CURS 11: - PANCREATIT CRONIC - CHISTURI I PSEUDOCHISTURI PANCREATICE - CANCER PANCREATIC IV. PANCREATITA CRONIC 1.

DEFINIIE Pancreatita cronic este o boal inflamatorie a pancreasului caracterizat prin distrucia esutului exocrin (n principal) i endocrin, urmat de cicatrizare fibroas. Modul de prezentare este heterogen, depinznd de etiologie, stadiul evolutiv, prezena sau absena complicaiilor locale. Trebuie menionat de la foarte nceput faptul c, spre deosebire de alte inflamaii cronice, pancreatita cronic nu reprezint neaprat un stadiu evolutiv cronic al unei pancreatite acute, fiind o entitate patologic independent, progresiv i persistent (chiar n cazul suprimrii cauzei iniiale a bolii). 2. ETIOPATOGENIE Copenhagen Pancreatitis Study gsete pentru pancreatita cronic o inciden de 8,2/105 i o prevalen de 27,4/105, cu variaii de la o ar la alta date n principal de ponderea alcoolismului n populaie, tiut fiind c acesta reprezint factorul etiologic principal. Sunt recunoscute dou forme principale de pancreatit cronic: 1. Pancreatita cronic calcificant, caracterizat prin prezena calcificrilor pancreatice, este produs de urmtorii factori etiologici: - alcoolism (responsabil de 75 % din cazurile de pancreatit cronic n USA): consumul cronic de alcool (pe perioade de 2-10 ani) produce hipersecreie pancreatic, are rol toxic direct asupra celulelor acinare pancreatice i favorizeaz precipitarea intracelular a proteinelor sucului pancreatic prin scderea sintezei proteinei calculului pancreatic (pan1

creatic stone protein) ce previne nucleaia i dezvoltarea cristalelor de carbonat de calciu; consecina este formarea de dopuri proteice n lumenul acinilor i ductelor mici, cu ulterioara lor calcificare; aport inadecvat de proteine antioxidante i de oligoelemente (zinc, cupru, magneziu, seleniu): malnutriie, dismetabolisme (sindroame hiperlipemice), fumatul de igarete (crete formarea de radicali liberi, scznd concentraiile de antioxidani); forma tropical: variant a precedentei, ntlnit n zonele srace din Africa, India etc. (vezi kwashiorkor: edeme, dureri abdominale, diaree, depigmentri, diabet la pubertatate, deces la vrst tnr); hiperparatiroidismul (pot apare ulcer gastroduodenal, pancreatit acut sau, rar, cronic) i hipercalcemia (stimuleaz celula acinar i crete concentraia de calciu din sucul pancreatic); fibroza chistic pancreatic: cazurile puine care ajung la vrst adult prezint calcificri pancreatice, steatoree, diabet i durere abdominal; forma ereditar autosomal dominant cu penetran incomplet: debut precoce, calcificare marcat, asociere cu hiperlipidemie i dereglri ale metabolismului aminoacizilor (aminoacidurie); inciden maxim la grupa de snge 0 (I); forma autoimun (descris mai ales n UK): prezen de Ac antipancreas; pot juca un rol i leziunile vasculare de tip ischemic de la nivelul microcirculaiei pancreatice; forma idiopatic: reunete cazurile cu etiologie neidentificat (la momentul actual de cunoatere); tablou anatomoclinic similar, ns cu durere mai redus.

2. Pancreatita cronic obstructiv (mai rar), dat de prezena unui obstacol n calea curgerii secreiei pancreatice exocrine (care determin dilatarea sistemului canalar pancreatic supraiacent cu/fr efracii la nivelele cele mai fragile i inflamaie difuz i inhibiia procesului secretor urmat de atrofia parenchimului acinar), obstacol ce poate fi reprezentat de: - stricturi congenitale sau dobndite (cicatrizare consecutiv unui traumatism sau unei pancreatite acute) ale ductului pancreatic; - stenoze extrinseci (secundare chisturilor, pseudochisturilor, etc.); - obstrucii tumorale ale ductului pancreatic: tumori periampulare, cancer pitic de Wirsung; - pancreas divisum (majoritatea pancreasului este drenat prin ductul Santorini la nivelul papilei duodenale mici);
2

- oddit scleroas; - litiaz biliar (la elementul obstructiv se pot aduga refluxul biliopancreatic i infecia). Unii recunosc i existena unei a treia forme, pancreatita cronic inflamatorie (consecin a unei pancreatite acute, a unui ulcer duodenal cronic penetrant n pancreas, etc.); nu este clar delimitat de celelate. N.B.! n pancreatita cronic obstructiv, dezobstrucia realizeaz o net mbuntire a tabloului clinic, fa de gesturile chirurgicale practicate n pancreatita calcificant. 3. ANATOMOPATOLOGIE n pancreatita cronic calcificant: - iniial, leziunile sunt cel mai frecvent cefalice i apar punctuale, afectnd unul sau mai muli lobuli ce sunt nconjurai de parenchim normal (aspect nodular de "ciroz pancreatic", care ns nu coexist aproape niciodat cu o "ciroz hepatic", dei factorul etiologic este de cele mai multe ori acelai, alcoolul); n zonele afectate se constat dilataie complet sau parial a acinilor, cu fibroz intralobular i perilobular; unele ducturi sunt obstruate cu depozite proteice, care mai trziu se calcifiaz pentru a forma calculi; destul de des se ntlnete i dilataia ductelor pancreatice. - n stadii avansate, fibroza (ischemiant) se extinde la ntreaga gland, dar lobulii sunt nc n mod variabil afectai (unii rmn normali); - n stadiile cele mai avansate, pancreasul este aproape n ntregime fibrozat; chisturile se gsesc n principal acolo unde epiteliul ductelor a fost distrus; insulele lui Langerhans sunt hipertrofice dar hipofuncionale, muli pacieni fiind deja diabetici n acest stadiu al bolii. n pancreatita cronic, nervii intrapancreatici sunt pstrai n numr mare, n timp ce esutul nconjurtor este distrus i glanda se retract crescnd densitatea nervoas; teaca perineural apare deasemenea distrus, permind substanelor nocive s ajung la fibrele nervoase i s le irite; aceasta ar putea fi una din cauzele durerii att de comune n aceast boal (pe lng inflamaia perineural, distensia ductal din formele obstructive, ischemia secundar fibrozei, eventual stenoza secundar duodenal sau biliar, tromboza de ven splenic cu infarct splenic, presiunea intrachistic sau incapacitatea pancreatic de a neutraliza o hiperaciditate gastric);
3

Masa inflamatorie pseudotumoral cefalopancreatic este considerat modern a funciona ca un adevrat pace-maker al pancreatitei cronice, prin compresia pe care o produce pe coledoc, Wirsung, duoden i axul vascular mezenterico-port (se vorbete chiar de un triunghi crucial n geneza pancreatitei cronice, triunghi delimitat de coledocul distal, ductul Wirsung i vena port). Leziunile de pancreatit cronic secundar obstruciei ductului principal sunt mai difuze dect cele descrise anterior: ele sunt distribuite aleator, toi lobulii fiind afectai n mod egal; ductele sunt moderat dilatate, iar zonele stenotice sunt mai puin obinuite; dopurile proteice i calcificrile sunt neobinuite. Cu toate acestea, cnd procesul devine foarte avansat, tabloul anatomo-patologic este similar, indeferent de etiologie. 4. TABLOU CLINIC Boala evolueaz deseori un timp lung asimptomatic, fiind identificat ntmpltor cu ocazia unei investigaii imagistice sau laparotomii efectuate cu alt viz. Debutul bolii se produce obinuit la 30-40 ani, evoluia fiind continu (forma cu evoluie continu) sau n episoade (forma recurenial) care n timp se permanentizeaz. 1. Durerea este semn cardinal (dei uneori poate lipsi), fiind considerat de muli chirurgi indicaia major pentru chirurgie; de obicei intens (adesea necesit calmante; efect calmant al aspirinei posibil test diagnostic), fiind localizat n etajul abdominal superior (hipocondru stng colica hepatic n oglind, epigastru, hipocondru drept, transersal durere n bar), cu iradiere n regiunea toracolombar i regiunile scapulare; se menine n clinostatism (determin poziii antalgice), este exacerbat de alcool i mesele bogate n proteine i lipide. Recurgerea frecvent a pacientului la aplicaii calde n scop antalgic poate duce la apariia de leziuni cutanate maculare permanente (eritem ab igne). Extinderea progresiv a fenomenelor inflamatorii poate duce n timp, prin extensia sclerozei pancreatice, la epuizarea rezervelor funcionale exocrine pancreatice i dispariia paradoxal a manifestrilor dureroase ("burning out"); Lankish a observat ns c regresia spontan a simptomatologiei dureroase se observ n proporie de 50 % i numai dup o perioad de minimum 10 ani de evoluie.
4

2. Insuficiena exocrin: determin steatoree (scaune abundente, decolorate, aderente; absena acizilor grai liberi n intestin explic lipsa de apariie a diareei secretorii), malnutriie (cu pierdere ponderal, disfuncii musculare). 3. Insuficiena endocrin: diabetul apare tardiv, dar rspunde rareori la agenii hipoglicemiani orali (necesit insulin exogen, administrat ns sub monitorizare strict datorit pericolului hipoglicemiant n condiiile unei deficiene asociate de glucagon). 4. Icterul (30-40 % din cazuri) este datorat compresiei extrinseci a CBP prin fibro-scleroza pancreato-peripancreatic sau prin pseudochiste cefalopancreatice compresive. 5. Hipertensiunea portal segmentar (10 %), datorat compresiunii extrinseci pe v. lienal, se asociaz cu splenomegalie variabil i posibil cu HDS (ocult sau exteriorizat prin hematemez sau melen). 6. Alte manifestri clinice: dispepsie cu greuri, vrsturi, anorexie, meteorism (mai ales n formele etanolice). Examenul fizic, mai puin concludent, poate arta: semne ale consumului cronic de alcool i tutun, durere provocat prin palparea hipocondrului stng (manevra Mallet-Guy), palparea unei mase pseudotumorale sau a unei mpstri n epigastru (pancreatit cronic hipertrofic sau pseudochisturi voluminoase), descoperirea unei ascite pancreatice (prin maldigestie cu malabsorbie, blocaj inflamator i compresiv de chilifere, sau fisurarea unui pseudochist voluminos pancreatic n marea cavitate). 5. EXPLORRI PARACLINICE I. Probe biologice: 1. Testarea funciei pancreatice exocrine: - tesul stimulrii exogene (cu secretin colecistokinin): msoar excreia de bicarbonat, tripsin i amilaz (mai puin lipaz) n secreia pancreatic obinut prin tubaj duodenal dup administrarea de hormoni exogeni (n prealabil se ndeprteaz coninutul gastric prin aspirare); - testul stimulrii endogene (testul Lundh): msoar excreia de tripsin obinut dup introducerea intraduodenal a unei suspensii de acizi grai sau a unui prnz standard (Lundh test meal); pentru evitarea intubrii
5

duodeno-enterale, se poate doza chemotripsina din materiile fecale (metod mai puin sensibil); - teste indirecte (fr intubare): unul dintre acestea msoar eliminarea PABA (acid para-aminobenzoic) n urin dup administrarea oral de PABA combinat cu un peptid (n condiii de secreie pancreatic normal, chemotripsina scindeaz complexul, elibernd PABA, care este absorbit din intestin, conjugat parial n ficat i secretat n urin); alt test evalueaz secreia pancreatic de lipaz prin msurarea respiratorie a 14 CO2 dup ingestia de triolein marcat cu 14C, altul msoar pierderea fecal de grsimi cu ajutorul unor markeri radioactivi (evalueaz steatoreea, indicator al malabsorbiei lipidelor) etc.. 2. Testarea funciei pancreatice endocrine prin msurarea glicemiei, glucozuriei i a toleranei orale la glucoz (testul hiperglicemiei provocate, primul alterat, este pozitiv n quasitotalitatea pancreatitelor calcificante i n ~ 50 % din pancreatitele obstructive). N.B.! Testele funcionale pancreatice au valoare discutabil, chiar i n caz de absen a steatoreei (nu pot arbitra diferena dintre pancreatita cronic i cancerul pancreatic). Evaluarea statusului nutriional, hemoleucograma complet i evaluarea funciei hepatice trebuie realizate periodic. Nu este lipsit de sens determinarea randomizat a alcoolemiei n contextul suspectrii continurii abuzului etanolic. II. Investigaii imagistice: 1. Radiografia abdominal simpl: evideniaz calcificri n regiunea pancreatic sau o litiaz wirsungian (calcificrile surprinse pe clieele radiologice trebuiesc difereniate de calcificrile limfonodulilor regionali i de cele ale organelor adiacente). 2. Tranzitul baritat gastro-intestinal: poate evidenia doar semne indirecte care exprim rsunetul modificrilor pancreatice asupra organelor cu care acestea intr n raport (n cazul localizrii cefalopancreatice, chisturile pancreatice pot determina deformri segmentare ale stomacului sau ale primelor poriuni ale duodenului, etc.). 3. Colangiografia intravenoas: poate evidenia modificri ale coledocului terminal (ngustri, decalibrri, deformri) cu contur regulat (diferit de cancer). 4. PTC (Carter-Seidpool): poate fi util n cazul asocierii icterului obstructiv.
6

5. ERCP: explorare foarte important care evideniaz calibrul canalelor pancreatice (dilatare prezent sau absent), eventuala alternan de zone de stenoz cu zone dilatate, eventuala prezen de calculi pancreatici, posibilele comunicri ductale ale pseudochisturilor pancreatice, opacifierea coledocului fiind la rndul ei superioar calitativ colangiografiei intravenoase; aceast investigaie permite definirea extinderii i distribuiei pancreatitei cronice, fiind considerat cea mai corect metod de diagnostic i de difereniere a pancreatitei cronice de cancerul pancreatic; constatarea posibilei existene a pancreatitei cronice fr modificri morfologice vizibile la ERCP a dus la controversatul concept al "pancreatitei cu modificri minime". 6. Angiografia selectiv i splenoportografia: pot fi necesare la pacieni selectionai la care se suspecteaz tromboza venei porte sau a venei splenice. 7. Ultrasonografia: n stadii incipiente arat hipertrofia glandei cu margini neregulate (inflamaie), pentru ca n stadii avansate s sublinieze atrofia glandei; adesea, se constat hiperechogenitate neomogen, calculii producnd echouri foarte luminoase caracteristice; permite detectarea pseudochisturilor i abceselor, aprecierea calibrului ductului pancreatic (normal < 2 mm), ca i evaluarea ficatului i a sistemului biliar (adesea implicat n pancreatita cronic cefalic); fiind ieftin i neinvaziv, echografia reprezint investigaia de prim linie ce trebuie avut n vedere n cazul suspectrii unei pancreatite cronice, putnd fi folosit n plus pentru ghidarea de puncii percutane (aspirative sau biopsice) cu ac fin (prelevare de probe pentru examenele citologice i histologice foarte valoroase n formele pseudotumorale de pancreatit cronic), ghidarea de pancreatografii percutane sau ghidarea drenajului percutan al pseudochisturilor sau abceselor pancreatice; echografia Doppler poate revela ocluzia venei porte sau a venei lienale. 8. CT-scan: examen cu sensibilitate diagnostic superioar echografiei, are dezavantajul preului i al expunerii la radiaii ionizante; pe lng volumul, conturul i densitatea glandei, permite vizualizarea ductului pancreatic, depistarea calculilor i diferenierea de cancerul pancreatic. 9. Ultrasonografia endoscopic i RMN, introduse recent n uz, sunt explorri valoroase ce nu aduc ns date suplimentare eseniale necesare stabilirii diagnosticului. 10. Echografia peroperatorie: permite o bun evaluare a raporturilor anatomice, a complicaiilor locale, aprecierea calibrului ductului pancreatic i eventuala ghidare a unei pancreatografii prin puncie direct (dac nu s-a reuit efectuarea preoperatorie a ERCP).
7

N.B.! Valoarea explorrilor imagistice n diagnosticul de pancreatit cronic este inegal, n general parcurgerea a 2-3 din ele fiind suficient pentru precizarea diagnosticului; cele mai importante explorri folosite pentru stabilirea diagnosticului de pancreatit cronic sunt echografia (n primul rnd) i tomodensitometria, eventual completate de pancreatografie (ERCP trebuie luat n considerare n vederea interveniei chirurgicale, mai ales atunci cnd precedentele dou investigaii nu definesc clar morfologia ductal, cunoaterea acesteia fiind necesar stabilirii unei strategii operatorii optime). Trebuie menionat faptul c testele diagnostice pentru confirmarea pancreatitei cronice debuteaz de obicei cu endoscopia digestiv superioar i echografia abdomenului superior, pentru eliminarea ulcerului peptic i a litiazei biliare (afeciuni cu expresie clinic asemntoare celei din pancreatita cronic). 6. DIAGNOSTIC Diagnosticul este uor de stabilit n prezena calcificrilor, malabsorbiei i diabetului care caracterizeaz stadiile avansate ale bolii, dar este dificil la nceputul bolii, cnd testele biologice au o slab semnificaie iar modificrile morfologice minime nu pot fi surprinse de explorrile imagistice. Un tablou relativ caracteristic pentru un bolnav cu pancreatit cronic prezint un pacient n jur de 40 de ani, cu antecedente de alcoolism cronic, episoade de dureri abdominale, diabet zaharat sau o curb de hiperglicemie provocat rapid ascendent, calcificri pancreatice, pierdere ponderal i indicii evidente ale unui sindrom de malabsorbie. Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Afeciuni ale organelor peripancreatice: ulcer gastroduodenal, litiaz biliar, diskinezii biliare, colon iritabil cu predominan spastic, colic nefretic atipic, arterit mezenteric, aortit aterosclerotic abdominal, stenoz aorto-mezenteric a duodedenului (sindrom de pens mezenteric). 2. Alte afeciuni pancreatice: - pancreatit acut (n cursul episoadelor de reactivare a unei pancreatite cronice cu evoluie intermitent): tomografia computerizat traneaz diagnosticul;
8

- cancer pancreatic: dificil de difereniat n stadiile incipiente ale neoplaziei, n care nu exist nc sindromul dismetabolic neoplazic (pierdere ponderal), sindromul icteric neoplazic, hepatomegalia de colestaz, semnul Courvoisier-Trrier; echografia, CT i ERCP ajut la clarificarea diagnostic (uneori numai explorarea intraoperatorie, inclusiv folosind echografia cu transductor intraoperator, traneaz diagnosticul). N.B.! Prezena calcificrilor pancreatice nu exclude existena cancerului, mai ales cunoscnd posibila coexisten a pancreatitei cronice cu cancerul de pancreas (uneori carcinomul poate simula tabloul clinic al unei pancreatite cronice, alteori pancreatita cronic constituit reprezint un factor de risc pentru apariia ulterioar a carcinomului). Prezena stenozei biliare la un bolnav cu duct pancreatic normal ridic suspiciunea unui cancer de pancreas n mai mare msur dect a unei pancreatite cronice. Oricum, sanciunea terapeutic chirurgical n caz de pancreatit cronic cefalic este aceeai cu cea din cazul neoplasmului cefalopancreatic, fiind reprezentat de duodenopancreatectomia cefalic (s-a renunat la punciabiopsie i biopsia cu prelevare de fragment, deoarece acestea pot fi fals negative, ultima ducnd cel mai adesea i la constituirea unei fistule pancreatice ce complic inutil i neplcut evoluia postoperatorie), care ridic leziunea i asigur un bun drenaj pancreatic, biliar i digestiv. 7. EVOLUIE I COMPLICAII 1. Stenoza CBP distale, stenoza duodenal, stenoza colonic, tromboza venei splenice (cu hipertensiune portal radicular n teritoriul eso-gastrosplenic, hemoragii digestive, splenomegalie i hipersplenism): reprezint consecine ale extinderii fibrozei de la nivelul pancreasului n jurul organelor cu care acesta intr n contact sau este vecin. 2. Pseudochisturi pancreatice, fistule pancreatice, ascit pancreatic, revrsate pleurale, abcese pancreatice: constituite prin efracia ductelor pancreatice secundar hipertensiunii intracanalare i defectelor de drenaj, cu posibil supraadugare a infeciei. 3. Sngerare masiv prin erodare inflamatorie a unui vas sangvin de vecintate sau a unui fals anevrism situat ntr-un pseudochist. 4. Diabet zaharat (asociat n pn la 2/3 din cazuri). 5. Cancer pancreatic: se accept astzi faptul c pancreatita cronic este o stare premalign (cele 2 entiti coexist frecvent). 8. PROGNOSTIC
9

Prognosticul pancreatitei cronice depinde de frecvena i severitatea atacurilor, necesitatea interveniei chirurgicale i apariia complicaiilor (dependen medicamentoas, depresie, diabet, malnutriie, neoplasm pancreatic i chiar extrapancreatic, etc.). Bolnavii cu pancreatit cronic au sperana de via (quid ad vitam) mai mic dect populaia general. Alcoolicii care nu reuesc s se lase de fumat i de consumul de alcool au prognostic mai rezervat: rata de supravieuire medie la alcoolici (cu sau fr intervenii chirurgicale) este de ~ 50% la 20-25 ani de la debutul bolii, n timp ce bolnavii nealcoolici au rate de supravieuire cu 20% mai mari. 9. TRATAMENT Pancreatita cronic nu este prin ea nsi o indicaie chirurgical, cu att mai mult cu ct chirurgia nu restabilete funciile exocrin i endocrin alterate n fazele finale ale bolii; prin obiectivele ei, chirurgia reprezint o metod paliativ de tratament i trebuie efectuat numai pe indicaii ferm stabilite. innd cont de dezvoltarea nelegerii mecanismelor fiziopatologice ale bolii, a facilitilor diagnostice i a tehnicilor terapeutice intervenioniste chirurgicale i nonchirurgicale, abordarea actual a pancreatitei cronice a devenit multidisciplinar, necesitnd o strns colaborare ntre gastroenterolog, radiolog i chirurg, fr a uita rolul esenial al medicului de familie. A. TRATAMENTUL CONSERVATOR AL P. CR. Obiective: nlturarea durerii, ameliorarea insuficienei pancreatice exocrine, tratamentul diabetului zaharat secundar instalrii insuficienei endocrine. 1. nlturarea durerii (pragul durerii i percepia acesteia difer n funcie de bolnav; majoritatea bolnavilor prezint crize dureroase repetate la intervale variabile de la cteva sptmni la civa ani, n timp ce durerea abdominal continu este mai rar i dificil de tratat):
10

- regim igieno-dietetic: interzicerea alcoolului, alimentare prin mai multe mese pe zi reduse cantitativ, eliminarea alimentelor grase; mesele lichide i dietele bogate n oligoelemente, recomandate altdat, nu mai sunt de actualitate (s-a observat c lichidele intensific faza gastric a secreiei pancreatice, n timp ce oligoelementele stimuleaz eliberarea colecistokininei); este indicat un regim hiperprotidic (150-200 g/zi); - antiacide i antisecretorii gastrice (antagoniti ai receptorilor H2, inhibitori de pomp protonic): scderea aciditii determin diminuarea eliberrii duodenale de secretin; - analgezice: trebuie prescrise avnd n vedere administrarea de lung durat, cu riscul posibilei dependene; aspirina, paracetamolul i drogurile nonopioide (utile n atenuarea durerii musculoscheletice) au eficien redus n tratarea durerii viscerale; dintre opiacee, se prefer dihidrocodeina tartrat (30 mg oral la fiecare 4-6 ore), pentazocina (25-100 mg oral la fiecare 3-4 ore dup mese); durerile severe pot necesita injectarea de morfin (10-30 mg) sau petidin (50-100 mg), alteori mialgin oral (50-100 mg la fiecare 4 ore) sau preparate cu durat lung de aciune (morfin sulfat 10-60 mg de 2 ori pe zi); necesitatea administrrii de opiacee trebuie s ridice problema posibilului tratament chirurgical; - distrucia ganglionului celiac (plexul solar) prin injectare percutan de corticosteroizi sub ghidaj CT; folosirea alcoolului absolut pentru blocajul celiac conduce la rezultate excelente la pacienii cu cancer pancreatic (determinat de invazia locoregional), dar nu i la pacienii cu pancreatit cronic (mecanism complex al durerii); - tratament endoscopic, reprezentat de sfincteroromie sau protezare a ductului pancreatic (dup extragerea eventualilor calculi intraductali): indicat pentru tratarea durerii de tip discontinuu, nu rezolv ns dect durerea dat de hiperpresiunea din ductele pancreatice mari (pancreatita cronic este o boal mai ales a ductelor mici, iar durerea are mecanism complex de apariie), existnd n plus riscul de infectare (cu abces pancreatic), pancreatit acut sau chiar inducere a bolii (rat semnificativ de morbiditate i mortalitate, ca i posibilele rezultate incomplete, fac ca metoda s fie aplicat numai n cazuri bine selecionate). Algoritm practic: bolnavii cu durere continu sunt luai n considerare pentru terapia chirurgical, n tim ce n celelalte cazuri se aplic tratamentul medical conservator. 2. Ameliorarea insuficienei pancreatice exocrine (prin msuri terapeutice instituite atunci cnd se constat apariia malabsorbiei exprimate
11

prin steatoree i pierdere ponderal): administrare oral de extracte de pancreas sau enzime ca atare (primele rezultate se fac simite dup 3-4 luni de tratament, constnd n principal n reducerea steatoreei deoarece deficitul de lipaz este cel mai accentuat, deci cel mai repede corectabil; acidul gastric distruge ns 90% din activitatea acestor enzime pn n duodenul distal); s-a ncercat administrarea de extract pancreatic nvelit n capsul de gelatin (un exemplu de granul enteric este Creon, o capsul coninnd 8000 u.i. lipaz, 9000 u.i. amilaz i 210 u.i. proteaz: iniial se administreaz 1-2 capsule la fiecare mas, crescnd pn la 5-15 capsule pe zi), dar s-a constatat apariia consecutiv de stricturi ale colonului proximal datorit neinactivrii enzimelor administrate pn n poriunea distal a intestinului subire i colon (nveliul capsulelor este ndeprtat prea trziu); actual, se ncearc administrarea de preparate enzimatice cu eliberare duodenal (sunt n curs de evaluare lipaza gastric uman i lipaza fungic care ns sunt inactivate n prezena acizilor biliari; singura lipaz activ n prezena acizilor biliari este lipaza bacterian derivat din Pseudomonas glomus, lipaza ideal pentru tratamentul steatoreei la momentul actual); n caz de persisten a steatoreei se prescriu blocante H2. Dac toate metodele de eliminare a steatoreei dau gre, ingestia de grsimi trebuie redus sub 40 g/zi, iar dieta trebuie suplimentat cu uleiuri, trigliceride cu lan mediu, ce necesit pentru a fi clivate mai puin lipaz. 3. Tratamentul diabetului zaharat: odat aprut, diabetul necesit administrare de insulin (nu este vorba de o insuficien izolat a celulor , ci de o insuficien global a insulelor Langerhans, cu deficit combinat de insulin i glucagon); datorit riscului mai mare de hipoglicemie (chiar n cazul dozelor de 10-20 u.i./zi) dect de cetoacidoz, administrarea insulinei trebuie atent monitorizat i corectat terapeutic la nevoie (se admit ca eficiente dozele de insulin care asigur nivele reduse ale glicozuriei ns fr absena glucozei urinare). B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL P. CR. Metodele chirurgicale n pancreatita cronic sunt ntotdeauna paliative, niciodat curative. Indicaiile chirurgicale n pancreatita cronic se pot grupa n indicaii absolute (recunoscute de toi) i indicaii relative (discutabile).
12

Indicaiile absolute sunt reprezentate de: - durere (dup epuizarea mijloacelor conservatoare de tratament, chirurgia propunndu-i, pe lng nlturarea durerii, i ncetinirea deteriorrii funcionale prin realizarea unui drenaj adecvat al secreiei pancreatice); - prezena complicaiilor (obstrucie biliar, obstrucie duodenal, obstrucie colonic, chisturi i pseudochisturi pancreatice, hemoragie intrachistic, intraperitoneal sau digestiv, tromboz de ven splenic sau ven port, ascit pancreatic, exsudate pleurale etc.); - suspicionarea unui adeno-carcinom pancreatic; - descoperirea unui ulcer duodenal penetrant n pancreas sau a unei litiaze biliare impune rezolvarea lor n primul rnd (factori cauzali). Indicaiile relative nu sunt nc ferm stabilite (nu exist un consens n ce privete eficiena metodelor chirurgicale n ncetinirea sau blocarea progresiei continue a bolii). Interveniile chirurgicale practicate se grupeaz n: - intervenii de drenaj (au ca obiectiv realizarea unui drenaj corect i lejer al secreiei pancreatice, ducnd la ameliorarea durerii i oprirea sau ncetinirea distruciilor acinare i insulare determinante ale insuficienei pancreatice exocrine i ale apariiei diabetului); - intervenii de rezecie pancreatic (ablaia practicat n fazele iniiale, mai localizate, ale bolii, poate determina ntrzierea inexorabilei expansiuni a acesteia; n plus, montajele finale realizate dup rezecie asigur i un drenaj bun al parenchimului restant; rezultatele par mai bune, n ciuda sacrificiului de parenchim presupus). I. Intervenii de drenaj 1. Pancreaticojejunostomie latero-lateral longitudinal pe ans n Y la Roux trecut transmezocolic (operaia PuestowGillesbyMercadier): reprezint operaia standard n caz de dilataie a ductului Wirsung; indicaia operatorie presupune existena unui duct pancreatic dilatat (diametru wirsungian de 7-8 mm, determinat pe o pancreatografie pre- sau peroperatorie), iar lungimea anastomozei trebuie s fie de minim 10 cm (pentru a asigura drenajul majoritii segmentelor ductului pancreatic); procedeul poate fi utilizat i pentru drenajul pseudochistelor pancreatice. Evidenierea i sectionarea ductului pancreatic pe o distan att de mare uureaz mult ndeprtarea eventualilor calculi canalari, ca i posibila
13

asociere a unei dezobstrucii a Wirsung-ului cefalic prin abord transpapilar transduodenal (tehnica dublului curent). Alternative posibile (puin folosite): pancreaticojejunostomia caudal (presupune rezecia cozii pancreasului) i pancreaticogastrostomia.

2. Sfincteroplastie transduodenal (cu/fr ndeprtarea calculilor din ductul pancreatic): are valoare discutabil (dezvoltarea pancreatitei cronice numai prin obstrucia poriunii terminale a canalului Wirsung este puin probabil), fiind nlocuit actual de papilosfincterotomia endoscopic nsoit, n unele cazuri, de inseria unui stent i de distrucia calculilor prin litotriie extracorporeal (intervenie nechirurgical incomplet evaluat nc). 3. Sfincterotomie accesorie (chirurgical sau endoscopic): practicat n caz de pancreatit cronic asociat cu pancreas divisum (cu rezultate adesea nesatisfctoare). II. Intervenii de rezecie Interveniile de ablaie parial sau total ale organului par paradoxale la o analiz superficial, innd cont de faptul c funciile exocrin i endocrin ale pancreasului sunt i aa reduse n pancreatita cronic, iar ablaia ndeprteaz odat cu zona afectat patologic i o parte din parenchimul glandular nc secretor; raiunea interveniilor ablative se sprijin ns pe ideea de ndeprtare a focarului primitiv de pancreatit cronic, cu ntrziere consecutiv a extinderii fenomenelor patologice la restul glandei; pe de alt parte, ablaia dezinerveaz zona nociceptiv care de14

termin durerea intratabil medical i creeaz condiii favorabile de drenaj ductal. Varietatea lezional ntlnit n pancreatita cronic explic absena unei operaii standard general valabile. Chirurgia conserv un loc, ca tratament de prim alegere, pentru cazurile cnd metodele intervenioniste nonchirurgicale sunt inaplicabile (n particular pentru leziuni canalare predominant localizate la nivelul wirsungului caudal), ca i pentru asigurarea unui tratament radical preferabil n caz de pancreatit cronic non-alcoolic familial sau idiopatic la care sperana de via nu este n mod direct compromis printr-o boal asociat. Tratamentul chirurgical este justificat ca intervenie secundar n caz de eec tehnic sau n caz de complicaii ale metodelor intervenionale. Tipuri de intervenii practicate: 1. Duodenopancreatectomie cefalic clasic (Whipple), considerat operaie standard pentru situaiile cu sistem ductal insuficient dilatat pentru a face o pancreaticojejunostomie (regiunea cefalopancreatic reprezint sediul cel mai frecvent al inflamaiei cronice a glandei, locul de debut al acestui proces i al desfurrii lui pseudotumorale): operaia conserv o funcie exocrin i endocrin satisfctoare prin pstrarea corpului i cozii pancreasului, ofer o soluie pentru posibila obstrucie a tractului biliar distal i evit riscul lsrii pe loc a unui cancer ocult cefalopancreatic; prin eliminarea inflamaiei, rezecia cefalopancreasului duce la mbuntirea toleranei la glucoz la majoritatea pacienilor, n ciuda pierderii de celule insulare (8 din 10 bolnavi rmn normoglicemici chiar dup reintervenii determinate de eecul procedeelor iniiale). Operaia ncepe cu o foarte atent explorare a tuturor organelor abdominale, a peritoneului i mobilizarea duodenopancreatic prin manevra de decolare Kocher, apreciindu-se aderena pancreasului la VMS i v.port (paradoxal la prima vedere, aderena poate fi mai mare n pancreatita cronic dect n neoplasmul cefalopancreatic, datorit intensului proces inflamator pancreatic i peripancreatic). Dac operaia este tehnic posibil, ablaia intereseaz regiunea cefalic a pancreasului situat la dreapta istmului i axului mezentericoport, regiunea antropiloric a stomacului, duodenul n ntregime, vezicula biliar i poriunea distal a CBP; continuitatea pancreatic, biliar i digestiv se restabilete prin efectua15

rea unei pancreatojejunostomii (bontul pancreatic restant este anastomozat la ansa jejunal pe care se realizeaz i gastrojejunostomia i hepaticojejunostomia; unii prefer anastomozarea bontului pancreatic la faa posterioar a stomacului, considernd acest montaj mai sigur, n ciuda reprourilor aduse tehnicii din punct de vedere al fiziologiei digestive), unei hepaticojejunostomii (preferabil unei coledocojejunostomii prin micorarea riscului dezunirii ischemice a anastomozei) i unei gastrojejunostomii; vagotomia troncular (asociat iniial n scopul prevenirii ulceraiilor anastomotice) i-a pierdut din interes.

manevra Kocher

montaj final dup DPC clasic

2
MONTAJE FINALE DUP DPC: 1 = pancreato-gastrostomie 2 = DPC cu prezervare de pilor i pancreato-jejunostomie termino-terminal

1 3

3 = DPC cu prezervare de pilor i pancreato-jejunostomie termino-lateral

2. Pancreatectomie distal (termen imprecis care descrie rezecia unei mase variabile din coada i corpul pancreasului, cu prezervare a capului pancreasului): indicat n caz de episoade recurente de pancreatit ce ne16

cesit spitalizri repetate, cu dilatare ductal distal, pseudochisturi caudale multiple i/sau tromboz de ven splenic; se nsoete n majoritatea cazurilor de splenectomie, chiar n caz de ven splenic patent, datorit dificultii separrii v. splenice de parenchimul pancreatic adiacent aderent; intervenia se termin fie cu sutura tranei de seciune, fie cu implantarea acesteia ntr-o ans jejunal n Y la Roux (variant mai puin aplicat astzi deoarece realizeaz un drenaj retrograd).

v.splenic

a.splenic

VMI secionat

secionarea ligamentelor splenice i a vaselor scurte permite ridicarea splinei i a cozii pancreasului, cu vizualizare i palpare complet a suprafeei posterioare a glandei

pancreatojejunostomie distal termino-terminal pe ans n Y

N.B.! Pancreatectomia distal poate precipita insuficiena endocrin (densitate maxim a insulelor pancreatice la nivel caudal), n timp ce pancreatectomia proximal poate precipita insuficiena exocrin; drenajul ductal ntrzie ambele insuficiene. 3. Duodenopancreatectomie cefalic cu prezervare de pilor (Traverso Longmire): se deosebete de DPC clasic prin conservarea 1/3 distale a stomacului, a pilorului i a 2-4 cm din prima poriune a duodenului cu scopul pstrrii unei fiziologii gastro-intestinale mai apropiate de normal (sunt meninute n intregime funciile stomacului, evacuarea ritmic a acestuia i reflexele duodeno-gastrice cu punct de plecare n segmentul conservat); indicat iniial n cazul bolilor cronice ale pancreasului, procedeul s-a extins i n tratamentul cancerului cefalopancreatic; singura problem ridicat este reprezentat de existena unei ntrzieri postoperatorii de 2 sptmni sau chiar mai mult n ce privete reluarea evacurii gastrice (necesit meninerea unei aspiraii gastrice pe perioada respectiv; n cazurile grave, ntrzierea evacurii gastrice depete o lun).
17

4. Pancreatectomie cefalic cu prezervare de duoden i pancreatico-jejunostomie (operaia Hans Beger, practicat mai ales n Europa Occidental): pornind de la ideea c vascularizaia duodenului depinde de vasele sangvine coninute n ligamentul hepatoduodenal i de vasele lamei posterioare retroperitoneale (se afirm chiar existena unei artere duodenale posterioare), dar mai ales de reeaua vascular din submucoas (alimentat superior din surse gastrice i inferior de artera mezenteric superioar), Beger practic n caz de pancreatit cronic o rezecie subtotal a capului pancreasului cu conservarea duodenului (se pstreaz regiunea corporeo-caudal a pancreasului i o lam juxtaduodenal de esut pancreatic de 5-8 mm grosime, ca i aa. pancreaticoduodenale inferioare, n condiiile ligaturii a. gastroduodenale i a micilor vase din v. port i AMS, cu sperana conservrii surselor de irigaie ale duodenului); n spaiul rmas dup ablaia pancreacreasului cefalic se insinueaz o ans jejunal la Roux care este anastomozat termino-terminal la pancreasul corporeocaudal, latero-terminal la bontul pancreatic proximal (unii recomand numai apoziia ansei jejunale la lama fin de esut pancreatic de pe cadrul duodenal intern) i latero-lateral cu coledocul retroduodenopancreatic; n operaia original, Beger conserv pancreas n jurul duodenului (n special spre calea biliar i n apropiere de papila lui Vater), ceea ce nseamn o ablaie incomplet (suficient pentru pancreatita cronic pancreas corporeo-caudal cefalic, dar insuficient pentru un cancer pancreatic cefalic ocult). coledoc
esut cefalopancreatic restant ans jejunal eferent duoden 18 ans jejunal aferent

5. Pancreatectomie cefalic cu prezervare de duoden i pancreaticojejunostomie longitudinal (operaia Charles Frey, practicat mai ales n USA): realizeaz o rezecie subtotal a capului pancreasului (pancreatectomie cefalic) combinat cu o modalitate larg de drenaj ductal (pancreaticojejunostomie longitudinal); ca i operaia Beger, este indicat mai ales n formele clinice caracterizate de durere, ambele fiind contraindicate la bolnavii cu tromboz de ven splenic i hipertensiune portal, ca i n caz de suspiciune de cancer pancreatic; pentru a-i evidenia eficiena, operaia Frey solicit un duct pancreatic de cel puin 4-5 mm n diametru. 6. Pancreatectomie corporeal (operaia Warren): pancreasul este secionat la nivelul colului (ca n operaia Whipple), cu prezervare a vaselor gastroepiploice i a vaselor gastrice scurte; a. i v. splenic sunt secionate la nivelul feei antero-laterale stngi a aortei, iar coada i capul pancreasului sunt anastomozate pe o ans jejunal n Y (la nivel cefalic se realizeaz o rezecie subtotal cu prezervarea unei lame fine de esut pancreatic pe duoden). 7. Pancreatectomie total: este o intervenie disperat practicat ca ultim soluie n caz de suferin dureroas necalmat medical sau prin alte procedee chirurgicale (determin inevitabil diabet i steatoree cu sindrom grav de malabsorbie; diabetul survenit sau agravat dup aceast operaie este ns mai uor de echilibrat, innd cont c ndeprtarea pancreasului n totalitate determin absena att a insulinei ct i a glucagonului); 20 % din pacieni continu s acuze dureri i dup extirparea total; actual se ncearc limitarea dezastrelor funcionale prin efectuarea de pancreatectomie total cu conservare de pilor i duoden (operaia Lambert), intervenia chirurgical fiind amnat pn cnd procesul obstructiv cuprinde ntreaga gland. Se mai pot efectua: pancreatectomie cefalic cu prezervare duodenal i denervare pancreatic corporeo-caudal (operaia Haruchika-Ykenaga, care anuleaz durerea pstrnd funciile pancreatice exocrin i endocri19

n), pancreatectomie cefalic total cu prezervare de duoden i tract biliar i pancreaticoduodenostomie (operaia Ryo, care conserv funcia sfincterian a papilei duodenale i drenajul sucului pancreatic n duoden; vascularizaia duodenului dup o astfel de intervenie se realizeaz prin ligamentul hepatoduodenal i circulaia intramural alimentat la cele 2 capete; pentru mbuntirea surselor de irigaie este evitat manevra Kocher, conservnd astfel aportul sangvin de la mezoduoden i retroperitoneu, i se ncearc atunci cnd este posibil conservarea ramurei posterioare a a. pancreaticoduodenale superioare). Pancreatectomiile subtotale sau totale care au fost propuse la bolnavi fr dilataie canalar sau dup eecurile altor modaliti terapeutice au czut n desuetudine din cauza instabilitii diabetului pe care l determin. n ansamblu, interveniilor cu viz de radicalitate li se imput efectuarea de ablaii organice prea ntinse, cu risc de insuficien funcional ulterioar. Avantajele operaiilor conservatoare enumerate anterior sunt estompate n evoluia postoperatorie imediat fie de o golire gastric precoce (rar), fie de o golire gastric ntrziat (frecvent); aceast inerie gastric se ntlnete n toate tipurile de intervenii chirurgicale practicate pentru pancreatit cronic cefalic, dar este mai puin frecvent i mai puin grav dup DPC tip Whipple fa de interveniile conservatoare. Se citeaz i imposibilitatea de a menine mult timp normal funcia de evacuare a sistemului ductal pancreatic, cu agravare consecutiv a funciei exocrine (n literatur exist constatri ale obstruciei ductului pancreatic implantat n stomac prin acoperirea lui de ctre mucoasa gastric care se reface, fenomen constatat i n cazul anastomozelor pancreaticointestinale; din fericire ns, aceste constatri sunt excepional de rare). 8. Splanhnicectomie uni-sau bilateral solarectomie (operaia MalletGuy): are intenia de a stopa durerea, ns rezultatele sunt nesatisfctoare (ofer ns timp necesar pentru eventuala producere a dilatrii wirsungiene); exist i alte posibile intervenii ce realizeaz diferite neurectomii, cum ar fi splanhnicectomia toracic stng completat cu vagotomie troncular bilateral (operaie intrat recent n evaluare), fr rezultate spectaculoase ns. 9. Interveniile chirurgicale pe alte organe n afara pancreasului: - paratiroidectomie (n caz de hiperparatiroidism primar); - colecistectomie n caz de litiaz vezicular asociat (pentru eliminarea unei posibile surse de suferin a bolnavului).
20

N.B.! Operaia ideal ar trebui s nu nregistreze mortalitate operatorie, s determine o diminuare semnificativ sau dispariia durerii i s conserve funciile exo- i endocrin ale pancreasului (s nu precipite insuficiena pancreatic). Suplimentar, ar fi de dorit interferena minim cu funcia digestiv normal i evitarea riscului de a nu elimina cancerul pancreatic ocult. C. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR 1. Pseudochisturile pancreatice: necesit abordare separat. 2. Obstrucia biliar: se manifest prin icter rareori tranzitoriu, de cele mai multe ori permanent, sugernd neoplasmul de cap de pancreas; diagnosticul diferenial cu cance-rul cefalopancreatic este imposibil n absena unei biopsii (hepatita alcoolic i ciroza sunt rar asociate chiar n cazul etiologiei etanolice a pancreatitei). n cazul asocierii durerii necalmate de analgezice obinuite, intervenia chirurgical cea mai potrivit este rezecia cefalopancreatic, atitudine care minimalizeaz riscul unei neoplazii cefalo-pancreatice i rezolv n majoritatea cazurilor durerea (prin drenajul biliopancreatic adecvat). Altfel, dup eliminarea suspiciunii de neoplasm pancreatic, drenajul biliar poate fi realizat prin hepaticojejunostomie pe ans n Y sau coledocoduodenostomie (colecisto-jejunostomia nu reuete s realizeze un flux biliar continuu i pstreaz riscul unei boli concomitente a veziculei biliare). Ca alternativ la soluia chirurgical exist posibilitatea rezolvrii obstruciei biliare prin protezare biliar endoscopic. 3. Obstrucia gastro-intestinal: poate fi tranzitorie (dureaz mai puin de 2-3 sptmni, fiind generat de un puseu inflamator acut) sau definitiv (prin extinderea fibrozei pancreatice); stenoza duodenal definitiv reprezint o indicaie de bypass digestiv (gastroenterostomia este indicat atunci cnd obstrucia digestiv reprezint singura acuz a bolii); asocierea unui proces pseudotumoral cefalopancreatic nsoit de simptomatologie dureroas indic DPC (asigur i drenajul complet al CBP i al pancreasului). 4. Obstrucia colonic (rar, obinuit tranzitorie, implic colonul transvers sau flexura splenic): indic colectomia segmentar numai dac persist mai mult de cteva sptmni. 5. Hemoragia intrachistic, intraductal (cu hemoragie digestiv superioar), retroperitoneal sau intraperitoneal: intereseaz de obicei a. splenic, a. gastroduodenal, a. pancreaticoduodenal sau a. hepatic, in21

dicnd intervenia chirurgical de urgen pentru realizarea hemostazei (fie prin sutur, fie prin intervenii ablative care ntrerup sursele de hemoragie); n cazuri selectate exist soluia angiografic, cu evidenierea sursei de sngerare i embolizarea terapeutic a sursei. 6. Tromboza venei splenice (mai rar a venei porte i/sau a VMS): poate fi asimptomati-c, se poate manifesta prin sngerare din varice gastrice i esofagiene, sau poate determina splenomegalie cu leucopenie i trombocitopenie; tratamentul de elecie este reprezentat de splenectomie. 7. Fistula pancreatic, ascita pancreatic i revrsatul pleural: scurgerea sucului pancreatic se poate produce prin ruptura unui pseudochist sau prin efracia ductului pancreatic, determinnd rapid ascit i revrsat pleural; confirmarea diagnostic este dat de determinarea concentraiei proteice ( > 25 g/l) i a amilazelor (mai mare dect amilazemia) n lichidul extras din pleur sau din peritoneu; dac rezultatele ntrzie s apar, tratamentul conservator iniial (nutriie parenteral, analogi de somatostatin) nu trebuie continuat mai mult de 2-3 sptmni n absena interveniei chirurgicale (fistulele situate la nivelul cozii se trateaz obinuit prin pancreatectomie distal, n restul cazurilor practicndu-se pancreaticojejunostomie); ERCP are mare valoare n indicarea locului scurgerii.
- supraveghere 4-6 sptmni; - drenaj intern n caz de chisturi mari sau duct obstruat; - drenaj extern n caz de infecie; - procedeu Frey - pancreaticojejunostomie - procedeu Beger

Pseudochist

Istoric: durere, insuficien exocrin sau endocrin

Examen fizic: semne de alcoolism cronic

Explorri: ERCP CT-scan, US, EGD

Duct pancreatic dilatat Mas inflamatorie localizat Pancreas fibrocalcic difuz. Calibru normal al ductului.

- procedeu de rezecie - analgezice i substituie enzimatic - blocaj nervos - splanhnicectomie - pancreatectomie total

ALGORITM DE ABORDARE A PACIENTULUI CU PANCREATIT CRONIC

V. CHISTURI I PSEUDOCHISTURI PANCREATICE Exist dou tipuri de chisturi pancreatice:

22

- chisturi adevrate (cptuite cu celule epiteliale); - psedochisturi (colecii fluide incapsulate consecutive pancreatitei). Trebuie subliniat importana recunoaterii ct mai precoce a caracterului chistic adevrat sau fals, tiut fiind posibila etiologie malign a chisturilor pancreatice ce necesit un tratament specific cu viz oncologic (ns nu orice chist pancreatic trebuie tratat n manier radical n condiiile unui diagnostic preoperator cert de benignitate).
CLASIFICAREA LEZIUNILOR CHISTICE PANCTREATICE 1. Chisturi congenitale: 4. Chisturi neoplazice: - fibroz chistic a pancreasului - chistadenom seros - boal polichistic - chistadenocarcinom - chisturi enterogene (duplicaie intestinal) (neoplasm mucinos chistic) - chist coledocian intrapancreatic - ectazie ductal mucinoas - chist simplu (solitar, disgenic) - tumor chistic papilar - chist dermoid. - tumor chistic a celulelor insulare 2. Pseudochisturi: - chistadenocarcinom acinar - postinflamatorii - teratom chistic - posttraumatice - limfangiom - asociate necrozei tumorale. - hemangiom 3. Chisturi de retenie: - paragangliom. - pancreatit cronic 5. Chisturi parazitare: - cancer pancreatic - echiconococoz - ascaridioz - amoebiene - clonorchis sinensis. - cisticercoz.

Posibilitatea evalurii noninvazive n dinamic a acestor leziuni a permis realizarea distinciei ntre pseudochistele acute i cele cronice, dou entiti cu aspect similar dar cu etiopatogenie i soluie terapeutic distincte. ERCP s-a dovedit a juca un rol fundamental n realizarea unei bune nelegeri i a unor mai bune rezultate operatorii n cazul diferitelor afeciuni pancreatice, cel mai clar exemplu n acest sens fiind reprezentat de aportul adus de ERCP n planificarea unui tratament optim al fistulelor pancreatice (considerate n fond variante nedelimitate ale pseudochisturilor). I. CHISTURI PANCREATICE Clasificare: 1. Chisturi congenitale:

23

- chist solitar (extrem de rar): reprezint rezultatul unei anomalii de dezvoltare a ductelor pancreatice; prezint cptual epitelial intact, iar comunicarea cu esutul acinar poate fi ntrerupt; obinuit se manifest zgomotos la copiii mici (tumor abdominal, compresie gastroduodenal i biliar), chisturile solitare ntlnite la adult fiind n principal chistadenoame seroase; n cazul chisturilor simptomatice cu etiologie neclar este preferat rezecia (altfel se poate practica un drenaj intern); - chisturi enterogene (observate mult mai frecvent la nivelul tractului gastrointestinal): peretele chistic conine fibre musculare netede i prezint cptual epitelial; ntlnite mai ales la adult, soluia terapeutic fiind reprezentat de excizia chistic complet; - chisturi dermoide (teratoame chistice) pancreatice: conin n structur obinuitele elemente epidermice; excizia complet este tratamentul de elecie; - chisturi pancreatice congenitale multiple (n general < 5 cm): se pot asocia cu chisturi renale, hepatice, pulmonare, ale SNC (sindromul Hippel-Lindau asociaz n 50 % din cazuri chisturi pancreatice, din care unele chistadenoame seroase, la hemangioblastoamele cerebrale i retiniene); rareori sunt simptomatice, tratamentul chirurgical reprezentnd o excepie; - boala fibrochistic a pancreasului (1/2000 de nateri): reprezint cauza cea mai obinuit de insuficien pancreatic la copii (etiologie neclar); n cazul avansrii n vrst pot apare episoade de pancreatit recurent datorate obstruciei ductale prin secreii vscoase; soluia chirurgical este rareori aleas. 2. Chisturi pancreatice dobndite: sunt chisturi delimitate de cptual epitelial formate prin dilataia progresiv a ductelor pancreatice proximal de o obstrucie cronic (pancreatit cronic, cancer pancreatic, etc.); se ntlnesc la ~ din pacienii cu pancreatit cronic, numindu-se i chisturi de retenie (trebuie menionat faptul c acestea sunt im-posibil de difereniat de pseudochisturile din pancreatita cronic, avnd aceeai prezen-tare, dar i acelai tratament). 3. Chisturi neoplazice (unde termenul neoplazic este folosit n accepiunea sa mai larg de proliferare celular, benign sau malign; reprezint 10 % din chisturile pancreatice): - chistadenom seros (aproape invariabil benign): leziune n general unic, localizat mai ales cefalic, ntlnit n majoritate dup 35 de ani (80
24

% dup 60 de ani), cu predominan feminin (1:2), se manifest n principal printr-o vag durere abdominal (n 2/3 din cazuri se poate palpa o mas epigastric); - chistadenom mucinos (mare potenial malign): ntlnit mai frecvent la femei (1:4), localizat predominant corporeo-caudal, se manifest n principal prin durere abdominal (n 2/3 din cazuri se poate palpa o mas epigastric); - chistadenom mucinos ductectatic (ectazie ductal mucinoas): ntlnit mai frecvent la brbai (4:1), intereseaz ductul pancreatic principal, obinuit la nivel cefalic, i se manifest adesea prin episoade recurente de pancreatit acut sau simptome ce mimeaz pancreatita cronic (steatoree, diabet); endoscopia digestiv superioar gsete scurgeri mucoase printr-un orificiu papilar deschis; mare potenial de malignitate; - neoplasm chistic papilar (tumor chistic i solid, neoplasm solid i papilar): ntlnit n 85% din cazuri la femei tinere (15-35 ani), se manifest prin mas abdominal i/sau durere; se prezint ca mase hemoragice incapsulate cu arii de necroz, componenta chistic fiind predominant sau minor; localizare predominant corporeo-caudal; potenial malign mic, dar prezent; - tumori chistice ale celulelor insulare (caracter malign n 1/3 din cazuri, cu supravieuire pe termen lung chiar n prezena metastazelor la distan): tumorile endocrine pancreatice sunt obinuit solide, dar uneori pot suferi degenerare chistic; majoritatea sunt nefuncionale, dei n fluidul chistic se pot gsi uneori concentraii insulinice mari; - alte tumori chistice ale pancreasului: adenocarcinom ductal cu degenerare chistic, chistadenocarcinom acinar, paragangliom, hemangiom, limfangiom etc.. Diagnosticul i tratamentul chisturilor neoplazice: Aproximativ 1/3 din pacienii cu chisturi neoplazice sunt iniial greit diagnosticai i tratai ca avnd pseudochisturi pancreatice ! Pseudochisturile apar obinuit fie la pacieni ce au un istoric de pancreatit acut, fie n cadrul pancreatitei cronice obinuit alcoolice, fiind ntlnite mai frecvent la brbai; din contr, chisturile pancreatice apar n absena acestor afeciuni i sunt mai frecvente la femei. Amilazemia este ridicat la 50-75% din pacienii cu pseudochisturi, dar este aproape ntotdeauna normal n cazul tumorilor chistice.
25

Echografia i CT reprezint explorrile cele mai utile n diagnosticul chisturilor pancreatice, artnd prezena de septuri sau aspectul multiloculat al acestora, calcificri focale, asocierea solid/chistic etc.; arteriografia poate arta aspect hipervascular i nglobare a vaselor vecine (n cazul pseudochisturilor arat deplasare vascular i aspect hipovascular); ERCP poate contribui la stabilirea naturii unei leziuni chistice pancreatice, tiut fiind c majoritatea pseudochisturilor comunic obinuit cu ductul pancreatic, n timp ce majoritatea chisturilor neoplazice nu comunic; n caz de dubiu diagnostic nu se recomand folosirea punciei aspirative percutane a chistului (rezultat concludent n numai 50% din cazuri, risc de diseminare a eventualelor celule maligne), intervenia operatorie fiind oricum necesar pentru nlturarea simptomatologiei (exceptnd cazurile cnd statusul nefavorabil al bolnavului ridic problema unei alte soluii terapeutice). Descoperirile macroscopice intraoperatorii sunt obinuit suficiente pentru diferenierea leziunilor neoplazice de pseudochisturi: pseudochisturile tind s adere la viscerele adiacente iar pancreasul nconjurtor este indurat, n timp ce chisturile neoplazice au un perete subire iar pancreasul adiacent are o textur normal. Biopsia peretelui chistic poate lmuri diagnosticul, prezena cptuelii epiteliale semnnd diagnosticul de chist neoplazic; trebuie menionat ns faptul c absena cptuelii epiteliale pe o biopsie limitat nu exclude posibilitatea neoplaziei, tiut fiind c aceasta este adesea discontinu i chiar poate fi absent pe mai mult de jumtate din suprafaa cptuelii. Se contraindic drenajul intern al chisturilor pancreatice, care nu asigur un control adecvat al simptomatologiei, poate duce la infectare i nu are viz oncologic curativ; deasemenea, trebuie reinut faptul c un pseudochist drenat corespunztor extern sau intern care prezint persistena cavitii dincolo de 1-3 sptmni ridic cu foarte mare probabilitate problema interpretrii greite a unui chist pancreatic neoplazic (prezena unui perete infiltrat neoplazic mpiedic colabarea cavitii). Singurul tratament valabil al chisturilor pancreatice este reprezentat de completa excizie a acestora, constnd n pancreatectomie distal cu/fr splenectomie pentru leziuni ale corpului i cozii pancreasului, respectiv duodenopancreatectomie cefalic pentru leziuni ale capului pancreasu-lui (ultimele date arat o scdere important a ratelor de morbiditate i mortalitate mai puin de 3% dup rezecii pancreatice majore n mini
26

experimentate); pancreatectomia total nu este necesar dect n cazul interesrii difuze a glandei prin multiple chisturi. Se pot asocia rezecii hepatice n cazul prezenei metastazelor hepatice sincrone. II. PSEUDOCHISTURI PANCREATICE Definiie i delimitarea noiunilor: Pseudochisturile pancreatice reprezint cea mai frecvent leziune chistic a pancreasului, fiind caracterizate prin absena cptuelii epiteliale; reprezint colecii localizate, extra- sau intrapancreatice, de suc pancreatic (uneori conin i sfaceluri necrotice, snge sau puroi), ce apar ca rezultat al inflamaiei pancreatice, al traumatismului sau al obstruciei ductale; peretele lor este constituit din peritoneu, esut retroperitoneal sau seroas a viscerelor adiacente (nu au perete propriu). Dezvoltarea tehnicilor imagistice (n principal echografia i computer tomografia) a artat prezena pseudochisturilor n mai mult de 10 % din cazurile de pancreatit (acut sau cronic). Pseudochisturile acute apar n asociere cu un episod de inflamaie pancreatic, calea urmat fiind: efuziune peripancreatic difuz necroz pancreatic lichefacie balonizare (flegmon) pseudochist acut incapsulare (maturare). Pseudochisturile cronice apar n cadrul pancreatitei cronice (cel mai adesea fr un episod de acutizare identificabil n antecedente) i au n general un perete matur la prezentare. Dac n pancreatita acut pseudochistele sunt secundare organizrii unei necroze pancreatice, n pancreatita cronic se ntlnesc mai frecvent pseudochisturi secundare obstruciei ductale (dar pot exista i pseudochisturi postnecrotice); pseudochisturile postnecrotice sunt mai frecvent situate n regiunea corporeo-caudal, pe cnd pseudo-chisturile secundare obstruciei ductale sunt mai frecvente n regiunea cefalic. Pseudochisturile acute se pot localiza oriunde din mediastin pn n scrot (nu exist nici o barier natural care s mpiedice progresiunea retroperitoneal n sens cefalic sau caudal a lichidului rezultat prin efracia ductal din cadrul pancreatitei acute), ns sunt mai frecvent descoperite n bursa omental sau n spaiul pararenal anterior.
27

Pseudochisturile posttraumatice, fiind produse de efracia ductal consecutiv presrii pancreasului pe corpurile vertebrale, sunt situate mai ales anterior de corpul glandei; timpul scurs de la traumatism pn la manifestarea pseudochistului i permite acestuia s fie mai maturat dect n cazul etiologiei postnecrotice. Pseudochisturile cronice se datoresc efraciei ductale produs de proteine condensate, calculi sau stricturi (cu explozia consecutiv a ductului pancreatic) i sunt cel mai adesea intraparenchimatoase (parenchimul pancreatic ferm, fibrotic, le delimiteaz); ele sunt practic imposibil de difereniat clinic de chisturile pancreatice de retenie din cadrul pancreatitei cronice, formate prin dilataia progresiv a ductului pancreatic proximal de o obstrucie (diferena dintre pseudochisturile i chisturile de retenie din pancreatita cronic este reprezentat de prezena cptuelii epiteliale n cazul chisturilor retentive, ns chiar i aceasta poate fi mult aplatizat sau distrus de ctre inflamaie i presiunea crescut intrachistic, complicnd i mai mult distincia ntre aceste dou entiti). Este necesar o bun nelegere a istoricului natural al pseudochisturilor pancreatice, fr de care nu se pot stabili indicaii clare n ce privete momentul i soluia (percutan, endoscopic sau chirurgical) rezolvrii acestora: - pseudochistul acut trebuie difereniat de colecia fluid, etap n constituirea sa, care poate evolua spre resorbie sau poate progresa la formare de pseudochist; 50 % din pacienii cu pancreatit moderat sau sever asociaz colecii fluide, acestea putnd fi observate precoce ca protruzii ale suprafeei pancreatice anterioare sau ocupnd bursa omental, spaiul pararenal stng, spaiul subhepatic, mediastinul sau retroperitoneul; o colecie fluid poate fi considerat pseudochist numai dac persist mai mult de 3 sptmni (sub monitorizare computer tomografic); se consider c o colecie fluid este cu att mai pasibil unei resorbii spontane cu ct descoperirea ei este mai apropiat de debutul pancreatitei acute, cu ct are un contur mai imprecis i cu ct are variaie mai mare n ce privete mrimea, localizarea i conturul (de la o evaluare la alta); coleciile fluide se pot rezolva prin resorbie spontan transperitoneal, prin decompresie n ductul pancreatic, prin eroziune ntr-un viscer cavitar cu formare consecutiv de fistul chist enteric sau prin ruptur n cavitatea peritoneal liber (rar); odat format, evoluia unui pseudochist spre resorbie spontan este improbabil, mai ales n cazul pseudochisturilor mai mari de 4-6 cm n dia28

metru, al pseudochisturilor cu evoluie staionar sau cresctoare pe parcursul a 3-4 sptmni de urmrire, ca i n cazul pseudochisturilor multiple; - pseudochisturile cronice, n special cele ce nu pot fi asociate unui puseu identificabil de acutizare, se caracterizeaz cel mai adesea prin lipsa resorbiei spontane; - pseudochisturile posttraumatice au tendina de a fi cele mai maturizate la momentul descoperirii lor, deci cel mai puin dispuse la resorbie spontan. Diagnostic: Pseudochisturile pancreatice trebuie suspectate la pacienii cu pancreatit acut a cror simptomatologie nu cedeaz dup 7-10 zile de evoluie i la pacienii cu pancreatit cronic care acuz durere persistent (90 %), grea sau vom (50 %), scdere ponderal (40 %). Pseudochistele pot fi asimptomatice sau se manifest prin dureri, tulburri de compresiune legate de volumul chistului sau complicaii (hemoragie, infecie, ruptur). n 60% din cazuri se constat prezena unei mase epigastrice; hiperamilazemia persistent dup un atac de pancreatit acut poate fi un martor al formrii unui pseudochist, dar e prezent numai n 50% din cazuri. Diagnosticul se realizeaz prin explorri imagistice (echografie mai ales pentru supravegherea evoluiei pseudochistului, CT mai ales pentru detectarea apariiei pseudochistului, RMN), care permit i ghidarea gesturilor terapeutice; ERCP arat existena de anormaliti ale ductului pancreatic n 90% din cazuri (2/3 din pseudochisturi comunic cu ductul pancreatic; ERCP este foarte important n stabilirea conduitei terapeutice n caz de pseudochisturi cronice, mai ales atunci cnd se descoper un duct pancreatic dilatat sau pseudochisturi multiple; rol important i n evaluarea posibilului icter obstructiv; innd cont c este un procedeu invaziv cu potenial risc agravant sau infecios n ciuda antibioticoprofilaxiei, se recomand ca, atunci cnd se indic folosirea sa, ERCP s se situeze n intervalul de 48 de ore ce precede un procedeu planificat de drenaj); echoendoscopia, echografia Doppler, wirsungografia i eventual arteriografia (util n cazul existenei unei tromboze de ven splenic cu hipertensiune portal stng) sunt examene de a doua intenie. Tratament:
29

Pseudochisturile acute care nu se rezolv spontan i pseudochisturile cronice necesit tratament reprezentat de drenaj sau excizie. n absena tratamentului evoluia se face spre dezvoltare de complicaii reprezentate de infecie (cu formare de abces pancreatic), obstrucie (pe duoden sau CBP), sngerare (complicaie potenial amenintoare de via) sau ruptur (cu formare de fistul chist - enteric, ascit pancreatic sau fistul pancreatico - pleural), complicaii asociate cu o mortalitate global de 30%; cea mai dramatic complicaie, dei rar, este reprezentat de ruptura brusc intraperitoneal cu constituire de peritonit acut chimic. Riscul apariiei complicaiilor crete odat cu trecerea timpului de la constituirea pseudochistului, fiind de 20% n primele 6 sptmni i de 60% dup trecerea acestora. Intervenia terapeutic trebuie ntrziat suficient de mult timp ct s permit rezoluia spontan a pseudochistului sau maturarea peretelui su (pentru a se preta la anastomoz), dar nu att de mult timp nct s permit apariia complicaiilor; s-a constatat c o perioad de timp de 6 sptmni scurs din momentul formrii pseudochistului corespunde cel mai bine acestor criterii (n absena complicaiilor acute). n ce privete pseudochisturile cronice, acestea pot fi rezolvate terapeutic imediat dup diagnosticarea lor, innd cont de foarte probabila lor maturizare; pseudochisturile infectate necesit drenaj extern fr ntrziere. Tratamentul pseudochisturilor pancreatice se realizeaz n urgen n cazul complicaiilor acute sau la rece n cazul manifestrilor cronice. n general, pseudo-chisturile mai mici de 6 cm, puin simptomatice i necomplicate vor fi numai supravegheate medical, n timp ce pseudochisturile de 6 cm sau mai mult, simptomatice i complicate, necesit intervenie terapeutic. Tendina actual este de a diminua rolul chirurgiei n favoarea metodelor intervenionale non-chirurgicale; rolul chirurgiei rmne totui predominant. Posibiliti terapeutice: 1. Puncie evacuatoare sub ghidaj echografic sau CT: permite confirmarea diagnosticului, analiza coninutului (snge, puroi, amilaze, citologie) i aprecierea rolului pseudochistului n simptomatologie (dispariia durerii); procentul de recidiv dup puncie variaz ntre 50-80 %, riscurile de
30

eec fiind majore n cazul pseudochisturilor comunicante cu sistemul canalar pancreatic (concentraia amilazelor n lichidul aspirat constituie un factor predictiv al succesului sau eecului aspiraiei percutane, o valoare mai mare dect a amilazemiei fiind o dovad de chist comunicant care nu are anse de vindecare prin aceast metod), n cazul pseudochisturilor produse de obstrucia ductal, ca i n cazul prezenei de material necrotic n interiorul pseudochistului; exist i posibilitatea realizrii de puncii iterative. 2. Drenaj percutan sub ghidaj echografic sau CT: se face sub anestezie local, pe cale posterioar sau lateral, eventual transgastric, transhepatic sau transduodenal, cu un dren de 14-17 French; eficacitatea drenajului este limitat de aceleai situaii particulare prezentate n cazul punciei evacuatorii, dei el poate fi asociat cu aspiraie i lavaj (eficacitatea medie este considerat a fi de 85-95%, cu o durat medie de meninere a drenajului de 20-30 zile); eecul drenajului este urmat de constituirea unei fistule externe ce impune necesitatea unei intervenii chirurgicale de rezecie pancreatic ntr-o situaie care altfel s-ar fi putut rezolva printr-o intervenie chirurgical de derivaie intern; existena unei hemoragii intrachistice sau a unei hipertensiuni portale segmentare constituie contraindicaii ale acestei metode de drenaj. 3. Tratament endoscopic (rezervat pseudochisturilor cronice, deoarece n cazul celor acute este greu de certificat aderena ferm a pseudochistului la partenerul digestiv), cu urmtoarele 2 variante ce pot fi eventual asociate: a. derivaie chisto-digestiv cu stomacul sau duodenul: necesit pentru a fi realizabil o distan mai mic de 1 cm ntre lumenul digestiv i cavitatea chistului (aspect determinat modern cu ajutorul echoendoscopiei); complicaiile posibile sunt reprezentate de sngerarea din peretele chistic i scurgerea de fluid chistic n cavitatea peritoneal; rezultatele sunt inferioare celor obinute prin tratament chirurgical, principala indicaie fiind reprezentat de contraindicaia tratamentului chirurgical (situaie cnd caracterul de benignitate a formaiunii chistice trebuie certificat prin puncie percutan); contraindicaii similare celor ale drenajului (hemoragie, hipertensiune portal); b. drenaj transpapilar: se adreseaz pseudochisturilor cefalice comunicante; tehnic const n introducerea protezei pn n cavitatea chistic (succes 80%, recidiv 5%, complicaii 15% - necesit recurgerea la chirurgia tradiional).
31

4. Tratamentul chirurgical, reprezentat de proceduri de drenaj (extern sau intern) sau rezecie pancreatic, este justificat n cazul eecului sau imposibilitii de aplicare a altor metode; este susinut de indicaii absolute (ruptur acut cu pneumoperitoneu, hemoragie, pseudochist rezistent sau recidivant dup alte tratamente, pseudochist cu epanament seros rezistent la tratamentul medical) sau relative (stenoz biliar sau duodenal, pseudochist infectat, pseudochisturi multiple cefalice dureroase, etc.). Procedurile de drenaj sunt preferate n general celor ablative deoarece prezerv funcia pancreatic, sunt tehnic mai simplu de executat i se nsoesc de rate ale complicaiilor i ale mortalitii mai mici (32% fa de 68%, respectiv 5% fa de 11%). a. Drenajul extern: dei se nsoete de ratele cele mai nalte de morbiditate, mortalitate i recuren, rmne o soluie deosebit de important i salvatoare de via (e aplicat de cele mai multe ori n urgen); printre complicaii se citeaz fistula pancreatic i pseudochistul recurent (datorate unei injurii subiacente a ductului pancreatic); n 20% din cazuri fistula necesit reintervenie (pancreatectomie distal sau drenaj pe ans jejunal n Y); drenajul extern rmne procedeul de ales n caz de chist mare infectat, hemoragie sau ruptur chistic, ca i n caz de perete subire chistic care nu ine la anastomoz, i const n plasarea de drenuri mari aspirative n interiorul cavitii chistice. b. Derivaiile chistodigestive: se realizeaz cu stomacul (ntr-o poriune accesibil procedeu Jedlicka, sau la nivelul feei posterioare cu acces printr-o gastrotomie anterioar procedeu Jurasz; necesit hemostaz atent pe trana de anastomoz), cu duodenul (necesit atenie pentru evitarea lezrii CBP i a. gastroduodenale) sau cu jejunul (se prefer drenajul ntr-o ans jejunal n Y fa de drenajul pe ans jejunal continu); combinarea drenajului chistic cu o pancreaticojejunostomie lateral determin o ameliorare a rezultatelor obinute. c. Exerezele pancreatice (mai rar indicate): sunt reprezentate de splenopancreatectomie distal (operaia cea mai potrivit n caz de pseudochist corporeal ce intereseaz i splina, situaie cnd ERCP joac un rol esenial n definirea limitei drepte a rezeciei n funcie de starea de permeabilitate a ductului pancreatic distal), pancreatectomie cefalic eventual cu prezervare duodenal (n caz de pseudochisturi cefalice hemoragice etc.), etc..

32

N.B.! Orice intervenie efectuat trebuie s conin i practicarea unei biopsii din peretele pseudochistului, innd cont de posibila descoperire a unei forme de neoplasm pancreatic cu evoluie chistic. N.B.! Este bine ca orice decizie terapeutic, mai ales n caz de pseudochisturi multiple, s fie precedat de puncionare pentru stabilirea strategiei operatorii optime (pot exista pseudochisturi complicate care au prioritate n ce privete soluia chirurgical aleas): - dac la momentul laparotomiei fluidul chistic este nonpurulent i nu exist semne preoperatorii de sepsis, se poate efectua un procedeu de drenaj intern, chiar dac se descoper prezena bacteriilor n coninutul lichidian al pseudochistului; dac colecia lichidian din interior se dovedete a fi un abces, este de dorit practicarea unui drenaj extern; - coninutul chistului poate fi hemoragic datorit unor false anevrisme, dar mai ales datorit eroziunii unor vase majore; cea mai bun soluie este ablaia mpreun cu poriunea pancreatic pe care este inserat, ns uneori este suficient deschiderea chistului cu evacuarea coninutului hemoragic i hemostaza endochistic a vaselor care sngereaz (dac hemostaza este sigur, operaia poate fi terminat printr-un drenaj); tratamentul primar preferat astzi este, fr ndoial, embolizarea angiografic a arterei sngernde sau a pseudoanevrismului. Concluzie: pseudochisturile cu diametru > 6 cm i vechime > 6 sptmni nu cunosc rezolvare spontan i prezint indicaie de tratament (chirurgical sau de alt tip). VI. CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN Cancerul pancreasului exocrin reprezint a cincea cauz de deces prin cancer (dup cancerul pulmonar, colorectal, mamar i prostatic); reprezint majoritatea proliferrilor tumorale pancreatice, pe lng tumorile benigne (au component chistic i au fost prezentate n cadrul chisturilor pancreatice) i tumorile pancreasului endocrin. Tumorile maligne ale pancreasului exocrin sunt deosebit de agresive, avnd una din cele mai slabe rate de supravieuire la 5 ani (3%), n mare parte explicaia constnd n faptul c, prin poziia profund a organului i absena ndelungat a unei simptomatologii evocatoare, diagnosticul este
33

ntrziat foarte mult (bolnavii ajung la chirurg ntr-un stadiu evolutiv avansat al bolii). 1. INCIDEN I ETIOPATOGENIE Incidena cancerului pancreatic n USA se situeaz n jur de 8-9/105, vrsta medie de diagnosticare fiind n jur de 65 de ani (este rar nainte de 40 de ani, incidena crescnd rapid la vrstnici); sex ratio prezint o uoar predominan masculin ( : = 1,5-2/1); s-a constatat o inciden mai mare la populaia africano-american i la cea evreiasc din USA, ca i la polinezieni (incidena cea mai mic pare a fi la indieni i la populaiile din Orientul Mijlociu). Cauzele exacte ale acestei neoplazii nu sunt cunoscute, studiile statistice i observaiile clinice incriminnd ns o serie de factori exogeni sau endogeni: a) factori exogeni: - fumatul (n principal de igarete, dar i de trabuc sau pip): sunt incriminate nitrosaminele inhalate care ajung la pancreas pe cale sangvin sau biliar; - diet: este implicat consumul crescut de grsimi nesaturate i proteine animale (determin descrcri crescute de colecistokinin cu hiperplazie ductal i hipertrofie acinar pancreatic consecutive), n timp ce un consum crescut de fructe i legume proaspete, ca i o diet bogat n fibre, joac rol protector; se discut posibilul rol al consumului de cafea, ceai sau alcool (prerile sunt mprite); - ali factori implicai: ageni chimici profesionali (naftilamin, benzidin, petrol, etc.), virusuri oncogene, status socio-economic nefavorabil; b) condiiuni medicale predispozante: - pancreatita cronic calcificant: coexist adesea cu cancerul pancreatic, asocierea lor fiind considerat de ctre unii ntmplatoare, dei este dovedit posibila evoluie spre malignizare a diferitelor inflamaii cronice active (ciroz carcinom hepatocelular, tbc adenocarcinom pulmonar); se discut mai ales rolul etiologic al pancreatitei cronice familiale i tropicale; la rndul su, cancerul pancreatic poate determina modificri de pancreatit cronic prin obstrucia ductal produs; - diabetul zaharat: mecanism incomplet elucidat; cel mai probabil, se pare c diabetul reprezint o prim manifestare a insuficienei pancreatice
34

cauzate de dezvoltarea unui cancer pancreatic (semnal de alarm mai ales n cazul apariiei unui diabet dup vrsta de 40 ani); 15 % din cancerele pancreatice asociaz un diabet zaharat; - intervenii chirurgicale anterioare pe tractul digestiv: rezecii gastrice (implicare a hipoaciditii ce nu mai poate detoxifia nitrosaminele bacteriene, ca i a modificrii metabolismului hormonilor digestivi), colecistectomie (implicare a nivelelor crescute de colecistokinin) etc.; din contr, s-a constatat c amigdalectomia anterioar, ca i anumite boli alergice, reprezint factori protectori (implicare a factorilor imunologici n carcinogeneza pancreatic); - anemia pernicioas: reprezint o stare de risc crescut pentru cancerul pancreatic i cancerul gastric (posibil efect trofic al hipergastrinemiei cronice). c) factori genetici: implicarea lor n etiologie este susinut de existena aglomerrilor familiale ale acestei boli, de posibila asociere a ei n cadrul unor sindroame cu cunoscut implicare genetic (polipoz familial, sindrom Gardner, sindrom Lynch, sindrom Hippel-Lindau, etc.), ca i de incidena mai mare la anumite populaii (negri, evrei, polinezieni etc.). 2. BIOLOGIE TUMORAL Biologia cancerului pancreatic (geneza i evoluia sa) este un proces multifaetat, tiut fiind faptul c tumori diferite histologic pot avea cauze i comportamente diferite. Nu este clar dac tumorile pancreatice provin din celule deja difereniate (n celule acinare sau ductale) sau din celule stem pluripotente. Cele mai multe cercetri au n vedere precizarea conceptului iniiator promotor, neexcluznd nici posibilitatea unei cooperri carcinogenice de un tip puin diferit (co-iniiere). Printre promotorii studiai se afl colecistokinina, steroizii sexuali (tumorile pancreatice au numeroi receptori pentru androgeni i estrogeni, explicnd incidena diferit dup sex), bombesina, factorii de cretere epidermal (posibil produi chiar de celulele tumorale, cu stimulare autocrin), secretina, neurotensina, glucocorticoizii i srurile biliare (cu meniunea c rspunsul celulelor tumorale la promotori poate varia n funcie de fenotipul celulei induse); exist i posibili inhibitori, reprezentai de somatostatin, deficiena de selenium i inhibitori ai sintezei poliaminei (ciclosporin).

35

Carcinogeneza experimental este stimulat de androgeni i inhibat de antiandrogeni sau de castrare; bolnavii cu cancer pancreatic au concentraii serice sczute de testosteron, concentraii mari de androstendion i un raport testosteron / dihidrotestosteron modificat; rezecia tumorii restabilete de obicei valorile normale ale acestor hormoni, ceea ce face ca modificrile hormonale enumerate s reprezinte mai degrab o consecin dect o cauz a bolii neoplazice. Studiile influenelor iniiatoare s-au centrat pe oncogene, cancerul pancreatic nsoindu-se de expresia unei gene mutante k-ras (situat pe cromozomul 12) i a unei gene mutante p53 (situat pe cromozomul 17). Indiferent de factorii oncogeni analizai, focalitatea dezvoltrii tumorale fa de influena genetic difuz necesit un factor ulterior ce poate fi reprezentat de un factor de mediu sau un factor genetic (de exemplu deleia unei gene supresoare); la om s-au gsit deleii cromozomiale specifice n esutul malign, ns nu i n esutul adiacent non-malign. n sfrit, nu ar trebui total neglijat un posibil rol al virusurilor sau al interaciunii exocrin/endocrin n tumorigeneza pancrea-tic exocrin uman. 3. ANATOMO-PATOLOGIE Tumorile maligne ale pancreasului au n marea lor majoritate origine n parenchimul exocrin, dar pot proveni i din proliferarea celulelor endocrine ale insulelor Langerhans. Adenocarcinomul ductal este cea mai frecvent tumor malign pancreatic (80%), n 2/3 din cazuri fiind situat la nivelul capului, gtului sau procesului uncinat; la momentul diagnosticului peste 85% din aceste tumori sunt extinse dincolo de limitele organului, prin invazie direct, perineural i limfatic; metastazele la distan se produc cel mai frecvent n ficat i peritoneu, plmnul fiind organul extraabdominal cel mai susceptibil de a primi metastaze. Carcinomul cu celule gigante, carcinomul scuamos i carcinomul celulelor acinare sunt rare i se nsoesc de prognostic mai slab dect cel al adenocarcinomului ductal. Neoplasmele chistice (chistadenocarcinom, carcinom papilar chistic etc.) sunt rare, ntlnite predominant la femei, fr o topografie preferenial, atingnd dimensiuni relativ mari la momentul diagnosticului (diametru mediu de 6 cm); rezecia complet se nsoete de prognostic foarte bun
36

(supravieuire la 5 ani de 50% n caz de rezecie incomplet, respectiv 75 % n caz de rezecie complet), mult mai bun dect al adenocarcinomului ductal. Neoplasmele ductale se caracterizeaz histologic prin prezena mucinei, n timp ce neoplasmele acinare se caracterizeaz prin prezena granulelor de zimogen. Tumorile endocrine pot fi benigne sau maligne, funcionale (cu producie hormonal excesiv) sau nefuncionale. Limfomul pancreatic se prezint ca o tumor mare, cu limite imprecise dar cu prognostic relativ favorabil, prezentnd i un rspuns bun la chimioterapie i radioterapie. Tumorile metastatice pancreatice, dei rareori au semnificaie clinic, sunt descoperite necropsic n numr de 4 ori mai mare dect tumorile maligne primitive ale pancreasului; n ordine descresctoare a frecvenei se ntlnesc n caz de cancer mamar, cancer pulmonar, melanom malign, cancer gastric i cancer colonic.

ORIGINE
epiteliu ductal

TIP TUMORAL
adenocarcinom carcinom cu celule gigante carcinom scuamos carcinom mucinos microadenocarcinom chistadenocarcinom carcinom chistic papilar carcinom neclasificat carcinom al celulelor acinare insulinom malign gastrinom VIP-om glucagonom fibrosarcom leiomiosarcom hemangiopericitom histiocitom limfom

celule acinare celule insulare

esut non-epitelial

37

4. CLINIC Evoluia clinic a cancerului de pancreas este mprit n patru perioade: 1. Perioada asimptomatic: lipsesc att semnele generale de impregnare neoplazic ct i semnele tumorale localizate, diagnosticul fiind o descoperire ntmpltoare a unei investigaii imagistice de finee cu alt viz. 2. Perioada de debut clinic, nsoit de manifestri nesemnificative: astenie fizic, astenie psihic i stri depresive, tendin la scdere n greutate, posibile tromboflebite superficiale migratorii (semn Trousseau), scdere a apetitului, discret jen epigastric, sindrom dispeptic nesistematizat; examen fizic fr modificri semnificative. Supoziia de cancer pancreatic trebuie s orienteze ctre un protocol de investigaii paraclinice specifice. Diagnosticul corect i indicaia operatorie adecvat se stabilesc rareori n aceast perioad, ultima n care un tratament chirurgical mai poate avea intenie de radicalitate cu anse semnificative pentru un rezultat de durat. 3. Perioada de stare, cu manifestri clinice dependente de topografia tumorii i produse de invazia sau compresia unor structuri nvecinate, corespunde prezentrii la medic a majoritii bolnavilor; diagnosticul clinic i mai ales paraclinic este uor de realizat, dar tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate are anse reduse de succes (chiar n condiiile asocierii cu tratament oncologic complex).
38

Datele comemorative descoper simptome ce au debutul cu cel puin 4 luni nainte. Cancerul cefalopancreatic se caracterizeaz prin durere epigastric, scdere sever n greutate i icter mecanic progresiv (triad clinic ce se instaleaz insidios); n schimb, cancerul corporeo-caudal evolueaz cu un tablou clinic nespecific un timp mai ndelungat dect cel cefalic, n cazul localizrii corporeale fiind pe primul plan durerea intens epigastric, n timp ce localizarea caudal se nsoete n special de fenomene de hipertensiune portal segmentar. Durerea este cel mai adesea localizat n epigastru sau n cadranul superior stng abdominal, are caracter continuu, surd, putnd iradia n regiunea lombar sau interscapular, cu posibil ameliorare n ortostatism, procubit, decubit ventral sau poziie coco de puc; pe msur ce boala evolueaz, durerea devine mai sever i dificil de tratat (invazia plexurilor nervoase retropancreatice confer durerii caracter lancinant, chinuitor, ce modific caracterul surd al durerii de staz ductal). Icterul mecanic neoplazic, prezent n 50% din cazuri n momentul prezentrii (dat de compresia sau invazia neoplazic), este indolor, apiretic, progresiv (poate ajunge la nuan verdinic), precedat sau nsoit de prurit intens, rezistent la tratamentul simptomatic. Alte posibile asocieri: scdere ponderal (prin apetit sczut, malabsorbie, stenoz duodenal), sindrom depresiv (75% din cazuri), diabet zaharat cu debut recent (50% din cazuri), sngerare gastrointestinal (secundar invaziei tumorale a stomacului sau duodenului, ca i posibilei efracii de varice esofagiene consecutive obstruciei tumorale a venei splenice sau chiar a venei porte), tromboflebit migratorie, noduli subcutanai i poliartrit (secundare necrozei adipoase metastatice din cadrul carcinoamelor acinare) etc.. Examenul fizic obiectiv: vezicul biliar destins (semn CourvoisierTrrier; lipsete n caz de colecist sceroatrofic sau colecistectomie anterioar), hepatomegalie global (colestatic) sau multinodular (metastaze); n stadii avansate (tumor nerezecabil) se evideniaz prezena ascitei i se palpeaz formaiunea tumoral epigastric. 4. Perioada evoluiei avansate, preterminale i terminale, cu manifestri clinice comune indiferent de localizarea iniial a tumorii: tumor palpabil, metastaze hepatice i/sau peritoneale decelabile clinic, ascit neoplazic, adenopatie supraclavicular stng (semn Virchow-Troisier), me39

tastaz ombilical (semnul sorei Marie Joseph), hipertensiune portal segmentar cu splenomegalie, hemoragie digestiv superioar (HDS) secundar, sindroame paraneoplazice (cutanate, hematologice sau endocrine), insuficien hepato-renal, etc.; diagnosticul este evident, dar ansele terapeutice sunt nule. 5. EXPLORRI PARACLINICE Explorri de laborator, care pot evidenia: - anemie (impregnare neoplazic, sngerri digestive posibil oculte), VSH crescut; - teste pozitive pentru insuficiena pancreatic exocrin (probe de digestie); - toleran redus la glucide sau chiar hiperglicemie; - teste funcionale hepatice modificate: sindrom de retenie biliar (bilirubin total crescut cu net predominan a directei, fosfataz alcalin crescut, etc.), sindrom de citoliz hepatocitar (transaminaze crescute); - sindrom biochimic al insuficienei hepato-renale (prezent n fazele terminale cu icter intens); - markeri tumorali serici specifici (introdui cu intenia descoperirii cancerului pancreatic n stadiul infraclinic): - antigene tumorale asociate: CA 494, CA 19-9 (antigenele carcinogenice cele mai sensibile n cazul cancerului pancreatic, ns i ele fr specificitate absolut), -feto-proteina, CEA (antigen carcinoembrionic) etc. (ntlnite i n cazul altor neoplazii gastrointestinale); importan mai mare n evaluarea radicalitii rezeciei chirurgicale (scdere important a valorilor acestora) i n aprecierea eventualei recidive tumorale (nregistrare de noi creteri) dect n folosirea ca test de screening (pentru depistare n stadiul subclinic); actual se ncearc perfecionarea unor teste de depistare precoce i fidel ce folosesc anticorpi monoclonali anti celul neoplazic pancreatic; - markeri enzimatici: concentraie crescut de elastaz; - markeri endocrini: raport testosteron / dihidrotestosteron 5. Explorri imagistice (confirm sau infirm suspiciunea clinic de cancer pancreatic):

40

1. Echografie (ultrasonografie, US): se constat hipoechogenitate relativ a esutului tumoral (fa de parenchimul pancreatic nconjurtor) cu modificare a conturului glandei, eventuale calcificri, prezena consecinelor asupra arborelui biliar (dilatare a cilor biliare extra- i intrahepatice), ca i a metastazelor hepatice sau extrahepatice; valoarea informaiilor furnizate depinde de grosimea esuturilor interpuse n calea fasciculului de ultrasunete (obezitate, etc.), de distensia gazoas intestinal, de performanele echografului i de experiena examinatorului. 2. Tomodensitometrie (computer tomografie, CT-scan), realizat cu contrast oral i intravenos: are sensibilitate mai mare, motiv pentru care trebuie folosit n toate cazurile cu suspiciune de cancer pancreatic; se constat mrirea focal a glandei i celelalte modificri menionate mai sus; precizeaz cu relativ acuratee invazia tumoral, extinderea limfatica loco-regional i eventualele metastaze hepatice, peritoneale etc.; nici CT, ns, nu poate identifica tumori cu diametrul mai mic de 2 cm; ca i echografia, poate folosi i la ghidarea unor manevre suplimentare diagnostice sau intervenionale non-chirurgicale. 3. RMN: nu prezint avantaje suplimentare. 4. Colangiografie intravenoas (numai dac bilirubinemia total este sub 3 mg/dl): vizualizeaz arborele biliar. 5. Colangiopancreatografie endoscopic retrograd (ERCP): poate diferenia un cancer cefalopancreatic de alte tumori periampulare productoare de icter obstructiv; n cazul opacifierii ductului pancretic, se pot constata stenoze sau obstrucii ale acestuia (imagini greu de difereniat de cele din pancreatita cronic); permite vizualizarea arborelui biliar, cu aprecierea gradului i ntinderii obstruciei segmentului terminal al CBP i eventuala protezare transtumoral (plasare de stent-uri); precizarea topografiei jonciunii cisticului cu CBP ajut la alegerea procedeului de drenaj biliar intern chirurgical (colecistogastrostomie n caz de jonciune nalt, cu risc tardiv de invadare neoplazic, respectiv coledocoduodenostomie n caz de cistic jos situat, cu risc mare de invadare rapid). 6. Colangiografie transparietohepatic (PTC): util n caz de eec al ERCP (ERCP impracticabil datorit modificrilor de anatomie prin intervenii chirurgicale anterioare pe stomac ce desfiineaz continuitatea gastroduodenal, imposibilitate de cateterizare a papilei duodenale, etc.).
41

7. Echografie endoscopic (echoendoscopie): util mai ales pentru evaluarea tumorilor localizate n capul pancreasului (precizeaz dimensiunile reale i invazia local, permite realizarea de puncie diagnostic intit transduodenal) i diferenierea de alte tumori periampulare. 8. Explorri radiologice vasculare: - splenoportografie: arat rsunetul tumorii asupra sistemului venos portal; - angiografie selectiv de trunchi celiac i AMS: poate fi diagnostic (studierea fazelor arterial, capilar i venoas ofer informaii despre dimensiunile i structura tumorii) sau intervenional (permite efectuarea de chimioterapie regional intraarterial). 9. Laparoscopie: se realizeaz sub anestezie general i permite explorarea vizual a pancreasului (prin introducerea camerei video n bursa omental), ficatului, omentului mare, cavitii peritoneale, teritoriului venos portal i a splinei; reveleaz leziuni tumorale de pn la 1-2 mm diametru, putnd fi completat de echografia cu transductor laparoscopic, de colangiografia laparoscopic transcolecistic sau transhepatic, ca i de recoltarea de material pentru studiul citologic sau histologic ulterior (biopsie cu pensa ciupitoare, puncie-aspirativ sau puncie-biopsie, citologie pe produsul de periaj tumoral sau pe lichidul peritoneal obinut spontan sau prin lavaj peritoneal); explorarea laparoscopic conduce la concluzia de nerezecabilitate (cu evitarea unei laparotomii inutile) sau rezecabilitate (uneori supraestimat i infirmat ulterior la laparotomia cu intenie de rezecie); actual exist i posibilitatea microlaparoscopiei, realizat cu instrumentar de calibru mic (2,5-3 mm), sub sedare i anestezie local. 10. Alte explorri posibile: - radiologice: tranzit baritat gastroduodenal (poate arta mpingere anterioar a corpului gastric sau a antro-pilorului, semne de invazie direct gastric, lrgire a cadrului duodenal, imagine lacunar eventual cu ni pe poriunea a doua a duodenului), irigografie (posibil mpingere caudal a transversului i/sau a unghiului splenic), urografie (posibil deplasare caudal a rinichiului stng); - endoscopice: EGD (eso-gastro-duodenoscopie) poate arta compresia extrinsec sau invazia peretelui gastroduodenal (cu periaj citologic al tumorii periampulare, recoltare de coninut duodenal pentru citologie, sau excizie biopsic a tumorii periampulare) i exclude alte posibile afeciuni gastroduodenale (tumori gastrice, etc.).
42

n afara informaiilor utile n precizarea diagnosticului, explorrile imagistice permit i ghidarea de manevre intervenionale cu scop diagnostic sau terapeutic, cum sunt: - puncii aspirative sau puncii biopsice ghidate, cu examen citologic, respectiv histologic; - drenaj biliar extern care poate fi folosit ca soluie terapeutic paliativ definitiv n cazuri inoperabile, sau ca timp pregtitor decompresiv (cu o durat de cel puin 4-6 sptmni) al unei intervenii ulterioare cu intenie de radicalitate; - drenaj biliar intern transtumoral (endoscopic) cu plasare de endoprotez (n aceleai condiii ca cele de mai sus).

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv i diferenial al cancerului pancreasului exocrin este cu att mai di-ficil cu ct pacientul se afl ntr-o etap evolutiv mai precoce. n perioada asimptomatic i n cea de debut clinic, n care nu exist manifestri clinice sau acestea sunt nespecifice, rolul stabilirii diagnosticului revine explorrilor imagistice. n schimb, n perioada de stare, cancerul de cap de pancreas aduce n discuie diagnosticul diferenial al icterelor mecanice i al tumorilor periampulare, iar cancerul corpului i cozii pancreasului aduce n discuie diagnosticul diferenial al durerilor pancreatice (benign/malign, acut/cronic) i al afeciunilor cachectizante (cancere viscerale, boli de sistem, psiho-patii). Diagnosticul diferenial se face cu: - alte tumori periampulare (tumori ampulare, tumori ale CBP distale, tumori duodenale); frecvena mare a sngerrii intestinale la bolnavii cu tumori ampulare i duodenale, ca i caracterul ondulant al icterului observat la unii bolnavi cu cancer ampular, pot orienta diagnosticul (ns fr specificitate prea mare); endoscopia i ERCP ajut n precizarea diagnosticului; - pancreatita cronic: tablou clinic i radiologic asemntor; calcificri mai rare n cazul cancerului pancreatic; - tuberculoza sau sarcoidoza cu localizare pancreatic (se pot prezenta ca formaiuni tumorale pancreatice asociate cu durere sau icter); biopsia
43

endoscopic sau laparoscopic transduodenal poate s ajute la stabilirea unui diagnostic exact. Diagnosticul cert de cancer pancreatic poate fi pus numai dup examinarea citologic a unui aspirat tumoral i/sau examinarea histologic a unui eantion tisular tumoral; manevrele de recoltare a unor fragmente tisulare pentru examen citologic sau histologic pot fi realizate preoperator (prin explorri invazive ghidate ultrasonografic sau computer-tomografic) sau peroperator (prin laparoscopie sau laparotomie). Examenul citologic se poate realiza: - pe materialul obinut prin puncie aspirativ cu ac fin Chiba (sub ghidaj imagistic); - prin studiul celularitii coninutului duodenal i/sau a secreiei pancreatice spontane sau stimulate exogen (cu secretin, colecistokinin sau pancreozimin); - pe produsul de periaj tumoral obinut cu ocazia explorrii endoscopice sau laparoscopice; - pe lichidul peritoneal spontan recoltat (prin puncia ascitei neoplazice, sau n cursul laparoscopiei sau laparotomiei); - pe produsul de lavaj peritoneal (recoltat prin puncie abdominal sau prin laparoscopie). Examenul histologic se poate realiza: - pe cilindri tisulari recoltai prin puncie biopsic; - pe fragmente tisulare prelevate chirurgical sau endoscopic (cu pensa ciupitoare de biopsie), sau pe piesa operatorie (biopsie excizional). Trebuie menionat faptul c, dac rezultatul pozitiv confirm diagnosticul de cancer, cel negativ nu l exclude (20% rezultate fals-negative); mai mult, puncia percutan este n general nerecomandat (poate conduce la nsmnare neoplazic de-a lungul traseului de puncie). Diagnostic stadial: Scopul stadierii preoperatorii a cancerului pancreatic este acela de a determina fezabilitatea tratamentului chirurgical i de a stabili soluia terapeutic optim pentru fiecare bolnav n parte. n general, stadierea preoperatorie a cancerului pancreatic este mai folositoare dect pentru alte tipuri de tumori periampulare, deoarece rezecabilitatea ultimelor este
44

semnificativ mai mare la momentul prezentrii dect n cazul cancerului pancreatic (dintre toate tumorile periampulare, cancerul pancreatic prezint rata cea mai sczut a supravieuirii la 5 ani). Clasificarea stadial TNM a cancerului pancreatic propus de AJCC (American Joint Committee for Cancer) i acceptat de UICC (Union Internationale Contre le Cancer) n 1987 este urmtoarea: - stadiul de T: T1 = tumor limitat la pancreas (substadii: T1a = tumor < 2 cm, T1b = tumor > 2 cm); T2 = extensie direct limitat la duoden, duct biliar sau stomac; T3 = extensie direct avansat, incompatibil cu rezecia chirurgical; - stadiul de N: N0 = fr implicarea limfonodulilor regionali; N1 = limfonoduli regionali implicai; - stadiul de M: M0 = fr metastaze la distan; M1 = prezena metastazelor la distan. Se accept urmtoarele 4 stadii evolutive ale cancerului pancreatic: Stadiul I T1-2 N0 M0 (fr extensie direct, fr implicare limfonodular regional) Stadiul II = T3 N0 M0 (extensie direct n esutul adiacent, fr implicare limfonodular) Stadiul III = T1-3 N1 M0 (implicarea limfonodulilor regionali, cu/fr extensie direct a tumorii) Stadiul IV = T1-3 N0-1 M0 (metastaze la distan prezente). O clasificare practic macroscopic clasific cancerul pancreatic n 3 stadii: rezecabil, nerezecabil local i metastazat. Un rol important n stadializarea preoperatorie au urmtoarele investigaii imagistice: =

45

- echografia i computer-tomografia: pot demonstra prezena metastazelor hepatice, a ocluziilor vasculare porto-mezenterice i a limfonodulilor; - laparoscopia: vizualizeaz leziuni hepatice sau peritoneale nedetectabile prin US sau CT (1-2 mm), permite splturi peritoneale i examinarea citologic a lichidului rezultat (existena de celule neoplazice n acest lichid indic nerezecabilitatea); - angiografie selectiv de trunchi celiac i AMS (obstrucia sau ngustarea v.porte, v.lienale,VMS, trunchiului celiac, a.hepatice i AMS reprezint criterii de nerezecabilitate, dei n ultima vreme exist chirurgi care ndeprteaz tumora mpreun cu fragmente din vasele invadate, reconstituind apoi aceste vase). Computer tomografia, laparoscopia i angiografia sunt investigaii complementare pentru stabilirea indicaiei de rezecabilitate: bolnavii la care toate aceste 3 teste sunt negative prezint o rezecabilitate de 80%, pozitivarea unuia sau mai multora dintre aceste teste scznd rata rezecabilitii la 5%. Dei numai bolnavii ce se prezint cu icter au ansa unei rezecii radicale, doar 10-20% din pacienii icterici prezint un cancer rezecabil (la majoritatea pacienilor este fezabil numai un procedeu paliativ de bypass biliar i/sau duodenal). Pacienii cu cancer nerezecabil au o supravieuire medie de 6 luni; soluia acceptabil n aceste situaii este reprezentat de plasarea de stent-uri pe cale endoscopic sau percutan pentru ndeprtarea obstruciei biliare (eficacitate egal cu cea a bypass-ului chirurgical). Doar pacienii cu obstrucie duodenal necesit invariabil intervenie chirurgical pentru bypass. 7. TRATAMENT Obiectivul ideal n tratamentul cancerului de pancreas exocrin are o component oncologic (ndeprtarea tumorii, cu absena metastazelor i/sau recidivelor la 5 ani de la tratamentul cu intenie de radicalitate) i o component funcional (rezolvarea complicaiilor biliar, pancreatic i/sau duodenal determinate de extinderea tumoral). Din nefericire, n majoritatea cazurilor singurul obiectiv realizabil este reprezentat de paliaie, intervenia cu intenie de radicalitate fiind imposibil fie datorit evoluiei locale avansate a tumorii (cu invazie masiv mai ales a vaselor mari), fie datorit diseminrii masive
46

locoregionale i la distan, fie datorit vrstei naintate (terenul biologic degradat nu permite o intervenie laborioas i de lung durat); paliaia isi propune ameliorarea funcional a pacientului prin rezolvarea unor complicaii produse de expansiunea tumoral (retenie biliar, retenie pancreatic, stenoz duodenal, stenoz colonic, sindrom dureros pancreatic) i se poate realiza prin tehnici chirurgicale (convenionale sau laparoscopice) sau tehnici intervenionale non-chirurgicale (imagistice i/sau endoscopice). Ultima soluie terapeutic este reprezentat de tratamentul simptomatic analgezic (calmare a durerilor intense n faze depite din punct de vedere al oricrei alte soluii terapeutice). A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Supravieuirile dup ablaia chirurgical sunt relativ scurte, cu att mai scurte cu ct tumora este operat ntr-un stadiu mai avansat; n stadii incipiente ns, ablaia tumorii dup principii oncologice obine supravieuiri pe termen lung, majoritatea intervalului fiind liber de boal; de aceea, chirurgia este considerat tratament de elecie, mai ales al tumorilor n stadii incipiente. Tratamentul chirurgical al cancerului de pancreas este dependent de topografia tumorii, ablaia integral a pancreasului fiind aplicat relativ rar i cu rezultate ndoielnice. Mutilarea organic i ntinderea ablaiei dincolo de limitele glandei este dependent de un diagnostic cert de cancer al pancreasului. Diagnosticul cert se obine numai prin examen histopatologic, chiar dac tabloul imagistic i clinic fac foarte suspect o astfel de leziune. Diagnosticul histopatologic, necesar n primul rnd diferenierii cancerului de o pancreatit cronic pseudotumoral (dei asemntoare, rezecia pentru cancer trebuie s depeasc limitele organului i s realizeze ablaia limfonodulilor locoregionali), se poate realiza preoperator sau intraoperator (prin conducerea trans-duodenal a acului de puncie). Este important de tiut c, pe lng riscul nsmnrii cu celule neoplazice a traseului de puncie, toate tipurile de puncie cu ac gros, ca i biopsia incizional, conduc la stabilirea unor fistule pancreatice ce rmn ulterior ca probleme terapeutice n cazul renunrii la ablaia zonei pancreatice puncionate; aceasta face ca, n cazul suspectrii macroscopice a unor metastaze limfonodulare sau hepatice, s se prefere biopsia excizional a unui astfel de limfonodul sau nodul hepatic presupus
47

metastatic (stabilirea diagnosticului pe aceast cale are o rat mult mai mic de complicaii). Colangiografia intraoperatorie (posibil de realizat chiar i n cazul apelrii la tehnica laparoscopic), realizat prin puncie vezicular sau hepatic (echografia cu transductor intraoperator poate ajuta la orientare) ofer informaii utile despre starea arborelui biliar (mai ales n absena unei colangiografii preoperatorii de orice fel). 1. Intervenii cu intenie de radicalitate (presupun 3 timpi principali = timpul explorator, timpul de exerez, timpul de reconstrucie): - duodenopancreatectomie cefalic (DPC): se execut n caz de cancer localizat n regiunea cefalopancreatic (cancerele care ocup regiunea supero-extern a capului pancreatic determin timpuriu obstrucia CBP cu icter, fiind urmate de rezultatele cele mai bune dup DPC, aspect care nu se regsete n cazul cancerelor cu debut n regiunea corporeal i extensie ulterioar cefalic n zona CBP); intervenia ncepe cu evaluarea rezecabilitii (atent explorare a tuturor organelor abdominale, a peritoneului, mobilizare duodenopancreatic Kocher cu aprecierea aderenei pancreasului la VMS i vena port), ablaia interesnd (atunci cnd tehnic este posibil) regiunea cefalic a pancreasului situat la dreapta istmului i axului mezentericoport, regiunea antropiloric a stomacului, potcoava duodenal, vezicula biliar, poriunea distal a CBP, prima ans jejunal i limfonodulii peripancreatici; procedeul clasic (Whipple) restabilete continuitatea pancreaticointestinal, biliointestinal i gastrointestinal prin montarea pancreasului, coledocului i bontului gastric pe primele anse jejunale (acest tip de montaj este susinut pe faptul c pH-ul alcalin al secreiilor biliare i pancreatice are un efect protector i profilactic asupra apariiilor ulceraiilor marginale ale anastomozei gastroenterice), fiind urmat n cazul tumorilor mai mici de 2 cm de o suprevieuire la 5 ani de 30% (supravieuirea medie a bolnavilor cu cancer cefalopancreatic supui rezeciei este de aproximativ 18 luni, fa de supravieuirea de numai 6 luni a bolnavilor nerezecai; n ordinea frecvenei, complicaiile postoperatorii constau n fistule pancreatice (10-20%), fistule biliare (5-15%), hemoragii intestinale i sepsis intraabdominal); procedeul Traverso-Longmire (DPC cu prezervare a regiunii antropilorice i a primilor 2 cm duodenali) urmrete mbuntirea strii nutriionale postoperatorii i aa afectate de ablaia parial a pancreasului (acest procedeu mai puin radical este posibil
48

numai n cazul absenei invaziei tumorale a primei poriuni duodenale i a antecedentelor de ulcer duodenal, fiind nsoit de supravieuiri pe termen lung similare celor din cazul procedeului clasic); n cazul pacienilor cu icter prelungit, intens i cu suferin hepatoce lular trebuie asigurat un drenaj biliar eficient pentru o perioad de cel puin 4-6 sptmni nainte de a tenta operaia cu intenie de radicalitate (drenaj realizat printr-o colecistogastrostomie clasic sau laparoscopic, prin protezare coledocian transtumoral endoscopic, sau prin realizarea unui drenaj biliar extern, fie transcutaneohepatic prin montarea unei endoproteze sub ghidaj imagistic, fie prin realizarea unei colecistostomii), avnd ca scop protejarea funciilor hepato-renale i calmarea pruritului tegumentar extrem de suprtor;

CBP CBP pancreas pancreas stomac

jejun

jejun

operaia Whipple (1935)

operaia Traverso-Longmire (1978)

- splenopancreatectomie corporeocaudal (SPC) cu limfadenectomie regional: realizeaz, n caz de tumor corporeo-caudal, exereza n bloc a pancreasului la stnga istmului glandei mpreun cu splina i cu limfonodulii din hilul acesteia (datorit evoluiei ndelungate asimptomatice, ns, adesea se intervine n stadii evolutive avansate care limiteaz aplicarea ablaiei radicale); trana de seciune a pancreasului restant poate fi suturat sau poate fi implantat ntr-o ans jejunal n Y; - pancreatectomie total cu limfadenectomie regional: realizeaz exereza n bloc a ntregului pancreas mpreun cu duodenul, splina, marele epiploon, mare parte din stomac i staiile limfatice corespunztoare; alegerea acestei atitudini se nsoete de argumente pro (dezvoltare multicentric a cancerului pancreatic la peste 1/3 din pacieni, existena de material tumoral restant pe tranele de seciune din ablaiile
49

subtotale, posibilitatea efecturii unei limfadenectomii mai radicale dup ndeprtarea pancreasului, evitarea spinoasei probleme a tratrii bontului pancreatic restant, lipsa de importan funcional a unui pancreas restant i aa fibrozat, posibilitatea compensrii relativ uoare a diabetului secundar datorit absenei concomitente a glucagonului) i contra (morbiditate i mortalitate postoperatorii relativ mai mari, supravieuire nemodificat); conform concepiei actuale, pancreatectomia total reprezint o intervenie chirurgical excesiv n afara cazurilor n care exist o afectare cert multifocal sau prin continuitate a ntregului organ (pancreatectomie total de necesitate), renunndu-se la pancreatectomia total efectat de principiu (doar pe baza argumentelor pro enunate). Dei laparoscopia este proscris de principiu n cazul patologiei neoplazice (exist constatri certe privind agravarea evoluiei ulterioare n ciuda reuitei tehnice, datorit favorizrii diseminrii neoplazice intraperitoneale i chiar parietale la nivelul gurilor de trocar), exist susintori ai folosirii acestei tehnici n scopul efecturii de rezecii pancreatice radicale, cu rezultate remarcabile din punct de vedere tehnic. 2. Intervenii paliative: n momentul stabilirii diagnosticului, cancerul pancreatic este nerezecabil n 90% din cazuri; nerezecabilitatea nu poate fi ntotdeauna stabilit nainte de explorarea chirurgi-cal; odat ptruns n abdomen, chirurgul are ns sarcina de a rezolva cel puin compli-caiile evoluiei cancerului pancreatic (icter, stenoz duodenal, stenoza colonului trans-vers, stenoza ductului pancreatic, durere necalmat de analgezice): - rezolvarea icterului (a reteniei biliare): se recurge la drenaj biliar extern (prin colecistostomie sau plasare de cateter n cile biliare intrahepatice dilatate, soluii rezervate pacienilor cu degradare biologic marcat) sau drenaj biliar intern (bypass biliodigestiv, n care partenerul biliar poate fi reprezentat de colecist sau CBP, iar partenerul digestiv poate fi reprezentat de antrul gastric, duoden sau jejun); utilizarea colecistului pentru derivaie este condiionat de permeabilitatea cisticului i de existena unei distane suficiente ntre jonciunea acestuia cu CBP i tumora pancreatic; coledocojejunostomia e considerat cea mai bun modalitate de bypass (recunoate o inciden mai redus a colangitei sau a icterului recidivat prin
50

dezvoltarea tumorii de-a lungul cii biliare); n practic se recurge ns destul de frecvent la coledocoduodenostomie (supravieuirea de numai 3-6 luni ce urmeaz operaiilor paliative sprijin montajul coledocoduodenal, neexistnd de obicei timpul necesar invaziei tumorale a anastomozei constituite chirurgical), asociat sau nu cu gastrojejunostomie; n cazul cnd nerezecabilitatea a fost apreciat preoperator i icterul nu este asociat cu o stenoz duodenal sau colonic, ca i n caz de inoperabilitate (stare general alterat i boli asociate care nu permit ocul anestezico-chirurgical), se poate realiza drenaj biliar intern endoscopic (tutorare transtumoral, iniial cu tub rigid, actual cu tub expandabil cu diametrul de 10-12 French), demonstrat statistic a avea supravieuire similar celei constatate n cazul bypass-ului chirurgical (ns cu cost i morbiditate sczute); imposibilitatea plasrii endoscopice a endoprotezei la pacienii inoperabili orienteaz spre unica soluie terapeutic rmas, reprezentat de imagistica intervenional (drenaj biliar extern adresat colecistului sau cilor biliare intrahepatice dilatate, sau drenaj biliar intern prin plasare percutan de endoprotez, metod care recunoate ns complicaii mai frecvente i necesit un timp ndelungat de realizare); - rezolvarea stenozei duodenale constituite sau doar iminente: se practic gastrojejunostomie (efectuat concomitent cu derivaia biliar, sau la un moment ulterior acesteia; 10-30% din pacienii ce necesit derivaie biliar dezvolt ulterior obstrucie duodenal ce necesit reintervenie chirurgical); - rezolvarea stenozei ductului pancreatic (implicat n disfuncia grav a glandei i n producerea durerilor incurabile acuzate de bolnavi): uneori poate fi realizat wirsungo-jejunostomie latero-lateral pe ans n Y; ca alternativ, se poate tenta montarea endoscopic de endoprotez; - rezolvarea stenozei colonice (complicaie rar, ntlnit n cancerul pancreatic avansat): se practic colectomie segmentar cu refacerea continuitii digestive; - combaterea durerii (n condiiile imposibilitii practicrii oricrei alte soluii paliative, cum este cazul cancerelor corporeale cu invazie posterioar a plexurilor nervoase periaortocave): s-au ncercat iradierea intraoperatorie n doz unic mare cu energie de voltaj nalt i splahnicectomia bilateral, ns problemele de logistic, respectiv
51

dificultile tehnice determinate de extinderea procesului neoplazic, determin dificulti adesea imposibil de depit n contextul unui beneficiu minimal; astzi se prefer splanhnicectomia chimic (chemoneuroliza) prin infiltrarea plexului celiac cu fenol sau alcool etilic 50% fie n momentul interveniei chirurgicale paliative (cu ameliorare net a durerii pentru cteva luni), fie anterior sau ulterior acesteia prin puncie percutan (beneficiu mai mic). N.B.! Trebuie menionat, cu titlu de inventar, i posibilitatea efecturii pe cale laparoscopic a derivaiei biliare externe sau interne (colecistogastrostomie, colecistojejunostomie), ca i a derivaiei digestive (gastroenterostomie). Actual se accept c ablaia chirurgical, n spe DPC, reprezint cel mai bun tratament paliativ n caz de cancer pancreatic avansat (ndeosebi pentru localizarea cefalopancreatic a cancerului): pe lng reducerea impresionant a masei tumorale, aceast operaie permite n acelai timp drenajul ductului pancreatic restant, drenajul biliar i drenajul gastric, iar disecia spaiului retropancreatic intercepteaz terminaiile nervoase care conduc excitaiile dureroase cu punct de plecare n pancreas; mai mult, morbiditatea i mortalitatea foarte reduse obinute de chirurgi n zilele noastre pledeaz pentru chirurgia agresiv, eforturile fiind recompensate de rezultate mai bune. B. TERAPIA COMPLEMENTAR Chimioterapia, radioterapia, hormonoterapia i imunoterapia sunt uneori utilizate ca metode adjuvante ale rezeciei chirurgicale, iar alteori ca terapie paliativ n caz de cancer nerezecabil; ele nu influeneaz supravieuirea cnd sunt utilizate ca monoterapie. 1. Radioterapia poate fi folosit n tratamentul cancerului pancreatic singur sau n asociere cu chimioterapia; este utilizat ca tratament adjuvant (preoperator, intraoperator sau postoperator) asociat unei intervenii chirurgicale cu scop curativ, sau ca o component a protocoalelor paliative complexe n absena chirurgiei curative: - radioterapia extern cu 40-60 Gy poate fi un procedeu paliativ de calmare a durerii la bolnavii cu cancer pancreatic nerezecabil, supravieuirea nefiind ns semnificativ prelungit;
52

- combinarea radioterapiei cu chimioterapie (5-FU) permite o supravieuire medie de 10 luni, fa de 5,5 luni n cazul radioterapiei externe paliative exclusive; - completarea rezeciei curative cu terapie combinat iradiant i chimic determin supravieuiri medii mai mari de 21 luni, fa de numai 11 luni n absena adugrii radiochimioterapei; - radioterapia poate fi administrat sub form de teleradioterapie (iradiere extern cu surs de cobalt, cu accelerator de particule, cu fascicul de neutroni sau de ioni grei) sau brahiradioterapie (iradiere intern cu fascicul de electroni sau prin implanturi de iod radioactiv la nivel tumoral); iradierea intraoperatorie are avantajul realizrii de doze suficiente cu leziuni radice minime ale viscerelor nconjurtoare (se citeaz ns posibilitatea apariiei de ulceraii i stenoze duodenale n urma leziunilor de iradiere, motiv pentru care se indic asocierea unei gastrojejunostomii la toi bolnavii tratai cu fascicul electronic intraoperator). 2. Chimioterapia este utilizat n cancerul pancreatic ca terapie adjuvant (administrare preoperatorie i/sau postoperatorie) sau paliativ (ncercare de prelungire a supravieuirii, mai ales n asociere cu radioterapia, n cazurile inoperabile, nerezecabile sau n caz de recidiv tumoral local sau la distan), folosind ca ageni 5-FU, mitomicina C, streptozotocina i ifosfamida (administrare sistemic n mono- sau polichimioterapie); rezultatele finale ale chimioterapiei administrate pe cale general s-au dovedit dezamgitoare, oarecare speran fiind justificat actual de folosirea chimioterapiei intraarteriale intite (catetere plasate prin laparotomie n a.gastroduodenal i n a.lienal), al crei efect poate fi potenat prin administrare de angiotensin II (crete fluxul sanguin n esutul tumoral i l reduce n cel netumoral) i prin asocierea hemofiltrrii extracorporeale (permite creterea dozei totale fr efecte toxice secundare). 3. Terapia endocrin: este susinut de frecvena mai mare a bolii la sexul masculin, de prezena receptorilor tumorali pentru androgeni i estrogeni, de modificrile hormonilor androgeni (testosteron scazut, androsteron crescut, raport testosteron/dihidrotestosteron modificat), de stimularea proliferrii celulelor pancreatice de ctre unii hormoni gastrointestinali (colecistokinin, secretin, gastrin), ca i de inhibarea proliferrii celulelor pancreatice prin diferite manipulri hormonale (administrare de somatostatin, de tamoxifen sau de analog al hormonului eliberator de hormon luteinizant LH-RH, suprimare a secreiei endogene
53

de gastrin prin antrectomie gastric); rolul hormonoterapiei, studiat mai ales n ce privete prelungirea supravieuirii la pacienii cu cancer pancreatic nerezecabil, rmne a fi evaluat mai bine n viitor. 4. Imunoterapia poate fi asociat celorlalte forme terapeutice sub forma imunostimulrii generale nespecifice sau a tratamentului cu anticorpi monoclonali; se afl n stadiu experimental conjugarea anticorpilor monoclonali cu citostatice sau cu izotopi radioactivi. Abordarea terapeutic a cancerului pancreatic mizeaz pe un tratament n esen ineficient, chirurgia, radioterapia, chimioterapia sau combinaii ale acestora nereuind s mbunteasc semnificativ supravieuirea medie; efectul pozitiv asupra calitii vieii reprezint ns un imbold pentru practicarea chirurgiei agresive n cazul acestei patologii cu expectaie infaust. N.B.! Este dificil s afirmi caracterul radical al rezeciei chirurgicale n cazul patologiei maligne, tiut fiind faptul c boala canceroas nu este o boal de organ ci o boal de organism, n care invazia local i la distan este greu de evaluat i declinic de suspiciune combtut; de aceea se vorbete de rezecii cu cancer ce au intenie de radicalitate, pancreaticansa de a surprinde o proporie mai mare a masei neoplazice, a crei ablaie s metastaze oferi sperana unei vindecri poat la distan, extindere US i / sau CT extrapancreatic ulterioare, vindecare eventual potenat prin aplicarea metodelor terapeutice adjuvante chirurgiei; este ns sigur faptul c exist intervenii chirurgicale care nu metastaze absente las nici mcar sperana radicalitii unei intervenii, cum ar fi de exemplu operaia Beger n cazul unui cancer icter prezent icter absent cefalopancreatic.
ERCP i / sau PTC

alte tumori periampulare

cancer pancreatic

laparoscopie

metastaze prezente

- biopsie percutan - stenting biliar endoscopic sau transhepatic - bypass digestiv / biliar - radioterapie intraoperatorie - chimioterapie - chemoneuroliz - radioterapie extern

metastaze absente

angiografie

invazie vascular prezent

fr invazie vascular

rezecie chirurgical tratament adjuvant

54

ALGORITM DE ABORDARE A CANCERULUI PANCREATIC

55