DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR APARATULUI UROGENITAL Aparatul urinar prezinta o structura complexa, in alcatuirea sa intrand organe parenchimatoase (rinichii),

tubulare (sistemul pielocalicial, ureterele si uretra) si cavitare (vezica urinara). Imagistica si radiografia conventionala ofera informatii legate de morfologia si functionalitatea lui. TEHNICI DE EXAMINARE 1. RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA (RRS) : este o radiografie a regiunii abdominale pe care se proiecteaza organele aparatului urinar (mai putin uretra) la care nu se foloseste substanta de contrast. Realizarea ei necesita o pozitionare corecta a regiunii de examinat fata de filmul radiologic, astfel incat pe radiografie sa se vizualizeze : - superior : perechile de coaste XI si XII - inferior : simfiza pubiana RRS da relatii despre : - morfologia rinichilor (forma, dimensiunile, pozitia si contururile acestora) - despre existenta unor elemente anormale ca de exemplu calcificarile cu diferite sedii : parenchim renal, arbore pielo-caliceal, vase pelvine, prostata, uter. Pentru obtinerea unor informatii cat mai complete sunt necesare : - buna pregatire a pacientului ce consta in evacuarea colonului - buna pozitionare a pacientului - utilizarea unor constante electrice corespunzatoare examenului respectiv. Criteriu de realizare corecta: vizualizarea celor 2 muschi psoas! 2. UROGRAFIA INTRAVENOASA (UIV) = este tehnica de investigare prin secvente de radiografii a aparatului urinar in care se utilizeaza substanta de contrast administrata i.v. Odata introdusa in sistemul circulator, aceasta in mod normal se elimina in totalitate prin rinichi. Astfel se obtine opacifierea urinii, prin aceasta punandu-se in evidenta: prezenta si nivelul functiilor de concentratie, secretie si excretie ale rinichilor aspectul morfologic al rinichilor morfologia si tonusul organelor tubulare si cavitare Substanta de contrast utilizata contine iod in concentratii de 50-70% poate da reactii de tip alergic de la rash, prurit, senzatie de constrictie toracica la soc anafilactic si exitus. Trebuie mentionat ca UIV este contraindicata la persoanele cu insuficienta renala si hepatica, in afectiuni cardiace decompensate, in insuficienta circulatorie coronariana si cerebrala, in astm, hipertiroidism si la persoanele alergice. Totdeauna UIV va fi precedata de RRS! Realizarea unei UIV presupune minim 3 radiografii dupa injectarea substantei de contrast, realizate la intervale de 3, 15 si 30 de minute. Examenul se poate continua cu realizarea de radiografii la 1h, 2h, 4h de la injectare in functie de caz. Radiografia de la 15 minute este de dorit sa se faca dupa utilizarea compresiei (comprimarea regiunii abdominale inferioare imediat dupa realizarea radiografiei de la 3 minute, cu un dispozitiv special). Asfel se pot obtine date utile legate de morfologia APC (aparatul pielo-caliceal) si bazinetului, bilateral. Contraindicatii la compresie: Hematurie Tumori abdominale Interventii recente pe abdomen

3.

UROTOMOGRAFIA implica realizarea unor sectiuni tomografice conventionale la nivelul rinichilor la circa 15-20 de minute de la injectarea substantei de contrast (s.c.) PIELOGRAFIA ASCENDENTA consta in administrarea de s.c. pe calea unei sonde introduse trans-uretro-vezical in ureter si / sau bazinet. Umplerea se face retrograd, nefiziologic, iar imaginile obtinute nu reflecta corespunzator starea morfo-functionala renala. Este o metoda utilizata atunci cand secretia renala este absenta sau insuficienta pentru a produce imagine prin urografie. In prezent se poate realiza si pielografie descendenta prin injectarea de s.c. translombar prin punctie la nivelul APC. CISTOGRAFIA consta in radiografierea vezicii urinare in care exista urina amestecata cu s.c. Variante ale acesteia sunt: POLICISTOGRAFIA SI CISTOGRAFIA MICTIONALA ( = radiografie obtinuta in timpul urinarii, utilizata pentru evidentierea stricturilor la nivelul uretrei masculine) ECOGRAFIA RENALA in prezent este un examen de screening al rinichilor si vezicii urinare (VU), ieftin si neinvaziv. Ea ofera relatii despre parenchimul renal (omegentate, grosime) si despre APC ce contine urina care se comporta in mod normal ca un lichid pur. Echografic se pot masura rinichii in toate diametrele si se pot evidentia calculii din arborele pielo-caliceal (APC). Utilizarea echo-doppler-ului poate furniza date valoroase despre circulatia renala. INVESTIGAREA RADIOIZOTOPICA utilizeaza emitatori de radiatii (I131, Tc99m) si studiaza in special functia rinichilor (nefrograma izotopica). COMPUTER-TOMOGRAFIA (CT) este o metoda deosebit de valoroasa in investigarea aparatului urinar. Da relatii despre morfologia si functionalitatea rinichilor. De asemenea permite studierea raporturilor lor cu organele vecine si studierea zonele peri- si pararenala (nu sunt vizibile pe o urografie). Se obtin imagini in sectiuni axiale. Investigarea CT a rinichiului presupune realizarea de sectiuni native si de sectiuni dupa s.c. Dezavantaj: iradierea. INVESTIGAREA prin REZONANTA MAGNETICA este utilizata deoarece ofera imagini foarte apropiate de anatomia reala. Utilizand secventele de puls se pot obtine detalii de structura normale dar si patologice ce pot fi deosebit de utile diagnosticului clinic si imagistic. (uro-IRM, angio-IRM)

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. HISTERO-SALPINGOGRAFIA este o metoda conventionala folosita pentru studiul morfologiei organelor tubulare si cavitare ale aparatului genital feminin. Presupune injectarea de contrast cu ajutorul unui dispozitiv aparatul Schtze prin colul uterin in uter si trompe. Se realizeaza 2 radiografii: I imediat dupa injectarea substantei de contrast se observa opacifierea uterului si trompelor II = proba Cotte (investigheaza permeabilitatea trompelor), realizata tardiv se observa daca s.c ajunge in faldurile peritoneale sau nu. Cotte pozitiva = s.c. ajunge in faldurile peritoneale, iar trompele uterine sunt permeabile. Cotte negativa (uni- sau bilateral) = fara s.c in faldurile peritoneale uni- sau bilateral, trompe blocate de un proces inflamator sau fibroza.

Se realizeaza la femei tinere care isi doresc copii (test de investigare a sterilitatii feminine) fara exces de radiografii! (gonadele sunt foarte sensibile la raze X)

ASPECTUL RADIOIMAGISTIC NORMAL AL ORGANELOR APARATULUI URINAR I. RINICHII : conturul lor poate fi urmarit pe o RRS bine efectuata la adult, ei sunt situati de-o parte si alta a coloanei lombare in lojile renale cu axul lung orientat oblic dinspre medial spre lateral astfel incat intre polii renali superiori distanta este de 6-8 cm, iar intre cei inferiori de 10-12 cm. Dimensiunile rinichiului adultului sunt 12/6/3 cm. (rinichiul stang este mai mare decat cel drept cu 1-1,5 cm) Contururile trebuie sa fie nete, la periferie existand o zona radiotransparenta data de grasimea perirenala. Rinichiul drept este situat putin mai jos decat stangul ( pentru ca rinichiul drept este mai prost fixat comparativ cu celalalt si poate cobori mai usor) Sectiunile CT renale evidentiaza structurile parenchimatoase, APC si bazinetul, hilurile renale, spatiile peri- si pararenale. Ecografia diferentiaza corticala renala - care este slab ecogena - de medulara a carei ecogenitate este crescuta (datorita faptului ca este bine vascularizata). De asemenea se poate evidentia capsula renala sub forma unei hiperecogenitati atunci cand aceasta este perpendiculara pe directia fascicolului de ultrasunete. IRM da relatii in legatura cu structurile parenchimatoase pe care le prezinta diferentiat (corticala / medulara) si cu vasele renale. II. CAILE DE EXCRETIE - sunt foarte bine studiate cu ajutorul UIV. Caliciile apar la 3-5 de la injectarea s.c. Tijele sunt liniare, iar cupele caliciale sunt semicirculare. De remarcat numarul mare de variatii individuale ale acestora. Bazinetul este de forma aproximativ triunghiulara si are un contur superior rectiliniu sau usor convex si unul inferior concav. Cele doua bazinete se inscriu in mod normal in patrulaterul Bazy-Moyrand. Acesta este delimitat de patru linii, doua orizontale si doua verticale. Liniile verticale sunt dispuse astfel : una uneste apofizele spinoase ale vertebrelor lombare, iar cealalta este paralela cu prima, fiind situata la circa 6 cm de ea. Liniile orizontale sunt de asemenea paralele si trec prin mijlocul corpurilor vertebrelor L1 si L2. Deplasarea bazinetelor din aceste patrulatere indica existenta unui rinichi ectopic sau ptozat! Ureterele se prezinta sub forma unor opacitati in banda cu largime variabila, dispuse lateral de coloana vertebrala. Fiecare ureter are 3 portiuni: abdominala/lombara, iliaca/pelvina si murala/intravezicala. De asemenea, trebuie stiut ca ele prezinta ingustari fiziologice ( = sedii unde se pot opri calculii!): o la emergenta din bazinet = jonctiunea pielo-bazinetala o la marginea superioara a osului iliac, la intersectia cu vasele iliace o in portiunea intramurala Vezica urinara: aspectul ei morfologic depinde de gradul de umplere si de sex (are forma relativ rotunda si arie de proiectie mai redusa la barbat si este ovalara, usor turtita la polul superior la femei)

FIZIOLOGIA SECRETIEI RENALE In UIV vom urmari intotdeauna momentul, simetria si gradul de eliminare a s. c. In mod normal, secretia apare in primele 3-5 de la injectare in calea de excretie, intensitatea imaginii este maxima la 12-15 de la injectare, scade progresiv astfel ca la 20-30 este relativ slab perceptibila, dupa care dispare. Concentratia s.c. trebuie sa aiba aceeasi intensitate bilateral atunci cand opacifiaza caile urinare. Intensitatea comparabila sau egala se apreciaza ca fiind semnul Lichtenberg. Excretia: Prezenta ei pe UIV permite evaluarea starii de functionare a cailor de excretie. Putem aprecia tonusul si contractilitatea lor. Tonusul este cel care permite largirea cavitatilor comparabil in mod normal de ambele parti. Tonusul este asigurat de starea de contractura permanenta a musculaturii parietale a cailor de excretie. Contractilitatea realizeaza deplasarea coloanei radioopace de la caliciile minore pana in vezica urinara, sub forma de unde peristaltice. MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE PREZENTE UROGRAFIC IN CONDITII PATOLOGICE A. MODIFICARI FUNCTIONALE 1. Tulburari ale secretiei renale: intarzierea aparitiei s.c. ( nu se vizualizeaza rinichiul la 20 de la injectare) absenta secretiei lipsa ei dupa 30 de la injectare. Ea poate traduce : absenta chirurgicala sau congenitala a rinichiului excluderea lui din functiune o in mod reflex dupa colici renale recente o prin alterare de parenchim datorita unor tumori, infectii sau traumatisme modificari ale concentratiei renale traduse urografic prin imagini pielo-caliciale cu intensitate si netitate reduse. Sunt usor de evidentiat in afectari unilaterale renale (exemplu: tuberculoza renala) 2. Tulburari ale excretiei renale hipertonia reprezinta o crestere a tonusului organelor cavitare si tubulare care se prezinta urografic diferit in functie de segmentul afectat (caliciile isi reduc aria de proiectie unele pana la disparitie, ureterele au un aspect exagerat al segmentatiei fiziologice, vezica urinara devine mica si rotunda) hiperchinezia se constata o exagerare a peristaltismului evidentiata cinematografic sub forma unui numar crescut de unde spasmul este urmarea unei contractii exagerate si de durata a musculaturii organelor tubulare acumulare supraiacenta de lichid radioopac pe UIV. Spasmul dispare insa la administrarea de miorelaxant (diagnostic diferential cu stenoza). Se poate asocia cu distensie suprajacenta. hipotonia si atonia constau in reducerea pana la disparitie a starii de contractie fiziologica a organelor tubulare. Ca urmare, fibrele musculare se alungesc, iar segmentul unde au loc aceste modificari se dilata. Forma diferitelor regiuni se modifica : o calicile devin rotunde o bazinetul isi mareste aria de proiectie si poate avea conturul intern placat pe psoasul de aceeasi parte (se odihneste pe psoas) = semnul Hutter o ureterele se vizualizeaza pe tot traiectul staza reprezinta incetinirea pana la oprire a scurgerii urinii si stagnarea ei la nivelul unui segment al aparatului uinar. Staza poate fi :

o o o o

renala prin obstacol organic sau functional. Se recunoaste urografic prin prezenta nefrogramei (s.c. in parenchimul renal) fara pielograma (absenta contrastului in APC). pielocaliciala caracterizata prin imagini nete, persistente asa zisele imagini preafrumoase (Colliez) ureterala totala in care ureterul, bazinetul si caliciile au o reprezentare persistenta si neta. vezicala reprezinta cantitatea de urina restanta postmictional.

B. MODIFICARI MORFOLOGICE 1. RENALE de dimensiune rinichi mic (atrofic, hipoplazic) rinichi mare: patologic in tumori, hidronefroza, pionefroza, rinichi polichistic hipertrofiat compensator ca rinichi unic congenital sau chirurgical de forma in anomalii (rinichi sigmoid, rinichi in potcoava) in procese patologice (tumori) de contur prezenta de boseluri unice (chist renal) sau multiple congenitale sau dobandite (rinichi polichistic) de pozitie - deplasari in toate sensurile (rinichi ectopic, rinichi ptozat) de ax rinichi sagitalizat (devine paralel cu coloana lombara) rinichi rotat 180 (bazinetul priveste spre lateral) 2. ALE CAILOR DE EXCRETIE dilatatia este frecvent intalnita si este urmarea unor procese patologice de tip inflamator si stenozant. Ea poate interesa : caliciile hidronefroza (=subtierea prenchimului renal cu distrugerea nefronilor) bazinetul in obstructii ureterale cu staza pielica ureterul care are asociat dilatatiei alungirea si traiectul sinuos vezica urinara cauzele pot fi functionale (disectazia de col) sau organice (stenoza uretrala, hiperplazia de prostata) stenoza reprezinta reducerea ireversibila a calibrului cailor de excretie in grade diferite si pe intinderi diferite. Poate fi de cauze extrinseci si intrinseci. Se intalneste in procese tumorale, inflamatorii sau poate fi congenitala. dezorientarea reprezinta devierea tijelor caliciale si dispunerea caliciilor a urmare a existentei unor formatiuni chistice si / sau tumorale in vecinatatea acestora. Aspectul tipic il intalnim pe secventele urografice din rinichiul polichistic. ulceratia - este recunoscuta sub forma unei opacitati aditionale ca urmare a unor pierderi de substanta din parenchimul renal prin necroza inflamatorie sau tumorala asociata unei cai de comunicare cu APC. ulceratiile situate in APC sunt superficiale si se mai numesc si eroziuni marinale. Pe UIV ele produc neregularitati de contur ale APC. lacuna reprezinta lipsa de umplere a unei cavitati naturale (caliciu, bazinet, ureter, vezica urinara) datorita existentei unor procese expansive sau unor corpi straini (uroteliom, cheag de sange, calcul radio-transparent). Lipsa de umplere poate fi situata central sau marginal.

amputatia poate fi definita ca disparitia partiala sau totala de pe secventele urografice a unui segment al caii de excretie. Ea poate fi consecinta unor procese patologice de tip inflamator si / sau tumoral (mai ales!). PATOLOGIA APARATULUI URINAR

I. ANOMALII A. ANOMALII RENALE 1. de numar rinichiul supranumerar este un rinichi complet izolat de rinichiul existent de partea respectiva, situat de obicei mai jos decat acesta, mai aproape de linia mediana si mai mic ca dimensiuni. Agenezia renala consta in lipsa rinichiului atat in loja renala cat si-n tot restul abdomenului. Este mai frecventa de partea stanga si se asociaza cu hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral. Este compatibila cu viata daca este unilaterala. 2. de dimensiuni hipertrofia renala bilaterala (cand este congenitala) unilaterala in agenezia sau aplazia rinichiului controlateral aplazia renala unilaterala in care in loja renala unde ar trebui sa fie rinichiul exista o asa zisa fantoma a rinichiului hipoplazia renala organica uni sau bilaterala se caracterizeaza prin rinichi a caror lungime este sub 8 cm, cu structura normala si armonioasa. Se poate asocia cu elemente displazice de tip chistic sau solid. Elementele de tip solid pot genera ecografic uneori un con de umbra posterior. 3. de pozitie si rotatie malrotatie uni sau bilaterala. Ea poate consta in sagitalizarea organului sau in rotarea lui astfel incat bazinetul poate ajunge sa priveasca spre lateral. Pe ecografie in sectiunile sagitale, hilul se vede anterior (la rinichii normali gasim hilul pe sectiunile frontale). ectopia renala se caracterizeaza prin prezenta unei loji renale vide in timp ce rinichiul este situat pelvin, iliac sau, mult mai rar, intratoracic (in baza hemitoracelui stang). Mai frecventa pe partea stanga! Ectopia cunoaste doua forme : ectopie directa - rinichiul ectopic este de aceeasi parte a lojei renale vide ectopie incrucisata - rinichiul ectopic este situat de partea opusa a lojei renale vide. In ambele forme de ectopie se asociaza malrotatie si dilatare pielocaliciala, ureterul este scurt si vasele rinichiului sunt abusate ectopic in vasele iliace, aorta etc. ptoza renala sau rinichiul mobil se caracterizeaza prin marirea distantei dintre polul renal superior si hemidiafragm asociata cu pedicul vascular lung si abusare normotopica a vaselor renale. Este frecvent intalnit de partea dreapta unde in mod natural nu exista o loja renala reala. 4. de fuziune rinichiul in potcoava este anomalia in care cei doi rinichi sunt uniti prin polul lor inferior printr-un istm. Rinichiul astfel obtinut intersecteaza muschii psoas. Este usor de recunoscut pe UIV si CT. Ecografic diagnosticul este posibil daca unirea polilor inferiori se face printr-un istm cu aspect hipoecogen, cu structura de tesut renal, acesta fiind situat anterior de aorta. Daca acest istm este format din tesut fibros el este greu evidentiabil ecografic.

B. ANOMALII ALE CAILOR URINARE SUPERIOARE rinichiul dublu (impropiu denumit asa) este rinichiul cu arbore pielocalicial si bazinet duble. Uneori ureterul este dublu pana la nivelul vezicii urinare, situatie in care unul din uretere se implanteaza ectopic. De multe ori cele doua uretere se unesc la nivelul uneia din regiunile anatomice (lombara, iliaca) ale ureterului normal. bifiditatea bazinetului reprezinta o anomalie vizibila ecografic. Bazinetul prezinta doua compartimente de obicei inegale ca dimensiuni, separate de o banda transversala de parenchim renal cu structura normala. diverticulul paracalicial se prezinta sub aspectul unui chist atasat sinusului renal. Sindromul de jonctiune pielo-ureterala care consta in prezenta unei zone de ingustare situata intre varful bazinetului si jonctiunea lui cu ureterul. Poate avea mai multe cauze ca: fibroza retroperitoneala, bride, hipoplazia intrinseca a peretelui, pensa vasculara prin anomalii vasculare. C. ANOMALII ALE URETERELOR Ureter supranumerar asociat rinichiului dublu Megaureter congenital ureter de dimensiuni considerabile Ureter retrocav prezent de partea dreapta Ureterocelul reprezinta o dilatatie chistica a portiunii intramurale a ureterului. Este frecvent intalnit in implantarile ectopice ale ureterului supranumerar. II. BOALA CHISTICA EREDITARA A RINICHIULUI Sub aceasta titulatura sunt reunite trei entitati clinico-radiologice cunoscute pana in prezent. Sunt afectiuni autosomal dominante. 1. RINICHIUL POLICHISTIC EREDITAR caracterizat prin rinichi mare bilateral, cu contururi neregulate si aspecte radioimagistice caracteristice. UIV se constata alungire de tije caliciale si dezorientare a acestora , iar CT aspect de dezorganizare a structurilor renale cu aspect descris de unii autori ca schweitzer . Clinic totdeauna sunt asociate: retentia azotata si hipertensiunea arteriala. Aspectul chistic este prezent si la nivelul ficatului si uneori al pancreasului. 2. BOALA BOURNEVILLE unde rinichiul polichistic este asociat cu leziuni SNC, cutanate, osoase, pulmonare. Pe radiografiile de craniu se pot constata uneori calcificari mici, rotunde, imprastiate sau sinuoase, neregulate si dense. Chisturile renale se pot asocia cu angiomiolipoame. BOALA von HIPPEL LINDAU este caracterizata prin prezenta de hemangioblastoame ale SNC asociata cu manifestari abdominale constand din chisturi, adenoame si carcinoame renale uni sau bilaterale.

3.

III. LITIAZA RENALA SI NEFROCALCINOZA Calculii renali se gasesc cantonati in APC si la nivelul ingustarilor uretrelor. In aparitia lor sunt incriminati mai multi factori ca: predispozitia genetica, factori de mediu, anomalii pieloureterale. Radiodensitatea calculilor este in functie de compozitia acestora. Se descriu ca urmare : CALCULII RADIOOPACI: Calculi alcatuiti din oxalat si fosfat de Ca. Ei sunt variabili ca forma, numar si marime, sunt intens radioopaci, cei mai mari fiind numiti calculi coraliformi. Frecventa aparitiei lor este crescuta: o cand urina este alcalina (sindromul bautorilor de lapte) o cand dieta este bogata in nuci, ceai si ciocolata

o in conditii de mediu ce induc deshidratarea sau cresterea concentratiei urinii o in caz de hiperoxaluria din afectiunile intestinului subtire, rezectii etc. Calculii alcatuiti din fosfat de magneziu si amoniu. Acestia sunt neomogeni ca structura, se asociaza frecvent cu infectiile urinare si au opacitatea mai redusa comparativ cu cei de oxalat si fosfat de calciu. Calculii din cistinurie - sunt intalniti ca urmare a insuficientei absorbtiei tubulare a cistinei, argininei si lizinei. Calculii de precipitare sunt micsti, fiind alcatuiti dintr-un miez de mucoproteine acoperit cu un strat subtire de fosfat de magneziu si amoniu, fosfat de calciu.

CALCULII RADIOTRANSPARENTI (vizibili doar pe UIV ca un defect de umplere): Calculii alcatuiti din acid uric - apar in hiperuricemie cu hiperuricurie. Sunt frecvent prezenti in diareile cronice. Calculii xantinici sunt consecinta insuficientei in oxidarea purinelor. INVESTIGAREA RADIOIMAGISTICA IN LITIAZA RRS: evidentiaza calculii radioopaci UIV: se poate constata: cresterea intensitatii nefrogramei, intarziere in aparitia pielogramei, cresterea dimensiunilor rinichiului cu litiaza, dilatatie si staza in APC si ureter, lacuna in APC prin calculi radiotransparenti. ECOGRAFIE : calculii sunt hiperecogeni si prezinta con de umbra posterior. Calculii sub 5 mm diametru pot fi mascati de hiperecogenitatea sinusului renal, iar cei aflati in partea mediala a bazinetului pot fi mascati de apofizele transverse ale vertebrelor. CT evidentiaza atat calculii radioopaci cat si pe cei radiotransaprenti. NB: Pe RRS de profil calculii radiooopaci se proiecteaza astfel: Cei mari se proiecteaza mult anterior de coloana vertebrala Cei medii anterior de coloana vertebrala Cei mici la nivelul coloanei vertebrale. NEFROCALCINOZA Consta in cresterea continutului de calciu din rinichi. Ea poate fi corticala, mai rar, sau medulara, mai frecvent. Nefrocalcinoza corticala reprezinta 5% din toate tipurile de nefrocalcinoza. Etiologia ei este determinata biochimic, nu da colica renala sau infectii urinare, se poate extinde spre medulara. Radioimagistic se confirma prin RRS si ecografie. Cauze de nefrocalcinoza corticala: glomerulonefrita cronica, sindromul hemolitic-uremic, necroza corticala acuta, rejetul de transplant renal. Nefrocalcinoza medulara: apare in tulburari metabolice sau afectiuni care intereseaza tubii renali sau interstitiul renal. Cauze de nefrocalcinoza medulara: hiperparatiroidismul primitiv, acidoza in tubul renal distal, cauze generatoare de hipercalcemie si hipercalciurie, sarcoidoza, tireotoxicoza, intoxicatia cu vitamina D, malignitati, hiperoxalurie, hipercalcemie idiopatica. RINICHIUL SPONGIOS Afectiune rara, cu originea in tulburari de dezvoltare a rinichilor. Se caracterizeaza prin dilatatia caliciilor si a ducturilor colectoare Bellini din portiunea distala a piramidelor renale. Consecutiv apar chisturi mici care comunica cu canalele colectoare, in care frecvent se formeaza calculi. Leziunile pot fi: bilaterale, unilaterale sau segmentare. Diagnosticul este de obicei pus accidental. RRS arata opacitati calcare mici, situate in calicii si/sau medulara.

UIV evidentiaza dilatarea tubilor colectori care au aspect liniar, determinand un aspect caracteristic in perie. IV. PROCESE INFLAMATORII SI INFECTIOASE In functie de germenii care determina aparitia acestei patologii, procesele inflamator infectioase pot fi: 1. NESPECIFICE PIELONEFRITA ACUTA A ADULTULUI este produsa de germenii nespecifici, uneori putand fi favorizata de staza produsa prin obstacole in calea scurgerii urinii. In aceasta afectiune in care UIV nu este o indicatie majora (diagnosticul se pune clinic), efectuarea ei ofera imagini ce traduc manifestari spastice la nivelul cailor de excretie intrarenale. Durata acestora este mai mare cand se asociaza edem. CT evidentiaza nefrograma de intensitate redusa sau cu aspect striat. In FORMELE CRONICE DE PIELONEFRITA, in cavitatile APC se poate acumula fibrina si puroi. Ca urmare, pe UIV aceste cavitati pot fi neomogene prin prezenta de imagini lacunare. ABCESUL RENAL este urmarea complicarii pielonefritei si se caracterizeaza prin lichefiere si organizare locala a materialului septic. Pe sectiunile CT el apare ca o masa cu contur net si pereti grosi, neregulati, are densitate redusa in partea lui centrala, iar la administrarea de contrast se incarca variabil si este delimitat de parenchimul adiacent. Tot CT se apreciaza daca abcesul este extins in spatiul perinefretic. 2. SPECIFICE - TUBERCULOZA RENALA afectarea renala presupune prezenta unui focar initial de obicei in pulmon sau in os, din care se face insamantarea pe cale hematogena. Tuberculomul se dezvolta in corticala renala, de unde infectia se imprastie in APC via tubi si papile. Granuloamele cazeoase apar la nivelul rinichiului, ele putand sa evolueze fie spre vindecare, fie spre constituirea de leziuni detectabile. In aceasta faza rinichiul poate avea dimensiuni normale sau poate fi marit. Dupa afectarea parenchimului renal, diseminarea se face: o Descendent prin urina bacilifera o Ascendent spre parenchimul renal pe calea unei artere. In evolutia tuberculozei renale exista 2 faze: 1. faza parenchimatoasa situata in afara cailor urinare 2. faza asa-zis deschisa cand se instaleaza hematuria, cistita tuberculoasa, infectia urinara cu bK si semnele de pielonefrita. In rinichi se gasesc leziuni polimorfe de tip productiv, fibros, cazeos, ulcerativ, eroziv, stenozant. In aceasta a 2-a faza pe RRS rinichiul afectat poate prezenta structuri calcare si poate avea dimensiuni normale, poate fi marit sau mic. Un astfel de rinichi mic, cu contur neregulat si depuneri calcare se numeste rinichi mastic. In el se gasesc leziuni ulcero-cazeoase extinse si necroze parenchimatoase. Modificarile cavitatilor urinare intra- si extrarenale prezente pe secventele urografice in tuberculoza renala pot fi: stenoze ale APC prin sclerolipomatoza specifica, asociate cu dilatatii suprajacente. Ingistarea prin stenoza a unei tije caliciale majore determina in amonte dilatatii ale caliciilor minore cu aspect de floare de margareta considerat caracteristic afectiunii. eroziuni ale papilelor caliciale care le confera acestora contururi neregulate si sterse. ulceratii ce apar ca opacitati aditionale de dimensiuni variabile si forme neregulate, atasate APC.

cavitati ce pot fi la distanta de calea de excretie si care se vizualizeaza numai daca comunica cu aceasta. amputatii costand in disparitia unui caliciu minor sau major imagini lacunare uneori CT in tuberculoza renala poate evidentia: hidronefroze localizate sau complete cavitati cu aspect de abces rinichi mic cu calcificari afectare perirenala, interesand coloana lombara si / sau psoasul (abcese)

V. PROCESE PSEUDOTUMORALE SI TUMORALE RENALE Dintre procesele pseudotumorale renale cel mai fidel reprezentant al acestora este CHISTUL RENAL SIMPLU, benign. Incidenta lui creste cu varsta, este prezent la peste 50% din persoanele trecute de 60 de ani. Pe UIV poate fi sesizata prezenta lui numai cand este suficient de mare pentru a produce modificarile conturului renal si este asezat in vecinatatea cailor de excretie intrarenale pe care le poate deplasa si amprenta. Chistul renal simplu este evidentiabil si ecografic sub forma unei imagini transonice, rotunde. CT este metoda imagistica de electie pentru diagnosticarea CRS si pentru diagnosticul diferential cu tumorile maligne. Criteriile CT pentru diagnosticul de CRS: formatiunea trebuie sa fie omogena aspectul ei nu se modifica la administrarea de contrast - se incarca doar parenchimul renal si APC. densitatea acesteia sa aiba valori cuprinse intre 0 si 20 UH. sa fie net delimitata de parenchimul renal adiacent sa prezinte perete subtire ce nu se poate masura. diametrul sa nu fie mai mare de 3 cm.

TUMORILE RENALE pot fi: I. Benigne: oncocitomul si angiomiolipomul. II. Maligne - pot fi: A. primitive CARCINOAMELE reprezinta circa 85% din TM ale rinichiului. Frecventa lor creste dupa varsta de 40 de ani. Mai frecvent sunt afectati barbatii. Pe RRS se constata rinichi mare cu forma neregulata. Urografic se constata amputatia unui grup calicial major. CT evidentiaza: dezvoltare anormala crestere in dimensiuni si dezorganizare a rinichiului, prezenta unei mase de tesut moale cu margini neregulate si aspect infiltrativ, cu densitate variabila in functie de gradul de vascularizatie, prezenta hemoragiilor si necrozelor intratumorale, eventual prezenta de calcificari. La administrarea de contrast, aspectul este neomogen. De asemenea CT permite stadializarea afectiunii pe principiul TNM si extinderea ei in spatiile peri si pararenal si mai ales cea venoasa (vena renala, vena cava inferioara).

10

TUMORILE RENALE CU PUNCT DE PLECARE MUCOASA CALICIILOR SAU A BAZINETULUI au o frecventa de aproximativ 10%. Se caracterizeaza urografic si CT prin defect de umplere si uneori prin lipsa excretie substantei de contrast. Densitatea lor este de 30-40 UH. Nu intereseaza vena renala sau VCI. TUMORA WILMS = nefroblastomul, este proprie copiilor. La 70% din cazuri apare sub varsta de 3 ani. La CT se prezinta sub forma de mase tumorale rotunde, cu margini subtiri avand in interior hemoragii si necroze. La administrarea de contrast, demarcatia dintre tumora si parenchim este neta. B. secundare (metastaze) - de obicei sunt multiple si bilaterale. Metastaze renale dau tumorile primitive din pulmon, melanoamele, carcinoamele mamare, carcinoamele rinichiului controlateral. Sunt evidentiate cu ajutorul CT.

VI. TRAUMATISMELE RENALE Pot fi investigate prin: RRS pe care se pot evidentia leziuni existente pe oase situate in vecinatatea rinichiului fractura de coasta flotanta, de apofiza transversa lombara, de corp vertebral. CT este metoda de maxim interes in acest tip de patologie deoarece: stabileste daca rinichiul este sau nu integru daca exista afectare perirenala sub forma de lichid sau sange liber sau organizat ca hematom daca pediculul vascular este rupt.

11