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Sndrome Metablico
Oscar Arturo Lozano Cruz Endocrinologa Facultad de Medicina Universidad Veracruzana

Consideraciones Generales
Epidemiologa en Mxico

Diabetes Mellitus e intolerancia a la glucosa

Intolerancia a la glucosa (100-126mg/dl) 19.5 millones de personas Prevalencia de Diabetes Mellitus (mayores de 20 aos) 10.7 % = 6.8 millones de personas De la poblacin con DM 46.2% tiene HTA Pacientes con DM2 aumentan 4 veces ms la mortalidad por enfermedad coronaria Prevalencia 31% 17 millones de personas Riesgo 2.6 veces mayor en obesos (IMC=30) Sobrepeso y obesidad afectan cerca del 70% de la poblacin entre 30 y 60 aos Prevalencia de obesidad mayores de 20 aos es de 30%

Hipertensin Arterial

Obesidad

Dislipidemias Media nacional para:

Colesterol es de 182 mg/dl C-LDL 116 mg/dl C-HDL 38.5 mg/dl Triglicridos 158 mg/dl

Alteracin predominante c-HDL bajo e hipertrigliceridemia Sndrome metablico Estudio realizado en poblacin no diabtica en el 2007 la prevalencia fue de 43.3%

Tomado de Dorantes Cuellar, Endocrinologa Clnica, 2005, Tercera Edicin, Manual Moderno.

Fisiopatologa

Antecedentes

Tejido adiposo

Generalidades Balance energtico de los organismos Vinculado a enfermedades cardiovasculares rgano endcrino

Leptina Adiponectina Visfatina Omentina Resistina

Hormonas peptdicas sintetizadas y secretadas por el tejido adiposo

Leptina

Adipostato Receptores en el hipotlamo

Via orexgena (Peptido Y y AgRP) Va anorexigena (propiomelanocortina y transcriptoma) Activacin de AMPK Dismiuye actividad de factores lipognicos

Reduce niveles intramiocelulares de lpidos

PPAR-g2 Acetil CoA Carboxilasa (CCA) Sintetasa de acidos grasos (FAS) Aumenta Acil CoA oxidasa y carnitin. Palmitoil transferasa CPT-1

Anormalidades moleculares en la sealizacin de Leptina producen esteatosis

Dorantes Cuellar, Endocrinologa Clnica, 2005, Tercera Edicin, Manual Moderno.

Adiponectina

Secretada exclusivamente por el adipocito 5 a 10 microgramos/ml en sangre Relacionada con aterosclerosis

Bloquea la migracin y activacin de clulas musculares lisas Bloquea la expresin de ICAM y VCAM Evita la captura de LDL por macrfagos

Inversamente proporcional a la cantidad de grasa visceral

Indios pima niveles bajos Niveles menor a 4 mayor riesgo de sndrome coronario.

Adipocito y reticuloendoplasmtico

Dorantes Cuellar, Endocrinologa Clnica, 2005, Tercera Edicin, Manual Moderno.

Resistencia a la insulina y disfuncin endotelial

Gonzlez Chvez Antonio, Sndrome Metablico Y Enfermedad Cardiovascular, 2009 Tercera Edicin, Editorial Inter-sistemas.

Inflamacin y resistencia a la insulina

Gonzlez Chvez Antonio, Sndrome Metablico Y Enfermedad Cardiovascular, 2009 Tercera Edicin, Editorial Intersistemas.

Gonzlez Chvez Antonio, Sndrome Metablico Y Enfermedad Cardiovascular, 2009 Tercera Edicin, Editorial Inter-sistemas.

Gonzlez Chvez Antonio, Sndrome Metablico Y Enfermedad Cardiovascular, 2009 Tercera Edicin, Editorial Inter-sistemas.

Consideraciones clnicas
Bases para una definicin del Sndrome Metablico

1923 Kylin hace referencia al grupo de factores de riesgo cardiovascular 1988 Reaven Sndrome X Cuarteto mortal, Sndrome plurimetablico, sndrome X, sndrome de resistencia a la insulina, sndrome cardiometablico.

Sndrome Metablico

Objetivo ultimo: Identificacin de personas con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular A qu se le denomina riesgo cardiovascular?

EVC, angina o infarto al miocardio en un determinado tiempo

Estimacin del riesgo cardiovascular

Dorantes Cuellar, Endocrinologa Clnica, 2005, Tercera Edicin, Manual Moderno.

Faraham

Dorantes Cuellar, Endocrinologa Clnica, 2005, Tercera Edicin, Manual Moderno.

Aspectos prcticos para el diagnstico

Historia clnica

Informacin de antecedentes familiares de obesidad, Diabetes Mellitus 2 e hipertensin arterial Enfermedad familiar Desde cuando padece diabetes Amenorrea y oligomenorrea

Examen Fsico
Peso

Caractersticas

Mnimo de ropa Evacuar la vejiga Posicin de firmes Dos medidas consecutivas deben coincidir con una direncia mxima de .1Kg.

Talla

Caractersticas

De espaldas a la pared Talones juntos Talones gluteos, hombros y cabeza en contacto con el segmento vertical. Hacer contacto con el vertice de la cabeza

ndice de masa corporal

Clasificacin de sobrepeso y obesidad segn la OMS < 18.5 Kg/m Peso bajo 18.5 - 24.9 Kg/m Peso normal 25 29.9 Kg/m Sobrepeso 30 34.9 Kg/m Obesidad grado I 35- 39.9 Kg/m Obesidad grado II > 40 Kg/m Propuesta de riesgo cardiovascular con base en IMC en poblacin mexicana Bajo < 23 Kg/m Moderado 23 26.9 Kg/m Alto > 27 Kg/m

De acuerdo con el consenso Mexicano de Obesidad se considera obesa a personas con IMC > 27 Kg/m, pero si tiene baja estatura ser obeso si IMC > 25Kg/m.

Medicin de la circunferencia de la cintura

Caractersticas

Lnea transversal situada entre el borde inferior de la parilla costal y el borde superior de la cresta iliaca. En espiracin

Acantosis Nigricans

La acantosis del cuello es la ms importante Nias con IMC > 25 y acantosis nigricans tienen mayor riesgo.

Exmenes de laboratorio y gabinete

Biometra hemtica completa Curva de tolerancia a la glucosa Pruebas de funcin heptica Perfil de lpidos

Aspectos del Tratamiento

Ejercicio

Tratamiento

Frmacos

Alimentacin

Tratamiento Farmacolgico

Obesidad

Orlistat

120 mg despus del primer bocado de alimentos. Aprobado su uso en adolescentes entre 12 y 16 aos.

Hiperglucemia

Metformina

Hipertensin arterial

Antagonistas del calcio Enzima convertidora de angiotensina

Dislipidemia

Derivados del acido fimbrico

Antihipertensivos

Recomendaciones

Asociacin de hipertensivos cuando la monoterapia es insuficiente Usar frmacos con diferentes mecanismos de accin 1.-Betabloqueadores y diurticos 2.-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diurticos 3.-Bloqueadores receptores de angiotensina II y diurticos 4.-Calcioantagonistas y betabloqueadores 5.-IECA y calcioantagonistas

Frmaco Diurticos tiacdicos Clortalidona Hidroclorotiazida

Dosis/da

Efectos adversos

Evidencia

Indicaciones

Sensibilidad a la insulina

12.5-25 mg 12.5 -50mg

Hiperglucemia, gota, hiperlipidemia

Reduccin morvilidad cardiovascular

Inicial en pacientes geritricos

No la modifican

Diurticos de asa Bumetanida Furosemida .5 mg 20 mg Hipocalemia, hiponatremia, disminucin del volumen intravascular Reduccin morvilidad cardiovascular Pacientes con insuficiencia cardiaca disminuyen

Diurtico ahorrador de potasio Espironolactona 50-100 mg Hipercalemia, ginecomastia Reduccin morvilidad cardiovascular Pacientes con insuficiencia cardiaca Aumentan

Frmaco IECAS Captopril Enalapril Ramipril Quinapril Lisinopril Fosinopril

Dosis/da

Efectos adversos

Evidencia

Indicaciones

Sensibilidad a la insulina

25-150 mg 10-40 mg 5-20 mg 10-40 mg 10-40 mg 10-40 mg

Tos, hipercalemia, hipotensin

Protector cardiovascul ar

Nefroprotecci n en diabeticos , pacientes con insuficiencia cardiaca, pacientes con cardiopata isqumica. Disminuyen la incidencia de aparicin de DM2

Aumentan

ARAII Losartn Valsartn Irbesartn Candesartn Telmisartn 25-100 mg 80 -320 mg 75-300mg 8-32 mg 40-80mg

Hipotensin, cefalea, edema, anafilaxia

Nefroprotecc in

Nefroprotecci n en pacientes con DM, pacientes con insuficiencia cardiaca.

aumentan

Frmaco Alfabloqueador es Doxazosina Prazosina Terazosina

Dosis/da

Efectos adversos

Evidencia

Indicaciones

Sensibilidad a la insulina

1-16 mg 1-20 mg 1-20 mg

Hipotensi n, sncope debilidad, cefalea, insuficienc ia cardiaca

Insuficiencia renal aguda o crnica, combinados con bloqueadores de canales de calcio Nefroprotecci n Angina ed pecho en ancianos, hipertensin sistlica, enfermedad vascular perifrica.

Aumentan

Calcio antagonistas Diltiazem Verapamil 120-240 mg 80 - 480 mg

Amlodipino
Nisoldipino Felodipino Nifedipino Nifedipino oros Nifedipino retard

2.5-10 mg
5-10 mg 5-10 mgmg 30 -120 mg 30-60 mg 20-40 mg

Cefalea, mareos, estreimie nto, taquicardi a, hipertrofia gingival,, bloqueo cardiaco.

No la modifican

Frmaco Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol

Dosis/da

Efectos adversos

Evidencia

Indicaciones

Sensibilidad a la insulina

25-100 mg 2.5-10 mg

Metoprolol
Nadolol Propanolol Pindolol

50200 mg
2080mg 40-240 mg 2-20mg

Pueden inducir aumento de peso, glucosa, hipertrigliceride mia

Enfermedad coronaria

Pacientes con cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, hipertensin sistlica en ancianos

La disminuyen

Antihiperglucemientes

Iniciar con agentes inhibidores alfa glucosidasa, sensibilizadores de insulina y secretagogos de primera fase de secrecin de insulina (Nateglinida y Repaglinida) Fases avanzadas combinar

Frmacos que aumentan la secrecin de insulina

Dosis/da

Mecanismo de accin

Reduccin de la glucemia

Efectos adversos

Reduccin de la Hb glucosilada en %

Indicaciones

Sulfanilureas Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida Glimepirida Metiglinidas Repaglinida Nateglinida .5-16 mg 120-360 mg Entrada de Ca 30-40 mg Hipoglucemia 1-1.5 Hiperglucemi a posprandial 125500mg 2.5-20 mg 2.5-20mg 30-120mg 1-8mg Estimulan clula B Bloquean canal de K 50-70mg Hipoglucemia y aumento de peso 1.5-12.5 Hiperglucemi a de ayuno

Frmacos que no aumentan la secrecin de insulina Biguanidas Metformina Glitazonas Rosiglitazona

Dosis/da

Mecanismo de accin

Reducci n de la glucemi a 50-80 mg

Efectos adversos

Reduccin de la Hb glucosilada en % 1-1.5

indicaciones

850-2550 mg

Inhiben secrecin heptica de glucosa. Sensibilizan insulina a nivel periferico

Malestar abdominal y diarrea

Resistencia a la insulina, hiperinsulin emia.

2-8 mg

Estimula accion de recptores PPAR-

30-40

Pioglitazona

15-45 mg

Edema, anemia, aumento de peso

Resistencia a la insulina, hiperinsulin emia

Frmacos que disminuyen la absorcin de glucosa Inhibidores de la Reductasa Acarbosa

Dosis/da

Mecanismo de accin

Reducci n de la glucemi a

Efectos adversoss

Reduccin de la Hb glucosilada en %

Indicaciones

50-300 mg

Retarda la absorcin de carbohidratos

2030mg

Meterism oy diarrea

.7-1

Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia

Frmacos quemejoran la sensibilidad a la insulina

Dosis/da

Mecanis mo de accin

Reduccin de la glucemia

Efectos adversos

Reducci n de la Hb glucosil ada en %

indicaciones

Miglitc

25-300 mg

Retarda la absorci n de carbohid ratos en el tubo digestivo

Analogo de amilina

20 -30 mg

Diarrea, erupcin cutanea y meteorismo

.3-.7

Hiperglucemia posprandial

Pramlintide

60-120 mcg

50 mg

Hipoglucemia, nausea

.4-.7

DM1, DM2

Hipolipemiantes

Triada de las dislipidemia

Aumento de trigliceridos Diminucin del C-HDL Incremento C-LDL

Estatinas y fibratos tienen propiedades antiateroescloroticas antitrombticas Estatinas primera eleccin

Frmaco Estatinas Atorvastatina Pravastatina Simbastatina Rosuvastatina Fluvastatina Lovastatina Frmaco Fibrato Bezafibrato Bezafibrato retard Gemfibrozilo Gemfibrozilo retard Etofibrato Fenofibrato

Dosis/da

Reduccin en % LDL

Reduccin en % de triglicridos

Aumento en HDL %

Efectos adversos

10-80 mg 20-80 mg 10-80 mg 10-40 mg 40-80 mg 20-80 mg Dosis/da

36-50 27-40 30-50 40-50 30-40 30-45 Reduccin en % LDL

20-30 10-15 15-20 20-30 20 10-30 Reduccin en % de triglicridos

2-6 5 5-10 5-10 5-10 5-10 Aumento en HDL en %

Contraind icada en enfermeda d heptica Toxicidad muscular

Efectos adversos

400-600 mg 400 mg 900-1200 mg 900 mg 500 mg 200 mg

15 15 15 10 10 30

20-50 20-50 20-50 20-50 20-50 20-50

5-20 5-20 5-20 5-20 5-20 5-20

Contraindi cada en enfermeda d heptica, insuficieca renal grave Litogenici dad biliar Rara vez miopata

Ciprofibrato

100 mg

30

20-50

Obesidad

Una reduccin del 10 % mostrar cambios en el perfil de lpidos, sensibilidad a insulina, funcin endotelial, disminucin de trombosis y marcadores inflamatorios.

Frmaco Orlistat

Dosis/da 360 mg

Clase Inhibidor de la absorcin de grasa perifrica

Perdida de peso % 15

Efectos adversos Flatulencia, incontinencia urinaria y fecal

Bibliografa

Gonzlez Chvez Antonio, Sndrome Metablico Y Enfermedad Cardiovascular, 2009 Tercera Edicin, Editorial Inter-sistemas. Dorantes Cuellar, Endocrinologa Clnica, 2005, Tercera Edicin, Manual Moderno. http://www.idf.org