Azienda Com plesso Ospedaliera San Filippo Neri

LI NEE GUI DA
Accoglienza e gest ione del pazient e adult o con t raum a com plesso o polit raum a.

I revisione Gennaio 2008

Hanno cont ribuit o alla st esura le seguent i unit operat ive

&KLUXUJLD GXUJHQ]D

Alessandro Mero Francesco Cor t ese - Luca Lepr e - Lisa Luzzat t o - Rom ina Ruzzet t i
$QHVWHVLD H ULDQLPD]LRQH ,

Paola Valent ini - Alessandr o Pollet t a

%ORFFR RSHUDWRULR

Claudio Cianca - Marco Sereni - Fabio Cr escenzi

0HGLFLQD GXUJHQ]D H GL SURQWR VRFFRUVR

Luigi Zulli - St efania Cerrai - St efano Pr iori

0HGLFLQD LPPXQRWUDVIXVLRQDOH

Giacom o Menichella - Fr ancesco Equit ani

1HXURFKLUXUJLD

Giovanni Gazzeri - Giuseppe Parziale - Marco Tam orri - Andr ea Faiola

2UWRSHGLD H WUDXPDWRORJLD

Franco De Palm a - Gior gio Poladas - Massim o Spinelli

3DWRORJLD FOLQLFD

Sebast iano La Rocca - Paola Salera

5DGLRORJLD

Marco Cast r ucci - Car lo Giannet t i

&KLUXUJLD PD[LOORIDFFLDOH

Alessandro Nisii
&KLUXUJLD WRUDFLFD

Maur izio Pellicci - Claudio DAndr ea

&RRUGLQDPHQWR DQHVWHVLRORJLFR EORFFR RSHUDWRULR

Daniela Cuccoli
7HUDSLD LQWHQVLYD QHXURFKLUXUJLFD

Gabr iele Rosset t i

7HUDSLD LQWHQVLYD SRVWFKLUXUJLFD

Car lo Monaco
8URORJLD RQFRORJLFD

Giorgio Mar ia Giacom ini

FKLUXUJLDGXUJHQ]D#VDQILOLSSRQHULURPDLW

/LQHH JXLGD YDOLGDWH GDOOD 'LUH]LRQH

6DQLWDULD $]LHQGDOH FRQ SURWRFROOR

Q'6$ GHO  JLXJQR 

Bibliografia essenziale
1)
%LVDQ]R 0 %KDWLD . )LOELQ 05 (PHUJHQF\ 0DQDJHPHQW RI WKH 7UDXPD 3DWLHQW /LSSLQFRWW :LOOLDPV :LONLQV

2007
6XUJLFDO 7UDXPD &DUH

2)

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0DQXDO

RI

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QG (G +RGGHU $UQROG 

3)

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7UDXPD  >6XSSOHPHQW@ 66

-+ 6RSHU 1- $&6 6XUJHU\ 3ULQFLSOHV

3UDFWLFH 

5) Carlo St audacher 6)
%ULWW /' 7UXQNH\

&KLUXUJLD GXUJHQ]D

, Masson 2005
 $FXWH &DUH 6XUJHU\

''

)HOLFLDQR

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(GV

3ULQFLSOHV DQG 3UDFWLFH 6SULQJHU

, 2007.

7)

$QGHUVRQ ,' (G &DUH RI WKH &ULWLFDOO\ ,OO 6XUJLFDO 3DWLHQW 

HGLWLRQ +RGGHU $UQROG

, 2003

4)

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03

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IRU 2SWLPDO &DUH RI WKH ,QMXUHG 3DWLHQW 

9)

3HUIRUPDQFH ,PSURYHPHQW 6XEFRPPLWWHH RI WKH $PHULFDQ &ROOHJH RI

6XUJHRQV  &RPPLWWHH RQ 7UDXPD 7UDXPD 3HUIRUPDQFH ,PSURYHPHQW $ +RZ7R +DQGERRN 

10)

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11)

/DX]LHU ) HW DOLL )UHVK IUR]HQ SODVPD WUDQVIXVLRQ LQ FULWLFDOO\ LOO

SDWLHQWV &ULW &DUH 0HG

2007; 35: 1655- 1659.

5% +HPRSHULWRQHXP 6WXGLHG E\ &RPSXWHU

12)

)HGHUOH

03

-HIIUH\

7RPRJUDSK\ 5DGLRORJ\

1983; 148: 187- 192

,PDJLQJ GHOO(PHUJHQ]D

13) Gualdi GF ( Ed) -

- Urgenza. SEU 2006

7UDXPD /LIH 6XSSRUW

14) $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV $GYDQFHG Manuale per Medici, edizione it aliana 2006. 15)
0DWWR[ ./ )HOLFLDQR '9 0RRUH (( (GV

7UDXPD

0F*UDZ+LOO 

.
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16)

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.
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17)

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5HVXVFLWDWLRQ - 7UDXPD 

18)

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7UDXPD 3DWLHQW - 7UDXPD 

.
RI $FXWH RI WKH &HUYLFDO 6SLQH 6SLQH DQG

19)
6SLQH

*XLGHOLQHV ,QMXULHV

IRU

WKH

0DQDJHPHQW RQ

&RUG

6HFWLRQ

'LVRUGHUV

DQG

3HULSKHUDO

1HUYHV RI WKH $PHULFDQ $VVRFLDWLRQ RI 1HXURORJLFDO 6XUJHRQV DQG WKH &RQJUHVV RI 1HXURORJLFDO 6XUJHRQV ZZZVSLQHXQLYHUVHFRP

20) Trat t am ent o del t r aum a cr anico m inore e sever o / Linee guida nazionali di r ifer im ent o. 2006 - ZZZDVVULW
 6XOWDQ PDQDJLQJ +< HW DOLL $SSOLFDWLRQ RI WKH &DQDGLDQ &7 KHDG UXOHV LQ KHDG LQMXULHV LQ D 8. HPHUJHQF\ GHSDUWPHQW

PLQRU

LPSOLFDWLRQV IRU WKH LPSOHPHQWDWLRQ RI WKH 1,&( JXLGHOLQHV (PHUJ 0HG - 



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HW

DOLL

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HW

DOLL

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&RPSXWHG

7RPRJUDSK\

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3DWLHQWV ZLWK 0LQRU +HDG ,QMXU\ 1(-0 

 5RSSHU $+ *RUVRQ .& &RQFXVVLRQ 1(-0 

 DQG

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HW

DOLL

,QWHUQDWLRQDO RI 6SLQDO

6WDQGDUGV &RUG

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1HXURORJLFDO 6SLQDO &RUG

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&ODVVLILFDWLRQ

,QMXU\



 %UDWWRQ 6

6 HW DOLL 6WHURLGV - 1HXURWUDXPD >6XSSO @6

 5REHUWV , HW DOLL (IIHFW RI LQWUDYHQRXV FRUWLFRVWHURLGV RQ GHDWK ZLWKLQ 05&  GD\V LQ  DGXOWV ZLWK FOLQLFDOO\ VLJQLILFDQW KHDG LQMXU\ UDQGRPLVHG SODFHERFRQWUROOHG WULDO /DQFHW

&5$6+

WULDO





(GZDUGV

HW

DOLL

)LQDO

UHVXOWV

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D LQ

UDQGRPLVHG DGXOWV ZLWK

SODFHERFRQWUROOHG

WULDO

RI

LQWUDYHQRXV

FRUWLFRVWHURLG

KHDG LQMXU\ RXWFRPHV DW  PRQWKV /DQFHW 

 7KH &5$6+ 7ULDO 3LORW 6WXG\ &ROODERUDWLYH *URXS 7KH 05& &5$6+ 7ULDO VWXG\ GHVLJQ EDVHOLQH GDWD DQG RXWFRPH LQ  UDQGRPLVHG

SDWLHQWV LQ WKH SLORW SKDVH (PHU 0HG - 

 $OGHUVRQ 3 H 5REHUWV , &RUWLFRVWHURLGV IRU DFXWH WUDXPDWLF EUDLQ LQMXU\ &RFKUDQH 'DWDEDVH RI 6\VWHPDWLF 5HYLHZV  ,VVXH

$UW1R&''2,&'SXE

 &]HNDMOR 06 H 0LOEUDQGW (% &RUWLFRVWHURLGV LQFUHDVHG VKRUW DQG ORQJWHUP PRUWDOLWj LQ DGXOWV ZLWK WUDXPDWLF KHDG LQMXU\ &ULWLFDO &DUH

('2, FF

 $GYDQFHG

0DFNZD\-RQHV 3HGLDWULF /LIH

.

0RO\QHX[ 7KH

(

3KLOOLSV

%

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(GV %0-

6XSSRUW

3UDFWLFDO

$SSURDFK

/RQGRQ

%RRNV WK HGLWLRQ 

,QWURGX]LRQH

Una gest ione clinica rigor osam ent e cor ret t a del pazient e con sindr om e da polit r aum a in grado di ridur re le m or t i evit abili , che oggi si aggirano in am bient e ospedaliero int orno al 33.3% . I n I nghilt er ra, la collaborazione t ra chir urghi, anest esist i e ginecologi ha port at o alla cr eazione di un organism o 7KH
3HULRSHUDWLYH 'HDWKV 1DWLRQDO &RQILGHQWLDO (QTXLU\ LQWR

( NCEPOD) dedicat o allo st udio ed alla analisi delle m ort i

perioperat or ie. Oggi la m edicina non pi unapplicazione di singole esper ienze, usanze, cat t ive abit udini. Essa lapplicazione di r egole, algorit m i clinici, diagnost ici e t er apeut ici di assolut o r igore scient ifico, det t at i e codificat i dalla com unit scient ifica m ondiale. Una regola clinica, un gest o t er apeut ico dovrebbero, nellospedale ideale, esser e vagliat i e super are il seguent e percor so di validazione 1) C necessit di una regola decisionale ? 2) La r egola in accordo con le m et odologie st andar d ? 3) la regola st at a valut at a e perfezionat a in pr ospet t iva ? 4) La r egola st at a applicat a con succeesso nella pr at ica clinica ? 5) Lut ilizzo della regola avr dei riflessi cost o- beneficio ? 6) Com e diffondere ed increm ent ar e lapplicazione della r egola ?

Lim perat ivo cat egorico clinico di oggi :

GLIIRQGHUH

LQGLYLGXDUH

FRGLILFDUH

a t ut t i

gli

oper at or i

sanit ar i

pr ot ocolli

clinici,

diagnost ici

t er apeut ici elaborat i con assolut o rigor e scient ifico.

I L POLI TRAUMA
Luigi Zulli, St efania Andreassi, Vincenza Biccar i, Manuela Capodacqua, St efania Cer rai, Piero Ciccant elli, Or nella Della Monica, Marina De Vecchi, St efano Pr ior i, Fr ancesco Serr a, Raphael Zoli. U.O.C. di m edicina durgenza e di pr ont o soccorso Diret t ore Pr of. Luigi Zulli

DEFI NI ZI ONE Si int ende polit raum a un event o t r aum at ico che det erm ina lesioni cont em por anee ( Tabella I ) di 2 o pi organi od apparat i. La m alat t ia t raum a cont inua ad esser e una realt m isconosciut a dalla societ m oderna nonost ant e la cr escent e pr esa di coscienza della sua effet t iva pericolosit clinica e sociale per lelevat a incidenza annua e per lelevat o num er o di m or t i ed invalidi nella fascia di et infer iore ai 45 anni. Nel bam bino i m eccanism i del t r aum a chiuso e le carat t er ist iche anat om iche del bam bino st esso possono com por t are lesioni m ult iple nella m aggior part e dei casi. Pert ant o si deve considerare che t ut t i gli organi possano essere danneggiat i fino a quando non si dim ost r a il cont rario.

EPI DEMI OLOGI A Nella regione Lazio, poco pi di 5.000.000 di abit ant i, si r egist r ano cir ca 1645 m or t i/ anno da t r aum a di cui il 73.5% nella sola provincia di Rom a. I n Am erica list it uzione del regist ro del t raum a cost it uisce r equisit o fondam ent ale per laccredit am ent o delle st r ut t ure ospedaliere. I n Europa invece, con esclusione della Germ ania, nazioni quali lI nghilt err a, i paesi scandinavi e lI t alia pr esent ano at t ivit m eno om ogenee. Nel nost ro D.E.A. nel per iodo 1/ 1/ 2006

31/ 5/ 2006 sono st at i t rat t at i,

su 489 codici r ossi, 40 casi da r iferir si a t raum a gr ave con una per cent uale dell8.2% . Alla luce di t ali num er i e per la carat t er izzazione int r inseca del nost r o ospedale abbiam o rit enut o opport uno t r acciare un percor so clinico che

accom pagni il pazient e con sindrom e da polit raum a o da t raum a com plesso dal suo ingresso al DEA fino al r icover o definit ivo in m edicina durgenza, chirurgia durgenza, cent r o di rianim azione, T.I .P.O. I l r isult at o clinico pi significat ivo la dim ost r azione di una pr ogr essiva r iduzione della m orbilit e della m ort alit con un grande im pat t o sociale posit ivo ad un conseguent e not evole risparm io in t erm ini di cost i. I sist em i di analisi del t r aum a si fondano su indicat or i di pr ocesso e di r isult at o validat i dalla m et odologia EBM che form ula le seguent i

r accom andazioni - I st it uzione del regist ro del t r aum a com e sist em a di raccolt a dat i - Linee guida clinico- t erapeut iche sviluppat e dalle singole societ ed accet t at e dalla ). JCHAO ( -RLQW
&RPPLVVLRQ 2Q $FFUHGLWDWLRQ RI +HDOWK

2UJDQL]DWLRQ

Gli indicat ori di pr ocesso oggi definit i secondo crit eri ogget t ivi della JCHAO e dell $PHULFDQ
&ROOHJH RI 6XUJHRQV

m aggior m ent e

influenzat i

dalloperat o dellequipe di pr ont o soccor so sono: 1) Presenza di una cart ella clinica sequenziale e valut azione or aria pr im aria dei param et ri. 2) I nt ubazione con GCS < 9 3) TC encefalo ent ro 2 ore in pazient i con GCS < 14 4) Pazient i con pressione art er iosa sist olica < 90 m m Hg non oper at i ent r o unor a dallaccet t azione. 5) Pazient i con em at om a subdur ale ed ext r adurale da t rat t are ent r o 4 or e. 6) Fr at t ura delle ossa lunghe espost e o diafisaria di fem ore da t rat t ar e ent r o le 8 or e dallaccet t azione. 7) Lacer azione di m ilza o fegat o da t rat t ar e ent r o due or e. 8) Perm anenza nella sla em ergenza per un per iodo > 6 or e. 9) Mort alit ospedaliera r ot t ura per em opneum ot or ace, epidur ale, rot t ur a aort ica, non

t am ponam ent o t rat t at o.

cardiaco,

em at om a

em operit oneo

10) Pazient i decedut i ent r o 48 or e che non eseguono aut opsia.

CLASSI FI CAZI ONE

I l sist em a di classificazione delle m alat t ie I CD- 9- CM ( Classificazione int ernazionale delle m alat t ie) , nel sot t ogruppo di diagnosi com preso t ra 800 e 959.9, include t ut t e le lesioni t raum at iche. Lat t uale edizione, con diagnosi codificat e fino a 5 car at t eri, present a car at t erist iche che consent ono una conver sione per gravit per m olt i aspet t i sovr apponibile allAI S ( $EEUHYLDWHG
,QMXU\ 6FDOH

) . Quest ult im o un sist em a di classificazione anat om ica che

assegna un valor e num er ico ( 1 - 6) basat o sulla gr avit della singola lesione. I n base al dist ret t o anat om ico della lesione sono st at i individuat i
2WWR GLVWUHWWL  7HVWD &UDQLR HG HQFHIDOR  )DFFLD  &ROOR  7RUDFH  $GGRPH H FRQWHQXWR SHOYLFR  $UWL 6XSHULRUL HG LQIHULRUL  &RORQQD YHUWHEUDOH H PLGROOR  $UHD HVWHUQD 

Tabella I

32/,75$80$

La sindrom e da polit raum a si realizza in un pazient e che present a due o pi lesioni t raum at iche gravi, viscerali e/ o periferiche, che possono det erm inare com prom issione delle funzioni vit ali cardiorespirat orie, oppure in un pazient e con una lesione unica che det erm ina com unque pericolo di vit a.

Genin, Rode 1991

Com e convenzione int ernazionale si definisce polit raum a un pazient e con

6FRUH ,QMXU\ 6HYHULW\

uguale o superiore a 16.

3HUFRUVR JHVWLRQDOH FOLQLFRGLDJQRVWLFR WHUDSHXWLFR LQ SURQWR VRFFRUVR

 

&ULWHUL GL DWWULEX]LRQH GHO FRGLFH GL WULDJH

La valut azione eseguit a dallinferm iere di ( Tabella I I I I I - I V)

WULDJH

 

6FDOH GL YDOXWD]LRQH *ODVJRZ &RPD 6FDOH

( Tabella V) ( Tabella VI )

5HYLVHG 7UDXPD 6FRUH *ODVJRZ &RPD 6FDOH

pediat rica ( Tabella VI I )

 

/RFDOL GHGLFDWL

La 6KRFN

5RRP

individuat a

QHOOD

VWDQ]D

dei

locali di pront o soccorso.

 

$WWUH]]DWXUD

1. Collare cervicale 2. Tavola spinale 3. Barella a cucchiaio 4. Drenaggi t oracici 5. I m m obilizzat ori gonfiabili per art i 6. Ferule t rasparent i per
VNLQ WUDFWLRQ

7. I m m obilizzat ori per bacino

8. Carrello per int ubazione orot racheale ( Lam e, t ubi di Mayo, cat et eri venosi
)DVW 7UDFN

cent rali, ).

Com bit ube,

Cobra,

at t rezzat ura per

9. Copert a t erm ica 10. Sprem isacca 11. Scaldaliquidi 12. Em ogasanalizzat ore

  GHO

9DOXWD]LRQH SD]LHQWH LO GL

SULPDULD

Tab. VI I I 

VWDELOL]]D]LRQH 

YDOXWD]LRQH

VHFRQGDULD

Tabb. I X - X
7UDXPD /LIH

VHFRQGR 6XSSRUW GDO

SURWRFROOR $PHULFDQ GL

$7/6

$GYDQFHG RI

&ROOHJH

6XUJHRQV

HVHJXLWD GD 

PHGLFR

SURQWR

VRFFRUVR

FRDGLXYDWR

LQIHUPLHUL H GD XQ 27$ 

Tabb. X - XI V

O2
Doppio accesso venoso ( Aghi 16 G) Em ocr om o Profilo em at ochim ico t raum a Coagulazione com prensiva di AT I I I e D- dim ero Gruppo sanguigno e prove crociat e Esam e urine Test di gravidanza in t ut t e le donne t ra 15 e 60 anni Droghe dabuso Em ogasanalisi

Cat et ere vescicale collegat o al rilevat ore di pressione endoaddom inale

Sondino nasogast rico

Profilassi

ant it et anica ant ibiot ica ant it rom bosi venosa

 

$OJRULWPR

FOLQLFR

VWUXPHQWDOH

LQ

FRUVR LQ

GL

YDOXWD]LRQH

SULPDULD

HIIHWWXDELOH

DQFKH

6KRFN

5RRP LQGLFDWR GDO PHGLFR GL SURQWR VRFFRUVR 

Tabella

XV

A) Ecografia addom inale com plet a B) RX rachide cervicale o TC del collo in caso di fort e sospet t o clinico di lesione at t iva. C) RX t orace D) RX bacino

&KLUXUJR GXUJHQ]D DO '($ HG DQHVWHVLVWD DO '($

  &RQVXOHQWL

A) Neurochirurgo B) Ort opedico C) Event uali alt ri specialist i chiam at i su indicazione clinica specifica

2YH OHDGHU

FRLQYROWR LQ H

LO

FKLUXUJR

GXUJHQ]D

LO

WUDXPD FRQ LO

VWUHWWLVVLPD JHVWLVFH LO

FROODERUD]LRQH SD]LHQWH SHU

ODQHVWHVLVWD

WXWWR

SHUFRUVR FOLQLFR ILQR DO ULFRYHUR LQ DPELHQWH LQWHQVLYR 

Tabella XVI 

  9DOXWD]LRQH WHU]LDULD

I n assenza di peggioram ent o clinico, a 24 ore dovr essere com unque effet t uat a una nuova valut azione con il chirurgo durgenza per la possibile insorgenza di

problem at iche cliniche t ardive e per linquadram ent o clinico com plet o.

Tabella I I
75,$*(

Codice giallo di prot ocollo da at t ribuire a persone coinvolt e in event i t raum at ici m aggiori
1) Decesso di alt ra persona nello st esso incident e 2) I nt rappolam ent o - Penet razione nel com part im ent o del passeggero 3) I m pat t o ad alt a velocit . Pedone - Biciclet t a - 6NDWHERDUG, m onopat t ini, pat t ini Mot o 30 km / h. Aut om obile > 64/ 80 km / h. 4) Eiezione o penet razione da o in aut om obile. 5) Lesioni penet rant i del collo, del t orace, delladdom e.

Tabella I I I Param et ri per la codifica del pazient e crit ico

Pressione art eriosa sist olica < 90 m m Hg o > 180 - 220 m m Hg Pressione art eriosa diast olica > 130 m m Hg Frequenza cardiaca < 40- 50 o > 160 - 180 Sat O2 < 87%
*ODVJRZ &RPD 6FRUH

< 12

Frequenza respirat oria < 10 o > 34

Tabella I V

Esam e obiet t ivo rapido

$

$OHUW

= Sveglio = Risponde alle dom ande

9HUEDO UHVSRQVH

3DLQ

= Risponde al dolore
/
8QUHVSRQVLYH

8QFRQVFLRXV

= Non risponde. Da A.T.L.S.

Anam nesi rapida

$ 0 3 / (

Allergie Medicine e/ o m alat t ie ( Gravidanza) - Am bient e / Scenario dellevent o. Da A.T.L.S.

3UHJQDQF\ /DVW PHDO

- Ult im o past o

(QYLURQPHQW

Tabella V

*ODVJRZ &RPD 6FDOH

Spont anea Apert ura occhi Alla voce Al dolore Non apre gli occhi Norm ale Confusa Rispost a verbale Parole inappropriat e Suoni Nessuna Obbedisce ai com andi Localizza il dolore Rispost a m ot oria Allont ana il dolore Flessione anom ala Est ensione anom ala Nessuna

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Tabella VI

5HYLVHG 7UDXPD 6FDOH

15 13 12 - 9
*ODVJRZ &RPD 6FRUH

4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

8 - 6 5 - 4 3 > 89 89 76

Pressione art eriosa

75 50 49 - 1 Non apprezzabile 29 10 > 29

Frequenza respirat oria

9 - 6 5 - 1 Nessuna

Tabella VI I

*ODVJRZ &RPD 6FDOH

pediat rica

Spont anea Apert ura occhi Alla voce Al dolore Non apre gli occhi
Sveglia, lalla, solit e parole
Piange irr it at o Non solit e parole

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Rispost a verbale

Parole inappropriat e Suoni Nessuna Obbedisce ai com andi Localizza il dolore

Rispost a m ot oria

Allont ana il dolore Flessione anom ala Est ensione anom ala Nessuna

Tabella VI I I

Valut azione prim aria

$LUZD\V

%UHDWKLQJ

&LUFXODWLRQ

'LVDELOLW\

(QYLURQPHQW  ([SRVXUH

Tabella XI

Disposizione logist ica presidi m edici nella 6KRFN 5RRP

'D 5HVRXUFHV IRU 2SWLPDO &DUH 2I 7KH ,QMXULHG 3DWLHQW

&RPPLWWHH RQ 7UDXPD $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV

Tabella XI I

Disposizione logist ica del personale in corso di gest ione polit raum a nella
6KRFN 5RRP

Da:

5HVRXUFHV IRU 2SWLPDO &DUH 2I 7KH ,QMXULHG 3DWLHQW &RPPLWWHH RQ 7UDXPD $PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV

Tabella XI I I

Algorit m o clinico gest ione clinica pazient e in VKRFN da t raum a

$PHULFDQ &ROOHJH RI 6XUJHRQV

Da:

$&6 6XUJHU\  3ULQFLSOHV

3UDFWLFH

Tabella XI V
Valori m inim i di m ant enim ent o nel pazient e t raum at izzat o prim a del cont rollo diret t o dellem orragia.

Pressione art eriosa sist olica > 80 m m Hg Pressione art eriosa m edia > 50 - 60 m m Hg Frequenza cardiaca > 120 Sat O2 > 96% Diuresi > 0.5 m l/ kg/ h St at o m ent ale - Eseguire corret t am ent e i com andi. Lat t acidem ia < 1.6 m m ol/ l Deficit basi > - 5 Em oglobina > 9 g/ dl

Prevenire I pot erm ia - Acidosi - Coagulopat ia

Tabella XVI I
7KH ODZ RI LQYHUVH SURSRUWLRQDOLW\ 7KH QXPEHU RI ;5D\ ILOPV DOORZHG LQ WKH HPHUJHQF\ URRP PXVW EH LQYHUVHO\ SURSRUWLRQDO WR WKH VHYHULW\ RI WKH LQMXU\

<RUDP %HQ0HQDFKHP IRU $7/6

 

Legge della proporzionalit inversa. I l num ero di radiogram m i eseguit i in em ergenza deve essere inversam ent e proporzionale alla gravit del pazient e.

Tabella XVI I I

polit raum a D.E.A. San Filippo Neri

)ORZ &KDUW

Dist ret t o I Test a ed encefalo

Traum a cranico I nquadram ent o nosologico

Traum a cranico m inore

*ODVJRZ &RPD 6FRUH

15 - 14

Traum a cranico m oderat o

*ODVJRZ &RPD 6FRUH

13 - 9

Traum a cranico severo

*ODVJRZ &RPD 6FRUH 

Tabella XI X I ndicazioni alla TC encefalo nel t raum a cranico m inore ( GCS 15- 14)
# # # # # # # # # # # Cefalea severa, diffusa, persist ent e Vom it o ripet ut o Et > 60 anni
Segni clinici di int ossicazione da alcool, droghe, farm aci

Am nesia ret roant erograda Convulsioni Evidenza di lesioni nel dist ret t o sovraclavicolare Alt erazioni della coagulazione
( Congenit e, acquisit e, t rat t am ent o con ant icoagulant i m aggiori)

Esam e neurologico posit ivo Event o t raum a m aggiore ( Tabella I I )

Pazient e con pat ologia neurologica o pregressa neurochirurgia.

Tabella XX

Un

*ODVJRZ &RPD

di 13 od inferiore sem pre indicazione allesecuzione della TC del cranio.

6FRUH

Tabella XXI I

)ORZ &KDUW

t raum a cranico

Traum a cranico severo GCS 

St abilizzazione clinica / I nt ubazione

TC Lesione endocranica / Encefalica Rigonfiam ent o cerebrale

Lesione chirurgica

Lesione non chirurgica

Rigonfiam ent o cerebrale

I nt ervent o

Osservazione clinica PAM > 70 m m Hg

Traum a cranico Terapia m edica / Mannit olo

I l pazient e anisocorico o m idriat ico che NON pu effet t uare im m ediat am ent e la TC per ragioni cliniche ( Manovre rianim at orie, st abilizzazione clinica art icolat a, ecografia addom inale com plet a in VKRFN URRP) DEVE essere t rat t at o im m ediat am ent e con m annit olo in vena con dosaggio pari ad 1.4 gr / kg di peso corporeo ( 100 cc in un pazient e di 70 kg ) .

Tabella XXI I I
7UDXPD FUDQLFR LQ HWj SHGLDWULFD ,QGLFD]LRQL 5[ FUDQLR

Perdit a di coscienza o am nesia Segni o sint om i neurologici Liquor o sangue dal naso e/ o dallorecchio Sospet t o di lesione penet rant e e/ o di corpo est raneo Abrasione o t um efazione del cuoio capellut o Lesione da t raum a im port ant e Difficolt di inquadram ent o clinico Neonat o anorm ale ( Alt o rischio dabuso) I nt ossicazione da alcoolici

Advanced Pediat ric Life Support , 2003

Tabella XXI V
7UDXPD FUDQLFR LQ HWj SHGLDWULFD ,QGLFD]LRQL 7& HQFHIDOR

GCS

Frat t ura

(2 QHXURORJLFR

TC

15 15 15 14 13 14 - 13 < 12

NO SI SI NO SI SI / NO

+ + - / +

NO Possibile SI Possibile SI SI

Advanced Pediat ric Life Support , 2003

Dist ret t o I I Faccia

Per il t rat t am ent o del t raum a oculare si veda la sezione I I I dellappendice

Tabella XXV
)ORZ &KDUW

t raum a m axillo facciale

Dist ret t o I I I Collo

Dist ret t o I V Torace

I t raum i del t orace rappresent ano circa il 25% delle cause di decesso a seguit o di un event o t raum at ico, con un t asso di m ort alit del 10% sul t ot ale dei casi pi gravi. Solt ant o il 10- 15% di quest i t raum i chiusi, richiede un approccio chirurgico, quest a percent uale sale al 15- 30% per i t raum i t oracici penet rant i. I l posizionam ent o del solo drenaggio t oracost om ico sufficient e nel t rat t am ent o del 70- 80% dei casi.
/HVLRQL DG LPPHGLDWR SHULFROR GL YLWD FKH GHYRQR HVVHUH LGHQWLILFDWH H FRUUHWWH GXUDQWH OD YDOXWD]LRQH SULPDULD

Pneum ot orace ipert eso Pneum ot orace apert o Em ot orace m assivo

9ROHW

cost ale

Tam ponam ent o cardiaco

$ 3QHXPRWRUDFH LSHUWHVR

Provocat o dallingresso di aria allint erno dello spazio pleurico senza possibilit di fuoriuscit a. Com une dopo im port ant i t raum i t oracici cont usivi, specie nel pazient e anziano per rot t ura di bolle enfisem at ose. Pu essere anche conseguenza di

vent ilazione m eccanica a pressione posit iva in pazient i con lesione della pleura viscerale o com e com plicanza di cat et erism o venoso cent rale in vena succlavia o giugulare.

6HJQL FOLQLFL

Tachicardia

I pert ensione art eriosa Deviazione t racheale cont rolat erale al pnx Dist ensione vene del collo Assenza FVT I pert im panism o alla percussione.

Si det erm ina collasso del polm one om olat erale allilo, spost am ent o cont rolat erale del m ediast ino, riduzione del rit orno venoso per angolazione t ronchi venosi,

com pressione polm one cont rolat erale con insufficienza respirat oria acut a.

7HUDSLD

I m m ediat a decom pressione pleurica da eseguire prim a dellRx t orace, con ago nel I I spazio int ercost ale sulla linea em iclaveare. Segue t rat t am ent o definit ivo con posizionam ent o di t ubo di drenaggio t oracost om ico nel V spazio int ercost ale

ant eriorm ent e alla linea ascellare m edia. Un esam e Rx o TC del t orace a drenaggio eseguit o, conferm er la riespansione polm onare ed evidenzier event uali lesioni concom it ant i.

% 3QHXPRWRUDFH DSHUWR

Provocat o dalla presenza di ferit e che m et t ono in com unicazione il cavo pleurico con lam bient e est erno, det erm inando lequilibrio im m ediat o t ra pressione int rat oracica e pressione at m osferica. Se lorifizio della breccia t oracica corrisponde ad

alm eno ai 2/ 3 del diam et ro t racheale, si avr passaggio preferenziale della colonna aerea at t raverso la ferit a durant e gli at t i respirat ori con grave alt erazione della dinam ica respirat oria e degli scam bi gassosi con conseguent e ipossiem ia ed ipercapnia con pazient e dispnoico e cianot ico.

7HUDSLD

Applicazione im m ediat a di m edicazione occlusiva vasellinat a larga a coprire i bordi della ferit a e chiusa su 3 lat i. Posizionam ent o, appena possibile, di t ubo t oracost om ico in alt ra sede rispet t o alla ferit a pariet ale. Cont rollo Rx/ TC del t orace e sut ura della ferit a.

& (PRWRUDFH PDVVLYR

Conseguenza di t raum i diret t i o penet rant i che det erm inano un rapido accum ulo di alm eno 1500 m l di sangue allint erno della cavit pleurica. Causa pi frequent e la lacerazione del parenchim a polm onare, di vasi int ercost ali o dellart eria m am m aria int erna.
6HJQL FOLQLFL

Shock ipovolem ico ( Polso filiform e e frequent e, cut e pallida e sudat a, frequenza respirat oria aum ent at a, ipot ensione con dim inuzione della pressione differenziale, cont razione della diuresi, riduzione del rit orno venoso cent rale) . I nsufficienza sot t ost ant e.
7HUDSLD

respirat oria

per

com pressione

del

parenchim a

polm onare

Posizionam ent o di un largo t ubo t oracost om ico posizionat o in sede abit uale al V s.i ant eriorm ent e allascellare m edia collegat o a sist em a in aspirazione. Se con la riespansione polm onare il sanguinam ent o non si arrest a, perdurando perdit e di 100/ 150 m l / ora per 2- 4 ore si rende necessaria lesplorazione chirurgica per via t oracot om ia.
' 9ROHW R OHPER FRVWDOH

Provocat o da im pat t o diret t o o da schiacciam ent o, per frat t ure di alm eno due cost e in alm eno due punt i diversi. La frat t ura dello st erno, associat a a quelle condrocost ali bilat erali, det erm ina grave inst abilit della paret e t oracica ant eriore.
6HJQL FOLQLFL

La paret e inst abile si m uove in m odo paradosso durant e i m ovim ent i respirat ori, con asim m et ria delle escursioni t oraciche ed aum ent o dello sforzo respirat orio e riduzione ant algica degli at t i, ne consegue ipossia.
'LDJQRVL

I spezione e palpazione della paret e t oracica, e conferm a radiologica di frat t ure bifocali, em ogasanalisi.
7HUDSLD

I niziale vent ilazione con O2 um idificat o I drat azione adeguat a Lim it azione dellescursione del lem bo con m edicazione cont enit iva.

Analgesia. Possibili brevi periodi di vent ilazione m eccanica Aspirazione broncoscopia dei secret i seguit i da m obilizzazione precoce. Non frequent e la necessit di st abilizzazione chirurgica in urgenza.
( 7DPSRQDPHQWR FDUGLDFR

Com plicanza di un versam ent o pericardio, per lo pi secondario a t raum i penet rant i. Pu favorire il cont rollo dellem orragia nelle piccole ferit e del cuore, spesso da arm a bianca. Si det erm ina una com pressione del m iocardio con grave ost acolo al rit orno venoso ed al riem pim ent o vent ricolare, anche per m odest e quant it di sangue, essendo il pericardio st rut t ura fibrosa e fissa.
6HJQL FOLQLFL

Dist ensione dei vasi del collo ( non se shock ipovolem ico) , ipot ensione, aum ent o pressione venosa cent rale. Toni cardiaci ovat t at i .
'LDJQRVL

Conferm a con ecocardiogram m a, m ent re Rx t orace inizialm ent e priva di significat o. Segni elet t rocardiografici di bassi volt aggi.

7HUDSLD

I nfusione di crist alloidi per aum ent are la port at a cardiaca Drenaggio del versam ent o con pericardiocent esi per via sot t oxifoidea con m onit oraggio elet t rocardiografico. St rat egia chirurgica o con confezionam ent o di finest ra pericardio- pleurica in VATS, oppure m ediant e st ernot om ia, se necessarie riparazioni m iocardiche.

/HVLRQL D SHULFROR GL YLWD FKH GHYRQR HVVHUH LGHQWLILFDWH H FRUUHWWH GXUDQWH OD YDOXWD]LRQH VHFRQGDULD

(PRWRUDFH

&RQWXVLRQL SROPRQDUL

3Q[ QHOOH IRUPH QRQ FRPSOLFDWH

7UDXPL FDUGLDFL FKLXVL

5RWWXUH WUDXPDWLFKH GHOODRUWD

5RWWXUH WUDFKHREURQFKLDOL

/HVLRQL WUDXPDWLFKH GHO GLDIUDPPD

)HULWH

SHQHWUDQWL GHO PHGLDVWLQR

7UDXPL GHOOHVRIDJR

7UDXPL GHOOD JDEELD WRUDFLFD

 (PRWRUDFH

Nelle form e non m assive, la TC del t orace, perm et t e di valut are la condot t a t erapeut ica pi idonea; il drenaggio del cavo collegat o a sist em a in aspirazione, perm et t er la riespansione polm onare e la valut azione delle perdit e. Se lem orragia prosegue con 100/ 150 m l per 2- 3 ore richiede esplorazione t oracoscopia/ t oracot om ia.

 &RQWXVLRQL SROPRQDUL

Si m anifest ano com e aree di em orragia ed at elet t asia circoscrit t a. Quadro clinico carat t erizzat o da dispnea, ipossia, t achicardia e cianosi. Necessaria

losservazione clinica con m onit oraggio dei param et ri vit ali.

'LDJQRVL

TC del t orace docum ent a la sede e lent it delle aree cont usive.
7HUDSLD

Assist enza vent ilat oria a pressione posit iva con m aschera o int ubazione e vent ilazione m eccanica nei casi pi gravi. Terapia m edica con cort isonici ed ant ibiot ici.

 3QHXPRWRUDFH

Nelle form e non com plicat e, alla diagnosi ot t enut a con Rx del t orace, segue drenaggio con t ubo t oracost om ico collegat o a sist em a a valvola in aspirazione. Cont rollo dellavvenut a riespansione polm onare con Rx del t orace.

 7UDXPL FDUGLDFL FKLXVL

Associat i per lo pi a frat t ure della prim a o seconda cost a o dello st erno, con m eccanism o di com pressione t ra st erno e colonna, oppure per violent a proiezione del cuore cont ro lo st erno per im provvisa decelerazione. Possono provocare la rot t ura delle paret i libere, dei set t i, degli apparat i valvolari, delle valvole st esse. La lesione pi frequent e la cont usione m iocardia, da sem plice infilt razione pet ecchiale sub endocardica a grave lesione t ransm urale.
4XDGUR FOLQLFR

Possibile

ipot ensione,

arit m ia,

aum ent o

della

pvc

con

anom alie

elet t rocardiografiche ( FA, BB, ext rasist olia vent ricolare, alt erat o t rat t o ST) .
'LDJQRVL

ECG ed ecocardiogram m a con profilo bioum orale per necrosi m iocardica.

7HUDSLD

Sorveglianza e m onit oraggio per com parsa di anom alie del rit m o e della conduzione, o ischem ia m iocardica. Trat t am ent o specifico secondo i casi.

 5RWWXUH GHOODRUWD

Localizzat e in olt re l85% dei casi a livello dellist m o aort ico generalm ent e secondaria a grave t raum at ism o per brusca decelerazione del corpo. Giungono allosservazione ospedaliera solo quando la lacerazione incom plet a, subavvent iziale, con em at om a m ediast inico circoscrit t o.
'LDJQRVL

Allesam e

radiologico

del

t orace

pu

esserci

allargam ent o

dellom bra

m ediast inica con scom parsa del profilo dellarco aort ico, deviazione t racheale a dest ra, associazione di frat t ura delle prim e due cost e o della scapola. Langio- TC docum ent a la sede e lent it della lesione. Lecografia t rans- esofagea rappresent a un valido ausilio diagnost ico nei casi pi dubbi.

7HUDSLD

I niziale di t ipo rianim at orio per garant ire le funzioni vit ali, per perm et t ere la riparazione diret t a della lesione aort ica o il posizionam ent o di prot esi o endoprot esi.

 5RWWXUH DVVH WUDFKHREURQFKLDOH

Causat e in uguale m isura da t raum i chiusi o penet rant i, con m ort alit del 30% . Rot t ura com plet a o incom plet a per variabile coinvolgim ent o paret e bronchiale. Rot t ure circonferenziali, per int eressam ent o dellint ero perim et ro del bronco. Rot t ure parziali, lineari, longit udinali, perpendicolari allasse delle vie aeree.
4XDGUR FOLQLFR

Dispnea, em ot t isi, enfisem a sot t ocut aneo e/ o m ediast inico, pneum ot orace ipert eso, cianosi.
'LDJQRVL

Rx t orace e broncoscopia com e esam e specifico

7HUDSLD

Drenaggio t oracost om ico associat o ad int ubazione selet t iva durgenza del bronco principale cont rolat erale. Le rot t ure est ese causa di dist ress respirat orio vanno t rat t at e chirurgicam ent e durgenza, quelle parziali lim it at e richiedono un t rat t am ent o conservat ivo.

 /HVLRQL GHO GLDIUDPPD

Conseguenza diret t a di ferit e penet rant i ( 20- 40% ) t oraco- addom inali che raggiungono ed at t raversano il diafram m a, conseguenza indiret t a di t raum i chiusi ( 60- 80% ) . La localizzazione principalm ent e m onolat erale con prevalenza del lobo sinist ro sul dest ro ( 70- 80% vs 15- 30% ) . Si det erm ina m igrazione nel t orace dei viscere ( St om aco, colon t rasverso, m ilza, int est ino t enue e grande om ent o) . Shock e/ o insufficienza respirat oria per com pressione e spost am ent o dei polm oni, m ediast ino e cuore e delle vene cave. A livello addom inale sono present i dolori a t ipo colica con vom it o.
'LDJQRVL

Rx / TC del t orace evidenziano il danno anat om ico causat o dal t raum a

7HUDSLD

Essenzialm ent e chirurgica con riparazione del diafram m a per via t oracot om ia se escluse concom it ant i lesioni addom inali,in quel caso riparazione per via

laparot om ia.

 /HVLRQL SHQHWUDQWL GHO PHGLDVWLQR

Ferit e con alt a m ort alit , 20% dei casi, che sale al 40% quando si det erm ina inst abilit em odinam ica a causa di em ot orace,o pnx ipert eso, o em opericardio, o un pneum om ediast ino da lesione dellesofago.

Quadro clinico relat ivo alla st rut t ura m ediast inica lesionat a, con m aggiore gravit per il coinvolgim ent o dei grossi vasi m ediast inici.
'LDJQRVL

Subit o dopo i prim i int ervent i t erapeut ici/ rianim at ori dem ergenza, TC ed AngioTC del t orace event ualm ent e int egrat i da fibrobroncoscopia od

esofagogast roduodenoscopia che guideranno lat t eggiam ent o t erapeut ico verso lat t esa o lint ervent o chirurgico di riparazione elet t iva delle st rut t ure lesionat e.

 7UDXPL GHOOHVRIDJR

Rot t ure dellesofago da t raum i chiusi sono rare, conseguenza di una violent a espulsione del cont enut o gast rico nellesofago per schiacciam ent o sui quadrant i addom inali superiori. Si det erm ina passaggio di aria e cont enut o gast rico nel m ediast ino, at t raverso una lesione lineare, con conseguent e cont am inazione e sviluppo di gravi m ediast init i con alt o rischio di m ort alit . Spesso associat o pneum ot orace.
4XDGUR FOLQLFR

Dolore epigast rico irradiat o al t orace ed al dorso, difficolt respirat oria, em at em esi, shock.
'LDJQRVL

Rx/ TC

del

t orace

docum ent a

inizialm ent e

pneum om ediast ino,

conferm a

diagnost ica con esofagoscopia.

7HUDSLD

Chirurgica quant o pi possibile precoce, con riparazione diret t a dellesofago per via t oracot om ia e drenaggio dello spazio pleurico e m ediast inico.

 7UDXPL GHOOD JDEELD WRUDFLFD

Nella sindrom e da polit raum a sono possibili com binazioni variabili t ra frat t ure di cost e, scapole, clavicole, vert ebre e st erno. Le frat t ure delle prim e t re cost e, poco frequent i per lazione di prot ezione esercit at a dal cingolo scapolare, sono spesso associat e a lesioni del capo, collo, delle vie aeree superiori, dei grossi vasi e del cuore. Le cost e int erm edie ( I V

I X) sono quelle che facilm ent e si frat t urano, e

che, se present e esposizione endo- t oracica, possono det erm inare com plicanze quali il pneum ot orace e/ o lem ot orace e/ o cont usione del parenchim a polm onare. Le frat t ure delle ult im e cost e ( X addom inali parenchim ali.
6LQWRPDWRORJLD

XI I ) devono sem pre far sospet t are possibili lesioni

Carat t erizzat a dai vari gradi di insufficienza respirat oria in rapport o alla severit della lesione ( presenza di lem bo t oracico, concom it anza di fx cost o- st ernoclavicolare) .
'LDJQRVL

Rx dello schelet ro t oracico e del t orace per parenchim a disegnano lo st at o della gabbia, la TC apport er docum ent azione pi com plet a in caso si rendesse necessaria per com plicaze pleuro- polm onari associat e.
7HUDSLD

Analgesici, blocco int ercost ale ed anest esia epidurale. Nei casi part icolarm ent e gravi, quando lat t ivit respirat oria im pedit a per sconvolgim ent o anat om ico della gabbia t oracica, puo essere necessario o lint ubazione endo- t racheale, e/ o un int ervent o chirurgico di riparazione.

Dist ret t o V Addome e contenuto pelvico

Per il trauma nella donna gravida e nel bambino si vedano le sezioni I e II dellappendice.

Dist ret t o VI Art i ( superiori ed inferiori)

Cingolo scapolare ed art o superiore

SEMPRE A PAZI ENTE STABI LI ZZATO E STABI LE I L CHI RURGO ORTOPEDI CO Procede a r iduzione e cont enzione di lussazioni di gr osse e piccole art icolazioni Procede a r iduzione e cont enzione di fr at t ure delle ossa lunghe

Cingolo pelvico ed art o inferiore

SEMPRE A PAZI ENTE STABI LI ZZATO E STABI LE I L CHI RURGO ORTOPEDI CO Procede a r iduzione e cont enzione di lussazioni di gr osse e piccole art icolazioni. Procede a r iduzione e cont enzione di fr at t ure delle ossa lunghe.

127$ %(1(
/HIIHWWXD]LRQH GL WDOL WUDWWDPHQWL GLUHWWDPHQWH DO '($ RG LQ VDOD

RSHUDWRULD VDUj VX HVFOXVLYD LQGLFD]LRQH FOLQLFD GHO FKLUXUJR RUWRSHGLFR

GLUHWWDPHQWH

HG

LPPHGLDWDPHQWH

DO

'($

VXFFHVVLYDPHQWH

LQ

VDOD

RSHUDWRULD

A t al riguardo il DEA dovr essere fornit o st abilm ent e di 1) Adeguat a barella di st abilizzazione t ale da perm et t ere lesecuzione dei radiogram m i senza spost am ent i del pazient e 2) St rum ent ario necessario alla st abilizzazione delle frat t ure ( Trapano, fili m et allici, t elai et coet era) .

Dist ret t o VI I Colonna vert ebrale e m idollo spinale

Traum a spinale - I Valut azione clinica

Valut azione param et ri vit ali
$LUZD\V

%UHDWKLQJ

&LUFXODWLRQ

Sint om i specifici Neurologici puri Respiro addom inale Priapism o 6KRFN neurogeno Clinici I nt ervallo dal t raum a
Meccanism o del t raum a Event o t raum a m aggiore com e da t abella I I .

Traum a spinale - I I Valut azione clinica

9HGL WDEHOOD ;;,
&ODVVLILFD]LRQH $6,$ $PHULFDQ 6SLQH ,QMXU\ $VVRFLDWLRQ GHO GHILFLW QHXURORJLFR

A - Com plet o
Nessuna funzione sensit iva e m ot oria fino ad S4- S5

B - I ncom plet o
Funzione sensit iva m a non m ot oria al di sot t o del livello lesionale fino ad S4- S5

C - I ncom plet o
La funzione m ot oria conservat a al di sot t o del livello lesionale con pi della m et dei m uscoli esam inat i con forza inferiore ai 3/ 5

D - I ncom plet o
La funzione m ot oria conservat a al di sot t o del livello lesionale con alm eno la m et dei m uscoli esam inat i con forza uguale o superiore ai 3/ 5

E - Norm ale
Funzione m ot oria e sensit iva norm ale

Traum a spinale - I I I Valut azione clinica

9DOXWD]LRQH IXQ]LRQDOLWj PXVFRODUH

0 1 2 3 4 5

Nessuna cont razione m uscolare At t ivit m uscolare m inim a

Movim ent o at t ivo m a non cont rogravit azionale

Movim ent o at t ivo cont rogravit azionale Movim ent o at t ivo cont roresist ent e Forza norm ale
6LQGURPL FOLQLFKH DXWRQRPH

Cent rom idollare

%UzZQ 6HTXDUG

Ant eriore Cono m idollare Cauda equina

Traum a spinale - I V Valut azione radiologica

# Nel t raum a com plesso o nel polit raum a la valut azione del t raum a m idollare secondaria al t raum a cranico, addom inale e t oracico. # I n caso di TC cranio o t orace o addom e effet t uare anche il rachide cervicale ( Ot t im izzazione clinica e logist ica) e la valut azione radiologica sem plice ( 6FRXW 9LHZ) della colonna LQ WRWR. # Lesclusione delle lesioni m ieliche at t ive o pot enzialm ent e inst abili non valut abili clinicam ent e ( Pazient e inconscient e) deve essere at t uat a m assim o ent ro 48 ore per evit are le lesioni da im m obilizzazione. # I ndicazione alla RM urgent e: pazient e con deficit neurologico riferibile a t raum a spinale ( Sindrom e m ielica da t raum a m idollare) e pazient e in com a con et ilism o cronico, coagulopat ia congenit a, acquisit a o farm acolgica con eparina, dicum arolici e clopidogrel. Sono esclusi gli ant iaggregant i ed i salicilat i.

Traum a spinale - V Trat t am ent o st eroideo

1$6&,6 ,,

Nei soli pazient i con sindrom e m ielica

# I l t rat t am ent o DEVE essere iniziat o SOLAMENTE ent ro le 8 ( ot t o) ore dal t raum a. # Met ilprednisolone ( 6ROX0HGURO ) 30 m g pro kg peso corporeo in vena in bolo in 15 m inut i Pausa di 45 m inut i I niziare con infusione di 5.4 m g pro kg peso corporeo per ora per le 23 ore seguent i. # Tale prot ocollo NON deve essere at t uat o nei pazient i con associat o t raum a cranico severo con gravi lesioni endocraniche e/ o encefaliche dim ost rat e dagli esam i neuroradiologici.

Traum a spinale - VI Trat t am ent o in area DEA

# I m m obilizzazione in posizione neut ra m ediant e collare m odello Philadelphia fino al com plet am ent o degli st udi radiologici ( Evit are spost am ent i inut ili, rivalut azione cont inua neurologica, rim uovere im m obilizzazione appena escluse lesioni m idollari) . # Mant enere PA sist olica > 90 m m Hg. Valut are shock spinale ( I drat azione adeguat a) . I n caso di bradicardia da shock spinale som m inist rare at ropina ( I fiala da 0.5 m g in vena ripet ibile) . # O2 t erapia

# I n caso di necessit di int ubazione il collo va rigorosam ent e m ant enut o in posizione neut ra. # Sondino nasogast rico od orogast rico e cat et ere vescicale con m isurat ore pressione endoaddom inale. # Riscaldare il pazient e

# Se non lesioni art i inferori calze di cont enim ent o ( Evit are il SRROLQJ da vasoparalisi) # Prevenzione precoce del t rom boem bolism o.

Tabella XXXI

)ORZ FKDUW

nel t raum a vert ebrom idollare

Dist ret t o VI I I Area est erna

Si veda la sezione I V dellappendice

Algorit m o im m unot rasfusionale nella sindrom e da polit raum a

'($ &RGLFH 5RVVR

1. Perdit a em at ica > 40 % della volem ia com plessiv a ( Classe I I I - I V)

2. Em ot orace e/ o em operit oneo con per dit a rapida o im m ediat a > 1500 m l o par i a 250 m l/ h nelle pr im e 4 h

3. Em orr agia sever a con piast r inopenia/ piast r inopat ia o per t raum i o polit r aum i in pazient i affet t i da m alat t ie em or ragiche congenit e ( Em ofilia A/ B, Malat t ia di Von Willebr and)

4. Em orr agia sev era in pazient e in TAO con I NR > 5.0

5. Em orr agia sev er a del SNC non aggr edibile chirur gicam ent e

  5LFKLHVWD XUJHQWLVVLPD

A) Nellim m ediat o Da 1 a 5 unit di em azie concent rat e di gruppo O Rh negat ivo se lHb, allem ocr om o o alla em ogasanalisi, < 10.0 g/ dl, in concom it anza di grave inst abilit em odinam ica e r espirat or ia.

B) A seguir e I n 30 la det er m inazione del gruppo sanguigno e la r icer ca degli ant icorpi irregolar i, valida per 72 h, con ult erior e som m inist razione di em azie

concent rat e in caso di per sist enza del sanguinam ent o, di procedura chir urgica ur gent e o di per m anenza in t erapia int ensiva. I n caso di coagulopat ia acquisit a, di DI C clinica o subclinica, di I NR > 1.6 si prevede lim piego di plasm a fr esco inat t ivat o om ogruppo o, eccezionalm ent e, di gruppo AB, in dose da 15- 20 m l/ Kg

I n caso di piast ULQRSHQLD

VHYHUD

3/76



GL

SLDVWULQRSDWLD

( Trom boast enia di Glanzm ann) si prevede lim piego, dopo adeguat a consulenza em at ologica- t rasfusionale, di concent rat o piast rinico r andom ( 4- 6 unit ) o da separ at ore cellulare ( 1 unit )

  5LFKLHVWD XUJHQWH

A) Nellim m ediat o

I n 30 la det er m inazione del gruppo sanguigno e la r icer ca degli ant icorpi irregolar i, valida per 72 h e t r asfusione di em azie concent rat e, in num er o da 1 ad x unit , se lHb, allem ocrom o o alla em ogasanalisi, < 8.5- 9.0 g/ dl, in concom it anza di grave inst abilit em odinam ica e respirat oria ed anche in r elazione alla st or ia clinica ed alle m alat t ie concom it ant i del pz.

B) A seguir e

Ult er iore som m inist razione di em azie concent rat e in caso di per sist enza del sanguinam ent o, di pr ocedura chir urgica urgent e o di per m anenza in Terapia I nt ensiva e, com unque, per valori em ocrom ocit om et r ici di Hb < 8.5 g/ dl. I n caso di coagulopat ia acquisit a, di DI C clinica o subclinica, di I NR > 1.6 si prevede lim piego di plasm a fr esco inat t ivat o om ogruppo o, eccezionalm ent e, di gruppo AB, in dose da 15- 20 m l/ Kg.
,Q FDVR GL SLDVWULQRSHQLD VHYHUD 3/76  O R GL SLDVWULQRSDWLD

( Trom boast enia di Glanzm ann) si prevede lim piego, dopo adeguat a consulenza em at ologica- t rasfusionale di concent r at o piast r inico r andom ( 4- 6 unit ) o da separ at ore cellulare ( 1 unit ) .

Nei pazient i con sanguinam ent o persist ent e ed incoer cibile e r idot t e/ nulle pot enzialit di em ost asi sist em ica si pr evede:

Consulenza em at ologica- t r asfusionale per event uale im piego di farm aci ant ifibr inolit ici: 1. Desm opressina 0.3
P

/ Kg

ev

in

soluzione fisiologica 100

cc,

infusione in 30 m inut i ripet ibile per 2- 3 som m inist razioni 2.

$FLGR

- am inocapr oico 4 g ev in soluzione fisiologica 100 cc,

infusione in 30 m in r ipet ibile per 4 som m inist r azioni.

3. Fat t ore VI I r icom binant e, da som m inist rare solo in caso di

sanguinam ent o crit ico persist ent e, con support o inefficace degli em ocom ponent i ( em azie concent rat e, plasm a fresco inat t ivat o, concent rat o piast rinica) in dose da 60- 80
P

/ Kg, fino a 120

/ Kg

( nei pazient i not evolm ent e obesi) ev bolo, ripet ibile ogni 3 h per 4 som m inist r azioni com plessive nelle 24 h se inefficace.

Rubrica t elefonica int erna

PRONTO SOCCORSO
7ULDJH

2688

6$/$   6KRFN 5RRP 

Sala em ergenza m edica 2511

Sala visit a 1 2 3 2229 2207 2636

Fax 2443 Medicina durgenza 2276 2238 2685

5$',2/2*,$

D.E.A. 2941 TC D.E.A. 2939

Radiologia int ervent ist ica 2357 Risonanza m agnet ica 2355 2621

3$72/2*,$ &/,1,&$

2901 2580

&(1752 75$6)86,21$/(

2279 2911

6$/( 23(5$725,(

BLOCCO OPERATORI O EDI FI CI O C 2524 3769 2220 2331 3770

SALA OPERATORI A CARDI OCHI RURGI A 2202 - 2491

SALA OPERATORI A GI NECOLOGI A 2242 - 2369

7(5$3,( ,17(16,9(

Cent ro di rianim azione 2240 2269 2617 2618

Terapia int ensive post - operat oria ( T.I .P.O.) 2486 2398 3772 3773

Terapia int ensiva neurochirurgica 2492 2329

Terapia int ensiva cardiochirurgica 2322

81,7$ 23(5$7,9(

Chirurgia durgenza 2218 2270 2593 2464 2483

Chirurgia t oracica 2392 2393 2413 2382 Ort opedia 2544 2234 2321 2268 Sala gessi DEA 2937 Sala gessi repart o 2226

Neurochirurgia 2284 2318 2282 2353

Chirurgia m axillo- facciale 3795 3746 2368 3787

Urologia oncologica 3795 3746

Ginecologia 2233 2389 2319 Chirurgia vascolare 2303 2308 2575 2459

Cardiochirurgia 2333 2340 2338 Cent ralino 9 2259 2260 Cam era m ort uaria 2300

&(5&$3(5621(

Coordinat ore DEA

&+,585*+,

3962

DI URNO Chirurgia durgenza

Diret t ore chirurgia durgenza

NOTTURNO

3855 3859 3858 3856

3855 3860 3860 3857

DEA Repart o Repart o

Chirurgia generale Chirurgia t oracica Chirurgia vascolare Ort opedia Neurochirurgia Cardiochirurgia

3861 3863 3865 3869 3867 3854

3862 3864 3866 3870 3868 ----

Ginecologia

3875 3873 3872

3876 3874 ----

Maxillo- Facciale Urologia oncologica

3838 3877

-------

5$',2/2*,$ ( 0(',&,1$ ,0081275$6)86,21$/(

Radiologo DEA Radiologo TC

3848 3850

3849 3851

Medicina im m unot rasfusionale

3828

3829

$1(67(6,67,  5,$1,0$725,

Coordinam ent o anest esiologico blocco operat orio

3897

DI URNO DEA Cent ro di rianim azione T.I . Cardiochirurgica C.O. Cardiochirurgia NCH e T.I . Neurochirurgica Chirurgia durgenza TC Chirurgia t oracica / Piast ra 3891 3889 3895 3878 3884 3879 3894 5006

NOTTURNO 3892 3890 3896 ---3885 3880 ---5066 5063 5064 5067 3883 ----

Chirurgia vascolare Ginecologia T.I .P.O. C.O ort opedia

5025 5007 3882 3886