ARSURILE Cadru nosologic Boal local cu manifestri generale produs de injuria termic Arsura este o traum major i complex

ex ce presupune pe lng tehnici chirurgicale i msuri de terapie intensiv, precum i nelegerea profund a problemelor de fiziopatologie, nutriie i recuperare. Reprezint o entitate aparte cu abord multidisciplinar (echipe de intervenie rapid - SMURD, chirurg, chirurg plastician, reanimator, fizioterapeut, psiholog) i vindecri sechelare funcionale i estetice n ciuda eforturilor terapeutice, ce presupune spitalizri prelungite i costuri ridicate ale sistemului sanitar Esena n terapia modern a arsului este reprezentat de intervenia oportun i controlul mecanismelor patogenice declanate de injuria termic. Copil 1-5 ani arsurile prin expunere la lichide fierbini Copii > 12 ani i adolesceni lichide inflamabile i electrocuii Aduli flacr-explozie Incendiile sunt o cauz major de morbiditate i mortalitate prin arsuri Clasificare etiopatogenic a arsurilor : Termice Electrice Chimice Prin radiatii Rspunsul local n arsur - CONCEPTUL DINAMIC, EVOLUTIV, AL PLGII ARSE (Jackson) La temperatura peste 45C i expunere prelungita, proteinele celulare coaguleaza, i modifica ireversibil structura i apare necroza celular care evolueaz de la suprafa n profunzime Plaga ars este o structur tridimensional i dinamic Aria de coagulare esutul afectat direct de arsur, necrozat, distrus ireversibil Aria de staz nconjoar aria de coagulare, fiind zona de perfuzie diminuat Aria de hiperemie conine esut viabil Injuria termic implic nclzirea esuturilor pn la un nivel critic la care se produce denaturarea proteinelor i depinde de: Cantitatea de cldur Durata expunerii Conductivitatea termic a esutului afectat Aciunea cldurii: 46 C 60 C degradare enzimatic >60 C necroze de coagulare >180 C caramelizarea glucidelor >600 C carbonizare >1000 C calcinare Gravitatea leziunilor depinde de Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i agentul vulnerant Timpul de aciune

Evaluarea gravitii arsurii Se realizeaz cu ajutorul a doi parametri eseniali: 1) Profunzimea: Grad I Grad II Grad III Grad IV 2) Suprafaa + vrsta, leziunile inhalatorii, comorbiditile Arsurile de grad I (superficiale) Modelul l reprezint arsura solar (eritemul solar) Afecteaz doar epidermul superficial Pielea este roie, uscat i dureroas Rspunsul sistemic este minimal Riscul de infecie este nul Tratamentul este simptomatic (analgetice uoare) Vindecarea este regul (3-5 zile), fr sechele cicatriceale.

Arsurile de grad II (arsuri pariale) - Epidermul este distrus n totalitate - Se mpart n funcie de nivelul de implicare al dermului n: IIa (pariale superficiale) - afecteaz dermul papilar - au culoare roie, umed, sunt edematoase, dureroase, cu flictene cu lichid clar - vindecare n 7-14 zile, fr cicatrici IIb (pariale profunde) - afecteaz dermul reticular - au aspect polimorf, cu zone de derm roz i derm alb-cenuiu, edem lezional important, dureroas

- vindecare lent, pna la 21 zile, cu sechele cicatriceale importante Arsura de grad III (arsura profund) - Afecteaz integral epidermul i dermul - Escara este alb, insensibil, de consisten dur, cu exsudat minim i edem variabil - Nu se vindec spontan - Are ntotdeauna indicaie chirurgical - Evoluia natural este cu detaarea escarei i formarea patului de granulaie retracii importante i cicatrici hipertrofice mutilante Escara = este o plag deschis n care proprietile pielii au disprut, este permeabil i duce la pierderi lichidiene, de electrolii i proteine. - Este un mediu ideal de cultur pentru bacterii. - Declaneaz producia de mediatori chimici ai inflamaiei. - Escara poate produce compresie local, sindrom de compartiment necesit fasciotomii. - Tratamentul corect presupune excizia i grefarea. Arsura de grad IV (III+) - Depete nivelul dermului i afecteaz structurile profunde: esut celular subcutanat, muchi, oase, nervi - Are aspect de carbonizare - Escara este brun-neagr - Regiunile articulare sunt n flexie fix - Extremitile afectate sunt candidate pentru amputaie Suprafaa arsurii - Se exprim n procente de suprafa corporal - Se calculeaz dup regula lui 9 (descris de Wallace): 1 membru superior=9% 1 membru inferior=18% trunchi anterior=18% trunchi posterior=18% cap=9% perineu+organe genitale=1%

Se apreciaz n funcie de suprafaa i profunzimea arsurii: 1) Arsuri minore arsuri pariale mai mici de 15% 2) Arsuri moderate arsuri pariale 15-25% sau arsuri profunde 2-10%, fr afectarea unor poriuni anatomice cu risc de gravitate 3) Arsuri majore arsuri pariale mai mari de 25% sau arsuri profunde 2-10% cu afectarea unor poriuni anatomice cu risc de gravitate (faciale, palme, plante, perineu, arsuri n context politraumatic, asociere de comorbiditi importante). Procentul lezional global = totalitatea suprafeei arse exprimate n %: > 15 % ocul > 50 % cazuri mortale Indicele prognostic (IP) = suprafaa ars n % x profunzimea arsurii (gradul) I.P. < 40 evoluie fr complicaii I.P. >160 decese majoritare

Componentele atitudinii terapeutice sunt: Primul ajutor Managementul iniial al traumei conform protocolului A B C Suportul metabolic Tratamentul local al arsurilor Tratamentul chirurgical al arsurilor EVOLUIA REACIEI POSTAGRESIVE LA ARI Boala arilor apare la > 20 % suprafa ars EVOLUIE STADIAL: Stadiul I ocul postcombustional (1-3 zile) Cauze de oc (apare la IP > 40-60): Hipoxia Hipovolemia Durerea Toxinele (infecia) Stadiul II perioada metaagresional, dismetabolic (4-21 zile) Zilele 4-6 resorbia edemelor, criza poliuric Ziua a-9-a diagnostic precis al gradului arsurilor Ziua a-12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

Evoluia bun presupune Arsuri gr. II vindecate Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut Stadiul III perioada chirurgical sau de oc cronic (22-60 zile) Evoluie bun echilibru metabolic grefare tardiv ntre zilele 21-28 Pierderea momentului operator sau arsur grav plgi granulare pe regiuni ntinse oc cronic

TRATAMENTUL N PRESPITAL Msuri de prim ajutor la locul accidentului Evacuare Transport Degajarea bolnavului ntreruperea agentului vulnerant Produsele petroliere se sting cu spumante cu CO2 Hainele aprinse se acoper cu pturi Apa rece curat Transport rapid Confort termic, folii izotermice Oxigenoterapie Antalgice Internare n CENTRE SPECIALIZATE (PENTRU MARII ARI) Primul ajutor n arsuri 1. Pentru arsuri limitate - ndepartarea agentului etiologic - Rcirea zonei arse prin imersia n ap rece sau cu comprese umede - Pansarea cu comprese de tifon sterile, fr compresie excesiv - NU se aplica topice, NU se decapeaz flictenele - nu se folosesc metode empirice, nu se acoper leziunile cu miere, lapte etc. - Antialgice minore 2. Pentru arsuri majore - ndepartarea subiectului de sursa de cldur - Stingerea hainelor cu ajutorul pturilor, NU cu ap - 112, Transport de urgen ctre un centru specializat - Verificarea semnelor vitale (protocol ABC) - asigurarea permeabilitii cilor respiratorii - la nevoie se face IOT (arsuri de ci respiratorii) - instituirea a cel puin unei linii venoase (Ringer lactat 10-20 ml/kg/ora) - evaluarea starii de contien - Nu se ndeparteaza hainele arse - Ariile expuse se acoper cu pansamente sterile sau cu folii protectoare

Indicaiile spitalizrii Arsurile termice >10% Arsurile profunde Arsurile ce implic faa, organele genitale sau articulaiile mari Leziunile inhalatorii Electrocuiile Arsurile chimice

TRATAMENTUL N SPITAL Condiiile accidentului, antecedente Examenul general (funcii vitale, etc) Profilaxie antitetanic Analize de urgen, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente Baia general (la 28C-30C cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic) Asigurarea a cel puin unei magistrale venoase Prelucrarea PRIMARA a arsurii (in UPU sau la sala de operaii) Alte msuri: sond gastric (la >40% suprafa ars), sond urinar, traheostom sau intubaie orotraheal etc. La salon: - temperatur ambiant 29-33C - pat special cu cort pentru oxigenoterapie i aer condiionat - monitorizare puls, T, PVC, diurez, gaze sangvine, etc. PRELUCRAREA PRIMAR A LEZIUNILOR DE ARSUR Urmrete: ndeprtarea poluanilor plgii Evitarea suprainfectrii leziunilor Fixarea leziunilor Blocarea formrii toxinelor Diminuarea durerii - badijonaj cu alcool - ridicarea (decaparea) flictenelor

- toalet cu ser fiziologic - pansament OCUL POST-ARSURA I REANIMAREA LICHIDIAN Socul dupa arsura severa este rezultanta: distrugerii tisulare mari hipovolemiei dezechilibrelor hidro-electrolitice si metabolice declansarii cascadei de mediatori chimici Chiar si cu tratament corect, socul se intrerupe doar cand plaga arsa este epitelizata sau excizata si grefata. Modificarile hemodinamice initiale presupun: scaderea volumului plasmatic scaderea debitului cardiac scaderea diurezei scaderea fluxului sangvin periferic (hipoxie celulara) cresterea rezistentei vasculare sistemice Cel mai important aspect al ingrijirii initiale a arsului este initierea prompta a compensarii volemice Scopul resuscitarii lichidiene este refacerea volumului circulant efectiv, evitarea ischemiei periferice si mentinerea functiilor organelor vitale Resuscitarea lichidiana (24-72h postarsura) se bazeaza pe diferite formule, in functie de greutatea pacientului si suprafata arsa Cu cristaloizi: formula Parkland: In primele 24h primeste 4ml/kg/% suprafata arsa solutie Ringer lactat Jumatate din cantitatea estimata se administreaza in primele 8h de la accident, cealalta jumatate in urmatoarele 16h. Cu coloizi: formula Evans: SF 1ml/kg/%SA + coloizi 1ml/kg/%SA + 2000ml dextroza 5% proteinele limiteaza pierderile de lichide in tesuturi se administreaza dupa primele 8-12 ore de la arsura Resuscitarea volemic Soluii cristaloide: Glucoz, Ringer, Ringer-lactat Soluii coloide plasma expanders: Gelofusine, Voluven, Dextran 40 Transfuzii de snge integral i produse de snge: plasm, MER, MT Medicaie vasopresoare i inotrop pozitiv Cel mai important parametru de monitorizare a resuscitrii lichidiene este diureza orar de cel puin 30ml/or Alte semne clinice: Puls periferic prezent AV n limite normale Starea de contien n limite normale Date de laborator de urmrit n dinamica: HLG, electrolii, glicemie, albumin serica, gaze sanguine. Suportul metabolic Arsurile peste 30% determin un raspuns hipermetabolic grav caracterizat prin creterea ratei metabolice bazale cu pn la 100-200% fa de rata fiziologic i pierderi de cldur prin plaga ars Principii: Suport nutriional Temperatura ambiental adecvat (29-33C cort) Controlul durerii (sedative, narcotice, AG) Prevenirea sepsisului (antibioterapie sistemic) Msurile de vindecare a plgilor Aportul exogen de proteine si aminoacizi este obligatoriu pentru a compensa catabolismul proteic crescut. Suport nutritional hipercaloric, supliment de proteine, arginina, glutamina, acizi grasi, vitamine, minerale, reluarea precoce a alimentatiei enterale

Arsurile care nu au fost tratate corect chirurgical se complica i duc dup 30-45 de zile la casexie, epuizare metabolica si hematologica, imunodepresie severa = OC CRONIC (necesita excizia escarelor si grefare). Transfuziile de snge i produse de snge nu se administreaza de la nceput, ci atunci cand exista manevre chirurgicale sngerande sau 2 probe de laborator succesive recoltate la 24 de ore evideniaz o anemie important Tratamentul local al arsurilor Are 3 principii de baz: 1) Debridarea si toaleta plagii 2) Aplicare de topice antibacteriene (Sulfadiazian - Dermazine) 3) Pansament Dermazin este un chimioterapic local pentru prevenirea si tratarea arsurilor infectate. Sulfadiazina de argint se descompune pe arsura, eliberand lent si continuu ioni de argint. Ionii de argint impiedica cresterea si inmultirea celulelor bacteriene, fara a afecta celulele pielii si tesutul subcutanat.

Crema Dermazin are un spectru larg antibacterian, incluzand toate speciile de microbi cu potential de infectare: escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, unele specii de Proteus si Klebsiella; de asemenea, actioneaza si impotriva Candidei albicans si a altor fungi. Dermazin penetreaza in tesutul necrozat si in exsudat.

PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL Pansamentele plagii arse trebuie: sa asigure protectia impotriva infectiei sa reduca pierderile lichidiene si de caldura sa impiedice aprofundarea plagii sa asigure confortul pacientului

sa permita mobilizarea precoce Pansamentele ocluzive: tulle-gras (hidrocoloizi pansamente impregnate cu unguent pe suport tip plasa de poliester Immerci H1) comprese sterile si fa sau bandaj elastic pozitionarea functionala a articulatiilor sunt adevarate interventii chirurgicale necesita anestezie si antialgice

baia terapeutica extrem de utila Comprese pe suport din poliuretan alveolar, destinate tratamentului arsurilor Lasarea la expunere a leziunii se face in: arsurile superficiale arsurile partiale ale fetei infectiile cu Pseudomonas conditii bune de spitalizare

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Indicatii In leziunile profunde; In leziunile partiale care nu dau semne de vindecare spontana in 14-21 zile;

In arsurile infectate Consta in Debridare chirurgicala (excizia escarei); Grefare precoce a leziunilor profunde

Standardul de aur in acoperirea leziunilor de arsura excizate este autogrefa de piele libera despicata (PLD - prelevata din orice zona disponibila a corpului, de electie coapse, fese, scalp); Alternative allogrefe (donator in moarte cerebrala), xenogrefe de piele de porc, substituenti biologici (piele artificiala), substituenti sintetici (Integra - matrice poroasa de colagen bovin si silicon). COMPLICAII Tulburri funcionale necompensate agravare leziuni degenerative ireversibile MSOF Septice: Urinare: Locale Traheo-bronice Pulmonare Urinare Hepatice: Septicemii Digestive: Hemoragii digestive Neuropsihice: Dilataii gastrice Ulcere de stres Enterocolite, etc. Trombembolice: Tromboflebite Embolii pulmonare SECHELE Cicatriciale: Cicatrici: Retracii: Tegumentare n pliurile de flexie Tendinoase Hipopigmentate Hiperpigmentate Hipertrofice Cheloide

IRA Rinichiul de oc IRC Icter toxic transaminazelor Modificri de comportament Nevroze Psihoze Delir Come

Malignizarea cicatricilor postcombustionale cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice ablaie chirurgical profilactic Sechele organice tardive Hepatice Renale Deformri orificiale ureche, nas, buze. etc ARSURILE CHIMICE - Leziuni diferite de arsurile termice att prin mecanism declanant (iritante, toxice, necrozante) ct i prin tratamentul individualizat n funcie de nox. - frecven 5-8 % ETIOPATOGENIE Agenii oxidani: Peroxizi Hipoclorit de Na Ageni corozivi: Fenol Fosforul alb Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca Ageni desicani (deshidratarea celular rapid): Acizi minerali (H2SO4) Acizi organici Aldehide Agenii citotoxici Produc esteri (acid formic, acid acetic) Inhibitori sau competitori metabolici (HCl, HFl) Agenii vezicani compui de arseniu (perita) ageni alkilani (distrug ADN-ul celular) MECANISM Factori de gravitate: Natura agentului Concentraia Durata contactului

Penetraia CLASIFICAREA CLINIC ARSURILE CHIMICE PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi) Acizi tari (HCl, H2SO4, HNO3, H3PO4) Deshidratare celular sever, rapid Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie, galben, gri etc) n final neagr Escara limiteaz aciunea acidului i absoria sistemic

Acizi slabi (acid acetic, acid carbonic, acid oxalic) Escar moale evolutiv Evoluie septic lent, torpid Permite resorbia sistemic

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze) - Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea grasimilor i lichefierea prilor moi lezate - Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime - Suprainfecie TRATAMENT - ndeprtare + inactivare: Lavaj cu ap cldu Lavaj cu antidotul specific ndeprtarea mecanic (oxidul de calciu) - Calmarea durerii - Combaterea ocului - Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii micro i macromoleculare) - Monitorizare (gaze sg., ionogram seric, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.) - Alte msuri: dializa, tratament specific depresiei miocardice, etc. TRATAMENTUL LOCAL - ndeprtarea hainelor - Irigaii cu ap sau ser fiziologic - Irigaii cu antidoturi, neutralizante - Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi - Excizia necrozelor cu gref imediat - Prevenirea sechelelor: cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i risc de malignizare

LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC Mecanism lezional: Arcul voltaic cldur arsur termic Pasajul curentului electric prin esuturi electrocuia Asociate gravitatea

Arsura degajare de energie termic maxim la porile de intrare i ieire a curentului electric marca electric LEGEA LUI OHM I=U/R: I intensitate - se msoar n amperi A omoar U tensiune voli Volii ard R rezisten direct proporional cu cantitatea de colagen LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC R mare: R Oase Tendoane Tegumente Muchi Vase Nervi Cedare de energie termic Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al conductorului)

ALI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR Durata contactului Traseul parcurs ( gravitii - mn stg. picior stg. cu traversarea cordului poate genera tahiaritmii i stop cardiac) Suprafaa de contact TABLOUL CLINIC Stare general grav pn la ocul electric CORDUL Cel mai sensibil la trecerea curentului electric: Tulburri de ritm Tulburri de conducere

Grav: FiV i STOP CARDIAC Leziuni coronariene ischemice IMA Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (eliminarea de produi rezultai din distruciile tisulare: Hb, proteine denaturate, toxine) Leziuni viscerale directe: cerebrale Afazie Ataxie Com Convulsii Pareze

LEZIUNILE LOCALE Marca de intrare (necroza de coagulare): Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare central Subdenivelat Perilezional: Congestie Edem Marca de ieire: Tegumente rupte radiar Carbonizri Explozii tisulare Cea mai afectat este masa muscular cu apariia miozitei necrozante Suprainfeciia cu anaerobi dtermin gangrena gazoas extensiv Escare prin carbonizare n cazurile grave Evoluie grav progresiv: Tromboze secundare Caracter extensiv al necrozelor musculare TRATAMENT OCUL ELECTRIC: Resuscitare cardiorespiratorie Defibrilare electric Analeptice cardio-respiratorii (stimulante)

 LOCAL:

Reechilibrare volemic i electrolitic Asistarea eliminrii escarei debridri largi Necrectomii repetate Amputaii (cu bont deschis) Intervenii reparatorii (7-8 luni) DEGERTURILE Expunerea sistemic la frig = HIPOTERMIA Expuneri localizate: Piciorul de tranee (expunerea prelungit la umezeal i temperatur sczut a membrelor pelvine) Pictura de frig paloarea i anestezia tegumentelor la expunerea la vnt rece Pernio (bubele de frig) la nivelul extremitilor expuse la frig i umezeal (mini, picioare, nas, urechi) Degertura

Degertura = leziune grav ce determin distrucii tisulare n zonele cu flux sangvin sczut sau neprotejate, dup expunere la temperaturi sub limita de nghe Factori favorizani: vntul, umiditatea, altitudinea, mbrcmintea, imobilizarea, alcoolul, malnutriia Severitatea degerturilor Grad I - se caracterizeaz prin albirea ariei afectate. Eritemul si edemul pot fi prezente. Leziunile sunt reversibile i se vindec n cteva zile sub tratament eficient, fr sechele. Grad II - caracterizat de apariia flictenelor cu coninut seros. Eritemul i edemul nconjoar flictenele. Poate fi afirmat la cteva zile de la renclzire. Epidermul se regenereaz fr cicatrice. Grad III - caracterizat de apariia flictenelor cu coninut sangvinolent sau sero- sangvinolent, reprezint o necroz superficial. Vindecarea se face cu sechele, dup sptamni sau luni de evoluie spontan. Grad IV reprezint o necroz profund, cu pierdere important de esuturi; const n cianoza intens a zonei afectate, fr apariia flictenelor. Dup cteva ore de la expunerea la frig apar leziunile de gangren. Dup profunzime, degerturile se mpart n a. Degerturi superficiale (corespunztor gradelor de severitate I si II) b. Degerturi profunde (corespunztor gradelor de severitate III si IV). Tratament A. Tratament profilactic: - const din msuri de protecie a indivizilor expui timp ndelungat la frig i umezeal - echipament de protecie special, mbrcminte i nclminte adecvat, alimentaie corespunztoare, vitaminizare. B. Tratament curativ: a. Primul ajutor - scoaterea victimei de sub influena frigului nlturarea factorilor mecanici care produc staza venoas- nclminte i haine strmte - evacuarea ct mai rapid a degeratului b. Tratamentul n unitatea spitaliceasc o 1. Renclzirea imersie n bi cu ap cald la 40-43 C, timp de 20-30 minute pn dispare paloarea extremitilor i se instaleaz o roea intens. Dup baie, regiunile sunt pansate steril. 2.Debridarea flictenelor cu coninut seros (cele cu coninut sangvinolent nu se debrideaz, deoarece ele trdeaz lezarea plexurilor subdermice, putndu-se produce disecarea dermului profund i necroza acestuia). 3. Profilaxia antitetanic 4. Administarea de antialgice IM sau IV 5. Administrarea de antibiotice injectabil 6. Reechilibrare hidro-electrolitic 7. Elevarea segmentelor afectate pentru reducerea edemului. c. Tratament chirurgical: In faza acut este limitat la incizia de decompresiune n cazul unor escare constrictive sau la excizia escarei atunci cnd exist un proces infecios sub aceasta. Tratamentul chirurgical al degerturilor este util dup ncheierea fazei acute i dup delimitarea clar a zonelor de necroz. Se practic debridarea necrozelor sau amputaii ale unor segmente ale extremitilor. Tardiv se pot efectua i proceduri chirurgicale reconstructive.

HIPOTERMIA 0 Hipotermia este definit arbitrar ca fiind o temperatur corporal central de 35 C sau mai mic i este clasificat ca: uoar (de la 35 la 32 C), 0 moderat (< 32 pn la 28 C), 0 sever (< 28 C). Diagnostic: Termometru pentru temperaturi joase : plasat intrarectal, intraesofagian sau intravezical Manifestari:
0

Pierderea strii de contien Aritmii cardiace Stop cardiorespirator Tratament: Resuscitare + reincalzire => Not dead until warm and dead. Tehnicile de reincalzire pot fi active sau pasive, interne sau externe. Reincalzirea pasiva externa cuprinde acoperirea pacientului cu paturi si haine intr-un mediu cald Reincalzirea activa externa implica aplicarea directa a surselor de caldura (paturi de incalzire, imersie in apa calda) 0 Reincalzirea activa interna poate fi obtinuta prin reincalzirea cailor respiratorii, in care pacientul inspira oxigen umidificat incalzit la 42 C 0 printr-o masca faciala sau tub endotraheal. Lichidele administrate intravenos trebuie incalzite pana la 40 C, dar folosirea lor are efecte minime pe reincalzirea centrala. Cea mai eficienta tehnica de reincalzire este incalzirea sanguina extracorporala prin hemodializa sau bypass cardiopulmonar. Ambele metode implica indepartarea continua a sangelui, care este circulat si incalzit in exterior inainte de a fi reintrodus in corp.