ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO

Nro. Entrev.: ____________ 1. INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD Departamento: / Provincia: ../ Distrito: Localidad: ../ Direccin de la Vivienda: .. 2. INFORMACION SOBRE LA FAMILIA Titular y cnyuge: Nombre Edad Sexo (M) Sexo (F) Ocupacin

A.- Cuntas personas habitan en la vivienda?.......... Hijos: Edad Sexo (M) Sexo (F)

B.- Tiempo que reside en el lote:..

C.- Indique el ingreso familiar mensual: a) 50-200 b)200-500 c)500-1000 d) 1000-1500 e)Otro

3. INFORMACION SOBRE EL ABASTECIMIENTO A.- Cul es la fuente de agua? [ ] Ro / Lago [ ] Pileta pblica [ ] Acequia [ ] Pozo [ ] Vecino [ ] Camin Cisterna [ ] Otro

B.- Distancia de la vivienda hasta la fuente de abastecimiento.. (metros) C.- Paga por usar el agua de esta fuente?: [ ] SI Si su respuesta es SI, cunto paga S/. .. [ ] NO

D.- Cada cunto tiempo compra o almacena el agua? [ ] A diario [ ] Interdiario [ ] Semanal [ ]Otro:

E.- Cantidad de agua que compra o almacena: (Cilindro = 200 litros; Bidn tamao regular = 30 litros; Balde= 15 litros)

F.- En que almacena el agua? [ ] Cilindro [ ] Tanque [ ] Bidn [ ] Cisterna [ ] Balde [ ] Otro:

G.- El agua de esta fuente, es consumida directamente o antes pasa por algn tratamiento? [ ] La consume directamente [ ] La hierve [ ] Usa otro desinfectante [ ] Usa leja

[ ] Otro................................

H.- El agua que trae de esta fuente la usa para: .. ..

I.- Con esta fuente, la cantidad de agua que dispone es: [ ] Suficiente [ ] Insuficiente 4. ALMACENAMIENTO DE AGUA A.- En que condiciones se encuentra el recipiente en el que almacena el agua? [ ] Limpio, sin suciedad dentro del recipiente [ ] Tiene acceso a animales [ ] Sucio [ ] Se encuentra cerca de algn silo [ ] SI [ ] NO

B.- El recipiente en el que almacena el agua tiene tapa:

C.- Con qu saca el agua del depsito que almacena? [ ] Recipiente limpio [ ] Recipiente en contacto con polvo

[ ] Recipiente en contacto con el suelo [ ] Recipiente en contacto con animales

D.- Con qu frecuencia realiza Ud. la limpieza de sus depsitos? ..

5. INFORMACION SOBRE SANEAMIENTO A.- Su vivienda est conectada a la red de alcantarillado: [ ] SI [ ] NO [ ] NO SABE

B.- Si su respuesta es SI, Paga alguna cuota mensual por este servicio?_ [ ] SI [ ] NO S/. _____________

6. INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA A.- Cree que el agua que consume es buena? [ ] SI [ ] NO [ ] NO SABE

B.- Ha habido enfermedades en la casa? [ ] SI

[ ] NO

Si su respuesta es SI, Qu enfermedades?......................................................... .

C.- Con que frecuencia utiliza el agua para baarse? .

D.- Estara dispuesto a conectarse al sistema y pagar por el servicio de agua? [ ] SI [ ] NO Cunto pagara Ud. al mes? _________S/.

E.- Cmo elimina la basura en su vivienda? .

F.- Con que frecuencia pasa el recolector de basura? .

G.- Pertenece a alguna asociacin, congregacin o participa comunalmente con alguna entidad, cual? .

H.- Qu grado de instruccin tiene? a) Primaria Completa b)Secundaria c) Tcnico d) Universitario e) Otro

I.- Cuntos miembros de su familia estudian? ..

J.- Ha recibido instruccin sanitaria?

K.- Tiene animales en casa? cuantos y cuales son: ..

[ ] SI

[ ] NO

, Si la respuesta es SI