GASTROSTOMIA ENDOSCPICA PERCUTNEA: Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Dr. Gustavo E.

Ramuzzi En 1980, Gauderer y Ponsky describieron la colocacin por va endoscpica y percutnea de un tubo de Pezzer de 14 French como sonda de gastrostoma. Desde entonces, la utilizacin y colocacin de sondas de gastrostoma por va endoscpica y percutnea (GEP), ha tenido una gran difusin. La indicacin principal de la colocacin de una sonda de gastrostoma es la de mantener una Nutricin Enteral en pacientes con tubo digestivo indemne, pero que, por problemas de deglucin, obstruccin u otras causas, no pueden mantener dicha nutricin por va oral, y en los que se presupone que dicho soporte nutricional deber mantenerse por un perodo superior a las 3-4 semanas. Tcnica Desde la descripcin inicial, la tcnica se ha comercializado con la aparicin de mltiples equipos con diversas variaciones en la forma de colocacin de la GEP. La ms extendida es la denominada tcnica pull (traccin), que es una ligera variacin sobre la original descripta por Gauderer y Ponsky. La gua es introducida en el estmago a travs de una puncin en la pared abdominal (una vez identificado por transiluminacin y presin con el dedo, un punto de contacto entre el estmago y la pared abdominal), retirada por va endoscpica y atada al dispositivo de la sonda, tirando del cabo distal de la gua desde la pared abdominal, para arrastrar la gua y la sonda por faringe, esfago, estmago, pared gstrica y abdominal. La tcnica tipo push (empujar) consiste en empujar la sonda por la gua hasta que aparece por la pared abdominal la punta del dilatador, tirando desde este punto. Otra innovacin descripta por Russell es una variacin de la tcnica de Seldinger, segn la cual se introduce una gua en el estmago, se dilata el trayecto y posteriormente se pasa la sonda. No existen diferencias significativas en cuanto a resultados o complicaciones respecto a la utilizacin de las diferentes variantes. Comparacin con otras tcnicas Las alternativas a la GEP son las gastrostomas quirrgicas (clsica o laparoscpica) y la gastrostoma percutnea radiolgica. Comparando resultados en relacin con la gastrostoma por va quirrgica, la utilizacin de la GEP es ms econmica, disminuye el tiempo de intervencin, las necesidades de anestesia y el tiempo de recuperacin en la mayora de los casos; asimismo, la posibilidad de reiniciar la nutricin antes de las 24 hs. Por todo ello, se considera que la GEP es preferible a la gastrostoma quirrgica clsica. Con el desarrollo de la laparoscopa, la ciruga ofrece una nueva alternativa a la colocacin de la sonda de gastrostoma, incorporando a las ventajas de una tcnica quirrgica poco agresiva, la de poder realizar ciruga antirreflujo asociada. La colocacin de la gastrostoma por va percutnea con control radiolgico tiene como ventajas sobre la GEP, el precisar menos sedacin y evitar las molestias y riesgos de la endoscopa. Aunque la radiologa intervencionista est poco difundida en nuestro medio, esta tcnica tiene indicaciones especficas, como las estenosis faringoesofgicas infranqueables endoscpicamente.

Indicaciones Como se mencion anteriormente, la GEP se indica para mantener un acceso enteral con el fin de nutrir a pacientes con sistema digestivo funcionante, pero con incapacidad de tomar el alimento. Existen diversos tipos de indicaciones, segn la situacin del enfermo y varias formas de clasificarlas. Si tomamos la indicacin segn la etiologa de la enfermedad que produce la necesidad de colocar una va de acceso para la nutricin, la causa ms frecuente (90% de las indicaciones) es la disminucin de la capacidad de ingesta e incluye procesos neurolgicos, que producen disfagia orofarngea (Demencia Senil, ACV, Enfermedad de Alzheimer, ELA, Esclerosis Mltiple, Enfermedad de Parkinson, Encefalopata Postanoxia, Tumores y Traumatismos Craneales o Parlisis Supranuclear Progresiva), enfermedades de la cavidad orofarngea (tumores, quemados, traumatismos), enfermedades del esfago (tumores, fstulas, estenosis, custicos) y cuadros de anorexia. Un segundo grupo es el de los pacientes con requerimiento nutricional aumentado que no pueden incorporarlo por va oral, como en politraumatismos, grandes quemados, enfermedad inflamatoria intestinal o fibrosis qustica. Un tercer grupo de indicaciones lo constituyen alteraciones digesto-absortivas que se benefician de la Nutricin Enteral (sndrome de intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crnica o enteritis actnica). Finalmente el cuarto grupo de indicaciones de GEP es el de miscelneas, formado por pacientes con enfermedad cardaca congnita, insuficiencia renal crnica, metabolopatas congnitas, vmitos incoercibles (hiperemesis gravdica), enfermos con SIDA o epidermolisis bulllosa con afectacin esofgica. En todos los posibles grupos podemos distinguir, adems, cuatro subgrupos segn la intencin de tratamiento. Un primer subgrupo de pacientes con enfermedad aguda, potencialmente recuperable, y en los que se prev que el soporte nutricional se ha de mantener durante un perodo superior a las 3-4 semanas: este sera el caso de traumatismos y hemorragias cerebrales, insuficiencias respiratorias que precisan traqueostoma e intubacin por perodos prolongados, grandes quemados, procesos tumorales bucofarngeos que recibirn radioterapia o enfermedades del sistema digestivo que se benefician de dietas elementales por perodos prolongados como enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de intestino corto o pancreatitis crnica. La expectativa en este grupo de pacientes es poder retirar la GEP al solucionarse el proceso que haba motivado su colocacin y reiniciar la dieta por va oral. Sin embargo, esto slo se consigue en un 6-21% de los casos. Un segundo subgrupo, seguramente el ms numeroso, es el de los pacientes con enfermedades mayoritariamente neurolgicas, progresivas y que producen disfagia neuromotora u obstructiva, en los que la GEP se coloca con carcter definitivo, al ser procesos irreversibles. Seran los pacientes con ELA, esclerosis mltiple, enfermedad de Alzheimer, neoplasias faringoesofgicas, enfermedad de Parkinson, demencia senil o cuadros de caquexia terminal como en algunos pacientes con SIDA, en los que la gastrostoma contribuye a mejorar su calidad de vida. Un tercer subgrupo, ms conflictivo, formado por pacientes con un proceso patolgico crnico no evolutivo con estados vegetativos, como accidentes vasculares o postanoxia o por encefalitis u otras causas, en los que la gastrostoma no slo es definitiva sino contribuir de forma significativa a mantener o alargar la expectativa de vida de estos enfermos. En estos casos, la indicacin debe ser analizada e individualizada y la decisin consensuada, valorando que si se decide mantener una Nutricin Enteral, en el mbito asistencial, para familiares, enfermeras o cuidadores, la GEP es claramente ms

cmoda, fcil de cuidar y con menos complicaciones a largo plazo que los otros sistemas. El cuarto subgrupo sera el de los pacientes con enfermedad crnica estable, pero esperanza de vida larga y adecuada calidad de vida, como disfagias neuromotoras postaccidentes vasculares y estenosis esofgicas benignas refractarias a tratamiento. En este subgrupo, sin discusin, la GEP es la tcnica de eleccin. Un grupo aparte es la poblacin peditrica, en la que podemos encontrar indicaciones diferentes y la GEP ocupa un lugar importante para mantener el desarrollo y crecimiento de los pacientes. Indicaciones anecdticas Se han descripto mltiples indicaciones de las sondas de gastrostoma que no dejan de ser situaciones aisladas o anecdticas, aunque eficaces en cada circunstancia. La ms mencionada es su utilizacin como sonda de descarga en obstrucciones intestinales o asociada a una yeyunostoma como descarga en estenosis gastroduodenales, adems, como sistema de fijacin de vlvulos gstricos, para administrar medicaciones con mala tolerancia o como va de abordaje para la prctica de endoscopa teraputica. Una indicacin a comentar de forma individual es la de los pacientes referidos para GEP por presentar neumonas a repeticin por aspiracin, habitualmente en el contexto de una demencia senil o alteracin neurolgica. En este grupo hay que diferenciar si la aspiracin se produce durante la ingestin, en cuyo caso la GEP puede ayudar en algunos casos a solucionar el problema aunque persistir la aspiracin de saliva, o si se trata de aspiraciones de reflujo o vmito, en cuyo caso la colocacin de una GEP no las evitar. La alternativa de colocar una sonda de yeyunostoma a travs de la GEP, como medida para evitar las aspiraciones, no ha demostrado ser mejor que la GEP simple en la mayora de los estudios realizados, seguramente debido a que, por dificultades en la colocacin de la sonda, sta queda situada en duodeno proximal o por los frecuentes problemas de obstruccin y desplazamientos de la sonda que determinan su migracin al estmago o bulbo. Existen evidencias de que, adems, la presencia de una GEP favorece la retencin gstrica. Trabajos ms recientes, sin embargo, demuestran que con una correcta colocacin de la sonda en yeyuno o duodeno distal no existe reflujo y desaparece el riesgo de aspiracin. Esta tcnica permite, adems, mantener simultneamente una aspiracin gstrica en casos de hiperemesis, obstruccin o gastroparesia y la Nutricin Enteral. Debido a las dificultades comentadas anteriormente, se ha desarrollado la yeyunostoma endoscpica percutnea utilizando enteroscopios para alcanzar el yeyuno y colocar directamente la sonda en el mismo, una vez pasado el ngulo de Treitz. La yeyunostoma no se asocia a reflujo de alimento a estmago ni alteracin de la motilidad gstrica. Se puede asociar a una GEP para aspiracin gstrica si la indicacin es por obstruccin o dificultad de vaciado gstrico. Contraindicaciones No existen contraindicaciones absolutas a la colocacin de la GEP, aunque existe un grupo de enfermedades asociadas que debido al riesgo de complicaciones inmediatas y de fracaso de la tcnica se catalogan como contraindicaciones relativas. Estas seran la presencia de ascitis significativa, obesidad mrbida y neumona por aspiracin secundaria a reflujo gastroesofgico. Otras contraindicaciones relativas que mencionan

la mayora de los autores son la presencia de coagulopata, hipertensin portal y ciruga gstrica previa. En algunos casos la GEP no se puede realizar al no conseguir transiluminar o identificar el estmago situado directamente sobre la pared anterior del abdomen, debido a interposicin de otras vsceras (hepatomegalia, colon), situacin anmala del estmago, ciruga previa, malformaciones, ascitis u obesidad mrbida. La gastrostoma bajo control radiolgico o quirrgica son las alternativas en estos casos. Complicaciones Complicaciones graves Las complicaciones asociadas a la GEP son en general leves y fcilmente tratables. La incidencia de complicaciones menores es de un 4-25% segn las series. La incidencia de complicaciones ms graves es de un 1-4%. La mortalidad relacionada con la tcnica es inferior al 1%. Las complicaciones ms severas son la broncoaspiracin, peritonitis, hemorragia, fascitis necrohemorrgica y aparicin de fstulas gastroclicas. La aspiracin broncopulmonar puede ocurrir en cualquier momento durante la colocacin de la GEP o al iniciar la alimentacin. La aspiracin inmediata tiene una incidencia de un 0,7-1,6% y se acompaa de una mortalidad del 50%. La prevencin desempea aqu un papel principal. El procedimiento debe realizarse en el menor tiempo posible, evitando la sedacin excesiva y con aspiracin de secreciones durante la realizacin de la prctica y posteriormente. Es importante asegurarse de que no existe un leo paraltico o retencin gstrica antes de iniciar la dieta, y se debe mantener al paciente en una inclinacin de 30 grados para evitar el reflujo. La neumona por aspiracin no inmediata ocurre hasta en un 35% de los pacientes y es una de las causas principales de muerte. La presencia de neumonas previas y de esofagitis por reflujo son los nicos factores de riesgo identificados. Como se ha comentado anteriormente, la colocacin de una sonda de yeyunostoma, tanto directa, como a travs de la GEP, son las alternativas cuando exista el antecedente de neumona por aspiracin, aunque su utilidad an no est totalmente probada. La peritonitis ocurre en un 0-1,2%, y est relacionada con el momento de la colocacin de la GEP o provocada por el arrancamiento precoz de la sonda antes de que se forme el trayecto fistuloso, es decir, antes de los primeros 14-20 das. La colocacin endoscpica precoz de una nueva sonda de GEP por el trayecto de la anterior, en los casos de autoextraccin precoz de la sonda, previene la aparicin de peritonitis y la necesidad de ciruga. Pasado este tiempo, el tracto fistuloso permite la extraccin de la sonda y la introduccin de una nueva con poco riesgo de perforacin y de peritonitis. En pacientes excitados, en los que existe el riesgo de autoarrancamiento, se debe mantener la sonda tapada durante los primeros das. Tambin es importante no confundir la presencia de un neumoperitoneo, hecho bastante frecuente (36-38%) despus de la colocacin de la GEP y que se resuelve espontneamente, con un cuadro de peritonitis. Si existen dudas se debe realizar un estudio radiolgico con contraste antes de intervenir al paciente. La hemorragia es una complicacin poco frecuente y se relaciona en general con la formacin de lceras en el lugar de la gastrostoma debido a un exceso de traccin de la sonda. La endoscopa para confirmar el diagnstico y teraputica, adems de aflojar el tope externo suele ser suficiente en la mayora de los casos. La fascitis necrotizante, aunque infrecuente y descripta en muy pocos casos, es una complicacin grave. Se caracteriza por necrosis importante de las capas superficiales de la fascia. Si no se diagnostica y se trata agresivamente mediante debridamiento quirrgico conlleva una alta mortalidad. Aparece a los 4-14 das de la intervencin con

fiebre, dolor, celulitis, edema de piel y ocasionalmente crepitacin. Se ha descripto en pacientes malnutridos o con diabetes, enfermedad cardaca u obesidad. La falta de profilaxis antibitica, la realizacin de una incisin abdominal demasiado pequea, dejar la GEP fijada con demasiada tensin, y la obesidad se han descripto como otras posibles etiologas contribuyentes. La fstula gastroclica es otra complicacin poco frecuente pero grave, debida a la inadvertida interposicin del colon entre el estmago y la pared abdominal. No se detecta hasta meses despus de la colocacin de la GEP, con frecuencia con el primer recambio de sonda. Se manifiesta por diarrea o por aspiracin de contenido fecaloide por la sonda. Normalmente con la retirada de la sonda se soluciona el problema, la mejor forma de evitarla es realizar todos los pasos de la tcnica correctamente, en especial el mantenimiento de la mxima insuflacin del estmago durante todo el proceso de puncin. Otra complicacin, que precisa en ocasiones de tratamiento quirrgico, es el denominado buried bumper syndrome, que consiste en la incarceracin submucosa o en el tracto fistuloso del tope interno de la sonda debido a excesiva traccin, en ocasiones como consecuencia del aumento progresivo de peso y de grosor de la pared abdominal del paciente, sin que este se acompae de una disminucin de presin entre los topes. Esta complicacin era especialmente frecuente con un determinado equipo comercial, el cual ya ha sido retirado del mercado. La utilizacin de sondas extrables por traccin, sin endoscopa, hacen que la solucin de este problema sea fcil, pues basta retirar la sonda traccionndola y recambiarla. Complicaciones leves Entre las complicaciones leves debemos destacar la infeccin de la herida como la ms frecuente. Su incidencia vara segn las series del 0 al 30%. La utilizacin de antibiticos de forma profilctica es discutida. La mayora de las bacterias aisladas en los cultivos de la herida son estafilococos, pseudomonas y otros bacilos grampositivos que colonizan la faringe de los enfermos hospitalizados y que son arrastrados por la sonda. El tratamiento de la infeccin de la herida de la gastrostoma es en principio mdico, con antibiticos dirigidos por cultivos y antibiograma, disminuyendo la presin entre los topes de la sonda, limpiando bien la herida y, si es preciso, ampliando la incisin. El debridamiento quirrgico y la retirada de la sonda se realizan cuando con estas medidas no se puede solucionar la infeccin y existe celulitis y absceso de pared. La sonda de gastrostoma se ha identificado como lugar de colonizacin Staphylococcus aureus meticiln-resistente. Otras complicaciones leves asociadas a la tcnica son la presencia de leo paraltico que se resolver espontneamente en 48-72 hs, fiebre, dolor abdominal y formacin de un hematoma en la pared abdominal. Todas ellas ocurren en menos de un 1% de los casos. Tardamente se describen con mas frecuencia la obstruccin de la sonda y la salida de alimentacin o secrecin gstrica por los bordes de la herida, as como el deterioro del material de la sonda, que obligan a su recambio. Mortalidad y factores de riesgo La mortalidad asociada a la tcnica de colocacin de la GEP es de un 0,6-1% y se relaciona con hipersedacin, aspiracin, laringoespasmo, peritonitis e insuficiencia cardaca. Diversos estudios identificaron la edad avanzada, el sexo masculino, la diabetes, aspiracin previa e infeccin urinaria como factores predictivos de mortalidad a los 30 das. Parece prudente, por tanto, no realizar una GEP a pacientes de edad, diabticos, con antecedentes de aspiracin y que tengan una infeccin activa. Otros

estudios identifican una cifra baja de albmina srica como el nico factor de riesgo de mortalidad a los 30 das. Conclusin En conclusin, la GEP es una tcnica sencilla de realizar, fcil de aprender, con poca morbilidad y baja mortalidad inmediata. Debe considerarse como tcnica de eleccin en pacientes incapaces de alimentarse o mantener sus necesidades nutricionales por va oral con sistema digestivo indemne y en los que se presupone que necesitarn el soporte nutricional durante un perodo de ms de 4 semanas. En todos los casos debe individualizarse la indicacin, proporcionarse una amplia explicacin al paciente y familiares y valorar los factores de riesgo de presentar complicaciones. La neumona por aspiracin es la complicacin ms frecuente, especialmente en los pacientes referidos para la colocacin de una GEP que presenten una historia de aspiraciones previas. Se deben realizar estudios controlados para valorar el papel y utilidad de la yeyunostoma endoscpica directa en estos pacientes.

Referencias bibliogrficas 1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. Dec 1980; 15 (6): 872-5 2. Bechtold ML, Matteson ML, Choudhary A, Puli SR, Jiang PP, Roy PK. Early versus delayed feeding after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. Nov 2008; 103 (11): 2919-24 3. Choudhry U, Barde CJ, Markert R, Gopalswamy N. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparison of early and delayed feeding. Gastrointestinal Endosc. Aug 1996; 44(2): 164-7 4. Choudhry MA, Batey R. Complications and outcome of percutaneous endoscopy gastrostomy in different patients groups. J Gastroenterol Hepatol. 1996; 11:835-9 5. Espins Prez JC. Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP): indicaciones clnicas y resultados. Gastroenterol Hepatol. 1999; 22:408-14