ENDOCRINOLOGIE GENERAL Definiia endocrinologiei D.p.d.v.

etimologic, denumirea endocrinologiei deriv din cuvintele: endon (nuntru), crinein (a secreta) i logos (cuvnt, studiu). Disciplina care se ocup de glandele cu secreie intern. Definiiile modeme pun ns accentul pe produii secretai de aceste glande, adic pe hormoni care au rol de mesager biochimie, participnd att n reglarea intracelular ct i reglrile intercelulare. Rolul sistemului endocrin n organism este asigurarea homeostaziei organismului, particip n procesele de adaptare la mediul nconjurtor (n reaciile de stres), asigur creterea i diferenierea organismului, i are rol n perpetuarea speciei prin procreaie. Endocrinologia este o ramur a biologiei i a medicinii care se ocup de organele i esuturile cu secreie intern, studiindu-Ie structural i funcional, sub aspect ontogenetic i filogenetic, n condiii normale i patologice, la animale i la om (t.-M Milcu, 1975) Prima catedr de endocrinologie din lume a fost fondat de profesorul C.LParhon n 1939 la Bucureti, i datorit tradiiilor autohtone, endocrinologia la noi a fost de Ia bun nceput o disciplin de sine stttoare, separat de medicina intern. Noiuni fundamentale de endocrinologie Celula endocrin - celula capabil de a secreta hormoni. Celulele endocrine formeaz de obicei glande endocrine sau se gsesc rspndite n diferite organe i esuturi ale organismului (tract digestiv, endoteliul vascular, rinichi, arbore bronic, SNC etc.) constituind sistemul neuroendocrin difuz SNED. Teoretic orice celul este capabil de a secreta compui cu caracter mesager, reglator, produii sintetizai fiind denumiti cu termenul de hormoni (grecescul gormao = stimulez, produi considerai initial a avea caracter stimulator). S-a demonstrat ulterior c o parte a hormonilor au efect inhibitor. Hormon - un compus chimic cu caracter mesager care particip n procesele de reglare intrai intercelulare.

Clasificarea hormonilor Hormonii pot fi clasificai dup structura lor chimic i dup locul lor de formare. a) Dup structura chimic: - amine i aminoacizi: adrenalin, hormonii tiroidieni. - peptide i polipeptide: releasing-hormonii hipotalamici (TRH, CRH, GnRH), hormonii hipofizari (ACTH, TSH, FSH, LH, PRL, oxitocina, arginin-vasopresina), insulina, parathormonul. - steroizi: glucocorticoizi, mineralocorticoizi, steroizi sexuali (estrogeni, progesteron, testosteron). - derivai de acizi grai: prostaglandine (PG), prostaciclina (PC), tromboxanii (TX), Ieucotriene. b) Dup locul de formare: * hormonii hipotalamici: se mpart n dou subgrupe: - neuronii parvocelulari secret releasing- i inhibiting- hormoni (liberine, respectiv statine). Liberinele sunt: TRH (thyrotropin-releasing hormone, sau tiroliberina), CRH (corticotropinreleasing hormone, sau corticoliberina), GnRH (gonadotropin-releasing hormone, sau gonadoliberina), GHRH (growth hormone-releasing hormone, sau somatoliberina) i PRF (prolactin-releasing factor). Statinele sunt: GHRIH (growth hormone release-inhibiting hormone, somatostatina) i PIF (prolactin-inhibiting factor, dopamina). - neuronii magnocelulari secret: vasopresina i oxitocina * hormonii adenohipofizari se mpart n 2 grupe: hormoni cu aciune tisular direct: hormonul de cretere (STH) i prolactina (PRL) hormoni glandulotropi - stimuleaz secreia glandelor endocrine periferice: -

tirotropina (TSH) - stimuleaz funcia tiroidian hormonul adrenocorticotrop (ACTH) stimuleaza corticosuprarenalele gonadotropinele (FSH - hormonul foliculostimulator) i LH - hormonul luteinizant) - secreia endocrin a gonadelor i maturaia gameilor.

* hormonii neurohipofizari se formeaz n nucleii magnocelulari ai hipotalamusului i sunt doar depozitai in neurohipofiza.

*hormonii glandelor endocrine periferice: hormonii secretai de tiroida (T4,T3), corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi, sexoizi) i de gonade (estrogeni, progesterone, testosteron) - se afl sub control hipofizar stimulator. Parathormonul este secretat de paratiroida, iar catecolaminele de medulosuprarenale. * hormonii sistemului neuroendocrin difuz: sunt secretai n tractul digestiv, n endoteliul vascular, n plmni i n alte esuturi. n afara hormonilor clasici, acest sistem secret citokine, interleukine.

Reglarea secreiilor hormonale prin mecanisme feed-back

Reglarea secreiilor hormonale are loc prin dou tipuri de feed-back: mecanisme directe i indirecte. Majoritatea mecanismelor sunt de tip feed-back negativ, adic rezult o retroaciune negativ, inhibnd procesele care au dus Ia creterea unui hormon sau a unui parametru metabolic sanguin, dar sunt cunoscute i procese tip feed-back pozitiv, n care creterea nivelului unui hormon circulant duce Ia intensificarea secreiei altui hormon. 1. Mecanisme de feed-back negativ direct. Creterea unui parametru metabolic sanguin atrage dup sine stimularea unei secreii hormonale care restabilete nivelul normal al parametrului modificat. De ex. creterea glicemiei duce la eliberarea insulinei din pancreasul endocrin, care va duce la scderea glicemiei. O alt situaie frecvent este scderea calciului ionizat din snge, care declaneaz creterea secreiei parathormonului, iar acesta prin mecanisme complexe (n primul rnd prin mobilizarea calciului din oase) va duce la creterea caIcemiei, restabilindu-i valoarea normal. 2. Mecanisme de feed-back negativ indirect Prin aceste mecanisme creterea nivelului sanguin al unui hormon periferic duce la scderea releasing-hormonului i a hormonului glandulotrop hipofizar care i stimuleaz secreia. Sunt mai frecvent ntlnite si acioneaza pe axele hipotalamo-hipofizo-periferice. De ex. creterea nivelului hormonilor tiroidieni duce att la inhibarea secreiei de TRH hipotalamic, ct i a TSH-Iui hipofizar (feed-back negativ lung, bucl lung). Creterea nivelului de TSH va determina scderea secreiei de TRH n hipotalamus (feed-back negativ scurt). n mod similar, creterea secreiei de TRH peste un anumit nivel critic, va declana inhibarea propriei formri i eliberri (feed-back negativ ultrascurt). Fig. nr. 3. Mecanisme de tip feed-back pozitiv, prin care creterea nivelului sanguin al unui hormon declaneaz creterea nivelului altora. Ex. estrogenii n exces determin stimularea formrii i eliberrii de prolactin i LH.

Bioritmurile hormonale Hormonii se secret n funcie de timp, pulsatil (n cuante) i periodic. Periodicitatea secreiei poate varia n raport cu perioadele zilei, ale lunii sau ale anului. Realizarea bioritmurilor este asigurat de nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului, care posed neuroni cu activitate intrinsec ritmic, determinat genetic. Acest nucleu primete aferene bogate din retin (prin proiecii retino-hipotalamice) i din epifiz (glanda pineal), permind astfel adaptarea la perioadele ntuneric-lumin. Astfel putem deosebi: * bioritmuri ultradiene - pe fraciunile de timp aleunei zile. ntre ritmurile ultradiene exist ritmuri circhorale, cuprinznd durate de o or - cteva ore. De ex. dac GnRH-ul se secret la intervale de 60-90 minute stimuleaz secreia de FSH, iar eliberarea lui la 2-8 ore, secreia de LH. * bioritmuri circadiene cuprinde modificrile aprute n cursul unei zile (24 de ore). Astfel, secreia de ACTH - cortisol este minim ntre orele 0-4 a.m., dup care se intensific, atingnd nivelul maxim la orele 7-8 a.m. Secreia mineralocorticoizilor are un bioritm asemntor. Prolactina, TSH i LH se secret predominant n timpul nopii, mai ales n cursul somnului. * bioritmuri circatrigintane cuprinde modificarile aparute pe parcursul unei luni. Ex. ciclul menstrual. * bioritmuri circanuale - Psrile cltoare pleac i revin n anumite perioade ale anului, sub aciunea prolactinei.

Etiopatogenia bolilor endocrine

I. Etiologia bolilor endocrine: Bolile endocrine pot fi congenitale sau dobndite. 1. Bolile congenitale sunt determinate foarte frecvent de tulburri genetice. tulburri cromosomiale auto- sau heterosomale: sindromul Turner (45,XO), sindromul Kinefelter (47,XXY sau diferite mozaicisme), sindroamele MEN (NEM neoplazie endocrina multipla) I i II (leziune pe cromosomul 11, respectiv 10), sindromul Langdon-Down (trisomia 21) asociat frecvent cu hipotiroidie, sindromul Prader-WiIli-Labhart (leziune pe cromosomuI 15). tulburri la nivelul enzimelor participante n sintezele hormonale (defecte enzimatice care perturb steroidogeneza n sindromul adrenogenitaI congenital sau scderea tiroidperoxidazei TPO- determinnd hipotiroidie i gu n sindromul Pendred). Tulburri de receptivitate insensibilitate/mutaii activatoare la nivelul receptorilor hormonali prin tulburri genetice. Ex. sdr. testiculelor feminizante sdr. de rezisten

complet la androgeni/ "testotoxicoz". tulburri n dezvoltarea intrauterin - provocate de mbolnvirile gravidelor, de expunerea lor la anumite substane toxice sau pot fi induse medicamentos (androgenii i steroizii anabolizani pot viriliza ftul feminin), sau prin radiaii ionizante etc. 2. Bolile endocrine dobndite pot aparea prin diverse mecanisme: procese infecioase virale (virusul urlian parotidita epidemic poate provoca orhit sau ooforit determinnd hipogonadism, sau pancreatit, declannd un diabet zaharat, infeciile virale ale cilor respiratorii superioare pot determina o tiroidit subacut). infeciile bacteriene nespecifice (pot provoca tiroidit acut sau orhit), infeciile specifice (infecia tuberculoas localizat pe organele urogenitale poate determina o orhiepididimit specific, la nivelul corticosuprarenalelor, boala Addison, iar meningita tuberculoas poate provoca modificri hipotalamo-hipofizare). Traumatismele i interveniile chirurgicale pot juca un rol n etiologia insuficienei hipofizare, tiroidiene sau corticosuprarenaliene. Radiaiile ionizante pot induce de asemenea insuficiene funcionale. Astfel, iodul radioactiv utilizat n tratamentul hipertiroidiei constituie o cauz frecvent a hipotiroidiei. Iradierea terapeutic a adenoamelor hipofizare poate declana o insuficien hipofizar politop. n cancerul mamar premenopauzal se recurge la castrare terapeutic radiologic. Radiaiile ionizante au un rol important i n etiopatogenia cancerelor tiroidiene (accidentul nuclear de la Cemobl). . Tumorile endocrine pot determina atat hipofuncie endocrin prin distrucia parenchimului glandular, cat si hiperfuncii (tumorile adenohipofizare secretante pot duce Ia acromegalie, hiperprolactinemie, sindrom Cushing). Condiiile sociale: lipsa afeciunii materne, a aportului protidic i vitaminic corespunzator determina nanismul psihosocial la copii abandonai, institutionalizati. Influenele sociale negative, stresante pot juca rol n declanarea bolii Basedow-Graves. Traumele psihice pot deregla unitatea hipotalamo-hipofizar ducnd la tulburri de ciclu menstrual, respectiv de dinamic sexual, obezitate sau sindrom Cushing reactiv. Factorii nutriionali: polifagia si hiperfagia determina obezitate, cu consecine metabolice si cardiovasculare importante. Deficitul de iod din alimentatie este raspunzator de aparitia gusii endemice i a hipotiroidiei. Lipsa de calciu poate determina stri hipocalcemice, iar o alimentaie hipoproteic reduce aproape toate secreiile hormonale. Medicamentele: antidopaminergicele pot provoca hiperprolactinemie. Medicamentele cu coninut de iod (amiodarona, substanele de contrast) pot declana tiroidita, hiper- sau hipotiroidie. Modificri calitative - n sindromul adrenogenital defectele enzimatice (cel mai frecvent lipsa de 21-hidroxilaz) determin hipersecreie de androgeni cu aparita diferitelor sindroame de virilizare. Perturbarea bioritmului normal al secreiei hormonale - in boala Cushing dispare bioritmul circadian al secreiei de ACTH-cortisol. Perturbarea metabolismului hormonal: deficitul sau excesul de iod poate inhiba sinteza hormonilor tiroidieni. Mecanismele autoimune: anticorpii antitiroidieni TSH-like stimuleaz (n boala Basedow-Graves), n timp ce anticorpii cu caracter inhibitor (tiroiditele cronice autoimune) blocheaz secreia hormonilor tiroidieni. Transportul hormonal poate fi influenat de factorii care modific sinteza proteinelor vectoare ale hormonilor (estrogenii prin stimularea formrii de TBG Ia nivelul ficatului,

androgenii i ciroza hepatic scad sinteza de TBG. Fenitoina si salicilaii pot interfera cu fixarea hormonilor tiroidieni de TBG. Transformarea i eliminarea hormonilor poate fi perturbat n ciroz i n insuficien hepatic. Modificarea sensibilitatii organelor receptoare fa de hormoni - rezistena completa fa de androgeni n sindromul testiculelor feminizante se insoteste de un fenotip feminin la un subiect cu sex genetic si gonadic mascuIin. Patogenie evolutiv - bolile endocrine au frecvent caracter progresiv: la nceput pot fi reversibile, dup un anumit timp devin ns ireversibile. AcromegaIia duce cu timpul la o cardiomegalie acromegalic, hipertensiune etc. Diabetul insipid poate declana dup un timp o insuficien renal cronic. Boala Basedow-Graves evolueaz de obicei ondulant, cu perioade active i de acalmie, dar de obicei progresiv.

SISTEMUL HIPOTALAMO-ADENOHIPOFIZAR
Acest sistem constituie o unitate morfofuncional care se realizeaz prin vecintatea anatomic a celor dou componente, prin conexiunile lor bidirecionale asigurate n primul rnd de sistemul port hipofizar, precum i prin reglarea comun a multor funcii fiziologice, n primul rnd a celor endocrine. Hipotalamusul are dou funcii principale: 1. centru neurovegetativ superior 2. coordonator neuroendocrin.

Hipotalamusul ca centru neurovegetativ superior La nivelul hipotalamusului se situeaz o serie de centrii neurovegetativi: Centrul termic - asigur homeotermia organismului. Lezarea acestuia sau aciunea unor medicamente (neuroleptice) determin o tendina la poikilotermie. Funcia centrului termic se modific sub diferite influene hormonale (hormonii tiroidieni cresc temperatura bazal - subfebrilitate, uneori hipertermie n caz de hipertiroidie, n hipotiroidie apare o tendin la hipotermie). Progesteronul crete de asemenea temperatura bazal, aceast cretere putnd fi utilizat pentru diagnosticul ovulaiei. Centrul poftei de mncare i al saietii - n condiii fiziologice acetia funcioneaz ntr-un echilibru perfect, asigurnd meninerea greutii corporale normale. Dac predomin funcia centrului poftei de mncare, poate aprea un apetit crescut pn la bulimie, iar predominana centrului saietii duce la o anorexie mintal. Cel mai puternic orexigen (substane care stimuleaz pofta de mncare) cunoscut la ora actual este neuropeptidul Y (NPY), apoi o peptid numit agouti-related peptide i mai recent descoperit ghrelina care se secret n mucoasa gastric n condiii de post. Endocanabinoidele stimuleaz apetitul prin intermediul receptorilor canabinoidici de tip 1 (CBI) din hipotalamus (un antagonist al acestor receptori, rimonabantul, reduce aportul

alimentar i scade greutatea corporal). Efect orexigen exercit i -endorfina, encefalinele, GABA. anorexigene (substane care inhib apetitul): leptina (se formeaz n adipocite, nivelul su crete n obezitate, dar cu timpul receptorii la leptin prezint fenomenul de downregulation, i astfel dispare efectul inhibitor al apetitului. Neuropeptidul PYY are un efect inhibitor foarte puternic asupra apetitului, blocnd receptorii Y 2 ai NPY, situai n nucleul arcuat. Ali compui cu efect anorexigen: anumite secvene ale colecistokininei (CCK), serotonina, noradrenalina, TRH-ul, naloxonul, somatostatina, VIP-ul. Terminarea mesei pare s fie reglat de oxyntomodulin. Mai nou, s-a demonstrat efectul anorexigen al agonitilor GLP-1(glucagon-like peptide-l), fiind denumii hormoni incretini, cum este exenatida, precum i al inhibitorilor de DDP-IV (dipeptidil peptidaz-IV) care prelungesc aciunea GLP-I endogen, mpiedicndu-i metabolizarea. centrii superiori ai unor funcii vegetative: centrii cardiovasculari (cardioaccelerator i -inhibitor), vasomotori (vasoconstrictor i -dilatator), respiratori, centrii unor metabolisme intermediare (protidic, glucidic, lipidic), centrul setei i al metabolismului hidric. comportamente importante, cum este libidoul i n general comportamentul sexual, reaciile emoionale, anxietatea, teama, furia, agresivitatea sunt controlate de mai multe structuri cerebrale, hipotalamusul jucnd un rol important n aceste reacii. Bioritmurile somn-veghe i cele hormonale sunt controlate de la acest nivel.

Sindroamele hipotalamice: au fost etichetate mai demult ca manifestrile unei epilepsii hipotalamice. Sindromul Kleine-Levin apare la biei tineri i se caracterizeaz prin perioade de hiperactivitate, alternnd cu perioade de inactivitate i depresie.

Hipotalamusul - coordonator neuroendocrin n aria hipofizotrop se gsesc corpii neuronilor parvocelulari, n care se sintetizeaz hormonii hipofizotropi (releasing i inhibiting hormonii), care sunt transportai apoi de-alungul axonilor acestor neuroni, pn la eminena median. Axonii neuronilor parvocelulari formeaz tractul tuberoinfundibular, o parte important a acestuia constnd din neuroni dopaminergici (la acest nivel dopamina are rol de neurohormon, fiind considerat PIF). n tractul tuberoinfundibular i tuberohipofizar sunt prezeni i ali releasing-hormoni, ca GnRH, TRH, CRH. La nivelul eminenei mediane se realizeaz conexiunea terminaiilor axonice cu plexul capitar primar al sistemului port hipofizar (contact neuro-hemal). Aria hipofizotrop asigur numai secreia de baz a hormonilor adenohipofizari. Acest sistem primete impulsuri aferente din scoara cerebral, trunchiul cerebral i mduva spinrii. Conexiunea sanguin ntre hipotalamus i adenohipofiza este asigurat de sistemul port hipofizar (descris de Grigore Popa i Unna Fielding n 1930) care realizeaz o circulaie bidirecional. Acest sistem i are originea din artera hipofizar superioar (care deriv din circulus arteriosus Willisi). Ramura anterioar a acestei artere se capilarizeaz la nivelul eminenei mediane, formnd capilare n bucl care constituie plexul primar capilar. n acest plex se revars neurosecreiile provenind din axonii tractului tuberoinfundibular i tuberohipofizar. Plexul primar capilar se adun apoi n vene portae lungi, care cobor n

hipofiz i se capilarizeaz din nou, formnd la nivelul celulelor adenohipofizare capilare sinusoide (din cauza capilarizrii duble a sistemului se vorbete despre "rete mirabile").

Hormoni hipotalamici hipofizotropi Sunt neurohormonii hipotalamici secretai de neuronii parvocelulari care stimuleaz (releasing -hormonii, RH, liberine) sau inhib (inhibiting-hormonii, IH, statine) secreia hormonilor adenohipofizari. TRH (TSH-releasing hormone) stimuleaz secreia de TSH. GnRH (LHRH, gonadorelina, gonadotropin-releasing hormone) - factor stimulator comun pentru ambele gonadotropine. Eliberarea sa la intervale de 90 minute stimuleaz secreia de FSH, iar la 2-8 ore, intensific secreia de LH. CRH (corticoliberina, corticotropin-releasing hormone) stimuleaz secreia de ACTH i implicit de cortisol. GHRH (growth hormone releasing hormone, somatoliberina) are 3 forme active (cu 37, 40 i 44 aminoacizi). Funcia fiziologic major const n stimularea secreiei hormonului somatotrop (STH, GH). GHRIH (growth hormone-release inhibiting hormone, somatostatina, SMS) are 2 forme fiziologic active, una cu 14, alta cu 28 de aminoacizi. Somatostatina inhib secreia bazal i stimulat a STH (GH), att pe cale direct, hipofizar, ct i pe cea indirect, hipotalamic. Inhib toate secreiile endocrine i exocrine cunoscute, muli neuromediatori, precum i proliferarea celular n general.

Sindroamele h ipotalamo-adenohipofizare Patologia secreiei de GnRH Hipersecreia de GnRH determina: - pubertate precoce adevrat daca apare naintea pubertii. Poate fi indus de un hamartom hipotalamic, malformaii congenitale (hidrocefalie), alte leziuni i tumori. - pseudocyesis sarcin fals, imaginar - caracterizat de greuri i vrsturi, amenoree cu durat de 9 luni, abdomen bombat, dezvoltarea glandelor mamare i lactaie, ca intr-o sarcin normal. Apare la femei care, fie isi doresc mult s aib un copil (dar nu-l pot avea), fie prezint o team extrem de o sarcin nedorit. Scderea secreiei de GnRH este mult mai frecvent dect hipersecreia, ducnd la hipogonadisme centrale. Amenorea psihogen apare n condiiile unui stres puternic, n lagre de concentrare, rzboaie, ntemniri. Poate fi declanat i de alte traume psihice, ca avort, depresie, pierderea unor persoane apropiate, schimbri importante n modul de via etc. Scderea n greutate, n special la femei tinere care in o cur de slbire exagerat, poate determina o amenoree funcional. Forma cea mai grav de amenoree funcional apare n caz de anorexie mintal. Aceast stare psihopatologic se dezvolt cel mai frecvent (95%) la fete i la femei tinere, ncepe obinuit n perioada pubertar sau n adolescen. Pacientele aparin frecvent unor straturi sociale medii sau superioare, provenind din familii cu orientri maximaliste. Boala se caracterizeaz printr-o slbire din greutate important, adesea extrem, cu perturbarea imaginii corporale proprii, cu refuzul voluntar al alimentaiei, "motivat" de o fric nentemeiat de a deveni obez. Pot fi prezente manifestri clinice care ar pleda pentru o hipotiroidie, dar rezultatele de laborator infirm aceast stare (TSH este normal, T3 sczut, rT3 crescut, ceea ce pledeaz pentru un "euthyroid sick syndrome"). Cortisolemia este crescut, ACTH normal. Nivelul de CRH n l.c.r. este ridicat, capabil de a deprima pulsaiile de LH i de a intensifica inhibarea dopaminergic i opioid a GnRH-ului. Mai nou se accentueaz rolul leptinei n determinarea amenoreei, fiind cunoscut c n condiiile normale ea stimuleaz secreia de GnRH i implicit de gonadotropine. Lipsa leptinei, determinat de absena esutului adipos, poate fi incriminat n producerea acestui hipogonadism hipotalamic. Este binecunoscut ns i reversul problemei, fiind frecvente tulburrile de ciclu menstrual pn la amenoree i la persoanele suferind de obezitate - la acestea excesul de leptin ar produce amenoreea. Scopul tratamentelor utilizate n anorexia mintal este reechilibrarea funciilor psihice i redobndirea greutii normale, dup care ciclurile menstruale reapar spontan. Se poate presupune c mecanismele patogenetice constatate n anorexie mintal sunt similare cu cele ntlnite n bulimie cu tulburri de ciclu menstrual. Bolile generale grave, cum sunt malformaiile i alte boli cardiovasculare severe, tulburrile renale, hepatice, pulmonare sau malabsorbiile grave, pot provoca de asemenea amenoree, ducnd la insuficien funcional a secreiei de gonadotropine.

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare congenitale, cu sau fr determinare genetic, pot duce de asemenea la hiposecreie de GnRH. O parte important a acestora se caracterizeaz prin hipogonadism central, obezitate central i statur mic. 1. Distrofia adiposo-genital (sindromul Babinski-Frohlich) apare mai frecvent la biei. Clinic: obezitate "n pantaloni", hipogonadism (testicule de dimensiuni mici, frecvent

criptorhidie, organe genitale externe hipotrofice cu micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat), hipostatur. Sindromul este cauzat de o leziune hipotalamic organic (tumor, inflamaie, granulom, sau traumatism). 2. Sindromul pseudo-Frohlich este determinat de tulburri funcionale hipotalamice. Clinic este similar cu sindromul precedent. Tratamentul ambelor sindroame: regim alimentar i activitate fizic, viznd pierdere n greutate. Se administreaz preparate de coriogonadotropin uman (hCG cu efect LH-like PregnylR, im 500-1000 UI la 2-3 zile, 10-14 injecii pe o cur. Repetarea poate fi efectuat i dup o pregtire prealabil a organelor receptoare cu doze mici de androgeni. n caz de criptorhidie, tratamentul poate fi nceput cu preparate de GnRH (Kryptocur) sau cu analogi agoniti. n sindromul Babinsky-Frohlich trebuie tratat dac este posibil - i leziunea organic hipotalamic declanatoare. 3. Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl genetic determinat (probabil cu caracter autosomal recesiv), apare mai ales la biei. Prezint retinit pigmentar, atrofia nervului optic, retard mintal, polidactilie sau sindactilie, paraparez spastic,+/- diabet insipid. Prognosticul este nefavorabil. Se descriu dou entiti patologice: sindromul Laurence-Moon caracterizat prin para parez spastic i Bardet-Biedl cu obezitate i polidactilie. 4. Sindromul Prader- WilIi-Labhart - genetic determinat (deleie cr. 15) cu Ieziunea principaI la nivelul centrului saietii din hipotalamus. Se caracterizeaz prin bulimie, obezitate monstruoas, diabet zaharat, gura deschis, triunghiular, membre scurte, retard mintal. Tratament: msuri igieno-dietetice, psihoterapie, la nevoie tratament medicamentos. 5. Sindromul Morgagni-Stewart-Morell prezint hiperostoz frontal intern, obezitate central, prediabet sau diabet zaharat, hirsutism, hipertensiune arterial, tulburri de ciclu menstrual. Se pot asocia tulburri psihice, ca agresivitate, hipocondrie. Statura bolnavului este normal. Existena acestei entiti clinice este contestat de muli autori. Sindromul Kallmann-de Morsier (sindrom oIfacto-genital) - indus de mutaiile genei KAL, localizat pe cromosomul Xp22.3 - se transmite n majoritatea cazurilor dominant, dar are i o form recesiv - apare predominant la sexul masculin, dar exist i la femei - la brbai se caracterizeaz prin hipogonadism i infantilism genital (micropenis, testicule mici, frecvent criptorhidie), ntrzierea sau lipsa total a pubertii, caractere sexuale secundare rudimentare (musculatura nedezvoltat, pilozitate slab reprezentat sau absent, riduri fine pe fa), eunucoidism cu statur nalt (pe seama membrelor inferioare, datorit faptului c n lipsa hormonilor sexuali cartilajcle de cretere nu se osific), anosmie. - mai pot fi prezente gur de lup, buz de iepure (cheilo-palatoschisis), surditate congenital, metacarp IV prescurtat, malformaii renale i cardiace. - la femei - se constat de obicei amenoree primar i infantilism genital.

Diabetul insipid
Se caracterizeaz prin lipsa absolut sau relativ de AVP (diabet insipid central) sau prin scderea sensibilitii renale la acest hormon (form nefrogen sau renal). Sindromul poliuro-polidipsic (peste 2-5 L pe zi) este determinat de o poliurie primar, care duce Ia o polidipsie secundar. Boal-simptom - putnd fi o manifestare a unor leziuni organice central nervoase (adenoame sau alte tumori hipotalamo-hipofizare).

Etiopatogenia Diabetul insipid central: Formele primare - forma idiopatic reprezint cca. 30-50% a cazurilor i apare frecvent la aduli tineri. Sindromul Wolfram (DIDMOAD): diabet insipid, diabet zaharat lip 1, atrofia nervului optic, surditate de origine nervoas. autoimune caracterizate prin prezena anticorpilor anti-A VP. Formele secundare: daterminate de leziuni organice: tumori primare i metastatice (craniofaringioame, disgerminoame, meningioame, neurinoame, metastaze de cancer mamar), inflamaii (meningite, encefalite, hipofizit limfocitar), procese infiltrative (tbc, lues, sarcoidoza, histiocitoz, leucemie), traumatisme, intervenii chirurgicale pe hipotalamus i hipofiz, iradieri, leziuni vasculare. Diabetul insipid nefrogen - se datoreaz sensibilitii renale reduse fa de ADH. Se manifest de obicei ca forme pariaIe. Poate s fie congenital sau dobndit. forme congenitale - forma primar apare rar, mai ales la brbai, genetic determinat forme secundare - determinate de variate boli renale (nefrite cronice, amiloidoz, sindrom de pierdere de sare, nefropatie provocat de analgetice), hipo- sau hipercalcemie, hipokaliemie, medicamente ca litiu, demecIociclina.

Tablou clinic: Debut: uneori rapid, alteori treptat. PoIiuria - depete obinuit 3L/zi, dar poate atinge i 20L. Poliuria primar duce la concentrarea plasmei, iar plasma hiperosmolar stimuleaz puternic centrul setei, astfel apare o sete imperioas i o polidipsie secundar. Dac bolnavul nu are alte surse de Iichide, poate consuma orice fel de lichid sau chiar propria urin. Deshidratare a hiperton apare in situatiile in care pacientul nu are acces Ia lichide (sau este incontient din cauza unei leziuni cerebrale). Din cauza hemoconcentraiei sngele devine hiperosmolar, apare o stare de exsicoz cu febr, insuficien circulatorie, com i moarte. Dac este lezat i centrul setei, se dezvolt o hipematremie care pune n pericol viaa bolnavului. Nicturie, insomnie, sindrom nevrotic prin epuizare. Semnele bolii de baz (sindromul tumoral hipofizar, boala renal etc.), care se impun a fi cutate (boal-semnal). Boala poate fi etichetat ca idiopatic numai atunci, cnd s-au exclus cu certitudine bolile organice. Examinrile de laborator: Densitatea urinar este de obicei <1005, osmolalitatea sub 200-300mOsm/L. n formele pariale, densitatea urinii este ntre 1005-1012. Teste functionale: Proba setei testul deprivarii de lichide: pacientul este deprivat de consumul de lichide pana scade in greutate 5 % (1-3% la copii) sau prezint primele semne de

deshidratare. Durata testului este de 6 - 24 ore. Tehnica: dimineaa la ora 7 pacientul mnnc i consum o cantitate mic de lichide. La 7,30 i se recolteaz snge pentru determinare de Na+, K+, Ca2+, Cl, htc, hgb, proteine totale, osmolalitatea plasmei. Pacientul urineaza, se determina densitatea si osmolalitatea urinarai. Pacientul necesita supraveghere pentru a nu consuma nici un fel de lichid. La intervale de 30-60 de minute se msoar greutatea corporal, diureza, densitatea urinar, dac e posibil i osmolalitatea urinii. La trei ore de la inceperea testului se recolteaz din nou sange pentru Na+, K+, Ca2+, Cl, Htc, Hgb i proteine. Se cantareste din nou pacientul. Interpretare: dac diureza nu scade sau scade puin, iar densitatea urinar nu crete la minimum 1008-1010, osmolalitatea urinii este sub 300mOsm, se confirm diabetul insipid. Test la desmopresina (AdiuretinR): se administreaza 2 picturi pe mucoasa nazal. Dac densitatea urinar crete, iar dup 1 or osmolalitatea urinii crete cu peste 50%, se confirm un diabet insipid central; cretera osmolalitii, dar sub 45% o form nefrogen. Clearance-ul apei libere - pozitiv, confirm diagnosticul. Determinarea de AVP plasmatic, combinat cu proba setei, sau cu administrare de soluii saIine hipertonice. Imagistica: 1. radiografia de ea turceasc 2. CT, RMN hipotalamo-hipofizar - un eventual adenom hipofizar 3. Se impune cutarea unor procese tumorale sau infiltraii n zona hipotalamic i pineal. 4. n caz de suspiciune de sarcoidoz se determin ACE seric 5. markeri tumorali (-hCG n germinoamele epifizare). Diagnosticul diferenial: cu alte sindroame poliuro-polidipsice 1. diabetul zaharat: densitate mare a urinii, hiperglicemie 2. bolile renale cronice in faz poliurica: anamneza, examenul urinii, probele funcionale renale 3. hiperaldosteroinism primar: hipernatremia, hipokaliemia, hiperkaliuria, HTA 4.hiperparatiroidism primar: hipercalcemie, hipercalciuria, hipofosfatemia cu hiperfosfaturia, leziuni osoase caracteristice 5. potofilia (polidipsia psihogen, potomania) polidipsie primar, poliurie secundar. Tratamentul: forme uoare - reducerea aportului de sare (maxim 4 g/zi) i aport hidric corespunztor; dac diureza > 3 L/zi este necesar tratamentul medicamentos desmopresina - analog semisintetic al vasopresinei - 1 - 2 picturi intranazal, la intervale de 12 ore; exercit un efect antidiuretic puternic, nu are efect vasoconstrictor; AdiuretinR, pic. nazale, sau MinirinR, pic. nazale i tabIete. hidroclorotiazida n DI central; exercitnd un efect antidiuretic parial, uneori poate reduce diureza la jumtate formele renale: hidroclorotiazida (NefrixR), n doze de 50-100mg/zi, un diuretic care acioneaz n segmentul de diluie, mpiedicnd diluia urinii primare. n DI renal primar - antiinflamatoare nesteroidice - inhibitori ai sintezei de prostaglandine - indometacina 0,1 g/zi, i n combinaie cu hidroclorotiazida; pentru evitarea hipokalemiei se poate asocia amilorid.

Sindromul tumoral hipofizar

Sindrom datorat unor procese expansive care evolueaz n loja hipofizar sau n imediata ei vecintate, caracterizat prin semne realizate de compresiunea formaiunii asupra structurilor nvecinate, asociate uneori cu semne de hipersecreie hormonal Etiologie Adenoame hipofizare secretante sau nesecretante Adenocarcinomul hipofizar

Tumori de vecintate: craniofaringiomul, gliomul de nerv optic, meningiomul, pinealomul, chistul arahnoidian, osteomul, metastaze Patogenie *Compresiune asupra structurilor nvecinate (chiasma optic, cortul hipofizar, sinusurile cavernoase) *Compresiunea esutului hipofizar, alternd funcia secretorie a acestuia *Particulariti date de caracterul secretant al tumorii Tablou clinic 1. Sindromul neurologic: *cefaleea: localizare: frontal, retroorbitar, bitemporal, cu iradiere occipital. Iniial apare intermitent, de intensitate mic, cedeaz la analgeticele obinuite. Pe msura creterii adenomului hipofizar devine din ce n ce mai intens, insuportabil, permanent, nu mai cedeaz la analgeticele obinuite. *Hipertensiune intracranian (HIC): cefalee, bradicardie, vrsturi n jet, hipotensiune arterial, modificri ale fundului de ochi (FO): edem, staz papilar. *leziuni ale nervilor cranieni oculomotori: III, IV, VI; V/I * rinoree cu LCR rar * crize convulsive 2. Sindromul oftalmologic 40% *discromatopsia afectarea vederii pentru culoarea roie *hemianopsia bitemporal caracteristic prin compresia chiasmei optice

*scotoame *edem papilar, staz papilar, artofia nervilor optici 3. Sindroame endocrine: a. Sindroame de hipersecreie hormonal b. Insuficien hipofizar a. Sindroame de hipersecreie hormonal Prolactinom: la femei: galactoree+amenoree, infertilitate la brbai: ginecomastie, hipogonadism, infertilitate Adenom secretant de STH: la copii: gigantism la pubertate: giganto-acromegalie la aduli: acromegalie Adenom secretant de ACTH: Boala Cushing Adenom gonadotrop: Semne de insuficien gonadic La femei: - bradimenoree- amenoree - involuia caracterelor sexuale secundare - infertilitate La brbat: - TDS - atrofie testicular - involuia caracterelor sexuale secundare - alterarea spermatogenezei Adenom tireotrop: Hipertiroidism + gu+ sdr. Tumoral hipofizar

b. Insuficien hipofizar prin: - comprimarea esutului hipofizar - compresiunea tumorii asupra tijei hipofizare - ordinea cronologic a instalrii insuficienelor trope: STH, FSH+LH, TSH, ACTH

4. Sindromul imagistic (explorarea morfologic a hipofizei)

Semne radiologice: rtg. de a turceasc - modificri de form, contur i diametre ale eii turcice - semne radiologice cu valoare etiologic: craniofaringiom, acromegalie - semne radiologice de HTIC: impresiuni digitiforme, disjunctia suturilor (la copii)

RMN sau CT hipotalamo-hipofizar - evideniaz microadenoamele (sub 10 mm) - permite stabilirea raporturilor tumorii cu structurile din jur

PET, SPECT, Octreoscan

Tratament: 1. Chirurgical: *Abord transfenoidal *Abord inalt transparietal sau transfrontal Complicatii: DI, insuficienta hipofizara globala, fistule LCR, tromboze venoase 2. Radioterapia: *Rx terapie, accelerator de particole, cobaltoterapie, gamma- knife, 10.000-12000 razi (100-120 Gy) Indicaii: refuzul interveniei chirurgicale tumori inoperabile recidiva tumoral dup chirurgie Complicaii: insuficiena hipofizar, arahnoidita optochiasmatic 3. Medicamentos: Agoniti dopaminergici: Bromocriptina, 10-15 mg/zi Dostinex, 0,5-1 mg/s Somatostatina: Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fioil, subcutan. - 0,2-0,3 mg/zi n 2- 3 prize - Somatulin 1f la 14 zile, Lanreotid 20 mg la 3-4 sptmni 4. Tratament substitutiv: Insuficiena somatotrop: STH (Norditropin fl. 12 UI, adm. sc. 0,1 UI/kg/zi

Insuficiena gonadotrop: estro-progestative la femei, testosteron la brbai (Undestor 40 mg/tb x 3/zi) Insuficiena tireotrop: Levotiroxina sodic (L-T4) 25-100 mcg/zi Insuficiena corticotrop: Prednison 5 10 mg/zi Anabolizani: Decanofort 25mg/fi, 1-2 fi/lun

PROLACTINOMUL I ALTE STRI HiPERPROLACTINEMICE

Clasificare:

Fiziologic: sarcina, alptare Patologic: - Prolactinom - adenom hipofizar secretant de prolactin - hiperprolactinemii netumorale: - medicamentoase - sindromul de tija hipofizara - hipotiroidismul primar - sindrom de ovare polichistice - insuficien renal cronic - ciroza hepatica

Tablou clinic

La femeie: galactoree, tulburri de ciclu menstrual (bradimenoree, amenoree secundar, amenoree primara inainte de pubertate), infertilitate. La brbai: TDS: diminuarea libidoului, involuia caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, foarte rar galactoree, infertilitate.

+/- semnele sindromului tumoral hipofizar Diagnostic de laborator i paraclinic:

Dozarea prolactinei: VN: sub 20 ng/ml la femei; sub 16 ng/ml la brbat.

> 100 ng/ml = microprolactinom > 200 ng/ml = macroprolactinom ntre 20-40 ng/ml hiperprolactinemii funcionale ntre 40-60 ng/ml cauze hipotalamo-hipofizare altele dect prolactinomul n sarcin i perioada de alptare: 200-500 ng/ml

Explorarea morfologic

radiografia selar RMN, CT hipotalamo-hipofizar

Ex. oftalmologic: CV, FO Dozri hormonale: STH, FSH, LH, hormoni sexuali, TSH, FT4, ACTH, cortizol Tratament 1. Medicamentos: de elec ie - agoniti dopaminergici: Bromocriptina 10-15 mg/zi, Dostinex 0,5 - 1 mg/sptmn 2. Chirurgical: n macroadenoamele rezistente la tratamentul medicamentos. De preferat abord transfenoidal. Abord nalt transparietal sau transfrontal n restul cazurilor. 3. Radioterapie: indicaii: recidiva tumoral dup chirurgie. n general, prolactinomul este radiorezistent.

Acromegalia
Sindrom realizat de hipersecreia nemodulat de somatotrop aprut dup vrsta pubertii. Efectele GH (STH): Hiperplazia esuturilor mezenchimale- periost, os, tegument, perei vasculari, viscere Hiperglicemiant Hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei

Etiologie:

Adenom hipofizar secretant de GH (STH) 95% Adenom mixt (secretant de GH si PRL)

Hiperplazie hipofizar Paraneoplazic secreie ectopic de GH, GHRH

Tablou clinic: Debut insidios cu semne nespecifice: astenie, cefalee, tulburri de dinamic sexual, apatie, depresie, ginecomastie. Dismorfism acrofacial: Sindrom dismorfic: Visceromegalia: cardio-, hepato-splenomegalia, megadolicocolon, polipoza intestinala. gastromegalia, nefromegalia,

Hipertensiunea arterial, cardiomiopatie hipertrofica acromegalic. Semnele sindromului tumoral hipofizar: neurologice, oftalmologice. Semne de insuficien hipofizar. Diagnostic de laborator i paraclinic: Dozri hormonale: STH: VN: nn: 30-70ng/ml, copii: 7-10 ng/ml, adult sub 5 ng/ml.

STH > 40 ng/ml confirm acromegalia. Somatomedina C - IGF 1 - crescut test de supresie - TOTG test oral de toleran la glucoz (cu 75 g glucoz): se determin glicemia i STH la 0-60-120 min. n mod normal STH scade sub 1 ng/ml. n acromegalie STH nu scade sub 1 ng/ml, paradoxal poate chiar crete. PRL, FSH, LH, testosteron, estradiol, progesteron, TSH, FT4, ACTH, cortizol

Biochimic: fosfataza alcalin > 60mU/l, fosfatemia > 4,5 mg/dl, calciuria > 300 mg/24 ore, calciul seric - normal sau uor crescut, hiperglicemie 40%, DZ 15-20%., hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, AGL Ex. oftalmologic: CV, FO. EKG, Eco-cord Dg. radiologic: rtg. craniu profil, rtg. de mini, rtg. de coloan RMN sau CT: extensia tumoral i raporturile cu structurile din jur.

Ecografia tiroidiana, abdominala, colonoscopia Evoluie: progresiv, spre agravare. Complicaii:

Cardiovasculare: cardiomiopatie acromegalic, coronaropatie, insuficien cardiac Diabet zaharat Cancer de colon Artropatia acromegalic Neuropatii periferice Litiaza renal Compresiune chiasmatic, atrofie optic HIC Insuficien hipofizar

Tratament 1. Chirurgical de elecie * Abord transfenoidal de preferat * Abord nalt transparietal sau transfrontal 2. Radioterapia: cobaltoterapie, gamma knife. 3. Medicamentos: * Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fi, sc. 0,2- 0,3 mg/zi n 2-3 prize * Somatuline, Lanreotid i.m. la 2-4 sptmni * Pegvisonant - Trovert * Bromocriptina, Dostinex n adenoamele mixte * Tratamentul HTA i DZ * Tratament hormonal substitutiv Evaluarea eficienei terapiei

STH < 1 ng/ml la TOTG

Normalizarea IGF 1, fosfatazei alcaline.

Insuficiena hipofizar
Definiie: distrugerea celulelor hipofizare sau stimularea lor insuficient de ctre factorii hipotalamici- insuficiene glandulare multilpe: gonadic, tiroidian, CSR la care se adaug efectele deficitului de STH, PRL, MSH Etiologie: 1. Distrugerea celulelor hipofizare

tumoral: adenoame secretante sau nesecretante, carcinom hipofizar, metastaze postchirurgie, radioterapie, traumatism vascular: necroza postpartum (Sdr. Sheehan), anevrisme ale carotidei interne hipofizita autoimun, infecii (TBC, sifilis), tulburri metabolice (hemocromatoza), empty sella

2. Absena stimulrii hipofizare prin leziune hipotalamic

tumori: craniofaringiom, gliomul chiasmei sau a nervilor optici, meningiom, astrocitom TBC, sifilis, histiocitoza, sarcoidoza hipotalamic absena congenital a nucleilor hipotalamici (Sd. Kallman De Morsier)

Clasificarea insuficien ei hipofizare:

-

parial / total izolat / global panhipopituitarism = insuficien hipofizar global + diabet insipid

Tablou clinic:

Insuficiena gonadic

La brbat: TDS - dispariia libidoului i impoten, involuia caracterelor sexuale secundare ( pilozitate axilo- pubian i facial, testiculi sczuti n volum, cu consisten moale, OGE depigmentate), infertilitate. La femeie: tulb. de CM, amenoree, diminuarea/absena libidoului, pilozitate axilo-pubian diminuat sau absent, OGE depigmentate, atrofia mucoasei vaginale, atrofia glandelor mamare, depigmentarea areolelor, infertilitate.

Insuficiena tiroidian: frilozitate, apatie, crampe musculare, extremiti reci, tegumente uscate, facies palid, uor infiltrate, bradicardie. Insuficiena CSR: astenie, paloare, depigmentarea tegumentelor (Addison alb), hipotensiune arterial, hipoglicemie. Deficitul somatotrop: la adult contribuie la: aspectul atrofic al tegumentelor, tendina la hipoglicemie, constituirea unei anemii normo sau hipocrome, astenie,

Semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic de laborator i paraclinic:

Dozri hormonale:

- deficitele hormonale periferice: estrogeni, progesteron, respectiv testosteron, FT4, cortizol - deficitul tropilor hipofizari: FSH, LH, TSH, ACTH, STH - diferenierea deficitelor hipofizare de cele hipotalamice prin teste de stimulare cu tropii hipotalamici corespunztori. ex: test la TRH - creterea TSH de cel puin 3 ori atest integritatea secreiei hipofizare

Explorarea morfologic: Rtg. De a turceasc, RMN sau CT

Evoluie i prognostic - dependente de evoluia procesului patologic

Decompensarea poate surveni n caz de: traumatisme, infecii intercurente, episoade diareice

Complicaii: coma hipofizar (paloare intens, hipotensiune, hipotermie, bradicardie, colaps cardiovascular) Tratament

Substitutiv cu hormonii glandelor periferice, n ordinea invers instalrii insuficienelor:

* Prednison 5 10 mg/zi *Thyroxina 25-100 mcg/zi * Estroprogestative la femei *Testosteron la brbai: Nebido 1000 mg/fi, im profund, la 3 luni; Undestor 40 mg 3x1 tb/zi. * anabolizante- Decanofort 25 mg/fi, im, 1-2 fi/lun *Hormoni tropi: preparate de FSH, LH secvenial - n tentativa de restabilire a fertilitii.

Forme clinice particulare de insuficien hipofizar:

Sindromul Sheehan - necroz hipofizar postpartum

Etiopatogenie apare la multipare, dup nateri grele, prelungite, cu pierderi mari de snge care determin spasmul arterelor hipofizare superioare, urmat de necroza hipofizar +/hipofizita. Tablou clinic: agalactie + amenoree, instalarea progresiv a celorlalte semne de insuficien hipofizar, tulburri psihocomportamentale

Sindromul Simmonds caexia hipofizar determinat de lezarea centrului foamei din hipotalamus.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIEN A HIPOFIZAR LA COPIL)

Definitie:

lipsa parial sau total a GH/STH se pot asocia i alte hiposecreii: FSH, LH, TSH i/sau ACTH creterea in nlime i curba ponderala rmn in urm cu cel puin 2DS fa de parametrii normali Viteza de cretere este subnonnal (cu -1 DS, adic < 3 cm pe an) Apare rar: 1 :3700, mai frecvent la biei

Tabloul clinic

la natere dimensiunile sunt de obicei normale rmnerea n urma dezvoltrii normale: la 2-4 ani inlimea final fr tratament - 130 cm la femei i 145 de cm la brbai Viteza creterii este mai redus (cu 30% fa de normal) Nanismul este proporional craniul are dimensiuni relativ mai mari, facies de papusa

obezitate localizat pe trunchi i pe regiunea pelvian alteori copilul are un caracter gracil, longilin acromicrie Nasul, maxilarul i mai ales mandibula sunt mici micrognatism tulburri de dentiie: dini incalecati i malocluzie, dinii erup de multe ori lateral sau medial Vrsta osoas (nucleii de osificare) rmne n urm fa de vrsta cronologic dac coexist i o hipotiroidie, aceast ntrziere este i mai accentuat (nu numai fat de vrst, ci i fa de nlime) Tegumentele sunt subiate, reci, palide, uscate riduri fine pe fa aspect infanto-senescent. musculatura este slab dezvoltat, hipoton Dezv. neuro-psihica este normala, dar cu caracter infantil, cu complexe de inferioritate Microsplanhnie vocea are o tonalitate nalt, cu caracter infantil (voce de piigoi) Pubertatea tardiva/ nu se dezvolt deloc Pot fi: manif. hipotiroidiei i ale ICSR

Investigaii paraclinice

Trebuie determinate datele antropometrice (talia n ortostatism i n poziie eznd, datele referitoare la viteza de cretere, vrsta osoas, stadiile pubertii i eventualele malformaii). Vrsta de apariie normal a nucleilor de osificare la nivelul oaselor carpiene

Rtg. cranian (a turceasc) - craniofaringiom, rar adenom hipofizar La sugari/la copiii mici, fontanelele deschise timp ndelungat i ntrzie nchiderea suturilor craniene Rtg. mana (articulaia radiocarpian): nuclei de osificare VO Rtg. genunchi: prezena/absena cartilajelor de cretere deschise

Laborator 1. Nivelul bazal de GH (STH) este sczut, dar are caracter pulsatil 2. probe de stimulare: cel puin 2 teste

Testul de toleran la insulin ITT - proba la hipoglicemia insulinic - se adm. insulin 0,05-0,lUI/kgcorp iv STH i glicemia la O, 30 i 60 min. N: nivelul de GH crete peste 7-10ng/ml

nanismul hipofizar rmne sub aceste valori dac se afl ntre 4-7ng/ml - deficit de GH parial dac este <4ng/ml - deficit complet (form sever) proba trebuie efectuat "a jeune" i poate fi evaluat numai dac nivelul glicemiei a sczut cu cel puin 50% fa de valoarea iniial !!! hipoglicemie sever (glucoz 25-40% i.v.) contraindicatii: epilepsie, n caz de pierderi de contien de origine necunoscut, n glicogenoz hepatic (boala depozitrii exagerate de glicogen n ficat), i n insuficiena coronarian, rar la copii. alte probe de stimulare: arginin, l-dopa, clonidin, glucagon, glicocol, probe de efort dozat (cu biciclet ergometric) GH dup dou ore de somn profilul integrat al GH/12-24 de ore (este foarte costisitor) IGF-I peste vrsta de 5 ani: normal, se poate exclude o lips mai grav de GH IGF-I sczut este suficient pentru dg. deficitului de GH la copii cu forme genetice i organice (!!! scade i n tulburri hepatice severe) IGF-BP-3 nivelul de FT4, pt. confirmarea/infirmarea unei hipotiroidii dup un tratament cu GH poate fi demascat o hipotiroidie uoar Glicemia este de obicei sczut, iar TOTG prezint valori reduse Fosfatemia i fosfataza alcalin, hidroxiprolinemia i hidroxiprolinuria sunt sczute

Diagnosticul diferenial

Numai 7-10% - "nanisme hipofizare" nanismele funcionale cauze neendocrine:

- nanismul idiopatic: la natere copilul are nlime normal, numai creterea rmne n urm cu -2DS; nu prezint lips de GH - srd. small for gestational age cu o ramanere in urma sub 2 DS

- retardare in cresterea intrauterina - nanism familial - boli sistemice cronice - achondroplazia si dischondroplazia tulb de receptivitate ale cartilajelor de crestere

Boli endocrine cu nanosomii: - genetice: sdr. Turner, Noonan, Langdon-Down (trisomia 21, poata asocia hipotiroidie) - hipotiroidia - pseudohipoparatiroidia - tulb ale metab vit. D - sdr. Cushing, adm de GC exogeni (DXM) - diabet zaharat insuficient tratat (sdr. Mauriac) - sdr. H-h: hipogonadism, obezitate i talie mic - pubertate precoce i pseudopubertate precoce

Tratament

cauzal - unde este posibil ( ex. craniofaringiom) substitutiv: GHRH (in formele hipotalamice), GH (in formele hipofizare), IGF-1 in nanismul Laron GHRH numai cu pompa de infuzie, pulsatil; t1/2 f. scurt (la 3 ore)

hGH: prin tehnici de genetica moleculara (ADN recombinant) GENOTROPIN, NORDITROPIN (pen-uri), Humatrope, Saizen, Zomacton Doze: 0,16-0,5 mg/kgc/sapt (10-14 UI/mp/sapt, 1mg=3 UI) Efect maxim in primul an (crestere de recuperare, tip catch-up) 9-11 cm Durata trat.: min 6 luni mai multi ani, pubertate (nu exista limita superioara de trat.)

Efectele adverse i contraindicaii:

tumorile maligne active

dup o operaie de craniofaringiom trebuie ateptat 1 an diabet zaharat n cursul tratamentului epifizioliza femural Reaciile locale iritative, HIC benign i lezarea esutului conjunctiv de susinere (scolioz) - ntrerupere temporar a injeciilor dac suport greu tratamentul- se pot intercala cteva luni de pauz

- dac coexist o hipotiroidie - n primul rnd tratamentul cu L-T4 - hipotiroidia se poate dezvolta i n urma tratamentului cu GH - doze mici de steroizi anabolizani oxandrolon (> VO de 8 ani) - VO de 12-13 ani se pot administra steroizi sexuali - n cazuri rare de ICSR - glucocorticoizi n doze minime necesare - substituia cu L-T4 i sterozi se efectueaz cu dozele active cele mai mici, pentru a evita nchiderea prematur a cartilajelor de cretere

TIROIDA
GUA = TIREOMEGALIA
= Creterea n volum a glandei tiroide Clasificare Etiologic: - congenital - prin caren iodat - prin ingestie de substane guogene

Epidemiologic:

- endemic - sporadic

Funcional:

- normofuncional - hiperfuncional - hipofuncional

Morfologic:

- difuz - nodular

Gradele de gu (OMS) 0. nu se vede, se palpeaz Ia. Nu este vizibil, se palpeaz la deglutiie i hiperextensia capului. Ib. palpabil, vizibil la extensia gtului i la deglutiie II. se vede cu capul n poziie normal, nu depete marginea anterioar a sternocleidomastoidianului III. se vede de la distan (10m), depete marginea lateral a sternocleidomastoidienilor; gua voluminoas ajunge la ramul orizontal al mandibulei. Gua gigant ajunge la procesul mastoid (se vede i din spate)

Gua endemic (prin caren iodat)

Necesarul de iod= 100- 200 mcg/zi Patogenie

carena de iod- sinteza sczut a hormonilor tiroidieni- defrenarea TSH- hiperplazie Carena de iod < 50 mcg/zi

> 10% din populatie= endemie Forme clinice Diagnostic paraclinic

- ecografia tiroidian - RIC crescut - Ioduria < 25 mcg/zi - T4 normal/sczut - T3 normal/crescut - TSH crescut/ normal - RX toracic - CT cervico-mediastinal - Examen ORL Profilaxia

iodarea srii buctrie iodura de K 1 mg/spt la copii i gravide Jodid, Jodeten 0,1-0,2 mg/zi

Tratament * Medicamentos: - Jodid 100-200 mcg/zi n guile mici, difuze - L-T4 50-150 mcg/zi n guile medii difuze cu hipotirode sau n nodulul unic parenchimatos - combinat: Iod+LT4 - Jodthyrox * Chirurgical - Strumectomie subtotal n guile mari i gigante + terapie substitutiv * Radioioterapie cnd este contraindicat trat. chirurgical

HIPERTIROIDSMUL I ALTE TIREOTOXICOZE

Sindrom cauzat de expunerea tesuturilor organismului la concentratii excesive de hormoni tiroidieni

Forme etiopatogenetice

Hipertiroidii:

* Boala Basedow- Graves * Autonomiile tiroidiene: Adenomul toxic tiroidian Gua multinodular toxic Autonomia diseminat * Gua hipertiroidizat * Hipertiroidia indus de iod * Adenomul hipofizar secretant de TSH

Tireotoxicoze: tirotoxicoza factitia, hamburgher, iatrogen, struma ovarii hiperfuncional, mola hidatiform, corioepiteliom, coriocarcinom, tireotoxicoze de nsoire (tiroidite acute, subacute, cornice), metastaze hiperfuncionale de cancer tiroidian

Boala Basedow - Graves

Etiopatogenie: 1. autoimun 2. stress 3. infec ia cu Yersinia enterocolitica Tablou clinic: semnele cardinele ale bolii Basedow-Graves:

gu + exoftalmie + sindrom tireotoxic (tahicardia) = triada de la Merzeburg tremorul extremitilor scdere ponderal la un apetit pstrat/exagerat mixedem pretibial (4%) dermopatie infiltrativ pe faa antero-lateral, n 1/3 medie a gambelor, cu aspect de coaj de portocal, de culoare roie-violacee acropachie

Gua: difuz, omogen, de volum mic/mijlociu, consisten moale/ferm.

Exoftalmia = protuzia anterioar a globilor oculari. Poate fi unilateral sau bilateral, simetric sau asimetric. Sindromul tireotoxic: * constitu ie normostenic, hipostenic, rar caexie. Curb ponderal descendent 410-15 kg n cteva sptmni/luni. * facies oftalmopatie endocrin: ochi lucioi (hiperlacrimare), retracia pleopei superioare, clipit des/rar, hiperpigmentare periorbitar, lagoftalmie, exoftalmie protuzia anterioar a globilor oculari. * tegumente subiri, calde, fine, transpirate, cu dermografism accentuat. * muscular astenie, fatigabilitate, iniial scderea forei, ulterior i a masei musculare, semnul taburetului pozitiv. * osteo-articular periartrit scapulo-humeral, osteoporoz (mai ales la femei n postmenopauz). * respirator polipnee, dispnee. * cardiovascular zg. cardiace mult accentuate, tahicardie (peste 100 bti/minut), puls "celer et altus", TA normal/ HTA divergent (TAS, TAD - n special la tineri), TPSV, fibrilaie atrial, flutter atrial, ICC. * digestiv hiperfagie, polifagie, hipersecreii digestive, peristaltism accentuat, hiperdefecaie mai mult de 2-3 scaune/zi, moi/normal formate, scdere ponderal caracteristic la un apetit pstrat sau chiar exagerat. * uro genital tulburri de ciclu menstrual, TDS, infertilitate la ambele sexe. * sistem nervos central i periferic termofobie (intoleran la cald), transpiraii abundente, insomnii, nervozitate, agitaie psiho-motorie, tremor al extremitilor cu frecven mare i amplitudine mic, psihoz, delir, ROT vii, accentuate. Evoluia: progresiv, ondulant, cu perioade de remisie i recderi. Se descriu 4 faze de evoluie (n absena tratamentului): * Faza neurologic * Faza endocrin * Faza de visceralizare (complicaii): zaharat, oftalmopatia malign. * Faza caectic Complicaiia major: criza tireotoxic cardiotireoza, osteoporoza, hepatotoxicoza, diabet

Diagnostic de laborator i paraclinic: * FT4, FT3 crescui, TSH suprimat. * ecografia tiroidian: volum tiroidian uor/moderat crescut, ecostructur hipoecogen, omogen/inomogen, cu vascularizaie foarte bogat cu flux crescut (eco Doppler). * RIC i scintigrafia tiroidian: RIC: valori crescute, mai ales la 2 i 24 de ore, la 48 de ore valori crescute/normale (turn-over crescut al iodului n tiroid). TSG arie de captare mrit, intens i omogen. * colesterol, trigliceride - sczute, glicemie normal/hiperglicemie/diabet metatiroidian, hipercalcemie uoar (20%). * EKG: tahicardie sinusal, tulburri de ritm: TPSV, fibrilaie atrial, fluter atrial, ICC (insuficien cardiac congestiv), fibrilaie ventricular. * anticorpi antitiroidieni: atc anti TPO (tiroid-peroxidaz) crescui (VN sub 50 UI/L) * TRAb TSH-Receptor-antibody cu efect stimulator crescui (VN sub 1,5 UI/L) confirm diagnosticul de boal Basedow. Tratament:

Regim igieno-dietetic: 1. evitarea substanelor excitante (cafea, alcool, tutun, buturi energizante, droguri, etc) 2. evitarea/sistarea fumatului (factor guogen i de agravare a exoftalmiei)
3. alimentaie echilibrat, 5 mese/zi, bogat n proteine i vitamine valoroase

4. evitarea serviciului n 3 schimburi, asigurarea unui somn de 7-9 ore/noapte 5. evitarea funciilor de rspundere 6. evitarea preparatelor/medicamentelor cu coninut de iod.

Medicamentos:
1. antitiroidiene de sintez (ATS): -

tioamide: tiamazol (Thyrozol 5, 10, 20 mg): doza de atac: 30-50 mg/zi, doza de ntreinere 5-15 mg/zi. Durata tratamentului: 1-2 ani Efecte adverse: iritaii gastrointestinale, reacii alergice, colestaz, mialgii, artralgii, alopecie, hematologice: anemie, leucopenie, agranulocitoz (0,5%)

Perclorat de K sau de Na Thyronorman, Irenat (in hipertiroidiile induse de iod) Carbonat de litiu n caz de leucopenie, agranulocitoz la tiamazol

2. betablocante: Propranolol 30-120 mg/zi, Metoprolol 50-100 mg/zi. 3. sedative i hipnotice: Xanax, Nitrazepam, Dormicum, Diazepam, Fenobarbital

Chirurgical: numai dup eutiroidizarea pacientului. Indica ii: - intoleran/lips de complian/insucces la tratamentul medicamentos gu voluminoas cu fenomene compresive suspiciune de cancer tiroidian

Contraindica ii: - hipertiroidia florid - anestezice (insuficiene de organ) mai ales la vrstnici

Radioiodoterapie administrare de Iod radioactiv (I131): 5-10 mCi

Contraindica ii: - sarcin, luzie, femei care alpteaz - dorina de procreere n urmtoarele 6-12 luni - copii i tineri - hipertiroidia indus de iod - suspiciune de cancer tiroidian - oftalmopatie evolutiv. Tratamentul oftalmopatiei: Exoftalmia benign: * ATS Exoftalmia malign: * ATS + Corticoterapie *ATS + Radioterapie antiinflamatorie orbitar *ATS + Corticoterapie + Radioterapie

HIPOTIROIDISMUL

Sindrom cauzat de imposibilitatea glandei tiroide de a asigura organismului necesarul de hormoni tiroidieni Etiopatogenie

Hipotiroidism primar - 90- 95% * autoimun * post- tiroidectomie (chirurgical, radioactiv) * ATS * genetic: agenezie tulburri de hormonogenez * postinflamator - tiroidita subacut, acut

Hipotiroidism secundar (hipofizar): * tumori * necroza hipofizar * traumatisme * leziuni infiltrative * infecii: TBC, lues

Hipotiroidism teriar (hipotalamic) Hipotiroidism prin tulburri de receptivitate sdr. Refetoff sdr. de rezisten la hormone tirodieni Metabolic: sdr. nefrotic, insuficien hepatic

Clasificare clinic: Hipotiroidie subclinic Hipotiroidie frust Hipotiroidism clinic manifest Mixedem

Hipotiroidia la nou-nscut i sugar

Manifestrile clinice:

 La nou-nscut: sarcin suprapurtat, greutate mare/ mic la natere, icter neonatal persistent, tegumente reci, descuamante, uscate, paliditate sau cianoz, tendin de hipotermie, somnolen (adoarme n timpul suptului i regurgiteaz), faa inexpresiv, de lun plin, infiltrat mixedematos, macroglosie. La sugarul de 1-2 luni: macroglosia devine mai evident, abdomenul este bombat ("abdomen de batracian"), frecvent cu hernie ombilical, curba ponderal normal, dar nu crete n lungime, este linitit, apatic, somnolent n permanen. Hipotonia muscular - la vrsta de 3 luni nu ine capul sus, la 6 luni nu st n ezut, la 1 an nu merge. Pn la 1 an: vrsta osoas rmne n urm fa de vrsta cronologic (fontanelele sunt deschise, suturile craniene nu se nchid la timp), dentiia apare trziu i patologic, dezvoltarea psihic este ntrziat fa de normal. La 1 an: nanosomie disproporional, disarmonic (cap mare, gt scurt, membre scurte fa de trunchi), tulburri central-nervoase evidente, copilul nu vorbete, nu merge. Dup 2 ani devin i mai evidente ntrzierea mintal i nanismul disproporional, copilul nu se joac, este apatic. Prezint tulburri cognitive, de memorie, de auz, uneori este prezent un surdomutism. Poate prezenta blbieli, sau chiar o stare de idioie. Examinri de laborator i paraclinice Se determin TSH-ul n ziua a 5-a postnatal (screening generalizat) TSH > 15-20 UI/mL - se impune determinarea: a. FT4, nticorpilor antitiroidieni (anti TPO, anti Tg b. Tireoglobulina (lipsa acesteia pledeaz pentru agenezie tiroidian) c. ecografia tiroidian d. RIC i TSG cu I123 sau Tc e. Ex. radiologic aprecierea vrstei osoase. Biochimic: glicemia poate fi sczut, colesterolemia crescut, anemie normo- hipo- sau hipercrom. La copil: urmrirea curbei de cretere (rmnere n urm), analiza morfogramei (demonstreaz existena nanosomiei disarmonice), investigaii psihologice, Diagnosticul diferenial cu alte nanisme asociate cu tulburri mintale: 1. sindrom Langdon-Down (idioie mongoloid, indus de trisomia 21) 2. sindrom Hurler: o mucopolizaharidoz cu progresie rapid, avnd sfrit letal pn la vrst de 10 ani; clinic faa are aspect de maimu, nas nfundat, demen progresiv, retinit pigmentar, atrofie optic, surditate, hepatosplenomegalie, bombarea abdomenului cu hemie ombilical, tegumente ngroate, talie mic, gt scurt, gibus toracolombar 3. boala Hunter: seamn cu precedentul sindrom, cu perspective de via ceva mai bune 4. pseudohipoparatiroidie: talie mic, hipocalcemie, leziuni osoase, retard mintal 5. prolactinoame (pot fi asociate cu sindrom tumoral hipofizar) 6. sindroame hipotalamo-adenohipofizare cu talie mic, hipogonadism i obezitate 7. sindromul Turner, etc. Tratamentul 1. preventiv n zonele endemice cu deficit iodat trebuie asigurat gravidelor un aport de iod corespunztor. n caz de hipotiroidie tratament substitutiv cu L-T4. Hipertiroidia la gravide trebuie tratat cu doze minime necesare de tireostatice, pentru a evita hipotiroidia la ft. 2. postnatal tratamen substitutiv - trebuie iniiat tratamentul precoce, mai ales

n formele congenitale, pentru a preveni dezvoltarea unor tulburri central-nervoase ireversibile. n unele situaii chiar i tratamentul nceput imediat dup natere este deja ntrziat. Se utilizeaz preparate de L-T4: EuthyroxR, LevothyroxineR, Thyro-4R. Doza depinde de vrsta, gravitatea i etiologia bolii. La nou-nscui i sugari: 25-50 mcg/zi la copii mici 50-75 mcg/zi, copii mari 75-150 mcg/zi. la se administreaz o dat pe zi, dimineaa, pe nemncate.

Hipotiroidia la adult Tablou clinic: * constitu ie normostenic/hiperstenic, curb ponderal ascendent (4-5 kg). * facies rotund, de lun plin, palid - ceros, infiltrat, cu edeme palpebrale (pleope inferioare mai ales), aspect "buhit". * tegumente aspre, hipotermice, hipertrofice, palide, uscate cu descuamare furfuracee, infiltrate nixedematos (edem cu mucopolizaharide i ap, generalizat, nu pstraez semnul godeului). Palmo-plantar i la nivelul obrajilor carotenodermie coloraie cu tent portocalie. * pilozitate capilar pr aspru, mat, "prfuit", cade uor, alopecie difuz sau areata. La femei uneori virilism pilar (apariia unei piloziti n exces dup schema de distribuie masculin). * sistem muscular astenie, fatigabilitate, hipotonie, crampe i pseudohipertrofie muscular. * sistem osteo-articular poliartralgii difuze, osteocondensri. * aparat respirator voce ngroat, disfonie, sforituri n timpul somnului, bronite repetate, pleurezie n formele severe. * aparat cardio- vascular bradicardie, puls "parvus et tardus", zg. cardiace estompate, TA valori normale/ TA diastolice prin creterea rezistenei vasculare periferice, tulburri de conducere bloc AV gr. I, n forme severe pericardit mixedematoas. * aparat digestiv inapeten, hipoaciditate gastric, diminuarea secreiilor digestive i a peristaltismului, constipaie cronic, diskinezii biliare, litiaz biliar.

* sistem nervos central i periferic frilozitate, intoleran la frig, hipotermie, somnolen diurn, anxietate, depresie, diminuarea ROT. Complicaii: coma mixedematoas (flasc, hipotermie, bradicardie, hipotensiune, bradipnee, ileus dinamic, oligurie, hipoglicemie, convulsii) Diagnostic de laborator i paraclinic: * dozri hormonale: hipotiroidism primar: TSH , FT4 normal (subclicinic), TSH, FT4 sczut hipotiroidia manifest, mixedem * anticorpi antitiroidieni: atc anti TPO, anti Tg crescui (formele autoimune) * ecografia tiroidian: aspecte variabile n funcie de etiopatogenie (de la aspect normal pn la aspect sugestiv de boal tiroidian autoimun, agenezie /hemiagenezie tiroidian). * RIC valori de radioiodocapatare n general sczute. * TSG aspect variabil n funcie de etiopatogenie. * colesterol, triglicederide crescute, glicemia norml/hipo-/hiperglicemie. * EKG: microvoltaj, bradicardie sinusal, bloc AV gr.I, tulburri de repolarizare. * Rtg. de a turceasc normal/uneori semne sugestive pentru adenom hipofizar.

Tratament

Substitutiv: L- Thyroxina (Euthyrox, L-thyroxine, Thyro-4): 25-150 mcg/zi Strict individualizat, doze progresiv crescnde Precauii deosebite n formele severe, netratate timp ndelungat, la pacienii cu afeciuni cardiovasculare, vrstnici iniial doze de 12,5 mcg/zi, care se vor crete progresiv la interval de 2-4 sptmni cu cte 12,5-25 mcg/zi. Contraindicaia absolut: infarct miocardic acut * parametrii clinici * dozri hormonale: FT4, TSH

Evaluarea eficacitii tratamentului:

TIROIDITELE
Definiie Clasificare: * Tiroidite acute: purulente nepurulente (de iradiere) * Tiroidite subacute: De Quervain (viral) Autoimune (silent, postpartum) * Tiroidita cronic limfocitar Hashimoto (cu variant juvenil) * Tiroidita cronic atrofic mixedemul primar al adultului * Tiroidita lemnoas Riedl

Tiroidita cronic limfocitar- Hashimoto

Etiopatogenie autoimun. Se poate asocia cu alte boli autoimune: poliartirt reumatoid, lupus eritematos sistemic, miastenia gravis, insuficien corticosuprarenal cronic primar, diabet zaharat, hipoparatiroidism, hipogonadism, candidoz cutaneo-mucoas, sclerodermie, vitilogo Tablou clinic:

gu iniial difuz, omogen, care cu timpul se poate nodulariza, suprafa boselat, lobulat, consisten renitent-elastic, ca o minge de cauciuc. Uneori disfagie, dispnee, senzaie de tensiune n regiunea cervical anterioar. Func ional: eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie (Hashitoxicoza).

Diagnostic de laborator i paraclinic: - VSH normal sau uor crescut - RIC necaracteristic valori variabile, necaracteristice. - TSG arie de captare cu contur neregulat, ca "mncat de molii", inomogen, pestri, n "tabl de ah".

- ecografia: hipoecogenitate global, aspect pseudonodular/nodular. - anticorpi antitiroidieni (anti TPO, anti tireoglobulin) mult crescui - TSH, FT3, FT4 variabili (eutiroidie, hipotiroidie sau hipertiroidie ). - puncie-aspiraie cu ac fin n cazul nodulilor suspeci de malignitate (necaptani, "reci" pe TSG, ecografic: nodul hipoecogen/mixt/chist cu proliferare parietal intrachistic, inomogeni, cu contur imprecis, ru delimitai, cu vascularizaie predominant intranodular, cu calcificri la interior, nsoii de adenopatie latero-cervical. Evoluia natural spre hipotiroidie. Tratament : * Medicamentos: hipotiroidie - substitutiv L-Tiroxin 25-150 mcg/zi. hipertiroidie: antiroidiene de sintez, betablocante, sedative * Chirurgical: n guile cu fenomene compresive sau n caz de suspiciune de malignitate.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

Etiologie:

* adenom paratiroidian * hiperplazie global a paratiroidelor * cancerul paratiroidian *sindroame MEN (neoplazie endocrina multipla)

Tablou clinic: * Sindrom osteo-articular: - dureri osoase - deformri osoase

- fracturi spontane pe os patologic - altralgii datorate condrocalcinozei * Sindrom reno-urinar: - litiaza renal fosfo-calcic i oxalo-calcic (recurent) - nefrocalcinoza depunere de sruri de calciu n interstiiul renal - sdr. poliuro-polidipsic moderat (3-4L/zi) * Sindrom digestiv: - inapeten, anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, gastrit/ulcer gastro-duodenal, sdr. Zollinger-Ellison, pancreatit, constipaie * Tulburri neurologice: astenie, cefalee, deficit motor proximal, atrofie muscular * tulburri psihice: neuroastenie, manifestri psihotice, elemente depresive * tulburri cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, dispnee de efort, HTA * depunere de calciu n esuturile moi: - limb cornean - cartilagii-condrocalcinoza - tegument - membrana bazal a tubilor renali- nefrocalcinoza Explorri de laborator i paraclinice A. Pentru afirmarea hiperparatiroidismului - hipercalcemia - hipercalciuria - hipofosfatemia - hiperfosfaturia - fosfataza alcalin-crescut - osteocalcina-crescut - vitamina D - crescut - PTH - crescut

- radiografii osoase - biopsie de creast iliac B. Pentru localizarea leziunii - ecografia regiunii cervicale - CT, RMN regiune cervical anterioar i toracic - arteriografia paratiroidian - cateterizarea venoas selectiv Diagnostic diferenial * al hipercalcemiei *al modificrilor osoase Complicaii: - Insuficiena renal - digestive - fracturi i deformri osoase - criza hipercalcemic (calcemii peste 14 mg%) decesul survine prin insuficien renal acut sau oprirea inimii n sistol Tratament * chirurgical: - adenomectomie n caz de adenom paratiroidian - extirparea a 3 paratiroide i rezecarea celei de-a 4a n caz de hiperplazie paratiroidian - carcinom paratiroidan a nu se leza capsula. * tratamentul hipercalcemiei: ser fiziologic 3-4 L/24 h, Furosemid 40 mg i.v., calcitonina

Hipoparatiroidismul Definiie producie i secreie sczut de PTH ce determin scderea calciului ionic cu creterea excitabilitii neuro-musculare

Etiologie A. Insuficiena secretorie Primar: - absena congenital a paratiroidelor - lezarea autoimun Secundar: - postoperatorie - postterapeutie de iod radioactiv - hemosideroza - leziuni metastatice B. Rezistena periferic la aciunea PTH - anomalii structurale - anomalii ale receptorului de PTH Tablou clinic * Criza de tetanie * Semne i simptome intercritice - semne de hiperexcitabilitate neuro-muscular - semnul Chwostek - semnul Trousseau - manifestri psihice: anxietate, nervozitate, sindrom depresiv - manifestri neurologice - comiialitate - edem papilar, HTA intracranian - modificri ale fanerelor - modificri dentare - cataracta - tulburri cardiovasculare Explorri paraclinice

- hipocalcemia - hipocalciuria - hiperfosfatemia - hipofosfaturia - magneziul seric i urinar normal - PTH sczut - cAMP urinar - electromiograma - electroencefalograma - modificri radiologice Diagnostic diferenial - tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar - alcaloza respiratorie prin hiperventilaie - rahitismul sugarului sau osteomalacia adultului - hipomagnezemiile severe - sindroamele de malabsorbie Tratament Criza de tetanie urgen medical * preparate ce calciu:- parenteral - per os * miorelaxante Diazepam im. 10 mg * vitamina D * suplimentarea aportului alimentar cu 0,5- 1 g calciu/zi

BOALA ADDISON INSUFICIEN A CORTICOSUPRARENAL CRONIC PRIMAR Etiologie: suprarenalita TBC suprarenalita autoimun Tablou clinic semnele cardinale: * Astenia (vesperal, proporional cu efortul), adinamie * Hiperpigmentarea tegumentelor i a mucoaselor * Hipotensiune arteriala i/sau hipotensiune ortostatic * Tulburri digestive (anorexie global, digestie lent cu senzaie de saietate prelungit, constipaie) * Scdere ponderal * Tendina la hipoglicemie * Psihosindromul (iritabilitate, instabilitate emoional, tendin depresiv) Explorri de laborator i paraclinice: 1. Confirmarea insuficienei secretorii 2. Stabilirea formei etiologice 1. Confirmarea insuficienei corticosuprarenale Deficitul glucocorticoid: - cortizolemie < 79 ng/ml la ora 8 dimineaa - 17 OHCS < 3 mg/24 ore la femei i < 5 mg/24 ore la brbat Deficitul de androgeni suprarenalieni - 17 CS < 7 mg/24 ore la femeie i < 9 mg/24 ore la brbat Deficitul mineralocorticoid - Na (p) < 135 mEq/L - K (p) > 5 mEq/L - Cl (p) < 93 mEq/L

Dozarea ACTH- valori crescute > 56 pg/ml Testul de stimulare cu Synacthen retad - negativ Alte elemente paraclinice de diagnostic - glicemia jeun este sczut < 70 mg % - TOTG - aspect plat - hemograma: discret anemie i eozinofilie moderat

2. Stabilirea etiologiei a. Pentru etiologia TBC Clinic: - antecedente patologice de TBC pulmonar sau extrapulmonar - antecedente de contagiune TBC intrafamilial - vrsta 30- 40 ani Elemente paraclinice: - IDR hiperergic - radiografia toracic - radiografia abdominal - explorarea CT: hipertrofie inomogen

b. Pentru forma autoimun Elemente clinice - vrsta 20-30 ani - absena antecedentelor TBC - coexistena altor boli autoimune Paraclinic - evidenierea anticorpilor antisuprarenalieni

- CT- atrofie cortical bilateral Evoluie Tratament Substitutiv-ad vitam * Glucocorticoid-Prednison 5- 20 mg/zi * Mineralocorticoid- Astonin 1/2- 2 tb/zi * Androgen- Decanofort 1 fi/lun - Naposim 3x1 tb/zi

SINDROMUL CUSHING Definiie Forme etiopatogenetice

1. Forme ACTH dependente:

- hipotalamic (hipersecreie de CRH) - hipofizar (hipersecreie de ACTH - boala Cushing) - paraneoplazic: secreie ectopic de CRH, ACTH - iatrogen: utilizare terapeutic de ACTH 2. Forme ACTH - independente - adenomul corticosuprarenal - displazia nodular (micro, macronodular) - adenocarcinomul corticosuprarenal - secreie ectopic de cortizol (ovar, testicul, ficat) - forma iatrogen utilizare de glucocorticoizi pentru alte afectiuni sistemice (poliartrita reumatoida, lupus eritematos, ast bronsic)

Tablou clinic: * obezitate facio- tronculo- abdominal

* leziuni cutanate:

- eritroza facial - vergeturi roii- violacee - atrofie tegumentar - echimoze, peteii - infecii micotice sau bacteriene

* hipertensiune arterial sistolo-diastolica * tulburri de glicoreglare: hiperglicemie, toleranta scazuta la glucoza, diabet steroidic * hipitrofie musculara sau amiotrofie n special la rdcina membrelor * semne de hetero-sexualizare * osteoporoza tasari vertebrale, fracturi patologice * tulburari central-nervoase: anxietate, depresie, boala maniaco-depresiva, risc crescut de suicid

Diagnostic de laborator i paraclinic I. Etapa de confirmare a excesului secretor II. Etapa stabilirii formei etio-patogenetice I. Confirmarea hipersecreiei corticosuprarenale I. Excesul glucocorticoid - dispariia bioritmului cortizolului - cortizolemie > 24 g/dl la ora 8 dimineata i > 7,5 g/dl la ora 23 - 17 OHCS > 5 mg/24 ore la femeie i > 7 mg/24 ore la brbat Excesul de androgeni suprarenalieni - 17 CS > 10 mg/24 ore la femeie i > 15 mg/24 ore la brbat Excesul mineralocorticoid - Na (p) > 145 mEq/L - K (p) < 3,5 mEq/L - Cl (p) > 105 mEq/l

Teste complementare uzuale - glicemia jeun - adesea crescut - discret leucocitoz cu scderea limfocitelor i a eozinofilelor - cretere a calciuriei > 250 mg/24 ore - calcemie normal/crescut - hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie II. Diagnosticul formei etio-patogenetice: 1. Dozarea ACTH valori crescute in formele ACTH dependente si scazut in cele ACTH independente (vn- 9-52 pg/ml) 2. Testele de supresie: - testul de supresie cu DXM 1mg overnight - testul de supresie cu DXM 2 x 2 mg/zi - testul de supresie cu DXM 2 x 8 mg/zi 3. Explorarea morfologic: ecografie, CT - corticosuprarenale, RMN - hipofizar Diagnostic diferential: Tratament * Boala Cushing: adenomectomie transsfenoidal, radioterapie, adrenalectomie bilaterala subtotala, tratament medicamentos adjuvant cu adrenolitice, adrenostatice (ketoconazol). * Formele periferice: - adenom/carcinom corticosuprarenal adenomectomie/suprarenalectomie unilateral. * Formele iatrogene - corticoterapia sistemica n dozele minime eficiente; sistarea lentprogresiv, cu doze descrescnde. * Formele paraneoplazice tratamentul tumorii primare. hipercorticismul reactiv apare la pubertate, obezitate obezitate insotita de HTA, vergeturi active, tulburari de glicoreglare. Pseudocushing: alcoolism cronic, anorexie nervoasa, sarcina, depresie, sindroame de sevraj

Insuficiena ovarian Clasificare Dup sediul leziunii * Primar * Secundar Dup momentul apariiei * Prepubertal * Postpubertal Insuficiena ovarian primar cu debut prepuberal Etiologie Iatrogene * chirurgical * iradiere * tratamente citostatice

Infectii * TBC, bruceloza, v. urlian Autoimune * anticorpi anti-ovar sau anticelule steroidiene Idiopatice Tablou clinic Infantilism genital: * organe genitale hipotrofice, nedezvoltate * glande mamare nedezvoltate * pilozitate axilopubian redus * amenoree primar * sterilitate primar Modificri somatice: * retard statural (sub vrsta de 7 ani) * habitus eunucoid (dupa vrsta de 7 ani) * aspect disarmonic * hiperlaxitate ligamentar Modificri psihice * complexe de inferioritate Explorri paraclinice * estrogenii i progesteronul- abseni * gonadotropi- crescui * explorri imagistice: ecografia, celioscopia cu biopsie de ovar * anticorpi antiovar, anti-receptor steroizi * testul Barr * cariotipul

Tratament * Estrogenizare progresiv (etinilestradiol 10- 50 mcg/ zi, 6- 12 luni) *Asociere estro-progestativ Insuficiena ovarian primar cu debut postpuberal Etiologie Iatrogene * chirurgicale * iradiere * tratamente citostatice Autoimune Idiopatice

Tablou clinic * Amenoree secundar * Involuia tractului genital i a uterului * Involuia caracterelor sexuale secundare - reducerea esutului glandular mamar - reducerea pigmentrii mamelonului - reducerea pilozitii axilopubiene

* Diminuarea libidoului * Tulburri neuro-vegetative * Tulburri metabolice - osteoporoza - ateroscleroza * Obezitate

Paraclinic - estrogenii i progesteronul- abseni - gonadotropii: FSH, LH- crescui - Anticorpi anti-ovar i anti-celule steroidiene - celioscopia cu biopsie de ovar (absent sau raritatea foliculilor) Tratament * Estro-progestativ * Tratamentul osteoporozei

Sindromulovarelorpolichistice Sindromul Stein-Leventhal Etiopatogenie excesul de androgeni suprarenalieni maturare folicular insuficient deficit progesteronic Tablou clinic * obezitate moderat * hirsutism * tulburri ale ciclului menstrual: bradimenoree, oligomenoree, amenoree * anovulaie * sterilitate * semne de impregnare androgenic: - modificarea vocii - tendina la acnee - dezvoltarea maselor musculare

- androgenizare psiho-comportamental - modificri ale organelor genitale: clitoridian - involuia uterului i a glandelor mamare * complexe de inferioritate Explorri paraclinice dozri hormonale - estrogeni normali / crescui - progesteron sczut - FSH sczut - LH crescut - FSH / LH > 2 - testosteron normal / crescut - 17 CS crescui explorri morfologice - ecografia ovarian - celioscopia Tratament * scdere ponderal * tratamentul hirsutismului - asocieri estroprogestative contraceptive - Androcur - Spironolactona 50- 100 mg/ zi - hipertrofie

Tratament * tratamentul hirsutismului - Cimetidina 300 mg / zi

- Finasterid * progestative * tratament inductor de ovulaie * tratament chirurgical Insuficiena testicular Clasificare dup localizare * primare * secundare dup debut * prepubertal * postpubertal Consecine - deprivare hormonal + infertilitate Insuficiena testicular primar cu debut prepubertal Etiologie congenital ( < spt. 7 = feminizare) iradierea boli infecioase (febra tifoida, scarlatina, parotidita epidemic) citostatice Tablou clinic * +/- criptorhidie * intersexualitate sau hipoplazie genital * talie eunucoid * hiperlaxitate ligamentar * impuberism (absena caracterelor sexuale secundare)

* infertilitate * tulburri psihice (infantilism, complexe de inferioritate, depresie) Paraclinic * testosteronul sczut sau absent * gonadotropii: FSH, LH - crescui * testul la Pregnyl- negativ * biopsia testicular Tratament Substitutiv androgenic-Testosteron Chirurgical- n cazurile de intersexualitate Feminizare fenotipic- lsarea n sexul feminin + estrogeni

Insuficiena testicular primar cu debut postpubertal Etiologie infecii orhitice traumatisme iradierea ndeprtarea chirurgical (seminom, carcinom de prostat) Tablou clinic * involuia caracterelor sexuale secundare * obezitate * pseudoginecomastie * TDS- impoten * diminuarea, suprimarea libidoului * infertilitate * osteoporoza

* tulburri neuro-vegetative * tulburri psihice: nevroza cenestopat, psihoze, izolare Paraclinic * testosteronul- sczut sau absent * gonadotropii: FSH, LH - crescui * radiologie-osteoporoza difuz Tratament substitutiv androgenic (dac nu exist contraindicaii)

Sindromul Turner 45 XO 46 XX / 45 XO / 47 XXX Anomalii de structur ale cromozomului X Tablou clinic * talie mica * hipertelorism * bolt palatin ogival * gt scurt * inserie joasa n trident a prului pe ceaf * pterigium coli * torace n plato * teleangiectazii * malformaii unghiale * malformaii osoase: - semnul Kosowicz - semnul Archibald

- semnul Mandelung * malformaii viscerale * anomalii senzoriale * impuberismul * dezvoltarea intelectual Paraclinic Dozri hormonale * estrogeni, progesteron - sczui * FSH, LH - crescui * STH- normal / crescut * somatomedine- sczute Teste genetice * testul Barr * cariotipul Explorri imagistice * radiografii osoase * ecografia * celioscopia Tratament substituie estro-progestativ

Sindromul Klinefelter Cariotip : 47 XXY, mozaicism Tablou clinic * ntrzierea apariiei caracterelor sexuale secundare - testiculi mici, duri, + / - criptorhidie

- scrot, penis: normale * infertilitate * ginecomastie * pilozitate axilo-pubian redus * hipertrofie statural * diametrul biacromial =/ < diametrul bitrohanterian * hipotrofie muscular * depunere de esut adipos n jurul centurii pelviene * retard psihic uor / moderat Paraclinic - testosteron la limita inferioar / sczut - DHT sczut - FSH, LH- crescui - prolactina normal - spermograma- azoospermie - test Barr pozitiv - cariotip: 47 XXY, 48 XXXY, 49 XXXXY, mozaicism - biopsia testicular Tratament - substitutiv cu androgeni.