CITOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMENINO

DIAGNSTICOS CITOLGICO CERVICOVAGINAL Aspectos celulares cervico-vaginal Epitlio escamoso no-queratinizado Clula superficial Clula intermediaria Clula profunda Epitlio glandular Clula endocervical Clula endometrial

DIAGNSTICOS CITOLGICO CERVICOVAGINAL Coleta trplice Vaginal Ectocervical Endocervical

DIAGNSTICOS CITOLGICO CERVICOVAGINAL

Interpretao diagnostica Adequabilidade do material Satisfatrio Satisfatrio mas limitado por... Insatisfatrio

Esfregao inflamatrio-insatisfatrio

Citologia do aparelho genital feminino

A citologia feita a partir da diviso dos tipos de clulas encontradas no epitlio e a freqncia com que aparecem no esfregao 1) Clulas do epitlio crvico-vaginal a) Clulas Superficiais: descamam geralmente em elementos isolados; o ncleo central, muito denso e picntico; o citoplasma transparente eosinfilo ou cianfilo, bem definido, em forma poligonal, podendo apresentar grnulos citoplasmticos perinucleares

b) Clulas intermedirias: a descamao acontece de maneira isolada ou agrupada; o ncleo apresenta cromatina finamente granulosa, vesiculoso, em forma arredondada ou oval; o citoplasma definido cianfilo e poligonal c) Clulas profundas : descamam geralmente isoladas; o ncleo ocupa a maior parte da clula, central, vesiculoso, com cromatina finamente distribuda, o citoplasma tem aspecto arredondado, cianfilo com contorno bem marcado - Parabasais: so clulas prximas a camada intermediria e se descamam espontaneamente -Basais: so clulas mais aprofundadas e encontradas se sofrerem raspagem

DIAGNSTICOS CITOLGICO CERVICOVAGINAL Aspectos descritivos Dentro dos Limites da Normalidade Alteraes benignas reativas ou reparativas Inflamao Metaplasia escamosa Reparao Atrofia com inflamao Radiao

DIAGNSTICOS CITOLGICO CERVICO-VAGINAL Microbiologia Lactobacilos Cocos Bacilos Sugestivo por Chlamydia sp Actinomyces sp Candida sp Trichomonas vaginalis Virus do grupo herpes Gardnerella vaginalis

Aspecto do colo normal e esfregao

Clulas epiteliais

Clulas epiteliais

Clulas epiteliais

Clulas epiteliais

2) Clulas do epitlio endocervical a) Clulas endocervicais: as clulas se descamam em grupos; o ncleo tem forma elptica ou esfrica; o citoplasma cianfilo, com forma alongada ou arredondada 3) Clulas do epitlio endometrial a) Clulas endometriais: pode ser do tipo glandular e estromal, com descamao isolada ou em aglomerados, so clulas pequenas de ncleo arredondado ou oval e cromatina finamente granulosa, nuclolo pequeno e citoplasma cianfilo

Clulas endocervicais

Clulas endocervicais

Clulas endometriais

Clulas endometriais

Clulas endometriais

4) Clulas que acompanham as clulas epiteliais a) Macrfagos ou histiocitos: tamanhos variados, geralmente arredondados, com citoplasma espumoso, ncleo oval, bem definido e cromatina finamente granular b) Leuccitos polimorfonucleares: pode ser encontrado mesmo na ausncia de inflamao c) Hemcias: vista no perodo menstrual ou causados por traumas

d) Espermatozoides 5) Flora vaginal normal a) Lactobacilos: so bastonetes grampositivos e no encapsulados, responsveis pela manuteno do pH cido dada a fermentao do glicognio, pode ocasionar citlise as vezes acompanhada de leucorria

Espermatozoides

Polimorfonucleares

Histicito

Histicito gigante

Flora lactobacilar

Flora lactobacilar

Flora lactobacilar

Citologia hormonal
A citologia hormonal estuda as alteraes celulares em resposta a ao dos hormnios nas suas diferentes fases de liberao Os receptores para os hormnios so intracelulares e quando ligados ativam o DNA que presidem respostas de maturao e diferenciao celular Perodo pr-pubertrio e puberdade No recm-nascido o esfregao pode se apresentar por clulas superficiais e intermedirias devido a influencia dos hormnios maternos Aps o 15 dia o esfregao fia atrfico e prximo a puberdade mostra uma maturao gradual

1) -

Clinicamente a citologia serve para investigar possveis infeces e mais raramente distrbios hormonais 2) Ciclo Menstrual a) Menstruao (1 ao 5 dia) - os esfregaos so hemorrgicos, com clulas intermedirias e detritos celulares, leuccitos, algumas clulas endocervicais e endometriais isoladas ou agrupadas a) Fase Folicular (5 ao 13 dia) - no incio (perodo ps-menstruao-5 ao 11 dia) formado por clulas intermediarias e superficiais cianfilas com ncleos vesiculosos, geralmente agrupadas;

depois (perodo pr-ovulatrio-11 ao 13dia) h predomnio de clulas superficiais isoladas, eosinoflicas de ncleo picntico com diminuio dos leuccitos e histicitos podem persistir clulas endometriais acompanhadas de macrfagos at o 12 dia c) Fase ovulatria (13 ao 15 dia) - o esfregao apresenta clulas superficiais eosinfilas, isoladas, com ncleo picntico, raros leuccitos, muco abundante com aspecto de samambaia, raras hemcias, as clulas endocervicais ficam inchadas com citoplasma abundante

d) Fase Ltea ( 15 ao 28 dia) - ocorre diminuio das clulas superficiais eosinfilas e de ncleo picntico e ocorre um aumento das clulas intermedirias cianfilas de aspecto pregueado, aumento de leuccitos e muco. H aumento dos aglomerados de clulas intermedirias cianfilas, citlise, leuccitos que do um aspecto sujo aos esfregaos 3) Menopausa Num primeiro perodo ocorre aumento das clulas intermedirias, eventualmente acompanhadas de lactobacilos Num segundo aspecto h presena de algumas clulas parabasais acompanhando as clulas intermedirias

Em um terceiro aspecto h predomnio das clulas parabasais freqentemente acompanhadas de fenmenos inflamatrio 4) Gravidez Durante as seis primeiras semanas o esfregao do tipo lteo ou releva uma discreta ao estrogenica Posteriormente o esfregao apresenta clulas intermedirias de aspecto navicular com flora lactobacilar principalmente aps o terceiro ms de gestao 5) Ps-parto - apresenta quadro de atrofia composto de clulas parabasais e intermedirias, acompanhadas de leuccitos, histiocitos e muco

Avaliao hormonal
Os diferentes estados hormonais podem ser representados pelas clulas que compem cada epitlio Para se obter resultados confiveis necessrio atentar: - A colheita dever ser feita no tero superior da parede vaginal - Deve-se evitar a colheita de clulas do fundo de saco - Processos inflamatrios, tratamento hormonal, irradiao, cirurgias, invalidam a citologia de avaliao hormonal - Repetidas coletas devem ser feitas e comparadas durante o mesmo ciclo ou durante tratamento - Dados clnicos devem ser informados

 ndices usados na citologia de avaliao hormonal ndice cariopicntico ou picntico (IP): o percentual de clulas com ncleo picntico em todas as clulas superficiais e intermedirias, o valor mximo se situa no perodo ovulatrio ndice eosinfilo ou acidfilo (IE): o percentual de clulas eosilfilas ma duras entras as clulas epiteliais maduras contadas independente do tamanho do ncleo ndice de pregamento : relao de clulas planas e pregadas ncice de maturao (IM): o coeficiente atribuido a cada tipo de clulas, 1 para superficiais, 0,5 para intermediarias e 0 para parabasais, com escala de 0 a 100

Esfregao fase folicular

Esfregao fase ltea

Esfregao atrfico

Menopausa

Grvida

Efeitos de tratamentos hormonais

1) 2) Estrgenos: promove a maturao do epitlio, elevando o nmero de clulas superficiais com ncleo picntico Progesterona: se observado em um esfregao na fase estrogenica d um aspecto de regresso na maturao com aglomerados de clulas cianfilas intermedirias; quando o esfregao atrfico d aspecto de de proliferao com presena de clulas intermedirias Estrgeno e progesterona: a curo prazo d um efeito intermedirio entre os dois hormnios e a longo prazo observa-se uma atrofia dificilmente reversvel Andrgenos: no esfregao estrognico mostra regresso, no lteo no altera e no atrfico mostra maturao

3)

4)

Efeitos de distrbios do ciclo menstrual

1) Menorragias e metrorragias: podem ser causadas por anormalidades na atividade ovariana podendo ser de hiper ou hipoatividade, variando de esfregao com maturao estrogenica ou atrfico respectivamente Amenorrias: o esfregao sugere uma ausncia de atividade ovariana

2)

Trofismo do epitlio aps analise citolgica

1) Hipertrfico: aspecto de maturao bem caracterstico, altos valores de IM, comum na fase ovulatria Normotrofico: esfregao observado durante as fases pr e ps ovulatria Hipotrfico: esfregao com predomnio de clulas intermedirias Atrfico: predomnio de clulas parabasais no esfregao

2) 3) 4)

Citologia: aspectos inflamatrios

Processo inflamatrio a reao do tecido vivo a uma agresso Existem critrios citologicos para a inflamao a nvel de ncleo e citoplasma Tipos de processos:
Especficos: apresentao dos critrios acompanhado do possvel agente agressor Inespecfico: a clula apresenta alterao mas sem a evidencia do agente agressor Agudos: o esfregao apresenta-se sujo , em caso de ulcerao pode apresentar clulas parabasais e predomnio de polimorfos Crnicos: predomnio de linfocitos e histiocitos alm dos critrios celulares

Em casos inflamatrios onde a camada basal preservada (eroso) ou no (lcera) pode-se observar sinais de reparo e adaptao celular Reparo: pode-se tpico ou atpico; as clulas de reparo apresentam ncleos maiores surgem clulas e nucleolos proeminentes, jovens geralmente agrupadas e figuras de mitose Metaplasia: o mecanismo de adaptao observado pelo encontro de grupos de clulas com citoplasma abundante finamente vacuolado, ncleos arredondados, hipercromasia discreta com pontes intercelulares

Alteraes celulares inflamatrias

halo perinuclear: halo claro do citoplasma de circunda o ncleo apagamento dos bordos citplasmticos: pouca nitidez dos bordos celulares citomegalia: aumento no tamanho da clula cariomegalia: aumento do ncleo pseudoeosinofilia: colorao eosinfila em clulas tipicamente cianfilas metacromasia: clula com duas coloraes bi ou multinucleao anisocariose: variao do tamanho do ncleo do mesmo tipo celular anisocitose: variao do mesmo tipo celular leuccitos hemcias

Alteraes celulares degenerativas

cariolise: ruptura da carioteca cariorrex: ruptura e fragmentao do ncleo carioclase: material cromatinico disperso no citoplasma cariopicnose vacuolos citoplasmaticos e nucleares clulas fantasmas bisseco do ncleo

Inflamaes especficas
Infeces bacterianas 1. Gardnerella vaginalis (Haemoohilus vaginalis ou Corynebacterium vaginalis): bacilos pequenosformando acmulos sobre as clulas 2. Cocos Gram-positivos: pequenos, arredondados, agrupados ou em cadeias acumulando no fundo deixando espaos entre as clulas 3. Diplococo Gram-negativo (Neisseria gonorrhoae): so parasitas intracelulares 4. Bacilus curtos 5. Mobiluncos: bacilos curtos na forma de vrgula 6. Fusobacterium: bacilos finos e compridos 7. Clamydia 8. Difteroides 9. Leptotrix vaginalis: bacilos longos, grossos lembrando aspecto de cabelo

 Infeces por fungos 1. Candida: apresenta forma de hifas septadas ou esporos arredondados ou ovais 2. Torulopys Infeces parasitrias 1. Trichomonas vaginalis: protozoario flagelado, tem aspecto piriforme e causa variao de tamanho e picnose nuclear e citolise Infeces virais 1. Herpes genital: as clulas apresentam aumento nuclear , com homogeinizao opaca do nucleo, clulas gigantes com amoldamento nuclear 2. Citomegalovirus 3. HPV: coilocitos

Alteraes celulares reativas associadas com radiao Aumento da clula sem aumento na relao ncleo-citoplasma, clulas com formato bizarro, ncleos variam de tamanho com algumas clulas tendo nuclolos aumentados e ncleos de tamanho normal, binucleao ou multinucleao, hipercromasia nuclear, vacuolizao do citoplasma. Alteraes reativas associadas com DIU Clulas glandulares ocorrem em pequenos grupos usualmente de 5 a 15 clulas num fundo limpo. Clulas epiteliais isoladas com tamanho nuclear aumentado e relao ncleocitoplasma elevada podem estar presentes. comum haver degenerao nuclear, nuclolos podem ser proeminentes. O citoplasma varia e freqentemente vacolos aumentados podem deslocar o ncleo criando aparncia de anel

Clulas de reparo

Clulas metaplasicas

Clulas metaplasicas

Clulas metaplasicas

Clulas metaplasicas

Clulas de reparo

Clulas de reparo

Clulas de reparo

Inflamao

Inflamao

Inflamao

Lactobacilos

Gardinerella

Gardinerella

Gardinerella

Gardinerella

Gardinerella

Candida

Candida

Candida

Candida

Candida

Candida

Candida

Candida

Candida

Candida

Torulopsis

Leptotrix

Aspecto do colo colpite (tricomoniase)

Tricomonas

Tricomonas

Tricomonas

Tricomonas

Tricomonas

Leptotrix e trichomonas

Trichomonas

Trichomonas

Trichomonas

Leptotrix e trichomonas

Leptotrix

Actinomyces

Actinomyces

Actinomices

Cocobacilus

Herpes

Herpes

Herpes

Herpes

Herpes

Herpes

Herpes

Herpes

HPV

HPV

HPV

HPV

HPV

HPV

Halo x coilcito

Efeito de radiao

ASC ou BODERLINE
rea de incerteza, fronteiria Anormalidades celulares so mais evidentes do que aquelas atribudas s alteraes reativas, mas que, quantitativamente ou qualitativamente no asseguram o diagnostico definitivo de leso intra-epitelial escamosa (SIL) Caractersticas celulares: aumento nuclear de duas e meia a trs vezes o tamanho normal do ncleo de uma clula escamosa intermediria, com discreto aumento da relao ncleo-citoplasma. Variao no tamanho e forma nuclear e binucleao podem estar presentes. Hipercromasia discreta, mas a cromatina mantm a distribuio sem granulaes as membranas nucleares so regulares e suaves, com irregulares se presentes discretas

Citologia: displasias

DISCARIOSE ou DISPLASIA
Displasia: um transtorno na formao do tecido um processo pr-maligno Qualquer leso cervico-vaginal em que h um transtorno na maturao e/ou diferenciao do tecido em toda a sua espessura (VIENA, 1961) Discariose o aumento da relao ncleocitoplasma e hipercromasia nuclear so os principais critrios, embora a cromatina tenha distribuio uniforme pode estar mais ou menos grosseira, no tem nuclolo, pode ocorrer espessamento e irregularidade da carioteca dependendo do grau

DISCARIOSE ou DISPLASIA
Classificao Papanicolau (1943) - Classe I: negativo/normal - Classe II: negativo/inflamatrio - Classe III: displasia (leve, moderada ou acentuada) - Classe IV: Cncer na fase inicial - Classe V: Cncer francamente invasor Reagan (1953) - introduziu os conceitos de displasia e carcinoma in situ Richart (1967) - NIC I: displasia leve - NIC II: displasia moderada - NIC III: displasia acentuada e carcinoma

in situ

Bethesda(1988/2001) - SIL Low Grade (LSIL): leso intraepitelial escamosa de baixo grau displasia leve - SIL High Grade (HSIL): displasia moderada, acentuada, carcinoma in situ Caractersticas citolgicas do LSIL
Clulas aparecem isoladas ou em grupos Anormalidades nucleares so caractersticas em clulas de citoplasma maduro, tipo superficial Aumento nuclear de trs vezes a rea do ncleo de um clula intermediria, aumento da relao ncleocitoplasma Variao variada no tamanho e forma nuclear Bi ou multinucleao presentes Hipercromasia, embora cromatina est finamente distribuda Se associada com HPV a cromatina pode apresentar degenerada ou borrada Nuclolos so raramente presentes A carioteca pode so bem visveis mas com irregularidades leves

Caractersticas citolgicas do HSIL

Clulas aparecem isoladas, quando em grupos na forma de sinccios Anormalidades nucleares so caractersticas em clulas de citoplasma imaturo Aumento nuclear de trs vezes a rea do ncleo de um clula intermediria, mas a rea citoplasmtica fica diminuda levando a um notvel aumento da relao ncleo-citoplasma O tamanho da clula geralmente menor que na LSIL Hipercromasia evidente com cromatina finamente ou grosseiramente granular, mantendo a distribuio uniforme Se associada com HPV a cromatina pode apresentar degenerada ou borrada Nuclolos so geralmente ausentes A carioteca irregulares

LSIL Ncleo Cromatina Aumento moderado do volume Granulosa ou reticular Hipercromasia moderada Denteada, mas no espessa No aparentes Pouco numerosas Aumento moderado

HSIL Aumento acentuado do volume Granulaes mais grosseiras Hipercromasia ntida Denteada e espessa Mais ou menos aparente Pouco numerosas Muito aumentado Basfilo ou eosinfilo variaes acentuadasde tamanho e forma

Memb. nuclear Nuclolos Mitoses Relao N/C

Citoplasma Basfilo ou anfilo com discretas variaes de tamanho e forma

DIAGNSTICOS CITOLGICO CERVICOVAGINAL Alteraes em clulas epiteliais Em clulas escamosas Atipias de significado indeterminado Efeito citopatolgicos compatvel com HPV LSIL HSIL Carcinoma escamoso invasivo

LSIL (Displasia leve ) Coilcitos

LSIL (Displasia leve ) Coilcitos

LSIL (Displasia leve ) Coilcitos

LSIL (Displasia leve ) Coilcitos

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

LSIL (Displasia leve)

HSIL (Displasia moderada)

HSIL (Displasia moderada)

HSIL (Displasia moderada)

HSIL (Displasia moderada)

HSIL (Displasia moderada)

HSIL (Displasia moderada)

Colposcopia - Displasia acentuada

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

HSIL (Moderada para Displasia acentuada)

HSIL (Displasia acentuada)

Citologia: Carcinoma de clulas escamosas

Fatores de risco para o cncer de colo Incio precoce da relao sexual Promiscuidade sexual Primiparidade precoce Multiparidade Baixo nvel-scio econmico Leso cervical de qualquer etiologia Habito de fumar Carncia nutricional Agentes imunossupressores HPV Fatores genticos, hormonais e outros

Critrios de malignidade Aumento do tamanho do ncleo Aumento da cor do ncleo (hipercromasia) Contorno irregular do ncleo Nuclolo aberrante Distribuio irregular da cromatina Espaos nucleares vazios Presena de mitoses atpicas Nuclolos mltiplos Multinucleao Espessamento da membrana nuclear Anisocariose

Citologia: Carcinoma de clulas escamosas

Carcinoma de Clulas Escamosas um tumor maligno, invasivo, composto de clulas escamosas Carcinoma de clulas escamosas no queratinizadas Clulas apresentam isoladas ou em grupos tipo sinccios H alteraes tipo HSIL juntamente com macronucleolos, distribuio marcadamente irregular da cromatina Ditese tumoral, acompanhado de debris necrticas e sangue lisado

Carcinoma de clulas escamosas queratinizadas Clulas apresentam isoladas menos comum os grupamentos Variao notvel no tamanho celular, em forma caudadas ou fusiformes com citoplasma densamente orangeoflico Ncleo tem marcada configurao e forma, densos e opacos Cromatina pouco discernvel, grosseiramente granular e de distribuio irregular Presena de macronucleolos menos comum que no carcinoma de cel. escamosas no queratinizadas Ditese pode estar presente

Aspecto do colo cncer de clulas escamosas

Carcinoma - colposcopia

Carcinoma - colposcopia

HSIL (Carcinoma in situ )

HSIL (Carcinoma in situ )

HSIL (Carcinoma in situ )

Carcinoma microinvasor

Carcinoma de cel. Epiteliais queratinizadas

Carcinoma de cel. Epiteliais queratinizadas

Carcinoma de cel. Epiteliais queratinizadas

Carcinoma de cel. Epiteliais no-queratinizadas

Carcinoma de cel. Epiteliais no-queratinizadas

Carcinoma de cel. Epiteliais no-queratinizadas

Carcinoma de pequenas clulas

Carcinoma de pequenas clulas

Citologia: clulas glandulares

Clulas benignas do epitlio endometrial Apresentam pequenos grupos de clulas, ncleos pequenos e arredondados, nuclolos pequenos, bordas celulares mal definidas e o citoplasma escasso, basoflico e as vezes vacuolizado Clulas benignas do estroma endometrial Clulas do estroma profundo apresentam formas que variam de arredondadas a fusiformes, com ncleo pequeno e oval e citoplasma escasso Clulas do citoplasma superficial podem ter citoplasma espumoso

Cel. endocervical

Cel. endocervical

Cel. endometrial

Cel. endometrial

Citologia: clulas glandulares atpicas

Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (AGUS) Clulas que mostram diferenciao endocervical ou endometrial com atipia nucelar que excedem a alteraes reativas ou reparatrias mas no definem o adenocarcinoma Clulas cervicais atpicas de significado indeterminado Clulas apresentam se em camadas com graus menores de sobreposio nuclear, o ncleo aumenta de 3 a 5 vezes, pode haver variao de tamanho e forma nuclear, hipercromasia discreta,

nuclolos frequentemente presentes, citoplasma abundante e bordas celulares discretas Clulas endometriais atpicas de significado indeterminado Clulas aparecem em pequenos grupos (de 5 10 cel.) ncleos ligeiramente aumentados, hipercromasia leve, pequenos nuclolos podem aparecer, bordas celulares mal definidas

Atipia de cel. endocervical

Atipia de cel. endocervical

Adenocarcinoma
Fatores de risco para adenocarcinoma Obesidade Hipertenso Diabetes Nuliparidade Ciclos anovulatrios persistentes Menopausa tardia Uso indiscriminado de estrgenos Hiperplasia do endomtrio Boa condio scio-econmica

Adenocarcinoma endocervical
uma neoplasia maligna invasiva, composta do tipo endocervical Clulas isoladas, lmina ou grupamentos bidimensionais, ncleos aumentados com distribuio irregular da cromatina e paracromatina aparente, nuclolos grandes Formas celulares colunares podem ser mantidas mas com o citoplasma eosinfilo ou cianfio Clulas escamosas anormais podem estar presentes, representando leso escamosa coexistente ou um componente escamoso no adenocarcinoma

Adenocarcinoma endometrial
uma neoplasia maligna invasiva, composta do tipo endometrial com aspecto citolgico que varia com o grau de diferenciao Clulas aparecem isoladas ou em pequenos grupos Os ncleos podem estar apenas discretamente aumentados, tornando-se maiores com o aumento do grau do tumor, variaes de tamanho do ncleo e perda da polaridade nuclear Clulas Em alto grau os ncleos apresentam hipercromasia, distribuio irregular e nuclolos proeminentes que podem se tornar macronucleolos Citoplasma tipicamente escasso, cianfilo e frequentemente vacuolizado Ditese tumoral

Adenocarcinoma-endocervical

Adenocarcinoma-endocervical

Adenocarcinoma in situendocervical

Adenocarcinoma in situendocervical

Adenocarcinoma in situendocervical

Adenocarcinoma endometrial e endocervical