DADOS DO ANIMAL ESPCIE: RAA: SEXO: PELAGEM: NOME: IDADE: PESO:

DADOS DO PROPRIETRIO NOME: PROFISSO: ENDEREO: TELEFONE 1: R.G: CPF: EMAIL: TELEFONE 2:

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA INTERNAO E/OU TRATAMENTO Para fins de ordem legal e de acordo com a qualificao supra , AUTORIZO o internamento/tratamento mdico veterinrio do animal supra identificado, que de minha propriedade, declaro estar ciente do estado clnico que o animal se encontra e os riscos que este estado acarreta. Assumo a responsabilidade financeira por todas as despesas do paciente, firmando o presente contrato de prestao de servios.

GOINIA, ______ de ______________ de 20____

_________________________________________ PROPRIETRIO

VALOR DO DEPOSITO INICIAL: ______________