Lesiones elementales de la mucosa bucal:

Primitivas Mancha Vescula Ampolla Pstula Ppula Tubrculo Ndulo Escama Queratosis Vegetacin Verrugosidad Hipertrofia o elefantiasis Inflamacin Esclerosis y atrofia Necrosis, necrobiosis, gangrena Tumor Secundarias Ulceracin Ulcera Erosin Fisura Perforacin Cavidad Mcula Escama Costra Cicatriz Escara Esfacelo Exudado Absceso Fstula Indentacin

Lesiones blanquecinas:
Candidiasis Mucosa mordiscada Quemadura medicamentosa Lquen plano Leucoplasia Lupus eritematoso Nevo blanco esponja Enfermedad de Darier Disqueratosis de Witkop-von Sallman

Lesiones pigmentadas:
Pigmentaciones raciales Lquen pigmentado Sndrome de Peutz Jeghers Tatuajes Nevos Lengua negra vellosa Eflides

Lesiones vesiculares y/o ulcerativas:

Estomatitis herptica primaria

Herpes labial Herpes zoster Varicela Enfermedad de manos, pies y boca Aftas recurrentes Aftas mayores Aftas herpetiformes Aftosis Aftosis bipolar de Neumman Enfermedad de Riga-Fede Ulcera eosinfila Ulceracin traumtica crnica

Crecimientos firmes no hemorrgicos:

Epulis del recin nacido Fibroma por irritacin Fibroma perifrico Epulis fisurado Gingivitis dilantnica Adenoma pleomorfo Lipoma Torus Mixoma Sialadenitis

Crecimientos de fcil sangrado:

Granuloma pigeno Granuloma perifrico a clulas gigantes Granuloma central a clulas gigantes Hemangioma capilar Granuloma eosinfilo Hemangioma tuberoso

Crecimientos Verruciformes:
Verruga vulgar Condiloma acuminado Hiperplasia focal epitelial Sndrome de Cowden

Lesiones pre-cancerosas:
Leucoplasia Eritroplasia Lquen erosivo Queilitis actnica Glositis sifiltica Glositis anmica

Lupus eritematoso crnico Ulceracin traumtica crnica Fibrosis sub-mucosa

Cncer de la mucosa bucal:

Carcinoma epidermoide Cncer del labio Cncer de la lengua Cncer del piso de la boca Cncer del paladar Cncer del carrillo melanoma nodular amelantico Melanoma de la mucosa oral

Lesiones bucales de enfermedades de transmisin sexual:

Sfilis Sfilis primaria Sfilis secundaria Sfilis terciaria Sfilis congnita Gonorrea Verrugas venreas Granuloma venreo Chancro sifiltico extragenital

Manifestaciones bucales de la infeccin VIH/SIDA:

Candidiasis Leucoplasia vellosa Gingivtis VIH Gingivitis ulceronecrotizante aguda Ulceraciones aftosas recurrentes Aftas mayores Sarcoma de Kaposi Estomattis herptica Herpes zoster Hiperpigmentaciones melnicas Agrandamiento de glndulas salivares Condilomas acuminados

Lesiones compresibles parcial o totalmente sumergidas:

Mucocele Rnula Quistes dermoides Higroma

Enfermedades ampollares:

Pnfigo vulgar Pnfigo vegetante Dermatitis herpetiforme Dermatitis mucosinequiante de Lortat-Jacob Eritema multiforme

Sndromes, malformaciones y defectos del desarrollo:

Sndrome de Papillon-Lefvre Enfermedad de Meleda Sndrome de Pierre Rubin Sndrome de Peutz-Jeghers Sndrome de Sturge-Weber Sndrome de Cowden Displasia ectodrmica Sndrome de Aglosia y Microglosia Sndrome de Apert Querubismo Sndrome de Goltz Xeroderma Pigmentado

Colagenosis:
Colagenosis Esclerodermia en banda Esclerodermia generalizada Lupus sistmico Lupus eritematoso crnico

Enfermedades de origen metablico:

Amiloidosis Amiloidosis sistmica primitiva

Tumores:
Tumor Neuroectodrmico Melantico de la Infancia

Otros:
Tuberculosis oral y farngea Lesiones Bucales "claves" para el diagnstico de Enfermedades Dermatolgicas

ENFERMEDADES DE LA BOCA

Lesiones elementales de la mucosa bucal

Toda enfermedad que se manifiesta en la mucosa bucal, por lo general produce alteraciones

morfolgicas tisulares como signos clnicos tan caractersticos, que han sido clasificadas como lesiones elementales primitivas. Muchas de estas lesiones no mantienen su apariencia inicial debido a causas como: el traumatismo, la masticacin, maceracin, movimientos de los tejidos y tiempo en s; las lesiones que as se derivan de las primitivas se conocen como secundarias, esta denominacin tiene significado de orden de aparicin y no de importancia, ya que en muchos casos son tan tiles como las primitivas para ayudar a establecer el diagnstico. Las lesiones primitivas que con mayor frecuencia pueden aparecer, tanto en la piel como en la mucosa son: manchas, ppulas, ndulos, vesculas, ampollas, pstulas, queratosis, verrugosidades, tubrculos, ronchas y tumores. Las secundarias ms frecuentes en la cavidad bucal corresponden a: erosiones, fisuras o grietas, lceras, ulceraciones, costras, cicatrices y descamaciones. "Las lesiones elementales son como las letras de un alfabeto. Sin su conocimiento no puede aprenderse el idioma de la estomatologa". David Grinspan

Manchas
La mancha es solo un cambio de color de la mucosa bucal, que no hace relieve. Son lesiones muy frecuentes. Se constituyen esencialmente por modificaciones del pigmento melnico o hemtico, pero tambin por pigmentos del propio organismo o venidos del exterior. Adems cambios estructurales de los tejidos blandos traen cambios en la coloracin. Manchas blancas por: Lquen Leucoplasia Les en carrillo

Pigmentacin en SIDA

Manchas pardas por: Pigmentacin racial

Eritema pigmentado fijo

Prpura

Manchas rojas por: Hemangioma plano en piel y en mucosa oral

Manchas por pigmentos externos: Con tinta de bolgrafo Con amalgama de plata

Vesculas, ampollas y pstulas

Las vesculas, ampollas y pstulas son lesiones superficiales con contenido lquido. Las dos primeras slo secundariamente pueden hacerse pustulosas por infecciones sobreagregadas. La pstula tiene inicialmente pus y es muy rara en la mucosa bucal. Estas lesiones rara vez pueden hallarse ntegras dentro de la boca, ya que el traumatismo masticatorio las rompe con facilidad. Las vesculas se forman fundamentalmente por espongiosis en los eczemas o por degeneracin balonizante y reticular en las virosis. El mecanismo de formacin de una ampolla es fundamental para realizar el diagnstico de la enfermedad que la produce. Pueden ser intraepiteliales por acantlisis de las clulas espinosas como sucede en los pnfigos o subepiteliales separando el corion del epitelio como ocurre en los penfigoides: Enf. de Duhring, eritema polimorfo y el penfigoide ampollar. Vesculas por: Coalescencia de Herpes labial vesculas en un herpes Herpes zoster labial

Vsico-pstulas por:

Varicela

Varicela

Varicela

Pnfigo en piel

Ampollas por: Techo ampollar en un pnfigo

Pnfigo en enca

Pstulas por: Imptigo

Ppula, tubrculo y ndulo

"Las ppulas, tubrculos y ndulos son lesiones elementales slidas. Las ppulas son superficiales y no dejan cicatriz; no son muy frecuentes. Por lo general dos procesos opuestamente importantes las producen: la sfilis secundaria y la verruga plana. Los tubrculos son raros en la boca y cuando aparecen debe pensarse en una enfermedad infecciosa crnica; son de ubicacin corinica y dejan cicatriz. Los ndulos son lesiones circunscriptas, profundas, submucosas. El ndulo ms importante en la boca es el goma, que tiene evolucin subaguda. Los gomas en la boca se ven en las enfermedades infeciosas cnicas y en especial, en la sfilis (lengua, paladar)." Grinspan, David. Ppulas por: Verrugas planas Sfilis secundaria Enf. de Darier

Tubrculos por: Fig.III-A,52 -Tubrculos leprosos (atencin Dr. Oscar Sacheri, Bs. As. Argentina. Grinspan, David. Tomo I Enf. de la Boca.

Ndulo por: Por fragmento dentario en labio inferior, de un ao de antiguedad

Escamas y queratosis
La escama es una lesin elemental que consiste en el desprendimiento de las capas superficiales del epitelio en forma visible, mientras que las queratosis son acumulaciones de escamas que no se desprenden. Dentro de los procesos escamosos tenemos las queilitis exfoliativas, el lupus eritematoso crnico, la psoriasis y la pitiriasis rosada de Gilbert. Algunos procesos que dan escamas pueden tambin incluirse dentro de las lesiones queratosicas. La queratosis semiolgicamente es una mucosa blanca y engrosada. Procesos malformativos congnitos pueden dar lesiones queratsicas, pero es ms frecuente verla en la leucoplasia grado II y el lquen queratsico. Escamas por: Queilitis por contacto Queilitis descamativa Lupus eritematoso

crnico

Queratosis por: Leucoplasia

Vegetacion y verrugosidad
La vegetacion es una lesin elevada con aspecto de coliflor, constituida por mltiples elementos agrupados, cnicos o filiformes,cilndricos o lobulados. Se produce por acantosis con papilomatosis de la mucosa. Cuando a la vegetacin se le queratiniza las superficie y toma un color blanquesino se le llama verrrugosidad. Las causas que producen las vegetaciones son mltiples: traumticas, txicas, infecciosas, malformativas, de causa desconocida, etc. Vegetacion por: Por prtesis mal ajustadas Condilomas acuminados Sfilis secundaria

Verrugosidad por: Verruga filiforme

Hipertrofia o elefantiasis
La hipertrofia es un aumento de tamao de una regin o sector topogrfico del organismo. En la boca llevan distintos nombres segn su localizacin: macroqueila para el labio, macrulia para la enca, macroglosia para la lengua y macropareitis para los carrillos. El trmino elefantiasis se usa habitualmente para lesiones crnicas y en especial de origen linftico y aunque el trmino hipertrofia es histolgico lo usamos para denominar esa lesin semiolgica de gran importancia en la mucosa bucal. Segn su origen las elefantiasis pueden ser: txicas, infecciosas, displsicas, hematopoyticas, metablicas, endocrina, alrgica y de causa desconocida. Macrulia por: Dilantin sdico

Macroqueila por: Edema de Quincke

Macroglosia por linfangioma (Verdeja Ibez)

Hiperplasia fibrosa

Hipertrofia de tuberosidad por: Exostosis sea Una combinacin de ambas

Inflamacin
La inflamacin como signo semiolgico de lesin elemental primaria, se caracteriza con los signos y sntomas cardinales de Celso: rubor, calor, tumor y dolor que significan un eritema activo, infiltrado y sensible, respectivamente. Desde el punto de vista clnico la inflamacin se presenta como un eritema inflamatorio o como una tumefaccin o tumor inflamatorio. La inflamacin ms comn en la boca es la gingivitis, luego le siguen las celulitis y los abscesos de origen dentario Gingivitis

Celulitis

Absceso

Esclerosis, atrofia, infiltrado o placa infiltrada

La esclerosis es un aumento de consistencia de la piel y las mucosas, tornndose dura y fibrosa dificultando su plegado. Como lesin elemental primitiva se la observa en la esclerodermia generalizada y la esclerodermia en banda, aunque en esta ltima existe presuntivamente una etapa inflamatoria que pasa inadvertida. Las esclerosis no son frecuente en la boca como lesiones elementales primitivas, en cambio las cicatrizales secundarias son frecuentes como secuelas de procesos de distintas naturaleza. La atrofia puede ser primitiva o secundaria, es una disminucin del espesor y consistencia de la mucosa. Las atrofias primitivas en la prctica slo la observamos en la lengua, con la atrofia de las papilas linguales en la pelagra, la anemia perniciosa y el Plummer Vinson. El infiltrado o placa infiltrada es en realidad, una lesin slida, algo elevada, de contornos difusos, ms extendida en superficie que en profundidad. Es una lesin caracterstica de las reticulosis. Microstomia por esclerodermia generalizada, en una mujer de 37 aos de edad

Esclerosis de piel, carrillo, paladar blando y enca, en una esclerodermia en banda

Atrofia de papilas linguales por anemia y carencias alimentarias

Necrosis, necrobiosis y gangrena

"La necrosis es la muerte total y agrupada de un trozo de tejido, mientras la necrobiosis, que es de carcter subagudo, existen elementos alterados pero an vitales. La gangrena es una necrosis a la que se asocia la accin de grmenes de la putrefaccin y da manifestaciones generales. Los grmenes no son especficos salvo en la denominada gangrena gaseosa. Actualmente las gangrenas de la boca son muy raras". David Grinspan Necrosis

Necrobiosis

Tumor
Desde el punto de vista semiolgico la lesin elemental "tumor" es difcil de definir, generalmente se hace eliminando las otras lesiones elementales elevadas en forma circunscripta sobre la mucosa, como son: las ppulas, ndulos y vegetaciones. Siguiendo la clasificacin de los tumores de la mucosa bucal de Grinspan, tenemos los tumores autnticos de las partes blandas de la boca (epiteliales, mesenquimatosos y melnicos), los hiperplsicos simples y los malformativos o displsicos, en sus distintas variedades: benignos, de baja malignidad y malignos. A continuacin algunos ejemplos: Tumores epiteliales (adenoma pleomorfo)

Tumores mesenquimatosos (lipoma)

Tumores melnicos (melanoma amelantico)

Tumores hiperplsicos simples (granuloma pigeno)

Tumores malformativos o displsicos (hemangioma)

Lesiones elementales de la mucosa bucal

"Las lesiones secundarias reciben su nombre por derivar de una lesin primitiva. y no por tener escaza importancia. El ejemplo ms claro es la ampolla, lesin primitiva muy frecuente pero que es raro verla entera en la boca. Lo comn es que se presente, al romperse, como una erosin (lesin secundaria): sin embargo, este es el elemento que utilizamos sobre la base de sus caractersticas para el diagnstico de la enfermedad ampollar". Grinspan, David Dentro de las lesiones secundarias tenemos las soluciones de continuidad de la mucosa oral tales como: ulceracion, lcera, erosin, grieta o fisura, excoriacin, perforacin y cavidad. Otras lesiones secundarias son: mcula, escama, costra, cicatriz, escara, esfacelo, exudado, absceso, bolsa periodontal, fstula, liquenificacin e indentacin. (ver lesiones)

Ulceracin, lcera y erosin

La ulceracin es una prdida superficial aguda o subaguda con tendencia a la cicatrizacin, como lo es, la que se produce por un traumatismo dentario o protsico. La ulcera es la ulceracin ms crnica que no tiende a cicatrizar y que si lo hace deja una cicatriz. La

erosin o abrasin, es una prdida de substancia superficial que no deja cicatriz, aunque como secuela puede dejar un cambio en la coloracin del epitelio, que se llama mcula. Ulceracin por: por gancho metlico de prtesis afta recurrente borde dentario filoso

Ulcera por: afta mayor traumatismo dentario carcinoma espinocelular

Erosin por: estomattis herpetiforme queilitis abrasiva pnfigo vulgar

Fisura, perforacin y cavidad

La fisura o grieta es una prdida de substancia lineal generalmente localizada en los pliegues mucocutneos, como son las comisuras labiales o en lugares donde existe engrosamiento crneo y prdida de la elasticidad. La perforacin es una prdida de substancia que abarca todas las capas de un sector topogrfico, estableciendose como consecuencia comunicaciones entre dos cavidades vecinas. Como secuela del goma sifiltico se producen perforaciones del paladar, que comunican la boca con las fosas nasales o el seno maxilar. La cavidad es una prdida de substancia grande que alcanza los huesos maxilares, pero que no llega a producir comunicaciones con otra cavidad.

Fisuras por: Queilitis exfoliativa y fisurada

Fisura por: Placa mucosa lutica en la comisura labial

Perforacin por: Sfilis goma sifiltico

Perforacin por: Accidente de extraccin

Perforacin por: Cncer de seno maxilar

Cavidad por:

Cncer en regin retromolar

Cavidad por: Osteomiltis crnica en la mandbula de un desdentado

Escama, costra y cicatriz

La escama como lesin secundaria la podemos ver en la etapa final de procesos inflamatorios, acompaando o no a otras lesiones primitivas. La costra es la desecacin de una secrecin patolgica o de un lquido humoral. Las costras se clasifican en hemticas, serosas, purulentas, necrobiticas y melicricas. Las hemticas son caractersticas del eritema multiforme y las melicricas de las infecciones estreptoccicas La cicatriz sigue generalmente a la prdida de sustancia, aunque a veces se producen sin que existan. La cicatriz puede ser de tipo escleroso o atrfico, segn exista o no fibrosis. Es fcil hacer el diagnstico de las aftas mayores por las cicatrices que dejan en la mucosa bucal. Escamas por: Queilitis por contacto Queilitis por contacto Queilitis por contacto

Costras por: Queilitis actnica Eritema multiforme Queilitis VIH

Cicatriz por: Herida cortante Ampolla Frenectomia

Aftas mayores

Absceso y fstula
El absceso es una coleccin purulenta circunscripta, aguda, subaguda o crnica, que se muestra semiolgicamente como una lesin inflamatoria, localizada y fluctuante. La mayora de los abscesos localizados en el interior de la boca, la cara o el cuello tienen un origen dentario: periodontal o pulpar. La enfermedad periodontal produce abscesos gingivales muy frecuentes y los pulpares se manifiestan en otras regiones de la boca o de la cara, dependiendo del diente afectado y la va de diseminacin de la infeccin. En los nios, son comunes los abscesos gingivales de origen pulpar, por caries penetrantes. Si la

infeccin no es tratada a tiempo, el absceso abre su contenido al exterior, ocasionando otra lesin secundaria: la fstula. Absceso de origen periodontal

Absceso en la enca de origen periodontal

Absceso de origen pulpar absceso en regin geniana Resto radicular causante

Fstulas de origen dentario

Esquema de una fstula de origen dentario. Tomada de los "cuadernos de notas" del doctor Alberto Verdeja

Fstula por osteomilitis

Secuestro osteomieltico causante

Fstulas en regin geniana

Lesin endo-periodontal causante

Indentacion
Indentacin es la huella que dejan en la mucosa bucal, las superficies vestibulares y linguales de las piezas dentarias, como consecuencia de la presin que los carrillos y la lengua ejercen sobre las mismas. Las indentaciones se presentan sobre mucosas sanas en pacientes con mucho stress; que aprietan la lengua y/o carrillos al dormir o inconscientemente durante el da. Tambin suelen verse en pacientes con macroglosia o edema de carrillos y labios de cualquier ndole.

Indentaciones en carrillos

Indentaciones en punta y bordes de lengua

Candidiasis

Es una infeccin superficial aguda o crnica que afecta las mucosas de la boca, ocasionada por el hongo candida albicans. Se caracteriza por la aparicin de seudo membranas blanquecinas semejantes a la leche coagulada, fciles de desprender, dejando superficies sangrantes, acompaadas de halitosis y dolor. En ocasiones la enfermedad tiene caractersticas diferentes, la mucosa bucal adquiere un aspecto rojizo y seco, es la variedad eritematosa.

Candidiasis eritematosa

Izquierda: Candidiasis eritematosa en paladar y lengua en pacientes diferentes. Derecha: Candidiasis crnica profunda y vegetante, en paladar y lengua en un mismo paciente.

Mucosa mordiscada

La mucosa mordiscada es una alteracin de la mucosa caracterizada por su aspecto blanquecino con mltiples erosiones, abrasiones, y pequeos desprendimientos de las capas ms superficiales de la misma. La mucosa afectada se nota ms plida, blanquecina y spera con descamacin y prdida de substancia por desgarramiento superficial mucoso. Afecta los carrillos, labios y lengua donde puedan ser alcanzadas por la mordida. Es comn en pacientes en estado de ansiedad.

Mucosa mordiscada

Paciente de 39 aos de edad con hbito de mordiscamiento en los bordes laterales de lengua y carrillos. Se descarta leucoplasia vellosa por VIH con las pruebas de laboratorio correspondientes.

Quemadura medicamentosa

La quemadura medicamentosa es una necrosis producida por un agente qumico usado por el odontlogo o por el paciente para aliviar el dolor. La lesin toma el aspecto de una placa blanquecina que puede ser desprendida dejando una superficie erosiva y muy dolorosa. Su aspecto blanquecino de aparicin reciente, su fcil remocin al raspado y la comprobacin del uso de algn agente custico determinan el diagnstico.

Lquen rojo plano

El lquen plano es una dermatosis crnica que puede afectar piel y mucosas. Con frecuencia las lesiones bucales son nicas o preceden a las cutneas. Se presenta en forma tpica y atpica. La forma tpica se presenta en forma de lneas blancas que se entrecruzan dando un aspecto de encaje, red o arboriforme; el color de la mucosa donde asientan las lesiones puede permanecer igual o hacerse ms rojizo. Por lo general son asintomticas. Se desconocen las causas que lo origina y en algunos pacientes las lesiones pueden desaparecer espontneamente.

Lquen plano (diferentes formas de presentacin)

Lesiones de lquen plano en la semi mucosa de los labios, en un nio de 9 aos de edad

Lquen puntiforme, en los carrillos de un paciente de 49 aos de edad

Lesiones de lquen en los carrillos de una paciente de 52 aos de edad, asociado a una hepatitis C

Lesiones de lquen en los genitales y carrillos de un paciente de 33 aos de edad

Lquen erosivo y ampollar, en una paciente de 65 aos de edad

Lquen atrfico en lengua

Lquen atrfico y erosivo

Leucoplasia

Leucoplasia es una lesin blanquecina que no se desprende al raspaje, y presenta caractersticas histolgicas propias. Se presenta como una mancha o queratosis o verrugosidad. Se producen por irritacin crnica continua en personas con alguna predisposicin. Dentro de los factores irritativos locales ms importantes son: el hbito de fumar y los bordes speros o filosos de dientes y/o dentaduras rotas o mal adaptadas.

Lupus eritematoso

El lupus eritematoso es una colagenosis considerado como una enfermedad autoinmune. Existen 3 variedades: el crnico, el subagudo y el exantemtico o sistmico. La mucosa yugal y el labio inferior son los lugares ms afectados. En carrillos se ve como una lesin circunferencial u oval circunscrita con un centro rojo, atrfico cicatrizal hundido o algo ms deprimido que la mucosa que lo rodea, de aspecto radiado. En casos de larga evolucin la zona central se hace ms atrfica y da un aspecto liquenoide. Otra forma de manifestarse el lupus es la de lquen o de leucoplasia.

Lupus eritematoso crnico

Las lesiones bucales de lupus eritematoso crnico discoide, han sido sealadas como precancerosas, pero no hay suficiente informacin cuantitativa sobre el riesgo de transformacin maligna.

Nevo blanco esponja

El nevo blanco esponja de Cannon ha sido llamado hipertrofia blanca plegada familiar de las membranas mucosas. Es un proceso familiar autosmico dominante que alcanza su mayor desarrollo en la pubertad, pero puede verse desde el nacimiento. Las lesiones bucales afectan principalmente los carrillos, la mucosa se encuentra plegada y engrosada con un tinte blanco opalescente. La lesin es blanda, de aspecto y consistencia de esponja y asintomtica que aumenta con la edad. (cortesa del Dr. Eugenio Borello)

Enfermedad de Darier

La Enfermedad de Darier o Disqueratosis folicular es una enfermedad familiar hereditaria, de caracter dominante que comienza en la niez o la adolescencia. Se localiza simtricamente en la piel en los surcos nasogenianos, cuero cabelludo, regin retroauricular, pecho, dorso y regin sacra. La mucosa bucal es la ms afectada con lesiones en forma de pequeos grupos de ppulas y placas planas blanquecinas. Grinspan

las cita en su libro como granulados que vienen de la profundidad levantando la mucosa yugal y de los labios, pudiendo estar plegada la mucosa.

Disqueratosis de Witkop-von Sallman

La disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria de Witkop o Von Sallman-Witkop, es un proceso hereditario autosmico dominante, con algn grado de penetracin. Se afectan las mucosas de la boca y de la conjuntiva bulbar. En la boca las lesiones se localizan en las comisuras, carrillos y mucosa de los labios. Los carrillos se afectan en forma simtrica. La lesin adquiere un aspecto plegado, blanquecino, grueso, esponjoso y blando con un aspecto semejante al del nevo blanco esponja. El engrosamiento aumenta con la edad hasta la pubertad. La histologa lo diferencia del nevo blanco esponja. (cortesa del Dr. Eugenio Borello)

Pigmentaciones raciales

Las pigmentaciones raciales son hipercromias pardas debidas a un acmulo de pigmento melnico en los pacientes de color, por la gran cantidad que tienen de ese pigmento. Su localizacin habitual es la enca pero las podemos ver en cualquier parte de la mucosa bucal.

Lquen pigmentado

El lquen pigmentado o pigmentgeno aparece en la mucosa bucal, como manchas de color pardas o negras muchas veces en forma de dibujos liqueneanos, luego de haber cicatrizado las formas erosivas y ampollarres de un lquen atpico.

Sndrome de Peutz-Jeghers

Nia de 5 aos con pigmentaciones en los labios y en las plantas de los pies

El sndrome de Peutz-Jeghers es un proceso familiar, autosmico, dominante, con alta penetracin y variable expresividad. Est constituido por la asociacin de pigmentaciones melnicas bucales y peribucales en forma de mltiples elementos independientes de color pardo obscuro, a veces azulados, de 2 a 3 mm. de dimetro con plipos intestinales que se manifiestan muchas veces en la edad adulta. Mientras que para Jeghers las manchas son indispensables para el diagnstico, se han descrito casos de poliposis sin pigmentacin y pigmentacin sin poliposis.

Tatuajes

Tatuaje con amalgama de plata

Evidencia radiogrfica del tatuaje

Los tatuajes de amalgama son unas manchas pardas o negras localizadas en la enca, paladar, vestbulo y fondo de surco resultado de una implantacin accidental de amalgama de plata o de cobre. Tambin se producen por un prolongado contacto de las mucosas con restauraciones de esos materiales

Nevos

Nevo melanoctico intradrmico

Nevo de unin

Nevo de unin o lunar

Nevo celular intradrmico

Grisnspan denomina nevo a toda malformacin circunscrita de la piel y mucosas ectodrmicas, hereditaria o no, tengan o no clulas nvicas o alteraciones pigmentarias. Dentro de los nevos de la cavidad bucal tenemos: epiteliales, anexiales, derivados de la cresta neural, vasculares (angiomas), conectivos, nerviosos, adiposos y seos cartilaginosos y dentarios. En esta pgina solo mostraremos algunos nevos pigmentados.

Lengua negra vellosa

Es una condicin que se observa en el dorso de la lengua por delante de la "V" lingual, que se atribuye a diferentes causas; el uso de oxidantes como el agua oxigenada y el perborato de sodio, uso de sulfamidas y distintos antibiticos, el alcohol y la hiperacidez gstrica. Algunos autores la relacionan a distintos tipos de infecciones incluyendo la producida por

candida albicans. Las papilas filiformes se hipertrofian y cuando alcanzan gran tamao toma el aspecto de una cabellera, que le puede provocar nauseas al paciente. Generalmente tienen un color negro, pero puede ser gris o blanca.

Eflides

Las eflides o "pecas" son manchas de forma lenticular, de color pardo claro que se localizan, en las zonas de la piel expuestas a los rayos solares. Segn Zeisler y Becker se originan por una concentracin prenatal de los melanoblastos en pequeos sectores epidrmicos. Como en este paciente, la podemos ver en la semimucosa y el borde mucocutneo de los labios.

Estomatitis herptica primaria

Es una infeccin viral aguda causada por el virus del herpes simple que afecta la mucosa bucal de nios y adolescentes. Esta precedida por malestar general, fiebre y adenopata submaxilar. Un enrojecimiento de las mucosas seguido de la aparicin de numerosas vesculas que rompen fcilmente dejando ulceraciones muy dolorosas. El paciente presenta un cuadro de dolor, sialorrea, halitosis, irritabilidad, insomnio e inapetencia. Afecta con mayor frecuencia a nios mal nutridos o convalecientes de algn proceso infeccioso de vas respiratorias y digestivas. A los 10 o 12 das la enfermedad cura espontneamente.

Herpes labial o recurrente

Es una infeccin viral aguda recurrente que afecta la piel y/o mucosas de adolescentes y adultos producida por el virus del herpes simple. Antes de su aparicin los pacientes acusan una sensacin de ardor y enrojecimiento donde luego aparecen numerosas vesculas en forma de ramillete, que rompen espontneamente formando costras que sangran si se intentan remover. Al trmino de 15 das el proceso cura sin dejar cicatrz. Las recurrencias no son predecibles, pero el estrs, la insolacin y la inmunodepresin desencadenan su aparicin.

Herpes zoster en un paciente VIH

Es una infeccin producida por el herpesvirus varicellae, precedida de malestar general, fiebre, neuralgia y sensacin de ardor y quemadura, ms o menos intensa en el lugar de la aparicin de la erupcin. Se caracteriza por placas eritematosas difusas, de color rojo vivo sobre las que se implantan mltiples vesculas bastante resistentes a la ruptura, que siguen la trayectoria de una raz nerviosa. Manifestaciones bucales se pueden ver en zonas del max. superior, de la mandbula, del ganglio geniculado, del plexo cervical, del IX y X par, como mltiples vesculas en forma lineal, en el carrillo, fondo de surco, paladar y lengua. Como todas las vesculas en la boca, se rompen fcilmente y pueden infectarse secundariamente.

Varicela

Producida por el herpesvirus varicellae, se observa con frecuencia en nios, es muy contagiosa al inicio y produce inmunidad. Es un proceso agudo que se manifiesta con cefaleas, rinorrea y decaimiento general, precediendo una erupcin vesiculosa muy caracterstica. Las vesculas contienen un lquido seroso y claro, que luego se enturbia, se desecan en dos o tres das y el centro se umbilica. En boca las lesiones al principio papulosas, se asientan en la enca, paladar y carrillos, abrindose con prontitud y dejando erosiones superficiales, circulares y ovales que desaparecen sin dejar rastros

Varicela

Enfermedad de manos, pies y boca o Infeccin por virus Coxsackie

"La Enfermedad de Manos, Pies y Boca, es una infeccin causada por el virus Coxsackie y se manifiesta por lesiones tpicas en la boca y las extremidades. Corrientemente afecta a los nios y el perodo de incubacin es de 3 a 6 das. La afeccin comienza con lesiones bucales localizadas, con mayor frecuencia en lengua, paladar duro y otras mucosas. Inicialmente son ppulas que rpidamente se convierten en vesculas, dando lugar a ulceraciones superficiales gris amarillentas muy dolorosas. Estas en nmero de 5 a 10 curan en algunos das sin tratamiento. Las lesiones cutneas aparecen en conjunto con las bucales, estn caracterizadas por mculas o papulas eritematosas de 2 10 mm de dimetro, presentando en su centro una vescula redondeada. Rpidamente se forman costras y desaparecen en pocos das. Su nmero varia desde unas pocas hasta 100, se localizan en el dorso de los dedos de manos y pies, aunque pueden afectar palmas y plantas. La enfermedad se acompaa de sntomas y signos ligeros: fiebre, malestar y dolor bucal. El agente viral puede aislarse por cultivo de tejido con lquido de vesculas, muestras de garganta y heces. No hay tratamiento especfico de la enfermedad." Bogaert Daz, H, De Los Santos, E., del libro Dermatologa.

Paciente femenino de 3 aos de edad, consulta por malestar general, con molestias para comer e inapetencia. Al examen de la boca se aprecian reas eritematosas en la cara ventral de la lengua y mucosas de los carrillos, as como tambin algunas lesiones erosivas con un fondo amarillento, muy parecidas a las aftas herpetiformes. En las manos y los pies se ven mltiples vesculas y ampollas, de diferentes tamaos, localizadas principalmente en las palmas y plantas.

Aftas recurrentes

Es una enfermedad aguda muy frecuente que afecta a casi toda la mucosa, con excepcin de la enca y el paladar duro. Se presentan como erosiones o ulceraciones superficiales, redondeadas u ovales de 2 a 5 mm. de dimetro, con un fondo amarillento de tejido necrtico y rodeadas por un halo rojizo inflamatorio. Su nmero es variable, muy dolorosas y curan en 8 o 10 das sin dejar cicatriz, para luego reaparecer un tiempo despus. Su etiologa es desconocida y se la relaciona con el estrs emocional, menstruacin, trastornos digestivos, alergias alimentarias o microbianas, mecanismo autoinmune y otros.

Aftas mayores

Tambin llamada periadenitis mucosa necrtica recurrente o enfermedad de Sutton. Se inicia con un ndulo rojizo que por necrobiosis se convierte en una lcera de mayor tamao y profundidad que un afta comn. Pueden aparecer una o varias lesiones, son muy dolorosas y curan lentamente. La recurrencia de lesiones desespera al paciente, perturba la alimentacin y ocasiona sialorrea y halitosis. Se caracteriza por dejar cicatrices fibrosas. Su etiologa es similar a la de las aftas.

Aftas herpetiformes

Se presentan como mltiples ulceraciones de 1 o 2 mm. de dimetro agrupadas en forma de ramillete, sobre un fondo eritematoso, en cualquier parte de la mucosa bucal. Son muy dolorosas y desesperan al paciente. Se parecen clnicamente a un herpes simple, pero la histologa y la citologa revelan que son aftas. El test de tzanck y el cultivo de virus es negativo.

Aftosis

Los procesos conocidos con el nombre de aftosis son: la Aftosis bipolar de Neumann, la aftosis de Behcet y la aftosis de Touraine. La aftosis bipolar de Newmann afecta la boca y los genitales simultneamente o en forma alternada. Las aftas son por lo general, grandes, necrticas, con bordes elevados con una base infiltrada, de mucho tiempo de evolucin y resistentes a los tratamientos. Se asemejan en su aspecto y evolucin a las periadenitis mucosa necrtica recurrente y/o aftas mayores. La aftosis o enfermedad de Behcet es un proceso que da manifestaciones generales, de orden sistmico, adems de aftas y aftoides en las mucosas bucales y genitales e iridociclitis con hipopin, as como lesiones secundarias como son: lesiones articulares, cutneas, nerviosas y flebticas. La aftosis de Touraine es el nombre genrico dado por este autor a todos los cuadros que dan aftas o aftoides, desde el afta vulgar hasta lo que l llama la gran aftosis, que para dicho autor sera la enfermedad de Behcet sin las lesiones oculares. En sntesis dice Grinspan: las aftas verdaderas, son prdidas de sustancia de las mucosas, agudas, inicialmente necrticas y recidivantes. No son producidas por virus. Los aftoides son generalmente de causa viral; comienzan con vesculas o prdidas de sustancia de origen traumtico. Las aftosis son denominaciones dadas a distintos procesos: la aftosis bipolar da aftas localizadas en boca y genitales, la aftosis de Behcet es un cuadro sistmico, acompaado de aftas, presumiblemente viral y la aftosis de Touraine, es una concepcin que agrupa aftas, aftoides y aftosis

Aftosis bipolar o de Newmann

La aftosis bipolar o de Newmann, fue descrita por el autor en el 1895, al encontrar una asociacin de aftas bucales, en 11 de 13 pacientes, que tenan vulvitis aftosa, suponiendo que esas manifestaciones eran provocadas por un mecanismo hematgeno. Las aftas en la mucosa bucal y genital en general son destructivas como en las aftas vulgares severas y algunos casos de gran aftosis o enfermedad de Behcet, pero no se acompaan de manifestaciones generales y otras localizaciones cutneas o mucosas como en este paciente.

Con la colaboracin de la doctora Sheila Fliz Abreu, residente de 1er. ao del Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel "Dr. Huberto Bogaert Daz"

Reporte del Caso: Paciente femenina de 24 aos de edad, mestiza, estudiante, casada, natural y residente en San Cristbal, Republica Dominicana, quien acude a la consulta de estomatologa por dermatosis que afecta cavidad oral y genitales, de varios meses de evolucin, dolorosa y con historia de mltiples tratamientos aplicados, sin resultados satisfactorios. Antecedentes personales, familiares y alrgicos negados. Al exmen fsico, encontramos en toda la mucosa oral, mltiples ulceraciones superficiales y profundas, redondas y ovales, de difernetes tamaos, sobre una base eritematosa, con historia de episodios similares a repeticin. En labios menores e introito vaginal se aprecian, lesiones ulceradas de 2 a 3 cm de dimetro de forma irregular, bordes elevados con fondo necrtico, sobre una base infiltrada. Resultados de laboratorio: Hemograma: leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentacin elevada (46 mm). Glicemia dentro de rango de referencia. Marcadores Virales (HIV, HBsAg ) Negativos. VDRL no reactivo. Cultivo para Herpes 1 y 2 IgG Positivo/ IgM Negativo. Cultivo Herpes Virus y Test de Tzanck Negativo. Cultivo de Secrecin Farngea, ningn crecimiento a las 48 horas de incubacin y flora normal. Orina: leucocitos 8-10 /c y hemates 10-15 /c con Hb positiva. Se realiza Test de Berlin en el que se aprecia mcula residual, (Negativo).

Evaluacin oftalmolgica: Conjuntivitis palpebral alrgica, D/C Ametropa. No presenta Sntomas asociados a Behcet. Biopsia de mucosa oral reporta: ulcera ms infiltrado inflamatorio de neutrfilos vinculable con afta bucal. Se interconsulta al Dpto. de Medicina Interna, quien corrobora utilizacin de Esteroide tipo Prednisona en dosis de 45 mg diarios y al remitir las lesiones se disminuye paulatinamente a dosis respuesta. Ranitidina 150 mg c/12 horas, DDS (Diamino Difenil Sulfona) 100 mg por da,, Enjuagues a base de Malox, Benadryl Y Dexona alternados., se adiciona Colchicina y tetraciclina 250 mg por da.

Enfermedad de Riga-Fede

Es una forma particular de ulceracin traumtica. Se la observa en nios con tos convulsa, cuya lengua se proyecta hacia adelante en el acto de toser, resultando traumatizada con los bordes incisales de los incisivos inferiores, originando una lesin ulcerada con base infiltrada, que simula un tumor.

Ulcera eosinfila

Es una lesin rara, al parecer traumtica, que no debe ser confundida con el granuloma eosinfilo que forma parte de la histiocitosis X. Comienza en forma aguda, sin causa previa que la explique, se localiza preferentemente en la lengua, al comienzo parece una quemadura; hay infiltracin profunda y dolor; a veces se observa una costra maloliente. La lcera, de aproximadamente 2 cm de dimetro aparece despus de la eliminacin del tejido necrosado y es dura en su profundidad. La histologa y la cura espontnea aseguran el diagnstico.

Ulceracion traumtica crnica

Clnicamente se presenta como una prdida de sustancia superficial o profunda, circunscripta, rodeada por una zona rojiza inflamatoria, ligeramente elevada. El fondo es de color blanco grisceo debido a la necrobiosis superficial. Su consistencia es elstica, gomoide y edematosa. Son dolorosas especialmente cuando se presentan en la lengua y siempre estn relacionadas a traumatismos dentarios y protsicos. Dentro de las lesiones mecnicas de la mucosa bucal, adquiere gran importancia, no solo por su frecuencia, sino tambin por la circunstancia de que, estadsticamente, cuando no cura o es recidivante, entra dentro del grupo de las lesiones estadsticamente precancerosas

Epulis del recin nacido

El epulis congnito o es un tumor el cual es visto slo en los recin nacidos. Se presenta como un crecimiento de tejido del msmo color de la mucosa, pediculado, de superficie lisa

y de consistencia blanda, originado a partir de los rebordes alveolares. Tiene una predisposicin marcada por el sexo femenino.

Fibroma por irritacin

El fibroma por irritacin es un crecimiento localizado de tejido conjuntivo, de aparicin frecuente en la cavidad bucal, relacionado con una irritacin crnica continua. Se presenta como una lesin nica de base pediculada o ssil, de forma esfrica o hemiesfrica, del mismo color de la mucosa aunque en ocasiones se modifica por el traumatismo. La superficie es brillosa y su consistencia es variable. Su localizacin habitual corresponde a la mucosa del carrillo, labios y lengua. Una variedad similar se describe en la enca como fibroma perifrico odontognico.

Fibroma perifrico

El fibroma perifrico odontognico es el mismo fibroma por irritacin con localizacin en la enca, en su interior se pueden producir calcificaciones metaplsicas que pueden verse radiogrficamente. La causa irritativa que lo produce es el trtaro infragingival.

Epulis fisurado o hiperplasia de fondo de surco

Es una lesin vegetante muy comn de los tejidos blandos del fondo de surco vestibular superior e inferior, de pacientes edentulos. El rea afectada generalmente inflamada, presenta un crecimiento de tejido blando y rojizo en forma de uno o ms mamelones alargados en sentido paralelo al borde de la prtesis, en ocaciones son varios los pliegues que se forman; a veces pueden ulcerarse, entonces provocan dolor y fcil sangrado. Su localizacin ms comn corresponde al sector anterior del fondo del surco. Es provocada por la irritacincrnica de prtesis mal adaptadas con bordes sobreextendidos o rotos, en este caso, agudos, filosos y cortantes.

Gingivtis hiperplasica dilantnica

Se caracteriza por un agrandamiento generalizado de las encas, que puede llegar a cubrir la corona de los dientes y causar eversin de los labios, migracin de los dientes e interferir con la erupcin dentaria. El factor etiolgico es la ingestin de difenilhidantoina sdica, para el tratamiento de la epilepsia.

Adenoma pleomorfo

Es el tumor ms comn de glndulas salivares, su lugar favorito son las glandulas partidas, pero puede presentarse en las glndulas salivares menores del paladar, labios, lengua, carrillos y piso de la boca. Cuando se presenta en estas ltimas localizaciones, son de consistencia firme, fcilmente desplazable a la palpacin (excepto el de paladar), indoloros y cubiertos de una mucosa normal a la que no se adhieren. En su localizacin intrabucal, la recidiva no es comn y su transformacin maligna es rara.

Lipoma

El lipoma es una neoplasia muy comn en el resto del organismo, pero es muy rara de ver en la boca. Se presenta como una masa bien definida, blanda, sesil o pediculada, con una mucosa que lo recubre de aspecto normal y en ocasiones dejando translucir un color ligeramente amarillento. Su crecimiento es lento y su localizacin favorita son los carrillos.

Torus

Torus palatino y mandibular

Exostosis muy comunes que pueden localizarse en cualquier parte de los huesos maxilares, siendo la linea media del paladar y por lingual del rea de los premolares mandibulares, sus lugares favoritos. Son de crecimiento lento y pueden alcanzar gran tamao, afectan ambos sexos por igual y slo producen molestias, si se erosionan con alimentos duros.

Mixoma

El mixoma odontognico es uno de los ms raros tumores odontognicos y debe ser distinguido del mixoma verdadero. El tumor es ms comn en la maxila que en la mandbula y en la segunda dcada de la vida. Se desarrolla lentamente y usualmente asintomtico, provocando expansin de las tablas alveolares y desplazamiento de los dientes vecinos. La radiografa muestra una imgen radiolcida bien definida con algunas tabicaciones en su interior.

Sialadenitis

Es la inflamacin de las glndulas salivares mayores y usualmente est asociada con la formacin de clculos (sialolitiasis) y la inflamacin de los conductos mayores (sialodoquitis). Se presenta como una inflamacin y enrojecimiento y dolor de la glndula afectada, que si se comprime puede salir un exudado purulento por la desembocadura del conducto. Los sntomas se pueden agudizar antes y durante las comidas y las glndulas aumentar de volumen. La glndula ms afectada es la sub-maxilar y los hombres superan a las mujeres en incidencia.

Granuloma pigeno

Es una neoformacin que con mucha frecuencia se produce en la cavidad bucal, pudiendo alcanzar gran tamao en un corto perodo de tiempo. Se presenta como una lesin nica y elevada, localizada en labios, lengua, encas y carrillos, de base ssil o pediculada, de forma redondeada, hemiesfrica o lobulada, de consistencia blanda y de color rojo oscuro o prpureo. La superficie lisa y brillosa, al menor traumatismo se erosiona y sangra con mucha facilidad. Dentro de la boca presenta un exudado blanco amarillento de aspecto purulento y en la semimucosa labial se forman costras hemticas.

Granuloma reparativo perifrico a clulas gigantes

El granuloma reparativo perifrico a clulas gigantes es un crecimiento pediculado o sesil de superficie lisa, de color rojo vinoso, algunas veces lobulado y de sangrado fcil. La lesin esta limitada a la enca y pude extenderse a las reas edntulas. La mandbula est envuelta ms frecuentemente que el maxilar superior. La mayora de los pacientes pasan de los veinte aos.

Granuloma reparativo central a clulas gigantes

El granuloma reparativo central a clulas gigantes, es un crecimiento tumoral localizado en los maxilares en personas por debajo de los 20 aos de edad y ms comn en la mujer. Es ms frecuente en la mandbula y prefiere el rea de los molares y premolares. Crece lentamente y produce el desplazamiento de los dientes vecinos, sin dar muchas molestias. La radiografa muestra un rea radiolcida parecida a un quiste.

Hemangioma capilar

Los malformativos son raros, siendo ms comn los adquiridos por diversas condiciones como son: embarazo, vejez, cirrosis y alteraciones endocrinas.. Son multiples y se localizan preferentemente en extremidades y tronco, pero tambin se pueden ver en la mucosa bucal, en especial cuando forma parte del la enfermedad de Rendu-Osler--Weber.

Granuloma eosinfilo

El granuloma eosinfilo, es la forma benigna de las histiocitosis X, que puede afectar ms de un hueso alternada o simultneamente, no presenta laas manifestaciones sistmicas graves que podemos ver en las enfermedades de Letterer-Siwe y de Hand-SchullerChristian. Los huesos ms afectados son los del crneo y de la cara. De ambos maxilares es ms frecuente en la mandbula, y cuando alcanza el reborde alvelar, produce marcada movilidad dentaria con prdida de las msmas, por lo que se puede confundir con una enfermedad periodontal. Cuando afecta los tejidos gingivales se pueden producir hemorragias espontnas y un aumento de volumen de la enca. Afecta a nios, adolescentes y adultos jovenes.

Hemangioma tuberoso

Clnicamente son lesiones bien circunscritas de color rojo o rojo violaceo, circulares u ovales, de superficie granulomatosa, pero tambien lisa. Tambin son llamados angiomas frutilla o "strawberry mark". Algunas localizaciones bucales por su tamao pueden ser traumatizadas con la masticacin y producir sangrados importantes. Muchas veces, especialmente los congnitos pueden involucionar espontneamente.

Verrugas planas

Las verrugas son lesiones de origen viral muy comn en nios y adolescentes, que se producen sobre la piel o membranas mucosas, como crecimiento epitelial localizado de diferentes formas de presentacin. Verruga plana: es comn su localizacin en la semimucosa labial como una pequea lesin nica o mltiple, indolora, ligeramente elevada y aplanada, de color semejante a la mucosa, de tamao reducido y de crecimiento lento.

Verrugas

Verruga filiforme

Verruga vulgar

Verruga filiforme: Excepcionalmente se produce en la mucosa bucal como lesin nica con algunas proyecciones alargadas, cornificadas y de rpido crecimiento. Verrurga vulgar: Es ms comn en la mucosa bucal, aunque tambin aparece sobre la semimucosa labial. Al inicio la lesin es nica, pero posteriomente se produce el desarrollo de nuevas lesiones en su vecindad que a veces coalescen; el contacto de las lesiones con superficies opuestas es una forma comn de diseminacin. Son crecimientos relativamente blandos no pediculados, de superficie queratinizada, spera, rugosa, y blanquecina, de aparicin brusca y rpido desarrollo. Lo otra variedad de verruga es el "condiloma acuminado" o verruga venrea.

Condiloma acuminado

Es la variedad de verruga ms frecuente en la mucosa bucal. Semiolgicamente es una vegetacin que se presenta como una lesin nica o mltiple, por diseminacin del virus del grupo papova. La forma puede variar considerablemente, tener una base de implantacin amplia o pediculada, de color rosado, a veces de tinte opalino, de superficie irregular, pudiendo presentar mltiples prolongaciones. Cuando se localiza en el paladar o en la cara dorsal de la lengua, por compresin, las vegetaciones de la superficie se van borrando y adquiere un aspecto liso. El condiloma acuminado o verruga venrea como tambin se conoce, puede aparecer simultneamente en genitales

Hiperplasia focal epitelial

Es una enfermedad viral de la mucosa bucal, caracterizada por mltiples lesiones elevadas de tamao variable.Las lesiones se localizan ms frecuentemente en la mucosa de los labios y carrillos, pero afectan lengua, encas y paladar duro de nios y adolescentes.Son ssiles, blandas y de superficie lisa, no queratinizada, de color muy similar a la mucosa normal, que frecuentemente coalescen por crecimiento con lesiones vecinas. No duelen, pero preocupan a los padres. Despus de varios aos la vemos desaparecer espontneamente. Es muy rara su aparicin en adultos. Para ms informacin ver: Hiperplasia focal epitelial.Un estudio retrospectivo de su comportamiento en los ltimos seis aos, en la Repblica Dominicana. (1990-1995)

Sndrome de Cowden

Es tambin llamado sndrome de hamartmas mltiples. Se caracteriza por la aparicin en la boca de mltiples lesiones parecidas a nevos epiteliales, adems de otras malformaciones como son lengua escrotal, sndrome del nevo basocelular, facies adenoides, paladar ojival.

Lesiones mltiples en labios y paladar tpicas del sndrome

Eritroplasia

La eritroplasia es una lesin bien definida de la mucosa bucal, de color rojo intenso, aterciopelada o granulosa, que por lo general presenta contornos irregulares. Se localizan comnmente en los carrillos y en el paladar blando. Las eritroplasias tienen un mayor potencial de malignizacin que las leucoplasias. Histolgicamente muestran cambios que van desde una displasia moderada a un carcinoma invasivo de clulas escamosas.

Lquen plano erosivo

Es una variedad atpica del liquen rojo plano, caracterizada por lesiones erosivas de distintos tamao, como resultado de una intensa degeneracin hidrpica de la capa basal del epitelio mucoso que produce despegamiento epitelial, con formacin de ampollas de distintos tamaos que cuando se rompen y su techo desaparece, deja el piso expuesto de la lesin. El diagnstico de la lesin se facilita, cuando a su alrededor se encuentran dibujos blanquecinos tpicos de la enfermedad. Grinspan cita en su libro Enfermedades de la Boca, un diez por ciento de transformacin maligna en los casos observados.

Queilitis actnica

La queilitis actnica es una lesin aguda o crnica provocada por la exposicin exagerada a los rayos ultravioleta del sol. La forma crnica se produce ms sobre la semimucosa del labio inferior en individuos de piel blanca, por lo general personas que trabajan al sol, puede afectar toda la semimucosa y dar lesiones muy diversas como son: escamas, fisuras, erosiones, ulceraciones, casi siempre dolorosas y con tendencia al fcil sangrado. Posteriomente se cubren de costras hemticas y/o melicricas que si se intentan desprender ocasionan dolor y sangran muy fcilmente. Con el tiempo se va produciendo un epitelio cicatrizal poco vascularizado y atrfico, que predispone al cncer del labio

Glositis sfiltica

La glositis o esclerosis sifiltica de la sfilis terciaria se ve en la parte media de la lengua y existen dos variedades: una superficial y otra profunda que llega al musculo. La superficial se presenta como una lengua glaseada o de vidrio con islotes rojos o blancos despapilados y duros, que a veces se fisuran o tienen surcos y que por lo general, se acompaan de placas leucoplaciformes. Es una lesin pre-cancerosa.

Glositis por anemia ferropnica

La anemia ferropnica produce una atrofia de las mucosas especialmente del dorso de la lengua que se queda sin papilas dando un aspecto liso, brillante y rojizo a sta. Cuando se combina con disfagia se habla del Sndrome de Paterson-Kelly o Plummer-Vinson. Pacientes mal nutridos especialmente ancianos son los ms afectados. El paciente presenta un cuadro de dolor y ardor principalmente en la lengua, que muchas veces le dificulta el comer. A veces se infecta con cndida complicandose el cuadro.

Fibrosis submucosa

Se presenta como una prdida generalizada de elasticidad de la mucosa, con la formacin de bandas fibrosas que limitan la apertura bucal. La lengua pierde firmeza y movilidad. Esta condicin es comn en las personas de la India, que mastican nuez de areca sola o tabaco. Tiene una de las taza ms altas de malignizacin entre las lesiones pre-cancerosas. No he observado ninguna en la Rep. Dominicana.

Carcinoma espinocelular
El carcinoma espinocelular o de clulas escamosas es la neoplasia maligna ms comn de la cavidad bucal, afecta ms al sexo masculino, teniendo su mayor incidencia despus de la cuarta dcada. Se presenta de distintas formas: como una lesin ulcerada, a veces recubierta de una costra hemtica o de un crecimiento vegetante o verrugoso que cuando adquieren gran tamao pueden ulcerarse y sangrar o sufrir necrosis parcial modificando as su aspecto. A la palpacin por lo general tiene sus bordes evertidos e indurados con su base infiltrada. Su tamao es variable pudiendo medir desde algunos milmetros hasta varios centmetros. Al inicio casi nunca provocan dolor por lo que el paciente no busca ayuda profesional. Los factores de riesgo y las lesiones potencialmente malignas son determinantes para el desarrollo del cncer bucal. Cncer del labio

Cncer de la lengua

Cncer del piso de la boca

Cncer del paladar

Cncer del carrillo

"Ninguna otra enfermedad letal es ms fcil de curar que el cncer bucal cuando su tamao es menor de 1cm. de dametro. Desafortunadamente, el tamao clnico est

relacionado a la sintomatologa y la mayora de las lesiones bucales son detectadas, solo despus de que se vuelven sintomticas. An siendo la cavidad bucal de fcil acceso, el cncer de la boca es usualmente detectado cuando es grande, la mitad de ellos con linfoadenopatas regionales". Arthur Masashberg,DDS El examen completo de la boca por parte del mdico y del odontlogo, a todos sus pacientes y en forma rutinaria, es una de las ms efectivas medidas de prevencin del cncer de la boca.

Melanoma
El Melanoma es un cncer de origen melanoctico. Los melanomas se desarrollan sobre piel o mucosa sanas; a veces sobre nevos melanocticos y en otras oportunidades sobre dermatosis previas. La mayora de los melanomas ocurren sobre la piel, sin embargo pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo donde hayan melanocitos presentes. La mayora de los melanomas ocurren despus de los 50 aos, pero unos pocos pueden ocurrir en la segunda o tercera dcada. Cuatro tipos de melanomas han sido descriptos: el Lentigo Maligno de Hutchinson, el Melanoma Extensivo Superficial de Clark, el Melanoma Nodular y el Melanoma Lentiginoso Acral.

Melanoma nodular amelanotico del labio superior en un paciente de 25 aos de edad.

Histologa: La epidermis muesta acantosis e hiper-pigmentacin de la capa basal. En dermis superficial y profunda se aprecia densa proliferacin de clulas pleomrficas. A mayor aumento se observan clulas con citoplasma plido, ncleos grandes redondeados y ovales con nucleolos visibles. Se aprecian figuras de mitosis atpicas. Formas de presentacin de los melanomas: Lentigo Maligno de Hutchinson o Melanosis Precancerosa de Dubreuilh, es una lesin que aparece en la edad adulta o en la vejez. Se localiza generalmente en la cara, pero puede desarrollarse en la piel de cualquier parte del cuerpo. Se presenta como una mancha pigmentaria melnica, de tonalidad no uniforme, que crece regularmente por progresin excntrica o se inicia como manchas pardas, marrones y algunas veces blancas que tienden a confluir. Los pacientes relatan que esas lesiones han estado presente por muchos aos y las han visto crecer muy lentamente. El lentigo maligno esta relacionado con la exposicin a los rayos del sol y es el menos grave de los melanomas. En su nivel 1 de localizacin cutnea, puede curar en el 100 % de los casos. Melanoma Extensivo Superficial de Clark, es el ms comn de los melanomas, representa el 70% de las lesiones cutneas, Su localizacin preferencial en el hombre es la regin intercapular y en la mujer la parte de atrs de las piernas. Este tumor aparece como una mcula con una variedad potencial de colores: pardas, marrones, grises, negras, azul, blanca y rosada. Las lesiones pueden tener unos 3 cm de dimetro y su crecimiento e invasin, se manifiesta con la aparicin de ndulos o induraciones en su superficie, aproximadamente al ao de la mcula original. Mculas o ndulos satlites pueden desarrollarse alrededor de la lesin primaria. Melanoma Nodular, representa el 15% de los melanomas cutneos. Una tercera parte se desarrolla en el rea de la cabeza y el cuello. Los melanomas nodulares aparecen como una elevacin nodular que rapidamente invaden el tejido conectivo. Usualmente es una lesin exofstica profundamente pigmentada, aunque en algunas ocaciones, las clulas del melanoma estn pobremente diferenciadas y no producen melanina, resultando un melanoma amelantico. Melanoma Lentiginoso Acral, es el ms frecuente de los melanomas de color negro y tambin la forma ms comn de los melanomas de la mucosa oral. Se presenta como manchas negras localizadas en las palmas de las manos, plantas de los pies, dedos y debajo de las uas. Es biolgicamente muy agresivo.

Melanoma Nodular de la mucosa oral

El Melanoma es una neoplasia maligna de origen melanocitico. Los melanomas se desarrollan sobre piel o mucosas sanas; a veces sobre nevos melanocticos y dermatosis previas. La mayora de los melanomas ocurren sobre la piel, sin embargo pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo donde hayan melanocitos presentes. La mayora de los melanomas ocurren despus de los 50 aos, pero unos pocos pueden ocurrir en la segunda o tercera dcada. El melanoma de la mucosa oral es muy raro, generalmente ocurre entre 1.5 a 2 por cada 2

millones de personas en los Estados Unidos de Amrica y ocupa solo un 1% de todos los melanomas. A nivel mundial segn Hicks y Flaitz 1.2 por cada 10 millones de habitantes. Al menos uno de cada 3 pacientes tienen historia de haber tenido mculas pigmentadas en la regin del tumor, antes de ser diagnosticado. "La agresividad de esta entidad y la ausencia de protocolos de tratamiento estandarizado, hacen que el pronstico sea infausto. Se han relacionado la dificultad de la reseccin quirrgica con mrgenes libres, la tendencia elevada a la invasin en profundidad y las metstasis hematgenas tempranas, como consideraciones que justifican un peor pronstico en relacin al melanoma cutneo". Gonzlez Garcia,Ral y colaboradores, en una revisin de la literatura y presentacin de casos clnicos, en la revista Medicina Oral, Patologa Oral y Ciruga bucal.

Melanoma Nodular de la mucosa bucal Paciente femenino de 71 aos de edad, de color blanco, que consulta en el Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel "Dr. Huberto Bogaert Daz", por una masa de tejido que imposibilita la colocacin de la dentadura completa superior. La lesin ha ido creciendo lentamente y la paciente no recuerda, haber tenido ninguna mancha negra en el paladar. Al examen clnico apreciamos una tumoracin de color negro, de aproximadamente 4 centmetros de dimetro, de base ssil, elevada, de superficie lisa, que ocupa la parte anterior del paladar duro y se extiende al reborde alveolar del lado izquierdo. En el lmite del paladar duro con el blando y por detras del tumor se aprecia una mancha del mismo color, de forma irregular y otras en el reborde alveolar del lado derecho, con un color negro menos intenso. La lesin es sugestiva de melanoma maligno, que se confirma con el siguiente reporte de biopsia: "melanoma maligno nodular de patrn epiteloide. inmunoperoxidasa positivo, para protena s-100 antgeno de melanoma HMB45+.

Histologa e histoqumica del tumor a diferentes aumentos y sectores. En los cortes inferiores se observa la parte plida correspondiente al epitelio y en el corion superior y profundo una fuerte tincin marrn que corresponde al marcador protena S-100 (Cortesa: Dra. Raisa Acosta)

La radiografa panormica muestra debajo del tumor irregularidades en la cortical y el hueso alveolar. No se aprecian cambios en el seno maxilar de ese lado. Tipos de melanomas: Cuatro tipos de melanomas han sido descritos: Melanoma extensivo superficial, Melanoma nodular, Lentigo maligno melanoma, que se desarrolla sobre el Lentigo maligno de Hutchinson y el Melanoma lentiginoso acral. Lentigo Maligno de Hutchinson o Melanosis Precancerosa de Dubreuilh, es una lesin que aparece en la edad adulta o en la vejez. Se localiza generalmente en la cara, pero puede desarrollarse en la piel de cualquier parte del cuerpo. Se presenta como una mancha pigmentaria melnica, de tonalidad no uniforme, que crece regularmente por progresin excntrica o se inicia como manchas pardas, marrones y algunas veces blancas que tienden a confluir. Los pacientes relatan que esas lesiones han estado presente por muchos aos y las han visto crecer muy lentamente. El lentigo maligno esta relacionado con la exposicin a los rayos del sol y es el menos grave de los melanomas. En su nivel 1 de localizacin cutnea, puede curar en el 100 % de los casos. Melanoma Extensivo Superficial de Clark, es el ms comn de los melanomas, representa el 70% de las lesiones cutneas, Su localizacin preferencial en el hombre es la regin intercapular y en la mujer la parte de atrs de las piernas. Este tumor aparece como una mcula con una variedad potencial de colores: pardas, marrones, grises, negras, azul, blanca y rosada. Las lesiones pueden tener unos 3 cm de dimetro y su crecimiento e invasin, se manifiesta con la aparicin de ndulos o induraciones en su superficie, aproximadamente al ao de la mcula original. Mculas o ndulos satlites pueden desarrollarse alrededor de la lesin primaria. Melanoma Nodular, representa el 15% de los melanomas cutneos. Una tercera parte se desarrolla en el rea de la cabeza y el cuello. Los melanomas nodulares aparecen como una elevacin nodular que rapidamente invaden el tejido conectivo. Usualmente es una lesin exofstica profundamente pigmentada, aunque en algunas ocaciones, las clulas del melanoma estn pobremente diferenciadas y no producen melanina, resultando un melanoma amelantico. Melanoma Lentiginoso Acral, es el ms frecuente de los melanomas de color negro y tambin la forma ms comn de los melanomas de la mucosa oral. Se presenta como

manchas negras localizadas en las palmas de las manos, plantas de los pies, dedos y debajo de las uas. Es biolgicamente muy agresivo.

Sfilis

Treponema plido al examen de campo obscuro y de FTB-ABS

La sfilis es una enfermedad infecciosa producida por el treponema plido, transmisible a la descendencia y de evolucin crnica, que transcurre entre perodos de actividad y de latencia, con manifestaciones cutneo-mucosas y viscerales de toda ndole, alternando con largos perodos asintomticos. En la boca se pueden apreciar lesiones de la sfilis en todas sus etapas: chancro, placas mucosas, gomas y perforaciones, ragadas y dientes de Hutchinson.

Sfilis primaria

Sfilis primaria (chancro) en borde lateral de lengua

El chancro aparece despus de un perodo de incubacin de 2 a 3 semanas, generalmente en los genitales pero lo podemos ver en la mucosa de la boca, como resultado de relaciones oro-genitales. Es una lesin nica, erosiva, con prdida de substancia superficial, del color rojo carne, indoloro y de una dureza casi fibrosa. La bsqueda del treponema en fondo

obscuro es el examen de eleccin, porque otros exmenes necesitan mas tiempo para expresarse. El chancro se acompaa de una adenopata satlite, que casi nunca falta y que persiste aun despus de desaparecido el chancro

Sfilis primaria

Chancros en labios y prepucio

Sfilis secundaria

Placas mucosas en la lengua

La sfilis secundaria se manifiesta en la boca como "placas mucosas", que son lesiones

producidas por la reaccin de los tejidos frente a la invasin de la espiroqueta, llevada por la sangre y la linfa. Aparecen despus de un perodo de latencia de 6 semanas a 6 meses y se presentan como mltiples lesiones planas o elevadas que se erosionan en el centro, cubrindose de una delicada membrana color blanco grisceo.Las lesiones de la piel se presentan en forma mltiple y variada:eritemas (rosola), ppulas de distintos aspectos y lesiones vegetantes. Es casi constante una poliadenopata, cefaleas, cansancio, dolores musculares y a veces fiebre.Un perodo de latencia con serologa positiva, sigue al secundarismo

Sfilis secundaria

Placas mucosas en boca y condilomas planos en genitales en la sfilis secundaria

Sfilis terciaria

Perforacin de paladar duro como secuela del goma

En esta etapa las lesiones difieren de las secundarias en que son destructivas y crnicas. Son respuestas inmunolgicas diferentes al treponema. Son pacientes mal tratados o que ignoraban su enfermedad. Las manifestaciones bucales son: El goma aparece como una masa nodular firme que luego se ulcera y que cuando est localizada en el paladar, puede llegar a perforarlo. La glositis sifiltica se manifiesta en esta etapa, con una lengua de aspecto atrfico y leucoplasiforme, considerada como una lesin precancerosa.

Sfilis congnita

Sfilis congnita precoz en el recin nacido "ragadas" y en el adulto "dientes de Hutchinson"

La sfilis congnita se produce por contagio materno durante la vida fetal al 5to mes del embarazo. La precoz, se manifiesta al nacer o meses ms tarde, con una infiltracin difusa, costras y fisuras en la periferia de la boca, que dejarn surcos radiados o ragadas. La tarda, se manifiesta con una queratitis intersticial, sordera bilateral y dientes con alteraciones tpicas "Trada de Hutchinson"

Gonorrea

Faringitis gonorreica coloracin Gram

Diplococos teidos con

La Gonorrea o blenorragia es una enfermedad producida por el gonococo neisseria gonorrehoeae que ataca las mucosas del tracto genito-urinario produciendo uretritis, vulvovaginitis, cervicitis y otras complicaciones. La localizacin bucal y ocular de la gonorrea se ve a veces en el recin nacido, por infeccin en el canal del parto; otras veces por autoinoculacin y en los adultos por relaciones sexuales oro-genitales. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con gonorrea presentan manifestaciones de la infeccin en la orofaringe, despus de 2 o 3 das de incubacin, en forma de una estomatitis, faringitis catarral y exudados seudomembranosos de color amarillo limn. Las encas tambin tienen secreciones y sangran. En la boca y la faringe puede pasar inadvertida.

Descarga purulenta a traves de la uretra en un paciente afectado

Descarga purulenta a traves de la uretra en un paciente afectado, con un granuloma venreo

VERRUGAS VENEREAS

Condiloma acuminado en pilar anterior por relaciones oro-genitales

Es la variedad de verruga ms frecuente en la mucosa bucal. Semiolgicamente es una vegetacin que se prese como una lesin nica o mltiple, por diseminacin del virus del grupo papova. La forma puede variar considerablemente, tener una base de implantacin amplia o pediculada, de color rosado, a veces de tinte opali superficie irregular, pudiendo presentar mltiples prolongaciones. Cuando se localiza en el paladar o en la cara de la lengua, por compresin, las vegetaciones de la superficie se van borrando y adquiere un aspecto liso. El condiloma acuminado o verruga venrea como tambin se conoce, puede aparecer simultneamente en genital

Verrugas venreas (condiloma acuminado)

Verrugas venreas con localizacin simultneas en boca, genitales y regin perianal en dos pacientes

La localizacin simultnea de condilomas acuminados o verrugas venreas es frecuente de observar en los pacientes de la consulta de Estomatologa del Instituto Dermatolgico y Ciruga de piel, razn por la cual a todos los pacientes con esas condiciones en la boca se le realizan exmenes en genitales y viceversa.

Granuloma venreo

Granuloma venreo en maxilar superior y regin anal en un paciente masculino de 17 aos de edad

Ostelisis del hueso alveolar alrededor de los molares y premolares superiores

Cuerpos de Donovan dentro de los monocitos

Es una enfermedad crnica, granulomatosa, generalmente venrea , producida por la Donovania granulomatis. Su localizacin habitual son los genitales, regin perianal e inguinal. Se manifiesta en la boca excepcionalmente con una macroqueilia, ulcerado superficialmente y encas hipertrficas, rojizas, blandas y sangrantes, con movilidad dentaria por prdida de soporte seo. Se producen por relaciones sexuales orales, anales y genitales y por autoinoculacin.El diagnstico se basa en la comprobacin de la Donovania granulomatis, en monocitos grandes, al examen directo en frotis o en la histopatologa. No presenta adenopatas satlites.

Granuloma Venreo.
Reporte de un caso de localizacin oral y perianal
Adolfo Arthur Nouel* Naraih Nina** Miriam Hilario*** Claudio Volquez**** Fernanda Nanita***** RESUMEN El granuloma venreo es una enfermedad poco frecuente cuya localizacin extragenital no es comn. Se presenta un caso de localizacin anal y extragenital ( oral ) que responde a la terapia de doxiciclina sin recada hasta el momento. Palabras claves: Granulosa venreo, Ulceras sintomticas, Doxiciclina.

Granuloma inguinale.Extraingenital localitation.Report of a case. SUMMARY Granuloma ingunale is very uncommon sick. The exraingunale lesions are few frequent. We present a case with oral and perianal lesions that repose to doxicicline terapy without relapse. Key words: Granuloma inguinale, Asintomtic ulcer, Doxicicline. INTRODUCCION El granulosa inguinal (GI) o donovaniosis es una enfermedad cutnea, infectocontagiosa, probablemente de transmisin sexual, de curso crnico, indolora, causada por el calymmatobacterium granulomatis. La primera descripcin fue hecha en el 1882, pero no fue hasta 1905 cuando Donavan describe las inclusiones intracelulares, caractersticas de la enfermedad y cuyo agente causal sera cultivado ms tarde en 1943.( 1). Es una enfermedad endmica tanto en el continente Africano, como en la India, Brasil y el Caribe. En los Estados Unidos y los pases industrializados la enfermedad es rara, reportndose aproximadamente uno por ciento dentro de las enfermedades lcerogenitales. La localizacin inguinal y perianal son las mas frecuentes, pero cerca de un 6 a 8 % pueden localizarse lesiones extragenitales.(2). En el Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel (IDCP) se han diagnosticado dos casos de localizacin oral, uno en el 1978 por la Dra. Iralina Snchez y la Lic. Margarita de Quiones y el segundo caso en 1993 por la Dra. Edith Martnez Por su localizacin oral y simultnea con lesiones anales se presenta el siguiente caso, que es el tercero de localizacin extragenital diagnosticado en este Instituto. CASO CLINICO Masculino de 17 aos de edad, mestizo, procedente y residente en Santo Domingo, quien consulta por placas eritematosas localizadas en la enca vestibular y palatina de los premolares y molares superiores del lado izquierdo, de 4 meses de evolucin. Al interrogatorio relata tener adems lesiones similares en la regin anal y perianal. Como antecedentes patolgicos personales el paciente ha cursado con condilomas acuminados perianales, tratados con nitrgeno lquido. La historia sexual revela contactos sexuales con cinco parejas masculinas diferentes, sin uso de preservativos; actualmente sin pareja fija. El examen fsico de la cavidad oral muestra placas eritematosas con zonas ulceradas, en las regiones arriba sealadas. En la zona anal y perianal hay presencia de tres placas eritematosas mamelonadas de bordes gruesos que se extienden hasta el glteo derecho. Se realizan estudios complementarios y analticas de laboratorios como biometra hemtica, glicemia, examen de orina, VDRL y anti-VIH los que reportan resultados dentro de limites de referencias, no reactivo y negativos respectivamente. En el frotis por aposicin de las lesiones anales y orales se muestran Cuerpos de Donovan intracelulares. La radiografa panormica del maxilar muestran descalcificacin sea (osteolisis) en reas afectadas con movilidad dentaria.

El estudio histopatolgico de la regin oral revela una epidermis con marcada acantosis, elongacin irregular de las redes de cresta con exocitosis de neutrofilos,que forman micro abscesos. A nivel del corion se observa denso infiltrado mixto de neutrofilos, plasmticas, histiocitos que contienen en su interior Cuerpos de Donovan.Vasos neoformados y amplias zonas de hemorragias . A nivel de la regin perianal la epidermis revela paraqueratosis con depsitos de suero y neutrofilos, acantosis, elongacin de las redes de crestas y papilomatosas marcada. El estroma revela amplias zonas de hemorragias, neutrofilos e histiocitos que contienen en su interior cuerpos de Donovan.

Se inicia el tratamiento a base de doxiciclina 100mg cada 12 horas por 45 das, repitindose un segundo ciclo por 20 das ms, con remisin completa de las mismas, incluyendo la formacin de hueso alveolar alrededor de los premolares y molares del lado afectado.

DISCUSION Desde 1966 hasta el 2001 el IDCP ha diagnosticado 443 casos de granuloma venreo genitales y de ellos tres, son de localizacin oral, siendo este caso el tercero; esta enfermedad constituye la sptima causa de consulta, en el Departamento.de Enfermedades de Transmisin Sexual de la Institucin, siendo mas afectado el sexo masculino en todos los casos.(Archivos de IDCP, Dpto.de enf. de trasmisin sexual). La donovaniosis es una enfermedad moderadamente contagiosa con un ndice de infectibidad entre las parejas que oscila entre 1 y 52%. Es poco comn en las personas de raza banca y entre los casos publicados la relacin mujer y hombre es de 10:1.(2-3) La naturaleza venrea de orden sexual es muy controversial. Los datos que apoyan su transmisin sexual son su incidencia especifica por edades, su asociacin con sfilis y su lugar de predileccin genital en heterosexuales y regin anorectal en varones homosexuales activos, al igual que su asociacin significativa entre las infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana.(4). La posibilidad de transmisin no venrea es sugerida por la ocurrencia de la enfermedad en nios sexualmente inactivos, la poca frecuencia de la infeccin en las parejas repetidamente

expuestas a lesiones abiertas y la poca frecuencia de infeccin en las personas sexualmente activas en algunas reas endmicas.(2,4,5). La enfermedad producida por el C. granulomatis es benigna, aunque en los pacientes que retrasan el tratamiento puede haber destruccin del tejido local y magnificar la morbilidad y ms aun puede diseminarse sistmicamente, lo que se puede diagnosticar por primera vez en estudio postmorten.(6). El 70% de la enfermedad ocurre entre 20 y 40 aos tras un periodo de incubacin de unas ocho semanas. Tiene una gran variedad de presentacin como son la nodular, lcero vegetante, hipertrfica y cicatrizal entre otras, siendo la presentacin mas frecuente la lcero vegetante o lcero granulomatosa, la cual produce lesiones extensas indoloras, no induradas, que sangran fcilmente.(1,7) y que caractersticamente poseen un olor ftido. La afeccin linftica es rara, a menos que haya sobre infeccin bacteriana, por lo que el aumento de tamao en la ingle puede deberse a granulomas subcutneos que se encuentran superficialmente en la zona de los ganglios inguinales llamndose a esta situacin Pseudo bubones.(8) Las localizaciones mas frecuentes en el hombre son el pene, escroto, glande y en la mujer labios menores, Monte de Venus, frenillos, con una afeccin en cervix de un 10%, que se pueden extender a tero y anexos.(8,9) La localizacin extragenital se produce por auto inoculacin y compromisos sistmicos, en el primer caso puede asentar en cavidad oral, axilar, intestinos, tejidos urinarios, entre otras, y en el segundo caso pueden diseminarse al tracto gastrointestinal, huesos con inclusin de los huesos y piel orbitaria y en las peores circunstancias conllevar a la muerte aunque es sumamente raro.(1,5) El aislamiento del C. granulomatis es raro, por lo que es necesario auxiliarse de los antecedentes del paciente, la presentacin clnica, los frotes por aposicin, en los cuales se observarn los cuerpos de inclusin intracitoplasmticos, llamados cuerpos de Donovan. Estos cuerpos en forma de alfiler pueden visualizarse en los histiocitos de las muestras de los tejidos de granulacin o en las muestras de biopsias.(1,2,4,8) Histlogicamente, posee caractersticas de granuloma crnico Son patognomnicas las grandes clulas mononucleares con abundante citoplasma y con espacios qusticos caractersticos, dentro de los cuales viven y maduran los cuerpos de Donovan, aunque tambin se han visto de forma extracelulares.(10) Otras modalidades diagnsticos utilizadas son las pruebas sexolgicas como la fijacin de complementos, citologa y cultivo.(11). Las lesiones tpicas deben diferenciarse clnicamente de otras enfermedades cutneas ulcerativas y granulomatosas, y las lesiones atpicas deben diferenciarse de la sfilis, linfogranuloma venreo, tuberculosis de la piel, amebiasis cutnea y la filariosis. Sin tratamiento las lesiones se hacen crnicas y no remiten espontneamente. El CDC de Atlanta ,USA recomienda dos terapias de eleccin que son el trimetropinsulfatoxazol, tabletas de doble accin(160/80mg) dos veces al da; la segunda opcin es la doxiciclina 100mg dos veces al da.(12,13) Los tratamientos alternativos son las Ciprofloxicina 750mg dos veces al da, eritromicina 500mg cuatro veces al da, al igual que la Azitromicina, Ofloxacina. No se indica tetraciclina ya que se ha visto una gran resistencia a la misma. Todos los esquemas anteriores sern administrados un mnimo de tres semanas y deben seguirse hasta que hayan remitidos todas lesiones entre 6 y 18 meses. Solo se agregarn amino glucsidos a los esquemas anteriores cuando las lesiones no responden a la terapia durante los primeros das de tratamiento a dosis de 1mg/Kg/Iv cada 8 horas de gentamicina o Ceftriazona 250mg IV. La pareja del paciente con granuloma inguinal debe ser tratada si: 1) el contacto fue de 60

das antes de aparecer los sntomas. 2) si posee signos y sntomas de la enfermedad. Si la paciente esta embarazada seguiremos el rgimen de eritromicina o ceftriazona a la dosis ya expresada y si el paciente es VIH (+) se seguirn los esquemas anteriores siempre con amino glucsidos parenterales.(13). Las lesiones evolucionan hacia la curacin completa pudiendo aparecer recadas entre 6 y 12 meses aun cuando se haya utilizado una terapia efectiva. Las complicaciones locales o a rganos adyacentes a las lesiones pueden repararse quirrgicamente

Revista Dominicana de

DERMATOLOGIA
VOLUMEN 25 NUMERO 2 JULIO-DICIEMBRE 1998

Chancro sifiltico extragenital: Informe de un caso

Betssy Hazoury* Leana Quintanilla* Claudio Vlquez** Miguel Lora*** Resumen. Se describe un caso clnico de Chancro Sifiltico extragenital, localizado en mentn en un masculino de 33 aos de edad. Se revisa la casustica del Dpto. de Enfermedades de Transmisin Sexual del IDCP, enfatizando la rareza del caso, los criterios para su diagnostico y los probables factores que inciden en su aparicin. Palabras claves: Chancro sifiltico, extragenital.

Extragenital Syphilitic Chancre: Report of a case

Summary. A case of extragenital Syphilitic Chancre is described, located on the chin of a male, 33-year- old patient. The statistics are analyzed, emphatisizing its uncommon nature, the criteria for diagnosis and probable factors related to it. Key words: Extragenital, Syphilitic Chancre INTRODUCCION El chancro es la primera manifestacin clnica apreciable de la Sfilis, cuando ste aparece, la Sfilis es ya una enfermedad general y puede ser considerada como expresin de la primera reaccin defensiva del organismo. Su inicio se observa muy pocas veces, pues los enfermos tardan horas o das en notarlo y tiene al principio un aspecto insignificante y es indoloro por lo que el paciente espera algunos das para acudir al mdico. La lesin tpica se inicia como una ligera excoriacin de escasos milmetros, de superficie limpia que espontneamente, y sobre todo, cuando se irrita, exuda una abundante serosidad transparente o ligeramente opalina que es rica en treponemas (1). Cuando el Chancro Sifiltico (CS), adquiere su tamao definitivo se caracteriza por una ulceracin redondeada u oval, de color rojo carne o grisceo, de base indurada, cuyo tamao oscila desde algunos milmetros hasta dos centmetros, y existen chancros gigantes que alcanzan un tamao mucho mayor y enanos que solo miden algunos milmetros; es generalmente nico, indoloro, an cuando se le explore con el dorso de un bistur , acompaado por una macropoliadenopata regional no inflamatoria (1,2).

En la mayora de los casos es una lesin nica, y sin tratamiento persiste por un perodo que puede variar considerablemente, pero es raro que exceda los tres meses, siendo la regla su resolucin espontnea entre las tres y ocho semanas. La localizacin del chancro en la Sfilis primaria est determinada por el sitio de inoculacin, naturalmente los chancros genitales son los ms frecuentes, llegando a representar segn algunos autores, el 93% de los casos (3). En contadas ocasiones se localiza extragenitalmente, se pueden encontrar en cualquier parte de la superficie del cuerpo o sus cavidades naturales. En la cara es observado en los hombres lo que en el pasado se llamaba Chancro de Barbera, producido por el afeitado con un instrumento infectado (1), como se explicaba la localizacin de esta lesin, hoy en da existen otras teoras como la de un contacto sexual orogenital despus de un enrgico afeitado, esta lesin se describe como una ulceracin de gran tamao, indurada, cubierta por una costra adherente y la existencia de una voluminosa y tpica adenopata submentoniana, a propsito de lo cual presentamos un caso de CS localizado en el mentn y revisamos adems, la casustica de IDCP, estableciendo as su frecuencia.

Fig. 1. Lesin modular, ulcerada, redondeada y de fondo granulomaloso en el mentn de un masculino, con la adenopata submaxilar correspondiente. CASO CLINICO Masculino de 33 aos de edad, mestizo, soltero, de ocupacin periodista, residente y procedente de Santo Domingo, quien consulta en el IDCP por dermatosis que afecta mentn, de una semana de evolucin, asintomtica. Paciente refiere no afecciones de transmisin sexual anteriores, preferencia sexual femenina, con una sola pareja sexual durante los ltimos dos meses, admite contacto orogenital. El examen de piel revela en el lado izquierdo del mentn, lesin nica, constituida por ulceracin redondeada, eritematosa, de bordes indurados, con fondo cubierto por costra hemtica, de 2.5 cm. de dimetro, indolora, y una adenopata submaxilar, ipsilateral, de consistencia dura e indolora. Se realiza en la primera consulta VDRL, el cual presenta dos diluciones y campo oscuro que reporta negativo para Treponema pallidum. Un segundo VDRL realizado seis semanas mas tarde reporta 64 diluciones, y se observa lesin en franca involucin; el FTA-ABS es reactivo, anti-VIH negativo. El tratamiento se realiza con penicilina benzatnica 2.4 millones de unidades en dosis nica.

MATERIAL Y METODO Se realiza una revisin del total de expedientes clnicos contenido en el archivo medico del Departamento de Enfermedades de Transmisin Sexual del IDCP desde 12 de marzo de 1984, fecha de apertura, hasta el mes de mayo de 1997, identificndose 524 casos de Sfilis, de los cuales 39 presentaron chancro sifiltico, 38 de ellos de localizacin genital y uno extragenital, correspondiente el presente caso. RESULTADOS Del total de 524 casos con diagnstico concluyente de Sfilis, solo 39 de los que manifestaron CS (cuadro I) fueron objeto de revisin, y para tal fin presentamos los siguientes resultados, segn edad, la mxima frecuencia observada se ubica entre 15 y 30 aos y por encima de ella tan solo se reportan 7. Segn sexo, la frecuencia es casi exclusiva para el grupo masculino y solo un caso femenino, comprendido entre 15 y 30 aos (cuadro II). CUADRO I Relacin Casos de Sfilis-Chancro Sifiltico __________________________________________________ Presencia de Chancro Sifiltico No presencia de Chancro Sifiltico Total de Casos con Sfilis 39 485 524

Fuente: DETS, IDCP, Santo Domingo __________________________________________________ CUADRO II Distribucin de los casos Chancro Sifiltico segn Sexo y Edad ___________________________________________________ Edad Masculino Femenino 15-30 aos 31 aos en adelante Total (39) 31 7 38 1 0 1

Fuente: DETS, IDCP, Santo Domingo ___________________________________________________ La localizacin del chancro es casi exclusiva del rea genital apenas un solo caso de los 39 estudiados se ubica en regin extragenital, el cual ilustramos. En cuanto al estudio de campo oscuro que se realiza en forma exclusiva en los pacientes que presentan la primoinfeccin, las probabilidades de que reporten negativo son bajas, condicin que queda expresada en el cuadro III en el cual de 39 casos con chancro solo 3 reportaron negativo. CUADRO III Distribucin de los Casos Chancro Sfiltico

Segn Reporte al Estudio del Campo Oscuro ___________________________________________________ Campo oscuro No. de Casos Negativo Positivo Total 3 36 39

Fuente: DETS, IDCP, Santo Domingo _________________________________________________ DISCUSION Los CSE radican mayormente en la boca, en particular en los labios, donde se presentan en forma de ulceracin cubierta por costra muy adherente, negruzca, si se localiza en la parte mucosa es una emisin limpia, en ambos casos la base est fuertemente indurada; siguen en frecuencia los chancros de la cavidad bucal, en Ia lengua se presentan como tpica erosin de fondo limpio, color rosa y base de induracin apergaminada; en la enca forman una ulceracin en forma de media luna, poco dolorosa con base que tiene ligero relieve y con adherencia a plano seo subyacente. En la amgdala el CS es muy polimorfo y puede tener aspecto erosivo, difteroide, ulceroso, etc. (1, 4). En todos estos casos el diagnstico clnico se facilita por la existencia de una tpica adenopata de localizacin cervical o submentoniana de varios centmetros de tamao (5). En el resto de la cabeza son menos frecuentes, en Ia cara se observan, en particular en los hombres, el llamado Chancro de Barbera, anteriormente mencionado, que se reconoce por el gran tamao de la lesin, la induracin de la base y por la existencia de la tpica voluminosa adenopata submentoniana. En el ojo se localiza sobre todo, en los prpados, con las caractersticas tpicas y adenopata satlite casi siempre preauricular. Tambin se observan los chancros de conjuntiva, aunque raros, ocasionan fotofobia, lagrimeo, ligero ardor de conjuntivas, y al evertir stas, se observa la lesin circunscrita, ligeramente infiltrada, de superficie brillante y roja. En las aberturas nasales produce una infiltracin que abraza parte del contorno de un orificio nasal, la erosin ulceracin puede encontrarse en el interior del vestbulo nasal, cubierta por una costra adherente, la presencia de adenopata submentoniana ayuda al diagnstico (4). Despus de los ceflicos, estn los chancros de la mama, contagiados por un lactante sifiltico o durante el acto sexual. Generalmente son lesiones ulcerocostrosas, a veces en forma de media luna, que abarcan el pezn, pueden alcanzar gran tamao. En el tronco el CS constituye una verdadera rareza. Su contagio casi siempre es venreo, su forma ulcero-costrosa y su tamao grande, la adenopata satlite, segn la localizacin, puede localizarse en los ganglios cervicales, axilares o inguinales, faltando en ocasiones. El diagnstico es fcil pero por no pensar en l, rara vez es establecido por un medico no especialista. Se encuentra en particular en la piel del abdomen, prximo a rganos genitales, pero adems existen casos publicados en hombros y espalda (1,4). En las manos y dedos el CS era generalmente un accidente profesional y por ello se observaban en comadronas, mdicos, estudiantes de medicina, enfermeras, etc., aunque puede ser tambin venreo. Pueden tener la tpica superficie erosiva o adoptar un aspecto vegetante que recuerda un tumor maligno. En la porcin distal de los dedos el chancro suele tener forma de media luna que rodea la base y bordes de la ua, en esta localizacin es frecuente que la lesin se ulcere tardamente, semejando a la lesin de un panadizo

,ocasionando dolores violentos, especialmente de noche, que turban el sueo de los enfermos. La adenopata satlite de los chancros de esta localizacin se encuentra en los ganglios epitrcleos y axilares (4,6). Los chancros de los pies son mucho ms raros, se originan por curas con instrumentos o apsitos infectados, por pasearse con los pies descalzos en un suelo hmedo, poco antes pisado por un enfermo con lesiones contagiosas, o uso de toallas, tijeras, etc. infectadas, mucho ms raro es su origen venreo. Se presenta en forma de una lesin indurada, de fondo rojizo, de forma circular o en herradura cuando asientan en un espacio interdigital (6). Si se localiza en la extremidad distal del dedo, puede, como en la mano, simular un panadizo. la adenopata satlite se localiza en regin inguinal, y solo excepcionalmente en los ganglios del hueco poplteo. En el ano, los chancros son debidos unas veces a la pederasta; otras, en especial en mujeres, por el material virulento de rganos vecinos o realizado por medio de objetos de aseo. En los mrgenes del ano ofrece los sntomas caractersticos; en los pliegues del ano toma la forma fisurada y lineal y a veces dolores violentos en la defecacin, son de color rojizo, con ausencia de bordes e induracin que facilitan el diagnstico diferencial. En estos chancros es muy frecuente que no exista adenopata satlite, pues los linfticos anales son tributarios de los ganglios perirrectales (4,5,6). En todos los casos de CS el diagnstico se confirma por la presencia de la espiroqueta caracterstica al campo oscuro del exudado de Ia lesin; en el caso de chancro oral, por el examen al campo oscuro del aspirado de los ndulos linfticos aumentados de tamao, tambin puede ser establecido por la biopsia del chancro o por Ia respuesta serolgica adecuada (6). Esta respuesta serolgica puede ser establecida por una prueba reagnica, por lo que se puede utilizar el VDRL o el RPR y una prueba treponmica como el MHA-TP, FTA-ABS o FTA-ABS-DS. (7, 8)El estudio histopatolgico, otro medio para confirmar el diagnstico, presenta en la periferia del CS acantosis, espongiosis y exocitosis de linfocitos y neutrfilos. Hacia el centro, la epidermis gradualmente se torna mas delgada e infiltrada por clulas inflamatorias; en el centro la epidermis puede estar ausente. La dermis papilar aparece edematosa; ocupando todo el grosor drmico encontramos un denso infiltrado perivascular e intersticial de linfocitos, histiocitos y abundantes clulas plasmticas, y en donde se observa una endoarteritis obliterativa, caracterizada por edema endotelial y mural. (9). CONCLUSIONES La rareza de una infeccin de chancro extragenital queda demostrada en la revisin estadstica realizada. La ausencia o no reporte de un CS bien puede ser atribuible a mltiples factores de los cuales es importante sealar que es una lesin asintomtica y transitoria pudiendo pasar desapercibida o en caso contrario no ser objeto de preocupacin para el paciente. La sola localizacin extragenital puede conducir al clnico a no sospechar en la enfermedad y la lesin puede estar presente y pasar inadvertida antes del momento diagnstico. La presencia de chancro extragenital, a propsito del caso que nos ocupa, puede ser explicada por un contacto oro-genital aunado a un reciente y enrgico afeitado que permiti una puerta de entrada para su inoculacin, esto esta reforzado por la descripcin en el pasado del llamado Chancro de Barbera. En otro aspecto, es necesario sealar que la ausencia de Treponema pallidum en la lesin al estudio del campo oscuro no invadida el diagnstico de la primo-infeccin, pudiendo

reportar negativo, lo cual ha sido bien documentado es atribuible a la aplicacin de medicamentos tpicos y al lavado enrgico con sustancias antispticas (10). La historia de contacto, la manifestacin de la lesin con caractersticas especificas de chancro y una prueba serolgica de VDRL adecuada confirman el diagnstico; pero cabe enfatizar que es la regla general el hallazgo del treponema, condicin demostrada por la presente revisin al identificar solo tres casos del total de los 39 estudiados que reportaron negativo, estableciendo una proporcin de un reporte negativo por cada 12 realizados

Candidiasis eritematosa VIH

Los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, a menudo sufren de lesiones caractersticas en la cavida bucal y en algunos pacientes las lesiones bucales son la primera manifestacin de la enfermedad. La candidiasis se presenta en ms de un 50% de los pacientes infectados, siendo la eritematosa la que predomina en los primeros estadios y la seudomembranosa en los pacientes que han desarrollado la enfermedad SIDA. Los pacientes por espejo tienen lesiones simultneas en paladar y dorso de lengua. En las comisuras la candidiasis causa queilitis angular

Candidiasis eritematosa y seudomembranosa VIH

Candidiasis eritematosa en paladar y dorso de lengua, seudomembranosa en paladar y angular en la comisura labial.

Leucoplasia vellosa

Se presenta como una lesin blanquecina, de superficie corrugada, no removible, en los bordes laterales de la lengua en un 10% de los pacientes infectados con el virus del SIDA. Su diagnstico debe confirmarse con una biopsia donde se aprecian mltiples proyecciones como pelos, cuerpos coilocticos e hiperqueratosis. Tambin se pueden apreciar hifas de cndida.

Gingivitis VIH

Se presenta como una franja de color rojo intenso a lo largo de la enca marginal, no relacionada con placa bacteriana. La enca puede estar afectada en toda su extensin o parcialmente. El 7% de nuestros pacientes han estado afectados de esa condicin, el da en que la infeccin VIH fue diagnosticada.

Gingivtis ulceronecrotizante aguda

Se caracteriza por una ulceracin localizada o generalizada con necrosis de la papila interdentaria que provoca prdida de tejido gingival, recubierta por un exudado fibrinoso de color grisceo. El paciente presenta fiebre, sangramiento de las encas y una halitosis "sui generis".

Ulceraciones aftosas recurrentes

Ulceraciones aftosas recurrentes en un paciente VIH

Es una enfermedad aguda que afecta a casi toda la mucosa, con excepcin de la enca y el paladar duro, en los pacientes infectados con el VIH. Son aftas recurrentes en pacientes inmunodeprimidos. Se presentan como erosiones o ulceraciones superficiales, redondeadas u ovales de 2 a 5 mm. de dimetro, con un fondo amarillento de tejido necrtico y rodeadas por un halo rojizo inflamatorio. Su nmero es variable, muy dolorosas, que duran ms de 8 o 10 das, para luego reaparecer un tiempo despus.

Aftas mayores

Tambien llamada periadenitis necrtica recurrente o enfermedad de Sutton. Se inicia con un ndulo rojizo que por necrobiosis se convierte en una lcera de mayor tamao y profundidad que un afta comn. Pueden aparecer una o varias lesiones, son muy dolorosas y curan muy lentamente. La recurrencia de lesiones desespera al paciente, perturba la alimentacin y ocaciona sialorrea y halitosis. Se caracteriza por dejar cicatrices fibrosas. Su etiologa es similar a la de las aftas.

Sarcoma de Kaposi

El Sarcoma de Kaposi se inicia como una mancha o placa eritematosa o violcea que no hace relieve. Su localizacin habitual es el paladar o la enca, pero lo hemos visto en la lengua. La lesin progresivamente va haciendo relieve hasta convertirse en una masa tumoral de crecimiento rpido. Simultneamente se pueden apreciar otras lesiones en diferentes partes del cuerpo. Es necesario la confirmacin con una biopsia.

Estomatitis herptica

Estomatitis herptica

Herpes labial recurrente

Es una infeccin viral aguda causada por el virus del herpes simple que afecta la mucosa bucal de pacientes infectados con el virus del VIH. Esta precedida por malestar general, fiebre y adenopata submaxilar. Un enrojecimiento de las mucosas seguido de la aparicin de numerosas vesculas que rompen fcilmente dejando ulceraciones muy dolorosas que luego se infectan con cndida albicans. El paciente presenta un cuadro de dolor, sialorrea, halitosis, irritabilidad, insomnio e inapetencia. En otras oportunidades la infeccin herptica se manifiesta con un herpes labial recurrente.

Hiperpigmentaciones melnicas

Estas lesiones se caracterizan por manchas de color caf claro que luego se tornan ms obscuras que se van extendiendo en el paladar, encas, carrillos y lengua, en pacientes infectados con el virus del VIH. Algunos autores la han relacionado a la ingesta de algunos medicamentos, pero personalmente las he visto en pacientes que no han recibido ningn tratamiento.

Agrandamiento de glndulas salivares

Agrandamiento de glndula submaxilar y partida en pacientes VIH

Agrandamiento de glndulas salivares se producen como consecuencia de la infeccin VIH en pacientes adultos y nios. Las glndulas son palpables fcilmente y no son dolorosas. En algunos pacientes se aprecia una disminucin del fljo salival o xerostomia.

Condilomas acuminado

Condilomas acuminado en pacientes VIH

Es la variedad de verruga ms frecuente en la mucosa bucal y aparece en los pacientes infectados con el VIH. Semiolgicamente es una vegetacin que se presenta como una lesin nica o mltiple, por diseminacin del virus del grupo papova. La forma puede variar considerablemente, tener una base de implantacin amplia o pediculada, de color rosado, a veces de tinte opalino, de superficie irregular, pudiendo presentar mltiples prolongaciones. El condiloma acuminado o verruga venrea como tambin se conoce, puede aparecer simultneamente en genitales.

Mucocele

Es un pequeo quiste de retencin de saliva, que se produce en cualquier parte de la mucosa bucal donde existan glndulas salivares menores. Es una lesin nica, superficial, elevada, de forma hemiesfrica, de color azulado que transluce su contenido mucoideo. Cuando son muy superficiales se rompen y vacan su contenido, pero vuelven a llenarse. Este ciclo es muy comn y ayuda a establecer el diagnstico. Es ms frecuente en nios y adolescentes. El labio inferior es el lugar favorito para su aparicin, pero podemos verlo en otras localizaciones

Mucocele

Mucoceles en labio inferior y en cara ventral de lengua, en recin nacido, nios y adolescentes

Rnula

Es un quiste de retencin mayorque se produce en el piso de la boca, por la obstruccin del conducto excretor de una glndula sublingual o submaxilar. Es una lesin elevada con aspecto de vejiga llena, de consistencia algo elstica y fluctuante, de color azulado, que se localiza en la parte anterior del piso de la boca. Puede alcanzar gran tamao y perturbar el lenguaje y la alimentacin, por el desplazamiento que provoca a

la lengua. La glndula mas afectada es la sublingual, pero en algunas ocasiones puede ser la submaxilar

Rnula de la glndula submaxilar

Las rnulas o mucoceles de piso de boca, aparte de tener su principal origen en las glndulas sub-linguales, pueden tener su origen en el conducto de las glndulas submaxilares ocasionando alteraciones en la regin del lado afectado, como en este paciente.

Quiste dermoide

Quiste dermoide en un nio

Quiste dermoide en un adulto

Los quistes dermoides se presentan como una masa bien circunscripta y movible localizada frecuentemente en la linea media o lateral del piso de la boca casi siempre por encima del milohioideo y en la segunda dcada de la vida. Son de crecimiento lento, aunque en oportunidades puede duplicar su tamao en poco tiempo, alterando el habla y la masticacin. Estn recubiertos de mucosa normal y a la palpacin dan una sensacin de renitencia, de consistencia pastosa y algunas veces dura-elstica. Si se infectan el cuadro cambia notablemente.

Higroma o linfangioma qustico

El higroma es un linfangioma qustico, el ejemplo ms tpico es en el cuello, pero tambin se pueden ver en la axila y en la ingle. Se trata de un tumor voluminoso, congnito, por la general lateralizado que se adhiere a planos profundos pudiendo llegar hacia arriba a las regiones parotdeas, piso de boca y lengua y abajo hasta el mediastino. Se han reportado casos de diagnstico intrauterino, en sonografas fetales. Los higromas deforman la regin donde se asientan, son voluminosos y blandos y establecen conexiones amplias linfticas con la circulacin general. Pueden asociarse a linfangiomas superficiales. La puncin por aspiracin es usada para el diagnstico diferencial, de aquellas rnulas que se deslizan por debajo del milohiodeo hacia el cuello, llamadas "plunging or cervical ranula". La tomografa y la resonancia magntica, son los mtodos de eleccin para el diagnstico, localizacin y extensin del higroma. CASO 1 Paciente masculino de 5 aos de edad que consulta por agrandamiento del cuello, especialmente del lado izquierdo, desde que naci. La tumoracin es de consistencia blanda y difusa que se extiende por todo el piso de la boca y regin glososuprahiodea, especialmente del lado izquierdo levantando el piso de la boca y provocando una mordida cruzada con laterodesviacin mandibular hacia el lado derecho.

CASO 2 Paciente masculino de 1 ao y 3 meses de edad, que desde el nacimiento sus padres notaron

un marcado aumento de volumen en el cuello y que en los ltimos meses ha crecido provocando un levantamiento de la lengua, que dificulta la alimentacin.

Estudio tomogrfico donde se aprecia la extensin del higroma

Pnfigo vulgar

El pnfigo es una enfermedad grave que se caracteriza por la formacin de ampollas acantolticas, de etiologa desconocida y de evolucin mortal, si no es tratado. Slo el vulgar y el vegetante dan manifestaciones en la boca. El pnfigo vulgar generalmente da sus primeras manifestaciones en la boca en forma de ampollas de especial aspecto clnico, que se rompen con mucha facilidad, cuyo techo puede levantarse sin romperse. Si el techo se desprende, el lecho de la ampolla es erosivo, rojo carne, poco sangrante y algo doloroso

Pnfigo vulgar

Lesiones de pnfigo vulgar en diferentes estados. Note como se desprende el techo de la ampolla en las fotos superiores

La clnica, la citologa y la histologa pueden aisladamente y mejor an en conjunto, llevar al diagnstico de un pnfigo vulgar. El Test de Tzanck, y la biopsia son determinantes para

el diagnstico. Tambin cuando el signo de Nikolsky es positivo. Es necesario el diagnstico diferencial con los penfigoides, algunos de poca repercusin bucal como son: la dermatitis herpetiforme de Duhring y la ampollar mucosinequiante de Lortat-Jacob y de la forma ampollar del eritema multiforme.

Pnfigo vegetante

El pnfigo vegetante fue descripto por Neumann en 1876 y se le considera como una variedad del pnfigo vulgar. Se inicia como un pnfigo vulgar com ampollas en la piel y las mucosas que luego comienzan a vegetar. Este pnfigo tiene caractersticas propias, no solo desde el punto de vista clnico e histolgico, sino tambin de pronstico y tratamiento. La comisura de los labios, otros pliegues cutneos, el hueco axilar, los surcos submamarios y a veces el ombligo son sus localizaciones favoritas

Pnfigo vegetante

Lesiones de pnfigo vegetante en labios, carrillos y encas

Dermatitis herpetiforme de Duhring

Es una enfermedad ampollar del tipo penfigoide que segn Grinspan y Abulafia es una de las cinco variedades de la enfermedad de Duhring-Brocq. Se manifiesta por la aparicin de ampollas, vesculas, eritemas, urticarias, pstulas y costras. La ampolla nace sobre piel eritematosa, lo cual la diferencia de la ampolla del pnfigo que se instala sobre piel sana. Las ampollas son subepiteliales y las manifestaciones en la boca son raras.(cortesa del Dr. Antonio Torres)

Dermatitis ampollar mucosinequiante de Lortat-Jacob

Es una enfermedad ampollar que algunos la consideran una variedad de la enfermedad de Duhring-Brocq. Es un proceso relativamente raro que es ms comn en mujeres. Se localiza especialmente en los ojos y la boca y con menor frecuencia en la piel. En las etapas finales las ampollas son seguidas por sinequias y cicatrices. Algunas veces se ven ampollas enteras como en el pnfigo, pero es excepcional. Las fotografas muestran una ampolla en la mucosa bucal, prximo al fondo de surco y sinequias en los prpados.

Eritema multiforme

Es un proceso de inicio y desarrollo agudo muy comn, de lesiones que pueden ocurrir en la piel o mucosas, manos y pies; afecta con mayor frecuencia a nios y jvenes. Las lesiones bucales preceden, acompaan o siguen a las manifestaciones cutneas. Asientan en cualquier sitio de la mucosa. Se inician con un eritema mltiple sobre el que se desarrollan ampollas que rompen rpidamente, dejando superficies erosivas cubiertas por seudomembranas que caen en 8 o 10 das, para curar sin dejar cicatrices; costras hemticas sobre la semimucosa labial son comunes y caractersticas. Las lesiones bucales son muy dolorosas y provocan una sialorrea abundante. Las lesiones pueden infectarse y complican el curso del proceso

Eritema multiforme

Eritema multiforme en una paciente de 28 aos

En la mayora de los pacientes constituye una reaccin cutnea de causas mltiples: alergia a medicamentos como: salicilatos, barbitricos, sulfonamidas, bromuros, penicilina, sulfas, etc.. Asociado a infecciones bacterianas, virales, fungosas y del colgeno. Inmunizaciones. Cncer visceral. Embarazo. Causa desconocida.

Sndrome de Papillon-Lefvre

El sndrome de Papillon-Lefvre fue descrito por esos autores en 1924 y est caracterizado por la asociacin de una hiperqueratosis palmoplantar congnita, con enfermedad periodontal generalizada que conlleva a la prdida precoz de los dientes temporarios y permanentes. El padecimiento se hereda con un patrn autosmico resecivo. Se diferencia de la Enfermedad de Meleda porque en sta, la enfermedad periodontal no se produce

Enfermedad de Meleda

Nio de 5 aos con severa hiperqueratosis palmoplantar sin enfermedad periodontal

La Enfermedad de Meleda es una queratodermia palmoplantar sin enfermedad periodontal, que se transmite en forma recesiva. Su nombre deriva del hecho de que fue descrita en los habitantes de la isla de Meleda, donde es frecuente observarla por la consanguinidad de sus padres. Se diferencia del Sndrome de Papillon-Lefvre por que no tiene enfermedad periodontal.

Sndrome de Pierre Rubin

Nia recin nacida con fisura palatina y micrognatia mandibular

El sndrome de Pierre Rubin esta caracterizado por la micrognatia, la glosoptosis y una fisura palatina, pudiendo comprometer los aparatos cardiovascular y esqueltico, rganos de los sentidos y el sistema nervioso. La cara del nio tiene una apariencia de pjaro y la glosoptosis con sus consecuencias respiratorias obligan a traccionar la lengua hacia adelante para que no se asfixie el recin nacido. La fisura palatina y los dos rudimentos dentarios mandibulares crearon un problema de alimentacin que fueron solucionados haciendo una placa palatina y extrayendo los dientes. El modelo de yeso muestra como se ha reducido el ancho de la fisura despus del uso de la placa.

Sndrome de Sturge-Weber

El sndrome de Sturge-Weber Dimitiri, tambien llamado III Facomatosis y Angiomatosis Encfalo-Trigeminal es un proceso que aparece con el nacimiento o en la primera infancia. Afecta a ambos sexos y se trata de una displasia embriofetal. Fue descrita por Sturge en el 1879 y Weber demostr en 1922 las alteraciones radiogrficas. La forma unilateral ocupa el 90% de los pacientes. Como en otras facomatosis, las lesiones se localizan en la piel, los ojos y el sistema nervioso. Las alteraciones fundamentales de la enfermedad son: angioma plano facial, epilepsia y calcificaciones cerebrales. Las mucosas de la boca resultan afectadas en un tercio de los enfermos.

Displasia ectodrmica

La displasia ectodrmica o sndrome de Christ-Siemmens es un defecto congnito del desarrollo del ectodermo y el mesodermo, que se caracteriza por una disminucin o ausencia de las glndulas sudorparas, sebceas y seromucosas, alteraciones ungueales y hipodoncia y anodoncia. La deformidad de la cara es caracterstica: frente prominente, cejas finas altas y anchas, nariz en silla de montar, labios gruesos y los pelos del cuero cabelludo son finos, secos y speros. Los enfermos sufren accesos febriles sin causa aparente o despus de algn esfuerzo moderado. En la boca las dos denticiones pueden estar afectadas y la mucosa es tambin seca y delgada con las consiguientes alteraciones funcionales, en especial xerostomia y disfagia. La displasia ectodrmica es una enfermedad familiar que se transmite con carcter recesivo y aparece con predileccin en varones. (ver fotos)

Displasia ectodrmica
Tres de cuatro hermanos en una familia, afectados de displasia ectodrmica

Sndrome de Apert

El Sndrome de Apert conocido tambin como Sndrome de Apert-Crouzon o Acrocfalosindactilia, es una rara condicin del desarrollo caracterizada por un cierre prematuro de suturas, produciendose alteraciones en el crecimiento. Se presenta con braquicefalia y torricefalia, asociada a sindactilia de las manos y los pies, atresia de las coanas nasales, megalocrnea, estrabismo, hipoplasia orbitaria y otras malformaciones tales como hipoplasia de maxilar superior con un relativo prognatismo mandibular, paladar alto y algunas veces fisurado. El apiamiento dentario con retraso en la erupcin dentaria es comn. La nariz es pequea y con apariencia en "pico de loro". Se piensa tenga un carcter de transmisin autosmica dominante. En la radiografa panormica del paciente se observa un marcado apiamiento dentario superior y un diente supernumerario mesiodens. Las manos y los pies han sido operados para correguir las sindactilias.

Querubismo

El querubismo tambin llamada displasia fibrosa familiar es una condicin hereditaria que se caracteriza por un progresivo aumento de volumen a nivel de los ngulos mandibulares en los nios. La causa asienta sobre una base gentica referida a un gene autosmico dominante. Los primeros signos de la deformacin se observan entre los 2 y 4 aos de edad. La progresin es lenta y asintomtica y se detiene en la pubertad o algunos aos despus, luego comienza una regresin de la deformidad. En la mayora de los casos slo la mandbula esta afectada, en ocasiones puede estar involucrado el maxilar superior. Ningn otro hueso del cuerpo esta afectado. Radiogrficamente todo el hueso afectado presenta mltiples reas radiolucidas, sus corticales estn deformadas y los dientes especialmente los primeros molares permanentes estn desplazado a otras posiciones, algunos dientes pueden estar impactados y con reabsorciones radiculares.

Hipoplasia Drmica Focal o Sndrome de Goltz

en colaboracin con la Dra. Daysi Blanco *
La Hipoplasia Drmica Focal es tambin conocida como Sndrome de Goltz, Sndrome de Goltz-Gorlin, Displasia Estomesodrmica, Sndrome de Displasia Drmica, Displasia Mesodrmica Focal Congnita con afectacin sea y Displasia Dermofalngica Focal. Este sndrome est caracterizado por atrofia e hiperpigmentacin lineal de la piel, depsitos superficiales de tejido adiposo, lesiones papilomatosas mltiples en mucosas y piel periorificial, defectos en las extremidades y anomalas unguales. Afecta tambin diferentes rganos, los msculo esquelticos estn presentes en el 80% de los casos, de los cuales la sindactilia, la hipoplasia o agenesia de dedos y asimetras del cuerpo, clinodactlia de

manos y pies y espina bfida oculta son los ms comunes. Las alteraciones en la boca ocurren en el 40% de los casos: lesiones papilomatosas alrededor de los labios, agenesias dentarias, retraso en la erupcin dentaria, microdoncias, geminaciones, dientes conoideos, hipoplasia de esmalte y alteraciones en la posicin de los dientes en los arcos dentarios.

ESCLERODERMIAS

Las esclerodermias en bandas son esclerosis que siguen trayectos rectilineos o helicoidales y se

ven especialmente en las extremidades, con una marcada atrofia muscular y trastornos en la locomocin. En la cabeza generalmente tienen el aspecto de "coup de sabre" o "en hachazo". En otros casos se localiza unilateralmente en la mejilla, extendiendose hasta el labio superior dando el aspecto de una hemiatrofia facial. Alcanzan en profundidad la mucosa labial y muchas veces la enca y en los grmenes dentarios afectando la formacin radicular y por consiguiente la erupcin dentaria.

Atrofia de la piel en mentn con deformacin y pigmentacin

Atrofia de la mucosa del carrillo y paladar blando, hasta la lnea media

La radiografa panormica muestra la falta de formacin radicular de los grmenes de los segundos premolares y primeros molares permanentes del lado derecho, as como la falta de erupcin y mala posicin de estos ltimos.

Maloclusin dentaria como efecto de la esclerodermia, especialmente la desviacin de lnea media maxilar y mandibular hacia el lado afectado.

Amiloidosis

Las amiloidosis son un proceso metablico de gran inters para los estomatlogos, ya que en la boca se pueden hallar algunas lesiones caractersticas que permiten el diagnstico, a veces difcil , si no existieran esas alteraciones. La amiloidosis se caracteriza por la precipitacin en los tejidos de una sustancia llamada amiloide, que en 1853 Virchow hall en los tejidos humanos parecida al almidn pero que en lugar de ponerse azul con el yodo, se ponia de color parduzco. Despus se estableci que otra caracterstica que la distingua era que se tornaba roja en contacto con el verde de metilo y su afinidad por el rojo Congo. La sustancia amiloidea fue hallada en las vsceras durante el curso de algunas enfermedades supurativas o caquectizantes, por lo que se califico como amiloidosis secundaria. Durante muchos aos se la vea en pacientes con lepra, tuberculosis, sfilis y osteomilitis. En 1929 Lubarsch y en el 1931 Pick, individualizaron una forma nueva de amiloidosis que afectaba especialmente la piel y la mucosa de la boca; tambin estaban comprometidos los msculos de la lengua y el corazn y en menor intensidad otros msculos esquelticos y lisos. Como esa amiloidosis no era secundaria a procesos caqucticos o supurativos, la denominaron amiloidosis sistmica primitiva o atpica por oposicin a la secundaria, llamada tpica.

Amiloidosis sistmica primitiva

"La amiloidosis sistmica primitiva o de Lubarsch-Pick, ataca especialmente los msculos y la piel, da lesiones bucales muy importantes y caractersticas que facilitan el diagnstico. La lengua es muy grande, dura y leosa, con elementos en su superficie de color amarillento que parecen granos de arroz. Iguales aspectos presentan los labios y mucosa yugal. A ellos se agregan signos de discrasia sangunea: prpura, ampollas con sangre y hemorragias. A pesar de llamrsele primitiva a este tipo de amiloidosis, se asocia frecuentemente al mieloma mltiple o enfermedad de Kahler en un 20 por ciento de los casos" Grinspan, David. Enfermedades de la Boca. Esta enfermedad se ve en hombres, especialmente entre los 40 y 50 aos de edad, con sntomas generales vagos, como la astenia, prdida de peso y dolores musculares. Las manifestaciones bucales son muy importantes, muchas veces son las primeras en aparecer y el diagnstico se hace por el aspecto clnico de las lesiones en la mucosa bucal. Para Le Coulant, Cahuss y Texier, las lesiones bucales constituyen signos patognomnicos de la amiloidosis. La lengua es la localizacin de eleccin presentando una macroglosia de consistencia dura y leosa que trae aparejada alteraciones funcionales para hablar y comer. Los labios especialmente el inferior, aparecen engrosados y frecuentemente existen elementos papuloides o nodulares, amarillentos, ampollas hemorrgicas y fisuras. Caso 1 Elementos papuloides y nodulares amiloideos en el labio superior

Labio inferior engrosado con depsito amiloideo en el centro

Macroglosia, ausencia de papilas y dos ampollas hemorrgocas

Elementos papuloides en los ppados

Lesiones papuloides interdigitales, con aspecto de verrugas

Caso 2 Macroglosia de consistencia dura y leosa, con mltiples indentaciones

Vista lateral donde se aprecia el aumento de volumen

Tumor Neuroectodrmico Melantico de la infancia (Progonoma Melantico): Primer caso reportado en el Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel
Julio Escoto* Martha Minio Jaime Esteva*** Resumen. Se presenta el primer caso de Tumor Neuroectodrmico Melantico de la Infancia, diagnosticado en el IDCP. Se comenta acerca de su rareza y su probable linaje neuroectodrmico y cmo puede simular otras patologas. Palabras claves: Progonoma melantico, Neuroectodrmico. Melanotic Neuroectodermal

Tumor of Infancy (Melanotic Progonoma): First case diagnosed at the IDCP.

Summary. We report the first Neuroectodermic Melanotic tumor of infancy diagnosed at the IDCP. It is also commented its rarity and its neuroectodermal origin and how it can mimick other pathological entities. Key words: Melanotic Progonoma, Neuroectodermic.

INTRODUCCION El Tumor Neuroectodrmico Melantico de la Infancia, (TNMI), o Progonoma Melantico, (PM), fue inicialmente descrito por Krompecher en 1918 y su nombre actual fue dado por E.D. Borello y R.J. Gorlin en 1966, al estudiar un caso con altos niveles de cido Vanililmandlico. (1). Para 1986 Parizeck et, al haban reportado mas de 175 casos en Ia literatura, suma sta que actualmente alcanza unos 200 o ms (2,3) y se han descrito muy pocas formas malignas (4). El TNMI o PM ha recibido muchos sinnimos, entre ellos estn el Melanocarcinoma congnito, Adamantinoma Melantico, Tumor Anlogo a la Retina y Epulis Pigmentado de la Infancia, que tratan de establecer su etiopatogenia, inicialmente considerado como una forma de Melanoma Maligno, y posteriormente como un derivado del primordio del diente y mucho mas tarde, proveniente del epitelio retinal, teoras stas que han sido descartadas como obsoletas. (5). Son neoplasias raras que afectan mayormente nios, por lo general menores de un ao y que pueden ser congnitos. Su localizacin en cerca de un 70 por ciento es la mandbula,

facio-cervical en 90 por ciento (6), tambin se han reportado en localizacioes como fontanela anterior, hueso temporal y duramadre, epiddimo, huesos largos, mediastino (4,5). Estos son considerados como formas Perifricas, ya que existen formas Centrales que pueden afectar Cerebro, cerebelo, glndula Pineal (7). Debido a su extraa rareza y a sus dificultades diagnsticas, hemos considerado de inters el siguiente caso: CASO CLINICO Lactante femenina de tres meses de edad, mulata, traida por sus padres de San Pedro de Macors por presentar desde el nacimiento una lesin en boca, asintomtica, de crecimiento gradual, que deforma hemicara derecha. Los antecedentes personales y hereo-familiares patolgicos no son relevantes. El examen fsico evidenci en maxilar superior, rama derecha, a nivel del reborde alveolar y enca, una neoformacin parda, esfrica, de superficie lisa y brillante y que deforma el reborde alveolar y enca, que mide 3x2 cms, y que tambin produce deformidad de la cara en dicho lado.

Fig.1. Lactante femenina con neoplasia que deforma hemicara y que ocupa y protruye de la cavidad bucal. Se aprecia un rpido crecimiento del tumor de una cita a otra.

La radiografa de crneo y la Tomografla Axial Computarizada muestran neoplasia de tejidos blandos que destruye parcialmente el hueso y desplaza los dientes.

Se tom biopsia incisional de la lesin, la cual mostr una neoformacin neuroectodrmica benigna, constituida por dos tipos de clulas, unas cuboidales, de aspecto epitelial, que contienen grnulos de melanina y que forman espacios de tipo alveolar, junto a otras mas pequeas, que remedan neuroblastos. Ellas se encuentran inmersas en un estroma fibroso. La tincin de Fontana Masson demostr que estos grnulos eran de melanina; lo cual rindi el diagnstico de Tumor Neuroectodrmico Melantico de la Infancia. La paciente es trasladada al Hospital Infantil Robert Reid Cabral, en donde es intervenida quirrgicamente, y se le realiza colgajo de Liffenbach-Weber modificado, permitiendo as levantar un amplio sector de la piel y tejidos blandos y abordar el rea afectada, descubriendo el maxilar, por lo que se extirpa la lesin, enuclendose y luego se precede a realizar curetaje vigoroso, tras lo cual se hace cierre directo de la herida quirrgico.

El especimen quirrgico confirm el diagnstico incial, y al mismo se le realiz inmunohistoqumica, siendo positivo para PS-100, Sinaptofisina; Citoqueratinas y HMB45, stas dos ltimas positivas en las clulas cuboidales.

La paciente ha recibido un seguimiento muy estrecho a lo largo de tres aos, tanto clnica y radiogrficamente y no ha presentado recidivas de su patologa. En un futuro se plantea correccin cosmtica de su procedimiento quirrgico. DISCUSION El TNMI o PM est compuesto por clulas de tipo epitelial que producen melanina, positivas para citoqueratina y el antigeno HMB-45, especfico para melanocitos neoplsicos y/o activos, junto a clulas pequeas, que recuerdan linfocitos y que remedan neuroblastos, que pueden disponerse en columnas, espacios de tipo alveolar o glandular; estas clulas se encuentran dentro de un estroma de tejido conectivo denso.(4,5,8). La microscopa electrnica ha confirmado la presencia de melanosomas y sus organelas precursoras y las clulas cuboidales han mostrado caractersticas propias de clulas epiteliales melanocticas. (4,5). As mismo, se ha comprobado caractersticas propias de clulas neuronales en la otra poblacin celular no pigmentada, como microtbulos, neurofilamentos, complejos sinpticos, grnulos densos y vesculas en procesos neurticos. (9). La clnica de estos casos puede simular un tumor odontognico, ya que es una masa que protruye y deforma y rara vez ulcera. Las radiografas muestran una masa radiolcida con capacidad de destruccin focal y desplazamiento de los dientes, por lo que se puede confundir con un Ameloblastoma (4,10). Muchos casos se han asociado a altos niveles de cido Vanililmandlico, lo que habla de su origen neuroectodrmico y que retornan a niveles normales tras extirpar Ia neoplasia. (11). Tambin se han visto asociaciones con Heterotopa cerebral en orofaringe (12), y que nuevamente habla a favor de su origen en cresta neural, al igual que los casos centrales, los que a su vez son considerados, debido a su localizacin y conducta biolgica, como malignos. Aunque benignos, son localmente agresivos; algunos autores como Dilu et, al, y Bardfield y Pleassants han referido que tras la extirpacin no hay evidencias de recaidas (13,14), sin embargo, en la serie revisada por cl Instituto de Patologa de las Fuerzas Armadas de Washington se difiere y se reportan que cerca de la mitad recurren y aproximadamente del cinco al diez por ciento pueden producir metstasis (15,16), por lo que se impone una amplia extirpacin y un seguimiento estrecho, tal como se hizo en nuestro caso. El tratamiento de eleccin es pues, quirrgico, cuyo abordaje depender del rea afectada y su extensin y que debe de ser amplio y hasta requerir curetaje del hueso. Rubistein refiere que la variedad Papilar Pigmentada del Meduloblastoma Cerebelar ha sido considerado por algunos como muy relacionado o idntico al TNMI, lo que anulara en parte la teora de representar un estado primitivo de diferenciacin comn de la cresta neural a varios tipos de neuroepitelio pigmentado (4,5), pero se ha postulado alguna relacin con las raras neoplasias pigmentadas de tipo pineoblsticas, que recomiendan un estadio transitorio en el desarrollo de la glndula Pineal, rgano que tambin puede estar afectado por el TNMI o PM. (7,16).

A pesar de su muy buena evolucin, nuestra paciente requiere vigilancia estrecha por varios aos ms, para poder descartar que se encuentra libre de enfermedad, durante todo este tiempo se mantiene en pie la discusin acerca de su histognesis.

La paciente tres aos despus de la intervencin quirrgica y luego a los 10 aos de edad, con una prtesis parcial provisional que mantiene la esttica y la funcin masticatoria.