Historia clnica

Servicio: Medicina Hombres Sala: 135 Entrevista: Jueves , 26 de Octubre de 2006 Cama: 06

Identificacin del paciente.

Nombre: Jos Herrera Valdebenito Edad: 69 aos Fecha de Nacimiento: 4 de Julio de 1937 Domicilio: La cantera, Lota Alto Estado Civil: Casado Hijos: Cuatro Ocupacin: Pensionado desde 1983 ( Minero del Carbn) Previsin: Fonasa A Ingreso: 26 / 10 / 2006

Anamnesis Prxima:
Motivo de Consulta: Cefalea

y Trastorno de la memoria

Paciente sexo masculino de 69 aos, de buen estado general, consulta el da jueves 26/10/2006 en el servicio de Policlnico por presentar cefalea hemicrnea derecha de aproximadamente dos semana de evolucin de tipo pulstil e intermitente, que desde hace una semana se hizo continua con intensidad variable sin descripcin de factores modificantes, que se acompao de mareos a los movimientos brusco, sensacin inflamatoria del hemicrneo y hemicara derechas y un evento de desorientacin y trastorno de la memoria de aproximadamente una hora; motivo por el cual el medico que lo recibe en policlnico decide su hospitalizacin para evaluacin y estudio

Anamnesis Tarda:
Antecedente Mrbidos: ENFERMEDAD Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensin Arterial Hipotiroidismo Antecedentes Medicamentosos: MEDICAMENTO Glibenclamida Enalapril Levotiroxina Antecedentes de Cirugas: CIRUGIA Hernia Lumbar Prstata Hospitalizaciones: MOTIVO cirugas FECHA DE INICIO 10 aos 5 aos 6 aos EN TTO Si Si Si DESDE 10 aos 5 aos 6 aos

DOSIS 20 mg 100mg

CANTIDAD 1/ da 1/ da 1/ da

MOTIVO DM T2 HTA Hipotiroidismo

FECHA Ao 1982 No refiere

CONSECUENCIAS No refiere No refiere

TIEMPO

CONSECUENCIAS

TRANSFUSIONES:

SI

NO

Hbitos: Tabaco: desde los 16 a los 40 aos; 10 a 15 cigarrillos diarios Alcohol: bebedor hasta los 40 aos, posterior solo como aperitivo (1 copa de vino) Drogas Ilcitas: no referidas Alimenticios: 3 comidas al da, fruta entre comidas Hbitos Genitourinarios: 5 a 6 en el da; no refiere nicturia Hbitos Intestinales: a diario, con periodos de constipacin ocasional Alergias: No refiere Inmunizaciones: Influenza al da Antecedentes Sociales: Grupo familiar: Vive con su esposa y una nieta Tipo de vivienda: material mixto Servicios bsicos: completos Escolaridad: sexto preparatoria Antecedentes laborales: minero del carbn (33 aos aprox.) Antecedentes Familiares: Parentesco Enfermedad / motivo de fallecimiento Padre Madre Hermanos Hijos Otros: Cardiopata no especificada Diabetes Mellitus / vejes 1 tiene Diabetes Mellitus Sanos ---------fallecido Si Si No ------Tiempo o edad de fallecido Edad 85 aos Edad 85 aos ----------

Revisin por Sistemas:

Dorsalgias recurrentes tratadas con analgsicos en comprimidos, o inyectables cuando los dolores son mas intensos (dipirona, lertus) Tinitus

Examen Fsico:
1. 2. 3. 4. 5. Posicin y decbito: supino activo e indiferente Marcha y ambulacin: equilibrada, describe lnea recta, paso firme, braceo coordinado. Facies y expresin: no caracterstica, expresin quejumbrosa Conciencia y estado psquico: conciente, lcido, orientado tiempo-espacio-persona Constitucin y Estado Nutritivo: Constitucin: Endomorfo Peso: 74.5 kg Talla: 1.65 m (aprox.) IMC: 27.4 - Sobrepeso Piel y Fanreos: Piel: turgor y elasticidad normal; hmeda y tibia, morena Lesiones: sin hallazgos Fanreos: a) Pelo: firme, sin elementos extraos; vello androide b) Uas: EESS: normales / EEII: onicomicosis Ganglios: sin adenopatas palpables Pulso Arterial: 80 x radial, ritmo regular, simtrico Respiracin: 18 x ritmo regular, tipo costo-abdominal Presin Arterial: 140 / 90 - braquial izquierda, decbito supino Temperatura: 36.4 axilar izquierda C

6.

7. 8. 9. 10. 11.

Examen Fsico Segmentario

1. CABEZA - Forma: normocrneo - Cabello: color cano, implantacin normal - Pliegues frontales: simtricos - Cejas: sin alteraciones - Ojos: . Pupilas: isocricas, reactivas . Escleras: sucias . Conjuntivas: - bulbar: sucia - palpebral: rosada . Movilidad ocular: conservada . Agudeza visual: conservada . Prpados: sin alteraciones . Reflejos: fotomotor ( + ) consensual ( + ) acomodacin ( + ) . Otros: prpura senil periorbitario - Fosas nasales: vas permeables - Cavidad oral - Mucosas: hidratadas - Encas: rosadas - Piezas dentarias: incompletas - Lengua: saburral, papilada, rosada - Faringe: rosada - Pabellones auriculares: implantacin normal, sin deformaciones ni tofos 2. CUELLO: - Simetra Movilidad: simtrico, movilidad conservada - Vasos Yugulares: planas Cartidas: no visibles, pulso palpable, regular y simtrico Soplos: no se auscultan soplos - Tiroides: aumento de volumen difuso - Ganglios: no palpables 3. TORAX: Simetra: escoliosis dorsal Deformaciones: no hay hallazgos Movilidad: conservada, Dimetros: mayor el lateral Mamas: --------------------4. EXAMEN PULMONAR Inspeccin: Campos pulmonares: simtrica Expansin: conservada Elasticidad: conservada Vibraciones vocales: normales Sonoridad: normal

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin: Murmullo pulmonar: presente, intensidad normal, simtrico Ruidos agregados: no se auscultan

5. EXAMEN CARDIACO Inspeccin: Palpacin: Choque de la punta: no visible Choque de la punta : 5to espacio intercostal izq. a 1 cm de la lnea medioclavicular Frmitos: no se palpan

Auscultacin: ritmo regular, 2 tiempos sin soplos ni ruidos agregados 6. EXAMEN ABDOMINAL Inspeccin: Configuracin: prominente Movilidad: ritmo respiratorio costo-abdominal Piel: plida, no se observan lesiones Fanreos: distribucin androide

Auscultacin: RHA: levemente aumentados Ruidos agregados: no se auscultan soplos ni otros ruidos Percusin: Sonoridad: levemente aumentada

Palpacin superficial: blanda, depresible e indolora, no se palpan masas Palpacin profunda: blanda, depresible e indolora, no se palpan masas HIGADO: - Percusin: matidez heptica ( + ), proyeccin de mas o menos 10 cm - Palpacin: no palpable - Percusin: en limites normales - Palpacin: no palpable - Palpacin: no palpable - Puo percusin: no evaluado

BAZO:

RIO:

TACTO RECTAL: no evaluado 7. EXAMEN EXTREMIDADES a) Superiores: b) Inferiores: presentes y simtricas Movilidad articular: conservada Trofismo muscular: normal Pulsos Arteriales: radial y braquial regulares y simtricos Deformidades: no encontradas presentes y simtricas Movilidad articular: conservada Trofismo muscular: normal Deformaciones: no encontradas Pulsos Arteriales: Femoral y poplteo no evaluados Tibia posterior no encontrado Pedio regular y simtrico Sistema venoso: no se observan varices

8. EXAMEN OSTEO-ARTICULAR Inspeccin: - Articulaciones: aumento de volumen en zona lumbar - Piel: sin lesiones visibles

Palpacin:

- Sensibilidad: indoloras - Ndulos: no se palpan - Columna vertebral: a) Cervical: movimientos normales, sin deformidades. b) Dorsal: escoliosis en C hacia la izquierda c) Lumbar: disminucin de la lordosis, movilidad disminuida d) Sacroilacas: sin alteraciones

9. EXAMEN NEUROLGICO. Conciencia: ya descrito en examen fsico general Atencin: atingente Lenguaje: sin alteraciones Memoria: - remota: sin alteraciones - recientes: sin alteraciones - capacidad para aprender cosas nuevas: alterada Inteligencia: sin alteraciones ndice de Glasgow : ocular ( 4 ) verbal ( 5 ) motriz ( 6 ) Motiricidad - Movimiento: Contra gravedad: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores. Contra resistencia: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores.

- Movimientos anormales: Espontneos: no evaluados Provocados: no evaluados - Reflejos: Cutneos: reflejo plantar normal Osteotendineos: normales

SENSIBILIDAD: - Dolor y temperatura: no evaluado - Posicin y vibracin: normal - Discriminacin de distintos estmulos: normal EXPLORACION DE PARES CRANEANOS: sin alteraciones EXPLORACION CEREBELO - Prueba ndice nariz: normal - Coordinacin motriz: normal - Metra: normal - Signo de Romberg: negativo SIGNOS MENINGEOS Rigidez de nuca: negetivo Brudzinsky: negativo Koerning: no realizado FONDO DE OJO: no evaluado OTROS Flapping: no evaluado Temblor fino: no encontrado Nistagmus: negativo