RINOLOGIE 1. Embriologia nasului i a sinusurilor paranazale 2. Anatomia nasului 2.1 .Piramida nazal 2.2.Fosele nazale 3.

Anatomia sinusurilor paranazale 3.1 .Sinusul maxilar 3.2.Sinusul frontal 3.3.Labirintul etmoidal 3.4.Sinusul sfenoidal 4. Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale 5. Metode de examinare i de investigaii n rinologie 6. Fiziopatologie rinologic 7. Patologia rino-sinuzal 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. Malformaiile nazale Traumatismele nazale Corpii strini nazali Epistaxisul Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice 7.6. Tumorile rino-sinuzale

CAPITOLUL 1. Embriologia nasului i a sinusurilor paranazale Nasul, a crui schi apare n a asea sptmn, este prevzut la natere cu toate amnuntele anatomice i continu s se dezvolte toat perioada copilriei. Formarea embrionar a piramidei i a foselor nazale are o strns legtur cu formarea aparatului digestiv (intestinului primitiv) la embrion. Intestinul superior este un fund de sac care nu comunic cu exteriorul iar extremitatea cefalic a embrionului este o umfltur lipsit de orice orificiu. Aditusul anterior sau stomodeumul este o depresiune care apare pe faa anterioar a extremitii cefalice. Prin orificiul stomodeal (gura primitiv), intestinul cefalic comunic cu exteriorul. Cavitatea nazal se poate observa pentru prima oar la embrionul de 5,6 mm( sptmn a 4-a) ca placoda nazal (placoda olfactiv) care este o ingrosare a ectodermului deasupra stomodeumului. Stomodeumul este circumscris ulterior de 5 muguri a cror dezvoltare va da natere masivului facial: unul median i superior: mugurele frontal; doi laterali, mijlocii i simetrici: mugurii maxilari superiori; doi laterali, inferiori i simetrici: mugurii maxilari inferiori. Mugurii maxilari superiori vor forma: buza superioar; osul maxilar superior; bolta palatin. Mugurii maxilari inferiori vor fuziona pe linia median formnd potcoava mandibulei. Orificiul bucal va apare ntre dou planuri: superior (alctuit din mugurele frontal pe linia median i din cei 2 muguri maxilari superiori lateral); inferior (alctuit prin fuzionarea mugurilor maxilari inferiori). n mugurele frontal se difereniaz dup sptmna a asea - dou invaginaii laterale, separate una de alta - fosetele olfactive care comunic cu cavitatea nazal prin anurile nazale. Din anurile nazale, prin ngroarea i nlarea marginilor lor, iau natere patru muguri nazali (doi interni i doi externi) care reprezint nceputul fosei nazale primitive. Mugurii nazali interni vor forma: dosul i vrful nasului; poriunea median a buzei superioare; osul incisiv i dinii incisivi mediani. Mugurii nazali externi vor forma: pereii laterali ai foselor nazale; regiunea etmoidal. Oasele nazale apar in sptmna 10-11. Ulterior anurile nazale se nchid ventral i formeaz dou caviti tubulare fosele nazale, fiecare fos deschizndu-se anterior printr-un orificiu - narina primitiv, separate ntre ele de un perete median - viitorul sept nazal (care rezult din mugurele frontal).

Fosele nazale sunt caviti tubulare deschise doar anterior, posterior fiind separate de conductul bucofaringian printr-un diafragm subire care se va resorbi, lsnd un prag ntre fosele nazale i cavitatea bucal (coanele primitive). n jurul foselor nazale se formeaz din mezenchimul nconjurtor: capsula cartilaginoas a nasului; septul cartilaginos; lama cartilaginoas a cornetului inferior. Cometele nazale se formeaz prin evaginarea cavitilor nazale n poriunea lateral. Cornetul inferior rmne separat de peretele extern al capsulei cartilaginoase printr-un spaiu de clivaj orizontal care se adncete n sens antero-posterior i vertical (viitorul meat inferior). Celelalte cornete apar prin fisurarea peretelui extern al capsulei n poriunea sa superioar. Spre vrsta de 9 luni, cornetele i meaturile sunt individualizate i reprezentate. Mecanismul morfogenezei sinusurilor feei i craniului este incomplet elucidat. Sinusurile iau natere din jgheabul embrionar al infundibulului (ductus medius). Epiteliul ductus medius va ptrunde n mezenchimul facial i va da natere sinusurilorparanazale. Din meatul mijlociu, inmhdibulul, vor apare ulterior: sinusurile maxilare(care sunt primele care apar din sptmna 7- 10); sinusurile etmoidale anterioare; sinusurile frontale( apar din luna a 5-a). Dintr-o regiune asemntoare de la nivelul meatului superior se vor dezvolta: sinusurile sfenoidale( apar din luna a 3-a); celulele etmoidale posterioare. Pneumatizarea acestor caviti este un proces lent i de durat, ele neexistnd la embrion i nici la natere (sinusurile ncep s apar de la vrsta de un an la vrsta de 14 ani, ajungnd Ia o dezvoltare complet la 20 de ani). Excepia o constituie celulele etmoidale anterioare care sunt pneumatizate la natere (restul sinusurilor paranazale nu exist la natere).

CAPITOLUL 2. Anatomia nasului Nasul reprezint partea superioar a cilor respiratorii, mucoasa nazal fiind prima care intr n contact cu modificrile aerului inspirat. Nasul, situat n poriunea median a masivului facial, este constituit din piramida nazal i fosele nazale. Nasul comunic cu sinusurile paranazale care sunt nite caviti pneumatice a cror mucoas o continu pe cea a foselor nazale. Limitele regiunii nazale sunt: superior - depresiunea subglabelar ce corespunde suturii fronto-nazale; inferior - linia care trece prin marginea posterioar a prii mobile a septului nazal i a orificiilor narinare; lateral - de o parte i de cealalt - anurile nazo-palpeerale care se continu cu cele nazogeniene. 2.1. Piramida nazal Este o proeminen situat pe linia median a feei, avnd rol de protecie a foselor nazale dar i rol estetic n fizionomia caracteristic fiecrui ndivid. Datorit proeminenei sale, poate fi frecvent sediul unor traumatisme. Are o form triunghiular cu o baz situat inferior, un vrf, dou fee laterale i trei margini. Baza prezint dou orificii narinare, desprite de subcloazon, Rdcin nasului este separat de regiunea frontal prin anul nazo-frontal Cele dou fee laterale prezint o poriune superioar fix i o poriune inferioar mobil - aripa nasului. Piramida nazal are dou margini laterale care corespund anurilor nazopalpebral i nazogenian i o margine anterioar, comun, care formeaz dorsul nasului (dorsum nasi) i care se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful acestuia. Scheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoas i una fibro-cartilaginoas. Scheletul osos al piramidei nazale este format din: oasele proprii nazale; apofiza ascendent (frontal) a maxilarului superior; spina nazal a frontalului. Oasele proprii nazale, n numr de dou, sunt lame ososase de form patrulater,. mici i relativ subiri, dar rezistente. Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale. Oasele proprii nazale se articuleaz: o ntre ele pe linia median, formnd mpreun o streain cu curbura n jos i napoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrnd n contact cu septul nazal; o superior, cu spina nazal a frontalului; o lateral cu apofiza frontal a maxilarului. Faa anterioar a oaselor proprii nazale este concav n sens vertical iar cea posterioar face parte din cavitatea nazal i prezint anul etmoidal (sulcus etmoidalis). Marginea inferioar, delimiteaz pe scheletul fr pri moi, mpreun cu incizura nazala a maxilei, apertura piriform a cavitilor nazale. mpreun cu prile moi, marginile inferioare a oaselor proprii nazale intr n contact cu marginile superioare ale cartilajelor nazale laterale. Marginile superioare se articuleaz cu poriunea nazal a frontalului, cele laterale cu

procesul frontal al maxilei iar marginile mediale se articuleaz cu osul nazal de partea opus iar superior cu spina nazal a frontalului. Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din: cartilajele laterale; cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare). Cartilajele laterale sunt n numr de dou i au form triunghiular. Ele sunt aezate simetric de fiecare parte a liniei mediane. Marginile mediale ale cartilajelor laterale intr n contact cu poriunea superioar a cartilajului septal iar marginile superioare sunt strns unite cu marginile inferioare ale oaselor proprii nazale. Marginile care privesc lateral i n jos sunt unite cu cartilajele alare printr-un esut fibros. Cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare) sunt n numr de dou, simetrice i au forma unui jgheab cu deschidere posterioar. Partea extern (lateral crus) a cartilajului alar formeaz scheletul cartilaginos al prii anterioare a aripii nazale. Marginea posterioar a cartilajului alar este unit de apofiza frontal a osului maxilar prin esut fibros. Partea medial a cartilajului alar (medial crus) este recurbat napoi i piesele respective din dreapta i stnga se apropie ntre ele pe linia median, formnd subcloazonul septal (columela). Subcloazonul este unit printr-un esut fibros # de marginea inferioar a cartilajului septal. Scheletul osteo-cartilaginos este acoperit de planul muscular format din muchii nazali care contribuie la mimica feei: o muchiul procerus (sau piramidal al nasului), situat la rdcina nasului; o muchiul nazal (cu fasciculele transversale la nivelul poriunii medii a piramidei i alare la nivelul aripilor nasului); o muchiul ridictor al buzei superioare; o muchiul ridictor al aripii nasului, situat la nivelul anului nazo-genian. Urmtorul plan este cel subcutanat, alctuit dintr-o ptur de esut conjunctiv lax, slab reprezentat, mai ales n partea inferioar. Planul subcutanat este acoperit de piele care este groas i mobil la nivelul rdcinii i dosului nasului i subire i aderent la nivelul aripilor nazale. Pielea conine fire de pr foarte fine i scurte, numeroase glande sebacee i sudoripare. Vascularizaia piramidei nazale Arterele care irig piramida nazal sunt ramuri ale arterei faciale (artera dorsal a nasului, artera subcloazonului, artera unghiular) i ale arterei oftalmice (artera frontal intern, arterele etmoidale). Venele se vars n vena facial i vena unghiular. Vena unghiular se poate aaastomoza cu vena oftalmic, tributar sinusului cavernos. Limfaticele sunt tributare ganglionilor submaxilari i preauriculari. Inervaia piramidei nazale Ramurile senzitive provin din trigemen (nervul nazal intern, ramura nazal extern, nervii infratrohlear i infraorbitar). Muchii pieloi sunt inervai de facial. 2.2. Fosele nazale Cavitatea nazal este mprit de septul nazal osteo-cartilaginos n dou fose nazale. Fosele nazale sunt dou coridoare simetrice, cu direcie antero-posterioar, aplatizate transversal, relativ nalte, fiind aezate la baza craniului, deasupra cavitii bucale, naintea faringelui i nuntrul orbitelor.

Fosele nazale communic anterior cu exteriorul prin cele dou narine iar posterior comunic cu rinofaringele prin cele dou choane. Fiecare fos nazal prezint dou regiuni: una situat anterior - vestibulul nazal; una situat posterior - fosa nazal propriu-zis. a. Vestibulul nazal reprezint partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale, avnd aspectul unui conduct cu direcie vertical, uor turtit lateral i cu o nlime de aproximativ 15 mm. Vestibulul nazal corespunde spaiului din dreptul aripii nasului i se ntinde de la orificiul narinar situat la baza nasului extern pn la o creast curb, pragul nazal (limen nai). Este acoperit de piele care prezint vibrizi (firioare de pr), glande sebacee i sudoripare i n parte de mucoas nazal. Limen nai delimiteaz fosele nazale prorpiu-zise de vestibulul nazal. b. Fosele nazale propriu-zise se ntind de la limen nai pn la choane i au o direcie orizontal. Fiecare fos nazal propriu-zis prezint ase perei (superior, inferior, anterior, posterior, extern, intern). Peretele superior al fosei nazale (bolta cavitii nazale) este format din: osul frontal (n partea anterioar); lama ciuruit a etmoidului (n partea posterioar). Peretele inferior al fosei nazale (planeul fosei nazale) este alctuit din palatul dur care separ cavitatea nazal de cea bucal. Acest perete este orizontal, neted i larg i este format din: apofiza palatin a maxilarului; lama orizontal a osului palatin. Peretele anterior se formeaz prin unirea pereilor intern i extern i are raport cu piramida nazal. Peretele posterior al fosei nazale este format din: corpul sfenoidului, n partea superioar; n partea inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul choanal. Peretele extern al fosei nazale este anfractuos i prezint trei proeminene longitudinale suprapuse numite, n ordinea apariiei spaiale: cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat; cornetele mijlociu i superior care aparin etmoidului. Fiecare cornet prezint o poriune anterioar mai voluminoas numit cap i o poriune posterioar mai efilat numit coad. Sub fiecare cornet exist cte un an denumit meat. n meatul inferior (delimitat ntre podeaua fosei nazale i cornetul inferior) se deschide canalul lacrimo-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului inferior). n meatul mijlociu (delimitat ntre cornetele inferior i mijlociu) se deschid sinusurile anterioare ale feei (sinusul frontal n partea anterioar, sinusul maxilar n cea posterioar i celulele etmoidale anterioare ntre cele dou ostiumuri). n meatul superior (delimitat ntre cornetele nazale mijlociu i superior) se deschid sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoidal). Peretele intern corespunde septului nazal. Partea anterioar a septului este supl i mobil, format din esut membranos i corespunde subcloazonului.. apoi urmeaz septul cartilaginos format din cartilajul ptrat, care se insinueaz ntre componentele septului osos. Septul nazal osos este format din:

 lama perpendicular a etmoidului situat postero-superior; vomerul, situat postero-inferior Mucoasa nazal este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat. Deci'cea.mai mare parte a foselor nazale este cptuit de o mucoas de tip respirator. Glandele seroase i mucoase din corion, alturi de celulele mucoase caliciforme, formeaz stratul de mucus de la suprafaa epiteliului i contribuie la producerea unei cantiti mari de lichid necesar saturrii unui volum de 15.000 litri de aer inspirat n 24 de ore. Mucoasa olfactiv se gsete n partea superioar a fosei nazale pe o ntindere de circa 250 mm2, ocupnd partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul superior i poriunea corespunztoare a septului nazal. Are o culoare galben iar epiteliul mucoasei olfactive prezint trei tipuri de celule (bazale, de susinere i senzoriale). Axonii celulelor bipolare din mucoasa olfactiv strbat lama ciuruit a etmoidului i fac sinaps n bulbul olfactiv cu deutoneuronul cii olfactive. Vascularizaia foselor nazale . Vascularizaia arterial este asigurat de: ramuri ale carotidei externe prin artera maxilar intern (cu ramura sa terminal, artera sfeno-palatin) i artera facial (prin ramurile sale artera unghiular i artera subcloazonului). ramuri ale carotidei interne prin artera oftalmic cu ramurile sale (arterele etmoidale anterioare i posterioare). Pata vascular Kisselbach este situat la nivelul poriunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale. Este principalul sediul al sngerrilor nazale. Venele anterioare sunt tributare venei faciale, cele posterioare venei sfeno-palatine iar venele superioare (etmoidale anterioare i posterioare) sunt tributare venei oftalmice i prin aceasta sistemului venos endocranian. Limfaticele foselor nazale dreneaz spre ganglionii jugulo-carotidieni superiori i ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din vasele limfatice, situate n partea anterioar a foselor nazale, dreneaz n ganglionii submaxilari. Inervaia foselor nazale poate fi senzorial, senzitiv i vegetativ. Inervaia senzorial Cei 3 neuroni ai cii olfactive sunt: - un neuron periferic (celula Schultze) din mucoasa olfactiv; - un neuron central (celula mitral) din bulbul olfactiv; - un neuron cortical situat n circumvoluiunea hipocampului i partea anterioar a circumvoluiei corpului calos. Fibrele senzitive provin din nervul trigemen prin ramurile sale (nervul oftalmic i nervul maxilar superior). Nervul etmoidal anterior (ram al nervului otalmic) inerveaz partea antero-superioar a septului nazal i peretele extern al fosei nazale. Nervul sfeno-palatin (ram al nervului maxilar superior) inerveaz cea mai mare parte a fosei nazale prin ramura nazo-palatin (pentru sept) i nervii nazali superiori (pentru peretele extern). Fibrele parasimpatice urmeaz calea nervului vidian. Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian.

CAPITOLUL 3. Anatomia sinusurilor paranazale 3.1. sinusul maxilar 3.2. sinusul frontal 3.3. labirintul etmoidal 3.4. sinusul sfenoidal 3.1. Sinusul maxilar Sinusul maxilar (antrul Highmore), cel mai mare dintre sinusurile feei, este spat n grosimea maxilarului superior i are o capacitate care variaz ntre 5 - 20 cm 3 Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: nlime circa 3,5 cm; lime 2,5 cm; lungime (direcie antero-posterioar) 3,2 cm. Poate ti prezent sub o form rudimentar la natere, pneuniatizarea sa fiind realizat n jurul vrstei de 4 ani. Prezint ase perei. Peretele superior al sinusului maxilar este subire, uneori dehiscent i cuprinde n grosimea sa nervul i vasele suborbitare. Acest perete corespunde planeului orbitei. Peretele medial al sinusului maxilar este mai gros n partea inferioar i mai suire n sus, spre inseria cornetului inferior i spre partea mijlocie a peretelui. Acest perete l desparte de fosa nazal i n partea superioar prezint deschiderea sinusului n meatul mijlociu (ostiumul sinusal). Ostiumul maxilar se deschide n partea posterioar hiatusului semilujiar din meatul mijlociu. Peretele inferior al sinusului maxilar este un an scobit n procesul alveolar al maxilarului n care proemin relieful rdcinilor dentare premolar II i molar I superior. Al doilea premolar i primul molar superior prezint raporturi constante cuplaneul sinuzal. Peretele lateral corespunde fosei infratemporale. Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare i conine n grosimea sa gaura infraorbitar cu nervul infraorbitar. Este peretele de abord chirurgical (fosa canin). Peretele posterior corespunde fosei pterigopalatine care conine artera rnaxilar, ramura maxilar a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin i plexul venos pterigoidian. Vascularizaia este asigurat de arterele si venele dentare superioare si sfenopalatine. Inervaia este asigurat de ramuri din nervul maxilar superior( nervul dentar postero-superior). 3.2. Sinusul frontal Sinusurile frontale, n numr de dou, sunt caviti spate n grosimea osului frontal, fiind desprite ntre ele printr-un sept osos subire. Fiecare sinus frontal poate fi compartimentat la rndul su. Cele dou sinusuri frontale sunt, uneori, inegale (septul osos poate lipsi sau nu este situat median). Sinusurile frontale sunt n strns legtur cu celulele etmoidale anterioare (reprezint de fapt o continuare a lor ntre cele dou tblii ale osului frontal). Peretele anterior al sinusului frontal este cel mai gros (grosime medie de 4 mm) i este format din os diploic. Peretele posterior este mai subire ( 1 - 3 mm) i este format din os compact. Acest perete are raporturi importante cu meningele, cu sinusul longitudinal i cu partea anterioar a lobului frontal al emisferelor cerebrale. Peretele intern este alctuit din septul intersinuzal. Peretele inferior constituie tavanul orbitei (n sinusurile mai mari). Baza (planeul sinusului frontal) are raport direct cu celulele etmoidale anterioare subiacente.

Sinusul frontal se deschide n partea intern a peretelui inferior, n canalul frontonazal, care dreneaz la nivelul poriunii anterioare a meatului mijlociu. Vascularizaia sinusului frontal Arterele provin din artera etmoidal anterioar iar venele mucoasei sinusului prezint anastomoze cu venele pielii regiunii frontale, cu venele orbitare i cele endocraniene. Inervaia este dat de ramuri din nervul supraorbitar. 3.3. Labirintul etmoidal Celulele etmoidale se afl n grosimea maselor laterale etmoidale i formeaz un complex de mici sinusuri, fiind comparate datorit arhitecturii lor, cu un fagure de miere. Fiecare mas etmoidal este aezat ntre fosa nazal i orbit i este prezent nc de la natere. Numrul celulelor etmoidale este cuprins ntre 4 - 5 pn la 15 iar capacitatea poate fi de 2-3 ml. Partea anterioar a labirintului etmoidal are raport superior cu planeuj sinusului frontal iar partea posterioar are raport cu sinusul maxilar situat inferior i cu sinusul sfenoidal situat posterior. Uiia sau mai multe celule etmoidale posterioare se afl n imediata vecintate a nervului optic (astfel se pot explica nevritele retrobulbare).Lateral, lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de orbit.Medial, etmoidul are raport cu cornetele mijlociu i superior. Celulele etmoidale se deschid n fosa nazal prin canale scurte de drenaj separate sau reunite cte 2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se deschid n meatul mijlociu iar cele posterioare se deschid n meatul superior i meatul al patrulea (cnd exist). Celulele etmoidale anterioare sunt n numr de 2 - 8 iar cele posterioare n numr de 3 - 5. Vascularizaia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine, etmoidale anterioare i posterioare. Inervaia - este dat de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul anterior) i ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior). 3.4. Sinusul sfenoidal Sinusul sfenoidal este spat n corpul sfenoidului Sinusurile sfenoide sunt n numr de dou i sunt situate napoia foselor nazale, naintea apofzei bazilare a occipitalului i deasupra rinofaringelui. Capacitatea medie este de 7 - 8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului sfenoid sunt: lime 2,5 cm; nlime 3 cm; adncime 2 cm. Dei este dezvoltat la vrsta de 7 ani, continu s creasc n volum pn la pubertate. Prezint ase perei. Peretele anterior prezint o parte etmoidal (n raport cu partea posterioar a labirintului etmoidal) i o parte nazal liber (poriunea posterioar a peretelui superior al fosei nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se afl la nivelul peretelui anterior (n partea superioar i lateral a poriunii nazale, imediat napoia cornetului superior, n meatul superior. Peretele posterior are raport cu coninutul fosei cerebrale posterioare. Peretele superior (alctuit din os compact) are raporturi cu hipofza din aua turceasc, cu chiasma optic cu bandeleta olfactiv i partea antero-intem a lobului frontal. Peretele inferior este cel mai gros i este n raport cu bolta rinofaringelui. Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus. Peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul cruia trec artera

carotid intern, nervii motori III, IV, VI i primele dou rdcini ale trigerrienului - nervul oftalmic i maxilar).

CAPITOLUL 4 Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale Funciile nasului Funciile sinusurilor paranazale Funciile nasului sunt reprezentate de: a) funcia respiratorie; b) funcia olfactiv; c) funcia de aprare (de protecie); d) funcia fonatorie; e) funcia neuroreflex; f) funcia estetic. a). Funcia respiratorie const n pregtirea aerului pentru inspiraie. Aerul respirator se scurge prin etajul respirator al fosei nazale cuprins ntre planeul fosei nazale i marginea liber a cornetului mijlociu. Aerul inspirat sufer trei procese fizice: nclzire; umidificare; purificare / filtrare. Aceste procese se realizeaz, la rndul lor prin: funcia ciliar; funcia secretorie; funcia vasculo-caloric. Funcia ciliar asigur purificarea aerului inspirat prin: - celulele cu cili vibratili care stabilesc n cavitatea nazal un curent vibrator ondulatoriu de eliminare al impuritilor. - stratul mucos de pe mucoasa pituitar, prin nglobarea particulelor strine i a prezentrii proprietilor bacteriostatice; - vibrizii vestibulari; reeaua limfatic bogat; Pentru 2/3 anterioare ale fosei nazale, cilii se deplaseaz dinapoi-nainte, proiectnd impuritile spre narine iar pentru 1/3 posterioar, cilii se mic dinainte- napoi, dirijnd impuritile spre cavum. Aciunea cililor de a ndeprta impuritile este ajutat de direcia coloanei de aer inspirator i expirator sau spontan, prin strnut. Funcia secretorie asigur umidificarea i purificarea aerului inspirat prin secreia glandelor mucoase, celulelor caliciforme i a transsudatului mucos. Este asigurat astfel pelicula de rnucus necesar funciei ciliare. Aerul inspirat este umidifiat prin contactul cu stratul de mucus. Rol n umectarea aerului inspirat are i secreia lacrimal care se elimin prin canalul lacrimo-nazal i care conine lizozim (aciune bacteriostatic). Hipersecreia de mucus are rol n ndeprtarea corpilor strini prin aglutinarea lor n pulberile de aer. Funcia vasculo-caloric asigur nclzirea i reglarea debitului de aer inspirat prin variaiile de umplere ale esutului venos erectil. Se produce astfel creterea suprafeei de contact cu aerul inspirat i deci, o suprafa mai mare de evaporare i iradiere a cldurii. nclzirea i umidifierea aerului inspirat se realizeaz la nivelul zonelor de contact cu mucoasa nazal, mai ales n zona cornetului inferior, a crui structur de tip lacuri sanguine favorizeaz eliberarea de cldur. Transferul de cldur la nivelul foselor nazale se realizeaz prin trei fenomene:

conducie, convecie i radiaie. Conducia reprezint transferul de energie prin creterea cineticii moleculare. Apariia unui gradient de temperatur n gaze determin formarea unor cureni de convecie care schimb direcia fluxului de aer din fosele nazale aprnd turbulene. Radiaia nu deine un rol important n schimburile termice. Suprafaa mucoasei nazale este rcit prin evaporarea apei. Vaporii de ap condenseaz la nivelul mucoasei nazale iar apa rezultat din condensarea la suprafaa mucoasei va fi reutilizat la umidifierea aerului inspirat impreun cu celelalte surse necesare umidifierii: apa provenit din glandele seroase de la nivelul mucoasei; apa rezultat din condensarea vaporilor din aerul expirat i din lacrimi; apa provenit din transsudatul de la nivelul capilar n cazul inflamaiilor acute. Filtrarea aerului reprezint funcia de protecie mecanic a tractului respirator inferior. Mai important este mecanismul de ndeprtare al particulelor prin precipitare turbulent. Cornetele nazale, septul nazal i peretele faringian au rolul de a ncetini viteza fluxului de aer prin fosele nazale i de a-i schimba direcia de deplasare. Particulele suspendate n aer nu i mai pot schimba direcia de deplasare att de repede, deoarece se lovesc de suprafeele obstacolelor. Ele sunt nglobate n stratul de mucus i transportate prin micrile cililor spre faringe, de unde vor fi ulterior nghiite. Mecanismul turbulenei nazale este, deci, foarte eficient deoarece nici o particul cu diametrul peste 4-6 microni nu poate ptrunde n cile respiratorii. b). Funcia olfactiv se realizeaz cu ajutorul mucoasei olfactive. Curentul de aer este dirijat n etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu, n timpul expirului sau al unui inspir forat. Olfacia la om deine rolul principal n alimentaie (savoarea alimentelor se percepe de fapt prin miros, declannd reflexe digestive, gastro-secretorii pozitive sau negative). Olfacia este mai sczut la copii (datorit unei pigmentaii mai reduse a mucoasei olfactive) i la btrni (datorit unui proces de atrofie a elementelor nervoase). ntre miros i gust exist o fin interrelaie (pierderea mirosului poate duce la scderea senzaiei gustative). c). Funcia de aprare (de protecie); Protecia mecanic se realizeaz prin reflexul de strnut. Protecia bacteriologic se realizeaz prin lizozim, prezent n fosele nazale din lacrimile drenate prin canalul lacrimo-nazal. Protecia imunologic se realizeaz cu ajutorul imuhoglobulinelor tip A secretor prezente la suprafaa mucoasei. d). Funcia fonatorie a foselor nazale Fosele nazale au un rol de cavitate de rezonan, ca i cavitatea bucal. Eficiena foselor naziale este mai evident pentru sunetele cu frecven joas. Argumentele care demonstreaz rolul foselor nazale n fonaie sunt reprezentate de modificrile calitilor vocii n afeciunile nazale. In cazul obstruciei nazale, coloana de aer este redus, emisia sonor avnd caracterul unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dac prin fosele nazale trece o coloan de aer mult prea mare, apare rinolalia deschis. e). Funcia neuroreflex: reflexul de strnut; reflexul tusigen; reflexul nazo-laringian; reflexele nazo-pulmonare;

 reflexele nazo-cardiace. f). Funcia estetic este o funcie important pentru integrarea social a individului. Existena unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice i sociale importante. Funciile sinusurilor paranazale sunt urmtoarele: rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in condiionarea aerului inspirat); rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamental de aprare a mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcia micrii cililor care se face dinspre cavitatea sinusal spre ostium; rol de ventilaie - ventilarea sinusurilor se realizeaz prin intermediul ostiumurilor; ptrunderea aerului respirator n sinus permite efectuarea unor schimburi gazoase transmucoase; caviti de rezonan n timpul fonaiei- rol n stabilirea proprietilor vocii (o serie de sunete armonice ale vocii au rezonan sau se " amplific la profesionitii vocali- tenori); protecia mecanic a structurilor nervoase cranio-faciale; creterea ariei olfactive; reducerea greutii craniului; uurarea naintrii craniului n ap.

CAPITOLUL 5 Metode de examinare i de investigaii n rinologie Metode de examinare si de investigaii ale nasului Metode de examinare si de investigaii ale sinusurilor paranazale Metode de examinare ale nasului Inspecia se realizeaz odat cu inspecia masivului facial i urmrete integritatea piramidei nazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformaii ale piramidei nazale sau orificiilor narinare. Palpa rea se face bimanual i este important mai ales n decelarea semnelor clinice ale fracturilor piramidei nazale - crepitaii, mobilitate anormal a fragmentelor osoase, durere la palpare. Narinoscopia se efectueaz mobiliznd cu policele lobului nazal i inspectnd orificiile narinare i vestibulul nazal. Urmrete descoperirea eventualelor asimetrii narinare, patologia tegumentelor vestibulare sau luxaiile de subcloison. Rinoscopia anterioar exploreaz partea anterioara a foselor nazale si se efectueaz cu speculul nazal tip Hartmann, care se ine ntre police i index fiind manipulat cu celelalte degete. Se introduce n fosele nazale nchis i se deschide pentru a putea examina detaliile anatomice. Se descriu dou poziii de examniare: Poziia orizontal, cu capul pacientului situat n prelungirea trunchiului, n care se pot observa urmtoarele elemente: septul nazal n poriunea anterioar, capul cornetului nazal inferior i intrarea n meatul nazal inferior. Poziia oblic (la 30) care completeaz examenul fosei nazale i permite observarea corpului cornetului inferior, a septului nazal n cea mai mare parte, a capului cornetului mijlociu i a intrrii n meatul mijlociu, totul pn la nivelul fantei olfactive (care este spaiul situat ntre corpul cornetului mijlociu i septul nazal). Examenul rinoscopic anterior urmrete descoperirea tuturor modificrilor anatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formaiuni polipoase sau tumorale sau prezena secreiilor patologice n fosele nazale. Rinoscopia posterioar, executata cu oglinda de rinoscopie, este o metoda de explorare indirecta( prin imagine reflectata) a regiunii posterioare a foselor nazale.Uneori este necesar a se completa cu tuseul rinofaringelui( se pot palpa direct digital choanele, peretele lateral/ bolta rinofaringelui). Prin rinoscopia posterioar se pot vedea secreii patologice pe coada cornetelor inferioare, hipertrofia amigdalei faringiene, tumori benigne( polipi choanali, fibrom nazofaringian) sau rnaligne( cancere cavum). Examenul funcional al nasului urmrete determinarea permeabilitii nazale i a acuitii olfactive. Examenul permeabilitii nazale se face solicitnd pacientului s expire la nivelul unei suprafee reci, lucioase i netede. Se compar apoi petele de condens i se poate aprecia grosier permeabilitatea nazal i eventualele asimetrii ale foselor nazale. Examenul acuitii olfactive se face folosind substane odorante din trusa lui Azemar, pe care i le dm pacientului s le miroas alternativ cu cele dou narine. Se poate aprecia astfel grosier acuitatea olfactiv a pacientului pentru substane odorante cunoscute lui. Se pot aprecia tulburrile de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie. Sigur c examenul care pune diagnosticul cert al unei tulburri olfactive este olfactometria calitativ computerizat sau determinarea potenialelor evocate olfactive.

Se mai pot efectua: - Explorarea muco - ciliar (clearance-ul mucociliar; frecvena micrii ciliare; microscopia electronic); - Examene calitative ale secreiilor nazale i sinusale (examen citologic nazal-pe lam i examen bacteriologic). Metode de investigaii ale nasului (diagnostic paraclinic) Imagistica: examen computertomografic(CT); examen RMN( Imagistica prin rezonana magnetica: IRM); examenul radiologie clasic - radiografii. Examenul imagistic i endoscopic sunt explorrile paraclinice moderne care mpreun cu examenul clinic corect efectuat stabilesc un diagnostic corect. Examenele computertomografic i RMN sunt utile n explorarea foselor nazale i a sinusurilor paranazale. n practica curent examenul CT este mai des folosit deoarece are o acuitate mai bun n a vizxializa structurile osoase, modificrile osoase sau extensiile afeciunilor inflamatorii i tumorale n structurile mrginite de os. Se folosesc att seciuni axiale ct i coronale spre o mai detaliat examinare a zonelor implicate n procesul patologic. Se pot solicita reconstrucii ale imaginilor obinute pentru studierea detaliilor. Explorarea IRM poate vizualiza spatiile profunde ale fetei, extensiile patologice tumorale orbitare/ endocraniene, deci permite o explorare completa la nivel cerebral/cervical. Examenul endoscopic nazal (optici rigide - Hopkins 0, 30, 70; optica flexibil fibroscop; sinuscopia sinusului maxilar) este indicat n: sinuzite cronice recidivante; cefaleea de origine nazal i facial; epistaxis recidivant de cauz local; hipoosmie, anosmie; rinolicvoree; corpii strini nazali/sinusali; fazele precoce ale polipozelor nazale; tumori nazo-sinusale; faringo-laringite cronice; otita medie cronic. Examenul endoscopic folosete opticile mritoare tip Hopkins, cu diverse angulaii, conectate printr-un cablu optic la sursa de lumin rece. Posibilitatea de mrire, claritatea imaginii, posibilitatea nregistrrii video i acurateea diagnosticului fac din acest mijloc de diagnostic un instrument" indispensabil n rinologia modern. Trebuie menionat c examenul endoscopic diagnostic exploreaz zone greu sau imposibil de examinat cu speculul nazal. Mrind imaginea implicit acurateea i precocitatea diagnosticului reprezint alte avantaje ale metodei n prezent pentru evaluarea i stabilirea conduitei terapeutice corecte asocierea diagnosticului endoscopic cu imagistica este strict necesar. n plus continuarea diagnosticului endoscopic cu terapeutica funcional endoscopic ofer avantaje majore i rezultate foarte bune n tratamentul afeciunilor rinosinusale. Informaii utile diagnosticului aduc radiografiile n incidena Hirtz- vertico-

submentala (menton-vertex- film. Pe incidena Hirtz se pot studia celulele etmoidale, sinusurile sfenoidale / maxilare, orbitele. Pe incidena de fa( Blondeau), stncile sunt proiectate sub podeaua sinusului maxilar. Se pot vizualiza sinusurile maxilare/frontale, fosele nazale. Pe incidena de fa nalt(Caldwell)- supraoccipito-frontaIa(frunte-nas-film), stncile temporalului sunt proiectate ia nivelul regiunii inferioare a orbitei. Se pot studia sinusurile frontale/ sfenoidale/etmoidale iar secundar se pot vizualiza fosele nazale, cornetele nazale. Pe incidena supraoccipito-alveolara TchebouI( nas- menton-film), sinusurile sunt proiectate intre arcadele dentare( pacientul cu gura larg deschisa). Se pot studia sinusurile maxilare/frontale/etmoidale/sfenoidale, fosele nazale/ septul nazal/ cornetele nazale. Pe incidena de fa dreapt (Waters) se pot studia regiunile orbitare superioare/inferioare, nazale, dentare, mandibulare inferioare( traumatisme faciale). Se mai pot efectua craniul de profil / incidena de profil a structurilor nazale (radiografie de profil a piramidei nazale)-in traumatismele cranio-faciale. Metode de examinare si de investigaii ale sinusurilor paranazale Palparea punctelor sinusale are semnificaie n sinuzitele acute sau cronice acutizate. Se palpeaz alternativ cele dou pri pentru a putea decela sediul durerii. Punctele sinusale sunt caracteristice, pentru maxilar fosa canin, pentru etmoid unghiul intern al orbitei, iar pentru sinusul frontal sub arcada sprncenoas. Puncia sinusului maxilar Se face n scop diagnostic sau terapeutic. Se efectueaz n sinuzitele cronice sau subacute i este neindicat n cele acute datorit riscului de diseminare. Sinusul maxilar se puncioneaz prin meatul nazal inferior la circa 2 cm n spatele capului cornetului nazal inferior. Dac se puncioneaz prea posterior exist riscul de a leza ostiumul lacrimo-nazal. Anestezia se plaseaz pe un stilet portvat n meatul nazal inferior, iar o me cu vasoconstrictor se pune n meatul nazal mijlociu. Orientarea acului de puncie este: de jos n sus, dinainte napoi spre unghiul extern al orbitei. Dup ce s-a ptruns cu acul n sinus, la acesta se ataeaz un furtun i o sering Guyon i se ncepe lavajul cavitii sinuzale. Pacientul apleac capul deasupra unei tvie renale i sufl uor nasul spre a elimina lichidul. n funcie de aspectul lichidului, puncia poate fi negativ sau pozitiv. Lichidul extras este examinat macroscopic, dar se pot face culturi, examene bacteriologice i imunologice. La sfritul punciei se introduce n sinus un antibiotic/antiinflamator. Accidente i incidente ale punciei sinusale Lipotimia. Epistaxisul. Puncia alb (os prea gros, nfundarea bizoului cu o eschil osoas). Dac se puncioneaz prea anterior acul derapeaz la nivelul fosei canine i poate nepa prile moi ale obrazului. "Dac se puncioneaz prea brutal superior, acul poate strpunge planseul orbitei i exist

riscul lezrii coninutului orbitar. Dac se ptrunde prea posterior se pot pot leza elementele fosei pterigopalatine. Sinuscopia Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a sinusului maxilar. Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce rmne n sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic. Folosind optici cu diverse angulaii se poate efectua un examen sinusal complet. Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea unui corp strin sau a materialelor dentare din sinus. Se pot efectua splaturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar. Sinuscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele ci cnd sunt necesare manevre mai sofisticate. Explorarea radiologic( radiografia sinusurilor anterioare ale fetei- S.A.F.) i imagistic au fost prezentate anterior, dar trebuie subliniat importana examenului combinat CT i endoscopic nazosinusal. Examenul endoscopic al foselor nazale ofer informaii despre drenajul sinusal i despre starea meaturilor nazale. Tomodensimetria sinusurilor paranazale(TDM) este o explorare moderna, care poate nlocui complet tomografia(CT). Studiul se face in 2 planuri ortogonale( cupe axiale/ coronare), poziia pacientului fiind in decubitus/ prodecubitus. Cupele au 1- 2 mm grosime, fiind luate in dubla fereastra( osoase/ tisulare) fara injectarea substanei de contrast. Incidena de electie este coronala, punctul de plecare fiind peretele superior al etmoidului( cupele sunt perpendiculare pe acesta). Explorarea TDM se face in sinuzitele acute/ cronice, polipozele nazosinusale, mucocele, bilan preoperator in sinuzitele cronice/ polipozele nazale recidivante. ULTRASONOGRAFIA( Ecografia) sinusurilor paranazale, metoda moderna neinvaziva, exploreaz sinusurile maxilare, frontale, etmoidale anterioare. Pentru explorarea sinusurilor, frecventa este de 3,5- 4 MHz iar diametrul sondei va fi de maximum 1 cm. Clasic se fac descripii unidimensionale prin A scanner iar bidimensionale prin B scanner. Este metoda care permite: aprecierea exacta a profunzimii sinusului frontal preoperator; diagnosticarea tumorilor chistice ale sinusului frontal/ orbitei( mucocel, hemangiom, tumori maligne), dar este dificil a se efectua diagnosticul diferenial intre tumorile benigne/ maligne.

CAPITOLUL 6 Fiziopatologie rinologic I. Sindromul de obstrucie nazal( Sindromul respirator) II. Sindromul secretor III. Sindromul senzorial IV. Sindromul senzitiv V. Sindromul reflex VI. Sindromul vascular Sindromul de obstrucie nazal( Sindromul respirator) Prezena unor obstacole anormale n fosele nazale provoac o strmtorare a acestora iar n calea curentului de aer produc modificri n mecanica fluidelor, pierderea de presiune. Clinic, se manifest prin: a) -insuficiena ventilatorie nazal: jena n respiraia nazal n obstrucia unilateral; respiraie bucal n obstrucia bilateral; b) - hipoosmie sau anosmie; c) - rinolalie nchis (voce nazonat). Obstrucia nazal, mpiedicnd ventilaia, drenajul normal al foselor i sinusurilor, creaz condiii favorabile de apariie a rinosinuzitelor acute i cronice, putnd duce la infecia cilor respiratorii inferioare i pulmonului. O obstrucie mare, netratat la vrst mic, influeneaz foarte mult dezvoltarea copilului. Obstrucia de lung durat poate determina: - alterri (olfactive sau reflexe), care persist i dup ndeprtarea cauzei determinante; - complicaii otice/ pulmonare. Cauzele care determin sindromul de obstrucie nazal pot fi afeciuni ale foselor nazale sau ale rinofaringelui. Cauzele obstruciei nazale ia adult - rinitele catarale cronice i hipertrofice - cele mai frecvente cauze; rinitele acute; - rinitele alergice; - rinitele vasomotorii; - polipoza nazal; - sechele posttraumatice; tumori benigne i maligne; rinitele cronice specifice: Tbc; lues. Cauzele obstruciei nazale la copil 1. Obstrucii ale foselor nazale: - deviaii de sept; - rinite acute; - rinite cronice; - rinite hipertrofice; - rinit alergic; - corpi strini; - sechele posttraumatice ale piramidei i foselor nazale; - polipoza nazal; - tumori benigne sau maligne; 2 Obstrucie retronazal prin: - imperforaie coanal; - vegetaii adenoide - cea mai frecvent cauz;

3. 4.

polipoza coanal; tumori; fibrom nazo-faringian; rinite hipertrofice (cozi de comete). Obstrucii anterioare: deviaii anterioare ale septului nazal; atrezia narinar; insuficiena cartilajelor alare; malformaii obstruetive; sechele posttraumatice sau dup arsuri Insuficiena respiratorie nazal funcional: - consecina rezolvrii tardive, neurmat de gimnastica respiratorie a unor obstrucii organice; - n tulburri neuropsihice.

Simptomatologia obstruciei cilor respiratorii superioare n faa unui pacient cu obstrucie nazal trebuie stabilit: modificrile patologice sunt uni/ bilaterale ; dac obstrucia este complet / incomplet. Obstrucia nazal se manifest clinic printr-o serie de tulburri a cror intensitate i moment de apariie depind de vechimea i intensitatea obstruciei nazale. 1. Respiraia bucal Se nsoete de senzaia de uscciune i de corp strin n gt. Bolnavii sforie noaptea . Uneori pot prezenta dificultate la deglutiie. 2. Tulburri morfologice. Apar n special la copii adenoidieni, la care nu s-a intervenit chirurgical la timp. Fosele nazale sunt ngustate, sinusurile sunt mai puin dezvoltate, bolta palatin este ogival, dinii prezint un prognatism exagerat, sunt uneori nclecai. Apar tulburri de masticaie, care induc ulterior tulburri gastrointestinale. Se mai pot produce ntrzieri ale creterii, devieri ale coloanei vertebrale(scolioze), deformri toracice (torace n caren). 3. Tulburri ale mirosului- nsoesc obstrucia nazal( grade diferite). 4. Tulburri ale vocii. Timbrul vocii este mai ters i rinolalia este nchis. 5. Tulburri ale gustului. Apar n cazurile n care curentul expirator nu ajunge n zona olfactiv (polip choanal). 6. Tulburri intelectuale. Aprosexia (imposibilitatea de concentrare); tulburri ale memoriei. Sindromul secretor Secreiei nazale normale sero-mucoase i se pot asocia elemente celulare sau sanguine, agerii patogeni, lichid cefalorahidian etc. Scurgerea unei secreii din nas se numete rinoree( hipersecretie nazala). Rinoreea poate fi: - seroas - n rinitele acute sau alergice; - mucoas - n rinitele cronice; - muco-purulent - cea mai frecvent, n rinitele acute i cronice; rinosinuzite; - sanguinolent - n traumatisme i tumori;

crustoas - n ozen; cerebrospinal (rinolicvoree) care poate fi posttraumatic sau apare datorit dehiscenei congenitale a lamei ciuruite a etmoidului. Hiposecretiile nazale apar ca urmare a proceselor atrofice de la nivelul mucoasei nazale( rinite atrofice simple/ozenoase, atrofii postoperatorii). Sindromul senzorial Perturbrile olfactiei sunt cantitative i calitative. Tulburri cantitative: Hiperosmia se ntlnete la femei n timpul ciclului menstrual, la gravide i n isterie. Hipoosmia i anosmia sunt de trei tipuri de cauze: - respiratorie ; - rinite acute i cronice polipi, tumori, deviaii de sept nazal; sinechii, corpi strini; - senzorial gripa, difterie, noxe profesionale; traumatisme cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului; - funcional - isterie, la laringectomizai. Tulburri calitative Parosmia - perceperea fals, eronat a mirosurilor sau perceperea unui miros inexistent n anturaj. Apare n primele luni ale sarcinii, se ntlnete deseori n aura epileptic, precum i la psihopai i isterici. Cacosmia: - const n perceperea unui miros dezagreabil. Poate fi: - subiectiv (perceput numai de bolnav)- apare n ozen, sinuzite cronice; - obiectiv (cnd o percepe i anturajul)- In ozen. Sindromul senzitiv Anestezia. Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii tactile, termice, dureroase i a reflexului de strnut; cauzate de lezarea trigemenului prin traumatisme, nevrite, meningoencefalite. n isterie poate fi prezent anestezia mucoasei nsoit eventual de anosmie. Apare i n stadiile avansate ale ozenei. Hiperestezia. Apare n inflamaii i n tulburri neurovegetative i endocrine. Hipoestezia. Apare n rinitele atrofice banale sau n ozen. Durerea. Durerea din afeciunile rinosinusale se proiecteaz de obicei n zona superficial corespunztoare sinusului respectiv. n cazul sinusurilor posterioare se proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea poate fi urmarea traumatismelor, inflamaiilor acute i cronice acutizate, tumorilor. Uneori are un caracter esenial i survine n crize declanate de atingerea unor anumite zone ,,trigger zone", ca n nevralgia trigeminal. Frecvent se prezint ca o hemicranie nsoit de rinoree, lacrimare, congestie conjuncival, ca n nevralgia de ganglion sfenopalatin. Sindromul reflex Are ca substrat alterarea mecanismelor reflexe ale mucoasei nazale, ca urmare a stimulilor nociceptivi in teritoriul nervului trigemen, al ganglionului sfenopalatin..Pot apare: rinoree apoasa, lacrimare, stranut( uneori in salve), tuse, congestia fetei, mioza.
-

Sindromul vascular Vasoconstricia si vasodilataia produc variaii importante de volum i coloraie a mucoasei nazale. Tulburri ale vasoconstriciei. Apar la variaii brute de temperatur sau la atingerea cu un corp strin. Se manifest prin anemierea mucoasei, care devine palid( rinite cronice atrofice). Tulburri ale vasodilataiei. Sunt reprezentate de hiperemia mucoasei nazale care poate fi cei mai frecvent infIamatorie( rinite acute), mai rar de staz.. Pot fi provocate de pulberi, gaze iritante, factori climatici, procese inflamatorii i alergii. Hiperemia mucoasei produce: obstrucie nazal datorit turgescenei cornetelor, care se alipesc de septul nazal; hemoragii nazale( epistaxisuri)- daca sunt hiperemii foarte accentuate.

CAPITOLUL 7 PATOLOGIA RINO-SINUZAL 7.1. Malformaiile nazale Malformaiile nazale sunt modificri ale formei, volumului sau aspectului piramidei nazale. Fosele nazale pot fi malformate parial sau n totalitate. Malformaiile nazale pot fi congenitale sau dobndite. A. Malformaiile nazale congenitale Se descriu malformaii la nivelul: piramidei nazale; septului nazal; stenoze nazale anterioare/ coanale posterioare; atreziilenazale/coanale. Din cauza unei dezvoltri embrionare incomplete/ vicioase, piramida nazal poate fi: absent uni-/ bilateral; poate realiza diferite aspecte: o nas dublu; o proboscis; o nas de bulldog; o nas in a"( sifilis congenital). Cele mai frecvente malformaii exonazale sunt chisturile i fistulele Piramidei nazale, care pot fi mediane sau laterale. Fisuri mediane( nas despicat). Stenozele nazale anterioare apar rar la nou-nascut, localizate la nivelul aperturii piriforme, diagnosticul fiind stabilit de anamnez + examen obiectiv iar tratamentul fiind chirurgical. Aplaziile nazale bilaterale sunt incompatibile cu supravietuirea.Pot fi complete/ pariale. Atrezia poriunii anterioare a fosei nazale. Agenezii nazale unilaterale. Atrezii narinare Insuficiente alare( aripile nazale se apropie in inspir). Meningocelul i meningoencefalocelul reprezint hernieri ale dureimater i coninutului cerebral la nivel nazo-etmoidal datorit dehiscenei osoase congenitale a lamei ciuruite a etmoidului. Din cauza posibilitii de rupere a pereilor, meningocelul prezint un risc vital! Clinic, globii oculari sunt departati( hipertelorism), se pot lateraliza pe dreapta sau pe stnga piramidei nazale, pielea la exterior are aspect normal iar la palpare meningocelul este depresibil. Se poate observa la nivelul fosei nazale atunci cnd se dezvolta endonazal sau poate sa coboare in cavum. Diagnosticul este stabilit pe baza examenului clinic coroborat cu imagistica (CT craniu). Tratamentul meningocelului / meningoencefalocelului este neurochirurgical (ndeprtarea meningocelului, inchiderea dureimater, osteoplastie). Angioamele, limfangioamele i disembrioamele (tumori mixte) sunt foarte rar ntlnite i au tendina la recidiv postoperator. Malformaiile endonazale cuprind:

chistul dermoid; gliomul; deviaiile de sept nazal; stenoze/ atrezii posterioare(stenoze/ atrezii coanale). Stenozele coanale posterioare( hipoplaziile nazo-coanale) sunt incomplete.

Mai frecvent sunt ntlnite: * atreziile choanale( imperforaiile choanale). Imperforaia choanal este frecvent unilaterala i se poate depista introducnd dou stilete cu vat n fose, cel de partea afectat ptrunznd mai puin n fos. Clinic, apar obstrucie nazala unilaterala, rinoree mucopurulenta. Imperforaia choanal bilateral,(depistat prin instilarea in fiecare nar a ctorva picturi de albastru de metilen, urmrite dac ajung in faringe) este incompatibil cu viaa( un gest salvator este reprezentat de introducerea pipei de anestezie la nivelul cavitii bucale/ faringelui), determin asfixia nou-nascutului la natere. Dignosticul atreziei coanale este stabilit clinic( prin rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara),prin proba stiletelor, endoscopie nazofaringiana, radiografie cu substana de contrast, cu pacientul in decubit dorsal. Necesit tratament chirurgi cal( excizia peretelui obstruant de la nivelul coanelor cu ajutorul unui trocar sau laserului). Chistul dermoid ste localizat strict median pe dosul nasului. Gliomul este o tumora benigna care are conexiuni intracraniene in 20% din cazuri. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv, examenului radiologie, computertomografic( CT). Tratamentul este neurochirurgical dup vrsta de 3 ani. Formele endonazale beneficiaz de abord endonazal endoscopie. Chistul Tornwaldt apare ca o tumora retronaza!a( 3% din cazuri) care se poate diagnostica cu ajutorul rinoscopiei posterioare( este bursa faringiana localizata pe peretele posterior al faringelui,cu aspect de diverticul). Clinic poate fi asimptomatic sau pot apare cefalee occipitala, secreii purulente retronazale. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza examenului clinic( pe peretele postero-superior al faringelui se poate vizualiza tumora retronazala acoperita de cruste/ secreii muco-purulente) coroborat cu cel imagistic ( radiologie, CT). Date utile diagnosticului aduc endoscopiile nazo-faringiene. Tratamentul este chirurgical. B. Malformaiile nazale dobndite Malformaiile dobndite ale nasului pot fi consecina unor leziuni: posttraumatice; inflamatorii; tumorale. Piramida nazal poate prezenta deformri accentuate dup: obstrucia nazal prelungit ; polipoza nazal deformant. Ca urmare a traumatismelor nazale, pot apare cicatrici vicioase (deformante sau stenozante) la nivelul piramidei sau foselor nazale. Stenozele narinare necesita recalibrare chirurgicala. Una dintre cele mai frecvente malformaii este deviaia septului nazal. Septul nazal deviat

poate ri uneori asimptomatic dar deviaia poate fi patologic atunci cnd se produce obstrucia unei fose nazale sau apar fenomene datorit insuficientei aerri (sinuzite repetate, otite medii cronice etc).Tratamentul este ntotdeauna chirugical i const n rezecia parial a septului nazal urmat eventual de repoziia sa. Secundar unor inflamaii - n special n cadrul infeciilor specifice acute/cronice pot rmne sechele cicatriceale inestetice. Astfel pot apare stenoze narino vestibulare dup rinite gonococice, difterice. Tumorile exo-/ endonazale deformeaz nasul. Displastiile piramidei nazale sunt anomalii ale formei piramidei nazale(hiperplastie: nas gros; hipoplastie: nas in picior de marmita"; laterodevierea piramidei nazale). Tratamentul chirurgical pentru restabilirea funciei estetice a nasului se face dup vrsta de 18 ani.

7.2. Traumatismele nazale Se produc prin cderi accidentale, agresiuni, accidente de munc. Clasificarea traumatismelor nazale fracturi nchise/ deschise, cu / fr deplasare, limitate numai la piramid sau asociate cu fracturi ale: sinusurilor (traumatisme nazo-sinusale);

masivului facial( fracturile complexului zigomatic); oaselor craniului; hematom al septului nazal, produs prin contuzia nasului; luxaii ale cartilajului septal; plgile nasului; excoriaii ale piramidei nazale.

Fracturile piramidei nazale

Oasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale. Simptomatologia fracturilor piramidei nazale Clinic: -

Durere la nivelul piramidei nazale;

Semne ale ocului traumatic/ hemoragie; Semne de afectare neurologic (asocierea traumatismelor cranio-cerebrale:comoie sau contuzie cerebral); Epistaxis; Obstrucie nazal (prin hematom septal sau nfundri ale piramidei); Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).

La inspecie: edematierea prilor moi; echimoze palpebrale i conjunctivale;

deformarea i deplasarea piramidei nazale. La palpare crepitaii osoase la palparea piramidei nazale; mobilitatea anormal a piramidei (semn cert de fractur); rareori emfizem subcutanat. Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic. Pentru piramid se va face o radiografie de fata/ profil. Pentru traumatismele craniocerebrale asociate se pot face radiografii de craniu - de faa/ profil; CT craniu. Tratamentul fracturilor piramidei nazale n fracturile cu deplasare lateral, redresarea digital trebuie fcut ct mai precoce. In primele ore dup accident, redresarea nu este dureroas. In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala se face la copii si pentru cazurile de fracturi deschise). Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei nazale, prin aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu policele, mpingnd nasul dinspre partea deviat spre partea opus, trecnd cu 1 - 2 mm de linia median; apoi fixarea ei printr-o placa metalica, ancorarea de de regiunea frontala/jugala prin benzi de leucoplast. Pentru fracturile cu nfundare se va introduce o pens dreapt n fos i se va mpinge spre exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica energic fragmentele osoase fracturate, deplasate. Pentru contenie interna se va efectua tamponament nazal anterior bilateral, meninut 4872 ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face o contenie externa( atela gipsata care se menine 7 zile). Rinoplastiile se vor efectua doar la cazurile cu dismorfii persistente, dup 6 luni de la traumatism. Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale (ale sinusului maxilar mai frecvent) al cror tratament este mai complex, uneori necesit colaborarea cu neurochirurgul, oftalmologul i chirurgul buco-maxilo-facial. Traumatismele sinusului frontal A. Fracturi simple Pot interesa numai peretele anterior al sinusului, cu/ fara infundarea peretului anterior. Clinic apar:- epistaxis; o durere; o echimoze; Patologia edem local. Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT. B. Fracturi fronto-bazale Sunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau lamei ciuruite a etmoidului. Clinic apar:- rinolicvoree; pneumatocel; prolapsul substanei cerebrale; meningita tardiva. Traumatismele sinusului maxilar Sunt fracturi cu modificarea articulaiei dentare sau fara modificarea articulaiei dentare.

A. Fracturi incomplete:fractura peretelui anterior al sinusului maxilar( la nivelul fosei canine); fractura crestei alveolare; fractura tuberozitatii maxilarului; fractura boltii palatine. B. Fracturi complete: orizontale; verticale; combinate; cominutive.

Fracturile Le Fort Au fost descrise de Renee Le Fort in 1901. Sunt de trei tipuri. Tipul 1 traverseaz septul nazal, poriunea inferioara a aperturii piriforme, fosele canine, stlpii zigomatico-maxilari; linia de fractura trece pe deasupra tuberozitatii maxilare, si se indreapta spre/ prin lamele pterigoide. Tipul 2 pleac de la jonciunea nazo-frontala, trece medioorbitar, apoi lateral prin stlpii zigomatico-maxilari iar posterior prin peretele posterior al sinusurilor maxilare, apoi prin lamele pterigoide. Tipul 3 separa oasele faciale de baza craniului. Linia de fractura pornete medial de la sutura nazo-frontala, traverseaz orbita prin peretele ei medial, apoi intereseaz arcul zigomatic si sutura fronto-zigomatica, iar posterior linia de fractura intereseaz peretele posterior bal maxilarului si lamele pterigoide. Tratamentul este chirurgical( tipul 1- osteosinteza/ fixare cu placi cu uruburi etc) Hematomul septal Este o colecie sanguina intre pericondru si cartilajul septal. De obicei apare posttraumatic( foarte rar este iatrogen). Apare ca o bombare bilateral a septului cu obstruarea lumenului foselor nazale, frecvent la copil. Clinic apar durere, obstrucie nazala, uneori febra. Dup 3 zile se poate complica cu abcesul septal. Netglijat, duce la complicaii grave endocraniene - tromboflebit de sinus cavernos. Tratament. Necesit tratament chirurgical de urgen prin incizia mucoasei septale dup anestezia de contact cu xilin 4%. Cnd incizia trebuie fcut bilateral, aceasta trebuie decalat n plan orizontal sau vertical pentru a evita perforaia septului nazal( nu se practica incizii fata in fata"). Luxaiile nasului Se produc in majoritatea cazurilor la nivelul articulaiei dintre cartilajul patrulater, vomer, spina nazala a maxilarului superior. n luxatia condrovomeriana tip Jarjavay, simptomatologia este reprezentata de durere,

instalarea u nei insuficiente respiratorii nazale, echimoze, edem. Tratamentul trebuie instituit precoce( contentia fragmentelor dislocate). Examenul clinic va decela: daca este prezent un traumatism asociat( cranian, etc); care leziune are prognosticul vital cel mai rezervat. Inspecia deceleaz starea tegumentelor, prezenta corpilor strini in plaga, sediul plgii in raport cu narinele, raportul cu organele vecina, va aprecia profunzimea plgii; Palparea apreciaz crepitatiile osoase, mobilitatea anormala a piramidei nazale( fracturi deschise). Tratamentul: - chirurgical( anestezia locala, dezinfectia plgii, explorarea plgii in profunzime, sutura plgii, etc); antiinfectios( vaccinarea antitetanica, antibioterapie). Excoriatiile piramidei nazale Au prognostic favorabil daca se efectueaz o toaleta locala corespunztoare. Complicaiile traumatismelor nazale( fracturilor piramidei nazale/ fracturilor sinuzale/ plgilor piramidei nazale) / faciale( fracturilor complexului zigomatic): - complicaii septice: supuratii parti moi; steomielita; gangrena gazoasa; erizipel; tetanos; hemoragii secundare( produse posttraumatic la un interval variabil prin erodarea vaselor de ctre corpii strini restani sau de procese septice progresive); dureri nevralgice( nevralgiile apar tardiv); complicaii septice la distanta: pneumonii; abcese pulmonare; supuratii renale/ perirenale; tulburri gastro-intestinale; septicemii/ septicopioemii; flebite/ tromboflebita sinusului cavernos; complicaii tardive( sechele)- cicatrici inestetice/ tulburri funcionale. 7.3. Corpii strini nazali

Clasificare. Pot fi: exogeni; endogeni; mixti (calculii nazali = rinolii). Cei exogeni ptrund accidental n fosa nazal aproape exclusiv la copii mici, rareori la aduli, la cei cu probleme psihice.Pot fi variai: smburi, grune, nasturi, mrgele, pietricele, buci de plastic, fragmente de jucrii etc.

Cei endogeni sunt rari, apar la adult i au o structur calcar(dinti ectopici,osteoame). Sediul: vestibulul nazal; planseul fosei nazale- meatul inferior; meatul mijlociu. Simptomatologie Odat intrat n nas, corpul strin produce: un sindrom acut de obstrucie nazal; durere; strnut repetat; rinoree( la inceput apoasa, ulterior daca este neglijat, purulenta); hipoosmie; uneori epistaxis; lcrimare unilateral; cefalee. Rinoscopia anterioar poate pune n eviden corpul strin( fixat de obicei ntre capul cornetului inferior i sepfj.Uneori se poate vizualiza un calcul coraliform( rinolit). Diagnostic pozitiv Se stabilete pe baza anamnezei, simptomatologiei, examenului clinic. Diagnostic diferenial sinuzite supurate; lupus; gome sifilitice; rinosclerom; Complicaii: rinite; sinuzite; rinolitiaze; erizipel; tetanos; meningite; flegmon facial; convulsii( la copii); otite; - sinechii. Tratamentul Dup aspirarea secreiilor se poate extrage corpul strin folosind un stilet butonat ncurbat, care se introduce pe deasupra si inpoia corpului strin, dup efectuarea unei anestezii locale de contact si aplicarea unui vasoconstrictor nazal .Capul pacientului trebuie imobilizat foarte bine, de ctre un ajutor, pentru c o greeal poate mpinge corpul strin n faringe, de unde poate fi aspirat n laringe sau n trahee. Necunoscui sau neglijai n nas, acetia vor irita mucoasa, se pot hidrata i suprainfecta sau se pot acoperi cu un depozit de calcar i vor genera n timp ndelungat un rinolit. Rinoreea mucopurulent, unilateral i fetid, va demonstra existena unui corp strin nazal neglijat. Dac sunt extrai imediat i corect, corpii strini nazali nu aduc nici un prejudiciu, nu determin nici o tulburare morfofuncional ulterioar. Tratamentul chirurgical: este recomandat doar tumori maligne ulcerate /suprainfectate.

pentru corpii strini nazali voluminosi sau cei ptruni pe cai atipice; se face pe cai transmaxilare, rinotomii paralateronazale/ sublabiale.

7.4. Epistaxisul Este o sngerare cu punct de plecare din fosa nazal. Cel mai frecvent se prezint ca o scurgere sanguin prin orificiile narinare, alteori se scurge n faringe prin orificiile choanale i de aici se poate elimina prin cavitatea bucal sau poate fi inghiit. Clasificare In funcie de locul sngerrii, epistaxisul se clasific n: 1. Epistaxis anterior Sngerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de epistaxis, lipsit de gravitate, ntruct calibrul vaselor care sngereaz este redus. 2. Epistaxis posterior Sngerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca precedentul, dar mult mai grav, datorit calibrului important al arterei, precum i a naturii bolii care a provocat lezinea (traumatism, HTA, ateroscleroz). 3. Epistaxis difuz sngerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de grav deoarece n aceste cazuri exist o tulburare a crazei sanghine (leucemie acut, trombocitopenii). In funcie de factorul etiologic, epistaxisul se clasific: A. Epistaxis de cauz general 1. Lezarea peretelui vascular n boli infecto-contagioase: gripa, rujeola; scarlatina, difteria. 2. Creterea presiunii arteriale: HTA indiferent de etiologia sa. 3. Staza venoas: afeciuni cardiace decompensate 4. Scderea rezistenei peretelui vascular: - ateroscleroz; - vasculopatii diverse. 5. Prelungirea timpului de sngerare: - trombocitopenii. 6. Prelungirea timpului de coagulare: - ciroza hepatic; - hemofilie; - fibrinoliz; - tratament cu anticoagulante; - intoxicaii alimentare i medicamentoase; - casexie. B. Epistaxis de cauz local 1. Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vascular i se produce din cauza unei fragiliti vasculare constituionale. Nu prezint gravitate i se oprete deseori spontan. Sngerarea apare ca umare a unor cauze minore: - congestie cefalic de efort sau datorit expunerii la soare; - traumatisme nazale minore; deseori fr o cauz aparent. dispare spontan n jurul vrstei de 30 de ani. 3. Inflamaii acute i cronice ale mucoasei nazale: inflamaii banale( rinite ); inflamaii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues); 3. Traumatismele nazale:

accidentale; chirurgicale; 4. Barotraumatisme la: aviatori; scafandri; 5. Corpi strini nazali i rinolitiaza; 6. Tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal; fibromul nazo-faringian; 7. Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului; 8. Perforaia trofic a septului nazal - ulcerul HAJEK; 9. Telangiectazia familial - boala RENDU - OSLER; 10. Factori industriali: Pb, P, As. Diagnosticul epistaxisului este uor de stabilit n timpul sngerrii i este dificil cnd sngerarea este oprit. Tratamentul epistaxisului are 3 obiective: oprirea sngerrii; tratamentul afeciunii cauzale; 1combaterea ocului hemoragie. Comprimarea digital este mijlocul cel mai simplu de oprire a sngerrii. Pacientul va fi aezat n poziie eznd, va apleca faa n jos, iar cu indexul minii omonime va presa aripa nazal pe sept. Prin rinoscopie anterioar se poate observa locul sngerrii, la nivelul petei vasculare, sub forma unui jet pulsatil. Se poate ncerca realizarea unei cauterizri chimice cu perl de nitrat de argint sau se poate aplica criocauterul. Nu se execut o cauterizare complet bilateral, din cauza pericolului perforaiei septului nazal. Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator (T.A., puls), pacientul va fi aezat n poziie semieznd sau n decubit dorsal(cnd are tendina la lipotimie). Va fi invitat s-i sufle nasul deasupra unei tvie renale inute sub brbie, fiecare nar pe rnd, pentru a se realiza eliminarea cheagurilor din fosele nazale. Dup stabilirea fosei nazale care trebuie tamponat, se face tamponament nazal anterior prin rinoscopie anterioar, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon, introducnd n fos una sau mai multe mee de tifon late de 1 cm i lungi de circa 10 cm de capt, care va rmne astfel n afara fosei. Fosa va fi tamponat n ntregime ncepnd de sus n jos i dinapoi nainte. Tamponamentul ncepe ct mai posterior posibil, avansndu-se anterior iar mea va fi pliat n armonic" pn cnd va ajunge la narine. Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru (confecionat din fa) care se leag n partea posterioar a craniului, avnd sub narine un coule umplut cu vat. Detamponarea se poate efectua dup 48 ore. Profilactic, pe perioada meninerii tamponamentului, se vor administra antibiotice (pentru scderea riscului de apariie a sinuzitelor sau a complicaiilor otice). Se mai pot folosi i degetul de mnu sau balonae speciale de cauciuc (care se umfl cu aer sau cu ap), dar cu eficacitate mai mic dect a tamponamentului clasic. Patologia rinoslnuzala In leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate face tamponament cu burei de fibrin sau de gelaspon mbibat n hemostatic. Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav i uneori determin -

complicaii septice rino-sinusale i auriculare. Const n introducerea unui tampon de tifon n rinofaringe vinde preseaz orificiile choanale (dop la acest nivel). Detamponarea se face numai dup 24- 48 ore de la detamponarea pentru tamponamentul anterior. n epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente repetate (anterioare sau posterioare sau combinate), se fac LIGATURI VASCULARE (artera carotid extern/ interna/ maxilara interna/ etmoidale anterioare, posterioaren) cu rezultate, uneori, bune. Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt laborioase. Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate profilactic), sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc), tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc). 7..5. Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice Inflamaiile nasului Inflamaiile sinusurilor Inflamaiile nasului Rinitele vestibulare Se mai numesc dermatoze vestibulare. Sunt infecii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea acestora este favorizat de: iritaie prin secreiile nazale; de leziunile consecutive gratajului digital. Fisurile, crpturile sau ragadele vestibulare Sunt plesnituri ale tegumentelor la nivelul vestibulului. Apar la adenoidieni frecvent ca urmare a rinitelor acute dar mai ales a rinitelor cronice. Tratamentul const n: - msuri igienice adecvate; evitarea gratajului digital; aplicarea de pomezi cu oxid galben de mercur/ pomezi sulfamidate. Foliculita vestibular Este o stafilococie a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal, favorizat de gratajul digital. Afeciunea este frecvent la copii, la femei dup menopauz i la diabetici. Se manifest cu dureri la nivelul vestibulului nazal, prurit, usturimi, cruste, congestia vrfului piramidei nazale. Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice). Furunculul vestibulului nazal Este o inflamaie stafilococic necrotic a foliculului pilo-sebaceu. Apare la bolnavi cu rezisten sczut, diabetici, surmenai sau cu igiena defectuoas. Simptomatologie: durere violent la nivelul vestibulului nazal; cefalee; febr, frisoane; stare generala alterata;

Examenul obiectiv(inspectie/ narinoscopie/ rinoscopie anterioara) Nasul este tumefiat, mai ales de partea bolnav, apar un edem al buzei superioare, al obrazului(limfangita sntului nazo-genian), tumefactia ganglionilor submandibulari i edem al pleoapei inferioare. In vestibul se observ o proeminen roie centrat de un fir de pr apoi vrful devine galben i se elimin coninutul necrotic i purulent (burbionul). Diagnosticul diferenial: foliculita simpla a vestibulului nazal; erizipelul nasului. Complicaiile sunt reprezentate de:

Furunculoza; FURUNCULUL ANTRACOID (n special la diabetici); - LIMFANGITA OBRAZULUI cu adenite submaxilare; TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS- se produce prin invazia germenilor pe cale venoas n circulaia endocranian (vena facial vena angular venele orbitare sinusul cavernos). Se manifest prin semne de staz orbitar (tumefacie palpebral, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globulului ocular, amauroza) i cerebral (edem cerebral), com i deces. Pentru evitarea acestei complicaii se recomand abinerea de la orice manevr local traumatizant. Tratamentul. Simt indicate aplicaii locale n vestibulul nazal a unor bulete cu alcool boricat 4% sau comprese umede cu soluie de rivanol %o sau alcool iodat. Cnd nu abcedeaza spontan este drenat prin incizie. Antibioterapia este obligatorie cu antibiotice active pe stafilococ (Oxacilina etc) n doze mari, la care se asociaz antiinflamatorii( AINS). Se va efectua tratamentul factorului predispozant( exemplu diabetul zaharat) iar in cazul recidivelor se va efectua vaccinoterapia antistafilococica. RINITELE Sunt inflamaii ale mucoasei nazale. Clasificare: 1. Rinite alergice: sezoniere; - perene; 2. Rinite infectioase: - acute (virale, bacteriene); cronice: specifice; nespecifice; 3. Rinite non-infectioase: hiperreactive( vasomotorii): postinfectioase; hormonale; emoionale; induse medicamentos (aspirina); alimentare; iatrogene; induse de factori iritani; atrofice; anatomice: atrezii coanale; adenoidite, deviaii de sept nazal, etc RINITELE INFLAMATORII Eozinofilice Rinite Alergice Polipoza nazala Neutrofilice Rinitele din sinuzitele bacteriene Adenoidite Altele Virale sarcoidoza

Sensibilitatea aspirina (Widal)

La Fibroza chistica

Granulomatoza Wegener

RINITE NON-INFLAMATORII Iritani Rinite vasomotorii Rinite secundare iritanilor inhalai Sensibilitatea Ia substane chimice Rinite secretorii colinergice Hipotiroidism Beteblocante Antihipertensive Sarcina Sindromul oboselii cronice Rinite atrofce Tumori A. RINITELE ACUTE Rinita acut banal (coriza sau guturaiul) Este una din cele mai frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele, are caracter epidemic. Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adaug suprainfecia cu flora banal din nas. Incubaia este de 2 - 3 zile i imunitatea de scurt durat. Rinitele acute cu acelai aspect clinic pot fi determinate i de alte virusuri (adenovirusuri, mixovirusuri, unele enterovirusuri etc). Factorii favorizani sunt reprezentai de frig, umezeal, schimbri brute de temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului. Simptomatologie: cefalee; subfebrilitate; curbatur; astenie. La simptomatologia generala se adaug: obstrucie nazal; senzaie de uscciune nazal; prurit nazal; strnut in salve; anosmie. Ulterior apare rinoreea: la nceput seroas; dup 3-4 zile muco-purulent. Pot apare congestie conjunctival, tuse. La copil mai apar limfadenite, laringite, gastroenterite. Rinoscopic: Altele

congestia difuz a mucoasei nazale; tumefacia cornetelor inferioare; secreie nazal( rinoree). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza: anamnezei; examenului clinic. Dup 7-8 zile de evoluie guturaiul se vindec. Se poate croniciza sau se poate complica cu:: - otite; - sinuzite; - faringo-traheo-bronite; - amigdalite; - adenoidite; - gastroenterite( la copii). Diagnosticul diferenial se face cu rinita alergic la care secreiile rmn permanent apoase. Tratamentul se face cu antitermice (aspirin, paracetamol) i vitaminele C / A; antibioterapie numai in cazul suprainfectiilor adugate. Local se aplic dezinfectante (soluie Colargol 1%), vascoconstrictoare nazale(efedrin 1%). Drogurile ce conin Naphazolin (Rinofug, Bixtonim etc) se vor folosi pe o perioad de 3 - 4 zile ntruct determin dependen. Rinitele sugarului Prezint gravitate deoarece compromit hematoza i alimentaia sugarului. Infectarea mucoasei nazale poate avea loc n timpul pasajului prin filiera genital a mamei. RINITA BANAL Dei are aceleai cauze ca la adult, este mai puin benign, deoarece sugarul se adapteaz greu la respiraia bucal. Obstrucia nazal i creeaz dificulti la supt i deglutia secreiilor muco-purulente i determin tulburri digestive. Particip n plus i esutul limfatic al rinofaringelui. Simptomatologia este aceeai, dar mai intens, cu febr pn la 40 grade Celsius, respiraie zgomotoas, uneori cuepisoade de apnee in somn, fisuri narinare. Complicaiile sunt: - conjunctivite; - adenoidite; - otite acute; - spasme laringiene; - bronite; - bronhopneumonii; - dispepsii. Tratament. Secreiile nazale trebuie aspirate mereu cu o par de cauciuc cu vrful efilat, iar vasoconstrictoarele vor fi folosite cu mult pruden (tendina la spasm vascular cerebral), ele fiind nlocuite cu ser fiziologic cldu. RINITELE SEPTICE Cea mai frecvent este RINITA CITRTNA a nou-nscut-ului, provocat de stafilococi din ragadele mamelonare sau mastitele mamei. Apare la 3 - 7 zile de la natere cu rinoree muco-purulent, ce se usuc, tapisnd narinele i buza superioar, sub forma unor cruste galbene (ca glbenuul de ou sau coaja de lmie). Poate

duce la formarea de ulceraii. Rinoreea poate deveni sanguinolent. Starea general este alterat. Necesit tratament antiinfecios masiv - antibiotice pe cale general i local. RINITA STREPTOCOCIC are un tablou clinic asemntor. RINITA MENINGOCOCIC poate determina pnemonie sau meningit. Diagnosticul se stabilete bacteriologic. RINITELE ACUTE SPECIFICE 1. LA SUGARI I COPILUL MIC se ntlnesc: Rinita gonococic Este nsoit de conjunctivita gonococic. Mucoasa nazal este infectat n timpul travaliului. Semnele clinice apar dup 2- 3 zile de la natere i se manifest prin: o obstrucie nazal; o rinoree muco purulent verzuie; o tumefierea buzei superioare; o ulceraii ale mucoasei nazale; o stare toxico-septic. Profilaxia se face prin insulare nazal de Protargol 1 % sau nitrat de argint 1 % imediat dup natere. Tratamentul se face cu antibiotice pe cale general i local (Penicilin 200.000 u din 3 n 3 ore, timp de 4 - 5 zile). Se poate complica cu septicemie in lipsa tratamentului. Rinita sifilitic Este manifestarea sifilisului congenital precoce. Apare la 3 sptmni dup natere, ca o rinita persistent manifestata prin: rinoree muco-purulent i sanguinolent fetid; ragade profunde ale narinelor i buzei superioare. Se nsoete i de alte manifestri cutaneo-mucoase; pemfigus palmar i plantar, sifilide cutantate sau boco-linguale, hepatosplenomegalie. Diagnosticul trebuie confirmat serologic. Evoluia poate fi grav cu necroze osoase i cartilaginoase, urmate de cicatrici dezastruoase (stenoze, perforaii, nas n a" etc). Tratamentul aparine dermatovenerologului. Rinita difteric Apare frecvent ntre 2 i 6 ani. Provocat de bacilul LOEFFLER se manifest prin: rinita persistent cu secreii serosanguinolente; adenopatie subangulomandibular la un copil febril, palid, tahicardie. Obiectiv, apar false membrane alb-cenuii n fosele nazale. Diagnosticul se susine bacteriologic. Tratamentul trebuie s fie precoce, cu seroterapie i antibiotice. Se vor administra imediat 20.000 U.I de ser antidifteric. -. 2. LA COPILUL MARE I ADULT pot apare: Rinita gripal Se ntlnete n timpul epidemiilor. Bolnavii prezint o stare gripal caracteristic : febr; curbtur; cefalee; dureri oculare. Se nsoete de: senzaie de uscciune nazal i faringian;

 obstrucie nazal; rinoree seroas, care devine ulterior muco-purulent; epistaxis. Complicaiile survin mai des dect n rinita banal, uneori determinnd anosmii definitive. Tratamentul este etiologic (cel al gripei). Rinita rujeolic Se manifest ca un catar oculo-rino-faringian, ce confer copilului aspect de facies plns.Determin epistaxis. Rinita scarlatinoas Apare ulterior anginei, n formele grave de boal. Rinoreea are aspect purulent. Rinita variolic Ulceraiile mucoasei nazale conduc la epistaxisuri masive. Rinita micotic Produs n special de candida, se ntlnete la copii debilitai de dispepsii prelungite sau la care s-au administrat antibiotice timp ndelungat. Apar: rinoree purulent, cenuie, cu miros de mucegai; mucoasa prezint false membrane galben-cenuii. Tratamentul este local prin aplicare de antifungice: Stamicin, Clotrimazol, etc. Rinita amibian Se manifest ca o rinit acut. Constituie prima faz a infeciei grave a crei faz final este meningo-encefalita acut primar amibian. De pe mucoasa nazal amibele ptrund prin lama ciuruit a etmoidului spre meninge i encefal. B. RINITELE CRONICE 1. Rinitele cronice banale Sunt afeciuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale, avnd o etiologie i simptomatologie foarte variate. Au n comun doar durata lung a evoluiei. Apar frecvent dup rinitele acute i subacute repetate. Rinita cataral cronic Este adesea urmarea celor acute, la care se adaug influena unor factori favorizani: tratament inadecvat, alergia, teren dificitar (adenoidism, avitaminoze), noxe profesionale (fum, praf), clima rece i umed. Simptomatologia este reprezentat de: o obstrucie nazal; o rinoree mucoas care devine uneori muco-purulent. La rinoscopie: o turgescena cometelor; o secreii mucoase, care se ntind ntre sept i cornete ca pnza de pianjen". Tratamentul se face cu dezinfectante (Protargol, oleu eucaliptolat 1%), aerosoli cu hidrocortizon, cu ape minerale sulfuroase sau soluie de propolis, cure de calciu, fier, vitamine. Se vor ndeprta cauzele favorizante. Rinita vasomotorie Patogenia ei este obscur. Hiperreactivitatea colinergica este responsabila de rinoree. Clinic, apar: Obstrucie nazal unilateral, fosele se obstrueaz alternativ (n bascul); Rinoree seroasa; Strnuturi; Congestie nazala( uneori). Tratamentul:

cu bromura de ipratropium intranazal( 2 pufuri de 2 ori pe zi bilateral); spray-uri cu corticosteroizi; criochirurgie; turbinectomia LASER C02; neurectomie vidiana prin endoscopie nazala( intreruperea inervatiei nazale parasimpatice).. Rinita cronic hpertrofic Este urmarea n timp a precedentelor. Obstrucia: devine permanent; nu mai cedeaz dup aplicarea de vasoconstrictoare. Hipertrofia se manifest la nivelul cornetelor, n special cele inferioare. Uneori se hipertrofiaz doar unele poriuni ale cornetelor (cap, coad). Pituitara ngroat, ngusteaz sau chiar obtureaz deschiztura olfactiv, diminund mirosul. Bolnavii cu rinit cronic hipertrofic au un somn agitat, dorm cu gura deschis. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea parial a mucoasei cornetelor (mucotomie).
-

Rinitele atrofce Rinita atrofic simpl survine la muncitorii expui la noxe profesionale (clor, praf, fum) sau ca urmare a excesului de vasoconstrictoare aplicate nazal, precum i n urma unor intervenii chirurgicale nazale. Pacientul poate acuza senzaie de uscciune nazala, iar obiectiv: fosele nazale sunt largi; mucoasa este palid. Tratamentul este medical cu vitamina A uleioas aplicat nazal, vaporizri sau aerosoli cu ape minerale iodurate, cur heliomarin. n funcie de etiologie, se descriu urmtoarele forme clinice: - rinita atrofic profesional cariere, terasieri; - rinite infecioase - rinita pseudoatrofic tuberculoas; - rinita traumatic - dup intervenii nazale intempestive; - rinita atrofic la laringectomizai; - rinita atrofic din sindroamele sideropenice; - rinita din sindromul SJOGREN. Rinita atrofic ozenoas sau ozena Este o atrofie att a mucoasei nazale ct i a cornetelor. Etiopatogenia este necunoscut. Boala afecteaz in special sexul feminin( de 3 ori mai frecvent dect la brbai), ncepe la pubertate printr-o rinita purulent cronic, care dup civa ani de evoluie, se manifest cu triada caracteristic: cruste; fetiditate; fose nazale excesiv de largi. Din cauza repulsiei pe care o provoac anturajului, bolnavii sunt afectai psihic. Boala se extinde adesea la rinofaringe i la laringe. Cavitatea va fi colonizat cu Klebsiella Ozenae, inconstant stafilococul auriu, proteus mirabilis). Tratamentul ozenei poate fi medical (paleativ) sau chirurgical. Se fac splaturi nazale cu ap de mare( Nazomer), instilaii uleioase( Vitamina A uleioasa) care vor indeprta crustele. Chirurgia caut s restabileasc calibrul normal al foselor (recalibrare) prin apropierea de sept a peretelui extern.

2. Rinitele cronice specifice TUBERCULOZA NAZAL Se poate manifesta sub mai multe forme clinice: Lupusul nazal tuberculos Reprezint o infecie cu bacilul Koch cu virulen slab. Se ntlnete mai ales sub vrsta de 20 de ani,la cei care au avut o infecie pulmonar i ganglionar benign. Este indolor. Pot apare distrugeri extensive ce pornesc de la piramida nazal i evolueaz spre faringe i laringe. Rinoscopic, pemrucoasa nazala se poate constata: - prezena concomitent de foliculi tuberculoi (noduli glbui); - ulceraii septale izolate/ ale vestibulului nazal; - cicatrici. Diagnosticul se pune pe: - anamnez; - depistarea primoinfectiei pulmonare; - biopsie urmata de examen histopatologic din zonele suspecte la examenul endoscopic nazal. Tratamentul este specific( antituberculos).. Tuberculomul Este o pseudotumor, bacilul este ceva mai agresiv. Granulomul format atinge uneori mrimea unui bob de mazre sau chiar a pulpei degetului. Tuberculoza ulcero-cazeoas Ulceraiile care se produc sunt distructive i evoluia este n general grav. Tuberculoza osoas nazal Se manifest ca o form extrapulmonar i conduce la fistule cronice. TRATAMENTUL tuberculozei nazale trebuie condus de specialistul ftiziolog ( Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul, Pirazinamida i Streptomicina). ACTINOMICOZA Este infecia cronica determinata de Actynomycos israeli( germene gram pozitiv din carii dentare/ cripte amigdaliene).Leziunile sunt indurate, rosietice. Tratamentul presupune ablatie chirurgicala/ drenaj sinusal( extinderea infeciei). MUCORMICOZA Agenii etiologici sunt fungii din clasa Mucoracee. Apare doar la persoanele imunodeprimate( diabet zaharat, SIDA, etc). Clinic apar rinoree, febra, cefalee iar la rinoscopie, zone negricioase, nesangerande, diseminate in mucoasa nazala. Se poate complica cu tromboflebita sinusului cavernos. Diagnosticul pozitiv se stabilete in urma biopsiei din mucoasa afectata.Tratamentul se face cu antifungice parenteral( Amfotericina B); chirurgical se fac debridari masive. Prognosticul este rezervat. DIFTERIA Clinic apar: rinoree serosanguinolenta; cruste la nivelul vestibulului nazal/ buzei superioare; febra; stare generala alterata. Rinoscopic, in partea anterioara a septului nazal, sunt ulceraii acoperite de un exudat cenuiu.

Tratamentul penicilinoterapia ) se face 10-12 zile iarantitoxina difterica de administreaz in caz de leziuni faringiene. SIFILISUL NAZAL Cel congenital precoce determin cotiza sifilitic a nou-nscutului. Cel tardiv se manifest dup 7 8 ani cu triada Hutchinson(dini cu margini de fierstru sau microdonie, cheratita interstitial i hipoacuzie de percepie). Sifilisul primar este localizat la nivelul vestibulului nazal, fiind insotit de adenopatia satelita; sancrul se va vindeca in 5- 6 sptmni. Simptomele reapar dup 6 sptmni sub forma unei rinite cu rinoree apoasa; diagnosticul pozitiv se pune doar pe baza poliadenopatiei laterocervicale, rash-ului cutanat, testelor serologice(VDRL) pozitive. Sifilisul teriar poate mbrca forma gomoas, cnd apar leziuni hipertrofice, care se ulcereaz i las un crater ce se va vindeca cu cicatrici dezastruoase( perforaii septale, distrugerea oaselor proprii nazale). Tratamentul revine dermatovenerologului. SCLEROMUL NAZAL sau rinoscleromul

Este o afeciune provocat de Klebsiella Rhinoscleromatis. Apare endemic n Europa central i nordul Africii. Debuteaz ca un catar cronic, treptat fosele se ngusteaz i se obstrueaz datorit hipertrofiei scleroase a mucoasei. Apar granuloame localizate in mucoasa septului nazal sau a cornetelor, manifestate clinic prin cruste fetide/ rinoree" murdara". Boala se ntinde treptat la faringe, cobornd pn n laringe i trahee. Tratamentul se face cu Streptomicin un timp ndelungat. LEPRA Este provocat de bacilul Hansen. Din cele 5 tipuri de entitati( tuberculoid, border-line tuberculoid, border-line, border-line lepromatos, lepromatos), tipul lepromatos este cel mai relevant pentru practica O.R.L. Se caracterizeaz printr-o evoluie foarte lent. Clinic apar: noduli indolori n vestibulul nazal; rinoree muco-purulent; obstrucie nazala( secundara hipertrofiei mucoasei, crustelor fetide, ulceraiilor). Ulterior apar leziuni distructive: ale cartilajului septal/ oaselor nazale( deformri); ale nervilor senzitivi/ senzoriali, pana la anestezie loco-regionala in final. Tegumentele faciale se ingroasa, tardiv apar edeme. Ca i lupusul, coboar pn n laringe. Tratamentul cu sulfone i Rifampicin, conduce la vindecare. Local se folosesc lavaj salin/ unguente pentru detaarea crustelor /lubrifierea mucoasei. Deformrile nazale se rezolva prin reconstrucie cu grefe cartilaginoase costale. C. RINITA ALERGIC Manifestrile alergice rinosinusale sunt foarte frecvente. Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de sensibilitate, indus antigenic i mediat prin anticorpi circulani. Etiologie Alergenii sunt:

aeroalergeni: polenul de arbuti i graminee, praful de cas, fungii atmosferici, prul i epidermele de animale; o alergenii profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice, cosmetice, detergeni etc). - uneori germenii microbieni;
o

factorii fizici (frigul ce determin formarea de crioglobuline).

Patogenie Este o boal imunologic ncadrat n tipul I - anafilaxie( apare in cadrul unui conflict antigen- anticorp de tip imediat). Prima stimulare produs de aeroalergeni va determina la unele persoane producerea de anticorpi incomplei (reagine). Aceti anticorpi fac parte din clasa IgE i sunt produi de celulele plasmatice, apar n ser i se fixeaz pe bazofilele sanguine i tisulare i pe mastocite. Antigenul strbate mucoasa nazal i reacioneaz cu reaginele de la suprafaa mastocitelor, fenomen care produce degranularea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina, bradikinina, prostaglandinele i factorul chemotactic ai eozinofilului. Apar: vasodilataia; - creterea permeabilitii capilare, cu edem consecutiv. Acest teren alergic depinde de diferii factori: o ereditarea - manifestrile apar i la copil; metabolismul - tendina la alcaloz; tulburrile funciei proteolitice a ficatului; echilibrul neurovegetativ; tulburrile endocrine i psihice; o influena mediului social (lenjeria de nylon, dacron, gazele de eapament). Simptomatologie Rinita alergic se manifest cu triada: rinoree apoas; obstrucie nazal; strnut n salve. Mai pot apare anosmie, prurit nazal i faringian, lcrimare. La copil alergia rino-sinusal se prezint ca o coriz banal. La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid-violacee tumefiat, strlucitoare. Forme clinice Rinita alergic periodic / polinoz Are ca alergen polenul. Apare primvara sau vara i dureaz ct timp se afl polenul n atmosfer. Aspectul clinic este acut. Rinita alergic aperiodic Dureaz tot cursul anului, manifestrile clinice fiind mai puin zgomotoase. Cel mai frecvent alergen pare a fi praful de cas. Polipoza alergic Este ntodeauna bilateral. Poate apare la nceputul rinitei sau dup mai muli ani de evoluie. Polipii nasc n etmoid, la rinoscopie apar ca boabele de struguri albi. Rinita alergic nsoit de astm bronic. Este o asociaie frecvent cu etiologie i patogenie comune. Rinita alergic suprainfectat Este e fapt o complicaie, nu o o forma de sine stttoare.. Diagnosticul pozitiv:

- Pe baza semnelor clinice; - a anchetei alergologice; - a testelor cutanate; - dozarea IgE; - dozarea eozinofiliei din ser i din secreia nazal. Diagnosticul diferenial se face cu rintele vasomotorii( nonalergice). Tratamentul rinitei alergice Poate fi specific i nespecific. Cel SPECIFIC acioneaz asupra alergenului: eliminarea lui pe ct posibil prin: schimbarea lenjeriei de corp i de pat, evitarea anumitor produse cosmetice, etc hiposensibilizarea specific cu doze foarte mici de alergen injectate subcutanat, timp ndelungat. Tratamentul NESPECIFIC: aciune asupra terenului: tratamentul tulburrilor neurovegetative; aciune asupra esuturilor prin: vitaminoterapie B, C, D, corticoterapie general cu cortizon, ACTH sau derivai cu aciune lent ( diprophos) sau local (spray-uri cu corticoizi); diminuarea iritabilitii organismului prin desensibilizarea nespecific. aciune asupra efectelor procesului alergic cu: antihistaminice de sintez (Tavegyl, Ketotifen) sau cromoglicatul de sodiu (mpiedic degranularea mastocitelor) n picturi sau spray-uri nazale. Tratamentul local: o chirurgical- va corecta hipetrofia cornetelor, deviaia de sept i eventuala polipoz nazal; o medical prin administrare de vasoconstrictoare locale (Efedrina 1%). D. POLIPOZ NAZAL Polipoz rino-sinusal corespunde unei reacii inflamatorii a esutului conjunctiv a mucoasei pituitare. Polipul nazal nu este o tumor, ci un edem pedicular a crui origine este de obicei n celulele etmoidale. Afeciunea este mai frecvent la adult dect la copil. Etiopatogenic se disting: polipoz alergic; polipoz infecioas ( nsoete sinuzitele); polipoz de staz (nsoete tumorile). Simptomatologie Apar obstrucia nazal uni sau bilateral, la care se adaug semnele bolii cauzale: alergia, infecia sau tumora. La examenul obiectiv se vd formaiuni albe-cenuii, gelatinoase, piriforme, asemntoare cu boabele de strugure alb, de diferite dimensiuni, mobile i nedureroase, nesngernde. Forme clinice

polipoz alergic - nsoete alergia nazal, este bilateral. Polipoz infecioas nsoete sinuzitelor cronice,

de obicei

este unilateral. polipul solitar Killian - care nate n sinusul maxilar, atrn n fos i deseori ajunge n rinofaringe. polipoz deformant juvenil sau sindromul WOAKES apare la adolesceni i se nsoete de deformri ale piramidei nazale.

 polipoza de acompaniament -apare n tumori. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenului clinic, endoscopic, imagisticii. Tratamentul Este chirurgical( de extirpare), nsoit de tratamentul afeciunii cauzale.

7.5.2. Inflamatiile sinusurilor

Sinuzitele Sinuzitele sunt n marea lor majoritate secundare rinitelor. TERRACOL a sintetizat aceast interrelaie patogenic n expresia: Orice sinuzit nate, triete i moare odat cu rinita care a generat-o". Etiologia sinuzitelor Cea mai frecvent cauz o constituie o rinit (sinuzitele rinopatice). Pot fi afectate mai multe sinusuri (polisinuzite) sau toate (pansinuzite). 1. Sinuzit de origine dentar (numai pentru sinusul maxilar) prin infectarea direct dintr-un abces apical al dinilor asa-numii sinusali (premolarul II i molarul I). 2. Sinuzit de origine traumatic - produs prin inoculare direct sau dup tamponamentul nazal. 3. Sinuzite care nsoesc alergia (alergoinfecioase). 4. Sinuzite ce insoesc tumorile care obstrueaz ostiumul sinusal. 5. Sinuzite prin nsmnare hematogen (foarte rar, la copii). Anatomie patologic. Formele anatomo-patologice ntlnite pot fi: - catarale; purulente; osteitice; ulceronecrotice; forma prin vacuum sinus"; cazeoase; hiperplazice; polipoase.

Clasificarea rinosinuzitelor ( dup J.D. Osguthorpe/ Hedley) Clasificare Durata Istoric/Examen O.R.L. 4 2 semne majore Sau 1 major/ 2 minore Sau rinoree purulenta rinoscopie idem Aspecte specifice

Acute

Pana la sptmni

Febra / durerea faciala nu constituie un istoric sugestivin absenta altor semne; la idem

Acute recidivante

4 sau mai multe episoade pe an ( fiecare episod de cel puin 7 zile); Absenta complicaiilor 4sptmni 12

Subacute

idem

Remisiune

completa

dup

tratament medical complet idem Durerea faciala/ presiunean nu constituie un semn sugestiv in absenta altor semne nazale. Semne/ simptome minore Cefalee Febra ( alte circumstane fata de cele acute) Halitoza obiectivat la Oboseala

Cronice

12

sptmni

sau mai mult

Semne / simptome majore Durere S enzatie de plenitudine/ presiune faciala Obstrucie nazala Rinoree anterioara/ posterioara Rinoree purulenta anamnestic examenul clinic Hipoosmie/ anosmie Febra( numai pentru sinuzitele acute)

Dureri dentare Tuse Otalgie/ senzaie de presiune auriculara

A. Sinuzitele acute 1. Sinuzita frontal acut Este mai rar ntlnit ca o form izolat, frecvent coexista cu cea etmoidal. Simptomatologia este reprezentat de: jen i presiuni endonazale, nsoit uneori de edem i hiperenire palpebral, afectnd pleoapa superioar i unghiul intern al ochiului; rinoree seromucoas, uneori cu striuri sanguine; rinoree purulent, n formele purulente, nsoit de o durere spontan, pulsatil, n regiunea retronazal, cu proiectare profund, retroocular; durerea apare la ore fixe, atinge un punct culminant, dup care se amelioreaz, pe msura eliminrii unei secreii purulente nazale; obstrucie nazal; nipoosmie/anosmie. La examenul obiectiv se pot constata: hiperemie i edemul pielii la rdcina nasului, palpebral intern i pleopa superioar, congestia conjunctivei n jumtatea intern a globului ocular, lcrimare, fotofobie. durerea povocat la presiunea n unghiul antero-superior al orbitei; durere la presiune pe emergena nervului supraorbitar (semnul Edwing); la rinoscopia anterioar: congestia i edemul pituitarei (nsoit de o secreie purulent n meatul mijlociu); la rinoscopia posterioar; puroi n coan respectiv, pe coada cornet inferior. Diagnosticul pozitiv se stabilete: pe baza anamnezei; prezenei durerii cu caracteristicile sale; a rinoreei; a datelor obinute din explorrile paraclinice (radiografia de fa, incidena Tcheboul, care arat diminuarea transparenei sinusale). Prognosticul este benign. Tratamentul sinuzitei frontale acute: Administrarea preparatelor decongestive nazale; Antibioterapie; n formele prelungite, cu tendina la cronicizare se practic trepanopuncia sinusului frontal pe cale extern, urmat de introducerea local de antibiotice i antiinflamatorii; Tratamentul chirurgical este indicat numai n formele asociate cu stenoza canalului fronto-nazal.. 2. Sinuzita maxilar acut Bacteriologic este determinat de streptococ, stafilococ, pneumococ (sinuzite odontogene). Simptomatologia este reprezentat de: durere violent la nivelul obrazului de partea bolnav, cu iradiere n regiunea arcadei dentare i regiunea suborbitar, nsoit de o senzaie de greutate i plenitudine a tegumentelor din zona respectiv; rinoree purulent, de partea afectat; febr moderat (pn la febr ridicat n formele grave). La examenul obiectiv se constat:

 durere vie, n momentul exercitrii unei mici presiuni la nivelul fosei canine, de partea afectat; . la rinoscopia anterioar: congestia pituitarei; dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann); cornetul inferior este acoperit de o secreie purulent care se scurge din meatul mijlociu; dac puroiul lipsete, se aplic un tampon cu xilin 2% i se nclin capul bolnavului nainte i pe umrul opus, ducnd la apariia puroiului n meatul mijlociu (semnul Frankel); la rinoscopia posterioar: hiperemia mucoasei cavumului; secreie purulent n coana respectiv, la nivelul cozii cornetului inferior. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza: anamnezei; prezenei durerii; rinoreei; semnelor generale, asociate cu datele examenului obiectiv a rezultatelor examenelor paraclinice : diafanoscopia (transiluminarea sinusurilor maxilare); semnul Hering(iluminarea obscura a fose canine afectate); semnul Robertson( peretele lateral al fosei nazale afctate apare mai iuntunecat); semnul Vosnen-Davidson( pupila de partea afectata nu se ilumineaz); semnul Garel-Burgel( la aprinderea becului diafanoscopului nu se percepe senzaie luminoasa de partea afectata); punctia diameatica inferioara a sinusului maxilar; radiografia sinusurilor anterioare ale feei incidena Tchboul (scderea transparenei sinusului maxilar afectat). Punctia exploratorie a sinusului maxilar are o valoare diagnostica deosebita. Diagnosticul diferenial al sinuzitei maxilare acute: nevralgia trigeminala eseniala; corpii strini nazali; limfadenita nazogeniana; chistul paradentar infectat; gingivoperiostita maxilara; sinuzitele frontale/ etmoidale acute; sinuzitele maxilare cronice acutizate.. Evoluia poate fi spre vindecare sau spre cronicizare (tratament inadecvat). Complicaiile sinuzitei maxilare acute sunt: oculoorbitare; osteocraniene( osteomielita oaselor craniului); meningoencefalice( meningite supurate difuze, abces cerebral); complicaii venoase( tromboflebita sinusului longitudinal superior, tromboflebita sinusului cavernos). Prognosticul este, n general, benign Tratamentul sinuzitei maxilare acute: decongestive ale mucoasei nazale;

puncii evacuatorii ale sinusului maxilar cu introducere local de antibiotice; tratamentul chirurgical se face numai in sinuzitele complicate. 3.Sinuzita etmoidal acut Se ntlnete la toate vrstele, inclusiv la sugar. Durerea este localizat n unghiul intern al orbitei, tumefacia cuprinde orbita. La copil evoluia spre supuraia orbitar este rapid, frecvent i grav. 4.Sinuzita sfenoidal acut Este greu de stabilit diagnosticul. Durerea la baza craniului, retroorbitara, cu iradieri n regiunea cervical, sugereaz participarea sfenoidului i conduce la efectuarea unei radiografii de sinusuri posterioare, sinusul sfenoidal aprnd voalat. Evoluia sinuzitelor acute: se pot vindeca spontan; se pot complica; se pot croniciza; pot fistuliza la tegumente. Tratamentul sinuzitelor acute Tratamentul etiologic const n antibioterapie 10- 14 zile, preferabil dup examenul bacteriologic i antibiograma din secreia rinosinusal. Se recomand repaus pe toat perioada bolii. Se vor combate febra i durerea prin tratament simptomatic. Local se folosesc vasoconstrictoare( 7- 10 zile); corticoterapia topica.

Patologia rinosinuzala B. SINUZITELE CRONICE Sinuzitele cronice au ca simptomatologie : obstrucia nazal; rinoreea, care uneori devine urt mirositoare. n puseele de acutizare pot apare semnele sinuzitei acute. Examenul obiectiv evideniaz o mucoas nazal congestionat pe care se observ o secreie purulent alb-glbuie, care se scurge din meatul n care se deschide sinusul afectat. Diagnostic pozitiv al sinuzitelor cronice (dup PORTMANN). SINUZITELE ANTERIOARE semne subiective - foarte discrete sau nule; semne funcionale - foarte discrete sau nule; semne obiective rinoree purulent; uneori mucoasa hipetrofic sau polip nazal; puncia sinusal pozitiv; semne radiologice pozitive; semne generale - numeroase sau discrete, oboseala, inapetena; semne la distan:- digestive; bronice; renale; articulare SINUZITELE POSTERIOARE semne rinologice - foarte discrete; semne algice - adesea la distan - durerea occipital; semne neurologice - n complicaii endocraniene; semne radiologice - adeseori pozitive. SINUZITA MAXILAR CRONIC De obicei unilateral, frecvent ca urmare a unei afeciuni dentare. Puroiul este fetid din cauza germenilor anaerobi. SINUZITA ETMOIDAL CRONIC Rareori este izolat, de obicei nsoete o sinuzit maxilara sau frontal. SINUZITA FRONTAL CRONIC La rinoscopie se vede puroiul care se scurge din partea anterioar a meatului mijlociu. SINUZITA SFENOIDAL CRONIC Secreiile purulente se scurg n faringe prin meatul superior i coane.

La rinoscopia posterioar se poate observa puroi pe coada cornetului mijlociu. Tratamentul sinuzitelor cronice ndeprtarea chirurgical a cauzei posibile; extracii dentare; ablaia polipilor( polipectomia); chirurgia cornetului mijlociu; antibioticoterapie, minimum 3-4 saptamani( dup efectuarea antibiogramei) Tratatamentul medical local care are ca prim obiectiv asigurarea drenajului; se folosesc decongestive nazale, pulverizaii, aerosoli, lavaj cu soluii saline;. n sinuzita maxilar se efectueaz puncii ale sinusului maxilar, care constau n introducerea unui ac sau trocarn sinus prin perforarea peretelui intersinusonazal la nivelul meatului inferior. Prin acul de puncie se injecteaz ser fiziologic cldu care va antrena secreiile ce se evacueaz prin ostiumul sinusal n meatul mijlociu. sinuzita frontal poate beneficia de trepanopuncie, cnd se frezeaz un orificiu n peretele anterior al sinusului, pe unde se introduce un ac sau un tub de plastic, care servesc la efectuarea splaturilor; tratamentul radical este cel chirurgical, care are ca principii extirparea mucoasei degenerate i crearea unei comunicri largi cu fosa nazal; se face cnd tratamentul medical corect efectuat a euat dup o perioada de 3 luni. Cile de abord chirurgical sunt numeroase. In sinuzita maxilar cel mai frecvent se intervine pe peretele anterior al sinusului i se trepaneaz apoi un orificiu larg n meatul inferior. Tot prin intermediul sinusului maxilar se chiureteaz i se dreneaz etmoidul i sfenoidul. Etmoidul mai poate fi abordat i direct prin fosa nazal. n sinuzita frontal se trepaneaz peretele anterior, se extirp mucoasa i se lrgete canalului fronto-nazal. 7.6. TUMORILE RINO-SINUZALE Incidena in Europa este de 1/ 100000 locuitori. CLASIFICARE BENIGNE MALIGNE Epiteliale Adenom Papilom cu celule tranzitionale Adenom pleomorf Adenom monomorf oncocitom Schwanom Neurofibrom Meningiom extracranian Carcinom epidermoid Adenocarcinom Carcinom cu celule tranzitionale Carcinom adenoid chistic Carcinom mucoepidermoid Melanom malign Estezioneuroblastom

Neuroectodermale

Limforeticulare

Limfom nonHodgkin Plasmocitom Midline granuloma Hemangiom Angiopericitom

Vasculare

Osoase

Angiofibrom Osteom Fibrom osifiant Displazie fibroasa

Hemangiopericito m Sarcom osteogenic

Cartilaginoase Musculare Origine dentara Altele

Condrom Leiomiom rabdomiom Ameloblastom Chist odontogenic calcifiant Tumora odontogenica epiteliala caicifianta

Condrosarcom Leiomiosarcom Rabdomiosarcom cordom

A. Tumorile benigne ale nasului Principalele tumori benigne ale nasului, mai frecvent intalnite, sunt la nivelul: Patologia rinosinuzala piramidei nazale: chisturile dermoide; papilomul cornos; angiomul/ hemangiomul cutanat; foselor nazale: - polipul sngernd al septului nazal; papilom; adenom; angiofibrom; condrom; osteom. Dintre toate tumorile benigne nazale, o atenie deosebita se acorda, angiofibromului nazo-faringian. Aceasta este o tumora hipervascularizata, cu mare potenial distructiv, dezvoltata la adolescenii de sex masculin, la nivelul cadrului coanal/ gurii sfenopalatine. Macroscopic, este o tumora roiatica, cu consistenta ferma, implantata la nivelul peretelui postero-lateral al coanei., bine vascularizata, uneori plurilobata. Simptomatologia fibromului nazo-faringian: obstrucie nazala; o rinoree mucopurulenta de staza; o rinolalie inchisa; o microepistaxisuri recurente; semne de invazie a organelor vecine( in caz de dimensiuni mari): - disfunctie tubara; exoftalmie; deformri faciale; tulburri de acuitate vizuala. Diagnosticul pozitiv: pe baza anamnezei, examenului clinic/ endoscopic, coroborate cu imagistica( CT cu contrast, RMN, angiografie). Diagnosticul diferenial: Patologia rinosinuzala

tumorile sngernde ale foselor nazale( prepubertar/ cavumului); polipul antrocoanal Killian; vegatatiile adenoide hipertrofiate. Tratamentul este chirurgical( rinotomii paralateronazaleMoure/ midfacial degloving"). Polipul sngernd al septului nazal Este o formaiune cu aspect muriform, de culoare roiatica, inserata pe partea anteroinferioara a septului cartilaginos. Clinic apar: Obstuctie nazala; Microepistaxisuri repetate. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei si a examenului clinic; de un real ajutor este examenul endoscopic nazal. Tratamentul este cirurgical ( exereza tumorii si a cartilajului subiacent). B. Tumorile maligne ale nasului Tumorile maligne cutanate ale nasului: Melanoame; Epitelioame:bazocelulare; spinocelulare; La nivelul foselor nazale, putem ntlni: Adenocarcinoame; o sarcoame: limfosarcom; fibrosarcom; o estezio-neuroepitelioame - care nasc din epiteliul olfactiv etc Fosele nazale pot deveni sediul unor tumori maligne nc de la vrsta de doi ani. Evolueaz lent progresiv, fiid diagnosticate tardiv. n faza terminal apar metastazele. Dei exista o larga varietate histologica, simptomatologia clinica este monomorfa. Patologia rinosinuzala Sunt 5 sindroame clinice majore( tumori maligne ale nasului/sinusurilor): nazo-sinuzal: - obstrucie nazala( mai ales unilaterala); epistaxis; rinoree purulenta; hipoosmie; orbitar ( afectarea etmoidomaxilara): - diplopie; scderea acuitii vizuale; exoftalmie; edem periorbitar; . lacrimare; buco-dentar( tumorile sinusului maxilar/ planseului foselor nazale): ulceraii palatine/ gingivale fara cauza locala; dureri dentare; mobilitate anormala a dinilor arcadei superioare; fistule bucosinuzale; trismus; neurologic frontal (extensia/ invazia endocraniana a tumorilor nazo-sinusale)afectarea lobului frontal: tulburri intelectuale ( deficit de atenie ); crize comitiale; sindrom de hipertensiune intracraniana; concomitent apar complicaii infectioase intracraniene:

meningite purulente; empiem subdural; abces extradural; facial ( extensia tumorala spre prile moi): Patologia rinosinuzala deformri faciale; edeme; dureri; parestezii trigeminale. Cele 5 sindroame se pot ntlni nu numai in tumorile maligne rinosinuzale, ci si in cele benigne!!!

SEMIOLOGIA TUMORALA IN FUNCIE DE EXTENSIE ( dup Tran Huy, Bonfils) SINDROM FOSE NAZALE Nazosinuzal Orbitar Bucodentar Neurologic frontal Facial + + + + + + + + + + + + + SINUS MAXILAR + + ETMOID SINUS FRONTAL +

Diagnosticul pozitiv: pe baza anamnezei; examenului clinic (poate decela adenopatii subangulomandibulare/ preauriculare) , coroborat cu imagistica( CT, RMN, etc). Tratamentul este chirurgical/ radioterapie. C. Tumorile benigne ale sinusurilor Pot avea: o origine epiteliala (papilom, adenom); o origine conjuctiva ( fibrom, angiom, condrom, osteom). Dintre acestea, cele mai frecvente tumori sunt: mucocelul; Osteomul. Osteomul este frecvent la tinerii sub 20 de ani. Simptomatologie. Pe msura dezvoltrii si a extensiei la organele vecine, poate determina: deformri faciale; exoftalmie; nevralgii; cecitate; suferine meningo-encefalice. Tratamentul este chirurgical. Mucocelul ( chistul mucos endosinuzal) se dezvolta frecvent in cavitatea sinusului frontal. Mucocelul etmoidal este reprezentat de dezvoltarea chistica a regiunii ager nai. Clinic pot apare: o cefalee; o diplopie; o lacrimare abundenta. Diagnosticul pozitiv- pe baza examenului clinic coroborat cu cel radiologie, ct etc Diagnosticului diferenial al mucocelului:

sinuzite cronice; osteom; osteoperiostite sifilitice. Tratamentul este chirurgical.

Au fost clasificate dup locul de origine n trei categorii: tumorile de suprastructur Nasc n etmoid. Simptomele sunt rinologice : obstrucie nazal; rinoree muco-purulent; epistaxis. Mai trziu apare exoftalmia prin invadarea orbitei. Decesul survine dup invazia intracranian. tumorile de mezostructur Se manifest tardiv. Au originea n sinusul maxilar .Tratate frecvent ca sinuzite, atrag atenia prin dureri maxilare nsoite de anestezia nervului suborbitar. Cancerul sinusului maxilar apare frecvent intre 40- 70 ani la bolnavii de sex masculin. Poate afecta etmoidul. Sediul frecvent este in unghiul antero-inferior al sinusului maxilar. Clinic apar: o rinoree purulenta cu striuri sanguine; o tardiv invazia orbitei (oftahnoplegie,amauroza, exoftalmie, edem palpebral, chemozis); o adenopatie subangulomandibulara. Complicaii: o metastaze meningo-cerebrale; o casexie; o anemie severa; o bronhopneumonie de aspiraie. Prognosticul este ntotdeauna rezervat. Tratamentul este chirurgical ( rezectie pariala sau totala a maxilarului; etmoidectomie). c) - tumorile de infrastructur Au o evoluie bucal i deseori sunt descoperite de stomatolog. Dinii sunt mpini din alveole n locul lor aprnd mugurele tumoral, bolta palatin se deformeaz, rebordul alveolar al osului se ngroa.Indiferent de localizare, tumorile maligne sinuzale au ca manifestri clinice sindroamele prezentate pe larg la tumorile maligne ale nasului. Tratamentul de elecie este cel chirurgical completat cu tratamentul radioterapie.

OTOLOGIE I. Embriologia urechii: I.1. Organogeneza urechii externe I.2. Organogeneza urechii medii I.3. Organogeneza urechii interne II. Anatomia aparatului auditiv II. 1. Poriunea periferica II. 1.1. Urechea externa II. 1.2. Urechea medie II. 1.3. Urechea interna II.2. Blocul mastoidian II.3. Poriunea centrala II.3.1. Centrii si caile acustice II.3.2. Centrii si caile vestibulare EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR Analizatorul acustico-vestibular este alctuit din 3 segmente: o Segmentai periferic reprezentat de ureche; o Segmentai central (centrii auditivi corticali si subcorticali si sistemul central de meninere a echilibrului); o Segmentai intermediar reprezentat de caile de legtura: caile senzoriale acustice si vestibulare EMBRIOLOGIA URECHII 1.1. Organogeneza urechii externe Urechea externa deriva din invelisul extern al primului si al celui de al 2-lea arc branhial. Pavilionul auricular se formeaz din mugurii ectodermici care apar pe marginile primului snt branhial incepand cu a 33-a sptmna a vieii intrauterine. Mugurii ectodermici, sunt de fapt, coliculii branhiali descrii la pasri de ctre Moldenhauer, in urma cu un secol. Exista mai multe teorii in ceea ce privete evoluia ulterioara a coliculilor branhiali. Teoria lui His si Moldenhauer atribuie fiecrui colicul branhial originea unei parti din pavilion, astfel: - Tragusul si lobul se formeaz din coliculii 1 si 6; - Antitragusu si antehelixul din coliculii 4 si 5; - Helixul din coliculii 2 si 3. Potrivit acestei teorii pavilionul este format in cea mai mare parte din primul arc branhial. La natere pavilionul msoar 30mm in diametrul mare, iar dezvoltarea sa se incheie la vrsta de 16 ani. Conductul audidtiv extern deriva din prima fanta branhiala ecto-blastica care se invagineaza intre arcul mandibular si cel hioidian. 1.2. Organogeneza urechii medii: Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna. Aceasta se adncete incepand din luna a 2-a pana in luna a 4-a cnd capata un aspect tubulat, fiind numita de ctre Koelliker canal tubotimpanic. Captul intern al acestui canal comunica cu punga faringiana, dnd natere mai

trziu orificiului faringian al tubei Eustachio. Formarea cavitilor urechii medii Constituirea acestor caviti si a celulelor mastoidiene rezulta din extensia canalului tubotimpanic printr-un proces compus din 3 mecanisme: Resorbia esutului mezenchimatos Invazia regiunii clarificate de epiteliul tubo-timpanic Pneumatizarea cavitilor. Primele doua mecanisme se produc in timpul vieii intrauterine, iar al 3-lea debuteaz la natere, cu prima respiraie si se prelungete pe parcursul mai multor ani. Formarea lanului osicular o Reprezint primele oase ale organismului osificate in ntregime; o La vrsta de 6 luni a ftului ating dimensiunile definitive; o Osificarea fiecruia se face pornind de la un singur centru de osificare. Primul dintre cele 3 oase ale lanului osicular care se formeaz este scria, in a 33-a zi a vieii intrauterine sub forma unei condensri mezenchimatoase la captul distal al axului scheletal al celui de-al doilea arc. La natere scria este fragila, iar fracturile nu se consolideaz niciodat, caracteristici ale osului batran. Nicovala se individualizeaz in a 45-a zi a vieii intrauterine din scheletul primului arc. Ultimul os al lanului osicular care apare este ciocanul. Ciocanul este complet osificat la 6 luni, cu excepia unui disc crtilaginos, la extremitatea mnerului, care persista frecvent si la adult. Formarea timpanului Membrana timpanica se formeaz prin acolarea regiunii infero-laterale a endodermului canalului lui Kolliker la poriunea supero-intema a ectodermului primei pungi branhiale, sub mnerul ciocanului. 1.3. Organogeneza urechii interne Urechea interna apare inca la embrionul de 3 sptmni sub forma unei adncituri numita placa auditiva, pe fata laterala a celui de al 4-lea sau al 5-lea neuromer. Labirintul membranos se formeaz din placoda otica, ingrosare a ectoblastului embrionar. Poriunea dorsala a acesteia va forma vestibulul si poriunea ventrala, canalul cohlear. Canalele semicirculare se formeaz in a 5-a sptmna a vieii intrauterine pornind de la 3 evaginari situate in unghi drept unele fata de altele, pe fata dorsala a pungii vestibulare. Canalele se formeaz succesiv, cel superior fiind primul care apare. Utricula si sacula se dezvolta in timpul celei de a 6-a sptmni intrauterine prin scindarea atriumului intr-o poriune superioara si una inferioara. Canalul cohlear: tubul cohlear se individualizeaz sub forma unui diverticul falciform in a 36-a zi de viata intrauterina. In a 49-a zi, prin alungirea si rularea acestuia, se formeaz spira bazala.

Peste 9 zile sunt deja formate doua ture ale spiralei canalului cohlear, iar in a 70-a zi acesta si-a desvrit rularea: lungimea totala a canalului este de 20mm. Meatul acustic intern este format in jurul nervului acustico-vestibular si sistemului arteriovenos auditiv intern. In luna a 4-a apare ca un canal la nivelul cartilajului. Dimensiunile fetale ale canalului sunt aceleai ca la adult. II. ANATOMIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR Urechea, segmentul periferic al analizatorului acustico-vestibular, este un organ pereche si conine aparatele receptoare a doua simuri: - simul auzului, asigurat prin analizatorul acustic, - simul poziiei spaiale si a echilibrului corpului asigurat prin aparatul vestibular. Urechea este localizata la nivelul extremitii cefalice, la jonciunea cervico-neuro-splanhocraniana, fiind situata in cea mai mare parte in grosimea poriunilor pietroasa si mastoidiana ale osului temporal. Urechea este alctuita din trei componente principale, fiecare avnd caractere distincte structural si funcional: - urechea externa; - urechea medie; - urechea interna. II.1.1. Ureche externaeste formata din: pavilion (auricula sau pinna); conductul auditiv extern (meatul auditiv extern). Pavilionul urechii reprezint o expansiune fbrocartilaginoasa, lamelara cu suprafaa neregulata, rsucit sub forma unui cornet, acoperita cu pericondru si tapetat cu tegument si esut celular subcutanat, de forma ovalara eu axul longitudinal orientat cranio-caudal. Pavilionul este localizat pe partea laterala a capului, anterior de procesul mastoidian, posterior de articulaia temporo-man dibui ara si a regiunii maseterine, inferior de regiunea temporala si superior de regiunea parotidiana. Dimensiunile medii ale pavilionului Ia adult sunt: inaltimea: 60-65mm; limea: 25-35mm; unghiul auriculo-cefalic: 30. Pavilionul urechii prezint: - o fata externa; - o fata interna; - o circumferina. o Fata externa sau laterala a pavilionului este orientata puin anterior si se compune din proieminente si anuri situate in jurul unei depresiuni centrale numite concha, din care pornete meatul acustic extern. In jurul conchai se dispune proieminenta antehelixului circumscrisa de relieful helixului care formeaz conturul poriunii superioare a pavilionului. Concha este delimitate anterior de un tubercul numit tragus. La captul inferior al antehelixului se gsete un tubercul numit antitragus.

Antehelixul se bifurca la captul sau superior cuprinznd intre capete o scobitura alungit care se numete fosa scafoida sau naviculara. Intre tragus si antitragus exista o scobitura care poarta numele de incizura intertragica. Deseori tragusul este dedublat, iar poriunea superioara a fost numita de ctre His tuberculul supratragic. Partea inferioara a pavilionului (1/5 inferioara)este neteda, moale, formata din esut adipos si tegument si poarta numele de lobul urechii. o Fata interna sau posterioara a pavilionului este invers conformat dect fata externa, adic anurile de pe fata externa sunt aici creste, iar crestele, anuri descriindu-se urmtoarele elemente: convexitatea helixului; sntul antehelixului; convexitatea conchala; ponticula (proieminenta pentru inseria muchiului auricular posterior); fata interna a lobului urechii. La unirea dintre poriunea orizontala (superioara) si cea verticala (posterioara) a helixului se gsete frecvent un mic tubercul, semnul descendentei simiene, care este prezent totdeauna si care poarta numele lui Darwin. Din punct de vedere structural, pavilionul urechii este format din: tegument; foliculi pilosi; glande sebacee, sudoripare (si ceruminoase in concha si meat); esut celular subcutanat cu tractusuri fibroase. Ligamentele sunt: patru ligament intrinseci, care menin forma accidentata a pavilionului; doua ligament extrinseci: unul anterior, care unete spina helixului si tragusul de apofiza zigomatica, unul posterior, care unete ponticulus de mastoida. Musculatura este: extrinseca (rudimentara la om, dar foarte dezvoltata la animal) muchiul auricular superior, in forma de evantai, se insera cu marginea lata pe aponevroza epicraniana, iar cu marginea mai ingusta pe convexitatea fosetei naviculare a antehelixului; muchiul auricular anterior se insera cu un capt pe aponevroza epicraniana, deasupra arcadei zigomatice, iar cu cel de al doilea capt pe rdcina helixului; muchiul auricular posterior format din doua sau trei fascicule se insera cu un capt pe baza apofizei mastoide si cu celalalt pe convexitatea conchai. Perechea de nervi cranieni VII (facial) inerveaz musculature extrinseca. - intrinseca (6 muchi): muschiulmare helician; muchiul mic helician; muchiul tragal; muchiul antitragal; muchiul transvers; muchiul oblic.

Aceti muchi au ambele capete de inserie pe crestele sau anurile pavilionului cartilaginos. Vascularizatia pavilionului urechii: Arteriala: fata externa a pavilionului este irigata de artera auriculara anterioara, ram din artera temporala superficiala; fata interna a pavilionului este irigata de artera auriculara posterioara, ram din artera retroauriculara. Venoasa, care prin venele auriculare anterioare dreneaz in vena temporala superficiala si prin venele auriculare posterioare in vena jugulara externa si vena emisara mastoidiana care la rndul ei se deschide in sinusul lateral. Limfatica constituita dintr-o reea fina, care: - la fata antero-externa din zona superioara dreneaz in ganglionii preauriculari si parotici, iar din cea inferioara in ganglionii parotici inferiori; - la fata postero-interna dreneaz in ganglionii mastoidieni si parotici inferiori. Inervatia: motorie: nervul auricular posterior (nervul facial); senzitiva: o nervul auriculo-temporal; o ramul auricular din plexul cervical superficial; o ramul senzitiv al facialului; o ramul anastomotic vagal. Conductul auditiv extern (CAE) este un canal de aproximativ 2-3cm, care continua pavilionul pana la urechea medie (membrane timpanica, mai precis), fiind fbrocartilaginos in 2/3 externe si osos in 1/3 interna. Are forma cilindrica, aplatizat antero-posterior, direcie orizontala si o serie de sinuoziti, la unirea celor % externe cu 1/4 interna prezint o strangulatie denumita istm. CAE prezint doua curburi in plan orizontal, reproducnd forma literei "S", iar in plan vertical prezint o curbura cu concavitatea in jos. Cele doua poriuni, fibrocartilaginoasa si osoasa, ale CAE se unesc sub un unghi si sunt acoperite de o membrane care, morfologic aparine tegumentului. In grosimea acesteia glandele sudoripare sufer o transformare devenind glande ceruminoase, care secreta o substana galbena, unsuroasa, cerumen sau ceara urechii. La intrarea in conduct exista numeroi foliculi pilosi, rigizi, foarte sensibili. Raporturile CAE: anterior: articulaia temporo-mandibulara; posterior: procesul mastoidian, apeductul fallopian; superior: fosa cerebrala medie; inferior: baza glandei parotide. Vascularizatia CAE: Arteriala: - poriunea fibrocartilaginoasa a CAE este irigata de artera temporala superficiala si artera auriculara posterioara; - poriunea osoasa a CAEeste irigata de artera timpanica, ram din artera maxilara

interna. Venoasa: - vene anterioare care se vars in venatemporala superficiala si in plexul periarticular - temporo-maxilar; - vene posterioare care se vars in vena auriculara posterioara. Limfatica: vasele limfatice ale CAE dreneaz in aceleai grupe ganglionare ca si limfaticele pavilionului. Inervatia: - Peretele anterior este inervat de nervul auriculo-temporal; - Peretele posterior este inervat de o ramura auriculara care provine din nervul vag. Excitarea tegumentului la acest nivel poate da reacii vagale (tuse, vertij) datorita existentei ramurei vago-auriculare. II.1.2. Urechea medieeste compusa: dintr-o cavitate spata in grosimea osului temporal denumita casa timpanului; tuba auditiva (trompa lui Eustachio); blocul mastoidian. Casa timpanului (cavitatea timpanica sau regiunea cavo-timpanica) a fost comparata cu o lentila biconcava de ctre Poirier, Gulbe si Testut, cu un cilindru orizontal cu doua baze concave de Bonnier, cu un hexaedru neregulat de ctre Troeltsch. Forma sa neregulata face dificila definirea si precizarea dimensiunilor casei timpanului. Didactic, casa timpanului, este comparata cu un paralelipiped cu 6 fete cu axul longitudinal >rientat antero-posterior, oblic antero-intern si inferior, iar axul vertical este oblic infero-intern. Dimensiunile, la adult, sunt urmtoarele: lungime 15mm; nlimea maxima: posterior 14mm; anterior 8mm latime 5mm in atica si 2mm la promontoriu. Mucoperiostul endocavitar este foarte subire, de culoare roz albicios si este alctuit din: epiteliu pavimentos (atical si promontorial), poliedric ciliat (in hipotimpan si retrotimpan) si cilindric ciliat in protimpan; corpusculi Paccini; corion; submucoasa aderenta la periost. Coninutul casei timpanuiui: lanul osicular: ciocan (malleus) nicovala (incus) scria (stapes) doi muchi osiculari: muchiul tensor timpani muchiul stapedian cinci articulaii:

tympano-mallearis incudo-mallearis incudo-petrosa incudo-stapedia stapedo-vestibularis. ligamente si mezouri nervi: nervul facial nervul coarda timpanului. Pereii casei timpanului: Peretele lateral (extern sau timpanic): prezint, in poriunea sa mijlocie, un orificiu aproximativ circular in care este aezat timpanul. Poriunea superioara a peretelui extern al casei timpanului este osoasa si formeaz zidul atical sau peretele externai aticei. Poriunea anterioara a peretelui extern al casei timpanului este formata de cornul anterior al osului timpanal, care se unete cu o prelungire vertical a zidului atical formnd scizura Glasser pe unde iese nervul coarda timpanului si ligamentul maleolar anterior si pe unde intra artera timpanica. Timpanul (membrana tympanicus in latina, miring, membrane miringiana in greaca) este o membrana circulara, fibroasa, elastica, subire si rezistenta, inserata pe un inel fibrocartilaginos ce aparine osului temporal si inchide complet orificiul profund al CAE, separnd ureche externa de urechea medie. Dimensiunile membrane timpanice: diametrul: * vertical: lOmm; * orizontal: 9mm. grosimea: 0,1 mm; suprafaa 60-65mm . Poziia membrane timpaniee variaz de la adult la sugar, dar si de la un individ la altul si prezint o inclinare de sus in jos si din afara inauntru, astfel incat peretele inferior al CAE este la adult mai lung cu aproximativ 6mm dect peretele superior. nclinarea sa fata de verticala atinge la adult 45 , iar la nou nscut este foarte mare, aproape orizontal. Timpanul este fixat de cadrul sau osos printr-o banda de esut conjunctiv, ligamentul Gerlach. La partea superioara exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din lungimea cercului care poarta denumirea de segmentai Rivinius. Inelul timpanal se continua prin banda fibroasa Gerlach, care se rsfrnge spre gatul ciocanului formnd ligamentul timpani-maleolar anterior si ligamentul timpani-maleolar posterior.Membrana timpanica trece peste aceste ligamente si se insera superior, direct pe periostul peretelui superior al conductului. La examenul otoscopic membrana timpanica prezint o coloraie alb-sidefie, mai alba la periferie si roz deschis in poriunea superioara (pars flaceida) si se disting urmtoarele repere: in poriunea superioara transpare prin timpan proieminand uor scurta apofiza a ciocanului de Ia care pornesc ligamentele timpani-maleolar anterior si posterior ce delimiteaz membrane Schrapnell (pars flaceida) ce corespunde aticii

de la scurta apofiza coboar cu direcie oblica in jos si inapoi mnerul ciocanului care-i incastrat in grosimea membranei timpaniee mnerul ciocanului se termina in apropierea centrului timpanului arie uor deprimata ce se numete umbo deaici pornete triunghiul luminos a lui Politzer sau conul luminos Wilde, datorat reflexiei luminii pe timpan. Din punct de vedere structural membrana timpanica este alctuita din trei straturi: stratul epidermic, format la rndul sau din strat cornos, strat granulat, stratspinos, stratbazal, membrana bazala; stratul subepidermic, este trofostratul extern vasculo-nervos cu reea vasculara subdermica, filete nervoase, fibroblasti, fibre de colagen; stratul fibros (colageno-elastic), singurul strat funcional cu fibre sistematizate pentru pars tensa si nesistematizate pentru pars flaceida, compus din substana extracelulara amorfa, rari fibrociti si fibroblasti, puine filete nervosa. Fibrele sunt colagenice in mare parte. Vascularizatia timpanului: Arteriala, este extrem de bogata: pe fata externa a timpanului este asigurata de ramuri arteriale ce provin din artera auriculara profunda; pe fata interna a timpanului este mai puin dezvoltata si este tributara arterei timpanice si unui ram arterial ce provine din artera stilo-mastoidiana. Venoasa: Venele de pe fata externa se vars in vena jugulara externa; Venele de pe fata interna se vars in plexul pterigoidian. Limfatica: Reeaua subdermica dreneaz in limfonodulii parotici si jugulo-carotidieni; Reeaua submucoasa dreneaz in limfonodulii retrofaringieni. Inervaia: Nervul casei timpanului (nervul Jacobson), pe fata interna; Nervul auriculo-temporal si ramura auriculara a vagului, pe fata externa; Inervatia senzitiva este asigurata de nervul intermediar Wrisberg. Peretele intern al casei timpanului (labirintic) separa casa timpanului de ureche interna si este constituit in totalitate de baza stncii, pe suprafaa sa existnd accidente osoase de importanta majora. In centrul peretelui intern al casei timpanului exista o ridicatura osoasa circulara numita promontoriu. Acesta reprezint relieful osos pe care i face in casa timpanului primul tur de spira al melcului. Superoposterior promontoriului se gsete fereastra ovala sau vestibulara lunga de 3mm si larga de l,5mm inconjurata de perei ce transforma locul ei intr-o foseta sau nisa ce poarta numele ferestrei ovale. Inferoposterior promontoriului se gsete fereastra rotunda sau timpanica, fiind gzduita intro foseta sau nisa mai profunda cu diametrul de 2-3mm. Aceasta pune in contact rampa timpanica cu casa timpanului. Deasupra ferestrei ovale, urmnd un traiect de aproximativ ll-12mm dinainte inapoi si uor

oblic de sus in jos se afla canalul Fallope, care gzduiete nervul facial. In unele cazuri canalul Fallope formeaz peretele superior al ferestrei ovale, fiind foarte aproape de marginea superioara a acesteia. Dedesubtul canalului Fallope si anterior se gsete o proieminenta osoasa din care iese muchiul ciocanului. Peretele superior al casei timpanului (cranian sau tegmen tympani Gruber) are o direcie oblica in jos si in afara. Este extrem de fin uneori dehiscent fiind traversat de mici ramuri arteriale ale arterei meningee mijlocii care iriga casa timpanului si care pot constitui drumul infeciei din casa timpanului in endocraniu. Peretele anterior al casei timpanului (tubar) este cel mai mic dintre toi pereii casei timpanului. In '/2 superioara a peretelui anterior se gsete orificiul tubar, iar in 1/4 inferioara este format de blocul osos ce acoper carotida interna, canalul carotidian. Peretele inferior al casei timpanului (mastoidian) In unghiul superior al acestuia se deschide un canal osos ce leag sistemul celular mastoidian de casa timpanului si care se prezint sub forma unei deschideri triunghiulare orientate cu vrful in jos, denumit aditus ad antrum. Inferior acestei deschideri se afla o suprafaa articulara mica pentru scurta apofiza a nicovalei. In grosimea peretelui posterior al casei timpanului se gsete nervul facial gzduit in cea mai compacta regiune osoasa pe care o traverseaz masivul osos Gele. In canalul sau osos nervul facial este insotit de artera stilo-mastoidiana. Coninutul casei timpanului Lanul osicular Ciocanul (malleus) este cel mai mare dintre oasele ce alctuiesc lanul osicular. Are o lungime de 7-9mm si o greutate de 22-24mg si este alctuit din: Capul ciocanului turtit si torsionat situat in atica avnd o faeta postero-interna articulara ce corespunde zidului atical; Colul este si el turtit si torsionat, corespunde in afara shrapnellului, iar intern corzii timpanului; Mnerul face un unghi de 120-135 cu axul capului si este intim aderent la membrana timpanica; Scurta apofiza a ciocanului, este situata extern si msoar aproximativi mm, delimiteaz colul de mner si in ea se insera ligamentele timpani-maleolare; Lunga apofiza a ciocanului, este situata anterior, msoar 2-4mm, se desprinde de pe fata anterioara a colului si se continua cu ligamentul anterior pana la spina sfenoidului. Ciocanul reprezint un sprijin al membrane timpanice mentinand-o in poziie. Nicovala (incus) este localizata in atica posterioara, are o lungime de 6mm, o inaltime de 7mm si cntrete 6mg. Nicovala se compune din: Corp aplatizat cu faeta externa plana si cea interna concava; Marginea sa anterioara este articulata cu capul ciocanului; Marginea posterioara se continua cu apofiza orizontala; La nivelul marginii superioare se insera ligamentul superior; Marginea inferioara se continua cu apofiza descendenta si lenticulara. Nicovala este osul de legtura intre celelalte doua oase ale lanului osicular si are rolul de a

diminua amplitudinea mare a micrilor miringo-maleare nesonore (tuse, strnut). Scria (stapes) este cel mai uor os din organism cntrind 2,5mg si o inaltime de 3,5-4mm. Este plasata in foseta ovala si se compune din: Capul discoid, care prezint superior o faeta articulara; Col; Braul posterior este gros, bombat; Braul anterior este subire si mai drept fata de cel posterior; Platinaare diametrul longitudinal de 2,8-3mm, cel transversal l,4mm, grosimea 0,20,3mm, suprafaa 3,2-3,5mm2. Marginea superioara este rotunjit, iar cea inferioara (promontoriala) este rectilinie, polul anterior este mai ascuit, iar cel posterior este mai rotunjit. Scria are rolul de a transmite modulat vibraia sonora la perilimfa. Vascularizatia casei timpanului: Arteriala: - Artera carotida externa prin: Ramura timpanica a maxilarei interne; Artera stiomastoidiana; Artera faringiana ascendenta; Arterele osiculare. - Artera carotida interna ce trimite un ram carotico-timpanic. Venoasa: dreneaz in plexul pterigoidian si faringian, vena meningee medie, sinusul venos petros superior, golful venei jugulare. Limfatica: dreneaz in limfonodulii parotici, jugulo-carotici, retrofaringieni si mastoidieni. Inervatia: Senzitiva: o Nervul timpanic Jacobson o Nervul auriculo-temporal Motorie: o Facialul pentru muchiul scriei o Trigemenul pentru muchiul ciocanului Vegetativa: o Simpaticul pericarotic; o VII, IX, X prin ramuri anastomotiee. Trompa lui Eustachio (tuba auditiva) este un conduct osteo-condro-membranos de aproximativ 4,5cm la adult, care face legtura dintre casa timpanului si rinofaringe. Este inclusa in peretele lateral epifaringian de la val la foramen lacerum. Direcia trompei lui Eustachio este oblica antero-intero-inferior si face un unghi de 45 cu planul orizontal sagittal. Istmul tubar reprezint poriunea cea mai strnsa a tubei auditive, fiind localizat la jonciunea cu protimpanul. Dimensiunile medii la adult sunt urmtoarele: * Lungimea 24mm * Calibrul la orificiul cavo-timpanic: Inaltime2mm;

Latime 1mm Calibrul la orificiul faringian: nlimea 8mm; Limea 5mm. Mucoasa trompei lui Eustachio este cilindrica ciliate, cilii avnd o micare dinspre casa timpanului spre faringe. Submucoasa conine: Glande acinoase ce se deschid prin cate un canal in lumenul tubar esut limfoid in grmezi. Cu cat ne apropiem de orificiul faringian, esutul limfoid creste cantitativ culminnd cu amigdala tubara descrisa de Gerlach, in jurul deschiderii faringiene a tubei. Vascularizatia trompei lui Eustachio: Arteriala provine din artera: o farigiana; o meningee mijlocii; o vidiana Venoasa: venele se vars in plexul pterigoidian si apoi in venele jugulare Limfatica: se vars in ganglioni sub muchiul sternocleidomastoidian, ganglionii subdigastrici, ganglionii parotidieni. Inervaia: Nervi motori: ramuri ale trigemenului, Nervi senzitivi ce provin din nervii Jacobson si nervul faringian. II.3. Urechea lnterna este constituita din: Labirintul osos: * Vestibul; * Canale semicirculare osoase; * Apeductul vestibulului; * Melcul sau cohleea; * Apeductul melcului. Labirintul membranos: - Utricula; - Sacula; * Canale semicirculare membranoase; * Canalul cohlear; * Sistemul endolimfatic. Lichidele sau umorile labirintice: * Peri limfa; - Endolimfa; - Corti limfa. Labirintul osos (capsula otica) reprezint un ansamblu de caviti de forme variate si complexe care comunica intre ele spate in interiorul poriunii petroase a osului temporal. Dimensiunile labirintului osos sunt urmtoarele: - Lungime 18-20mm; - nlimea si lrgimea poriunii anterioare 6-7mm - nlimea si lrgimea poriunii posterioare 12-13mm.

Labirintul osos este impartit in: * Labirintul anterior sau auditiv (melcul sau cohleea); * Labirintul posterior vestibular (stato-cinetic) (vestibule si canale semicirculare). Melcul sau cohleea este un tub cu pereii duri care se rotete in jurul unui ax osos central numit columela in jurul cruia melcul realizeaz doua ture si jumtate si se termina in "fund de sac". Primul tur de spira se termina antero-intern fata de vestibul de care este separat printr-un spaiu denumit defileul intervestibulo-cohlear, ocupat de prima poriune a apeductului lui Fallope. Al 2-lea tur de spira este orientat anterior fata de primul. Al 3-lea tur de spira este mai mic, incomplet si se termina in cupola melcului. Melcul detaat de labirintul posterior in poziie verticala cu baza inferior este constituit din: o Nucleul central sau columela; o Tub osos sau lama contururilor, nfurata in jurul columelei de jos in sus; o Lama osoasa sau lama spirala care parcurge traiectul lamei contururilor, fiind ataata la columela, formandu-se doua compartimente in lama contururilor: Rampa vestibulara, superior; o Rampa timpanica, inferior. Rampa vestibulara este situate in fata lamei spirale si se formeaz in regiunea anterioara si externa a planseului vestibulului printr-un orificiu eliptic. Rampa vestibulara urmeaz traiectul elicoidal al lamei spirale si se termina la nivelul cupolei unde ocupa poriunea anterioara sau terminala, situata intre crligul lamei spirale si bolta. La acest nivel comunica cu rampa timpanica printr-un orificiu denumit helicotrema. Rampa timpanica se formeaz in fundul de sac al ferestrei rotunde sub poriunea planseului formata de originea lamei spirale. Se termina la nivelul cupolei unde ocupa regiunea posterioara. La acest nivel comunica cu rampa vestibulara. Vestibulul este situat intre casa timpanului si conductul auditiv intern, de forma ovoidala neregulata, aplatizat din afara inauntru. Dimensiuni: Lungime 6-7mm; nlime 5-6mm; Latime 2-3mm. Vestibulul este comparat cu un paralelipiped cu 6 perei: > Peretele extern: este peretele abordului chirurgical, este convex spre inafara si prezint 3 orificii: Fereastra ovala in poriunea antero-inferioara acoperita de platina scriei; Orificiul anterior al canalului semicircular extern ampular; Orificiul posterior al canalului semicircular extern neampular; > Peretele intern separa vestibulul de conductul auditiv intern. Este convex spre conductul auditiv intern si concave pe fata endovestibulara: Foseta semi-ovoida sau foseta eliptica sau utriculara si corespunde utriculei o Foseta emisferica sau foseta saculara si corespunde saculei Foseta posterioara: spaial dintre peretele posterior al vestibulului si creasta ampulara inferioara

 Creasta vestibulului. > Peretele inferior sau planseul vestibulului Poriunea sa posterioara corespunde orificiului ampular al canalului semicircular posterior; Poriunea sa anterioara corespunde orificiului prin care se deschide rampa vestibulara a melcului. > Peretele superior: anterior prezint orificiul ampular al canalului semicircular superior; posterior prezint orificiul trunchiului comun al canalelor superior si posterior. > Peretele anterior se intinde de la creasta ampulara superioara la orificiul prin care se deschide rampa vestibulara a cohleei. > Peretele posterior se intinde de la orificiul comun al canalelor semicirculare vertical la orificiul ampular al canalului semicircular posterior. Canalele semicirculare sunt in numr de trei, au aspect de tuburi care se deschid in vestibul prin extremitile lor. Canalul semicircular extern (orizontal) este cel mai scurt, iar cele doua deschideri se gsesc la nivelul peretelui extern al vestibulului. Canalul semicircular superior (anterior) se gsete deasupra peretelui superior al vestibulului. Extremitatea ampulara se deschide in regiunea anterioara a peretelui superior al vestibulului. Extremitatea neampulara este comuna cu cea a canalului posterior. Canalul semicircular posterior se gsete intr-un plan care prelungete in afara peretele posterioral vestibulului. Orificiul ampular se deschide in vestibul la nivelul planseului, iar cel neampular se deschide la nivelul plafonului. Labirintul membranos este reprezentat de un .sistem de caviti cuprinse in interiorul labirintului osos. Acesta formeaz un sistem inchis cu un coninut lichidian denumit endolimfa. Intre labirintul membranos si cel osos circula perilimfa. Labirintul membranos se imparte din punct de vedere fiziologic in: Labirintul anterior sau canalul cohlear (organul auzului) Labirintui posterior sau organul echilibrului, care conine canalele semicirculare si vestibulul membranos (utricula si sacula) Sistemul endolimfatic cu: Canalul endolimfatic; Sacul endolimfatic. Labirintul anterior este un canal prismatic cu cele doua extremiti terminate in "fund de sac" si aderente la capsula osoasa - Peretele antero-superior (membrana Reissner); - Peretele extern format din poriunea ligamentului spiral; - Peretele posterior reprezentat de membrana bazilara si limbul lamei spirale si separa canalul cohlear de rampa timpanica. Organul lui Corti este localizat pe membrana bazilara, formnd o creasta pe toata lungimea peretelui posterior al canalului cohlear.

Este alctuit din: Celule senzoriale: C iliate interne; C iliate externe. Celulele ciliate interne sunt in numr de 3 500-4 000 dispuse pe un singur rnd. Au forma de para, iar la polul apical prezint 120 de stereocili/celula. Celulele ciliate externe sunt in numr de 20 000-30 000, dispuse pe trei randuri.Au forma cilindrica, iar polul apical prezint 46-48 stereocili dispui in 6-7 rnduri sub forma unui "W" deschis spre interior. Celule de susinere: - Pilierii sunt celule piramidale dispuse pe doua rnduri in regiunea mijlocirea organului Corti. - Celulele Deiters: forma fusiforma, dispuse pe 3-4 rnduri. Sunt celule de susinere pentru celulele externe. De la apexul fiecrei celule pornete o prelungire subire a crei extremitate superioara se lrgete in platou, contribuind la formarea membranei reticulare. - Celule de susinere a celulelor ciliate interne asemntoare celor precedente, situate pe un singur rnd intern. - Celulele Hensen prezint microvilozitati, iar in citoplasm granule lipidice. - Celulele Claudius sunt cellule de tranziie intre celulele Hensen si celulele antului spiral extern. Membrana reticulara este formata din fibre de colagen, reunete polii apicai ai celulelor Deiters, celulelor ciliate si pilierilor. Membrana tectoria este formata dintr-o substana gelatinoasa strbtut de structuri fibrilare proteice. Labirintul membranos posterior este format din: vestibul: - utricula sacula trei canale semicirculare membranoase Utricula se gsete in partea supero-posterioara a vestibulului osos.Forma alungit anteroposterior si turtit transversal. Prezint doua segmente: anterior, ovoidal, primete extremitile ampulare ale canalului superior si ale celui extern, iar antero-inferior prezint o bombare albicioasa numita macula utriculara posterior format din convergenta canalului comun al canalului superior, posterior, extremitile neampulare ale canalului extern, extremitile ampulare a canalului posterior si ramurii utriculare a canalului endolimfatic. Sacula este o formaiune membranoasa sferica, aplatizat transversal. Canalele semicirculare ocupa interiorul canalelor osoase avnd aceeai direcie, lungime si configuraie cu acestea.

Prezint doua extremiti: - ampulara - neampulara. Lichidele labirintice: > Perilimfa (umoarea lui Cotugno) Coninuta in spaiul perilimfatic Mai abundenta la nivelul vestibulului Similara din punct de vedere chimic lichidului cerebrospinal fiind un filtrat sanguin. > Endolimfa (umoarea lui Scarpa) produsa de epiteliul crestelor maculelor si de regiunea striei vasculare. * Cortilimfa este o varietate de endolimfa cu o concentraie mai mare de proteine. Blocul oto-mastoidian este format din mastoida, urechea medie, aditus ad antrum si antrul. Mastoida are forma unei piramide triunghiulare, cu vrful orientat inferior, anterior si extern,iar baza inglobata. Prezint 3 fete (externa, interna, anterioara) si o baza, formate din os compact, denumite corticale mastoidiene, care delimiteaz un sistem pneumatic de caviti osoase, centrate de antrul mastoidian. Este segmentul cel mai pneumatizat al osului temporal. Fata externa (zona de acces chirurgical): Este superficiala Suprafaa externa prezint o seriede repere anatomice importante Linia temporala formeaz limita superioara, despartind blocul mastoidian de scuama temporalului si este reprezentata de o prelungire orizontala a rdcinii apofzei zigomatice, orientate posterior pe deasupra meatului auditiv extern. Pe aceasta creasta osoasa, uneori mai tears, se insera aponevroza temporala profunda, iar pentru interveniile chirurgicale ea reprezint limita superioara pana la care poate avansa trepanatia osoasa. Sutura petro-scuamoasa unete piciorul scuamei cu stanca de-a lungul unei linii oblice orientate inferior si anterior, despartind suprafaa externa in doua segmente: Antero-superior - aceasta zona strbtut de numeroase orificii vasculare, corespunde antrului mastoidian si este proporional ca suprafaa cu gradul de pneumatizare a mastoidei. Ea prezint ca repere chirurgicale zona ciuruita (criblata) Chipault si spina suprameatum Henle. Postero-inferior- aparinnd stncii, este rugos, dnd inserii musculare pentru: Muchiul occipital Muchiul auricular posterior Muchiul sternoceidomastoidian Muchiul splenius capitis Micul complex Fata interna cuprinsa intre vrful mastoidei si baza craniului, prezint sutura petro-occipitala, iar in afara acesteia triunghiul digastric Mouret. Fata anterioara se imparte in trei segmente:

 Superi or Inferio r Mijlociu. Baza mastoidei este situata endocranian si rspunde pe de o parte tegmenului antral (fosei cerebrale mijlocii), iar pe de alta parte peretelui osos al fosei cerebeloase in regiunea sinusului lateral, precum si regiunilor pre si retrosinusala. Sistemul celular mastoidian Dintre cavitile pe care le prezint mastoida una este mai mare dect celelalte si are o situaie speciala relativ fixa: antrul. Celelalte celule mastoidiene sunt dispuse in jurul antrului, prezentnd o mare variabilitate individuala din punct de vedere al formei, dimensiunilor si extinderii, cel mai adesea ele sunt alungite, cu axul mare orientat spre celula antrala. METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR Examenul clinic a). Anamnez: Motivele prezentrii la medic: Simptome: surditate, acufene sau tinitus, senzaie de plenitudine auriculara sau presiune endaurala; Semne: otodinie, otalgie, otoragie, otolicvoree, otoree, paralizie de facial. Istoricul bolii, care ne aduce informaii despre modul de apariie a bolii, evoluia sa si tratamentele urmate. Antecedentele personale patologice: se au in vedere legtura cu: sarcina, lactatia in otoscleroza; traumatismele; fracturile sau luxatiile din copilrie (osteogenesis imperfecta); supuratia in sechele postotitice. Antecedentele heredo-colaterale, in afeciunile otice componenta ereditara are o importanta deosebita. Condiiile de lucru, de mediu si starea generala si locala a organismului influeneaz si explica, de multe ori, apariia afeciunilor otice. b). Examenul obiectiv: -examenul local fizic -examenul funcional. st Examenul local fizic: SE NCEPE EXAMINAREA, NTOTDEAUNA, CU URECHEA SNTOASA SI APOI CU CEA BOLNAVA!!! Inspecia: - aspectul; - forma; poziia pavilioanelor auriculare fata de apofizele mastoide. Palparea: cu policele:

- punctul antral; - punctul vrfului mastoidei; - punctul marginii posterioare la locul emisarei Santorini. Otoscopia: - se exploreaz conductul auditiv extern si membrana timpanica; - se realizeaz cu ajutorul speculului auricular prin care se proiecteaz lumina de la o oglinda frontala; - membrana timpanica: poziie, culoare, repere, integritate anatomica. Examenul funcional al analizatorului acustico-vestihular cuprinde: > funcia auditiva > funcia de echilibru l).ExamenuI funcional al auzului: Acumetria: fonica; instrumentala; radio-electrica. Acumetria fonica reprezint examinarea funciei auditive cu ajutorul vocii vorbite. In mod normal, intr-un mediu linitit, vocea optit este perceputa la o distanta de 6 metri, vocea de conversaie la 20 metri, iar vocea strigata la 200 metri. Se utilizeaz cuvinte cu tonalitate diferita: grave (mar, ru, ru, unu, noua), acute (tata, titi, trei, sase, apte), mixte (mac, cocor, tutun, opt, cinci, zece). Perceperea corecta a apte cuvinte din zece este considerata ca o medie normala. Acumetria instrumentala reprezint examinarea pe cale aeriana si osoasa a funciei auditive cu ajutorul unor instrumente emitoare de sunete. In trecut se utiliza cesul si acumetrele, iar astzi se utilizeaz diapazonul, audiometru radioelectric. Probele cu diapazonul (Weber, Rinne, Schwabach, Lewis-Federici, Poch-Vinals, Bonnier, Gelle, Bing). A). Proba Weber compara conducerile osoase ale celor doua urechi. - piciorul diapazonului aflat in vibraie se aseaza pe cutia craniana, pe linia mediana (vertex, glabela, menton sau incisivi): o Sunetul este auzit pe linia mediana - Weber indiferent auz normal sau egal afectat; o Sunetul este auzit de una dintre urechi - Weber lateralizat cu doua posibiliti: Sunetul este auzit de ureche afectata in hipoacuziile de transmisie; Sunetul este auzit de ureche sntoasa in hipoacuziile de percepie. B). Proba Rinne compara conducerea aeriana cu cea osoasa de la aceeai ureche: Daca sunetul este auzit mai tare in conducerea aeriana Rinne-ul este considerat pozitiv, ceea ce semnifica auz normal sau hipoacuzie de percepie; Daca sunetul este auzit mai tare in conducerea osoasa Rinne-ul este considerat negativ,

ceea ce semnifica hipoacuzie de transmisie. C). Proba Schwabach. Sunetul in conducerea osoasa este auzit 20 de secunde, in mod normal. > Daca este perceput peste 20 secunde - Schwabach prelungit = hipoacuzie de transmisie; > Daca este perceput sub 20 secunde - Schwabach prescurtat hipoacuzie neurosenzoriala. D). Proba Lewis-Federici: compara CC cu CA si cu CO. In mod normal: CC>CA>CO. In otoscleroza CC=CO. Audometria tonala Ii minar Cmpul auditiv normal se caracterizeaz prin: Frecventa: 20 Hz-20 000 Hz (sub 20 Hz - domeniul infrasunetelor, peste 20 000 Hz -domeniul ultrasunetelor); Intensitate: 0 dB HL-130 dB HL ( peste aceasta valoare senzaia de auz se transforma in senzaie de durere). Audiograma tonala liminara (ATL) o mediu fara zgomot (camere izolate fonic); o se utilizeaz audiometrul; o vrsta minima la care acest test se poate efectua se bazeaz pe concordanta dintre dezvoltarea somatica si cea psihica; o testarea se ncepe cu ureche cea mai buna; o curbele audiometrice normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de 15 dB HL la copil si 25 dB HL la adult; Audiometria vocala > msoar capacitatea pacientului de a intelege comunicarea interumana; > utilizeaz diferite tipuri de materiale fonetice: logatomi (cuvinte fara sens, cu structura "consoana vocala -consoana") ; cuvinte monosilabice; cuvinte bisilabice; propoziii; fraze. Examenul impedansmetric timpanul trebuie sa fie intact; sa nu existe nici un obstacol intre sonda si timpan; timpanometria=tehnica de obinere a funciei complianta/presiune, iar reprezentarea grafica se numete timpanograma; tipuri de timpanograma: timpanograma tip A are forma de clopot si semnifica prezenta de aer in cavum timpani; timpanograma de tip B: aerul din cavum timpani este nlocuit cu lichid (serozitate,hemotimpan), sau cu substana solida (glomus de jugulara); timpanograma de tip C: translaia curbei normale spre zona presiunilor negative. Metode electrofiziologice: electrocohleografa potenialele evocate auditive precoce (PEAP)

 audiometria prin rspuns cortical 1). Electrocohleografa nregistreaz activitatea originara din interiorul si din jurul cohleei intr~o fereastra poststimulare de 1-10 ms. 2). Potenialele evocate auditive precoce (PEAP) nregistreaz activitatea electrica din nervul cohlear si din diverse zone ale trunchiului cerebral, intr-o fereastra de 1-15 ms. 3). Audiometria prin rspuns cortical nregistreaz rspunsul cortical care este subdivizat in doua grupe: rspuns cu latenta medie rspuns tardiv. Otoemisiunile acustice (OEA) metoda neinvaziva si nedureroasa relativ recenta otoemisiunile reflecta activitatea mecanica de la nivelul celulelor ciliate externe OEA pot fi: spontane provocate OEA detecteaz hipoacuzia, dar nu o cuantifica; Apariia OEA = ureche interna si medie sunt normale. 2). Metode de explorare a funciei vestibulare: Electronistagmografia (ENG) Posturografia dinamica computerizata (PDC) a). Electronistagmografia (ENG) ENG = nregistrarea variaiilor diferenei de potenial retino-ocular induse de micarea globilor ocular. o In stare de repaus exista o diferena de potenial continua de 50-200u V intre cornee si retina, datorita activitii neurale a retinei. o Parametrii ce permit aprecierea cantitativa a rspunsului nistagmic sunt: direcia si sensul nistagmusului frecventa secuselor nistagmice viteza fazei lente a nistagmusului. o Nistagmusul spontan apare in absenta oricrei stimulri externe. Apariia acestuia indiferent de direcia privirii semnifica o afectare vestibulara. o Nistagmusul poziional apare doar intr-o anumita poziie a capului (decubit dorsal, lateral). O poziie particulara este: decubit dorsal cu capul in hiperextensie si rotit pe una din parti (poziia Dix & Hallpike). Daca apare nistagmus in aceasta poziie se poate stabili diagnosticul de vertij paroxistic positional benign (VPPB); > Nistagmusul provocat, apare ca urmare a unui stimul extern (acceleraia angulara, stimulare calorica) b). Posturografia dinamica computerizata (PDC) Evaluarea globala a echilibrului Apreciaz si msoar capacitatea persoanei de a-si menine echilibrul in poziie verticala in diferite condiii: n ortostatism cu ochii deschii si inchisi, pe o platforma fixa si mobila;

 Rezultate posibile: - Rezultat normal - Echilibru afectat global - Afectarea sistemului vizual - Afectarea sistemului vestibular - Incostienta fiziologica ("dezechilibru non-organic") Explorarea radio-imagistic > Radiologia convenionala > Tomografia computerizata > Rezonanta magnetica > Angiografia A). Radiologia convenionala: Investigaie simpla si necostisitoare Realizata cu aparatura radiologica standard prezenta in majoritatea spitalelor Incidente: Incidena temporo-timpanica (Schuller) Incidena antro-timpanala (Chausse III) Incidena occipito-zigomatica (Stenvers) I. Incidena temporo-timpanica (Schuller): imagine laterala a mastoidei obinut cu planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulare de 25-30 cranio-caudal a razei incidente - gradul si extensia pneumatizarii mastoidiene structura trabeculelor osoase si raporturile cu poriunea verticala a sinusului lateral II. Incidena antro-timpanala (Chausse III): Imagine de ansamblu a urechii medii si interne - Evaluarea postoperatorie a poziiei implantului cochlear III. Incidena occipito-zigomatica (Stenvers): - Se realizeaz prin rotarea capului cu 45 spre partea opusa celei de examinat, fasciculul de raze este angulat cu 15caudal - Evaluarea conductului auditiv intern B). Tomografie computerizata: > Se pot diagnostica malformaiile, traumatismele, leziunile inflamatorii sau tumorale de la nivelul stncii temporale; * Substana de contrast creste valoarea diagnostic; * Importanta deosebita in evaluarea otologica postoperatorie; * Proiecii pentru osul temporal:

Axiala (urechea externa, medie, interna cu excepia tegmenului) Coronala Coronala oblica Ia 20 Sagitala (laterala) (segmentai mastoidian al canalului facialului, apeductul vestibular).

C). Rezonanta magnetica: Importanta metoda de diagnostic a neurinoamelor situate in conductul auditiv intern sau unghiul cerebelo-pontin Evaluarea nervilor in conductul auditiv intern, a ganglionului geniculat si a segmentelor II si III ale facialului in nevrite Patologia labirintului membranos D). Angiografie Diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau fara extensie extratemporala Arteriografia identifica vascularizatia leziunilor Flebografia jugulara retrograda este utilizata pentru diagnosticul tumorilor glomice sau procidenta golfului jugularei. PATOLOGIA URECHII EXTERNE I. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE URECHII EXTERNE se pot asocia cu: malformaii ale urechii medii si urechii interne; malformaii la distanta: cardio-vasculare, renale, de tract respirator; - diagnosticul se stabilete prin simpla inspecie; - se clasifica in malformaii congenitale de pavilion auricular si malformaii congenitale de conduct auditiv extern. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE PAVILIONULUI AURICULAR > Urechile decolate sau in ansa: frecvent la sexul masculin; frecvent bilateral; unghiul cefalo-auricular ajunge pana la 90 (valori normale 30); tratamentul este chirurgical. > Macrotia: Pavilionul auricular este mrit de volum cu tendina la aplatizare si reliefuri terse; Bilaterala; Tratamentul este chirurgical. > Microtia: Pavilion auricular mic, atrofiat ca un mugure cartilaginous asociat cu poziia sa antero-inferioara, la nivelul obrazului; Tratamentul este chirurgical. > Poliotia: Rudimente supranumerare de pavilion cu localizare anterioara fata de pavilionul care este frecvent normal ca dimensiune si constituie; Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia acestor rudimente. > Malformaii ale conturului pavilionului: absenta rulrii helixului;

prezenta tuberculului Darwin; pavilionul "in cornet" (helix de dimensiuni mari, tratamentul este chirurgical). > Malformaii ale lobului auricular: Modificri de poziie; Lobul hipertrofic; Lobul aderent; Bifiditatea sau coloboma lobului (congenitala sau dobndita la femeile care poarta cercei). > Aplaziile pavilionare: Se asociaz cu aplaziile conductului auditiv extern; Intervenia chirurgicala se practica in jurul vrstei de 7 ani cnd leziunea este unilaterala si are ca prim scop rezolvarea transmisiei sonore in cavum tympani, apoi plastia pavilionului; cnd aplazia este bilaterala intervenia chirurgicala se practica la 3-4ani. > Fistulele auriculare: Traiectul fistulos prezint o extremitate superficiala, preauriculara, iar cealalt extremitate este profunda terminandu-se simplu sau prin bifurcarela nivelul helixului; Pot exista doua-trei traiecte fistuloase; Frecvent sunt bilaterale; Asimptomatice sau dureroase sau pot fistuliza tegumentar prin suprainfectie; Tratamentul este chirurgical si consata in extirparea totala a traiectului fistulos. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Atreziile membranoase: au sediul la nivelul istmului. Atreziile osoase - pot fixomplete si incomplete; - se asociaz cu malformaii ale casei timpanului. Anomalii deforma ale conductului auditiv extern: Conduct auditiv extern lrgit excesiv; Malformaii ale curburilor si direciilor conductului auditiv extern. Fistulele de conduct auditiv extern: - Apar in regiunea conchai: Ca un orificiu fstulos in apropierea tragusului care se ndreapt spre regiuneaarticulatiei temporo-mandibulare Ca fistule cu cteva traiecte; Orificiul extern la intrarea in conductul auditiv extern terminandu-se retrolobular sau cervical, traversnd parotida. Coloboma auris: Orificiul in poriunea antero-inferioara a conchai; o Traiect oblic descendent spre unghiul mandibular;

 Al 2-lea orificiu fie la nivelul muchiului sternocleidomastoidian fie la nivelul orificiului faringian al trompei lui Eustachio. Tratamentul fistulelor de conduct auditiv extern este chirurgical si consta in extracia completa pentru a se evita recidivele. Stenozele congenitale ale conductului auditiv extern: Se asociaz cu aplazia pavilionului auricular; Doua forme: o Absenta totala de conduct; o Stenoza foarte strnsa. Malformaii auriculare io cadrul unor sindroame malformative: Sindromul Franceschetti (disostoza mandibulo-faciala): Implantatie joasa a pavilionului; Microtie; Aplazie; Atrezie de conduct auditiv extern; Malformaii osiculare; Malformaii faciale: hipoplazia masivului facial, a oaselor malare, macrostomie, cheiloskizis, malformaii oculare. Boala Crouzon (disostoza cranio-faciala): * Malformaii si malpozitii de pavilion; * Obstrucie de conduct auditiv extern; * Timpane retractate; * Anchiloza scriei; * Anchiloza totala de lan osicular; * Deformaii craniene prin sinostoza precoce; * Malformaii faciale (atrofie de maxilar superior); * Manifestri oculare; * Manifestri neuro-psihice. Trisomia 21 (sindromul Down) - Malformaiile auriculare sunt reprezentate de: helix unghiular suprapus si antehelix proieminent. Trisomia 18 (sindromul Edwards, sindromul E): pavilioane jos implantate Trisomia 13 (sindromul Patau,sindromul D): pavilioane jos implantate. II. INFLAMATIILE URECHII EXTERNE OTITA EXTERNA DIFUZA Reprezint inflamatia tegumentului conductului auditiv extern (dermoepidermita). ETIOLOGIA: Infectioasa; Eczematiforma; Seboreica. Ageni etiologici: Stafilococi (auriu, epidermidis) Pseudomonas aeruginosa

Streptococci - Proteus vulgaris Colibacili Factori favoriznd: Climatul cald si umed; - Traumatismele locale; Prezenta detritusurilor epidermice; - Purtarea protezei auriculare; Diminuarea secreiei ceruminoase; Otoree cronica; Status postiradiere; - Persistenta corpilor strini; - Introducerea unor substane medicamentoase iritante in conduct. SIMPTOMA TOLOGIA: - Iniial apare pruritul local; - Otalgie intense cu exacerbare nocturna si la mobilizare (micarea articulaiei temporomandibulare); Hipoacuzie; - Otoree iniial seroasa, apoi devine vscoasa, purulenta; - Semne generale: febra, adenopatie satelita (regiunea parotidiana sau retroauriculara). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: Furunculul de conduct auditiv extern; Epidermoza de conduct auditiv extern; - Otita externa virala; Otita externa micotica; - Otita medie acuta insotita de reacie inflamatorie a conductului auditiv exten. TRATAMENT: - Curativ: - Local; - Recoltarea secreiei otice pentru examen bacteriologic si antibiograma; - Toaleta locala zilnica: aspirarea secreiilor, splarea CAE cu soluie antiseptica (rivanol, apa oxigenata), mesa auriculara cu rivanol; - Uneori peste mesa se instileaza soluie antibiotica cu spectru larg (Neomicin sulfat, Polimixin B sulfat, Colistin sulfat); - 5-7 zile; - Tratament antialgic si antiinflamator; - Tratament general antibiotic daca apar manifestri generale (febra, complicaiilor, simptomatologia nu se remite). - Profilactic: - nlturarea factorilor favorizanti. OTITA EXTERNA ECZEMATIFORMA - Cuprinde toate formele de hipersensibilitate ale tegumentelor din CAE datorita similitudinii macroscopice a leziunilor.

Etiologie: Soluii topice antibiotice sau alte substane folosite in exces; - Alergia la diferite substane chimice sau metale (cercei, spray); - Contactul prelungit al tegumentului cu otoreea in cadrul otitelor medii. Aspectul macroscopic: - Zona confluenta care prezint exudat cu cruste pe un tegument edematiat si hiperemic. OTITA EXTERNA SEBOREICA - Se asociaz cu dermatita seboreica cu alte localizri ale corpului (in special la nivelul scalpului); - Etiologia nu este cunoscuta, se presupune existenta unui factor ereditar; - Macroscopic: cruste unsuroase galbene cu localizare la nivelul CAE cartilaginos, concha, regiunea retroauriculara. FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN - Inflamatie circumscrisa a foliculilor pilo-sebacei la nivelul CAE membranos; - Forma localizata de otita externa difuza. Etiologie: - Staphyloccocus; - Obstrucia canalului excretor al unei glande sebacee cu infectare ulterioara, foarte rar. Factori favorizanti: Mediul cald si umed; - Traumatismele locale; - Dermatoza asociata cu leziunile de grataj; Diabetul zaharat. Simptomatologie: - Simptomul dominant este durerea cu iradiere in hemicraniu si exacerbare in timpul masticaiei; Stare generala influenat; - Hipoacuzie uoara; - Acufene; Obiectiv: Zona indurata, tumefiata difuz, hiperemica dureroasa spontan si la palpare; Burbionul; Pustula; Abcedare spontana; Crater rou; Otoree purulenta. Evoluie naturala: remisiune spontana. Diagnostic diferenial: - Alte leziuni dermatologice localizate la nivelul CAE; - Otomastoidita acuta/cronica supurat renclzit. Tratament: - Netratat determina complicaii locale (celulita), locoregionale (limfadenita satelita). Scop: calmarea durerii; - Aplicaii locale (comprese, mese) cu soluii slab alcoolizate; - Tratament general antibiotic (Oxacilina 500mg/6ore);

- Antiinflamatorii si antialgice; - Daca dup 24-48 ore nu fstulizeaza se practica incizia in punctual de maxima fluctuenta; - Vaccin stafilococic tipizat sau autovaccin la pacienii cu repetate furuncule. OTITA EXTERNA MALIGNA - Infecie rara a CAE; - Agentul etiologic Pseudomonas aeruginosa. - Factori favorizanti: Personae cu aprare imunitara deficitara: SIDA, diabetici; - Debutul insidios cu semene minime de infecie meatala. - Punctul de plecare: leziuni CAE - Celulita de CAE; - esut de granulatie la nivelul planseului CAE profund; - Afeciunea se rspndete de la CAE prin fistule natural la:
-

Glanda parotida; Articulaia temporo-mandibulara; esutul moale de la baza craniului; Vrful mastoidei putnd determina paralizie de facial; Baza sfenoidului determinnd sinuzita sfenoidala; Paralizia nervilor cranieni: IV, V, VI, IX, X, XI, XII.

Complicaii: meningita, abces intracerebral, tromboza de sinus lateral si sinus cavernos, extensia infeciei la stanca controlaterala. Mortalitatea este crescut. Tratament: Controlul diabetului; Antibiotic conform antibiogramei, de electie raman chinolonele (ciprofloxacina); Debridarea esuturilor necrozate.

 OTOMICOZA (OTITA EXTERNA MICOTICA) Infecie a tegumentelor CAE produsa de fungi (Candida albicans, Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus) Factori favorizanti: Exogeni: umiditate, cldura, ptrunderea apei in conduct. Endogeni: absenta cerumenului, dop epidermic, factori hormonali, diabet zaharat. - Frecvent: stri imunodepresive, caviti de evidare, purttori de proteze auditive cu mulaj ocluziv al meatului. Simptomatologie: Pruritul este cel mai important simptom; Senzaie de plenitutide auriculara; Hipoacuzie uoara. Exista 3 forme clinice: Forma tipica: otoscopic la nivelul CAE deeuri gri-albe sau firisore negre (Aspergillus niger) printre detritusuri sau masa de filamentefina ieind din peretele meatal. A doua forma: mase cazeoase albicioase sau negre cu pereii conductului inflamai si acoperii cu membrane difteroide. Dup ndeprtarea membranelor se observa eroziuni superficiale hemoragice si dureroase. A treia formaeste de fapt o complicaie: miringita buloasa: flora fungica asociata cu flora microbiana (Gram negativ) timpanul este congestiv, edematiat si se poate perfora. - Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic. Tratament: o Curativ: toaleta riguroasa locala zilnic sau la 2-3 zile: agent antifungic specific (Nistatin, Stamicin, derivai topici de imidazol: Econazole, Ketoconazol, Clotrimazol). Antifungicele per os sunt inutile. o Profilactic: tratament local cel puin doua sptmni evitarea factorilor favorizanti. PERICONDRITA PAVILIONULUI = inflamatie subacuta a pavilionuluiurechii ce intereseaz cartilajul si in principal pericondrul. Etiologie: - Idiopatica; - Postraumatica (intepaturi, plgi, mucaturi, othematom); Postinterventii chirurgicale otice 95% bacilul Piocianic; Staflococul auriu; Proteus, streptococul - rar Factori predispozanti:diabetul zaharat. Simptomatologie: Exista doua forme: o Pericondrita supurat clasica;

o Pericondrita seroasa (chist seros al paviliomului). Forma supurat: o Durere violenta cu iradiere spre gat sit ample; o Tumefactia pavilionului cu tergerea pliurilor; o Tegumentul pavilionului este lucios si hyperemic; o Frecvent apare febra. Forma seroasa: o Afebrilitate; o Durere mai redusa ca intensitate dect in forma supurat. Diagnosticul: se stabilete pe baza aspectului clinic. Evoluie: in forma supurat evoluia este spre fistulizare si necroza intinsa a cartilajului. Tratament: Antibiotic conform antibiogramei; - Incizie si drenaj dup constituirea abcesului; - In pericondrita postraumatica plaga trebuie explorata, debridata si cartilajul devitalizat trebuie ndeprtat. PERICONDRITA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Apare frecvent in cadrul pericondritei pavilionului. Etiologie: - Posttraumatic; - Postoperator; - Asocieri microbiene (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus). Simptomatologie: Durere pulsatile la nivelul tragusului; Tragus infiltrate, tumefiat. Tratament: Antibiotic; La 10-12 zile dup tratament antibiotic, daca simptomatologia se menine se practica rezectia esutului subcutanat necrozat. CELULITA AURICULO-TEMPORALA = inflamatie extensive a esutului cellular subcutanat din regiunea auriculo-temporala post-traumatic (nepturi, plgi), postinterventie chirurgicala. Etiologie: Streptococul piogen din grupul A; Staphylococcus aureus. Simptomatologie: Debut brusc printr-un eritem dureros; Fenomene generala: febra,frison, astenie; Frecvent se asociaz cu limfangita si limfoadenopatie inflamatorie regional. Diagnosticul diferenial: - Erizipelul. Tratament: - Antibiotic; - Local: pansamente reci. ERIZIPELUL AURICULAR

= placard de dermita a regiunii auriculare cu tendina extensive si fenomene generale. Etiologie: Streptococul p hemolitic grup A; Foarte rar Streptococul din grupul C sau G sau Stafilococul; Poarta de intrare a germenilor: soluia de continuitate a tegumentului auricular; Frecvent la persoanele tarate (diabet zaharat, alcoolism). Simptomatologie: Debut brusc cu febra, frison, cefalee, curbatura; Placard rou supradenivelat cu burelet marginal bine delimitat care se extinde periferic; La nivelul placardului apar flictene cu coninut clar sau uor glbui care evolueaz cu formarea de cruste melicerice; Adenopatie regionala dureroasa. Tratament: - Netratat evolueaz cu ulceraii cutanate, abces, adenoflegmon, septicemia, nefrita in focar; - Glomerulonefrita acuta difuza, boala reumatismala dup 2-3 sptmni; - Penicilina G 10 zile; Eritromicina in cazul alergiei la penicilina; Tratament antipyretic, antiinfamator; Local pansament cu soluie slab antiseptic. HERPES ZOSTER OTICUS = boala infectioasa acuta determinata de virusul varicelo-zosterian caracterizata printr-o eruptive eritemato-veziculoasa asociata cu durere vie cu topografie radiculara unilaterala. Simptomatologie: Exista 3 forme clinice: - Herpes zoster oticus - forma simpla; - Herpes zoster oticus cu paralizie faciala; - Herpes zoster oticus cu paralizie facial si tulburri cohleo-vestibulare (zona totala Sicard). Diagnosticul:este clinic pe baza simptomatologiei: durere vie si eruptive eritemato-veziculoasa la nivelul conductului auditiv extern. Evoluie: Leziunile cutanate se vindeca in 2-4 sptmni, dar durerea poate sa persiste sptmni sau luni. Complicaii: Nevralgii persistente; Paralizie de facial; Sindrom vestibular; Surditate; Meningita; Encefalita. Tratament: o Simptomatic, in formele simple; o Local: pansamente uscate sau pudre calmante;

o General: antivirale: Aciclovir 800mg x 5/zi, antialgice, antiinflamatorii. III. TRAUMATISMELE AURICULO-MEATALE Frecvente in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale Pot f si iatrogene postoperatorii in interveniile pe mastoida. 4 LEZIUNILE PAVILIONULUI Escoriatii; o Plgi: o Tiate; o nepate; o Transfixiante. Smulgeri: o Pariale; o Totale. Tratamentul: Dezinfectia plgii; nlturarea cartilajului sau pericondrului necrozat; Sutura plgii; Seroterapie antitetanica; Grefe tegumentare pediculate sau nepediculate; Epiteze in cazul lipsei totale a pavilionului. PLGILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Tratament: Dezinfectie locala; Mese sterile; Antibioticoterapie.
OTHEMATOMUL = colecie sanguine intre cartilajul pavilionar si pericondm; Frecvent intereseaz fata externa a pavilionului (helix, fosa scafoida sau intreg pavilionului); Proieminenta violacee nedureroasa; Produce compresiune crtilaginoasa cu necroza acestuia; Evolueaz spre supuratie sau pericondrita sau daca nu se infecteaz se formeaz un process dur cu tergerea reliefurilor pavilionului (ureche cu aspect conopidiform). Tratament: Incizie si drenaj; Pansament compresiv 5 zile; Antibioticoterapie; Rar, rezectii fenestrate de tegument si cartilaj. ARSURILE PAVILIONULUI AURICULAR o Foarte rar intereseaz doar pavilionul; o Apar in cadrul arsurilor fetei. Cauze: o Flacra; o Lichide sau vapori fierbini;

o Expunere la soare; o Curent electric. Simptomatologie:exista 3 stadii: Stadiul I: fictene liniare de-a lungul helixului si antehelixului si eritem in concha; Stadiul II: fictene deschise si zone congestive in denivelrile pavilionului; Stadiul III: leziuni la nivelul reliefurilor, unde tegumentele sunt dure, insensibile. Tratamentul: Conservator in arsurile de gradul I; - Arsurile de gradul II si III: nitrat de argint si acoperite cu plase, in plus la cele de gradul III trebuie debridare si utilizarea grefelor. DEGERATURILE PAVILIONULUI AURICULAR Din punct de vedere clinic exista patru grade: Gradul I: eritem si edem localizat; Gradul II: eritem, edem, flictene, durere si prurit intense; Gradul III: edem si coloraie gri-albstruie a tegumentului; durerea este nlocuita de parestezii si prurit. Gradul IV: cianoza intense uneori nsoita de flictene si edem. Tratamentul: Se adreseaz ntregului organism; Local: o aplicaii calde la nivelul pavilionului auricular; o splare blnda cu spun pentru a preveni suprainfectia; o ndeprtarea esuturilor necrotice superficiale. FRACTURILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Cauze: Traumatisme locale Fracture mastoidiene; Fracture ale scuamei temporalului; Fracture aleosului timpanal; Traumatism mentonier (cdere pe menton). Simptomatologie: o Durere; o Hemoragie locala; o Diminuarea lumenului conductului auditiv extern; o Hipoacuzie. Diagnosticul:se stabilete pe baza simptomatologiei si imagistic. Tratamentul: are drept scop meninerea lumenului conductului auditiv extern si hemostaza se realizeaz de o echipa formata din chirurg maxilo-facial, neurochirurg, medic ORL. IV. CORPII STRINI MEATALI Exista doua categorii de corpi strini meatali: Endogeni: dopul de cerumen; Exogeni: Animai (insectele): sunt transformai in inanimate prin introducere in conduct de

substane uleioase sau eter dup care se va proceda la extragerea lor; Inanimate: vegetali: se introduce alcool absolut in conduct pentru ;i se evita creterea acestora in volum. Dopul de cerumen Cerumenul este constituit din nu doar din secreiile glandelor sebacee si ceruminoase cum se credea ci si din scuame cornoase ce provin din epiderm, detritusuri celulare ale aparatului pilo sebaceu, ale tijei sebacee si a glandelor. Dopul de cerumen se formeaz ca urmare a impiedicarii evacurii libere a cerumenului prin Angulare importanta a conductului auditiv extern; Comprimarea cerumenului prin utilizarea port-cotonului in scop igienic; Orificiu extern ingust; Producerea in exces a cerumenului. Dopul de cerumen poate fi: Parial, cnd exista spaiu intre do psi peretele conductului si nu exist n acest caz manifestri clinice; Obstruant: apare hipoacuzie de transmisie cu o scdere de auz de 15-35 dB frecvent se insoteste de autofonie, acufene, si rar otalgie. Diagnosticul se stabilete pe baza examenului otoscopic sip e simptomatologie. Tratamentul: ablatia dopului de cerumen: - Lavajul auricular nu se efectueaz in cazul existentei suspiciunii de perforaie timpanal in acest caz se utilizeaz pensa Hartmann, inelul Trautmann, ansa Snellen. Lavajul auricular seringa Guyon (50-100ml); pavilionul auricular se tractioneaza in sus si posterior; jetul de apa este directionat de-a lungul peretelui superior al conductului - aspiraia in cazul dopului de cerumen moale.

TUMORILE AURICULO-MEATALE > Tumorile benigne auriculo-meatale: Tumorile benigne ale pavilionului auricular: Chisturi sebacee si dermoide; Fibroame sauneurofibroame; Nevi pigmentri sau vasculari; Condiloame; Hemangioame; Fibrom cemento-osifiant; Pilomatrixom; Miofibromul solitar. Tratamentul: - Ablatia chirurgiacala; Tumorile benigne ale conductului auditiv extern: o Exostozele: - ocluzii osoase benigne la nivelul conductului auditiv extern; - rare inaintea vrstei de 10 ani; - frecvent bilaterale; - frecvent la sexul masculin. - etiologia nu este clara, se presupune ca favorizeaz apariia exostozelor: apa rece care - ptrunde in conduct (scafandri, innotatori) si traumatismele locale repetate; - nu necesita tratament dect in cazul in care determina obstrucie. o Osteoamele de conduct auditiv extern: Proliferri osoase benigne la nivelul poriunii osoase a conductului auditiv extern; Clinic: mase netede, rotund-ovalare acoperite cu tegument de aspect normal; - Tratamentul este chirurgical si consta in exereza tumorii. o DIsplazia fibroasa: - Leziune fibroasa cu localizare la nivelul pereilor fibrosi ai conductului auditiv extern; - Determina ocluzia conductului cu sau fara leziuni de tip colesteatomatos la nivelul tegumentului din profunzimea conductului. o Alte tumori benigne: Fasciita nodulara; Ceruminoamele; Boala Kimura (noduli subcutanai); Neurofibroame; Histiocitom fibros benign; Epiteliom sebaceu; Leiomiom. > Tumori maligne auriculo-meatale: Incidena:

V.

2% din totalul tumorilor maligne; 6% din totalul tumorilor maligne tegumentare; Neoplaziile de pavilion auricular reprezint 80-95% din tumorile urechii externe. Factori predispozanti: Expunerea prelungita la soare; Traumatismele locale repetate; Roentgen terapia locala. CARCINOMUL SPINOCELULAR Cel mai frecvent tip histologic. Din punct de vedere histologic se descriu: - Tipul clasic; - Tipul adenoid sau acantolitic; - Tipul verucos; - Keratoacantom. Din punct de vedere macroscopic se descriu: Nodului cornos cutanat (evolueaz lent); Forma ulcero-vegetanta; Forma infiltranta. Localizare: - Helix (50%); - Fata interna si antehelixul; - Sntul retroauricular si concha. Simptomatologia: Prurit; Sangerare locala; Durere. Otoree sero-sanghinolenta; Hipoacuzie cu sau fara acufene; Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic, dar certitudinea ne-o ofer examenul histo-patologic. Diagnosticul diferenial: o Discheratozele; o Degeraturile; o Eczema; o Psoriasis; o Nodul dureros al urechii; o Infiltratele din leucemia limfatica cronica; o Sancrul luetic; o Lupus; o Condritele; o Othematomul; o Alte tumori benigne. Stadializarea: - Ti - tumora limitata la conduct, fara afectare osoasa, fara extensie in esuturile

moi; - T2 - tumora cu eroziune osoasa limitata a conductului auditiv osos sau cu extindere limitata in esuturile moi (<0,5 cm); T3 - tumoracu eroziunea ntregului perete osos al conductului, afectarea esuturilor moi >0,5 cm in diametru sau afectarea structurilor urechii medii sau mastoidei; - T4 - tumora care erodeaz apexul stncii, labirintul, artera carotida interna, jugulara,dura. - Stadiul I: T^NoMo; - Stadiul II: T2N0M0; - Stadiul III: T1N1; - Stadiul IV: T2^Nisau TX,NX,ML Prognosticuleste rezervat. Tratamentul: Chirurgical: exereza cat mai precoce si complete a tumorii eventual cu evidare ganglionara latero-cervicala; Iradiere postoperatorie; Chimioterapia cu valoare paleativa. CARCINOMUL BAZOCELULAR - Mai rar intalnit dect cel spinocelular; - Evoluie lenta; Frecvent la brbai; Factori favorizanti: Expunerea la ultraviolete, raze X; Expunerea la substane toxice; Existenta unor boli genetice (sindromul Gorlin). Din punct de vedere clinic se descriu urmtoarele forme: - Ulcus rodens ulceraie intinsa cu margini ridicate, centru atrophic si prezenta de cruste; - Forma pigmentata; - Forma chistica cu noduli gri-albastrui translucizi; - Epiteliom plan cicatricial; - Epiteliom terebrant; - Forma micronodulara. Cel mai frecvent se prezint ca o formaiune bine delimitat, plana, cu cretere lenta, suprafaa hiperemica fata de tegumentul nvecinat cu sangerare discreta posttraumatic. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic, dar certitudinea ne-o ofer examenul histo-patologic. Diagnosticul diferenial: Keratozel e senile; Maladia Bowen; Carcinom

epidermoid; Guta si amiloidoza. Tratamentul: Chirurgical dar si iradiant; Exereza se practica ca prima alegere in cazul leziunilor rapid evolutive si distructive; Iradierea este de preferat in cazul tumorilor localizate la periferia pavilionului, vrstnici, cei cu stare generala precara, cei care refuza terapia chirurgicala. RABDOMISARCOMUL Cea mai frecventa tumora mezenchimatoasa a nivelul osului temporal; Frecventa la copil; Histologic exista trei forme: o Embrionara; o Alveolara; o Sarcomul botrioid. Leziunea este acoperita de tegument modificat (ectazii vasculare); Este dureroasa; Este o tumora foarte agresiva; - Tratamentul este chirurgial asociat cu tratament citostatic, dar si iradiere. MELANOAMELE MALIGNE: Tumori ce deriva din celulele pigmentare ale tegumentului; Histologic exista patru forme: o Melanomul in situ; o Forma cu diseminare superficiala; o Tipul nodular; o Leni go malign. Clinic: tumora pigmentata, rotunjit cu tegumentul supraiacent neted, puin mobile in planul cartilaginos; Diagnosticul pozitiv este eminamente clinic; Metastazeaza la distanta precoce; Evoluie severa; Tratament: este chirurgical: exereza larga si evidare ganglionara. - ALTE TUMORI: ANGIOSARCOMUL; CARCINOMUL CU CELULE MERKEL. - PATOLOGIA URECHII MEDII I. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE URECHII MEDII Din punct de vedere clinic: Malformaii congenitale osiculare izolate sau unice; Malformaii osiculare simptomatice in cadrul unor. sindroame malformative sau degenerative. Se pot asocia si cu alte malformaii: Ale urechii externe; Ale scheletului; Ale esutului conjunctiv; Cardiace, renale, oculare. Malformaii parietale cavo-timpanice: - Atica prea strmta care blocheaz lanul osicular;

Lamela osoasa retro-timpanala; Hiperostoze ale peretelui posterior; Agenezia ferestrei ovale. Alte malformaii: Ciocan rudimentar sau absent; - Nicovala atrofica; Nicovala fixata prin sinostoza; Scria atrofiata; - Scria fixata platinar; - Articulaie incudo-stapediana laxa. Tratamentul in cazul acestor malformaii congenitale este chirurgical sau protetic. II. TRAUMATISMELE URECHII MEDII OTORAGIA POSTRAUMATICA = sangerarea urechii, de regula, pe cale meatala. Din punct de vedere al cantitii: Otoragie infima; Otoragie abundenta; Otoragie cataclismica; Otoragie oculta (Meunier): sangerare care se exteriorizeaz pe cale tubara. Din punct de vedere al momentului traumatismului: - Otoragie precoce; - Otoragie tardiva. Cauza otoragiei: Auriculara; . Meatala; Miringiana; Cavotimpanica; Mastoidiana. Tratamentul: hemostazaprin: > Mesa meatala; > Sutura (plgi auriculare); > Ligatura de artera carotida externa; > Trombembolizare cu balonas prin cateterism Forsmann in lezarea arterei carotide interne. I OTOLICVOREEA = exteriorizare de LCR pe cale meatala (otolicvoree manifesta) sau pe cale tubara (otolicvoree oculta). Etiologic Otolicvoreea postraumatica: rezulta in urma fracturii tegmenului atico-adito-

antral cu ruperea meningelui; Otolicvoree idiopatica: o Intra- si postoperatorie in chirurgia stapedoovala; o In cavitile de evidare petro-mastoidiana. Tratamentul otolicvoreei: este de compententa neurochirurgilor. I SEROTIMPANUL ("OTITA " SEROASA POSTTRA UMA TICA) = prezenta limfei si serului sangvin in cavotimpan posttraumatic. Simptomatologie: o Subiectiv: - Hipoacuzie de transmisie; - Acufene; - Autofonie; Senzaie de plenitudine auriculara. Obiectiv: - Otoscopic: congestia membranei timpanice cu lichid in cavotimpan, membrana timpanica retractata si imobila. Tratament: - Fara tratament evoluia este benigna: in 3-7 zile se elimina, prin trompa lui Eustachio, lichidul cavotimpanic; Antibioticoterapie de protective 57 zile; Instilatii nazale vasoconstrictoare. -l HEMOTIMPANUL: = prezenta sngelui in cavotimpan. Etioloie: - Posttraumatic; - Erodare vasculara prin colesteatom; Barotraumatic; Fragilitate vasculara. Simptomatologie: Subiectiv: - Hipoacuzie de transmisie; - Acufene; Senzaie de plenitudine auriculara; Autofonie; Otalgie pulsatila; Obiectiv: Otoscopic: membrana timpanica rosie-visinie (hemoragie recenta sau hemoragie care continua), membrana timpanica albstruie (hemotimpan vechi sau hemoragie stopata). Tratament: o Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;

o Antibioticoterapie de protecie; o Miringotomie si aspirarea hematomului in cazurile rebele. Evoluie: Benigna (eliminare pe cale tubara); Organizare si fibroza; Suprainfectie. I BAROTIA (AEROTIA/OTITA MEDIESEROASA BAROTRAUMATICA) = acumularea de transudate ca urmare a variaiilor brute ale presiunii atmosferice, frecvent unilaterala. Tratament: - In formele uoare nu este necesar; - Instilatii nazale cu vasoconstrictoare; - Antibioticoterapie de protecie; - In formele rebele: injectri transtimpanale cu hidrocortizon acetat sau mirigotomie de drenaj. I RUPTURA MIRINGIANA = plaga perforanta transtimpanica. Clasificare: Plgi (produse de corpuri dure si ascuite); Blast (prin hiper- sau hipopresiune aeriana sau hidrica): In pacem = agresiune (lovituri cu palma sau cu pumnul), sportive, profesionale, accidente de munca; In bello: aviatori, marinari, scafandri. Otologice (extragere de corpi strini, splaturi auriculare); Cofochirurgicale. Terapeutice: miringotomia exploratorie sau terapeutica. Diferenierea rupturii miringiene de perforaia miringiana: > Ruptura miringiana: o este recenta (1 -4 zile), o margini neepitelizate, o fara lipsa de substana, o cu tendina de refacere spontana. > Perforaia miringiana: o este veche, o margini epitelizate, o cu lipsa de substana, o este permenenta, o nu are tendina la refacere spontana

Tratament: este cofochirurgical si consta in: - aspirarea secreiilor si a cheagurilor hematice; - afrontarea marginilor rupturii; - aplicarea mentorului de reepitelizare (scoth) si a unui burete pentru meninerea in poziie. Complicaii: o paralizie de facial; o sindrom vestibular; o perforaie permanenta; o otita medie supurat; o otomastoidita supurat; o cicatrizare cu defect. Evoluie: - evoluie cu restitutio ad integrum, de regula. 4 PERFORAIA MIRINGIANA POSTRAUMATICA =rezulta din ruptura miringiana netratata sau dup eecul tratamentului acesteia. Tratament: < In perforaii mici: Eliminarea inelului epitelial; Avivarea marginilor perforaiei; Aplicarea mentorului de reepitelizare. In perforaii largi: Miringoplastie. i- TRAUMATISMELE LANULUI OSICULAR Mecanism direct: o Corpi strini Mecanism indirect: o Blast; o Spalatura auriculara. Nicovala este cel mai afectat os. Leziunile constau in: Fixri sau blocri osiculare; ntreruperi ale lanului osicular; Fracturi osiculare (cel mai frecvent se intalneste fractura nicovalei); Luxatii osiculare (cea mai frecventa este luxatia nicovalei); Luxatii articulare (cea mai frecvent intalnita este luxatia articulaiei incudostapediene); Osteonecroza aseptica a nicovalei. Simptomatologie: Otoragie; Hipoacuzie de transmisie; Sindrom vestibular.

Tratament: Timpanoplastie; Nu constituie o urgenta in primele patru luni posttraumatic. FRACTURILE CAVOTIMPANULUI Frecvent intereseaz pereii: extern, intern si superior; Fractura peretelui intern este grava datorita riscului afectrii apeductului Fallopian (cu paralizie de facial), deschiderii labirintului (sindrom vestibular) sau afectare cochleara (hipoacuzie de percepie). RUPTURA FERESTRELOR LABIRINTICE Ruptura ferestrei ovale cu fistula consecutiva; Ruptura ligamentului anular stapedo-oval; Ruptura ferestrei rotunde; Ruptura simultana si flstulizare consecutiva a ferestrei ovale si a ferestrei rotunde. Tratament: excizia fistulei, acoperirea cu pericondru, meninerea cu gelfoam. III. INFLAMATIILE URECHII MEDII > OTITA MEDIE SEROASA (OTITA MEDIE SERO -MUCOASA/OTITA MUCOID A/CAT AR TUBO-TIMPANIC) = insuficienta tubara + hipersecretia glandelor sero-mucoase din cavotimpan. OTITA MEDIE SEROASA ACUTA (OTITA MEDIE CATARALA ACUTA) = inflamatia mucoasei cavo-timpanice. Frecventa la copii Simptomatologie: Subiectiv: oHipoacuzie; oAutofonie; oSenzaie de plenitudine auriculara; oAcufene Obiectiv: o Otoscopic: membrana timpanica mata, aspirate, hipomobila; o Otomicroscopic: memebrana timpanica glbui rozata cu nivel de lichid si bule de aer, o uor aspirate,manerul ciocanului orizontalizat, triunghi luminos amputat sau absent. o Rinoscopie: deviaii septale, creste septale, vegetaii adenoide. Diagnosticul pozitiv: Simptomatologia;

Examenul otomicroscopic; Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie; Impedansmetria: curba plata tip B. Diagnosticul diferenial: Barotia; Serozitatea din casexie. Tratament: Instilatii nazale cu vasoconstrictoare (Efedrina, Nafazolina); Insuflaii tubare cu para Politzer 6-10 sedinte/zi; Injecie transtimpanala cu hidrocortizon acetat, in formele rebele; Ulterior se practica: adenoidectomie, rezectie septala dup caz. Evoluia: este spre vindecare, cel mai frecvent, dar poate fi si spre cronicizare. OTITA MEDIE SEROASA CRONICA (OTITA CATARALA CRONICA/CATAR TUBO-TIMPANIC CRONIC) = cronicizarea otitei medii seroase acute. Simptomatologie: o Subiectiv: Hipoacuzie; Autofonie; Senzaie de plenitudine auriculara; A cufe ne. o Obi ecti v: Otoscopic: membrana timpanica mata cenusiu-galbuie, aspirat, hipomobila; Otomicroscopic: membrana timpanica mata, mnerul ciocanului orizontalizat, triunghi luminos amputat sau absent; Rinoscopie: creste sau deviaii septale, vegetaii adenoide, formaiuni tumorale de cavum (la persoanele in vrsta). Diagnosticul pozitiv: Simptomatologie; Examenul otomicroscopic; Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie; Impedansmetria: curba plata de tip B. Diagnosticul diferenial: Otita seroasa simptomatica din cancerul de cavum. Tratament: Miringostomia Armstrong; Instilatii nazale cu vasoconstrictoare; Antihistaminice;

Antibioticoterapie, in cazul suprainfectiei; Evoluie: Cronica, recidivanta; > OTITA MEDIE ADEZIVA (ATELECTEZIA CAVOTIMPANICA) = degenerarea atrofica a laminei proprii miringiana + insuficienta tubara. Simptomatologie: o Subiectiv: Hipoac uzie o Obiectiv: Otoscopic si otomicroscopic: membrana timpanica subire, atrofica, palida, aderenta de lanul osicular si de peretele vestibular al cavo-timpanului. Evoluie: Lent progresiva; Patru stadii evolutive: o Punga de retractile o Retractia si aderenta membranei timpanice de apofiza descendenta a nicovalei o Atelectazie cavo-timpanica cu membrana timpanica aderenta de peretele vestibular o Otita medie adeziva in care membrana timpanica este aderenta de lanul osicular Tratament: In forme uoare sau incipiente: Instilatii nazale cu vasoconstrictoare, Insuflaii tubare, Injecie transtimpanala, Drenaj diabolo in scop aerator. In faze avansate (otita medie adeziva + colesteatom): Aticotomie sau chiar mastoidectomie pentru a ameliora aerarea urechii medii Protezare auditiva, in caz de eec terapeutic. > OTITA MEDIE SUPURAT CRONICA = inflamatie cronica a mucoasei urechii medii (> 3 luni de la debut) Clasificare: A. Otita medie supurat cronica simpla; B. Otita medie supurat cronica propriu-zisa. > OTITA MEDIE SUPURAT CRONICA SIMPLA (MEZOTIMPANITA/OTOREE BENIGNA/OTITA MEDIE MUCOPURULENTA) = otoree purulenta + perforaie timpanica central Etiologic: Cauze de vecintate: obstrucie tubara, nazala, rinofaringiana; Cause generale: deficit imunitar, alergia,

malnutritie protein-calorica; Factori favorizanti: poluarea, condiiile de mediu, condiiile de igiene. Patogenie: Obstrucie tubara incetarea ventilaiei casei timpanului opresiune negativa la acest nivel vasodilatatie transudat exudat leziuni inflamatorii, perforaia membranei timpanice. Anatomie patologica: Macroscoplc: prin perforaia membranei timpanice se observa ingrosarea mucosei cavitii timpanice, acoperita de un strat de puroi mucoflant, strlucitor, NEFETID. Microscopic: epiteliul este intact, cel mai frecvent, microchiste in stratul subepitelial Simptomatologia: Subiectiv: o Sraca in simptome subiective o In faza de acutizare: jena locala, senzaie de greutate in hemicraniu de partea urechii afectate, hipoacuzie. Obiectiv: o Otoree cronica cu intermitente; o Otomicroscopic: perforaie antero-inferioara nemarginala (mezotimpanala), poate cuprinde ntreaga membrana timpanica, dar respecta cadrul osos al inseriei acesteia, marginile perforaiei sunt libere cicatriciale, uneori congestive acoperite de granulaii si polipi, restul membranei timpanice este cenuiu, fara reflexe, uneori cu placi calcare. Diagnostic pozitiv: anamnez; simptomatologia; audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie; radiologie aspect sclero-eburnat al mastoidei. Diagnostic diferenial: otita externa furunculoasa si difuza; otita medie acuta; otita medie supurat cronica propriu-zisa; otita cronica tuberculoasa. Evoluie:

persistenata otoreei cu perioade variabile de timp de remisiune (un an sau mai mult); rar: otita fibroadeziva sau timpanoscleroza. Complicaii: excepionale, daca excludem evoluia spre forma osteitica; otita externa circumscrisa (furunculul), difuza; edem de conduct auditiv extern; erizipelul auricular; micoza auriculara. Tratament: simptomatic: are drept scop: oprirea supuratiei; suprimarea leziunilor osoase. patogenic: are drept scop: nlturarea cauzelor nazo-faringiene generatoare ale afeciunii. Prognostic: benign; nu da niciodat complicaii endocraniene amenintoare de viata; funcia auditiva este moderat afectata. > OTITA MEDIE SUPURAT CRONICA PROPRIU-ZISA (OTOREE PURULENTA) = forma osteitica a otitei medii supurate cronice cu evoluie insidioasa, simptomatologie puin caracteristica pe fondul creia apar brusc complicaii grave care pun viata in pericol si necesita rezolvare chirurgicala. Etiopatogenie: Obstrucia tubara; - Poate fi continuarea unei otite medii supurate acute din copilrie sau poate sa apar sub forma cronica de la inceput (cel mai frecvent). Anatomie-patologica: Osteita: * Parietala (pereii casei timpanului); * Osiculara (frecvent nicovala). - esut fongos = esut de granulatie cu inflamatie intensa si importante dilataii vasculare dispus in mase vegetante; - Polipul auricular alctuit din esut de granulatie, pediculat inserat pe o zona osteitica, fixat parietal sau pe osisoare; - O leziune frecvent ntlnit: colesteatomul = formaiune tumorala albicioasa, moale, constituit din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de ceapa), acoperit la periferie de o membrana epiteliala de tip pavimentos malpighian constituind matricea. Mijlocul este format dintr-o masa purulenta galben-cenusie coninnd cristale de colesterina si detritusuri celulare cu miros fetid. Simptomatologie: Subiectiv: durere loco-regionala ca o senzaie de greutate si apsare, frecvent noaptea,

otoree purulenta. Obiectiv: - puroi in conductul auditiv extern albicios, cremos, grunjos, rou sangvinolent murdar, totdeauna FETID; - Flora bacteriana este mixta (streptococ, stafilococ, pneumococ, enterococ, anaerobi); - Otomicroscopic: o perforaia este marginala, de obicei, o la nivelul membranei Schrapnell (aticita), o antero-superior, o postero-superior, frecvent, o duble. Evoluia: se poate vindeca spontan; vindecarea se realizeaz prin sechele cicatriciale: retractil timpanice, perforaii, modificri la nivelul lanului osicular; complicaii endocraniene care pot periclita viata. Complicaii: locale: Osteita; osisoarelor; perei casa timpan; regiunea antro-aticala; celule antromastoidiene polipi; colesteatom. De vecintate: - Tumefierea regiunii mastoidiene; Paralizii faciale; Semne de labirintita; - Tromboza sinuso-jugulara; - Meningita otica; - Abces cerebral. Tratament: Conservator: medical cnd nu exista complicaii, polipi, colesteatom si cnd exista o larga perforaie pentru drenaj si obligatoriu control continuu otoscopic. Chirurgical. Prognostic: Rezervat; Daca procesul otic a cuprins ambele urechi exista riscul de cofoza.

> OTOMASTOIDITA ACUTA = osteita celulelor otomastoidiene exudat purulent la nivelul mastoidei. complicaie a unui proces inflamator acut al urechii medii. Reacie mastoidiana=inflamatia mucoasei mastoidiene insotita de exudat purulent, dar fara focare osteitice. Exista doua forme: Secundara: se instaleaz la 2-3saptamani de la debutul otitei acute, cel mai frecvent; Primara: debut simultan cu al otitei acute. Epidemiologie: afeciune rara in era antibioticelor; ambele sexe; - la toate vrstele, dar in principal la copii (47% din otomastoiditele acute apar la sugari); frecvent bilaterala. Etioloie: frecvent: pneumococul si streptococul p hemolitic; rar Haemophilus influenza; - mycobacterii (M. tuberculosis, M. avis); Staphylococcus; Klebsiella pneumonia; Escherichia coli; Pseudomonas aeruginosa; Bacteroides. Patogenie: Virulenta microbiana: streptococul, pneumococul au caracter osteofil; Structura mastoidei: bine pneumatizata faciliteaz propagarea procesului supurativ; Retentia exudatului purulent; Terenul pacientului; Factorul climatic (clima rece, umeda); Propagarea infeciei pe cale vasculara; Insamantare directa postraumatica. Anatomie-patologica: - hiperemia si edemul mucoasei si periostuluingustarea aditusului + tulburri de ventilaie a mastoideiexudat seros dar nu exista leziuni osteitice, iar sub tratament-^restitutio ad integrum - Persistenta inflamatiei, vasodilatatia, acumularea secreiilor purulente Hromboze vasculare, staza, acidoza locala-Kemineralizarea septurilor osoase. Simptomatologie: Subiectiv:Debut: lent, progresiv, excepional debutul este brusc; Dup 2-3 sptmni de la debutul otitei medii acute se instaleaz

otoreea Durerea: Retroauriculara cu iradiere spre vertex, regiunea temporala, occipitala, orbito-dentara. Pulsatila; Exacerbare nocturna; nsoita de hemicranie si insomnie; tort icol is Feb ra 3839 ; St are generala alterata; Uneori: Durere de mica intensitate; Sub febrilitate; Stare generala uor modificata. Obiectiv: esuturile retroauriculare sunt ndemne sau impastate; Modificare de culoare a tegumentelor; Tumefactie dureroasa a regiunii retroauriculare cu mpingerea inainte si in afara a pavilionului auricular (abces mastoidian subperiostal); Otomicroscopic: o Secreii purulente vscoase abundente, galben verzui, sau brune, care se refac uor dup aspiraie; o Membrana timpanica rosu-turgescent, ngroata, infiltrata, fara repere, perforaie cu sediu si mrimea variabile, margini granuloase prin care se exteriorizeaz secreii purulente sincron cu pulsul; o Frecvent perforaia este nedecliva, de dimensiuni mici ngreunnd drenajul urechii medii. Paraclinic: semene de inflamatie acuta: leucocitoza (neutrofilie) si VSH crescut. Explorri imagistice: Radiografii convenionale: Incidena Stenvers;

Incidena Schuller; Incidena Chausse Forme clinice: Forme anatomice: Exteriorizarea posterioara, retropavilionara; Exteriorizarea temporo-zigomatica; Exteriorizarea apicala; exteriorizarea profunda. In funcie de vrsta: Otomastoidiele sugarului si copilului mic; Otomastoidita vrstnicului. In funcie de teren si etiologia microbiana: Otomastoidita diabeticilor; Osteita maligna a conductului auditiv extern. Diagnosticul pozitiv: Anamnez; Examenul clinic local si general; Examenul radiologie. Diagnosticul diferenial: Inflamaii ale urechii externe; Adenita supurat retroauriculara; Morbul Pott; Algii occipitale si auriculare din spondiloza cervicala. Complicaii: - Loco-regionale: o Paralizie faciala; o Labirintita; o Tromboflebite sinuso-jugulare; o Meningite otogene; o Abcese epidurale sau cerebrale. Tratament: - Chirurgical: antrocelulotomie (antromastoidectomia). Prognosticul depinde de agentul etiologic incriminat, de momentul debutului, tratamentul efectuat, complicaiile aprute. > OTOMASTOIDITA SUPURAT CRONICA = leziuni osteitice, osteonecroza septica, granuloame inflamatorii sau hiperplazie inflamatorie difuza sau colesteatom care intereseaz regiunea antromastoidiana. - Poate fi o complicaie a unei otite medii supurate; - Poate fi o cronicizare a unei otomastoidite acute. Etiologic: - Germeni banali: Pseudomonas aeruginosa, colibacili, mai frecveni. Factori favoriznd:

- Persoane tarate (diabet zaharat, TBC, teren hipoproteic etc); - Condiii socio-economice precare; - Precaritatea asistentei medicale; Anatomie-patologica: - Congestie, edem, infiltrat inflamator al mucoasei; - Leziuni osoase: osteita, osteonecroza, granuloma, colesteatom. Forme clinice: - Otomastoidita cronica osifianta (dispare complet celularitatea mastoidei); - Otomastoidita cronica pseudotumorala (proces granulomatos hiperplastic); Simptomatologie: o Subiectiv: Otoree purulenta sau piosangvinolenta fetida, care se reface imediat dup aspiraie; - Perforaie miringiana (inShrapnell sau postero-superior); - Hipoacuzie de transmisie sau mixta; o Obiectiv: - Imagistic (radiografii sau tomografii): leziuni de osteoliza, osteonecroza, geode si sechestre osoase; Proba terapeutica: lipsa de rspuns la tratamentul medicamentos local. Diagnostic pozitiv: Anamnez; Simptomato logie; - Imagistic; Proba terapeutica. Diagnosticul diferenial: Otita medie supurat cronica; Tumori ale urechii medii; Granulomatoza Wegener; Osteita polipoasa si colesteatomatoasa. Evoluie: silenioasa: otoree purulenta sau piosangvinolenta, hipoacuzie, acufene. Reacutizarea sau complicaiile modifica simptomatologia. Tratament: Obligatoriu chirurgical: evidare timpanomastoidiana. IV. TUMORILE URECHII MEDII TUMORILE BENIGNE ALE URECHII MEDII Sunt relativ rar ntlnite; NEUROFIBROMUL DE FACIAL Se dezvolta din ganglionul geniculat sau poriunea timpanica si/sau mastoidiana; Afecteaz nervul facial; Poate eroda labirintul si mastoida; Tratamentul consta in ablatia tumorii sub monitorizarea nervului facial. NEUROFIBROMUL SOLITAR

Situate intracavotimpanic; - Aparine de nervul timpanic Jacobson. OSTEOCLASTOMUL (TUMORA CU CELULE GIGANTE/TUMORA CU MIELOPLAXE) Afecteaz oasele mari; Localizarea auriculara este foarte rara; - Puternic eroziva; Recidiveaz frecvent; Tratamentul este chirurgical, iradiere, citostatice. OSTEOMUL: - INTRACAVOTIMPANIC - MASTOIDIAN ADENOCORTISTOMULINTRACA VOTIMPANIC = distopie glandulara salivara asociata cu anomalii osiculare, de nerv facial, agenezii de fereastra. Tumora lobulata, ncapsulata, de consistenta ferma; Frecvent unilaterala si in special urechea stnga; Tumorile benigne de cavotimpan: Evoluie lenta cu hipoacuzie de transmisie; +/- acufene; *> Afectarea nervului facial; Suprainfectie Diagnosticul diferenial se face cu: Colesteatomul primitiv cu timpan inchis; Mucocel cavotimpanic; Glomus de jugulara; Displazie fibroasa a urechii medii; Tumori maligne de ureche medie. * TUMORILE MALIGNE ALE URECHII MEDII - Relativ rar ntlnite; Etiopatoenie: - Primitive: o De origine epiteliala (epiteliom); o De origine conjunctiva (sarcom). Secundare: o Extinderea unei tumori de vecintate; o Metastaza tumorilor cu alta localizare. Simptomatologie: Subiectiv: Otalgie intensa pana la hemicranie;

Otoree; Hipoacuzie progresiv sau brusc agravata; Acufene si vertij; Paralizie faciala periferica. Obiectiv: Formaiuni polipoase si granulaii sngernde; Ocupa casa timpanului; Se exteriorizeaz in CAE; Uneori otoscopic nu se deceleaz leziuni; Diagnosticul pozitiv: Examen clinic; Aspectul radiologie; Este confirmat prin examenul histo-patologic. Diagnosticul diferenial: * Schwanomul nervului facial; * Tumora de glomus jugular; * Otita tuberculoasa; * Otita externa maligna; * Boala autoimuna Wegener; Evoluia: Este extrem de grava indiferent de tipul histo-patologic. Tratament: Combinat: chirurgical, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie. Contraindicatiile interveniei chirurgicale: o Invazia cerebrala importanta; o Extensie in fosa infratemporala cu erodare de baza de craniu; o Metastaze la distanta; o Infiltraii durale importante; Tratamentul chirurgical: tehnici: o Evidare petro-mastoidiana lrgita, o Petrectomie subtotala, o Petrectomie monobloc. Radioterapia: o Tratamentul de electie al cancerului urechii medii; o Teleterapia si brahiterapia. Chimioterapia: o Sistemica si/sau intraarteriala; o Polichimioterapia; o La interval de 21-28 de zile. Imunoterapla: o Stimuleaz sistemul imun al pacientului; o Se utilizeaz imunomodulatori: BCG, PPD, Polidin. Rata supravieuirii la 5 ani este de 25%. Prognosticul este rezervat. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE URECHII INTERNE SURDITATEA NEUROSENZORIALA CONGENITALA SURDITATEA NEUROSENZORIALA CONGENITALA PENTRU TONURI ACUTE Se datoreaz unei gene dominante cu penetrare completa; Histopatologic s-a evideniat atrofia organului Corti si a nervilor cohleari; Surditate neurosenzoriala simetrica, bilaterala.

SURDITATEA NEUROSENZORIALA A FRECVENTELOR MEDII Intereseaz frecventele medii in copilrie si toate frecventele mai trziu; Funciile vestibulare sunt normale. SURDITATEA NEUROSENZORIALA A FRECVENTELOR GRAVE Anomalii structurale senzoriale si neurale in apexul cohlear; SINDROMUL WAARDENBURG Surditate neurosenzoriala uni- sau bilaterala; - Lirea rdcinii nasului; Sprncene confluente; - Heterocromia iriana pariala sau totala; Histopatologic: atrofia organului Corti, a striei vasculare si a nervilor cohleari. SINDROMUL ALPORT - Nefrita hemoragica congenitala familiala ereditara; Surditate neurosenzoriala; Manifestri oculare (cataracta, miopie, sferofakie); - Manifestri osoase; Manifestri tegumentare; - Manifestri ale SNC, - Netratata, la sexul masculin, evolueaz cu exitus inainte de vrsta de 30 de ani; La sexul feminin manifestarea este mult mai blnda. SINDROMUL WILDERVANCK (DISPLAZIA CERVICO-OCULOACUSTICA) - Anomalii cervicale; - Retractia globilor oculari (uni- sau bilaterala); - Surditate profunda uni- sau bilaterala; - Histopatologic: osisoare deformate, anchilozate, ureche interna rudimentara, chistiforma cu un singur canal semicircular incomplet. SINDROMUL TREACHER COLLINS FRANCESCHETTI - Genopatie cu transmitere dominanta; - Se caracterizeaz prin: o Glabela tears; o Mandibula retractata; o Prognatie maxilara; o Fanta palpebrala antimongoloida; o Hipoplazia zigomei; o Pavilion auricular normal/rudimentar/poate lipsi; o Conductul auditiv extern poate fi normal/stenotic/atrezic; o Anomalii osiculare (ciocan fixat, anchiloza incudomaleara, anomalii stapediene); o Lamela osoasa retrotimpanica; o Mastoida scleroasa;

o Anomalii de facial. SURDITATEA CAUZATA DE INFLUENTELE NOXELOR PRENATALE RUJEOLA MATERNA Rujeola in timpul sarcinii determina defecte congenitale ale ftului: - Anomalii cardio-vasculafe; - Microcefalie; - Duet arterial; - Defecte dentare; - Cataracta congenitala; - Stoparea creterii si dezvoltrii; - Surditate (displazie cohleo-saculara). BIPERBILIRUBINEMIA Anemia hemolitica; Icter; Hidrops; Encefalopatie; Surditate (leziuni ale cailor cohleare). TRAUMATISMELE INTRAPARTUM - prematuritatea, gestatia prelungita, travaliul prelumgit sau dificil, placenta previa, toxemia de sarcina, naterea prin operaie cezariana, abuzul de anestezice sau sedative in timpul travaliului, asfixia neonatala pot cauza tulburri audio-vestibulare. MEDICATIA TERATOGENICA - Thalidomida determina deformri auriculare, paralizii de facial; - Chinina ingerata de mama in timpul sarcinii determina surditate la nou-nascut; - Difenilhidantoina determina: keiloskizis, palatoskizis, malformaii cardiace, microcefalie, surditate, retard mental, tulburri de cretere somatica, anomalii ale membrelor. - Isotretinoin determina malformaii ale craniului si fetei, malformaii cardiace, malformaii SNC, surditate. *k TRAUMATISMELE URECHII INTERNE " MPUCTURA IN URECHE = traumatizarea segmentului periferic al analizatorului acustico-vestibular datorita ptrunderii pe calea conductului auditiv extern a unui proiectil in cavitile auriculare. ETIOPATOGENIE: - Suicid; - Tentativa de omor; - Accidental. SIMPTOMA TOLOGIE: mpuctura mortala mpuctura nemortala: Leziuni ale pavilionului auricular si ale conductului auditiv extern; Perforaia membranei timpanice; Surditate totala de percepie, care ramane definitiva in cazul lezrii directe a

labirintului; Paralizie faciala periferica homolaterala, in cazul lezrii canalului Fallope. EVOLUIE: - Exitus in cazul leziunilor importante; In cazul leziunilor limitate pacientul isi poate recapt auzul sau poate sa ramana cu hipoacuzie de diverse grade. DIAGNOSTICUL POZITIV: - Identificarea proiectilului in cavitile auriculare; - Caracterul leziunilor; Simptomatologie: surditate de tip percepie, nistagmus, tulburri de echilibru; - Radiografii in multiple incidente. TRATAMENT: Reechilibrarea; - Extragerea proiectilului pe cale retroauriculara. " FRACTURILE STNCII ETIOLOGIE: - Cderi pe cap; - Lovituri cu un corp contondent. SIMPTOMATOLOGIE: - Incontient, ocat imediat posttraumatic; - Precoce apar paralizii de oculomotor extern si de facial; - Otoragie, iar ulterior otolicvoree; - In fracturile perpendiculare sau oblice labirintul este distrus si apare o surditate de percepie permenenta si tulburri de echilibru. EVOLUIE, COMPLICAII ALE FRACTURII STNCII TEMPORALE: - Vindecare/complicaii precoce cerebrale/complicaii infectioase secundare/sechele. - Complicaii cerebrale precoce: coma, iritatie meningeala; - Complicaii infectioase secundare: otomastoidita, meningo-encefalita, supuratii encefalice. DIAGNOSTIC POZITIV: - Anamnez ; Simptoma tologia; - Punctia lombara si examenul radiologie confirma diagnosticul; TRATAMENT: - Reechilibrare; - Antibioticoterapie; - Vitaminoterapie (vitamin Bj); - Sedative. COMOTIA COHLEARA = surditate de tip percepie cohleara secundara unui traumatism (lovituri aplicate pe craniu si in principal pe occiput). Lovitura aplicata pe cap

unda de presiune in craniu os cohlee leziuni reversibile (fisuri ale membranei tectoria, microhemoragii) - surditate de tip percepie tranzitorie; - leziuni majore (ruptura membranei Reissner, ruptura bazilarei, avulsia celulelor ciliate)^surditate de tip percepie definitiva. - Diagnosticul pozitiv: > anamnez; > explorri audiometrice: audiograma tonala, vocala, probe supraliminare, otoemisiunile; > explorarea imagistica (radiografia clasica, CT, RMN); > reacia la proba terapeutica. - Diagnosticul diferenial: o Surditatea de tip percepie brusc instalata idiopatica; o Sindromul Meniere (prima criza). - Tratament: > Vasodilatatoare; > Corticoterapie; > Anti coagul ante . " TRAUMA SONORA = alterri auditive determinate de expunerea cohleei la o presiune acustica excesiva, unica si cu caracter impulsiv (traumatisme sonore acute) sau ndelungata (surditi profesionale). Efectele zgomotului asupra organismului: > Efecte auditive: o Oboseala auditiva: Persistenta diminurii sensibilitii auditive si dup ncetarea stimulrii; Timpul de recuperare este mai indelungat cu cat intensitatea zgomotului este mai mare si durata expunerii este mai lunga. o Surditatea este caracterizata prin creterea permanenta a pragurilor auditive. > Alte efecte: o Perturbarea somnului; o Efecte cardio-vasculare; o Creterea frecventei respiratorii; o Efecte metabolice; o Perturbri ale echilibrului hormonal; o Efecte comportamentale (tulburri de concentrare). Traumatismele sonore acute: Otalgie fugace uni- sau bilaterala incostanta; Acufene; Hipoacuzie; Otoscopic: aspect, de obicei, normal; Evoluie: recuperare completa in cteva zile, dar rareori spontana; Tratament: vasodilatatoare, corticoterapie, oxigenoterapie hiperbara. i. SINDROMUL SURDITII DE PERCEPIE

Gradual: o Surditate uoara (30-50 dB); o Surditate moderata (50-70 dB); o Surditate severa sau accentuate (70-90 dB); o Surditate profunda sau resturi auditive (90-120 dB); o Surditate totala sau cofoza. Unilaterala sau bilaterala; Se datoreaz afectrii organului Corti sau cailor neurale auditive; Clasificare: o Senzoriala/cohleara/endocohleara; o Neurala/endocohleara; o Neurosenzoriala. Metode de explorare: o Anamnez; o Inspecia; o Otoscopia; o Acumetria instrumentala: m Proba Rinne +; m Proba Weber lateralizat in ureche sntoasa; m Proba Schwabach: prescurtat (sub 15 secunde); o Audiograma tonala liminara; o Audiograma vocala; o Audiometrie supraliminara; o Impedansmetria; o Otoemisiuni acustice; o Poteniale corticale auditive; o Poteniale evocate; o Arteriografie cerebrala; o Radiografia mastoidei (Schuller), cavotimpanului (Chausse III), stncii (Sten vers); o CT; o RMN. SURDITATEA DE PERCEPIE SENZORIALA ETIOPATOGENIE: - Afeciunile genetice sau congenitale: aplazia Michel, aplazia Mondini, boala Paget, boala von Recklinghausen (neurofibromatoza), boala Crouzon, boala Alport, sindromul Klippel-Feil, rubeola maternal; Traumatisme: o Comotie cohleara; o Fistula peri limfatica; o Fractura de stanca; o mpuctura in ureche; o Trauma sonora. Inflamaii: o Labirintita; o Cohlearizarea. - Ototoxice: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina. - Idiopatica. Genopatii. SURDITATEA DE PERCEPIE NEURALA ETIOPATOGENIE: Inflamatorie: o Nevrita gripala de cohlear; o Nevrita varicelica cohleara; o Nevrita zosteriana cohleara;

o Nevrita rujeolica; o Nevrita urliana; o Nevrita cohleara luetica. Tumorala: o Schwannomul de vestibular; o Schwannomul de cohlear. Toxica; Metabolica; Idiopatica: o Degenerativa; o Neuropatia demielinizanta. SURDITATEA BRUSC INSTALATA = surditate de percepie instala brusc (secunde, minute, ore, 1-2 zile) fara o cauza evidenta. CAUZE POSIBILE: a frigore; stress; alergia; efortul. MECANISME PATOGENICE: Spastic: o prin iritare simpatica; o angiospasm. Trombotic in boala varicoasa, ateroscleroza, coagulopatii; Embolie in fibrilatie atriala, stenoza mitrala; Hemoragie in HTA, AVC, tratament anticoagulant. SIMPTOMATOLOGIE: surditate; acufene; vertij; senzaie de plenitudine cefalica, apoi auriculara; rar: cefalee, greuri, vrsaturi. DIAGNOSTIC POZITIV: - anamnez; otoscopie: aspect normal, cel mai frecvent; acumetria instrumentala: o Rinne +; o Weber lateralizat in urechea sntoasa. - Audiograma tonala liminara: grade diferite de hipoacuzie; - Audiograma vocala; Probe tonale supraliminare; Electrocohleografia. DIAGNOSTIC DIFERENIAL: Otita seroasa cronica; Sindromul si boala Meniere; Trauma sonora; Surditatea posttraumatica; Tumori de unghi ponto-cerebelos; - Nevrita de cohlear; Surditate ototoxica. TRATAMENT: Urgenta; Este in funcie de mecanismul patogenic: o Spasm:

> Sedative; > Vasodilatatoare; > Antispastice. o Mecanism trombotic: > Anticoagulante; > Vasodilatatoare. o Embolie: > Atitudine rezervata (risc de migrare al embolilor); > Vasodilatatoare sub control cardiologie. o Hemoragie: > Sedative; > Hipotensoare; > Diuretice. PMESBIACUZIA = scderea acuitii auditive o data cu inaintarea in vrsta, in general peste 50 de ani. Sexul masculin; Surditate egala, bilaterala; Histopatologic: o scderea numrului de celule ciliate; o atrofia stereocililor; o degenerarea si atrofia neuronilor afereni din ganglionul lui Corth SIMPTOMATOLOGIE: Surditate de tip percepie; Acufene; Forme clinice: > Tipul I: degenerarea celulelor senzoriale din organul Corti; > Tipul al II-lea: afectarea neuronilor cohleari; > Tipul al III-lea: atrofia striei vascularis. SINDROMUL VESTIBULAR = totalitatea semnelor si simptomelor produse de afectarea sistemului vestibular. Simptome: > Vertij; > Ameeli; > Acufene; > Senzaie de plenitudine auriculara; > Hipoacuzie; > Greuri; > Anxietate. Semne: > Nistagmus; > Semne de iritatie vagala: vrsaturi, transpiraie, paloare, bradicardie; > Deviaii segmentare si tronculare. Clasificarea sindroamelor vestibulare: Sindrom vestibular periferic; Sindrom vestibular radicular; Sindrom vestibular

central; Sindrom vestibular mixt; SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC (LABIRINTIC SAU SENZORIAL): Se caracterizeaz prin triada: > Vertij; > Acufene; > Hipoa cuzie. Forme clinice: 1. SINDROMUL MENIERE (HIDROPS ENDOLIMFATIC): Crize paroxistice tipice de sindrom vestibular periferic, multiple si repetitive; Perturbri in dinamica lichidului endolimfatic; Trei faze: > Faza critica; > Faza intercritica; > Faza sechelara. Paraclinic: glicerol-test (valoare diagnostica si terapeutica); Tratament in criza: o Camera hiperbara sau o Medicamentos: vagolitice, sedative, antiemetice, antivertiginoase. 2. SINDROMUL LERMOYEZ: Varianta clinica a sindromului Meniere; Hipoacuzia precede criza vestibulara; Instalarea crizei amelioreaz hipoacuzia; Rspuns bun la tratament medicamentos. 3. BOALA MENIERE: Sindrom vestibular periferic distructiv; Se datoreaz unui ictus labirintic cu hemolabirint consecutiv; Criza unica foarte intensa care distruge labirintul. 4. LABIRINTITA: Sindrom vestibular aprut pe o supuratie; Simptomatologia: vertij, acufene, hipoacuzie, febra, simptomatologia unei supuratii otice; 5. SINDROM VESTIBULAR POSTRAUMATIC: Apare in fracture de stanca, baza de craniu, platina; Comotie labirintica; Sechele: hipoacuzie, acufene. 6. SINDROMUL VESTIBULAR POSTOPERATOR: Intervenii otologice : fistule peri limfatice, deschideri accidentale ale labirintului. Accidente si complicaii cofochirurgicale. 7. SINDROMUL VESTIBULAR TOXIC: Afectare bilaterala; Corelat cu administrarea de Dihidrostreptomicina si Kanamicina. 8. SINDROM VESTIBULAR PAROXISTIC POZIIONAL BENIGN BARRANY: Nistagmus la ridicarea si inclinarea capului, ipsilateral; Nu este insotit de hipoacuzie. 9. OTOSCLEROZA VESTIBULARA Mc CABE: Acufenele domina tabloul clinic; Evoluie lenta; Frecvent la sexul feminin;

Exista antecedente heredo-colaterale; Rspuns bun la tratament vasodilatator. 10. LABIRINT EXCITABIL: Vertij la efectuarea audiogramei sau la sunete inalte; Ameliorare spontana sau cu tratament sedativ. 4 TUMORILE URECHII INTERNE SCHWANNOMUL PE VESTIBULAR = tumora benigna a tecii lui Schwann care se dezvolta pe traiectul nervului vestibular. Cea mai frecventa tumora a unui nerv cranian; Frecventa la sexul feminin; Frecventa la 35-40 de ani, rara la copil si la persoanele in vrsta; - Evoluie lenta. HISTOPATOLOGIE: - Macroscopic: o tumori ncapsulate, o bine delimitate, o consistenta ferma sau elastica, o sferice cnd sunt mici, lobulate cnd sunt mari, Microscopic: o Tipul A: celule ovale si lungi, nuclei centrali, textura compacta, densa, fbrilara; o Tipul B: polimorfism celular. DIAGNOSTICUL POZITIV: Simptoma tologi e: o Acufe ne; o Hipoacuzie de tip percepie lent progresiva, unilaterala; Audiograma tonala liminara: auz normal/surditate de tip perceptie/cofoza; Impedasmetria: curba de tip A; Radiografia standard in incidena Stenvers: o lrgirea conductului auditiv intern; o modificri de forma ale conductului auditiv intern; o erodari/zone de decalcifieri ale conductului auditiv intern. CT cu substana de contrast: evideniere clara a tumorii; RMN cu substana de contrast: o evidenierea tumorii; o repetata monitorizeaz rata de cretere a tumorii. EVOLUIA: Faza otologica: o Qligosimptomatica sau asimptomatica; o Acufene; o hipoacuzie de tip percepie unilaterala, lent progresiva sau surditate

brusc instalata; o rar, vertij. Faza neurologica: afectare polineurala: o Afectare trigeminala: > hiporeflexie sau areflexie comeana; > hipoestezie hemifaciala; > parestezii hemifaciale (rar); > hemicranie faciala. o Afectarea abductorului (VI): pareza sau paralizie; o Afectarea facialului: > Pareza sau paralizie; > Semne tardive; > Semnifica tumora de dimensiuni mari. Faza de hipertensiune intracraniana: o Faza terminala; o Tumora dezvoltandu-se in cutia craniana inextensibila^compresia trunchiului cerebral, cerebelului>hidrocefalie; o Fara tratament, exitusul survine in 4-7ani de la debutul clinic. TRATAMENT: Chirurgical: extirparea tumorii. EXAMEN CLINIC ORL Examenul fizic al nasolului Inspecia feei si piramidei nazale; se noteaz prezena ; - tumori, cicatrici,plgi la nivelul piramidei nazale, deformrile acesteia, prezenta paraliziei faciale. Palparea piramidei nazale deceleaz prezenta : - unei mobiliti anormale la nivelul scheletului osos al nasului - frecturi sau crepitaii osoase, cu deplasare de pe linia median ale piramidei sunt semene clasice de fractur a oaselor proprii nazale. Palparea punctelor dureroase: - supraorbitar - suborbitar - sinusale Narimoscopsa permite examenul vestibulului nazal Tehnica: - aplicarea policelui medicului pe vrful nasului si ridicarea uoara a acestuia expunnd narinele si vestibulele nazale, folosindu-se lumina proiectat de oglinda frontal sau lampa Clar, iar restul degetelor examinatorului se sprijin pe fruntea bolnavului. Se inspecteaz: - tegumentul - densitatea pilozitii

- simetria vestibulului nazal Patologic: - leziuni malformative (stenoz,atrezie) - leziuni inflamatorii (foliculite, abcese locale) - traumatisme ( plgi) - cruste - secreii - formaiuni tumorale - dismorfii Rinoscopia anterioara- sau inspecia foselor nazale Tehnica: - se folosete un specul nazal tip Hartmann sau killian, examinatorul ine speculul in podul palmei, policele minii fiind sprijinit pe articulaia specului.Speculul este introdus cu blndee, bolnavul stnd cu capul strict vertical, dup care speculul se deschide progresiv si lumina se proiecteaz intre valvele sale. Cealalt mna a examinatorului fixat pe capul bolnavului, imprim acestuia diverse poziii. Poate fi: -rinoscopie anterioar orizontal - rinoscopie anterioar oblic Rinoscopia anterioar orizontala -capul bolnavului este strict vertical -se inspecteaz:- zona anterioar a planeuiu fosei nazale - capul cornetului inferior - intrarea in mea^tul inferior - poriunea anterioar si inferioar a septului nazal Rinoscopia anterioar oblic -capul bolnavului este in extensie -se inspecteaz:-capul cornetului mijlociu -intrarea in meantul mijlociu - lumenul fosei nazale - poriunea superioar a septului nazal pn la fanta olfactiv(rima-nasii) Patologic: -obstrucia fosei nazaie- deviaie de sept - rinit hipertrofic - polipi - corpi strini - sinechii septo-turbinale - tumori- maligne - benig ne -secreii-apoase -mucoase - mucopurulente -sanguinole

nte - crustoase Rinoscopie posterioar -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor nazale respective a coanelor si coninutul acestora ca si a rinofaringelui(epifaringe, faringe superior sau cavum) Tehnica:- se efectueaz cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici(aroximativ 1 cm)montat pe o tij si introdus intr-un mner universal.Oglinda se nclzete pe fa^cu sticla pentru a nu se condensa vaporii din aerul respirat pe suprafaa ei.nainte de a se introduce in orofaringe se ncearc partea metalic pe tegumentele de pe partea dorsal minii stngi.Cu un apstor de limb inut in mna stng apsam primele doua treimii anterioare ale limbii iar oglinda de rinoscopie nclzit este inut in mna dreapt si introdus cu multa finee napoia valului palatin.Este orientat cu faa in sus dndu-i diferite nclinri laterale si antero-posterioare pentru a vedea faa posterioar a foselor nazale si pereii cavmului.Cnd rinoscopia posterioar nu se poate efectua se ndeprteaz valul palatin anterior cu ajutorul ridictorului de vai sau sonde Nelaton subiri. Se inspecteaz: - sept nazal posterior - orificiile posterioare a foselor nazale (coane) - cofzile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior - pe perete!e lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio - amigdala lui Luschka(vegetaii adenoidiene) la copii - napoia si posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui posterior cu cel lateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de esut limfoid, care poate fi sediul unui proces tumoral malign - alteori cavumul este ocupat in ntregime de o formaiune tumoral voluminoas, cu suprafaa neted, cu mucoasa prezentnd undesen vascular abundant, tumora fiind dur uor sngernd- elemente definitorii pentru fibromul nazofaringian Patologic: -tumori - escoriaii -dismorfism Examenul clinic al laringelui Inspecia laringelui- inspecia regiunii cervicale la nivelul creia el se proiecteaz - bolnavul este de obicei in poziie sezand pe scaun cu capul n poziie dreapt cu uoar extensie - se desface cmaa sau bluza, punndu-se n evident sternul inferior, osul hioid superior, marginea anterioar a celor doi muchi sternocleidomastoidieni lateral - regiunea de proiecie a laringelui poate fi modificat prin deplasarea lateral a acestuia de ctre o tumor (tumori chistice tiroidiene, colecii) - alteori pot apare tumefieri care fac sa dispar reperele normale

( neoplasme laringiene exteriorizate) - plgi tegumentare superficial sau profunde Inspecia ariilor ganglionare:- jugulo- carotidian - spinal - cervical profund (transvers sau retroclavicular) Palparea laringelui- se face palpnd pe linia median elementele constitutive de sus in jos: -corpul osului hyoid - membrane tirohioidian - incizura tiroidian la nivelul mrului lui Adam - membrane tiro-cricoidiana Palparea lateral pune in evident:- coarnele mari ale osului hioid - lamele laterale ale cartilajului tiroid - cei doi lobi laterali ai glandei tiroide Laringoscopia - metoda de examinare prin inspecie vizual a interiorului laringelui ( endolaringe) Laringoscopie indirect Tehnica:- bolnavul n poziie eznd pe scaunul de examinare ORL, iar medicul st pe un taburet in faa bolnavului cu faa protejat de o masc i ochelari de protecie. Se cere bolnavului s deschid gura i s proiecteze limba n afara respirind linitit. Medicul prinde cu mna stng ntre medius si police prin intermediul unei comprese limba bolnavului, tracionnd-o cu blndee n afar. Cu mna dreapt ine oglinda cu mner nclzit n prealabil la flacra pe faa cu oglinda( ct suport tegumentele n zona tabacherii anatomice a minii stngi a medicului). Se fixeaz pe luet, pe ea proiectndu-se lumina de la lamp frontal sau oglinda Clar. Se inspecteaz: - sinusurile piriforme - epiglota -vestibulul laringian - repliurile ari-epiglotice - aritenoizii - benzile ventriculare - corzile vocale - spatul glotic - inelele traheale EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI - folosete ca metode inspecia i palparea, att extern, la nivel cervical ct si intern, ericlobucal si endofaringian. - examenul exterior- inspecia buzelor - forma, volum,culoare - palparea buzelor i obrajilor deceleaz mrimea i consistena eventualelor tumefacii, prezenta fluctuenei ( semn de colecie), prezena adenopatiilor satellite - submentale, submandibulare si jugulocarotidiene - examinarea endolaringelui- se poate face direct, prin observarea de ctre examinator

a detaliilor anatomice ale acestuia, cu iluminare natural sau o surs de lumin (lantern, lamp frontal, oglinda Clar.)- Instrumentarul necesar iluminri faringelui include pe lng sursa de lumin, un apstor de limb (spatula) drept sau curbat. - examenul interior al faringelui ncepe cu- examenul cavitii bucale. Se face inspecia si palparea vestibulului bucal. Se examineaz versantul exterior, reprezentat de faa intern a buzelor i obrajilor, folosind spatula lingual i sursa de lumin.Se continua cu inspecia versantului intern reprezentat de dini si arcadele dentare Palparea vestibulului bucal pune n eviden sensibilitatea i consistena unor formaiuni de la nivelul acestuia,mobilitatea excesiv a unor dini, mai ales a celor cu reacii gingivale marcate.Alteori palparea pune n eviden prezena unor colecii la nivelul mandibulei i maxilarului, precum si a unor formaiuni tumorale. -examenul cavitii bucale proriu-zise-acesta este delimitate ntre arcadele dentare si istmul buco-faringian.Se ncepe cu inspecia bolii palatine(palatal dur) -examenul planseului bucal- ridicarea limbii n sus spre bolta palatine, manevra efectuat de ctre bolnav la solicitarea examinatorului sau de ctre examinator cu ajutorul spatulei lingual permite observarea frenului lingual, cu cele dou caruncule ale canalului Wharton la inseria acestuia pe planseul inferior, la nivelul incisivilor -examenul limbii-inspecia acesteia care permite constatarea aspectului normal, roz cu prezena papilelor gustative de aspect normal. Examenul orofaringelui(sau bucofaringelui) urmeaz examenului gurii. Se incepe cu inspecia luetei, care in mod normal msoar 1-1,5 cm lungime, de culoare roz neted nserat pe linia median la nivelul marginii libere a valului moale. Valul palatin este in mod normal roz i mobil. Mobilitatea acestuia se verific cernd bolnavului sa emit vocala" a"cu limba n gur i gura deschis, apstorii! de limb inut n mna de ctre examinator deprimnd cele 2/3 anterioare ale limbii. Examenul lojilor amigdaliene si amigdalelor palatine- amigdalele sunt localizate n mod normal ntre stlpii anterior si posterior i baza limbii, n aa- zisul vestibul amigdalian sau loja amigdalian. Pot fi:- mici, ascunse spre polul superior al lojei (intravelice) - pediculate ( copii) - bombate spre linia median- hipertrofii amigdaliene Examenul auricular Inspecia pavilionului auricular i a anului retroauricular notnd culoare, form, relief. Palparea pavilionului - modificri de sensibilitate, n special dureri la traciune pe pavilion, n caz de otit extern, precum i palparea regiunii mastoidiene, cu cerecetarea punctelor dureroase :- Punctul vrfului ( policele medicului, urmrind marginea anterioar a sternocleidomastoidianului, ajunge la inseria pe mastoid) - Punctul antral, situat napoia unghiului posterosuperior al conductului auditiv extern

Execuie: -

- Punctul marginii posterioare a mastoidei, care ne orienteaz asupra participrii mastoidei la procesul inflamator otic. Palparea articulaiei temporo- mandibular i grupurile ganglionare periauriculare : -preauricular, parotidieni, retroauriculari mastoidieni. Otoscopie - se efectueaz cu speculul auricular inut ntre policele si indexul mini examinatorului, omolog urechi de examinat ( mna stng pentru urechea stng}. Speculul se introduce prin micri blnde de rotaie, sub controlul vederii i al luminii proiectate din oglinda frontal sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea curburilor conductului auditiv extern, prin traciunea pavilionului cu mna cealalt a examinatorului, exercitat n sus i n afar. Repere conductul auditiv extern- inspecia tegumentului inseria pilozitiilor aspectul secreiilor ceruminoase aspectul epiteliului de tranziie -angulatiile Membrana timpanic- forma conic, escavat n treimea superioar i bombat n rest spre interior are partea central deprimat - Umbo la periferie prezint o ngroare a fibrelor circulare -ligamentul fibros Gerlach segmentai superior- pars flaccida (membrane Shrapnell) -segmentai inferior - pars tensa culoare gri deschis, semitransparent prezint la nivelul polului superior un mic relief-apofiza scurt a ciocanului. De la aceasta spre inelul timpanal ligamentele timpani- maleare.De la nivelul scurtei apofize coboar spre centrul timpanului o band alb glbuie- mnerul ciocanului. lumina proiectat la otoscopie se reflect sub forma unui triunghi luminous ( Politzer) cu vrful n umbo i baza orientate antero- inferior. Recoltarea frotiului lingual Definiie tehnica prin care se preleveaz secreia albicioas cu aspect cremos situat dorsolingual, n vederea determinrii spectrului micologic. Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat n evoluia unei stomatite Pregtirea materiale de protecie : masc ,mnui ,halat, cmpuri - de recoltare - sterile -lamele de sticl - comprese nesterile -lamp de spirt - pacient -psihic- se anun i se explic tehnica - fizic -pacientul nu mnnc i nu bea ap nu-i efectueaz toaleta cavitii bucale - se aeaz pe scaunul de consultaie se recomand nainte de administrarea oricrui tip de tratament local asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz cu alcool, apoi i pune masca de protecie apoi invit pacientul s deschid gura i s exteriorizeze limba cu putere lamelele de sticl se flambeaz o lamel de sticl se ine n mna stng i alta n mna dreapt cu lamela din mna dreapt se efectueaz o rzuire a dosului limbii dinspre posterior pn la vrful limbii printr-omicare continua si cu o presiune sufcientde mare pentru a recolta secreia

aflat la suprafaa limbii. Apoi cu aceeai lamela se ntinde secreia recoltat pe lamela de sticl inut n mna stng procedura se poate repeta cele doua lamele se aeaz faa n faa i se nfoar in compresa steril se scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menioneaz: numele si prenumele pacientului, vrsta sexul, tipul de proba recoltat, cine a recoltat proba, data si ora recoltrii Recoltarea frotiului lingual nu se efectueaz cu anestezie, asa c pacientul poate mnca si bea dup terminarea procedurii. Contraindicaii: -nu exist.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot temporiza procedura Incidente Accidente: -rare - sngerri ale mucoasei linguale RECOLTAREA EXUDATULU! FARINGIAN Definiie exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui process inflamator faringian Sop -explorator-diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui diagnosticarea personelor sntoase purttoare de germeni Pregtirea-material- de protecie-masca sterile-spatula -eprubeta cu tampon faringian - ser fiziologic sau glicerina 15% Nesterile-tavita renala - stativ pentru eprubete -lampa de spirt -chibrituri Pacient -pregtire psihica- se anuna si se explica tehnica - pregtirea fizica -se anuna sa nu mnnce si sa nu bea apa - fara soluii dezinfectante in nas ;sa nu fac gargara - se asaeza pacientul pe scaun Execuie- se recomanda inainte de administrarea antibioticelor -asistenta se spal pe mini si se dezinfecteaz cu alcool - isi pune masca de protecie -invita pacientul sa deschid gura - deschide eprubeta -apas limba cu spatula lingual - cu tamponul faringian terge depozitul de pe faringe si amigdale sau cnd este cazul deslipeste o poriune din falsele membrane -introduce tamponul in eprubeta Pregtirea produsului- se eticheteaz cu data , nume bolnav

-se transporta podusul la laborator evitnd suprainfectarea Notarea- se noteaz data si ora recoltrii in foaia de observaie -se noteza daca s-au fcut sau nu insamantari Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depeasc 5-6 ore nainte de recoltare se inspecteaz regiunile de unde urmeaz sa se recolteze Recoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi declanate de o infecie faringiana(nephrite, R.A.A) De evitat -atingerea dinilor -imbibarea tamponului cu saliva Recoltarea froiului linguat Definiie tehnica prin care se preleveaz secreia albicioas cu aspect cremos situat dorsolingual, n vederea determinrii spectrului micologic. Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat n evoluia unei stomatite Pregtirea - materiale -de protecie : masc ,mnui ,halat, cmpuri - de recoltare sterile -lamele de sticl - comprese - nesterile -lamp de spirt - pacient -psihic - se anun i se explic tehnica - fizic -pacientul nu mnnc i nu bea ap - nu-i efectueaz toaleta cavitii bucale - se aeaz pe scaunul de consultaie Execuie: - se recomand nainte de administrarea oricrui tip de tratament local asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz cu alcool, apoi i pune masca de protecie apoi invit pacientul s deschid gura i s exteriorizeze limba cu putere lamelele de sticl se flambeaz o lamel de sticl se ine n mna stng i alta n mna dreapt cu lamela din mna dreapt se efectueaz o rzuire a dosului limbii dinspre posterior pn la vrful limbii printr-omicare continua si cu o presiune suficientde mare pentru a recolta secreia aflat la suprafaa limbii. Apoi cu aceeai lamela se ntinde secreia recoltat pe lamela de sticl inut n mna stng procedura se poate repeta cele doua lamele se aeaz faa n faa i se nfoar in compresa steril se scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menioneaz: numele si prenumele pacientului, vrsta sexul, tipul de proba recoltat, cine a recoltat proba, data si ora recoltrii Recoltarea frotiului lingual nu se efectueaz cu anestezie, asa c pacientul poate mnca si bea dup terminarea procedurii. Contraindicaii: -nu exist.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot temporiza procedura Incidente Accidente: -rare - sngerri ale mucoasei linguale FUNCIA, INCIZIA SI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGBALIAN Flegmonul peri am igd al ian este o complicaie a unei angine care de regul este o renclzire a unui process inflamator cronic amigdalian Cea mai frecvent form de flegmon periamigdalian este cel cu localizare anterosuperioar.

O cauz a producerii flegmoanelor antero superioare este dispoziia anatomic a lojii amigdaliene, care se poate prelungii adesea n valul palatin, dnd recesul palatin, n care se pot dezvolta supuraii, atunci cnd orificiul de comunicare cu faringele se nchide prin aderene patologice i transform acest reces ntr-o cavitate nchis. Definiia - tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataat la o sering se puncioneaz colecia periamigdalian cu scopul de a identifica localizarea acetia se numete punctia flegmonului periamigdalian. Rezultatul punciei poate fi pozitiv (n sering se aspira puroi) sau negative (n sering nu se aspira nici un fel de secreie sau se aspira snge ) Daca puncia este pozitiv, ea este urmata obligatoriu de incizia i drenajul coleciei purulente Instrumente necesare - nesterile tvi renala oglinda frontal - sterile - masca de protecie, mnui, sering, trocar lung de 1015 cm, comprese sterile, anestezice locale Pregtirea pacientului - psihica pacientul este informat despre necesitatea interveniei, n ce consta aceasta, incidente i accidente - fizic igiena cavatii bucale - antibioterapie Pacientul se afl n poziie seznd pe scaunul de consultaii. In dreapta acestuia se afla un ajutor care nmneaz instrumentele chirurgului i menine fix extremitatea cefalic a pacientului, iar in faa pacientului se afl medicul care execut tehnica. Pacientul ine pe brae tvia renal, apoi este invitat s deschid larg cavitatea bucal ( de cele mai multe ori acest lucru este dificil deoarece exist un trismus antalgic ) Se efectueaz anestezie local de contact prin pulverizaie cu lidocaina 10% i se ateapt 5-10 minute pentru a se instala anestezia. Dup instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucal, chirurgul proecteaz lumina n orofaringe i ine apsat dorsul limbii cu un apstor, ajutndu-se de mna stng.Cu mna dreapta ia seringa cu acul de puncie i introduce acul de puncie perpendicular pe suprafaa coleciei n locul n care aceasta bombeaz la maximum (maxim fluctuena).n profunzime acul de puncie este introdus aproximativ 1-1,5 cm i ptrunderea n colecia purulent este marcat de senzaia de cdere in gol. Cnd in sering se aspira puroi se noteaz puncia ca fiind pozitiv. Dup o puncie pozitiv obligatoriu se efectueaz incizia i drenajul coleciei periamigdaliene. Incizia se efectueaz fie cu bisturiul fie mai sigur cu o pensa Pean. Pensa Pean se introduce nchis prin locul unde s-a efectuat puncia. Dup introducerea pensei n cqlectiose deschid braele acesteia realizndu-se astfel o incizie orizontal, paralela cu h%vmka inferioar a valului palatin. n monentul imediat urmtor inciziei se exteriorizeaz oVantitate apreciabil de puroi galben-cremos, cu miros suigeneris pe care pacientul l scuipa in tvia renal.Pacientul continua s execute suciuni voluntare pentru a facilita drenajul puroiului, apoi efectueaz gargarisme cu ap oxigenat n diluie.

Drenajul se repet zilnic pn la vindecarea complet. Cnd puncia flegmonului periamigdalian este negativ fie colecia nu este nc constituit( amigdalit acut flegmonoas) fie este eroare de tehnica. n cazul n care este vorba de tehnica defectuoas, fie se mai introduce trocarul civa milimetri, fie se mai retrage civa milimetri aspirnd continuu pn cnd n sering seaspira puroi. Puroiul recoltat se trimite pentru nsmnare ( se efectueaz culturi) n vederea administrrii unei antibioterapii intite, n funcie de antibiogram. Incidente i accidente: - lipotimii agitaie psiho-motorie; cnd nu a existat o buna pregtire psihica a pacientului - aritmii cardiace - ascensiuni ale tensiunii arteriale - tehnica defectuoas - hemoragii( cnd se puncioneaz vase sanguine voluminoase ) - bronhopneumonii de aspiraie Biopsia faringiana Definiie - procedeul chirurgical prin care se recolteaz un fragment dintr-un proces tumoral situat la nivelul mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana susceptibil de procese patologice. Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic evideniat (tumor, mucoas inflamat) Examenul biopsie este foarte utilizat n O.R.L. Procedeele tehnice naintate de investigaie a multiplelor caviti anatomice aflate n sfera O.R.L ne dau posibilitatea prelevrii fragmentelor de esut n stadii incipiente ale bolii ceea ce permite i iniierea unui tratament timpuriu. Recoltarea biopsiei este obligatorie n toate cazurile, n care leziunile prezint cea mai mic suspiciune de proces tumoral. Pregtirea : -materiale - de protecie (masc, or, mnui) sterile -apstor de limb - pense de recoltare ( Chetellier laringiene) - oglinzi laringiene si de rinofaringe - comprese - specul nazal - sond Nelaton - pense Pean - recipient de recoltare nesterile - tavi renal - lamp de spirt - brichet pacient psihic-se anun si se explic tehnica( importana, beneficii, accidente i incidente) -fizic se anun s nu mnnce i s nu bea ap - se efectueaz toalata cavitii bucale - se aeaz pacientul pe scaun Execuia - Biopsia din rinofaringe orofaringe hipofaringe Biopsia din

rinofaringe - pacient in poziie ezndpe scaunul de consultaie - un ajutor n dreapta pacientului menine capul pacientului n poziie vertical - un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele - medicul n faa pacientului preleveaz biopsia - se efectueaz anestezia local prin pulverizaie cu lidocain 10% nazal, apoi i n cavitatea bucal ncepnd de la arcada dentar pn Ia orofaringe i insistnd retrovelar - cu ajutorul speculului nazal se introduce o sond Nelaton pe fosa nazal dreapt extrgndu-se captul distal prin orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi captul distal se prinde de cel proximal - se procedeaz identic controlateral - ajutorul din dreapta menine in tensiune sondele Nelaton, cu mna stng, iar cu cea dreapt introduce apstorulde limba dorsolingual si menine cavitatea bucala deschis - medicul se ajut de oglinda de rinofaringe (in prealabil inclzit) pentru vizualizarea zonei de biopsiat, prin introducerea acesteia retrovelar si dup localizarea leziunii, cu mna dreapt se introduce pensa Chetellier in cavum si se preleveaz un fragment de esut - prelevarea se efectueaz din margine pentru a evita zonele de necroz care de regul sunt in centrul leziunii si pot da rezultate histo-patologice eronate - fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol sau alcool de 90 - se etichetez recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinznd: numele si prenumele pacientului, vrst sex , Clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui care a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaie cerut, data si ora recoltrii - pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup procedur Biopsia din orofaringe - pacient n poziie eznd pe scaunul de consultaie - un ajutor n dreapta pacientului menine capul pacientului n poziie vertical - un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele - medicul in fata pacientului preleveaz biopsia - se efectueaz anestezia local prin pulverizaie cu lidocaina 10% in cavitatea bucala de la arcada dentar si pn la istmul orofaringian - medicul in faa pacientului cu mna stng tine apstorul de limb dorsolingual exprimnd regiunea orofaringian iar cu mna dreapt cu ajutorul unei pense in cup preleveaz un fragment de esut din regiunea suspect de transformare tumoral ( regiunea suspect poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amingdalian, pilierii amigdalieni, vlul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui) testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant - se efectueaz etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vrst, sex, data biopsiei, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaiei cerute

- pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup intervenie - pacientul poate efectua gargar cu apa oxigenat in diluie pentru controlul hemostazei Biopsia din hipofaringe - pacient in poziie seznd pe scaunul de consultaie - un ajutor in dreapta pacientului menine capul pacientului in poziie vertical - un ajutor in stnga pacientului nmneaz instrumentele - medicul in faa pacientului preleveaz biopsia - se efectueaz anestezia locala prin pulverizaie cu lidocaina 10% ncepnd de la arcada dentar pn la istmul orofaringian, apoi se pulverizeaz in jos spre baza limbii i vestibulul laringian - ajutorul din dreapta pacientului menine exteriorizat cu o compresa limba pacientului care st cu cavitatea bucala larg deschis - medicul ine in mna stng oglinda laringian in prealabil inclzit (pentru a nu se aburi) si cu faa ogindat in jos, vizualizeaz hipofaringele cu leziunea de explorat, iar cu mna stng (in care ine pensa laringian) preleveaz un fragment de esut tumoral - fragmentui recoltat se introduce in recipientul cu conservant - se etichetez piesa recoltat: numele si prenumele pacientului, vrst,, sex, data biopsie, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaiei cerute - pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup intervenie... -poate efectua gargar cu apa oxigenat n diluie pentru controlul hemostazei - de regul hemostaza este spontan si sngerarea este minim Incidente si accidente in timpul efecturii biopsiei faringiene - anestezie insuficient - pacient necooperant - aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale - hemoragii - aspirarea de corpi stini(fragmente rupte din pens, etc.) INSTILAIILE LARINGIENE Definiie - tehnica prin care se aplic soluii sub form de picturi pe suprafaa corzilor vocale n scop therapeutic sau anestezic Manevra se efectueaz cu ajutorul seringii laringiene care are ataat o canul curb special pentru a se adapta regiunii bazei de limb Indicaii- laringitele comice - pareze miogene funcionale - procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite, leucoplazii) - terapia local dup microchirurgia corzilor vocale - consolidarea anesteziei locale n vederea prelevrii de biopsii de pe corzile vocale sau n vederea efecturii de mici intervenii chirurgicale ( ablaia de polipi, papiloame etc.) Materiale necesare - nesterile- ogind frontal - tvi renal

- spirtier sterile -mti, mnui, sering laringian, canul de instilaie laringian, comprese, oglind de laringoscopie indirect, soluii medicamentoase ( soluie Lugol, ulei mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat 2-3%) Pregtirea pacientului psihic se anun i se explic tehnica ( importan, beneficii, accidente i incidente ) fizic - igiena cavitii bucale Tehnica instilaiei laringiene: pacientul se afl n poziie seznd pe scaunul de consultaie un ajutor n dreapta pacientului menine cu o compres limba pacientului exteriorizat un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele medicul se afl n faa pacientului innd n mna stng oglinda laringian i n mna dreapt seringa laringian n care se afl soluia de instilat i la care este ataat canul de instilaii laringiene (canul de instilaii laringiene prezint o curbur care se adapteaz curburii bazei de limb) cu oglinda laringian (n prealabil nczit la flacra spirtierei ) se vizualizeaz endolaringele. Dup evidenierea corzilor vocale, cu mna dreapt, medicul, introduce canul de instilaii ataat la seringa laringian, astfel nct vrful acesteia s ajung deasupra corzilor vocale.n acest moment pacientul este invitat s pronune vocala " i" lung n timp ce se instileaz soluia medicamentoas pe suprafaa corzilor vocale aflate n vibraie reuita tehnicii este marcat de un acces violent de tuse manevra se poate repeat de 2-3 ori Incidente , accidente: pacient necooperant, agitate lipotimii aritmii cardiace sau/ i oscilaii ale valorilor tensiunii arteriale eecul manevrei cu ptrunderea soluiei de instilat n faringe i nu pe suprafaa corzilor vocale (pacientul nu prezint tuse ci reflex de deglutiie ) rnirea mucoasei laringiene cu sngerri secundare aspirarea de corpi strini (fragmente din instrumentele cu care se execut tehnica ) LARINGOSCOPIA DIRECTA I LARINGOSCOPIA SUSPENDATA Definiie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul creia putem observa direct aspectele cavitii laringiene. -tehnica laringoscopiei directe a fost imaginata de Kirstein n 1895 care a numit-o autoscopie ( deoarece se vede nsi cavitatea laringelui ) - laringoscopia direct a mai fost denumit i ortolaringoscopie, deoarece arat laringele n poziie normal i nu prin imagini reflectate.

- laringologi care au adus mbuntiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson,

Hasslinger - axul cavitii bucale formeaz un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a realize o continuitate lineara, trebuie comprimat puternic baza limbii, astfel ca cele doua caviti s fie dispuse n acelai ax, n timp ce se imprim capului o poziie de hiperextensie forat - pentru laringoscopia direct se folosete laringoscopul care este un tub - spatul care are un mner i un system de iluminare proximal cu fibr optic sau lumina rece - laringoscoapele cu lumin distal au dezavantajul c se acoper cu secreii i de aceea au ieit din uz Indicaii - extracia de corpi stini prelevarea de fragmente de esut pentru biopsie extirparea tumorilor mici intervenii chirurgicale n urgen pentru nlturarea asfixiei (stenoze laringiene) scop exploratory (acolo unde laringoscopia indirect nu permite o bun vizualizare ) copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirect Contraindicaii stenozele accentuate ale laringelui insuficiene cardiace decompensate hipertensiunea arteriala maligna anevrisme ale aortei Materiale necesare: -cmpuri sterile , tvi renal, comprese laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme i mrimi (n funcie de indicaia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de microchirurgie laringian, spatula Pregtirea pacientului - psihic -se anun i se explic tehnica ( importan, beneficii, accidente i incidente) fizic - pacientul s nu fi consumat alimente ( solide sau lichide ) cu igiena riguroas a cavatii bucale iar daca este purttor de protez dentar aceasta se scoate nainte de executarea tehnicii Anestezia - fie anestezie local prin pulverizaie cu lidocain 10% potenat de preanestezie cu luminai sau fenobarbital fie anestezie general cu intubaie orotraheal Tehnica laringoscopiei directe: poziia bolnavului este culcat, n decubit dorsal, ajungnd cu mijlocul omoplailor, la marginea mesei -un ajutor menine capul bolnavului cu mna sa dreapt trecut pe sub gtul lui, iar cu mna stng menine extremitatea cefalic. Cu aceast mn imprim capului micri de ridicare, de deflectare sau de lateralitate, dup cum i sunt cerute de ctre examinator - un alt ajutor apas omoplaii - un al treilea ajutor fixeaz minile i genunchii bolnavului - dac eventual bolnavul poart o protez dentar mobil, aceasta va fi scoas n prealabil - pacientul deschide larg gura, iar medicul ndeprteaz n sus cu indexul minii stngi buzele i incisivii superiori

- introducerea laringoscopului se poate face pe linia median sau pe partea lateral a limbii - cnd se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este nclecat cu vrful tubului care este mpins prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafaa ei posterioar, n acest moment, apsnd puternic asupra epiglotei i mpingnd baza limbii nainte se observ proieminenele simetrice ale aritenoizilor i micrile lor de aropiere i ndeprtare n timpul respiraiei. Accentund presiunea pe epiglota, apare imaginea laringelui n ntregime - pentru a se examina mai atent unul din pereii laterali sau ventriculul Morgagni, se introduce tubul n direcie oblic sprijinindu-1 n comisura bucal a prii opuse celei pe care dorim s-o examinm f - pentru controlul spatului subglotic se introduce vrful tubului ntre corzile vocale i se apas pe coarda vocal opus leziunii subglotice pe care dorim s-o examinm - la pacienii cu gtul scurt i musculatur puternic, inspectarea comisurii anterioare este foarte dificil - la copii mici examenul este ngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de contraciile spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreiile abundente i de faptul c vrful laringoscopului poate aluneca cu uurin n hipofaringe - pentru a efectua un examen correct, trebuie s existe o echip ajuttoare bine instruit, un instrumentar bun i aspiraie continu - pentru eventualele incidente ce pot aprea n timpul examenului este necesar de a avea la ndemn oxigen i un aparat de reanimare precum i instrumentar de traheotomie dinainte pregtit - pentru a putea executa intervenii endolaringiene care necesit un timp mai ndelungat s-a imaginat laringoscopia suspendat. Dup introducerea laringoscopului acesta se fixez prin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul s aib ambele mini libere pentru manevrele necesare Incidente, accidente: - avulsia sau ruperea incisivilor lezarea buzei superioare lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei i hipofaringelui tulburri asfxice sincope respiratorii sau cardiace EXAMENUL FUNCIONAL AL AUZULUI Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitaie nervoasa care, la nivelul scoarei cerebrale, realizeaz senzatiaionora. Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere) apare atunci cnd sunt afectate primele doua segmente ale analizatorului auditiv: urechea externa si urechea medie. acest tip de hipoacuzie intereseaz zona frecventelor joase ( grave) Hipoacuzia de perceptive apare atunci cnd este afectata urechea interna sau structurile nervoase ale analizatorului auditiv acest tip de hipoacuzie intereseaz zona frecventelor acute (inalte) Hipoacuzia mixta

cnd sunt afectate poriuni, att ale aparatului de transmisie cat si ale celui de perceptive sunt interesate att frecventele grave cat si cele acute Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO) Examenul funciei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului, precum si sediul topografic al leziunii. Examenul funciei auditive se efectueaz prin trei procedura: acumetria fonica y acumetria instrumentala acumetria radioelectrica Acumetria fonica consta in examinarea funciei auditive cu vocea vorbita - vocea utilizata este: optit, de conversaie si strigata de regula se folosete doar vocea optit celelalte fiind necesare daca hipoacuzia este profunda Se pronuna - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua) - acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (apte) - mixta 8 ( opt), 5 ( cinci), 10 ( zece) - cuvinte cu tonalitate - grava : mar, rau, rou - acuta : titi, bibi, gigi - mixta : muc, mac, ban, bar Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m - camera spaioasa si linitita examinatul :- in poziie sezanda cu urechea de explorat spre examinator, ochii inchisi si excluderea celeilalte urechi ( prin apsarea tragusului imprimandu-se micri) - examinatorul:- pronuna intai cifre apoi cuvinte- J^rv/i o_ r A fj - daca examinatul nu aude sel^lffi^" TUMM jwM* C*M modNotarea se face : US = 6 m, US = 3 m, US = 2 m etc Acumetria instrumentala se efectueaz cu ajutorul diapazoanelor cu ajutorul diapazoanelor se efectueaz o examinare cantitativa care se refera numai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi auzite Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevzut cu un mner. Prin lovire acesta produce sunetul pentru care a fost construiut. In practica sunt ntrebuinate trei diapazoane de tonaliti diferite care sunt cuprinse in zona de

conversaie a vocii omeneti. - diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt: - diapazon grav (128 dv) - diapazon mediu ( 512 dv) - diapazon acut ( 2048 dv) Probele cu diapazoane sunt: proba Weber proba Schwabach proba Bing proba Rinee ( Bonnier, Gelle) Proba Weber- se folosete diapazonul 128 sau^Sj^y / - diapazonul in vibraie se aseaza pe vertexul persoanei de examinat Rezultate - sunetul ramane localizat in vertex si se noteaz Weber: egal, difuz, indifferent acest lucru se ntmpla in: integritatea funcionala bilateral afectare bilateral de acelai grad sunetul se lateralizeaza la urechea bolnava in surditate de transmisie sunetul se lateralizeaza la ce^Sonava cnd ambele urechi medii sau externe sunt afectate sunetul se lateralizeaza la urechea sntoasa sau mai puin bolnava - surditate de perceptive Explicaia- prin teoria" scurgerii sunetelor" Sunetul transmis la urechea intern ape cale osoasa continua sa se exteriorizeze pe calea urechii medii si a conductului auditiv extern. In caz ca sunetul ntlnete in cale un obstacol (cerumen, inflamatie, distructia osisoarelor ) el nu se mai poate exteriorize si se ntoarce spre cohlee ntrind audiia Jj^baJ^mne- este raportul intre durata audiiei pe cale aeriana si pe calea osoasa Tehnica - diapazonul de 128 dv in vibraie se aseaza pe punctibrf antra^mastoidian si se nregistreaz momentul cnd nu mai este auzit apoi diapazonul este trecut cu braele in jos in fata conductului auditiv extern la 1 cm distanta si se noteaz cat mai este auzit durata in secunde pe caje^jiejlana^ se mparte la dyxata in secjjnde pe cale osoasa ( IN MOD NORMAL CA ESTE DUBLA FATA DE CO) Raportul este CA_ = 4C 2 =2 CO 20" 1 =RINNE POZITIV ( NORMAL) In surditatea - de transmisie - Rinne este negative ( CA este sczuta si CO este crescut) CA_=20 1 CO 40 2 - de percepie - Rinne este tot pozitiv dar prescurtat CA = 10 = 1 CO 10 Acumetria radioelectrica Audiometria - Audiometria electrica este un procedeu perfecionat de investigare a funciei auditive, stabilind pierderile auditive in raport cu vibraiile

acustice. Tipurile de audiometrie: 1. Audiometria tonala - se nregistreaz limitele cmpului auditiv pentru sunetele pure pe un grafic 2. Audiometria tonala liminara - cerceteaz pragul minim al audiiei sunetelor pure 3. Audiometria supraliminara - cerceteaz distorsiunile senzaiilor auditive 4. Audiometria vocala -nregistreaz gradul de inteligibilitate a limbajului. Aceste metode sunt subiective-se bazeaz pe rspunsurile bolnavului. Audiometria tonala - consta in metoda de nregistrare grafica a auzului sub forma audiogramei (sunt reprezentate tonurile cu intensitile percepute) tonurile - reprezentate grafic prin frecvente intesitatea- msurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell) Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata - tonalitatea (Hz) pe abscisa - este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se noteaz cu X) - CO curba osoasa Spalatura auriculara Definiie-splarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid. Scop - therapeutic - ndeprtarea secreiilor ( puroi, cerumen) ndeprtarea corpilor strini ajuni in urechea externa accidental sau voluntary - tratamentul otitelor comice Pregtiri - material - de protecie - sorturi de cauciuc muama, prosop, aleza sterile - seringa Guyon, vata - lichid de spalatura la 37C - soluie medicamentoasa precisa - soluie de bicarbonat de sodium 1% - nesterile-masa tratament - tavita renala - scaun - pacient - psihic - se anuna pacientul - i se explica scopul tehnicii -fizic- pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore inainte se instileaza in conductul auditiv extern de trei ori pe zi soluie de bicarbonate de sodium in glicerina 1/20 -pentru dop epidermic- se instileaza soluie de acid salicilic 1% in ulei de vaselina - pentru corpi staini hidrofili (boabe de legume, cereai se instileaza alcool -pentru insect vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu alcooli -tehnica: - pacientul se aseaza pe scaun -asistenta se spal pe mini si imbraca sortul de cauciuc - se verifica temperature lichidului si se ncearc seringa Gyon -pacientul deschide gura ( conductul se lrgete)

- trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stnga, iar cu mana dreapta se injecteaz lichid de spalatura spre peretele posterosuperior -operaia se repeat pana cnd evacuarea conductului auditiv extern este complete - se usuc conductul auditiv extern prin tamponare - medicul controleaz rezultatul spalaturii prin otoscopie -se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern - se aseaza pacientul in decubit dorsal 1/2 -l ora - se examineaz lichidul de spalatura Notarea in foaia de observaie- se noteaz tehnica si rezultatul spalaturii (corp strin extras) Accidente: -varsaturi,vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de instilare prea mare sau temperature maresau mica) TRAHEOBRONHOSCOPIA Definiie: Traheobronhoscopia este examenul direct al traheei i bronhiilor cu ajutorul unui tub rectiliniu introdus pe cile naturale sau excepional prin orificiul de traheotomie Indicaii: -inspecia direct a modificrilor patologice in vivo la nivelul bronhiilor i traheei - recoltarea de mostre de esut neoplazic i alte esuturi morbide - recoltarea de secreii pentru examen de laborator - mbuntirea drenajului prin: dilataia stricturilor, ndeprtarea esuturilor obstructive cum ar fi granulaiile i tumorile benigne - localizarea cu precizie a unor afeciuni prin examinare seriat - determinarea precis a capacitii funcionale n cadrul unor afeciuni pulmonare existente - tratamentul prin aplicarea direct agent therapeutic - ajutor oferit chirurgiei toracice - reducerea incidenei complicaiilor pulmonare postoperatorii prin aspiraii laringoscopice - cercetarea de noi probleme de anatomie, fiziologie i patologie bronhopulmonar - extracia de corpi strini Contraindicaii:- de ordin general - insuficien cardiac decompensat - ateroscleroz avansat - hipertensiune arterial visceralizat - hematemez i hemoptizii recente - diabet zaharat decompensat^ - bolnavi caectici, deshidratai de ordin regional - leziuni inflamatorii acute sau comice faringiene - tumori faringiene - traumatisme ale mucoasei faringiene - deformaia pronunat a coloanei vertebrale - gt scurt - anchiloz temporo- mandibular - trismus

- incisive superiori prea lungi de ordin local - leziuni inflamotorii acute sau comice specifice laringiene - tumori laringiene - traumatisme ale mucoasei laringiene - paralizii recureniale bilaterale - afeciuni ale traheei - afeciuni pulmonare ( astm bronic, hemoragii recente, emfizem pulmonar ) Instrumentar: - bronhoscopul - cu lumin distal - are avantajul c ofer iluminare oblic a suprafeei de examinat - pote fi trecut direct n arboreal traheo- bronic fr ajutorul laringoscopului laringoscopul - adjuvant ca timp premergtor de examinare transformator de current electric aspiratoare porttamponare i tamponare (burei) pense pentru corpi strini i biopsie pulverizator endobronic Pregtirea bolnavului - psihic - fizic-s nu consume alimente cu 8-12 ore anterior manevrei - igien bucal i dentar riguroas - preanestezie: mialgin i atropin injectabil Anestezia local - general Anestezia local cuprinde: - anestezia orofaringian - anestezia coroanei laringiene - anestezia endolaringian - anestezia traheal i bronic - se efectueaz fie prin pulverizare cu lidocain fie prin instilare cu seringa laringian Anestezia general: - se utilizeaz rar - suport toate riscurile unei anestezii generale - se utilizeaz la adulii care nu coopereaz i la copii greu de stpnit Poziia bolnavului: - pacientul se culc n decubit dorsal - umerii lipii de mas - capul n flexie dorsal - gura larg deschis cu limba exteriorizat Tehnica: - este precedat de examinarea indirect a laringelui - se peotejeaz dinii superiori cu ajutorul unei comprese - bronhoscopul este inut n mna dreapt iar cu mna stng se ine arcada dentar superioar cu ajutorul compresei care protejeaz dinii superiori i buza superioar

- bronhoscopul este introdus pe linia median ctre baza limbii pn cnd apare marginea superioar a epiglotei. Se ncarc epiglota pe vrful bronhoscopului. Astfel se vizualizeaz aritenoizii - bronhoscopul coboar n continuare n laringe lsnd aritenoizii posterior, apoi vrful se insinueaz printe corzile vocale printr-o micare de rotaie - depirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului n regiunea subglotic i apoi n trahee i este marcat de apariia unui"sunet de tub" - se parcurge traheea pulveriznd lidocain i aspirnd odat ajuns n trahee bronhoscopul va fi inut cu mna stng ca un tac de billiard, mna dreapt rmne liber pentru manipularea altor instrumente - se indentifc pintenele traheal (carena) - de o parte i de alta a carenei se identific orificiilecelor dou bronhii principale dreapta i stnga. - la intrarea n bronhia principal (dreapt sau stng) axul bronhoscopului trebuie ndreptat n axul bronhiei. Pentru bronhia dreapt axul bronhoscopului se ndreapt spre dreapta iar capul bolnavului spre stnga, apoi se vizualizeaz orificiile bronhiilor lobare superioar, mijlocie i inferioar i la fiecare din acestea se identific orificiile bronhiilor segmentare. Dup aceei tehnic se procedeaz i pentru arboreal bronic stng Dificulti de introducere a bronhoscopului: - introducerea tubului n esofag n loc de trahee. n acest caz se agraveaz dispneea prin compresiunea traheei - dificulti de vizualizare a laringelui care este ntr-o poziie anterioar - bronhoscopul nu se introduce forat ci se insinueaz ngrijiri postoperatorii: - repaos la pat - dou ore nu mnnc (datorit anesteziei hipofaringiene) - supravegherea tensiunii arteriale, aiurii ventriculare, strii de contient Bronhoscopia inferioar: - este tehnica de introducere a bronhoscopului prin orificiul de traheostomie - bronhoscopul este introdus de la nceput n trahee de unde alunec direct n bronhii - presupune existena unei traheotomii prealabile efectuat n scop bronhoscopic sau pentru alte intervenii chirurgicale ca timp premergtor laringectomii, stenoz laringian Indicaii: - traheobronit (postgripal, dup corpi strini vegetali) necesit aspiraia secreiilor de mai multe ori pe zi i mai multe zile - la sugarii care necesit bronhoscopii repetate - papilomatoz traheobronic recidivant care necesit ablaii numeroase pe o perioad lung de timp - corpi strini foarte voluminoi i foarte dificil de extras pe cale superioar Incidente i accidente:

- care in de operator - tehnic deficitar - leziuni mucoase ale spaiilor parcurse prin manevre brutale - care in de anestezie - palpitaii - anxietate - paloare - transpirai - ntrzieri n instalarea anesteziei (etilicii, cei cu hipersalivaie, anxioii, fumtorii, cei cu reflexe exaggerate ) - care in de instrumentar: - circuitele electrice s fie bine instalate - instrumentele s nu aib form nociv - materialul instrumentelor s nu fie toxic - pensile s fie eficace - care in de pacient - riscul este n funcie de vrst - stare psihic - stare fizic - caractere anatomice - gur ngust - arcad dentar superioar proeminent - hipertrofia limbii - gt scurt - antecedente patologice morb Pott - TBC, lues laringian - insuficien cardiac - caectici intoxicai - comiialitate - anevrism aortic - afeciuni bronhopulmonare supuraii bronhopulmonare - tumori bronice - tbc traheobronic - astm bronic - tumori mediastinale Accidente: - sincop cardiac - sincope respiratorii - crize epileptiforme - moarte subit ESOFAGOSCOPIA Definiie - este metoda principal de explorare direct vizual a esofagului prin intermediul unui tub prevzut cu o iluminare special Ea are ca scop - stabilirea unui diagnostic, dar n acelai timp permite efectuarea unor manevre endoscopice ca : extragerea de corpi strini, dilataia stenozelor, recoltarea de esut pentru examen histopatologic etc. Endoscopia trebuie considerat o manevr chirurgical cu destule riscuri Terracol spunea c " esofagoscopia reprezint manevrarea unui tub rigid ntr-o zon cu reflexivitate mare, ntr-un organ fragil, septic i intolerant situat n plin mediastin" Indicaii- n scop diagnostic pentru confirmarea unei suferine disfagice neelucidate radiologie - precizarea naturii unor elemente radiologice suspecte: tumori benigne sau

maligne cu semen radiologice indirecte - confirmarea unor semne radiologice precise: tumori, stenoze - biopsia scop terapeutic Contraindicaii:- n cazul cnd afeciunea nu reprezint o urgen maxim, se recomand 0 examinare prealabil i amnarea interveniei n urmtoarele situaii: afeciuni febrile intercurente hipertensivi, cardiaci pn la echilibrare - hipoproteinemii i deshidratare pn la stabilirea echilibrului hidroelectrolitic prin perfuzie sau gastrostom - esofagite caustice recente pn la amendarea edemului faringian i eliminarea escarelor - tbc pulmonar evolutiv Contraindicaie formal : - cardiaci gravi decompensai, anevrism mare de cros aortic, varice esofagiene, suspiciune de perforaie esofagian, tumori buco- faringiene sngernde Dificulti de realizare a esofagoscopiei: rigiditatea sau deformri pronunate ale coloanei vertebrale cervicale i dorsale - gt scurt, gros - anchiloz temporo- mandibular sau trismus - hipertrofie lingual cicatrici sau stenoze hipofaringiene incisivi superiori prea lungi 1 .Pregtirea preoperatorie: - fiind asimilat cu o intervenie chirurgical se recomand spitalizarea cu 24 ore naintea interveniei - se recomand: - examen medical general : testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de coagulare (atenie la anevrism ), investigarea hepatitelor ce ar putea fi nsoite de varice esofagiene

susinerea strii generale cu echilibrare electrolitic i proteic tratamentul afeciunilor generale termometri zarea 2Examenul O.R.L bucal cu cutarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporomandibulare identificarea i tratarea afeciunilor acute faringo- laringiene paralizia recurenial poate fi semn de neoplasm i implic o grij deosebit se va reine : staza n sinusul piriform, halena fetid, regurgitaiile acide 3.Examenul radiologie: esofagian baritat ce poate evidenia ca semen prezumtive: spasmul la gura esofagului, modificri de poziie, semnele unei leziuni ce trebuie explorat esofagoscopic examenul mediastinului i plmnului pentru a pune n eviden elementele inflamatorii sau tumorale periesofagiene, fistule , forma i poziia aortei poziia i mobilitatea coloanei vertebrale 4. Testarea toleranei la substane anestezice Anestezia: anestezia local cel mai frecvent utilizat. Satisfctoare pentru un examen bun dac este asociat cu o preanestezie. Se efectueaz pulverizaii cu lidocain 10 % i se completeaz n timpul interveniei anestezia general - suprim efectele dureroase, de vom, eliminnd fenomenele i manifestrile de fric Instrumentar: y se vor folosi tuburi de esofagoscopie care trebuie^s prezinte o extremitate neted fr asperiti, cu o bun vizibilitate/i/cu un calibru adecvate dimensiunilor de vrst ale esofaguluLInteriorul tubului trebuie s fie fr reflexe negru, brumat - tuburile Hasslinger sau Brunnjjtigs - cu sursa de lumin proximal sunt preferate - tuburile Chevalier- Jackson - cu iluminare distal; se pot murdri frecvent de secreii Alte instrumente necesare; surs de lumin fibr optic pense de diferite forme (pentru corpi strini sau pentru biopsie ) tuburi de aspirat port- tampoane aspirator comprese Poziia bolnavului: decubit dorsal cu umerii la marginea mesei un ajutor susine capul astfel nct acesta s fie n hiperextensie pe articulaia atlanto- occipital Tehnica propriu-zis:

protecia cu o compres a arcadei dentare superioare se introduce tubul vertical strict pe linia median i sub controlul vederii se impinge uor nainte deprimnd baza limbii - cnd n lumenul tubului arare epiglota aceasta se ncarc pe tub (tubul trece sub epiglota) - cobornd n lumen apare peretele posterior al hipofaringelui, iar anterior comisura posterioar a corzilor vocale cu cei doi aritenoizi - extremitatea tubului progreseaz sub aritenoizii pe care-i mpinge uor anterior - cu ct progreseaz, tubul ntlnete o rezisten mai mare, creat anterior de cricoid i posterior de coloana cervical, iar lateral de musculatura cricofaringian - rezistena gurii de esofag se nvinge printr-o presiune continu i blnd pn cnd aceasta cedeaz - dup depirea gurii esofagului progresarea tubului se face cu uurin ntro cavitate real, meninnd tubul n ax - n extremitatea superioar a toracelui, capul pacientului se ridic uor pentru c esofagul are direcie antero-posterioar pn la strmtoarea bronho-aortic ulterior capul coboar pentru c esofagul are tendina de a migra anterior i spre stnga Pe toat lungimea esofagului, tubul progresez imprimnd micri de dutevino i micnd capul bolnavului n dreapta i n stnga pentru a descoperi detalii n pereii esofagului Examenul se completeaz cu aspiraii de secreii Mucoasa trebuie s fie neted, umed, colorat roz cu pliuri longitudinale Extragerea tubului se face cu grij, sub controlul vederii, imprimnd manevre inverse fa de cele de la introducere i examinnd n continuare pereii esofagului Incidente , accidente: anestezice sedare incomplet - incompatibiliti la substanele anestezice - supradozaj de substane injectate intravenous accidente de poziie - imobilizarea insuficient a copiilor deflectarea incomplet a capului tubul n peretele posterior al esofagului deflectarea prea accentuat a capului tubul n peretele anterior al esofagului neridicarea suficient a gtului coborrea insuficient a toracelui i capului n examinarea 1/3 inferioar - manevre vicioase ale tubului- lezarea peretelui posterior a oro i hipofaringelui - migrarea lateral a tubului spre sinusurile

piriforme care pot fi lezate - ridicarea prea precoce i forat a tubului cu luxarea aritenoidului - progresarea forat a tubului n afara lumenului putnd duce la o perforaie complicaii tardive periesofagite - celulite cervicale - perforaii hipofaringiene - mediastinite - abcese pleurale i pulmonare - traumatismul mucoasei cu spasm secundar - paralizie recurenial ngrijire postoperatorie: - repaos la pat - alimentaie hidric 12-24 ore - spitalizare 24 ore - tratament antispastic general - dezinfecie bucal - sedative BIOPSIA LARINGIAN Definiie- procedura prin care se recolteaz un fragment dintr-un proces tumoral situate la nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringian suspect de transformare patologic Scopul - determinarea tipului histo- patologic la nivelul procesului patologic evideniat Indicaii - procese patologice tumorale Pregtirea pacientului - psihic - i se explic n ce const manevra la care urmeaz s fie supus, care suntbeneficiile acesteia dar i incidentele ce pot s apar fizic- pacientul nu consum alimente nici solide nici lichide - i se efectueaz o toalet minuioas a cavitii bucale - se ndeprteaz protezele dentare mobile Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirect trusa de laringoscopie direct aparat de anestezie aparat de reanimare trusa de traheotomie Anestezia - local - prin pulverizaie cu lidocain 10% sau prin instilarea anestezicului pe suprafaa corzilor vocale cu ajutorul seringii laringiene - general prin intubaie orotraheal Biopsia laringian prin laringoscopie indirect: se folosesc pense laringiene muctoare care au cupele cu deschidere vertical sau orinzontal la dreapta sau la stnga dac exist o ulceraie este bine ca excizia s se fac ptrunznd n profunzime astfel ea fragmentul extras s cuprind toate straturile prelevrile se fac mai greu atunci cnd exist o formaiune

circumscris neulcerat, cu baz larg de implantare i cnd instrumentele alunec pe suprafaa tumorii formaiunile pediculate trebuiesc extirpate n ntregime dac poriunea excizat nu este sufficient de mare, atunci rezultatele examenului microscopic pot fi ndoielnice i biopsia trebuie repetat mai ales cnd se bnuiete o tumor malign nu trebuie s se uite c la adult sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde adesea o tumor malign Experiena a artat c n materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare diagnostic, n timp ce rezultatul negative nu poate exclude cu siguran o tumor malign Tehnica:- pacientul este n ezut pe scaunul de consultaii un ajutor ine cu o compres limba pacientului care este mult exteriorizat iar cavitatea bucal este larg deschis operatorul ine n mna stng oglinda laringian n care vizualizeaz laringele cu zona din care urmeaz s ia biopsie iar cu mna dreapt ine pensa laringian pe care o introduce sub controlul vederii pn n zona laringian de unde prinde n cupe un fragment de esut patologic dac nu se extrag fragmente suffieient de mari pe aceast ca!e, manevra se repet sau se va preleva biopsia folosind laringoscopia direct i pense muctoare puternice ce pot ptrunde n esuturile dure fragmentele recoltate se introduc ntr-un recipient cu formol, se eticheteaz i se trimit n serviciul de anatomie patologic Biopsia laringian rin laringoscopie direct: -, de regul se folosete anestezia general se poate folosi i laringoscopia direct n suspensie - n acest mod se pot exciza fragmente i din sinusul Morgagni sau spaiul subglotic, mai puin accesibile n laringoscopia indirect Exist situaii n care deoarece tumora este voluminoas i determin insuficien respiratorie este necesar efectuarea n prealabil a traheotomiei i abia dup aceea s se preleveze biopsie Incidente, accidente: aritmii cardiace lipotimii ascensiuni tensionale anestezie local cu instalare tardiv anxietate - asfixie- prin decompensare n cazul tumorilor laringiene voluminoase - hemoragii locale ( de obicei rare )

EXTRAGEREA CORPILOR STRAINI AURICULARI

Corpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind introdusi voluntar sau accidental. Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti. Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala: seminte (boabe de porumb,mazare, fasole) pietricele bucati de stofa perle butoni fragmente de hartie tampoane de vata

Corpii straini animati pot fi: -

musculite larve urechelnite uneori ascarizi (patrund prin trompa)

Corpii straini endogeni: dopuri de cerumen dopuri epidermice

Tratamentul (extractia) difera dupa natura corpului strain. In prealabil se efectueaza otoscopia pentru a preciza natura corpului strain, consistenta si sediul in conduct. In tratamentul corpilor straini vii este necesar in primul rand uciderea lor si apoi extractia. Se recomanda initial instilatii cu ulei sau anstezierea cu un tampon de

cloroform aplicat in conduct. Apoi se efectueaza spalatura auriculara. In tratamentul corpilor straini inerti se incearca initial extractia lor pe cale naturala prin conduct prin:
1.

Lavaj auricular daca este corpul strain vegetal se instileaza initial alcool

absolute deoarece acesti corpi straini sunt higroscopici si daca se umfla se pot extrage cu greutate. 2. Daca lavajul auricular nu da rezultate se folosesc instrumente speciale: pense, stilete, crosete. Aceste instrumente se folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu inclava corpul strain.
3.

Cand exista un corp strain inclavat se efectueaza extractia pe cale

retroauriculara. Se efectueaza anestezie si apoi incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la identificarea corpilor straini . 4. Incidente si accidente Tentative incorecte de extragere ce pot duce la: -

Lezarea timpanului Inclavarea corpilor straini . Paralizii faciale Labirintite

PUNCTIA SINUSULUI MAXILAR Definitie: Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar, pe cale nazala, in vederea efectuarii lavajului acestuia. Scopul :
-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar-diagnosticpentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea acestuia de alte afectiuni ale sinusul maxilar .

Indicatii

Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor Sinuzita maxilara cu supuratie cronica F.T. suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte sinuzite (etmoidala, frontala, sfenoidala) Sinuzite inchistate, blocate

Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau seringa Guion, solutii dezinfectante ,ser fiziologic cadut pentru lavaj, antibiotice de instilat in sinus, anestezice (spray cu lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina, comprese sterile, vata sterile, tavita renala, oglinda frontala. Pregatirea pacientului Psihica se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand incidentele si accidentele tehnicii. Fizica o testari la anestezice si antibiotice o teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare o toaleta foselor nazale

Tehnica Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin inbibatie aplicand o mesa de vata sau de tifon, sau o tija port vata Imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului inferior.

Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul comun. Mai poate fi foosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata, injectata lent sub mucoasa meatului inferior. Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor. Punctia sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.

In primul timp totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in mana stanga) se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia cornetului la o distanta de 2 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata proximitate a apofizei situate in unghiul format de punctul in care directia anteroexterna a insertiei .postero-interna. In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului, lezarea canalului lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale obrazului. Respectnd aceste indicaii, puncia va fi totdeauna uor de executat, deoarece peretele intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subire la acest nivel. Al doilea timp transfixia sau perforarea nu trebuie efectuat printr-o micare de propulsie a trocarului tangent la peretele nazosinusal. Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplaseaz lateral, vrful trocarului lund o direcie oblic n sus i n afara ctre unghiul extern al orbitei, astfel c perforarea se realizeaz n plan aproape perpendicular. Un mic cracment marcheaz senzaia de ptrundere n cavitate. Aceast manevr poate fi executat i prin lovituri uoare date pe mnerul trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan. Al treilea timp se adapteaz seringa la trocar i se execut o spltur evacuatoare cu 100-200 ml ser fiziologic cldu (pacientul obstrucioneaz fosa nazal opus i sufl nasul cu putere n timp ce se introduce serul fiziologic n sinus). Lichidul de spltur se recolteaz n tvia renala unde poate fi analizat. Analiza este macroscopic (serocitrin, clar, sanghvinolent, purulent) sau/i microscopic (cultur +/antibiogram). Dup efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm aer pentru golirea sinusurilor, apoi se instileaza antibiotic (metronidazol sau gentamicin) sau antibioticul la care germenii au fost recunoscui sensibili. Incidente, accidente, complicaii 1. Puncia alb, poate fi datorit: Unui perete intersinuso-nazal gros i imposibil de strpuns cu trocarul;

Alunecarea i fixarea vrfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal (nerespectarea tehnicii); Dop mucos purulent gros, care obstrucioneaz ostiumul (presiuni sacadate i repetate ale lichidului uureaz eliminarea lui; Trocar blocat de o mucoas hiperplazic; Trocar fixat n peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul); Ostium obstrucionat printr-o reacie inflamatorie puternic de aceea se efectueaz aplicaii vasoconstrictoare la nivelul anului uniform nainte de efectuarea punciei;

2. Hemoragia este excepional i necesit suspendarea manevrelor i tamponamentul fosei nazale. 3. Durere brusc i vie mai totdeauna este vorba de o cale falsa . 4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor i ptrunderea aerului sau a lichidului n orbit (emfizem, edem), exoftalmic, celulitic orbitar, flegmon). 5. Ptrunderea trocarului n esuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon); 6. Perforarea peretelui posterior i ptrunderea n fosa pterigomaxilar (hemoragie prin neparea arterei maxilare interne, nevralgii persistente, flegmon). 7. Embolie aerian, rar observat i favorizat de ptrunderea trocarului ntr-o ven. 8. Manifestri septico-pioemice, prin tromboza septic venoas. 9. Lipotimie datorit intoleranei la anstezic sau emotivitii pacientului. Excepional sincop.

INSUFLAIA TUBAR CU SONDA ITARD (sau cateterismul trompei Eustache) Definiie: Tehnica prin care se efectueaz cateterismul trompei Eustache pe cale nazal. Itard construiete cateterele ce-i poart numele, la nceput cu scopul de a introduce lichide de spltur sau pentru dilatarea trompelor prin bujiraj. Deleau este cel care a introdus n practic procedeul de insuflare a aerului n casa timpanului n scop terapeutic. Materiale necesare: Sonda Itard de diferite mrimi; Par de cauciuc; Otoscop; Anestezice (lidocain 10%) Specul nazal Killian. Psihic o Se linitete bolnavul; o I se explic importana tehnicii; o Este avertizat de incidente i accidente. Fizic o Se elibereaz fosele nazale de eventualele secreii, prin suflarea nasului. Tehnica Anestezia local prin pulverizaie cu lidocain 10%; Operatorul se aeaz n faa bolnavului; Sonda Itard este inut n mna dreapt i se introduce pe planeul fosei nazale dinainte spre posterior meninnd contactul strns cu septul nazal (de aceea s-a mai numit i procedeul septului). Sonda se mpinge spre posterior cu vrful n jos pn ajunge n contact cu peretele posterior al nazofaringelui apoi este rotit 90 de grade spre urechea opus i tras nainte pn ia contact cu cloajonul septal. Dup aceast manevr sonda este rotat cu 180 de grade spre urechea de

Pregtirea bolnavului

tratat prin partea superioar a cavumului. Prin aceast ultim manevr sonda ptrunde aproape singur n orificul faringian al trompei. Apoi prin sonda Itard se introduce aer cu ajutorul perei Politzer. Sonda ajuns n contact cu peretele posterior faringian i se d o rotaie de 360 de grade spre urechea de tratat ocolind pe sus. Prin aceadt manevr sonda este adus cu extremitatea sa distal n foseta Rosemuller, dup care, deplasnd blnd spre operator, la un moment dat, sonda sare un prag, care nu este dect buza posterioar a orificiului trompei, dup care aceasta alunec de la sine n tromp. Acest procedeu este cel mai preferat de ctre specialiti cu rutin n practica insuflaiilor. Incident, accidente: Trauma pacientului de a se supune tratamentului; Obstacolele nazale (deviaii de sept, creste); Retracii cicatriceale peritubare sau velo-palatofaringiene; Reacii reflexe tuse, strnut, lcrimare, grea, vrsturi, lipotimii; Sngerri; Vertij; Convulsii; Rupturi de timpan; Emfizem subcutanat i faringian; Infecii secundare ale urechii. Procedeul fosetei Rosemuller

TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR I POSTERIOR Definiie: tehnic complex de hemostaza n epistaxis constnd n introducerea de material textil (mee de tifon) n fosele nazale (anterior sau posterior) comprimate att de mult nct s se efectueze hemostaza stabil. Indicaii: Epistaxis anterior sau/si posterior Postoperator dup intervenii rinosinusale sngernde; Traumatisme unde se efectueaz cu dublu rol: o Hemostaza; o Contenie. Materialele necesare: mnui, oglind frontal, halat i or de protecie, nuse nazale de tifon, specul nazal, pens n baionet, aprtor de limb, pense Pean, sond Nelaton, soluii anestezice, substane vasoconstrictoare (efedrin, .............), substane anestezice (lidocain 10%). Pregtirea bolnavului: Psihic se linitete bolnavul i anturajul, ferindu-l de surse de cldur; Se scot hainele care pot executa constricie (gulerul cmii, cureaua) i se aeaz pacientul fie n ezut, fie culcat pe partea care sngereaz. Tamponamentul nazal anterior se pregtete o me lat de 1-2 cm i lung de aproximativ 1 m. Mea se mbin n ulei de vaselin simpl sau gominolat, uurnd astfel introducerea ei ct i scoaterea. Pacientul sufl nasul pe fosa nazal cu epistaxis eliminndu-se eventualele cheaguri din fosa nazal. Apoi se aplic 1-2 pufuri de spray cu lidocain 10%. Se tamponeaz ntreaga fos ncepnd de sus n jos i dinapoi-nainte. Tamponamentul trebuie s nceap ct mai posterior posibil pentru c tocmai la acest nivel pot exista sngerri rebele. Introducem mea ncepnd de la circa 15 cm de captul ei care rmne n afara fosei nazale spre a evita cderea acestuia n cavum, lucru care ar produce bolnavului senzaii foarte neplcute. Este preferabil ca bolnavul tamponat s fie reinut la spital. El va fi

supus unui tratament cu antibiotic, antalgice i hemostatice. Detamponarea se efectueaz dup 1-2 zile i poate fi parial dac n timpul detamponrii sngerarea are tendina s revin. Mea restanta se extrage in zilele urmtoare. Tamponamentul poate fi prelungit sau eventual refcut la nevoie sub protecia antibioticelor. Cnd sunt lezate vase mari situate spre partea spate i a foselor nazale. Cnd exist deviaii ale septului nazal care mpiedic executarea corect a tamponamentului anterior, sngerarea continu. n aceste cazuri este necesar s efectum tamponamentul nazal posterior. Tamponamentul nazal posterior Se execut mai dificil, este greu de suportat de ctre bolnav i determin mai frecvent complicaii septice rino-sinusale i auriculare. Se pulverizeaz lidocain 10% n fosele nazale i orofaringiene. Se confecioneaz apoi din comprese un tampon a crui mrime este n raport cu mrimea cavumului. Se noad puternic o me de tifon la mijlocul tamponului. Introducem prin fea nazal mai larg sonda Nelaton mbibat cu ulei de vaselin i scoatem captul sondei prin cavitatea bucal cu ajutorul unei pense imediat ce apare in faringe. nnodm captul meelor cu care s-a legat tamponul, la ctul bucal al sondei pe care apoi o extragem pn cnd meele ies prin orificiul narinar. Cu mna dreapt se trage de mee i cu degetele de la mna stng se prinde tamponul i se impinge retrovelar n cavum presndu-l n coane n timp ce meele sunt trase puternic prin orificiile narinare. Se efectueaz apoi i tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale meselor le nnodm n jurul unui tampon fixat la orificiul narinar. Detamponamentul se efectueaz la 48-72 ore. Pentru detamponare, dup ndeprtarea tamponamentului anterior scoatem tamponul posterior, tracionndu-l de tamponul posterior cu o pens curb.

REDRESAREA DE PIRAMID NAZAL Definiie: intervenia chirurgical prin care se restabileste poziia anatomic normal a scheletului osteo-cartilaginos nazal la exterior iar la interior recalibrarea foselor nazale. Indicaii:
-

Traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare; Fracturi nazale cominutive cu nfundare.

Materiale necesare: cmpuri sterile, lampa clar, dezinfectante, sering, soluii anestezice, mnui sterile, specule nazale, pens n baionet, pense Pean, pens n cioc de ra, foarfec, portac, ata, ace de sutur, mese pentru tamponament nazal, atele externe, comprese, fa de tifon. Pregtirea pacientului Psihic o I se explic necesitatea interveniei; o Se ia acordul scris al pacientului. Fizic o Preanestezie; o Pacientul nu consum alimentaie cu 6-8 ore naintea interveniei; o Testri (anestezice, antibiotice); o Teste de coagulare. Tehnic: Reducerea se execut prin manevre concomitente extranazale i endonazale; Anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si............. cu xilina 0.75%adrenalina Manevrele extranazale: Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digital, ncercnd s repunem n poziie normal fragmentele deplasate ceea ce se obine cu uurin n fracturile de dat recent. Dup 7-8 zile de la producerea fracturii, calusul ncepe s se organizeze i este necesar s se refractureze prin lovituri delicate aplicate la exterior cu diverse

instrumente avnd grij s se protejeze tegumentele prin aplicare n prealabil a unei foi de cauciuc consistent. Manevrele endonazale: Se pot executa cu diverse instrumente speciale de tipul penselor n cioc de ra (Joseph, Martin). n lipsa acestora se ntrebuineaz speculele Killian lungi cu ramurile mbrcate n tuburi de cauciuc elastic i subire pentru a feri mucoasa nazal de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri simultan ntr-o singur fos fie cu o ramur n fos i una la exterior aplicat la nivelul osului propriu de aceeai parte. Se recalibreaz fosa nazal i se redreseaz piramida, deplasnd nainte i lateral fragmente fracturate i deplasate, pentru a le repune n poziie normal. Cu degetele de la mna opus se exercit o cotrapresiune pe faa extern a piramidei nazale. Imobilizarea este indispensabil pentru obinerea unui rezultat satisfctor. Se va asigura o presiune concomitent i antagonist endonazal i extranazal. Se face un tamponament strns al foselor nazale cu mee uleioase i iodoformate astfel c se realizeaz o hipercorecie prin mpingerea spre exterior a fragmentelor osoase fracturate. Totodat se efectueaz i hemostaza i se previne formare hematoamelor. Contrapresiunea extern se asigur cu ajutorul unei atele metalice sub form de jgheab care ncalec i mbrac spinarea nasului i care se fixeaz cu benzi de leucoplast pe pielea obrajilor i a frunii. Atela se confecioneaz din tabl de aluminiu sau alam, groas de un milimetru. Forma i dimensiunea atelei se poate desena dup un tipar prealabil din hrtie sau carton. Dup confecionare, atela se ndoaie de-a lungul diametrului longitudinal pn cnd ia forma unui jgheab ce se muleaz pe forma i grosimea piramidei nazale. ntre atel i tegumentele nazale se aeaz 4-6 straturi de tifon care are aceeai form cu atela. Fixarea cu benzi de leucoplast Un ajutor ine atela, operatorul aeaz transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast lungi de 25-30 cm ale cror extremiti se fixeaz pe piele obrajilor pn sub

nivelul lobului auricular. Se aeaz astfel 2-3 benzi. Apoi se efectueaz i fixarea n sens vertical a atelei cu o band vertical de la regiunea mediofrontal apoi trece dorsonazal pn la extremitatea inferioar. La final benzi scurte i nguste sunt trecute circular ncepnd de sus de la glabel cobornd lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale, urcnd lateronazal pe partea opus pn la captul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast. Evoluie postoperatorie n primele 2-3 zile se observ edematierea obrajilor i echimoze periorbitale. Resorbia lor se face treptat n 6-8 zile. Atela extern se suprim la 5-6 zile; Tamponamentul nazal se suprim la 24-48 de ore. ngrijiri postoperatorii: Generale: Locale Comprese reci pe zonele edematiale; Detamponarea nazal la 24-48h; Atela extern se scoate la 5-6 zile. Antibioterapie; Antalgice; Vitaminoterapie; Antitetanic (dup caz).