Curs 6 TULBURRI ALE FUNCIEI SOCIALE MUTISMUL SELECTIV Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic rar, specific copilului

ntre ase i nou ani.. Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de Mutism considerndu-se c aceti copii aleg" (se hotrsc) s nu mai vorbeasc. Este forma lor major de opoziie i protest. Aceti copii refuz s vorbeasc n anumite situaii, dei au achiziionat limbajul. Ei par a seleciona" situaiile sociale n care vor s vorbeasc. n literatura german a anilor 1880, a aprut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sntoase psihic. Acest comportament a fost denumit n mai multe moduri: mutism funcional, vorbire ovielnic, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice sau altor boli psihice. DSM IV consider c acesta tulburare este o tulburare anxioas i este descris n capitolul Tulburri anxioase la copil". Autorii au considerat c termenul de selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament, anxietatea i timiditatea l fac pe copil s selecteze situaiile sociale n care s refuze s vorbeasc. -ICD 10 include Mutismul electiv n capitolul Tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie sau adolescen". Se mai consider c aceti copii i exprim timiditatea, anxietatea sau ostilitatea n acesta manier particular i care dezvoltrii. Definiie Definiia OMS din 1993 caracterizeaz astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever selectivitate n vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele. ntr-adevr, aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de la cteva luni la 1 an . implic limbajul vorbit, achiziie att de preioas n procesul Electiv n 1930,

Epidemiologie Timiditatea exagerat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele 8 sptmni de coal . Prevalenta Mutismului electiv se situeaz n jur de 1/1000 (257). Mutismul tranzitor a fost raportat de un alt studiu ca avnd o rat de prevalent de 0,69 % i care dispare dup 56 de sptmni, rmnnd doar la 0,02%. Toi autorii sunt de acord c este mai frecvent la fete dect la biei i c nu exist nici o legtur cu situaia social a copilului. Etiologie Teoriile psihodinamice explic Mutismul electiv ca fiind rspunsul copilului la nevroza familiei", la hiperprotecie, la atitudinea dominatoare a mamei i afectivitatea rece a tatlui; - Teoria temperamentului inhibat/comportamentului inhibat"; muli dintre autori consider c aceti copii au anumite trsturi de temperament. Sunt excesiv de timizi, ruinoi, inhibai n prezena strinilor. Prezint un real disconfort n situaii sociale necunoscute, pe care le evit apoi amintindu-i stinghereala n care s-au aflat. Sunt deosebit de selectivi n aspectele relaionale, evit cu obstinaie stabilirea unor noi relaii sociale. Ei motenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prini. - Teoria anxietii. Mare parte din autori sunt de acord c Mutismul electiv este o form a tulburrilor anxioase la copil sau un simptom al anxietii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat i un pattern Mutismul electiv anxietatea social. Rolul familiei i al schimbrii sociale prin imigrare au fost analizate considerndu-se c: - unii copii care au imigrat ntr-un nou mediu lingvistic au prezentat mutism electiv; - copiii care provin din familiile bilingve pot prezenta i ei mutism electiv lanceperea anului colar dac acolo se folosete limbajul lui nedominant. Criterii de diagnostic Manualul DSM IV precizeaz urmtoarele criterii pentru Mutismul electiv: A. n situaii specifice (n care ar trebui s vorbeasc, ca de exemplu la coala) copilul nu reuete s vorbeasc dei n alte condiii poate; B. datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupaionale sau de comunicare social; C. durata tulburrii este de cel puin o lun {nu este vorba de prima lun de coal); D. incapacitatea (eecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia respectiv; de internalizare a conflictului i poate exprima prin

E. tulburarea nu se datoreaz altei incapaciti de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n contextul tulburrii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice. Clasificarea ICD 10 menioneaz pentru Mutismul electiv: - evaluarea limbajului expresiv i a nivelului de nelegere cu instrumente standardizate, arat o deviere cu dou uniti standard fa de nivelul normal pentru vrsta copilului; - n condiii n care copilul ar trebui s vorbeasc (spre exemplu la coal) acesta nu reuete n mod evident s fac acest lucru dei n alte situaii poate; - durata mutismului electiv este de peste 4 sptmni; - acest comportament nu apare n condiiile unei tulburri pervazive de dezvoltare; - tulburarea de limbaj nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia dat. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu Mutism electiv sunt capabili, prin definiie, s neleag i s foloseasc limbajul vorbit, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru. Cea mai frecvent manifestare a Mutismului electiv este la coala sau cu adulii strini, pe care copilul nu i-a mai ntlnit. n prezena membrilor familiei, copilul vorbete, totui exist cazuri n care, datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din membrii familiei iar, treptat, numrul (ori crete instalndu-se un mutism total. Dei copiii sunt mui", ei totui comunic prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate. Par chiar vorbrei" n mutismul" lor. n antecedentele lor exist uneori o perioad de ntrziere uoar n dezvoltarea limbajului. Intrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate aprea prima oar la grdini. Uneori, n anumite condiii, copilul refuz s vorbeasc dar familia nu se ngrijoreaz, considerndu-l timid sau ruinos; dar repetarea acestei atitudini i persistena ei, crete ngrijorarea familiei, n ciuda faptului c el tie s vorbeasc", i nelege tot", ba spune chiar i poezii". Aceti copii prezint urmtoarele trsturi asociate: - trsturi de personalitate specifice: timiditate exagerat, frici sociale, chiar fobii, tendine de izolare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru el; n acelai timp, aceti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de ncpnai, manipulativi i foarte rezisteni la schimbare uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas; - o uoar ntrziere n dezvoltarea psihic, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv i motivaional; - ocazional pot exista i tulburri de comunicare asociate, tulburri fono-articulatorii sau afeciuni

somatice pediatrice; - tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburrile obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de nvare; - caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele eredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent, particulariti temperamentale similare); - maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutic. Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formula deci: - atunci cnd la un copil de 5-9 ani timid i ruinos dintotdeauna; - cu o dezvoltare psihomotorie i de limbaj n limitele normalului; - apare relativ brusc sau treptat o tulburare de limbaj care const n refuzul de a vorbi n anumite situaii sau cu anumite persoane; - copilul i pstreaz totui limbajul vorbit dei numai cnd consider el de cuviin; - continu s prezinte un grad de comunicare mimico-pantomimic; - copilul prezint o emotivitate excesiv i modificri n comportament n anumite condiii sociale i devine ostil, agresiv i foarte rezistent la schimbare n alte situaii; - durata simptomatologiei este mai mare de o lun i este evidenta perturbarea relaiilor n familie sau la coal. Diagnostic diferenial Dei diagnosticul acestei entiti pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces continuu al neurodezvoltrii, uneori, Mutismul electiv de la ase ani poate fi debutul unei alte tulburri psihice care se va exprima n perioada adultului, precum Fobia sociala sau al unei Tulburri de personalitate de tip evitant sau chiar borderline. I. n primul rnd, diagnosticul diferenial se va face cu toate tulburrile organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului. - afazie dobndit cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei bieii, pierd treptat limbajul dar prezint i manifestri paroxistice epileptice i modificri EEG specifice; - afazie recent instalat, dar n care exist i alte simptome precum: cefaleea paroxistic, fotofobie, vrsturile n jet, eventual febr i deficit motor cu sau frstare general alterat; Etiologie toxic, traumatic, infecioas, vascular sau tumoral; deficitul de auz instalat insidios, prin infecii auriculare repetate, poate determina o restricie treptat a limbajului receptiv

i expresiv. - tulburri n sfera aparatului logo-fonator de origine infecioas, dar copilul acuz dureri i prezint i alte simptome, ceea ce orienteaz rapid diagnosticul. II. O a Il-a etap de diagnostic diferenial se va face cu alte tulburri psihice ale copilului n care mutismul este doar simptom; - tulburrile pervazive de dezvoltare precum Autismul i Sindromul Asperger necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint nc din primii ani de via un comportament bizar, cu relaionri sociale pervertite , cu o profund incapacitate de a crea legturi empatice, cu stereotipii gestuale i de micare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sindromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a, vorbire n band de magnetofon". Acest copil i imit bizara comunicare pn la mutism, cnd este nspimntat sau cnd s-a schimbat ceva n aspectul cunoscut al mediului n care triete de obicei; - tulburrile anxioase la copil, ca i cele depresive i de adaptare, necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv mai ales cnd .pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun), copilul refuz s vorbeasc i se izoleaz. - copilul cu tulburri anxioase poate dezvolta o fobie social n care mutismul s fie simptom n perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice. - la fel i tulburarea depresiv la copil poate s prezinte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel de mutism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii ME. Criteriul timp ne va ajuta la acest destul de dificil diagnostic diferenial. Mutismul electiv poate s se remit destul de uor dar atunci cnd n spatele lui se ascunde o dezvoltare dizarmonic de personalitate trebuie s ne gndim c se va decompensa a adolescen sau n etapa adult, sub forma unei fobii sociale sau altei tulburri -anxioas sau depresiv. Se consider c, uneori, mutismul la copii poate fi un semnal care anun apariia schizofreniei sau a sindromului catatonic i, fr ndoial, n spatele iui se ascunde fie o dezvoltare nevrotic", fie o personalitate foarte tulburat, fie un debut pre-psihotic. Tratament Au fost ncercate numeroase variante de abordare dar n prezent se consider c, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental i psihoterapia familiei, poate fi benefic. Evoluie. Prognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ctva timp, 6-12 lunii i revin, iar unii chiar mai devreme. Studii longitudinale nu prea exist.

TULBURAREA REACTIV DE ATAAMENT Conceptul de ataament i implicit tulburrile sale nu pot fi nelese dect cunoscnd mecanismul prin care acesta apare i se dezvolt. n relaiile primare de ngrijire, att mama ct i copilul sunt parteneri activi n formarea ataamentului, astfel apare i se dezvolt relaia afectiv copil-mam i mam-copil; copil-familie i familie-copil. n ultimii ani se vorbete despre contextul intergeneraional al relaiilor mam-copil, despre aceast transmitere a modelelor de comportament parental de-a lungul generaiilor. Modelele de interaciune i rspuns afectiv se repet de-a lungul timpului. Copiii construiesc reprezentri mentale ale relaiilor de ataament; observndu-i prinii, i nsuesc i construiesc aceleai modele de comportament, pe care le vor aplica propriilor lor copii. Aceste modele de lucru ale Eului tind s se perpetueze, n ciuda influenelor specifice pentru schimbare i devin tendine stabile interpersonale, care rezist n timp. Conceptul T.R.A. i are originile n observaiile fcute nc din Evul Mediu asupra comportamentului copiilor orfani sau abandonai, mortalitatea era extrem de ridicat. John BOWLBY ncepnd cu anii '50 este dedicat studiului ataamentului. El a dezvoltat teoria ataamentului i a vzut integrarea teoriei psihanalitice ca etiologie; a evideniat rolul relaiei copilprinte n dezvoltarea personalitii i n apariia modificrilor emoional comportamentale. Multiple studii, efectuate pe copiii deprivai afectiv i crescui n instituii, concluzioneaz asupra efectului negativ al acestei ngrijiri, astfel nct n prezent n unele ri a fost abandonat aceast metod de ngrijire. Epidemiologie Date despre prevalenta TRA sunt limitate, probabil datorit modificrilor n definiia tulburrii datorit lipsei de criterii i relativei nouti a conceptului. Studiile realizate pe sugari sugereaz relaiile dintre aceast tulburare i statutul socio-economic sczut, dezorganizarea familial i srcia. Etiologie Din definiie i criteriile de diagnostic reiese c ngrijirea neadecvat a copilului sau lipsa total de ngrijire este considerat factor etiopatogenic, iar TRA apare ca urmare a acestei deprivri, care poate mbrca forme diferite de severitate: de la simpla neglijare a copilului pn la abuzul fizic. Uneori, deprivarea afectiv interacioneaz cu unele caracteristici ale copilului precum: ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie, trsturi de temperament i personalitate accentuate, astfel c care triau n condiii vitrege i unde

rspunsul copilului la neglijare este diferit. Aspecte care privesc caracteristicile ngrijitorului" - ngrijitorul" poate avea el nsui tulburri psihice precum: ntrziere mintal, tulburare depresiv sau chiar psihoz, care-l fac incapabil s ofere o ngrijire corespunztoare; - vrsta ngrijitorului" poate fi o cauz de instalare a deprivarii afective i a lipsei de ngrijire. Printele poate i foarte tnr i fr experien sau ruda care ngrijete copilul este foarte n vrst i cu probleme de sntate; toate acestea fac s apar acea situaie de ngrijire defectuoas a copilului, cu apariia secundar a TRA; - situaia socio - economic in care triete copilul reprezint o condiie important, astfel c n familiile dezavantajate, extrem de srace (ceretori, familii fr niciun venit) - ngrijirea corect a copilului este aproape imposibil; este deviant, defectuoas; - schimbarea i nlocuirea frecvent a persoanei de ngrijire n instituii poate duce la confuzie, dezorientare i la imposibilitatea formrii figurii de ataament". Factori care aparin copilului: - ntrzierea mintal severa sau profund poate fi un obstacol n fomarea ataamentului, dei unii dintre aceti copii pot dezvolta o astfel de relaie la un nivel inferior; - Trsturi de temperament ale copilului, care-l fac nesuferit i permanent respins, certat sau dimpotriv copilul este prea cuminte" i nici nu este observat, toate aceste pot distorsiuni n formarea ataamentului; - Bolile psihice ale copilului pot mpiedic formarea ataamentului: Autism infantil; Schizofrenie infantil. Aspecte etiologice care induc tulburarea de ataament i care provin din condiiile economicosociale precare: -instituii de ocrotire a copilului, dar care sunt foarte prost gospodrite, cu resurse materiale insuficiente, cu prea puin personal de ngrijire, cu hran necorespunzatoare; - resurse materiale puine sau chiar absente n familiile srace cu foarte muii copii; - copiii sunt n principal neglijai fizic, nu primesc hran corespunztoare, i mbrcminte adecvat, ambiana n care triesc este srccioas, insalubr. Conceptul de Ataament i Comportament de Ataament Formarea ataamentului reprezint o construcie psihologic fundamental, un pattern comportamental de cutare a apropierii . Ataamentul descris de BOWLBY ca o trilogie se refer la dobndirea unui sistem biocomportamental al crui scop este de a coordona balana ntre nevoile de securitate i proximitate ale copilului i particularitile lui de temperament Autorii consider c este o diferen ntre a fi n siguran" i a te simi n siguran" se face diferena ntre aspectul determina

extern i cel intern al noiunii de securitate. Efortul copilului i al mamei de meninere a contactului selectiv, de meninere a apropierii securizante, se face din primele clipe de via. John Bowlby, printele conceptului de Ataament a sugerat c exist o predispoziie nnscut a copilului de a se ataa de figura matern. Mama biologic reprezint figura primordial de ataament", matricea primordial", nia securizant". Nevoia de ataament este o nevoie biologic, nnscut i destinat supravieuirii, ea intr n zestrea noastr genetic de adaptare, constituind premiza dezvoltrii emoionale ulterioare. Relaia de ataament cu mama se dezvolt concomitent cu ataamentul fa de ceilali membri ai familiei. Comportamentele de ataament, de meninere a apropierii, sunt: contactul vizual, zmbetul, urmrirea cu privirea, comunicarea verbal, luatul n brae i legnatul copilului; dac aceste gesturi rmn numai n stadiul de simplu act i nu sunt nsoite de cldur sufleteasc, nu au nici o valoare. Aceste atitudini apar din primele zile de via; iniial simple, ulterior mult mai bogate i mai variate n exprimare, importana i eficacitatea lor este primordial. Rspunsul copiilor la separarea ndelungat de figura principal de ataament, este iniial manifestat prin protest, dezndejde, ulterior detaare, iar rentoarcerea poate strni uneori indiferena sau chiar ostilitatea. Ataamentul i comportamentele de ataament au un important rol adaptativ, att la om ct i la animale. Studiul efectelor maltratrii copiilor a deschis calea spre cercetri adiionale asupra ataamentului. Denumirea general de abuz reunete muli factori, iar conceptul de deprivare i neglijare este de asemenea larg utilizat n literatur. Unanim acceptat este concluzia c pot apare patternuri deviante de ataament la copiii i sugarii neglijai sau maltratai. ngrijirea i deprivarea maternal sunt noiuni care definesc dou fee ale procesului timpuriu de ataament. ngrijirea i angajarea matern reprezint contactul timpuriu dintre copil i mam, esenial n formarea ataamentului. Deprivarea matern reprezint lipsa interaciunii pozitive mamcopl, datorat unor multitudini de cauze (copilul este instituionalizat, spitalizat prelungit, mama poate avea diferite afeciuni fizice sau psihice care s mpiedice apropierea). Timpul, durata i severitatea deprimrii sunt importante n determinarea rspunsului afectiv al copilului. n teoria ataamentului au fost descrise urmtoarele etape prin care se formeaz patternul de comportament, att al copilului ct i al familiei . 1. Perioada n care se dezvolt ataamentul membrilor familiei i n principial al mamei fa de nou-nscutul pe care-l ateapt: - fantasmele de ateptare" pe care le dezvolt mama, tatl, fraii, surorile, bunicii, toate persoanele care locuiesc n preajma viitoarei mame;

- apariia nou-nscutului i nlocuirea fantasmelor cu percepii reale, vizuale, auditive i afective (nou-nscutul plnge, ip, se mic, mnnc i elimin); - familia, dar mai ales mama, care a avut timp de nou luni o puternic legtur fizic cu mica fiin, dezvolt rapid un puternic i necondiionat sentiment fa de copil. Uneori exist o ambivalen, un amestec de sentimente pozitive i negative, dar care progreseaz rapid ctre emoii normale, de profund ataament fa de nou-nscut. Membrii familiei exprim: - sentimente de protecie foarte puternice, dac copilul a fost mult dorit, ateptat sau dac a fost o sarcin dificil, cu suferin; - nevoia de apropiere fa de nou-nscut (vin cu toii s-i vad, s-l mngie i aduc jucrii uneori, la nceput, sugarul este culcat chiar n camera prinilor); - relaii de excludere: apar nu numai din partea mamei care-i neglijeaz soul" ba chiar din partea frailor i surorilor mai mari care pot refuza s se mai joace cu prietenii lor, prefernd compania celui mic; - emoiile sunt receptate existnd o trire empatic ntre familie i copil: plnsul i ipetele nounscutului sunt percepute foarte acut de cei din jur care ncearc s-l liniteasc". Toate aceste emoii i comportamente ale membrilor familiei pot avea intensiti i modaliti diferite de exprimare, ele reprezentnd dezvoltarea ataamentului fa de copil; nu trebuie uitat c acest comportament are o mare amprent socio-cultural, fiind marcat de obiceiuri", specifice fiecrei culturi. Apariia i dezvoltarea ataamentului copilului fa de familia sa - Procesul apariiei ataamentului este guvernat de nivelul de dezvoltare al percepiilor, dar i de contribuia copilului la dezvoltarea interaciunii, de calitile sale nnscute de a relaiona; - Copilul i recunoate mama chiar din primele zile, dup miros, dup voce, dup temperatura corpului i calitatea atingerii. Treptat, va ajunge s-i recunoasc astfel i pe ceilali membrii ai familiei, difereniindu-i ntre ei. n primele 6 luni copilul va ajunge s zmbeasc difereniat :ntr-un fel se bucura de prezenta mamei sale i n alt fel va reaciona la o persoana strin, plngnd dac cineva, chiar cunoscut, l ia n brae. ntre 7 luni i 3 ani, copilul trece prin etapa anxietii de separare", cnd este ndeprtat de figurile familiare. Treptat, acest comportament va diminua n intensitate, dar unii vor continua s prezinte anxietate de separare i la vrste mai mari. n perioada copilriei sau ca aduli vor avea ntotdeauna o separare dureroas de persoanele dragi; - Exprimarea emoiilor fa de membrii familiei apare din primele luni, cnd copilul cere s fie luat n brae i mngiat ntr-o manier proprie de comunicare: el se agit, d din mini, zmbete, gngurete. Tot el pedepsete familia prin plnset i ipt cnd este frustrat; - Copilul ateapt ca familia s-i ndeplineasc nevoile. n primele luni de via, copilul se

orienteaz automat ctre mam n cutare de hran, cldur i confort. n al 2-lea i al 3-lea an de via copilul testeaz" i nva c membrii familiei sale continu s-l iubeasc chiar dac nu este cuminte"; - Empatia - rezonarea afectiva, funcioneaz n acest proces de ataament, emoiile i sentimenele mamei fiind simite de nou-nscut la fel de bine cum i mama nelege nevoile copilului. 3. Interaciunea ataamentului dintre copil i membrii familiei Dezvoltarea interaciunii ntre copil i familie este msura apariiei i creterii ataamentului mai mult chiar dect comportamentul individual. Aceast interaciune apare i se dezvolt n principal ntre mam i copil. - Respectarea ritmului biologic al copilului - Mama satisface toate nevoile de hran i somn ale nou-noscutului, modificndu-i orarui de somn dup cel al copilului, - Mngierea nou-nscutului, luatul n brae, legnatul, constituie interaciunea prin atingere - nou nscutul simte cldura, ataamentul, dragostea, bucuria mamei sau a celorlali membrii ai familiei, care se joac cu el. Acetia sunt rspltii prin zmbetul i gnguritul lui, prin modul n care i agit braele i se bucur; - Jocul comunicrii dintre mam i copil apare chiar din primele zile, cnd mama i vorbete, el o privete sau se nvioreaz, ulterior rspunzndu-i prin sunete nearticulate. Prin joc se stabilete parca o conversaie, n care mama ntreab i nou-nscutul rspunde. DSM IV definete astfel Tulburare Reactiv de Ataament: Elementul esenial l constituie relaionarea social inadecvat din punct de vedere evolutiv i perturbat n cele Apariia acestui diagnostic s-a datorat: - creterii efectelor nedorite ale instituionalizrii; - studiilor efectuate pe copiii deprivai afectiv; - studiilor efectuate pentru observarea apariiei i dezvoltrii ataamentului. n prezent exist observaii privind ataamentul, dar puine studii sunt sistematice i valide din punct de vedere al rigurozitii de cercetare; concluziile contureaz dou patternuri de rspuns social deviat: - pentru copiii care au fost crescui n instituii de ocrotire (orfelinate, case de copii, leagne); - pentru copiii crescui n medii familiale defavorabile (copii abuzai fizic sau psihic sau copii neglijai). O definire a TRA n perioada de sugar i copil mic arta c : - datorit unei ngrijiri i educaii nefavorabile, patologice neadecvate, n primii ani de via, copilul poate dezvolta o tulburare reactiv de ataament, caracterizate prin perturbarea ulterioara a relaionrii sociale. mai multe contexte i care ncepe nainte de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic".

Copilul cu TRA poate avea un comportament social ce poate mbrac mai multe aspecte; el poate fi: - excesiv de inhibat - hipervigilent; - ambivalent, contradictoriu; - poate exprima o sociabilitate nediscriminatorie, cu eec emoionat i incapacitatea de a avea un ataament selectiv, eficace; - copilul poate avea o incapacitate de alegere a figurilor de ataament. Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv A. Relaionarea social este sever perturbat i nepotrivit nivelului de dezvoltare al copilului. Debutul este observat de la 5 ani prin 1) sau 2): 1) Incapacitatea de a iniia sau de a rspunde n mod adecvat contactelor sociale; copilul rspunde solicitrilor celorlali, fie excesiv de reticent, inhibat sau ambivalent, contradictoriu (n prezena persoanelor care-l ngrijesc copilul poate exprima afeciune sau evitare, rezisten la supunere sau atenie anxioas); 2) Ataament nediscriminat, exprimat printr-o sociabilitate neselectiv, incapabil de a avea un ataament potrivit (copilul are o familiaritate excesiv fa de strini). B. Tulburarea nu este datorat doar ntrzierii n dezvoltare (ntrziere mintal) i nu ntrunete criteriile pentru tulburarea pervaziv de dezvoltare. C. Deficitul educaional i de ngrijire este evideniat prin: 1. permanent lips de interes i atenie pentru copil i nevoile sale emoionale; 2. permanent lips de interes i atenie fa de nevoile de hran i ngrijire ale copilului; 3. schimbri repetate ale persoanei principale care ngrijete copilul, mpiedicnd astfel formarea unui ataament stabil. D. Se consider c deficitul de ngrijire este responsabil pentru apariia modificrilor de comportament. Sunt specificate 2 tipuri: tip INHIBAT i tip DEZINHIBAT. n DSM IV (1994), TRA este menionat n capitolul Alte tulburri ale copilriei i adolescentului", alturi de: - Anxietatea de separare 309.21; -Mutismul selectiv 313.89; - Tulburare reactiv de ataament. n clasificarea OMS 1993, ICD 10, TRA este menionat la capitolul Tulburri ale funciei sociale, cu debut specific n perioada copilriei sau adolescenei - F.94,alturi de: - F 94.0 Mutismul selectiv; - F 94.1 Tulburare reactiv de ataament a a copilriei;

- F 94.2 Tulburarea de ataament a copilriei cu dezinhibiie. De altfel, descrierea simptomelor din ICD 10 este n mare msur asemntoare cu cea din DSM IV i poate fi grupat astfel: -Apariia tulburrii este observat nainte de 5 ani; - Caracteristic este modalitatea anormal de stabilire a relaiilor sociale; - Copilul prezint perturbri emoionale contradictorii, sau ambivalene la orice schimbare din mediu, cu o mare variabilitate de exprimare; - Manifest o scdere a rspunsului emoional, retracie social, fric sau hipervigilen, auto sau hetero agresivitate, tristee, reducere a relaiilor sociale cu ceilali copii, ntrziere n cretere; -n relaia cu adulii se poate observa totui reciprocitate i responsivitate social; - Se va diferenia de Tulburrile pervazive de dezvoltare. Codificat separat la F.94.2, este TRA cu dezinhibiie caracterizat prin: - n primii 5 ani de via, se poate observa un ataament difuz, care poate persista dar nu este obligatoriu, n ciuda modificrilor importante ale mediului, diagnosticul impune; -tendin anormal de a cuta confortul la ceilali; - anormal lips de selectivitate cnd este n cutarea suportului; - este incapabil s moduleze interaciunea social, uneori fiind excesiv de familiar cu persoane necunoscute; - cel puin unul din urmtoarele comportamente a fost prezent; - n copilrie era socotit un copil afectuos; - n mica copilrie era prietenos, cutnd atenia celorlali ntr-un mod nediscriminativ; - simptomele apar indiferent de nivelul contactelor sociale avute de copil; - copilul poate prezenta o conduit de Denumiri anterioare: - Psihopatia de privaiune afectiv; - Sindromul copilului institutionalizat; - Hospitalismul la copil. Diferena const n aceea c DSM IV prezint o singur tulburare cu 2 subtipuri, n timp ce ICD 10 prezint dou tulburri separate. Numitorul comun i condiia indispensabil pentru a vorbi despre TRA este ngrijirea neadecvat", flagrant patologic sau educaia hipoprotectoare - ca factor etiopatogenic principal. Trsturile clinice n TRA - tipul inhibat sunt urmtoarele: - copilul pare nspimntat, nefericit i hipervigilent; ataament neselectiv, sociabilitate nedisimulat, interaciuni puin difereniate cu ceilali copii, perturbri emoionale i de comportament.

- poate prezenta frecvent comportament autoagresiv; - uneori refuz s mnnce i crete greu n greutate; - face greu progrese psihice; - nu arat interes n a-i face prieteni de aceeai vrst sau pentru a se ataa de adulii care-l ngrijesc; - rspunsul copilului la interaciunea social este excesiv de inhibat, hipervigilent, ambivalent sau contradictoriu; - n relaie cu persoana care-l ngrijete exist un amestec de evitare i agresiune, rezisten i team excesiv. Trsturile clinice n TRA - tipul dezinhibat sunt urmtoarele: - Copilul este nediscriminativ n relaiile de ataament; uneori nu-i pas de cel care-i ngrijete dar se ataeaz de persoane strine; - Relaiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se ngrijoreaz i nici nu se ntristeaz dac se schimb persoana care-l ngrijete; - Aceti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de ngrijire dintr-un spital; se mprietenesc cu infirmierele, cu asistentele. Se descurc cu uurin i se adapteaz cu uurin schimbrilor. De fapt, tocmai aceast superficialitate n relaionare i ajut s par descurcrei" dei sunt incapabili de a dezvolta ataamente selective i durabile; - Pot prezenta frecvent hiperactivitate, deficit de atenie, labilitate emoional, toleran sczut !a frustrare sau comportament agresiv. Distincia clari ntre TRA forma dezinhibat i Tulburarea de Atenie sau Sindromul hiperkinetic sau Tulburarea de conduit este adesea imposibil de efectuat. Dificultile de nvate apar adesea ca expresie a incapacitii de concentrare a ateniei. Amndou tipurile de TRA se caracterizeaz prin aceea c: - n primii ani de via aceti copii au fost crescui n diferite instituii de ocrotire sau familii adoptive (plasament familial) sau au fost sever neglijai de propria lor familie; - aceti copii au un istoric de abuz evident, cu att mai mult cu ct au un comportament evitant, vigilent; - mai rar poate aprea TRA la copii crescui n familii normale dar n care pot exista prini cu tulburri organice cerebrale cronice , ca urmare a unui traumatism sau infecie cerebral. Diagnosticul diferenial O prim etap de diagnostic va fi aceea cu toate posibilele boli organice cerebrale, care pot avea o simptomatologie similar; dar datele de istoric personal, coroborate cu cele de laborator pot ajuta formularea diagnosticului astfel trebuie luate n discuie: traumatismele cranio cerebrale, debutul

meningitelor, meningoencefalitelor, care modific comportamentul copilului, facnd-ul anxios, temtor, dependent, capricios. A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihice ale copilului, care pot avea o simptomatologie asemntoare. Se va diferenia TRA de: - Tulburrile Pervazive de Dezvoltare (Autismul infantil i Sindromul Rett). Copiii cu TRA au un deficit de relaionare social, dar care nu este datorat incapacitii de rezonare empatic, lipsei contactului psihic - afectiv, respectiv autismului, ci apare ca urmare a deprivrii afective si neglijrii; copii autiti prezint stereotipii gestuale, de micare i verbale, simptome absente la cei cu TRA; n TPD exist un limbaj particular, cu vorbire la persoana a III-a, ecolalie, vorbire n band de magnetofon" i o prozodie particular, caracteristici absente n tulburarea de ataament; n timp ce copilul cu TRA nu tie sau i este fric s se ataeze, s interacioneze cu ceilali, dat fiind condiiile de via pe care Ie-a avut n primii ani, copilul autist nu are nevoie" i nu a avut niciodat nevoie de ceilali; - O alt tulburare cu care trebuie fcut diagnostic diferenial este ntrzierea mintal, n care dezvoltarea ataamentului se poate face cu greutate, dat fiind ntrzierea maturizrii cognitive i afective. Pe de alt parte, copiii cu ntrziere mintal sunt mult mat susceptibili la schimbrile de mediu; - Afectarea senzorial grav (surditate, cecitate) se poate nsoi de TRA, dat fiind dificultatea de exprimare a ataamentului; teama de persoane necunoscute duce la perturbarea relaiilor interpersonale. Cu timpul totui, i aceti copii, dac triesc n medii protejate, cu programe de educaie special i stimulare alternativ adecvat, i mbuntesc interesul social; - Reacia la separare - asociat cu depresie reactiv poate fi considerat uneori TRA, dar este o interpretare greit a tririlor copilului cnd acesta este separat de persoana principal de ataament. Bowlby a identificat urmtoarea secven a rspunsurilor copilului la separare: protest-furie, nepsare-detaare. Diagnosticul de reacie depresiv este justificat n astfel de cazuri. - Tulburri ale apetitului - n perioada de sugar este dificil de fcut diagnostic diferenial ntre Tulburarea de apetit datorat unei TRA sau altor probleme nemedicale (sunt eliminate toate cauzele medicale posibile). - Tulburarea de stress posttraumatic i Tulburarea de adaptare, de asemenea, pot pune probleme de diagnostic diferenial cu TRA. Tratament Algoritmul de tratament trebuie s cuprind n principal aspecte de profilaxie i de tratament curativ.

Evoluie. Prognostic n TRA, evoluia depinde de mai muli factori : - severitatea condiiilor psihosociale n care triete copilul; - durata de timp n care este obligat s triasc astfel; - natura condiiilor psihotraumatizante (abuz fizic, psihic, sechele datorate altor boli); - extinderea factorilor declanatori i predispozani care duc la apariia TRA; -evoluia posibil este de la normalitate relativ la moarte prin carene nutriionale, boli organice severe sau urmri ale abuzului fizic sever; - prognosticul este grav dac perioada de deprivare psihosocial a fost sever i prelungit. Este posibil un anumit grad de recuperare, dac copilul este rapid inserat ntr-un mediu adecvat. n alte situaii se instaleaz un eec fundamental n a forma relaii interpersonale stabile, i treptat se dezvolt o dizarmonie de personalitate, ca adult avnd o constant lips de afeciune i de ncredere .