4.

Endoscopia digestiva

4.1 Introduzione Lendoscopia una pratica medica estremamente diffusa sia nel settore diagnostico che in quello terapeutico. Le principali branche dellendoscopia sono quelle bronchiale, digestiva e urologica. Gli apparati utilizzati,anche se ispirati a comuni principi di funzionamento, sono ormai sempre pi dedicati alla specifica funzione a cui sono dedicati. Quindi si prender un considerazione in modo dettagliato solo la parte relativa alla diagnosi ed alla cura delle patologie dellapparato digerente. Per endoscopia digestiva si intende lesplorazione diretta del lume di alcuni tratti del canale alimentare mediante tutte le metodiche che rendano questo tecnicamente possibile. Gli strumenti tradizionali sono gli endoscopi rigidi, gli endoscopi semirigidi ed il fibroscopio flessibile. In parallelo a queste metodiche, per i soli fini diagnostici, sono utilizzate varie indagini radiologiche, che non approfondiremo in questa trattazione.

Capitolo 4 Endoscopia digestiva

4.2

Le attrezzature endoscopiche

4.2.1

Le strumentazioni tradizionali

Gli strumenti rigidi, i pi antichi, sono ormai utilizzati solo in casi particolari e per lindagine su tratto molto limitati dellapparato digerente. Anche gli endoscopi semirigidi caduti in disuso. I fibroscopi flessibili sono universalmente utilizzati per lesplorazione delle parti alte e di quelle basse del canale alimentare. Le caratteristiche costruttive ed il funzionamento, in generale, sono comuni a tutti i modelli pur se specifici per losservazione di una particolare zona dellapparato digerente. Gli strumenti oggi in commercio, di varie lunghezze e di vario calibro, sfruttano, sia per la trasmissione della luce allinterno della cavit esplorata che per la ricezione delle immagini, la capacit dei fasci di fibre di vetro (fibre ottiche) di riflettere totalmente un raggio luminoso quando questo incontra una struttura ad indice di rifrazione pi basso (camicia esterna). Il raggio luminoso, costantemente riflesso allinterno della fibra di vetro, viene perci condotto attraverso tutta la lunghezza di questa: i fasci di fibre ottiche assemblati senza ordine consentono semplicemente la trasmissione della luce allinterno del viscere, mentre i fasci disposti ordinatamente in fila, lungo tutta la lunghezza del fibroscopio, consentono anche la trasmissione dellimmagine. Il fibroscopio, oltre ai fasci di fibre ottiche, possiede un canale, cosiddetto operativo, utilizzabile inserire pinze bioetiche e cateteri, ed un altro canale per insufflare aria o CO2 o per iniezione dacqua. I fibroscopi attualmente in commercio possono essere classificati, in base al modulo di visione, in apparecchi a visione frontale, a visione laterale ed a visione obliqua, ciascuno dei quali finalizzato a specifiche esigenze diagnostico-operative: in particolare, gli apparecchi a visione laterale consentono la visione di una papilla ed il suo incannulamento.

4.2

Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi

I fibroscopi sono muniti di comandi a rotella, provvisti di fermo, che consentono, mediante tiranti, i quattro movimenti fondamentali alla porzione terminale dello strumento (alto, basso, destra e sinistra).

4.2.2

Videoendoscopia elettronica

La necessit di avere strumenti con calibro sempre minore e risoluzioni ottiche crescenti, ha portato alluso di microtelecamere al posto delle fibre ottiche. Lintroduzione della videoendoscopia ha portato i seguenti vantaggi: a) b) migliore qualit dellimmagine e maggiore potere risolutivo della stessa minore usura dello strumento, in quanto le fibre ottiche del fibroscopio tradizionale si rompono facilmente, costellando di punti neri limmagine possibilit di vedere limmagine tramite un monitor: questo porta due grandi vantaggi. Consente al operatore di assumere una posizione meno faticosa e permette la visione contemporanea a pi endoscopisti con un notevole vantaggio didattico possibilit di salvare un grande numero di immagini e di inviare le stesse a distanza.

c)

d)

4.2.3

Gli strumenti e gli accessori

Qualsiasi tipo di endoscopio si usi fondamentale disporre di molti strumenti ed accessori. Infatti le possibili applicazioni sono molto varie (vedi elenco riportato nel paragrafo seguente). La grande quantit di strumenti disponibili espande enormemente le possibili patologie trattabili con le tecniche endoscopiche. Inoltre la possibilit di sostituire a piacimento laccessorio in uso, durante la

4.3

Capitolo 4 Endoscopia digestiva

stessa seduta endoscopica senza dover estrarre lapparato principale, un vantaggio rilevante. Gli strumenti qui elencati sono quelli pi frequentemente utilizzati: pinze bioetiche spazzole per citologia pinze per corpi estranei cateteri con ago iniettore per soluzioni sclerosanti cateteri e siringa per il lavaggio anse per polipectomia forbici per fili di sutura papillotomi dilatatori per stenosi sonde per elettrocoagulazione cestelli per recupero calcoli o polipi asportati Nelle figure seguenti sono riportati solo gli strumenti pi importanti.

Fig. 4.1

Fig. 4.2

4.4

Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi

Fig. 4.3

Fig. 4.4

4.2.4

Le apparecchiature tipiche di un reparto di endoscopia intestinale

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPI standard: diametro totale 9 mm; il canale bioptico standard ha un diametro di 2,3 mm, il che permette gi di prelevare campioni di tessuto agevolmente esaminabili dallistologo, a fronte di un non eccessivo disagio per il paziente.

4.5

Capitolo 4 Endoscopia digestiva

pediatrici: diametro totale 7 mm (anche 5,5 mm); sono usati solo per i bambini o in caso di stenosi esofagee o piloriche, dal momento che il canale bioptico troppo piccolo per consentirne lutilizzo a scopo diagnostico routinario operativi: diametro totale 12 mm; hanno un canale bioptico con diametro di 3-3,2 mm che consente di aspirare di pi e di inserire accessori pi grandi: sono usati per effettuare manovre particolari quali la sclerosi di varici o di lesioni sanguinanti.

RETTOSIGMOIDOCOLONSCOPI Il diametro standard di 13 mm (pediatrici 11 mm). Per quanto riguarda la lunghezza vi sono rettosigmoidocolonscopi standard (160 cm), intermedi (130 cm) ed anche pi lunghi, alloccorrenza; gli intermedi sono quelli pi frequentemente usati. DUODENOSCOPI A VISIONE LATERALE Lottica interna non frontale, ma laterale. Sono usati per la diagnostica e loperativit a livello delle vie bilio-pancreatiche, incannulando la papilla duodenale. Quelli standard hanno un canale bioptico del diametro di 3,2 mm; ci sono poi quelli operativi (diametro del canale bioptico 4,2 mm) che oggi sono pi usati perch permettono di procedere con la parte operativa subito dopo losservazione, senza bisogno di inserire un altro strumento. VIDEOENDOSCOPIO La differenza rispetto al fibroendoscopio sta nella modalit di trasmissione dellimmagine: nel fibroendoscopio essa trasmessa direttamente da una estremit allaltra dello strumento; un solo operatore pu visualizzarla appoggiando locchio a livello dellottica esterna oppure la si trasmette su un monitor mediante una telecamera; nel videoendoscopio invece abbiamo una telecamera sulla punta: questa riprende limmagine che, dopo essere stata elaborata da

4.6

Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi

un video processore viene trasmessa su di un monitor. In definitiva per, da un punto di vista strutturale, non cambia assolutamente nulla. ECOENDOSCOPIO Abbina lendoscopia allecografia; ha unottica interna laterale ed una sonda ecografica sulla punta: consente di fare delle ecografie selettive di particolari zone o lesioni (esempio: tumori) dellapparato digerente.

4.3 Endoscopia: tecniche diagnostiche ed operative

4.3.1

Elenco delle tecniche operative attuate nei endoscopici

diagnostiche ed moderni servizi

A) Endoscopia diagnostica esofagogastroduodenoscopia (EGDS) colangiopancreatografia retrograda (ERCP) rettosigmoidocolonscopia anoscopia

endoscopica

B) Endoscopia operativa dilatazione esofagea sclerosi di varici esofagee sfinterotomia endoscopica gastrotomia endoscopica per cutanea decompressione endoscopica dellalbero biliare polipectomia endoscopica trattamento di lesioni sanguinanti laserterapia

4.7

Capitolo 4 Endoscopia digestiva

C) Aspetti particolari endoscopia pediatrica endoscopia intraoperatoria endoscopia attraverso colostomia o ileostomia coledocoscopia enteroscopia

4.3.2

Esofago-gastro-duodenoscopia

Data la grande variet di indicazioni possibili per questo genere di trattamento, necessario tener conto che la tecnica utilizzata varia da caso a caso. Lesplorazione con eventuale biopsia dellesofago, dello stomaco e del duodeno pu essere eseguita con la sola anestesia locale o, in aggiunta a questa, con una preventiva somministrazione di un sedativo. Talvolta il superamento del pirolo (valvola che separa lo stomaco dal duodeno) richiede la somministrazione di un antispastico. Il paziente, durante questo trattamento, sdraiato, supino con decubito laterale sinistro (normalmente). La progressione dello strumento avviene sotto controllo visivo. Le cavit esofagea, gastrica e duodenale devono essere gonfiate fino a che le plicature mucose non scompaiono o si riducono notevolmente, allo scopo di poter osservare lesioni di piccola entit che potrebbero nascondersi dietro ad esse. Per questo tipo di indagini si usano sempre fibroendoscopi a visione frontale, in modo da esplorare, in una sola seduta lesofago, lo stomaco ed il duodeno. Nel caso di esame pianificato, il paziente digiuno da almeno 12 ore, in modo che il tratto digerente da osservare sia sgombro. Invece nellesame durgenza, in cui i pazienti hanno una emorragia in atto, questultimo deve essere preceduto da un lavaggio gastrico con soluzione fisiologia. Nei casi pi gravi pu essere necessario intubare il paziente ed inoltre procedere allanestesia totale.

4.8

Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi

4.3.3

Fibrodigiunoscopia

Questa tecnica consente lesplorazione delle parti pi prossime del digiuno. Per questo esame si usa un colonscopio a visione frontale, lungo circa 1,9 metri, introdotto per per via orale. Per gli altri aspetti la tecnica del tutto analoga a quella esposta nel paragrafo precedente.

4.3.4

Colonscopia

Anche nellesplorazione del colon si deve distinguere tra endoscopia, con eventuale biopsia, da eseguire su pazienti le cui affezioni non richiedano urgenza e esame durgenza con emorragie interne in atto. Nel primo caso richiesta una scrupolosa pulizia del colon; il paziente pertanto va tenuto a dieta priva di scorie per almeno 4 giorni e viene sottoposto a preventivi clisteri di pulizia. E opportuno luso di antispastici e sedativi per diminuire le contrazioni coliche e per ridurre la reattivit del paziente. Il decubito pu essere in posizione genu-pettorale o laterale sinistro; nel corso dellesame quasi sempre necessario variare la posizione del paziente per superare flessure e angolature del colon. Lavanzamento verso le parti pi interne dellapparato digerente deve essere eseguito sotto controllo visivo, insufflando la minor quantit daria possibile, sufficiente per a distendere bene le pareti ed a consentire la visione. Nel caso di colonscopia con emorragia in atto, la pulizia colica sar sommaria. Si dovr comunque precedere lesame con clisteri di pulizia con soluzione fisiologica fredda.

4.4

Complicanze dellendoscopia

Con lendoscopia flessibile si sono ridotte moltissimo, ma esistono ancora, sia quando la metodica puramente diagnostica, sia,

4.9

Capitolo 4 Endoscopia digestiva

soprattutto, quando il paziente viene sottoposto a procedure di tipo operativo. Si riporta di seguito un elenco: COMPLICANZE GENERICHE morsicatura dello strumento (il cui costo si aggira intorno ai 15.000) a causa delle fibre ottiche o del dito dellendoscopista ipotensione insufficienza respiratoria, spesso favorita da alcune situazioni di base (esempio: asma) stimolazione vagale, soprattutto durante la colonscopia, che particolarmente dolorosa (mentre la gastroscopia d al massimo nausea e conati di vomito); in pazienti vagotonici la stimolazione vagale pu bradicardia e nei casi pi gravi ad arresto cardiaco perforazione del tubo digerente: un caso su 10.000 nel tratto digestivo alto, un caso su 4-5.000 nel tratto digestivo basso

COMPLICANZE SPECIFICHE emorragie, la maggior parte durante le polipectomie frequenti perforazioni durante la dilatazione dellesofago o la sclerosi di varici esofagee pancreatite acuta possibile durante interventi di sfinterectomia per lesioni biliopancreatiche esplosione del colon dislocamento ostruzione stenosi esofagea trombosi portale

4.10

Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi

4.5 Possibilit tradizionale

limiti

della

fibroendoscopia

4.5.1

Tratti raggiungibili

Con i moderni esofago-gastro-duodenoscopi, nei vari modelli a visione frontale, possibile esplorare tutto lesofago, tutto lo stomaco, dal cardias e dal fondo gastrico, alla regione antropilorica, tutto il duodeno dal bulbo alla seconda ed alla terza porzione duodenale. In ciascuno di questi tratti naturalmente possibile eseguire prelievi bioptici mirati. Con gli strumenti a visione laterale possibile praticare il cateterismo della papilla di Vater e visualizzare con un mezzo radiopaco i dotti biliari e pancreatici. La esofagogastroduodenoscopia in grado di dare una risposta ad un dubbio diagnostico sia clinico che radiologico, ma anche di stabilire lesatta sede di un emorragia digestiva. Entro determinati limiti di dimensioni e di forma possibile lasportazione di corpi estranei e di polipi peduncolati. Con apparati di piccolo calibro possibile, ove necessario, eseguire endoscopie su bambini anche in tenera et. Con la colonscopia si pu esplorare tutto il colon anche fino al ceco e eseguire biopsie l dove sia necessario.

4.5.2

Pregi dellendoscopia tradizionale

I pregi della tecniche endoscopiche tradizionali sono tanti e importanti. Innanzitutto perch da molti anni metodiche e strumenti vengono affinati per soddisfare al meglio le esigenze dei medici e dei pazienti. In particolare, gli endoscopi moderni consentono una visione di ottima qualit e un posizionamento molto stabile.Consentono di

4.11

Capitolo 4 Endoscopia digestiva

utilizzare molti strumenti adatti a trattare molte necessit diagnostiche e chirurgiche. Sono disponibili nella letteratura scientifica molte tecniche consolidate per il trattamento di importanti patologie gastrointestinali che prevedono luso di strumenti tradizionali. Infine, ma non per importanza, gli endoscopi consentono di prelevare campioni bioptici.

4.5.3

Limiti e difetti dellendoscopia tradizionale

I limiti derivanti dalluso di endoscopi tradizionali sono pochi ma tali da giustificare la ricerca di nuovi strumenti. Il primo limite la notevole traumaticit per il paziente delle metodiche che coinvolgono luso di endoscopi. Questo sicuramente laspetto pi negativo. Lintestino tenue non raggiungibile con gli endoscopi oggi in commercio. Nonostante la continua ricerca di strutture sempre pi sottili, ma al contempo elastiche e robuste, i moderni endoscopi possono risultare inefficaci per superare stenosi con curvature particolarmente ridotte. Infine si riscontrano casi di perforazione del tubo digerente, ma sono casi molto rari.

4.12