Del Examen Fsico General 1. Posicin y decbito. La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.

Decbito dice relacin con la posicin acostada. Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales. Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda. Decbito lateral activo, si est sobre un costado. Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor. Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin. Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

2. Marcha o deambulacin Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor. problemas articulares. debilidad muscular. falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc. A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas: Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes. Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con sndrome cerebeloso. Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la mdula espinal, asociadas a espasticidad. Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all. Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresin fisonmica. Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande

(macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroidea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe. Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea. Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes. Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental). En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan: 1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas). Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?... Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?... Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz

normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastoideos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de:

Entender preguntas. Responder preguntas en forma atingente. Entender textos escritos Escribir una idea. Nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependern del trastorno que exista. Evaluacin del lenguaje. Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en

forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser:

Afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje Afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. Afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir. 3) MEMORIA. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da.

Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento

abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:

semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 +

8 7...). inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.). deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad. 5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla. Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD. A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo. Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o

enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones. Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehsa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin. Otros trastornos: Somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromiso cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos). Trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.). Episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados manacos y depresivos). Psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el MiniMental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.

Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas. Mini Mental Test A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Orientacin en el tiempo: Qu fecha es hoy? En qu mes estamos? En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu estacin del ao estamos? Orientacin de lugar: En qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia o regin estamos? En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) En qu piso estamos? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Puntuacin

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lpiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 - 7 = 93 93 -7 = 86 86 - 7 = 79 79 - 7 = 72 72 - 7 = 65 Deletrear la palabra MUNDO al revs: 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

O D N U M

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B): Lpiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1

Comprensin del lenguaje: Puntuacin: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lpiz 0 1 Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Coloque el papel sobre el escritorio 0 0 0 1 1 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje mximo: Orientacin Fijacin Concentracin y clculo Memoria Comprensin de lenguaje Total

10 puntos 3 5 3 9 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia). Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexin-retirada; control movimiento sin Puntaj e 6 5 4 3 2 1

Rigidez de decorticacin Rigidez de descerebracin Sin respuesta Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta

5 4 3 2 1

Apertura de ojos: Apertura espontnea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Mximo: 4 3 2 1 15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor. 5-. Constitucin y estado nutritivo. La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa. Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y extremidades largas. Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.). Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:

Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida. Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin

proteico-calrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).

ndice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:

ndice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2 Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (puede haber pequeas diferencias segn la referencia empleada): IMC 20 - 25 25 - 28 > 28 > 40 < 20 Estado Nutricional Normal Sobrepeso Obeso Obeso Mrbido Delgado

Una aplicacin interesante de la frmula del ndice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura. Apndice: Tabla Peso - Talla. A) En Mujeres (peso en kg): Talla (cm) 148 149 150 Contextura Pequea 46,4 - 50,5 46,6 - 51,0 46,7 - 51,3 Mediana 49,6 - 55,1 50,0 - 55,5 50,3 - 55,9 Grande 53,7 - 59,8 54,1 - 60,3 54,4 - 60,9

151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183

46,9 - 51,7 47,1 - 52,1 47,4 - 52,5 47,8 - 53,0 48,1 - 53,6 48,5 - 54,1 48,8 - 54,6 49,3 - 55,2 49,8 - 55,7 50,3 - 56,2 50,8 - 56,7 51,4 - 57,3 51,9 - 57,8 52,5 - 58,4 53,0 - 58,9 53,6 - 59,5 54,1 - 60,0 54,6 - 60,5 55,2 - 61,1 55,7 - 61,6 56,2 - 62,1 56,8 - 62,6 57,3 - 63,2 57,8 - 63,7 58,3 - 64,2 58,9 - 64,8 59,5 - 65,4 60,0 - 65,9 60,5 - 66,4 61,0 - 66,9 61,6 - 67,5 62,1 - 68,0 62,6 - 68,5

50,7 - 56,4 51,1 - 57,0 51,5 - 57,5 51,9 - 58,0 52,2 - 58,6 52,7 - 59,1 53,2 - 59,6 53,8 - 60,2 54,3 - 60,7 54,9 - 61,2 55,4 - 61,7 55,9 - 62,3 56,4 - 62,8 57,0 - 63,4 57,5 - 63,9 58,1 - 64,5 58,7 - 65,0 59,2 - 65,5 59,7 - 66,1 60,2 - 66,6 60,7 - 67,1 61,3 - 67,6 61,8 - 68,2 62,3 - 68,7 62,8 - 69,2 63,4 - 69,8 64,0 - 70,4 64,5 - 70,9 65,1 - 71,4 65,6 - 71,9 66,1 - 72,5 66,6 - 73,0 67,1 - 73,5

54,6 - 61,4 55,2 - 61,9 55,6 - 62,4 56,2 - 63,0 56,8 - 63,6 57,3 - 64,1 57,8 - 64,6 58,4 - 65,3 58,9 - 66,0 59,4 - 66,7 59,9 - 67,4 60,5 - 68,1 61,0 - 68,8 61,5 - 69,5 62,0 - 70,2 62,6 - 70,9 63,2 - 71,7 63,7 - 72,4 64,3 - 73,1 64,8 - 73,8 65,3 - 74,5 65,8 - 75,2 66,4 - 75,9 66,9 - 76,4 67,4 - 76,9 68,0 - 77,5 68,5 - 78,1 69,0 - 78,6 69,6 - 79,1 70,1 - 79,6 70,7 - 80,2 71,2 - 80,7 71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg): Talla Contextura

(cm) 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193

Pequea Mediana 58,3 - 61,0 59,6 - 64,2 58,6 - 61,3 59,9 - 64,5 59,0 - 61,7 60,3 - 64,9 59,3 - 62,0 60,6 - 65,2 59,7 - 62,4 61,0 - 65,6 60,0 - 62,7 61,3 - 66,0 60,4 - 63,1 61,7 - 66,5 60,8 - 63,5 62,1 - 67,0 61,1 - 63,8 62,4 - 67,6 61,5 - 64,2 62,8 - 68,2 61,8 - 64,6 63,2 - 68,7 62,2 - 65,2 63,8 - 69,3 62,5 - 65,7 64,3 - 69,8 62,9 - 66,2 64,8 - 70,3 63,2 - 66,7 65,4 - 70,8 63,6 - 67,3 65,9 - 71,4 63,9 - 67,8 66,4 - 71,9 64,3 - 68,3 66,9 - 72,4 64,7 - 68,9 67,5 - 73,0 65,0 - 69,5 68,1 - 73,5 65,4 - 70,0 68,6 - 74,0 65,7 - 70,5 69,2 - 74,6 66,1 - 71,0 69,7 - 75,1 66,6 - 71,6 70,2 - 75,8 67,1 - 72,1 70,7 - 76,5 67,7 - 72,7 71,3 - 77,2 68,2 - 73,4 71,8 - 77,9 68,7 - 74,1 72,4 - 78,6 69,2 - 74,8 73,0 - 79,3 69,8 - 75,5 73,7 - 80,0 70,3 - 76,2 74,4 - 80,7 70,9 - 76,9 74,9 - 81,5 71,4 - 77,6 75,4 - 82,2 72,1 - 78,4 76,1 - 83,0 72,8 - 79,1 76,8 - 83,9 73,5 - 79,8 77,6 - 84,8

Grande 62,8 - 68,3 63,1 - 68,8 63,5 - 69,4 63,8 - 69,9 64,2 - 70,5 64,5 - 71,1 64,9 - 71,8 65,3 - 72,5 65,6 - 73,2 66,0 - 74,0 66,4 - 74,7 67,0 - 75,4 67,5 - 76,1 68,0 - 76,8 68,5 - 77,5 69,1 - 78,2 69,6 - 78,9 70,1 - 79,6 70,7 - 80,3 71,3 - 81,0 71,8 - 81,8 72,3 - 82,5 72,8 - 83,3 73,4 - 84,0 73,9 - 84,7 74,5 - 85,4 75,2 - 86,1 75,9 - 86,8 76,6 - 87,6 77,3 - 88,5 78,0 - 89,4 78,7 - 90,3 79,4 - 91,2 80,3 - 92,1 81,2 - 93,0 82,1 - 93,9

Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se precisa, convendra usar como referencia la mediana. 6. Piel y anexos de la piel. La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:

Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente: Color. La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitligo. Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas. El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos. La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas. Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. -bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin). -carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

Hemocromatosis (existen

depsitos

aumentados

de

fierro). Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). Cirrosis heptica. Insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin:

Hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces

(por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como cabritillas).

 Hipopigmentacin (por

ejemplo, cicatrices); vitligo (ausencia de pigmento melnico). Cambios de coloracin en las mejillas:

en

Cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de estrgenos. Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistmico. Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos). Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:

Fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37C. Hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad (habitualmente bajo 36C o 35C). Aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin. Disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).

Lesiones cutneas. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas,

ppulas, vesculas, etc.). 2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez. 3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
nicas o mltiples Simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o

ambos, por igual).

Localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o

generalizadas (que afectan todo el cuerpo, como la varicela o peste cristal). De distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades) Ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un

aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin). 2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en el herpes zoster). 3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece mientras se est tomando tetraciclina). 4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos qumicos), etc. Clasificacin de las lesiones. Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras, cicatrices). Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela). Enantema: es el compromiso de las mucosas. Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible encontrar: Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde. Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (cafnegruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino). Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa). Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm. Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna. Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones. Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. Pstula. Es una vescula con material purulento. Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas Erosin. Es una lesin debida a prdida de comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz la epidermis, sin

Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta. Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos). Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica. Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias. Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia. Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler. Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal). Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico. Anexos de la piel: pelos y uas. Pelos.

La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad. Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a continuacin.

Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales. Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc. Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas. Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:

Cncer pulmonar. Fibrosis pulmonar. Cardiopatas cianticas. Bronquiectasias. Endocarditis bacterianas. Cirrosis heptica. Enfermedades inflamatorias ulcerosa).

del

intestino

(Crohn,

colitis

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin natural. Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada. Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella. Lechos ungueales plidos. En anemia.

Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin. Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es hiperpigmentada. Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana. Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo, vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin, telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia 7. SISTEMA LINFTICO Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica. Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino). Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares). axilas regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:

en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa) retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales. submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc.). supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de cncer de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico: signo de Troisier). axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo, infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad superior. regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:

infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en cadenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y supraclaviculares. escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello. cncer de mama con metstasis axilares. melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas: 1. Regiones del cuerpo comprometidas 2. Tamao y nmero 3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda. 4. Sensibilidad a la palpacin 5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios). 6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. 7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos) 8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin. Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula 8. PULSO ARTERIAL. En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la

aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del msculo pectoral mayor. pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce tambin como pulso humeral. pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio. pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial. pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual. pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Radial

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente). la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar: normal aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica) disminuida (p.ej., en la estenosis artica) Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica) lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de los latidos. Puede ser: normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm) taquicardia: > 90 lpm bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasstole). pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan). pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar. pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular. arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno normal. Arritmia Completa pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema importante o embolias pulmonares masivas. pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar) pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de

menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente: No se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados (-) (+) (++) (+++)

Se palpan muy aumentados (++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda: Mediante un esquema: Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso carotde Braquia Radial Femora Poplte Tibial Pedio o l l o Posterio r Derecha Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ (-) ++ (-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos: Algunos pulsos convienen auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria. En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara. Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal. Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado 9. RESPIRACIN. En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin. Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin inspiracin: espiracin = 5: 6).

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recin nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas. Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin, comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cmo una persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la expansin del trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de predominio abdominal. Alteraciones de la respiracin:

Respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presin negativa que se genera en el interior del trax). Obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada debido a una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios pequeos y medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan esta condicin. Obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin intratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce como tiraje. Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor. conviene observar en relacin a la

Otros aspectos que respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada) hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en la seccin de anexos de la piel)

aleteo nasal: es ms notorio en respiratoria si el paciente mantiene sus labios espiracin para aumentar la presin colapso de la va respiratoria fina (ej.: en

nios

con

insuficiencia

fruncidos durante la intratorcica y evitar el enfisematosos).

Tipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia estn aumentadas. respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada). respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes. 10. TEMPERATURA. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C). Lugar del registro Boca Axila Ingle Recto Lmite de lo normal hasta 37,3 C hasta 37,0 C hasta 37 C hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre. Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis). El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea). Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.

Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C. hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C. hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.

Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la cual la temperatura est elevada. Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del sndrome febril. enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc. enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la temperatura en el tiempo. Segn esto, se distingue: Curva hctica o sptica: se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar los 39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca

una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles normales. Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua. Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das despus. Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por grmenes difciles de aislar. Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa. 11. PRESIN ARTERIAL La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo ) 2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias. 3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel

arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonmico.

4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre

durante el distole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica. La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas drogas, etc. Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin. Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar. La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin).

Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio). Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el manguito ms de lo necesario. Registro de la Presin Arterial: Colacin del manguito Esquema: Manmetro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio. Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado. Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En

general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen. La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica. Agujero auscultatorio de Korotkoff. Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica. Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara.

Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente

elevadas). Del mismo modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos. Valores normales de la presin arterial: Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg). Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia, extremidades fras, diuresis escasa). Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar valores errados. Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.