PRO-REITORIA DE EXTENSO UNIVERSITRIA

REG. EXT.

REGISTRO DE ATIVIDADES DE EXTENSO - PROJETO Ttulo:

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL Inscrio SIAPE ( ) Tcnico-Administrativo Curso Cargo E-mail IDENTIFICAO E CARACTERIZAO DA ATIVIDADE Ano Base Ttulo

Tipo ( ) Docente Nome Regime de Trabalho

CPF Titulao Telefone Contato

rea Temtica ( ) Comunicao ( ) Meio Ambiente ( ) Cultura ( ) Sade ( ) Direitos Humanos ( ) Tecnologia ( ) Educao ( ) Trabalho

Linha de Extenso (ver orientao na pagina da Extenso Universitria) Palavra-Chave Justificativa

Objetivos

Metodologia (descrio e caracterizao de amostra, anlise estatstica, detalhamento das instalaes e infra-estrutura, mximo 15 linhas)

Pblico Alvo

Nmero de Vagas

Carga Horria Total

Perodo de Realizao (dd/mm/aaaa a dd/mm/aaaa)

Local de Realizao

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REG. EXT.

REGISTRO DE ATIVIDADES DE EXTENSO - PROJETO Ttulo:

Nome da Instituio Endereo Completo/Telefone/E-mail

PARCERIAS Nome da Instituio Endereo Completo/Telefone/E-mail

Nome da Instituio Endereo Completo/Telefone/E-mail

ORAMENTO FINANCEIRO Fonte Descrio Detalhada Emisso

CERTIFICADOS ( ) Comisso Organizadora Observao ( ) ProExt

OBS: Anexar a este formulrio o contedo ou o programa detalhado do projeto e preencher o mapa abaixo com os participantes da equipe. Enviar relatrio mensal seguindo formulrio na pagina da Extenso Universitria Assinatura e Carimbo do Coordenador da Atividade Assinatura e carimbo da Chefia Imediata do Coordenador

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REG. EXTENSO

REGISTRO DE ATIVIDADES DE EXTENSO - PROJETO Ttulo:

RELAO DA EQUIPE DE TRABALHO TIPO: 1-Docente 2-Discente Bolsista 3-Discente no Bolsista 4-Externo 5-Tcnico-Administrativo 6-Participante PARTICIPAO: 1-Autor(a) 2-Coordenador(a) 3-Participante 4-Sub-Coordenador(a)
TIPO INSCRIO * CPF ** NOME TELEFONE E-MAIL TITULAO CLASSE CURSO PARTICIPAO

* Preenchimento OBRIGATRIO, exceto para a comunidade externa. ** Preenchimento OBRIGATRIO para TODOS.