Son raras Representan el 1% de todas las fracturas Y el 5% de las fracturas de hombro

La movilidad de la escapula Y su proteccin tanto por delante por la parrilla costal y la cavidad torcica como por detrs por una gruesa capa de tejidos blandos

Hueso plano triangular que une la extremidad superior al esqueleto axial.

Consta de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular

Ms del 90% de las fracturas de escapula tienen muy poco desplazamiento, debido a lo bien protegida que est.

Las fracturas del cuerpo y de la espina representan un 50% Las del cuello de la glenoides 25% Las de la cavidad glenoidea 10% Las del acromion un 7.5% Las de coracoies 7.5%

Suelen deberse a traumatismos de gran energa

Los mas frecuentes son los directos Los indirectos ej. Una cada sobre el brazo har que la cabeza humeral golpee contra la cavidad glenoidea.

La sospecha de la fractura escapular se suele basar en:

Dolor Inflamacin y equimosis existentes en el rea afectada

Su diagnostico se deber confirmar :

Estudio radiogrfico AP Lateral Una proyeccin glenohumeral axilar

Es necesario evaluar el cuerpo y la espina escapulares las 3 apfisis:

Coracoides Acromion Glenoides

Y las 3 articulaciones adyacentes:

Escapulotoracica Glenohumeral Acromioclavicular

A) Acromion B) Apfisis coracoides C) Espina de la escapula D) Cuerpo de la escapula

A) De reborde anterior

B) De reborde posterior

C) De la fosa glenoidea saliendo por el borde externo de la escapula

D)De la fosa glenoidea hasta el borde superior de la escpula

E) De la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula

F) Combinacin de C y E (de la fosa glenoidea saliendo por el borde externo de la escapula y de la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula)

G) Combinacin de D y E (de la fosa glenoidea hasta el borde superior de la escapula y de la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula)

H) Fractura conminuta

A) Con un mnimo desplazamiento (proyeccin anteroposterior)

B) Con desplazamiento importante por traslocacion (proyeccin anteroposterior y axial)

C) Con desplazamiento importante por angulacion (proyeccin axial)

Conservador:
Mas del 90% de las fracturas de la escapula estn muy poco desplazadas El pronostico de estas fracturas con Tx conservador suele ser excelente

Conforme el dolor vaya disminuyendo, se iniciaran movimientos progresivos del hombro

A las 6 semanas la mayora de las fracturas han consolidado

El tratamiento quirrgico

Tiene muy poco entusiasmo para indicarlo esto se debe al

poco substrato seo que la espina escapular y el borde escapular externo tienen para la osteosntesis. Y a que suelen consolidar con un buen resultado funcional con el tratamiento conservador

Indicaciones para el tratamiento concervador:

Fracturas poco desplazadas del cuello escapular Las fracturas no desplazadas de la fosa glenoidea Las fracturas conminutas de la cavidad glenoidea Fracturas de la apfisis coracoides y del acromion

Quirrgico

Las indicaciones quirrgicas son discutidas y entre ellas estn las siguientes: Fracturas de cuello escapular con angulacion mayor de 40 o separacin medial de 1 cm Fracturas del cuello escapular con fractura de clavcula desplazada fracturas conminutas de la espina de la escapula

Mala consolidacin
Lesion del Nervio supraescapular Esta lesin puede producirse en fracturas del cuerpo, del cuello o de la coracoides que afectan a la escotadura supraescapular.

Las fracturas del humero proximal representan entre el 4 y 5% de todas las fracturas y son las fracturas humerales mas frecuentes 45% Su incidencia es mayor en la poblacin anciana (osteoporosis)

Cabeza humeral Cuello anatmico Troquiter Toquin Troquin

Cuello anatomico cabez a troquiter

Cuello quirurgico

 Desde un punto de vista funcional el hombro esta integrado por 5 articulaciones

Escapulohumeral Esternoclavicular Acromioclavicular Escapulotoracica Subdeltoidea

El hombro es la articulacin dotada de mayor movilidad los movimientos de articulacin se desarrollan en 3 sentidos.
1) Eje transversal flexin (180) y extensin (45)
2) Eje anteroposterior abduccin (180) y aduccin (65) 3) Eje vertical rotacin externa (80) e interna (105) del brazo y del miembro superior

2 mecanismos traumticos fundamentales para ocasionar este tipo de lesiones:

Traumatismos de alta energa, en pacientes jvenes.

Directo

Indirecto

constituyen fracturas de huesos debilitados (osteoporosis). La mayor parte (80%) se producen al caer sobre la mano extendida, con el codo tambin extendido.

Una clasificacin es til solamente si se tiene en cuanta la gravedad de la lesin del hueso y sirve de base para establecer el tratamiento y la evaluacin de los resultados
Maurice E. Muller

La clasificacin mas utilizada actualmente es la clasificacin en 4 partes de Neer Se basa en la identificacin precisa de los 4 fragmentos principales y sus relaciones entre si

I. No desplazamiento o < 1 cm con angulacin < 45. El manguito rotadores suele estar integro. Son ESTABLES

II. Desplazamiento cuello anatmico, que se impacta. No desplazamiento tuberositario. Muy rara. Necrosis avascular en ocasiones.

III. Distalmente a tuberosidades. Desplazamiento > 1cm angulacin >45. Manguito intacto. A. Fractura angulada cuello quirrgico: impactada B. Fractura separada cuello quirrgico C. Fractura conminuta cuello quirrgico

IV. Fracturas de troquter. Frecuentes. Toda la tuberosidad o una parte. Desplazamiento > 1cm. Lesin manguito rotadores (desgarro entre el supraespinoso y subescapular en el intervalo rotatorio: posible interposicin bceps) A. Dos fragmentos B. Tres fragmentos C. Cuatro fragmentos: necrosis avascular

V. Fractura de troqun con desplazamiento > 1 cm. Raras. Escaso significado clnico. A. Dos fragmentos. Se puede asociar a luxacin posterior que puede pasar desapercibida. B. Tres fragmentos C. Cuatro fragmentos

VI. Fracturas luxaciones: lesin de partes blandas. Fibrosis y calcificaciones periarticulares

Dolor de intensidad menor. Actitud de proteccin del brazo. Mun del hombro aumentado en dimetro. Dolor bajo reborde acromial. Movilidad activa y pasiva dolorosa aunque posible

No enclavadas
Dolor ms intenso. Actitud de defensa. Depresin en hachazo bajo reborde acromial. Impotencia funcional absoluta.

Antero-posterior Se realiza con una angulacion del rayo o del paciente de 35 a 40, en virtud de la localizacin anatmica de la escapula nos permite visualizar el espacio articular escapulohumeral

Axial del hombro Se practica con el paciente en decbito, y abduccin del brazo lesionado. Entrando el rayo en sentido inferior a travs de la axila nos muestra la posicin de la cabeza en relacin a la glenoides, asi como cualquier alteracin de ambas estructuras

Lateral de escapula Se practica con la entrada del rayo por la regin posterior del hombro, y con una angulacion de 30 a 40 permite establecer la relacin de la cabeza humeral con la glenoides de la escapula.

La TAC es til para evaluar la afectacin articular, el grado de desplazamiento, posibles fracturas implantadas y fracturas de glenoides.

Los pacientes suelen mantener la extremidad superior pegada al tronco con la mano contralateral y presentan dolor, tumefaccin, movilizacin dolorosa. Se debe de hacer una exploracin neurvascular cuidadosa con especial atencin al nervio axilar. En esta fase no suele ser posible explorar la funcin motora debido al dolor

Fracturas con desplazamientos mnimos Grupo I de Neer. No requieren reduccin. Vendaje en sling acta como traccin continua por gravedad. Se puede comenzar a mover el hombro a los 7 o 10 das si la fractura es estable o impactada

Fracturas desplazadas
Dos fragmentos Las fracturas de cuello anatmico son poco frecuentes difciles de tratar mediante reduccin cerrada, es necesaria la reduccin abierta con fijacin interna o la sustitucin por una prtesis.

Fracturas desplazadas
Dos fragmentos

Fracturas de troquter Si estn desplazadas siempre hay lesin del manguito. Requiere ciruga. Intervencin quirrgica necesaria para extirpar el fragmento si es pequeo. Si es grande osteosntesis, con tornillo de Kirschner.

Fracturas desplazadas
Tres fragmentos

Importantes desplazamientos y lesin manguito. Necrosis avascular rara. Tratamiento quirrgico temprano, abordaje anterior y posterior y osteosntesis con alambres y agujas de Kirschner o tornillos

Lesiones del nervio circunflejo Hipoestesia o parestesias en zona deltoidea y lateral del antebrazo. Lesiones del paquete vasculonervioso axilar Fracturas de cuello con grandes desplazamientos o fracturas luxaciones. Lesiones del manguito de los rotadores Fracturas de troquter, troqun y fracturas- luxaciones. Osteonecrosis Del 3 al 14% de las fracturas en 3 fragmentos del huemero proximal, del 13 al 35% e las fracturas en 4 fragmentos

La difisis del humero es un hueso cortical que se extiende desde el cuello quirrgico proximalmente hasta las crestas supracondileas distalmente

La porcin superior de la difisis del humero es cilndrica, la media prismtica y la porcin distal aplanada en plano coronal

1. Traumatismo directo puede originar una fractura transversal o conminuta, suelen ser fracturas abiertas. El mecanismo mas frecuente en cadas golpes directos y aplastamientos

2. Traumatismo indirecto cadas sobre la mano en hiperextension. Por torsin o por contraccin muscular brusca

Traumatismo indirecto La flexin ocasionara una fractura oblicua o transversal

La torsin una fractura espiroidea

La combinacin de ambos tipos de fuerza tensional, flexin y torsin provoca una fractura oblicua, en ocasiones con un tercer fragmento con ala de mariposa.

3. Fracturas espontaneas o patolgicas secundarias a un quiste seo, mieloma, metstasis 4. Fracturas por arma de fuego suelen ser fracturas conminutas, con perdida de sustancia sea y lesiones importantes en partes blandas

1. Por apertura o no de l piel Abiertas Cerradas 2. Por el grado de la fractura A. Incompletas subperiosticas propias de nios o de recin nacidos por un traumatismo obsttrico B. Completas que pueden ser transversales, oblicuas, espiroideas, conminutas con o sin perdida sea, segmentarias

Existir dolor, impotencia funcional, tumefaccin y dolor a la palpacin

Es fundamental realizar una exploracin neurovascular detallada antes del tratamiento debido a que el nervio radial se puede lesionar hasta en un 18% de las fracturas

Para poder hacer un diagnostico correcto del tipo de fractura se precisan 2 proyecciones, una AP y una lateral

Las fracturas de humero pueden tratarse con un tratamiento conservador pues es un segmento seo no sometido a cargas y situado entre 2 articulaciones muy mviles que pueden tolerar defectos de alineacin o de rotacin. Mtodos de inmovilizacin A) Vendaje de aduccin tipo Velpeau en las fracturas sin desplazamiento o fracturas estables

B) Frula braquial de coaptacin o frula en U se extiende desde la axila hasta el codo pasando por debajo y asciende por la cara externa hasta terminar por encima del acromion en las fracturas altas. Se mantiene durante 6 a 8 semanas C) Yeso funcional articulado a nivel del codo

D) Yeso toracobraquial en fracturas muy inestables o de difcil contencin

E) Ortesis o vendaje funcional (Brace) se emplean en las fracturas estables, o despus de una primera fase de inmovilizacin con otros mtodos ( yeso colgante, frula en U). Permite la inmovilizacin del hombro y del codo. La consolidacin se obtiene entre las 7 y 10 semanas

A) yeso colgante de Caldwell se trata de un mtodo de traccin continua por el peso de la extremidad superior y del vendaje, empleando un yeso braqui-palmar que termina ligeramente por encima del foco de fractura. Permite hacer correcciones de la reduccin

Indicaciones:
A) Por las condiciones del paciente Politraumaticos Pacientes de edad avanzada para evitar rigidez de hombro y codo Pacientes poco colaboradores

B) Cuando existan lesiones asociadas Cutneas: fracturas abiertas Vasculares Neurolgicas: lesiones del plexo braquial lesiones del nervio radial C) Por el tipo de fractura Fracturas que no pueden reducirse con maniobras externas Fracturas patolgicas Fracturas bifocales o segmentarias Fracturas transversales del tercio medio

A) Enclavado centromedular de kntdcher es difcil por va distal y por va proximal puede lastimar el manguito de los rotadores, para evitarlo se entra distalmente al toquitear. Es de difcil colocacin por tener el humero una doble torsin B) Enclavado de Rush por va proximal o distal

C) Enclavado de hackethal por va posterior por encima de la fosita olecraneana . Se utiliza con xito en las fracturas patolgicas. D) Osteosntesis con placa tiene el riesgo potencial de lesionar el nervio radial, esta indicada en las fracturas con lesiones asociadas: en algunas fracturas abiertas y en las fracturas patolgicas.

-Limitacin de la movilidad del hombro y del codo que puede llegar hasta la rigidez articular -Lesiones del nervio radial -Consolidacin viciosa -Acortamiento -Retardo en la consolidacin especialmente en las fracturas transversales y en las abiertas -Pseudoartrosis mas frecuentes en las fracturas trasversales del tercio medio. Se considera una pseudoartrosis si no esta consolidada la fractura a los 6 meses -Infecciones postoperatorias