INFORMAES PARA SOLICITAO DE DECLARAO EM GERAL

REQUERIMENTO PARA ABERTURA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO

................................................................., de CPF/CNPJ n ................................. requer anlise (Nome / Razo Social) das informaes anexas para solicitao de ................................................................................. (Tipo de Documento Licenciatrio) para a de......................................................................................................................... (Descrio da Atividade ) Nestes termos Pede deferimento Porto Alegre, ______ de _____________de _____ . atividade

Assinatura do Responsvel Legal/Procurador Legal

Nome Legvel

Endereo completo

Telefone p/contato

Cargo

CIC/CPF

Fundao Estadual de Proteo Ambiental FEPAM, Rua Carlos Chagas, 55, Central de Atendimento - Andar Trreo ou Triagem-Correio CEP 90.030 - 020 - Porto Alegre RS VERSO SETEMBRO 2012 1/4

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Caso seja assinado por terceiros, este requerimento dever ser acompanhado de Procurao Simples para esta finalidade.

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO: As instrues necessrias para o preenchimento da folha de rosto deste formulrio, encontram-se no verso, acompanhadas das definies julgadas importantes para a compreenso das informaes solicitadas. Os campos marcados com asterisco (*) so de preenchimento obrigatrio. 1-IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR: NOME / RAZO SOCIAL *: End.: rua/av *: n *: Bairro *: CEP *: Municpio *: Telefone *: ( ) FAX *: ( ) e-mail: CNPJ (CGC/MF n.) *: CGC/TE n. *: CPF/CIC n. *: End. P/ correspondncia: rua / av *: n *: Bairro *: CEP *: Municpio *: Contato - Nome *: Cargo *: Telefone p/ contato*: ( ) FAX: ( ) e-mail: Em caso de alterao da razo social de documento solicitado anteriormente (licena, declarao, etc.), informar a antiga razo social. Razo social anterior: 2-IDENTIFICAO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO: Atividade: End.: rua/av.: Bairro: Telefone p/ contato: ( Nome Fantasia: n Municpio: e-mail:

CEP: ) FAX: ( )

Coordenadas geogrficas * (Lat/Long) no Sistema Geodsico, SIRGAS 2000 . Lat. . Long () () Responsvel pela leitura no GPS Nome: Telefone: _____________________________________________________________ (___)________________ Profisso: N Registro no Conselho Profissional: __________________________________ ______________________ * Lat: Latitude; Long: Longitude 3- TIPO DA DECLARAO SOLICITADA (descrever):

4- MOTIVO DA SOLICITAO: VERSO SETEMBRO 2012 2/4

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O documento licenciatrio solicitado ser emitido certificado por assinatura digital, processo eletrnico baseado em sistema criptogrfico assimtrico, assinado eletronicamente por chave privada, garantida a integridade de seu contedo e estar disposio no site www.fepam.rs.gov.br.

Obs.: Antes de passar s instrues leia atentamente as seguintes definies: DEFINIES IMPORTANTES: Empreendedor: o responsvel legal pelo empreendimento/atividade. Empreendimento: a atividade desenvolvida em uma determinada rea fsica. Declarao: documento que relata a situao de um empreendimento/atividade, no sendo autorizatrio.

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO: CAMPO 1- IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR NOME/RAZO SOCIAL: identificar a pessoa fsico ou jurdica responsvel pela atividade para a qual est sendo solicitado o documento na FEPAM, conforme consta no contrato social da pessoa jurdica ou, no caso de pessoa fsica, conforme consta no documento de identidade. No caso de endereo fora da rea urbana, onde no h servio de correio, dever ser informado o endereo para entrega de documentao, na sede do municpio ( exemplos: EMATER, Prefeitura Municipal, Sindicato Rural, etc.) CAMPO 2 - IDENTIFICAO DA ATIVIDADE/EMPREENDIMENTO ATIVIDADE: especificar para qual atividade est solicitando o documento na FEPAM (exemplos: Loteamento, Depsito de Produtos Qumicos, etc.), informando o endereo, telefone, fax e as coordenadas geogrficas da mesma. As coordenadas Geogrficas devero ser obtidas com Receptor GPS, com as seguintes configuraes: Formato das coordenadas: Geogrficas, em graus decimais, com, no mnimo, 5 (cinco) casas aps o ponto no sistema geodsico (Datum) SIRGAS2000. No sero aceitas coordenadas em sistema diferente deste, inviabilizando o protocolo de processo na FEPAM. A leitura dever ser obtida por profissional habilitado. A medio dever ser realizada e apresentada juntamente com a primeira solicitao de documento licenciatrio junto FEPAM e poder ser dispensada a partir de que passe a constar em documento emitido por esta fundao. Informamos que as coordenadas geogrficas, no Rio Grande do Sul, variam de -26 a -34 para Lat e de -49 a -58 para Long. Exemplo de leitura: 2 8 . 5 1 . 5 6 5 4 2 1 9 9 8 7 7 8 9 0 VERSO SETEMBRO 2012 3/4

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O ponto escolhido para a medio dever obrigatoriamente estar dentro da rea do empreendimento e, em casos de: Estradas: dever ser medido na interseco com a via principal; Extrao: dever ser medido dentro da poligonal licenciada pelo DNPM Loteamentos: no ponto referencial, na via principal de acesso Aterros e Centrais de Resduos: dever ser medido no porto de acesso ao empreendimento. CAMPO 3 - TIPO DA DECLARAO SOLICITADA (descrever): identificar claramente o tipo de declarao que est sendo solicitada, por exemplo: Declarao de atendimento ao licenciamento ambiental, etc.. No caso de se tratar de Declarao de Iseno de Licenciamento, dever ser preenchido formulrio especfico. CAMPO 4 - MOTIVO DA SOLICITAO: documento. especificar o motivo pelo qual est sendo solicitado o

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