INDICE

Libro 3 ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR BLOQUEO DE LA RAMA DERECHA BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA LA FRECUENCIA CARDIACA CAUSAS DE SOBRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA ALTO VOLTAJE SIN SOBRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA BAJO VOLTAJE

ALTERACIONES INTRAVENTRICULAR

DE

LA

CONDUCCIN

Laly dice: y esto de qu se trata? Enrique dice: bueno, como su nombre lo dice, de los trastornos de la conduccin del estmulo en las ramas derecha e izquierda y en las divisiones anteriory posterior de la rama izquierda Laly dice: aja, y cmo se llaman? Enrique dice: BLOQUEO DE RAMA DERECHA INCOMPLETO BLOQUEO DE RAMA DERECHA COMPLETO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA INCOMPLETO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA COMPLETO HEMIBLOQUEO ANTERIOR PURO (DE LA DIVISIN ANTERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA) HEMOBLOQUEO POSTERIOR PURO (DE LA DIVISIN POSTERIOR) Y LAS COMBINACIONES: BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO Laly dice: todo eso? 1

Enrique dice: veremos solamente los 4 primeros. Si luego te interesa, buscars en otros libros los hemibloqueos y las combinaciones. Laly dice: bien. Empecemos por el bloqueo de la rama derecha Enrique dice: no es difcil de entender, si recuerdas los vectores que representan la activacin de los ventrculos. Laly dice: poneme el dibujo de nuevo

BLOQUEO DE LA RAMA DERECHA

Enrique dice: recuerdas ahora? Laly dice: SI Enrique dice: bueno. Recuerdas que el vector 2 es la suma de la activacin de la pared del Ventrculo derecho y el izquierdo? Laly dice: si, pero como el del ventrculo derecho es ms chico, se lo deglute el vector del ventrculo izquierdo y el derecho casi no se ve

Enrique dice: claro. La activacin del ventrculo derecho se hace por la rama derecha. Ahora imagina que la rama derecha est bloqueada... Laly dice: no se activa la pared del ventrculo derecho!

Enrique dice: se activa, como no se va a activar !! no se activa junto con la del izquierdo..... se activar ms tarde, y generar un vector LENTO (porque la rama est bloqueada y se activa por va muscular que es mucho ms lenta que el sistema de conduccin) un vector TARDIO (porque lo har al final de todo) y que se dirige hacia la derecha y adelante ( porque corresponde al ventrculo derecho). Laly dice: est claro, podemos dibujarlo? Enrique dice: SI CLARO. Le pondremos VECTOR 4, para saber que va al final de todo. Laly dice: OK Enrique dice: all lo tienes

Laly dice: si tuvieras que resumir, cmo lo diras? Enrique dice: BLOQUEO DE RAMA DERECHA ES IGUAL A QRS ANCHO,( se retarda la activacion del ventrculo derecho y eso ensancha el QRS ) ,

activacion ventricular izquierda normal , S FINAL ANCHA EN EL LADO IZQUIERDO (D1 aVL, V5 y V6) y R PRIMA A LA DERECHA en V1 y aVR que expresan la activacion retardada del ventrculo derecho . Laly dice: est claro como el agua. Es como una M en V1. ( R S Rprima) Enrique dice: S, casi siempre. Si ves como una M en V1, ve a buscar la S en D1 y aVL. Laly dice: esto es el BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA? Enrique dice: si, la nica diferencia entre BLOQUEO COMPLETO Y BLOQUEO INCOMPLETO es que el completo tiene un QRS de 120 ms o ms. (3 cuadritos o ms ) . Y el INCOMPLETO 0, 11seg, pero tiene la misma morfologa. Por eso al INCOMPLETO tambin se le dice PATENTE de Bloqueo de Rama Derecha.

Enrique dice: entendiste?. La primera parte del complejo QRS es igual a un complejo normal, porque el ventrculo izquierdo se activa igual que normalmente . Pero al final aparece el vector tardo, lento y hacia la derecha de la activacin del ventrculo derecho. Esto ensancha los QRS, y se observa como R prima en V1 y a VR y S profunda en D1 aVL, V5 V6. 5

Laly dice: es el mismo auto visto desde varios lugares., solo que aqu aparece un autito agregado al final, que agarra para la derecha, adelante y abajo Enrique dice: ni ms ni menos. La R prima de V1 es la S de V5V6.

BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA

Laly dice: OK. Entend. Y EL BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA? Enrique dice: Esto es un poco ms complejo de explicar Laly dice: tu te las arreglars. Enrique dice: si, lo voy a simplificar a un extremo Laly dice: me gusta eso Enrique dice: no es exactamente as como pasa, pero para que lo entiendas Laly dice: OK. En aras de la simplicidad. Enrique dice: siiii... suponete que est bloqueada la rama izquierda. Y que por lo tanto la activacin del ventrculo izquierdo se tendr que hacer por va muscular Laly dice: ser muy lenta

Enrique dice: siiii, eso ensanchar el QRS Laly dice: seguro Enrique dice: y adems , al hacerse por via muscular no solo ser lenta sino que , como la masa del ventrculo izquierdo es muy potente, arrasar con todo y con todos los vectores y quedar un solo vector hacia la izquierda, lento, casi horizontal y eso es todo lo que veremos. Laly dice: lo has hecho fcil, pero quiero ver los dibujos Enrique dice: bien

Laly dice: y esto era lo difcil? Enrique dice: bueno, est simplificado, pero se entiende. En el bloqueo de la rama derecha est alterada la parte final del complejo, porque el septum y el ventrculo izquierdo se activan normalmente Laly dice: si, ya lo s Enrique dice: en el bloqueo de la rama izquierda, est alterado el complejo desde el comienzo, porque ya ni el primer vector existe como normal, puesto que la rama izquierda est bloqueada. Por eso se retrasa la velocidad de la primera rama del QRS. Laly dice: mostrame un trazado Enrique dice: OK

Laly dice: resumiendo Enrique dice: el BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA PRODUCE COMPLEJOS ANCHOS, CON ENLENTECIEMIENTO DE LA PARTE INICIAL Y DE TODO EL QRS, CON IMGENES QUE REPRESENTAN UN VECTOR LENTO HACIA LA IZQUIERDA, CLSICAMENTE R ANCHAS EN D1 aVL V5 y V6 y S PROFUNDAS EN V1. LAS ONDAS T SON CASI SIEMPRE OPONENTES AL QRS. Laly dice: ok est bien. Y el bloqueo incompleto de la rama izquierda? Enrique: como en la rama derecha, es lo mismo. Si tiene ms de 120 ms el QRS es un BLOQUEO COMPLETO. Si tiene la misma morfologa, pero no alcanza a los 120 ms, es UN BLOQUEO INCOMPLETO O PATENTE DE BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Laly dice: OK. Y los hemibloqueos? Enrique dice: no es para este libro. Pero te dir una cosa. NO ENSANCHAN LOS QRS Y PARA LA GUARDIA, (COMO NO SEA DE UNIDAD CORONARIA) RARAMENTE NECESITARAS SABER SOBRE ELLOS. ASI QUE SI LOS QUIERES ESTUDIAR, BUSCATE UN BUEN LIBRO.

LA FRECUENCIA CARDIACA
Enrique dice: qu haces esta noche? Laly dice: contigo, ni a la esquina! Enrique dice: as que de amor, ni hablar!! merde!! , no se puede intentar nada contigo !!! Ahora veremos LA FRECUENCIA... esto es fcil, y lo dej como fin de clase porque tu cerebro debe estar echo una pasa de uva. Lo primero que debes saber es a que velocidad corre el papel = 25 mm por segundo !! Laly dice: muy bien.. a ver.. despacio antes de que convulsive..

Enrique dice: entonces, para sacar la frecuencia cardiaca = 1500 / cuadritos chiquitos del papel, 300 / cuadros grandes del papel. Laly dice: qu?

Enrique dice: para sacar la frecuencia: 300 dividido por los cuadros grandes que hay entre dos QRS, te da una idea gruesa de la frecuencia. Si quers sacarlo ms afinadamente: 1500 dividido los cuadritos chiquitos que hay entre dos QRS

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Laly dice: bien.. Enrique dice: entonces si entre un QRS y otro hay 4 cuadros grandes, cul es la frecuencia? Laly dice: mmm........ 300/4 = 75

Enrique dice: muy bien. Veamos el ejemplo del cuadro

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Laly dice: est claro. Tomo la distancia entre dos QRS (en este caso, 3,6 cuadritos) y divido 300 /3,6 = 83 x minuto . O lo que es lo mismo, 1500 / 18 = 80 y pico por minuto Enrique dice: bien Laly dice: Y qu hay de eso que dicen que comenzs contando 300-150-100-75 -60 etc.? Enrique dice: es lo mismo que 300 / cuadros grandes... Uno busca un QRS que est justo arriba de una divisin gruesa del papel , A partir de alli, al primer cuadro 300, al segundo 150, al tercero 100, al cuarto75. Entonces si el proximo QRS esta a 4 cuadros grandes ser igual que 300/4 cuadros = 75 Lo ves?.. si slo hay un cuadro de distancia entre los QRS, el pobre tipo anda a 300 x minuto. Si hay dos = 150 , si tres 100 , etc Y DE AH SALE LO DE 300, 150, 100, 75, 60, 50, etc. Laly dice: ok Enrique dice: 300 x minuto (esto slo es posible en un aleteo auricular, es decir que la aurcula anda a 300 x minuto, con aceleracin de la conduccin AV inducida por quinidina u otras drogas simil-quinidina como disopiramida y entonces el ventrculo tambin anda a 300 x minuto)

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Laly dice: si entre uno y otro hay 6 cuadros el tipo anda a 50 X minuto... ok? Enrique dice: claro... lo de la FRECUENCIA es fcil ya lo sabes. Entonces ya podemos ir informando el ritmo regular o irregular, sinusal o no sinusal, AP, AQRS, la frecuencia , los trastornos de la conduccin intraventricular y sabemos lo de las caras y su correlacin anatmica. Laly dice: siiiiiiiiiiiii Enrique dice: no es poco !!!!! Ya podemos llenar toda la primera parte del informe. Pero..... quieres que te diga una cosa? una llave que abra la caja de Pandora? Laly dice: a ver?

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Enrique dice: en el 90 % de los casos, es ms importante la semiologa y la clnica, que el ECG. Por ejemplo: un paciente con dolor de origen desconocido entre el ombligo y la mandbula, debe internarse. Laly dice: si, pero cuando peds unas enzimas o un ECG y no te dan turno... te asustas con el dolor precordial... Enrique dice: NO IMPORTA EL ECG QUE TENGA!!!!! Laly dice: ok pero no te dan bolilla, no te lo internan!! Enrique dice: importa ms la anamnesis que el ECG. Si es un dolor sospechoso, se interna, con ECG o sin ECG. Laly dice: si, pero los jefes de la guardia te saltan con el dolor atpico y dems yerbas... y no te los quieren internar Enrique dice: con enzimas, sin enzimas, con ECG o sin ECG... es un LEMA: dolor entre el ombligo y la mandbula: SE INTERNA EN GUARDIA hasta saber que pasa. Laly dice: le dir a mi jefe eso... Enrique dice: de igual manera: COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO, se le saca sangre para anlisis y recibe glucosa al 25 %, hasta que sepamos que pasa, aun cuando termine siendo un coma diabtico.

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Laly dice: ah, esa la saba Enrique dice: sabas eso? Laly dice: seeeeeeeeeee Enrique dice: y por ejemplo: toda disnea pasajera con excitacin psicomotrz en un enfermo acostado es un TEP hasta que se demuestre lo contrario? Laly dice: bien... me gust eso Enrique dice: son lemas para tratamientos a ciegas, para no errarle. Despus habr tiempo para pensar

CAUSAS DE SOBRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA

Enrique dice: y ya que estamos en el ECG sabes que slo hay 4 causas de sobrecarga ventricular izquierda? Laly dice: a ver? Enrique dice: dime t la ms importante Laly dice: HTA Enrique dice: hipertensin arterial 90 %, la HTA es casi todo. Muy bien Laly dice: ok Enrique dice: 2) miocardiopatas dilatadas (fase final de la miocardiopatia hipertensiva, alcohol, chagas, otras) Laly dice: bien. qu ms? Enrique dice: 3) valvulopatas articas y mitrales y 4) primaria hipertrfica y no hay ms Laly dice: muy bien.. Enrique dice: lo interrogas BIEN INTERROGADO , le tomas la presin, lo auscultas, un ECG, le pides una rx trax, un eco, todo en ese orden. No falla jams. En algn punto haces el diagnstico. Lo ms probable que el principio noms....PORQUE EL 80% DE LAS CAUSAS DE SOBRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA ES LA HIPERTENSION ARTERIAL . miocardiopatas

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ALTO VOLTAJE IZQUIERDA

SIN

SOBRECARGA

VENTRICULAR

Una pregunta: por qu podra aumentar el voltaje del QRS si no hay causas de sobrecarga o hipertrofia? Laly dice: deportista?

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Enrique dice: si, pero sera por hipertrofia si son deportes isomtricos (remo- pesas) : implicara hipertrofia. Laly dice: no, no lo s.. Enrique dice: por ser FLACO y haber poco elemento filtrante entre los electrodos y el corazn, sobre todo en precordiales Laly dice: ahhhhhhhhhh, mir vos.. Enrique dice: PERO slo habra algunos elementos que SIMULAN sobrecarga. Cuando analizas bien, vers que no da para ese diagnstico. Y al revs? entonces, por qu podra disminuir? y esto si que es importante!!!!!!!!!!!!!!! Laly dice: por ser gordito? Enrique dice: bien !! 1) obesidad, Laly dice:? Enrique dice: enfisema? Laly dice: aha? Enrique dice: se interpone mucho pulmn entre los electrodos y el vector Laly dice: ah !! 2)?

BAJO VOLTAJE
Enrique dice: y lo ms grave (taquicardia y bajo voltaje) complejos chiquitos por todos lados y el tipo taquicrdico y sudado, con fiebre, hecho pelotas habitualmente Laly dice: pero ah voy a tener muchos QRS, mucha frecuencia Enrique dice: lo quers auscultar y no se escucha un sorete Laly dice: si, a veces pasa... Enrique dice: poco ruido,..sndrome en menos, est sptico o algo as, Laly dice: me perd... Enrique dice: hecho sorete y no se sabe por qu, lo auscultas y apenas si escuchas algo

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Laly dice: si... Enrique dice: le haces un ECG y son complejos chiquitos y taquicrdicos... en todas las derivaciones ves complejos chiquitos, y uno dice a la mierda, este tipo se va al hoyo... Laly dice: taponamiento? Enrique dice: siiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!!!!!!!!!!!!! taponamiento!! Podra ser perfectamente un

Laly dice: me contagi de mi maestro.. Enrique dice: genial, no lo esperaba... sinceramente. Eres buena. Veamos cunto: causas de taponamiento? Laly dice: ahhh, ya me supero.. Enrique dice: TBC.. Ca Pulmn, paraneumnico, infecciosos, lupus y AR, renales crnicos, derrame pleural , EPOC , mixedema , obesidad Laly dice: ok.. Enrique dice: bueno. se termin por hoy.. Enrique dice: ya sabes las causas de SVI , de complejos grandes y de complejos chicos!!!! Laly dice: siiiiiiii

Enrique dice: adems un mdico que lee ECG es diferente!!!! Laly dice: Guauuuuu. Voy a ser diferente. Enrique dice: ya lo eres, con o sin ECG. Un beso.

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