Seminario patologa de piso plvico

12 Febrero, 2012

Prolapso Genital
Entidad anatomoclnica en la cual existe una falla de los elementos de sostn y suspensin de los rganos genitales internos a travs de zonas de menor resistencia en el piso pelviano, lo que se traduce en la exteriorizacin total o parcial de los rganos a travs del orificio natural, que es la vagina.
Se dividen en prolapsos del compartimiento Anterior (descenso de vejiga y uretra) Medio o central (tero o cpula vaginal) Posterior (Recto).

Epidemiologa
Una de las indicaciones ms comunes de Ciruga Ginecolgica. Mayor indicacin de histerectoma en mujeres postmenopusicas. 41% de las mujeres entre 50 79 aos presentan algn grado de prolapso. Cistocele (34%) Prolapso uterino (14%) Rectocele (9%). El 10-20% requiere tratamiento.

1 de cada 10 mujeres a los 80 aos ha sido operada por prolapso

30% de las operadas requiere una segunda intervencin.

J Eric Jelovsek, Christopher Maher, Matthew D Barber. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369: 102738

Conceptos Antomo-funcionales
Piso plvico:
Conjunto de estructuras musculares y fasciales que cierran por caudal el estrecho inferior de la pelvis. Desde adentro hacia fuera est conformado por: Peritoneo Vsceras pelvianas Fascia endoplvica (Suspensin y estabilidad) Diafragma pelviano (sostn) Diafragma urogenital

Soportes del tero y rganos genitales

Soporte dinmico: diafragma plvico.

Soporte pasivo: formado por dos grupos de estructuras los cuales son ligamentos, y el arco tendinoso de la fascia plvica, los cuales son secundarios a engrosamientos de la fascia endoplvica.

Fascia Endoplvica
Red reticular de tejido conectivo (colgeno, elastina, musculo liso, haces fibrovasculares). Que se ubica bajo el peritoneo recubriendo el piso pelviano y envuelve las vsceras, unindolas a estructuras adyacentes.
Une los rganos a las paredes laterales de la pelvis. Divide a la pelvis en compartimento anterior y posterior. Cumple un papel primordial en el soporte de estructuras plvicas, como vagina y uretra.

Ligamentos uterinos Ligamento cardinal (sentido laterolateral) Ligamentos uterosacros (desde el tero hasta el centro del sacro) Ligamento redondo (desde inferior a la unin uterotubrica hasta el pubis)

Arco tendinoso de la fascia plvica

Representacin esquemtica de los principales ligamentos de sustentacin de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: tero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretroplvico; US: ligamento tero sacro.

Fascia Pubocervical (Fascia Endoplvica anterior)

Responsable de la integridad y fortaleza de las paredes vaginales. Soporte a vejiga y uretra Lesin: uretro y/o cistocele
Fascia rectovaginal
Por posterior, impide que el recto

protruya hacia la vagina. Por lo tanto, cuando est indemne, evita el prolapso de pared posterior

Niveles de Delancey de suspensin vaginal

Niveles de Delancey de suspensin vaginal

Nivel: que es la parte ms superior de la vagina, la
que est en contacto con el cuello, est suspendida por los ligamentos cardinales y utero sacros. La falla o el dao de los medios de suspensin de la vagina produce el prolapso uterino (histerocele).

Niveles de Delancey de suspensin vaginal

Nivel II: La vagina se une lateralmente al elevador
del ano y por medio de ste al arco tendneo. Por anterior este ligamento pasa a constituir la fascia pubovesical, y por posterior la fascia rectovaginal. Falla anterior produce cistoceles. Falla posterior produce rectoceles.

Niveles de Delancey de suspensin vaginal

Nivel III: cerca del introito. fusin de la vagina con estructuras adyacentes: Anterior con uretra Posterior con cuerpo perineal Lateral con elevador del ano. Su falla produce los uretroceles.

Diafragma plvico
El suelo de la pelvis est formado por el diafragma plvico, estructura msculo-aponeurtica, que se compone de: Msculo elevador del ano y su fascia superior e inferior Msculo pubovisceral (con los fascculos pubocoxgeo y puborectal). Msculo ileocoxgeo Msculo Obturador Interno Msculo Piriforme Msculo Coxgeo

M. Elevador del ano

M. Puborectal

M. pubococcigeo M. iliocoxigeo

M. Elevador del ano

Puborrectal
Ambos lados de sinfisis pubis ligamento anococcgeo

Pubococcgeo
Lateral al anterior Ligamento anococcgeo Cxis

Iliococcgeo
Arco tendinoso del mm O.I ligamento anococcgeo cxis

M. Elevador del ano

Constituye un verdadero diafragma que da soporte a las visceras abdominoplvicas y presenta el hiato urogenital Contrapone la presin intrabdominal, del diafragma toracoabdominal y el peso de las vsceras abdominales. Resiste elevaciones de la presin intrabdominal Contribuye al aumento de presin intrabdominal durante valsalva. Regulacin voluntaria de la miccin y defecacin

Efecto de la contraccin del puborrectal llevando el recto contra la pared posterior de la vagina. Hacia abajo el cuerpo perineal contribuye a la resistencia del Nivel III.

Placa de los elevadores

Diafragma urogenital o Membrana perineal.

Anatoma-Funcional
Membrana Perineal: Placa fibromuscular con forma triangular que va desde ambas ramas pubianas hacia atrs en la cara anterior del recto.

Es la continuacin hacia distal del cuerpo perineal.

Sus fibras se unen hacia los lados con la pelvis sea en sus ramas isquiopubianas. El cuerpo perineal impide que el recto sea protruido hacia fuera por las fuerzas que se generan desde la cavidad abdominal.

M. Obturador Interno

M. Piriforme

M. Coxigeo

Anatoma-Funcional
Contraccin Puborrectal: Placa de los Elevadores:

Traccin de Uretra, Vagina y Recto hacia pubis. Disminucin de Dimetros: Continencia Fecal y Urinaria.

Soporte para Tracto genital superior. Vlvula que mantiene rganos dentro de la pelvis.
Tonicidad Integridad Inervacin Angulo adecuado

Sergio Silva Solovera. Patologa Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. Unidad de Ginecologa-Hospital Dr.Stero del Ro.2005

Anatoma-Funcional
Presin Caudal Nivel III

Nivel II
Muscular
Tejido Conectivo ELEVADOR DEL ANO
FASCIA ENDOPELVICA

PUBORRECTAL

CUERPO /M. PERINEAL

Sergio Silva Solovera. Patologa Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. Unidad de Ginecologa-Hospital Dr.Stero del Ro.2005

En resumen: La interaccin entre los msculos del piso plvico y los ligamentos de sostn es crtica para mantener los rganos plvicos. Los Msculos Elevadores del ano: si funcionan normalmente, el piso plvico se mantiene cerrado y los ligamentos y aponeurosis permanecen sin tensin. Las aponeurosis estabilizan los rganos en su posicin por arriba de los msculos elevadores del ano. Cuando los msculos del piso plvico se relajan o lesionan, ste se abre y la vagina se encuentra entre la presin abdominal alta y la presin atmosfrica baja, circunstancia en la que debe sostenerse por los ligamentos. Aunque los ligamentos pueden soportar estas cargas durante perodos cortos, si los msculos del piso plvico no cierran, el tejido conectivo se daa y en un momento dado deja de sostener a la vagina en su lugar.

Etiopatogenia del prolapso.

Debilidad estructural congnita del elevador del ano + trauma obsttrico Delgado y atrfico descenso completo en forma de embudo de todo el piso pelviano. enfermedades neuromusculares malnutricin o factores constitucionales. disminucin de la musculatura lisa y haces nerviosos

Etiopatogenia del prolapso.

Parto Vaginal
Puborrectales son estirados y muchas veces rasgados durante el parto. Pacientes con prolapso y recurrencia: Aumento del rea del hiato genital Disminucin de tono y capacidad contrctil de Puborrectales. Disminucion de fuerza de contraccin perineal post parto 80%
Sergio Silva Solovera. Patologa Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. Unidad de Ginecologa-Hospital Dr.Stero del Ro.2005

Etiopatogenia del prolapso.

Parto Vaginal Episiotoma Frecuencia Episiotoma en partos: aprox. 50%

Modelos computarizados basados en RMN. El paso de la cabeza fetal produce un estiramiento del puboccocgeo en 3,26 veces, que excede en un 217% su capacidad de estiramiento. Episiotoma mediolateral no es un factor protector de Prolapso ni de IO. A largo plazo producira disminucin de resistencia del piso pelviano. trabajo a corto plazo, pesos fetales no comparados

Sergio Silva Solovera. Patologa Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria. Unidad de Ginecologa-Hospital Dr.Stero del Ro.2005

Etiopatogenia del prolapso.

Edad Avanzada:
Menopausia Atrofia muscular: Principalmente a nivel del elevador del ano. Disminucin de tamao uterino. deslizamiento L. Cardinal y tero Sacros se fibrosan.
atrofia muscular grlzda. receptores de estrgenos y de progesterona en el ncleo de las clulas del tejido conjuntivo y del msculo estriado del elevador del ano

Etiopatogenia del prolapso.

Edad Avanzada
Tejido conectivo y cicatrizacin
Fibras de Colgeno tipo I y III son responsables de resistencia del tejido conectivo. Proteoglicanos otorgan elasticidad. En Menopausia: Aumento colgeno -Disminucin Relacin Proteoglicanos/Colgeno -Tejido conjuntivo MS RGIDO. disminucin elasticidad

Factores de Riesgo
*Combinacin de factores de riesgo*

J Eric Jelovsek, Christopher Maher, Matthew D Barber. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369: 102738

Prolapso genital: Riesgo de prolapso severo

Edad Parto vaginal con RN de mas de 4 Kg. Histerectoma o ciruga previa por prolapso. Sin asociacin significativa con patologas mdicas.

Riesgo de prolapso segn multiparidad

Prolapso clnicamente relevante aumenta con la paridad Nulpara 14.6% 1 a 3 partos 48% 4 o ms partos 71.2%

Swift SE. Am J Obstet Gynecol 183:277285; 2000

Clnica
Asintomtico Cuando el prolapso no supera el introito Mecnicos Presin/pesadez plvica o protrusin de tejido desde la vagina Aumenta durante el da y disminuye con el decbito. Necesidad de reduccin manual para orinar, defecar. Sangrado vaginal (por irritacin mucosa)

J Eric Jelovsek, Christopher Maher, Matthew D Barber. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369: 102738

Clnica
Funcional (sin relacin directa con la ubicacin) Sntomas Urinarios IOE hasta 80% IO mixta hasta 70% Retencin urinaria (grandes cistoceles) puede enmascarar IOE Sntomas Intestinales Incontinencia Fecal 10 30% Constipacin 6-67% Disfuncin Sexual Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento. Dispareunia, Satisfaccin sexual
J Eric Jelovsek, Christopher Maher, Matthew D Barber. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369: 102738

Cuadro clnico
Anamnesis Asintomtica Sensacin de peso Dolor lumbar bajo Algia plvica crnica Trastornos de la miccin Masa en regin genital Disfuncin sexual Dispareunia Erosiones cervicales

Examen ginecolgico
Examinar a la paciente en decbito supino y de pie.
La vejiga debe estar razonablemente llena Pujo Se debe establecer componentes del prolapso y su magnitud En sospecha de enterocele se debe recurrir al tacto rectovaginal

Diagnstico
Clnico, a travs del examen ginecolgico. Se sugiere US pelviana, para evaluar con seguridad las caractersticas del tero y las trompas y descartar quistes o Tu ovricos caractersticos de las menopusicas. Pielografa de eliminacin en pacientes con grandes prolapsos vesicales y alteracin del curso del flujo miccional.

Diagnstico diferencial
Elongacin hipertrfica del cuello uterino (se palpa el crvix prximo, pero con fondo de saco vaginal conservado). Quistes vaginales Tumores pediculados uterinos (miomas, plipos) Divertculo uretral

Clasificacin clsica
Grado 1 (Leve): el cuello uterino desciende hasta el tercio medio de la vagina. Mujeres asintomticas. Grado 2 (Moderado): cuello uterino desciende con los esfuerzos hasta el tercio inferior de la vagina, pero no sobrepasa el introito. Sntomas. Grado 3 (Severo): exocrvix por fuera del introito. Tambin llamado procidencia genital. Exocrvix frecuentemente lesionado.

Clasificacin POP-Q
POPQ es el nico sistema de clasificacin de rganos plvicos universalmente aceptado. Este sistema permite: Descripcin precisa del soporte plvico

Observar sitios especficos de estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador
Asimilar juicios como resultado de una reparacin quirrgica.

Clasificacin POP-Q
Definicin de referencias anatmicas: Punto fijo de referencia: Himen Proximal: nmeros negativos Distal: nmeros positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp)

Gradacin ordinal del grado de prolapso

Grado 0: No hay prolapso, Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp estn todos a 3 cms del himen.

Grado 1: La porcin ms distal prolapsada est a >= 1 cm sobre el himen

Grado 2: La parte ms prolapsada est entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen Grado 3: La parte ms prolapsada est entre +1 cm y no ms all del largo total de la vagina menos 2 cm. Grado 4: Hay una completa eversin de los genitales sobre una distancia equivalente a el largo total de vagina menos 2 cms.

Prevencin prolapso genital

correcta asistencia obsttrica y proteccin perinestados 2 no muy prolongado. Son riesgosas aquellas pacientes que tienen dilatacin completa por ms de una hora. histerectoma abdominal o vaginal cuidadosa, procurando reparar los puntos de sujecin de la cpula vaginal. La cpula debe quedar anclada.

ejercicios o maniobras de Kegel.

Administracin de estrgenos, que mejoran la irrigacin del tejido

Tratamiento
Prolapsos de 1 y 2 grado, asintomticos, no deben ser derivados, manejo sintomtico. Manejo sintomtico Tratamiento mdico: Correccin de hbitos intestinales y urinarios. Bajar de peso. Kinesioterapia: Ejercicios perineales dirigidos, estimulacin elctrica del perin. Suplementacin hormonal: Mejorar irrigacin, tonicidad y trofismo de mucosa y fascia plvica, ante eventual tto. Qx. -Ejercicios de kegel (efectividad probada en IOE)

Tratamiento
Pesarios
Pacientes sintomticas que no desean intervencin Qx. o no son candidatas por comorbilidades, o en espera Qx.

Considerar: Estado Cognitivo, Actividad sexual Habilidad Manual

Controles c/ 3 meses

Desventajas: Flujo vaginal de mal olor Infecciones urinarias Fstulas rectovaginales y vesicovaginales Impactacin fecal. Erosin Mucosa vaginal. En caso de erosin: Retirar pesario y uso de estrgenos locales.

J Eric Jelovsek, Christopher Maher, Matthew D Barber. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369: 102738

Tratamiento quirrgico
Tratamiento definitivo quirrgico. Indicado en los casos sintomticos. Gran variedad de tcnicas quirrgicas para las diversas formas del PG. Eleccin del mtodo quirrgico a seguir, que depende de: - Edad de la paciente. -Estado general. -Grado del prolapso. -Relaciones sexuales. -Sntomas acompaantes: urinarios (incontinencia, retencin urinaria, etc).

Tratamiento quirrgico
Objetivos de la ciruga:

Alivio de los sntomas

Restauracin de la anatoma vaginal. Preservacin de la actividad sexual. Correccin de la incontinencia. Las intervenciones pueden clasificarse segn el compartimiento o el abordaje. En pacientes sin activ. Sexual se podra cerrar toda la vagina.

Alternativas Quirrgicas de acuerdo a los compartimentos comprometidos

Compartimento anterior
Colporrafia anterior Refuerzo anterior con malla

Compartimento medio
Histerectoma vaginal Colposacropexia Colpopexia al ligamento sacroespinoso IVS posterior (Posterior Intravaginal Slingplasty) Colporrafia posterior Refuerzo posterior con malla Reparacin sitio especfico Perineoplasta (para cerrar el hiato genital)

Compartimento posterior

Tratamiento
Correccin qx de defectos anteriores:
1912 White. Descubri el concepto de defecto paravaginal. Resolucin: reaproximar los fornices vaginales laterales al arco tendneo. 1913 Kelly. Plicatura central de la fascia pubocervical para la correccin del cistocele. 1976 Richardson. Repopulariza el concepto de los defectos paravaginales. Cambiando el enfrentamiento en el dg y tto qx del cistocele severo.

Tratamiento
Correccin Qx de defectos anteriores:
Plasta vaginal anterior: Colporrafia anterior. Puede ser por va: vaginal, abdominal o laparoscpica. Reinsercin del borde lateral de la fascia pubocervical al arco tendneo mediante puntos de material irreabsorbible.

Correccin Qx de defectos posteriores:

Plasta vaginal Posterior: Colporrafia posterior. Abordaje vaginal con diseccin y plicatura de la fascia rectovaginal seguida de la plicatura central de los elevadores en la lnea media.

J Eric Jelovsek, Christopher Maher, Matthew D Barber. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369: 102738