accentuat (ocluzie deschis), strns (ocluzie acoperit sau n acoperi), inegal, absent. o overjet negativ accentuat sau strns, simetric sau asimetric, ntlnit n ocluzia invers frontal. o n plan transversal se pot constata la nivel lateral rapoarte ocluzale lingualizate, cap la cap, sau de ocluzie invers, iar la nivel frontal se noteaz laterodeviaia dreapt sau stng (cnd liniile interfrenulare nu corespund). o n plan vertical se pot constata rapoartele de suprapoziie sau infrapoziie ale dinilor laterali, asociate sau nu n zona frontal cu un overbite accentuat (ocluzie adnc), redus, sau absent (ocluzie cap la cap, ocluzie deschis), asimetric, pozitiv sau negativ. Modificrile de poziie ale dinilor, secundare migrrilor dentare pot determina rapoarte false n raport de cheile Angle.

o MODIFICRI ALE OCLUZIEI STATICE - constatate n cele trei planuri

traiectoriilor spre poziiile test de examinare; ele traduc modificrile ocluziei dinamice funcionale. Cele mai frecvente semne ale ocluziei dinamice apar pe parcursul traiectoriilor de nchidere postural i n relaie centric, sub forma contactelor deflective sau nedeflective care intereseaz micarea sau poziia test respectiv. Traiectoriile ocluziei dinamice pot fi: deviate datorit obstacolelor ocluzale asimetrice datorit punctelor de ghidaj modificate blocate prin contacte premature, interferene, dini migrani. Blocajele ocluzale mpiedic micrile test ale mandibulei n retruzie, protruzie, lateralitate dreapt, lateralitate stng. Tipurile patologice de contacte dento-dentare sunt reprezentate de:
Contactele ocluzale excentrice Contactele premature Interferenele ocluzale.

o MODIFICRI ALE OCLUZIEI DINAMICE pot s apar pe parcursul

 Contactele ocluzale excentrice

cuspid cuspid cuspid pant cuspidian contacte liniare contacte n suprafa (abrazie). Contactele premature contacte neuniforme dento-dentare care mpiedic cooptarea uniform a arcadelor s ajung n intercuspidare maxim sau relaie centric blocnd mandibula nainte de a ajunge n poziia dorit. Interferenele ocluzale sunt semne ale disfunciei ocluzale dinamice, contacte premature ce determin abateri de la traiectoria terminal de nchidere, dirijnd mandibula n poziie excentric, nafara ocluziei centrice sau intercuspidrii maxime. Prezena contactelor premature i interferenelor ocluzale determin contracia necoordonat a unor grupe musculare i instabilitatea mandibulei. Modificrile ocluzale posttraumatice constituie semne de fracturi cnd se asociaz cu: durerea posttraumatic, disfunciile specifice, mobilitatea osoas anormal, deformri i tumefieri ale regiunilor respective, echimoze, absena micrilor condiliene, tulburri ale sensibilitii.

Prin examinarea malocluziei posttraumatice se pot constata urmtoarele modificri: inocluzia la nivelul fragmentelor fracturate ocluzia lingualizat laterodeviaii semnificative aprute posttraumatic ocluzia n doi timpi inocluzia vertical frontal sau lateral ocluzia distalizat sau mezializat ocluzia ncruciat ocluzia deschis cu contact molar. n perioada evoluiei ontogenetice pot s apar semne la dentiia temporar i mixt, care pot s anune malocluzia definitiv. Aceste semne sunt : trema precanin sau postcanin din dentiia temporar, absena atriiei funcionale a dentiiei temporare, modificri de form a arcadelor, modificri de integritate a arcadelor, absena spaiilor fiziologice, modificrile rapoartelor lor ocluzale temporare, prezena disfunciilor i a obiceiurilor vicioase care pot induce malocluzii semnificative.

Modificrile relaiilor fundamentale mandibulo-cranieie se mai numesc MALRELAII MANDIBULO-CRANIENE. Semnele malrelaiilor se sintetizeaz n raport de semnele faciale, musculare, articulare, osoase, dento-alveolare, dentare i ocluzale, stabilite n contextul examinrii clinice i complementare semiologice. o Mecanismul de producere al malrelaiilor mandibulo-craniene poate fi: prin translaii, rotaii sau basculri (n planurile sagital, frontal, orizontal), iar axele de rotare a mandibulei sunt perpendiculare pe planul n care se desfoar devierea mandibulei. Deducia malrelaiilor mandibulo-craniene pornete de la examenul facial de postur, cu verificarea reperelor care caracterizeaz relaia de postur i se continu cu examinarea extraoral i intraoral specific relaiei centrice, cu verificarea reperelor respective. o Malrelaiile mandibulo-craniene pot fi : extraposturale, excentrice sau mixte (complexe), iar cunoaterea cauzelor implic cercetarea semnelor clinice complementare extraorale i intraorale.

Dinamica mandibular poate fi perturbat datorit modificrilor aprute la nivelul determinanilor morfologici (ATM, ocluzie), sau datorit perturbrii determinantului funcional (muchii mobilizatori ai mandibulei). Dinamica mandibular poate avea: o MODIFICRI DE SIMETRIE pot fi : n plan vertical modificrile ce apar n cursul micrilor test de deschidere-nchidere, pot fi semnalate:
la nceputul deschiderii-nchiderii pe parcursul deschiderii-nchiderii

la sfritul deschiderii-nchiderii

Aceste modificri se concretizeaz n traiectorii : deviate, paramediene n treapt, n baionet, sinuase, n linie frnt i se coreleaz cu dinamica mandibulei:
cu contact dentar (vezi ocluzia) fr contact dentar (vezi ATM, muchi)

Dac devierile apar la nceputul deschideri sfritul nchiderii, rezultatul este laterodeviaia, care se constat la examenul ocluziei dinamice, n sens transversal (cauza fiind contactele deflective ce interfereaz traiectoria de nchidere terminal. Dac devierile apar la deschiderea i nchiderea fr contact dentar, se cerceteaz modificrile contraciei neuromusculare i modificrile morfologice i funcionale articulare ce le pot determina n plan transversal - pot exista modificri statice (laterodeviaii) care nu se corecteaz de obicei la micrile de lateropulsie dreapt i stng. Gradul devierii mandibulei n sens transversal, se calculeaz corelnd valoarea devierii statice cu cea dinamic, astfel: dinamica deviaiei statice se adaug la amplitudinea dinamicii mandibulare pentru micarea de sens opus laterodeviaiei i se scade din amplitudinea micrii de aceeai parte cu deviaia. Tot n plan transversal, dinamica mandibular poate avea traiectorii modificate; atunci cnd exist blocaje la poziia test cu contact dentar (laterotruzie dreapt-stng), dinamica fr contact dentar se realizeaz pe traiectorii sinuase, asimetrice, care apar prin ocolirea obstacolului (interferena de partea activ sau inactiv.

n plan sagital poate exista o dinamic mandibular modificat att prin poziia de propulsie, ct i n poziie de retropulsie. Este important de corelat acest plan cu gradul de overjet negativ, cu micrile test, respectiv de retropulsie i propulsie, pentru a preciza dac aceste modificri ocluzale sunt anatomice sau funcionale. o MODIFICRI DE TRAIECTORIE pentru studiul traiectoriei dinamicii mandibulare, pe parcursul micrilor test i funcionale, se urmrete direcia micrilor articulare, musculare i ocluzale n cele trei planuri: vertical, sagital i transversal. Modificrile de traiectorie ale dinamicii mandibulare cu contact dentar pot s apar n raport de existena contactelor deflective i a interfeelor decelate deja la examenul ocluziei dinamice. Modificrile traiectoriei dinamicii fr contact dentar pot s apar n corelaii cu determinantul articular i neuromuscular (fiziologie articular anormal sau contracii anormale, necoordonri ale muchilor mobilizatori).

o MODIFICRI DE AMPLITUDINE pot fi:

amplitudine absent, egal cu zero, cnd exist blocaje amplitudine sczut amplitudine crescut. Amplitudinea se studiaz n cele trei planuri: vertical sagital anterior i posterior transversal dreapta-stnga. Dinamica mandibular funcional se urmrete pe parcursul examinrii micrilor mandibulare n contextul fonaiei, deglutiiei, mimicii, masticaiei, prin examen clinic i examene complementare specifice (mandibulo-kineziografia, metode pantografice, etc.) Modificrile dinamicii mandibulare se coreleaz cu cele ale: poziiei i excursiei condililor articulari cooperrii neuro-musculare ocluziei dinamice.

VI. SEMNE FUNCIONALE Modificrile funciilor sistemului stomatognat se concretizeaz n simptome (semne subiective) care constituie motivul prezentrii pacientului la medic i semnele extraorale i intraorale menionate anterior. Semnele subiective i obiective constatate la examinarea clinic i complementar determin n diferite grade perturbarea funciilor sistemului stomatognat, ca o consecin a perturbrii factorilor suprasistemici, prin afeciuni generale congenitale sau dobndite (acute sau cronice).

GENERALITI Dei exist un mare numr de mijloace de investigare ce stau la dispoziia medicului stomatolog, acestea vor fi recomandate doar dup un examen clinic amnunit al bolnavului, evitnd de a solicita efectuarea unor examene complementare inutile sau chiar duntoare. Examenele complementare utilizate n stomatologie se adreseaz strii generale i strii locale. Scopul examenelor complementare este de a: identifica unele forme nemanifeste clinic, chiar nainte de apariia semnelor clinice preciza profunzimea i statusului unor anomalii decelate la examenul clinic confirma sau infirma unui diagnostic stabilit pe baza datelor clinice spori sigurana medicului n luarea unor decizii aprecia evoluia unor afeciuni aprecia eficiena i corectitudinea tratamentului instituit.

n prezent, utilizarea unei aparaturi moderne n stabilirea diagnosticului unor boli i n urmrirea terapeutic, au supraevaluat importana examenelor complementare n elaborarea diagnosticului, medicul fiind considerat un dispecer. Trebuie subliniat totui faptul c nu aparatura stabilete un diagnostic precoce ci medicul, care examineaz bolnavul i care sesizeaz existena unei suferine n stare de debut, orientnd pacientul spre acea investigaie care are capacitatea de a surprinde boala n faza incipient. De aceea, medicul are obligaia de a cunoate: metodologia de investigare existent specificitatea acesteia posibilitile i performanele metodelor utilizate riscurile de a obine rezultate fals pozitive sau fals negative. Din multitudinea examenelor complementare, medicul le va indica pe acelea care dau randament maxim, pentru a nu expune bolnavul la riscuri inutile i nici la orientarea ctre un diagnostic eronat.

Absolutizarea examenelor paraclinice i utilizarea lor fr discernmnt, poate avea consecine nefaste asupra bolnavului, ct i asupra medicului care-l investigheaz. Trebuiesc minimizate efectele nocive ale examenelor paraclinice atunci cnd bolnavul este supus unor proceduri dezorganizate, ce conduc la imposibilitatea obinerii unui diagnostic corect n timp, util. Prin utilizarea fr discernmnt i n mod excesiv a unor examene complementare, competena medicului sufer n timp. Treptat el este nclinat: o s-i minimizeze cunoaterea, neglijnd acumularea de noi cunotine o s-i piard capacitatea raionamentului clinic impus de examenul clinic complex, care dezvolt flerul medical o s se ndeprteze treptat de bolnav, pierznd legtura afectiv care se stabilete pe parcursul comunicrii, cu diminuarea cooperrii pacientului n actul terapeutic o s acioneze mecanic, fr a vedea afeciunea n ansamblu, cu toate implicaiile ei generale sau loco-regionale, prezente i viitoare.

Aceste examene se realizeaz n strns colaborare cu disciplinele medicale de specialitate, indicarea i orientarea lor fiind n funcie de: o vrst i sex o semnele i simptomele generale decelate prin anamnez i examen fizic general (edeme palpebrale, astenie, fatigabilitate, slbire, ngrare brusc, dispnee de efort, cianoza buzelor, etc.) o existena unor afeciuni generale cronice, n scopul evalurii stadiului de compensare sau de decompensare o afeciunile generale cu rsunet la nivelul cavitii orale o decelarea riscului vital n raport cu intervenia terapeutic uneori banal, n afeciuni ce solicit precauii, temporiznd sau contraindicnd tratamentul stomatologic o existena unei ncrcturi heredo-colaterale pronunate, n scopul decelrii unei predispoziii ereditare pentru boli generale (ulcer, diabet, hipertensiune arterial).

Pentru evaluarea strii generale prezente, investigarea complet va cuprinde: o evaluri interdisciplinare o evaluri complementare de laborator, nespecifice, dar cu valoare util n aplicarea tratamentelor stomatologice o msurarea parametrilor vitali (tensiune arterial, puls, temperatur, ritm respirator). EVALURILE INTERDISCIPLINARE sunt obligatorii ori de cte ori exist certitudinea sau suspiciunea unei stri generale afectate, care impune reechilibrarea specific i pregtirea organismului n vederea tratamentului stomatologic; este necesar pentru stomatolog i avizul n scris din partea specialistului, care indic momentul favorabil interveniei stomatologice sau, din contr, l anuleaz. Consultul interdisciplinar este de un real folos pentru evaluarea strii generale. Se realizeaz cu specialitii din specialitile medico-chirurgicale: oftalmologie, O.R.L., cardiologie, gastroenterologie, endocrinologie, dermatologie, etc.

Motivaia trimiterii bolnavului la aceste servicii se va nota n biletele de trimitere, completate cu diagnosticul prezumtiv sau de certitudine (certificat de documentele obiective prezentate de bolnav) i cu specificarea necesitii precizrii diagnosticului generale i a avizului scris pentru unele manopere stomatologice, cu indicaii de premedicaie specific, antibioterapie, sedare, reechilibrare generala. n condiiile n care starea general nu permite tratamentul ambulator, pacienii vor fi ndrumai ctre clinicile de specialitate. EVALURILE COMPLEMENTARE DE LABORATOR se adreseaz lichidelor biologice (snge, urin, saliv) i se bazeaz pe metode: o macroscopice o microscopice o biochimice o microbiologice o imunologice.

Sngele este produsul ideal de testare pentru bolile sistemice, deoarece majoritatea afeciunilor se coreleaz cu anormaliti sanguine. n funcie de suferina bolnavului i de manopera stomatologic se vor efectua teste sanguine ce privesc evaluarea fizic, chimic i citologic. Hemoleucograma cuprinde formula leucocitar, hematocritul, hemoglobina. Investigarea hemostazei sanguine prin explorri complementare este deosebit de important cnd sunt indicate intervenii chirurgicale i vizeaz testele screening ce includ constantele coagulrii: timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, numrul trombocitelor. Lipsa investigrii unor pacieni care se tiu cu probleme de coagulare (hemofilie) constituie sursa unor riscuri vitale, sau a unor complicaii severe chiar atunci cnd sunt supui la traume minore (detartraj, extracii).

Testul garoului evalueaz fragilitatea capilar prin realizarea unei staze venoase. Se aplic tensiometrul timp de 10-15 minute la o presiune intermediar, ntre maxim i minim, ce mpiedic circulaia venoas i o permite pe cea arterial. Dup ncetarea presiunii, se numr petiiile aprute n zona compresiunii i se noteaz astfel: o negativ dac nu apar petiii n urmtoarele 5 minute de la ntreruperea presiunii o slab pozitiv dac apar sub 15 de petiii o intens pozitiv cnd apar peste 50 de petiii. Glicemia este util pentru specialist n diagnosticarea diabetului, iar pentru stomatolog valoarea ei este orientativ pentru momentul cnd se poate interveni cu tratamentele stomatologice; acestea se pot temporiza pn la echilibrarea constantelor biologice. Constituenii minerali : Na, K, Ca, Mg, I, al cror deficit se rsfrnge asupra terenului local (os, mucoas, dinte, muchi), trebuie evaluai i interpretai, orientnd spre necesitatea echilibrrii.

Ureea sanguin este indicat numai atunci cnd sunt decelate semne generale. Colesterolul i lipidele totale ale cror valori crescute reprezint factori de risc prin prezena aterosclerozei i hipertensiunii arteriale. V.S.H.-ul ce indic prezena infeciei, fiind considerat un barometru pentru inflamaiile cronice, dar i acute p.H.-ul sanguin care n mod normal are valoarea de 7,3 7,45 Explorarea funciei hepatice mai ales la pacienii cu antecedente, cu semne i simptome de afectare hepatic, se realizeaz prin: o probe de disproteinemie Gross, Tymol, fibrinogen, transaminaze (TGO, TGP) o pigmeni biliari, enzime o proteinele serice totale i fraciunile acestora (electroforez) o teste ce implic evidenierea antigenilor virali (HBs) n hepatita viral.

Testul ELISA pentru SIDA, atunci cnd exist suspiciuni la pacienii cu leziuni ale mucoasei (micoze cronice, gingivita ulcero-necrotic, glosita romboidal). Reacia serologic pentru lues Bordet-Wasserman la pacienii cu semne de suspiciune caracteristice: ulceraii pe mucoasa oral, modificri dentare congenitale, limb scrotal. Teste serologice pentru boli autoimune celule lupice, anticorpi antiorgane Determinarea reactivitii imunologice ce cuprinde : dozarea imunoglobulinelor umorale-imunoelectroforez. Dozri hormonale n afeciunile endocrine Dozarea enzimelor principale fosfataza alcalin, amilaza, aldolaza. Testul A.S.L.O. indicat de obicei la pacienii cu dureri articulare traduce prezena unei infecii recente cu streptococ, la care exist riscul unei endocardite n cazul extraciei fr antibioprofilaxie.

Dozarea vitaminelor uor de realizat la nivel de cabinet este testul la vitamina C, care face o evaluare cantitativ a acestei vitamine la nivelul organismului. Se utilizeaz o substan de reactiv test 2,6 diclorfenol indofenol, care se aplic pe faa dorsal a limbii, spre baz, dup tergerea acesteia cu o compres i se cronometreaz timpul de la aplicare pn la dispariia culorii:
o 0-20 secunde cantitate normal o 20-30 secunde cantitate limit o 30-60 secunde stare carenial o mai mare de 60 secunde avitaminoz ce necesit tratament medicamentos.

Sumar de urin la pacienii cu afeciuni renale (albumin, glucoz, sediment), asociat cu analiza microscopic i examenul bacteriologic. Examenul secreiei salivare poate oferi date despre starea biologic a organismului, fiind o modalitate de explorare neinvaziv, uor accesibil, frecvent utilizat ca metod local i loco-regional de investigare. Interpretarea datelor cantitative i calitative furnizate de testele de laborator, trebuie s exclud erorile tehnice de prelevare i examinare.

MSURAREA PARAMETRILOR VITALI tensiune arterial, temperatur, electrocardiogram, puls, ritm respirator pot evidenia modificri ce constituie riscuri vitale. E.K.G.-ul este obligatoriu pentru orice pacient dup vrsta de 40 de ani, chiar dac aparent este sntos, iar ecocardiografia poate oferi date complexe mult mai utile. De exemplu, prolapsul de valv mitral din spasmofilie are risc endocardic i este mult mai uor de depistat prin aceast metod. Msurtorile biometrice ale stomatogramei (nlime, greutate) sunt eseniale pentru aprecierea tipului constituional i a strii de nutriie.

INVESTIGAREA MUCOASEI ORALE n investigarea mucoasei orale se utilizeaz : Examenul stomatoscopic permite studierea unor leziuni ale mucoasei sub limita de observare a ochiului liber, sau utilizarea unor teste de decelare in vivo (stomatoscopia lrgit sau biomicroscopia), ce completeaz examenul clinic macroscopic. Ca metod perfecionat a observaiei directe, stomatoscopia se bazeaz pe studiul mucoasei orale cu ajutorul unui sistem optic special (o lup binocular ce mrete imaginea de 16-30 ori), ce permite decelarea unor detalii morfostructurale caracteristice: o modificri de culoare o modificri de lobulaie o modificri vasculare o modificri inflamatorii o modificri de integritate.

Utilizarea coloraiilor vitale albastru de toluidin 1% - permite depistarea zonelor de maxim concentraie nuclear, n vederea localizrii biopsiilor, n cazul leziunilor ntinse. Utilizarea testului Schiller (cu soluie Lugol modificat) permite aprecierea zonelor de maxim cheratinizare i evidenierea glicogenului n zonele intermediare ale epiteliului. Metoda stomatoscopiei ofer doar o orientare asupra caracteristicilor lezionale de detaliu, ca i asupra caracterului de benignitate sau malignitate, orienteaz spre diagnostic pozitiv sau diferenial, dar nu nlocuiete examenul citologic i histopatologic cu care trebuie completat obligator. Examenul exfoliativo-citologic este o metod de rutin n stomatologie, ca mijloc de diagnostic al proceselor morbide din cavitatea oral i instrument de studiu al epiteliului mucoasei orale n diferite stri funcionale (statusul funcional).

Utilizarea citologiei exfoliative ca metod exclusiv de suprafa ofer date valoroase asupra gradului de cheratinizare al celulelor epiteliale care se descuameaz, oferind indicii asupra aptitudinii mucoasei de a primi presiuni, a utilizrii unor tehnici i materiale de amprentare i protezare, ca i momentul protezrii. Prin valoarea i limitele sale, acest examen paraclinic nu poate nlocui examenul de profunzime histopatologic, pe care l orienteaz i l completeaz.

Examenele histopatologic i histoenzimatic permit o apreciere a profunzimii la care se produc modificrile patologice, fiind utilizate att pentru investigarea esuturilor moi, ct i a esuturilor dure (dinte, os) de la nivelul sistemului stomatognat. Este efectuat pe baza examenului bioptic, adeseori n condiii de ambulator. Examenul bioptic nu se justific atunci cnd diagnosticul se poate stabili pe baza semnelor clinice. Se indic a fi efectuat: o n leziuni profunde i de durat, cnd evaluarea clinic i paraclinic a leziunii nu conduce la un diagnostic definitiv concludent, diferenial i pozitiv o cnd evoluia clinic a unei leziuni diagnosticate pe baza semnelor clinice nu corespunde cu diagnosticul clinic stabilit iniial o cnd exist cea mai mic suspiciune de tumor malign.

Pentru stomatolog este important cunoaterea tehnicii de prelevare i condiiile ce trebuiesc respectate la prelevare: o tehnica de prelevare este dictat de natura leziunii, realizndu-se prin incizie sau excizie o recoltarea pentru examenul bioptic nu se face dect atunci cnd pacientul este urmrit pn la intervenie (implicaii juridice) o se realizeaz de ctre medici competeni chirurgi i trebuie s fie trimis imediat laboratorului pentru evaluare. Biopsia prin excizie este indicat n formaiuni mici, ce permit extirpare pn n esut sntos, pentru a nu produce invazie i metastaze; la excizie este asigurat i o poriune de esut sntos, care s permit evaluarea zonei de tranziie normal-patologic. Prin excizie se realizeaz i tratamentul leziunii. Biopsia prin incizie se indic n leziuni ntinse (ulcerative), cnd se recolteaz un fragment de esut, la limita esutului normal cu cel patologic, ce s permit stabilirea unui diagnostic n scopul planificrii interveniei terapeutice.

Puncia biopsic recoltarea esutului prin puncii orale cu un ac gros, din profunzime. Forajul biopsic indicat n formaiuni profunde n plan osos. Fragmentul recoltat pentru examen morfopatologic, introdus n fixator, este trimis laboratorului cu formularele tipizate ce vor conine: o datele de identificare ale bolnavului o informaii privind identificarea problemei (mucoas palatinal, jugal, os) o descrierea leziunii, cu un istoric sumar (evoluie, simptome, durat) o tehnica biopsiei. Utilizarea unor tehnici speciale de imunofluorescen i microscopie electronic, permit o apreciere a implicrii factorului imun n unele afeciuni ale mucoasei, parodoniului. Examenul histoenzimatic poate da indicii asupra activitii i distribuiei enzimatice la nivelul epiteliului i corionului, ce orienteaz spre diagnosticarea modificrilor metabolice i a unor stri patologice, nainte de apariia semnelor clinice de boal.

PUNCIA EXPLORATORIE este utilizat n investigarea formaiunilor chistice, prin aspirarea coninutului cu un ac de calibru mare. Se apreciaz aspectul: serocitrin, hematic, purulent, dup care se realizeaz examenele microscopice specifice. Utilizat i n afeciunile de sinus maxilar, puncia are att valoare diagnostic ct i terapeutic. EXPLORAREA PRIN CATETERISM se realizeaz cu un stilet butonat i este indicat n: o traiecte fistuloase cutanate, mucoase, osoase o traiecte normale (canalele glandelor salivare) o comunicri buco-sinusale. Se evalueaz: o gradul de permeabilitate a traiectului, eventualele obstacole o lungimea o direcia o sinuozitile o consistena pereilor.

EXAMENUL FOTOPLETISMOGRAFIC Fotopletismografia prin transiluminare permite o explorare dinamic a circulaiei capilare de la nivelul mucoasei orale sau parodoniului. Sistemul utilizeaz o surs de lumin plasat oral i un element fotovoltaic plasat vestibular, ce este impresionat n funcie de intensitatea fascicolului luminos ce strbate mucoasa. Caracteristicile sfigmice nregistrate (amplitudine, pant ascendent, und secundar, unghi alfa), ofer indicaii valoroase n apariia precoce a unor modificri vasculare patologice ale mucoasei: o modificri ale tonusului pereilor vasculari o fenomene de staz o vasodilataie o vasoconstricie. TESTELE ALERGOLOGICE sunt obligatorii la pacienii cu antecedente alergice la materialele stomatologice, anestezice sau la alte substane menionate anamnestic.

Testarea sensibilitii la materialele stomatologice este frecvent efectuat cu substane incriminate n apariia stomaiei de contact. Metoda este utilizat pentru evaluarea potenialului alergizant al materialului acrilic (monomer, colorant) prin: o test general prin sacrificarea sau aplicarea direct a materialului la nivelul antebraului sau pe spate o test local prin aplicarea substanei de test cu ajutorul unei ventuze de succiune din cauciuc moale pe mucoas, pe o perioad de 24-48 de ore. Reacia pozitiv se manifest prin pigmentare, vezicule, eritem. Metoda nu are valoare n stomatita medicamentoas, dar se poate depista o stomatit de contact.

TRANSILUMINAREA diafanoscopia este o metod ce i are meritele ei n examinarea clinic pentru depistarea: o leziunilor dentare carioase ascunse o leziunilor sinusului maxilar o leziunilor de la nivelul obrazului. n depistarea leziunilor carioase, metoda este dificil de utilizat la dinii laterali, dar este mai uor de utilizat la dinii frontali. S-a observat o frecven crescut a detectrii cariilor prin transiluminare (68%), fa de cele descoperite cu oglinda i sonda. Examinarea se realizeaz ntr-o camer obscur. Tehnica utilizeaz o lamp desemnat acestui scop, plasat pe partea oral a dinilor, leziunea observndu-se dinspre vestibular ca o umbr (pat). Lampa poate fi plasat vestibular i leziunea observat indirect, ntr-o oglind plasat oral. Dinii vitali apar de o culoare roz, omogen, iar cei devitali apar cu densiti, de culoare nchis. Pentru examinarea sinusului, lampa (10V) se introduce n cavitatea oral i se observ aspectul normal de semilun, simetric, n regiunea suborbitar. Dac sinusul este ocupat de formaiuni tumorale sau secreii purulente, partea afectat apare mai opac.

Examinarea obrazului se face cu lampa plasat n vestibul i se observ modificri opace pe un fond luminat, cnd exist calculi, corpi strini. RINOSCOPIA ANTERIOAR este indicat n afeciuni sinusale, permind decelarea unui edem, hiperemia mucoasei, prezena puroiului n fosa nazal unilateral. Pune n eviden bureletul lui Kauffman, n caz de sinuzit maxilar. TERMOGRAFIA este rar utilizat n stomatologie, mai ales pentru regiunea parotidian. Deceleaz modificrile de temperatur din profunzimea esuturilor moi, pentru 1-2 cm, care se coreleaz cu neovascularizaia ce circumscrie tumorile maligne. EXAMENUL BACTERIOLOGIC I MICOLOGIC se poate utiliza la diferite nivele i permite diagnosticarea unor afeciuni inflamatorii la nivelul mucoasei orale, parodoniului, pulpei dentare, fiind un bun indicator al eficienei tratamentului.

Prelevrile se vor realiza dimineaza, nainte de mas i nainte de orice manoper stomatologic, utiliznd tehnici variate, n funcie de produsul, suprafaa, sau leziunea de unde se recolteaz: o mucoas o saliv o exudatul pungii gingivale (parodontopatii) o colecii purulente o secreii din fistule sau din canalele glandelor salivare o canalul radicular (infecii pulpare, controlul sterilitii canalului nainte de obturaie radicular) o oasele maxilare (afeciuni inflamatorii). Tehnicile de recoltare sunt simple, utiliznd tamponul de vat, benzi de hrtie de filtru (sulcus), mee, conuri de hrtie de filtru (canal), metoda amprentrii Bahn. Prin examen direct, pe frotiu sau prin cultur, se apreciaz cantitativ i calitativ tipul de microorganisme, patogenitatea acestora, care dintre microorganisme este direct rspunztor de starea inflamatorie prezent, pentru a se interveni la timp. Prin antibiogram se determin sensibilitatea microorganismelor la antibiotice.

EXAMENUL SALIVEI conform concepiilor moderne privind sistemele, saliva prin variabilitatea sa, prin dinamismul i potenialul de organizare i autoreglare, i demonstreaz rolul su important n meninerea echilibrului biologic local i a homeostazei mediului intern, n cadrul interaciunii dintre organism i mediu. Investigarea salivei are n vedere evaluarea :
o cantitativ prin msurarea debitului salivei stimulate sau nestimulate eliminate pe

minut o calitativ determinarea vscozitii, tensiunii superficiale, pH-ului, potenialului oxido-reductor, punctului crioscopic, activitii enzimatice, coninutului n electrolii, enzime, imunoglobuline, microorganisme, celule cu semnificaie patologic, etc.

Citodiagnosticul salivar permite identificarea unor celule patologice specifice, care se descuameaz de pe pereii canalelor i acinilor glandulari, deosebind tumorile maligne de afeciunile inflamatorii ale glandelor salivare. Testarea susceptibilitii de carie se realizeaz prin utilizarea testului Snyder, a testului de numrare a lactobacililor, sistemul Dentocult.

Testul Snyder reprezint o metod de apreciere a susceptibilitii la carie. Este o metod colorimetric, cantitativ, a microbismului salivar. Msoar viteza de modificare a culorii unui mediu de cultur pe baz de agar, ce conine un indicator de culoare (verde de bromcrezol); n funcie de cantitatea de germeni acidogeni i hidrocarbonate din saliv, mediul de cultur i schimb culoarea de la verde spre galben, n condiii de termostatare la 370C timp de 4 zile. Interpretarea activitii cariogenice i notarea se realizeaz astfel: (-) - nici o modificare de culoare n 72-96 ore, indic o activitate cariogenic negativ (+) - modificarea culorii pe o profunzime de 1 cm (++) - modificarea culorii pe o profunzime de 2 cm (+++) - modificarea culorii pe o profunzime de 3 cm (++++) - modificarea culorii ntregului mediu, ce indic o activitate cariogenic intens.

Viteza de virare a culorii mediului este un indiciu al activitii cariogenice. Dac modificarea se realizeaz lent, n 4 zile, activitatea cariogenic este moderat. Virarea rapid a culorii, n 24 de ore, indic o activitate cariogenic crescut. Rezultatele intens pozitive ale testului oblig la o educaie sanitar i de igienizare riguroas a pacienilor ce urmeaz a fi tratai protetic, fiind obligatorie retestarea. Stabilirea pH-ului mediului oral se realizeaz prin metode simple (hrtie pH Box) sau cu pH-metru i ne poate orienta asupra calitii igienei orale. Variaiile normale ale pH-ului 5,8-7,1 (media fiind de 6,38) pot fi influenate de orarul zinoapte, vrst, flor bacterian, flux salivar, igien oral, boli generale (diabet, renale, hepatice. Testul de numrare a lactobacililor este efectuat din saliv stimulat cu tablete de parafin, recoltat nainte de periaj, dimineaa, pe nemncate (a Jeun). Probele diluate i nsmnate pe mediu cu agar i termostatate la 370C timp de 3 zile sunt apreciate n privina densitii i dezvoltrii coloniilor, comparndu-le cu un model etalon.

Valorile obinute indic activitatea cariogen astfel:

o 0-1000 colonii la 1 ml saliv indic o activitate cariogen sczut o mai mare de 5000 colonii indic o activitate cariogen crescut.

Sistemul Test Dentocult n utilizarea clinic de rutin, folosete o capsul special de parafin pentru stimularea secreiei salivare. Saliva este colectat ntr-un tub ce conine o lam impregnat cu agar. Dup termostatare la 350C timp de 4 zile, se citete densitatea coloniilor de lactobacili n comparaie cu densitatea unui model etalon (chart), pentru a determina numrul aproximativ de microbi pe ml de saliv. Valorile crescute indic o predominen a factorilor cariogenici. Examenul fotostatic utilizeaz fotografia ca examen complementar cervicofacial extraoral i intraoral. Se recomand marcarea pe fa, cu creionul dermatograf, a punctelor craniometrice tegumentare nainte de fotografiere.

Fotografiile extraorale de fa ne ofer indicii de valoare privind: o conturul facial o simetria facial o reliefurile faciale o malformaiile o egalitatea etajelor o mimica.

Pentru analizarea simetriei faciale se realizeaz dou fotografii (una pozitiv i alta cu negativul ntors), ce se decupeaz pe linia median, dup care se unesc jumtile drepte i cele stngi, obinndu-se dou imagini ale faciesului; diferena dintre ele precizeaz diferenele de simetrie i dezvoltare.

Fotografiile de profil se analizeaz mai ales n perioada creterii i dezvoltrii i permit evaluarea: o liniei profilului o unghiului naso-labial o treptei labiale o anului labio-mentonier o poziiei mentonului. Fotografiile intraorale realizate pentru arcadele dentare separat i n ocluzie de intercuspidare maxim, relaie centric, ofer date despre: o mrimea dinilor, poziia, integritatea o aspectul parodoniului o rapoartele ocluzale statice.

EXAMENUL ANTROPOLOGIC (craniometria) realizat clinic pe pacient prin msurtori biometrice specifice, va fi completat prin examinri suplimentare ale punctelor craniometrice osoase pe radiografii (N, Sn, Gn, Pg), apreciind:
o deplasarea spre anterior sau posterior a punctelor craniometrice o proporiile, distanele, diametrele o unghiurile.

Msurtorile antropometrice efectuate clinic i radiologic vor fi completate cu msurtori pe model. STUDIUL DE MODEL este necesar ca examen indirect al bolnavului, pe care se fac msurtori complete. Este unul dintre examenele complementare ce ofer posibilitatea vizualizrii unor zone greu accesibile examenului clinic direct (malpoziii dentare, abateri de la morfologia normal a arcadei, bolii palatine, rapoartele dentare, spaiile protetice poteniale, evaluarea indicilor clinicobiologici locali pozitivi i negativi). Studiul de model trebuie difereniat dup etapa de vrst, dup scopul pentru care este utilizat (documentar, diagnostic).

Modelele sunt realizate din ghips dur, dup amprente documentare nregistrate n siliconi, alginate; se prefer examinarea lor dup montarea n simulator. Modelele vor fi corect soclate, cu notarea datelor pacientului: nume, prenume, numrul foii de observaie, numele medicului. Se ncepe examinarea cu modelul maxilar i se continu cu cel mandibular, respectnd acelai algoritm ca la examenul clinic: o examenul vestibular maxilar de la dreapta la stnga i mandibular de la stnga la dreapta, urmrind profunzimea, elementele patologice coninute, formaiunile anatomice de la periferie

o examenul arcadei dento-alveolare (forma, simetria, dezvoltarea)

examinnd consecutiv dinii i spaiile protetice poteniale, cu specificarea caracteristicilor acestora; n absena molarilor de minte se descriu tuberozitile de maxilar i tuberculii piriformi la mandibul o examinarea bolii palatine cu nregistrarea simetriei (cu simetroscopul), formei, profunzimii (compasul korkhans), modificrilor (torus) o examinarea versantului lingual al arcadei dento-alveolare mandibulare o examenul ocluziei va urmri att analiza parametrilor morfologiei ocluzale ct i rapoartele ocluzale statice n cele trei planuri (sagital, transversal i vertical) Cnd modelele sunt montate n simulator se pot aprecia rapoartele ocluzale dinamice. n ortodonie, studiul pe model prezint unele particulariti legate de creterea i dezvoltarea arcadei dento-alveolare n rapot de vrsta cronologic.

o examenul dinilor, de la 18 la 28 la maxilar i de la 38 la 48 la mandibul,

EXAMENUL RADIOGRAFIC este cel mai frecvent examen utilizat n stomatologie sub diferite forme i incidene, deoarece precizeaz diagnosticul prezumtiv i diferenial n cele mai multe cazuri, utiliznd un algoritm de analiz identic cu examenul clinic. Examenul radiologic este o completare a examenului clinic i este urmat de alte examene complementare. Identificarea radiologic n scop prognostic se face n contextul cunoaterii normalului imagistic, care se raporteaz la noiunile de morfologie. Diagnosticul pe baza investigaiei radiologice poate fi de probabilitate, certitudine, prezumtiv, iar uneori imposibil, cnd necesit un examen histologic.

Radiografia intraoral cu film retrodentoalveolar la dini restani (seriate) ofer date suplimentare asupra: a) dinilor: o prezena sau absena lor o morfologia coronar, forma, dimensiunea, raportul cu camera pulpar i volumul acesteia o integritatea sau lipsa de substan o morfologia radicular : form, dimensiuni (lungime, lime), numr, direcie, implantare n osul alveolar, canal radicular o calitatea tratamentelor odontale (obturaii, microproteze), adaptarea lor marginal o calitatea tratamentului endodontic, corpi strini endocanaliculari, linii de fractur radicular.

b) parodoniului: o spaiul periodontal (form, dimensiuni), etc. o lamina dura : continuitate sau discontinuitate pe conturul dinilor o calitatea osului alveolar : septul alveolar, nivelul i forma resorbiei osoase (vertical i orizontal) o esutul periapical c) crestei edentate o corticala (grosimea, continuitatea); ancoele neregulate indic un proces osteoclastic o structura de fond : calitatea trabeculaiei (grosime, orientare) o dinii inclui, resturi radiculare, corpi strini o linii de fractur (ramul orizontal, procesul alveolar). Radiografia ocluzal, cu film mucat (bite-wing) ofer indicaii n depistarea cariilor ascunse, interproximale, formaiuni ale planeului, litiaz salivar cu calculi localizai la nivelul canalelor Wharton.

Radiografia extraoral panoramic ofer imaginea de ansamblu a unei arcade ntregi cu detalii ale parodoniului i osului; dei mresc imaginea clinic ele permit: o diagnosticarea precoce a dizarmoniilor dento-alveolare o indicarea nivelului resorbiei osului alveolar i a tipului de resorbie o localizarea liniei de fractur, orientarea, depistarea fragmentelor, raportului dintelui cu focarul de fractur. Ortopantomografia este una din cele mai complexe investigaii ce ne ofer informaii utile n privina: o formei i dimensiunilor oaselor maxilare (ramul orizontal i vertical al mandibulei) o unghiului mandibular, canalului mandibular i gaurii mentoniere o articulaiei temporo-mandibulare o relaiilor dentare intraarcadice, proceselor dento-alveolare, mugurilor dentari o rapoartelor dento-sinusale.

Radiografia cefalometric de fa, axial i de profil (teleradiografia) este indicat n diagnosticarea anomaliilor dento-maxilare i ne ofer date referitoare la morfologia oaselor maxilare i dezvoltarea acestora, prin studiul fenomenelor de cretere scheletat, proporiile, unghiurile, rapoartele existente la nivel craniofacial. Radiografia pumnului ofer date privind vrsta biologic n raport cu cea cronologic. Radiografiile oaselor feei se realizeaz n diferite incidene extraorale: o radiografii de mandibul defilat (pentru fracturi condiliene, apofiza coronoid, formaiuni patologice) o radiografii de baz de craniu traumatisme complexe o radiografii ale sinusurilor feei.

Tomografia articulaiei temporo-mandibulare pentru ATM dreapt i stng, cu gura nchis i gura deschis, este utilizat n diagnosticarea disfunciilor sistemului stomatognat. Ofer indicii privind: o modificrile morfologice ale elementelor articulare o poziia static i dinamic a elementelor articulare. Artrografiile apreciaz evaluarea coninutului articular i a esuturilor moi, cu substane radioopace introduse ntre cele dou caviti meniscale. Se realizeaz pe articulaii n poziie static sau n micare (cine-artrografii) Radiografiile cu substane de contrast pot fi : o sialografie la nivelul glandelor salivare, pentru a diferenia formaiunile benigne i inflamatorii de cele maligne o fistuligrafie o arteriografie utilizat pe artera facial, poate diagnostica tumorile ce ntrerup circulaia pe anumite poriuni o limfografii.

TOMOGRAFIILE COMPUTERIZATE tomodensitometria structurile tisulare cu densitatea apropiat ntre ele.

difereniaz

Tomografiile prin rezonan magnetic nuclear (R.M.N.) sunt de utilitate deosebit n examinarea prilor moi ale ATM (menisc), depistnd tumori de pri moi, delimitndu-le de formaiunile anatomice, oferind imagini n planuri multiple. Pot fi realizate i pentru celelalte elemente (muchi, oase). SCINTIGRAFIILE permit o evaluare a strii funcionale a glandelor salivare i oaselor maxilare. Metoda folosete pentru investigare izotopi radioactivi, ce fixeaz i permit prin imaginile obinute s se confirme existena unei tumori. GNATOSONIA metod de nregistrare i analiz osciloscopic i grafic a zgomotelor normale i anormale de la nivelul sistemului stomatognat. Permite diagnosticarea disfunciei prin analiza sunetelor dento-dentare, articulare, n diferite ipostaze. GNATOFONIA reprezint investigarea funciei fonice.

E.M.G. (electromiografia) permite depistarea unor disfuncii musculare prin nregistrarea activitii bioelectrice. Aspectul traseelor este n funcie de contracia muscular: lejer, medie, maxim. Se utilizeazp sub form de E.M.G. global, ce utilizeaz electrozi de suprafa i E.M.G. elementar, cu electrozi de profunzime. Tonometria este esenial pentru confirmarea examenului clinic i electromiografic. Se realizeaz cu tonometrul Szirmai pentru muchii limbii, periorali, mobilizatori ai mandibulei. K.M.G. (kinezio-mandibulografia) este o metod util n nregistrarea micrilor mandibulei (i a condililor), folosind pantografe ce utilizeaz arcuri faciale. Se obine o nregistrare n planuri multiple, cu evidenierea formei, amplitudinii, simetriei traseelor condiliene. MASTICAIOGRAFIA este utilizat pentru nregistrarea grafic a eficienei masticatorii.

TESTELE DE VITALITATE ALE DINILOR MOBILOMETRIA este o metod de nregistrare a deplasrilor dentare, provocate printr-un instrument dinamometric, ce acioneaz asupra dinilor cu fore constante i care sunt vizibile i resimite de pacient. Se apreciaz mobilitatea pe trei grade, care n realitate nu sunt clar delimitate, incluznd o gam mai larg de variaii:
0 mobilitate normal 1 mobilitate puin crescut fa de normal 2 mobilitate vizibil transversal 3 mobilitate vizibil transversal i axial.

INDICII CLINICO-BIOLOGICI GENERALI VRSTA o Vrsta cronologic determin variaii specifice traduse prin reacia comportamental, biologic i psihic, fiind influenat de perioadele de criz specifice vrstei biologice : adelescena, menopauza, sarcina i andropauza. o Vrsta dentar stabilit n raport de 6 criterii, cu valori de de 0, 1, 2, 3, care se sumeaz i permit stabilirea vrstei cu o eroare de 3-6 ani: uzura resorbia alveolar depozitele de dentin secundar apoziia cementar transpoziia dobndit a rdcinii rezorbia radicular. SEXUL poate influena reactivitatea individual la boli i tratamente.

cronice. Cel mai frecvent indice utilizat este cel raportat la caracterul de urgen al afeciunilor generale n raport de care se stabilete conduita terapeutic specific. Scorul chirurgical de urgen (indice ASA) dup care se stabilete starea general are 5 valori: 1. Pacient perfect sntos 2. Pacient cu afeciune sistemic moderat 3. Pacient cu afeciune sistemic sever, neinvalidat, ce limiteaz tratamentul stomatologic 4. Pacient cu afeciune sistemic sever, invalidat, ce pune n pericol viaa pacientului 5. Pacient muribund, fa de care este necesar o conduit special, care include acordarea primului ajutor de urgen.

STAREA GENERAL poate fi influenat de afeciuni sistemice acute sau

INDICI CLINICO-BIOLOGICI LOCO-REGIONALI specifici articulaiei temporo-mandibulare, oaselor, grupelor ganglionare, dinamicii mandibulare, relaiilor mandibulo-craniene. Ndicii clinico-biologici sunt: o pozitivi atunci cnd statusul lor se nscrie n variabilitatea normalului i nu exist simptome sau semne obiective o negativi atunci cnd se constat simptome i semne care traduc o modificare morfologic i funcional, care indic o dishomeostazie a sistemului stomatognat. Indicii clinico-biologici loco-regionali utilizai n stomatologie sunt: Indici pentru articulaa temporo-mandibular, indicele OMS cuantific pe 5 criterii clinice modificrile morfologice i funcionale: 0 normal 1 cracmente 2 blocaje cu autocorecie 3 subluxaie 4 durere n articulaia temporo-mandibular. Indici pentru muchii sistemului stomatognat

 Indicii sistemului ganglionar Indicii osoi

o Indicii osoi Rubens-Duval apreciaz att corticala ct i structura de

fond la nivelul crestei edentate i pot orienta asupra valorii substratului osos al suprafeei de sprijin Indicii anomaliilor dento-faciale
INDICII CLINICO-BIOLOGICI LOCALI Indicii de arcad
o pentru arcada temporar o pentru arcada mixt o pentru arcada definitiv

Suportul dento-parodontal se urmresc aspectele:

o numrul dinilor prezeni pe arcad o topografia

o distribuia pe arcad o morfologia coronar i radicular

coronar (abraziunea, leziunile odontale, fisurile, fracturile, tratamentele, fluoroza, opacitatea) o implantarea o suportul dento-parodontal. indici rarodontali indici gingivali Ramfford gradul de sngerare indicele PBI sngerarea papilar la palparea cu sonda indici parodontali de retracie gingival indicii Cassulo i Matzaro recesiunea parodontal n spaiile interradiculare ale dinilor indicii de retracie gingival indici de mobilitate dentar indicele de parodontopatie avansat indicele de rezorbie osoas alveolar parodontal.
o integritatea

 Indicii clinico-biologici ai mucoasei orale

o indici de rezilien o de sntate ai mucoasei orale o indici de coloraie intraviral (Babe, Papanicolau)

Suportul osos al bolii palatine i crestelor edentate

o indicii Landa o indicii de atrofie maxilar (Schroder) i mandibular (Koller-Russov) o indici ai zonelor indicatoare o indici de creast edentat Atwood o indicii Lejoyeux coreleaz starea suportului dento-parodontal cu cea a suportului

muco-osos

Indicii de igien
o indicele de plac o indicele de tartru (IT)

Indicii salivari Diagnosticul de malocluzie.

DIAGNOSTICUL ORAL cuprinde:

o diagnosticul iniial o diagnosticul final.

Diagnosticul de certitudine infirm sau confiem diagnosticul iniial. Poate fi:

o diagnostic direct o diagnostic diferenial o diagnostic pozitiv o diagnostic de prob (terapeutic) o diagnostic de espectaie.

n formularea diagnosticului oral se iau n considerare semnele i simptomele precizate prin:

o anamnez o evaluare general o examinare extraoral o examinare intraoral o examinarea complementar.

Diagnosticul oral cuprinde toate elementele sistemului stomatognat i interrelaia lor cu organismul. Etapele diagnosticului sistemic cuprinde: o Diagnosticul strii generale se precizeaz pe baza: o anamnezei o evalurii generale clinice o examinrii complementare o Diagnosticul strii locale este complex i cuprinde diagnosticul de integritate: o odontal o parodontal o a arcadei o ocluzal o al relaiilor mandibulo-craniene o homeostatic i funcional o mucozal, a limbii i glandelor salivare o chirurgical. o Diagnosticul strii de igien