SURRENTUM CORINCANTO

Modulo di iscrizione 2012-2013

DA COMPILARE IN STAMPATELLO CON I DATI DELL'ALLIEVO

Il sottoscritto/a (Cognome e Nome)________________________________________________________ nato/a a ___________________________________ prov. __________ il _____________ residente in _______________________________ via ___________________ n.______ telefono 1 ______________________ telefono 2 ________________________________ e-mail___________________________________________________________________
N.B. Indicare il numero di telefono del genitore reperibile durante lo svolgimento della lezione

chiede di essere iscritto al corso di

(indicare con una x il corso prescelto)

Corsi collettivi Musica e canto popolare

Laboratorio bambini 3 /5 anni Laboratorio bambini 6/10 Laboratorio ragazzi 11/14

Data____________ Firma______________________
(firma del genitore o di chi ne fa le veci)

IMPORTANTE: Il genitore di ogni bambino/ragazzo si impegner a pagare la quota di ___________________ mensile entro la prima settimana di ogni mese. La Direzione si fa carico delle responsabilit esclusivamente durante il periodo delle attivit, pertanto oltre tale momento, restano unicamente a carico del genitore o chi ne fa le veci nel momento in cui il bambino/ragazzo viene a loro affidato.

I dati personali saranno utilizzati ai sensi del D.Lgs. 196/2003. SI AUTORIZZA LA PUBBLICAZIONE di testi, fotografie, video del figlio/a., quale documentazione finalizzata alla divulgazione dellattivit musicale svolta dalla SURRENTUM CORINCANTO. SI PRENDE ATTO che tale divulgazione potr avvenire sia attraverso supporto cartaceo giornali, riviste, ecc. sia attraverso rete telematica sito internet, posta elettronica, ecc. possibile recedere in qualsiasi momento da tale autorizzazione, tramite comunicazione scritta.

Data____________

Firma_______________________
(firma del genitore o di chi ne fa le veci)